Sunteți pe pagina 1din 35

Manual de Diagnostic şi Statistică

a Tulburărilor Mentale (DSM IV)


Interviul Clinic Structurat pentru
DSM IV (SCID)

Drd. Bianca Macavei


biancamacavei@psychology.ro
Domeniul clinic
• Boală
– tabloul clinic (manifestările bolii);
– mecanismele etiopatogenetice.
• Sănătate
– starea de sănătate;
– mecanisme de sanogeneză.

• Psihologia clinică este ştiinţa care studiază


mecanismele psihologice implicate în starea de
sănătate şi boală.
• Psihoterapia este intervenţie psihologică în
sănătate şi boală.
Suportul ştiinţific
mişcarea “evidence-based”

• 1995 – APA se confrunta cu prevalenţa


tratamentelor medicamentoase asupra celor
psihoterapeutice în bolile mentale 
Societatea pentru o Psihologie Clinică
Ştiinţifică din cadrul Diviziei de Psihologie
Clinică (Divizia 12) a început stabilirea
criteriilor minime pentru ca un tratament
psihoterapeutic să fie validat ştiinţific
(Barlow, 1996; Beutler, 1998, 2000);

• 1990 – SCID pentru DSM III

• 1996 – versiunea finală a SCID pentru DSM


IV (Versiunea Cercetare)
• 1997 – versiunea SCID I pentru DSM IV
(Versiunea clinică)
Suportul ştiinţific
mişcarea “evidence-based”
• Medicină întemeiată ştiinţific (“Evidence-
Based Medicine”) EBM  „utilizarea
conştientă, explicită şi raţională a celor mai
valide cunoştinţe disponibile la un moment
dat în procesul de luare de decizii referitor
la modalitatea de asistare a pacienţilor”
(Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, &
Richardson, 1996).

• Psihoterapie întemeiată ştiinţific - EBP


(“evidence-based practice/psychotherapy) 
optimizarea rezultatelor intervenţiei prin
infuzarea practicii cu informaţii relevante
din cercetare (APA Presidential Task Force
on Evidence-Based Practice, 2006).
“Evidence-Based Practice”
• Testarea eficienţei
– procedurii şi
– teoriei schimbării
• Eclectism procedural susţinut
ştiinţific
• Paradigma cercetător-
practician (“scientist-
practitioner”)
Manual de Diagnostic şi Statistică a
Tulburărilor Mentale (DSM IV)
•DSM IV permite stabilirea unui diagnostic
nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai
multe categorii diagnostice), având în vedere
simultan posibilele:
• tulburări clinice,
• tulburări de personalitate şi/sau retard mental,
• condiţiile medicale generale,
• stresorii psiho-sociali.
Manual de Diagnostic şi Statistică a
Tulburărilor Mentale (DSM IV)
Axa I________ • Sistemul multiaxial permite o
Axa II________ evaluare pe mai multe axe,
Axa III_______ fiecare axă referindu-se la un
Axa IV_______
Axa V________
domeniu diferit de informaţii care
pot ajuta clinicianul în elaborarea
planului de tratament.

• Evaluarea globală a funcţionării


individului se face pe axa V.
DSM IV - Sistemul multiaxial de
diagnosticare
Axa I
• pe această axă se trece diagnosticul
principal (tulburări psihice), cu excepţia
situaţiilor când după înregistrarea de pe
axa II apare specificarea “Motivul
consultaţiei” sau “Diagnostic principal”;
• pot apărea mai multe diagnostice,
primul fiind cel principal;
• pe această axă se înregistrează toate
tulburările, cu excepţia “Tulburărilor de
personalitate”, “Retardului mental”,
“Tulburări ale impulsului nespecificate”.
DSM IV - Sistemul multiaxial de
diagnosticare
Axa II
• pe această axă se înregistrează tulburările
de personalitate, retardul mental, trăsăturile
de personalitate dezadaptative,
mecanismele de coping dezadaptative şi
frecvent utilizate;
• uneori, diagnosticul de pe această axă poate
constitui “Motivul consultaţiei” sau
“Diagnosticul principal”.
DSM IV - Sistemul multiaxial de
diagnosticare
Axa III
• pe axa III se înregistrează condiţiile medicale generale;
• vizează afecţiuni ca: tulburări infecţioase, neoplasm, tulburări
endocrine, metabolice, imunologice, afecţiuni ale
componentelor constitutive ale sângelui, boli ale sistemului
nervos şi organelor de simţ, tulburări ale sistemului
circulator, tulburări ale aparatului respirator, tulburări ale
aparatului digestiv, tulburări ale aparatului genito-urinar,
afecţiuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli
ale sistemului muscular şi osos, anomalii congenitale, răniri
sau intoxicaţii cu substanţe toxice.
OBSERVAŢIE: Dacă tulburarea psihică este considerată a fi consecinţa
directă a unei condiţii medicale generale, aceasta se înregistrează pe
axa I (“Tulburări mentale datorate unor condiţii medicale generale”),
afecţiunea somatică trecându-se şi pe axa III.
DSM IV - Sistemul multiaxial de
diagnosticare
Axa IV
• pe această axă se trec stresori negativi şi
pozitivi (dacă se apreciază că aceştia
constituie sau conduc la o problemă;
• în general, se înregistrează condiţii care au
apărut cu cel mult un an înainte de
declanşarea simptomatologiei, dar se pot
nota şi probleme din trecutul mai
îndepărtat, dacă acestea sunt relevante.

OBSERVAŢIE: Problemele psiho-sociale şi


de mediu se notează, de regulă, pe axa IV,
dar şi pe axa I dacă sunt cauze directe ale
tulburării psihice (“Alte condiţii care se pot
afla în centru atenţiei clinice” – ex.
probleme de relaţie cu partenerul).
DSM IV - Sistemul multiaxial de
diagnosticare
Axa V
• indicele global de evaluare a funcţionării este o
măsură a nivelului general de funcţionare;
• este util pentru planificarea terapiei, evaluarea
efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;
• cotarea se face doar vis a vis de funcţionarea
/adaptarea psihologică, socială şi ocupaţională; nu
sunt incluse dificultăţile datorate limitărilor de ordin
fizic sau care ţin de mediu.

Observaţie: În cazul tuturor tulburărilor, este


necesar: Să se evalueze impactul afecţiunilor
somatice concomitente şi a consumului de substanţe;
Diagnosticul clinic presupune ca funcţionarea şi
capacitatea de adaptare a individului în viaţa
familială, socială şi /sau profesională să fie sever
afectate.
Exemplu de diagnostic DSM IV

• Axa 1 (tulburări clinice): Tulburare de atac de panică, fără


agorafobie şi tulburare de anxietate generalizată (depresie
subclinică - pacientul prezintă unele simptome de
depresie, însă nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru nici
una dintre tulburările depresive);
• Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ
clinic. Pacientul prezintă unele caracteristici de
personalitate dependentă;
• Axa 3 (boli somatice sau alte condiţii medicale): Nimic
semnificativ;
• Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat,
probleme la domiciliu, condiţii de muncă solicitante.
• Axa 5 (indicele general de funcţionare - GAF): 60 (curent).
Tulburările cuprinse în DSM IV
• Tulburările diagnosticate de regulă
pentru prima dată în perioada de
sugar, în copilărie sau adolescenţă;
• Delirium, demenţa, tulburările
amnestice şi alte tulburări
cognitive;
• Tulburările mentale datorate unei
condiţii generale;
• Tulburările în legătură cu o
substanţă;
Tulburările cuprinse în DSM IV

• Schizofrenia şi alte tulburări


psihotice;
• Tulburările afective;
• Tulburările anxioase;
• Tulburările somatoforme;
• Tulburările factice;
• Tulburările disociative;
• Tulburările sexuale şi de identitate
sexuală;
Tulburările cuprinse în DSM IV

• Tulburările de comportament
alimentar;
• Tulburările de somn;
• Tulburările controlului impulsului
nespecificate în altă parte;
• Tulburările de adaptare;
• Tulburările de personalitate;
• Alte condiţii care se pot afla în
centrul atenţiei clinice.
Ce este SCID?
• Interviu semistructurat pe baza DSM
IV;
• Scopul principal al elaborării SCID
-transpunerea avantajelor interviului structurat în context clinic,
clarificarea criteriilor de diagnostic şi oferirea de întrebări pentru
explorarea acestora.

• Avantajele utilizării SCID:


– Creşterea fidelităţii (test-retest) – standardizarea procesului
de evaluare;
– Creşterea validităţii (acord diagnostic) – facilitarea utilizării
criteriilor diagnostice pentru evaluarea tabloului clinic.
Standardul LEAD.
Standardul LEAD

• Standardul LEAD pentru evaluarea validităţii


procedurale a interviurilor diagnostice
structurate (Spitzer, 1983).

• Acesta presupune evaluarea longitudinală


(L), realizată de către diagnosticieni experţi
(E), pe baza tuturor datelor accesibile (AD –
available data) în legătură cu subiectul, cum
ar fi informaţiile obţinute de la membrii
familiei şi observaţiile făcute de personalul
clinic.
Versiunile SCID
• Pentru DSM III – 1990
• Adaptat pentru DSM IV
– Versiunea de cercetare
(research version) 1996;
– Versiunea clinică (clinical
version) 1997.
Versiunile Interviului Clinic Structurat
pentru axele DSM IV (SCID)

SCID I SCID II KID-


SCID
Versiunea clinică
Versiunea de cercetare
- Patient Edition
- Non-Patient Edition
- With Psychotic Screening
SCID I – Versiunea clinică
• Manual de utilizare
– Prezentare generală a SCID I-CV
– Modulele
– Prezentare cazuri
• Broşură de administrare – Interviul
clinic
– Întrebări + criterii DSM
• Fişă de evaluare
– Rezumat diagnostic (include Axa V –
EGF /GAF)
– Imagine de ansamblu
– Criterii DSM + cotare
SCID I – Versiunea clinică Spectru
diagnostic - MODULELE
• A – Episoade afective;
• B – Simptome psihotice şi asociate;
• C – Diagnostic diferenţial pentru
tulburările psihotice;
• D – Tulburări afective;
• E – Tulburări în legătură cu o
substanţă;
• F – Tulburări anxioase şi alte
tulburări (tulburări de somatizare,
tulburări alimentare, tulburări de
adaptare).
SCID I – Versiunea de cercetare

• Mai lungă decât versiunea clinică –


include subtipuri, severitate,
specificanţi de evoluţie, alte
tulburări.
• Alte tulburări incluse:
– Tulburarea de stres acut;
– Tulburarea depresivă minoră;
– Tulburarea depresiv-anxioasă
mixtă;
– Tulburarea de alimentare
compulsivă.
Interviul Clinic Structurat
pentru axa II a DSM IV (SCID II)
• Manual de utilizare
– Prezentare generală;
– Tulburările de personalitate;
– Fişă rezumativă;
– Imagine de ansamblu.
• Broşură de administrare – Interviul clinic
– Fişă rezumativă;
– Imagine de ansamblu;
– Întrebări + criterii + cotare.
• Chestionar de personalitate CP
(screening)
KID - SCID

• Prezentare în loc de manual


(Matzner);
• Fişă rezumativă (include şi
AXA V – GAF);
• Imagine de ansamblu;
• Prezentarea tulburărilor
– Întrebări;
– Criterii DSM;
– Cotare.
Cum se poate aplica SCID?

• SCID poate fi utilizat în 3 moduri:


– Pe părţi, pentru confirmarea sau
infirmarea celor constatate într-un
interviu clinic nestructurat;
– Complet (SCID I şi II) / KID-SCID
ca parte a procedurii de evaluare
iniţială;
– Prin administrări repetate pentru
formare şi educaţie.
Cotarea SCID

• Judecată clinică !!!


SCID I - Versiunea clinică ? - +

SCID I – Versiunea de ? 1 2 3
cercetare
SCID II ? 1 2 3

KID-SCID COP ? 1 2 3
PAR ? 1 2 3
ALT ? 1 2 3
OPT ? 1 2 3
Abilităţile de consiliere şi
întrebările permise
• Instrucţiunile de eludare;
• Întrebări verbatim + parafrazarea
întrebării originale (dacă subiectul a
dat deja un răspuns);
• Întrebări în paranteze, de clarificare;
• Orice alte întrebări de clarificare;
• Întrebări care conţin sintagma
„cuvinte proprii”;
• Prepoziţiile ce leagă elementele din
criteriu – vezi dubla negaţie, şi/şi,
sau/ori, şi/sau etc.
Axa V a DSM-IV (GAF / EGF)

100-91 severitate funcţionare


90-81 severitate funcţionare
80-71 severitate funcţionare
70-61 severitate funcţionare
60-51 severitate funcţionare
50-41 severitate funcţionare
40-31 severitate funcţionare
30-21 severitate funcţionare
20-11 severitate funcţionare
10-1 severitate funcţionare
0- informaţie inadecvată
Axa V a DSM-IV (GAF / EGF)
• scala împărţită în 10 intervale;
• descrierea pe fiecare interval –
severitatea smpt + funcţionare;
• se poate folosi ca o scala sau
ca doua scale (cel mai slab
scor este EGF);
• încadrarea pe interval de 10
pct. este FIE severitatea smpt,
FIE funcţionarea;
• cotarea „curentă” (nivelul cel
mai scăzut din ultima lună şi cel
mai ridicat scor din ultimul an).
Axa V a DSM-IV (GAF / EGF)

Scor GAF Descriere

60-51 Fie severitatea mai mare, fie


funcţionarea mai slabă

50-41 Fie severitatea, fie funcţionarea


potrivită

40-31 Şi severitatea prea mare, şi


funcţionarea prea scăzută
SCID II
Tulburări de personalitate

– TP evitantă – TP paranoidă
– TP schizotipală
– TP dependentă
– TP schizoidă
– TP obsesivo-
compulsivă
– TP histrionică
– TP narcisistică
– TP pasiv - agresivă – TP borderline
– TP depresivă – TP antisocială

– TP FAS
SCID II –
Chestionar de personalitate

- Este un instrument de screening, cu aplicare şi cotare


rapide.

Instrucţiuni:
Aceste întrebări se referă la felul dumneavoastră obişnuit de
a fi, adică la modul în care v-aţi simţit sau comportat de
obicei în ultimii ani. Încercuiţi „DA” dacă întrebarea vi se
potriveşte în totalitate sau în mare parte şi „NU”, dacă nu vi
se potriveşte. Dacă nu înţelegeţi o anumită întrebare sau dacă
nu sunteţi sigur/ă în legătură cu răspunsul, nu încercuiţi nici
una dintre variante.
SCID II –
Chestionar de personalitate
1. Aţi evitat vreodată locuri de muncă sau sarcini NU DA
care presupuneau să aveţi de a face cu multă
lume?
2. Evitaţi să interacţionaţi cu ceilalţi dacă nu NU DA
sunteţi sigur/ă că vă vor simpatiza?

3. Vă este greu să fiţi „deschis/ă” cu ceilalţi, chiar NU DA


dacă este vorba de persoane apropiate?

4. Vă faceţi frecvent griji în legătură cu faptul că NU DA


aţi putea fi criticat/ă sau respins/ă în public?

5. Sunteţi de obicei tăcut/ă atunci când întâlniţi NU DA


persoane noi?
Cotarea SCID II
• Cotarea la SCID II –PPP patologic,
persistent (min. 5 ani adult), pervaziv (pt.
Cotare 3)
• CP – 20 min. Se încercuieşte nr. itemilor la
care s-a răspuns afirmativ – la aceştia se
pun întrebări detaliate din SCID şi la itemii
cotaţi cu ?. Falşi pozitivi – criterii laxe.

• Explorarea itemilor la care s-a răspuns


negativ în CP:
– Când dovezile clinice sugerează „DA”;
– Când nr. de itemi cotaţi cu „3” este cu
unul sub nr. necesar încadrării
diagnostice.