Boala celiaca/ Enteropatia

glutenica
DEFINITIE
-este o afectiune sistemica autoimuna declansata prin
contactul glutenului din cereale ( grau, orz, secara) cu
mucoasa intestinului subtire la cei cu susceptibilitate
genetica ( HLA DQ2 sau DQ8)
EPIDEMIOLOGIE
-prevalenta bolii este de 1% , in crestere potrivit
studiilor de screening
-prevalenta bolii este mai mare la populatia alba decat
la afro-americani si hispanici
-rudele de gradul I ale pacientilor cu aceasta afectiune
reprezinta un grup cu risc crescut
Patogeneza
- glutenul este termenul generic folosit pt proteinele din grau,
secara si orz.
- aceste proteine bogate in glutamina si prolamine sunt prost
digerate in intestinul subtire din cauza lipsei prolil-
endopeptidazelor, rezultand peptide mari cu lungimea pana
la 33 de aminoacizi; aceste peptide traverseaza bariera
epiteliala intestinala si intra in lamina proprie
- unele din aceste peptide se pot lega de antigenele umane
HLA clasa II DQ2 si DQ8 , ceea ce duce la activarea
limfocitelor T CD4 pozitive; acesta duce la un raspuns imun
la gluten mediat prin celulele T la cei susceptibili genetic,
ceea ce duce la enteropatie malabsorbativa
- raspunsul imun umoral este directionat impotriva
antigenului exogen gluten si impotriva autoantigenului
transglutaminaza tisulara
- in timpul cascadei inflamatorii se elibereaza
 Terminologie
1.Boala celiaca clasica se caracterizeaza prin
diaree sau semne si simptome ale
malabsorbtiei ( steatoree, scadere ponderala,
deficit de nutrienti si vitamine), atrofie
vilozitara si rezolutia leziunilor mucosala si
a simptomelor dupa o dieta de excludere a
glutenului; prezenta anticorpi
antitransglutaminaza tisulara
2.Boala celiaca atipica –acesti pacienti nu
manifesta simptomele clasice ale
malabsorbtiei, dar pot prezenta simptome
minore gastrointestinale; cel mai adesea
prezinta manifestari extraintestinale cum ar
fi anemie,osteoporoza,artrita,simptome
neurologice, infertilitate;adesea prezinta
3. Boala celiaca subclinica- acesti pacienti nu
prezinta simptome si sunt diagnosticati accidental
in timpul endoscopiei cu biopsie pentru alte
afectiuni sau prin depistarea serologica de anticorpi
antitransglutaminza tisulara
4.Boala celiaca probabila- se refera la pacientii cu
anticorpi pozitivi dar cu mucoasa intestinala
normala
5.Boala celiaca latenta- include pacientii
diagnosticati in boala celiaca de obicei in copilarie,
care s-au recuperat dupa o dieta de excludere a
glutenului, ei fiind asimptomatici chiar dupa
reluarea unei diet normale; 20% din acestia raman
in remisiune (asimptomatici si cu mucoasa
intestinala normala), in timp ce altii dezvolta
diferite grade de atrofie vilozitara
6. Boala celiaca refractara- se defineste prin
 Manifestari clinice
Tablou clinic copii :
-pot prezenta dureri abdominale si retard staturo-ponderal
-diaree se intalneste numai la 10% dinb copiii diagnosticati cu
boala celiaca
-acestia pot fi diagnosticati prin screening daca sunt membrii
unor familii in care exista aceasta boala sau alte boli
autoimune( diabet zaharat, boala tiroidiana)
Tablou clinic adulti:
-diaree cu scaune voluminoase, urat mirositoare, lucioase, care
plutesc deasupra apei din vasul de toaleta datorita
continutului mare de gaz si lipide rezultate din malabsorbtie
-meteorism abdominal si flatulenta
- o serie de simptomele “nonclasice” de insotire sunt: anemia,
scadere ponderala, osteopenie prinb deficit de vit D si Ca,
tulburari neurologic prin deficit de vit B, dermatita
herpetiforma, glosita atrofica, anxietate, depresie
 Comorbiditati asociate cu boala
celiaca
1. Deficit selectiv de Ig A
2. Boli autoimune: diabet zaharat tip 1, tiroidita
autoimuna, dermatita atopica
3. Afectiuni gastrointestinale: BRGE, esofagita
eosinofilica, boli inflamatorii intestinale ( in special
rectocolita ulcerativa), colita microscopica, boli
hepatice si pancreatice, tulburari de ciclu
menstrual si sarcina la femeile nediagnosticate
4. Afectiuni cardiovasculare
5. Afectiuni renale
6. Cancere- riscul de limfon non-Hodgkin este de 2-4
ori mai mare fata de populatia generala
 Diagnostic paraclinic

Criteriile de diagnostic sunt:

- prezenta semnelor si simptomelor sugestive cu
diagnosticul de boala celiaca
- prezenta autoanticorpilor de tip Ig A pozitiv
caracteristici bolii celiace ( anticorpii antigliadina-
AGA, antiendomisium- EMA, antitransglutaminaza
tisulara-tTG)
- prezenta genelor predispozante HLA DQ2 si/sau DQ8
- enteropatia diagnosticata la examenul
histopatologic al intestinului subtire
- rezolutia simptomelor si normalizarea testelor
serologice dupa dieta de excludere a glutenului
 Teste serologice
- se bazeaza pe existenta anticorpiilor: Ig A EMA ( anticorpi
antiendomisium); Ig A tTG ( ac antitransglutaminaza tisulara) si anticorpi
anti-gliadina de tip IG A si IgG ( ac anti-DGP de tip Ig G) – antigliadina
deamidata
- in prezent se prefera ca test intial de screening pentru boala celiaca sa fie
Ig A anti tTG impreuna cu testarea deficitului total de Ig A ( mai raspandit
in cadrul bolii celiace)
- anticorpii antigliadina nu se mai recomanda in prezent din cauza lipsei de
specificitate iar ac anti –EMA prezinta dezavantaje cum ar fi cost ridicat cu
necesar de laboratoare acreditate
- astfel Ig A anti tTG si EMA IgA prezinta o specificitate si sensibilitate de
90-95% in decelarea enteropatiei glutenice, titurile lor inalte se coreleaza
cu extensia inflamatiei intestinale
Exista anumite situatii care influenteaza
diagnosticul de boala celiaca precum:
- pacientii aflati pe dieta fara gluten si din aceasta
cauza anticorpii specifici sunt negativi sau
biopsiile nu au fost corect orientate, situatie in
care se practica incarcarea cu gluten prin consum
zilnic a 2 felii de paine de grau timp de 2 sapt si
reevaluare ulterioara
- un procent de 6- 22% de pacienti prezinta
serologie negativa, astfel ca se impuna biopsie
duodenala la pacientii la care se practica
endoscopie pt sindrom diareic, anemie, scadere
ponderala
 Examen endoscopic cu biopsii
- pentru acuratetea diagnostica se preleveaza
multiple biopsii duodenale, intrucat afectarea este
frecvent parcelara
- se impune prelevarea de 1-2 biopsii de la nivelul
bulbului duodenal ( deoarece 10% din cazuri
prezinta numai afectarea bulbului) si 4 biopsii din
restul duodenului
- diagnosticul histologic evidentiaza gradul atrofiei
vilozitare si hiperplazia criptelor si infiltrat
inflamator cronic
- endoscopic se evidentiaza aspect ce consta in
mucoasa atrofica cu disparitia faldurilor si
vascularizatie vizibila si mucoasa cu asect nodular
Copyrights apply
Copyrights apply
 Testele genetice

- confirmarea diagnosticului se face si prin testarea

haplotipurilor HLA-DQ2 si DQ8 prezente la
majoritatea pacientilor cu boala celiaca
- testarile genetice se folosesc pentru valoarea
predictiv negativa de boala a absentei DQ2 si DQ8,
prezenta acestora fiind predictiva pentru
susceptibilitatea la boala
- utilitatea testelor genetice se regaseste si in
urmatoarele situatii: pacienti cu serologie si
histologie discordanta; pacientii care refuza
endoscopia digestiva superioara; pacientii cu risc
crescut de boala celiaca ( istoric familial de boala
celiaca)
 Diagnostic diferential
✔ Sindromul de intestin iritabil
✔ Sindrom de suprapopulare bacteriana a intestinului
subtire
✔ Intoleranta la lactoza
✔ Boli inflamatorii intestinale
✔ Pancreatita cronica
Sensibilitatea la gluten non-celiaca este o afectiune
care cuprinde pacientii care descriu simptome ce
cedeaza la excluderea glutenului in absenta
enteropatiei glutenice dovedite
- cuprinde simptome precum: distensie abdominala,
balonari, dureri abdominale, anxietate, depresie
- nu exista marker serologic sau genetic pt SGNC,
santardul de aur in diagnsotic fiind testul de
incarcare cu gluten crossover placebo controlat
 Tratament
Dieta fara gluten
- trebuie urmata cu strictete pe parcursul intregii vieti
- prezinta o serie de inconveniente cum ar fi faptul ca
produsele fara gluten sunt mai scumpe sau faptul ca
poate duce la izolare sociala
- sursele primare de gluten: alimente ce contin grau,
secara, orz
- surse oculte: ovazul, maioneza,sos de soia
- alimentele fara gluten: legume, fructe, carne, peste,
lactate, fasole, nuci,alune si o serie de cereale precum :
orez, porumb, quinoa, mei, chia, linte, sorg
- ameliorarea simtomelor precede normalizarea
titrurilor de anticorpi ( in decurs de cateva luni-1 an)
urmata de normalizarea tabloului histologic; vindecarea
mucosala este graduala cu o medie de 3,8 ani
- nu se recomanda celor cu boala celiaca latenta ( Ig A
EMA pozitivi dar mucoasa intestinala normala); la
- Urmarirea raspunsului la dieta de excludere a
glutenului se face prin endoscopie cu biopsie la 4-6
luni dupa initierea dietei, fiind un marker mai
sensibil al expunerii la gluten decat ac anti tTG
- Serologic se urmaresc Ig A anti tTG si ac antigliadina
la 6 si 12 luni de la diagnostic apoi annual

O alternativa dietei de exludere a glutenului este

reprezentata de terapia medicamentoasa in curs de
dezvoltare
- sunt vizate 3 categorii speciale de medicamente: terapia
intraluminala, imunoterapia si imunosupresoarele
- Aceste terapii ofera promisiuni in peisajul aflat in continua
schimbare al descoperirii de medicamente si vaccinuri pt
boala celiaca; trebuie cunoscute toate efectele adeverse ale
acestor terapii si puse in balanta fata de riscul minim al unei
diete stricte fara gluten, aceasta ramanand terapia primara a
bolii celiace
 Concluzii si recomandari
- boala celiaca se defineste prin prezenta unei mucoase
intestinale anormale care raspunde la dieta de exludere a
glutenului
- Se recomanda consiliere dietetica si urmarire periodica la cei
diagnosticati cu aceasta boala
- Se recomanda testarea pentru deficite nutritionale si
vitaminice: vit A,D,E, B12, cupru, zinc, acid folic, fier seric\
- Se recomanda monitorizarea densitatii osoase ( osteopenie si
osteoporoza comune in boala celiaca, secundare
hiperparatiroidismului)
- Se recomanda vaccinarea antipneumococica intrucat s-a
demonstrat asociere intre boala celiaca si hiposplenism
- Se recomanda urmarirea clinica, serologica si endoscopica cu
biopsii
- Pacientii care nu raspund la dieta de exludere a glutenului
trebuie investigati suplimentar pentru excluderea unei boli
celiace refractare, a jejunoileitei ulcerative, limfom intestinal
 Intoleranta la lactoza
Definitie
-reprezinta cea mai intalnita forma de intoleranta
alimentara, care se caracterizeaza prin incapacitatea de
a digera si absorbi lactoza, secundar deficitului
enzimatic de lactaza
Alimente care contin lactoza: orice lapte de origine
animala ( chiar si fiert) si produse lactate,supe la plic,
faina, produse de patiserie,margarina, maioneza,
indulcitori
Mecanism fiziopatologic
- in mod normal dizaharidul lactoza este scindat in
intestinul subtire in monozaharidele glucoza si
galactoza sub actiunea enzimatica a lactazei
- in cazul unui deficit de lactaza moleculele de lactoza
raman neabsorbite, trec in intestinul gros unde vor
suferi proces de fermentatia sub actiunea florei
bacteriene
 Clasificare

Congenitala – deficitul congenital de lactaza

enzimatica este o afectiune cu transmitere
autosomal recesiva; copiii afectati prezinta diaree
inca de la nastere si hipercalcemie

Primara- reducerea progresiva, odata cu varsta, a

activitatii enzimatice

Secundara- activitatea enzimatica este redusa

datorita unor boli intestinale difuze cum ar fi
suprapopulare bacteriana, rezectii intestinale
 Diagnostic
Manifestari clinice
- simptomele includ: dureri abdominale,
balonari,
greata, evacuari imperioase cu scaune apoase
asociate cu flatulenta, ce pot debuta intr-un
interval de 30 pana la 2 ore
Teste de laborator
testul hidrogenului in aerul expirat - rezultate
fals pozitive se intalnesc dupa consum recent de
antibiotice, la cei cu afectiuni pulmonare,
suprapopulare intestinala bacteriana
testul de toleranta la lactoza
testul genetic pentru deficitul primar de
lactaza
endoscopie cu biopsie din intestinul subtire
 Tratament
- se refera in principal la modificarea stilului
alimentar, cu ameliorarea simptomelor dupa
reducerea consumului de alimente bogate in lactoza
-nu este obligatorie o dieta complet fara lactoza;
majoritatea pacientilor cu intoleranta la lactoza pot
consuma cantitati mici de lactoza ( < 12 g de lactoza,
reprezentand aprox 240 ml lapte), fara simptome
majore, mai ales asociata unei mese sau in produse
lactate fermentate
- corectia enzimatica- preparate de lactaza :
Galactaza si Lactaid
-suplimentare cu preparate din Ca si vit D datorita
unui aport insuficient la pacientii care evita
produsele lactate
 Alergia alimentara
Definitie
Este o afectiune ce grupeaza totalitatea simptomelor
produse de consumul unui aliment si mediate prin
mecanism imunologic.

Mecanism de producere- hipersensibilitatea imediata este

mediata prin tipul I de hipersensibilitate cu participarea
Ig E si mastocitelor

Clasificare
1. Reactii alergice mediate imunologic prin anticorpii
din clasa Ig E
- semnele si simptomele apar la scurt timp dupa ingestia
alergenilor si pot avea potential de severitate pana la
socul anafilactic
- reactiile mediate Ig E apar mai ales la persoanele
atopice
- semnele si simptomele sunt: sindromul alergic oral (
mancarime si umflatura a fetei, limbii, buzelor),
urticarie, angioedem acut, bronhospasm, rinita,
Copyrights apply
Copyrights apply
2. Reactii imune nemediate prin Ig E
- se caracterizeaza prin prezenta simptomelor
cronice izolate la nivelul tractului gastrointestinal
sau cutanat
- din acesta categorie fac parte: enteropatia la
proteine alimentare, enterocolita la proteine
alimentare, proctita, hemosideroza pulmonara
produse de alimente, boala celiaca
-semne si simptome: diaree, varsaturi, eruptii
veziculare similare celor dinb dermatita
herpetiforma, mancarime si arsuri la nivelul
pielii
3.Reactii imune mediate atat Ig E dar si nemediate
prin Ig E
- acesta combinatie de reactii include: dermatita
 Alergeni alimentari
- alergenii alimentari sunt practic infiniti, teoretic
orice aliment poate fi sensibilizant

- Cu toate acestea anumite alimente sunt mai des

implicate in producerea simptomatologiei clinice:
fructele de mare ( crustacee); arahidele si nucile,
laptele de vaca, oul, peste soia, grau, fructele (
implicate in aparitia sindromului alergic oral),
aditivii alimentari, conservantii ( salicilatii),
carnea de porc si carnea de vaca ( sunt
alergizante dar poate fi si contaminata cu alti
alergeni precum antibioticele)
 Forme particulare
▪ Sindrom alergic oral
- cresterea frecventei sale se explica prin marirea nr de
persoane alergice la polen
- apare in general la consumul de alimente crude, fructe
si legume in special dar si la nuci
- simptomele apar la scurt timp si se localizeaza la nivel
orofaringian ( prurit, angioedem al buzelor, limbii,
valului palatin, faringe); au durata de scurt timp
▪ Socul anafilactic provocat de alimente
- este forma cea mai severa de alergie, uneori evoluand
spre exitus
- cel mai des implicate sunt fructele de mare, arahidele
- simptomele apar la scurt timp prin stare de rau,
lipotimie, palpitatii, sufocare, edem glotic,
bronhoscontrictie; remisiunea poate fi spontana sau
dupa medicatie
▪ Anafilaxia alimentara indusa de efort
- manifestarile apar in contextul consumului de
alimente cu potential alergic cu 2-4 ore inaintea
efortului fizic
-alimentele la care s-a descris anafilaxia alimentara
indusa de efort sunt: fructele de mare, telina,
pestele, fructele( marul), laptele
- la acesti bolnavi se poate pune in evidenta
prezenta de Ig E specifice la aliment, dar totusi in
lipsa efortului fizic, alimentele nu produc simptome
▪ Alergia tardiva la carnea rosie
- apare prin sensibilizarea alfa-galactozei prezenta
in tesuturile animalelor
- simptomele apar dupa 3-6 ore de la ingestia
alimentelor; sunt simptome mediate Ig E ( urticarie,
angioedem, anafilaxie, simptome gastrointestinale,
 Diagnostic
Cuprinde mai multe etape
✔ definirea terenului atopic al pacientului- anamneza
corect condusa si specificarea antecedentelor
personale si patologice de boli alergice si prin
evidentierea prezentei Ig E specifice fata de alergeni
✔ elucidarea rolului alergiei in simptomatologia
pacientului- prin investigatii ce demonstreaza
existenta Ig E specifice fata de aliment sau prin teste
de provocare
✔ identificarea alergenilor responsabili
Testarea cutanata de tip prick- cel mai utilizat t
investigarea unei reactii Ig E mediate pt
proteinele alimentare dar nu si pentru
aditivi

Dozarea Ig E specifice in serul pacientilor- nu

este influnetata de administrarea de
antihistaminice sau alte medicamente; util in cazul
pacientilor cu afectiuni cutanate care pot influenta
rezultatul testului cutanat; prezinta concordanta
buna cu testul prick
 Tratament
Cea mai eficienta metoda este evitarea alimentelor implicate
Este greu realizabila pentru alimentele prezente in forma
mascata in variate produse ( ex cazeina din lapate in crème)
Pentru alimentele strict necesare ( lapte de vaca la sugari) se
recurge la inlocuirea cu produse apropiate ca valoare nutritiva (
lapte din soia), fie la formule hipoalergenice
Regimurile de eliminare trebuie facute pe baza TPADOCP ( test
alimentar, dublu orb, controlat cu placebo- test de provocare cu
administrarea orala a alimentului incriminat si supravegherea
simptomelor dupan fiecare testare)
Instituirea unor regimuri alimentare foarte severe duce la
efecte nedorite ( malnutritie, depresie)
Pacientii cu risc de fenomene de tip anafilactic sunt sfatuiti sa
poarte in permanenta truse de prim ajutor cu injectii
preincarcate cu adrenalina
Antihistaminicele H1 se utilizeaza pt combaterea simptomelor
cu mecanism de producere prin eliberare de histamina ( prurit,
edem,eritem)- Loratadina 10mg/ zi