Sunteți pe pagina 1din 7

Carmen Rapiteanu Rezidentiat Clinic

SCHEMA DE EFECTUARE I REDACTARE A UNUI STUDIU DE CAZ DE CTRE UN PSIHOLOG CLINICIAN ( cu formare n psihoterapii cognitive i comportamentale ) Studiul de caz trebuie s cuprind informaii referitoare la urmtoarele aspecte: 1. Datele personale (iniialele numelui i prenumelui, vrst, sex, domiciliu, stare civil, profesie, loc de munc, studii, etnie, religie etc) 2.Motivele internarii sau prezentrii la cabinetul psihiatric/psihologic (tulburrile psihice subiective si obiective care au determinat internarea/prezentarea la cabinet). Se noteaz caracterul internrii sau prezentrii la cabinet ( cu planificare anterioar/urgen, din proprie iniiativ/constrns de cei din jur/ ndrumat de un alt specialist. etc.). De asemenea se consemneaz date privind starea psihic actual a pacientului, atitudinea fa de examinator i contiina bolii. Se culeg date privind starea psihic a pacientului i de la aparintori ( rudele, vecinii, persoanele care l nsoesc pe pacient), menionnd gradul de ncredere n informaiile primite. 3. Antecedente heredo-colaterale cu eventual importan psihiatric ( rude de snge cu tulburri psihice) 4. Antecedente personale fiziologice - la femei: menarha, nr. de nateri, nr de avorturi i caracterul lor ( spontan/ la cerere), instalarea menopauzei . 5. Antecedente personale patologice chirurgicale i medicale cu eventuale implicaii psihiatrice (traumatisme cranio-cerebrale, neuroinfecii, intoxicaii acute sau cronice, boli neurologice cu posibil rsunet psihic, boli somatice cu posibil rsunet psihic etc.). Antecedente personale patologice psihiatrice: tulburri psihice anterioare, internri la psihiatrie, consulturi psihiatrice n policlinici i centre medicale, tratamente psihiatrice i psihologice anterioare. 6. Consum de substane psihostimulante, droguri, medicamente care dau dependen (alcool, cafea, tutun, droguri (cannabis, heroin, cocain etc), tranchilizante, hipnotice, barbiturice, opiacee, substane halucinogene ( LSD, mescalin etc.): cantitate , durata , ritm etc.

Carmen Rapiteanu Rezidentiat Clinic

7. Inhalarea de solveni i substane volatile industriale din vopsele, adezivi, lichide de curare (acetati, alcool, cloroform, eter, hidrocarburi aromatice, hidrocarburi clorurate, cetone ) poate conduce la intoxicaie acut sau n condiiile inhalrii cronice, de cantiti mici, pot apare neuropatii i toxicitate cu tulburri psihice 8. Scurt biografie a persoanei acordnd o atenie mai deosebit urmtoarelor aspecte: dezvoltare psiho-motorie, randament colar, comportament n coal, familie, societate, la locul de munc i n timpul stagiului militar, tip de educaie, nivel de colarizare, psihotraume mai vechi i recente, mediul profesional, familia i relaiile maritale, acte antisociale, etc. 9. Istoricul bolii actuale (data si felul debutului (brusc/insidios), circumstanele de debut, factorii ce au favorizat apariia bolii, simptomatologia la debut, internri, diagnostice i tratamente anterioare, evoluia bolii, complicaii ale bolii (abuz de alcool, tentative de suicid etc ), comorbiditatea ( afeciuni medicale asociate), simptomatologia actual, evenimente cu posibile implicaii asupra evoluiei i strii actuale etc.) 10. Examenul somatic (pe aparate si sisteme) Se realizeaz de medic. n calitate de psihologi clinicieni precizai doar dac pacientul are boli somatice cu posibil rsunet psihic i ce medicaie urmeaz. 11. Examenul psihic (pe funcii i procese psihice) conform anexei 1. 12. Explorari paraclinice (constante biologice, ex. l.c.r., ex. de fund de ochi, radiografie cranian simpl, pneumoencefalografie, arteriografie cerebral, tomografie cerebral computerizat, electroencefalografie, etc) cu date relevante pentru diagnostic. 13. Examenul psihologic folosind metode de psihodiagnostic ( teste de investigare a funciilor cognitive, a proceselor afectiv-motivaionale i a comportamentului, inventare de personalitate, tehnici proiective), n funcie de caz. 14. Stabilirea diagnosticului pozitiv si diferenial. ( vezi criterii de diagnostic ICD X, DSM IV) . Prezentarea diagnosticului multiaxial conform DSM IV.
Axa I Axa II Axa III Axa IV Axa V Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Tulburrile de personalitate Retardarea mental Condiiile medicale generale Problemele psihosociale si de mediu Evaluarea global a funcionrii- scor GAF (Global

Assessment of Functioning Scale)

Carmen Rapiteanu Rezidentiat Clinic

15. Discutii referitoare la aspectele terapeutice ( obiective terapeutice, mijloace terapeutice ( farmacologice i psihologice ), strategia terapeutic concret pentru cazul luat n discuie), la necesitatea unor modificri n viaa profesional i familial (activitate cu orar redus, schimbare loc de munc, pensionare temporar sau definitiv, ncadrare n statutul de persoan cu handicap, preluarea de responsabiliti de ctre membrii familiei) i la interveniile de asisten social ( internare n cmin-spital, spital de bolnavi psihici cronici etc pentru pacienii lipsii de locuin, surs de venit, suport social etc). 16. Conceptualizarea cazului (n funcie de orientarea psihoterapeutic). De exemplu abordarea din perspectiva terapiei cognitiv-comportamentale vizeaz urmtoarele aspecte: A. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor care trebuie modificate. B. Identificarea condiiilor n care acestea s-au format i a factorilor care le menin. C. Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor cu descoperirea schemelor cognitive disfuncionale. D. Calitile i resursele clientului. E. Ipoteza de lucru ia n considerare interaciunea dintre diferite variabile interne/externe n geneza i meninerea comportamentelor problem ( comportamente problem = conduite identificate i recunoscute de pacient i terapeut ca fiind probleme ce trebuie rezolvate). 17. Planul de intervenie terapeutic De exemplu, din perspectiv cognitiv-comportamental A. Lista de probleme. Diagnosticul nosologic este particularizat n probleme de via. B. Obiectivele stabilite trebuie s fie clare i precise, eventual organizate pe termen scurt, mediu i lung. C. Planul de tratament i tehnicile utilizate, proprii fiecrei orientri psihoterapeutice. Planul de tratament se refer la prezentarea obiectivelor terapeutice urmrite pe parcursul edinelor de terapie i la tehnicile cu care ne-am propus s lucrm. Prescripiile psihoterapeutice (temele dintre edine) sunt componente obligatorii ale planului de tratament, cercetrile artnd c ele au o contribuie important la eficiena terapiei. Obstacolele scontate ( convingerile negative aprute n urma eecului altor tratamente, absena motivaiei sau teama pentru schimbarea comportamentului, beneficiile secundare ale tulburrii psihice etc.) trebuie clarificate de la nceput i este indicat s existe un plan de depire a acestora, astfel nct tratamentul s nu fie serios afectat.

Carmen Rapiteanu Rezidentiat Clinic

D. edinele de psihoterapie n terapia cognitiv-comportamental numrul mediu de edine terapeutice este de 2025. Psihoterapia cognitiv-comportamental poate s fie mai scurt dect alte forme de intervenie, dar cu eficien egal sau chiar mai mare . edina 1 (45-50 de minute) Prima edin are rol explorator i de informare a pacientului cu privire la boal i psihoterapie, determinnd la client sperana de nsntoire. 1) Psihoterapeutul i face o idee general despre problemele pacientului. 2) Se face educaia pacientului n legtur cu boala. Este bine s i comunicm faptul c tulburrile psihice pot implica mecanisme psihologice. 3) Se face pregtirea clientului pentru psihoterapie. Se explic pacientului ce este psihoterapia, cum funcioneaz, cum se vor desfura edinele i la ce s se atepte. Se poate estima numrul aproximativ de edine i costul acestora; De asemenea, se prezint efectele posibile (de exemplu, vindecare, ameliorare, controlul simptomelor etc.) pe baza literaturii de specialitate. 4) Se administreaz pacientului bateria de teste psihologice (unele teste se pot da pentru a fi completate acas); este indicat ca bateria s vizeze toate cele patru niveluri (afectiv-emoional, cognitiv, comportamental i psiho-fiziologic/biologic), tipul de personalitate i mecanismele defensive ale clientului. 5) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare edina 2 (45-50 de minute) I) Se colecteaz rezultatele la testele psihologice, care vor fi cotate i interpretate pentru edina 3. 2) Se realizeaz un interviu clinic pentru a evalua tulburrile psihice ale pacientului i analiza structura personalitii sale. 3) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare. 4) Terapeutul face un rezumat al edinei i solicit un feedback din partea pacientului n ceea ce privete terapia. edina 3 (45-50 de minute) 1). Se face conceptualizarea general, pe baza informaiilor culese prin interviu i examinare psihologic. De exemplu, un eveniment stresant (de exemplu, moartea unei rude apropiate ( agent stresor psihosocial de pe Axa IV din DSM) a interacionat cu o stare de vulnerabilitate psihic, de pild, evaluri catastrofice ( de pe Axa II din DSM), genernd o tulburare de panic ( de pe Axa I din DSM).

Carmen Rapiteanu Rezidentiat Clinic

2) Se stabilete o list de probleme specifice, traducnd conceptual tulburarea psihic n probleme de via pentru pacient. De ex. tulburarea de panic se poate manifesta prin: dificulti n realizarea sarcinilor profesionale i familiale, care pot merge n cazul asocierii agorafobiei, pn la imposibilitatea de a se deplasa la serviciu i la cumprturi cu izolarea social i dependen total de cei din jur. 3) Se discut cu pacientul de ce au aprut aceste probleme i ce trebuie fcut pentru a le ameliora (schema de tratament). 4) Se formuleaz teme pentru acas. Dac pacientul se prezint cu probleme subclinice (de pild, emoii funcionale negative) i/sau pentru optimizare i dezvoltare personal, atunci intervenia poate eluda stabilirea diagnosticului nosologic, dup edina 1 continundu-se cu elaborarea listei de probleme. Dac pacientul se prezint n situaie de criz (de exemplu, atac de panic), atunci intervenia psihologic se utilizeaz n scop suportiv i/sau pentru ameliorarea rapid a tabloului clinic, chiar dac tratamentul este orientat simptomatic, i nu etiopatogenetic; dup ieirea din situaia de criz se poate ncepe o intervenie orientat etiopatogenetic. edina 4 i urmtoarele... (45-50 de minute) Urmtoarele edine (aproximativ dou edine sptmnal), se focalizeaz asupra problemelor abordate prin prisma modelelor comportamentale i cognitive care explic apariia i meninerea tulburrilor psihice. De exemplu, unele probleme emoionale ale clientului sunt determinate de modul n care interpreteaz o situaie sau un eveniment. Pentru a realiza mai uor distincia dintre gnduri, sentimente i fapte reale, este indicat utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994), n care A reprezint evenimentul activator extern, B convingerile referitoare la acesta i C consecinele n plan afectiv i comportamental. Terapeutul va discuta cu pacientul despre evenimentele activatoare, gndurile i convingerile referitoare la acestea, precum i despre consecinele emoionale i comportamentale. Clientul va evalua intensitatea tririlor emoionale i gradul de veridicitate a gndurilor negative pe o scal de la 1 la 10 sau de la 0 la 100. Pacientul va sesiza cu ajutorul ntrebrilor, puse de terapeut, c aceste gnduri negative se modific sub aspectul credibilitii.( ex. Exist perioade n care crezi mai puin c acest gnd este adevrat) Aceste gnduri negative au la baz anumite erori de logic denumite distorsionri cognitive ( suprageneralizarea, catastrofizarea, etichetarea, filtrarea negativ etc.). Terapeutul l va ghida pe client s identifice aceste distorsionri cognitive i s dezvolte noi supoziii i convingeri cu caracter adaptativ generatoare de triri afective pozitive i comportamente adecvate. Dac s-a ameliorat o problem de pe list, se trece la urmtoarea.

Carmen Rapiteanu Rezidentiat Clinic

Dac problema este abordat prin prisma modelului ABC, ea este descompus n probleme emoionale i probleme practice. Dup ce se amelioreaz problema emoional se trece la rezolvarea problemelor practice. Dup abordarea succesiv a tuturor problemelor de pe list, psihoterapia se concentreaz pe prevenirea recderilor i recurenelor. n cursul acestor edine, care se desfoar sptmnal sau bilunar, pacientul este confruntat cu probleme poteniale, pentru a vedea dac va face fa unor viitoare situaii problematice. Aceste edine au rolul de a-1 nva pe pacient s fie propriul su psihoterapeut i s funcioneze autonom, prin ntreruperea gradat a relaiei psihoterapeutice. La sfritul terapiei, pacientului, i se las posibilitatea unor reveniri n caz de recderi i psihotraume i se poate planifica urmrirea evoluiei acestuia prin telefoane sau ntlniri scurte (de exemplu, 20 de minute) la intervale stabilite de el, n funcie de tipul tulburrii. 18. Aprecierea rezultatelor obinute n urma psihoterapiei Se prezint evoluia pacientului dup edinele de terapie i rezultatele obinute. Evaluarea rezultatelor se face n dou modaliti: (1) subiectiv (declaraiile clientului); (2) obiectiv (nregistrarea datelor comportamentale sau frecvenei simptomelor pe parcursul terapiei, utiliznd un instrumentar psihologic riguros). Se prezint resursele clientului de a face fa problemelor viitoare i de a preveni eventualele recderi, formulndu-se un prognostic al tulburrii psihice. Bibliografie recomandat Pentru consolidarea noiunilor de psihopatologie i psihiatrie necesare realizrii examenului psihic i stabilirii diagnosticului: 1. Manea M. -Psihiatrie si psihopatologie pentru psihologi, Ed. Universitatii Titu Maiorescu, Bucuresti, 2008. 2. Tudose F. Psihopatologie i orientri terapeutice n psihiatrie, Ed Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2007. 3 ICD-10 Clasificarea Tulburarilor mentale si de comportament, Editura All, Bucuresti 1998 4. DSM IV- TR 2000 , Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, Ed. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, 2003 Pentru realizarea planului de psihoterapie: 1. Holdevici I. Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, Bucureti, 2009 2. Holdevici I. Hipnoza Clinic, Ed. Trei, Bucureti, 2010

Carmen Rapiteanu Rezidentiat Clinic

3.Fontaine O., Fontaine Ph. Ghid clinic de terapie cognitiv i comportamental, Ed. Polirom, 2008. 4. David D. Psihologie Clinic i Psihoterapie, Ed. Polirom, Bucureti, 2006 5. Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Page A.- Psihoterapia tulburrilor anxioase, Ed. Polirom, 2007