Sunteți pe pagina 1din 34

Boala celiaca

Boala celiac este o afeciune multifactorial,

autoimuna care apare la persoanele predispuse


genetic. Acesta este declanat de factori de
mediu bine identificati i autoantigenii sunt, de
asemenea, bine cunoscuti. Boala afecteaz n
primul rnd intestinul subtire; progresiv aparind
aplatizarea mucoasei intestinului subtire .
Trei cereale conin gluten i sunt toxice pentru
pacientii cu boala celiaca: gru, secar, orz.

Susceptibilitatea genetic pentru boala celiaca este

conferit de haplotipuri bine identificate n sistemul


antigen leucocitar uman (HLA) clasa II.
Aceste haplotipuri sunt exprimate pe celulele
prezentatoare de antigen a mucoasei (celulele
dendritice cea mai mare parte); aproximativ 90%
dintre pacienii exprima heterodimer DQ2, i
aproximativ 7% dintre pacienii exprima heterodimer
DQ8. Restul de 3% dintre pacieni au doar jumtate
din heterodimer DQ2.

Boala celiaca poate aparea la orice etap


a vieii, un diagnostic nu este neobinuit la
persoanele n vrst de 60 de ani.

Fiziopatologia

Boala celiaca este o boal autoimun, iar


autoantigenul fa de care actioneaza rspunsul
imun anormal este enzima tisulara
transglutaminasa (TTG)
Glutenul este singurul factor major de mediu care
declanseaza boala celiac, avind o asociaie
extrem de specifica, cu haplotipuri de clasa a II-a
HLA DQ2 (haplotipuri DR-17 sau DR5 / 7) i ntr-o
msur mai mic DQ8, (haplotip DR-4 ).
Cunotinele tiinifice cu privire la patogeneza
bolii celiace au crescut semnificativ n ultimii ani;
rolurile combinate ale imunitatii nnscut i

Imunitatea inascuta

Limfocitele intraepiteliale joac un rol important n


distrugerea celulelor epiteliale.
Prin receptorii specifici natural killer (NOK), exprimati pe
suprafaa lor , ele recunosc complexul major de
histocompatibilitate de pe suprafaa enterocitelor cu
leziuni de inflamaie.
Interaciunea duce la activarea acestor limfocite
provocind moartea celulelor epiteliale. Acest lucru este
accentuat de interleukina (IL) -15, care este puternic
exprimat n mucoasa intestinala din boala celiac.

Imunitatea cistigata

Rspunsul adaptativ imun la gluten, a fost bine


descris, cu identificarea de secvene peptidice
specifice demonstrat n legatura specifica cu
molecule HLA-DQ2 sau DQ8 i n stimularea
gluten specifica a celulelor T CD4 .
In vitro, ele s-au dovedit a recunoate peptide
specifice prin interaciune cu molecule DQ2 sau
DQ8.

Glutenul este o macromolecul complexa care

conine prolina in cantitate abundenta.


Glutenul este compus din glutenine i
gliadine.
Aceste gliadine sunt mprite n alfa, gamma,
i fraciunile omega.

Leziunea clasica de celiachie apare n intestinul subire

proximal cu modificri histologice tipice de atrofie vilozitara,


hiperplazie criptelor, i o cresterea a limfocitelor intraepiteliale.
Trei etape distincte i progresive din punct de vedere histologic
au fost descrise in clasificarea Marsh.
Acestea pot fi stadializate in 4 modificri histologice ale bolii
celiace ,clasificate dup cum urmeaz:
de tip 0 sau stadiul preinfiltrative (normal)
de tip 1 sau leziune infiltrative (limfocite intraepitelial peste
40)
de tip 2 sau leziune hiperplastice ( tip 1, plus cripte
hiperplastice)
Tipul 3 sau leziune distructiva(tip 2, plus atrofia vilozitara din
ce n ce mai severa [numit 3a, 3b, 3c ])

Frecven

Disponibilitatea unor teste serologice specifice si sensibile a fcut


posibil evaluarea prevalenei reale a bolii celiace prin detectarea
cazurilor minim simptomatice sau asimptomatice .
Boala celiaca are o prevalen foarte mare, aproape 1% din
populaia general n ntreaga America de Nord.
Boala celiaca este la fel de comunaa n Europa, aa cum este n

America de Nord; estimrile recente sugereaz c prevalena n


Europa este de fapt n cretere.
Prevalena bolii celiace n alte zone ale lumii a fost mai puin
studiata. Cu toate acestea, datele disponibile din America Latin,
Africa de Nord, Orientul Apropiat i Orientul Mijlociu, i nord-vestul
Indiei, nu difer semnificativ de cea observat n Europa i America
de Nord.
O excepie notabil este reprezentat de populaia din Africa SubSaharian, n cazul n care o prevalen uluitoare de 5% a fost
reportata.

Boala celiaca constituie astfel una dintre cele

mai comune boli cronice induse genetic la nivel


mondial.
Cu toate acestea este considerata extrem de
rara n Africa, China, Japonia n care prevalena
HLA a haplotipuri DQ2 i DQ8 este neglijabila.

Mortalitatea / Morbiditatea
Rata morbiditii in celiachie poate fi ridicata.
Complicaiile sale variaz de la osteopenie, osteoporoza
sau ambele, pina la infertilitate la femei, statura mica,
pubertate intarziata, anemie, i chiar afeciuni maligne (n
principal legate de tractul gastro-intestinal [de exemplu,
limfomul intestinal cu celule T]).
Ca rezultat, mortalitatea general la pacienii cu boala
celiaca netratata este crescuta.

Dovezile sugereaz c, de asemenea, riscul de mortalitate este

crescut proporional cu ntrziere de diagnostic i n mod clar


depinde de dieta, subiecii care nu urmeaza o dieta fara gluten au un
risc crescut de mortalitate de 6 ori fata de cel al populaiei generale
Ratele crescute de deces sunt cel mai frecvent datorate afeciunilor
maligne intestinale care apar n termen de 3 ani de la diagnostic.
Sex
Cele mai multe studii indic o prevalen a sexului feminin, variind
de la 1.5:1 la 3:1.
Vrst
Boala celiaca poate aparea la orice etap a viei. Clasic cazurile
pediatrice apar de obicei la copii cu vrsta ntre 9-18 luni. Ea poate
s apar, de asemenea, la aduli i este de obicei precipitata de un
episod diareic caut sau de alte boli infecioase intestinale.

Boala celiac poate s apar fr nici un

simptom.
Boala asimptomatica sau minim
simptomatica este, probabil, cea mai comuna
forma a bolii, n special la copiii mai mari i
aduli
n prezent, 4 prezentari posibile ale bolii celiace
sunt recunoscute, dup cum urmeaz:

Forma tipica: Aceast prezentare este n primul rnd

caracterizata prin semne i simptome gastrointestinale.


Forma atipic: semnele gastrointestinale sunt minime sau
absente, dar diverse manifestari extraintestinale sunt prezente
Forma silentioasa: mucoasa intestinului subire este
deteriorata i autoimunitatea specifica celiachiei poate fi
detectate in serologie, ns, nu sunt prezente simptome.
Forma potentiala : Pacienii sunt simptomatici, iar
morfologia mucoasei este normala. Aceste persoane au
compatibilitate genetica cu boala celiaca i pot avea, de
asemenea, serologie pozitiv autoimuna.

Forma tipica de boala celiac prezint simptome gastro-

intestinale care caracteristic apar la varsta de 9-24 luni.


Simptomele incep la momente diferite dup introducerea
de alimente care contin gluten.
Sugari i copii mici de obicei se prezinta cu diaree
cronic, anorexie, distensie abdominal, dureri
abdominale, creterea n greutate deficitara sau pierdere
n greutate i vrsturi.
Malnutriia sever poate aprea n cazul n care
diagnosticul este ntrziat. Schimbrile de comportament
sunt frecvente i includ iritabilitate i o atitudine
introvertita.
Rareori, sugarii prezinta o criz celiac, care este
caracterizat prin diaree apoasa explozive, marcata
distensie abdominal, deshidratare, hipotensiune
arterial, letargie i, deseori cu anomalii profunde
electrolitice, inclusiv hipokaliemie sever.

Copiii mai mari cu boala celiaca care prezint

manifestri pot avea debutul simptomelor la orice


varsta.
Variabilitatea legata de vrst de debut a
simptomelor, depinde de cantitatea de gluten din
dieta si alti factori de mediu, cum ar fi durata alptrii.
Simptomele gastro-intestinale la copiii mai mari sunt
de obicei mai puin evidente i includ grea, dureri
abdominale recurente , balonare, constipaie, diaree
intermitenta.

Formele atipice de prezentare


Un numr tot mai mare de pacieni sunt diagnosticai
fr manifestri tipice digestive la varste mai mari.
O presupunerea rezonabil este c aproximativ 70%
dintre pacienii cu boala celiac nou diagnosticat nu
prezint simptome tipice majore gastrointestinale.
O relaie ntre vrsta de debut i tipul de prezentare este
de remarcat, la sugari i copii mici, simptomele gastrointestinale i eecul cresterii predomina, n timp ce, n
timpul copilriei, simptomele minore gastrointestinale,
rate inadecvate de crestere in greutate i nlime i
ntrziere in aparitia pubertatii tind s fie mai frecvente.
La adolesceni i adulii tineri, anemia este cea mai
comun form de prezentare.
La aduli i la vrstnici, simptomele gastro-intestinale
sunt mult mai rspndite, dei ele sunt adesea minore.

Manifestari extraintestinale de boala celiac.

Dermatita herpetiforma: o erupie pe piele de vezicule la


nivelul coatelor, genunchilor, feselor asociate cu
imunoglobuline (Ig) A in depozite in derm.Dermatita
herpetiforma este o situaie rar n copilrie i este descrisa
aproape exclusiv la adolescenti si adulti.
hipoplazie a smaltului : aceste defecte ale smalului
implica doar dentiia permanent i poate fi singura
manifestare de boala celiac. Adesea, simptomele gastrointestinale sunt minime sau absente.
anemie cu deficit de fier: n mai multe studii, anemie
feripriva, care este rezistenta la suplimentarea fierului oral
este, se pare cea mai frecvent manifestare extraintestinala
ale bolii celiace la aduli. Cu toate acestea, la copii, deficitul de
fier este rar vzut ca singurul semn, dei anemie este
comuna.

Copii cu celiachie au dintii ciupiti , canelati


, decolorati , de dimensiuni mai mici .

statur mica i pubertate ntrziat: statura mica

poate fi singura manifestare de boala celiac. Mai mult


de 10% din copiii cu statura mica fara etiologie pot avea
boala celiaca care poate fi detectata pe teste serologice.
Unii pacieni cu statura mica, de asemenea, au afectata
producia de hormon de cretere n urma testelor de
stimulare- provocare; aceast producie revine la normal
atunci cand pacientul este pus pe o dieta fara gluten.
Adolescentele cu boala celiaca netratata pot avea
debutul menarhei intirziat .

Hepatita cronica i transaminaze mari: Pacientii cu boala

celiaca netratatea au frecvent niveluri crescute ale


transaminazelor (alanin aminotransferazei [ALT], aspartat
aminotransferaza [AST]). Peste 9% dintre pacienii cu niveluri
crescute ale transaminazelor de etiologie neclara pot avea
boala celiaca silentioasa .Biopsia hepatic la aceti pacieni a
evideniat hepatita nespecifica reactiva. n majoritatea cazurilor,
enzimele hepatice se normalizeaza pe o dieta fara gluten.
Artrita i artralgii: artrita poate fi o manifestare comun
extraintestinala la adulii cu boala celiac.
3% dintre copiii cu artrita cronic juvenil poate avea boala
celiaca.
osteopenie i osteoporoz: Aproximativ 50% din copii i
75% dintre aduli cu celiachie au un nivel sczut al densitatii
minerale osoase la momentul diagnosticului; aceast densitate
sczut ajunge la grade severe, inclusiv osteoporoza. Densittea
minerala osoasa se mbuntete la cei mai muli pacieni la
diet fr gluten i revine la normal la 1 an de la nceperea
dietei la copii. Cu toate acestea, rspunsul la dieta poate fi mult
mai puin marcat la aduli.

Probleme neurologice:celiachia poate provoca

calcificri occipitale, poate apare si epilepsie


rezistenta la terapie dar care poate beneficia de o
dieta fara gluten, dac este nceputa la scurt timp
dupa debutul convulsiilor. Asocierea cu ataxie
cerebeloas este bine descris la aduli.
Tulburri psihice: Dei un numr mare de
probleme de comportament i tulburri psihice (de
exemplu, autism, deficit de atenie cu tulburri de
hiperactivitate) au fost considerate a fi cauzate de
boala celiac, nici o dovad nu a fost concludenta.
Cu toate acestea, boala celiaca poate fi asociata cu
unele tulburri psihice, precum depresia i
anxietatea. Aceste pot fi severe i, de obicei, pot s
rspund la o dieta fara gluten.

- infertilitatea: rapoartele au indicat ca mai


mult de 6% din femeile care au infertilitate
sau avorturi spontane repetate au celiachie.
Boli asociate
Boala celiaca este, de asemenea, asociata cu
boli autoimune i sindroame genetice (de
exemplu, sindromul Down, sindromul Williams,
sindromul Turner).

Asocierea de boala celiac cu boli autoimune este bine

cunoscut. O puternic corelaie pozitiv ntre vrsta la


momentul diagnosticului i prevalena bolilor autoimune
(de exemplu, diabet zaharat de tip 1, tiroidit, alopecie)
este recunoscut, aceasta sugereaz c ingestia continu
de gluten nainte de diagnostic poate induce dezvoltarea
condiiilor de aparitie a alte boli autoimune.
Diabetul zaharat tip 1
Aproximativ 10% dintre pacienii cu diabet zaharat de tip
1 au modificari tipice de boala celiac pe probele de
biopsie duodenala.
Multe persoane cu diabet zaharat de tip 1, care iniial au
avut rezultate negative la testul serologic pentru boala
celiaca au avut rezultate pozitive n cele din urm, acest
aspect evideniaz nevoia pentru testarea repetat.

De obicei, diagnosticul de diabet zaharat precede

boala celiaca cu mai multi ani, boala celiaca la aceti


pacieni prezint cel mai frecvent simptome usoare
gastro-intestinale sau sunt absente.
Deoarece unele dintre aceste simptome sunt, de
asemenea, observate la pacienii cu diabet zaharat
(de exemplu, balonare, diaree), diagnosticul de
boala celiac poate fi ratat excepie face cazul n
care se efectueaz screening.
Astfel, pacienii cu diabet zaharat de tip 1 trebuie sa
faca screening pentru boala celiaca.

sindromul Down

prevalena sindromului Down in boala celiaca este de 812%.


Majoritatea pacientilor cu sindrom Down care au boala
celiaca au unele simptome gastro-intestinale, cum ar fi
balonarea abdominala, diaree intermitent, anorexie sau
eecul cresterii
Cu toate acestea, aproximativ o treime din aceti pacieni
nu au simptome gastro-intestinale.
Ca i n cazul pacienilor care au diabet zaharat de tip 1,
testare serologic periodica este indicat doar la pacienii
cu sindrom Down, care sunt genetic compatibili cu boala
celiaca (de exemplu, cei care fie au DQ2 HLA sau DQ8).
O strategie similara ar trebui aplicate pentru pacienii cu
sindromul Turner sau sindromul Williams, la care o inciden
crescut a bolii celiace a fost de asemenea raportata.

Semne fizice
depind de gradul de boala celiac.
vrsturi sau diaree pina la deshidratare.

aftele orale sunt mai frecvente dect la populaia normal.


hipoplazia smaltului dentar este o constatare extrem de specifica,
dar relativ mai puin frecventa.
balonarea abdomenului este o constatare relativ comuna .
hipotrofia musculara este o constatare evident, dar mai puin
frecventa i este parte a malnutriiei care apare din cauza
malabsorbtiei.
boala celiaca poate s apar la persoanele asimptomatice, fr
semne pozitive clinice.

Alaptarea are un rol protector .


Introducerea glutenului n timp ce copilul este

alptat are un puternic efect protector. n plus, acum


dovezile sugereaz c (vrsta 3 luni) prima
expunere la gluten poate favoriza aparitia bolii
celiace la indivizii predispusi.
Cantiti mari de gluten dupa nrcare sunt
asociate cu un risc crescut de a dezvolta boala
celiac. n cele din urm, repetate infectii cu
rotavirus n copilrie par a fi asociate cu un risc mai
mare de autoimunitate si in a dezvolta boala celiac
la cei predispusi genetic.

Studii de laborator
Modificrile histologice ale mucoasei in boala

celiaca sunt caracterizate de o deteriorare


progresiv a arhitecturii vilozitatilor asociat cu o
cretere progresiv n lungime a criptelor i
densitatea limfocitelor intraepiteliale.
Mai multe probe de biopsie (cel puin 4) sunt
recomandate, deoarece modificarile mucoasei
intestinale din boala celiaca pot fi neuniforme i
zone de atrofie vilozitara pot fi adiacente la zone
normale.

Rspunsul clinic i de laborator la o dieta fara gluten

este demonstrat. n special, autoanticorpi pozitivi


(anticorpi anti-TTG sau antiendomisium) trebuie s
se normalizare progresiv.
n practica clinic, testele serologice pentru boala
celiaca sunt utile n identificarea copiilor care au
nevoie de biopsie pentru diagnostic. n plus, aceste
constatri serologic de testare sunt de susinere a
diagnosticului i pot avea un rol n monitorizarea
rspunsului la tratament.

Determinarea anticorpilor anti transglutamnaza si a celor

antiendomisium sunt ambele extrem de sensibile i foarte


specifice, cu valori pentru ambele de peste 96% n majoritatea
studiilor.
Studii radiologice
Radiografia tractului gastrointestinal este n mod clar
nespecifica i nu este indicata.
Proceduri
Cele mai multe centre includ biopsie de diagnostic n
timpul EDS. Obinerea de cel puin 4 probe de biopsie din
bulb i de la duoden este foarte recomandata, deoarece
modificrile mucoasei n boala celiac poate fi neuniform.
Colonoscopia poate fi indicat n cazul n care apar
scaune cu sange sau dac apar simptome de colita .

Tratament
Dietetic-regim fara gluten toata viata .
Tratamentul bolilor asociate :-anemie ,

malabsorbtie ,rahitism , hepatitei reactive ,