PANCREATITA CRONICA

DEFINITIE: Boala fibro-inflamatorie a pancreasului

• caracterizata prin
– durere abdominala,
– episoade repetate de pancreatita acuta
– distructia fibrotica a pancreasului,
• determinand
– insuficienta pancreatica exocrina
– insuficienta pancreatica endocrina

CLASIFICARE/ETIOPATOGENIE EPIDEMIOLOGIE
1. Pancreatita cronica calcifianta* • Incidenta
- 4 – 13.4/100.000 locuitori
• Alcool (EU)
• Fumat • Varsta
- medie 43 – 48 ani (EU,
• Genetice USA)
• Idiopatica • Sex
- 70–90% barbati (90-95% PC
– Debut in tinerete alcoolica)
– Debut la varsta avansata • Rasa
– Tropicala - africani >>> caucazieni

2. Pancreatita cronica obstructive

• Stricturi • Tumori
- Traum. abdominal inchis - Adenocarcinom
- Stent endoscopic - IPMN
- Pancreatita acuta necrotico- - Chistadenom seros
hemoragica in antecedente - Tumori cu celule insulare
- Strictura anastomotica
- Pancreas divisum

3. Pancreatita cronica responsiva la steroizi (autoimuna)

Tipul I
Tipul II (idiopatica ducto-centrica)

1
PANCREATITA CRONICA CALCIFIANTA

Alcohol : agentul cauzal in 50% din cazuri: creste riscul de pancreatita cronica in functie de doza
CONSUM
1. Excesiv > 80 g/zi:
- risc de pancreatita cronica 2-3xN
- prevalenta pancreatitei cronice 5-15%
- consumul de alcool interfera cu mecanismele prin care celula acinara pancreatica se
autoprotejeaza fata de granulele secretorii din RER
2. Crescut 20 – 80g/zi
3. Moderat < 20g/zi

Nicotina: OR 2.5 (95% CI 1.3–4.6);

- riscul de pancreatita cronica in functie de doza:
o OR 3.3 (95% CI 1.4–7.9) ≥ 1pachet/zi
o OR 2.4 (95% CI 0.9–6.6)< 1pachet/zi
- nicotina induce stress oxidativ in celula acinara pancreatica
4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK)

Cauze genetice
Mutatii genetice descrise
- PRSS1 (activare prematura tripsinogen):AD, penetranta inalta, risc marcat crescut de ADK
pancreatic
- SPINK1 (inhib.proteazei serice exprimat pe celula acinara pancreatica in cursul unui raspuns
inflamator si codifica un inhibitor al tripsinei) : implicata in progresia pancreatitei acute recurente
la pancreatita cronica si in pancreatita tropicala calcifianta www.uni-leipzig.de/pancreasmutation
- CFTR (recesiv, 35 ani) : fibroza chistica dar si pancreatita cronica idiopatica fara manifestari
pulmonare; daca are in plus si mutatie SPINK 1, riscul creste. www.genet.sickkids.on.ca
- Alte mutatii: CTRC, CASR si CLDN2 pe chromosome X.

Idiopatica
- Debut in tinerete
- Debut la varsta avansata
- Tropicala : o forma de pancreatita cronica idiopatica cu debut in tinerete
o cazurile se localizeaza in jurul tropicelor, ex. India de Sud
o Dureri
o Calcificari de duct pancreatic principal
o Debut rapid de diabet cu ceto-acidoza

2
 M – ANNHEIM
 Efferent duct
– Obstructie duct: congenital (divisum, anular, alte), dobandit (tumori, posttraumatic, SOD)

 Immunological
– Pancreatita autoimuna
– Asociat cu Sjögren, IBD (CD&UC), CSP, CBP

 Miscellaneous and rare Metabolic

– Hipercalcemia si hiper PTH, IRC, medicamente

ETIOPATOGENIE

PATOGENIE
• Durerea abdominala
– Cauza?
• Inflamatie cronica pancreas
• Obstructie duct pancreatic
• Insuficienta exocrina & endocrina
– Cauza?
• Distructie fibroasa
– Consecinte?
• Maldigestie lipide
– diaree cronica cu steatoree
– malnutritie lipide si vitamine liposolubile (A,D,E,K)
• Diabet zaharat
3
CLINIC
 Durere – Episod de PA
 Steatoree – Malnutritie, scadere in G
Doar 10% la debut
 Diabet

5 Stadii clinice (toate stadiile pot avea sau nu complicatii severe)

Asimptomatic (stadiul 0)
- Autopsie / PA fara modificari imagistice de PC
Simptomatice (stadiile I, II, III si IV)
I. Fara insuficienta pancreatica
– Durere / PA cu modificari imagistice de PC
II. Insuficienta pancreatica partiala
– Doar exocrina / doar endocrina
III. Insuficienta pancreatica completa dureroasa
IV. Insuficienta pancreatica completa nedureroasa

4
 BIOLOGIC
• Teste FUNCTIONALE PANCREATICE
1. Teste functionale exocrine
2. Teste functionale endocrine
– si
3. Consecinte ale malabsorbtiei lipidelor si alte teste

1. Teste functionale exocrine

a. Teste directe
a. Masurarea seretiei pancreatice in duoden (enzime pancreatice si bicarbonat)
 Colectare prin tubaj duodenal sau duodenoscopie (test endoscopic)
 Stimulare cu Doar in interes de cercetare,
nu in practica clinica
1. pranz alimentar (test Lundth)
2. Colecistokinina (CCK)
3. Ceruleina (test secretin-pancreozimina) [Se 90% ; Sp 94%]

b. “s-MRP” (pancreatografia prin rezonanta magnetica dupa stimularea cu secretina)

 Test mixt, si FUNCTIONAL si MORFOLOGIC

b. Teste indirecte
a. abilitatea digestiva a pancreasului (teste “orale”)
 Substratul se administreaza pe cale orala si trebuie digerat (clivat enzimatic) in duoden dub
actiunea enzimelor pancreatice
 Dupa digestie metabolitii se absorb si se masoara prezenta si concentratia lor in sange, urina sau
aerul expirat

 Teste respiratorii cu substrat marcat cu 13C (trigliceride, hioleina, trioleina, octanoat), se masoara
13
CO2 din aerul expirat
 13
C trigliceride (13C-MTG): la 6h<58% 13CO2 = maldigestie lipide [Se >90% ; Sp >90%]

 Teste cu detectie in sange sau urina (consum de aminoacizi, NBT-PABA, pancreolauril)

5
 b. masurarea grasimilor sau enzimelor pancreatice in fecale (teste “fecale”)
 Masurarea grasimilor in materiile fecale
– Dieta 100g grasime/zi 5 zile, colectie materii fecale timp de 3 zile, steatoree 7 14g/24h
– gold standard, dar…

 Elastaza 1 fecala [Se 70% ; Sp 85%]

– Stabila in tubul digestiv, cel mai simplu, de prima intentie

 Chemotripsina fecala [Se >57% ; Sp >88%]

– Instabila in tubul digestiv, doar pentru evaluarea compliantei la terapia cu enzime de substitutie

Teste functionale exocrine

• Rol
– Diagnostic pozitiv
• Doar cand testele imagistice nu sunt concludente
– Terapeutic
• Verifica eficacitatea tratamentului cu enzime de substitutie
De retinut
– s-MRP
– elastaza-1 fecala

6
2. Teste functionale endocrine
– Glicemia, peptid C, HbA1c
– Testul tolerantei la glucoza pe cale orala (TTGO)
– Dieta standard (normala) cu 3 zile inainte
– A jeun 8 ore
• Glicemie bazala
– Ingestie 75g glucolza pulbere/300 ml apa/5 min
• Glicemie la 2 ore
– <140mg/dl = N,
– 140-200mg/dl = alterare toleranta
– > 200 mg/dl = DZ

3. Consecinte ale malabsorbtiei lipidelor si alte teste

– Amilaze, lipaze (complicatii, PA, variabil)
– Hemograma (complicatii)
– MCV, GGT, ASAT/ALAT>1 (alcool)
– Dozare vitamine A,D,E,K (malabsorbtie lipide)
– Trigliceride, calciu (PA metabolica)
– Ac antilactoferina, IgG4, anhidraza carbonica (AIP)

7
IMAGISTIC
• Teste MORFOLOGICE PANCREATICE
– Rx abdominala pe gol: calcificari, rar efectuata
– US: de rutina, modificari ducte & parenchim, complicatii
– EUS [Se 97% ; Sp 60%]
– CT [Se 75-90% ; Sp 85%]
– WirsungoRM [Se 85% ; Sp 100%]
– ERCP [Se 75-95% ; Sp 90%]
Criterii Rosemont – EUS – Combinatii de criterii 1, 2 Majore si minim 3 Minore

ERCP, CT, US
• Clasificarea Cambridge* la ERCP

• La CT+US clasificare similara

8
 DIAGNOSTIC POZITIV

• PC definita
• Calcificari pancreatice, leziuni moderate/marcate (Cambridge), steatoree marcata redusa
de tratamentul cu enzime de substitutie, histologie
• PC probabila
• Usor (Cambridge), pseudochiste recurente/persistente, elastaza-1 fecala, TTGO alterat
• PC alcoolica
• si consum de alcool documentat

EVOLUTIE SI COMPLICATII

• Evolutie variabila, impredictibila, uneori pare sa nu fie legata de consumul si volumul de alcool
• Complicatii
– Reversibile
• Ascita, HDS, pseudoanevrism, obstructie/strictura coledoc, stenoza duodenala, fistula
pancreatica

– Ireversibile
• TVP/TV splenica +THP, cancer pancreas (5%)

9
 TRATAMENT

1. Insuficienta exocrina
– Enzime de substitutie ec. Kreon, Mezym, etc
– 25.000 – 75.000 UI/masa
– Jumatate doza la debut masa, jumatate la mijlocul mesei
– Enterosolubile pentru a nu fi digerate la nivelul stomacului
– Scade steatoreea
– Daca nu functioneaza
• Evaluare complianta - chemotripsina fecala (elastaza nu e in preparatele comercializate)
• Adaugare IPP
• Evaluare alte cauze steatoree (celiaca, poluare bacteriana)
• Restrictie %lipide cu crestere %glucide

2. Insuficienta endocrina – Tratamentul DZ

3. Durerea
– Etapa I Tratamentul complicatiilor (stenoza duodenala, obstructie CBP, pseudochist, gastropareza
diabetica, etc)
– Etapa a IIa Tratament medical
– Stop alcool, fumat
– AINS, paracetamol
– Narcotice (tramadol, morfina – dependenta!)
– Non-narcotice
– Antidepresive (SSRI – fluoxetina)
– Gabapentina (Gabagamma)
– Enzime pancreatice non-enterosolubile (desfacute) + IPP
– Inhiba secretia de CCK, dar ineficace*
– Antioxidanti (Se, Met, A, E, C)
– Octreotida (100microg/8h sc, apoi LAR)
– Psihiatrie / Pain management

10
 – Etapa a IIIa Tratament interventional/chirurgical
“SMALL DUCT”
– INTERVENTIONAL, initial
• Alcoolizare plex celiac ghidat EUS [50%/6luni] sau CT
– http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=zuNFsZGTUO4&feature=endscreen
– CHIRURGICAL, apoi
• Sphahnicectomie toracica
• Pancreatectomie totala cu transplant de insule pancreatice

“BIG DUCT”
– INTERVENTIONAL, initial
• ERCP cu sfincterotomie, extractie de calculi, dilatatie stricturi, stenturi pancreatice de
plastic, +/- ESWL
• http://www.youtube.com/watch?v=TB4jx4mSn_g
– CHIRURGICAL, apoi (Pancreatico-jejunostomie pe ansa in Y (Puestow-Gillesby), Pancreatico-
jejunostomie Frey))
• Rezectii
– Cefalica (Whipple)
– Corporeo-caudala (Berger)

4. (Complicatii)

11