ENTEROPATIA GLUTENICA

Definitie. Cadru nosologic

■ Enteropatia glutenica = afectiune imun-mediata indusa de gliadina (si alte proteine din cereale), caracterizata
prin sindrom de malabsorbtie, atrofie vilozitara intestinala si respuns clinic si morfologic la
excluderea glutenului din dieta;
■ Sinonime: boala celiaca, sprue non-tropical, sprue celiac, steatoree idiopatica;

Epidemiologie
❑ Raspandire generala
❑ Gradient Nord-Sud si Vest-Est
❑ 2 varfuri de prevalenta: copii (2 – 16 ani), adulti (25-45 ani); cazuri dg la 65-75 ani;
❑ Repartitie egala pe sexe

Etiopatogenie
❑ Factori alimentari = trigger
❑ GLIADINA (fractiunea prolaminica din gluten) din cereale : grau, orz, ovaz, secara
❑ Factori genetici
❑ Agregare familiala (10% rude grad I, 75% gemeni monozigoti)
❑ Asociere cu haplotipurile HLA -DQ2 (95%) si DQ8 (5%)
❑ Factori imunologici
❑ Umorali: anticorpi circulanti antigliadina si antitisulari
❑ Celulari: infiltrat limfocitar in lamina propria (CD4+) si intraepithelial (CD8+)

Fiziopatologia malabsorbtiei din EG

❑ Reducerea suprafetei de absorbtie
❑ Afectarea digestiei enzimatice celulare
❑ Reducerea permeabilitatii intestinale
❑ Insuficienta pancreatica functionala
❑ Poluarea bacteriana intestinala
Tablou clinic
❑ EG a copilului
❑ triada “celiaca”: diaree cu steatoree, deficit staturo-ponderal, abdomen voluminos
❑ “crize celiace”: diaree severa, deshidratare, acidoza
EG a adultului
Manifestari polimorfe
Simptome gastrointestinale
❑ diaree apoasa +/- steatoree
❑ pierdere ponderala
❑ simptome dispeptice variate: flatulenta, durere/discomfort abdominal, grata, varsaturi, inapetenta/ polifagie
Diagnosticul EG
1. Dg sindromului de malabsorbtie
❑ Teste hematologice si biochimice
❑ Examenul coprologic
2. Teste serologice
3. Explorari endoscopice/ radiologice
4. Examenul morfologic al intestinului subtire
Teste serologice in EG

Screening: IgA-tTG sau IgA-EMA +/- IgA/ IgG-AGA

Deficienta congenitala de IgA (2%): IgG-tTG, AGA
Monitorizarea tratamentului: IgA AGA sau IgA tTG
Endoscopia digestiva superioara
Criterii de diagnostic endoscopic
❑ reducerea/ disparitia pliurilor circulare Kerkring la nivelul duodenului II
❑ aspect pseudopolipoidal/ mozaicat al mucoasei
❑ disparitia desenului vilozitar
❑ +/- eroziuni ale mucoasei duodenale
Obligatoriu: prelevarea de biopsii duodenale distale/ jejunale pt examenul histopatologic
Examenul morfologic al mucoasei intestinale

❑ “GOLD STANDARD”
Criterii de diagnostic histopatologic
❑ Scurtarea/ aplatizarea vilozitatilor intestinale
❑ Infiltrat inflamator limfoplasmocitar in lamina propria
❑ Hiperplazia criptelor glandulare Lieberkuhn
❑ Infiltrat limfocitar intraepitelial
❑ Alterari structurale ale epiteliului vilozitar pierderea polaritatii bazale a nucleilor, bazofilie citoplasmatica,
scurtarea vililor, vacuolizare mitocondriala (turnover enterocitar crescut)
 Complicatiile EG
 Boli maligne
❑ Limfomul cu celula T asociat enteropatiei (EATL)
❑ difuz/ focal/ multifocal
❑ factori de risc: durata bolii > 20 ani, nerespectarea dietei fara gluten
❑ dg dificil: Rx, US, CT, biopsie+imunohistochimie
❑ prognostic rezervat
❑ Adenocarcinomul de intestin subtire
❑ Jejunoileita ulcerative

Tratamentul EG
❑ Excluderea totala si definitiva a glutenului din alimentatie - eliminarea preparatelor care contin faina
de grau, orz, ovaz, secara
❑ Interzise: paine, biscuiti, prajituri, torturi, bere, bulion, mustar, sosuri, supe, paste, inghetata, suplimentele
alimentare, etc
❑ Sunt permise: orez, porumb, soia, cartof
❑ Masuri adjuvante in primele saptamani de tratament
❑ Excluderea produselor lactate
❑ Reducerea aportului lipidic
❑ Suplimente de vitamine si oligoelemente

Evolutia EG
❑ Ameliorare clinica: zile - saptamani
❑ Corectarea testelor de laborator: saptamani
❑ Vindecare histologica: 1- 2 ani
❑ Monitorizare:
❑ Clinica si biologica
❑ Serologica: titrul IgA tTG (la 3-6 luni, ulterior anual)
❑ Control bioptic la 2 ani
❑ EG non-responsiva (non-complianta la dieta)
❑ EG refractara
❑ corticoterapie
❑ imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina)
❑ transplant autolog de celule stem

SINDROMUL DE INTESTIN SCURT

Definitie
❑ SIS: sindrom de malabsorbtie datorat reducerii suprafetei de absorbtie enterala prin rezectii sau by-pass
intestinal

Etiologie
❑ Cauze vasculare
❑ infarct intestinal
❑ volvulus al intestinului subtire
 ❑ hernie strangulata cu necroza
❑ Cauze inflamatorii
❑ boala Crohn extensiva
❑ tuberculoza intestinala
❑ enterita radica
❑ Tumori intestinale primitive/secundare
❑ Traumatisme abdominale
❑ Chirurgia obezitatii (bypass jejuno-ileal)

Factori fiziopatologici ai sindromului de malabsorbtie in SIS

■ Lungimea segmentului rezecat
■ Topografia segmentului rezecat
■ Rezectia valvei ileo-cecale
■ Rezectia colonica
■ Starea anatomica a intestinului restant
■ Gradul de adaptare a intestinului rezidual
■ Popularea bacteriana a intestinului restant
■ Starea celorlalte organe digestive (ficat, pancreas)

1. Lungimea segmentului rezecat

❑ <30%: bine tolerata

❑ 40-60%: malabsorbtie clinic manifesta
❑ >70%: malabsorbtie invalidanta

Topografia segmentului rezecat

■ Duoden: malabsorbtia fierului, folatilor, Ca, vit D
■ Jejun: bine tolerata (rezectii <50-60%)
■ Ileon terminal: (sd de disfunctie ileala)
■ malabsorbtia vit B12 (rezectii>60 cm)
■ malabsorbtia acizilor biliari (rezectii <100 cm): diaree colereica, apoasa
■ malabsorbtia lipidelor (rezectii > 100 cm): diaree steatoreica
■ Valva ileo-cecala: proliferare bacteriana la nivelul intestinului subtire (deconjugarea sarurilor biliare)
■ Colon: malabsorbtia AG cu lant scurt proveniti din fermentarea glucidelor, pierderi de Na, H2O;

Mecanisme adaptative ale intestinului restant

■ Morfologice: ↑ calibrului, lungimii intestinului, si a vilozitatilor intestinale

■ Functionale: ↑ nr si capacitatii absorbtive a enterocitelor

■ Factori implicati mecanismele adaptative

■ Hormonali: GH, IGF1, EGF, GLP-2
■ Nutritia enterala (glutamina, ornitina)
■ Secretiile bilio-pancreatice

Tablou clinic
■ Faza precoce postrezectie: diaree masiva, deshidratare, hipovolemie, diselectrolitemie (↓ Na, K, Ca, Mg)
■ Faza intermediara: sd malabsorbtiv cu pierdere ponderala si deficite nutritionale
■ Faza tardiva: restabilirea echilibrului metabolic

Tratament

■ Faza I. Nutritie parenterala totala (NPT)

■ Faza II. Nutritie orala cu formule enterale
■ Faza III. Nutritie orala +/- suplimente nutritive (TG cu lant mediu, AG esentiali, vitamine liposolubile,
hidrosolubile, minerale, oligoelemente, B12, etc)

Rezectii intinse:
▪ dieta elementala/ formule polimerice,
▪ NPT temporara/ permanenta
■ Sd diareic: loperamid, colestiramina, octreotid
■ Disbioza: antibioterapie
■ Insuf pancreatica functionala: enzime pancreatice
■ Hipersecretie acida gastrica: IPP, antiH2
■ Tratamentul chirurgical
■ Interpunere de segmente intestinale anizoperistaltic
■ Reconstructia de valva ileo-cecala
■ Transplantul de intestin subtire