PSIHOLOGIE CLINICA

Suport de curs
Asist.univ.drd. ROMEO PANAINTESCU psiholog clinician principal supervizor psihologie clinica

1. OBIECTUL I SARCINILE PSIHOLOGIEI CLINICE Marile schimbri sociale, ca i remarcabilele progrese medicale ale epocii noastre, au ipostaziat n medicin raporturi noi, particulare, concretizate prin trei axe directoare: bolnav-boal, bolnav-medicin, bolnav-societate. n analiza acestui complex relaional, bolnavul apare ca element esenial ce trebuie neles att prin prisma suferinei i strii sale, ct i a situaiei lui deosebite, uneori excepionale. De aici decurge variabilitatea infinit a comportamentului su n situaia de boal i a aspectelor sale atitudinale. Far a cunoate progresele medicale ca atare, dar contient de existena lor, bolnavul are expectaii fata de medic, fa de instituia psihomedical, ca atare, i fa de psihologul clinician, de la care ateapt vindecare. El consider intervenia medical ca un fapt firesc, iar boala ca pe un ru ce trebuie i poate fi nlturat. Evoluia favorabil a bolii a devenit pentru bolnav un fapt scontat, iar procesul de vindecare, fiind neles ca o etap fireasc n evoluia afeciunii, nu mai pstreaz legtura, univoc n trecut, cu ideea de salvare. Agravarea, ca i cronicizarea, sunt apreciate ca eventualiti rare, improbabile, care nu sunt corelate cu natura sau severitatea afeciunii, ci cu competene profesionale i orientri terapeutice inadecvate sau neinspirate. In plus, asistena medical actual este marcat de o expectaie disproporionat a pacientului i a familiei sale fa de posibilitile terapeutice, n sensul c, n virtutea progreselor efective nregistrate n acest domeniu, s-au investit sperane exagerate care, n mod real, nu pot fi ndeplinite. Neconcordana expectaiilor pacienilor fa de nivelul posibilitilor terapeutice actuale a determinat o criz a medicinii pe care aceasta caut s o rezolve prin reanalizarea orientrilor i revalorizarea resurselor sanogenetice. Pe acest fundal, reconsiderarea relaiilor medicinii cu psihologia clinic apare nu numai ca necesar, ci i salutar, sinuoasa lor raportare regsindu-se actualmente pe un teren fertil de implicare.

1.1 Accepiuni ale psihologiei clinice Situat la confluena psihologiei cu medicina, psihologia clinic i afl originea n domeniul filozofiei, psihopedagogiei i sociologiei. Totui, prin acest atribut adjectival, de clinic, se dorete sublinierea caracterului su medical, avnd ca element de continu referin omul bolnav sau aflat n stare de suferin. Psihologia clinic are astfel n vedere mai ales starea i situaia pacientului asupra cruia intervine nemijlocit, ilustrndu-i astfel caracterul su pregnant aplicativ. Unii autori prefera termenul de psihologie clinic, n timp ce alii, n special de limb francez, rus i german, prefer noiunea de psihologie medical. Clinicienii din aceast ultim categorie, acceptnd i dezvoltnd metoda clinic, au manifestat rezerve fa de noiunea de psihologie clinic", ntruct n mod funciar sincretic, aceast noiune poate exprima (simultan, separat sau n mod contradictoriu) o atitudine metodologic, o filozofie, o aspiraie mai mult sau mai puin confuz, un efort mai mult sau mai puin tenace spre unitatea psihologiei" (E. Zazzo). n acelai timp, noiunea de psihologie clinic nu ar defini un nou domeniu de cunoatere sau de practic ori o nou disciplin de cercetare, cum las s se cread unii autori" (P. B. Schneider), astfel nct putem aprecia c ar fi de preferat s cutm un alt adjectiv n locul celui de clinic pentru a califica acest domeniu al psihologiei" (J. Favez-Boutonier). 1.2 Coninutului psihologiei clinice Far ndoial c delimitrile noionale, ca i definiiile operaionale, au conturat sub anumite raporturi sfera i au schiat coninutul psihologiei clinice. Totui, unele precizri sunt necesare, cu att mai mult cu ct psiholologia clinic, dup mai mult de un secol de evoluie i dezvoltare, se afl ntr-un proces de lent cristalizare i continu delimitare. Una din cele mai complete aprecieri asupra sarcinilor i coninutului psihologiei clinice subliniaz c aceasta ,,are ca obiect studiul mecanismelor mentale, n msura n care ele sunt susceptibile de a contribui la meninerea sau restabilirea sntii umane." (A. Lamache, A. Buiioud, P.Davost). Dup cum se poate constata, psihologia clinic are un cadru bine delimitat i un coninut ferm precizat si incontestabil statuat.

In coninutul psihologiei clinice se nscriu, ntr-o ampl problematic, att observaii empirice, ct i date ale unor analize tiinifice, ca : atitudinile bolnavului n faa bolii i a morii, relaiile dintre bolnav i anturajul su familial, fenomenele de transfer i contratransfer n relaiile terapeutice, jocul complex al cererilor, dorinelor, ofertelor, ca i beneficiul secundar, relaiile umane n spital; pattern-urile i rolurile profesionale ale echipei terapeutice, aspectele psihologice ale grefelor de organ etc." ( Veil). La rndul ei, psihologia clinic gsete n noile domenii ale medicinii, i n primul rnd ale etiopatogeniei i terapiei, noi valene susceptibile de a fi valorificate n cadrul unor probleme epistemologice medicale nc neelucidate. Astfel, cu toate remarcabilele progrese nregistrate n cunoaterea cauzelor bolilor, rolul explicaiilor psihologice n elucidrile etiologice este tot mai intens invocat. Sub acest unghi trebuie menionat c nu numai n aria vast a maladiilor psihosomatice, dar i n privina iatrogeniilor i conversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent subliniat i tot mai tiinific analizat. In afara contribuiei psihologiei clinice n domeniul etiopatogeniei, rolul su n asistena medical este unanim acceptat, n primul rnd datorit faptului c orice boal constituie un prilej de interogaie i anxioas expectaie, cruia psihologia clinic i poate rspunde prin demersurile psihoterapeutice, ca i prin vocaie. Ea are aceast disponibilitate ntruct, n situaia de boal, particular i n fapt singular, pacientul ptrunde ntr-o lume a semnelor de ntrebare care este determinat i ntreinut de faptul c insul devine obiect de analiz a propriului Eu. Acest proces de autoanaliz, trit pe fundalul nesiguranei i deseori al ignoranei, este susceptibil s determine apariia de noi simptome care se pot constitui uneori ntr-o a doua boal, de fapt o stare morbid secundar, expresie ale tririi i reaciei insului la afeciunea propriu-zis, considerat ca boal primar. De cele mai multe ori ns, este vorba de o potenare a simptomatologiei acesteia prin coeficientul de psihogenie determinat de contiina bolii propriu-zise. Acest coeficient de psihogenie, diferit de la un ins la altul, este n funcie de natura, gravitatea sau momentul evolutiv al bolii i ntr-o mai mare msur de structura personalitii i experiena de boal a pacientului.

Dac primele aspecte legate de boal se nscriu cu predilecie n aria de competen a medicinii, celelalte aspecte, legate de bolnav, confer coninut i legitimitate psihologiei clinice. Tocmai de aceea psihologia clinic, centrat n special pe relaia medic-bolnav, pleac de la principiul c psihologul clinician trebuie s considere pacientul ca un subiect cu reaciile sale la boal i n relaie psihologic cu medicul su" (P. Marehais). Pe lng contribuia la elucidrile etiopatogenice i n activitatea curent de asisten, de aprofundare a cunoaterii simptomatologiei bolii i conduitei insului n boal, psihologia clinic este implicat n susinerea terapeutic. Datorit acestui fapt, coninutul psihologiei clinice i medicale, este determinat de bolnav i boala sa, pe de o parte, i de funcia de ngrijire, pe de alta parte" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli). Fiind cunoscut faptul c fiecare act terapeutic se desfoar pe un fundal psihologic care-i confer i condiioneaz valenele sanogenetice, trebuie precizat c, n ansamblu, interveniile terapeutice, indiferent de natura lor, gsesc resurse de valorificare n domeniul psihologiei clinice. Orice aciune farmacodinamic i n general activitatea farmacocinetic poate fi potenat, sau diminuat de factori evideniai de psihologia clinic. In afara acestor aspecte psihologice ce acrediteaz eficacitatea diferitelor aciuni terapeutice, psihologia clinic i-a dezvoltat mijloace de tratament specifice, a cror expresie o constituie metodele psihoterapeutice i demersurile socioterapeutice. Printr-o judicioas selecie i aplicare practic, aceste metode de terapie psihologic pot completa i potena efectul actului terapeutic specific n orice domeniu clinic, de la psihiatrie la chirurgie, de la endocrinologie la dermatologie. Prin aceste contribuii terapeutice specifice, ca i prin abordrile sale psihodiagnostice, psihologia clinic apare ntr-adevr ca o tiin concret i aproape de via, care s-a dezvoltat din practic i este destinar unor sarcini practice ale profesiei medicale" (E. Kretschmer).

1.3 Psihologie clinic i psihiatrie Relaiile psihologiei clinice cu psihiatria sunt derivate din raporturile tradiionale ale acestei discipline medicale cu psihologia. Din ampla istorie a acestor relaii reinem n primul rnd faptul c ,,cea mai veche legtur a psihiatriei este cu psihologia" (I. F. Poliakov). Implicarea reciproc a celor dou domenii, ca i formularea explicit i invocarea acestor relaii sunt regsite cu aproape un secol n urm, cnd V. H. Kandinski (1890) considera c datele generale i concluziile psihologiei tiinifice sunt obligatorii pentru psihiatrie, deoarece psihicul, dei tulburat, nu nceteaz s fie psihic". Argurnentnd n acelai sens, S. S. Korsakov sublinia c pentru a afla ce se ntmpl cu omul bolnav trebuie s studiem ce se ntmpl cu omul sntos, s cunoatem manifestrile normale ale vieii psihice" . Analiza raporturilor dintre psihologie i psihiatrie confirm n mare msur faptul c n secolul XX evoluia acestor relaii a fost complex i dramatic. Ea a cunoscut momente de apropiere, pn la confundare, ca i momente de ndeprtare, chiar pn la completa ignorare a psihologiei de ctre psihiatrie" (I. F. Poliakov). Subliniind c ignorarea relaiilor dintre psihologie si psihiatrie a fost greit" i anormal", autorul consider c fundamentarea lor cuprinde trei aspecte, i anume: a) implicarea teoriei psihologice n studiul general despre bolile psihice b) dezvoltarea i valorificarea studiilor experimentale (psihopatologice) n cunoaterea bolilor psihice concrete c) participarea psihologilor clinicieni la ndeplinirea sarcinilor practice i a deciziilor din cadrul clinicii psihiatrice. Prin acest ultim deziderat se abordeaza de fapt analiza relaiilor dintre psihologia clinic i problematica psihologic din practica psihiatric. Dintre toate domeniile medicale, psihologia clinic pstreaz cele mai strnse legturi cu clinica bolilor mintale i se poate afirm c relaiile sale cu psihiatria sunt nu numai tradiionale, ci i paternale.

Intr-adevr, aa cum se poate constata din istoria psihologiei clinice, aceasta a aprut i s-a dezvoltat pe trmul psihiatriei, iar cei mai renumii reprezentani ai psihologiei clinice au fost medici psihiatri i au lucrat efectiv n domeniul bolilor psihice. La rndul su, acest domeniu al activitii concrete a oferit promotorilor psihologiei clinice multiple sisteme ele referin, ntruct psihiatria studiaz tulburri polimorfe care interfereaz diversele aspecte ale personalitii umane, situndu-se la confluena fenomenelor biologice, psihologice, sociale i culturale" (P. Marchais). Tocmai datorit acestui fapt, al diversitii extreme a domeniului de studiu, din psihiatrie au venit majoritatea informaiilor psihologiei clinice" (P. B. Schneider), psihiatrii fiind aceia care au realizat apropierea dintre medicina somatic i medicina faptelor psihice. In plus, prin analiza principalelor orientri i curente din psihologia clinic actual se constat c acestea au elemente comune n raporturile lor cu psihiatria", iar creatorii acestor curente sunt psihiatri" (P. Piehot). Fr ndoial c specificul activitii practice a creat aceast situaie privilegiat a psihiatrilor n raport. cu psihologia ntruct, prin nsui coninutul lor, bolile psihice informeaz i formeaz medicul psihiatru asupra problematicii psihologiei umane n ansamblu, acreditndu-1, totodat, apriori, cu cea mai bun cunoatere a relaiilor psihologice ale omului bolnav i a modalitilor evolutive ale relaiei medic-bolnav" (P. B. Schneider). Influena psihologiei, att de marcat actualmente asupra psihiatriei, se extinde rapid i la alte domenii ale patologiei. Aceast extensie este determinat printre altele de situaia din medicina actual, n care fenomenologia clinic acut, tot mai limitat, las loc patologiei de cronicizare, ce va solicita n tot mai larg msur aportul psihologiei, considerat esenial n demersurile de reabilitare. Faptul c psihiatria este o ramur a medicinei are un caracter postulativ dei, sub aspectul orientrilor, ea prezint oscilaii inerente ntre medicina biologic i larga problematic antropologic, delimitat actualmente prin aa-numita medicin psihologic". Intr-adevr, realiznd o disjuncie, unii clinicieni vorbesc de o medicin biologic" alturi de o medicin psihologic", ale crei noncongruen" i orientare trebuie s evolueze spre complementaritate " (Lise Moor).

Trebuie precizat c psihiatria, situat, prin esena demersurilor sale, n aria medicinei are nu numai o orientare biologic ci, aa cum argumenteaz studiile genetice i biochimice, o tot mai elocvent origine biologic. Dac la aceste date adugm aporturile psihofarmacologiei, ilustrate sub aspect doctrinar prin date farmacodinamice i farmacocinetice, se poate afirma c psihiatria actual se afl pregnant ancorat n organic", printr-un pivot etiopatogenic i prin altul terapeutic, psihofarmacologie. Studiile din aceste dou domenii, ce argumenteaz natura organic a proceselor psihotice, au devenit tot mai concludente n ultima jumatate de secol, anulnd aseriunea unor clinicieni conform creia n ultima sut, de ani psihiatria este n pericol de a-i pierde conexiunile cu corpul medicinei" (W. Mayer-Gross, B. Slater, M. Roth). Cu toate acestea, nu trebuie ignorat poziia particular" a psihiatriei care, dup opinia autorilor, este situat ntre fiziologie i medicin, pe de o parte, i filozofia i psihologie, pe de alt parte. Aceast proximitate a psihiatriei a determinat diversitatea orientrilor i concepiilor sale care se manifest att n explicaia fenomenului psihopatologic, ct i n abordarea terapeutic a faptului psihiatric. Dac ns teoriile etiopatogenice pot constitui ntr-o anumit msur baza unor concepii etiopatogenice explicative, mijloacele terapeutice au fost mai net i mai convingtor validate, ilustrnd astfel natura biologic a proceselor psihopatologice. 1.4 Psihologie clinic i psihopatologie O clarificare a coninutului noiunii de psihopatologie impune o analiz a raporturilor sale cu psihologia clinic. Numeroi autori, n special sovietici, fac o distincie ntre psihopatologia general i psihopatologia special. In linii generale psihopatologia studiaz manifestrile, morbide ale vieii mentale" (E. Minkowski) sau mecanismele i legile anomaliilor psihice (P. Pichot). Totui cea mai complet i autorizat definiie, care de aproape un secol servete drept model de referin i surs de inspiraie, consemneaz faptul c psihopatologia const n cunoaterea bolilor, a afeciunilor i infirmitilor mintale, adic n descrierea grupurilor de simptome sau

sindroame ce caracterizeaz fiecare alterare mental, n determinarea evoluiei pe care o urmeaz, de la debut pn la terminarea bolii i, dac este posibil, n cunoaterea cauzelor sale (H. Wallon). O alt distincie care se impune este aceea dintre psihologia patologic i psihopatologie, noiuni folosite de cei mai muli clinicieni ntr-o discutabil sinonimie. Totui, o analiz atent distinge prin psihopatologie o patologie a ceea ce este psihic, deci a mentalului" (J. Favez-Boutonier), apropiind-o astfel de psihiatrie, n timp ce, psihologia patologic, se ocup mai puin de maladia mintal, dect de ceea ce este patologic n mental, domeniul su fiind acela al anomaliilor funciilor psihice" (J. FavezBoutonier) apropiindu-se astfel de psihologie clinic. Sub alt unghi, distincia tinde s precizeze c psihopatologia se ocup cu studiul bolilor mintale, n timp ce psihologia patologic are ca obiect de cercetare studiul funciilor psihice, prin observarea anomaliilor ntlnite la pacienii psihiatrici. Intr-o perspectiv mai ampl, psihopatologia general reprezint una din componentele patologiei generale, n sfera acesteia figurnd studiul particular i general al legilor tulburrii activitii psihice n diferite tipuri de boli" (I. F. Poliakov). In acelai timp, trebuie menionat ns c psihopatologia general, dei este o disciplin cu caracter pregnant teoretic, nu se limiteaz la studiul speculativ al unor date teoretice, baza faptic a psihopatologiei constituindo domeniul clinic din fiecare sector al medicinei, care-i ofer datele concrete, pe care, generalizandu-le, ajut la rndul ei clinica, narmand-o cu noi cunotine teoretice, comune domeniului respectiv al medicinei" (G. Ionescu). Spre deosebire de psihologia clinic ce are n vedere analiza cazului concret, a individualului i particularului, psihopatologia "nu analizeaz i nu descrie individualul, ci generalul, tulburrile senzaiilor, percepiilor, reprezentrilor etc. ... urmrind ceea ce se poate exprima n concepte, ceea ce se poate exprima n reguli, ceea ce poate fi conceput ca relaie, ca raport.....ea caut reguli i concepte generale pentru a satisface exigenele care i se impun n cazuri particulare" (K.Jaspers). Cu toate c acest punct de vedere a fost larg adoptat, fiind i actualmente acceptat, exist clinicieni care vor s confere acestui domeniu un coninut mai concret i un obiect de studiu mai bine precizat, o disponibilitate concret-operaional, chiar atunci cnd este vorba de psihopatologia general.

2. PROCEDURI DE ATESTARE, ACREDITARE I CERTIFICARE N PSIHOLOGIE CLINIC Art. 3. Psihologia clinic studiaz i intervine asupra factorilor psihologici cu relevan pentru strile de sntate i de boal. Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare n psihologia clinic, accesibile doar liceniailor n psihologie: (1) Psiholog practicant n psihologie clinic: Sub supervizare Autonom (2) Psiholog specialist n psihologie clinic (3) Psiholog principal n psihologie clinic Art. 4. Fiecare treapt profesional de specializare este definit printr-o serie de competene generale i specifice care se cer ntrunite astfel nct un profesionist s fie atestat la acel nivel. ntrunind aceste competene, psihologul atestat n psihologia clinic poate s-i desfoare la parametrii performani activitile n clinici i spitale, cabinete individuale, asociate i societi civile profesionale pe baz de liber practic, alte instituii i organizaii publice i private, guvernamentale i non-guvernamentale, care necesit, pentru buna lor funcionare, competenele psihologului clinician. Art. 5. Psihologul atestat n psihologia clinic (numit generic i psiholog clinician) are urmtoarele competene generale: 1. Cunoatere a bazei teoretice i a eticii profesionale n psihologia clinic 2. (Psiho) Diagnostic i evaluare clinic 3. Intervenie/asisten/consultan psihologic 4. Cercetare 5. Educaie i training (formare profesional) Competenele stabilite mai sus pentru specializarea n psihologie clinic, se detaliaz cu competene specifice n funcie de nivelul de specializare profesional a psihologului atestat n psihologia clinic.

10

Obinerea competenelor generale i specifice presupune obligatoriu licena n psihologie i parcurgerea unui pachet de cursuri universitare care s includ cunotine din domeniile: Psihologie general i Psihodiagnostic Psihodiagnostic i evaluare clinic Psihologie clinic i/sau medical Consiliere i psihoterapie Psihiatrie i/sau Psihopatologie Psihologia sntii i/sau Psihosomatic Psihologia dezvoltrii i/sau Psihologia clinic a dezvoltrii

Unele din aceste cursuri pot fi parcurse n cadrul programului de licen (i/sau master, doctorat) n psihologie, sau, n situaia n care acestea nu au fcut parte din curriculum universitar n psihologie, se pot completa ulterior prin studii universitare specific focalizate pe aceste cursuri (ex. organizate n regim de tax la universitile acreditate de Ministerul Educaiei i Cercetrii; MEdC). Utilizarea n contextul domeniului de specializare n psihologia clinic a probelor psihologice i interviurilor structurate i semi-structurate trebuie s ndeplineasc criteriile psihometrice standard, aa cum sunt ele stabilite de ctre Comisia de Metodologie, cu excepiile stabilite de Comisia Clinic a CPR. Utilizarea probelor psihologice complexe (ex. proiective sau psihometrice) cere dovedirea competenei dobndite prin cursuri formative generale sau specifice, organizate la nivel universitar (nivel licen, master, doctorat) sau prin cursuri de formare continu ale asociaii profesionale acreditate n acest sens de ctre Comisia Clinic a CPR. Utilizarea tehnicilor complexe de intervenie psihologic cere dovedirea competenei dobndite prin cursuri formative specifice organizate la nivel universitar (nivel licena, masterat, doctorat) sau prin cursuri de formare continu ale asociaii profesionale acreditate n acest sens de ctre Comisia Clinic a CPR. Art. 6. Asociaiile profesionale de psihologie clinic, consiliere i/sau psihoterapie, acreditate profesional de ctre Comisia Clinic a CPR pot oferi programe de pregtire profesional continu n psihologia clinic, att

11

focalizate pe proceduri int (ex. formare continu de scurt durat n metodologii i tehnici de intervenie complexe) ct i cu caracter mai complex/general (ex. formare continu complementar n psihologia clinic necesare trecerii la treapta de psiholog practicant autonom n psihologia clinic). Programele sunt creditate cu un anumit numr de credite n funcie de durata i coninutul acestora. Aceste programe trebuie s fie focalizate pe aprofundarea competenelor generale i specifice n psihologia clinic. 2.1 Psihologul practicant n psihologie clinic Art. 7. Psihologul practicant n psihologie clinic (numit i psiholog clinician practicant) Psihologul practicant n psihologia clinic poate s fie sub supervizare sau autonom. I. Psihologul practicant sub supervizare n psihologie clinic (numit i psiholog clinician practicant sub supervizare) Definiie. Psihologul practicant sub supervizare n psihologia clinic este prim treapt profesional de specializare n psihologia clinic care se obine prin programe universitare de licen n psihologie acreditate de MEdC/ARACIS. Toate activitile psihologului clinician practicant sub supervizare sunt supervizate pe baza unei proceduri elaborat de Comisia Clinic a CPR - de psihologi clinicieni principali supervizori/formatori, pe parcursul a minimum un an. Competene. Competene generale i specifice ale psihologului clinician practicant sub supervizare sunt: 1. Cunoatere a bazei teoretice i a eticii profesionale n psihologia clinic: (a) Cunoaterea modelelor de sntate i boal (b) Cunoaterea teoriilor nvrii i dezvoltrii psihologice (c) Cunoaterea noiunilor fundamentale de psihologie general i psihodiagnostic (d) Cunoaterea eticii i deontologiei profesionale 2. (Psiho) Diagnostic i evaluare clinic: (a) evaluare subiectiv-emoional (b) evaluare cognitiv

12

(c) evaluare comportamental (d) evaluare bio-fiziologic (ex. prin proceduri de bio-feedback); (e) evaluarea simpl a personalitii i a mecanismelor de coping/adaptare/defensive (f) evaluarea psihologic asociat activitilor cu cupluri sau familii (sau altor grupuri) (g) evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural n care se manifest problemele psihologice (h) evaluarea dezvoltrii psihologice 3. Intervenie/asisten/consultan psihologic: (a) educaie pentru sntate, promovarea sntii i a unui stil de via sntos (ex. prin prevenie primar i secundar), prevenirea mbolnvirilor (ex. prin modificarea stilului de via) (b) elaborarea, implementarea, monitorizarea i evaluare programelor de promovare a sntii i de prevenire a mbolnvirilor la nivel individual, de grup, comunitar i/sau guvernamental (c) intervenii specifice pentru persoanele cu nevoi speciale [aria psihopedagogiei speciale n condiii de psihopatologie (ex. logopedie clinic)] (d) consiliere i terapie suportiv (e) optimizare i dezvoltare personal, autocunoatere (ex. coaching) 4. Cercetare: (a) cunoate noiunile fundamentale de metodologia cercetrii i poate participa la sau iniia activiti de cercetare n cadrul definit de competenele sale. 5. Educaie i training (formare profesional): (a) poate organiza workshop-uri n cadrul definit de competenele sale. Modalitatea de dobndire a competenelor i de obinere a atestatului. Atestatul de psiholog practicant sub supervizare n psihologia clinic se obine de la Colegiul Psihologilor din Romnia, dup obinerea licenei n psihologie, prin depunerea dosarului a crui coninut este descris la Art. 2., pe baza unui interviu n faa Comisiei Clinice a CPR, interviu focalizat pe verificarea noiunilor de etic i deontologie profesional. Dup obinerea atestatului, psihologul clinician practicant sub supervizare poate desfura activitile circumscrise de competenele generale i specifice, numai sub supervizare, ntr-un cadru legal al practicrii profesiei de psiholog.

13

2.2 Psihologul practicant autonom n psihologie clinic II. Psihologul practicant autonom n psihologie clinic (numit i psiholog clinician practicant autonom) Definiie. Psihologul practicant autonom n psihologia clinic este prima treapta de specializare profesional n psihologia clinic, n care activitile pot fi desfurate fr supervizare. Competene. Psihologul practicant autonom n psihologia clinic are toate competenele psihologului practicant sub supervizare n psihologia clinic, la care se mai adaug: 1. (Psiho)Diagnostic i evaluare clinic: (a) investigarea i psihodiagnosticul tulburrilor psihice i al altor condiii de patologie care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice (b) evaluare neuropsihologic (c) evaluarea complex a personalitii (ex. trsturi caracteriale, de temperament, aptitudinale etc.) i a mecanismelor de coping/adaptare/defensive (d) evaluarea strii de sntate mental, n limita competenei psihologului, ca precondiie pentru angajare i/sau desfurarea unor activiti care impun prin lege examinare psihologic asociat strii de sntate (ex. testarea profesorilor, a funcionarilor publici etc.). 2. Intervenie/asisten/consultan psihologic: (a) terapii standard de relaxare i sugestive (b) consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. creterea aderentei la tratament, modificarea stilului de via, pregtire preoperatorie, prevenie teriar n cadrul bolilor cronice etc.) (c) asistena bolnavilor terminali (d) terapii de scurt durat focalizate pe problem, prevenie teriar, recuperare i reeducare (individuale, de grup, cuplu i familie). 3. Cercetare: (a) poate participa la sau iniia activiti de cercetare n cadrul definit de competenele sale. 4. Educaie i training (formare profesional): (a) poate organiza workshop-uri n cadrul definit de competenele sale.

14

Modalitatea de dobndire a competenelor i de obinere a atestatului. Atestatul de psiholog practicant autonom n psihologia clinic se obine de la Colegiul Psihologilor din Romnia astfel (condiiile sunt cumulative; condiia b) nu se aplic liceniailor n psihologie non-Bologna): (a) dup ncheierea stagiului obligatoriu de supervizare, de minimum 40 de ore pe parcursul a minimum un an (sau 60 de ore pe parcursul a maximum doi ani, dac supervizorul consider necesar acest lucru), candidatul depune un dosar care conine: (1) Raportul pozitiv al supervizorului focalizat pe modul de evoluie profesional a candidatului i pe modul n care acesta ntrunete competentele necesare psihologului clinician practicant autonom; (2) Raportul de activitate a candidatului, pregtit de candidat (3) Un studiu de caz [n cazul psihologilor care nu lucreaz n mediu clinic (ex. spital, policlinici etc.) i/sau fac doar evaluri clinice, Raportul de activitate va conine 5 studii de caz]. Pe baza dosarului are loc un interviu n urma cruia candidatul este declarat admis sau respins (b) dovada parcurgerii unui program de master n domeniul clinic, acreditat academic de MEdC/ARACIS i profesional de Comisia Clinic a CPR i/sau a unui program de formare (continu) complementar n psihologia clinic (de minimum doi ani) printr-o Asociaie profesional acreditat n acest sens de Comisia Clinic a CPR; (c) susinerea unui interviu/examen de specialitate organizat conform procedurilor stabilite de Comisia Clinic a CPR; interviul/examenul va fi focalizat pe verificare competenelor generale i specifice care corespund treptei de psiholog clinician practicant autonom, precum i pe normele profesionale etice i deontologice ale CPR. 2.3 Psihologul specialist n psihologie clinic Art. 9. Psihologul specialist n psihologie clinic (numit i psiholog clinician specialist) Definiie. Psihologul specialist n psihologia clinic este a doua treapt de specializare profesional n psihologia clinic. Competene. Psihologul specialist n psihologia clinic are toate competenele psihologului practicant n psihologie clinic, mbogite i rafinate ca urmarea a practicii i formrii profesionale continue, la care se mai adaug urmtoarele competene:

15

1. (Psiho)Diagnostic i evaluare clinic: (a) evaluarea psihologic a gradului de discernmnt al persoanelor (b) evaluare neuropsihologic complex. 2. Intervenie/asisten/consultan: (a) consiliere n situaii de criza (b) managementul conflictului, mediere i negociere (c) consultan pentru activitile profesionale ale psihologilor practicani n psihologie clinic, dac acetia o cer (nu se suprapune cu supervizarea profesional obligatorie a psihologului clinician practicant sub supervizare de ctre psihologului clinician principal). 3. Cercetare: (a) poate participa la sau iniia activiti de cercetare n cadrul definit de competenele sale. 4. Educaie i training (formare profesional): (a) poate organiza workshop-uri n cadrul definit de competenele sale. Modalitatea de dobndire a competenelor i de obinere a atestatului. Trecerea de la nivelul de psiholog practicant autonom n psihologie clinic la cel de psiholog specialist n psihologie clinic se face dup minimum cinci ani de la dobndirea calitii de psiholog practicant sub supervizare n psihologie clinic prin (condiiile sunt cumulative; condiia a) nu se aplic liceniailor n psihologie non-Bologna): (1) prezentarea Comisie Clinice a CPR a unui dosar care s conin n plus fa de Art. 2: a. dovada absolvirii unui program de master n domeniul clinic, acreditat academic de MEDC/ARACIS i profesional de ctre Comisia Clinic a CPR. b. 50 de credite din activiti de publicare (articole i lucrri de specialitate), participarea la cursuri de perfecionare i specializare organizate prin intermediul instituiilor (ex. programe universitare de master) i a asociaiilor profesionale acreditate de Comisia Clinic a CPR, participri la conferine de specialitate sau asimilate (simpl participare, susinere de lucrri, susinere de workshopuri), participare activ n cadrul unor proiecte de cercetare de specialitate. c. dou recomandri de la psihologi specialiti sau principali n psihologie clinic. Recomandrile se vor focaliza pe evaluarea evoluiei profesionale a candidatului i a competenelor necesare treptei de psihologi clinician specialist.

16

(2) susinerea unui interviu de prezentare a activitii i cunotinelor clinice n faa unei comisii de cinci membri alei ad-hoc ai Comisiei Clinice a CPR. 2.4 Psihologul principal n psihologie clinic Art. 10. Psihologul principal n psihologie clinic (numit i psiholog clinician principal) Definiie. Psihologul principal n psihologia clinic este a treia treapt de specializare profesional n psihologia clinic. Competene. Psihologul principal n psihologia clinic are toate competenele psihologului specialist n psihologie clinic, rafinate ca urmare a practicii i formrii profesionale continue, la care se mai adaug: 1. (Psiho)Diagnostic i evaluare clinic: (a) evaluare psihologic asociat expertizei avansate (ex. n faa instanelor judectoreti) (b) evaluarea psihologic a psihologilor, cnd este cazul (c) alte evaluri n situaii care implic componente psihologice complexe. 2. Intervenie/asisten/consultan: (a) terapii de scurt durat (individuale, de grup, cuplu i familie) focalizate pe probleme subclinice i/sau clinice nespecificate (vezi DSM) (b) consultan pentru activitile profesionale ale psihologilor practicani i/sau specialiti n psihologie clinic, dac acetia o cer (nu se suprapune cu supervizarea profesional obligatorie a psihologului clinician practicant sub supervizare de ctre psihologului clinician principal). 3. Cercetare: (a) poate participa la sau iniia activiti de cercetare n cadrul definit de competenele sale. 4. Educaie i training (formare profesional): (a) poate organiza workshop-uri n cadrul definit de competenele sale. Modalitatea de dobndire a competenelor i de obinere a atestatului. Trecerea de la statutul de psiholog specialist n psihologie clinic la cel de psiholog principal n psihologie clinic se face dup minimum cinci ani prin (condiii cumulative):

17

(1) prezentarea Comisiei Clinice a CPR a unui dosar care s conin n plus fa de cele prevzute de Art. 2: (a) dovada a 50 de credite din activiti de publicare (articole i lucrri de specialitate), participarea la cursuri de perfecionare i specializare organizate prin intermediul instituiilor (ex. programe universitare de master) i a asociaiilor profesionale acreditate de Comisia Clinic a CPR, participri la conferine de specialitate sau asimilate (simpl participare, susinere de lucrri, susinere de workshopuri), participare activ n cadrul unor proiecte de intervenie i cercetare de specialitate. (b) recomandrile de la doi psihologi principali n psihologie clinic. Recomandrile se vor focaliza pe evaluarea evoluiei profesionale a candidatului i a competenelor necesare treptei de psihologi clinician principal. (2) un interviu care va consta n prezentarea unui caz clinic n faa unei comisii de cinci membri alei ad-hoc ai Comisiei Clinice a CPR. Psihologii clinicieni principali pot deveni i supervizori. 2.5 Psihologul principal supervizor n psihologia clinic Psihologul principal supervizor n psihologia clinic reprezint extensia formativ/didactic maximal a celei de-a treia trepte profesionale n psihologia clinic. Competene. Statul de psiholog principal supervizor n psihologie clinic ofer dreptul psihologului clinician principal de a superviza activitatea psihologilor practicani sub supervizare, pe linia competenelor pe care acetia trebuie s le dezvolte. Nu exist un numr limit de psihologi practicani sub supervizare pe care un psiholog clinician principal i are n supervizare; numrul este determinat de capacitatea supervizorului de a se dedica eficient acestor activiti i de necesitile contextului existent (ex. numrul de supervizori raportat la numrul de psihologi care au nevoie de supervizare ntr-un context dat). Statul de supervizor al psihologului principal se obine, printr-o cerere tip adresat Comisiei Clinice a CPR, dup obinerea doctoratului n psihologie de ctre psihologul principal i/sau dup o activitate profesional

18

de minimum trei ca psiholog principal, la care se adaug recomandrile din partea a doi psihologi principali supervizori, recomandri care certific abilitile de formator de competene ale psihologului principal.

19

3. NTRE NORMALITATE I BOALA PSIHIC Pentru a nelege i defini patologicul, anormalul, boala psihic trebuie fcut, n primul rnd, referire la sfera normalitii deoarece boala mintal poate fi neleas i explicat doar n raport de comparaie cu sntatea mintal. Conform Dicionarului de Psihologie Larousse sntatea reprezint o stare a celui care se simte puternic i asigurat. Pe de alt parte Organizaia Mondial a Sntii precizeaz c: sntatea este deplina posesiune a bunstrii sociale, mentale i fizice i nu numai absena bolilor i afectiunilor. n cadrul larg al noiunilor de sntate i boal un aspect particular l reprezint sntatea mintal i boala psihic. Aceste dou noiuni nu pot fi dezbtute dect mpreun, limita dintre ele de multe ori fiind influenat normele sociale. nelegerea normalitii (sntate mintal) ct i a anormalitii (boal psihic) depinde de cunoterea organizrii structurale i a dinamicii funcionale a sistemului personalitii, considerat ca aparat psihic. Pentru psihologia clinica, problema normalitii este deosebit de important ntruct reprezint criteriul de evaluare a tulburrilor clinice, considerate ca abatere de la normalitate. Conceptul de normalitate, desemnnd starea de echilibru, implic adaptarea att pe plan intern, intrapsihic, ct i n planul lumii externe a individului, avnd prin aceasta o semnificaie antropologic lrgit. Introducerea conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiologiei clinice, aceasta fiind n special n domeniul tangent medicinii, o specialitate diacritic pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat, adic de cazuistic.

20

3.1 Criterii de normalitate Normalitatea ca valoare medie

Este n mod obinuit folosit n studiile normative de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept corespunztoare normalului iar ambele extreme, ca deviante. Un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Normalitatea ca utopie

Stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcionalitate optim.

Normalitatea ca proces

Pune accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (K.Kolle) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte.

21

Normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii. Normalitatea ca sntate

Normalitatea, sntatea mintal: o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie- extroversie. Limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. 3.2 Sntatea mintal Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. Un om sntos psihic este acela care triete i afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat nici un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozitive constructive i optimiste fa de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.(G. Cornuiu). Sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare,

22

complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante. (Lzrescu M.) O corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, adolescen, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale, subiectul poate avea o poziie diferit fa de unul i acelai eveniment. Un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul dezvoltrii sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale, cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele. (Krafft) Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei norme a sntii mintale: tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie fiinei umane n corporalitate, psihic i socialitate, terapia disfunciilor de expresie corporal s fie guvernat de legile naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunciile vieii psihice i, mai ales cele ale relaionrii sociale, s fie depite prin raportarea la normativitate i prin recuperarea indivizilor n suferin n interiorul normei, istoricitatea normelor.

Caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera tensiuni suficient de mari capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisfacerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup capacitatea de a adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi capacitatea de identificare att cu forele conservatoare ct i cu cele creatoare ale societii 3.3 Comportamantele anormale Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente anormale:

23

boal psihic comportament neadecvat tulburri emoionale tulburri comportamentale tulburri psihice Nici unul dintre acetia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variaz n funcie de o serie de criterii i modele. Tipuri de comportamente anormale (dup Enchescu C): comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescen, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce creeaz dificulti de adaptare comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii) Criterii de definire a anormalitatii (dup Purushtov): criteriul existenei la individ a unor stri de insecuritate, team, apatie, anxietate criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ criteriul contextului social (normele i valorile socio-culturale existente la un moment dat) n care se produce comportamentul criteriul diminurii randamentului i eficienei individului Sntatea mintal i boala psihic sunt ipoteze egal posibile ca disponibilitate ale persoanei umane i se nscriu n ordinea ontologic a acesteia. De aici se deduce c sistemul personalitii este organizat dialectic, dup principiul complementaritii antinomice, al contrariilor, n asemenea msur nct se poate vorbi despre o balan normal/patologic de

24

a crei funcionare depind att starea de echilibru, respectiv sntatea mintal, ct i starea de dezechilibru, reprezentnd boala psihic. Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave. Att starea de sntate mintal ct i boala psihic au, n mod paradoxal, acelai determinism n dispoziiile latente ale sistemului personalitii, al direciilor de manifestare pe care le pot lua acestea. Dispoziia interioar a sistemului personalitilor reprezint potenialul energetic al persoanei. Acest potenial psihoenergetic corespunde cu principiul vital. Dispoziia interioar, n funcie de circumstanele vieii individului care pot fi favorizante sau nefavorizante, poate lua aspectul formelor normalitii sau pe cel al formelor anormalitii. Att starea de echilibru intern ct i cea de dezechilibru vor depinde de modalitatea de a rspunde la factorii circumstaniali care acioneaz asupra individului n decursul vieii sale. De aici putem concluziona ca att sntatea mintal ct i boala psihic au originea n modalitatea de organizare i dinamica sistemului personalitii. Un alt aspect important n dezbaterea celor dou concepte este raportul dintre normalitate i adaptare. Se consider c adaptarea este simplul proces de acceptare oferit individului de mediul exterior sau societate. Adaptarea este o investire de energie orientat pentru ca individul s se integreze i s poat rezista n faa presiunii exercitate asupra lui de psihotraumatismele sociale, dublat de capacitatea acestuia de a rezista la tensiunile impuse de legturile sociale.

25

4. CELE MAI FRECVENTE TULBURRI PSIHICE LA COPIL Majoritatea tulburrilor psihice diagnosticate la copii au implicaii genetice i fiziologice. Cu toate acestea, exist o serie de tulburri psihice specifice copiilor care nu au cauze fizice. Tulburrile din cauze fiziologice sau biologice pot fi identificate nc din primii ani de via, dei unele dintre acestea nu sunt diagnosticate dect la vrsta adult. Retardul mintal, tulburrile de nvare, abilitile de comunicare i tulburri generale de dezvoltare (autismul se caracterizez prin existena unor componente biologice. 4.1 ADHD Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie ADHD este o tulburare comportamental manifestat prin imposibilitatea copiilor de a se concentra asupra unei ndeletniciri anume. Este o problem medical ce debuteaz n copilrie i, dac nu este descoperit i tratat corespunzator, se poate extinde n timp, afectnd i viaa adult. n lipsa unui tratament corespunztor poate avea consecine nefavorabile asupra activitilor colare, casnice, profesionale sau relaiilor interumane. Fiind o suferina cu debut n copilrie, majoritatea adulilor cu ADHD s-au adaptat acestei condiii, iar n cazul n care tulburarea este tratat corespunzator, iar pacientul este compliant la tratament, calitatea vietii sale se poate nbunati simitor, acesta putndu-i desfura activitile profesionale i personale ca orice membru activ al comunitii n care se afl.

26

4.1.1 PREZENTARE CLINIC ADHD are 3 simptome majore, pe baza crora poate fi uor recunoscut: 1. Neatenia - este cel mai comun simptom, acesteia adugndu-i-se n timp, incapacitatea de concentrare, de ordonare a activitilor precum i probleme majore de memorie. Sarcinile i ndatoririle profesionale sunt ndeplinite cu deosebit greutate. 2. Impulsivitatea - adulii suferind de ADHD nu sunt capabili s menin aceeai slujb pentru mult timp, au tendina de a cheltui banii far masur i nu se pot dedica unor relaii socio-afective de lung durat. 3. Hiperactivitatea - aceasta stare este resimit n mod acut de copii. Adulii o percep ca pe o nelinite permanent, care nu le permite s desfoare activiti relaxante i linititoare, precum cititul. Problemele pe care le implic ADHD sunt att rezultatul direct al acestei tulburri comportamentale, ct i consecine ale unui tratament inadecvat sau ale unor dificulti de acomodare a pacienilor cu boala i includ: - memorie deficitar - anxietate - respect de sine sczut - probleme de angajament - furie greit controlat - impulsivitate - diverse abuzuri i dependene de substane nocive - capacitate organizatoric deficitar - apatie cronic - incapacitate de concentrare - tulburri de dispoziie - depresie - probleme de adaptare social. Intensitatea acestor probleme variaz de la medie la sever, iar prezena lor poate fi continu, afectnd calitatea vieii individului n mod grav i chiar irecuperabil, sau poate fi vorba doar de manifestri episodice. Exist aduli care prezint o capacitate mai mare de concentrare, n ciuda existenei ADHD ca boal de fond, n condiiile n care sunt foarte

27

interesai i entuziasmai de activitile intreprinse. n schimb, alii au dificulti grave de focalizare a ateniei, indiferent de situaie. Exist cazuri n care indivizii afectai sunt retrai i evit compania persoanelor din jur, devenind antisociali, sau, din contra, sunt hipersociabili i nu pot tolera singuratatea. ADHD - manifestri la aduli Persoanele adulte suferind de aceast tulburare au probleme n a-i aminti diverse informaii, a se concentra i a urma indicaii, n a-i organiza diferite activiti sau n a duce la ndeplinit sarcini nainte de termen limit. Dac aceste probleme nu sunt rezolvate corespunztor, se pot ivi complicaii de ordin psihologic, cu implicaii emoionale, sociale i comportamentale. Nu este exclus nici apariia episoadelor de depresie sau anxietate. 4.1.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC ADHD este o tulburare al carui diagnostic se stabilete, de obicei, n copilrie, la vrsta colar (6-12 ani). n acest interval semnele sunt cel mai uor de recunoscut la coal, unde copilul nu este atent, deranjeaz desfurarea cursurilor, este hiperactiv. ADHD este mai greu de diagnosticat sub 6 ani, simptomele putnd s apar i periodic n timpul dezvoltrii aparent normale a copilului. Specialitii nc nu au stabilit vrsta la care simptomatologia atinge un maxim, astfel nct suspiciunea de ADHD s fie mai ntemeiat, ns au czut de acord asupra faptului c ADHD nu este o boal care s se declaneze la vrsta adult. n vederea diagnosticrii ADHD se pot face evaluri psihologice clinice i sociale care pot include: - chestionare din care s reias dac adultul suspectat a avut simptome de ADHD n timpul copilriei - anamneze complete n care s se insiste pe simptomatologia specific ADHD i pe prezena ei n antecedentele personale ale pacientului

28

- discuii cu prinii persoanei suspectate de ADHD i descoperirea semnelor specifice sau a unora mai puin specifice, cum ar fi enurezisul nocturn - analizarea, pe ct posibil, a activitii colare a individului - evidenierea episoadelor de abandon colar, de lipsa nemotivat, de suspendare sau chiar exmatriculare. - teste psiho-educaionale (inteligen, aprecierea IQ-ului). Un procent ridicat de aduli suferind de ADHD nu sunt diagnosticai i implicit, tratai corespunztor. ADHD este o tulburare cronic i dac este neglijat are consecine dramatice asupra vieii individului, ducnd la scderea ncrederii n forele proprii, frustrri multiple, insuccese profesionale, depresie, abuz de substane interzise. n vederea diagnosticrii ADHD la aduli se poate folosi WURS (Scala Wender-Utah), care const ntr-un test cu 25 de ntrebri referitoare la copilrie (axate pe problemele i dificultile legate de aceast perioad). Scopul acestui test este de a evalua, prezena i eventual severitatea simptomelor ADHD n timpul copilriei.

29

4.2 AUTISMUL Autismul este o tulburare a creierului care interfer adesea cu abilitatea de a comunica i de a relaiona cu cei din jur. Semnele autismului se dezvolt aproape ndotdeauna naintea mplinirii vrstei de 3 ani, dei aceasta afeciune este uneori diagnosticat abia mai trziu. n mod tipic, prinii devin ngrijorati atunci cnd observ c fiul/fiica lor nu ncepe s vorbeasc i nu rspunde sau nu interacioneaz ca i ceilali copii de aceeai vrst. De regul, copiii cu autism nu au o dezvoltare normal a vorbirii i pot s "par" surzi, dei testele de audiometrie sunt normale. Autismul afecteaz modul n care copilul percepe i proceseaz informaia senzorial. Severitatea autismului variaz. Unii au nevoie de un nsoitor n aproape toate domeniile vieii lor cotidiene, n timp ce alii pot fi capabili s funcioneze la un nivel foarte ridicat i pot chiar s mearg la o coal normal. 4.2.1 PREZENTARE CLINIC Simptome principale Severitatea simptomelor variaz semnificativ de la o persoan la alta. Totui, toate persoanele cu autism au anumite simptome principale n urmatoarele domenii: Interaciuni sociale i relaii interpersonale. Simptomele pot fi: - probleme semnificative n dezvoltarea abilitilor de comunicare nonverbal, cum ar fi privirea ochi-n-ochi, expresii faciale i posturi ale corpului - incapacitatea de a stabili relaii de prietenie cu copiii de aceeai vrst - lipsa interesului n a imparti bucuria, preocuprile sau realizrile cu alte persoane. - lipsa empatiei. Persoanele cu autism pot avea dificulti n nelegerea sentimentelor altor persoane, cum ar fi durerea sau tristeea.

30

Interes diminiuat n diverse activiti sau n joc Simptomele pot fi: - atenie neobinuit asupra jucriilor. Copiii mai mici cu autism se concentreaz adesea pe anumite pri ale jucriilor, cum ar fi roile unei mainue i nu se joac cu ntreaga jucrie. - preocupare fa de anumite subiecte. Copiii mai mari i adulii sunt adeseori fascinai de programul trenurilor sau de buletinele meteo. - nevoie de uniformitate/simetrie i de rutin. De exemplu, un copil cu autism poate avea ntotdeauna nevoie s mnnce pine nainte de salat i insist s mearg n fiecare zi pe acelai drum spre scoal. - comportament stereotip. Acesta consta in batai din palme sau in leganarea corpului. Simptome din perioada copilriei Simptomele autismului sunt, de obicei, observate mai nti de ctre prini sau de alte persoane n primii 3 ani de via ai copilului. Dei autismul este prezent de la natere (e congenital), semnele acestei tulburri pot fi dificil de identificat sau de diagnosticat n timpul copilriei timpurii. Adesea parinii devin ngrijorai atunci cnd copilul lor nu vrea s fie inut n brae, cnd nu pare s fie interesat de anumite jocuri i cnd nu ncepe s vorbeasc. De asemenea, prinii sunt nedumerii n legatur cu capacitatea copilului de a auzi. Adeseori, pare c un copil cu autism nu aude; totui n alte momente el sau ea pare c aude zgomote de fond aflate la distana, cum ar fi uierul unui tren. n contrast cu credinele populare legate de copiii cu autism, foarte puini sunt complet izolai din punct de vedere social sau "triesc ntr-o lume a lor, proprie". Simptome din perioada adolescenei n perioada adolescenei, comportamentul se modific. Muli adolesceni ctig abiliti, dar rmn totui cu un deficit n capacitatea de a relaiona i de a-i nelege pe ceilali. Pubertatea i sexualizarea se pot face cu mai mult dificultate la adolescenii cu autism dect la copiii de de aceeai vrsta.

31

Simptome la vrsta adult Unii aduli cu autism pot fi capabili s aib o profesie i o via independent. Gradul n care un adult cu autism poate duce o via autonom depinde de inteligena i de abilitatea de a comunica. Aproximativ 33% sunt capabili s aib cel puin o independen parial. Unii aduli cu autism au o mare nevoie de a fi ajutai, n special cei cu inteligena sczut care nu pot vorbi. Supervizarea parial (part-time) sau total (full-time) poate fi asigurat prin programe terapeutice la domiciliu. La cellalt capt al spectrului tulburrii autiste, adulii cu autism nalt funcional au adeseori succes n profesia lor i pot tri independent, dei n mod tipic ei continu s aib unele dificulti n relaionarea cu ceilali oameni. Aceste persoane au, de obicei, o inteligena medie sau peste medie. Alte simptome Aproximativ 10% din persoanele cu autism au anumite forme de abiliti savante, talente deosebite, speciale, dar limitate, cum ar fi memorizarea unor liste, calcularea datelor calendaristice, desenul sau talent muzical. Multe persoane cu autism au percepii senzoriale neobinuite. De exemplu, ei pot descrie o atingere uoar ca fiind dureroas sau apsarea profund o pot percepe ca fiind o senzaie linititoare. Alii pot s nu simt deloc durerea. Unii pot avea preferine sau din contr repulsii puternice fa de unele alimente i preocupri nefireti. Alte afeciuni Autismul este unul din cele cteva tipuri de tulburri pervazive de dezvoltare , denumite i tulburri de spectru autist. Nu este un fapt neobinuit ca autismul s fie confundat cu alte tulburri pervazive de dezvoltare, cum ar fi tulburarea sau sindromul Asperger sau s aib simptome din celelalte tulburri. O afeciune similar este denumit tulburarea pervaziv de dezvoltare - fr alt specificare. Aceasta se diagnosticheaz n cazul n care copiii au comportamente asemantoare, dar nu ndeplinesc criteriile pentru autism. n plus, alte afeciuni cu simptome similare pot s se asocieze cu autismul.

32

4.2.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Toi profesionitii, care lucreaz n domeniul psiho-medical i care vd copii de toate vrstele cu ocazia consulturilor regulate pe care le fac, trebuie s urmareasc dac apar semne precoce ale tulburrilor de dezvoltare. Testele de screening ale dezvoltrii, cum ar fi chestionarul pe vrste i pe etape de dezvoltare a copilului, pot fi de ajutor la evaluarea comportamentului. n cazul n care sunt descoperite urmtoarele semne evidente ale ntrzierii n dezvoltare, copilul trebuie evaluat periodic de psihologul clinician. - nu gngurete, nu arat cu degetul sau nu face alte gesturi pn la vrsta de 12 luni - nu spune cuvinte simple pan la 16 luni - nu spune spontan propoziii de 2 cuvinte pn la vrsta de 24 luni, cu excepia celor pe care le repet dupa ce au fost rostite de alte persoane (ecolalie) - orice pierdere a achiziiei limbajului sau abilitilor sociale la orice vrst. n cazul n care nu sunt semne evidente de ntrziere n dezvoltare sau nu sunt rezultate anormale la testele de screening, majoritatea copiilor nu necesit o evaluare ulterioar pn la data consultrii urmtoare. Totui, copiii care au o rud apropiat cu autism trebuie monitorizai ndeaproape, deoarece ei au un risc crescut de a avea autism i alte probleme de dezvoltare. n plus fa de evaluarea din timpul consulturilor periodice ale strii de sntate psiho-motorii, aceti copii pot fi supui i unor teste pentru ntrzierile n dezvoltare, tulburrile de nvare, deficitul n abilitile de socializare i orice alte simptome care ar putea sugera prezena anxietii sau depresiei.

33

4.3 TULBURAREA RETT n 1966, dup ani de observare i cercetare a 6000 de copii cu suferin a sistemului nervos central, Andreas Rett a izolat i demonstrat la 22 de fetie de 3-13 ani existena sindromului care-i poart numele. Toate fetiele au avut un istoric de dezvoltare psihomotorie normal n primele luni de via, urmat apoi de pierderea unor funcii i achiziii deja dobndite. Treptat, la aceti copii s-a observat pierderea funciilor de prehensiune a minii, nlocuirea cu micri stereotipe, nefuncionale, apariia unei pseudomicrocefalii, prin ncetinirea creterii perimetrului cranian, instalarea ataxiei i apraxiei trunchiului i mersului. La muli copii s-au observat i modificri ale tonusului muscular, anomalii i modificri ale traseelor electroencefalografice, tulburri respiratorii i apariia, uneori, a convulsiilor. 4.3.1 PREZENTARE CLINIC Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima dat aceast tulburare, a definit-o ca fiind o encefalopatie progresiv, care se dezvolt n principal la fete, dup o perioad de 5 luni de via aparent normal (dezvoltare pre i perinatal normal, dezvoltare psihomotorie normal n primele 5 luni de via, perimetrul cranian normal la natere). Dup 5 - 45 luni de via se observ, treptat, ncetinirea creterii perimetrului cranian, tulburri ale mersului, pierderea unor achiziii i ndemnri, inclusiv a limbajului i relaionrii sociale. O caracteristic important este pierderea ndemnrilor motorii, a prehensiunii (a deprinderilor de utilizare a minilor) i apariia unor micri stereotipe, nefuncionale, precum rsucirea i frecarea minilor n apropierea gurii, imitnd gestul de splare". Evoluia acestor copii este grav, cu deteriorarea treptat a mersului, cu regres psihomotor i exitus, care poate surveni n civa ani. Primul stadiu are ca principal manifestare ncetinirea creterii capului"; acest indicator este greu de observat i se instaleaz dup primele 2-4 luni de via i dup o perioad de dezvoltare normal.

34

n cel de-al doilea stadiu, manifestrile pot fi acute sau insidioase, uneori asemntoare cu cele dintr-o boal neurodegenerativ. Lipsa contactului psihic, restrngerea relaiilor sociale de tip autist, tulburrile de atenie, de auz i de afectivitate pot fi considerate ca fiind tulburri specifice autismului infantil. Tulburrile de comunicare din sindromul Rett devin complexe n acest stadiu. Concomitent, copilul poate prezenta hipotrofie staturo-ponderal cauzat de malabsorbie, de inapeten i care poate atinge forme severe. n acest stadiu pot aprea manifestri paroxistice, convulsive sau neconvulsive la 30-50% din subiecii cu sindrom Rett. Anomaliile EEG sunt prezente n toate cazurile. n stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cu aspect de joc stereotip cu propria respiraie - joc" care apare n stare de veghe i dispare n somn. Este de fapt o hiperventilaie, care se poate asocia cu apnee, extremiti cianotice, aerofagie i distensie abdominal. Hiperventilaia este un eveniment primar, iar perioadele de apnee sunt acompaniate de manevre Valsalva" efectuate incontient de copil: expir forat cu gura nchis". Aceste anomalii respiratorii se datoreaz unor disfuncii corticale care au conexiuni cu cile respiratorii. Micrile stereotipe, de splare a minilor" de frecare a lor", de mucare a minilor" sunt indicatori patologici, ca i pierderea funciei principale a minilor, prehensiunea. Aceti copii, care iniial puteau s apuce un obiect, treptat nu mai pot face acest gest, mna devenind nefuncional, avnd numai jocul stereotip menionat. Limitarea funciilor minii, care se instaleaz n stadiul doi, reprezint manifestarea principal, mai ales dac este nsoit de: ncetinirea creterii perimetrului cranian, de anomalii respiratorii i modificri EEG. O problem important este i constipaia sever, ca fenomen digestiv secundar. n stadiul patru, boala atinge un nivel pe care l poate menine mult timp. n acest stadiu, la majoritatea pacienilor, convulsiile i tulburrile respiratorii fie dispar, fie se amelioreaz. Ulterior, dat fiind tulburrile de mers, se instaleaz scolioza (la aproximativ dintre cazuri), fiind uneori necesar intervenia chirurgical. Hipotonia difuz se transform treptat n rigiditate i distonie la

35

majoritatea subiecilor. Deteriorarea cognitiv, care se instaleaz treptat, se poate opri n stadii diferite. Nivelul cognitiv rmne nemodificat fa de stadiul trei. Copilul care a reuit n primele 5-48 de luni sa achiziioneze limbajul i s fac progrese psihice, treptat, odat cu instalarea bolii, poate pierde aceste abiliti, instalndu-se deficitul cognitiv cu grade diferite de severitate. Nu se poate considera ca fiind ntrziere mintal. Vrsta de deces este variabil (boala poate dura ntre 2 i 10-15 ani). Sub 15 ani decesul survine de obicei n somn, o cauz posibila fiind prezena anomaliilor de conducere cardiac. 4.3.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Criterii de diagnostic Sunt necesare urmtoarele criterii: 1. Dezvoltarea pre- i perinatal aparent normal 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal n primele cinci luni de via 3. Circumferina cranian normal la natere. Apariia, dup o perioad aparent normal de dezvoltare, a urmtoarelor simptome: 1. ncetinirea creterii perimetrului cranian ntre lunile 5-48 de via 2. Pierderea abilitilor motorii din sfera prehensiunii dobndite anterior, n lunile 5-30 de via, cu apariia micrilor stereotipe i nefuncionale ale minilor (splarea minilor, frecarea minilor) 3. Pierderea precoce a abilitilor sociale (adesea interaciunea social se dezvolt mai trziu) 4. Coordonarea dificil a micrilor trunchiului i a mersului; 5. Alterarea sever a limbajului expresiv i receptiv, cu regres psihomotor sever. In ce privete diagnosticului diferenial, o prim etap vizeaz toate bolile organice cerebrale i somatice ce se pot nsoi de o pierdere semnificativ a achiziiilor psihice i/ sau motorii: encefalite i encefalomielite, intoxicaii severe cu afectare cerebral, tumori cerebrale, boli neuro-degenerative de etiologie metabolic, epilepsii grave, etc.

36

A doua etap de diagnostic vizeaz celelalte boli psihice ce se pot nsoi de deficit cognitiv: ntrzieri mintale, tulburri de nvare, de limbaj, dar aceste entiti clinice sunt stabile, permanente, nu au caracterul Sindromul Rett . A treia etap de diagnostic diferenial se va face n cadrul tulburrilor pervazive de dezvoltare. Sindromul Rett a fost diagnosticat pn n prezent doar la fete. Se accept c este vorba de o boal genetic, a crei transmitere nu este clar. Rareori Sindromul Rett este familial.

4.4 SINDROMUL ASPERGER Sindromul Asperger se caracterizeaz printr-o tulburare a dezvoltrii, n care individul afectat are dificulti n nelegerea modalitilor de interaciune social. Oamenii cu sindrom Asperger au unele manifestri de autism (concentrare anormal asupra propriei persoane, caracterizat prin tulburri grave de comunicare, dificulti de concentrare i interaciune social), n special abiliti sociale slabe i tendina spre rutin. Totui, spre deosebire de cei cu autism, copiii cu sindromul Asperger ncep s vorbeasc n jurul vrstei de 2 ani (vrsta la care se dezvolt vorbirea n mod normal). Nivelul lor de inteligen este normal sau superior normalului. Ambele afeciuni aparin de un grup de boli numit Tulburri Globale de Dezvoltare. 4.4.1 PREZENTARE CLINIC Exist mai multe simptome prin care ar putea sindromul Asperger s se manifeste. Copilul poate avea simptome variate ca i intensitate, de la

37

uoare pn la severe i, de asemenea, se pot manifesta cteva sau mai multe dintre acestea. Datorit varietii largi a simptomatologiei, nu exist doi copii cu sindrom Asperger care s se manifeste la fel. Simptome n timpul copilriei Prinii remarc de obicei, simptomele sindromului Asperger n momentul n care copilul lor ncepe s mearg la gradini i s interacioneze cu ali copii. Aceti copii afectai de sindromul Asperger pot s se manifeste n urmtoarele moduri: - incapacitatea de a nva tehnici de interaciune social i lipsa unor abiliti sociale nnscute, precum capacitatea de a "citi" limbajul trupului, de a ncepe i menine o conversaie i de a-i atepta rndul pentru a vorbi - i displace orice schimbare n rutina zilnic - lipsa de empatie (capacitatea de a recunoate i a relata emoiile la cei din jur) - incapacitatea de a recunoate modificri subtile n tonul i accentul conversaiei, prin care vorbitorul schimb sensul unei relatri; astfel, copilul nu va putea nelege o glum, sau un comentariu sarcastic va fi perceput ca atare; de asemenea, relatrile lui vor fi lipsite de tonuri, accente i intonaie i, astfel, vor fi dificil de neles. - poate avea un mod formal de a vorbi care este prea avansat comparativ vrstei sale. - poate evita s priveasc direct n ochii celor din ju - poate avea expresii i posturi aparte - poate fi preocupat doar de unul sau cteva lucruri despre care tie foarte multe; muli copii cu sindromul Asperger par a fi interesai excesiv de activiti neobinuite, precum rezolvarea de puzzle-uri, proiectarea de case, desenarea unor scene extrem de detaliate sau pot fi pasionai de astronomie. - pot s vorbeasc mult, de obicei despre subiectul favorit; este des ntlnit monologul; gndurile private sunt frecvent exteriorizate

38

- este posibil sa aib o dezvoltare motorie ntrziat; copilul poate nva mai greu modul de utilizare a furculiei i a linguriei, de a merge pe biciclet sau cum s prind o minge; poate avea un mod ciudat al mersului, iar scrisul de mn este frecvent deficitar - poate fi extrem de sensibil i s reacioneze exagerat la zgomote de intensitate mare, la lumini, la gusturi intense sau texturi aparte - poate avea o capacitate de memorare dezvoltat i abiliti aparte n matematic; copilul poate fi capabil s memoreze date, formule i numere de telefon cu o neobinuit acuratee n ceea ce privete detaliile. Cu toate c aceast afeciune este n multe moduri asemntoare cu autismul, copilul cu sindromul Asperger are, n mod tipic, abiliti normale spre avansate ale limbajului i intelectului. De asemenea, cei cu sindrom Asperger, n mod tipic, ntmpin dificulti n a-i face prieteni i n a se implica n activiti sociale. Simptome n adolescena i la adultul tnr Majoritatea simptomelor persist n timpul adolescenei i, cu toate c bolnavul poate ncepe s deprind abiliti de interaciune social, dificultile n comunicare rmn. Probabil c vor avea n continuare dificulti n a nelege comportamentul anturajului. Adolescentul cu sindrom Asperger, precum ceilali adolesceni, va dori s-i fac prieteni, dar se poate simi timid sau intimidat la abordarea celor de vrsta lui. Se va simi diferit de ceilali. Datorit faptului c ceilali adolesceni pun mare pre pe a fi i a arata "de gac", efortul de a se integra poate deveni frustrant i epuizant emoional pentru adolescenii cu sindrom Asperger. Pot fi imaturi, comparativ cu vrsta lor biologic i pot fi naivi i prea ncreztori, ceea ce i va face inte uoare pentru batjocur i ciclire. Toate aceste dificulti pot determina adolescenii cu sindrom Aspernger s devin izolai i retrai din punct de vedere social i s sufere de depresie i anxietate. Totui, unii dintre adolescenii suferinzi de sindromul Asperger, sunt capabili s-i creeze i ntrein cteva prietenii de-a lungul anilor de coal. Unele dintre trsturile clasice ale sindromului Asperger pot funciona n beneficiul adolescentului.

39

Adolescenii cu sindrom Asperger sunt n mod tipic dezinteresai n a urmari normele sociale i de a gndi dup nite norme convenionale, permind dezvoltarea unei gndiri creative i urmrirea unor interese i scopuri originale. Tendina lor de a agrea regulile i, de asemenea, onestitatea lor caracteristic, i poate sprijini n a excela la coal i pe plan civic. Simptomele adultului Sindromul Asperger este o afeciune prezent pe toat durata vieii, cu toate c are tendina de a se stabiliza cu timpul i, de asemenea, uneori se remarc ameliorri. De obicei adulii reuesc s ating o mai bun nelegere a propriilor defecte i caliti. Sunt capabili s acumuleze abiliti sociale i s nvee cum s reacioneze n societate, n funcie de comportamentul anturajului. Muli oameni cu sindromul Asperger se cstoresc i au copii. Muli copii cu sindrom Asperger au boli asociate i pot avea i simptomele acestora. Printre afeciunile asociate se numar: - tulburarea caracterizat de deficitul de atenie i hiperactivitate - tulburare anxioas - depresie (mai ales la adolescenti) - comportament obsesiv-compulsiv - tulburarea de anxietate social. 4.4.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Sindromul Asperger este o tulburare a dezvoltrii, prin care individul ntmpina dificulti n a nelege cum s interacioneze din punct de vedere social. Stabilirea diagnosticului se realizeaz cel mai bine prin culegerea de informaii de la prini, medici, profesori i ali indivizi implicai n ngrijirea i supravegherea copilului, cci acetia sunt cei care cunosc cel mai bine comportamentul copilului.

40

Diagnosticul de sindrom Asperger se stabilete atunci cnd se ntlnesc anumite criterii. Acestea includ: - interaciuni sociale defectuoase - comportament, interese i activiti neobinuite - limbaj dezvoltat normal - lipsa tulburrilor n dezvoltarea abilitilor de autongrijire i a curiozitii fa de mediul nconjurtor. Specialitii n domeniu vor analiza istoricul medical al copilului i vor obine informaii n ceea ce privete dezvoltarea acestuia, inclusiv date despre dezvoltarea motorie, a limbajului, despre domeniile de interes ale copilului i a interaciunilor de natur social. De asemenea, specialistul se va interesa despre sarcina i despre istoricul medical n familie (ce alte boli au fost prezente la rudele directe ale copilului afectat). Specialistul poate investiga copilul pentru a stabilii dac simptomatologia se datoreaz sindromului Asperger. Se pot indica urmtoarele forme de evaluare: - test psihologic prin care se evalueaz intelectul i capacitatea de nvare, IQ-ul (coeficient de inteligen) i abilitile motorii; se poate realiza, de asemenea, un test de personalitate - evaluarea capacitii de comunicare, prin care se testeaz gradul de dezvoltare a limbajului; copiii se testeaz pentru a evidenia capacitatea lor de nelegere i de utilizare a limbajului n comunicare; de asemenea se testeaz i formele non-verbale de comunicare, alturi de limbajul non-literal, precum umorul sau metafora; se vor urmri tonul, intensitatea i accentele utilizate de copil - examinare psihologic clinic prin care specialistul va evalua relaiile copilului cu familia i apropiaii, reacia la situaii noi i capacitatea acestuia de a nelege sentimentele celorlali, precum i comunicarea indirect, precum sarcasmul i ciclirea Psihologul clinician va observa copilul acas i la coal; de asemenea se vor investiga i alte posibile afeciuni, precum anxietatea i depresia, tulburri care se regsesc frecvent la cei cu sindromul Asperger.

41

La momentul stabilirii diagnosticului, medicul specialist va concluziona dac copilul ntrunete criteriile de diagnostic publicate n Manualul de Diagnostic i Statistic a Bolilor Mentale (DSM-IV-TR).

4.5 ANXIETATEA DE SEPARAIE Despriri nlcrimate i bti din picior reprezint o situaie obinuit la copil n primii ani de via. n jurul vrstei de un an, muli copii dezvolt anxietate de separaie, devenind suprai cnd prinii ncearc s-i lase cu alte persoane. Dei anxietatea de separaie este normal ca parte a dezvoltrii copilului, ea poate fi suprtoare. Dac printele nelege emoiile prin care trece copilul i are cteva strategii de a face fa situaiei, att copilul ct i printele vor trece mai uor peste aceste dificulti. 4.5.1 PREZENTARE CLINIC Sugarii se adapteaz destul de bine la ali ngrijitori dect prinii. Cel mai probabil, printele simte mai mult anxietate la separarea de copil dect simte acesta. Atta timp ct nevoile lor sunt satisfacute, majoritatea sugarilor mai mici de 6 luni se adapteaz uor la prezena altor persoane. ntre 4 si 7 luni, bebeluii dezvolt un sim al obiectului permanent i ncep s nvee c obiectele i persoanele exist chiar dac ei nu le vd. Acesta este momentul n are copilul ncepe s joace jocul de-a scpatul obiectelor scap obiectul din scaunul nalt i ateapt ca printele s l napoieze (o dat reprimit, l scap din nou). ntre 8 luni i un an, copiii devin din ce n ce mai independeni, dar i doresc i mai puin s fie separai de printe. Acum apare anxietatea de separaie, i copilul poate deveni agitat i suprat cnd printele ncearc s plece.

42

Indiferent dac printele pleac n camera alturat pentru cteva secunde, sau las copilul cu bona pe perioada serii, sau l las la cre, reacia va fi aceeai: copilul plnge, se aga de printe i nu acord atenie ncercrilor celorlali de a-l liniti. Durata anxietii de separaie poate varia larg de la copil la copil. Unii copiii pot trece prin aceast perioad mai trziu, ntre 18 luni i 2 ani i jumtate. Exist i copiii care nu trec prin ea, iar pentru unii copii, unele evenimente de via stresante pot declana sentimente de anxietate cnd sunt separai de prini: o situaie nou la cre sau o bon nou, apariia unui frate mai mic, mutarea familiei ntr-un loc nou sau o situaie tensionat n familie. n unele cazuri, n funcie de temperamentul copilului, anxietatea de separaie poate s dureze din mica copilrie pn n coala elementar. n cazurile n care anxietatea de separaie interfereaz cu activitile normale ale copilului mai mare, poate indica o tulburare de anxietate mai serioas. Daca anxietatea de separaie apare din senin la un copil mai mare, poate indica un alt tip de problema cum ar fi agresarea la coal sau abuzul. Copiii neleg ce efect are acest comportament asupra prinilor. Dac printele se ntoarce n camer de fiecare dat cnd copilul plnge i st mai mult sau i anuleaz planurile, copilul va continua s foloseasc aceast tactic pentru a evita separaia. 4.5.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Anxietatea de separaie este diferit de sentimental pe care unii copii mai mari l au cnd nu doresc ca prinii lor s plece. n aceste cazuri, tulburarea poate fi depit dac copilului i se distrage atenia i nu reapare pn la ntoarcerea printelui, cnd copilul i amintete c acesta a fost plecat. n timpul acestui stadiu, printele poate avea emoii diferite. Poate fi mulumit s simt c n sfrit copilul este la fel de ataat de el, aa cum acesta este ataat de copil. Unii se pot simi vinovai pentru c petrec timp far copil, lsndu-l pe acesta cu bona. Sau se poate simi copleit de ct de mult nevoie de atenie are copilul din partea printelui.

43

E bine ca parintele s-i aminteasc c dorina copilului de a nu fi prsit este un semn bun c s-a dezvoltat un ataament sntos ntre cei doi. La un moment dat copilul va fi capabil s-i reamintasc c printele se ntoarce ntotdeauna cnd pleac, i ca are cine s-i ofere cldura n acest interval. Aceste plecri ale printelui i ofer i copilului ansa de a dezvolta tehnici de a face fa unor situaii noi. Dac anxietaea de separaie intens persist pn n perioada precolar, coala primar sau mai trziu, i interfer cu activitile zilnice, se recomand un consult medical de specialitate. Pot fi semne ale unei afeciuni mai rare, dar mai serioase, numit tulburarea anxietii de separaie, dependena. Simptome psiho-clinice: - simptome de panic (cum ar fi greuri, vrsturi sau respiraie rapid) sau atacuri de panic nainte de plecarea printelui - comaruri legate de separare - teama de a dormi singur - ngrijorri excesive legate de a fi pierdut sau rpit sau s plece fr prini Pentru majoritatea copiilor teama de a fi separaii de prini trece fr a fi necesar intervenia medical.

44

4.6 TULBURAREA DE OPOZIIE Puine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate n aceast tulburare. Teoria ataamentului gsete similitudini ntre tulburarea de opoziie, insecuritatea i nedezvoltarea ataamentului n primele perioade ale copilriei. Tulburarea de opoziie este explicat prin existena unor antecedente defavorabile i a dezvoltrii unui ataament de tip anxios-evitant. Insecuritatea ataamentului prezice agresivitatea bieilor n primele clase i multiple probleme de conduit la coal. K. Dodge, a studiat copiii agresivi raportndu-i la stimulii sociali. Copiii au manifestat urmtoarele deficite: incapacitate de utilizare corect a resurselor sociale; mecanisme ostile de atribuire; ofereau puine soluii problemelor puse; se ateptau s fie pedepsii pentru rspunsul lor agresiv. 4.6.1 PREZENTARE CLINIC Trsturile clinice ale unui copil cu tulburare de opoziie pot fi grupate astfel: - copilul pare adesea a fi greu de controlat i de dirijat. La vrsta de 4 ani nu respect ora de somn sau de mas, trebuie s-l chemi mereu pentru c nu vrea s vin cnd i spui". Refuz s mnnce i are frecvente crize de ncpnare". Tolereaz cu greutate frustrarea cnd este refuzat adesea se nfurie i plnge sau ip; prinii spun adesea c refuz s-l ia la cumprturi, pentru c, dac nu i se cumpr ce vrea, el ip". Mai trziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaz pe refuzul de a se pregti pentru coal, la fel i venitul la mas sau mersul la culcare". - agresivitatea este nesesizat n primii ani de via, dei copilul pare mai nervos", uneori chiar lovete, zgrie sau bate. Cnd este certat ridic mna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste manifestri apar, de obicei, n aceleai condiii, cnd refuz s mearg la culcare sau s vin la mas. Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea cnd se nfurie: lovete cu piciorul n mobil", zgrie tapetul" sau trntete

45

uile". Cnd se afl n afara casei, astfel de stri apar cnd dorete o jucrie de la un alt copil sau cnd i se ia o jucrie. Suprarea este urmat imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil i sancionat de ceilali copii. - activitatea copilului este particular - nu are rbdare, este mereu nelinitit. n acest context, concentrarea ateniei acestui copil este deficitar. Nivelul activitii ns pare rezonabil cnd vine prima oar la consultaie. Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - copilul poate prea rejectant i incapabil de a respecta regulile jocului pentru c nu se simte n siguran. Nu dorete s plece de lng mam sau nu o las s plece pentru c are o reacie de panic - spasm al hohotului de plns - este considerat ca un rspuns la frustrare i care apare ntre 1 i 4 ani. Alteori poate aprea ca rspuns imediat la prima experien de anxietate. Uneori, oprirea respiraiei este prelungit i urmat de pierderea contientei sau scurte convulsii - comportamentul prinilor fa de aceti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. Prinii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacie secundar la acest copil dificil" un comportament critic, de respingere, srac n cldur afectiv, pasiv i nestimulativ. Mamele pot prea depresive, anxioase iar atmosfera n familie se poate modifica serios. Ali prini devin iritai, exagerat de intolerani. Cnd un copil cu aceste particulariti de temperament i comportament se nate ntr-o familie, care din motive sociale sau personale, nu este pregtit s accepte i s educe un astfel de copil, atunci apare un cerc vicios ntre acetia i cel mic, care se simte repins i nesecurizat, devenind i mai dificil de stpnit. 4.6.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Pentru a stabili diagnosticul clinic trebuie s obinem informaii despre copil de la aparintori, educatori, profesori, psiholog; datele de istoric, examenul clinic i paraclinic vor ajuta acest demers i astfel se vor

46

meniona: antecedentele personale fiziologice i patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra i perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea antecedentele heredo-colaterale ne intereseaz pentru a putea stabili dac exist o ereditate n familie n acest sens descrierea manifestrilor, fcut de prini sau aplicarea interviurilor. Intereseaz: natura i severitatea manifestrilor de care se plng prinii i stabilirea situaiilor specifice i a dificultilor pe care le ntmpin acetia: Cnd se nfurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care nu le prefer i n prezena crora se declaneaz cel mai des conflicte? se va evalua gradul de perturbare a personalitii prinilor, capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de mnie, ct de mult se mai pot schimba sau ct de permeabili mai sunt pentru a accepta modificrile educaionale propuse de terapeut vor fi observai mpreun prinii i copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n relaionare i care menin cercul vicios ntre copilul negativist" i prinii si evaluarea i observarea copilului este important pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului i dac nu exist i alte condiii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul

Criterii de diagnostic Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor, care dureaz de cei puin 6 luni. Din urmtoarele 8 simptome sunt necesare cei puin 4 pentru a putea pune diagnosticul:

47

1) adesea i iese din fire 2) adesea se ceart cu adulii 3) adesea refuz sau sfideaz regulile stabilite de prini 4) adesea i scie pe ceilali 5) adesea i nvinovete pe ceilali pentru propriile lui greeli 6) se supr i se nfurie cu uurin pe ceilali 7) este furios i nelinitit aproape tot timpul 8) este nemulumit tot timpul Se va lua n consideraie acest comportament numai dac apare mai frecvent i este mai grav dect la ceilali copii de aceeai vrst cu el.

48

4.7 TULBURAREA DE CONDUIT n literatur se fac multe comentarii privind comportamentul normal i anormal. Tulburarea de conduita este definit ca o conduit antisocial persistent la copil i adolescent . Putem spune c muli copiii sunt la un moment dat autorii unor acte care contravin normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. De asemenea, muli dintre copii au avut n dezvoltarea lor evenimente izolate de tip furt sau minciun i chiar la copilul normal pot aprea, accidental i destul de rar, gesturi agresive, cu lovire intenionat. Copilul considerat a avea o tulburare de conduit difer de toi ceilali prin intensitatea, extinderea i severitatea comportamentelor antisociale . Din pcate, nu exist o linie net de demarcaie ntre comportamentul social normal i cel anormal. Normele sociale sunt norme culturale specifice fiecrui grup social. Exist importante diferene n judecata social privind conduita antisocial. Acelai comportament poate determina reacii diferite Un biat linitit dar, umilit i batjocorit" de multe ori de civa colegi ajunge la disperare" i se apr folosind un obiect contondent care rnete grav un coleg. Inevitabil, poliia, specialitii psihologi, psihiatrii, medicul de familie, pediatrul, toi cei care sunt implicai n evaluarea i ajutarea copilului vor fi influenai n judecarea faptelor antisociale, de valorile promovate n societatea lor. 4.7.1 PREZENTARE CLINIC Tulburarea de conduit prezint un mecanism de reinere i internalizare a fiecrui eveniment specific; Tulburrile de nvare, lipsa achiziiilor colare, problemele de concentrare a ateniei i hiperactivitatea sunt adesea asociate cu tulburarea de conduita. Totodata lateralitatea i performanele de limbaj sunt de asemenea modificate.

49

Funcionalitatea personalitii copiilor cu tulburarea de conduit este modificat n situaii complexe; aceti copii au puine rspunsuri adecvate, au puine abiliti de negociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a-i controla emoiile. Factorii sociali i familiali se asociaz cu tulburrile de conduit: - proasta funcionare n ceea ce privete comunicarea i n stabilirea relaiei cu copilul; agregarea familial a unor tulburri precum: consum de drog, alcool, probleme psihiatrice, dezacord marital - tulburri de personalitate antisocial la unul din prini - copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut pentru a face tulburare de conduita - exist pattemuri de comportament ale prinilor, care contribuie la apariia tulburarii de conduita precum: inconsistena n aplicarea regulilor, pedepse uoare, non-compliana copilului la atitudinea coercitiv i renunarea prinilor n faa acestuia, care, astfel, rmne nepedepsit 4.7.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Factorii protectivi i care asigur reziliena" au fost bine studiai, iar schema lui Loeber arat importana acestora din punct de vedere prognostic: - un temperament mai puin puternic - o activitate crescut a sistemului nervos autonom - abilitatea de a relaiona cu ceilali - arii de competen n afara colii - eficacitatea colar - inteligena bine dezvoltat - o bun relaionare cu cel puin unul dintre prini - prieteni cu activitate pro-social - responsabilitate i capacitate de autodisciplin - capacitatea de a seleciona, de a face alegeri bune - rspuns bun la pedeaps. Criterii de diagnostic tulburrile de conduit Exist un pattern persistent de comportament, care ncalc drepturile

50

i normele sociale i care se manifest de cel puin 12 luni (3 sau mai multe criterii). Cel puin un criteriu a fost prezent n ultimele 6 luni: Agresivitatea fa de persoane sau animale: 1. terorizeaz, amenin i intimideaz pe ceilali 2. iniiaz frecvent lupte fizice 3. a folosit o arm care poate cauza o afectare serioas altei persoane (b, piatr, cuit, sticl spart, arm de foc) 4. a fost nemilos, crud cu alte persoane 5. a fost crud i nemilos cu animalele 6. a furat, n timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune) 7. a violat sau forat pe cineva la un act sexual Distrugerea proprietii: 8. a dat foc cu intenie i a cauzat o afectare serioas a proprietii altei persoane 9. a distrus cu intenie proprietatea altor persoane, a spart casa, maina unei persoane Fraud sau furt: 10. a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva 11. minte pentru obinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a evita obligaiile 12. a furat lucruri de valoare fr a se confrunta cu victima (a furat din magazine dar fr a sparge sau a falsifica) nclcri grave ale normelor sociale: 13. adesea st afar noaptea, nc de la 13 ani, fr acordul prinilor i n ciuda interzicerii repetate 14. a fugit de acas noaptea, de cel puin dou ori 15. deseori chiulete de la coal ncepnd nc de la 13 ani Evoluia bolii i mbogirea simptomatologiei cu tulburri formale de gndire, cu apariia maniei, a tulburrilor de percepie, orienteaz diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibil schizofrenie sau tulburare bipolar la debut. Episoadele depresive, cu sau fr elemente psihotice, se pot nsoi la copii i adolesceni de acte antisociale, precum abuz de substane, de

51

alcool, plecri de la domiciliu. De altfel, tulburrile depresive pot fi uneori comorbide cu tulburrile de conduit. Condiiile defavorabile de via i lipsa unor perspective de viitor, contientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescenii cu tulburare de conduit i triri depresive autentice, care cresc rata suicidului i a abuzului de substane. Diagnosticul este facilitat de criteriul vrst - sub 9 ani i absena gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente n tulburarea opoziional-sfidtoare. Tulburarea de personalitate antisocial este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vrst: 18 ani. Totui, este important s spunem c aceast dizarmonie de personalitate este observat nc din primii ani de coal, cnd se vede c aceti copii sunt altfel" dect ceilali. Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vrsta de 18 ani, i atunci se utilizeaz pentru a marca totui nceputul dizarmoniei, noiunea de temperament (component a personalitii). In ultimii ani au aprut multe date n literatura de specialitate despre studiul particularitilor de temperament la copil; amprenta biologica i genetic care-l difereniaz de ceilali i care anticipeaz dezvoltarea n sens psihopatie a personalitii.

4.8 MUTISMUL SELECTIV Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic specific copilului ntre ase i nou ani. Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de mutism electiv n 1930, considerndu-se c aceti copii aleg" (se hotrsc) s nu mai vorbeasc. Este forma lor major de opoziie i protest. Aceti copii refuz s vorbeasc n anumite situaii, dei au achiziionat limbajul. Ei par a seleciona" situaiile sociale n care vor s vorbeasc. n literatura german a anilor 1880, a aprut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sntoase psihic. Acest comportament a fost denumit n mai multe moduri: mutism funcional, vorbire ovielnic,

52

mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice sau altor boli psihice. 4.8.1 PREZENTARE CLINIC DSM IV-R consider c acesta tulburare este o tulburare anxioas i este descris n capitolul Tulburri anxioase la copil". Unii autori au considerat c termenul de selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament, anxietatea i timiditatea l fac pe copil s selecteze situaiile sociale n care s refuze s vorbeasc. Se mai consider c aceti copii i exprim timiditatea, anxietatea sau ostilitatea n acesta manier particular i care implic limbajul vorbit, achiziie att de preioas n procesul dezvoltrii. Definiia OMS din 1993 caracterizeaz astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever selectivitate n vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele. ntr-adevr, aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de la cteva luni la 1 an. 4.8.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Manualul DSM IV R precizeaz urmtoarele criterii pentru Mutismul electiv: - n situaii specifice (n care ar trebui s vorbeasc, ca de exemplu la

53

coala) copilul nu reuete s vorbeasc dei n alte condiii poate - datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupaionale sau de comunicare social - durata tulburrii este de cel puin o lun {nu este vorba de prima lun de coal) - incapacitatea (eecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia respectiv - tulburarea nu se datoreaz altei incapaciti de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n contextul tulburrii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice Caracteristici clinice. Copiii cu mutism electiv sunt capabili, prin definiie, s neleag i s foloseasc limbajul vorbit, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru. Cea mai frecvent manifestare a mutismului electiv este la coala sau cu adulii strini, pe care copilul nu i-a mai ntlnit. In prezena membrilor familiei, copilul vorbete, totui exist cazuri n care, datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din membrii familiei iar, treptat, numrul (ori crete instalndu-se un mutism total. Dei copiii sunt mui", ei totui comunic prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate. Par chiar vorbrei" n mutismul" lor. n antecedentele lor exist uneori o perioad de ntrziere uoar n dezvoltarea limbajului. Intrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate aprea prima oar la grdini. Uneori, n anumite condiii, copilul refuz s vorbeasc dar familia nu se ngrijoreaz, considerndu-l timid sau ruinos; dar repetarea acestei atitudini i persistena ei, crete ngrijorarea familiei, n ciuda faptului c el tie s vorbeasc", i nelege tot", ba spune chiar i poezii". Aceti copii prezint urmtoarele trsturi asociate: - trsturi de personalitate specifice: timiditate exagerat, frici

54

sociale, chiar fobii, tendine de izolare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru el; In acelai timp, aceti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de ncpnai, manipulativi i foarte rezisteni la schimbare - uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas - uoar ntrziere n dezvoltarea psihic, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv i motivaional - ocazional pot exista i tulburri de comunicare asociate, tulburri fono-articulatorii sau afeciuni somatice pediatrice - tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburrile obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de nvare Caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent, particulariti temperamentale similare Maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutic

4.9 TICURILE. SINDROMUL TOURETTE Ticurile i forma lor sever, Sindromul Tourette sunt un grup de tulburri neuropsihiatrice, care debuteaz n copilrie i adolescen i pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul principal l reprezint persistena ticurilor. Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette este recunoscut ca fiind cea mai sever forma a ticurilor. Aceste tulburri sunt deja cunoscute ca avnd caracter familial, cu modificri n circuitele frontale i subcorticale; sunt considerate din ce n

55

ce mai mult ca avnd o component neurologic important. 4.9.1 PREZENTARE CLINIC Ticurile sunt definite ca fiind micri sau vocalizri (sunete) brute, rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar i care reproduc un act motor sau vocal normal. Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, avnd o component voluntar ct i una involuntar (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate n condiii de emotivitate crescut. n copilrie sunt frecvente ticurile tranzitorii i formele uoare ale ticurilor, fr a avea o semnificaie clinic major spre deosebire de ticurile motorii i vocale multiple, care au de obicei un prognostic rezervat. Dup forma clinic motorii vocale Dup frecven i severitate pot fi definite urmtoarele tipuri: ticuri simple motorii n care sunt implicate un numr mic de grupe musculare (clipitul, grimase faciale, micri ale umrului, gtului) pot fi subdivizate n: ticuri clonice, ticuri tonice, ticuri distonice, dup forma contracturii musculare (cele distonice apar n Sindromul Tourette); ticuri complexe motorii: n care micarea este mai complex, reproduce un gest, o micare, care implic mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridicare a braelor i scuturare a lor etc); rareori n Sindromul Tourette pot apare i gesturi obscene i copropraxie; Ticurile vocale pot fi i ele simple sau complexe: ticurile vocale simple: suflat, fluierat; ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, pn la repetarea unor propoziii sau expresii uzuale In Sindromul Tourette apar expresii obscene definite prin termenul de coprolalie.

56

4.9.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Manualul DSM IV-R, menioneaz urmtoarele forme: Tulburarea ticurilor tranzitorii, ale crei criterii de diagnostic sunt: Prezena ticurilor motorii i/sau vocale simple sau multiple (micri sau vocalizri brute, rapide, recurente, neritmice i stereotipe) Aceste micri apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, cel puin patru sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv Tulburarea produce disconfort marcat sau o important afectare social sau ocupaional Debutul se situeaz nainte de 18 ani Tulburarea nu se datoreaz aciunii directe a unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale (encefalit, boala Huntington) Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru Tulbutarea Tourette sau tic motor sau vocal cronic Manualul DSM IV prefer termenul de tulburare, n timp ce autorii englezi utilizeaz noiunea de sindrom, dat fiind marea eterogenitate a bolii. Am putea spune c nu exist diferene majore ntre cele dou clasificri, amndou taxonomiile menioneaz aceleai categorii diagnostice, iar criteriul timp este acelai.

57

4.10 PICA. RUMINAIA. TULBURAREA DE HRNIRE Manifestrile cu caracter patologic, care pot aprea n perioada de sugar i n mica copilrie sunt: mestecatul unor substane nealimentare, mncatul unor cantiti de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate nefireasc, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminaia i Pica. Ruminaia reprezint regurgitarea repetat a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu rengurgitarea lui - este un fenomen frecvent n perioada de sugar i care este considerat patologic dac este frecvent i persist n timp. Pica reprezint mestecatul i nghiitul unor substane necomestibile. Manifestrile pot varia de la mestecatul gumei i al captului creionului pn la ingestia de pmnt, pr sau tencuial. Tulburrile comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic se caracterizeaz printr-o alimentare neadecvat, cu scderi n greutate; tulburrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tulburri emoionale i de conduit. 4.10.1 PREZENTARE CLINIC Cele mai frecvente probleme apar n familiile: foarte tinere sau dezorganizate, cu mame singure, fr suport material, sau n familiile numeroase dar srace cu nivel socio-cultural sczut. Probleme pot aprea i n familiile normale dar cu rude foarte critice, care sancioneaz periodic comportamentul tinerei mame. n aceste situaii, nefavorabile nesuportive fie prin srcie sau abandon fie prin critic exagerat din partea rudelor se produce o generalizare a anxietii fireti puerperale, cu stare de iritabilitate care se exprim i n procesul alimentaiei; mama devine att de nervoas iar copilul ncepe s o simt", s plng excesiv, protestnd prin refuzul alimentaiei, restabilind astfel cercul vicios mam iritabil-copil agitat". Muli autori consider c aproximativ 20% dintre copiii mici pot prezenta n mod firesc mici probleme n alimentaie, dar numai 2% dintre

58

copii pot prezenta hipotrofie staturoponderal sau malnutriie. Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate: pot mnca prea mult sau mai deloc pot refuza alimente considerate de familie foarte hrnitoare prefernd altele mai puin calorice copiii mici pot mesteca uneori substane non alimentare fr a fi deranjai de gustul lor ciudat scuipatul" sau regurgitarea" mncrii care nu-i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic exist copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de hran dar care pare a le ajunge, ei neprezentnd nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutriie orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte mici continund s cear de mncare i n cursul nopii; un biberon cu lapte pare a le calma somnul i le ofer satisfacie In situaia n care copilul scade n greutate i pare a i se ncetini creterea trebuie identificate cauzele. Factorii non organici care pot determina tulburri comportamentale de alimentaie pot fi grupai n: - factori psihici care in de copil (inapeten psihogen/ anorexie, iritabilitate, disconfort emoional) - factori psiho-sociali care in de mam i de calitatea ngrijirii oferite de familie mame cu tulburri psihice, care triesc n condiii materiale dezavantajoase), alimente necorespunztoare, cu valoare caloric redus, condiii igienice precare, care favorizeaz apariia infeciilor gastrointestinale i a parazitozelor. Aceti copii au o tulburare de ataament cu ataament nesigur. Mamele acestor copii ofer mai puin atenie i afectivitate exprimate prin zmbet i gesturi, comparativ cu lotul martor. Exist ipoteze care consider c i copilul poate prezenta un temperament mai dificil i dezorganizat, care nu ofer suficiente semnale mamei ca rsplat pentru efortul ei - mama devine anxioas i dezamgita, retras i neresponsiv, agravnd comportamentul copilului.

59

Familiile acestor copii au rate nalte de dezorganizare i tensiuni intrafamiliale, cu nivel material sczut (omaj, ostilitate). 4.10.2 EVALUAREA PSIHOLOGICA CLINIC In ediia a IV-a a DSM-ului, Tulburarea comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic a fost separat de Anorexia Nervoas i Bulimia Nervoas. Pica n prezent, criteriile de diagnostic DSM IV-R sunt urmtoarele: - Cel puin timp de o lun, copilul mnnc n mod persistent substane nenutritive (pmnt, vopsea, tencuial, hrtie, cartofi cruzi, scrobeal, cerneal etc) - Mestecatul i mncatul substanelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului - Mestecatul sau nghiitul substanelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei - Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.(acest comportament poate aprea i n alte tulburri precum ntrzierea mintal, schizofrenia, tulburri pervazive de dezvoltare). Ruminaia Ruminaia este o regurgitare permanent a bolului alimentar, urmat de o scdere semnificativ n greutate. DSM IV-R consider c acest comportament izolat i fr urmri clinice este acceptat n perioada de sugar, cnd motilitatea gastric i refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de: Repetate i persistente regurgitri i remestecri ale bolului alimentar, cel puin o lun copilul are aceast maniera anormal de hrnire, dup o perioad de funcionare normal Regurgitarea nu se datoreaz unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate Simptomele nu apar exclusiv n cursul altor tulburri precum:

60

anorexia nervoas, bulimia. Dac simptomele survin exclusiv n cursul ntrzierii mintale sau tulburrii pervazive de dezvoltare va fi considerat boal doar dac sunt suficient de severe pentru a justifica atenia clinic Tulburarea de hrnire n perioada de sugar si copil mic Criteriile de diagnostic prezente n DSM IV-R sunt urmtoarele: De cel puin o lun copilul are incapacitate permanent de hrnire adecvat, urmat de scderea n greutate sau de lipsa creterii Tulburarea nu este datorat unor cauze organice, gastrointestinale sau de alt natur Tulburarea nu este justificat de absena hranei sau de prezena altei tulburri psihice Debutul simptomatologiei, nainte de 6 ani.

61

5. PRINCIPALELE BOLI PSIHICE I INTERVENIA PSIHOLOGULUI CLINICIAN 5.1 NTRZIEREA MINTAL Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un trecut ndelungat. Esquiroi este considerat primul care a creionat o definiie, privind retardarea mintal nu ca pe o boal, ci ca pe o tulburare de dezvoltare, concept meninut i n definiiile moderne. n practic, cea mai util definiie modern este probabil cea folosit de Asociaia American pentru Deficient Mintal (AAMD), care definete retardarea mintal ca o funcionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a comportamentului adaptativ". Formeaz un capitol al psihiatriei, cu o poziie mai aparte, n sensul c aici legtura cu patologia somatic este mare, retardarea mintal fiind obinuit consecina, mai mult sau mai puin direct sau evident, a tulburrilor n dezvoltarea SNC. Retardarea mintal arata stadiul atins n dezvoltarea (mai ales cognitiv) a intelectualului, instalarea deficitului intelectual confundnduse de obicei cu dezvoltarea integral a individului. In multe ri se prefer alte denumiri ca: mental deficiency" (Anglia), etats d'arrieration" (Frana), mental retardation" (Statele Unite). Poate fi considerata ca un stadiu subnormal de dezvoltare a intelectului existent de la natere sau aprut n prima copilrie, ca urmare a unor tulburri care afecteaz dezvoltarea creierului, condiionate de o multitudine de factori. Intelectul este rezultatul unui proces ndelungat i complex de dezvoltare a SNC, care se ntinde de la natere i pn la maturitate, la realizarea cruia i dau concursul att factori genetici, ct i factori de mediu, factori ce pot valida desfurarea potenialului biologic sau l pot opri n dezvoltarea sa, la diferite nivele.

62

5.1.1 PREZENTARE CLINIC Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR Funcionare intelectual semnificativ sub medie: un QI de aproximativ 70 sau mai puin la un test individual (pentru sugari - apreciere clinic) Deteriorare sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (eficacitatea persoanei de a satisface standardele ateptate pentru vrsta sa de ctre grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, folosirea resurselor comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber, sntate, siguran Debut nainte de vrsta de 18 ani Se codific pe baza gradului de severitate, care reflect nivelul de deteriorare intelectual: Retardare mintal uoar - Ql de la 50-55 pn la 70 Retardare mintal moderat - Ql de la 35-40 pn la 50-55 Retardare mintal sever - Ql de la 20-25 pn la 35-40 Retardare mintal profund - Ql sub 20 sau 25 Retardare mintal de severitate nespecificat - cnd exist prezumia ferm de retardare mintal, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard. Retardarea mintala uoar (Ql 55-70) - vrsta mintala 9-12 ani debilitatea mintala Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare grup (85%) din grupul persoanelor cu retard mintal. De obicei, nfiarea lor nu prezint nimic deosebit i orice deficie motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Muli dintre ei obin rezultate colare care le permit s ajung n clasa a Vl-a sau s termine coala general, iar unii reuesc chiar s ajung n liceu.

63

Aspectul clinic al debilului poate prezenta particulariti somatice, cnd acestea exist, constau din malformaii discrete ale buzelor, dinilor, urechilor etc. Examenul psihic deceleaz n primul rnd deficiene n sfera cognitiv. Vorbirea dei este relativ bine dezvoltat, de multe ori apare defectuoas. Percepiile sunt puin exacte, lipsete descriminarea fin a analizatorilor, care, mpreun cu labilitatea i lipsa de tenacitate a ateniei influeneaz procesele cognitive Afectivitatea rmne imatur predominnd forme mai elementare ca: afecte i emoii, cu toate c uneori debilii mintali pot da dovad de sentimente puternice. Ceea ce caracterizeaz afectivitatea debililor este ns o mare irascibilitate i un slab control cortical al acesteia. Debilul mintal reacioneaz n faa unor situaii conflictuale sau nemulumiri fie prin descrcri afective violente, fie printr-o stare de inhibiie psihomotorie cu negativism i ncpnare, totdeauna existnd o disproporie ntre intensitatea reaciei i cauza care a determinat-o. Gndirea debilului se desfoar greoi; se opereaz n general cu noiuni concrete, abstractizarea i generalizarea fiind insuficient dezvoltate. Debilul mintal este incapabil s extrag esenialul dintr-o problem, pierzndu-se n amnunte nesemnificative. Personalitatea debilului este insuficient structurat, pueril cu sugestibilitate crescut i imaturitate psiho-afectiv. De obicei este incapabil s ia decizii importante, s-i apere singur interesele. Intruct nu-i poate prevedea consecinele aciunilor sale, se pune adesea n situaii delicate, pe care nu le poate depi dect prin reacii violente, minciun sau ncpnare. Debilul face cu greu fa unei situaii noi, care necesit o analiz prealabil a dificultilor, dnd dovad n acest sens de o remarcabil lips de imaginaie. Principiile etico-morale sunt de obicei acceptate mecanic i respectate cu strictee; uneori ns ele sunt respinse n totalitate. Egocentrismul, limitarea sferei intereselor la persoana proprie, precum i lipsa umorului, completeaz personalitatea debilului mintal. Activitatea voluntar este insuficient coordonat, deprinderile formndu-se cu greutate.

64

Sub aspectul comportamentului se deosebesc dou forme clinice: debilul armonic, docil, harnic, meticulos, care se adapteaz satisfctor debilul dizarmonic, iritabil, instabil, exploziv, turbulent, cu reacii violente i disproporionate la situaii conflictuale. Delicvena este crescut n rndul debililor, att datorit sugestibilitii i impulsivitii, ct i discemmntului diminuat, fapt evident cnd debilii ajung n compania psihopailor. Exist o tendin crescut la toxicofilie, prin imitaie, precum i la perversiuni sexuale i vagabondaj. Ca aduli, muli dintre ei au un loc de munc, familii i copii dar sunt leni i au nevoie de ajutor n rezolvarea unor probleme de via mai complexe. Capacitile de limbaj i comportamentul social sunt mai mult sau mai puin normal dezvoltate, marea majoritate reuind ns s triasc independent. Retardarea mintala moderata (Ql 40-55) - vrsta mintala 6-9 ani imbecilitatea Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, muli prezint probleme neurologice, motorii i de locomoie. In general, imbecilul este considerat parial recuperabil. Clinic, este uor de recunoscut, datorit faciesului caracteristic, precum i a anomaliilor somatice i malformaiilor pe care le prezint: strabism (convergent sau divergent), buze groase, dantur cu implantaie vicioas, macroglosie, dezvoltarea dizarmonic a diferitelor segmente ale corpului etc. Spre deosebire de debil, imbecilul prezint i un sindrom neurologic, sub forma unei simptomatologii difuze, reziduale. Vorbirea prezint frecvent tulburri de tip dizartric; fondul lexic este redus, iar limbajul scris lipsete, imbecilul nefiind n stare s nvee s scrie corect. Percepiile sunt inexacte (fragmentare), memoria infidel i scurt, iar atenia prezint o hipoprosexie accentuat cu o mare labilitate, avnd o tenacitate sczut, volum i distribuie restrnse. Memoria poate avea, la unii imbecili, o dezvoltare exagerat, monstruoas (hipermnezia mecanic a calculatorilor fenomenali).

65

Gndirea opereaz numai cu elemente concrete, abstractizarea fiind aproape imposibil. Din aceast cauz i formarea noiunilor este mult ngreunat, iar colarizarea se limiteaz la nvarea unui numr restrns de cuvinte. La imbecil se pot forma unele deprinderi practice printr-un antrenament adecvat dar acestea au un grad redus de complexitate, fcandui api numai pentru munci simple, necalificate i fr caracter de iniiativ, improvizaie. O dat formate deprinderile rmn stabile, bolnavii adaptandu-se cu greu la situaii care ies din stereotipul lor dinamic. Personalitatea rudimentar este caracterizat printr-o sugestibilitate crescut, prin lipsa discernmnitului, prin dezinhibiie instinctivo-afectiv cu manifestri elementare, zgomotoase la care particip cu tot corpul, ele fiind nsoite de puternice reacii neurovegetative. Ei pot nva s comunice i pot nva s se ngrijeasc, dar sub o oarecare supraveghere. Ca aduli, pot ncerca s desfoare o munc de rutin. Retardarea mintal severa (Ql 25-40) - vrsta mintal 3-6 ani Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal. In perioada precolar, dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit. Unii prezint exhibiionism, masturbaie, zoofilie, prostitaiie, i pot comite o serie de acte antisociale. Nu sunt n stare s se ntrein singuri sau s ntrein o familie, fiind dependeni sociali. Crizele epileptice se ntlnesc ntr-un procent de 42o/0 (consecina leziunilor neurologice centrale). Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesit o supraveghere atent i ngrijire specializat. Persoanele cu retard mintal sever au nevoie de instruire intensiv pentru a cpta independent n efectuarea celor mai rudimentare activiti zilnice (mncatul, toaleta). Retardarea mintala profunda (QI sub 25) - vrsta mintala mai mica de 3 ani - idiotia Reprezint mai puin de 1% din persoanele cu retard i implic deficite multiple cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de observat nc din copilrie.

66

Idiotul este considerat total nerecuperabil, el necesitnd o ngrijire i o supraveghere permanent n instituii spitaliceti de profil. Aspectul somatic al idiotului este dizarmonic, caracteristic, datorit malformaiilor produse prin leziuni centrale precoce: craniul micro sau macroencefalic, gura de lup, macroglosie, strabism, buze groase, gura ntredeschis, din care se prelinge saliv, privire fix sau rtcit, mimic tears, inexpresiv, hipomobil. Tulburrile neurologice sunt grave i constau din hemiplegie sau paraplegie spastic, contracturi extrapiramidale, tulburri de static, dinamic i de motricitate (prin lipsa de coordonare a micrilor), tulburri sfincteriene. Unii prezint micri ritmice de balansare a corpului. Vorbirea nedezvoltat, const n articulri monosilabice i mai rar n nvarea unor cuvinte simple prin care-i exprim dorinele i simmintele. Percepiile sunt nedifereniate nu disting gusturile, mirosurile, adesea nu simt dect durerea puternic, se muc, se rnesc. Atenia hipoprosexic, cu o mare labilitate, poate merge uneori pn la aprosexie. Memoria slab permite doar fixarea mecanic. Formarea noiunilor nefiind posibil, gndirea idiotului rmne nedezvoltat. Activitatea voluntar se caracterizeaz prin micri necoordonate, stereotipe sau prin hipokinezie. Instinctele sunt ntotdeauna modificate, ele pot fi exagerate, sczute sau pervertite (bulimie, coprofagie, scderea instinctului de conservare). Unii idioi sunt linitii, apatici, pe cnd alii sunt mobili, agresivi cu tendine elastice. Se disting dou forme clinice mai bine conturate: idiotul superior, cu Q.I. n jur de 20-25 i o vrst psihic de aproximativ 3 ani, care articuleaz cteva cuvinte, se poate alimenta singur, nelege comenzile simple: idiotul inferior, cu vrst psihic n jur de 1 an, care nu vorbete, scoate numai cteva sunete nearticulare, nu se alimenteaz singur i prezint semne neurologice grave asociate cu diverse tulburri senzoriale.

67

5.1.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Sub aspectul evidenierii deficitului intelectual i a ncadrrii n una din formele clinice, acesta nu ridic probleme psihologului clinician. Pentru formele grave, diagnosticul se face pe baza evaluarii psihologice, neurologice si psihiatrice. Exist o serie de teste de inteligent folosite pentru diagnosticarea retardului mintal. Tabelul urmtor prezint principalele teste psihologice de msurare a Ql-ului. Testul de inteligen Grupa de vrst 11 85 ani Domeniile testate Evalueaza capacitile de analiz, sintez, generalizare, abstractizare la adulti Evalueaza capacitile de analiz, sintez, generalizare, abstractizare la copii Ofer un profil al aptitudinilor verbale i de performan, Ql. Nu poate fi folosit pentru un Ql mai mic de 40. Este o versiune a WISC folosit pentru copii mai mici, ca i pentru cei cu ntrziere mintal.

Matricile Progresive Raven

Matricile Progresive Raven color Scala de inteligen pentru copii Wechsler forma revizuit (WISCR) Scala de inteligen Wechsler precolar i primar revizuit (WPPSI -R)

5,5 11 ani

6 -14 ani

3-7 ani i 3 luni

68

Scala de inteligen Standford-Binet

2 ani - adult

Evalueaz aptitudinile verbale, memoria de scurt durat, capacitatea de vizualizare abstract. Rezultatele sunt influenate de cultur.

Scalele de aptitudini (britanice)

2,5-17 ani

Exist 24 de subscale adecvate diferitelor vrste i care acoper ase domenii: viteza de prelucrare a informaiilor, gndirea, reprezentrile spaiale, adecvarea percepiei, memoria, aplicarea cunotinelor. Analiza poate fi general sau specific. Test de inteligen nonverbal. Evalueaz capacitatea de raionare Evalueaz capacitatea de raionare, asemnri, deosebiri, relaii. Apreciaz dezvoltarea vizual-motorie, funciile nonverbale.

Testul de desen

3-10 ani 5-85 ani

Goodenouqh-Harris Test de inteligen nonverbal (Brown, Sherbenou, Johnsen) Testul desenrii unei persoane

5-85 ani

2-6 ani adult

69

Teste psihologice pentru evaluarea comportamentului adaptativ. Scala Grupa de vrst

dezvoltrii

si

msurarea

Domeniile testate Comunicare: receptivitate, expresivitate, scriere; aptitudini ale activitii zilnice: personale, domestice Copilul citete cuvinte de dificultate crescnd Funcionalitatea independent, dezvoltarea fizic, activitile economice, coala Aptitudini matematice i de citire Concepte de baz, sntate, funcii instrumentale, semne funcionale

Scalele Vineland

Natere-18 ani

Testul Schonell de citire gradat Scalele AAMR Aptitudini Academice Kaufman Chestionarul asupra capacitii de supravieuire

6 -11 ani

3-18 ani

15 - 58 ani

9 - 40 + ani

Scale folosite n evaluarea psiho-social Evaluri ale dezvoltrii sociale Scala de maturitate social Vineland Domeniile testate Este scala original de dezvoltare, recent revizuit, care are limitri psihometrice. Acoper: autongrijirea general, mbrcatul singur, locomoia, comunicarea, autodirecionarea, izolarea social, ocupaia. Ofer vrsta social".

Scala comportamentului adaptativ Nihira Diagramele Gunzburg de evaluare a progresului

Ofer posibilitatea de evaluare a aptitudinilor i obiceiurilor n zece domenii comportamentale. Ofer o imagine vizual clar a capacitii de autongrijire, comunicrii, aptitudinilor sociale i ocupaionale.

Diagnosticul diferenial al retardului mintal n general se va face cu demenele infantile n care intelectul a atins un nivel normal de dezvoltare, dar s-a degradat sub influena unor leziuni cerebrale de natur variat; cu nevrozele n cazul debilitii mintale cu acuze nevrotice, frecvent ntlnite prin dificultile de adaptare la mediul social i a capacitii reduse de nelegere i raionalizare a unor situaii psihotraumaitizante. Testrile psihometrice evideniaz ns fondul intelectual deficitar. Psihopatiile trebuie difereniate de retardul mintal care adesea prezint tulburri de comportament (debil dizarmonic). Sugestibilitatea crescut, diminuarea sau lipsa discernmntului precum i Q.I. sczut, traneaz diagnosticul; cu epilepsia, datorit frecvenei cu care apar crizele convulsive mai cu seam n retardul grav si profund; spre deosebire de epilepsiile idiopatice sau secundare, la retard se

71

gsesc, pe lng tulburrile de intelect, i tulburri grave neurologice, consecin a leziunilor cerebrale. Expertiza capacitii de munc. Se pune mai cu seam pentru debilii mintali care au nvat o meserie i desfoar o munc social util, organizat i remunerat (tapieri, tmplari, zidari etc). Datorit iritabilitii, susceptibilitii, lipsei de suplee n relaiile interpersonale etc, pot intra n conflict cu colectivitatea n care muncesc, reacionnd fie violent, fie prin stri depresive i de demisie. Pentru evitarea acestor situaii, psihologul trebuie s fie mai tolerant i n prealabil pregtit s fie nelei, ajutai i stimulai. Se poate de asemenea recomanda munc cu orar redus n uniti de producie profilate sau unitati protejate Expertiza medico-legal. De multe ori debili dizarmonici sau imbecilii la limita superioar ajung s comit acte antisociale, mai ales n anturajul unor psihopai (furt, viol, incendiu, vagabondaj etc.). n aprecierea responsabilitii penale se va ine seama de gradul de sugestibilitate i de diminuare a discernmntului, ntructva paralel cu scderea Q.I.

5.2 SCHIZOFRENIA Kraepelin, prelund termenul de demen precoce de la Morel, descrie, n manualul su, pentru prima oar aceast entitate nozografic. Predecesorii si, din secolul al XlX-lea, au subliniat deja o serie de importante caracteristici, cum ar fi debutul timpuriu, disociaia, autismul i progresiva deteriorare mental. Studiul clinic al lui Kreapelin s-a bazat mai ales pe catatonie, publicat de Kahlbaum n 1874, i pe hebefrenie, descris de Heckel, n 1870. Ulterior lui E. Bleuler (1911) i revine meritul de a fi adunat n grupul schizofreniilor toate formele clinice la care considera drept elemente eseniale prezena disociaiei i a autismului.

72

Mai trziu Kleist, Leonhardt, Jaspers, K. Schneider i Langfeld au adus fiecare contribuii importante n precizarea cadrului actual al schizofreniei. Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despicata rupe + phren = suflet, spirit. n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale DSM IV TR, schizofrenia este definit ca o: Tulburare mintala care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existena unui episod acut de boala (adic existena a doua sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative). 5.2.1 PREZENTARE CLINIC Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie ci multiple simptome caracteristice din domenii diverse: cogniie, afectivitate, personalitate, activitate motorie. Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii (Kraepelin) gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler) tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider) Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante Halucinaii 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii Dezorganizarea comportamentului Afect inadecvat Srcirea vorbirii

3. Negative:

73

Debutul schizofreniei reprezint unul din cele mai importante momente ale bolii pentru instituirea unui tratament eficace. El este de multe ori cu greu recunoscut ca atare, pentru c simptomatologia n aceast perioad este departe de a fi caracteristic i, dealtfel, poate fi uor confundat cu alte boli psihice cu care, cel puin aparent, are elemente comune. Cele mai individualizate forme de debut sunt: a) Debutul acut, care mbrac aspectul unui episod confuzo-oniric, maniacal, depresiv sau cenestopat. Unii autori includ aici i debutul comportamental (medico-legal) manifestat prin viol, furturi repetate, vagabondaj, prostituie etc. Episodul psihotic are o durat variabil (aproximativ 26 sptmni), dup care urmeaz o perioad de relativ remisie. La aproximativ 6 luni, episodul se repet similar cu precedentul sau sub o alt form simptomatologic, urmat de o nou tendin de remisie, pentru ca, odat cu cel de-al treilea episod, s se intre cu adevrat n perioada de stare a bolii. In totalitatea sa, debutul acut intermitent se ntinde pe o perioad de aproximativ 13 ani. b) Debutul lent., insidios apare n adolescen i se manifest printro schimbare progresiv a tnrului. Acesta manifest dezinteres pentru problemele practice i concrete, ncepe s se adnceasc n studierea unor speculaii abstracte sterile, se ndeprteaz de colegi, i petrece majoritatea timpului citind, visnd de unul singur n vreun ungher. Devine retras, refuz s mearg la petreceri, excursii, concursuri sportive, are o privire distrat, este neglijent, delstor, se mbrac ciudat, vorbete fr a putea fi neles i urmrit, rde singur, gesticuleaz, pare mereu distrat, vistor. c) Debutul subacut se caracterizeaz printr-o simptomatologie cenestopat, care se instaleaz ntr-o perioad de 6 luni - 1 an. Preocuprile ipocondriace, uneori bizare, l fac s consulte diveri psihologi clinicieni sau medici. Perioada de stare coincide cu instalarea simptomelor particulare schizofreniei, regsite n majoritatea formelor clinice descrise n aceast perioad.

74

Cele mai semnificative simptome sunt: disociaia, lipsa preocuprilor pentru propria sa dezvoltare n perspectiv, aplatizare afectiv, autismul, halucinaiile, mai ales auditive, ideile delirante de interpretare - relaie persecuie, lipsa promptitudinii i a preciziei n decizii i operaii concrete, tendina de a plana ntr-o lume a speculaiilor sterile i a ipotezelor, detaarea vibizil de ambian i proiectarea ntr-o ipostaz imaginar, similar visului. Executnd automat ceea ce i se cere, de cele mai multe ori, schizofrenul amn ceea ce urma s rezolve din proprie iniiativ. La acestea se adaug frecvente perioade de blocaj, negativism, de activiti paradoxale stereotipe ori impulsive, cu aspect ludic, sau de un manierism exagerat. Celor patru simptome principale descrise de Bleuler disociaia, autismul, ambivalena i platitudinea afectiv, li s-au adugat cu timpul altele, fr a se putea ns atribui nici unuia o adevrat valoare patognomonic. Fiecare form clinic se bazeaz pe prezena unor tulburri, care au o preponderen variabil i sunt, la rndul lor, completate de seria ampl de tulburri secundare i accesorii. Prezena dispoziiei delirante i a delirelor n special, dei este semnificativ, nu constituie unul din cele mai importante elemente, cunoscndu-se c exist forme de schizofrenie n care ele pot lipsi cu desvrire. Tulburrile psihice sunt de multe ori nsoite de modificri neurovegetative, endocrine i somatice, modificri care completeaz tabloul clinic. Cu toat aceast mare diversitate de tulburri, pentru a realiza o sistematizare, Endicott, Spitzer i ali psihiatrii americani mpart simptomele, care apar n perioada de stare a schizofreniei, dup importana lor, n 3 categorii principale i anume: Simptome semnificative, care aduc precizri n elaborarea diagnosticului de schizofrenie; aplatizarea afectiv, tulburrile de gndire formale (asociaiile de idei), delirul de influen, ecoul gndirii, furtul gndirii i tulburrile catatonice. Simptome observate frecvent n schizofrenie, dar care pot apare i n alte boli psihice, astfel c diagnosticul se face cu pruden: apatia agitaia psihomotorie de tip catatonic halucinaiile cenestopatice i auditive

75

Simptome care sunt comune schizofreniei i altor boli psihice, ceea ce face ca diagnosticul s fie pus cu pruden i dup o ndelungat observaie: delirul de relaie halucinaiile comportamentul bizar instabilitatea legturilor interpersonale insuficiena supleii personale n diverse situaii preocuprile cenestopatice Criteriile DSM-IV R pentru schizofrenie Simptome caracteristice pentru cel puin o lun de zile Disfunctie social/ocupational Durata total > 6 luni Simptomele nu se pot atribui unei tulburri de afect Simptomele nu se pot atribui consumului unei substane sau unei condiii somatice Criteriul A: Simptome caracteristice Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semnificativ de timp pe durata unei luni (sau mai puin dac este tratat cu succes): idei delirante halucinaii vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent) comportament puternic dezorganizat sau catatonic simptome negative, aplatizare afectiv, sau abulie Criteriul B: Disfuncionalitate social/ocupaional Pentru o durat semnificativ de timp de la debutul tulburrilor, una din ariile majore de funcionalitate cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea este marcat sub nivelul atins nainte de debut sau cnd debutul este n copilrie sau adolescen, neputina de a obine nivelul ateptat al rezultatelor relaionale, academice sau ocupaionale. Criteriul C: Durata total Semne continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni.

76

Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun (sau mai puin dac sunt tratate cu succes) de simptome care ntrunesc criteriul A i poate include i perioadele prodromal i rezidual. n timpul perioadei prodromale sau reziduale, semnele tulburrilor se pot manifesta doar prin simptome negative sau dou sau mai multe simptome listate la criteriul A prezente ntr-o form atenuat. Criteriul D: Excluderea bolii schizoafectivo i a tulburrilor de dispoziie Boala schizoafectiv i tulburrile de dispoziie cu trsturi psihotice au fost excluse dac este prezent una din urmtoarele: nici un episod depresiv major sau maniacal n-au aprut n timpul fazei active a simptomelor dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor, durata lor total a fost scurt raportat la durata perioadelor activ i rezidual. Criteriul E: Excluderea condiiilor somatice si a celor generate de substane Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex. droguri, abuz de medicamente) sau unei condiii medicale generale. FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i ocupaionale i a rspunsului la tratament. 1. Schizofrenia hebefrenica (dezorganizat) Descris pentru prima oar de Heller (1870), debuteaz de obicei lent, n plin perioad pubertar, prin apariia treptat a degradrii psihice. Lipsa de interes, ambivalena i sentimentul nstrinrii apar mpreun cu barajul gndirii, perseverarea ideativ sub o fals i vdit aparent masc de veselie - nemotivat.

77

Bolnavii sunt capabili s fac fel de fel de glume sau de farse de prost gust, devenind grosolani i vulgari. Tulburrile de limbaj, sub form de neologisme, ecolalie, iteraie, se altur gravelor tulburri de comportament. Exploziile nemotivate de rs i plns sunt urmate de inerie, pasivitate, nendemnare, ncpnare. Datorit tulburrilor mari din sfera conitiv, aceti bolnavi nu pot fi inui n familie. Caracteristici importante. - apare n adolescent/la oamenii foarte tineri - pare a fi mai frecvent la brbai - debutul este n general brusc, printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri i comportament. Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativa i comportamental masiv. Dezorganizare ideativa; se traduce prin incoerent masiv, sever. Pacientul trece brusc de la o idee la alta aa nct nu se nelege ce vrea s spun. Aceast incoeren nu este prezent doar la nivelul ideilor ci i al cuvintelor, spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizare comportamental; pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare, parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaat, de o bun dispoziie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau "euforie ntng". Sub aspectul coninutului comunicrii, el folosete cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical conine: - neologisme active - cuvinte care aparin limbii respective - neologisme pasive - folosirea de cuvinte auzite, al cror coninut nu-l stpnete, nu-i este cunoscut. Dup mai multe sptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n aberaiile lui verbale i comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remisiune. Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoereni, au o dispoziie neadecvat contextului situational sau detaare afectiv. Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase, neobinuite). Vorbirea lor conine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totui, nu au un set sistematizat

78

de idei delirante, neexistand astfel o structur clar a pattern-ului simptomatic. 2. Schizofrenia catatonic Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. In modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n acea poziie pentru o lung perioad de timp. Se manifest printr-o serie de tulburri psihomotorii, descrise de Kahlbaum, sub denumirea de catatonie. In cursul evoluiei, tabloul clinic prezint dou perioade mai distincte: o perioad de agitaie psihomotorie catatonic i alta de stupoare catatonic. Forma agitat are o durat scurt (cteva zile) i apare ca o adevrat descrcare psihomotorie primitiv, elementar, limitat la un spaiu restrns i puin influenat de anturaj. In forma stuporoas, care are o durata de sptmni sau chiar de luni de zile, se pot observa majoritatea elementelor care formeaz sindromul catatonic i anume: flexibilitatea ceroas negativismul pasivitatea fenomenele de ecou (ecolaxia, ecomimia, ecopraxia) manierismele i automatismul Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd forma maxim de agitaie psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este: greit definit i prezentat; e prezentat ca opoziionism. depete disponibilitatea voliional a persoanei; el nu poate da curs invitaiei ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor, nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate.

79

 un fenomen incomprehensibil. Negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de urgent, viaa pacientului putnd ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca "de papagal", a cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat. Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicaiei neuroleptice. 3. Schizofrenia paranoid Forma cea mai bine conturat i considerat mai ales de psihiatrii francezi drept cea mai tipic. Debutul su, de obicei insidios, este mai tardiv ca a celorlalte forme (dup 20 ani), iar caracteristica acestei forme o d complexul delirului halucinator de relaie - interpretare - persecuie, care prinde ntreaga personalitate a bolnavului. Ideile delirante pasagere, fragmentare, bizare i chiar absurde, se alimenteaz mereu din tematica paranoid, susinut dealtfel n permanen de halucinaiile auditive, tactile i vizuale. Comentariul delirant megaloman poate apare tardiv, ca un nou mod de a susine partitura persecutorie. Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vieii dect la celelalte forme, iar trsturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea

80

 furia combativitate sau, dimpotriv, retragere social ambivalena inversiunea afectiv Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupaional i capacitatea de a tri independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. 4 .Schizofrenia rezidual Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament. Halucinaiile i ideile delirante, arunci cnd apar, sunt puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face, de fapt, parte din evoluia acestei boli. 5. Schizofrenia simpl Are un debut lent, insidios i o simptomatologie mai tears, cu tendin evident spre cronicizare. Bizareriile, aplatizarea afectiv i disociaia sunt simptomele cele mai des observate, la care se adaug preocuprile cenestopate, neglijena profesional, episoadele onirice, halucinaiile auditive etc. Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ i caracteristic, ci printr-o gam larg de simptome negative: o scdere a capacitii volitionale o scdere a capacitii de rezonant afectiv

81

 o scdere pn la anulare a funcionalitii profesionale i sociale o anumit detaare o nsingurare, izolare un comportament autist 6. Schizofrenia nediferentiat desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasai n nici una din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic. n afara formelor considerate clasice se mai descriu: forma infantil, juvenil, tardiv, neurasteniform, psihopatiform, schizofrenie grefat, schizomania, schizofrenie latent etc. forme dealtfel mai rar ntlnite i cu o simptomatologie mai puin caracteristic, fapt pentru care sunt n parte contestate de unii psihologi clinieni i psihiatri. 5.2.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Cele mai multe probleme de diagnostic le ridic formele de debut unde simptomatologia nefiind bine conturat, tabloul clinic poate fi uor confundat cu o alt boal psihic (nevroz, psihopatie, psihoza maniacodepresiv etc.). In perioada de stare, dificultile n precizie diagnostic sunt date mai ales de formele atipice i oligosimptomatice. n examinarea psihologic, n general, i n schizofrenie, n special, este important stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie comprehensiv i securizant, n care examinatul s accepte, s fie acceptat i s se simt astfel. Schizofrenul coopereaz greu, nu dintr-o intenionalitate negativ contient, ci dintr-o dificultate de a se raporta la celalalt i la o situaie, de a schimba mesaje. In puseul acut, investigaia psihologic (dealtfel i alte investigtii) este, n majoritatea cazurilor, imposibil, datorit lipsei de cooperare. Dup remiterea manifestrilor acute, psihoticul schizofren se pstreaz ntr-un registru de regresie mental i a ntregii personaliti mai mult sau mai puin accentuat, n funcie de intensitatea fazei acute.

82

Evident, pacientul va fi investigat i cnd se afl sub terapie medicamentoas; este ns necesar suprimarea acesteia cu 24 ore nainte de investigare, ntruct: neurolepticele, n doz mare, modific reactivitatea global a individului, dar mai ales reactivitatea specific a funciilor bazale, prosexice i mnezice. neurolepticele amplific dificultatea de relationare sub aspectul spontaneitii rspunsurilor; neurolepticele scad semnificativ tensiunea afectiv-motivational a angajrii ntr-o activitate dat; Intreruperea medicaiei neuroleptice pe o perioad foarte scurt (24 de ore), naintea investigrii psihologice, diminueaz numai relativ intensitatea efectelor medicamentoase secundare. Faptul c aceste menifestri persist se repercuteaz, n special asupra nivelului funciilor psihice bazale (mnezice i prosexice) i asupra ritmului de lucru al pacientului. Medicamentele nu acioneaz ns la nivelul personalitii, asupra mecanismelor psihodinamice, asupra instanelor profunde i asupra fantasmaticii incontiente. Investigarea psihologic a schizofrenului este util, n special, n: cazurile de debut ca adjuvant n diagnosticul diferenial, pentru a se preciza modul n care este afectat structura personalitii, precum i gradul de afectare cazuri de remisiune, (debutul stabilizrii remisiunii) ca instrument n evaluarea calitativ i cantitativ a defectului psihologic, de precizare i apreciere a capacitilor restante, n perspectiva reintegrrii sociale a bolnavului (n activitatea anterioar a bolii) sau ntr-o terapie ocupational, n regim instituionalizat, ambulatoriu sau ntr-o unitate de cronici pentru evaluarea persoanei (personalitii) n perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie analitic de grup, etc) Investigarea psihologic nu vizeaz registrul manifestrilor evidente, ci registrul latent, acela n care manifestarea se articuleaz i din care i extrage coninuturile. Exist o corelaie ntre manifestarea psihologic, aa cum apare ea ca simptom n boal, i manifestarea ntr-o prob dat, aa

83

cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a soluiona, n ultim instan de a rspunde la o anumit situaie-stimul. Atitudinea schizofrenului n edina de investigare psihologic este o atitudine modificat, n funcie de intensitatea patologiei. Aadar, atitudinea schizofrenului st sub semnul bolii sale, de la dificultatea intrrii n relaie, pn la cooperarea minim, de la neresponsivitatea la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului, pn la comentariile, ntreruperile, relurile i referinele personale, friznd incoerenta i plasnd pacientul n afara relaiei i a situaiei, chiar dac, aparent el are reacii emoionale ce ar pleda pentru implicarea lui n prob, n activitate, deci n situaie. n edina de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificrile acestui comportament i, mai ales, msura participrii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boal. Pentru evaluarea eficienei cognitive exist diferite teste de atenie, ns cu puin aplicabilitate n clinic, fiind folosite mai ales n cercetare. Investigarea inteligenei sau a capacitilor operaional-logice se realizeaz cel mai frecvent prin Bateria de inteligena Wechsler (WAIS). Se remarc, la schizofreni, scoruri mai ridicate la itemii verbali, comparativ cu itemii de performant, ca i faptul c inteligena n sine nu este perturbat, n schimb perturbarea atinge modalitatea de folosire a inteligenei. In rezolvrile subiectului, apar contaminri, derivri, substituiri, soluii paradoxale, asociaii bizare, definiri prin particularizri bizare, (de exemplu, la proba de vocabular, la proba de comprehensiune sau de similitudini). Toate aceste fenomene transform itemii care se adreseaz inteligentei propriu-zise n secvene/fragmente de probe proiective. Investigarea personalitii se realizeaz fie prin marile chestionare de personalitate, cum ar fi chestionarul Minnesota (MMPI), fie prin probele proiective (testul arborelui, testul persoanei Rorscnach). Probele proiective sunt preferabile chestionarelor. Inventarul de personalitate Minnesota (MMPI) conine o scal (scala 8) a schizofreniei, cu 78 de ntrebri foarte variate, viznd simptome din schizofrenia paranoid, hebefrenie. Scala nu este deosebit de sensibil: ea diagnosticheaz schizofrenia la aproximativ 60% din cazuri, scoruri ridicate putnd fi obinute i de personaliti puternic introverte sau

84

structurile nevrotice vechi. Personalitile schizoide pot obine o nota normal la scala 8, n schimb au note ridicate la alte scale. Se recomand atenie la interpretarea chestionarului Minnesota, mai ales datorit faptului c nu exist (dect prin anchet ulterioar) o modalitate obiectiv de verificare a autenticitii rspunsurilor n funcie de nelegerea ntrebrii. Testul arborelui ofer urmtoarele semne specifice schizofreniei: semne de degenerescent, cnd tabloul psihopatologic psihotic este avansat i apar note de organicitate semne de sciziune (trsturi contrarii i inversate, n desen) antropomorfizri (o parte a arborelui este transformat n grimas uman sau n element corporal dezarticulat n ansamblul desenului; aceste semne pot reprezenta fie o regresie la antropomorfizarea infantil, fie o modificare a propriei personaliti la nivelul schemei corporale). Impresia global pe care o degaj desenul, n schizofrenie, poate fi: difuz, haotic, obscur, dezordonat, rece, infelxibil, abstract sau simbolic Testul persoanei se preteaz unei analize formale (mrimea desenului, amplasarea pe foaie, finalizarea, precizia trsturilor, simetria, proporiile, perspectiva) i unei analize de coninut (tema, atitudinea personajelor, proporia prilor corpului, expresia facial, postural, accesoriile). Semnificaiile n schizofrenie sunt: - forme rotunde: narcisism, sumisiune - forme angulare: agresivitate, masculinitate, opoziie - omisiuni i deghizri, inversare a sexului personajului desenat, n raport cu sexul subiectului - mutilare a personajului desenat (perturbri la nivelul identificrii profunde). n toate probele proiective tip desen (hrtie-creion) se interpreteaz: plasarea desenului n pagin (zonele cmpului grafic, dup Pulver, simbolica spaial dup Grunwald-Koch), aspecul formal n desen i aspectele de coninut. In schizofrenie apar: deplasri semnificative ale paginrii (stnga-jos), deformri semnificative ale trsturilor i liniilor (disproporii), modificri de coninut, n majoritatea lor de tipul abstractizrii, simbolizrii, contaminrii.

85

TAT-ul n schizofrenie are urmtoarele semne caracteristice: extravagana temelor (de exemplu: teme homosexuale, teme bizare) simbolismul n interpretarea unor detalii (de exemplu, o linie este interpretat ca limit ntre via i moarte, ntre spirit i corp etc) izolarea personajului de ambiant pn la izolare de lume (de exemplu, personajul central este perceput i interpretat ca un personaj rupt dintr-un context relaional i ndeplinind un travaliu abstract) povestiri generale, cu coninuturi vagi, ntmpltoare, fuzionnd ntr-un discurs paradoxal i incoerent bizarerii de limbaj, n reacia global la prob i n relaia cu examinatorul alterare a funciunii paradigmatice a limbajului n construcia tematic, datorit alterrii de percepie, ceea ce schimb semnificaiile figurii (scenei) reale cu alte semnificaii proiectate alterare n esen a funciunii sintagmatice a limbajului, pornind de la paradigme bizare (alegeri tematice i de coninut bizare), ce se desfoar asociativ ntr-o "catastrof a verbului" (studiile de semanaliz) raionalizri, ataamente la detalii, construcii epice pe detalii simbolism accentuat (eec al sublimrii) cu regresiune evident refuz camuflnd o reacie de catastrof fantezii non-structurate, cu percepii bizare de obiecte distruse, deteriorate, ntr-o alterare mai mult sau mai puin important a expresiei globale n schizofrenia paranoid pot aprea teme de persecuie

La testul Rorschach apar urmtoarele caracteristici specifice schizofreniei: alternan a formelor foarte bune cu forme foarte proaste pstrarea nivelului intelectual cu distorsiune n maniera de utilizare a intelectului i n modalitatea perceptual abstractizarea formei, cu simbolizarea coninutului n aprehensiune fabulaii pornind de la detalii perceptuale minore, cu extrapolare a

86

coninutului asupra ansamblului planei fenomene de contaminare, ce pot merge de la contaminrile "complexuale" de tip nevrotic pn la marile contaminri de coninuturi, cu imprecizie formal grav (crearea unor forme noi, discordante cu stimulul, ntr-un registru tematic bizar) kinestezii marcnd interiorizarea profund, nsoi de comentarii tip "referine personale", cu reactualizarea unor episoade existeniale vechi perseveraii i stereotipii marcate, n special n defectul psihotic grav

Protocolul (discursul proiectiv), n ansamblul su, are un aspect global insolit, straniu, aereist, referine personale, derivnd dintr-o elaborare de ansamblu sau a unor detalii i degenernd n fragmente autobiografice marcate de incoerent i diminuarea semnificativ a contiinei interpretative. Dup Minkowska F, discursul Rorschach al schizofrenului este impregnat de un vocabular raional (opus vocabularului senzorial), abstract, devitalizat, n care predomin forme i coninuturi rupte, izolate, disociate, substantive abstracte, verbe i prepoziii, ntr-o expresie a rupturii, a prbuirii; modalitatea de abordare a situaiei este ea nsi abstract, disociat, impersonal detaat. Cel mai frecvent utilizate teste clinice n cazul schizofreniei sunt: SAPS i SANS (Scalele de evaluare a simptomelor pozitive i negative) conin un numr de itemi, fiecare cuantificai de la 0 la 5 puncte. Durata de aplicare a unui test este de aproximativ 30 minute. (vezi Anexa 2) Expertiza medico-legal. Infraciunile i delictele comise de schizofreni sunt relativ reduse ca numr. Dat fiind gravitatea afeciunii i prezena simptomelor psihotice sub imperiul crora se produc, bolnavul este considerat fr discernmnt i va urma n continuare un tratament obligatoriu ambulator sau cu internare.

87

5.3 DEMENELE Demena a afectat dintotdeauna oamenii care au supravieuit pn la vrste naintate dar este o condiie medical care a devenit proeminent mai ales n secolul XX datorit creterii fr precedent a numrului de persoane vrstnice n toat lumea. Cuvntul demen este de origine latin fiind creat dintr-un prefix cu sens privativ i un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligen). In vocabularul psihiatric termenul a suferit o evoluie semantic notabil, nlocuind att n psihiatria francez ct i n cea german paradigma alienaiei mintale. Descris i studiat de Pinel, Esquirol, Georget, demena a ctigat n contiin" pe plan etiopatogenetic, odat cu descoperirea substratului organic al P.C.G. (Biayle) i a fost completat cu noiuni de etiologie i evoluie subliniate de Baillarger, Chaslin i Regis care au delimitat tablourile demeniale de cele confuzionale. 5.3.1 PREZENTARE CLINIC Demena este un sindrom caracterizat de o afectare permanent a funciei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diagnosticul de demen trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie afectate: memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau personalitatea i cognitia (Cummings). Este, totodat, un sindrom caracterizat prin prezena unui grup de simptome ce exprim un proces de destructurare i deteriorare a funciilor psihice global, progresiv i ireversibil. Dezorientarea temporo-spaial, amnezia, obtuzia, confabulaia i nelinitea psihomotorie fiind elementele diagnostice mai importante. Demena este o tulburare dobndit, ceea ce o difereniaz de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deosebete demena de delir; afectarea mai multor domenii cognitive separ demena de bolile cu afectarea unui singur domeniu, de exemplu, amnezia i afazia. Dei majoritatea demenelor sunt cronice, ireversibile i progresive, termenul de demen nu implic automat i

88

ireversibilitate. Pot fi prezente multiple tulburri psihologice i comportamentale, dar acestea nu contribuie direct la criteriile de diagnostic. Demena presupune: Un declin al memoriei ntr-o proporie care interfer cu activitile vieii zilnice, sau face ca viaa independent de alii s fie dificil sau imposibil. Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi cu zi, pe msura progresiei bolii. Un declin n controlul emoional sau n motivaie, sau schimbare n comportamentul social: labilitate emoional, iritabilitate, apatie sau inadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a mnca, a se mbrca i a interaciona cu ceilali. Perioada de debut: a) Debutul lent, insidios i progresiv, manifestat prin accentuarea treptat a trsturilor de mbtrnire b) Debut subacut sau acut sub forma unei psihoze de involuie, melancolie, delir de prejudiciu, episoade confuzo-onirice etc; existena unui tablou depresiv la un vrstnic nu presupune n mod obligatoriu evoluia spre demen. Perioada de stare. Bolnavul se prezint ntr-o inut neglijent, dezordonat, pstreaz uneori o faad" relativ ngrijit, format din automatisme utile unei minime inserii socio-familiale. Ceea ce atrage atenia sunt ns tulburrile mnestice, mai ales cele de fixare, n sensul c bolnavul nu reuete s rein datele proaspete i de uz curent, uit repede ceea ce i-a propus s realizeze, nu reine fizionomii noi, repet ntrebrile etc. Evocarea este i ea vizibil alterat, n cmpul mnestic rmnnd cteva fragmente de amintiri cu o mare ncrctur afectiv. Dezorientarea temporo-spaial este precoce i revelatoare. Bolnavul se rtcete cu uurin n spaiul altdat binecunoscut. Atenia labil, nesusinut, contribuie la agravarea dificultilor de orientare i de engramare.

89

Se remarc o pierdere progresiv a fluiditii mintale, cu srcirea lexicului, tendin la confabulaii, scderea remarcabil a capacitii de efort intelectual. Percepiile sunt inexacte, adesea apar iluzii, tulburri de schem corporal, tulburri de limbaj, unde predomin fenomenul de radotaj, perseveraia i incontinena ideoverbal etc. n domeniul afectiv se instaleaz o labilitate emoional care poate ajunge pn la incontinena afectiv, diminuarea sentimentelor etice, egoism, suspiciune, depresie, anxietate. In sfera activitii se remarc alternana strilor de nelinite psihomotorie mai ales nocturn cu cele de apatie i dezinteres diurn. Relativ frecvente sunt reaciile imprevizibile, strile de agresivitate i impulsivitate, n parte determinate de dezinhibarea instinctelor erotice sau a tendinelor agresive instinctive. inuta devine bizar, neadecvat, precum i cu multe elemente de infantilism. Accentuarea unor trsturi de caracter i personalitate caracteristice acestei vrste ca: ideile de prejudiciu zgrcenia teama de nou, de schimbare instabilitate Tipuri de demene mai des ntlnite: Demena alcoolic, ce apare n alcoolismul cronic (dup 15- 20 ani de consum) i este caracterizat prin prezena disartriei, tremurturilor la limb i extremiti, prin euforie, tulburri de memorie (pseudoparalizia alcoolic progresiv) Demena arteriopatic se instaleaz progresiv n ASC, cu eclipse de contiin, dismnezie. Bolnavul asist neputincios la propria sa degradare psihic de unde i starea depresiv. Mai apar simptome caracteristice sindromului pseudo-bulbar (rsul i plnsul spasmodic, disartrie, tulburri de deglutiie i fonaie). Ictusul apoplectic poate ncheia o astfel de evoluie Demena atrofic, datorat unui proces degenerativ, are o apariie mai precoce, de obicei n faza presenil

90

Demena epileptic se caracterizeaz prin adezivitate, bradipsihie, bradikinezie, apoi dismnezie, disprosexie, tulburri de gndire, irascibilitate, explozivitate. Demena infantil, de origine puin cunoscut; unii ncadreaz aici i schizofrenia infantil Demena organic, postinfecioas, metabolic sau toxic. In primul grup, T. Heller (1909) descrie o dezorganizare psihic progresiv, tulburri de limbaj, agitaie, paralizii. Apare n urma unor neuroinfecii, leucoencefalite etc. Semnele neurologice i neuro-vegetative sunt prezente (mai ales extrapiramidale) Demena lacunar este o demena vascular. Demena paralitic, determinat de sifilisul cerebral, se caracterizeaz prin puerilism, sugestibilitate, tulburri de memorie, idei delirante absurde de grandoare sau de negaie. Neurologic: disartrie, tremurturi la membrele superioare, la limb, la buze. Demena paranoid caracterizat de Kraepelin prin existena unui delir nesistematizat destul de bogat, cu teme fantastice de transformare corporal, cosmogonice etc. Demena precoce, n realitate este o pseudo-demena, care apare n cadrul schizofreniei. Dementa presenil, form atrofic de demen cu anumite particulariti clinice i anatomopatologice (ALZHEIMER i PICK). Dementa senil; tulburrile demeniale apar dup 65 ani i sunt globale, progresive i ireversibile. Dementa pugilistic, sau a boxerilor, este o form de demen postraumatic, consecin a loviturilor primite. Apar i simptome neurologice de tipul disartriei, extrapiramidale, fruste etc. Dementa talamic, caracterizat prin tulburri masive de memorie i de atenie, indiferentism, apatie, bradipsihie etc. Apare n context etiologic diferit (vascular, tumoral). Demena toxic n intoxicaiile cu Co, Pb etc, apar simptomele unei grave deteriorri mintale, cu evoluie progresiv; sunt evidente simptomele caracteristice intoxicaiei respective. Dementa posttraumatic se caracterizeaz prin evoluie n puseuri, timp ndelungat, pe lng un deficit intelectual moderat sau chiar uor. Pe prim plan sunt modificri de caracter i comportament. Frecvent debuteaz prin tulburri de memorie, de atenie i de caracter, pentru ca ulterior s se

91

instaleze fenomenele de degradare intelectual, de indiferen afectiv cu crize de furie, nelinite, violen, incoeren verbal etc. 5.3.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Chiar dac, n ultimii ani au aparut un numr de poteniali markeri biologici pentru tulburrile demeniale, diagnosticul clinic se bazeaz nc pe observaia cu acuratee a comportamentului i evaluarea psihologic. Rolul psihologului clinician este esenial n diagnosticul demenelor, innd cont de faptul c aceste boli i afecteaz pe toi membrii familiei prin presiunea material i psihologic pe care o implic. Criteriile mai importante sunt instalarea rapid a degradrii cognitive, prezena onirismului, prevalena dezorientrii i starea somatic alterat. Anamneza trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau absenei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea general medical i tratamentele prezente i trecute. Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o boal psihiatric funcional primar. La interviul clinic este necesar mult rbdare, mai ales dac informaiile revelatoare trebuie discutate adecvat. Psihologul clinician trebuie s aiba n vedere o serie de elemente importante n procesul de anamnez: Exist n cabinet surse de stimulare care ar putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul pacientului sunt bune? St confortabil? De asemenea e necesar sa se acorde atenie comunicrii non-verbale a pacientului. Privete unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie sau anxietate? Este mbrcat i aranjat corespunztor? Totodata se va acorda atenie strii emoionale i fizice a persoanelor apropiate afectiv de bolnav

92

Ct grij i ce fel de supraveghere i asum acetia? Ct neleg starea pacientului? Care sunt nevoile i speranele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient? este deopotriv important n

Examinarea social-educaional examinarea bolnavului i cuprinde:

Problemele educaionale i ocupaionale Vrsta la care a prsit coala Studii medii sau superioare Natura meseriei Probleme la locul de munc Condiiile de pensionare Mediul social Structura familial Contactele sociale curente Cerinele emoionale i fizice ale persoanelor apropiate Implicare n viaa social Situaia financiar Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent) Puncte de interes i hobby-uri Canalizarea energiei n anumite direcii Responsabilitatea asumat fat de alte persoane Relaiile cu prietenii i familia Consumul de alcool Testele de evaluare psihologic clinic sunt cea mai importanta cale de investigare a demenei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii ale funciei cognitive. Ele implic observarea comportamentului unui individ legat de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice. Baza teoretic a evalurii psihologice prin teste este derivat pe de o parte din psihologia cognitiv care se ocup de elaborarea testelor cognitive

93

pentru a demonstra modelele teoretice ale funcionrii cognitive normale, iar pe de alt parte din psihologia comportamental (Ritahie IC). Cteodat, n demenele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat deteriorarea cognitiv. De aceea, evaluarea psihologic este esenial n stabilirea prezenei unui declin cognitiv incipient uor i n excluderea depresiei. Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate funciile psihice. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este M.M.P.I. (MiniMental Personal Investigation), care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna oricrui psiholog clinician. Cuprinde o serie de 30 de probe care analizeaz aspecte ale orientrii, nregistrarea informaiilor, atenie i calcul, reproducerea informaiilor i limbaj. Exist i o variant mai scurt i totodat mai uor de aplicat a testului, care cuprinde un set de 11 probe incluznd aceleai aspecte. M.M.S.E. (Mini-Mental State Examination). Testul este recomandat pentru evaluarea severitii disfunciei cognitive la pacienii cu demene n forme uoare, moderate i severe. (vezi Anexa 4) Testul ceasului. n anumite cazuri, de la apariia primelor manifestri de alterare a funciilor cognitive, este unul din testele cele mai utilizate. Subiecilor li se prezint un cerc i li se care s insere numerele unui ceas i sa plaseze apoi limbile la ora 11 i 10. Are avantajul c este rapid i foarte uor de administrat. Probele testului pot scoate n eviden anumite caracteristici ale memoriei episodice i funciei executive. De obicei se administreaz mpreun cu M.M.S.E. i poate diagnostica demene cu exactitate n 85% din cazuri. Scala WECHSLER de memorie a adultului Reprezint o scal standardizat de memorie pentru uz clinic. Aceast scal este rezultatul a 10 ani de experimentare i a fost utilizat din 1940 - la nceput cu norme provizorii, la Spitalul Bellevue. I. F. Wells, este cel care a introdus termenul de coeficient de memorie(QM), ntr-un sens analog cu QI - coeficient de inteligen.

94

Scala cuprinde 7 subteste i a fost etalonat i standardizat dup o munc serioas, cutndu-se corelaii cu scala de inteligen - pentru egalarea punctajelor, n scopul de a face utilizabile tabelele de Q I ale scalei de performan A.A.I.S. Avantajele prezentei scale de memorie, n afar de scurtimea ei(necesit 15 - 20 minute pentru aplicare ), sunt: a) standardizarea ei relativ satisfctoare b) exprim variaiile memoriei n funcie de vrst c) coeficientul de memorie astfel obinut este comparabil n mod direct cu coeficientul de inteligen al subiectului. Ultimul punct este foarte important deoarece face posibil compararea deficienei mintale de memorie a subiectului cu deficientul celorlalte funcii intelectuale. Scala este utilizat n evidenierea dificultilor de memorie la indivizii care prezint leziuni cerebrale organice, traumatizai cranio cerebral i n orice alte afeciuni care au ca simptom dominant (subiectiv sau obiectiv), scderea eficienei mnezice. Mai exist i o a doua form a scalei de memorie WECHSLER (aprut dup 1946 ), dar care respect ntocmai instruciunile primei forme, numai c unele subteste (memorie logic, memoria cifrelor, nvarea asociativ ), au alt coninut, fiind utilizat pentru retestarea prin comparabilitate standardizat, cu scopul de a se evidenia modificrile ce au loc n timpul sau imediat dup terminarea tratamentului. Testul RAY (15 cuvinte) Test destul de utilizat n psihodiagnostic pentru testarea memoriei la aduli, btrni sau persoane cu probleme de memorie. Aa cum se deduce i din denumire, testul cuprinde n prima faz 4 liste de cte 15 cuvinte uzuale necorelate semantic. Apoi, tot n componena testului exist 4 texte constituite sintactic care cuprind pe lng cele 15 cuvinte redate, alte 15 cuvinte negsite n list. Obiectivul urmrit n aplicarea Testului RAY este determinarea capacitii de memorare verbal, urmat de reproducerea verbal - oral imediat. De asemenea, un alt obiectiv urmrit n urma testrii este i recunoaterea cuvintelor n text. Testul de Memorie Shultz urmrete procesele de memorare vizual i de coordonare.

95

Este folosit ndeosebi pentru studiul, n cazul bolnavilor cu pierderi de memorie, a memoriei de scurt durat. Se aplic mai ales n cazul pesoanelor diagnosticate cu deficit mnezic n cazuri de demene . Testul se compune din cinci tabele cu cte 25 de cifre, de la 1 la 25 aezate aleator n 25 de csue, tabelul fiind de forma 5 pe 5. Se urmrete parcurgerea celor 25 de cifre, de ctre bolnav, n ordine direct cresctoare. Rezultatul Testului Shultz este urmrirea modului n care se face gsirea cifrelor, timpul n care a fost parcurs integral un tabel, a coordonrii n procesul de cutare, a aspectelor lacunare aprute n cutarea cifrelor. AMT (Test prescurtat de memorie) Are 10 ntrebri, este folosit n spitalele din Marea Britanie, dar este folosit doar ca test screening pentru tulburrile cognitive majore. Un scor mai mic de 6 anun patologicul. Examinarea cognitiv Cambridge (CAMCOG) Este o seciune cognitiv a CAMDEX-ului, este o versiune lrgit a MMSE cu teste adugate pentru msurarea percepiei i a memoriei ndeprtate. Dureaz 20-30 de minute, este util n tulburrile uoare. Testul memoriei de recunoatere Are dou pri: recunoaterea a 50 de cuvinte i a 50 de figuri umane. Este util cnd boala afecteaz o singur emisfer cerebral (de ex.: dup un accident vascular). CAPE (Procedurile de evaluare pentru vrstnici ale lui Clifton) Are trei pri; o parte cu 12 ntrebri, o scal ce indic comportamentul, o prob psihomotorie. Este util la pacienii care se interneaz i ofer indicii pentru gsirea celui mai potrivit loc pentru bolnav. De asemenea n cazul nivelului diagnosticrii timpurii a demenei clinice, n ce privete diagnosticul pozitiv i diferenial cu depresia i cu tulburri demeniale, se mai utilizeaz i alte teste; Reisberg, Hacinscki, G.D.S.(Scala Geriatric de Depresie), A.D.As.Cog (pentru evaluarea tulburrilor mnezice i verbale) etc. n urmrirea i evaluarea pacientului, ca rspuns la tratamentele administrate i la terapiile efectuate, se folosesc teste; Q.P.I., C.I.B.I.C. sau C.D.S.

96

5.4 PSIHOZELE Cadru larg de cuprindere a tuturor entitilor nozografice care se caracterizeaz printr-o complexitate mare de simptome, ntre care pierderea capacitii de autoapreciere a propriei suferine este unul din elementele eseniale, la care se adaug tulburri cognitive, conative i de contiin. Personalitatea este ntotdeauna alterat i apare drept consecin a unor comportamente inadecvate, care sunt aspecte derivate din suferina psihic, i lipsite de o real capacitate de discernere a evenimentelor. Cele mai importante psihoze sunt: psihozele acute datorate intoxicaiilor profesionale sau aiutointoxicaiilor psihozele afective, nume sub care este cunoscut psihoza maniacodepresiv, denumit i psihoza circular sau psihoza periodic psihoza alcoolic, forme grave de intoxicaii acute sau cronice cu alcool psihozele bipolare, sinonime cu psihozele maniaco-depresive psihozele cu evoluie cronic prelungit, schizofrenie, parafrenie etc psihozele de detenie, forme grave care debuteaz n cursul unei lungi perioade de condamnare, pe baza privrii senzoriale (Gurevici, Ghiliarovici) psihoza discordant, sinonima schizofreniei psihozele endocrine, tulburri grave psihice datorate tulburrilor hormonale psihozele endogene, termen sub care sunt deocamdat reunite psihoza, afectiv, schizofrenia i psihozele halucinator-delirante, considerndu-se c o bun parte din factorii care le produc se datoreaza nsi bolnavului, adic structurii dinamice a personalitii sale psihozele epileptice, forme onirice, halucinator-delirante etc. care apar la un epileptic psihozele exogene, care au fost determinate de factori din afara persoanei, (infecioi, traumatici, toxici etc)

97

psihozele familiale, care apar la mai muli membri ai aceleiai familii (ex. delir indus) psihoza imaginativ acut (Dupre\ Logre). Episoade psihotice cu mare ncrctur de producii fantastice, care apar de obicei la persoane cu structuri isterice psihoza de involuie, care apare n perioada climacteric, n presenilitate psihoza de lactaie. Episoade mai ales de tip depresiv, care apar n perioada de alptare

5.4.1 PSIHOZA PUERPERAL Tulburare psihic care apare n perioada puerperalitii i lactaiei. n funcie de momentul apariiei se descriu: a) Psihoze puerperale propriu-zise, care apar n primele 1015 zile dup natere b) Psihoze de lactaie, n care debutul este mai tardiv, de ordinul sptmnilor pn la 34 luni dup natere Frecvena psihozei puerperale raportat la celelalte psihoze i la numrul total al naterilor variaz considerabil n funcie de autori (la noi n ar, frecvena este apreciat la 2,3% din totalul psihozelor ntlnite la femei). 5.4.1.1 PREZENTARE CLINIC Debutul psihozei puerperale propriu-zise este de multe ori brusc, n primele 14 zile dup natere. Cu ct este mai precoce cu att este mai zgomotos. El const n tulburri psihopatologice exprimate ca: agitaie sau inhibiie psihomotorie, modificri ale contiinei (de tip confuzo-oniric), tulburri de percepie polimorfe (iluziile i halucinaiile vizuale), modificri de dispoziie (euforie sau distimie, cu anxietate), incoerena ideo-verbal, uneori baraje de disociaie psihic. Aceste simptome realizeaz tablouri de aspect maniacal, melancoliform, confuzional sau discordant, cu un mare grad de atipie. Ca un element caracteristic se noteaz prezena tulburrilor de contiin, aproape n toate cazurile de psihoza puerperala, tulburri care pot fi

98

discrete, de intensitatea obnubilrii, cu dezorientare temporo-spaial pasager i incomplet, sau intense, sub form de stri confuzionale grave, agitate sau stuporoase, cu sau fr componente onirice. Psihozele de lactaie debuteaz dup 1 - 4 luni de la natere, n plin perioad de alptare. Spre deosebire de psihoza puerperala, n care tabloul psihic este polimorf i n care tulburrile de contiin sunt aproape ntotdeauna prezente, n lactaie, tablourile clinice apar mai bine conturate i mai apropiate de entitile psihiatrice tipice. Se deosebesc 2 grupe de tulburri: Tulburri nevrotice, mai frecvente, interpretate n contextul modificrilor amintite i n special al deficienelor pe linia endocrin. Se ntlnesc: depresii nevrotice simple sau anxioase, cu astenii, scderea dispoziiei, dezinteres fa de copil. Uneori astenia poate fi foarte exprimat, asociat cu insomnii i iritabilitate crescut, realiznd tabloul unei neurastenii, cu sau fr elemente cenestopate. De multe ori tabloul mbrac forma unei nevroze pitiatice tipice. Manifestri psihotice, acestea sunt mai frecvent din seria maniacodepresiv i mai rar tablouri asemntoare schizofreniei. Psihozele de lactaie, spre deosebire de cele puerperale, se datoreaza mai puin factorilor patogenetici amintii i au o component endogen, terenul constituind aici factorul primordial, iar maternitatea relevnd numai predispoziia endogen sau o evoluie latent. 5.4.1.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Se va face psihoprofilaxie n toate cazurile, dar mai ales acolo unde personalitatea i ereditatea las s se ntrevad posibilitatea apariiei unor afeciuni psihice. Aceasta const mai ales n pregtirea psihic a gravidelor pentru natere i condiia de mam, pregtirea naterii fr dureri", prin msuri psihoterapeutice i de antrenament adecvate, crearea unor condiii de psiho-igien optime.

99

5.4.2 PSIHOZA MANIACO-DEPRESIV Psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n terminologia psihiatric actual ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective. Boala a fost separat de Kroepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legtura dintre melancolie i manie a fost observat de Hipocrafe i Areteu din Capadocia. n accepia lui Kraepelin, boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpl (n aproximativ 20 - maximum 25% din cazuri) iar n aproximativ 75% din cazuri pacienii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%). Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz, n general, naintea vrstei de 35 de ani. 5.4.2.1 PREZENTARE CLINIC Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aa-numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excitaie. De obicei, acestea apar cnd dispoziia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz ele la o persoan la alt persoan. EPISODUL MANIACAL Pacienii care se afla n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile, pn la o deteriorare grav. Simptomele fazei maniacale Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast

100

stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie. Exprim un optimism nejustificat i o lips de discernmnt Increderea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici. Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot conduce la rezultate nedorite. Pacientul are un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual). Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat. Necesitatea redus de somn, insomnii. Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii neimportante. Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat.

EPISODUL DEPRESIV Simptomele fazei depresive Sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare Indiferent fa de orice Sentimentul de vin nejustificat Tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate Activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere, nu-i mai trezesc interesul Imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii Gnduri de moarte, ncercri de suicid Pierderea apetitului sau apetit exagerat Fatigabilitate persistent, letargie Insomnie sau nevoie crescut de somn Dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv

101

Tulburri asociate: Anxietate Tulburri fobice Expresivitate pantomimic caracteristic Somatic: constipatie, acuze somatice multiple Ideatie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism). Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinat de pierderea unei fiine iubite. 5.4.2.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz: perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, exist trei sau mai multe din urmtoarele simptome prezente ntr-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat 2) scderea nevoii de somn 3) logoree 4) fug de idei 5) distractibilitate 6) capacitatea de judecat superficial 7) imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat; 8) agitaie psihomotorie; 9) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite

102

10) sistem pulsional dezinhibat- plan erotic, sexual, alimentar; 11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare intruziv, solicitant, indecent 12) trirea timpului: pacientul triete numai prezentul; 13) psihomofricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la hiperkinezie Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a determina o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare (pentru a preveni vtmarea sa sau a altora sau dac exist elemente psihotice). Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz: Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii. Diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; simptomele persist mai mult de 2 luni, sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi Inapetent corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu tine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal). Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi superficializarea somnului Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi. Bradipsihie- scderea ritmului i fluxului ideativ Scderea elanului vital. Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran, triri de neajutorare care aparin spectrului depresiv.

103

 Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind). Gnduri recurente de moarte, ideatie suicidar recurent fr un plan anume n evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criteriile DSM IV TR pentru episodul mixt sunt urmtoarele: Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. Perturbarea afectiv este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex. abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

104

5.5 DELIRURILE

(TULBURAREA DELIRANT)

Plecnd de la definiia clasic a delirului, prin care se nelege o tulburare de fond a gndirii, astzi semnificaia sa este mult lrgit considerndu-se delirul ca o tulburare complex care angajeaz ntreaga personalitate i avnd un impact puternic asupra tuturor funciilor sale psihice. Ideea delirant este un element izolat (rareori sesizabil clinic), o adevrat etap mai scurt sau mai lung n organizarea delirului. 5.5.1 PREZENTARE CLINIC Debutul delirului este de obicei lent, insidios i progresiv ntins pe o durat de luni i chiar ani de zile. Faza pregtitoare sau predelirant care poate precede apariia unui delir se caracterizeaz printr-un ir ntreg de tulburri cum ar fi iritabilitatea, susceptibilitatea, izolarea, suspiciunea, preocuparea excesiv n legtur cu semnificaia unor evenimente, cutarea unor explicaii, schimbarea felului obinuit de a tri de pn atunci. De la simple coincidene, presupuneri, nelmuriri sau ntmplri mrunte, bolnavul ncepe s emit presupuneri, bnuieli, i s-i alimenteze falsa convingere cu argumente, s caute probe etc. Treptat, ntreaga sa via se centreaz pe false concepii care aduc, printr-un mecanism de cerc vicios, alte argumente n susinerea premizei. Receptiv i nclinat s cread orice ar putea s-i serveasc de explicaie, devine n acelai timp inabordabil n faa unor argumente reale, logice, dar n contradicie cu convingerea sa. In debutul brusc, bolnavul triete intuitiv, ca o adevrat revelaie, convingerea fals pe care-i construiete delirul. Interferena delirului cu halucinaiile este multipl i variat: aprute concomitent sau precedndu-se simptomele se interfereaz permanent alctuind o entitate simdromologic. Sistematizarea delirului se face pe baza particularitilor oferite de tema principal, modul de evoluie i simultaneitatea altor tulburri psihice. Fiecare delirant realizeaz ns pn la urm un model propriu legat de structura persoanei sale.

105

Delirul are n general un caracter polimorf i suport multe transformri sau sublimri n cursul anilor. Subtipuri de tulburare delirant Delirul erotoman. Tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit de individ(). Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic, idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt, dar poate fi i una complet strin. Efortul de a contacta obiectul ideii delirante, prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate tine secret ideea delirant. Cei mai muli indivizi cu acest subtip, n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medicolegale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi cu acest subtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-l salva" de la un pericol imaginar. Delirul grandoare. Tema central a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant ori c ar fi o persoan marcant. Ideile delirante de grandoare pot avea i coninut religios. Delirul de gelozie. Tema central a delirului persoanei o constituie faptul c soul (sofia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel(). La aceast convingere se ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte susinute de aa-zise dovezi care sunt colectate i utilizate spre ai justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i confrunt de regul partenerul i ncearc s intervin n presupusa infidelitate. Delirul de persecuie. Tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate sau obstructionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o

106

injustiie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal ,iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente i colerici i pot recurge de multe ori la violen contra celor care cred ei c i-au ofensat. Delirul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice se mai numesc idei delirante hipocondriace i pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau n convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase ori c pri ale corpului nu funcioneaz. Delirul reformator. Bolnavul dorete s schimbe dup propria sa concepie organizarea, ornduirea i funciunea unor instituii, uzine, state. Delirul senzitiv de relaie. sau paranoia senzitiv, prototip structural format dintr-un amalgam de idei de relaie, interpretare i influen. Este un delir care se instaleaz insidios pe fondul unei personaliti premorbide senzitive. Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelaia" c persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst, necstorite, vrstnicii celibatari. Delirul mistic religios estura delirului este de inspiraie biblic (apar profei, ngeri, diavoli etc). Vorbirea este presrat cu texte din crile bisericeti. Delirul paranoid. Structur delirant n care bolnavul se crede victima dumanilor. Aici delirul este mbinat cu halucinaii, iluzii, false recunoateri, deducii eronate producii patologice fa de care critica bolnavului nu mai acioneaz Delirul senzorial. Este un delir mpanzit cu tulburri psihosenzoriale (iluzii, halucinaii), care are un aspect spectacular fiind dominat de

107

producii imaginare i de vis. Bolnavul este pasiv, anxios, i acioneaz n mare msur ca un automat. Delirul sistematizat Este o adevrat construcie intelectual morbid de idei delirante bine organizate, astfel c fac impresia unui ansamblu relativ coerent. Acest delir poate fi susinut de bolnav cu argumente mai mult sau mai puin logice. Delirul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem delirant ci apar elemente din mai multe teme. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specificate (ex. idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil). Elemente i tulburri asociate: Probleme sociale, maritale, de serviciu Idei de referin Dispoziie disforic, iritabil Episoade depresive Stare coleroas Comportament litigios, violent Probleme legale 5.5.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Examinarea psihologic-clinica pe baza interviului clinic, trebuie completat cu obinerea informaiilor legate de: Tipul debutului, factori precipitanti Consecinele simptomelor prezente (tentative de suicid sau homicid, probleme legale, refuzul hranei sau apei n ideile de otrvire, etc.) Severitatea tulburrii Prezenta altor tulburri psihiatrice (depresie, consum de alcool sau droguri, tulburare obsesiv-compulsiv, dismorfofobie, tulburare de personalitate paranoid, schizoid sau evitant) Istoricul familial

108

 Istoricul personal (injurii pre sau postnatale, mediu ostil, periculos, abuzuri n copilrie, izolare, emigrare, etc.) Probleme legale (litigii, probleme cu politia, condamnri, asalturi) Istoric psihiatric (cronicitatea, fluctuaiile simptomatologiei, tratamente urmate i rspuns la tratament) Istoric medical (traumatisme cranio-cerebrale, boli cardiovasculare, HIV, droguri i alcool, infecii cerebrale, etc.) Personalitatea premorbid (teste de personalitate)

5.6 ALCOOLISMUL Termen folosit prima dat de Magpus Huss, n 1859, pentru a desemna abuzul de buturi alcoolice este, totusi, un termen prea general, care acoper o mare varietate de realiti clinice cu numai dou trsturi comune: excesul de butur i efectele nocive ale alcoolului asupra organismului. Nu exist pn n prezent o definiie comprehensiv i unanim admis. Cu toate acestea definiia alcoolismului, formulat de Comitetul de Experi OMS n 1951, tinde s fie acceptat: Alcoolicii sunt butori excesivi, a cror dependen fa de alcool a atins un asemenea grad nct aceasta antreneaz, sau este pe cale de a antrena tulburri psihice i somatice, precum i alterarea relaiilor lor sociale." Alcoolismul se caracterizeaza prin: scderea controlului asupra consumului de alcool, interesul pentru alcool, consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse, distorsiuni n gndire. 5.6.1 PREZENTARE CLINIC Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de 16-30 ani. Deshaies descrie trei modele de alcoolici: alcoolici nepsihopai alcoolici psihopai alcoolici devenii psihopai prin alcoolism

109

Pentru cei mai muli autori, personalitatea premorbid a alcoolicului este marcat de trsturi nevrotice sau dizarmonii caracteriale reflectate printr-un grad redus de adaptabilitate social. Se ntlnesc de asemenea, destul de frecvent, tulburri de dinamic. sexual, elemente anxioase i mai ales trsturi psihastenice. Trebuie considerat separat personalitatea alcoolicilor deficitar structurat sau alterat prin boal; aici intr schizofreniile n diferite grade de remisiune, structurile cicloide cu nucleu endogen. Circumstane patologice induse de alcool Intoxicaia alcoolic Sevrajul necomplicat Sevrajul complicat cu convulsii Delirium tremens Tulburarea psihotic indus de alcool Tulburarea amnezic persistent indus de alcool Boli neurologice Boli hepatice Intoxicaia alcoolic Variaz de la ebrietate uoar la insuficient respiratori, com i moarte. Alcoolul se combin cu substane endogene i exogene precum dopamina i cocaina rezultnd metabolifi toxici. Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or. Cei care nu au dezvoltat toleranta la alcool dezvolt la: 0,03 mg% - disforie 0,05 mg% - incoordonare motorie 0,1 mg% - ataxie 0,4 mg% - anestezie, com, moarte PSIHOZE DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL Beia patologic Este o stare de excitaie, respectiv sedare declanat prin consumul de alcool, cu recunoaterea defectuoas a realitii, iluzii i halucinaii. Frica excesiv sau furia, agresivitatea puternic, starea de afect i atitudinea violent pot aparea, n unele cazuri, deja la ingerarea de cantiti minime de alcool (probabil n urma unei predispoziii individuale, de ex. date de leziuni la nivel

110

cerebral). Durata acestor manifestri este limitat n timp (5-15 min.). Urmeaz somnul terminal i amnezia evenimentului. Aceste faze sunt greu de apreciat n expertizele medico-legale . Delirium tremens Reprezint o stare grav n care apar halucinaii vizuale majore, aprecierea greit a realitii, agitaie psihomotorie sever, transpiraii profuze, tremurturi, dereglri periculoase ale frecvenei cardiace i tensiunii arteriale. Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea contientei, tulburri de percepie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante, halucinaiile terifiante, vii (ex. micropsii, zoopsii), agitaie, insomnii, febr, hiperactivitate neurovegetativ. Simptomele apar la 2-3 zile dup un consum important de acool, cu intensitate maxim n ziua 4-5. La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul vieii. Netratat, dureaz aproximativ 4-5 sptmni. Cu tratament adecvat, simptomele se amelioreaz dup 3 zile. Gelozia obsesiv a alcoolicului Este obsesia adesea incorigibil, ca partenera "merge" cu altul. Se manifest de regul zgomotos i cu un vocabular ordinar. Originea se gsete n relaia tensionat a cuplului, datorat tocmai consumului de alcool, precum i n atitudinea evident de refuz din partea partenerei. Se adaug problema impotenei, sentimentele de vinovie din cauza abuzului de alcool, sentimentul de umilire i, nu n ultimul rnd, frica de ai pierde partenerul de via. Halucinoza alcoolic Se aud voci vorbind ntre ele, precum i voci comentatoare care judec persoana consumatorului. Halucinaiile complexe de situaii includ scene de urmrire i asediu i se asociaz cu anxietate maxim. Halucinaii auditive marcate pentru cel puin 1 sptmn, care apar puin dup reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool. Persoana rspunde la aceste halucinaii prin team, anxietate, agitaie. Diagnosticul se bazeaz pe istoricul de consum recent de alcool n doze mari i absenta schizofreniei sau maniei.

111

5.6.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Prin multitudinea factorilor implicai n etiopatogenia sa, alcoolismul necesit o abordare terapeutic complex, ampl i de lung durat care trebuie s cuprind interveniile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Nu exist un algoritm investigativ comun tuturor pacienilor alcoolici. Evaluarea psihologic clinic const n a investiga fiecare subiect, cu maximum de suplee posibil, folosind un larg spectru de metode a cror utilizare depinde de: personalitatea subiectului tipul de relatie cu alcoolul gradul su de motivare momentul evolutiv al comportamentului alcoolic prezena/absena tulburrilor mintale asociate Indiferent de tipul de evaluare folosit, principiile generale ale intervontiei psihologice vizeaz parcurgerea unor pai obligatorii. Stabilirea unei aliane terapeutice Controlul fenomenului de contratransfer Identificarea cauzelor care determin consumul de alcool Depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o intervenie care s-l determine s-i recunoasc boala Identificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii motivationale pe termen lung Alegerea unor metode psihodiagnostice flexibile, comprehensibile i adaptate fazelor de cur n care se prezint pacientul

112

5.7 TOXICOMANIA Este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substane care modific starea afectiv sau de contiin. Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen, joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependena se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile consumul, fr ca aceasta s nu determine apariia sevrajului. 5.7.1 PREZENTARE CLINIC Reprezint tulburarea comportamental definit prin: - Dorina puternic, compulsiv de a utiliza o sustant psihoactiv - Dificultatea de a opri consumul - Comportament de cutare a drogurilor, cu invazia progresiv a ntregii existene de ctre acest fenomen Dependenta fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include: - Efectele somatice ale utilizaii repetate a substanelor respective - Tolerana i sevrajul Dependena psihic, nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului. Factori implicai n consumul de droguri 1. Dizarmonii ale structurii personalitii - dependent - borderline - antisocial 2. Lipsa capacitii volitive - abulie 3. Stri afective particulare - anxietate - depresie - hiperemotivitate - timiditate 4. Strile de decepie i nemulumire

113

5. 6. 7. 8. 9.

Obinuina social Influena grupului de prieteni Influene sociale nocive (modele culturale) Vagabondajul Incapacitatea de inserie in grup

Tulburrile psihice produse de consumul de substan 1. Intoxicaii i sevraj 2. Delirium 3. Tulburri psihotice 4. Tulburri de dispoziie 5. Tulburri anxioase 6. Sindrom amnestic 7. Tulburare demenial 8. Disfuncii sexuale 9. Tulburri de somn Criteriile DSM-IV pentru dependena de o substan Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane duce la o deteriorare sau suferin semnificativ clinic, care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome: 1) Toleran, definit prin oricare din urmtoarele: a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau efectul dorit b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleai cantiti de substan 2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele: a) Sindromul de abstinent caracteristic pentru substan b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen 3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona 4) Exist o dorin persistent sau eforturi ineficiente de a nceta sau de a controla consumul de substan

114

5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii sustanei, consumului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din efectele acesteia 6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substan 7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o problem somatic sau psihologic, persistent sau intermitent, care probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex.: consum curent de cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain) 5.7.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Etapele pe care psihologul va trebui s le parcurg sunt: stabilirea unei relaii terapeutice i interviul motivaional. Acesta evalueaz motivaia pacientului pentru schimbarea comportamentului adictiv; el reprezint o tehnic cognitiv-comportamental adresat rezolvrii ambivalenei pacientului fa de drog i angajrii n schimbare. Pacientul are diferite grade de motivaie n funcie de stadiul n care se afl n raport cu consumul de drog. Prochaskn-DiClemente a elaborat un sistem de evaluare a motivaiei pacientului toxicoman.

Stadiul Precontemplativ

Caracteristicile stadiului Ignorarea aspectelor negative ale adiciei Contientizarea problemelor legate de consumul de drog

Intervenii Interviuri motivaionale Realizarea unei balane decizionale

Contemplativ

115

Preparativ

Angajarea n mici comportamente de schimbare Optarea pentru cura de detoxifiere; apariia de scurte schimbri de comportament tranzitorii

Stabilirea unui plan de aciune cu repere spaiotemporale precise Implementarea planului de aciune; nsuirea de noi tehnici de adaptare; strategii cognitivcomportamentale

De aciune

De meninere a abstinenei i prevenie a recderilor

Evaluarea situaiilor de Creterea duratei de risc crescut pentru meninere a schimbrii recdere i strategii de de comportament abordare a strii de (minim 6 luni) craving

Influena personalitii toxicomanului Toxicomanul impulsiv o Lipsit de culpabilitate o Nu recunoate nici un fel de constrngeri etice, morale o Pulsiune de a-i satisface imediat trebuinele Toxicomanul compulsiv o Sentimente de culpabilitate o Comportament adictiv Toxicomanul accidental o Reacie ntmpltoare o Consum imitativ Psihologul l poate ajuta pe pacient s-i construiasc motivaia i si consolideze angajarea n schimbare, fr ns a uita nici un moment c responsabilitatea pentru schimbare aparine pacientului.

116

Rolul psihologului nu se oprete atunci cnd pacientul devine abstinent i nu se rezum la ajutarea pacientului s menin abstinena. Este de remarcat c n toate unitile i serviciile medicale pentru persoanele dependente de droguri psihologul este o figur important a echipei terapeutice. Astfel, n unitile nchise de detoxifiere cu capacitatea de maxim 20 de locuri, psihologul clinician este prezent ca i n unitile de tip detox de tip scurt sau lung din ambulatoriu.

5.8 FOBIILE Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens, declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Maller relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte. Fobiile sunt reprezentate de o team intens i obiectivat, trit dureros i parial lucid; cu toate c persoana i d seama i mrturisete deschis inutilitatea anxietii sale, este n acelai timp dominat de ea. Fobia se ntlnete n nevroza obsesivo-fobic, isterie, psihastenie, nevroza anxioas, depresie, schizofrenie, etc. Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). 5.8.1 PREZENTARE CLINIC Fobiile ca i obsesiile genereaz o stare de tensiune puternic nsoit de disconfort; pentru a se degaja de aceast trire neplcut, bolnavul recurge la fel i fel de manopere, aciuni, cunoscute sub denumirea de ritualuri. De obicei fobia este nsoit de o serie de manifestri neurovegetative, cum ar fi transpiraii, tahicardie, sialoree (respectiv

117

uscciunea gurii) etc. Fiecare bolnav are una sau mai multe fobii principale n jurul crora sunt cuprinse altele de o importan mai mic. Simptomele incluse n fobie: Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol. Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resimit ca o ameninare n faa unui pericol. Reacia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare. Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor, transpiraii etc. Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situaie fobic genereaz, de obicei, anxietate anticipatorie. Cele mai cunoscute fobii sunt (dup Marchais i Gusov): acarofobie, teama de legende, de mituri acerofobie, teama de oet, de aciditate n general acluofobie, teama de ntuneric acrofobie, teama de nlimi, de vrfuri, de balcoane acusticofobie (fonofobie), team de sunete, de muzic, de zgomote acvafobie ( hidrofobie), teama de ap aerofobie, teama de aer, de curent agorafobie, teama de spaii largi de piee, de stadioane aihmojobie (oxifobie), teama de obiecte ascuite, cuit, foarfec, ac ailurofobie ( gatofobie), teama de pisici algofobie, team de durere, de suferin apifobie, teama de albine arahnefobie, teama de pianjeni astrafobie, teama de fulgere i tunete

118

balistofobie, teama de proiectile, de explozie, de arm de foc n general bazofobie, teama de a nu cdea n timpul mersului batofobie, teama de adncimi, de prpstii cacorafobie, teama de eec, de insucces, de nereuit catagelofobie, teama de a fi ridicol, de a se face de rs chinofobie, teama de cini claustrofobie, teama de spaiu nchis, de camere mici, de lift demonofobie, teama de demoni, de spirite, de stafii dromofobie, teama de a trece strada electrofobie, teama de curent electric entomofobie, teama de insecte farmacofobie, aversiune fa de medicamente fasmofobie, teama de fantome fobofobie, teama de team, de anxietate, de nelinite gamofobie, teama de cstorie genofobie, teama de sex hadefobie, teama de ntuneric harpaxofobie, teama de hoi hematofobie, teama de snge hipnofobie, teama de a adormi iofofobie, teama de otrvuri megalofobie, teama de obiectele mari monofobie, teama de a fi singur musofobie, teama de oareci necrofobie, teama de mori, de cadavre, de cimitir ofidiofobie, teama de erpi, de trtoare paralipofobie, teama de a nu fi considerat ca neglijent n serviciu pirofobie, teama de foc psihofobie, teama de gnduri, de idei sociofobie, teama de izolare de implicaiile sociale (Sheldon) tanatofobie, teama de moarte toxicofobie, teama de otrvuri tredecafobie (triscaidofobie), teama de cifra 13

5.8.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC

119

Interviul clinic este cel mai important pas atunci cnd un pacient fobic solicit ajutorul. Iniial se face un interviu de evaluare care cuprinde urmtoarele obiective: Determinarea naturii exacte a fobiei Definirea scopurilor tratamentului Evaluarea nivelului anxietii fobice Identificarea factorilor de natur cognitiv (gndurile legate de situaiile fobogene, de tratament i eficiena lui) Prezena simptomelor asociate (depresie, anxietate generalizat) Resursele pacientului (hobby-uri, umor, existena unor persoane apropiate care s-l ajute, aspecte ale existenei neafectate de comportamentul fobic) Pentru msurarea comportamentului fobic cel mai frecvent se utilizeaz: Scalele ierarhice gradate Testele de comportament Orar de automonitorizare O scal ierarhic reprezint o list a situaiilor fobice care se folosete pentru a realiza expuneri gradate la stimul. Fiecare item este evaluat de pacient pe o scal de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, n funcie de nivelul anxietii pe care l produce. Un test comportamental const n a face o aciune care, de regul, este evitat, notnd nivelul anxietii din momentul efecturii aciunii respective tot pe o scala de la 0 la 10 sau de la 0 la 100. Acest tip de test prezint avantajul c se poate evalua separat anxietatea anticipatorie i anxietatea real din timpul realizrii aciunii.

120

5.9 DISTIMIA, CICLOTIMIA Reprezint o tulburare psihic aparinnd spectrului tulburrilor afective. Iniial, termenul de distimie a fost introdus de DSM III, care ncerca s creioneze astfel, un concept diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub denumirea de nevroz depresiv". La un moment dat n cursul vieii, n peste 90% din cazuri, pacienii distimici dezvolt episoade depresive majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz pe un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important caracteristic de difereniere este persistena simptomelor cel puin 2 ani n cazul distimiei. Ciclotimia este o form mai puin sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alternarea unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. 5.9.1 PREZENTARE CLINIC Tulburrile distimice sunt mprite n 4 subtipuri definite n funcie de vrsta de debut (nainte sau dup 21 de ani) i dup prezena sau absena altor tulburri medicale sau psihiatrice nonafective (distimie primar sau secundar). Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vieii i la majoritatea acestor pacieni survin ulterior episoade majore depresive. Aceast condiie a fost denumit dubl depresie". Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispozitionale deoarece numeroase studii biologice i asupra rspunsului la tratament au gsit similitudini cu depresia major. Diagnosticul de distimie dupa criteriile DSM IV-R Dispoziie depresiv cronica (iritabilitate la adolesceni) Apare n cea mai mare parte a zilei, este prezent n majoritatea zilelor, pe care o relateaz singur (subiectiv) sau este observat de ctre ceilali - persistent cel puin 2 ani (1 an adolesceni).

121

Manifestri specifice de mic amplitudine, exist ns criterii insuficiente pentru diagnosticul de episod depresiv major Prezena, n timp ce e deprimat, a cel puin 2 din urmtoarele: modificri de apetit (sczut sau crescut) modificri de somn: insomnii sau hipersomnii scderea energiei sau fatigabilitatea elan vital sczut aprecierea de sine sczut de diferite grade capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii deciziilor sentimente de disperare,dezndejde, nencredere Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice Nu exist factori organici care s ntretin/mentin depresia (ex. administrarea de medicamente arttihipertensive, etc.) Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n funcie de vrsta la care a avut loc (nainte sau dup 21 de ani). Pentru a putea pune diagnosticul de ciclotimie trebuie s nu fi existat un episod maniacal sau episod depresiv major n primii doi ani de boal. Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici: Simptomatologia este insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi diagnosticat ca tulburare bipolar Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din boala bipolar. Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideaia delirant, halucinaii, tulburri de contiin. Ciclotimia poate avea multiple complicaii, mai ales din cauza perturbrii relaiilor socio-profesionale cu severe dificulti de integrare i armonizare social a toxicomaniilor sau alcoolismului sau a boli afective bipolare.

122

5.9.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt: Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare Pesimism, disperare i lips de speran Pierderea generalizat a interesului sau plcerii Retragere social Oboseal cronic, fatigabilitate Sentimente de vinovie, ruminatii cu privire la trecut Sentimente de iritabilitate i furie excesiv Activitate diminuat, eficient i productivitate sczute Dificulti de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab capacitate de memorare n tulburrile ciclotimice simptomele trebuie determinate de psihologul clinician raportat la cele dou faze specifice:. Faza depresiv, care impune prezena a cel puin 3 simptome din urmtoarele: 1) reducerea elanul vital - scderea energiei, oboseal cronic 2) sentiment de inadecvare 3) scderea eficientei i creativitii n plan profesional i colar 4) somn redus, superficial sau hipersomnie 5) hipoprosexie 6) retragere i evitare social 7) reducerea activitii sexuale 8) sentimentul de culpabilitate pentru activiti din trecut 9) bradipsihie 10) nencredere 11)catharsis afectiv facil Faza hipomaniacal, care impune prezena a cel puin 3 simptome din urmtoarele: 1) creterea energiei i iniiativei 2) creterea stimei de sine 3) creterea eficientei i creativitii

123

4) 5) 6) 7)

reducerea nevoii de somn hiperprosexie sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor implicarea excesiv n activiti cu numeroase consecine negative i cu mari riscuri 8) creterea activitii sexuale 9) tahipsihie 10) optimism nefondat

5.10 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATlC Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei viei pot suferi de tulburare de stres posttraumatic. 5.10.1 PREZENTARE CLINIC Sindromul posttraumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres posttraumatic. Stresul posttraumatic poate fi: 1. primar - persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului traumatizant 2. secundar (prin compasiune extrem, contratransfer) - poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici, membrii echipelor de salvare, poliiti, pompieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la faa locului.

124

Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt: expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor sensibilitatea empatic a celor expui aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinele la care individul asist sunt: Tulburrile asociate tulburarii de stres posttraumatic cel mai frecvent tulburarea depresiv major tulburarea de panic agorafobia fobia social fobia specific tulburarea obsesiv-compulsiv tulburarea de somatizare consumul de droguri

Exist diferene ntre aspectele clinice ale tulburrii de stres posttraumatic la copil fa de adult. Copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redus (ntruct multe din simptomele afeciunii necesit o exprimare verbal). Apar, spre exemplu, tulburri de somn, anxietate, preocuparea pentru simboluri, jocuri care pot sau nu sa aib legtur cu trauma, incontinen. Copiii de vrst colar nu au n mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, ns prezint fenomenul de ngustare a timpului" (plasarea greit a evenimentelor traumatizante pe care le relateaz n timpul rememorrii) i apariia de semne" (convingerea c au existat semne prevestitoare ale traumei, precum i credina c evenimente similare pot fi evitate dac respectivul copil este suficient de atent nct s identifice la timp astfel de semne), care nu apar de regul la aduli. Simptomatologia tulburrii la adolesceni se aseamn mai mult cu cea care apare la aduli. Reconstituirea posttraumatic (ncorporarea unor aspecte ale traumei n activitile cotidiene) apare n mare msur. De

125

asemenea, adolescenii sunt mai predispui dect adulii sau copiii la a adopta comportamente impulsive i agresive. 5.10.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Relaia psihologic clinic cu astfel de pacieni este extrem de complex. Ea implic o confruntare a experienelor emoionale intense, obligndu-i pe pacieni s-i exploreze colturile cele mai ntunecate ale minii i s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii umane. Persoanele care sufer de stres posttraumatic retriesc experiena traumatic i prezint: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident) tulburri ale comportamentului alimentar gnduri, imagini recurente tulburri de afectivitate (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilita-te, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii care amintesc de traum) sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de concentrare dificulti n luarea deciziilor atitudine protectoare excesiv fat de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant Modalitile de evaluare n tulburarea de stres posttraumatic sunt: Testul CAPS (clinician administered PTSD scale) CAPS este un interviu clinic structurat, al crui scop este de a aprecia (la adult) cele 17 simptome ale tulburrii de stres prevzute n DSM IV-R, precum i a 5 caracteristici asociate (vinovie, disociere, derealizare, depersonalizare i diminuarea simului realitii). TESI-C (the traumatic eyents scresning inventary-child)

126

Este un interviu clinic ce evalueaz expunerea copiilor (implicare direct sau n calitate de martori) la evenimente potenial traumatizante (accidente severe, boli, dezastre, violen in familie sau comunitate, abuz sexual). Discuia se poart cu copilul i nu cu adulii. Intrebrile (16 la numr) au o anumit ordine - gradul de intimitate al evenimentelor analizate crete progresiv, pentru ca pacientul s poat face fa stresului reamintirii traumei.

5.11 ANXIETATEA Anxietatea reprezint una dintre cele mai ntlnite emoii umane, iar anxietatea patologic este una dintre condiiile psihologic-clinice cele mai frecvente. Se consider c circa 25% din populaia general a ntrunit, cel puin o dat n via, criteriile pentru una dintre tulburrile anxioase. Femeile prezint o inciden mai mare a anxietii dect brbaii, iar statutul socioeconomic sczut reprezint un factor de risc pentru apariia anxietii. Se caracterizeaz prin trei aspecte cheie ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Simptomele somatice produc suferine marcate n arii funcionale importante (activitate social, munc). 5.11.1 PREZENTARE CLINIC Vrsta de debut este n ultima parte a adolescenei, pn la 20 de ani, dar pot exista unele simptome n antecedentele pacienilor. Anxietatea este de obicei persistent i totui, cu naintarea n vrst, pacienii au mai puine simptome i par mai puin afectai. Majoritatea pacienilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un termen lung. Simptomele mai severe i ideea suicidar se asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la depresie.

127

Cele mai comune simptome sunt: nervozitate tremor tensiune muscular ameeal palpitaii disconfort epigastric Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la persoan la persoan, semnele obinuite sunt: tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ expectaii aprehensive vigilen exagerat. Apariia tranzitorie (pentru cteva zile, din cnd n cnd) a altor simptome, n special a depresiei, nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizat ca diagnostic principal, dar subiectul nu trebuie s ntruneasc toate criteriile pentru episodul depresiv, tulburarea anxios-fobica, tulburarea de panic sau tulburarea obsesiv-compulsiv. Spre deosebire de pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii cu tulburare anxioas trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panic sau tulburarea obsesiv-compulsiv. Tulburarea anxioas generalizat se complic frecvent cu abuzul de alcool sau de alte droguri. Numeroase afeciuni somatice i utilizarea unor medicamente se pot nsoi de anxietate. 5.11.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Pacienii anxioi interpreteaz eronat semnificaia unor simptome ca palpitaiile sau ameeala, temndu-se c acestea sunt semnele unei boli somatice grave. De aceea, este util s i se explice pacientului fiziologia rspunsului anxios i relaia sa cu tulburrile anxioase.

128

Scala Hamilton de anxietate Scala Hamilton (Anexa 1) pentru evaluarea anxietii a fost conceput la sfritul anilor 1950 pentru a evalua simptomele anxietii, att somatice ct i cognitive. Deoarece conceptualizarea anxietii s-a schimbat considerabil n timp, scala Hamilton acoper o gam limitat de acuze" cerute de diagnosticul de tulburare anxioas generalizat din DSM IV-R i nu include anxietatea episodic din tulburarea de panic. Exist 14 itemi, fiecare dintre ei evaluai de la 0 la 4 n funcie de severitate, cu un scor total variind de la 0 la 56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativ, iar scoruri de 5 i mai puin sunt tipice pentru indivizii dintr-o comunitate. Scala este conceput pentru a fi aplicat de ctre un intervievator specializat, psiholog clinician. Aceast scal a fost adeseori folosit pentru monitorizarea rspunsului la tratament. Uneori poate aparea tulburarea de panic caracterizat prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente. Sintagma "atac de panic" caracterizeaz apariia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecvena atacurilor de panic variaz n limite largi, de la cteva pe lun la cteva pe zi. n acest caz, in afara testelor de anxietate, pentru tulburarea de panic s-a dezvoltat recent un instrument de cotare a severitii atacurilor de panic denumit Scala pentru Severitatea Tulburrii de Panica (Panic Disorder Seventy Scale - PDSS). Aceast scal confine 7 itemi, fiecare dintre ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total putnd varia ntre 0 i 28. Cei 7 itemi se adreseaz frecventei atacurilor, distresului asociat atacurilor, anxietii anticipatorii, evitrii fobice i deteriorrii funcionalitii zilnice a individului.

129

5.12 DEPRESIA Depresia nu are ntotdeauna o semnificaie, patologic, ea nscriinduse ntre tririle normale, tristeea putnd s apar n viaa fiecrui om. Spre deosebire de tristee, care se refer mai ales la o stare afectiv normal, depresia este o noiune cu coninut mai larg referindu-se la o scdere a tonusului" psihic. n ultimii 30 de ani, n afar de creterea absolut a numrului de cazuri de depresie, intervine i o cretere relativ prin depistarea mai precoce a bolii, prin diagnosticarea mai precis a cazurilor i prin adresabilitatea crescut a bolnavului la specialist. 5.12.1 PREZENTARE CLINIC Ca sindrom, depresia este compus clasic dintr-un trepied simptomatic, care se refer la modificarea dispoziiei (care devine trist sau anxioas), a gndirii (n sensul inhibiiei) i a funciilor psihomotorii (P. Kielholz). Sindromul depresiv poate s apar diferit ca intensitate, form de prezentare i mod de instalare, n ntreaga psihopatologie, ca aspect de baz al formelor de reacie uman la diferite noxe (organice, toxice, endogene sau psihogene). n ultimii 20 de ani s-a constatat un fel de conversiune" a simptomelor, a devenit astfel necesar crearea termenului de depresie mascat pentru a defini depresia care se manifest n primul rnd pe plan somatic. Kielholz a sistematizat sindromul depresiv incluznd: simptome de baz (cardinale) i simptome accesorii (secundare). Din prima categorie, elementele triadei depresive sunt reprezentate mai ales de dispoziia depresiv, aspect de hipertimie negativ". Ea poate mbrca aspectul tristeii exagerate, al tensiunii afective, al dispoziiei melancolice, anxietii, nelinitii interioare, disforiei, indiferenei posace, anesteziei psihice dureroase. Al doilea element, inhibiia gndirii, se traduce prin srcirea imaginaiei, ncetinirea proceselor ideative, limitarea asociaiilor, apariia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid.

130

Subiectiv, depresivul triete dureros dificultatea de gndire i evocare, ncearc o stare de oboseal psihic". Inhibiia funciilor centrifuge se refer la hipobulie, inhibiia voinei, neputina de a se hotr, de a lua o decizie, ambitendin. Activitatea sufer prin lipsa elanului i dificultatea demarajului. Inhibiia psihomotorie poate merge pn la stupoare. In general, depresivul are micri lente, fr vlag, o inut caracteristic (aplecat nainte, ca un btrn), o voce optit, monoton. Bolnavul are contiina dureroas i penibil a acestei inhibiii. Uneori ns apare o stare de nelinite motorie care poate merge pn la agitaie, cu plns i vaiete (depresia anxioas, agitat). Simptomele accesorii sunt constituite din ideile delirante holotime i din simptomele somatice. Ideile delirante sunt condiionate de dispoziia trist, mbrcnd aspectul ideilor delirante din seria micromaniac, idei de autoacuzare, culpabilitate, autopuniie, de ruin, srcire, idei hipocondriace. Simptomele somatice au o gam extrem de variat de la tulburri generale (diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale, abdominale, inapeten, scdere n greutate, piele uscat, flasc), pn la tulburri cardiace (bradi sau tahicardie, extrasistole, palpitaii, dureri pseudoanginoase), respiratorii (bradipnee, respiraie superficial), digestive (uscciunea gurii, reducerea reaciei salivare, senzaia de saietate, constipaie), sexuale i urogenitale (frigiditate, tulburri de ciclu menstrual, impoten, disurie, polakiurie). In depresia mascat, aceste acuze iau o asemenea amploare nct pot camufla starea depresiv. 5.12.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de la aparintori i prieteni. Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin excludere. Evenimente stresante de via pot preceda instalarea unui episod major depresiv. Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a explica episodul depresiv major.

131

Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic. Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile evolutive. In mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie i alte tipuri de tulburri de dispoziie. Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice. Primele elemente cutate sunt: dispoziie depresiv pesimism pierderea plcerii i interesului. n momentul suspicionrii unei stri depresive, va trebuie s se efectueze o examinare psihologic clinic care s aib ca obiective: evidenierea ideaiei/inteniilor suicidare dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ dac manifest un nivel normal de activitate motorie dac sunt prezente tulburri psihotice Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome somatice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n greutate. Psihologul trebuie s insiste n aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor bolnavului. Acetia se pot plnge iniial de insomnii, scderea apetitului, a energiei, a capacitii de concentrare, scderea libidoului sau acuz dureri intermitente sau anxietate. Intr-o asemenea situaie practicianul trebuie s fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie. Dac simptomele sunt prezente, este important s se stabileasc cum s-au instalat ele n timp: de ct timp este depresiv au mai existat episoade anterioare ct de bun a fost remisiunea ntre episoade ct de severe sunt actualele simptome Cu ct depresia este mai sever, cu ideaie suicidar, cu multiple simptome neuro-vegetative i important dezorganizare n funcionare, cu att se impune intervenia medicamentoas. Concomitent va trebui s se stabileasc: dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza depresiei

132

 dac exist consum de alcool sau alte droguri dac exist o alt tulburare psihic diferit, asociat sau cauzal Scala Hamihon de evaluare a depresiilor Aceast scal (Anexa 3) a fost elaborat la nceputul anilor 1960 pentru a monitoriza severitatea depresiilor majore, concentrndu-se n mod special asupra simptomatologiei somatice. Exist variante cu 17 i 21 de itemi, i alte variante cu un numr diferiti de itemi. Itemii scalei Hamilton de depresie sunt cotai de la 0 la 2 sau de la 0 la 4, pentru scala Hamilton cu 17 itemi totalul scorului variaz de la 0 la 50. Scoruri de 7 i mai puin sunt considerai normali; 8-13 depresie uoar, 1418 depresie moderat, 19-22 depresie sever i 23 i peste depresie foarte sever. Cotarea scalei se face pe baza interviului cu pacientul i a observaiilor. Scala a fost intens folosit pentru a evalua modificrile aprute ca rspuns la tratamentul psihofarmacologic.

5.13 NEURASTENIA Nevroz denumit astfel de Beard, care a descris-o la soldaii americani din Primul Rzboi Mondial, fiind impresionat de starea de oboseal pe care acetia o prezentau n special dimineaa la trezire, stare care ceda parial sau total dup amiaz. La noi n ar a fost descris de Kreindler i colaboratorii sub denumirea de nevroz astenic. Practic neurastenia este o reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid, hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii, cu stare general de disconfort psihic, adesea nsoite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav (PredescuV).

133

5.13.1 PREZENTARE CLINIC Aa cum rezult din cele mai multe opinii, neurastenia este caracterizat de o mare varietate de semne i simptome. Cele mai frecvente sunt oboseala i o slbiciune cronic; pacienii se plng de dureri, anxietate general sau nervozitate. Oboseala are aceleai caractere ca oricare alt tip de boal. Ea se distinge, totui, printr-un element esenial: oboseala exprimat pn la sfrit ca mijloc benefic nu este niciodat anxiogen. Diferenierea oboselii de depresie nu este o problem uoar, cci pe de o parte n planul simptomelor cele dou stri pot s se amestece, iar n plan nosografic exist mai multe feluri de depresie. Cel mai simplu, oboseala poate fi separat de depresia melancolic, n care ceea ce domin este dezinteresul care este absolut i generalizat. Dac pentru oboseal distracia este unul din tratamentele pe care oricine le recomand, n depresie acest demers nu are nici un sens. In depresia nevrotic oboseala este un simptom, care nu are o valoare nici mai mic, nici mai mare dect restul tabloului simptomatic. Debutul neurasteniei este lent, insidios i dureaz de la cteva sptmni pn la cteva luni. Simptomatologia nevrotic este divers i poart amprenta preocuprilor i temerilor pe care bolnavul le-a avut nainte de a se mbolnvi. Prin polimorfismul su, neurastenia mbrac tablouri clinice variate, care reclam mult atenie spre a putea fi difereniate de o serie ntreag de afeciuni somatice, mai ales cardiovasculare sau digestive. Dar, pentru c i reversul este tot att de veridic i deci, de multe ori, sub masca unei aa-zise neurastenii poate debuta o afeciune cardiac, digestiv etc. In aceste situaii este recomandabil a se recurge la probele de explorare clinic i de laborator, care aduc un plus de precizie diagnostic i implicit o corect atitudine terapeutic. Cele mai frecvente simptome ale neurasteniei, alturi de astenie, sunt urmtoarele: cefaleea periodic sau paroxistic nsoit de o stare general rea i cu multiple algii diverse de tip migrator; hiperestezii superficiale sau profunde, cu localizare variat, cu caracter migrator i care dau natere la multiple interpretri i prelucrri; tulburri funcionale poliviscerale (Aubin), n care se pot grupa toate acuzele de tip cardiovascular, digestiv, respirator, genito-urinare etc, prilej bogat de comentarii i referiri, de

134

comparaii i de interpretri; tulburri neuro-vegetative i endocrine, care ntresc convingerea bolnavului n gravitatea afeciunii sale. Minile ude de transpiraie sunt artate cu ngrijorare, alturi de tremurturile fine, sialoreea, tahicardia, iar tulburrile de somn prezente fac obiectul frecvent al comentariilor. Insomnii de adormire, somnul superficial, visele terifiante, comarurile, alturi de convingerea c somnul nu este suficient de odihnitor, se pot ntlni n toate relatrile unui neurastenic. Tulburrile psihice de care se plnge bolnavul sunt adeseori relatate accidental, cu toate c exist n oricare neurasteni. Lipsa unei concentrri eficiente a ateniei voluntare, cu tendine la distractibilitate i cu perturbarea uoar n cazul apariiei unui stimul secundar, produc adesea o stare de iritabilitate exploziv, care merge pn la aciuni de scurt circuit. Critic, bolnavul este contient de aceast tulburare care l enerveaz", fr ns a o putea elimina. Dominantele patologice legate de semnificaia perturbrilor cu rol de idei prevalente, ca i labilitatea afectiv dirijat spre zona unor triri de nesiguran, team, ngrijorare, i perturb ntreaga via. Bolnavul se plnge de dismnezie, de tulburri n niruirea logic a ideilor, de greuti n realizarea specificului muncii sale profesionale, mai ales acolo unde trebuie s dea dovad de iniiativ, de stpnire, de calm, de nelegere. Colegii, ca i prietenii, i atrag atenia c s-a schimbat i aceasta l face s se preocupe i mai mult de suferina sa. La acelai bolnav se observ att perioade astenice ct i hiperstenice, oscilaia dintre ele fiind de fapt una din caracteristicile de ansamblu ale acestei nevroze. 5.13.2 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Important n diagnosticul psihologic al neurasteniei este ca psihologul clinician s neleag c simptomele pacientului nu sunt imaginare. Simptomele sunt obiective i sunt produse de emoii care influeneaz sistemul nervos vegetativ, care la rndul lui afecteaz organismul. Stresul poate provoca modificri structurale organice i poate amenina calitatea vieii sau viaa pur i simplu.

135

Pacienii trebuie s fie ajutai s recunoasc stresul din viata lor i comportamentul lor de rspuns fat de acest stres, s neleag interaciunea dintre minte i corp. Fr o psihoterapie orientat spre aceast nelegere, evoluia neurasteniei nu poate fi influenat. Cura sanatorial i psihoterapia prin subnarcoz cu stimulare cu cofein sau amfetamina, psihoterapia sugestiv, de relaxare (antrenament autogen Schultz), aplicate individual sau n grup sunt metode particulare care i-au dovedit utilitatea terapeutic n neurastenie. Ulterior o evaluare psihologic-clinic a rezultatelor i prevenirea recidivelor este recomandabil s fie fcut pe o perioad de 6 luni - 1 an, cu control periodic, i treptata rencadrare socioprofesional ntr-o activitate ritmic, susinut, bine echilibrat i supravegheat.

6. SIMULAREA BOLII PSIHICE Prin definiie, indivizii care simuleaz sunt motivai de beneficii externe specifice i care pot fi recunoscute, pentru a-i produce sau simula boli fizice sau psihologice (Asociaia Americana de Psihiatrie). Exemple de astfel de beneficii sunt repartizarea ntr-o munc riscant, primirea unor recompense materiale ca de exemplu scutirea de impozite, scparea de nchisoare (verdictul de nevinovat pe motiv de nebunie) sau procurarea de substane aflate sub control. Explornd aspectele psihologice ale simulrii, trebuie s avem n minte avertismentul ca simularea nu este un diagnostic dat de psihologul clinician dar este o acuzaie. Simularea se ntlnete n situaiile n care ctiguri reale sunt obinute prin boal. Printre aceste situaii sunt: nchisoarea, procese civile sau penale, comisii medicale de stabilirea incapacitii. Acest comportament crete considerabil costurile n domeniul asigurrilor. Nu se cunoate profilul demografic a persoanelor care simuleaz.

136

Acest comportament este determinat cel mai probabil mai mult de conjunctur dect de caracteristicile personale (Gorman). V. Predescu descrie, n afara simulatiei adevrate, ntlnit la subieci cu o stare fizic i psihic normal, metasimulaia, n care dup un episod psihotic acut, real (confuzie, depresie, bufeu delirant) sau dup un accident, subiectul refcut, realiznd beneficii consecutiv situaiei patologice, persevereaz n acuzele sale anterioare. Spre deosebire de aceasta, suprasimulaia presupune o tulburare somatic sau psihic preexistent, pe care bolnavul o amplific. Dimpotriv, disimularea const n ascunderea unor simptome psihice sau somatice, ori a unei boli, n scopul sustragerii de la un tratament obligatoriu, obinerii unui beneficiu sau punerii n aplicare a unei idei delirante sau tendine suicidare. Este de menionat naltul potenial de disimulare al bolnavilor depresivi, manifestat n special la debutul sau dup traversarea episodului depresiv, adic tocmai atunci cnd tendina suicidar se manifest mai pregnant. El i disimuleaz starea psihic pentru a evita internarea sau pentru a obine externarea, ca s poat pune n aplicare acest act final, fatal. La bolnavii psihici se mai ntlnete n cazul n care interesul acestora este de a fi considerai sntoi, descoperirea bolii putndu-le aduce prejudicii (ex. interzicerea practicrii anumitor munci, pensionare). Exist unii autori care vorbesc de disimularea patologic" n care bolnavul face totul pentru a fi considerat normal" i nu nebun"'. Aceast form apare mai ales la bolnavii delirani (paranoici). 6.1 EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Simularea este practic mai mult o problem legal dect una medical. Avnd acest lucru n minte, medicul de la consultul iniial, psihiatrul i psihologul trebuie s fie circumspeci n abordarea pacientului. Fiecare not (nsemnare) trebuie scris, nelegnd c este posibil s devin o prob n justiie. Pacientul care este suspectat de simulare nu trebuie confruntat cu o acuzaie direct. In loc de aceasta, comunicarea subtil indic faptul c medicul este la crma jocului" (Klramer).

137

Simptomele simulrii se ncadreaz n trei mari categorii: - producerea sau simularea unei boli - exacerbarea unei boli anterioare - exagerarea unor simptome ale unei boli Exagerarea deliberat a unor boli anterioare sau simultane este probabil forma de simulare cea mai frecvent ntlnit n psihiatria de legtur. Simptomele expuse sunt de obicei greu de cuantificat obiectiv. Sunt incluse durerea (n special durerea de spate), ameeala, caracteristici ale tulburrilor posttraumatice de stres (Pancratz). Pacienii pot exagera acuzele cnd sunt ntrebai direct despre simptomele lor sau cnd cred c sunt observai. Cnd atenia le este distras de televizor sau de vizitatori, ei sunt vizibil mai relaxai i sunt capabili s se implice n activiti fizice incompatibile cu simptomele lor. Diagnosticul de simulare este stabilit prin evidenierea unui ctig specific, dar frecvent este deosebit de dificil distingerea simulrii de o tulburare de conversie sau de o tulburare factic. Chiar i simulrile cele mai motivate i contiente pot avea, de asemenea, i o motivaie incontient. Pseudosimularea" apare atunci cnd pacientul folosete un motiv extern ca raionament pentru simptome simulate, protejndu-se de contientizarea unor determinani incontieni (Schneck). Misiunea imposibil" frecvent cerut de la psihologul clinician este de a determina dac pacientul simuleaz. Suspiciunile pot aprea cnd fr s existe o alt justificare, pacientul este implicat ntr-un litigiu sau urmrete s obin un certificat de handicap. Pentru a identifica simularea n aceste situaii, psihologul clinician trebuie s verifice existenta unei motivaii exterioare i s demonstreze c exist o limitat/sau nu exist deloc dovad obiectiv a simptomelor pacientului. Furthermore a afirmat c tulburrile de conversie i simularea fac parte dintr-un ir nentrerupt, reprezentnd polii opui ai motivaiei pur incontiente i cea pur contient. Este dificil pentru diagnostician s tie poziia pacientului n acest ir n fiecare moment. Factorii relevani pentru determinarea diagnosticului includ orice dovad a unei somatizri anterioare, ca i coexistenta anxietii, dispoziiei

138

depresive, unei tulburri de personalitate care pot contribui la simptomele prezentate. Pacienii cu tulburri somatoforme incontiente (ex. conversia) sunt obinuit constani n prezentarea simptomelor lor, indiferent de auditoriu; caracteristic, simulanii pot arta comportamente mult diferite cnd cred c sunt observai. Testarea psihologic este frecvent util n identificarea pacienilor simulani. Diferentele dintre veridicitatea scalelor, ca i cea dintre subscalele clinice, ajut la identificarea pacienilor care-i exagereaz simptomele. Acest test precum i altele au valoare substanial, dar nu invariabil, n diagnosticul celor care-i exagereaz simptomele fizice i/sau psihice (Cline, Rawiing). Corelrile clinice sunt obligatorii. Instrumentele de screening cu valabilitate recunoscut ca de exemplu Scala de depresie Beck i lista de simptome - 90, sunt cu uurin denaturate de pacienii care-i exagereaz simptomele (Lees-Haley). Nu exist informaii despre rezultatele pe termen lung ale persoanelor care simuleaz. Putem presupune c atunci cnd o persoan reuete n neltorie, comportamentul ei este ntrit i este foarte posibil s se repete.

139

7. PSIHOLOGIE CLINICA SI PSIHOSOMATICA

A devenit o realitate faptul c psihicul influeneaz somaticul (psihosomatic) i somaticul influeneaz psihicul (somatopsihic). Boala nu este doar o perturbare de ordin biologic sau fizic fundamentat ntotdeauna pe realiti obiective sau rezultatul interveniei unor cauze materiale externe sau al unor perturbri interne fizico-chimice. Ea poate fi cauzat sau intreinut i de mijloacele subiective ale pacientului care uneori pot fi chiar departe de realitate. Psihosomatica este o ramur a tiinei aflat la grania dintre medicin, psihologie, sociologie i antropologie, care se ocup de studiul i tratamentul bolilor cu dubl component: psihologic i somatic, a bolilor somatice cu implicaii psihologice, a bolilor psihologice cu implicaii somatice, a aspectelor legate de somatizare, precum i studiul interaciunilor dintre minte, corp i mediul social. Psihosomatica este astzi un domeniu interdisciplinar de abordare a bolilor, axat pe relaia dintre medicin i psihologie, ce acord o importan special rolului factorului psihic n apariia, evoluia, ameliorarea, vindecarea sau cronicizarea unor boli (Iamandescu). Concepia psihosomatic are ca obiect de studiu, dup von Bergman (apud. Iamandescu), att rolul factorilor psihosomatici n edificarea unor tulburri, mergnd pn la adevratele boli somatice, ct i mecanismele psihofiziologice prin care se produc aceste dereglri iniial reversibile, ce evolueaz ulterior n veritabile leziuni la nivel de organ, aparat i sistem. Simptomul are un rol simbolic, fiind expresia prin care individul alege s rezolve anumite conflicte i s-i ating anumite scopuri (obinerea de afeciune, mod de autopedepsire sau autoagresiune, form de refugiu sau imitativ).

140

7.1 Influena personalitii n perceperea bolii S-a constatat c exist o serie de suferine nefundamentate obiectiv i care nu pot fi rezolvate prin metodele universal valabile; uneori bolile pot fi rezultatul implicrii vieii psihice a bolnavului n viaa lui somatic. Exista o legatur ntre psihologia unei persoane i boala ei. De multe ori viaa psihic a persoanei influeneaz suferina bolnavului. Chiar bolile organice pot avea un substrat psihologic. Totodat se poate afirma faptul c manifestarea unei boli depinde de psihologia bolnavului, de personalitatea, caracterul sau temperamental sau. Modul cum se manifest o boal, modul n care aceast boala este perceput i trait este conditonat de viaa afectiv, emoional i psihic a bolnavului. Bolile organice sunt nsoite i de reacii psihice (de exemplu hipotiroidia se manifest n plan psihic prin irascibilitate). Astfel, aceeai boal se manifest diferit n funcie de fiecare persoan. Persoanele i percep boala n mod diferit (spre exemplu un coleric i poate exagera boala din cauza trsturilor sale temperamentale, tot la fel un histrionic i poate accentua sau chiar simula unele simptome pentru a fi n centrul ateniei). Astfel fiecare persoan i personalizeaz boala i i confer un aspect particular. De aceea exist diferene i deosebiri ntre persoane care sufer de aceeai boal: un bolnav poate fi agitat i nelinitit crendu-i tot felul de scenarii negative privind evoluia bolii, n timp ce altul poate fi calm i linitit, poate chiar indiferent. Psihicul are un rol foarte important att n percererea i trirea unei boli, dar chiar i n ceea ce privete declanarea sau crearea respectivei boli. Unele boli funcionale sau organice pot avea origine psihic. Mecanismele psihice ca imaginaia, obsesia, compulsia, depresia etc., pot da natere anumitor suferine cu caracter organic. Perturbrile psihice sunt transpuse n plan organic i astfel dau natere anumitor boli somatice. Factorii psihici pot fi implicai n etiologia unor tulburri somatice ntr-o manier mai mare sau mai mic, pot cauza, favoriza, determina, ajuta, intensifica boala. Bolile psihosomatice n general sunt explicate prin: Complementaritatea psihofiziologic: comportament sau somatizare retrirea prin

141

 Neajutorare: oboseal reactiv datorat paraliziei aprrii eulu; Incoerena familial: pierderea siguranei ca urmare a disensiunilor familiale Modelul psihosocial al tulburrii psihosomatice: stimuli psihosociali care duc la reacii fiziologice din partea sistemului nervos autonom i a sistemului endocrin. Readaptarea social: apariia mai multor evenimente ntr-o perioad de timp scurt conduce la ncercarea de neadaptare i la reacii psihosomatice. Reactivarea emoional: stresul declaneaz reactivarea emoional iar reactivarea emoional decompenseaz mecanismele de aprare. n 1975 Minuchin i colab. descriau familia de tip psihosomatic care ar avea 4 caracteristici: Apropierea exagerat dintre membrii familiei, legturi interpersonale vagi, lipsa de intimitate personal Supraprotecie: grija reciproc excesiv privitor la sntate i siguran Rigidate: inflexibilitate vis-a-vis de schimbri n relaiile interpersonale Aversiune excesiv fa de situaiile conflituale de compromis Pe de alt parte, stresul i incapacitatea de a depi stresul, respectiv dezorganizarea mecanismelor de compensare, este un factor primordial n geneza bolilor psihosomatice. O serie de autori arat c exist o prevalen crescut a bolilor psihosomatice i a reaciilor psihosomatice la adolesceni, pn la 46 %, cele mai frecvente fiind reaciile alergice i menstruaia dureroas. O mare parte din adolescentele care au reacii psihosomatice au dificulti de relaionare cu mama. La copii, unul din principalii factori predispozani la reacii psihosomatice este divorul prinilor. Pe de alt parte, copiii cu dermatit atopic au de multe ori o relaie simbiotica cu mama. Familiile copiiilor cu boli psihosomatice sunt n mare parte familii care ncearc evitarea conflictelor.

142

n perioada adolescenei una din cele mai frecvente forme de maladaptare este reacia psihosomatic. Persoanele care au boli psihosomatice sunt acelea care nu i pot descrie sentimentele i emoiile n cuvinte, a cror fantasme i imaginaie sunt nerezolvate, care au o manier restrictiva i convenional (alexitimie) i a cror modalitate de gndire i rezolvare de probleme este specific (gndire operaional). Aceste persoane au tendina de a gasi soluii convenionale, specifice unei anumite culturi, fr originalitate, fantezie i imaginaie, fiind adaptate de mediu, dar cu preul unor fore interne auto-distructive care iniiaz reacii psihosomatice i declaneaz boala psihosomatic. 7.2 Aspectele psihice care pot genera boli organice sunt

aspiraii nerealizate decepii nemulumiri contrarieti situaii conflictuale sentimente de culpabilitate complexe de inferioritate i superioritate dificulti profesionale conflicte refulate frustrri

Tabloul simptomatic al unei boli prezentat de ctre bolnav este influenat de ctre o multitudine de factori printre care: cunotiinele bolnavului, starea de sntate psihic, inteligena lui, capacitatea de percepere, interpretativitatea, tendenionismul sau etc. Astfel exist bolnavi care apeleaz la psiholog la cel mai mic simptom al unei boli, imaginndu-i consecine catastrofale pentru ei, dar exist bolnavi care suport suferine enorme i doar atunci cnd ajung la captul puterilor apeleaz la ajutorul unui specialist. Modul subiectiv de percepere a bolii poate ajuta chiar la vindecare. Un pacient optimist care se ncrede n propriile capaciti de vindecare, dar i n competenele medicilor, poate influena pozitiv evoluia ulterioara a

143

bolii, n timp ce un pacient pesimist, temtor i deznadjduit poate duce la o stagnare sau chiar la involuie a bolii. Componenta caracterului denumit atitudine i mai precis atitudinea fa de boal joac un rol foarte important n tot tabloul clinic al unei boli de la declanare i pn la vindecare. Luarea n considerare i a aspectelor psihice implicate n etiologia bolii poate preveni complicaiile, recderile i timpul de vindecare. Apariia bolii psihosomatice este favorizat de: Factori ereditari: bolile psihosomatice sunt de 5-10 ori mai frecvente la femeile care au rude de gradul I cu boli psihosomatice Factorii psihici; - Factori nepatologici: procese afective, cognitive, volitive, personalitatea i comportamentul individului. - Factori patologici: tulburri comportamentale, nevroze, psihoze, tulburri ale proceselor psihice.

144

8. EXAMINAREA STRII PSIHICE Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin pentru fiecare nou pacient dar, poate fi repetat, fie n ntregime, fie parial i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare. Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rndul lui, cu descrierea observaiilor care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i cu interpretarea acestor observaii i relevanta lor pentru diagnostic. Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este avantajoas dar, totodat, n anumite limite, arbitrar, deoarece diferitele funcii psihice tind s se suprapun. M rezum doar la acele aspecte psihopatologice care sunt la ndemna oricrui psiholog clinician i care nu necesit recurgerea la aparatur medical, la cunotine din domeniul biologic. Examinarea strii psihice de ctre psiholog va fi fcut n cele mai diverse ocazii i este de recomandat ca ea s se fac i naintea oricrui demers psihoterapeutic deoarece va permite terapeutului s-i evalueze pe parcurs eventualele rezultate. Tactica de examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus n practic. Dialogul, examinarea va rmne totui sub controlul psihologului care l va restrnge de la dimensiunea iniial nondirectiv, ctre precizarea n final a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel. Psihologul nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspunsuri induse care nu vor crete cu nimic nivelul posibilitilor de orientare diagnostic. Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care au strnit evident jena, nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia. Analizarea ntregului material faptic obinut prin examinarea bolnavului trebuie s se fac organizat, dar n nici un caz dialogul nu va avea desfurarea unor probe pe aparate, care poate s ia un aspect absurd chiar i n absenta unor tulburri importante ale pacientului. Nu se poate n nici un caz prescrie o durat pentru acest examen, iar fragmentarea lui, mai bine zis completarea lui prin reluarea n mai multe etape a conversaiei cu bolnavul, l ntregete i l face mai complex.

145

8.1 ISTORICUL PERSONAL Este bine ca iniial, istoricul personal s fie luat foarte complet i detaliat pentru ca nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este relevant i ce nu dintr-o povestire care nc nu s-a spus. Este nevoie de mult experien pentru a obine date utile ntr-un timp limitat. Totui, nu toate lucrurile sunt la fel de importante. Istoricul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine cronologic, ncepnd cu copilria. Suferina la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie sunt elemente cu valoare explicativ atunci cnd sunt depistate. Deseori pacienii menioneaz c au avut o copilrie nefericit i este important sa se cear atunci mai multe detalii. Ce a fost ru n copilrie? n ce fel aceste evenimente l-au afectat? Ct timp au durat evenimentele care l-au afectat? Ce soluii a gsit ii cum s-a descurcat? La pacienii care prezint un amestec de simptome somatice i psihice, se va ntreba ntotdeauna despre starea sntii corporale n copilrie i despre atitudinea celor care l ngrijeau cnd era bolnav. Istoric colar ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din timpul colii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacientul va fi ntrebat despre adaptarea sa n sistemul colar, materiile preferate, numrul de prieteni. De asemenea, va fi ntrebat despre anumite ironii pe care colegii eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul acestor ironii, ce eventuale porecle i se ddeau i cum se nelegea cu profesorii. De asemenea, se va meniona faptul c pacientul a petrecut intervale ndelungate la cmin sau internat. Se vor nota dificultile n procesul de nvare i felul n care pacientul a reuit s-i ia examenele.

146

Se va insista asupra faptului c pacientul a urmat nvmntul normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia existenta unei eventuale suferine organice sau a predispoziiei spre tulburri caracteriale. Istoricul sexualitii pacientului Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce vrst au avut primul ciclu iar apoi care a fost evoluia menstrelor, dac acestea sunt nsoite de tulburri psihice (iritabilitate, disconfort, disforie) sau corporale. Se obin date despre relaiile de prietenie cu bieii, despre debutul vieii sexuale, despre gradul de satisfacie pe care aceasta i-o produce. Are pacienta capacitatea de a avea relaii intime? Exista probleme de natur fizic n relaiile sexuale? Au existat ntreruperi de sarcini? Se folosesc mijloace anticoncepionale? Brbaii sunt ntrebai La ce vrst au nceput viata sexual ? Problemele sexuale se discutau liber n familie? exist un libertinaj excesiv n relaiile cu cellalt sex? etc. Psihologul nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor pur fizice pe care pacientul le poate descrie, ci s ncarce s evalueze capacitatea pacientului de a iubi pe cineva. Nu se vor pune ntrebri despre activiti homosexuale fr o informaie voluntar din partea pacientului despre acest lucru i atunci cnd nu exist motive de suspiciune. Istoricul marital Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Dac pacientul a mai fost cstorit, se va obine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n care ele s-au sfrit. La ce vrst i-a cunoscut soul i apoi cnd s-a cstorit? Care este vrsta, starea de sntate, ocupaia partenerului? Are ncredere n partenerul lui? Au fost probleme n csnicia lor? (de exemplu separri, sau despriri traumatizante).

147

 Exist satisfacie sexual? Dac nu au fost probleme se menioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se face o descriere detaliat a problemei. Se vor obine informaii despre copii, notndu-se separat pentru fiecare copil: vrsta, sntatea i alte probleme. Istoricul profesional Istoricul profesional ofer date valoroase despre personalitatea pacientului, ca i despre aptitudinile sale. ntrebrile vor fi simple i concrete: Care este ocupaia curent a pacientului? Dac nu are nici una, de cnd nu lucreaz? Cte locuri de munc a avut, i care a fost ultima angajare de mai lung durat? Ce a generat aceste schimbri? Exist un grad de satisfacie material corespunztor activitii prestate? Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstane nu necesit explicaii, dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, trebuie ntrebat ce crede c nu este n ordine. O list exact cu locurile de munc i perioadele de angajare nu este neaprat util, dar aceast parte a istoricului alturi de istoricul familial ofer informaii despre capacitatea pacientului de a suporta relaiile cu o autoritate sau tendina de a se da napoi din fata dificultilor, n acest fel permind aprecierea rezistentei i tolerantei la frustrare, asumrii responsabilitii. Circumstane sociale prezente Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circumstanelor de via actuale ale pacientului. Ce rol joac n familie? Cum se mpac cu cei cu care locuiete? Ce fel de locuin are? Ce tipuri de prietenii are?

148

Istoric medico-legal Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect, depinde de problema prezentat de pacient. De rutin sunt ntrebai pacienii toxicomani sau alcoolici. Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absene i alte probleme la coal, cu relaiile att cu profesorii ct i cu ceilali elevi. Trsturi antisociale pot fi cu uurin identificate: A avut probleme cu politia? A aprut n instanta, fie ca minor, fie ca adult? Dac da, pentru ce au fost acuza? A fost condamnat? Care a fost sentina? Istoric medical anterior Trebuie menionat dac au existat suferine medicale, chirurgicale sau psihiatrice importante n istoricul trecut al bolnavului. Interviul unui aparintor (rude) Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd psihologul va discuta cu o rud i va ncerca s afle impresia asupra acestei persoane. Recurgerea la ajutorul familiei n furnizarea unor date va fi fcut, de la caz la caz, cu acordul explicit, tacit sau fr acesta, psihologului revenindu-i sarcina unor decizii n acest sens. Evitarea unui transfer negativ, ca i analizarea subiectivitii relatrilor, vor face ca aceste informaii s-i pstreze interesul real i nu s sporeasc nelmuririle psihologului. Impresii asupra persoanei care informeaz Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de vorb cu psihologul o produce, de asemenea, vor fi notate reaciile pe care starea pacientului le provoac celor care furnizeaz informaii despre el. Boala actual Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra pacientului, credinele lui despre aceast stare i despre posibila ei evoluie.

149

9. ETAPE N EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC Aceasta sunt, orientativ, etapele n derularea examenului psihologic clinic pe care le consider utile, mai ales pentru psihologul clinician nceptor. 9.1 Prezentare i comportament Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a modului n care arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult relatarea s poat recunoate pacientul ntr-o camer aglomerat. Aceasta include: - aspectul fizic - vestimentaia - gradul de curenie - prul - machiajul Dac acestea par adecvate cu: - vrsta - sexul - grupul cultural - clasa social a pacientului Semne de nengrijire: - igien deficitar - barb neras - miros de transpiraie - haine ptate - haine prea largi datorit scderii n greutate Este pacientul - treaz, alert, vigil - rspunde normal la stimuli - adormit - de netrezit, nu rspunde la stimuli Spre deosebire de oboseal normal

150

- o stare de contient modificat este intens sugestiv pentru o suferin organic cerebral - delirium. Inatenia apare frecvent i n bolile afective. Testele de orientare pot ajuta la diferenierea acestora. Reacia fa de examinator Purtarea fat de examinator va fi descris. Pacientul este: - prietenos - cooperant - lamentativ - suspicios - critic Cei aflai la nceputul carierei tind s considere c sunt vinovai atunci cnd pacientul refuz s coopereze sau declar imediat c "pacientul e dificil". Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o parte important a strii psihice a persoanei i ofer indicaii despre modul n care pacientul se relaioneaz cu ceilali ntr-o anumit perioad de timp. Trebuie s considerm dac un asemenea comportament: a) este o reacie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o experien stresant b) e un simptom de boal c) indic o tulburare de personalitate Activitatea motorie Deseori denumit activitate psihamotorie" Se includ aici: - expresii faciale - pozitie - mers Se noteaz n mod special - viteza micrilor - cantitatea - prezenta micrilor involuntare Exist micri repetitive, aparent fr scop sau micri involuntare.

151

Cnd pacientul se mic foarte puin, srcia gesturilor trebuie difereniat de: - akinezia - n care sunt reduse micrile voluntare i de bradikinezia, n care toate micrile sunt lente - scderea voinei - n care pacientul nu are elanul s porneasc - stuporul - cnd pacientul nu se mica deloc, dei este pe deplin contient Cnd exist prea mult micare poate fi vorba de: - hiperactivitate - akatisie Pot exista micri involuntare care prezint un interes special pentru psihiatrie - ticuri - micri coreice - origine neurologic - distonie acut - diskinezie tardiv 9.2 Tulburri de vorbire i gndire Cunoaterea gndurilor unei alte persoane este posibil numai prin vorbire sau alte forme de comunicare, ca scrisul sau gesturile. Vorbirea i gndirea sunt strns legate i, de obicei, gndirea precede vorbirea. Totui, gndurile pot rmne nespuse. Exist o diferen esenial ntre forma i coninutul gndirii: forma este modul n care se vorbete i coninutul este ceea ce se spune. Viteza vorbirii Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire moderat rapid sau uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide. Extremele de vitez pot fi asociate cu modificri n volumul vocii i, de asemenea, n cantitatea vorbirii.

152

Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i manie, n care vocea pacientului de-abia se aude sau rsun n ncpere. O diminuare a vorbirii apare uneori n dement cnd pacienii vorbesc puin; din contr pot vorbi mult, fr ns s comunice, ca mesaj, dect puin sau deloc. Continuitatea vorbirii Se va nota dac vorbirea este ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru gndire, dac este coerent, dac este relevant pentru conversaia curent. Se va ine seama c acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient, care poate fi preocupat de o criz din viata sa i nu n primul rnd pentru ceea ce este relevant pentru dumneavoastr, pentru examinator. Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi sau depresivi, indecii sau preocupai de necazuri. Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui (neologisme) sau a unor construcii gramaticale stranii. Pacientul poate vorbi circumstanial sau poate trece de la un subiect la altul, aparent fr alt scop dect contactul social. Aceast situaie trebuie difereniat de tulburarea asociaiilor de idei n care vorbirea, aparent ncearc dar nu reuete s urmeze o secven logic. Tulburri n exprimarea gndirii Secvena logic a ideilor poate fi profund alterat astfel c propoziii consecutive sunt nelegate ntre ele sau o singur propoziie poate conine elemente complet disparate. ntrebai ntotdeauna pacientul, rugai-l s explice asociaia dintre cele dou idei dac nu suntei capabili s stabilii de la nceput o legtur inteligibil. Explicaia va consta ntr-o i mai mare tulburare n gndirea logic sau va avea o explicaie logic care nu a prut evident iniial. Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un amestec de cuvinte nelegate ntre ele i este cunoscuta sub numele de salat de cuvinte". Fuga de idei Descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general maniacal, care trece de la un subiect la altul rapid, cu asociaii de idei superficiale sau ntmpltoare. Ideile sunt totui asociate i pacientul revine, n cele din

153

urm, la tema iniial. Asemenea fug" este de obicei asociat cu presiunea vorbirii spre deosebire de tulburrile de gndire din schizofrenie n care pacientul rspunde cu latent crescut. Totui, n practic, forma tulburrilor de gndire i vorbire din schizofrenie i manie pot fi similare nct sunt dificil de difereniat. Perseverarea Repetiia unui rspuns ntr-un mod inutil sau neadecvat. Perseverarea verbal este adesea asociat cu perseverarea motorie i indic o tulburare organic cerebral. Funciile cognitive Aceste teste ar trebui s fie folosite pentru majoritatea pacienilor examinai n seciile de psihiatrie i n particular trebuiesc aplicate ori de cte ori exist o posibilitate ca un pacient s sufere de sindrom psihoorganic. Cnd interpretai rezultatele amintiti-v c ele sunt influenate ntr-o anumit msur - att de inteligen ct i de educaie. Istoricul educaional i ocupational trebuie, deci, luat n considerare - atunci cnd ncercm s decidem semnificaia dificultilor pe care le putem ntlni. Orientarea - Orientarea n timp i spaiu trebuie nti examinat. Dac acestea nu sunt corecte, punei alte ntrebri mai detaliate. Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntrebai mai departe: Toi pacienii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntrebrile despre identitatea personal. Ei ar trebui, de asemenea, s tie c sunt ntr-un spital, cabinet sau clinic i n care anume. Trebuie s tie precis ziua sptmnii i s aprecieze perioada din zi cu o diferen de aproximativ o or. Notai rspunsurile la ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul care ar fi corect (n parantez). Notai orice alte observaii care sugereaz dezorientarea. De ex.: pacientul poate avea dificulti n orientarea n spital (la salon, pat, etc.) dup cteva zile de la internare sau se duce chiar n alte saloane, n alte paturi, in cazul pacientilor internati.

154

Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de contient, care este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium). Aceasta poate fi acompaniat de o diminuare a perceperii i nelegerii mediului nconjurtor. n aceste condiii, atenia este de asemenea, probabil afectat. Atenia i concentrarea Deficitele n domeniul ateniei i concentrrii sunt de obicei evidentiabile uor n timpul istoricului.Uneori e dificil s atragi atenia pacientului sau, odat captat, s fie dificil de susinut. Pacientul poate fi distras de evenimente din mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n timpul unei consultaii medicale ca, de exemplu, psrile care cnt afar sau o carte de pe mas. Atenia poate fi rapid distras de la un obiect la altul. De asemenea, atenia poate fi distras de triri psihotice ca, de exemplu, voci pe care pacientul le ascult. Testele specifice de atenie se bazeaz pe capacitatea de a urmri secvenele unui material care este familiar pacientului i care, deci, nu necesit o nou nvare. Performanele sunt mai dependente de nivelul educaional i intelectual dect testele anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie interpretate n lumina istoricului - colarizrii i ocupaiei. Tulburrile de atenie sunt comune i pot aprea n orice tulburare psihiatric, particular n stri organice i boii afective. Inregistrarea i memoria de scurt durat Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire imediat. Spunei o serie de trei cifre cu o vitez egal de 1 cifr/sec. i evitnd s accentuai asupra uneia sau alteia. Cerei pacientului s le repete imediat. Dac rspunsul e corect, spunei 4 cifre folosind o nou secven, apoi 5 i aa mai departe pn cnd ncepe s greeasc, s spunem la 7 cifre. Notai n final numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n secven. Cei mai muli aduli cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre. 5 cifre sau mai puin sugereaz o tulburare. Apoi continuai cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai ndeprtat.

155

Memoria recent Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experienele personale din ultimele zile; pe ct posibil punei ntrebri a cror corectitudine s poat fi verificat. Memoria de lung durat Verificai memoria ndeprtat ntrebnd despre experiene personale. Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-Al Doilea Rzboi Mondial sau numele ultimilor 5 prim-minitri se refer la cunotinele generale mai mult dect memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de inteligent i de educaie aproximativ n aceeai msur ca i memoria. In concluzie, o performan redus se poate datora unei educaii precare tot att de bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice. Dovada prezenei unor dificulti n memoria de lung durat se nregistreaz i n timpul obinerii istoricului personal. De exemplu, un pacient poate relata date foarte contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii, data decesului soiei. Inteligena V putei face o impresie privind nivelul de inteligen al pacientului din luarea istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea conceptelor folosite, redarea corect a frazelor Stanford-Binet. - Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educaional i profesional, i dac nu exist modificri ale testelor de memorie atunci testele urmtoare de inteligent sunt puin probabil folositoare. Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacienii deseori se feresc s-l menioneze sau se poate s nu ne ateptm la asta. Abstractizarea Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor de gndire i se pot aplica numai dac suspectm prezenta acestora.

156

Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugereaz o tulburare de gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o incapacitate de abstractizare sugestiv pentru o boal organic sau debilitate mintal.

9.3 Tulburrile de coninut ale gndirii Coninutul gndirii se observ n primul rnd din vorbirea pacientului, dar i din aspectele comportamentale. In aceast privin aciunile vorbesc mai mult dect cuvintele. De exemplu, pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua cabinetului pentru a vedea dac ascult cineva de afar. Preocupri Temele dominante din coninutul gndirii pacientului sunt dezvluite n vorbirea spontan. Notai orice tematic la care pacientul se poate ntoarce repetat n timpul interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpinai n ncercarea de a-l rupe de aceste subiecte pentru a-l orienta ctre alte aspecte ale istoricului i examinrii strii mintale. Muli oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate circumstanelor. De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui s suporte o intervenie chirurgical major s fie preocupat de posibilele riscuri, rezultatul potrivit, etc. Totui, unele preocupri sunt morbide i coninutul lor poate fi important n nelegerea diagnosticului bolii. Ruminaiile sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un coninut neplcut, asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade ndelungate. Apar n mod obinuit n stri anxioase i boli depresive, coninutul lor reflectnd starea afectiv; de exemplu, ele pot cuprinde idei de vinovie, autostim sczut sau preocupri hipocon-driace. Ruminatiile apar de asemenea n strile obsesionale, caz n care ele reflect starea de indecizie.

157

Idei patologice Ideile pe care le mprtesc muli oameni dintr-un anumit grup cultural sau etnic pot prea stranii pentru alfii; de exemplu, credinele i practicile religioase ale unor secte. Indivizii pot avea, de asemenea, iaei ce pot prea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt n mod necesar simptomatice pentru o boal psihic. Ideile dominante sunt convingeri cu susinere puternic din domenii de interes i preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei delirante, deoarece le lipsete calitatea de convingere de nestrmutat. Ideile dominante nu sunt n mod obligatoriu indicatoare de boal. Prezenta posibil a ideilor delirante devine, de obicei, evident n timpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecuie v poate povesti despre modul n care ceilali acioneaz mpotriva lui, eforturile lui de a se apra, plngndu-se politiei sau avocailor, sau poate deveni suspicios n timpul interviului. Nu ntrebai n mod obinuit despre idei delirante, ci numai dac alte aspecte din istoric indic faptul c ar fi prezente. Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi necesare ntrebri detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt prezente, satisfac criteriile de idei delirante. Exist dovezi care susin prerile pacientului? mprtesc i alii ideile lui i l ncu-rajeaz n direcia lor? Sunt aceste convingeri posibil de modificat? Ideile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate aceste boli poart eticheta comun de psihoze. Ideile delirante de persecuie i hipocondriace apar n multe boli i sunt de mic ajutor n diagnostic. Altele sunt mai sugestive. 9.4 Afectivitatea i dispoziia Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului (ex. deprimat, fr exprimarea emoiilor, sau exaltat), sau starea emoional a pacientului poate varia. Atunci cnd se face o descriere a afectivitii, parametrii folosii sunt paleta afectiv, intensitatea acesteia, labilitatea i oportunitatea anumitor stri afective.

158

Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam larg de stri emoionale n timpul interviului) sau afectivitatea poate fi limitat la un ton afectiv particular. Intensitatea afectivitii poate varia foarte mult, de la furia extrem a unui pacient cu borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie a unui pacient cu sindrom Parkinson. Labilitatea psihic indic faptul c pacientul trece rapid de la o stare afectiv la alta. De obicei aceasta este asociat cu afectarea cerebral. Afectivitatea este descris ca fiind adecvat sau nu, n raport cu subiectul discuiei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recent a cuiva apropiat, ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a afectivitii). In acelai timp, un alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul unei discuii asemntoare (exprimare neadecvat a afectivitii). Tulburrile dispoziiei Examinarea dispoziiei are patru componente importante: - dispoziia subiectiv - observaia obiectiv - reactivitatea neuro-vegetativ - coninutul gndirii Dispoziia subiectiv - ntrebai n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispoziiei n mod surprinztor, majoritatea pacienilor rspund sincer la asemenea ntrebri; dar psihologul trebuie s fie n mod deosebit atent la cei ce evit s rspund. Dei cel mai frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile suicidare nu sunt limitate la aceast boal. Observaia obiectiv a dispoziiei Tristeea, anxietatea sau bucuria sunt transmise" prin expresia facial, postura, micrile pacientului. Dispoziia "normal" variaz (se moduleaz) frecvent, n funcie de gndurile i experienele trite de individ. Uneori pacienii neag stri dispozitionale neplcute, ca depresia, perplexitatea sau suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c acestea sunt prezente.

159

In particular poate fi o ncercare deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra riscului suicidar. Tristeea este o trstur caracteristic a dispoziiei depresive, dar ea singur, n sine, nu e un indicator de boal psihic. Plnsul este n mod obinuit asociat cu tristeea, dei poate fi numai o modalitate de descrcare a tensiunii. In strile depresive mai puin severe dispoziia se poate mbunti cnd pacientul este distras de incidente amuzante, ceea ce (n aceast situaie) nseamn c dispoziia reacioneaz la circumstane. n strile depresive mai severe, plnsul e mai puin comun i exist o dispoziie melancolic mai constant, lipsind modulaia normal care poate fi uor confundat cu aplatizarea afectiv. Pacientul poate descrie aceast stare ca incapacitatea de a avea sentimente fat de ceilali ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni. Zmbetele i rsul sunt asociate cu veselia i euforia, situaii n care au caracter contagios". Totui, ele pot aprea i n situaii de nefericire, ca un indicator al ironiei sau al expectatiei sociale, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o real bucurie. Pacientul maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el manifest iritabilitate i nervozitate dac e frustrat de cei care limiteaz activitile. Iritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective. Pacientul poate manifesta o dispoziie labil i are puin control asupra propriilor emoii. Mai puin obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau incongruente sau pacientul poate manifesta aa-numita "tocire afectiv" n care capacitatea de a tri emoii pare s se fi pierdut. Reactivitatea neuro-vegetativ Modificrile afective sunt nsoite de fluctuaii n reactivitatea neurovegetativ. Putei observa - palmele reci i transpirate cnd dai mna cu pacientul. Hiperexcitabilitatea este caracterizat prin: transpiraii, palpitaii, gur uscat, hiperventilatie, miciuni frecvente care pot fi evidente i n timpul examinrii. Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice asociate cu anxietate, incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizofrenia acut i cronic.

160

9.5 Percepia De cele mai multe ori noi suntem contieni de propriile noastre gnduri, de corpul nostru i de lumea ce ne nconjoar numai ntr-o msur limitat, dar ne putem concentra atenia asupra fiecreia dintre acestea, iar ele au calitile i ordinea pe care noi o recunoatem i o considerm de la sine neleas. Acest sentiment de familiaritate poate fi ntrerupt n mod patologic. Tulburri pot aprea n fiecare dintre modalitile percepiei de sine sau a lumii nconjurtoare. Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediul este acelai, el sau corpul su s-a schimbat (depersonalizare). Invers, poate simi c dei este acelai, mediul nconjurtor este modificat (derealizare). Derealizarea i depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal i de trezire brusc, particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar n schizofrenie, epilepsie i stri incluse de droguri. Iluziile nu sunt n mod necesar patologice i cele mai multe persoane sunt obinuite cu iluziile optice sau cu tendina de a auzi" pai care ne urmresc cnd mergem singuri n ntuneric. Strile emoionale, ca anxietatea, au drept consecin aceste false interpretri. Probabil cea mai comun cauz patologic a iluziilor este deficitul senzorial ca n orbirea sau surditatea parial - un efect similar apare n cazul unui stimul senzorial slab sau din cauza ntunericului. Scderea nivelului contiinei are efecte similare, iluziile fiind n mod particular susceptibile s apar n delirium. Halucinaiile Halucinaiile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofrenia, sindroame organice cerebrale, boala maniaco-depresiv, coninutul lor tinde s fie legat de natura bolii. E dificil uneori de difereniat o iluzie de o halucinaie. Pseudohalucinatiile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privinta diagnosticului: le lipsete Calitatea de vivacitate i realitate pe care le prezint percepiile normale i halucinaiile. Ele au o calitate "ca i cum", i ele ar fi percepute, trite n spaiul subiectiv interior. Astfel, o voce este auzit n "interiorul" capului, sau o viziune este vzut de un ochi interior". Pot aprea n orice fel de boli psihice i de asemenea la cei care nu sunt bolnavi psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu

161

intelect deficitar. Nediferentierea dintre pseudohalucinatii i halucinaii conduce uneori la ncadrarea greit a unui pacient n categoria psihoticilor.

10. DREPTURILE PACIENTILOR PSIHICI In lumea ntreag se vorbete tot mai des despre drepturile pacienilor, n cazul nostru despre drepturile bolnavilor psihici. Dei au existat eforturi susinute din partea specialitilor i organizaiilor nonguvernamentale, n special a Ligii Romne pentru Sntate Mintal, pentru existenta unei legi a sntii mintale n Romnia care s reglementeze aceste drepturi, acestea nu au fost, din pcate, pn la ora actual materializate. In lipsa acestei legi considerm util s prezentm o sintez din Declaraia asupra promovrii drepturilor pacienilor n Europa" elaborat n Olanda (1994) Aceasta abordeaz urmtoarele teme: drepturile i valorile umane n ngrijirea sntii dreptul la informare al pacienilor asupra bolii proprii consimmntul informat - condiie preliminar pentru orice intervenie medical dreptul pacientului la confidenialitate dreptul la ngrijire i tratament de calitate i fr discriminri. Drepturile umane i valorile n ngrijirea sntii Fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiin uman. Fiecare persoan are dreptul la autodeterminare. Fiecare are dreptul la integritate fizic i mintal i la securitatea persoanei sale. Fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimitii sale. Fiecare are dreptul la respectarea valorilor sale morale i

162

culturale, ca i a convingerilor sale filosofice. Fiecare are dreptul la o protecie corespunztoare a sntii, asigurat prin msuri preventive i de ngrijire a sntii, urmrind atingerea nivelului optim de sntate personal.

10.1 Dreptul la informare Informaiile privind serviciile de sntate i modalitatea optim de utilizare a acestora vor fi puse la dispoziia publicului pentru ca toi cei interesai s poat beneficia de ele. Pacienii au dreptul de a fi informai complet asupra strii lor de sntate, inclusiv asupra unor aspecte medicale adiacente: asupra procedurilor medicale propuse asupra riscurilor poteniale i a avantajelor pe care le incumb fiecare procedur asupra alternativelor fa de procedurile propuse asupra consecinelor refuzului tratamentului asupra diagnosticului i eficacitii tratamentului; asupra estimrilor prognosticului n mod excepional, informaia nu va fi comunicat pacientului; aceast situaie este permis numai atunci cnd exist motive serioase care s argumenteze c informaia ar produce pacientului o puternic agravare a strii sale. Informaia trebuie comunicat pacientului ntr-un mod adecvat capacitii sale de nelegere, evitnd utilizarea unei terminologii tehnice de strict specialitate. La cererea s expres, pacientul are dreptul s nu fie informat. Pacientul are dreptul de a alege i a nominaliza ce persoan trebuie informat n numele su. Pacientul are dreptul la o a doua opinie asupra strii sale i trebuie s i se creeze posibilitatea de a o avea dac dorete. La internarea ntr-o unitate sanitar, pacientul trebuie s fie informat asupra: identitii i statutului profesional al personalului de ngrijire care i acord asistena regulilor i regulamentelor de rutin la care trebuie sa se supun pe durata internrii i ngrijirii

163

10.2 Confidenialitatea i intimitatea Toate informaiile asupra strii sntii pacientului: condiia sa medical diagnosticul, tratamentul prognosticul alte informaii de natur personal vor fi pstrate n regim de confidenialitate chiar i dup moartea pacientului. Informaia confidenial poate fi divulgat numai pe baza: consimmntului explicit al pacientului unei dispoziii judiciare exprese. Consimmntul este presupus atunci cnd divulgarea se face ctre un alt membru al personalului de ngrijire implicat n tratamentul pacientului. Toate datele ca i produsele biologice (din care pot fi derivate date identificabile trebuie protejate ca atare. Protecia acestor date trebuie s fie corespunztoare modului de stocare a acestora. Pacienii au dreptul: de acces la fiele lor medicale de acces la orice informaii legate de diagnosticul, tratamentul i ngrijirea lor de a primi o copie dup dosarul i fiele medicale sau pri din acestea de a solicita corectarea, completarea, eliminarea, clarificarea i sau aducerea la zi a datelor lor personale i medicale care sunt necorespunztoare, ambigue sau depite ori irelevante pentru diagnostic, tratament sau ngrijire. Nu este admis intervenia n viaa particular a pacientului sau a vieii sale de familie cu excepia cazurilor n care aceasta este justificat de necesitatea diagnosticului, tratamentului sau ngrijirii pacientului. Pacienii internai n uniti medicale au dreptul la nlesniri fizice care s le asigure dreptul la intimitate, examinri sau tratament. 10.3 Dreptul la ngrijire l tratament Fiecare persoan are dreptul de a primi o ngrijire

164

corespunztoare cerinelor sale de sntate, inclusiv o asisten preventiv i de promovare a sntii. Serviciile acordate trebuie s fie: accesibile permanente echitabile fr discriminri n conformitate cu resursele financiare, umane i materiale ntr-o societate dat Pacienii au dreptul colectiv la o form de reprezentare la fiecare nivel al sistemului de ngrijire n probleme referitoare la: planificarea serviciilor evaluarea serviciilor gama i calitatea ngrijirilor acordate Pacienii au dreptul la ngrijiri ilustrate prin: existena unor standarde mai nalte de calitate bune relaii interumane cu personalul sanitar Pacienii au dreptul la continuitate n ngrijire, inclusiv la cooperare ntre: toi cei care acord servicii de ngrijire unitile care pot fi implicate n diagnosticul, tratamentul sau ngrijirea lor In condiiile n care personalul medical trebuie s aleag pacienii poteniali pentru un anumit tratament pentru care nu exist suficiente posibiliti de acoperire a cererii, toi pacienii respectivi au dreptul la o procedur de selecie corect pentru acel tratament. Alegerea trebuie s fie: bazat pe criterii medicale fcut fr discriminri Pacienii au dreptul s-i aleag sau s-i schimbe medicul sau alt personal de ngrijire a sntii sau unitatea medical, cu condiia ca aceast alegere s fie compatibil cu modul de funcionare a sistemului de ngrijire a sntii. Pacienii pentru care nu mai exist motive medicale de prelungire a spitalizrii sunt ndreptii s primeasc explicaii exhaustive nainte de a fi transferai ntr-o alt unitate sau trimii acas. Transferul poate avea loc numai dup ce unitatea primitoare i-a

165

exprimat acordul pentru primirea pacientului. Atunci cnd pacientul este externat, dar condiia sa o cere, vor fi asigurate servicii la domiciliu. Pacienii au dreptul s fie tratai cu demnitate n legtur cu diagnosticul, tratamentul i ngrijirea lor, n respectul pentru valorile culturale. Pacienii au dreptul de a se bucura de sprijinul familiei, rudelor i prietenilor n timpul ngrijirii i tratamentului i de a primi sprijin spiritual i ndrumare tot timpul. Pacienii au dreptul la uurarea suferinelor lor n conformitate cu stadiul actual al dezvoltrii tiinei. Pacienii au dreptul la o ngrijire uman i dreptul de a muri n demnitate.

166

BIBLIOGRAFIE Ainscow, M. (1994). Special Needs in the Classroom; A Teacher Education Guide, J. Kingsley Publichers, UNESCO. Albu, A.; Albu, C. (1999),Psihomotricitatea, Editura Spirtu Haret, ai Allport, G.W. (1991), - Structura si dezvoltarea personalittii , Editura Didactic si Pedagogic , Bucuresti Arcan, P.; Ciumageanu, D. (1980), Copilul deficient mintal, Timioara, Editura Facla Andrews, G., Creamer, M., Crino,R., Hunt,C., Lampe,L., Page,A., (2007). Psihoterapie tulburarilor anxioase: ghid practic pentru terapeuti si pacienti. Editura Polirom, Iasi Ardeleanu,A., Dorneanu, S., Balt, N., Bora, A., Georgescu, M., Dumitrascu, N., Lupu, D., Teleki, G., Hillerin de Irina, Chiriacescu, R., (2006), - Larousse Marele dictionar de psihologie , Editura Trei, Bucuresti Barbier, D. (2005), Iesirea din depresie, medicamente si psihoterapie, Editura Trei, Bucuresti Bban, A. (1998). Stres i personalitate. Editura Presa Universitar Clujean. Cluj-Napoca. Blceanu Stolnici C, Papari A. (2002), Demenele. Tratat de Psihiatrie (Chiri V, Papari A - coordonatori), Editura Fundaiei "Andrei aguna". Constana. Barry P.D., (1990), Mental Health and Mental Illness. J.B. Lippincott Company. Philadelphia Birren, J.E. & Schaie K.W. (1977), Handbook of the Psychologie of Aging, Van Nostrand Reinhold, New York Boca, Eva, (2003), Psihologia vrstelor, Editura Edyro Press, Petroani Brnzei, P. (1979), tinerar psihiatric, Editura Junimea, ai Brum Popescu , S. (2005). Psihologia sntii. Editura Paralela 45, Bucuresti Bucur V (2001), Probleme actuale ale varstei a treia, Editura Eurostampa,.Timisoara Cain, J. (1998), Psihanaliza i psihosomatic, Editura Trei, Bucureti Chirita, R. (2002), Depresie si suicid. Dimensiuni biologice si axiologice, Editura Fundatiei Andrei Saguna, Constanta

Contrada, R., Leventhal, H. (1990). Pesonality and health n Handbook of Personality: Theory and Practice. Editura Pervin L., Guilford Press. New York Cosmovici, N., Chiril, V., Boisteanu, P., Cosmovici, Maria, (1997), QI-ul n diferite ipostaze clinico - psihopatologice. Deficienta mintal, Buletin de Psihiatrie Integrativ, Iasi Cucu, I. (1986), Psihologie medical, Editura Litera, Bucureti Cucuruz, D. (2004), Autism. Cartea pentru priti, Editura S.C. Lumina Tipo S.R.L, Bucureti, David, D., (2006), Psihologie Clinic si Psihoterapie , Editura Polirom, Iasi Debesse, M. (1972), Psihologia copilului, de la natere la adolescen, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, Dehelean, O., (1998), Gerontopsihiatria, n Lzrescu, M., (coord) Curs de psihiatrie general, pentru vrsta adult si naintat , Editura Lito UMFT , Timisoara Dobrescu, I. (2003) Psihiatria copilului si adolescentului, Editura Medical, Bucureti Doron, Ronald (1978), Dictionar de psihologie, Editura Albatros, Bucuresti Dru F.,(1998), Psihosociologia familiei, Editura Didactic i pedagogic,Bucureti DSM-IV revizuit (2004), Manual de diagnostic si statistica tulburarilor mentale, Asociatia psihiatrilor liberi din Romnia, Bucuresti Enachescu,C.(2003), Tratat de psihosexologie , Editura Polirom, Bucuresti Enchescu, C. (1979), giena mintal i recuperarea bolnavilor psihici, Editura Medical, Bucureti, Francois, G. (2003), Autismul - ntrebri i rspunsuri, Editura Triade, Cluj-Napoca, Friedman, H.S. (1990). Personality and Disease. Editura John Wiley. Chichester Friedman, C. (2000), Psihiatrie, Editura Ex Ponto, Constana, Fulcher, G.(1989). Disabling Policies? A comparative approach to education policy and disability, London: Farmer Press. Georgescu, M., (1988), Psihiatrie ghid practic , Editura National, Bucuresti

168

Gorgos, C. (red.) (1987)-vol.I, (1988)- vol.II, (1989)- vol.III, (1992)vol.IV, Dictionar enciclopedic de psihiatrie, Editura Medicala, Bucuresti. Gorgos, C. (1985), Vademecum in psihiatrie, Editura Medical, Bucureti Gorgos, C. (1993), Dimensiuni umane i medicale ale personalitii, Editura Medical, Bucureti Hurjui, Ion, (2004), Compendiu de geriatrie, Editura ALFA, Iai ICD-10, (1998), Clasificarea bolilor mentale si de comportamentsimptomatologie si diagnostic clinic, Editura All, Bucuresti enistea, O. (1993), Dificultti emtionale la tineri, Editura Medicala, Bucureti, Ionescu, G., (coord), Bejat, M., Pavelcu, V., (1995), Psihologie clinic , Editura Academic, Bucuresti Ionescu, G., (1997), Tulburrile personalittii , Editura Asklepios, Bucuresti onescu, G. (1995), Tratat de psihologie medical si psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, Ionescu, S., Blanchet, A. (2009), Tratat de psihologie clinic si psihopatologie , Editura Trei, Bucuresti Lzrescu, M., (1994), Psihopatologie clinic , Editura Helicon, Timisoara Lzrescu M., Tiberiu M., Sturz O. (2001), Ghid de sntate mintal i psihiatrie pentru medicii de familie, Timioara, Editura Solness, Timioara Minulescu, M. (1996), Chestionarele de personalitate n evaluarea psihologic, Editura Garell Publishing House, Bucureti Mitasov, T.; Smelik, I.J. (2005), Autismul - Sexualitate ciudat, controlabil, Editura. Stef, ai Mitrofan, N., Mitrofan, L. (2005), Testarea psihologic, intelignta i aptitudinile, Editura Polirom, Iai Oprea, N., Revenco, M., Cosmovici, N., Paraschiv, V., Chirit, V.( 1993) Psihologie general si medical, Editura Stiinta, Chisinu Panaintescu, R. (2005), Probleme de memorie si boala Alzheimer , Editura Cetatea Doamnei, Piatra Neamt Pirozynski, T. (coord.) (1993), Psihologie general i medical, Editura tiinta, Chiinu, Popescu-Neveanu, V. (1981), Dicionar de psihologie, Editura Albatros, Bucureti Postel, J. (1998), Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic, Editura Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucureti

169

Predescu, V., (1989), Psihiatrie , vol I, Editura Medical, Bucuresti Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., (2000) Tratat de sntate mintal, Editura Enciclopedic, Bucureti Radu I., & colab. (1993), Metodologie psihologica si analiza datelor, Editura Sincron, Cluj-Napoca Rockwood K, MacKnight C. (2001), Understanding dementia, a primer of diagnosis and management. Potterfield Press Ltd. Halifax Rosca M.(1972), Metode de psihodiagnostic E.D.P.,Bucuresti Salmon P., (2000), Psychology of Medicine and Surgery. J. Wiley & Sons, Chicester chiopu, Ursula (coord.),(1997) Dicionarul de psihologie, Editura Babel, Bucureti Sillamy, N., (1996), Dictionar de psihologie, Editura Universitatea Enciclopedic, Bucuresti, (Larousse) Spielberger C.D., Krasner S.S., (1988). The experience, expression and control of anger. In M.P. Janisse. Individual Differences, stress anh health psychology. New York. Springer Verlag. Vrasti, R., (1996), Relatia dintre personalitate si patologia afectiva, Vrasti, R.; Eisemann (ed.) Depresii. Noi perspective, Editura All., Bucuresti, www.copsi.ro - site-ul Colegiului Psihologilor din Romania

170