LITIAZA BILIARĂ

Prevalenţa litiazei biliare (LB)

 Cauză frecventă de spitalizare

 - 7,9% B vs. 16,6% F

 - diferenţe interetnice: B F
- albi 8,6% 16,6%
- negri 5,3% 13,9%

x - incidenţa foarte mică: Singapore, Thailanda

- Prevalenţa ↑ cu vârsta: F: 65 ani = 30%
FACTORI DE RISC AI LITIAZEI BILIARE
-vârsta
-sexul feminin
-sarcina
-contraceptive orale și terapia estrogenică
-obezitatea
-sedentarisnul
-diabetul zaharat
-scăderea rapidă în greutate
-factori genetici
-boala Crohn
-ciroza
 COMPOZIȚIA BILEI
-apa și electroliți
-acizi biliari
primari: colic/chenodeoxicolic
secundari: deoxicolic/litocolic
-săruri biliare (glicolat/taurocolat)
-colesterol
-fosofolipide biliare (lecitină/izolectină)
-pigmenți biliari (bilirubină/biliverdină)
-alți consitutuienți: proteine, bicarbonat, diverși
metaboliți.
CLASIFICAREA LITIAZEI BILIARE(LB)
-compoziția chimică-

Calculi de Colesterol Pigmentari Micști

 L.B. - caracteristici
 A) L.B. Colesterolică (calculi colesterolici):
-culoare galben/verzuie
-dimensiuni între 1 mm și 4/5 cm (in general 2-3 cm)
>50% colesterol + săruri de Ca, pigmenţi biliari, proteine
- unici/multipli
- rotunzi/ovalari
- suprafaţă netedă
 L.B. - caracteristici
 B) L.B. pigmentară:
concentrație crescută de bilirubinat de Ca + colesterol
(<20%)
culoare:
-negri
-bruni (după procese infecțioase asociate stazei
biliare)
- multipli
- dimensiuni mici
- suprafaţa netedă/muriformă
- consistenţă dură (negri) sau friabili (bruni)
 Formarea bilei litogene

 Deficit de solubilitate al colesterolului (menținut

solubil de către sărurile bilare/lecitină
litiaza biliara apare prin
A.Suprasaturarea bilei în colesterol
B.Nucleerea cristalelor de colesterol-monohidrat
C.Anomalii ale motilității vezicula biliara
 L.B. asimptomatică

LB decelată incidental la pacienţi fără simptome abdominale

(reprezintă aproximativ 80% din totalul cazurilor)

Rata de progresie asimptomatic-simptomatic (1-3%/an)

 LB simptomatică

Condiții de apariție
- migrare în canalul cistic/cale biliară principală (CBP)

- inflamaţie/obstrucţie

- stază retrogradă + distensie + ↑ presiunii intramurale

- declanşarea de contracţii supraiacente (V.B./CBP)

 Tabloul clinic
 Colica biliară:
- debut brusc
- durerea crește rapid în intensitate și se menține în
platou pe durata colicii
- epigastru sau hipocondrul dr. cu iradiere omoplat/umăr
drept
- intensitate severă x 15 minute– 5h (col.ac.)
- diminuare treptată/ bruscă –posibilă repetare
- greaţă, vărsături bilioase
 Prezenţa complicaţiilor

 Semne asociate colicii:

- colică prelungită >4–6 ore
- febră şi frisoane
- icter + urini hipercrome + scaune decolorate
- iradierea durerii în hipocondrul stg
- colecist palpabil
 Diagnosticul paraclinic al litiazei biliare veziculare
(L.B.V)

 A. Ecografia abdominală transparietală:

- explorare rapidă pentru continut VB
- acurateţe diagnostică >95%:
- hiperecogenicitate cu (con) umbră posterioară-calcul
- - se modifică cu poziţia pacientului
- sarcina şi icterul nu o limitează
- - conferă relaţii şi asupra organelor abdominale

 Sludge-ul- lamă slab ecogenică în porţiunea declivă a V.B.

- nu determină con de umbră
Ecografia abdominală
 Diagnosticul paraclinic al L.B.V.
 B) Radiografia abdominală pe gol:

- calculi radioopaci
- V.B. emfizematoasă,
- V.B. de porţelan,
- ileus biliar

 C) Colecistografia p.o.:

- urmărirea permeabilităţii CBP – canalul cistic

- conturarea mărimii şi nr. calculilor/ dacă sunt calcificaţi

 D) TC, IRM: diagnostic incidental/in caz de complicatii

 Diagnostic diferențial
-ulcerul gastro-duodenal
-pancreatita acută
-apendicită acută
-colică renală dreaptă
-afecțiuni pleuro-pulmonare drepte
-IMA postero-inferior
-alte afecțiuni:hernia hiatală, achalazia,diverticuloză
duodenala, colopatie funcțională.
 L.B.V. - tratament
 A) Tratament chirurgical: colecistectomie electivă

Indicatii
- simptome frecvente severe sau severitatea lor interferă cu starea
obişnuită a pacientului
- complicaţii în APP: colecistită ac.,
Pancreatită,
fistulă litiazică
- condiţii care predispun la creşterea riscului de complicaţii ale LB:
VB calcificată/de porţelan,
recurenţe de colecistită ac.
- calculi >3 cm Ø sau apăruţi pe VB malformată
 Colecistectomia
 Laparoscopică: - acces minimal
- durată scurtă de spitalizare
- costuri reduse
Riscuri: - cca. 4% complicaţii (BRGE, diaree)
- conversie în laparotomie 5%
- risc de deces <0,1%
- risc de lezare a CBP (0,2–0,5%) redus ,dar
mai frecvent ca în colescistectomia deschisă
 L.B.V. - tratament
 B) Tratamentul medical: disoluţia calculilor: UDCA

- ↓ saturaţia bilei în colesterol

- ↑ solubilizarea colesterolului în bilă
- întârzie nucleerea cristalelor de colesterol
- Indicaţii: - LB <10 mm Ø în VB funcţională
- calculi radiotransparenţi <5 mmØ (70% +)
- calculii cu calcificări (doar 10% se dizolvă)
- doza UDCA-acid ursodeoxicolic: 10–15 mg/Kg/zi seara la culcare
- tratament ce necesită administrare minim 6 luni pană la 2 ani
 C) Litotripsie extracorporeală-rar utilizată în prezent
COMPLICAȚII ȘI EVOLUȚE LITIAZA
BILIARĂ
 Colecistita acută litiazică

 -Inflamaţie ac. a peretelui V.B. secundară obstrucţiei

canalului cistic
 -Cea mai frecventă complicației a litiazei biliare
 Colecistita acută
 Clinic:

- durere acută cu ↑ progresivă a intensităţii şi generalizare în

hipocondrul dr. şi iradiere tipică
- frecvent episoade dureroase în antecedente, rezolvate
spontan
- semne de iritaţie peritoneală: accentuată de respiraţia
profundă
- greaţă, vărsături , posibil icter (15%) anorexie
- febră (frison)
- hipocondrul dr. dureros la palpare (manevra Murphy +)
 Colecistita acută - biologic
- Leucocitoză: 10.000–15.000/mmc cu neutrofilie
- Sindrom biologic inflamator
- ↑ Bilirubina totala
- ↑ ALT/AST la 25% din bolnavi (<5 x N)

Colecistita acută - paraclinic

 ECO abdomen: - prezenta calcul/calculi (90-95%)

- perete V.B. îngroşat >4 mm
- lamă de lichid pericolecistic
- dilatare C.B.P.
 Colecistita cronică

 -LB + episoade ac./subacute de colecistita/ iritarea VB

de prezenţa LB
 - 25% cu germeni în bilă
 -forme:hiperplazică/sclero-atrofică

 Evoluţie: - asimptomatică
- LB simptomatică
- complicaţii
Vezicula de porţelan/Vezicula calcificată
 HIDROPSUL VEZICULAR
Obstrucţie prelungită prin inclavare calcul în reg infundibulară
→ distensie progresivă a VB, cu conţinut mucos (mucocel) sau
transudat
- Clinica: VB palpabilă
- Tratament chirurgical
 Sindromul Mirizzi
S. Mirizzi: calcul inclavat în cistic cu compresie extrinsecă a CBP → icter obstructiv
 Fistula biliară
- duoden, colon (unghi hepatic), stomac, jejun, perete
abdominal, pelvisul renal
 Ileus biliar
-calcul migrat în DD prin fistulă colecistoenterică şi
inclavat la nivel valvă ileocecală
- Frecvent asimptomatici biliar anterior ileusului
- Calculi >2,5 cm
- Dgs.: - Rx - triada Rigler: obstrucţie I.S. +
pneumobilie + calcul ectopic
S. Bouvert: obstrucție gastrica prin calcul
inclavat în pilor/DD, migrat prin fistula
colecistoduodenală

 Tratament: laparoscopie cu îndepărtarea litiazei

Triada Rigler
Hemobilia-se datorează erodării unui vas de sânge prin
prezența unui calcul

Perforație cu peritonită
 Litiaza de cale biliară principală
C.B.P.

 Reprezintă 20–24% din L.B.

 10-15% asimptomatică
 25% din vârstnici la momentul colecistectomiei
 Obişnuit coexistă cu L.B.V.
 Calculi migraţi (V.B./intrahepatici) sau in situ
 Litiaza de CBP - evoluţie

 Clinic: - asimptomatică, pasaj spontan în duoden

- colică biliară + febră + frisoane
- icter colestatic (1-2 zile după colică)
- complicaţii
 Litiaza de CBP - diagnostic paraclinic

A) ECO hepatobiliară: CBP >7mm

nu este limitată de prezenţa
icterului/sarcinei
B) CT: nu în sarcină
C) Colangiopancreatografia RM
D) Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
(ERCP):
- permite sfinctrotomia endoscopică cu
extragerea calculului
- complicaţii: pancreatită ac, infecţie, perforaţie
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
(ERCP):
 Litiaza de CBP - diagnostic paraclinic

E) Colangiografia transhepatica percutană (CTP):

- indicată în căi biliare dilatate
- permite: bilicultură/citologie
- drenaj biliar transhepatic
- indicată → când se contraindica ERCP
 Complicaţiile L. de C.B.P.
 Colangita: ac./cr. = inflamaţie de căi biliare prin obstrucţie
parţială de CBP şi suprainfectare (75%)
- Colangita acuta: durere de tip biliar + icter + febră/
frison= triada Charcot;
+ leucocitoză, biliculturi +
- Nonsupurativă: mai frecventă, cu răspuns + la ATB
şi tratament suportiv
- Supurativă: - obstrucţie completă de CBP cu
evoluţie spre stare septică (stare confuzională, bacteriemie, şoc
septic)
- risc de metastaze septice hepatice
şi deces
 Tratament: ERCP cu sfincterotomie + ATB
 Complicaţiile L. de C.B.P.
 Icterul obstructiv:
- asociat frecvent cu colecistita litiazică cr.
- V.B. nu se palpează
- icter obstructiv (B.T≤5 mg% → >15 mg%)
- urini hipercrome + scaun decolorat

- ↑ FAS, ALT/AST (2–10 x N) cu revenire rapidă la N

după îndepărtarea obstacolului
 Complicaţiile L. de C.B.P.
 Pancreatita acută: 15% din coleciste ac litiazice
>30% din L.B. de C.B.P.
 Clinica: - durere posterioară sau abdominală paramedian
stg.
- vărsături prelungite + ileus paralitic
- epanşament pleural stg.

 Ciroza biliară secundară: în urma unei obstrucţii

de C.B.P. prelungite