Sunteți pe pagina 1din 40

Ochiul este organul care ne asigur vzul, permindu-ne s

observm mai multe despre mediul nconjurtor dect prin


intermediul oricrui alt sim. Ne folosim de vedere n aproape toate
activitile pe care le desfurm. Cele mai multe persoane ar
confirma faptul c vzul este simul cel mai valoros pentru ele.
Cu toate acestea, oamenii vd nu cu ochii, ci prin intermediul
acestora, de la acest nivel informaia se transmite prin nervul optic,
se ncrucieaz la nivelul chiasmei optice, apoi prin tractele optice
pn la anumite zone ale lobului occipital al scoarei creierului, unde
se formeaz acea imagine a lumii exterioare, cea pe care o vedem.
Toate aceste organe constituie analizatorul vizual sau aparatul
vizual. Prin intermediul celor doi ochi vederea noastr este
stereoscopic (adic imaginea este tridimensional).

Ochiul este un aparat optic complex. Sarcina lui principal este de a


transmite imaginea corect nervului optic.
Principalele funcii ale ochiului sunt:

sistemul optic, la nivelul cruia se formeaz imaginea;

sistemul de primire i codare a informaiei transmise la creier;

sistemul de deservire, de asigurare a necesitii vitale.

Corneea este o membran transparent (permite ptrunderea


luminii) care acoper partea anterioar a ochiului. Ea este lipsit de
vase sanguine, are un coninut ridicat de ap, este rezistent i
posed o putere mare de refracie. Intr n alctuirea sistemului
optic al ochiului. Corneea are hotar comun cu membrana exterioar
opac a ochiului sclera (albul ochiului). La grania dintre ele se
afl limbul sclero-cornean pe aici se elimin umorul apos. Mai
profund exist trabeculul, implicat n eliminarea umorului apos.
Corneea este alctuit din mai multe straturi. Cunoaterea structurii
corneei ajut la nelegerea interveniei laser-eximer i de ce ea
decurge anume astfel, sau interveniilor chirurgicale pe cornee.

Epiteliul cornean - este suprafaa de protecie a corneei, strat


impermeabil. n cazul lezrii, se regenereaz.
Membrana Bowman este amplasat imediat sub epiteliu, rol
incomplet elucidat.

Stroma sau parenchimul cornean, partea cei mai voluminoas a


corneei. Partea principal a acesteia fibre de colagen, amplasate
n straturi orizontale. Asigur rezistena i elasticitatea corneei.
Membrana Descemet desparte stroma de endoteliu. Posed o
rezisten sporit, este ultima care cedeaz n caz de leziune.
Endoteliul este responsabil pentru transparena corneei i
particip la alimentarea acesteia. Nu se regenereaz. Cnd este
lezat, se infiltreaz lichid in corneea, aceasta pierzndu-i
transparena.
Cantitatea celulelor endoteliale scade n timpul vieii de la 3500
celule pe mm2 la natere pn la 1500-2000 celule pe mm2 la
vrsta naintat. Scderea denssitii acestor celule poate fi cauzat
de diverse afeciuni, traume, intervenii chirurgicale, etc. n cazul
unei densiti mai mici de 800 de celule pe mm2, corneea se
edemaiaz i i pierde transparena.
Camera anterioar a ochiului reprezint spaiul dintre cornee i
iris. Aceasta este umplut cu lichid intraocular, umoarea apoas
(transparent, permite ptrunderea luminii)
Irisul are form de cerc cu un orificiu n mijloc (pupila). Irisul este
constituit din strom, pigment melanic (responsabil de culoarea
ochiului) i muchi, datorit crora mrimea pupilei se schimb. El
intr n sistemul vascular al ochiului. Asigur obscurizarea n
interiorul globului ocular, pentru a nu se produce reflexii. fectueaz
aceeai funcie ca i diafragma n aparatul de fotografiat, regleaz
fluxul de lumin.
Pupila reprezint o gaur n iris. Mrimile acesteia depind de obicei
de nivelul iluminrii. Muchii irisului modific mrimea ei: muchiul
circular (prin contracie) micoreaz diametrul pupilei, proces numit
mioz i controlat de sistemul parasimpatic; muchiul radiar crete
diametrul pupilei, proces numit midriaz i controlat de sistemul
nervos simpatic. Cu ct este mai mult lumin n mediul
nconjurtor cu att pupila devine mai mic.
Camera posterioar este cuprins ntre iris i cristalin. La acest
nivel se formeaz umorul apos, care umple acest spaiu. La
periferie se gsesc procesele ciliare (capilare sanguine dispuse pe
toata circumferina).

Cristalinul este a doua lentil natural a ochiului (dup cornee).


Este transparent, nevascularizat, elastic poate s-i schimbe
forma, aproape instantaneu reglnd focalizarea,proces numit
acomodaie, datorit cruia omul vede bine att aproape ct i
departe. Este amplasat ntr-o membran, sacul cristalinian, i se
menine n poziie cu ajutorul unor prelungiri ale muchiului ciliar:
zonula lui Zinn. Cristalinul, la fel ca i corneea, intr n sistemul
optic al ochiului.
Corpul vitros este o substan transparent gelatinoas, de
consistena albuului de ou, amplasat n partea posterioar a
ochiului (n spatele cristalinului). Corpul vitros menine forma
globului ocular, mpinge retina pe peretele ocular. Intr n sistemul
optic al ochiului.
Retina este o prelungire a scoarei cerebrale la nivelul ochiului.
Este constituit din fotoreceptori (acetia sunt sensibili la lumin) i
celule nervoase. Celulele-receptori amplasate n retin se mpart n
dou tipuri: conuri i bastonae. n aceste celule, care produc
rodopsin, are loc transformarea energiei luminoase (fotoni) n
energie electric a esutului nervos, adic reacia fotochimic. Este
bogat vascularizat de ctre artera central a retinei i de ctre
vasele de la nivelul coroidei.
Vederea de precizie se formeaz n macul (pata galben), care
este o structur lipsit de vase de snge i foarte bogat n celule
cu conuri. Locul de unde pornete nervul optic nu prezint celule
receptoare i de aceea poart denumirea de pata oarb.
Bastonaele ne permit s vedem la lumin proast (vedere
scotopic), ele se gsesc n principal la periferia retinei. Conurile
dimpotriv, necesit mult lumin pentru activare, ns tocmai
acestea ne permit s observm detaliile mici (sunt responsabile
pentru vederea central, fotopic) i ofer posibilitatea de a
diferenia culorile. Aglomerrile cele mai mari ale conurilor se afl n
foveea central, rspunztoare pentru cea mai nalt acuitate
vizual.

Coroida considerat membrana vascular a ochiului, este


responsabil pentru alimentaia sanguin a structurilor intraoculare.
ntre vasele irisului, corpului ciliar i ale coroidei (toate alctuiesc
uveea) exist numeroase anastomoze, de aceea afeciunile cuprind
toate aceste elemente: uveita.
Sclera este o membran exterioar netransparent a globului
ocular, alb. Pe ea se inser cei ase muchi oculomotori.
Nervul optic cu ajutorul acestuia semnalele de la terminaiile
nervoase sunt transmise creierului.

Anexele globului ocular sunt:

Muchii extrinseci sunt muchi striai, inervai de nervii


cranieni III, IV i VI.

Pleoapele superioar i posterioar. Sunt alctuite din


tegument, esut lax, tars, muchiul ridictor al pleoapei i
conjunctiv palpebral. Pe marginea liber a pleoapei se inser

cilii (genele). n grosimea lor se afl muchiul orbicular al


pleoapei, responsabil de nchiderea ochiului.

Glandele i cile lacrimale exist o gland extern, care


secret lacrimi sub aciunea unor stimuli diveri, i glande
lacrimale etalate n grosimea conjunctivei, responsabil de
umectarea continu a suprafeei ochiului (formeaz filmul
lacrimal)

Conjunctiva bulbar i palpebral

Cile lacrimale pornesc de la nivelul punctelor lacrimale (n


unghiul intern al ochiului), se continu cu canaliculul lacrimal,
ctre piramidele nazale, se unesc i formeaz canalul lacrimal,
sacul lacrimal, conductul lacrimo-nazal i se exteriorizeaz la
nivelul meatului nazal.

CAPITOLUL III
PATOLOGIA MUSCULATURII EXTRINSECI
A GLOBULUI OCULAR OCULAR
ANATOMIE

Muchii extraoculari
Aceti muchi sunt muchi striai; sunt patru muchi drepi
(drept extern, drept intern, drept superior i drept inferior) i doi

muchi oblici (marele oblic sau oblicul superior i micul oblic sau
oblicul inferior) (fig.III.1).

Fig.III.1. Muchii
extraoculari (vedere

1.Muchii drepi au lungimea de aproximativ 40 mm, o


inserie osoas posterioar i una scleral anterioar. Inseria
osoas este localizat n vrful orbitei la nivelul inelului tendinos
comun (inelul Zinn). De aici corpurile musculare se ndreapt
anterior naintea ecuatorului i se inser pe scler la aproximativ
7 mm n spatele limbului sclero-cornean.
Inervaia motorie este asigurat de nervul oculomotor
comun pentru toi drepii cu excepia dreptului extern care este
inervat de nervul oculomotor extern.

Muchii oblici. Denumirea vine de la traiectul oblic pe care


l au n raport cu axul globului ocular.
2.Marele oblic (oblicul superior) este cel mai lung muchi
extraocular. De la nivelul inseriei osoase situate n vrful orbitei
pe inelul Zinn muchiul se ndreapt anterior i intern pn
aproape de rebordul orbitei n unghiul supero-intern, unde trece
printr-un inel tendinos fixat n peretele orbitei numit trohlee i i
schimb brusc direcia n afar i napoi pe sub muchiul drept
superior pentru a se insera pe scler retroecuatorial n cadranul
temporal superior. Marele oblic are ca aciune principal rotaia
intern a globului ocular, iar secundar coborrea i abducia.
Este inervat motor de nervul trohlear.

3.Micul oblic (oblicul inferior) este cel mai scurt muchi


extraocular i singurul care nu i are inseria osoas n vrful
orbitei. El i are originea din unghiul infero-intern al orbitei, pe
creasta osoas de la nivelul orificiului superior al canalului nazal.
De aici pleac napoi i n afar, trece pe sub dreptul inferior i se
inser pe scler retroecuatorial n cadranul temporal inferior.
Micul oblic are ca aciune principal rotaia extern iar secundar
ridicarea i abducia globului ocular. Este inervat de nervul
oculomotor comun.
Vascularizaia muchilor extraoculari deriv din dou ramuri
ale arterei oftalmice: arterele musculare lateral i median.

FIZIOLOGIA MOTILITII OCULARE

1. Centrul de rotaie al globului ocular n jurul cruia se


fac micrile ochiului se afl la 13,5 mm de vertexul cornean i la
10,5 mm de polul posterior
2. Poziile privirii pot fi primar: axele optice sunt paralele,
direct nainte; secundar: axele optice sunt paralele n sus, n jos,
la dreapta sau la stnga; teriar: axele optice sunt paralele n sus
dreapta, n sus stnga, n jos dreapta, n jos stnga.
3. Aciunea muchilor este diferit (fig.III.2) dup cum se
afl ei n poziie primar, secundar sau teriar, datorit nclinrii
axelor musculare fa de axul vizual. n acest fel muchii au o
aciune principal, iar datorit nclinrii, unii au aciuni secundare
i teriare de mai mic amplitudine.

Fig.III.2. Aciunile
muchilor extraoculari

n timp ce muchii drepi orizontali au numai aciuni


orizontale, muchii drepi verticali au aciuni mai complexe, n
funcie de poziia globului ocular n momentul contraciei
muchiului. De exemplu, dac globul este n uoar adducie,
contracia dreptului superior determin pe lng ridicare i o
uoar rotaie intern, iar contracia dreptului inferior determin
coborre i uoar rotaie extern.
Micrile monoculare se numesc ducii (adducie-deplasarea
nazal a ochiului, abducie-deplasarea lateral a ochiului);
micrile binoculare se numesc versii (micarea ambilor ochi n
aceiai direcie: dextroversie, levoversie etc) sau vergente (cnd
micrile globilor oculari se realizeaz n direcii opuse:
convergena - deplasarea nazal a ochilor, divergena-deplasarea
lateral a ochilor).

4.Relaia convergen-acomodaie
Pentru a realiza o imagine clar proiectat pe retin, ochiul
acomodeaz pentru obiectele aflate ntre punctul remotum i
punctul proximum. n acelai timp pentru ca axele vizuale s cad
pe aceleai zone ale obiectelor, axele optice converg cu att mai
mult cu ct obiectele sunt mai aproape de subiect. ntre
convergen i acomodaie exist o sinergie, astfel c pentru
fiecare dioptrie de acomodaie este nevoie de patru dioptrii
prismatice de convergen.

VEDEREA BINOCULAR NORMAL

Vederea binocular este un proces complex de integrare a


imaginilor percepute de cei doi ochi ntr-o imagine unic,
elaborat de scoara cerebral, care se dezvolt progresiv n
primii ani de via. Reprezint cea mai nalt etap de dezvoltare
a aparatului vizual n cursul evoluiei filogenetice.
Vederea binocular apare ca un proces perceptiv de o mare
complexitate care se manifest prin dou elemente: percepia a
dou senzaii monoculare i contopirea lor ntr-o percepie unic.
Stimularea unei arii retiniene
determin o senzaie
luminoas care este localizat subiectiv n spaiu n raport cu
direcia vizual a foveii; direcia vizual a foveii se numete ax
vizual i reprezint localizarea drept inainte. Cnd dou zone
retiniene primesc stimuli din aceiai direcie din spatiu (deci au
aceiai direcie vizuala) se numesc zone retiniene corespondente.
Corespondea retinian poate fi normal sau anormal.
Corespondena retinian este normal atunci cnd foveea
ambilor ochi are aceeai direcie vizual i cnd zone retiniene ale
ambilor ochi au o relaie topografic identic n raport cu foveea
(ambele zone sunt localizate echidistant fa de fovee fie la
stnga sau la dreapta, fie deasupra sau dedesubtul acesteia).
Cnd dou zone retiniene sunt stimulate simultan i genereaz
senzaii luminoase cu direcii vizuale diferite ele se numesc zone
noncoresponednte. Cnd relaia dintre aceste zone i foveiile
respective nu este identica din punct de vedere topografic
corespondena retinian este anormal.
n spaiu exist un locus n care toate punctele stimuleaz
zone retiniene corespondente. Acest locus se numeste horopter;
fiecare punct de fixaie are propriul horopter (horopter de fixaie).
Teoretic punctele situate nafara horopterului se proiecteaza pe
zone retiniene disparate i este de asteptat sa apar diplopia. n
realitate diplpopia nu apare n imediata vecintate a horopterului
(naintea i ndrtul acestuia) datorit capacitaii cortexului de a

fuziona cele dou imagini uor disparate; aceast zon se


numete aria sau spaiul fuzional al lui Panum. Punctele situate n
aria Panum chiar dac stimuleaz zone retiniene uor
noncorespondente sunt percepute ntr-un singur exemplar ca i
cum ar avea aceeai direcie vizual. Un obiect situat n aria
Panum (parial naintea i ndaratul horopterului de fixaie) este
perceput tridimensional i unic pentru c stimuleaz puncte
retiniene uor disparate dar fuzionate la nivel cortical. Dac
obiectul este n afara spatiului fuzional Panum este perceput n
dublu exemplar deoarece cortexul nu reuete sa fuzioneze doua
imagini retiniene foarte disparate.

Dezvoltarea vederii binoculare

Mecanismul dezvoltrii vederii binoculare pleac de la un


substrat morfo-funcional nnscut, dar care implic dezvoltarea
sa ulterioar
n primii ani de via odat cu maturizarea
elementelor anatomice ale aparatului vizual. Vederea binocular
este un reflex condiionat care se stabilete pe baza unor reflexe
necondiionate, nnscute, ca reflexele de postur i reflexul de
fixare.
Reflexele de postur (labirintic, al musculaturii cefei) sunt
dezvoltate de la natere.
Reflexul de fixare este primul care apare i face ca ochiul s
ndrepte automat privirea spre un excitant luminos. La virsta de 2
luni, copilul urmrete obiectele mici, la 3 luni, urmrete degetul
i privete obiectul fixat, iar la 6 luni poate fixa un obiect timp de
1-2 minute.

Reflexul de convergen este precoce i precede dezvoltarea


foveei. La vrsta de 6 luni convergena se poate menine cteva
secunde, iar la 2 ani copilul are o convergen stabil i
consolidat. Sinergia dintre convergen i acomodaie se
stabilete ntre 2 i 3,5 ani.
Dezvoltarea vederii binoculare este un proces continuu,
etalat pe durata a ciiva ani. Condiia esential a formrii unei
vederi
binoculare
normale
o
reprezint
integritatea
anatomofuncional a analizorului vizual asociat cu o stimulare
informaional continu i adecvat a acestuia. Se admite c
ntre 1,5 i 4 ani apare i se stabilizeaz fuziunea binocular, iar
stereopsisul ntre 3,5 i 6 ani. Dup aceast vrst vederea
binocular este consolidata i analizatorul vizual este matur din
punct de vedere funcional, dei poate exista o perfecionare a ei
pn la 10 ani, existnd o plasticitate neuronal restant. Datorit
acestei plasticiti neuronale restante, n situaii extreme
(pierderea vederii la ochiul bun) exist ansa dezvoltrii vederii la
un ochi ambliop i la vrste mai mari sau chiar la adult.

Etapele vederii binoculare

Sistematiznd studiul vederii binoculare, Worth a stabilit trei


grade sau etape ale vederii binoculare:
1. gradul I sau percepia simultan;
2. gradul 2 sau fuziunea;
3. gradul 3 sau stereopsisul.

1. Percepia simultan are dou componente: capacitatea


de a percepe n acelai timp dou imagini diferite i capacitatea
de a percepe dedublat un obiect situat n afara ariei Panum
(diplopia fiziologic); absena diplopiei fiziologice semnific
absena vederii binoculare.
Poate fi testat cu ajutorul sinoptoforului, prismelor,
diapozitivelor polaroide utiliznd teste diferite pentru cei doi ochi
(fig.III.3.a). Imaginile test-perechi sunt plasate una n faa ochiului
drept (un soldat sau un leu ) i alta n faa ochiului stng (o
gheret sau o cusca). Cele dou imagini diferite formeaz o
vedere de ansamblu (ex: soldat n gheret, leu in cuc, etc).

Dac subiectul posed percepeie


a
simultan de un anume grad, el vede dou
Fig.III.3. Desene pentru

testarea vederii binoculare

imagini suprapuse (soldat n gheret). Dac este vzut o singur


imagine exist o neutralizare cortical a celeilalte imagini.

2. Fuziunea este fenomenul cerebral de contopire a


imaginilor similare provenite de la cei doi ochi ntr-o imagine
unic. Pentru a putea fuziona, cele dou imagini trebuie s fie
aproape identice ca form, mrime i detalii, i s se proiecteze
pe zone retiniene corespondente. Pentru determinarea ei se
utilizeaza n mod frecvent sinoptoforul: de exemplu ochiul drept
vede un iepure cu codi fr un buchet de flori, iar ochiul stng

vede un iepure fr codi dar cu un buchet de flori (fig.III.3.b);


cind fuziunea este normal subiectul vede un iepure cu codi ce
ine un buchet de flori.
Fuziunea este clasificat n fuziune motorie i fuziune
senzorial. Fuziunea senzorial are la baz corespondena
topografic dintre retin i cortexul vizual (somatotopia) prin care
unui anume locus retinian i corespunde un locus cortical;
nseanmn ca la zone corespondente adiacente trebuie s
corespund proiecii corticale adiacente. Fuziunea motorie
reprezint micarea de convergen a ochilor care este necesar
pentru ca imaginile retiniene s cad i s se mentin pe zone de
coresponden retinian. Ea se mai numete convergen
fuzional i trebuie asimilat unui mecanism ce evit diplopia.
Putem detemina amplitudinea fuziunii motorii cu ajutorul unor
dispozitive (prisme, haploscoape etc); ea se mentine pn la 45 0
n convergen i 5-60 n divergen (cnd se msoar la
sinoptofor).

3. Stereopsisul sau vederea stereoscopic reprezint


posibilitatea de percepie n relief a obiectelor tridimensionale din
spaiu. Astfel, se apreciaz att nlimea, limea ct i
profunzimea obiectelor. La nivelul retinei imaginea obiectelor este
proiectat bidimensional i nu tridimensional. Informaia cu privire
la profunzime este coninut n in uoara diferen ntre imaginile
proiectate pe cele dou retine, datorat unghiului diferit sub care
acelai obiect este privit de cei doi ochi; astfel steropsisul
reprezint senzaia binocular de relief cauzata de disparitatea pe
orizontal a celor doua imagini retiniene. Cele dou imagini, uor
diferite sunt fuzionate cortical, iar imaginea compus pstreaz
elementele imaginilor separate.
Fuziunea de ctre creier a dou imagini diferite d impresia
de relief. Ca o consecin a acestui fapt, unele elemente ale

acestor obiecte cu relief i formeaz imaginea pe puncte


retiniene uor disparate dar care se ncadreaz n aria fuzional
Panum. Aceast disparitate a imaginilor este insuficient pentru a
declana diplopia, n schimb red relieful i poziia n profunzime a
obiectului. Asadar stereopsisul trebuie considerat ca o punte de
legatur ntre fuziune i diplopie.
Stereopsisul se apreciaz cu stereoteste sau la sinoptofor,
prezentnd imagini identice, dar cu asimetrii care suprapuse dau
senzaia de relief. (ex: dou cercuri, cel mic situat n interiorul
celuilalt, descentrate n sens diferit; n vedere stereoscopic,
pacientul vede un trunchi de con sau o galeata rsturnat
(fig.III.3.c ).

TULBURRILE VEDERII BINOCULARE

Tulburrile vederii binoculare apar atunci cnd zone retiniene


corespondente nu sunt direcionate spre acelai obiect din spaiu.
n consecin se pot produce dou fenomene vizuale: confuzia i
diplopia.
Confuzia vizual const n percepia simultan a doua
obiecte diferite proiectate pe arii retiniene corespondente; ea
apare doar n cazul afectrii ariilor retinene extrafoveolare.
Diplopia apare cnd un obiect este situat n afara ariei
Panum, iar proiecia lui cade pe zone retiniene noncorespondente.
Aceste simptome pot fi evitate prin mecanisme de adaptare
senzorial ca supresia i corespondenta retiniana anormal.
Supresia este mecanismul prin care imaginea ce provine de la un
ochi este impedicata de a fi constientizat. Supresia poate fi
fiziologic (previne diplopia fiziologic) sau patologic (elimina

diplopia cauzat de imagini ce se proiecteaza n periferia retinei


ochiului deviat dar care se aseamn cu imagini ce se proiecteaz
pe foveea ochiului fixator). Corespondena retinian anormal
stabilete un tip de cooperare binocular ntre foveea unui ochi
(fixator) i o zon retinian periferic a ochiului deviat; ea se
dezvolt n prima decad de via.
n funcie de gravitate se produc trei tipuri de tulburri:
1.vederea binocular deficitar;
2.absena vederii binoculare;
3.pervertirea vederii binoculare.

1.Vederea binocular deficitar se manifest la nivelul


proieciilor corticale maculare i const ntr-o dezvoltare
incomplet a fuziunii. Poate fi:
a.absena stereopsisului - la nivelul proieciilor maculare se
traduce prin capacitatea de a fuziona corect cele dou imagini,
dar fr posibilitatea extragerii informaiei stereoscopice.
Fuziunea macular este deficitar pentru c rmne la nivelul
calitativ normal al zonelor centrale extramaculare.
b.absena fuziunii - reprezint o posibilitate temporar de
deficit al vederii binoculare maculare, caracteristic etapei
intermediare de reeducare funcional n strabism.
c.insuficiena amplitudinii de fuziune (cu sau fr stereopsis).
n mod normal fuziunea binocular a imaginilor maculare se face
la orice distan de fixaie (valoarea normal determinat la
sinoptofor este ntre 50 i +450). Cnd amplitudinea de fuziune
scade sub 300 apare astenopia acomodativ tradusa printr-un
ansamblu de simptome (oboseal vizual la cititul prelungit,
cefalee, diplopie , senzaia de ochi ncruciai etc).

2.Absena vederii binoculare


La nivelul proieciilor corticale a celor dou zone maculare nu
se produce suprapunerea informaiilor vizuale deoarece una din
cele dou proiecii este absent funcional. Cauza poate fi
organic (este unilateral) sau funcional (este uni sau
bilateral).Vederea binocular este ntotdeauna absent n
cazurile de ambliopie profund a unuia din ochi, indiferent de
etiologie. Pierderea vederii binoculare se produce ns cel mai
frecvent prin neutralizare ca mecanism activ al suprimrii
diplopiei patologice binoculare.
Dac cei doi ochi sunt inegali ca valoare informaional se
neutralizeaz totdeauna imaginea provenit de la ochiul cel mai
slab - neutralizare unilateral. Dac cei doi ochi sunt de valoare
egal neutralizarea mbrac un caracter alternativ aleatoriu neutralizare altern.
Ambliopia profund se poate nsoi de fixaie excentric.
Aceasta poate fi localizat mai aproape (parafoveolar) sau mai
departe (periferic) de macul n funcie de suprafaa scotomului
central de neutralizare.

3.Pervertirea vederii binoculare (falsa coresponden


retinian)
Reprezint cea mai grav alterare a vederii binoculare.
Const n realizarea unei corespondene retiniene funcionale
ntre macula ochiului fixator (sntos) i o zon periferic din
retina ochiului deviat (pe care se proiecteaz de obicei imaginea
obiectului fixat cu ochiul director. La nivel cortical se realizeaz un
reflex condiionat de fuziune, fapt ce duce la reorganizarea
sistemului binocular n zone de coresponden retinian
funcional, denumit fals coresponden retinian.

Zona din periferia retinei ochiului deviat devenit


corespondent cu macula ochiului fixator, capt denumirea de
fals macul i din acest moment preia permanent fixaia
excentric. Din punct de vedere perceptual falsa macul are
aceeai semnificaie de localizare spaial ca i macula ochiului
fixator dar atributele ei maculare se opresc aici. Dac acuitatea
vizual este redus (mai mica de 0,1), fuziunea este incomplet
(fr convergena fuzional), iar dezvoltarea stereopsisului este
imposibil.

STRABISMUL (DEVIAIILE OCULARE)

Strabismul se definete prin lipsa alinierii globilor oculari


determinat fie de anomalii ale vederii binoculare sau de anomalii
n controlul neuromuscular ocular.
Ortoforia este caracterizata prin alinierea normala a ochilor.
Oftalmologii prefer denumirea de ortotropie, care nseamn
pstrarea paralelismului axelor vizuale ale globilor oculari n toate
directiile de privire. Orice deviaie de la poziia normal a globilor
oculari (spre nas, spre nafar etc) poarta denumirea de strabism.
Deviaia globului ocular poate fi manifest (se numeste tropie)
sau latenta (se numeste forie). Strabismul este concomitent
atunci cnd deviaia ochilor este egal n toate direciile de privire
sau incomitent atunci cnd deviaia variaz n poziii diferite ale
privirii.

Diagnosticul strabismului

-Anamneza trebuie s stabileasc dac n familie au mai


existat cazuri de strabism sau cazuri cu vicii de refracie
importante, dac au fost infecii intrauterine, traumatism
obstetrical, hipoxie la natere.
-Examenul complet al globilor oculari i anexelor
-Refracia va fi efectuat dup cicloplegie pentru a depista
ametropiile. Se va face apoi corecia optic i se va determina
acuitatea vizual . La copii nonverbali, se poate folosi testul
privirii prefeniale sau nistagmusului optochinetic; pentru copii
verbali se folosec diveri optotopi (cu imagini, cu litera E, cu inele
intrerupte etc).
-Examenul clinic trebuie s evidenieze prezena unui
strabism latent (heteroforie) sau a unuia manifest (heterotropie),
devierea unuia (strabism monocular) sau a ambilor ochi (strabism
binocular sau altern), caracterul tranzitoriu (strabism intermitent)
sau permanent (strabism permanent) al deviaiei strabice, i s
identifice
cauzele. n aceeai msur se va aprecia starea
funcional
a analizorului vizual (prezena ambliopiei i a
tulburrilor de vedere binocular).

Metodele de examinare a deviaiei oculare


Vor ine cont de vrsta i colaborarea pacietului.
1.Examenul n lumin difuz relev la subiecii normali cte
dou triunghiuri sclerale (intern i extern) egale, definite de limbul
sclero-cornean, pleoape i cantus. n stabismul monocular aceste
triunghiuri sunt inegale (triunghiul intern scade n strabismul
convergent fig.III.4.a i crete n cel divergent fig.III.4.b). n
strabismul binocular ele pot fi egale dou cte dou, dar cele
interne sunt diterite ca mrime fa de cele externe.

Fig.III.4. Examinarea triunghiurilor sclerale: a-strabism


convergent; b-strabism divergent

2.Pozitia reflexului cornean (test Hirschberg). Lumina trimis


spre pacient de la aproximativ 1 metru cu o lantern sau un
oftalmoscop se oglindete pe cornee n mod normal central, sau
foarte puin mai temporal. Dac reflexul pupilar cade n marginea
pupilei, deviaia este de 15, iar n dreptului limbului 45.

3.Testul Krimsky: n faa ochiului deviat strabic se plaseaza


prisme (cu vrful spre direcia deviaiei strabice) de valori
progresive, pn cnd reflexul cornean este adus central (fig.III.5).

Fig.III.5.
Fig.III.7.
Fig.III.6.
Testul
Cover-test
Cover-test
Krimsky
cu
ecran transparent

4."Cover test-ul": se va face cu i fr corecie optic, la


distan i la aproape. Ocluzia se poate face cu mna (fig.III.6)
sau cu un ecran semitransparent pentru a vedea devierea sub
ecran (fig.III.7). Dac ochiul ocluzionat deviaz sub ecran, dar
reface poziia ortoforic la ridicarea ecranului, nseamn c
pacientul are un strabism latent (forie); daca ochiul neacoperit
deviaz, este vorba de un strabism manifest (tropie). Cover testul prismatic reprezinta cea mai precisa metoda de msurare a
unghiului deviatiei strabice.

5.Examenul vederii binoculare va stabili existena


corespondenei retiniene normale sau anormale precum i gradul
de afectare a vederii binoculare. Se poate determina la sinoptofor
(fig.III.8) sau prin alte teste: 4 Worth test, testul Titmus (fig.
III.9).

Fig.III.8 Verificarea
Fig.III.9 Testul
VB la
sinoptofor
Titmus

6.Depistarea ambliopiei se face prin determinarea acuitii


vizuale, iniial fr corecie optic i ulterior cu corectie optic.

Formele clinice cele mai frecvente sunt: esodeviaiile i


exodeviaiile.

Tratamentul
strabismului
urmrete
recuperarea
tulburrilor senzorio-motorii, cu obinerea final a ortopoziiei i
stereopsisului.
Principii de tratament n strabism
a.Strabismul trebuie considerat o urgen terapeutic, deci
tratamentul se va face ct mai precoce. Studii statistice arat c
recuperarea vederii binoculare este cu att mai bun, cu ct
intervalul de timp scurs de la debut pn la instituirea terapiei
este mai scurt.

b.Tratamentul va fi adaptat i individualizat fiecrui caz n


parte, folosind schema terapeutic care va aduce un beneficiu
maxim n timpul cel mai scurt.
c.Terapia strabismului trebuie s fie susinut, continu,
intens, pna la vindecarea complet (sau cea mai bun posibil).
d.Tratamentul necesit o strns colaborare cu familia, care
va fi informat despre dificultatea i durata lung a terapiei.
Metode de tratament:
a.Corecia optic a ametropiilor n strabism.
Esotropia la hipermetropi: se face corecia
hipermetropiei, eventual cu o uoar hipercorecie.

total

Fig.III.10.Corecia
optic corecteaz
esodeviaia altern

Esotropia la miopi: se corectez miopia pn la cea mai bun


acuitate vizual, neinnd cont de efectul de agravare a
convergenei strabice sub ochelari.
Exotropia la hipermetropi: se poate neglija daca este sub 3
dioptrii sau subcorecata cnd sunt valori mai mari.
Exotropia la miopi: se face corecie optic total.
b.Tratamentul pleioptic nsumeaz o serie de metode
(medicamentoase, optice, instrumentale) ce au ca scop reducerea
ambliopiei strabice (prezent la 75% din cazuri) Tratamentul

pleioptic este n concordan cu gravitatea ambliopiei i tipul de


fixaie (macular sau extramacular).
n cazul ambliopiei cu fixaie central se face :
-ocluzia ochiului dominant (direct) se poate face cu ocluzor
sub ochelari sau pansament ocluziv, care va fi inut de la cteva
ore pn la 24 ore/zi in funcie de gradul ambliopiei i de vrsta
pacientului (cu ct vrsta este mai mic, cu att ocluzia va fi mai
redus). Ocluzia se va face pn la obinerea rezultatelor maxime
(dac dup 3 luni de ocluzie acuitatea vizual nu se
mbuntete, se va renuna la acest tratament);
-penalizare pentru vederea de aproape prin supracorecie
optic cu +3 dioptrii a ochiului ambliop asociat cu atropinizarea
i corecia optica
total a ochiului dominant. Astfel, ochiul
dominant va vedea numai la deprtare, iar ochiul ambliop
(corectat pentru cea mai bun acuitate vizual) va vedea bine de
aproape (copilul folosete mai mult vederea de aproape pentru
joac).
-penalizarea pentru vederea de departe a ochiului
dominant prin hipercorecia lui cu +3 dioptrii peste corecia
total. Astfel, ochiul ambliop corectat va vedea i la distan i la
apropiere, iar cel dominant numai la aproape.
n
cazul
ambliopiilor
cu
fixaie
excentric
(extramacular) tratamentul i propune inhibiia falsei macule i
reluarea activitii normale a maculei anatomice; tratamentul este
complex, iar rezultatele funcionale sunt slabe.
c.Tratamentul ortoptic are ca scop favorizarea restabilirii
vederii binoculare. Acest tratament cuprinde metode optice
(prisme) i instrumentale (stereoscop, sinop-tofor).
d.Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea
ortopoziiei prin aciunea direct asupra muchilor extrinseci ai

globului ocular. Tratamentul chirurgical este indicat diferit de


oftalmologi:
-de prim intenie pentru a aduce ochii n stare de ortoforie
i concomitent se face tratament optic, pleioptic i ortoptic
-de secund intenie, dac strabismul nu se reduce dup
tratament optic, pleioptic i ortoptic.
Clasificarea interveniilor chirurgicale: slbiri musculare
(retropoziia, operaia Cppers, injecia cu toxin botulinic),
ntriri musculare (avansarea inseriei sclerale, scurtarea
muchilor) sau modificarea axelor de inserie.

ESODEVIAIILE (STRABISMUL CONVERGENT)

Reprezint o deviere a axelor vizuale de la starea de ortoforie


spre nas (manifest sau latent); sunt cele mai frecvente (50%
din totalul strabismelor n populaia pediatric). Cauze pot fi
inervaionale, anatomice, mecanice, refractive, genetice i
acomodative.
Clasificare:
I.
II.
III.
IV.

Pseudo-esotropie
Esotropia esenial infantil (congenital)
Esotropie dobndit
Esotropii asociate unor sindroame restrictive (sindrom
Duane sau Moebius)

I.Pseudoesotropia
Aproximativ jumtate din copiii care sunt prezentai pentru un
strabism convergent au psedostrabism; el reprezint o iluzie
datorat fie unei baze mari a nasului, fie din cauza unor falduri
cutanate mediane (epicantus, fig.III.11) sau din cauza unei
distane interpupilare mici. Reflexul cornean Hirschberg arat ns

o aliniere perfect a axelor iar ridicarea faldurilor cutanate de la


baza nasului evidentiaza o aliniere corecta a ochilor.

Fig.III.11. Epicantus i
pseudostrabism

Fig.III.12.
Strabism

II.Esotropia esenial infantil (fig.III.12)


Se mai numete strabism congenital (exist de la natere)
sau strabism infantil. Este definit ca o deviaie ocular manifest
cu debut n primele ase luni de via.
Diagnostic: vrsta de apariie este n primele 6 luni de via,
deviaia este foarte mare (peste 30 dioptrii prismatice), nu exist
diferene semnificative ntre unghiul de fixaie la aproape i la
distan. Se nsoeste frecvent de nistagmus latent sau manifest.
Viciul de refractie este absent sau are valori mici (+1/+2 dioptrii).
Ambliopia este prezent la 3548% din copii.

Fig.III.15. Tratament
Fig.III.14.
Fig.III.13.
Ocluzie i

chirurgical (rezecia
Sectorizare
corecie
muschi drept extern)

Tratamentul de elecie este chirurgical (fig III.15); operaia


trebuie precedat de tratament nonchirurgical: corecia viciilor de
refracie (fig.III.13), tratamentul ambliopiei (fig.III.14) i urmat de
msuri terapeutice necesare coreciei deviaiei oculare restante.

III.Esotropia dobndit
Exist dou tipuri: esodeviaii concomitente acomodative i
esodeviaii conco-mitente nonacomodative.

1.Esodeviaii concomitente acomodative


Se mpart n esotropii refractive i nonrefractive
a.Esotropia acomodativ refractiv
Este definit ca o esotropie care se rezolv total sau parial
prin corecia optic a hipermetropiei. Imaginea tulbure furnizat
creierului de ctre ochii cu hipermetropie necorectat
declaneaza reflex, n mod obinuit, acomodaia. Acomodaia
excesiv
antreneaz (conform principiului sinergiei) o
convergen exagerat i implicit instalarea unei deviaii
convergente.
Diagnostic. Debutul este ntre 2-3 ani (cu limite ntre 6 luni i
7 ani). Unghiul de deviaie este de aproximativ 20-30 dioptrii
prismatice, aproximativ egal la distan i aproape. Valoarea
hipermetropiei este cuprins ntre +3 i +10 dioptrii. Vederea
binocular este deficitar, iar ambliopia este frecvent. Exist
adesea un determinism ereditar iar debutul strabismului poate fi
precipitat de un traumatism sau o afeciune extraocular.
Esotropia poate fi complet sau parial acomodativ: cnd
stabismul convergent dispare sub corecie optic adecvat se
numete complet acomodativ iar cnd deviaia strabic se reduce
(dar nu dispare) sub corecie optic se numete parial
acomodativ.
Tratamentul n strabismul acomodativ complet const n
corecia hipermetropiei totale i tratamentul ambliopiei. n
strabismul convergent parial acomodativ se adaug alte opiuni
terapeutice inclusiv cea chirurgical (intervenia i propune s
corecteze componenta nonacomodativ restant dup corecia
optic total).
b.Esotropia acomodativa nonrefractiv

Apare datorit unei relaii anormale ntre acomodaie i


convergen. Obisnuit esotropia apare datorit unui exces de
convergen, este mai mare la vederea de aproape i poate fi
redus prin adiia unei lentile de +3 dioptrii la corecia iniial.
Pacientul are o hipermetropie mic (n jur de + 2 dioptrii), dar
viciul de refracie se poate ntinde pe o arie larg de la miopie
pn la hipermetropie mare. Tratamentul const n corecia
hipermetropiei la distan la care se adaug +3 dioptrii pentru
aproape (lentile bifocale). n situaiile n care, cu toat aceast
corecie, persist o deviaie strabic este necesar intervenia
chirurgical (unii chirurgi iau n considerare doar deviaia strabic
restant, iar alii opereaz numai deviaia de aproape); obisnuit
se practic recesia muchilor drepi interni.

2.Esodeviaii concomitente nonacomodative.


Se mpart n: congenital (esotro-pia esenial infantil) i
ctigat (esotropia bazica, esotropia acut, insuficiena de
divergen, esotropia ciclic).
a.Esotropia bazic include esotropiile cu debut dup vrsta
de 6 luni i cele care dispar la pubertate; factorul acomodativ este
absent, eroarea de refracie fiind nesem-nificativ. Deviaia este
egal att la distan ct i de aproape, are valoare mare (30 70DP). Tratamentul include tratamentul ambliopiei i corecia
chirurgical a strabismului.
b.Esotropia acut. Debutul bolii este n copilrie sau la
pubertate. Apare o diplopie suprtoare i o deviaie strabic.
Primul lucru care trebuie stabilit la examinarea bolnavului este
dac deviaia este concomitent (aceeai n toate direciile privirii
i condiiile de fixaie) sau incomitent. Este foarte important sa
evaluam corect motilitatea ocular pentru a exclude
o
component paretic; de asemenea este necesar s se efectueze

o evaluare neurologic. Tratamentul include utilizarea prismelor i


intervenie chirurgical.
c.Insuficiena de divergen induce esodeviaie la adult
mai mare la distan dect la aproape. Deviaia nu se modific la
micrile pe vertical sau pe orizontal. Poate sa fie primar sau
secundar unor afeciuni neurologice. Tratament: corecie cu
prisme cu baza n afar i rar recesia muchiului drept extern.
d.Esotropia ciclic este un tip rar de esotropie. Debutul
este la vrsta precolar (rar la cea adult). Esotropia este
prezent intermitent, cu un ciclu la 24/48 ore (ntr-o zi ochii sunt
deviai iar n ziua urmatoare sunt n ortopoziie); n timp deviaia
devine constant. Exist o hipermetropie moderat iar unghiul de
deviaie strabic este mic; uneori este prezent ambliopia.
Tratamentul se adreseaz ambliopiei i hipermetropiei
(corectie optic). Tratamentul chirurgical se indic doar cnd
exist esotropie rezidual.
3.Esotropii
secundare
apar
dup
anizometropii,
traumatisme, opaciti corneene, cataract unilateral, leziuni
maculare, atrofie optic sau dup supracorecia chirurgical a
unor exodeviaii; tratamentul este cauzal.

EXODEVIAIILE (STRABISMUL DIVERGENT)

Reprezint deviaiile laterale (latente sau manifeste) ale


axelor vizuale.
Termenii cei mai frecvent utilizai sunt:

-Exoforia: deviaie latent determinat de mecanisme


fuzionale care lucreaz n condiii normale de vedere binocular.
-Exotropia intermitent: este controlat de mecanisme
fuzionale doar o parte din timp.
-Exotropia constant: nu este controlat de fuziune i este
prezent tot timpul sub diverse tipuri de vedere binocular.

Etiologie. Exodeviaiile sunt determinate de lipsa


echilibrului inervaional i de relaia reciproc ntre mecanismele
de convergen i de divergen (teoria inerva-ional):
1. o exodeviaie mai mare la distan dect la fixaia de
aproape determin hipertonicitatea divergenei (exces de
divergen)
2. o deviaie mai mare la aproape dect la distan produce
insuficien de convergen;
3. o deviaie egal att la distan ct i la fixaia de aproape
(exotropia bazic) este determinat de un exces de divergen
combinat cu o insuficien de convergen.
Alte teorii consider c poziia anormal a alinierii ochilor
este determinat de factori anatomici i mecanici cum ar fi
topografia i proprietile fizice ale esutului extraocular, poziia i
axul orbitei, distana interpupilar. Sunt teorii care combin
factorii mecanici i inervaionali.
Clasificare
I.
II.
III.
IV.

Pseudoexotropia.
Exoforia.
Exotropia intermitent.
Exotropia constanta

I.Pseudoexotropia este o exodeviatie aparent dar n


realitate ochii sunt n ortopoziie; este constat mai des la
persoanele cu distan interpupilar mare.

II.Exoforia. Apare att la tineri ct i la aduli; pacienii


acuz vedere tulbure, oboseal ocular, diplopie, deviaia axelor
vizuale (mai ales seara sau dup un efort vizual susinut).
Deviaia poate apare cnd se nchide un ochi (datorit dificultii
de a menine fuziunea) iar unghiul de deviaie este semnificativ
pentru distan i nesemnificativ pentru aproape.
Tratament: dac deviaia este asimptomatic, nu trebuie
tratament; diverse metode terapeutice se recomanda atunci cind
exoforia progreseaza spre exotropie.

III.Exotropia intermitent apare din cnd n cnd,


alternnd cu perioade de ortoforie. Este o deviaie divergent, cu
debut naintea vrstei de 5 ani. Poate aprea la un ochi sau chiar
la ambii. Exodeviaia este iniial mai mare la distan dect la
vederea de aproape; cu timpul exodeviaia se egalizeaz pentru
distan i pentru aproape.
Exotropia intrermitent este clasificat n 3 grupe:
a) Exotropia bazic, cnd exodeviaia este aproximativ la fel
la fixarea la distan i la aproape.
b) Exotropia prin exces de divergen exodeviaia este mai
mare la fixarea la distan dect la fixarea de aproape; poate fi un
exces de divergen real (persist dup acoperirea timp de o or
unui ochi) sau fals (iniial deviaia este mai mare la fixarea la
distan dar devine aproximativ egal cu cea de aproape dup
ocluzia unui ochi).

Exotropia prin insuficiena convergenei este prezent cnd


exodeviaia este mai mare la fixarea de aproape fa de
exodeviaia aprut la fixarea la distan.
Tratament: corecie optic, tratament ortoptic (stimularea
convergenei fuzionale), chirurgical (cnd exodeviaia este mare
sau tinde s se permanentizeze; cel mai frecvent se practic
retropoziia muchilor drei externi).

IV. Exotropia constant poate aprea de la nceput sau ca


stadiu final al exotropiei intermitente. Se clasific n:
1.exotropia congenital (rar) de obicei se asociaz cu
diverse afectiuni craniofaciale, boli neurologice, anizometropii
mari, sindroame restrictive; exodeviaia este mare (35 45
dioptrii prismatice) cu tendina la cretere odat cu vrsta;
2.exotropia senzorial: orice afeciune ce diminu acuitatea
vizual (anizometropia, opaciti corneene sau cristaliniene,
afectarea maculei sau a nervului optic) poate cauza exotropie
senzorial.
3.dup paralizia de nerv III (congenital sau dobndit)
4.exotropia
convergent.

secundar

dup

chirurgia

STRABISMUL PARALITIC

strabismului

Se mai numete i strabism incomitent, deoarece unghiul de


deviaie variaz cu direcia privirii, fiind mai mare n direcia de
aciune a muchiului paralizat.

Simptome:
1.Diplopia binocular apare i este acuzat de pacient ca
urmare a proieciei pe zone retiniene necorespondente dup
consolidarea fuziunii, dup vrsta de 4 ani (pn la aceast vrst
acioneaz neutralizarea). Uneori diplopia este minim i este
sesizat de bolnav ca o tulburare uoar a vederii. Diplopia se
accentueaz la micarea ochilor n direcia muchiului paralitic.
Cnd diplopia este prezent i grav n poziie primar, bolnavul
nchide ochiul nedominant pentru a o elimina.
2.Falsa proiecie: const n aprecierea eronat a localizrii
obiectelor n spaiul nconjurtor. De obicei acest simptom trebuie
provocat: se ocluzioneaz ochiul sntos i se cere pacientului s
fixeze un obiect cu ochiul afectat. Apoi subiectul este rugat s
duc brusc mna spre obiectul respectiv. Se constat c cel
examinat duce mna dincolo de obiectul fixat n direcia
muchiului paralizat. Explicaia fenomenului este dat de legea
inervaiei reciproce a lui Sherington i de interpretarea eronat a
poziiei ochiului n raport cu axul orbitei. Falsa proiecie se poate
manifesta spontan n situaia cnd paralizia apare la ochiul
dominant, iar ochiul congener este ambliop. n acest caz ochiul
paretic pstreaz fixaia, falsa proiecie este manifest tot timpul
i astfel orientarea devine dificil.
3.Tulburri neurovegetative: ameeli, grea, vrsturi sunt
determinate de diplo-pie, de aceea bolnavul nchide de obicei un
ochi pentru a suprima diplopia.

Semne obiective:

1.Strabismul poate fi de diferite grade; atunci cnd ochii au


acuitate vizual egal, ochiul paretic este strabic. Aceasta se
numete deviaie primar. Dac se aeaz un ecran n faa
ochiului sntos, ochiul paretic ncearc s preia fixaia. Sub
ecran se constat c ochiul sanatos deviaz n direcia aciunii
muchiului paretic. Aceasta se numete deviaie secundar i
este mai mare dect deviaia primar. Explicaia este dat de
legea inervaional Hering.
2.Limitarea micrilor globului ocular n direcia de aciune a
muchiului paretic, trebuie uneori cutat foarte atent. Se
imobilizeaz capul bolnavului i se cere s urmresc un indicator
(deget, pix, etc.), pe care l deplasm n cele 9 direcii ale
spaiului. Constatm c un ochi are dificulti sau chiar nu poate
executa micarea ntr-o anumit direcie a spaiului. Pe msur ce
form micarea ochiului n aceast direcie, se accentueaz
diplopia i strabismul.
3.Atitudine vicioas, compensatorie a capului i gtului
(torticolis compensator) se produce pe direcia de aciune a
muchiului paralizat i astfel se elimin strabismul i diplopia.

Etiologie
A.Cauze dobndite
1.Traumatisme:
accidentale,
orbitare,
craniene
sau
iatrogene:
obstetricale,
chirurgicale
(orbite,
sinusuri,
neurochirurgicale).
2.Sindromul de hipertensiune intracranian din tumorile
cerebrale, abcese, malformaii vasculare cerebrale.

3.Afeciuni vasculare intracraniene: malformaii, tromboze,


fistule, ischemii.
4.Infecii acute i subacute ale sistemului nervos: meningite,
meningoencefalite, febre eruptive complicate.
B.Congenitale:
1.Paralizia congenital a privirii orizontale (abduciei sau/i
adduciei).
2.Paralizia ocular a micrilor de verticalitate.

Patogenia
Paralizia unui muchi ocular antreneaz o serie de
mecanisme reflexe i compensatorii, n primul rnd cu
participarea celorlali muchi oculari extrinseci, datorit legilor
fiziologice ale motilitii oculare.
Legea inervaiei reciproce a lui Sherington arat c atunci
cnd un muchi se contract, antagonistul lui se relaxeaz i
invers. Aceasta explic de ce paralizia primar a unui muchi
determin hiperaciunea antagonistului su homolateral. Legea
inervaional a lui Hering afirm c orice influen central
(inhibitorie sau excitatorie) care acioneaz asupra motilitii
oculare intereseaz ambii ochi n mod egal, producnd contracia
sau relaxarea grupelor musculare asociate (muschi sinergici). n
strabismul paralitic muchiul afectat va primi o cantitate mai
mare de impulsuri pentru efectauarea unei micri; sinergicul
controlateral (normal) va primi aceeai cantitate de impulsuri i n
consecin va deplasa ochiul mai mult.

Diagnostic
diplopiei.

diferenial

se

adreseaza

strabismului

Diagnosticul strabismului:
-cu strabismul concomitent n care unghiul de deviaie este
constant n orice direcie a privirii; deviaia primar este egal cu
cea secundar;
-paralizia micrilor asociate ale ochilor, unde limitarea
excursiilor globului ocular nu intereseaz un singur ochi, ci ambii
ochi ntr-o micare conjugat;
Diagnosticul diferenial al diplopiei:
-diplopia monocular care dispare la nchiderea ochiului
afectat (leziuni maculare, opacitati corneene sau cristaliniene,
etc);
-diplopie binocular din anizometropia mare, anizocorie,
heteroforie ce trece n heterotropie;
Strabismul paralitic poate evolua spre:
1.recuperare precoce (n 1-3 sptmni prin remisiunea i
vindecarea leziunilor cauzale) sau lent ( n 3-6 luni prin
regenerare nervoas );
2.paralizie definitiv;
3.trecerea la o deviaie strabic concomitent.

Tratament
1.Tratamentul etiologic se indica n strabismele de cauze
cunoscute unde avem tratament specific cu efecte benefice.
Exemplu: n stabismele de cauz inflamatorie se recomand
corticoterapie (sistemic i local), vitaminoterapie (grupul B).

Tratamentul dureaz 3-4 sptmni i se reia dup o pauz de 2-3


sptmni. Dac se constat ameliorri, tratamentul se mai poate
repeta; dac nu, se recurge la tratamentul chirurgical dup 6 -12
luni.
2.Tratamentul chirurgical are ca obiectiv obinerea ortoforiei
prin operaii de: ntrire a muchiului paralizat sau a
antagonistului controlateral; slbirea antagonistului direct sau a
sinergicului controlateral.
3.Folosirea prismelor previne diplopia postoperatorie.
4.Chemodenervaia cu toxin botulinic n scop terapeutic
dar i diagnostic (determin dac intervenia chirurgical va
induce diplopie postoperatorie).