UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIIN E ALE EDUCA IEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE NV MNT LA DISTAN

PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

SUPPORT DE CURS - SEMESTRUL I -

Titulari de curs: Profesor Aaron T. Beck univ. dr. psiholog Daniel DAVID Asist univ. drd. Bianca Macavei

1 I. Informa ii generale Prezentul suport de curs a fost redactat de asist univ. drd. Bianca Macavei, reprezentnd o sintez a temelor abordate la curs (curs i seminar).

1.1.Date de identificare a cursului Date de contact ale titularului de curs: Nume: Profesor Aaron T. Beck univ. dr. Daniel David Birou: sediul Catedrei de Psihologie Clinic i tiin e ale Educa iei, str. Republicii 37 Telefon: 0264-434141 Fax: 0264-590967 E-mail: danieldavid@psychology.ro Consulta ii: Vineri 12:00-14:00

Date de identificare curs i contact tutori: Numele cursului Psihologie clinic i psihoterapie Codul cursului PSY 3145 Anul, Semestrul anul 3, sem. 1 Tipul cursului - Obligatoriu Pagina web a cursului- http://www.psychology.ro
Tutori - ClinicaTutor@psychology.ro

1.2. Condi ionri i cunotin e prerechizite Introducere n psihologie; Psihologie experimental i analiza datelor; Psihodiagnostic; Psihologia personalit ii. 1.3. Descrierea cursului Cursul de Psihologie Clinic face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializrii psihologie, nivel licen , din cadrul Facult ii de Psihologie i tiin e ale Educa iei a Universit ii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Disciplina urmrete formarea aplicativ a studen ilor n domeniul psihologiei umane, cu focalizare pe cunotin ele declarative i procedurale relevante pentru interven ia pentru boal i pentru promovarea snt ii. Prerechizitele acestui curs sunt reprezentate de cunotin ele de la materiile de Introducere n Psihologie, Psihologia personalit ii, Psihologie experimental i analiza datelor i Psihodiagnostic. n urma acestui curs, studen ii vor deprinde cunotin e legate de activit ile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, a factorilor psihologici implica i n tulburrile somatice, cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i educa ie i consiliere (interven ie) psihologic n sntate i boal.

2 1.4. Organizarea temelor n cadrul cursului Cursul de Psihologie Clinic i Psihoterapie acoper la un nivel mediu de generalitate una din ramurile aplicative fundamentale ale psihologiei. Ca urmare temele acestui curs sunt organizate astfel nct s acopere conceptele fundamentale cu care opereaz psihologia clinic i psihoterapia i s le detalieze la un nivel mediu de specificitate. n acest sens, primul modul vizeaz constructele principale cu care opereaz psihologia clinic i psihoterapia (ex. sntate, boal), definirea lor i discutarea caracteristicilor principale, a subconstructelor aferente (ex. semne, simptome), precum i a rela iilor dintre ele. Tot aici se discut evolu ia acestor discipline din punct de vedere istoric, al rela iei cu alte discipline i al fudamentrii empirice. Modulul al doilea continu aprofundarea constructelor discutate prezentnd principalele modele etiopatogenetice i de tratament din psihologia clinic, avantajele i dezavantajele lor. Urmtoarele module cresc n specificitate discutnd mai aprofundat c iva din aceti termeni fundamentali ai psihologiei clinice: modulul al treilea abordeaz diagnosticul i evaluarea clinic, iar modulul al patrulea interven ia de consiliere psihologic i psihoterapie. n acord cu paradigma favorizat n acest curs (scientist practitioner omul de tiin practician), modulul cinci se focalizeaz pe latura cercetrii n psihologia clinic, abordnd una din paradigmele de cercetare specifice, cea a experimentului cu un singur subiect. n acest mod cursul urmrete s acopere att aspectele pragmatice, ct i cele teoretice i experimentale ale acestei discipline, construind optim pe nivelul anterior de cunotin e al studen ilor. 1.5. Formatul i tipul activit ilor implicate de curs Prezentul suport de curs este structurat pe cinci module. Parcurgerea acestora va presupune att ntlniri fa n fa (consultatii), ct i munc individual. Consultatiile, pentru care prezenta este facultativa, reprezinta un sprijin direct acordat dumneavoastra din partea titularului si a tutorilor. Pe durata acestora vom recurge la prezentari contrase a informatiilor nucleare aferente fiecarui modul dar mai cu seama va vom oferi, folosind mijloace auditive i vizuale explica ii alternative, rspunsuri directe la ntrebrile pe care ni le veti adresa. n ceea ce privete activitatea individuala, aceasta o veti gestiona dumneavoastra i se va concretiza in parcurgerea tuturor materialelor bibliografice obligatorii, si realizarea proiectului de semestru. Reperele de timp si implicit perioadele in care veti rezolva fiecare activitate (proiect etc) sunt monitorizate de catre noi prin intermediul calendarului disciplinei. Modalitatea de notare i, respectiv, ponderea acestor activit i obligatorii, n nota finala v sunt precizate n sec iunea politica de evaluare i notare precum si in cadrul fiecrui modul. Pe scurt, avnd n vedere particularit ile nv mntului la distan dar i reglementrile interne ale CFCID al UBB parcurgerea i promovarea acestei discipline presupune antrenarea studen ilor n urmtoarele tipuri de activit i: a. consulta ii pe parcursul semestrului vor fi organizate dou ntlniri de consulta ii fa n fa ; prezen a la aceste ntlniri este facultativ; b. realizarea unui proiect de semestru cu o tem;

3 c. forumul de discu ii acesta va fi monitorizat de echipa de tutori i supervizat de titularul disciplinei. 1.6. Materiale bibliografice: Bibliografie obligatorie American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba romn-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR, A.P.A., Washington, DC. (sau traducerea n limba romn-DSM-IV-TR din 2003). Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., i Bban, A.S. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental. Cluj-Napoca: Editura Risoprint,. David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic. David, D. (2006). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom. Acest curs preia por iuni din cr ile mai sus-men ionate ale autorului, dreptul de copyright apar innd autorului i editurii. Materialele folosite n acest curs pot fi utilizate doar n scop didactic-educa ional. Bibliografie facultativ Bban, A.S. (1998). Stres i personalitate. Cluj-Napoca: Editura Presa Universitar Clujean. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informa ie; implica ii pentru mass.media, practica clinic i juridic. Cluj-Napoca: Editura Dacia. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureti: Editura All. Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical. Bucureti: Editura Infomedica. Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat. Bucureti: Editura Infomedica. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins. Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean. Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall. Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc. Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica. World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Bucureti: Editura All. 1.7. Materiale i instrumente necesare pentru curs - calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronice suplimentare, precum i pentru a putea consulta tutorii pentru ntrebri) - imprimant (pentru tiparirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz) - acces la resursele bibliografice (ex: abonament la Biblioteca Central Lucian Blaga) - acces la echipamente de fotocopiere 1.8. Calendar al cursului Pe parcursul semestrului n care se studiaza disciplina de fa , sunt programate 2 ntlniri fa n fa (consulta ii) cu to i studen ii; ele sunt destinate solutionarii, nemediate, a oricaror

4 nelamuriri de continut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima ntlnire se recomand lectura atent a primelor trei module; la cea de a doua se discuta ultimele doua module si se realizeaza o secventa recapitulativa pentru pregatirea examenului final. De asemenea in cadrul celor doua intalniri studenti au posibilitatea de solicita titularului si/sau tutorilor sprijin pentru rezolvarea proiectului de semestru, in cazul in care nu au reusit singuri. Pentru a valorifica maximal timpul alocat celor doua intalniri studen ii sunt aten iona i asupra necesit ii suplimentrii lecturii din suportul de curs cu parcurgerea obligatorie a cel putin a uneia dintre sursele bibliografice de referinta. Calendarul consulta iilor: Prima ntnire de consulta ii: 17-18/24-25 noiembrie 2012 A doua ntlnire de consulta ii: 12-13/19-20 ianuarie 2013 1.9. Politica de evaluare i notare Evaluarea cunotin elor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va face: printr-un examen scris acoperind temele de curs (7 puncte) i un referat (3 puncte) care poate acoperi: (1) un raport psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare a unui caz real, subclinic sau de optimizare) sau un raport de cercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condi ioneaz sus inerea examenului scris. Referatul va fi predat la a doua ntlnire de consulta ii din luan ianuarie. Punctajul maxim la examenul scris (7 puncte) presupune parcurgerea: suportului de curs n format electronic; informa iei de pe site-urile de Internet recomandate n textul suportului de curs; bibliografia obligatorie. Pentru predarea proiectelor se vor respecta cu stricte e cerintele formatorilor. Orice abatere de la acestea aduce dup sine penalizari sau pierderea punctajului corespunzator acelei lucrri. Nerespectarea datei limit de predare a proiectului aduce dup sine pierderea punctajului corespunztor acestuia i imposibilitatea sus inerii examenului scris. Evaluarea acestor lucrri se va face imediat dup preluare, iar afiarea pe site a notelor acordate se va realiza la cel mult 2 sptmni de la data depunerii/primirii lucrrii. Daca studentul considera ca activitatea sa a fost subapreciata de catre evaluatori atunci poate solicita feedback suplimentar prin contactarea titularului sau a tutorilor prin email. 1.10. Elemente de deontologie academic Se vor avea n vedere urmtoarele detalii de natur organizatoric: - Orice material elaborat de catre studenti pe parcursul activit ilor va face dovada originalitatii. Studentii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptati la examinarea finala. - Orice tentativ de fraud sau fraud depistat va fi sanc ionat prin acordrea notei minime sau, in anumite conditii, prin exmatriculare. - Rezultatele finale vor fi puse la dispozi ia studentilor prin afisaj electronic.

5 - Contesta iile pot fi adresate n maxim 24 de ore de la afiarea rezultatelor iar solutionarea lor nu va depasi 48 de ore de la momentul depunerii. 1.11. Studen i cu dizabilit i: Studen ii cu dizabilit i vor beneficia de examinare care s le respecte dreptul la anse egale, prin modalit i specifice (de exemplu folosirea unul laptop cu sintetizator pentru studen ii cu deficien e de vedere, posibilitatea unui examen oral sau dictrii examenului). Titularul cursului si echipa de tutori i exprima disponibilitatea, n limita constrangerilor tehnice si de timp, de a adapta con inutul i metodelor de transmitere a informa iilor precum i modalit ile de evaluare (examen oral, examen on line etc) n func ie de tipul dizabilit ii cursantului. 1.12. Strategii de studiu recomandate: Date fiind caracteristicile nv mntului la distan , se recomand studen ilor o planificare foarte riguroasa a secven elor de studiu individual, coroborat cu secven e de dialog, mediate de re eaua net, cu tutorii si respectiv titularul de disciplina. Lectura fiecrui modul i rezolvarea la timp a lucrrilor de evaluare garanteaz nivele nalte de n elegere a con inutului tematic i totodat sporesc ansele promovrii cu succes a acestei discipline.

6 Modulul 1 I. INTRODUCERE IN PSIHOLOGIA CLINIC I PSIHOTERAPIE Scopul modulului: Familiarizarea studen ilor cu conceptele de baz ale psihologiei clinice i ale psihoterapiei Obiectivele modulului: La finalul acestui modul, cursan ii vor cunoate: Definirea psihologiei clinice, a psihoterapiei, precum i a conceptelor principale cu care opereaz Principalele caracteristici ale psihologiei clinice i ale psihoterapiei Scurt istoric al psihologiei clinice i al psihoterapiei Rolul i atribu iile psihologului clinician, precum i al psihoterapeutului n cadrul acestui modul vor fi definite i detaliate principalele concepte ale psihologiei clinice, precum i ale psihoterapiei. De asemenea vor fi discutate particularit i ale psihologiei clinice i ale terapiei, rela ia lor cu discipline colaterale, precum i suportul lor empiric, 1.1 Introducere Psihologia clinic este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea func ionrii subiec ilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performan elor intelectuale etc.). Patologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile. Stabilirea rolului i controlul factorilor psihologici implica i n patologie revin psihologiei clinice. De asemenea, dup cum rezult i din defini ie, un accent puternic se pune recent n psihologia clinic i pe profilaxia bolilor i optimizarea performan elor subiec ilor umani sntoi. n aceast direc ie, psihologia clinic contribuie la furnizarea unor tehnologii psihologice de control al stresului, al unor obiceiuri alimentare dezadaptative, de autocontrol emo ional, etc. prevenind astfel mbolnvirea i optimiznd performan ele subiec ilor umani sntoi. Cele dou aspecte n care sunt implica i factori psihologici, curativi i de optimizare/profilaxie, definesc direc iile majore de dezvoltare ale psihologiei clinice moderne. Profilaxia (preven ia) poate fi primar, secundar sau ter iar. Preven ia primar se refer la interven ia care previne instalarea bolii. Ea se adreseaz popula iei sntoase, dar cu vulnerabilitate la boal i se realizeaz prin interven ii la nivel de grup (selec ionat, comunitar, etc.). Preven ia secundar se refer la interven ia care are loc imediat dup apari ia bolii i care are ca scop prevenirea complica iilor i evolu iei bolii (ex. reducerea riscului de suicid n depresie). Preven ia ter iar se face n cazul bolilor cronice i urmrete reducerea complica iilor induse de complica iile bolii (ex. creterea calit ii vie ii a persoanelor depresive cu tentative de suicid).

7 Ca orice abordare specific, psihologia clinic are cteva caracteristici care o diferen iaz de alte abordri n psihologie sau, prin combina ia lor, o individualizeaz n raport cu acestea. (1) Astfel, diferen ele culturale sunt serios considerate n psihologia clinic n msura n care sntatea i boal sunt influen ate de factorii culturali. Impactul acestor factori culturali este explicit men ionat i n Manualul de Clasificare a Tulburrilor Mentale i de Comportament (DSM). Aceast caracteristic a psihologiei clinice este accentuat n raport cu alte ramuri ale psihologiei (ex., neurotiin e cognitive) care investigheaz mecanisme bazale ale psihicului uman, mai pu in influen ate cultural. (2) De asemenea, innd cont de faptul c psihologia clinic acoper toate etapele de vrst, pe lng principiile generale implicate n sntate i boal indiferent de vrst, se pune un accent mare i asupra particularit ilor de vrst. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceast diversitate att de clar stabilit. De pild, psihologia muncii se refer mai ales la vrsta adult, psihologia educa ional se refer mai ales la vrstele mai tinere etc. Particularit ile psihologiei clinice n cazul vrstei naintate reprezint un obiect de investiga ie relativ recent. Acest lucru se datoreaz faptului c asistm la o cretere a speran ei de via , ceea ce duce implicit la o sporire a numrului popula iei vrstnice. Dei psihologia clinic a vrstnicului nu se deosebete ca fundamente de cea a adultului, exist cteva elemente diferen iatorii. Primul se refer la prevalen a unor tulburri psihice. Astfel, ne ateptm ca prevalen a demen elor i a depresiilor severe s creasc la vrsta naintat. Al doilea aspect se refer la nevoile speciale acestei vrste (ex., servicii domiciliare, etc.). Al treilea aspect se refer la particularit ile diagnosticului psihologic care este uneori obstruc ionat de confuzia pacien ilor, lipsa motiva iei, handicapuri senzoriale, etc. (3) Aspectele de etic i deontologie sunt factori majori care definesc domeniul psihologiei clinice, poate mai strict ca n cazul altor ramuri ale psihologiei [vezi Codul Deontologic al American Psychological Association la http://www.apa.org i al Colegiului Psihologilor din Romnia (vezi Anexa 5)], innd cont de faptul c actorii principali sunt bolnavii iar conceptele de baz sunt cele de sntate i boal, concepte cu implica ii fundamentale pentru specia uman. Mai mult, trebuie spus c sub aspectul validrii tiin ifice psihologia clinic este avansat comparativ cu celelalte ramuri ale psihologiei aplicate, n paradigma practicii validate tiin ific (evidence-based practice; EBP) (David, 2003). Fiind mereu apropiat de medicin i prelund modelul acesteia, psihologia clinic a fost nevoit s implementeze proceduri eficiente care s amelioreze suferin a pacien ilor. Constrns de standardele sistemului medical, psihologia clinic nu a fost lsat s implementeze orice. Odat cu apari ia micrii pentru o medicin validat tiin ific (evidence-based medicine; EBM), psihologia clinic a fost prima ramur aplicat a psihologiei care a beneficiat de noua

8 schimbare de paradigm n modificarea modului n care este gndit cercetarea i practica n domeniu. (4) O eroare frecvent este asocierea psihologiei clinice i a psihoterapiei cu patologia, ignorndu-se aspectul de preven ie a tulburrilor psihice i de promovare a snt ii. Aa cum am men ionat anterior, cele dou aspecte n care sunt implica i factori psihologici, curativ i de optimizare/profilaxie, definesc direc iile majore de dezvoltare ale psihologiei clinice (Kaplan i Sadock, 1998). Cuvinte cheie: Psihologie clinic, patologie, profilaxie, optimizare. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. 1.1.2. Modele de sanogenez i patogenez

Starea de sntate este definit n Constitu ia OMS (Organiza ia Mondial a Snt ii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate [American Psychiatric Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999]. Dou constructe strns asociate celui de boal i care permit analize matematice sunt cele de inciden i prevalen . Inciden a se refer la numrul de cazuri noi dintr-o boal anume care apar ntr-o unitate de tip specificat; unitatea de timp tipic este 1 an de zile. Prevalen a se refer la numrul de cazuri dintr-o boal anume existente la un moment dat; prin moment dat n elegem fie o evaluare punctual (ex. 23 noiembrie 2006), fie un interval (ex. ntre 23 noiembrie 2005 i 23 noiembrie 2006); pentru detalii privind aceste constructe i modalitate lor de calcul vezi Kaplan i Sadock (1998). Boala, aa cum este ea definit mai sus, are mai multe componente pe care le discutm succint n continuare. (1) Manifestri (pentru detalii vezi Boloiu, 1990). Fiecare boal presupune anumite modalit i de manifestare, un anumit tablou clinic (n anumite situa ii boala poate s nu aib un tabloul clinic identificabil sau uor identificabil). Tabloul clinic numit i simptomatologia pacientului con ine semne i simptome. Semiologia (gr. semion-semn, marc dup care ceva poate fi cunoscut; logosdiscurs, tiin ) este tiin a care se ocup cu studiul acestora. Semnele (lat. signum-nsemnare, marc) sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alt persoan, inclusiv pacientul, pe baza sim urilor proprii, independent de ceea ce declar pacientul, (ex. modificri ale culorii pielii; modificri n comportament). Simptomele (gr. symptoma-ceea ce se

9 produce, apare, de la sym-mpreun; piptein-a cdea) sunt acele manifestri ale bolii care apar n primul rnd n sfera de percep ie a bolnavului i sunt experien iate de acesta la nivel subiectiv. Ele pot fi cunoscute de clinician doar indirect, prin intermediul declara iilor pacientului (ex. starea de fric). Unele semne i simptome tind s apar mpreun, constituind sindroame (gr. syn-mpreun; dromos-cale, curs). Spre exemplu, concep iile negative legate de propria persoan, prezent i viitor tind s apar mpreun, constituind un sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw, i Emery, 1979). Un sindrom poate s aib o etiologie multipl. Dac mecanismele etiopatogenetice ale unui sindrom sunt cunoscute, atunci n principiu putem vorbim despre boal; pentru detalii privind rela iile existente ntre conceptul de sindrom i cel de boal vezi Boloiu (1990). Tratamentele care vizeaz direct reducerea acestor manifestri fr a schimba cauzele i mecanismele care le-au generat se numesc tratamente simptomatice. (2) Boala presupune anumi i agen i/factori etiologici (cauzali) (pentru detalii vezi (Price i Lynn, 1981). Dou criterii sunt mai importante n clasificare acestor agen i/factori etiologici. Dup natura lor, ei se clasific n agen i exogeni i agen i endogeni. La rndul lor, agen ii exogeni pot s fie fizici (ex. mecanici, termici, electrici, prin energie radiant etc.), chimici (ex. acizi, baze, sruri), biologici (ex. microbi, virusuri, parazi i, ciuperci, diferite macromolecule organice etc.) i psihosociali (ex. stresul, stil de via nesntos). Agen ii endogeni (ex. factori genetici) pot fi considera i primari, producnd diverse tipuri de anomalii ereditare; n ultim instan ei sunt ns agen i exogeni care au ac ionat fie asupra aparatului genetic al strmoilor, fie asupra aparatului genetic n cursul existen ei individului. Dup func ia lor, agen ii etiologici se mpart n: (1) factori declanatori; (2) factori determinan i; (3) factori favorizan i; (4) factori predispozan i/de risc i (5) factori de men inere. Factorii declanatori se refer la acei factori care produc n mod direct simptomatologia; ei sunt factori necesari declanrii tabloului clinic dar adesea nu sunt i suficien i. Unul dintre factorii declanatori cei mai importan i n psihopatologie se refer la discrepan a cognitiv dintre motiva ia pacientului (ex. scopuri, motive, dorin e, ateptri i expectan e etc.) i evenimentele propriu-zise care au loc. Cu ct aceast discrepan este mai mare, cu att problemele psihologice sunt mai severe. Studiile arat c discrepan a este cu att mai sever cu ct motiva ia noastr este mai imperativ, extrema fiind formularea scopurilor i dorin elor noastre n termeni absolutiti de trebuie cu necesitate... (David, Moore, Domu a, 2002; Ellis, 1994). Trebuie s facem o diferen clar ntre factorii declanatori i cei determinan i. Factorii determinan i au aceleai caracteristici ca cei declanatori produc n mod direct simptomatologia dar ei sunt lega i specific de un anumit tablou clinic (ex., bacilul Koch pentru tuberculoz), n timp ce factorii declanatori nu sunt specific lega i de un tablou clinic (ex., stresorii

10 ca factori declanatori pot genera tulburri depresive sau anxioase). n psihopatologie pn acum au fost clar identifica i pu ini factori determinan i, mai ales de natur psihosocial. Factorii favorizan i joac n psihopatologie rolul pe care catalizatorii l joac n reac iile chimice. O serie de reac ii chimice se pot desfura i fr catalizatori, dar prezen a acestora eficientizeaz ntregul proces. Similar, factorii favorizan i eficientizeaz ac iunea factorilor declanatori i determinan i n apari ia tabloului clinic. Factorii predispozan i sunt acei factori care au un caracter general, apar in pacientului, au fost prezen i nainte de instalarea tabloului clinic i care prin interac iune cu factorii declanatori, determinan i i/sau favorizan i duc la apari ia tabloului clinic. Factorii de men inere au rolul de a sus ine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declanatori, determinan i, favorizan i sau predispozan i care au declanat tabloul clinic, dar i de al i factori care au aprut dup generarea tabloului clinic. To i aceti factori etiologici descrii aici interac ioneaz pentru a genera un anumit tablou clinic, dar aceasta nu nseamn c de fiecare dat cnd apare un anumit tablou clinic trebuie s fie prezen i factori din fiecare categorie men ionat (ex., n anumite situa ii factorii favorizan i pot s nu fie prezen i, iar n psihopatologie este adesea dificil de identificat factorii determinan i). Tratamentele care vizeaz modificare acestor factori i, prin aceasta, reducerea tabloului clinic se numesc tratamente etiologice, ele viznd cauza manifestrilor bolilor. (3) Reac ii de rspuns ale organismului la ac iunea agen ilor etiologici (pentru detalii vezi Price i Lynn, 1981; Selye, 1976). Aceste reac ii pot fi specifice sau nespecifice, fiecare din ele la rndul lor putnd fi locale sau cu caracter general. De asemenea, ele se pot manifesta la nivel biologic (ex., modificarea tensiunii arteriale) sau la nivel psihologic (ex., deficien e la nivelul memoriei implicite). Cu privire la modul n care apar aceste reac ii ca rspuns al organismului la ac iunea unor factori etiologici a aprut o ntreag tiin patogenia (gr. pathos-suferin ; gennan-a genera). Aceste reac ii sunt identificabile prin analize de laborator (vezi testele medicale i psihologice). Tratamentele care vizeaz modificarea acestor reac ii i, prin aceasta, ameliorarea tabloului clinic al pacientului se numesc tratamente patogenetice. Tratamentele etiologice i cele patogenetice (etiopatogenetice) sunt un deziderat n tratamentul medical i psihologic deoarece ele vizeaz cauzele distale (cele etiologice) i proximale (cele patogenetice) ale tabloului clinic. Tratamentele simptomatice nu sunt cauzale i de aceea rolul lor este de a exista pn cnd este posibil administrarea unor tratamente etiopatogenetice sau pn cnd tabloul clinic se amelioreaz ca urmare a evolu iei naturale a bolii. n baza celor discutate mai sus, o clasificare cu rol euristic a bolilor este prezentat n Tabelul 1. (pentru detalii vezi David, 2003). Aceast clasificare consider simultan criteriul

11 etiopatogenetic i cel semiologic i arat clar rolul tratamentelor psihologice i al celor biomedicale n diverse categorii de tulburri. Tabelul 1. O clasificare euristic a bolilor n func ie de tabloul clinic i mecanismele etiopatogenetice.
Semne i simptome Predominant psihologice Mecanisme etiopatogenetice Tulburrile psihice clasice [vezi DSM-IV pentru detalii (APsyA, 1994)] Tulburri psihosomatice (vezi Kaplan i Sadock, 1998 pentru detalii) Tulburri somatoforme [vezi DSM-IV pentru detalii (APsyA, 1994)] Tulburrile somatice clasice [vezi ICD-10 pentru detalii (OMS, 1992)] Predominant somatice

Predominant psihologice

Tulburri psihice datorate unor condi ii medicale sau consumului de substan e [vezi DSM-IV pentru Predominant somatice detalii (APsyA, 1994)] LEGEND: ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; Clasificarea Statistic Interna ional a Maladiilor i a Problemelor n Legtur cu Sntatea; edi ia 10); APsyA (American Psychiatric Association; Asocia ia Psihiatrilor Americani); DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale; edi ia IV); OMS (Organiza ia Mondial a Snt ii; World Health Organization).

Tulburrile care au un tablou clinic format din semne i simptome predominant psihologice i care implic mecanisme etiopatogenetice predominant psihologice necesit tratamente psihologice. n acest caz tratamentele medicamentoase sunt doar simptomatice i nu vizeaz cauza tabloului clinic. Tulburrile care au un tablou clinic dominat de semne i simptome psihologice, dar au mecanisme etiopatogenetice somatice necesit n primul rnd un tratament medical; rolul diagnosticului diferen ial este foarte important i psihologii trebuie s fie aten i la aceast categorie care poate induce n eroare sugernd c este necesar n primul rnd un tratament psihologic (n aceast situa ie tratamentul psihologic este simptomatic sau par ial patogenetic dar nu unul etiologic). Tulburrile care au un tablou clinic dominat de semne i simptome somatice i ale cror mecanismele etiopatogenetice sunt predominant somatice, formeaz nucleul tare al medicinii tradi ionale; n acest caz tratamentele psihologice sunt doar simptomatice, adjuvante celor medicale. Tulburrile ale cror tablou clinic implic semne i simptome somatice dar mecanismele etiopatogenetice sunt predominat psihologice sunt o provocare pentru psihologi i medici. Ele necesit, n mai mare msur dect celelalte categorii de tulburri, munc n echip i eventual un tratament psihologic i medical combinat. Pentru psiholog este adesea o provocare a face psihoterapie cu aceast categorie de bolnavi, deoarece avnd simptomatologie somatic ei nu n eleg clar i nu accept uor rolul factorilor psihologici n generarea ei; acest lucru reflect lipsa culturii

12 psihologice i prezen a unui model biomedical ortodox i puternic nu doar la nivelul sim ului comun ci i la nivelul unui segment larg de profesioniti din domeniul snt ii. Cuvinte cheie: Semne, simptome. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. 1.1.3. Evolu ia psihologiei clinice i rela iile ei cu disciplinele colaterale

Apari ia formal a psihologiei clinice a avut loc spre sfritul secolului al XIX - lea, nceputul secolului XX i a fost legat de evaluarea intelectual i de asisten a psihologic a subiec ilor suferinzi de handicap mental. Ulterior, ca urmare a rafinrilor conceptuale i a dezvoltrilor teoretico-metodologice, psihologia clinic i-a extins domeniul de aplicare intervenind astzi, dup cum aminteam mai sus, n aspectul curativ al tuturor bolilor n care sunt implica i factori psihologici i n optimizarea func ionrii subiec ilor umani sntoi. Desigur, prerechizite ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp n urm. Astfel, n Preistorie i Antichitate identificm dou curente care relev rolul factorilor psihologici n patologie. Primul curent este unul de sorginte magic n care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului c bolnavul era posedat de un spirit. Dac spiritul era ru (cel mai adesea n cazul n care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta n eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios (ex. trepana ii). Dac spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoan), boala era considerat sacr, iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase (ex. profet). Al doilea curent concepea boala mental ca fiind determinat de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca o boal sacr, ci ca o boal determinat de tulburri ale creierului. n perioada Evului Mediu, ideea antichit ii c boala psihic este determinat de posesiunea unui spirit ru a devenit dominant. Bolnavii psihici erau declara i vrjitori, poseda i de diavol, etc. iar tratamentele constau n izolarea acestora n locuri improprii (lega i n lan uri), exorcism i uneori chiar execu ia, dac aceasta era n interesul Bisericii. n Epoca Modern, ca urmare a slbirii rolului Bisericii n societate, modelul antic conform cruia boala psihic ar fi un fenomen natural ncepe s devin dominant. n acea perioad au aprut diverse orientri care ncercau s explice cum apare boala psihic, fcndu-se apel la factori sociali i de mediu (ex. Phillippe Pinel), factori organici (Griesinger, Kraepelin) sau psihologici (Mesmer, Charcot, Janet, Freud). Epoca Contemporan (sec.

13 XX) este cadrul n care psihologia clinic a devenit o tiin de sine stttoare cu impact major la nivel social. Psihologie clinic versus medicin Medicina este tiin a care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. n acest context, psihologia clinic i aduce aportul n medicin prin reliefarea factorilor psihologici implica i n aceste aspecte. Aadar medicina are o extensie mai larg dect psihologia clinic, aceasta din urm referindu-se doar la factorii psihologici implica i n aspectul curativ i profilactic al bolilor. Psihologie clinic versus psihologie Psihologia clinic, aa cum a fost definit i mai sus, este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea func ionrii subiec ilor umani sntoi. Aadar, psihologia clinic este o ramur a psihologiei, fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experimentale care apar in psihologiei tiin ifice. Termenii de psihologie clinic i psihologie medical sunt folosi i adesea cu aceeai semnifica ie, preferndu-se termenul de psihologie clinic de ctre psihologi i cel de psihologie medical de ctre medici. Spre deosebire de psihologia clinic (care se focalizeaz pe tratamentul bolii), psihologia snt ii se focalizeaz pe preven ia primar a bolii. Preven ia secundar i ter iar sunt segmente comune ale psihologiei clinice i psihologiei snt ii. Cuvinte cheie: psihologie clinic, medicin, psihologie. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. 1.1.4. Fundamentarea teoretico-experimental a psihologiei clinice

n perioada modern orice tiin serioas i bazeaz aplica iile practice pe cercetarea fundamental. De exemplu, ingineria genetic se bazeaz pe cercetarea fundamental din genetic, chimioterapia se bazeaz pe cercetarea fundamental din biochimie i farmacologie. n acest context, psihologia clinic este fundamentat de cercetri fundamentale i aplicative din psihologia tiin ific. Psihologia de sim comun care a fundamentat la nceputurile sale psihologa clinic nu poate asigura un demers de anvergur deoarece adesea aparatul su conceptual i tehnic este limitat i confuz. S exemplificm: la nivelul sim ului comun, se spune deseori c trsturile de personalitate sunt o explica ie pentru comportamentul nostru. Dar aceasta este o idee fals. ntre trsturile de personalitate i comportament exist un mecanism semiotic, nu o legtur cauzal. De exemplu, este greit din punct de vedere tiin ific s explicm simptomele unui pacient (ex. team,

14 tremurturi, gre uri, comportament de evitare etc.) prin anxietatea sa. Aceast explica ie este una tautologic. Anxietatea nu este cauza simptomelor, dar este un termen care descrie i eticheteaz simptomele. Aceast distinc ie semantic are o mare importan pentru orientarea adecvat a cercetrilor spre elucidarea mecanismelor implicate n anxietate. O prezentare detaliat a fundamentrii teoretico-experimentale a psihologiei clinice poate fi gsit pe Internet la adresa: http://www.apa.org/division12. Cuvinte cheie: psihologie de sim comun, psihologie tiin ific, cercetare. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. 1.1.5. Rolul i atribu iile psihologului clinician Psihologul clinician ndeplinete mai multe func ii (a se consulta i reglementrile Comisiei de psihologie clinic i psihoterapie a Colegiului Psihologilor din Romnia - www.copsi.ro): 1. Diagnostic psihologic i evaluare clinic - se refer la identificarea factorilor psihologici implica i n sntate i boal; 2. Consiliere psihologic i interven ie psihoterapeutic - se refer la controlul factorilor psihologici n boal i n optimizarea func ionrii subiec ilor umani sntoi; 3. Cercetare - se refer la investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal; 4. Educa ie. Psihologul clinician este acel licen iat n psihologie care s-a specializat i lucreaz n domeniul clinic (ex. spitale, laboratoare de sntate mintal, organiza ii nonguvernamentale care ofer servicii de consiliere i psihoterapie, etc.). Cuvinte cheie: Diagnostic i evaluare clinic, interven ie psihologic, cercetare, educa ie. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. Tem de reflexie 1: Gsi i exemple prin care s arta i cum asump iile psihologiei de sim comun sunt contrazise de date experimentale.

15 1.2. Introducere n psihoterapie 1.2.1. Ce este psihoterapia? Psihoterapia este interven ie psihologic n patologie i n optimizarea subiec ilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performan elor intelectuale etc.). Patologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile. Modificarea factorilor psihologici implica i n patologie revin interven iei psihoterapeutice. De asemenea, interven ia psihoterapeutic vizeaz i modificarea factorilor care ne predispun la mbolnvire, aducndu-i astfel contribu ia att la profilaxia bolilor ct i la men inerea strii de sntate i a optimizrii personale. 1.2.2. Evolu ia psihoterapiei i rela ia ei cu disciplinele colaterale Astzi exist trei tipuri de abordri terapeutice: (1) cognitiv-comportamental (dominant), (2) dinamic-psihanalitic, (3) umanist-experien ial (orientarea ericksonian este nglobat n aceast orientare, dei unii consider for at acest lucru). Ca abordare dominant, terapia cognitivcomportamental prezint o puternic tendin de a ngloba celelalte dou forme de terapie, prin asimilarea aspectelor lor eficiente n termeni cognitiv-comportamentali. Asump iile fundamentale din spatele acestor curente (substratul filosofic): determinismul rspunsurile subiectului uman sunt guvernate de legi care trebuie identificate pentru a putea face predic ii asupra comportamentului (orientarea cognitiv-comportamental i psihanaliza freudian); nondeterminismul fiecare persoan este liber i are o voin liber (orientarea umanistexperien ial); adeterminismul comportamentul uman este guvernat de reguli, dar noi nu le putem cunoate pentru c metodele utilizate modific regula (orientarea dinamic-psihanalitic modern). Perioada modern a psihoterapiei ncepe n secolul XVII cu Mesmer (pentru evolu ia conceptului n Antichitate i Evul Mediu vezi cursul de psihologie clinic). Mesmer era un medic vienez care considera c bolile psihice i somatice i au originea n dezechilibrul magnetismului animal. Magnetismul animal era un fluid prin care corpurile cereti influen au organismele vii de pe pmnt. Pentru a echilibra magnetismul animal se utilizau magne i. Sigur c aceast perspectiv a fost infirmat de Academia Francez de tiin e dar Mesmer este acela care a orientat serios eforturile spre o explica ie nonreligioas a tulburrile psihice i somatice, pe acest motiv fiind acreditat ca printele psihoterapiei moderne. Timp de mai mul i ani, de la sfritul secolului XIX pn aproximativ n anii 50 -60, influen a cea mai puternic n psihoterapie a fost cea a

16 psihanalizei i a terapiilor derivate din aceasta. De asemenea, n aceast perioad apar terapiile experien ial-existen ialiste (ex. psihodrama-Moreno) care nu dobndesc ns o influen major. Dezvoltarea terapiei comportamentale n anii 50 i 60 s-a realizat datorit: dezvoltrii cercetrii fundamentale n psihologia experimental i maturizrii behaviorismului; raportului Comisiei Reunite a Bolilor Mentale i Snt ii n 1950 ctre Congresul S.U.A., conform cruia psihanaliza nu este foarte eficient, fiind necesar dezvoltarea altor forme de psihoterapie; publicrii de ctre Eysenck, n 1952, a unei metaanalize a 24 de studii, pe baza creia acesta a concluzionat c nu exist nici o cercetare care s sus in eficacitatea psihoterapiei i c psihanaliza este mai pu in eficient dect lipsa terapiei; acest articol a subliniat necesitatea unei psihoterapii tiin ifice, bazate pe cercetare fundamental; publicrii n 1952 a cr ii lui Wolpe Psihoterapie prin inhibi ie reciproc". Cele mai importante figuri ale psihoterapiei comportamentale din acea perioad au fost: Dollard, Eysenck, Miller, Skinner, Wolpe. n loc de a vedea problemele aprute ca fiind simptome ale unor tulburri, terapeu ii comportamentaliti le vedeau ca fiind rspunsuri dezadaptative nv ate, care trebuie s reprezinte inta interven iei terapeutice. Tot n aceast perioad apar terapiile umaniste (terapia centrat pe client - Rogers) care mpreun cu terapiile existen ialiste aprute anterior vor forma curentul umanist-experien ial n psihoterapie. n anii 60 i 70 a aprut terapia cognitiv (ca nou paradigm). Conform terapiei cognitive, problemele emo ionale nu sunt produse de anumite evenimente, ci de modul n care aceste evenimente sunt interpretate. Strategia terapiei cognitive este de a rezolva problemele emo ionale prin determinarea pacientului s interpreteze evenimentele ntr-un mod mai adaptativ. Cele mai importante nume sunt ale lui Ellis i Beck (considera i fondatorii terapiei cognitive). n aceast perioad, terapia cognitiv a fost puternic legat de cercetarea fundamental a psihoterapiei cognitive. Acest fapt a dat ocazia terapiei cognitive s devin n scurt timp cea mai eficace metod de tratament a problemelor psihologice. n anii 70 terapia cognitiv a asimilat asump iile corecte ale terapiei comportamentale prin lucrrile lui Ellis, Bandura, Lazarus, Meinckebaum. n acest mod, a aprut ceea ce azi se numete terapie cognitiv-comportamental. Psihoterapie versus medicin Medicina este tiin a care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. Interven iile medicale vizeaz mai ales modificri la nivelul organismului uman n vederea profilaxiei i tratamentului bolilor. Interven ia psihoterapeutic urmrete modificarea unor aspecte psihologice

17 implicate n profilaxia i tratamentul bolilor. Cum de cele mai multe ori factori somatici i cei psihologici se afl n interac iune i interven ia medical i psihoterapeutic se pot combina n scopul eficientizrii profilaxiei i tratamentului bolilor.

Psihoterapie versus psihologie. Psihoterapia, aa cum a fost definit i mai sus, este interven ie psihologic n patologie i n optimizarea subiec ilor umani sntoi. Aadar ntre psihoterapie i psihologie este o strns legtur, psihoterapia fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experimentale care apar in psihologiei tiin ifice. Cuvinte cheie: etapele dezvoltrii psihologiei ca tiin , perioada modern a psihoterapiei. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. 1.2.3. Orientri psihoterapeutice actuale n acest moment exist trei mari orientri psihoterapeutice: Orientarea cognitiv-comportamental; Orientarea dinamic-psihanalitic; Orientarea umanist-experien ial (incluznd i orientarea ericksonian). Prezentarea general a acestor orientri psihoterapeutice a fost fcut la cursul de psihologie clinic (pentru detalii vezi cursul de psihologie clinic). Tendin a n psihoterapia modern este de a integra aceste trei mari orientri psihoterapeutice n scopul unui demers unitar n psihoterapie. Prezentm n continuare un astfel de demers. Modelul CCBS (modelul nivelelor cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv). Nivelul cognitiv se refer la procesrile informa ionale i la con inutul acestora. Exist dou tipuri de procesri informa ionale: contiente i incontiente. Procesrile informa ionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea con inutului mental i a procesrilor informa ionale. Procesrile informa ionale incontiente se refer la faptul c nu putem verbaliza con inutul mental i procesrile informa ionale i c nu suntem contien i de existen a acestora. Nivelul cognitiv determin calitatea nivelului subiectiv.

18 Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentele motorii nv ate, aflate sub control voluntar. Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective. Nivelul subiectiv se refer la tririle subiectului i la descrierile pe care subiectul le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele verbale ale strii emo ionale (ex. m simt anxios/dezamgit/ruinat" etc.). Exist numeroase interac iuni ntre aceste nivele (vezi Fig. 1):
Nivel subiectiv

Evenimente

8 2
Nivel cognitiv

10 3 4 7
Nivel biologic

5
Nivel

12

comportamental

11
Mediu extern

Fig. 1. Modelul cvadrinivelar al analizei psihologice (CCBS). sgeata 1- se refer la procesrile informa ionale ale stimulilor din mediul extern (ex. procesul percep iei). sgeata 2- se refer la faptul c propriile cogni ii influen eaz selec ia stimulilor din mediu ce urmeaz a fi procesa i. De exemplu, n cazul depresiei, stilul cognitiv negativ l va determina pe subiect s selecteze din mediu n special aspectele negative. sgeata 3- se refer la faptul c procesrile informa ionale pot influen a nivelul biologic. De exemplu, discrepan a cognitiv este una dintre cauzele de activare vegetativ. sgeata 4- se refer la procesrile informa ionale ale stimulilor din mediul intern. n cazul atacului de panic, de exemplu, senza iile corporale genereaz i amorseaz procesrile cognitive negative ale acestor senza ii.

19 sgeata 5- se refer la faptul c comportamentul nostru este expresia procesrilor informa ionale (ex. achizi ionarea deprinderilor). sgeata 6- se refer la procesrile informa ionale ale stimulilor interni n timpul unui anumit comportament (ex. achizi ionarea deprinderilor). sgeata 7- se refer la faptul c comportamentul poate influen a nivelul biologic (ex. comportamentul de a mnca, stilul de via etc.). sgeata 8- se refer la procesrile informa ionale ale strii subiective, mai exact la semnifica ia etichetei sale lingvistice. sgeata 9- se refer la faptul c starea noastr subiectiv este o variabil dependent sau un efect al interac iuni dintre celelalte trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic (vezi experimentul lui Singer i Schachter, 1962). sgeata 10- se refer la faptul c starea noastr subiectiv pozitiv sau negativ determin mecanisme de coping la trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic. sgeata 11- se refer la influen a pe care comportamentul nostru o are asupra mediului extern. sgeata 12- se refer la faptul c mediul extern poate influen a mediul intern, nu doar prin procesrile informa ionale, dar i prin ac iune direct asupra nivelului biologic (ex. ac iunea virusurilor, bacteriilor, traumatismele fizice etc.). n psihopatologie, trei ci etiopatogenetice sunt importante: (a). Calea 1.2.9. n acest caz, interac iunea dintre mediul extern i procesrile informa ionale pot determina o stare subiectiv negativ sau o stare de distres. Pentru a modifica starea de distres, trebuie s se modifice: mediul extern, prin tehnica rezolvrii de probleme; procesrile informa ionale, prin tehnici de restructurri cognitive i prin hipnoterapie; nivelul comportamental, prin modificri comportamentale i tehnici hipnoterapeutice; nivelul biologic, prin chimioterapie, tehnici de relaxare, flooding, desensibilizare i tehnici de hipnoterapie. Este foarte important ca modificrile s se realizeze la toate cele patru nivele (dac este posibil), altfel, interven ia noastr va fi eficient doar pentru o scurt perioad de timp datorit nivelelor rmase nemodificate care vor func iona ca prerechizite pentru o alt stare de distres, n noi condi ii. (b). Calea 10.9. n acest caz, dac mecanismele de coping sunt dezadaptative, atunci ele pot amplifica starea noastr subiectiv negativ. n aceast situa ie este util tehnica inoculrii stresului

20 prin faptul c l nva pe pacient mecanisme de coping adaptative pentru a nltura distresul (vezi Cap. 2). (c). Calea 8.9. n acest caz, modul n care subiectul i interpreteaz starea subiectiv poate influen a distresul. De exemplu, dac el nu i n elege distresul i l consider ca fiind semn al unei boli grave, atunci aceast discrepan cognitiv va amplifica la rndul ei starea de distres. Este necesar o interven ie la nivel cognitiv care s i ofere pacientului o explica ie ra ional a propriului distres. Aceast explica ie trebuie s aib urmtoarele caracteristici: s fie acceptat de ctre pacient; s i explice pacientului cauza tulburrilor, acest lucru sugerndu-i i existen a unui tratament; nu este necesar s fie adevrat pentru a fi util. Dup cum am men ionat anterior, n abordrile integrative sunt utilizate trei tipuri de tehnici: cognitiv-comportamentale, Tema de reflexie 2 Identifica i calea etiopatogenetica principala implicata n una dintre problemele clientei P.S.: P.S. trece frecvent prin stri de dezamgire profund i triste e, situa ii n care se gndete c acesta este debutul unei psihoze i c, asemeni mamei sale, va trebui s fie internat ntr-un sanatoriu. Imaginea creat i adncete starea de dezamgire i disperare, ducnd-o n pragul depresiei. Cuvinte cheie: orientri psihoterapeutice actuale, modelul CCBS. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. 1.2.4. Fundamentarea teoretico-experimental a psihoterapiei; cercetare i eficien n psihoterapie Cnd discutm despre fundamentarea teoretico-experiemental a psihoterapiei trebuie s avem n vedere dou aspecte. Primul se refer la ancorarea pe care psihoterapia trebuie s o aib n cercetarea fundamental din psihologie (vezi curs-psihologie clinic). Al doilea aspect se refer la validarea experimental a pachetelor de interven ie psihoterapeutic. Aceast idee este preluat din medicin. n medicin nainte ca un pachet de tratament s fie eliberat pe pia el trebuie testat riguros (uneori ani n ir) lundu-se n dinamic-psihanalitice i umanist-experien iale, toate fiind interpretate din punctul de vedere al perspectivei cognitiv-comportamentale.

21 calcul: (a) eficien a lui n compara ie cu efectul placebo, (b) efectele secundare i riscurile pe care le implic, (c) popula ia creia i se adreseaz, (d) recderile etc. Pe acest model i sub presiunea caselor de asigurri de sntate interven ia psihoterapeutic trebuie s fac fa acestor constrngeri, favorizndu-se acele pachete de interven ie psihoterapeutic care au trecut testul acid al verificrii lor (vezi pentru detalii http://www.apa.org). Din pcate, multe dintre cele peste 600 de tehnici de interven ie psihoterapeutic (Bergin i Garfield, 1994), combinate n pachete/proceduri de interven ie, au fost adesea ntemeiate pe experien clinic i studii de caz i rareori investigate n studii experimentale. Studiile experimentale existente totui privind eficien a psihoterapiilor, au fost sumarizate n metaanalize cantitative (ex. Lambert i colab., 2002; Wampold i colab., 1997) care au artat c psihoterapiile sunt eficiente pentru un spectru larg de tulburri psihice, iar acolo unde sunt eficiente, au efecte pe termen lung i previn recderile mai bine ca medica ia psihotrop i c diferen ele dintre diversele forme de psihoterapie nu sunt clar marcate (dei exist un avantaj al interven iilor cognitivcomportamentale fa de celelalte forme de terapie). Multe dintre aceste studii au fost ns criticate sub aspect metodologic, aa nct concluziile metaanalizelor bazate pe ele sunt discutabile. n consecin , American Psychological Association (APA), prin Societatea pentru o Psihologie Clinic tiin ific (Society for Science of Clinical Psychology; SSCP) din cadrul Diviziei de Psihologie Clinic (Divizia 12), a nceput un program de stabilire a criteriilor pe care o strategie de interven ie psihoterapeutic trebuie s le respecte pentru a deveni validat tiin ific. Criteriile minimale stabilite de APA pentru ca un tratament psihoterapeutic s fie validat tiin ific se refer la urmtoarele aspecte: Trebuie s existe un manual care s descrie clar strategia de interven ie. Sigur, nu este vorba de o algoritmizare a interven iei clinice. Interven ia psihoterapeutic trebuie particularizat pentru pacientul cu care lucrm. Este vorba despre nite strategii euristice care apoi, n func ie de condi ia pacientului i de terapeut, sunt individualizate pentru fiecare caz, n func ie de decizia terapeutului. Metaforic spus, prezen a acestor strategii euristice reprezint tiin a, iar particularizarea lor n cazul fiecrui pacient nseamn tiin fcut cu art. Demersul este similar celui din medicin unde se utilizeaz Manuale i Ghiduri Clinice de Tratament. Tratamentul este investigat n cadrul unor studii clinice controlate (randomized clinical trials; RCT). Pacien ii sunt distribui i randomizat n cel pu in dou grupuri. Un grup de control (ex. nu primete tratament; este nscris pe o list de ateptare; sau primete un tratament clasic deja validat) i un grup experimental care primete tratamentul investigat. Exist, desigur, metode diferite pentru avansarea cunoaterii; studiul de caz, observa ia sistematic, analiza unor situa ii problem sau experien a clinic pot duce la noi cunotin e;

22 ele contribuie ns mai ales la elaborarea unor teorii/modele i/sau la exemplificarea unor teorii/modele deja construite i validate nu la testarea lor (vezi cazurile micul Albert i micul Peter). Aceste cunotin e sunt contextuale i nu pot fi generalizate. n msura n care se contientizeaz acest lucru i aceast idee se exprim atunci cnd formulm concluziile pe baza rezultatelor ob inute cu aceste metode (ex. studiul de caz), putem spune c facem tiin . n msura n care utilizm astfel de metode (ex. studiul de caz), dar n concluzii generalizm rezultatele ob inute i/sau considerm teoriile/modele construite deja validate, acest demers este pseudotiin . Pentru generalizarea rezultatelor i/sau testarea unor teorii/modele avem nevoie de studii clinice controlate. Generalizarea utilizrii unor tehnici de psihoterapie care nu au fost testate n studii clinice controlate este periculoas. Dac nu sunt eficiente (presupunnd c nu reduc, dar nici nu amplific simptomatologia deja existent), ele duc la costuri i la probleme etice. Uneori ns, tratamentele psihoterapeutice au consecin e negative, amplificnd simptomatologia; pn la 10% dintre pacien i pot s-i amplifice simptomatologia ca urmare a efectelor secundare ale psihoterapiei (Lambert i Ogles, 2003). Performan a grupului experimental trebuie s fie mai bun dect performan a celui de control (sau egal cu a acestuia, dac grupul de control primete un tratament clasic). n evaluarea rezultatelor unui program de interven ie se iau n calcul att criteriile statistice ct i cele clinice (ecologice). Relevan a statistic asigur generalizarea rezultatului n popula ie, iar relevan a ecologic asigur implementarea lui n practic. Spre exemplu, dac se aplic o procedur de relaxare care reduce tensiunea arterial de la 200 la 180, aceast diferen poate s fie semnificativ statistic dei nu are relevan ecologic (pacientul este tot hipertensiv). O interven ie eficient va reduce tensiunea de la 200 la 120, ceea ce nseamn semnifica ie statistic i ecologic (pacientul se nscrie n limitele normalit ii pentru valoarea tensiunii arteriale sistolice). Aceste criterii minime au fost ns mbog ite recent de ctre APA (vezi i David, 2003), adugndu-se elemente noi: Cnd grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de ateptare, este necesar un al treilea grup, grupul placebo. Grupul placebo primete un tratament care se prezint pacientului ca fiind eficient pentru condi ia lui, dar care, n fapt, nu vizeaz mecanismele etiopatogenetice presupuse a fi implicate n suferin a pacientului. Ca exemple de tratamente psihologice placebo amintim: discu iile libere, discu iile pe teme specifice (ex. despre nutri ie), terapia suportiv etc. Prezen a grupului placebo ne permite s testm simultan nu doar eficien a interven iei, ci i teoria presupus a justifica interven ia respectiv. n lipsa grupului placebo putem spune doar c tratamentul este eficient, dar nu cunoatem cauzele

23 acestei eficien e. Adesea cnd se propune un tratament nou, acesta apare ca un pachet con innd tehnici de interven ie i teoria asociat lor. Acest pachet este prezentat i n programele de formare n psihoterapie. Pentru a fi considerat tiin ific, un program de interven ie trebuie sa aib att tehnici eficiente ct i teorii adecvate care s le justifice. Dac facem disjunc ie ntre cele dou, putem s ajungem la situa ii ciudate; ntr-un astfel de context tehnicile de mesmerism ar fi probabil considerate tiin ifice. S argumentm prin analogie cele afirmate aici, descriind succint evolu ia mesmerismului (pentru detalii vezi Gauld, 1992). Franz Mesmer a fost un medic vienez care a elaborat o teorie conform creia planetele i stelele ne influen eaz prin intermediul unui fluid numit magnetism animal. Magnetismul animal este prezent n fiecare din noi i n mediul nconjurtor. Dac exist un exces sau un deficit de magnetism animal n corpul nostru atunci apare boala. Rolul tratamentului este acela de a echilibra deficitul existent. Cum se poate face acest lucru? Cum n acea perioad se descoperiser magne ii (lucruri interesante pentru oamenii acelor vremuri, care se influen au se atrgeau sau se respingeau reciproc, care atrgeau i influen au alte corpuri), Mesmer a presupus c magne ii au proprietatea de a influen a magnetismul animal i, n consecin , a nceput s-i foloseasc n tratament; acetia erau pui pe zonele bolnave sau acolo unde aprea durerea. Mai trziu Mesmer a sus inut c el nsui este nzestrat cu abilit i speciale, este mai sensibil la magnetismul animal, prin care poate modifica deficitul care cauzeaz boala. n consecin , atingnd bolnavii cu o baghet sau fcnd pase magnetice de-a lungul zonelor bolnave, el elimina dezechilibrul magnetismului animal i simptomatologia asociat acestuia. Se afirm c Mesmer a ameliorat sau vindecat suferin a a peste 20.000 de pacien i utiliznd aceste proceduri (Gauld, 1992). Probabil c dac aceste strategii ar fi fost comparate cu un grup de control ntr-un studiu clinic randomizat, mesmerismul ar fi fost considerat tiin ific pe baza criteriilor minimale. Mesmer a cerut ns ca teoria lui s fie recunoscut ca fiind tiin ific. Ca urmare, Academia Francez a numit o comisie condus de Benjamin Franklin i format din personalit i ale vremii (ex. Deslon, Guilotine, Lavoisier etc.). Pentru a testa teoria lui Mesmer, un grup de pacien i a fost mesmerizat de ctre Mesmer nsui, iar un alt grup a fost indus n eroare: li s-a spus c sunt mesmeriza i, dar de fapt nu au fost. Cu toate acestea, ameliorarea suferin ei a fost aproximativ egal la cele dou grupuri, infirmndu-se astfel teoria lui Mesmer. Concluziile comisiei au artat c magnetismul animal nu are nici un efect; vindecarea este dat de sugestibilitatea i imagina ia bolnavilor, ceea ce astzi am numi efectul placebo. Prin prisma acestui exemplu, poate c n elegem mai clar importan a unui grup placebo n studiile de eficien a diverselor forme de tratament. Probabil c eficien a multor forme de tratament, aa-numitele tratamente alternative (ex. bioenergie), poate fi explicat prin acelai mecanism

24 placebo. n acest context trebuie men ionat c, prin prisma tiin ei, nu exist tratamente tiin ifice i alternative (ex. de medicin alternativ), ci doar tratamente validate tiin ific sau nevalidate tiin ific. Urmnd acest model, cercetrile recente au artat c multe forme de terapie sunt, de fapt, pseudotiin ifice. Unul dintre cele mai cunoscute cazuri este cel al terapiei de reprocesare i desensibilizare prin micarea ochilor (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing; EDMR) (pentru detalii vezi Lilienfeld, 1996; McNally, 1999). Micarea ochilor, pe baza unui protocol stabilit de terapeut, duce la reprocesarea adaptativ a informa iilor traumatizante i la reducerea simptomatologiei n cazul stresului posttraumatic. O serie de studii clinice controlate (RCT) au artat c aceast form de terapie este eficient n tratarea tulburrii de stres post-traumatic. Cnd s-a analizat ns teoria care st la baza acestor tehnici, s-a constatat c efectul pozitiv al interven iilor este explicat de factori comportamentali mecanismul expunerii i nu de micarea ochilor, aa cum sugera EMDR (n fapt se putea mica ritmic orice, de la ochi la palme) (pentru detalii vezi McNally, 1999). Aadar, dei interven ia pare s fie eficient, teoria care o justific este alta dect aceea propus de autorii ei. Dac EMDR ar fi prezentat ca o interven ie eficient pentru tulburarea de stres posttraumatic, ea ar fi considerat o interven ie eficient ale crei mecanisme urmeaz s fie clarificate. Deoarece EMDR i prezint efectele interven iei ca fiind justificate de teoria original (ex. micarea ochilor), ca sistem terapeutic (interven ie + teorie) ea este considerat pseudotiin . Aadar, utilizat ca strategie de interven ie ale crei mecanisme urmeaz s fie clarificate, EMDR este tiin ; utilizat ca strategie eficient prin protocolul de micare al ochilor, EMDR este pseudotiin . Tema de reflexie 3 Aduce i argumente pro i contra ideii conform creia psihoterapia trebuie s i valideze pachetele de interven ie, dup modelul medicinii.

1.2.5. Rolul i atribu iile psihoterapeutului Psihoterapeutul ndeplinete mai multe func ii (a se consulta pentru detalii i Regulamentul de atestare i acreditare n psihoterapie al Comisiei de psihologie clinic i psihoterapie www.copsi.ro): Diagnostic psihologic i evaluare clinic - se refer la identificare factorilor psihologici implica i n problema n care se cere interven ie psihoterapeutic; Consiliere psihologic i interven ie psihoterapeutic - se refer la controlul factorilor psihologici n boal i n optimizarea subiec ilor umani sntoi;

25 Cercetare - se refer la investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal; Educa ie se refer la popularizarea rela iei dintre factorii psihologici i boal i sntate; metode de control. Formarea psihoterapeutului se face conform unor norme bine precizate de ctre Consiliul Mondial al Psihoterapiei prin Declara ia de la Strasbourg, 1992. Formarea presupune: (1). O pregtire teoretic. Aceast pregtire teoretic este asigurat de curricula universitara a facult ilor de psihologie. Pentru cei care nu sunt psihologi aceste cursuri pot fi oferite n regim de nv mnt la distan . (2). Formare ntr-o form specific de psihoterapie. Profesori care fac formarea trebuie s fie psihoterapeu i formatori acredita i n acea form de psihoterapie. (3). Practic cu caz. Cursan i trebuie s fie angaja i ntr-o institu ie a Ministerului Snt ii, Ministerului Educa iei Na ionale sau n organiza ii guvernamentale sau nonguvernamentale unde ofer servicii de consiliere psihologic i psihoterapie. (4). Supervizare. Supervizarea se face de psihoterapeu i acredita i n acea form de psihoterapie. Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n func ie de programul de formarea al fiecrei coli de psihoterapie (pentru formarea n psihoterapii cognitive i comportamentale consulta i www.psychotherapy.ro). 1.2.6. Psihoterapie i neurobiologie Psihoterapia modific factorii psihologici implica i n patologie; modificarea factorilor psihologici este nso it de o serie de manifestri biochimice. n acest context se afirm c orice psihoterapie este ntr-o ultim analiz farmacoterapie. Aceast afirma ie este sus inut de urmtoarele argumente: psihoterapia afecteaz rata metabolismului cerebral; psihoterapia modific metabolismul serotoninei; psihoterapia afecteaz activitatea glandei tiroide; psihoterapia determin creterea plasticit ii cerebrale. Mai detaliat: psihoterapia cognitiv-comportamental determin modificri la nivelul amigdalei, nucleilor bazali i hipocampusului (prin tehnici comportamentale-condi ionare clasic i operant) i la nivelul neocortexului (lobul frontal) prin tehnicile cognitive (modificarea schemelor cognitive). Psihoterapia dinamic-psihanalitic influen eaz lateralizarea emisferic cerebral i ariile subcorticale (modificarea reprezentrilor interpersonale ncrcate afectiv). Psihoterapia umanist-

experien ial

influen eaz

activitatea

sistemului

nervos

implicat

strile

26 emo ionale

(hipotalamusus, sistemul limbic). Adesea n practica clinic o combina ie ntre interven ia psihoterapeutic i cea farmacologic este de dorit sporindu-se astfel eficien a actului terapeutic. Spre exemplu, n cazul depresiei interven ia farmacologic este nso it de o reducere mai rapid a simptomatologiei iar interven ia psihoterapeutic de o reducerea mai lent dar cu recderi mai pu ine (o stabilitate mai mare a efectului terapeutic); aadar o combina iei a lor este de dorit. Cuvinte cheie: rela ia farmacoterapie psihoterapie. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom.

Sumar Psihologia clinic este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea func ionrii subiec ilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performan elor intelectuale etc.). Profilaxia (preven ia) poate fi primar, secundar sau ter iar. Psihologul clinician ndeplinete mai multe func ii, i anume: diagnostic psihologic i evaluare clinic, consiliere psihologic i interven ie psihoterapeutic, cercetare i educa ie. Psihoterapia este interven ie psihologic n patologie i n optimizarea subiec ilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performan elor intelectuale etc.). Astzi exist trei tipuri de abordri terapeutice: (1) cognitiv-comportamental (dominant), (2) dinamic-psihanalitic, (3) umanist-experien ial, terapia cognitiv-comportamental prezentnd o accentuat tendin de a ngloba celelalte dou forme. Psihoterapeutul ndeplinete mai multe func ii, i anume: diagnostic psihologic i evaluare clinic, consiliere psihologic i interven ie psihoterapeutic, cercetare i educa ie. Pornind de la datele care atest impactul pe care modificarea factorilor psihologici l are asupra aspectelor biochimice, se poate afirma c orice psihoterapie este farmacoterapie. Bibliografie selectiv APsyA (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition revised). American Psychiatric Association: Washington. Boloiu, H.D. (1990). Semiologie medical. Cluj-Napoca: Medex. Bergin, A.E., i Garfield, S.L. (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: John Wiley. David, D. (2003). Castele de nisip: tiin i pseudotiin n psihopatologie. Editura Tritonic: Bucureti, Cluj-Napoca. David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (2006b). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom.

27 David, D. (2006c). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom. Kaplan, H.I., i Sadock, B.J. (1998). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, 8th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins. Lambert, M.J., i Ogles, B.M. (2003) The efficacy and effectiveness of psychotherapy. n M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfields Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Willey. Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., i Lohr, J.M. (2003). Science and pseudoscience in clinical psychology. New York: Guilford Press. MODULUL II 2. SNTATE I BOAL; MODELE ETIOPATOGENETICE I DE TRATAMENT UTILIZATE IN PSIHOLOGIA CLINIC Scopul modului: Familiarizarea cu principalele modele etiopatogenetice i de tratament utilizate n psihologia clinic Obiective: La sfritul acestui modul studen ii vor putea s: Cunoasc principalele asump ii ale modelului etiopatogentic i de tratament al abordrii dinamic-psihanalitice Cunoasc principalele asump ii ale modelului etiopatogentic i de tratament al abordrii umanist experien iale Cunoasc principalele asump ii ale modelului etiopatogentic i de tratament al abordrii cognitiv comportamentale Fie familiariza i cu modelele ABC cognitiv i ABC comportamental Pe baza no iunilor despre constructele fundamentale ale psihologiei clinice i psihoterapiei, discutate n modulul precedent, n acest modul vor fi prezentate i detaliate principalele modele etiopatogenetice i de tratament utilizate n psihologia clinic: dinamic-psihanalist, umanistexisten ial, cognitiv-comportamental, precum i modelul psihosocial. Vor fi scoase n eviden punctele tari i cele slabe ale acestor modele. 2.1. Abordarea biologic (modelul bio-medical)

Modelul biomedical. n cultura european are tradi ia cea mai mare, acoperind prghiile de putere. Bazndu-se pe descoperirile lui Pasteur i Koch, viznd rela ia dintre diferite boli i factorii infec ioi, el are urmtoarele asump ii fundamentale: (1) Orice boal se explic printr-o cauz de natur fizic, infec ioas sau toxic. Cunoaterea acestor factori i a rolului lor n instalarea, evolu ia i terminarea bolilor constituie o tiin care se numete etiopatogenez; (2) n orice boal exist dou categorii de manifestri: semne i simptome. Semnele se refer la totalitatea modificrilor fizice ce se datoreaz impactului cu factorul cauzal.

28 Simptomele reprezint latura subiectiv, adic modul n care subiectul i triete boala. Pentru practica medical cea mai mare valoare o au semnele. Datorit succesului de care s-a bucurat, acest model a fost aplicat i tulburrilor psihice i psihosomatice. Astfel, n orice tulburare psihic se caut microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice. Valabilitatea acestui model pentru tulburri psihice i psihosomatice a fost ns aprig contestat. O direc ie de contestare s-a nscut chiar n rndul psihiatrilor, genernd curentul antipsihiatrie (reprezentan i Laing, Szase). Acetia afirm c no iunea de boal mental este un mit; boala mental fie are substrat organic i atunci este de competen a neurologiei, fie nu are substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinii. Mai mult, no iunea de boal mental, afirm autorii, este o simpl etichet care n loc s in de sfera juridic i social este ncorporat n sfera medicinii. Dei afirma ia c psihiatrii nu fac altceva dect s se joace de-a medicii reprezint o pozi ie extremist, unele argumente serioase (precum cele viznd etiologia psihogen a unor afec iuni psihice) au pus sub semnul ntrebrii aplicarea acestui model infec ios n cazul tulburrilor psihice sau psihosomatice. Cuvinte cheie: curentul antipsihiatrie, semne i simptome. Sec iunea este prezentat detaliat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. 2.2. Abordarea dinamic-psihanalitic.

Ca o paradigm ce a fost elaborat pornind n special de la observa ii i intui ii clinice, psihanaliza a abordat preponderent impactul incontientului asupra tulburrilor emo ionale. Asump iile fundamentale ale acestei perspective sunt: (1) psihicul are o structur nivelar format din Id, Ego (Eu; contient) i SuperEgo (SupraEu; normele morale i sociale) (vezi figura 2);

Figura 2. Structura psihicului uman n abordarea dinamic-psihanalitic

29 (2) con inutul refulat al Id-ului tinde s se exprime plenar la nivelul Ego-ului; (3) contientizarea la nivelul Ego-ului a acestui con inut refulat genereaz tririle emo ionale negative; (4) odat generate tririle emo ionale negative, Ego-ul apeleaz la mecanisme de aprare pentru a bloca contientizarea lor (ex. represia). ntregul demers este sintetizat sub forma aa-numitului triunghi al conflictului (vezi fig. 3).

Fig. 3. Triunghiul conflictului. Acesta are trei componente: X reprezint conflictul propriu-zis incontient, A anxietatea generat de contientizarea acestuia, iar D mecanismele defensive la care subiectul apeleaz n scopul reducerii anxiet ii; (5) dac se blocheaz contientizarea tririi emo ionale negative, emo ia se exprim la nivel fiziologic printr-o stare de activare, prerechizit pentru o nou stare emo ional, congruent cu cea refulat (vezi tipul represor Weinberg, 1979 apud. David, 2000); (6) orice simptom apare datorit unui conflict actual care se reduce n fapt la un conflict bazal din prima copilrie; (7) eliminarea simptomatologiei se face prin eliminarea conflictului actual, realizat prin rezolvarea conflictului bazal prin intermediului nevrozei de transfer (conflictul terapeutic); acest demers este sintetizat n Fig. 4., unde T reprezint rela ia terapeutic, unde se manifest nevroza de transfer, A este cadrul actual din via a pacientului unde se manifest conflictul actual, iar C reprezint prima copilrie unde se manifest conflictul bazal.

30

Fig. 4. Rela iile dinamice n cadrul terapiei dinamic-psihanalitice (triunghiul terapeutic)

Aadar, n abordarea dinamic-psihanalitic rolul Eu-lui este de a media ntre (1) cerin ele realit ii, (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale i agresive (numite mai trziu instinctul vie ii, respectiv al mor ii) localizate la nivelul Id-lui i (3) valorile sociale i morale internalizate sub forma SuperEu-lui. n consecin , conform acestei abordri, exist trei tipuri de anxietate: 1. Anxietatea realist rezult din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea nconjurtoare, cum ar fi posibilitatea de a fi mucat de un cine ru. 2. Anxietatea nevrotic rezult din teama incontient c instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercusiuni negative asupra individului (ex., pedepse pentru comportamente inadecvate social). 3. Anxietatea moral rezult din frica de a nu nclca normele morale i religioase interiorizate sub forma SuperEu-ului; acest tip de anxietate se manifest sub forma emo iilor de ruine i vinov ie. Imediat dup apari ia tririi anxioase vor fi puse n ac iune mecanismele de aprare/defensive, cu ajutorul crora Eu-l ncearc s rezolve conflictele aprute ntre Id, SuperEu i realitate, protejnd persoana de anxietatea generat de aceste conflicte. Altfel spus, mecanismele de aprare sunt acele procese care au ca scop protec ia Eu-lui mpotriva dorin elor instinctuale. De regul, acestea se declaneaz incontient i tind s ac ioneze n sensul distorsionrii perceperii realit ii, care se soldeaz cu o diminuare a tririi anxioase. Mecanismele de aprare ale Eu-lui nu sunt utile sau inutile n sine. Eficien a lor este dat de momentul i durata folosirii lor. Astfel, negarea defensiv poate ajuta persoana care tocmai a suferit o traum s i in sub control emo iile negative extrem de intense; prelungirea utilizrii negrii poate ns duce la incapacitatea integrrii evenimentului traumatic n via a persoanei, cu impact negativ asupra adaptrii viitoare a acesteia.

31 Aceste mecanisme de aprare func ioneaz automat, incontient. Dezvoltrile mai recente din tiin ele cognitive (Lazarus, 1991) au reliefat ns i mecanisme de aprare care sunt angajate contient i inten ionat (dei cu timpul se pot automatiza); astfel evitarea este un mecanism care poate fi angajat inten ionat ntr-o fobie simpl pentru a preveni confruntarea cu stimulul fobic. Integrnd acest demersuri, astzi vorbim despre mecanisme de coping (adaptare) care includ att mecanismele de aprare (defensive) descrise de tradi ia psihanalitic ct i mecanismele de aprare angajate inten ionat i contient (ex., focalizate pe problem sau pe emo ie). Demersul aplicativ al acestui model poate fi sumarizat astfel:
(1) (2)

simptomatologia pacientului este determinat de un conflict actual; conflictul actual i are rdcinile ntr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, mai precis din prima copilrie; pentru a rezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal; pentru a rezolva conflictul bazal, el trebuie reactualizat; conflictul bazal este reactualizat i trit n cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer; pe baza materialului cules n cursul analizei despre conflictul actual i bazal i pe baza analizei nevrozei de transfer trite n cursul terapiei, se construiete explica ia dinamic; nti i se explic pacientului faptul c, comportamentul su fa de terapeut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capacit i i stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credin a pacientului c vechile conflicte pot influen a reac ii actuale evidente (vezi cel din cadrul terapiei). Aceast etap poate genera reac ii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Conflictele trecute care vor fi retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asisten a i prezen a acestuia, vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modalit i de interpretare fa a de perioada cnd era copil. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual.

(3) (4) (5) (6)

Cadrul general n care se realizeaz acest demers aplicativ este determinat de rela ia terapeutic ai crei factori principali i constituie transferul i contratransferul. Transferul n sens larg se refer la totalitatea tririlor afective pe care le experien iaz pacientul fa de terapeut n cursul terapiei. n sens restrns, transferul se refer numai la acele triri afective pe care le experien eaz pacientul fa de terapeut i care reprezint o repetare a tririlor

32 afective pe care acesta le-a avut fa de persoane semnificative din trecutul su, mai ales din prima copilrie. Contratransferul se refer, n sens larg, la totalitatea tririlor afective pe care le experien iaz terapeutul fa de pacient. n sens restrns, contratransferul se refer numai la acele triri afective pe care terapeutul le experien eaz fa de pacient i care reprezint o repetare a tririlor afective pe care terapeutul le-a avut fa de persoane semnificative n cursul istoriei sale de via sau care reprezint o reac ie incontient la transferul pacientului. n general, se recomand ca, pe ct posibil, contratransferul s nu apar, acest lucru fiind posibil printr-o pregtire prealabil a terapeu ilor, pregtire n cursul creia s se rezolve propriile conflicte. Cu toate acestea, scopul este utopic. Mai intens sau mai pu in intens, contratransferul se manifest oricum n cadrul rela iei transferen iale. n acest caz, terapeu ii sunt pregti i s recunoasc manifestrile contratransferului i s le blocheze sau s le utilizeze creativ n terapie. Semne ale contratransferului: reac ii emo ionale puternice, pozitive sau negative, nejustificate de situa ia terapeutic fa de pacient; fantezii sexuale cu pacientul; creterea nejustificat terapeutic a frecven ei ntlnirilor, etc. Necontientizarea contratransferului duce la ceea ce se numete nevroz n doi. Transferul pacientului stimuleaz contratransferul iar contratransferul stimuleaz transferul pacientului, men inndu-se astfel simptomatologia. Ieirea din cercul vicios se realizeaz prin contientizarea i spargerea mecanismului fie de ctre terapeut (cel mai frecvent datorit pregtirii sale), fie de ctre pacient, stimulnd astfel terapia (mai rar). Odat contientizate, aceste manifestri ale contratransferului vor fi (1) blocate printr-o autoanaliz sau prin recurgerea la supervizare sau (2) utilizate creativ. Utilizarea creativ se refer la faptul c ele pot fi folosite la amplificarea transferului pacientului i grbirea instalrii nevrozei de transfer, dinamiznd astfel demersul terapeutic. Nevroza de transfer reprezint o retrire a conflictelor pacientului din prima copilrie n cadrul terapiei, uurnd astfel identificarea i rezolvarea lor. Tehnici de construc ie a rela iei transferen iale (a)Tehnica psihanalitic clasic. Terapeutul este nv at s adopte o neutralitate binevoitoare fa de pacient. Aceast neutralitate binevoitoare implic o atitudine de acceptare a pacientului cu problemele sale, re inere de la comentarii, critici sau ncurajri adresate pacientului, nediscutarea unor aspecte personale din via a terapeutului. Prin tehnici nonintruzive (ex. asocia ii

33 libere n care pacientului i se cere s spun tot ceea ce-i vine n minte legat de un anumit eveniment, fr nici o re inere sau constrngere, n ordinea n care i vine, chiar dac uneori s-ar putea s i aminteasc lucruri ntr-o ordine sau form absurd), pacientul este ghidat spre reamintirea unor episoade din via a sa n special din prima copilrie. Tot acest cadru terapeutic duce la o infantilizare a pacientului n sens pozitiv din punct de vedere al scopului terapiei, datorit dezechilibrului rela iei: pacientul d totul, se dezvluie, iar terapeutul rmne neutru, superior. Acest dezechilibru al rela iei aproximeaz n fapt rela ia printe/copil i ca urmare pacientul reac ioneaz n cursul terapiei cu pattern-uri cognitive, comportamentale i emo ionale amorsate prin investigarea trecutului su sau prin tehnica asocia iilor libere, pattern-uri asemntoare celor pe care le utiliza n copilrie fa de persoanele semnificative. Mecanismul determinant al transferului este cel al generalizrii stimulului cunoscut din psihologia behaviorist: un rspuns condi ionat clasic sau operant la un stimul X tinde s se produc i n prezen a altor stimuli Y asemntori stimulului X. n cazul nostru, rspunsul condi ionat (reac iile infantile ale pacientului) determinate de stimulul X (o persoan semnificativ din copilrie) se produce n cazul stimulului Y (terapeutul) datorit asemnrilor dintre X i Y. Explica ia psihanalitic clasic, depit de studiile experimentale, sugera un mecanism fantomatic, regresiuni n care pulsiunile sexuale i agresive ale pacientului se separ de obiectul primar (persoane semnificative din copilrie), fixndu-se asupra terapeutului. Dei n esen fenomenul este acelai, explica ia psihanalitic, angajnd for e cu calit i antropomorfice greu de verificat experimental, a pierdut n fa a explica iei experimentale elegante a demersului behaviorist. (b)Tehnici dinamice de scurt durat. n cazul acestor tehnici se ncearc scurtarea timpului necesar generrii rela iei transferen iale i mecanismului de transfer prin:
(1)

o atitudine mai activ a terapeutului i o implicare mai direct (n locul neutralit ii binevoitoare) care avanseaz imaginea unui printe preocupat de a ghida prin ncurajri i observa ii critice dezvoltarea copilului su;

(2)

ntrebri i chestionare directe n locul asocia iilor libere cu privire la evenimente negate din trecutul i prezentul pacientului (ex.: tehnica podului i se cere direct pacientului s i aminteasc un eveniment din trecut asociat cu conflictul actual). Mecanismul angajat este cel al generalizrii rspunsului.

Evaluat astzi prin prisma validit ii tiin ifice, paradigma dinamic-psihanalitic supravie uiete mai ales la nivel de tehnic, ea genernd metode terapeutice care au fost adesea reinterpretate prin prisma unor teorii moderne validate tiin ific i care nu sunt nc suficient investigate n studii clinice controlate pentru a li se confirma ferm eficien a pe scar larg. Excep ie

34 fac terapiile dinamice de scurt durat, care sunt mai bine investigate tiin ific i care sunt promovate ca terapii validate tiin ific pentru diverse tulburri specifice (ex., tulburrile afective de tip depresiv). Teoriile ini iale au fost n mare parte invalidate (ex., dezvoltarea ontogenetic) sau nu sunt nc confirmate tiin ific pentru a fi promovate ca teorii actuale n fluxul principal de informa ii din psihologie (ex., n handbook-uri). Scurt spus, la nivel descriptiv, constructele dinamicpsihanalitice sunt adesea valide (ex., fenomenele de transfer i contratransfer sunt o prezen real n rela iile interumane, mai ales de autoritate), dar la nivel explicativ ele nu mai sunt considerate serios, fiind nlocuite cu constructe validate tiin ific. n psihoterapie, abordarea comportamental a reinterpretat tehnicile dinamic-psihanalitice n termenii teoriei nv rii, bine validat tiin ific. De exemplu (pentru detalii vezi Dollard i Miller, 1950) transferul este interpretat ca un aspect specific al fenomenului de generalizare a nv rii, represia este un comportament nv at deoarece este ntrit prin reducerea anxiet ii etc. Mai mult, triunghiul conflictului (vezi figura 2.3.) este descris n psihoterapiile validate tiin ific n termeni de eveniment activator (A), cogni ii (B) i consecin e (C) emo ionale, comportamentale i fiziologice, constructe care au un suport tiin ific riguros. Triunghiul terapeutic (vezi figura 2.4.) a fost i el adaptat, unele forme de psihoterapie lucrnd mai ales la nivelul conflictului actual. Ideea este c uneori, aa cum n medicin nu conteaz de unde am luat virusul care produce tabloul clinic, important fiind c l avem i c trebuie eliminat, tot aa, n psihoterapie nu conteaz de unde a aprut conflictul actual, ci c l avem i c trebuie eliminat. n alte forme de psihoterapii validate tiin ific se utilizeaz totui i analiza trecutului pacientului pentru a-l ajuta pe acesta s n eleag (dac acest lucru este important pentru el i pentru demersul terapeutic) cum s-a dezvoltat conflictul actual din conflictele bazale. n fine, n alte forme de psihoterapii validate tiin ific se utilizeaz toate cele trei componente ale triunghiului psihoterapeutic, conflictele din cadrul rela iei psihoterapeutice, interpretate prin prisma conflictelor bazale, fiind utilizate pentru a-i modela pacientului rezolvarea conflictelor actuale. Uneori conflictele bazale pot fi ignorate, cele din cadrul rela iei terapeutice fiind utilizate direct pentru a-l ajuta pe pacient s n eleag conflictele actuale.

Evaluarea modelului Aspecte pozitive a orientat interesul spre mecanisme etiopatogenetice de ordin psihologic (cauzalitate psihologic pentru simptomatologie psihic i somatic); a stimulat dezvoltarea psihologiei; psihanaliza este un element atacat de toate celelalte curente - apar orientri alternative. Aspecte negative

35 a orientat focalizarea psihologiei pe probleme psihopatologice, ignornd subiec ii normali; a devenit foarte influent, o adevrat institu ie inert la schimbare (prezint opacitate la nou); teoria psihanalitic nu e verificabil/falsificabil. Tema de reflexie 1 Unul dintre cazurile celebre n literatura psihanalitic este cel al Micului Hans. Hans era un bie el de patru ani care prezenta o team intens atunci cnd vedea cai. Deoarece familia sa locuia n apropierea unui han unde sta ionau multe cru e, Hans evita s ias afar din cas pe motiv c-i este team de zgomotul pe care l-ar face caii cznd (asistase n copilrie la prbuirea unui cal care transporta o cru foarte ncrcat). Interpretarea psihanalitic accentua ideea de team de castrare legat de complexul Oedip (caii, mari i puternici ar fi imaginea simbolic a tatlui su) . Gsi i explica ii umanist-experien iale i cognitiv-comportamentale la acest caz.
Cuvinte cheie: triunghiul conflictului, triunghiul terapeutic, conflict bazal, transfer i contratransfer, nevroz n doi, nevroz de transfer.

Probabil c cele mai reprezentative coli din abordarea dinamic-psihanalitic sunt psihanaliza clasic (S. Freud), psihanaliza jungian (Jung), psihanaliza adlerian (Adler), psihanaliza eului (A. Freud, Hartman), psihanaliza supraeului/cultural (E. Fromm) i abordrile (psihanalitice) dinamice (Davenloo, Malan, Sifneos). Psihanaliza freudian este prototipul acestor coli (vezi pentru detalii aici http://www.ipa.org.uk/ i arhiva lucrprilor aici: http://www.freudarchives.org/), iar abordarea lui David Malan este prototipul pentru abordrile mai noi, psihodinamice (Malan, D. (1999) Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics (2nd edn). Oxford: Butterworth-Heinemann.). 2.3. Asump ii de baz: nondeterminismul voin liber, dreptul de a alege; trirea subiectiv, ca fiind cel mai important lucru; subiectul uman trebuie studiat ca i ntreg, nu pe pr i (personalitatea este o unitate coerent i nu o sum de sec iuni separate vezi id, ego, superego); fiecare subiect uman este unic - nu exist legi generale despre modul n care func ioneaz fiin a uman; Abordarea umanist-experien ial

36 metoda de studiu a subiectului uman fenomenologia (actul de a gndi, memora, i nu obiectele care declaneaz percep ia, etc.); nu hedonismul este for a principal, ci sensul (cutm sensul). Faptul c o persoan este adaptat i stabil ca persoan poate fi un lucru bun (deoarece elimin durerea), dar n acelai timp poate fi i ru pentru c i poate bloca dezvoltarea ca persoan. Exist o contiin intern (versus modelele preluate de la prin i, care pot fi negative) care ne spune dac am fcut bine sau ru ea poate determina autopedepsire i nevroz, dar i indignare justificat i dorin a de a schimba lucrurile - boala nu nseamn ntotdeauna prezen a simptomului, ci i lipsa acestuia cnd ar trebui s existe (Maslow Toward a Psychology of Being). Abordarea umanist-experien ial pornete de la premisa c patologia psihic i psihosomatic apare ca urmare a faptului c experien ele negative de via blocheaz for ele pozitive care stau la baza personalit ii noastre. Dintre aceste for e fac parte nevoia de securitate, afiliere, autorealizare, etc. Pentru a debloca aceste for e pozitive i implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondi ionat i congruen . Empatia se refer la faptul c terapeutul n elege cele comunicate de pacient ca i cum ar fi n locul su, ca i cum ar fi el, fr ns a se identifica cu pacientul. Odat n elese cele comunicate de pacient, ele trebuie comunicate acestuia napoi ntr-o form empatic. n mod normal, cele comunicate de pacient n cursul terapiei cuprind referiri la situa ii de via sau situa ii interne ale subiectului i la reac iile sale comportamentale i emo ionale la situa iile respective. Reflectarea terapeutic empatic las s se vad cele comunicate de pacient ntr-o form structurat (ex.: evenimentul X genereaz comportamentul X producnd trirea subiectiv X), insistnd asupra tririlor sale emo ionale. Truax i Tausch au elaborat o scal (vezi mai jos) pentru a evalua gradul de empatie a reflectrilor terapeutice. De obicei, prototipul reflectrii empatice ncepe cu: din cele ce mi-ai spus sau n eleg c sau din cele ce mi-ai povestit n eleg c, urmnd apoi mesajul propriu-zis.

37 Scala de empatie Truax-Tausch. Numrul maxim de puncte este 12. Cu ct scorul este mai mare cu att terapeutul prezint un grad de empatie mai mare. 0-2 puncte: 2-4 puncte: 4-6 puncte: 6-8 puncte: 8-10 puncte: 10-12 puncte: Exemplu: Pacientul: Prietena mea este extrem de sensibil i neajutorat. Totdeauna trebuie s o sprijin, s o ajut, chiar dac uneori am eu nevoie de sprijin i ajutor. Aceasta m obosete i m enerveaz uneori att de tare nct o ursc i a dori s o vd moart i s m lase n pace. Terapeutul pune ntrebri, formuleaz critici, d sfaturi. Terapeutul reflect aspecte exterioare (evenimente, comportamente) la care pacientul a fcut referire. Reflectrile terapeutului includ i triri ale pacientului, dar de importan secundar. Terapeutul reflect o parte din tririle principale ale pacientului (ex. din 34 triri majore, reflect una). Terapeutul a surprins majoritatea sentimentelor exprimate de pacient. Terapeutul a surprins toate con inuturile semnificative exprimate de pacient, punndu-le uneori ntr-o form metaforic ce faciliteaz rela ia terapeutic.

Reflectrile terapeutului: 0-2 puncte: Nu e bine s doreti moartea prietenei tale; cel mai bun lucru ar fi s te odihneti, eventual s- i iei o vacan i s pleci undeva singur. Apoi ar trebui s te aduni mai bine pentru a putea rezolva situa ia. 2-4 puncte: Din cele ce mi spui, n eleg c prietena ta are frecvent nevoie de ajutorul tu, ajutor pe care tu i oferi ntotdeauna. 4-6 puncte: n eleg c prietena ta te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete. 6-8 puncte: n eleg c prietena ta te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete, sim ind nevoia de pu in linite. 8-10 puncte: Din ce mi-ai spus am n eles c prietena ta este foarte neajutorat i astfel te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete, sim ind nevoia de pu in linite la care nu po i ajunge alturi de ea, ceea ce te face s- i urti prietena i s-i doreti moartea uneori. 10-12 puncte: Te sim i ca un sclav suprasolicitat. Comunicarea empatic cu pacientul genereaz ncredere reciproc, facilitnd evolu ia terapiei i eliminnd reticen ele pacientului prin oferirea unui cadru interpersonal cald, tolerant, n elegtor.

38 Acceptarea necondi ionat presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca ntreg, ca om, fr ca aceasta s nsemne faptul c suntem de acord cu ce face sau gndete. l acceptm ca persoan care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el sau a-l ncuraja s continue. Acest lucru este foarte important n terapie. Pacientul, vznd c este acceptat necondi ionat, ncepe s se accepte i el necondi ionat, s fie mai tolerant cu el nsui, cu simptomele sale, reducndu-se astfel gradul de vinov ie i crescnd stima de sine, cu implica ii pozitive pentru continuarea tratamentului i ameliorarea simptomatologiei. Congruen a se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan genereaz ndoieli i nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evolu iei terapiei. Congruen a presupune contientizarea din partea terapeutului a tririlor emo ionale vizavi de pacient, att a celor pozitive ct i a celor negative iar apoi comunicarea lor ctre pacient. Sigur, rmne la latitudinea terapeutului alegerea momentului comunicrii astfel nct cele comunicate s nu interfereze cu procesul terapeutic. n cazul n care cele comunicate au un con inut negativ, ele trebuie s fie date n termenii eu comunicare i nu tu comunicare pentru a avea un impact favorabil asupra pacientului. Eu comunicare se refer la faptul c se insist pe obiec ii aduse comportamentului pacientului i nu lui ca persoan. Apare astfel posibilitatea ca el s i modifice comportamentul criticat; de asemenea se eviden iaz impactul negativ al comportamentului asupra terapeutului i tririle pe care acesta le experien iaz, stimulnd astfel schimbarea comportamentului n cazul unei rela ii terapeutice adecvate. Tu comunicare se refer la faptul c pacientul este criticat pentru comportamentul su global; aceasta sugereaz c nu ar fi nimeni care s schimbe acest comportament deoarece nsui cel care l produce este vinovat. Ex. Pacientul ntrzie la edin e. Odat ce terapeutul contientizeaz faptul c acest lucru i genereaz nervozitatea, urmeaz comunicarea: tu comunicare: - Eti neserios i mprtiat eu comunicare: - Faptul c ntrzii la edin e (focalizare pe comportament, pe eveniment, duce la posibilitatea ca eul s fac schimbarea) m pune n dilem (eu sunt n dilem): s amn edin ele cu ceilal i pacien i sau s lucrez mai pu in cu tine. Prin reflectrile empatice structurate pe care le face, terapeutul ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explica ia indirect, dnd impresia

39 pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explica iei de ctre pacient. Sugestii pentru formularea unor critici: nainte de critic spui ceva pozitiv; critici comportamentul, nu persoana; eviden iezi consecin ele negative fa de tine (emo ionale i comportamentale); sugerezi un comportament dezirabil n locul celui criticat; anticipezi o pedeaps pentru men inerea comportamentului indezirabil / o recompens pentru schimbarea acestuia. Abordarea rogersian Conform abordrii rogersiene, fiin a uman trebuie vzut ca un ntreg unitar i independent (Sinele). Dezvoltarea Sinelui depinde de prezen a mai multor factori, unii nnscu i, al ii care in de mediul social n care triete persoana (Rogers, 1961): 1. Valorizarea instinctiv a aspectelor utile (Organismic valuing) - organismele au nv at n filogenez i tiu din instinct ce este bine sau bun pentru ele. 2. Aprecierea necondi ionat (Positive regard) desemneaz iubirea, afec iunea, aten ia, grija i este unul dintre aspectele pe care le valorizm n mod instinctiv ca fiin e umane. 3. Aprecierea de sine necondi ionat (Positive self-regard) desemneaz stima de sine, autovalorizarea, imaginea de sine pozitiv, valorizate de toate fiin ele umane. Aprecierea de sine necondi ionat se formeaz n cursul dezvoltrii ontogenetice, ca urmare a interac iunii cu persoane care ne apreciaz. 4. Condi ii de valorizare (Conditions of worth) n cursul dezvoltrii noastre ontogenetice, personele din jur ne ofer ceea ce avem nevoie doar dac satisfacem anumite condi ii care ne fac s meritm ceea ce primim. 5. Aprecierea de sine condi ionat (Conditional positive self-regard) ca urmare a prezen ei condi iilor de valorizare n via a noastr, n timp nv m s ne apreciem doar dac putem s satisfacem anumite standarde. 6. Sinele ideal (Ideal self) Consecin a prezen ei n mediul n care trim a condi iilor de valorizare, aprecierea condi ionat din partea celor din jur, aprecierea de sine condi ionat i blocarea tendin elor de autoactualizare este formarea Sinelui ideal, pe care nu l vom putea atinge niciodat. 7. Sinele real (Real self) Consecin a valorizrii instictive a aspectelor folositoare, a aprecierii necondi ionate, a aprecierii de sine necondi ionate i a tendin elor spre autoactualizarea este

40 structurarea Sinelui real (adic a persoanei care po i deveni dac totul merge bine, n condi iile n care contextul este favorabil). Toate fiin ele umane posed nevoia de autoactualizare, adic de a-i realiza pe deplin poten ialul de cretere i dezvoltare. n plus, ne natem cu capacitatea de a recunoate acele lucruri sau aspecte care ne sunt folositoare n dezvoltare, i valorizm n mod instinctiv iubirea, afec iunea, aten ia, grija ntr-un cuvnt aprecierea necondi ionat.

Figura 5. Mecanismele etiopatogenetice implicate n patologie conform abordrii rogersiene. Dac mediul n care trim ne permite s utilizm aceste capacit i naturale pentru a ne realiza poten ialul de care dispunem, ne vom dezvolta n mod armonios i vom deveni persoane pe deplin adaptate i func ionale (fully-functioning persons). Deseori ns, mediul social impune anumite condi ii de valorizare, adic anumite criterii pe care trebuie s le atingem pentru a fi valoriza i de cei din jur i de societate. Aceste condi ii de valorizare pot interfera cu ceea ce ar trebui s facem pentru a ne satisface nevoile de autoactualizare i cu lucrurile pe care le valorizm instinctiv. Ca urmare, vom dezvolta o apreciere se sine condi ionat, iar Sinele nostru ideal va desemna persoana care am dori s fim, dar nu vom ajunge niciodat. Discrepan a dintre ceea ce suntem (Sinele real) i ceea ce ar trebui s fim (Sinele ideal) se

41 numete incongruen /discrepan . Consecin a prezen ei incongruen ei este suferin a psihic de tip nevrotic. n situa iile n care persoana sesizeaz o discrepan ntre ceea ce este i ceea ce ar trebui s fie (ca urmare a prezen ei condi iilor de valorizare), trirea subiectiv va fi una de distres. Altfel spus, situa iile amenin toare sunt cele n care persoana nu poate primi apreciere deoarece nu corespunde condi iilor de valorizare. Rspunsurile posibile n situa iile amenin toare sunt fie evadarea din situa ie sau evitarea situa iei, fie apelul la mecanisme defensive. Conform lui Carl Rogers, exist dou tipuri de defense: negarea i distorsiunea perceptiv. Negarea se refer la evitarea situa iei efective i la blocarea contientizrii sau reamintirii unui eveniment amenin tor. Distorsiunea perceptiv se refer la reinterpretarea situa iei n termeni mai pu in amenin tori pentru propria persoan (ex. recursul la atribuiri externe). Departe de a rezolva problema, utilizarea acestor mecanisme defensive duce la adncirea diferen ei dintre Sinele ideal i Sinele real, ceea ce are drept consecin utilizarea tot mai frecvent a defenselor. n final, persoana este depit de situa ie, comportamentul acesteia devine haotic, emo iile sunt din ce n ce mai inadecvate, iar Sinele se dezintegreaz, rezultnd psihoza.

42

Figura 6. Mecanisme etiopatogenetice implicate n tulburri de tip psihotic dup abordarea rogersian. Ca i n cazul abordrii dinamic-psihanalitce pu ine aspecte teoretice elaborate n aceast paradigm au supravie uit studiilor tiin ifice sau au fost testate tiin ific. Dificultatea n a opera ionaliza for ele pozitive sau celelalte constructe ale acestui demers (ex., sinele ideal) a fcut ca aceste abordri s nu penetreze serios fluxul principal de informa ii din psihologie, dei ele sunt nc bine reprezentate n domeniul psihologiei clinice, mai ales la nivelul construirii rela iei terapeutice. Evident c aceast reprezentare nu este una omogen; n timp ce anumite abordri sunt mai riguroase i bine reprezentate n domeniul clinic (ex., terapia rogersian) altele (ex., abordarea neurolingvistic) sunt considerate invalidate sau fr valen euristic evident la momentul actual. Este drept c dei nu se regsesc n lucrrile majore de psihologie i psihiatrie astfel de abordri (ex., programarea neurolingvistic) pot fi regsite n programe de formare profesional oferite studen ilor de diverse grupuri i institute. Evaluarea modelului Aspecte pozitive pune accentul pe latura emo ional, ignorat pn atunci; are la baz ideea de nondeterminare (destinul ni-l facem noi); este a treia for n psihologie (eviden iaz alte aspecte, dei nu a reuit s se impun).

43 Aspecte negative a pornit pompos, promi nd mai mult dect a putut da (a criticat behaviorismul i psihanaliza, dar nu a oferit o tehnologie psihologic alternativ); a mpins psihologia spre o latur netiin ific (negnd existen a legilor generale). Tema de reflexie 2 Face i reflectri empatice i evalua i-le pe scara Truax-Tausch:
Clienta: So ul meu ntrzie mereu cnd vine de la lucru i asta m supr i m irit. Cred c are pe cineva. M sperie gndul c ar putea dori s ne despr im dup at ia ani petrecu i mpreun. Clientul: M enerveaz c prin ii m tot controleaz; de fiecare dat cnd ntrzii seara m sun s vad unde sunt i asta m pune n dificultate n fa a prietenilor mei. Clientul: M irit la culme faptul c eful meu m tot critic. Ai crede c nu fac nimic bine i asta e o nedreptate! Mi-a i spus c dac nu devin mai eficient o s m dea afar!

Cuvinte cheie: empatie, acceptare necondi ionat, congruen , eu comunicare / tu comunicare. Probabil c cele mai reprezentative coli din aceast paradigm sunt terapia rogersian (Rogers), logoterapia (Frankl), terapia gestaltist (Pearl). Psihoterapia rogersian este prototipul acestei paradigme (vezi aici: http://www.nrogers.com/carlrogersbio.html i aici: http://www.psychnetuk.com/x_new_site/psychotherapy/psychotherapy_client_centered.html). Abordarea rogersian este cel mai bine reprezentat/definit de lucrrile lui Carl Rogers (lucrri cheie: Rogers, C. (1951). Client-centered therapy: Its current practice, implications and theory. London: Constable; Rogers, C. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. In (ed.) S. Koch, Psychology: A study of a science. Vol. 3: Formulations of the person and the social context. New York: McGraw Hill; Rogers, C. (1961). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. London: Constable), ale unor autori ai domeniului (Kirschenbaum, H., i Henderson, V. (1989). The Carl Rogers reader. Houghton Mifflin Harcourt; Patterson, C. H. la http://www.sageofasheville.com/pub_downloads/CARL_ROGERS_AND_HUMANISTIC_EDUC ATION.pdf), de unele scrieri istorice n care este descris sintetic abordarea (Hergenhahn, B. R. (1986): An introduction to the history of psychology, Wadsworth, Inc.) i de unele scrieri biografice (Boeree, C.G. (1998). Carl Rogers. 1902-1987. Accesat la http://webspace.ship.edu/cgboer/rogers.html).

44 2.4. Abordarea cognitiv-comportamental.

Abordarea cognitiv-comportamental este fundamentat de cteva principii, prezentate n continuare: (1) Problemele psihice sunt rspunsuri dezadaptative nv ate, sus inute de cogni ii disfunc ionale (dezadaptative/ira ionale); mare parte din psihopatologie este rezultatul gndirii disfunc ionale; (2) Factorii generatori ai gndirii disfunc ionale sunt influen ele genetice i de mediu; (3) Modalitatea optim de a reduce distresul i comportamentele dezadaptative este modificarea cogni iilor disfunc ionale; (4) Cogni iile disfunc ionale care genereaz psihopatologia pot fi identificate i schimbate; modificarea acestora implic efort i perseveren din partea individului. Pornind de la aceste principii, n abordrile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros i elegant, modelul ABC (Ellis, 1994), cu trei componente principale: A (activating events) = evenimentul activator (stimulii interni i externi). Elementele activatoare reprezint: (1) situa ii obiective, (2) gnduri, emo ii i comportamente legate de acestea sau (3) evenimente, gnduri i amintiri din trecut legate de situa ia actual. A-ul antreneaz ntreaga personalitate a individului. B (beliefs) = convingerile persoanei (elementul cognitiv de prelucrare informa ional). Acestea se interpun ntre evenimentul activator i consecin ele comportamentale, cognitive, fiziologice sau subiective/emo ionale. Convingerile persoanei nu sunt doar declanate de evenimentul activator, ci acestea mediaz modul de percepere i reprezentare a evenimentului activator (A). C (consequences) = consecin ele procesrii cognitive a elementului activator i anume: rspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice i emo ionale. Trebuie precizat faptul c distinc ia ntre A, B i C este una metodologic, fcut n scopul clarit ii explica iei; n realitate, cele trei componente interac ioneaz, ele coexistnd. La aceste componente de baz se mai adaug dou, cu rol major n interven ia psihoterapeutic, transformnd modelul ABC n modelul ABCDE: D (disputing) = restructurarea cogni iilor dezadaptative i ira ionale. E (effective) = asimilarea unor noi cogni ii eficiente, adaptative i ra ionale n locul celor anterioare.

45 Arhitectura sistemului cognitiv uman din perspectiva abordrii cognitiv-comportamentale este prezentat n Figura 7.

B A
Stimul / Eveniment activator: moartea cuiva drag Prelucrri incontiente de informa ie Descrieri Inferen e Evaluri

C
Consecin e: afective comportamentale psihofiziologice

Figura 7. Arhitectura sistemului cognitiv uman din perspectiva abordrii cognitiv-comportamentale.

I. Evenimentul activator (A) Stimulul este orice eveniment intern sau extern care poate afecta activitatea analizatorilor notri. n func ie de nivelul de analiz ales, stimulul poate s fie foarte Eveniment activator (A) simplu (ex., un spot luminos) sau foarte complex (ex., un eveniment de via precum moartea unei persoane apropiate). Stimulul poate fi subliminal (nu poate fi perceput contient) sau supraliminal (poate fi perceput contient). Odat perceput, el declaneaz o serie de prelucrri informa ionale. Unele prelucrri informa ionale au un dublaj lingvistic i, n consecin , pot fi contientizate, n timp ce alte prelucrri informa ionale nu au un dublaj lingvistic, neputnd pot fi contientizate (David, 2000). Prelucrrile informa ionale care au un dublaj lingvistic pot func iona contient sau incontient (ex., automatizarea unor deprinderi nv ate contient). Prelucrri Informaionale (B) II. Prelucrrile informa ionale (B) Prelucrrile informa ionale care au un dublaj lingvistic pot fi analizate, n principiu, printr-o infinitate de criterii. Din punct de vedere clinic, urmtoarele categorii sunt cele mai importante.

46 1. Descrierile i Inferen ele Reprezentarea perceptual, care este modalitatea de proiec ie a stimulului n sistemul nostru cognitiv, genereaz la rndul su un lan de prelucrri informa ionale. Descrierile reprezint acele prelucrri informa ionale care au un dublaj lingvistic i care descriu/reflect stimulii n sistemul cognitiv prin propozi ii de observa ie (protocolare). Spre exemplu, Este ora 10, iar so ia nu a ajuns nc acas. este o descriere. Uneori descrierea poate s fie distorsionat; de pild, ntr-o situa ie problematic pacien ii anxioi vor avea tendin a s remarce n primul rnd aspectele negative i amenin toare ale acesteia (vezi de asemenea i figurile duble). Inferen ele pornesc de la descrieri, dar trec dincolo de actul perceptiv (ex. Faptul c so ia nu este acas la ora 10 arat c m neal i c nu m iubete). Dac descrierile i inferen ele sunt uor accesibile contient atunci ele sunt numite gnduri automate (gndurile automate includ orice tip de prelucrare informa ional, inclusiv imaginile mentale); ele au un caracter concret fiind asociate automat cu evenimente specifice de via (A). Gndurile automate deriv din structuri cognitive de tip descrieri i inferen e mai generale, numite credin e centrale, codate n sistemul cognitiv sub form de scheme cognitive. Descrierile i inferen ele pot fi func ionale sau disfunc ionale. Disfunc ionalitatea se refer la faptul c nu sunt sus inute logic (nu respect principiile logicii), empiric (nu sunt dovezi care s le sus in) sau pragmatic/func ional (nu ne ajut). Aaron Beck a descris cele mai importante categorii de descrieri i inferen e disfunc ionale (definite logic i empiric) asociate cu psihopatologia (prin aceast asociere sunt i nefunc ionale): (1) Gndirea dihotomic plasarea experien elor de via i a persoanelor n dou categorii distincte, diametral opuse (ex. bun-ru, inteligent-prost, frumos-urt etc.). (2) Inferen a arbitrar - extragerea unei concluzii specifice, n lipsa dovezilor care s o sus in sau n prezen a dovezilor care o infirm. (3) Abstrac iunea selectiv centrarea pe un detaliu scos din context, ignornd totodat aspectele mai relevante ale situa iei i conceptualizarea ntregii experien e pe baza segmentului respectiv. (4) Minimalizarea i maximizarea evaluarea eronat a semnifica iei sau magnitudinii unui eveniment, ntr-o msur suficient de mare pentru a constitui o distorsiune. (5) Suprageneralizarea - extragerea unei reguli generale sau concluzii pe baza unuia sau mai multor incidente izolate i utilizarea acestei reguli n alte situa ii asociate sau nu cu incidentul respectiv. (6) Personalizarea tendin a de a asocia nejustificat evenimente externe cu propria persoan. (dup Beck i colab., 1979).

47 Alte descrieri i inferen e, dei corecte logic i empiric, (ex., copii nu m iubesc), nu sunt func ionale (pragmatice), genernd distres; ele fac aadar obiectul interven iei psihoterapeutice. Tem de reflec ie 3 Imagina i-v urmtoarea situa ie: este ora 21; o tnr i ateapt prietenul care a promis ca vine la ora 20. Ea se gndete: iar ntrzie, poate nici nu mai vine. E clar, nu m iubete. Cnd iubeti pe cineva faci totul pentru persoana respectiv, deci, ori iubeti ori nu iubeti Ce fel de descrieri i inferen e disfunc ionale identifica i? Care ar fi alternativele func ionale? 2. Evalurile Evalurile sunt acele prelucrri informa ionale care se fac n legtur cu descrierile i inferen ele, ele putnd fi ra ionale sau ira ionale. n acest context, termenul ra ional se refer la suportul logic, empiric sau pragmatic. Ira ional nseamn c ceva nu are suport logic, empiric sau pragmatic. Albert Ellis (1962, 1994) a descris cele mai importante procese cognitive (de prelucrare informa ional) evaluative (definite logic i empiric) asociate cu psihopatologia (prin aceast asociere sunt i nefunc ionale), pe care le prezentm n continuare.

Trebuie absolutist versus stilul preferen ial Specia uman are caracteristica de a avea dorin e. Din pcate ns, realitatea nu ne satisface mereu aceste dorin e. Discrepan a dintre ceea ce ne dorim i ceea ce se ntmpl este una dintre cauzele fundamentale implicate n psihopatologie (Beck, 1976; Ellis, 1994). Rezolvarea acestei discrepan e poate lua diverse forme: a) Budismul: cele patru adevruri nobile ale budismului ne nva c: (1) via a este suferin ; (2) suferin a rezult din dorin ; (3) pentru a elimina suferin a trebuie eliminat dorin a; (4) eliminnd dorin a se ajunge la starea de nimicire i eliberare (Nirvana). Aadar, rezolvarea acestei discrepan e cognitive s-ar putea face nimicind dorin a. Un astfel de demers ar fi ns nerealist i greu de acceptat pentru cultura european i nord-american, n care dorin ele sunt cultivate.

48 b) coala Epicurian sugera nu eliminarea dorin elor, ca n varianta budist, ci reducerea lor drastic la un set care s asigure nevoile de baz, biologice i sociale. n acest fel, avnd mai pu ine dorin e, probabilitatea ca ele s fie nesatisfcute scade i oamenii pot tri ntr-o stare psihologic de pace sufleteasc (ataraxie).

c) coala Stoic rezolv problema discrepan ei artnd c aceasta este o iluzie. Stoicii erau panteiti, considernd c Dumnezeu este prezent n tot ceea ce exist. Dac Dumnezeu este n tot, atunci cum poate exista rul? Rul nu exist spuneau stoicii. Rul este corelatul binelui. Binele, aadar, nu poate exist fr ru i n consecin , rul este bine! Aceast etic eroic a stoicilor poate merge pn la afirma c un stoic nln uit i torturat este liber cci nimeni nu i poate lua libertatea de a sim i durere. Orict de interesante sunt aceste abordri filosofice, ele ar putea fi asimilate doar de un segment ngust din popula ie. Pornind de la analiza mecanismelor de baz ale func ionrii cognitive, psihologia (Beck, 1976; Ellis, 1962) propune o perspectiv care acoper un segment larg al popula iei. Putem avea un numr nelimitat de dorin e, ceea ce conteaz este modul n care le formulm! Unii dintre noi uit uneori c nu sunt dumnezei i pornind de la dorin e fac un salt metafizic i ajung s considere c dac ei doresc ceva, atunci acel ceva trebuie cu necesitate s se ntmple. Ra ional ar fi s ne dorim ct mai multe lucruri, dar s nu uitm c simplu fapt c ne dorim ceva, orict de mult, nu nseamn c acel lucru trebuie s se ntmple. Aadar, n timp ce formularea absolutist i rigid a dorin elor n termeni de trebuie este un proces cognitiv ira ional, formularea preferen ial i flexibil este un proces cognitiv ra ional. Alternativa la formularea absolutist nu este aadar acceptarea-nepsarea, ci formularea intens a unor dorin e n termeni preferen iali. Un analist fin, dar nc novice n abordrile cognitiv-comportamentale ar putea ntreba Cum rmne atunci cu codurile etice i morale? Dumnezeu nu a spus c ar fi de dorit s nu furi, ci formularea este n sens imperativ. O analiz atent a demersului cognitiv-comportamental arat c aceasta este o pseudoproblem. Dac trebuie apare ca o condi ie ntr-un proces cognitiv de tipul Dacatunci, el este considerat ra ional. Spre exemplu: Dac eti un bun cretin, atunci trebuie s nu furi sau Dac vrei s intri la coala militar, atunci trebuie s treci testul psihologic. Dei n aceste exemple trebuie este imperativ, el nu este absolutist i rigid deoarece noi optm liberi dac suntem sau nu buni cretini sau dac vrem sau nu s mergem la coala militar. Odat ce avem aceste op iuni, trebuie devine imperativ. Aadar, dac trebuie apare ntr-o formulare condi ional el este ra ional. Evident, este important ca nsi

49 condi ionarea s fie una ra ional, acceptat social. Mul i pacien i dezvolt condi ionri ira ionale: Dac vreau s fiu iubit de so , trebuie s-i accept toate toanele; n acest caz, dei trebuie este condi ional, el este ira ional deoarece condi ionarea nsi este una ira ional. Tem de reflec ie 4: Exist situa ii n care un stil de gndire absolutist ne ajut? Argumenta i.

Catastrofarea versus non-catastrofarea:

n situa ii negative de via unii oameni au tendin a de a aloca totalitatea resurselor lor cognitive prelucrrii acestor evenimente de via . A catastrofa nseamn a evalua un eveniment negativ ca fiind cel mai ru lucru care i se poate ntmpla. Ira ionalitatea - aa cum este exprimat aici - se refer la faptul c orict de sever ar fi un eveniment negativ, a-l evalua ca fiind cel mai ru lucru care se poate ntmpla este eronat. n principiu, putem oricnd gsi un eveniment poten ial care s fie mai ru dect ceea ce noi definim la un moment dat ca fiind rul cel mai mare. Procesul ra ional este de a evalua un eveniment negativ pe un continuum, innd cont de faptul c orict de ru este ceea ce s-a ntmplat nu putem afirma c este cel mai ru lucru care ni se poate ntmpla. Transformarea acestor cunotin e n proceduri clinice nu este un lucru uor. Tem de reflec ie 5: Dac ar fi s v gndi i, care ar fi cel mai ru lucru care vi s-ar putea ntmpla? Dup ce da i rspunsul ncerca i s alte elemente care s fac situa ia i mai rea dect v-a i imaginat-o anterior. Compara i apoi cel mai ru lucru din lume cu situa iile pe care persoanele n general le consider a fi groaznice/ catastrofale.

Toleran a sczut la frustrare versus toleran a crescut la frustrare: Ca proces cognitiv ira ional, toleran a sczut la frustrare se refer la evaluarea unei situa ii ca fiind intolerabil, n sensul c este imposibil de acceptat i trit cu ea. Procesul cognitiv ra ional se refer la faptul c evalum o situa ie ca fiind foarte dificil de tolerat, dar faptul c nu ne place nu nseamn c este imposibil de trit cu ea; faptul c nu suntem dispui s o mai tolerm i c facem tot ce depinde de noi s o schimbm, nu nseamn c este imposibil de tolerat.

50 Evaluarea global versus evaluarea contextual: Evaluarea n termeni globali este o caracteristic a speciei noastre. Avem n mod natural tendin a de a ne evalua pe noi nine (ex., incapabil/valoros), pe ceilal i (buni/ri) i realitatea (dreapt/nedreapt). Aceste evaluri se fac adesea pornind doar de la cteva comportamente sau fenomene. Din punct de vedere logic acest proces este o eroare deoarece nu putem trage concluzii ferme i generale ntr-un ra ionament de tip inductiv. Altfel spus, faptul c avem eecuri nu nseamn c suntem incapabili, ci doar c avem comportamente insuficient de performante. Noi trebuie s ne acceptam necondi ionat ca persoane pentru simplul fapt c existm i s nv m s ne evalum comportamentele, care dac sunt neperformante trebuie mbunt ite. Acest lucru este valabil i n cazul evenimentelor pozitive. A spune n urma unor succese c suntem buni este tot un proces ira ional de evaluare global. Implica iile sunt uriae. Programele de dezvoltare a stimei de sine sunt un medicament psihologic care face mai mult ru dect bine. Dezvoltnd stima de sine, noi nu l nv m pe client dect s promoveze un proces ira ional de evaluare global. Aa cum pornind de la succese se va evalua pozitiv (i va avea o stim de sine pozitiv), n urma unui eec va fi antrenat s se evalueze negativ. Alternativa este ca el s nve e s se accepte necondi ionat ca persoan, s evalueze comportamentele i performan ele pe care le are, iar atunci cnd este cazul, s nu le accepte ci s ncerce s le modifice. Acest demers este similar cu textul biblic, care spune c nu trebuie s pedepsim pctosul ci pcatul. i noi, ca terapeu i, acceptm necondi ionat pacientul, ns nu i comportamentele sale; lucrm mpreun cu el (cel acceptat) s i le schimbe. n acest sens, nu avem nici o problem n a accepta n terapie criminali, violatori etc. deoarece, dei i acceptam ca persoane, nu suntem de acord cu comportamentele lor i lucrm mpreun s le schimbm. n cadrul interven iei terapeutice pacien ii sunt nv a i n mod activ i directiv s contientizeze i s accepte faptul c fac parte dintr-o structur social n cadrul creia trebuie s manifeste grij i n elegere pentru cei din jur; acest lucru presupune acceptarea celorlal i ca fiin e umane valoroase, indiferent dac se comport moral, competent sau corect, fr ns a le accepta comportamentele sau gndurile negative sau greite. Totodat, avnd n vedere c oamenii sunt nclina i s caute mereu gratificarea imediat i mplinirea rapid a dorin elor lor, unul dintre obiectivele interven iei noastre este ca pacien ii s nve e s i urmreasc cu realism scopurile, fr a emite expectan e iluzorii asupra condi iilor de via . Analizele de psihologie evolu ionist (vezi i Ellis, 1994) arat c evalurile ira ionale sunt rezultatul unui proces adaptativ. Timp de zeci de mii de ani specia noastr s-a adaptat la un mediu i sarcini relativ simple (ex., a gsi hran, adpost i a procrea). n acest mediu, un stil ira ional era adaptativ: sarcinile fiind simple, o hipermotivare n termeni de trebuie nu afecta performan a; un

51 stil catastrofic de gndire te proteja n msura n care erai mereu vigilent i gata s reac ionezi la pericol, fie c acesta era sau nu real; toleran a sczut la frustrare te ajuta s schimbi situa ia (ex. s ucizi masculul dominat pentru a-i lua locul), iar evaluarea global i permitea categorizarea rapid a fiin elor sau lucrurilor din jurul tu (ex., utile sau inutile). n mediul modern, hipercomplex, sarcinile sunt complicate i deschise. Ceea ce era util ntr-un mediu simplu i bine definit devine vulnerabilitate la boal ntr-un mediu complex. O hipermotivare n sarcini complexe duce la scderea performan ei. O anticipare a pericolului n situa ii sociale controlate (ex., n fa a unei clase) duce la ceea ce numim anxietate de performan . O toleran sczut la frustrare care se exprima n acte violente este drastic pedepsit. Evaluarea global manifestat prin dispre fa de ceilal i sau fa de propria persoan debiliteaz individul n interac iunile sale sociale. Studiile existente sugereaz c n timp ce ira ionalitatea ridicat genereaz emo ii care implic supraactivare sau subactivare fiziologic, nivelurile sczute de ira ionalitate se asociaz mai degrab cu o activare fiziologic medie spre ridicat (David, Montgomery, Macavei i Bovbjerg, 2005). Conform legii optimului motiva ional (Yerkes i Dodson, 1908) pn la un punct, cu ct crete intensitatea motiva iei crete i performan a n sarcin, dup care o cretere a motiva iei duce la o scdere a performan ei. Altfel spus, o activare fiziologic medie spre ridicat dat de prezen a unor scopuri formulate n termeni preferen iali i asociat cu emo ii func ionale ar sus ine performan a optim n sarcini complexe. n timp ce stilul preferen ial se asociaz cu emo ii func ionale i ne men ine n zona optimului motiva ional, stilul absolutist se asociaz cu emo ii disfunc ionale i poate duce la o motivare excesiv nso it de o scdere a performan ei. Aadar, un stil ira ional ntr-un mediu complex constituie un factor de vulnerabilitate spre psihopatologie. Dei n sarcini simple i bine structurate cei care au un patern dominant ira ional pot fi la fel de performan i ca cei cu un patern cognitiv dominant ra ional, ei sunt serios afecta i n ceea ce privete starea de sntate. Ira ionalitatea este un factor de vulnerabilitate. Apari ia tabloului clinic este condi ionat de apari ia evenimentelor care pun n micare vulnerabilitatea. Dac evenimentele de via confirm ira ionalitatea, nu va aprea tabloul clinic. Spre exemplu, un proces ira ional de genul Trebuie s fiu apreciat de to i colegii, altfel este groaznic nu va genera psihopatologie dac se ntmpl ca n prezent to i colegii s m respecte. Acest proces ira ional este ns un factor de vulnerabilitate, cci dac n viitor se ntmpl ca anumi i colegi s nu m mai respecte a putea ajunge s experien iez o serie de emo ii negative. Tem de reflec ie 6: Gsi i exemple concrete care s ilustreze faptul c evaluarea global era adaptativ n mediul primitiv. De ce este ea astzi ira ional/ disfunc ioanal? Oferi i i aici exemple de situa ii n care evaluarea propriei persoane, a celorlal i sau a lumii n termeni globali are consecin e dezadaptative.

52 3. Prelucrri informa ionale incontiente Uneori ntre evenimentul activator (A) i consecin e (C) se interpun prelucrri informa ionale incontiente (B). Aceste prelucrri informa ionale nu pot fi contientizate, ele bazndu-se pe structuri subcorticale (ex. amigdala). Consecin ele lor devin ns un nou eveniment activator care poate amorsa prelucrri informa ionale contiente. Unii autori (Beck, 1976; Ellis, 1994) sugereaz c consecin ele acestor prelucrri informa ionale n cazul speciei umane nu sunt suficient de puternice pentru a deveni clinice. Ele sunt ns suficient de puternice pentru a deveni un eveniment activator care declaneaz evaluri ira ionale care la rndul lor au consecin e clinice; aadar, indiferent dac consecin ele lor directe sunt de intensitate clinic sau nu, aceste prelucrri informa ionale sunt mecanisme importante n lan ul etiopatogenetic. Modificarea lor se poate face prin tehnici comportamentale (vezi David, Holdevici, Szamoskozi i Bban, 2000). Func ii ale prelucrrilor informa ionale Unele prelucrri informa ionale pot avea func ie de mecanism de coping. Aceasta se ntmpl atunci cnd ele urmeaz unui eveniment activator de tip stare afectiv i prin ele ncercm s modulm starea afectiv. Altfel spus, un mecanism de coping nu este o structur cognitiv, ci este o func ie pe care o dobndete o structur cognitiv atunci cnd are rolul de o modula o stare afectiv (Cramer, 1998). Exemplu: Prezen a unei stri afective negative determinat de autodepreciere (sunt incapabil) poate fi redus prin compensarea autodeprecierii prin prelucrri informa ionale de genul dac lucrez serios i de dou ori mai mult ca ceilal i atunci voi avea i eu o performan bun; totul trebuie s fie perfect! O astfel de persoan va avea un comportament perfec ionist fiind evaluat adesea ca serioas i de ncredere. Evident c un stil perfec ionist poate rezulta i fr procesul de compensare, dintr-un stil cognitiv ra ional fac tot ceea ce depinde de mine s fiu bun dar accept faptul c uneori voi avea eecuri. Dei n situa ii normale cele dou persoane din exemplul de mai sus nu s-ar deosebi sub aspectul performan ei comportamentale, n situa ii de criz i de aglomerare a sarcinilor, cea care utiliza un mecanism de compensare poate claca, aprnd simptome nevrotice. Constructele care pot fi utilizate pentru a descriere cele dou situa ii sunt cele de sntate mental iluzorie i de sntate mental. Sntatea mental iluzorie se refer la faptul c exist o vulnerabilitate mare

53 pentru psihopatologie care ns este bine compensat. Sntate mental se refer la o stare de bine fizic, psihic i social n condi iile unei vulnerabilit i sczute pentru psihopatologie. Tem de reflec ie 7: Ca urmare a unei stri emo ionale negative, o persoan dezvolt ca mecanism de coping o credin de genul: dac vreau ca ceilal i s m accepte, trebuie s le accept toate prerile i comportamentele. Dac las de la mine i nu m cert cu nimeni, ceilal i nu m vor respinge. Ce fel de consecin e negative pot fi urmarea acestui mod de gndire? Care ar fi o alternativ func ional?

III. Consecin e (C) Consecin ele prelucrrilor informa ionale (contiente sau incontiente) sunt Consecin e (C) adaptative sau dezadaptative. Ele se manifest la trei niveluri: (1) subiectiv/emo ional; (2) comportamental; i (3) fiziologic; interac iunile acestor niveluri mpreun cu prelucrrile informa ionale asociate formeaz tulburri psihice specifice sau experien e integrative (ex. altruism). Odat generate, aceste consecin e devin un nou stimul (A2), genernd un alt lan de prelucrri informa ionale, numite metacogni ii (B2), i alte consecin e, numite metaconsecin e (C2), care la rndul lor genereaz un alt lan i aa mai departe, dup modelul de mai jos:

C/A2

B2

C2

unde: A (dificult i de comunicare n cuplu); B (dac m prsete este groaznic); C (panic); B2 (faptul c am aceste stri de panic arat c sunt o persoan slab); C2 (stare depresiv). La nivel comportamental se face distinc ie ntre comportamentele adaptative i comportamentele dezadaptative. Comportamentele adaptative sunt acele reac ii observabile i msurabile, nv ate n cursul dezvoltrii ontogenetice, care sunt utile persoanei i o ajut s se adapteze eficient la mediul su. Comportamentele dezadaptative sunt acele reac ii observabile i msurabile, nv ate n cursul dezvoltrii ontogenetice, care sunt n detrimentul persoanei i o mpiedic s se adapteze eficient la mediul su (David i colab., 2000). Un comportament nu este adaptativ sau dezadaptativ n sine; el devine adaptativ sau dezadaptativ doar raportat la un anumit context.

Comportamentele noastre sunt generate de prelucrri informa ionale amorsate de stimuli i sunt men inute de consecin ele lor. Stimulii pot fi externi (orice din afara organismului care

54 influen eaz activitatea analizatorilor) sau interni (modificrile biologice, subiective prelucrate informa ional cu ajutorul analizatorilor) (David i colab., 2000). Consecin ele includ ntririle pozitive i ntririle negative (care cresc frecven a comportamentului int), precum i pedepsele (care scad frecven a comportamentului int). ntrirea este o consecin a comportamentului care influen eaz probabilitatea acestuia de a fi continuat. Ea poate fi pozitiv sau negativ. ntrirea pozitiv se refer la ceva care adugat unui comportament, adic fcut contingent cu el, crete probabilitatea acestuia de a fi continuat; spre exemplu, fac un comportament pentru a ob ine o sum de bani, un cadou etc. ntrirea negativ se refer la faptul c fac un comportament pentru a evita ceva neplcut; spre exemplu, mi fac lec iile pentru a nu fi pedepsit, fac curat pentru a nu fi certat de prin i. Pedeapsa este o consecin a unui comportament, care scade probabilitatea acestuia de a fi continuat; spre exemplu, nu mai vorbesc n clas pentru c data trecut cnd am fcut acest lucru am fost pedepsit i mi s-a pus o absen nemotivat. Cele mai importante prelucrri informa ionale implicate n generarea comportamentelor sunt de tip descriere i inferen i anume: (1) cunotin e procedurale (ca s fac un comportament trebuie s tiu cum s-l fac); (2) Expectan e pozitive autoeficacitate (ca s fac un comportament trebuie s am ncredere c pot s-l fac); (3) expectan e pozitive (fac un comportament dac m atept s-mi aduc beneficii). n acest context n elegem de ce simple sfaturi (ce s faci), care sunt de o importan Autoeficacitate vital pentru pacient (ex., s nu mnnce dulciuri dac sufer de diabet), adesea nu se exprim n schimbri comportamentale; trebuie s i spunem nu doar ce s fac, ci i cum s fac (cunotin e procedurale), ce beneficii i va aduce comportamentul (expectan e pozitive) i s-l ajutm s n eleag c este capabil s fac acest lucru (autoeficacitate). De asemenea este important s asociem aceste comportamente cu anumite evenimente activatoare (contexte de via ) i s le ntrim atunci cnd se produc. n plus trebuie s contientizm faptul c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i automat nso it de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie urmrim ns de multe ori o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nso it de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urmtoarele caracteristici (Catania i Brigham, 1978): s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A; s aduc aceleai beneficii ca i comportamentul dezadaptativ A; s fie adaptativ.

Cunotin e procedurale

55 Se observ c dac am rmne doar la tendin a natural de a accelera A* n loc de B, nu am respecta dect prima condi ie a unei schimbri eficace de comportament (s fie incompatibil cu A), ceea ce ar face ca interven ia terapeutic s nu-i aib rostul (Shank i Shaffer, 1984). Exemplu. (1). comportamentul A: fumeaz Acest comportament are urmtoarele beneficii: elimin anxietatea i stresul, atrage aten ia i stima celorlal i etc. (2). comportamentul A*: nu fumeaz Acest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are aceleai beneficii ca A (ex. nu i reduce anxietatea). (3). comportamentul B: face sport, alearg Acest comportament este incompatibil cu A (este greu s alergi i s fumezi n acelai timp), este adaptativ, are aceleai beneficii ca i A (reduce stresul i anxietatea, atrage aten ia i stima celorlal i). Tem de reflec ie 8: Dac a i dori sa-l convinge i pe un coleg s nve e mai mult pentru examene, cum a i proceda? Ce fel de informa ii i-a i oferi? La nivel fiziologic consecin ele prelucrrilor informa ionale sunt mai ales n sensul producerii unui dezechilibru al sistemului nervos vegetativ. Acest dezechilibru poate fi n direc ia predominan ei simpaticului i a creterii activrii fiziologice (aa cum apare n tulburrile de anxietate, ducnd la semne ca modificarea conductan ei electrice a pielii, creterea ritmului cardiac, a frecven ei respira iei, a tensiunii arteriale etc.) (David i colab, 2000). Alteori, manifestrile pot presupune subactivarea fiziologic (aa cum se ntmpl n tulburri de tip depresiv) (David i colab., 2005). La nivel subiectiv-afectiv se face o distinc ie clar ntre tririle emo ionale func ionale i tririle emo ionale disfunc ionale. Diferen ele dintre aceste tipuri de triri emo ionale sunt att calitative, ct i cantitative (Ellis, 1994; Ellis i Harper, 1975). Func ionalitatea/ disfunc ionalitatea emo iilor este dat de experien a subiectiv, cogni iile asociate (convingeri ra ionale versus ira ionale) i consecin ele acestor emo ii (ex. consecin e comportamentale) (Ellis i DiGiuseppe,

56 1993). Astfel, emo iile negative func ionale reflect prezen a unei experien e subiective negative, a convingerilor ra ionale, precum i a unor consecin e comportamentale adaptative. Emo iile negative disfunc ionale, pe de alt parte, indic prezen a unei experien e subiective negative, a convingerilor ira ionale i a consecin elor comportamentale dezadaptative (Ellis i DiGiuseppe, 1993). Definite astfel, emo iile negative disfunc ionale corespund problemelor de intensitate i natur clinic (ex. anxietate, depresie, furie, vinov ie etc.), iar emo iile negative func ionale corespund reac iilor negative fireti (ex., ngrijorare, triste e, nemul umire, prere de ru etc.) asociate cu evenimente negative de via (Bonnano, 2004; Ellis i DiGiuseppe, 1993). De exemplu, studii recente (David i colab., 2005) arat c ntr-o situa ie de via stresant (opera ie la sn iminent) femeile care ntre in convingeri ira ionale vor tri emo ii negative disfunc ionale intense. Pe de alt parte, pacientele cu niveluri sczute de ira ionalitate vor experien ia emo ii negative func ionale intense. Evident c o emo ie disfunc ional implic i echivalenta func ional (dac eti deprimat eti i trist; dac eti anxios eti i ngrijorat; dac eti furios eti i nemul umit; dac te sim i vinovat, ai i preri de ru); prezen a unei emo ii func ionale nu implic ns i echivalent disfunc ional (po i s fii trist fr a fi deprimat; po i s fii ngrijorat fr a fi anxios; po i s fii nemul umit fr a fi agresiv; po i s regrete fr a te sim i vinovat). Tem de reflec ie 7: Doi studen i se confrunt cu o situa ie de examinare. Unul este anxios, cellalt ngrijorat. Cum crede i c ar gndi cei doi, cum crede i c s-ar sim i i ce consecin e comportamentale ar avea cele dou emo ii? Vom prezenta n cele ce urmeaz procedura terapiei cognitiv-comportamentale ntr-un mod sintetic i didactic. Faza I (aproximativ 2-5 edin e) stabilirea unei rela ii terapeutice caracterizate prin: empatie, congruen , acceptare necondi ionat i colaborare. Aceasta nseamn familiarizarea pacientului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importan ei realizrii sarcinilor date pentru acas, ilustrarea pentru pacient a rela iei dintre cogni ii i emo ii; diagnosticul clinic (diagnosticul tulburrii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozan i, declanatori i de men inere, descrierea simptomelor, etc.); stabilirea problemelor care trebuie rezolvate n decursul terapiei n func ie de priorit i, avnd n vedere problemele cele mai semnificative pentru pacient i cele care pot fi cel mai rapid ameliorate.

57 Faza II (7-10 edin e, n func ie de numrul problemelor identificate) concentrarea asupra problemelor specifice formulate n termeni comportamentali: Analiza func ional (1) Identificarea antecedentelor i a consecin elor comportamentului ce trebuie modificat. Antecedente: - stimuli (loc, timp, evenimente); - cogni ii dezadaptative (ex. expectan e nerealiste, etc.); - stare subiectiv (ex. negativ); - modificri biologice (ex. durere, activarea sistemului vegetativ, etc.). - ntriri pozitive sau negative, - pedepse. (2) Modificarea antecedentelor i a consecin elor pentru a elimina un comportament cu ajutorul unor tehnici specifice (vezi capitolul urmtor); (3) Urmrirea; (4) Concentrarea asupra urmtoarei probleme de pe list, etc. Faza III (5-7 edin e) concentrarea asupra factorilor generali i modificarea acestora (ex. stil cognitiv, stil de via dezadaptativ, predispozi ii biologice, etc.) care au predispus, au influen at, au declanat i au men inut tulburrile clinice, privite sub forma unui set de probleme rezolvabile prin tehnici specifice (ex. modificarea asump iilor dezadaptative). Faza IV evaluare (ex. experimentul cu un singur subiect), urmrire.

Consecin e:

Evaluarea modelului:

Aspecte pozitive reprezint o abordare eficient i pragmatic (ofer o modalitate practic de interven ie); este o abordare tiin ific (pornete de la asump ii testate experimental); este aplicabil n psihopatologie, dar i la subiec ii umani sntoi.

58 Aspecte negative este o abordare uor mecanicist - accentueaz prea pu in tririle subiective, opera ionalizndu-le comportamental; se bazeaz mult pe studii pe animale; etologia arat c exist o anumit pregtire genetic pentru anumite comportamente (preparedness). Cuvinte cheie: rspunsuri dezadaptative, cogni ii disfunc ionale. Probabil c cele mai reprezentative coli ale paradigmei cognitiv-comportamentale (vezi pentru detalii http://www.eabct.com i http://psihoterapiecbt.ro) sunt terapia comportamental (Watson, Skinner), REBT (Ellis, Dryden, DiGiuseppe), terapia cognitiv (Beck, Freeman, Leahy), modificrile cognitiv-comportamentale (Meichenbaum), terapia multimodal (Lazarus etc.). REBT (www.rebt.org) i terapia cognitiv (www.beckinstitute.org) reprezint prototipul acestor abordri. REBT este cel mai bine reprezentat/descris de studiile lui Albert Ellis (vezi aici pentru o list exhaustiv: http://www.albertellis.org/public/ellis_biblio.html), ale colaboratorilor si (ex. Windy Dryden: http://www.windydryden.com/cognitivebehaviouraltherapybooks.aspx), i de unele sinteze biografice (Abrams, M., i Abrams, L. (2005): A Brief Biography of Dr. Albert Ellis 1913-2007. Accesat aici http://www.rebt.ws/albertellisbiography.html). 2.5. Tendin e integrative: paradigma scientist-practitioner i modelul bio-psiho-social. Paradigma scientist - practitioner ncearc s i fac pe practicieni mai nclina i spre cercetare, iar pe oamenii de tiin mai practicieni. Pentru a-i face pe practicieni mai nclina i spre cercetare este necesar ca acetia s abordeze, s monitorizeze, s evalueze i s testeze continuu ipoteze la nivelul "moment-to-moment" cu propriii pacien i. De asemenea, practicienii sunt stimula i - dac nu s fac cercetare fundamental - s fie interesa i de aceasta, punndu-se la curent cu cele mai noi descoperiri n tiin . Pentru a-i face pe oamenii de tiin mai practicieni, ei trebuie stimula i s realizeze cercetare fundamental mai ecologic, aceasta fiind mai aproape de nevoile i problemele practice. Modelul bio-psiho-social. Modelul i are originea n orientarea psihosomatic, culminnd cu activitatea colii de la Chicago a lui Alexander. Rezultatele experimentale care au dus la conturarea acestui model au demonstrat existen a unor corela ii ntre comportament i vulnerabilitatea fa de diverse boli. Astfel, s-a demonstrat c comportamentul de tip A crete riscul afec iunilor cardiovasculare. Modificrile importante din via a unui individ, fie ele pozitive sau negative, determin susceptibilitate crescut la infec iile cilor respiratorii superioare. Exist o corela ie mare ntre

59 nivelul sczut al parametrilor imunitari i confruntarea cu pierderea fiin elor apropiate. n perioadele de examen scade concentra ia de imunoglobulin secretorie care constituie prima linie de aprare mpotriva infec iilor, mai ales pe tractul respirator. De asemenea, studiile prospective realizate pe eantioane mari de subiec i (peste 4 000) timp de 10-20 ani au artat c rata mortalit ii prin cancer era de dou ori mai mare la subiec ii cu un scor mare al depresiei evaluat cu chestionarul MMPI dect la subiec ii cu valori medii sau mici ale depresiei. Dei ultimul din punct de vedere al evolu iei istorice, acest model bio-psiho-social tinde s se impun n practica clinic, plednd pentru o abordare interdisciplinar a afec iunilor psihice, psihosomatice i chiar a celor numite clasic tulburri somatice. Pe scurt, asump iile acestui model se prezint astfel: (1) Subiectul uman trebuie analizat la 4 nivele diferite, interac iunea dintre acestea putnd produce i explica tulburrile mentale, fizice i psihosomatice, precum i starea normal. (2) Nivelul cognitiv se refer la procesrile informa ionale i la con inutul acestora. Exist dou tipuri de procesri informa ionale: contiente i incontiente. Procesrile informa ionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea con inutului mental i a procesrilor informa ionale. Procesrile informa ionale incontiente se refer la faptul c nu putem verbaliza con inutul mental i procesrile informa ionale i c nu suntem contien i de existen a acestora. Prelucrrile informa ionale determin calitatea tririlor noastre. (3) Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentele motorii nv ate aflate sub control voluntar. (4) Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective. (5) Nivelul subiectiv se refer la descrierile pe care subiectul le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele verbale ale strii emo ionale (ex. "m simt anxios/dezamgit/ruinat", etc.).

60
Interpretarea simptomatologiei de ctre pacient

Simptomatologie

Reac iile mediului social

Mecanisme etiopatogenetice specifice

Fig 8. Mecanismele etiopatogenetice n simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice Odat generat prin mecanisme etiopatogenetice specifice, simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice este men inut i amplificat prin interven ia unor factori extrem de compleci i greu de controlat. Astfel, dac subiectul i interpreteaz simptomatologia ntr-un mod negativ i dezastruos, aceasta duce prin intermediul stresului i anxiet ii generate de aceast interpretare la amplificarea simptomatologiei. Un pacient care i interpreteaz simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse i incurabile, ca de nen eles, ca sfritul lui ca persoan normal, deci i sfritul carierei, familiei, etc. genereaz stres i anxietate prin mecanismul discrepan ei cognitive (ex.: nu doresc s fiu considerat nebun, dar uite c sunt; vreau s n eleg ce se ntmpl dar nu pot, etc.). Stresul i anxietatea astfel generate pot amplifica simptomatologia care n unele cazuri, dac nu ar fi fost prelucrat de subiect n mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intens sau remarcat, disprnd odat cu trecerea timpului (ex.: modificri n ritmul cardiac ca urmare a unui efort deosebit n cursul zilei). Un al doilea factor extrem de important care amplific simptomatologia prin mecanismul descris mai sus este reprezentat de reac iile mediului social la simptomatologie sau la performan ele sczute ale pacientului determinate de simptome. Spre exemplu, ca urmare a unor simptome (amnezie, lein, anxietate, etc.) grupul de prieteni i cunoscu i ncepe s evite pacientul, nu l mai antreneaz n activit i comune, etc. n consecin , prin mecanismul discrepan ei cognitive (ex.: vreau s fiu cu ei dar nu pot, nu m accept, vreau s reuesc n ceea ce fac dar nu fac fa sarcinilor, etc.), stresul i anxietatea astfel generate amplific simptomatologia. Acelai lucru se ntmpl n cazul n care performan ele se reduc ca urmare a simptomelor. n cazul unor simptome nevrotice, capacitatea pacientului de concentrare se reduce drastic. n consecin , performan ele sale (la serviciu, spre exemplu) se reduc, antrennd critici i observa ii din partea celorlal i (eful). Aceste noi conflicte amplific n fapt i men in simptomatologia deja existent, putnd aduga chiar elemente noi.

61 Pacientul nu este o bil inert. El ncearc s fac fa simptomatologiei elabornd o serie de mecanisme de coping. Dac acestea sunt adaptative (ex. renun la unele sarcini reducnd stresul, etc.), totul este O.K., pacientul ameliorndu-i sau rezolvndu-i singur problemele. Dac apeleaz la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot s i men in sau s i amplifice simptomatologia sau s i genereze simptome noi (ex. consumul de alcool ca mecanism de coping n cazul anxiet ii poate genera probleme noi n familie, la munc, etc.). Apelul la asisten a de specialitate trebuie vzut ca un mecanism de coping la care apeleaz pacientul pentru a face fa distresului care nso ete simptomatologia. Cuvinte cheie: modelul bio-psiho-social, analiz cvadrinivelar, interpretarea simptomatologiei, reac iile mediului social, mecanisme de coping. Modelul cvadrinivelar este cel mai detaliat descris n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. Sumar

Modelele etiopatogenetice i de tratament utilizate n psihologia clinic sunt: modelul biomedical, modelul dinamic-psihanalitic, modelul umanist experien ial, modelul cognitivcomportamental modelul bio-psiho-social. Abordarea dinamic psihanalitic se centreaz n special pe impactul incontientului asupra tulburrilor emo ionale i psihice. n cadrul demersului psihanalitic, acesta are dou nivele: (1) con inutul incontient genereaz prin contientizare triri emo ionale negative, (2) conflictul incontient bazal sus ine conflictul incontient actual care determin simptomatologia; altfel spus, exist o congruen ntre tririle emo ionale trecute incontiente (bazale) i tririle emo ionale prezente (actuale). Interven ia psihoterapeutic se desfoar n cadrul rela iei transferen iale, ai cror factori sunt transferul i contratransferul. Abordarea umanist-experien ial pornete de la premisa c patologia psihic i psihosomatic apare ca urmare a faptului c experien ele negative de via blocheaz for ele pozitive, care stau la baza personalit ii noastre. Pentru a debloca aceste for e pozitive i implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondi ionat i congruen . Modelul cognitiv-comportamental consider problemele psihologice ca fiind rspunsuri dezadaptative nv ate, sus inute de cogni ii disfunc ionale. Pentru a trata eficient problemele

62 psihologice, este necesar s modificm comportamentele dezadaptative i cogni iile prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamental. Asump iile de baz ale modelului bio-psiho-social se refer la faptul c subiectul uman trebuie analizat la patru nivele (cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv); interac iunea dintre acestea poate produce i explica tulburrile mentale, fizice i psihosomatice, precum i starea normal. Bibliografie selectiv Catania, A.C., i Brigham, T.A. (1978). Handbook of applied behavior analysis. Social and Instructional Processes. New York: Irvington Publishers. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International New York: University Press. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., i Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, ., i Bban, A. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitivcomportamental. Interven ie cognitiv-comportamental n tulburri psihice, psihosomatice i optimizare uman. Edi ia II. Cluj-Napoca: Risoprint. David, D. (2003). Castele de nisip: tiin i pseudotiin n psihopatologie. Editura Tritonic: Bucureti, Cluj-Napoca. David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (2006b). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (2006c). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom. Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Carol Publishing Group. Ellis, A., i Harper, R.A. (1975). A new guide to rational living (rev. ed.). Hollywood, CA: Wilshire Books Company. Ellis, A.. i DiGiuseppe, R. (1993). Are inappropriate or dysfunctional feelings in rational-emotive therapy qualitative or quantitative? Cognitive Therapy and Research, 17, 471-477. Lazarus, R.S. (1991). Emotion and adaptation. Oxford University Press: New York.

MODULUL III

DIAGNOSTIC PSIHOLOGIC I EVALUARE CLINIC

Scopul modulului: familiarizarea studentului cu principalele aspecte legate de diagnosticul psihologic i evaluarea clinic Obiective: n urma parcurgerii acestui modul, studen ii vor ti: S prezinte etapele diagnosticului i evalurii clinice de tip nosologic S descrie regulile ce faciliteaz comunicarea n cadrul interviului S analizeze comparativ diagnosticul nosologic i celelalte tipuri de diagnostic n cadrul acestui modul vom prezenta principalele aspecte legate de diagnostic i evaluare clinic. Ini ial vom defini diagnosticul i cele dou modalit i prin care acesta se realizeaz iar apoi

63 vom trece la etapele stabilirii unui diagnostic nosologic. Ulterior vor fi abordate regulile ce faciliteaz comunicarea pe parcursul interviului de evaluare i tehnicile de spargere a rezisten elor pacientului. n final vor fi detaliate aspectele problematice ce in de utilizarea diagnosticului nosologic precum i direc iile de dezvoltare n acest sens. Diagnosticul este, din punct de vedere etimologic, o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implica i n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Diagnosticul i evaluarea clinic se pot face prin dou mari modalit i: (ncadrarea pacientului ntr-o categorie nosologic

diagnostic

nosologic

particularizarea acesteia pe subiect); diagnostic func ional (pe problem) - fiecare problem este tratat separat (accent pe factorii activatori, consecin e, factori ce fac s fluctueze simptomul, etc.). Modul n care se realizeaz diagnosticul psihic face obiectul unor lucrri de referin (ex.: DSM, ICD, etc.) astfel c n cele ce urmeaz nu vom detalia acest demers, prezentnd doar nucleul su tare. Ne vom focaliza n cele ce urmeaz pe modul n care se realizeaz diagnosticul nosologic. Stabilirea unui diagnostic nosologic este un proces care se desfoar n mai multe etape pe care le prezentm n continuare. 3.1. Fazele procesului de diagnostic i evaluare clinic Faza I Interviul ncepe cu o discu ie despre lucruri care l pun pe bolnav ntr-o pozi ie confortabil, de ncredere i siguran . Aceasta duce la dezanxietizarea lui i apare posibilitatea de a intra n comunicare cu terapeutul. De asemenea, n aceast faz se nregistreaz numele i prenumele pacientului, vrsta, cet enia, na ionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau apar intori n cazul unor tulburri grave sau a copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii. Exemplu: n cazul unui student la fizic, am nceput interviul cu discu ii despre premiile luate, proiecte pe care le are, bursele n strintate primite. Dac terapeutul dovedete cunotin e n domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la stimularea evolu iei terapeutice. Nu nseamn c trebuie s fim enciclopedii. Doar c o eventual pregtire anterioar n cazul n care tim cu cine

64 vom discuta s-ar putea s fie util. Apoi, treptat se vireaz spre obiectul terapiei, men innd un limbaj de interfa cu caracteristici diferite de la pacient la pacient: Bun, hai acum s ne ntoarcem pu in la problemele noastre. nti am s te rog s-mi spui ce te deranjeaz (supr) apoi am s te ntreb cum a nceput. Deci, ce probleme (necazuri) sunt, ce te supr (deranjeaz)? n continuare, interviul trebuie s vizeze: descrierea acurat a simptomatologiei; debutul i evolu ia acesteia: de cnd au nceput; de cnd a i observat aceste modificri; nainte de Crciun ? (n cazul n care pacientul are dificult i n a-i reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere, etc.); alte boli somatice sau psihice, internri anterioare; condi ii social-economice i informa ii familiale. La sfritul acestei faze, facem un diagnostic nosologic ipotetic i identificm anumi i factori ipotetici declanatori, predispozan i i de men inere a simptomatologiei. Exemplu: Nevroz depresiv (categorie nosologic), factori declanatori (moartea mamei), factori predispozan i (personalitate depresiv, stresuri repetate anterioare), factori de men inere (condi iile economice - triete din banii de la rude).

Faza II

n faza a doua a interviului urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i func iilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil. Prezentm n continuare principalele func ii psihice i modalit ile prin care acestea pot fi investigate cu ajutorul interviului i al testelor psihologice.

Componenta psihic
investigat

Interviu

Test psihologic

Factorul perceptiv

Cnd sunt stresa i multor oameni li se ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat aa ceva? Observarea mimicii, gesticii, interac iunii sociale posturii, comportamentului motor. Un aspect general

Bender-Santucci Benton

Comportament

65 nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen , dependen de drog. Un aspect general caracterizat printr-o vestimenta ie i machiaj iptor, neasortat, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de manie.Nerespectarea uzan elor sociale sugereaz un diagnostic de demen sau schizofrenie, etc. Memorie Am s v spun 10 cifre. V rog s ncerca i s le memora i deoarece apoi vi se va cere s vi le aminti i. Cum v sim i i n general? n ce stare de spirit v sim i i acum? Barbizet-Truscelli Ray-fig. complex Ray-verbal Wechsler Luscher, STAI, Chestionarele de depresie Beck etc. MMPI A i sim it c unele lucruri sunt ireale?

Dispozi ie

Personalitate Depersonalizare, Derealizare

Obsesii

Exist gnduri ce v vin n minte chiar dac nu dori i acest lucru? Sim i i uneori c trebuie neaprat s face i anumite lucruri? Touluse-Pieron, Praga Raven, Wechsler Probele piagetiene Probe de diagnostic formativ Unde v afla i? Ce zi este astzi? n ce an suntem? (a) Cum crede i c v vd ceilal i? Ce crede i c gndesc ei despre dumneavoastr? (b) V considera i o persoan sntoas, fr probleme?

Compulsii

Aten ie

Gndire i inteligen

Orientarea

Contiin a bolii

66 (c) Ce probleme crede i c ave i? (d) Considera i necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr? Delir Cum i motiveaz comportamentele i simptomele. Novicii au tendin a de a intra n detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin ntrebrile puse. Nu este necesar o analiz mai detaliat dect analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza necesar clasificrii delirului i identificrii structurii sale generale: delir de persecu ie, erotic etc.).

La sfritul acestei faze, diagnosticul prezumtiv se clarific i se precizeaz. Faza III n faza a treia se poate trece la o investiga ie detaliat n cadrul evalurii clinice care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informa ii suplimentare celor ob inute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are n vedere aici diagnosticarea prin interviu, dar uneori i testarea psihologic a strii prezente a pacientului i a modului n care se adapteaz la situa iile concrete, a problematicii comportamentelor simptomatice, a situa iei somatice a pacientului, a dinamicii i structurii personalit ii, a comportamentului interpersonal, a principiilor morale i atitudinilor sociale, a func iilor i identit ii eului, a mecanismelor defensive i de coping, a conflictelor i dinamicii lor, a identit ii i imaginii de sine, a inteligen ei, abilit ilor i competen elor, a determinan ilor sociali i situa iilor curente de via , a problemelor de ecologie social i familial, a controlului i autocontrolului comportamentului, etc.

La sfritul diagnosticrii i evalurii clinice avem att o categorie nosologic de diagnostic ct i particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. n func ie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informa ie consider ca fiind relevant), aceast etap de diagnostic i evaluare clinic se poate dura 1-2 edin e. n cursul acestor edin e se ncepe deja construirea rela iei terapeutice. 3.2. Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice
(1)

alternan a ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite (mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente/nchise); comunicare nonverbal adecvat; reflectri empatice frecvente; aten ie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex.: ori de cte ori povestete de so ie apare o und de nervozitate n comportament i cuvintele folosite, dei prezint lucruri pozitive referitoare la aceasta).

(2) (3) (4)

Tehnici de spargere a rezisten elor

67

n interviu apar rezisten e ale pacientului i dificult i n comunicare i n ob inerea de informa ii relevante pentru tratament. Aceste rezisten e au diverse surse:
(1) (2)

pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a sus ine o comunicare relevant; expectan ele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: ex.: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic srccios/luxos, etc.; a fost adus mpotriva voin ei lui (ex.: amenin at cu divor ul, cu pierderea pensiei, etc.). n primul caz se apeleaz la ob inerea de informa ii de la familie, rude. Ele trebuie

(3)

coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor, etc. n cazul al doilea spargerea rezisten elor se bazeaz pe urmtoarea regul sus inut de studii de psihologie social: pe msur ce pacientul mprtete experien e personale, terapeutul ncepe s fie perceput mai pozitiv. Aceasta nseamn c pacientul trebuie fcut s vorbeasc, urmnd ca apoi atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete terapeutului tot mai multe elemente personale. Urmtorul algoritm este indicat: Terapeut: - Ce probleme sunt? Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m n elegi i s m aju i. T: - Din cele ce mi spune i, n eleg c sunte i dezamgit s ntlni i un terapeut prea tnr (reflectare empatic a rezisten ei lui). P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer. T: - Cred c ave i dreptate s gndi i astfel. To i am dori la necaz s avem un om matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezisten a lui). P: - Da. T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care probabil ve i avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale). n cazul al treilea, mecanismul angajat pentru spargerea rezisten elor este de aceeai factur: 68

T: - Ce probleme sunt? P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit de gura nevestimii. i nu am nici o problem. T: - n eleg c trebuie s fi i extrem de revoltat i nemul umit c a i fost adus aici. P: - Da. T: - Oricine s-ar sim i la fel n locul dumneavoastr. Cred c i eu a fi extrem de revoltat s fiu dus undeva mpotriva voin ei mele. Dar oricum, cine va adus aici? P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog. T: - De ce? (Dac pacientul ncepe s vorbeasc despre probleme,O.K.), dac nu: P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe dect orice om. T: - Totui mi se pare c ave i o problem mai ciudat (cu umor): cu so ia dvs., gndi i cam diferit. Sau m nel? P: - A, nu cred c ave i dreptate. S vede i (pacientul ncepe s vorbeasc despre rela ia cu so ia, rezultnd i presupusele probleme pentru care so ia i-a cerut s mearg la un psiholog). Aadar, tehnicile pentru spargerea rezisten elor urmeaz trei pai principali: (1) reflectarea empatic; (2) abordarea indirect; (3) oferirea de ntriri. Tema de reflec ie 1 Exersa i fazele diagnosticului nosologic n cazul unui subiect cu atac de panic cu agorafobie; ce informa ii a i putea ob ine n fiecare etap a evalurii, ce rezisten e a i putea ntmpina? 3.3. Diagnostic descriptiv versus diagnostic etiopatogenetic nainte de Kraepelin, diagnosticul tulburrilor psihice a fost, plastic spus, n deriv. Isaac Ray i-a continuat pe Esquiron i Pinel n distinc ia dintre nebunie, (insanity), incluznd mania i demen a (astzi schizofrenie) i deficien mental, (incluznd idio enia i imbecilitatea). S-a negat ns constant n aceast perioad validitatea unor clasificri mai specifice ale tulburrilor psihice (Kihlstrom, 2002). Kraepelin (1896) a ncercat s aplice modelul medical i tulburrilor psihice. n consecin , 69

primele lui propuneri au fost de a elabora o clasificare bazat pe etiopatogenez i de a evita un diagnostic descriptiv, bazat doar pe semne i simptome. Trebuie s eliminm n acest context o concep ie greit care exist n literatura de specialitate. Modelul medical i diagnosticul etiopatogenetic nu nseamn reduc ionism biomedical. Kraepelin a n eles prin model medical, un model n care boala are anumite manifestri, cauze (etiologie) i reac ii patogenetice (vezi capitolul 2), mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci i psihosociale (Kihlstrom, 2002). Kraepelin i-a dat ns curnd seama c, din pcate, cunotin ele limitate despre etiopatogeneza tulburrilor psihice din acea perioad nu i permiteau un sistem de clasificare bazat pe etiopatogenez. Aadar, a doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evolu ia i prognosticul tulburrii (Kihlstrom, 2002). Ceea ce face ca psihozele maniaco-depresive s fie similare ntre ele i diferite de schizofrenie nu se refer att de mult la simptome i semne ct la evolu ie: psihozele maniaco-depresive tind s se amelioreze pe cnd schizofrenia tinde s se agraveze. Aceast a doua propunere are ns o problem major. Un diagnostic corect poate fi fcut doar posthoc, dup apari ia i evolu ia bolii i prin urmare, el nu ajut foarte mult n procesul de tratament. Deoarece Kraepelin (Kraepelin i Diefendorf, 1907) i-a bazat activitatea tiin ific pe asump ia c tulburri similare se exprim prin simptome i semne similare i au o etiopatogenie similar, i deoarece n acea vreme nu putea cunoate clar aspectele de etiopatogenez a tulburrilor psihice, a acceptat provizoriu un diagnostic descriptiv, categorial, focalizat pe semne i simptome. Paradoxal, inten ia lui Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo. Problema este c pn n zilele noastre diagnosticul nosologic psihiatric a rmas unul descriptiv, uitnd angajamentul etiopatogenetic anterior (Kihlstrom, 2002). Acest angajament descriptiv, de clasificare a semnelor i simptomelor n diverse categorii, este unul problematic. Clasificarea semnelor i simptomelor se poate face dup diverse criterii (n principiu o infinitate!) i nu pu ine au fost cazurile n care s-au construit categorii sau scos categorii nosologice din ghidurile de clasificare a tulburrilor psihice pe baza unor criterii instituite sub presiune social (Borges, 1995; Kihlstrom, 2002); cazurile masturbrii i homosexualit ii sunt ilustrative n acest sens (Borges, 1995). Este adevrat ns c n ultimele edi ii ale DSM se ncearc gsirea unor criterii sus inute tiin ific de clasificare a semnelor i simptomelor. Din pcate se ignor nc diagnosticul etiopatogenetic i n consecin cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv i nu ajunge la nivel explicativ; ca urmare i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui 70

diagnostic descriptiv au mai pu ine anse s atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste tratamentele fiind adesea simptomatice. Problemele diagnosticului i evalurii clinice men ionate anterior pot fi ameliorate utiliznd urmtoarele strategii de tratament: Dezvoltarea unui diagnostic focalizat pe mecanisme etiopatogenetice (pentru detalii vezi Kihlstrom, 2002). Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strns legat de identificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate n tabloul clinic. Diagnosticul tulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pe simptome i semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice. Utilizarea unui instrumentar adecvat i adaptarea unor teste bazate pe cercetri fundamentale. Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificrile tulburrilor psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni care s exprime trecerea treptat de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a ncercat propunerea unor astfel de dimensiuni (pentru detalii vezi Doyle, 1990), dar cum lista lor nu a fost clar stabilit, acest sistem de clasificare nu s-a generalizat nc. Realizarea unui diagnostic categorial pe baza unor criterii versus pe baz de prototip (pentru detalii vezi, Westen, Heim, Morrison, Patterson, i Campbell, 2002). Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza unor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin compara ie cu criteriile care definesc acea categorie. Cercetrile din psihologia cognitiv arat ns c noi clasificm rareori lucrurile pe baz de criterii (Rosch, 1973). Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou n elesuri. Unul dintre ele se refer la un exemplar tip, n timp ce cellalt se refer la un exemplar ideal, un portret-robot care nsumeaz caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aadar, atunci cnd ncadrm un obiect ntr-o categorie, nu l comparm cu caracteristicile esen iale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientiza clasificare psihiatric i a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului n cadrul DSM. Exist deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic psihiatric pe baz de prototip

71

(pentru detalii i exemple vezi Westen i colab., 2002), ele urmnd a fi investigate sub aspectul validit ii lor n studii viitoare. Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom (pentru detalii vezi Persons, 1986). Aa cum am spus deja, diagnosticul categorial poate duce adesea la situa ii nedorite. Astfel, categoriile nosologice pot s includ pacien i cu un tablou clinic par ial diferit; aceasta deoarece pentru a fi inclui ntr-o categorie nosologic, pacien ii trebuie s satisfac un numr de simptome dintr-o list mai lung. Acel numr poate include ns simptome diferite din lista dat. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe func iile psihologice afectate n diverse tulburri psihice, func ii care apar n mai multe categorii nosologice. Spre exemplu, tulburrile de tip delirant apar n mai multe categorii nosologice (ex. tulburri delirante, schizofrenie etc.). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor care genereaz aceste simptome specifice, prin includerea n cercetare a unor pacien i cu simptome omogene. Cuvinte cheie: psihodiagnostic, diagnostic nosologic, tehnici de spargere a rezisten elor. Modelul de psihodiagnostic este cal mai bine sintetizat n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. Sumar Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implica i n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Diagnosticul se poate face n dou mari modalit i: diagnostic nosologic i diagnostic func ional (pe problem). Etapele unei evaluri clinice vizeaz succesiv: (1) stabilirea unui diagnostic psihologic ipotetic i identificarea anumitor factori ipotetici declanatori, predispozan i i de men inere a simptomatologiei; (2) investigarea detaliat a comportamentului i func iilor psihice care duce la precizarea i clarificarea diagnosticului prezumtiv; (3) surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului. Bibliografie selectiv David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (2006c). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom.

72

MODULUL IV CONSILIERE I PSIHOTERAPIE; PREZENTARE GENERAL Scopul modulului: prezentarea comparativ a psihoterapiei i consilierii psihologice i a factorilor implica i n cele dou forme de interven ie Obiective: n urma parcurgerii acestui modul, studen ii vor ti: s defineasc comparativ psihoterapia i consilierea psihologic s enumere i s descrie factorii implica i n cele dou tipuri de interven ie n sens larg, psihoterapia este definit ca interven ie psihologic n patologie i optimizarea func ionrii subiec ilor umani sntoi. n sens restrns, psihoterapia reprezint psihologie aplicat, altfel spus, psihoterapia nseamn interven ie psihologic n practica clinic. Dac psihoterapia este interven ie psihologic orientat mai ales spre patologie, consilierea este interven ie psihologic orientat predominant spre optimizarea subiec ilor umani sntoi (ex. crearea unui sistem coerent de scopuri n via , dezvoltarea autonomiei clien ilor, etc.). Aadar termenii de consiliere i psihoterapie sunt termeni cu semnifica ie apropiat. Dac psihoterapia este definit n sens larg, atunci termenul de consiliere este o subcategorie specific psihoterapiei. Dac psihoterapia este definit n sens restrns, atunci consilierea i psihoterapia au domenii diferite de aplica ie: patologia pentru psihoterapie i optimizarea personal pentru consiliere.

Psihoterapia
Interven ie n psihopatologie / tratament

Consilierea psih. Optimizarea subiec ilor umani

Fig.9 Domeniile psihoterapiei i consilierii psihologice Factorii oricrui demers psihoterapeutic sau de consiliere constau n: 1. diagnostic psihologic i evaluare clinic (evaluarea strii actuale n consiliere); 2. rela ia terapeutic (de consiliere) - este caracterizat ca o alian de lucru descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de speran a 73

pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondi ionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emo ional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent (Bergin & Garfield, 1994). Mai mult, n cazul terapiei dinamice, rela ia terapeutic genereaz i nevroza de transfer; aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului (ntr-o manier profesional) i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dinamic. n alte forme de terapie (ex. terapia cognitiv-comportamental, terapia umanist), alian a de lucru nu genereaz nevroza de transfer pentru c terapeutul men ine aceast "alian " printr-un comportament empatic, congruent i colaborativ fa de pacient; 3. conceptualizarea sau explica ia dat simptomelor pacientului (problemelor clientului-n consiliere): - stimuleaz nevoia de a modifica cogni iile i comportamentele dezadaptative; - reduce de asemenea i simptomatologia, pentru c pacientul i n elege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nen elegerea simptomelor este eliminat, i pentru c accentuez speran ele i expectan ele de recuperare (efect placebo); - este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogni iilor i interac iunii cu mediul. 4. tehnicile sunt strns legate de conceptualizarea terapeutic i vizeaz modificarea elementelor patogenetice sau de sanogenez; 5. evaluarea rezultatelor interven iei. Cuvinte cheie: psihoterapie i consiliere psihologic, demers psihoterapeutic i de consiliere. Sec iunea este prezentat detalita n David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. Sumar Dac psihoterapia este definit n sens larg, atunci termenul de consiliere este o subcategorie specific psihoterapiei. Dac psihoterapia este definit n sens restrns, atunci consilierea i psihoterapia au domenii diferite de aplica ie: patologia pentru psihoterapie i optimizarea personal pentru consiliere.

74

Factorii oricrui demers psihoterapeutic sau de consiliere constau n: diagnostic psihologic i evaluare clinic, rela ia terapeutic (de consiliere), conceptualizarea, tehnicile de interven ie, evaluarea rezultatelor interven iei. Bibliografie Bergin, A.E., i Garfield, S.L. (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: John Wiley. David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (2006c). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom.

MODULUL V. PARADIGME DE CERCETARE N PSIHOLOGIA CLINIC I PSIHOTERAPIE EXPERIMENTUL CU UN SINGUR SUBIECT Scopul modulului: prezentarea experimentului cu un singur subiect n contextul perspectivei scientist - practitioner Obiective: n urma parcurgerii acestui modul, studen ii vor ti: s descrie contextul n care o fost consacrat metoda experimentului cu un singur subiect s descrie caracteristicile experimentului cu un singur subiect s prezinte tipurile de design ale experimentului cu un singur subiect, avantajele i dezavantajele lor n prima parte a acestui modul va fi prezentat un scurt istoric al metodei experimentului cu un singur subiect i va fi discutat modul n care aceast metod este utilizat n cercetarea fundamental i aplicat. n continuare experimentul cu un singur subiect va fi analizat prin prisma caracteristicilor sale definitorii. Vor fi prezentate apoi tipurile de design ale experimentului cu un singur subiect, cu specificarea condi iilor n care pot fi folosite i a dezavantajelor i limitelor lor. Experimentul cu un singur subiect este un demers relativ recent n psihologia clinic experimental, fiind expresia unei schimbri de mentalitate i completri paradigmatice n cercetarea fundamental i aplicat, cu implica ii euristice att pentru cercetarea ct i pentru practica psihologic (Catania i Brigham, 1978; Morley i Adams, 1989). Mai clar spus, experimentul cu un singur subiect s-a dezvoltat n paradigma behaviorist (comportamental) n

75

anii 60 dar abia recent a fost asimilat serios n bagajul metodologic al psihologiei experimentale academice (Baer, 1978; Kazdin, 1978).

5.1. Scurt istoric n perioada cnd psihologia se ntea ca tiin de sine stttoare (aproximativ sfritul secolului XIX-1879) se fcea riguros distinc ie ntre cercetarea fundamental i aplicarea rezultatelor acestei cercetri (Baer, 1978; Catania i Brigham, 1978; Kazdin, 1978). Cercetarea fundamental Cercetarea fundamental, realizat n psihologie de psihologii experimentaliti, avea urmtoarele obiective angajate i sus inute de cercettorii ancora i paradigmei experimentale din acea perioad: (a) ncercarea de a descoperi noi cunotin e; (b) descoperirea unei teorii unificate a comportamentului uman din care ar deriva toate cunotin ele necesare practicii psihologice. Ea se desfura n laborator, unde variabilele ce influen au comportamentul uman puteau fi bine controlate. Mai mult, cercetarea fundamental urmrea identificarea i studierea fiecrei variabile care ar fi putut influen a comportamentul uman. Aceast ntreprindere, dei promi toare n angajament, era oarecum riscant din cel pu in dou motive: (1) n fond exist un numr nelimitat de variabile care ar putea influen a comportamentul uman; (2) unele variabile au o influen slab, tranzitorie, inconsistent asupra comportamentului, fr impact pragmatic semnificativ. Pentru a-i realiza obiectivele men ionate mai sus, cercetarea fundamental recurgea aproape constant la urmtoarea metodologie: designuri experimentale multifactoriale, grupuri eantionate de subiec i i statistic descriptiv i inferen ial adaptat designurilor multifactoriale. Aplicarea rezultatelor cercetrii fundamentale s-a gsit rapid n impas. Aceasta deoarece psihologii clinicieni au descoperit n scurt timp faptul c pu ine rezultate ale cercetrii fundamentale au o aplica ie serioas i eficient n practica lor clinic. n consecin , s-a produs o ruptur ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, ultimii ncercnd s-i fac meseria n felul lor, bazndu-se pe experien a i observa iile lor clinice (Baer, 1978). Aceast ruptur a fost accentuat de faptul c metodologia utilizat de psihologii experimentaliti era inutilizabil n cercetarea clinic. Spre exemplu, este aproape imposibil de realizat un eantion semnificativ de popula ie clinic cu aceleai caracteristici, istoric al bolii, evolu ie, simptomatologie, etc., pentru o cercetare care s satisfac rigorile metodologice ale cercetrii fundamentale clasice.

76

Mai mult, de-a lungul anilor s-a iscat o polemic dur, psihologii experimentaliti sus innd c ceea ce fac psihologii clinicieni este o joac, sau orice altceva, dar nu tiin . Pe de alt parte, psihologii clinicieni au ripostat, sus innd c psihologii experimentaliti fac tiin de dragul tiin ei, cunotin ele dobndite de ei fiind fr vreun impact pragmatic sau valoare ecologic (Catania i Brigham, 1978). n acest context, n anii '60, odat cu naterea psihoterapiei cognitiv-comportamentale, Scientist practitioner apare n metodologia psihologic o nou orientare de inspira ie cognitivcomportamental (mai ales de influen behaviorist). Aceast nou metodologie experimentul cu un singur subiect - acoper prpastia existent ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, promovnd n acelai timp un nou tip de psiholog: scientist-practitioner- psihologul practician i omul de tiin n acelai timp (Baer, 1978; Morley i Adams, 1989). Tem de reflec ie 1: n ce fel de cunotin e cele ob inute prin cercetare fundamental sau cele ob inute prin practica clinic - , crede i c putem avea mai mult ncredere i de ce?

5.2. Caracteristicile experimentului cu un singur subiect Experimentul cu un singur subiect urmrete relevarea rela iilor cauzale ntre diversele variabile independente i comportamentul uman vzut ca variabil dependent. n acest context, comportamentul este definit ca orice reac ie observabil i msurabil a subiectului uman. n acest scop el promoveaz noi tipuri de designuri experimentale: designul ABAB, designul cu nivele de baz multiple, designul manipulrilor simultane i designul schimbrii criteriului. n paradigma experimentului cu un singur subiect se renun la identificarea i mai ales la studierea variabilelor independente ce au un efect slab, tranzitoriu i inconsistent asupra comportamentului uman. n schimb, aten ia se focalizeaz pe studierea variabilelor care au un efect puternic, stabil, clar i vizibil asupra comportamentului uman (Baer, 1978). Identificarea acestui efect este uoar i evident; ea transpare vizual din graficele elaborate i analizele statistice descriptive (ex.: graficul de frecven a apari iei unui comportament). n acest sens se diminueaz ponderea statisticii inferen iale, al crei scop era tocmai identificarea efectului variabilelor independente cu impact mai redus asupra variabilelor dependente, efect care de cele mai multe ori fiind slab, avea nevoie de metode speciale pentru a fi relevat (ex.: analiza de varian , testele de semnifica ie, etc.). Se pstreaz n acelai timp statistica descriptiv cu rol

77

important n stabilirea rela iei de cauzalitate ntre variabila independent i variabila dependent n cazul paradigmei experimentului cu un singur subiect (Baer, 1978). Sintetiznd cele afirmate mai sus, putem spune c experimentul cu un singur subiect are dou obiective. ndeplinirea criteriilor experimentale Primul obiectiv se refer la ndeplinirea criteriilor experimentale: efect semnificativ i bine controlat al variabilei independente asupra variabilei dependente aflat n studiu, cu implica ii asupra validit ii interne a demersului experimental. Al doilea obiectiv urmrete criteriul pragmatic: ob inerea unui efect puternic, stabil i vizibil pe graficele elaborate, al variabilei independente, care permite o inferen cauzal apelnd uneori doar la mijloacele statisticii descriptive. Acest al doilea Efect puternic, stabil i vizibil criteriu are un impact serios asupra validit ii externe a demersului experimental, adic asupra generalizrii concluziilor formulate. n experimentul cu un singur subiect, concluziile formulate sunt sus inute de rezultate ob inute prin studiul unui singur subiect. Ne putem pune ntrebrile: care este gradul de generalitate al concluziei astfel formulate? Este ea valabil i n cazul altor subiec i? Ca o regul general, validitatea extern a demersului experimental cu un singur subiect este uor mai redus n compara ie cu demersurile factoriale clasice. Totui, cnd efectul variabilei independente este puternic i vizibil fr inferen e statistice complicate (cum adesea se ntmpl n experimentul cu un singur subiect), validitatea extern este i ea crescut. Acest lucru se poate verifica i prin repetarea experimentului n alte designuri experimentale cu un singur subiect sau n demersuri experimentale clasice dac problema investigat permite acest lucru. Experimentul cu un singur subiect este n acelai timp un instrument de cercetare fundamental i cercetare aplicat. Spre exemplu, el poate fi utilizat pentru studiul impactului ntririlor asupra comportamentului (cercetare fundamental), dar i pentru a releva progresele realizate de un pacient n urma unei interven ii psihoterapeutice n care am modificat contingen ele comportamentale specifice din mediul su (ex. aten ia colegilor dup fiecare comportament agresiv n clas). Altfel spus, utilizat de un practician n activitatea sa clinic, spre exemplu, experimentul cu un singur subiect l transform pe acesta ntr-un om de tiin ce descoper noi rela ii cauzale ntre diverse variabile. Mai mult, cuantificarea obiectiv promovat de experimentul cu un singur subiect completeaz fericit evaluarea subiectiv fcut de subiect privind spre exemplu evolu ia simptomatologiei lui, func ie de interven ia psihoterapeutic realizat. Invers, un om de tiin utiliznd experimentul cu un singur subiect devine n acelai timp un practician care se confrunt cu modificarea comportamental a unui subiect int. 78

Aceasta este una din fa etele perspectivei scientist-practitioner, perspectiv ce se bucur de o tot mai larg influen n tiin a psihologic a acestui sfrit de secol. Desigur, unii scientist-practitioners sunt mai mult scientists. n acest caz, n activitatea lor va domina metodologia psihologic clasic. Dar utilizarea experimentului cu un singur subiect le poate mbog i cunotin ele la care au ajuns prin metode clasice; altfel spus, ei pot testa mai uor impactul pragmatic al cunotin elor dobndite. Dac un scientist-practitioner este mai mult practitioner, experimentul cu un singur subiect va deveni metodologia lui de baz n cercetare i practic. Dar i n acest caz cunoaterea metodologiei clasice este necesar deoarece ea l poate men ine conectat la ultimele descoperiri i realizri ale cercetrii fundamentale clasice, lrgindu-i n acelai timp bagajul de metode de investiga ie psihologic; de fapt, aa cum aminteam anterior, metodele clasice de investiga ie se pot completa i corobora elegant cu metodologia experimentului cu un singur subiect. Corobornd datele pe care le avem i lund n considerare i mpletirea strns ntre metodologia clasic psihologic i experimentul cu un singur subiect, putem afirma cu certitudine c distinc ia clasic la nceputul secolului XIX ntre cercetarea fundamental i aplicarea cercetrii fundamentale nu se mai sus ine. n cel mai bun caz putem vorbi despre cercetare fundamental (utilizeaz preponderent metode psihologice clasice, mai rar experimentul cu un singur subiect) i cercetare aplicat (utilizeaz preponderent experimentul cu un singur subiectmai ales n clinic, dar i unele metode psihologice clasice). Tem de reflec ie 2: Gsi i ct mai multe situa ii concrete, n care experimentul cu un singur subiect constituie o metod de investigare mai adecvat dect metodologia clasic; care sunt caracteristicile situa iei care v-au determinat s opta i pentru experimentul cu un singur subiect? 5.3. Designuri ale experimentului cu un singur subiect 1) Designul ABAB n prima faz a acestui design, (A), se msoar obiectiv (frecven a, durata, amplitudinea, etc.) i repetat comportamentul ce urmeaz s fac obiectul interven iei psihologice. Se stabilete astfel nivelul de baz al comportamentului investigat. n faza a doua, (B), dup stabilizarea comportamentului n faza (A) se introduce interven ia psihologic ce vizeaz modificarea acestui comportament. 79

n faza a treia, (A), se elimin interven ia psihologic ateptndu-ne n acest caz, ca urmare a unei posibile rela ii cauzale ntre comportament (variabila dependent) i interven ia psihologic (variabila independent), comportamentul s revin la nivelul su de baz. n faza a patra, (B), se aplic din nou interven ia psihologic n scopul rezolvrii problemei pacientului. Exemplu: n faza A am msurat timp de 6 zile comportamentul de a rspunde la ntrebrile profesorului al unui elev nonasertiv ale crui performan e colare erau sczute nu din cauza dificult ilor de nv are, ci din cauza dificult ilor emo ionale. n faza B am introdus interven ia terapeutic ntriri pozitive din partea profesorului. Dac aceast interven ie este eficace, ne ateptm ca n aceast faz frecven a comportamentului s creasc. n faza a treia, pentru a fi siguri de rela ia cauzal ntre interven ie i modificarea comportamental, am eliminat ntririle pozitive, ateptndu-ne ca frecven a comportamentului asertiv s scad din nou. n faza a patra, B, am introdus din nou interven ia terapeutic n scopul rezolvrii simptomatologiei pacientului.

interven i e frecven 10 a comportamentul ui

interven i e

x x x
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1

x x x

x x

1 2

Fig. 10 Design experimental ABAB

zil e

Dezavantajele i limitele designului ABAB. faza a treia a acestui design s-ar putea s nu func ioneze. Aceasta deoarece: (a) interven ia noastr nu a fost cauza modificrii comportamentului, (b) dei interven ia a fost ini ial cauza modificrii comportamentului, ulterior al i factori au ajuns s controleze acest comportament (ex. interesul din partea colegilor), sau (c) extinc ia retragerea ntririlor pozitive ale comportamentului ia un timp lung 80

pentru a reduce frecven a comportamentelor int i uneori nu func ioneaz eficient. designul implic aspecte neetice i nepragmatice. De ce, odat ce am reuit s reducem simptomatologia subiectului, s o producem din nou numai n numele unor cerin e metodologice i de investiga ie tiin ific? Aceste critici au dus la elaborarea unui alt tip de design designul cu niveluri de baz multiple, care ncerc s evite multe dintre neajunsurile designului ABAB.

2).Designul cu niveluri de baz multiple. Spre deosebire de designul ABAB, designul cu niveluri de baz multiple presupune doar primele dou faze: AB. El apare n trei variante:

1. Designul cu niveluri de baz multiple n cazul comportamentului Acest design este utilizat cnd pacientul are o simptomatologie complex, interven ia psihologic avnd de modificat comportamente multiple.

Exemplu.
Un subiect prezint urmtoarele tipuri de comportamente dezadaptative: (a) vorbete n timpul orei, (b) lovete colegele, (c) njur. n acest caz interven ia psihologic se realizeaz gradat. Interven ia n cazul primului comportament (ex. tehnica pedepsei) reduce frecven a acestuia. Dac ntre schimbarea comportamentului i interven ia terapeutic exist o legtur cauzal, atunci celelalte dou comportamente dezadaptative trebuie s rmn neschimbate. Apoi intervenim gradat n cazul comportamentului lovete colegele, iar n cele din urm n cazul comportamentului njur.

81

10 frecven a comportamentul ui vorbet e 0

interven i e

(a )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 frecven 10 a comportamentul ui lovet e 0

1 1 zil e

interven i e

(b )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 10 frecven a comportamentul ui njur 0

zil e

interven i e (c )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

Fig.11 Design experimental cu nivele de baz multiple n cazul comportamentului

zil e

Acest design poate fi utilizat i ntr-un cadru similar designului ABAB. n acest caz, pe lng procedura pe vertical a-b-c apare o procedur pe orizontal n care adugm fazele A (scoaterea interven iei) i B (reintroducerea interven iei).

2. Designul cu niveluri de baz multiple n cazul subiec ilor Avem aceeai procedur ca n cazul designului cu niveluri de baz multiple n cazul comportamentului, dar n acest caz n locul comportamentelor multiple avem subiec i diferi i, cu aceeai tulburare de comportament. 3. Designul cu niveluri de baz multiple n cazul situa iilor i momentelor diferite Avem aceeai procedur ca n cazul designului cu niveluri de baz multiple n cazul comportamentului, dar n acest caz n locul comportamentelor multiple avem acelai comportament n situa ii diferite.

82

Dezavantaje i limite ale designului cu niveluri de baz multiple: nu este uor de ales numrul nivelurilor de baz. Dei n practic se consider c 3-4 niveluri sunt suficiente, cu ct acestea sunt mai numeroase cu att studiul este mai valid; asump ia c interven ia are acelai efect asupra comportamentelor diferite, asupra unor subiec i diferi i sau n contexte diferite este discutabil. Eficien a unor tehnici de interven ie psihologic este strns legat de anumite caracteristici ale subiec ilor, de contextul n care sunt aplicate precum i de tipul de tulburare pentru sunt elaborate; asump ia c nivelurile de baz alese sunt independente (fiecare se modific independent de celelalte) este de asemenea discutabil. Comportamente diferite pot fi conectate ntre ele, astfel c modificarea unuia duce la modificarea celuilalt. 3.Designul manipulrilor simultane Este utilizat pentru a studia comparativ i simultan eficien a a dou sau mai multe tehnici de interven ie terapeutic. n prima faz se stabilete nivelul de baz al comportamentului ce urmeaz a fi modificat. n a doua faz se implementeaz alternativ tehnicile ce urmeaz a fi comparate. Este esen ial ca aplicarea tehnicilor s se fac astfel nct ele s varieze n func ie de momentul aplicrii (ex. diminea a, seara) sau n func ie de persoana care le administreaz, pentru a elimina astfel eventualele variabile mascate. n faza a treia se implementeaz cea mai eficient tehnic, iar n faza a patra se urmrete eficien a interven iei pe timp ndelungat. Aceast structur este reflectat n Figura 12.

83

10 frecven a comportamentului

II

III

IV

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 zil e

nivel de baz tehnica 1 tehnica 2 Fig.12 Designul manipulrilor simultane

Dezavantajele i limitele designului manipulrilor simultane apari ia variabilelor confundate n cazul utilizrii a prea multor tehnici (ex.: efectul se datoreaz nu tehnicii, ci persoanei care care o aplic) deoarece nu se mai poate varia legtura ntre tehnic i condi iile ei de aplicare; tehnicile pot interfera ntre ele alterndu-i reciproc efectul; subiec ii trebuie s nu fie serios afecta i de simptomatologie, astfel nct ei s poat discrimina tehnicile ntre ele i faptul c tehnica nu este corelat cu prezen a unei anumite persoane sau cu un anumit context. 4.Designul schimbrii criteriului n acest caz efectul interven iei psihologice este demonstrat artnd c respectivul comportament se modific n acord cu criteriul stabilit de noi (vezi Figura 13). De exemplu, dac dorim s producem un comportament, el va fi aproximat treptat prin interven ia aleas. (ex.: tehnica de aproximare a comportamentului).

84

frecven 10 a comportamentul ui

interven i e IV II I
criteriu l criteriu l

III

criteriu l

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 zil e

Fig.13 Designul schimbrii criteriului

Dezavantaje i limite ale designului schimbrii criteriului: este cel mai nesigur i imprecis design cu un singur subiect, deoarece nu se elimin variabilele confundate; este realizabil doar n cazul subiec ilor cu coeficient de inteligen redus sau al subiec ilor cu coeficient de inteligen normal, dar care au de asimilat un comportament complex ce poate fi nv at doar n trepte. Tema de reflec ie 3 Dori i s testa i eficien a unei metode de interven ie asupra unui comportament utiliznd metoda experimentului cu un singur subiect. Pe marginea unui exemplu concret, specifica i tipul de design pe care l-a i alege i care sunt informa iile pe care le-a i putea ob ine. n concluzie, considerm c experimentul cu un singur subiect este un instrument de cercetare i practic psihologic eficace i promi tor care nu trebuie s lipseasc din bagajul metodologic al nici unui scientist-practitioner. Practica psihologic i rezultatele investiga iilor de specialitate sugereaz, acolo unde este posibil, necesitatea utilizrii preponderente a designului cu niveluri de baz multiple n cazul subiec ilor, n variant ABAB (cu 3 niveluri de baz), deoarece este cea mai eficient, elegant i riguroas procedur a experimentului cu un singur subiect. Cuvinte cheie: experiment cu un singur subiect, scientist-practitioner. Sec iunea este cel mai bine reprezentat n (1) Catania, A.C., i Brigham, T.A. (1978). Handbook of applied behavior analysis. Social and Instructional Processes. New York: Irvington Publishers i (2) David, D. (2006b). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom.

85

Sumar Experimentul cu un singur subiect s-a dezvoltat n paradigma behaviorist, acoperind prpastia care exista ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, promovnd n acelai timp un nou tip de psiholog: scientist-practitioner- psihologul practician i omul de tiin n acelai timp. Experimentul cu un singur subiect urmrete relevarea rela iilor cauzale ntre diversele variabile independente i comportamentul uman vzut ca variabil dependent. Obiectivele acestui tip de experiment sunt (1) ndeplinirea criteriilor experimentale i (2) ob inerea unui efect puternic a variabilei independente. Experimentul cu un singur subiect este n acelai timp un instrument de cercetare fundamental i cercetare aplicat. Bibliografie Catania, A.C., i Brigham, T.A. (1978). Handbook of applied behavior analysis. Social and Instructional Processes. New York: Irvington Publishers. David, D. (2006b). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom. Kazdin, A. (1978). History of behavioral modification: Experimental foundation of contemporary research. Baltimore: University Park Press.

86

ANEXE Bibliografie selectiv Anderson. J.R. (1990). Cognitive psychology and its implications. New York: WH Freeman and Company. Anderson. J.R. (2000). Cognitive Psychology and its Implications. New York: Worth Publishing, Fifth edition. Antonuccio, D.O., Danton, W.G., i DeNelsky (1995). Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and Practice, 26, 574-585. APsyA (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition revised). American Psychiatric Association: Washington. Ayllon, T., i Azrin, N.H. (1968). The token economy: A motivational system for therapy and rehabilitation. New York: Appleton-Century-Crofts. Bandura, A. (1974). The process and practice of participant modeling treatment. n J. H. Cullen [Ed.], Experimental behaviour: A basis for the study of mental disturbance. Dublin: Irish University Press. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Baum, A., Gatchel, R.J., i Krantz, D.S. (1997). An Introduction to Health Psychology. Third edition. New York: McGraw-Hill. Baum, W.M. (1994). Understanding behaviorism: Science, behavior, and culture. New York: Harper Collins. Bechterev, V.M. (1933). General Principles of Human Reflexology: An Introduction to the Objective Study of Personality. London: Jarrolds Publishers. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International New York: University Press. Beck, A.T. (2005). The current state of cognitive therapy: A 40-year retrospective. Archives of General Psychiatry, 62, 953-959. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., i Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press. Benson, H. (1996). Timeless Healing. NY: Simon & Shuster. Benson, H., i Procter, W. (1984). Beyond the relaxation response. New York: Times Brooks. Bergin, A.E., i Garfield, S.L. (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: John Wiley. Birk, L. (1973). Biofeedback: Behavioral Medicine. New York: Grune & Stratton. Boloiu, H.D. (1990). Semiologie medical. Cluj-Napoca: Medex. Bonnano, G.A. (2004). Loss, trauma and human resielience: How we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59, 20-28. Brehm, J.W. (1966). A Theory of Psychological Reactance. New York: Academic Press. Bruner, J.S., i Krech, D. (Eds.). (1950). Perception and personality: A symposium (1949, Denver). Durham, NC: Duke University Press. Burns, D. (1980). Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: Harper Collins Publishers. Butler, A.C., i Beck, J.S. (2000). Cognitive therapy outcomes: A review of meta-analyses. Journal of the Norwegian Psychological Association, 37, 1-9. Cannon, W.B. (1929). Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage: An Account of Recent Research Into the Function of Emotional Excitement, 2nd ed. New York: AppletonCentury-Crofts.

87

Catania, A.C., i Brigham, T.A. (1978). Handbook of applied behavior analysis. Social and Instructional Processes. New York: Irvington Publishers. Christensen, A., Moran, P., i Wiebe, J. (1999). Assessment of Irrational Health Beliefs: Relation to Health Practices and Medical Regimen Adherence. Health Psychology, 18, 169-176. Clark, D.M. (1995). Anxiety states: panic and generalized anxiety. n K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk i D. Clark. (Eds.), Cognitive behavior therapy for psychiatric problems. A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Cramer, P. (1998). Coping and defense mechanisms: What's the difference? Journal of Personality, 66, 919-946. Davenloo, H. (1980). Short-term dynamic psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. David, D. (1996). Memoria implicit. Clarificri teoretico-metodologice i implica ii practice. Studia Universitatis, 1-2, 155-185. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informa ie. Contaminarea psihologic n massmedia, practica clinic i juridic. Cluj-Napoca: Editura Dacia. David, D. (2003). Castele de nisip: tiin i pseudotiin n psihopatologie. Editura Tritonic: Bucureti, Cluj-Napoca. David, D. (2003a). Rational Emotive Behavior Therapy (REBT); The view of a cognitive psychologist. n W. Dryden (Ed.), Theoretical developments in REBT. London: Brunner/Routledge. David, D. (2003b). Cognitive-behavioral therapy in search of itself. European Cognitive and Behavioral Therapist, European Association of Behavioral and Cognitive Therapies, October, 2003. David, D (2006a). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (2006b). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom. David, D. (Ed). (2006c). A Critical Review of Current Trends in Psychotherapy and Clinical Psychology. New York: Nova Science Press. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, ., i Bban, A. (1998). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental. Interven ie cognitiv-comportamental n tulburri psihice, psihosomatice i optimizare uman. Edi ia I. Cluj-Napoca: Risoprint. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, ., i Bban, A. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental. Interven ie cognitiv-comportamental n tulburri psihice, psihosomatice i optimizare uman. Edi ia II. Cluj-Napoca: Risoprint. David, D., Macavei, B., Szentagotai, A., i McMahon, J. (2005a). Cognitive Restructuring and Mental Contamination: an Empirical Re-Conceptualization. Journal of Rational Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 1, 21-55. David, D., i Miclea, A. (2002). The case of behavior therapy in Romania. Behavior Therapist, 21, 181-186. David, D., Montgomery, M., Macavei, B., i Bovbjerg, D. (2005b). An empirical investigation of Albert Ellis binary model of distress. Journal of Clinical Psychology, 61, 499-516. David, D., Schnur, J., i Belloiu, A. (2002). Another search for the hot cognitions: Appraisal, irrational beliefs, attributions, and their relation to emotion. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 2, 93-131. David, D., Szentagotai, A., Kallay, E., i Macavei, B. (2005c). A synopsis of rational emotive behavior therapy: Fundamental and applied research. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-behavior Therapy, 23, 175-221. David, D., i Szentagotai, A. (2006). Cognition in cognitive-behavioral psychotherapies; toward an integrative model. Clinical Psychology Review, 26, 284-298. Dawes, R.M. (1994). House of cards. Psychology and psychotherapy built on myth. New York: The Free Press.

88

Deckersbach, T., Gershuny, B.S., i Otto, M.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy for depression. Applications and outcome. Psychiatric Clinics of North America, 23, 795809. DeRubeis, R.J., Tang, T.Z., i Beck, A.T. (2001). Cognitive therapy. n K.S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies, pp. 349-392. New York: Guilford Press. Djulbegovic, B., Loughran, T.P.Jr., Hornung, C.A., Kloecker, G., Efthimidiadis, E.N., Hardley, T.J., Englert, J., Hoskins, M., i Goldsmith, G.H. (1999). The quality of medical evidence in hematology-oncology. American Journal of Medicine, 2, 198-205. Dobson, K.S. (2001). Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. New York: Guilford Press. Dollard, J., i Miller, N. (1950). Personality and psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking, and culture. New York: McGraw-Hill. Dryden, W (ed.). (2003). Rational emotive behavior therapy; Theoretical developments. BrunnerRoutledge. New-York. D'Zurilla, T., Nezu, A.M., i Maguth Nezu, C. (2006). Problem-Solving Therapy, Third Edition A Positive Approach to Clinical Intervention. New York: Springer Publishing. Ellis, A. (1958). Rational Psychotherapy. Journal of General Psychology, 59, 35-49. Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Ellis, A. (1975). A Guide to rational living. Englewood Cliffs: Prentice-Hall. Ellis, A. (1975a). How to live with a neurotic. Rev. ed. North Hollywood, CA; Wilshire Books. Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Carol Publishing Group. Ellis, A., i Harper, R.A. (1975). A new guide to rational living (rev. ed.). Hollywood, CA: Wilshire Books Company. Ellis, A.. i DiGiuseppe, R. (1993). Are inappropriate or dysfunctional feelings in rationalemotive therapy qualitative or quantitative? Cognitive Therapy and Research, 17, 471477. Estes, W.K. (1950). Toward a statistical theory of learning. Psychological Review, 57, 94-107. Eysenck, H. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 16, 319-324. Eysenck, M., i Keane, M. (2000). Cognitive Psychology: A Student's Handbook, 4th Edition. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Fechner, G. Th. (1888). Ueber die psychischen Maprincipien und das Webersche Gesetz. Philosophische Studien, 4, 161-230. Festinger, L. (1957). A theory of cognitive dissonance. Stanford: Stanford University Press. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon M., i Williams, J.B.W. (2002). Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Patient Edition. (SCID-I/P). Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute: New York. Folkman, S., i Lazarus, R.S. (1988). The relationship between coping and emotion: Implications for theory and research. Social Science and Medicine, 26, 309-317. Frank, J.D. (1973). Persuation and healing. Baltimore: John HopkinsUniversity Press. Gauld, A. (1992). The history of hipnotism. Cambridge: Cambridge University Press. Gleitman, H. (1990). Basic Psychology. New York: W.W. Norton & Co. Gleitman, H., Fridlund, A.J., i Reisberg, D. (2000). Basic Psychology, 5th Ed. New York: Norton. Goldfried, M.R. (1985). From cognitive-behavior therapy to psychotherapy integration. New York: Springer Publishing Company. Goldfried, M.R. (1995). From cognitive-behavior therapy to psychotherapy integration: An evolving view. New York: Springer Publishing Company. Goldfried, M.R., Decenteceo, E.T., i Weinberg, L. (1974). Systematic rational restructuring as a self-control technique. Behavior Therapy, 5, 247-254. Greenwald, A.G. (1992). New Look 3: Reclaiming unconscious cognition. American Psychologist, 47, 766-779. 89

Greenwood, J.D. (1989). Explanation and experiment in social psychological science. Realism and the social constitution of action. New York: Springer-Verlag. Guidano, V., i Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders. New York: Guilford Press. Guthrie, E.R. (1930). Conditioning as a Principle of Learning. Psychological Review, 37, 412428. Guthrie, E.R. (1934). Pavlovs Theory of Conditioning. Psychological Review, 41, 199-206. Haggbloom et al. (2002). The 100 most eminent psychologists of the 20th century. Review of General Psychology, 6, 139-152. Hammen, C.L., i Glass, D.R. (1975). Depression, activity, and evaluation of reinforcement. Journal of Abnormal Psychology, 84, 718-721. Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J., i Clark, D. (Eds.) (1989). Cognitive-behavior therapy for psychiatric problems: A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J., i Clark, D.C. (1991). Cognitive Behavioural Therapy for Psychiatric Problems: A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press. Hayes, S.C. (2002). Buddhism and Acceptance and Commitment Therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 58-66. Hayes, S.C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavior Therapy. Behavior Therapy, 35, 639-665. Hergenhahn, B.R. (1986). An Introduction to the History of Psychology. Belmont, CA: Wadsworth Publishing. Hersch, J. (1981). Mirarea filozofic. Istoria filozofiei europene. Bucureti: Editura Humanitas. Howes, N., Chagla, L., Thorpe, M., i McCulloch, P. (1997). Surgical practice is evidence based. British Journal of Surgery, 9, 1220-1223. Hull, C. (1943). Principles of Behavior. New York: Appleton-Century-Crofts. Hunsley, J., i DiGiulio, G. (2002). Dodo bird, phoenix, or urban legend? ... The Scientific Review of Mental Health Practice, 1, 1124. Iamandescu, I.B. (2002). Stresul psihic din perspectiv psihologic i psihosomatic. Bucureti: Ed. Infomedica. Ianoi, I. (1996). O istorie a filosofiei romneti. Cluj-Napoca: Ed. Biblioteca Apostrof. Jacobson, E. (1938). Progressive Relaxation, 2nd edition. Chicago: Chicago University Press. Jacoby, L.L. (1991). A process dissociation framework: Separating automatic from intentional uses of memory. Journal of Memory and Language, 30, 513-514. James, W. (1981). Pragmatism. Indianapolis, Cambridge: Hackett Publishing (publicat pentru prima dat n 1907). Jemec, G.B.E., Thorsteinsdottir, H., i Wulf, H.C. (1998). Evidence-based dermatologic outpatient treatment. International Journal of Dermatology, 11, 850-854. Johnson, H.M. (1994). Process of successful intentional forgetting. Psychological Bulletin, 116, 274-292. Kagee, A. (2002). Concerns about the effectiveness of critical incident stress debriefing in ameliorating stress reactions. Critical care, 6, 315-317. Kaplan, H.I., i Sadock, B.J. (1998). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, 8th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins. Kazdin, A. (1978). History of behavioral modification: Experimental foundation of contemporary research. Baltimore: University Park Press. Kelly, G.A. (1955). The Psychology of Personal Constructs. Volume 1. New York: Norton. Kendall, P., i Hollon, S. (1979). Cognitive-behavior intervention: Theory, research, and procedures. New York: Academic Press. Kenny, S.E., Shankar, K.R., Rintala, R., Lamont, G.L., i Lloyd, D.A. (1997). Evidence-based surgery: Interventions in a regional paediatric surgical unit. Archive of Disease in Childhood, 1, 50-53. 90

Kernbach, V. (1978). Miturile esen iale. Bucureti: Editura tiin ific i Enciclopedic. Kessel, R.P & deHaan, E.H. (2003). Implicit learning in memory rehabilitation: A meta-analysis on errorless learning and vanishing cues methods. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 25, 805-814. Kipling, R. (1895). If. Complete collection of poems by Rudyard Kipling. http://www.poetryloverspage.com/poets/kipling/kipling_ind.html Kirsch, I. (1990). Changing expectations. A key to effective psychotherapy. Pacific: Brooks/Cole Publishing Comp. Kobassa, S. (1979). Stressful events, personality and health: An inquiry into hardiness. Journal of Personality and Social Psychology, 37, 1-11. Korzybski, A. (1933). Science and Sanity: An Introduction to Non-Aristotelian Systems and General Semantics. Fifth Edition. Brooklyn, NY: Institute of General Semantics. Kuhn, T. (1962). The structure of scientific revolution. Chicago: University of Chicago Press. Lambert, M.J., i Barley, D.E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. n Norcross, John C. (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press, pp. 17-32. Lambert, M.J., i Ogles, B.M. (2003) The efficacy and effectiveness of psychotherapy. n M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfields Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Willey. Lang, P.J. (1968). Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. n J.M. Schlein (Ed.), Research in psychotherapy (vol. 3, pp. 90-103). Washington, D.C.: American Psychological Association. Lazarus, A.A. (1971). Behavior Therapy and Beyond. New York: McGraw-Hill. Lazarus, A.A. (1981). The Practice of Multimodal Therapy. New York: McGraw-Hill. Lazarus, R.S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill. Lazarus, R.S. (1991). Emotion and adaptation. Oxford University Press: New York. LeDoux, J.E. (2000). Emotion circuits in the brain. Annual Review of Neuroscience, 23, 155 184. Lee, J.S., Urschel, D.M., i Urschel, J.D. (2000). Is general thoracic surgical practice evidence based? Annals of Thoracic Surgery, 2, 429-431. Lewicki, P. (1986). Non-conscious social information processing. New York: Academic Press. Lewinsohn, P.M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. n M. Hersen, R.M. Eisler, & P.M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification, vol.1. New York: Academic Press. Lieberman, D.A., Sunnucks, W.L., i Kirk, J.D.J. (1998). Reinforcement without awareness: I. Voice level. The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 51B, 301-316. Lilienfeld, S.O. (1996). EMDR therapy: Less than meets the eyes? Skeptical Inquirer, 20, 25-31. Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., i Lohr, J.M. (2003). Science and pseudoscience in clinical psychology. New York: Guilford Press. Lindsley, O.R, (1956). Operant conditioning methods applied to research in chronic schizophrenia. Psychiatric Research Reports, 5, 118-139. Lyons, L.C., i Woods, P.J. (1991). The Efficacy of rational emotive therapy: A quantitative review of the outcome research. Clinical Psychology Review, 11, 357-369. Mahoney, M. (1974). Cognition and behavior modification. Cambridge, MA: Ballinger. Mahoney, M.J. (Ed.) (1995). Cognitive and constructive psychotherapies. Theory, research and practice. Washington: Springer Publication Company. Malan, D.H. (1963). A Study of brief psychotherapy. London: Tavistock. Mason, J.W. (1968). A review of psychoendocrine research on the sympathetic-adrenal medullary system. Psychosomatic Medicine, 30, 631-653. Maultsby, M.C. (1984). Rational behavior therapy. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 91

McConnell, R.B. (1987). Art, Science, and Human Progress. New York: Universe Books. McNally, R.J. (1999). EMDR and mesmerism: A comparative historial analysis. Journal of Anxiety Disorders, 13, 225-236. Meichebaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum. Meichenbaum, D. (2003). Cognitive-Behavior Therapy: Folktales and the Unexpurgated History. Cognitive Therapy and Research, 27, 125-129. Merikle, P.M. (1992). Perception without awareness: critical issues. American Psychologist, 47, 792-795. Miclea, M. (1994). Psihologie cognitiv. Iai: Editura Polirom. Miller, W.R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147-172. Mowrer, O., i Mowrer, W. (1938). Enuresis: A methods for its study and treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436-459. Mowrer, O.H. (1950). Learning Theory and Personality Dynamics. New York: The Ronald Press Co. Mowrer, O.H. (1960). Learning Theory and Behavior. New York/London: John Wiley & Sons, Inc., 1st Edition. Myles, P.S., Bain, D.L., Johnson, F., i McMahon, R. (1999). Is anaesthesia evidence-based? A survey of anaesthetic practice. British Journal of Anaesthesia, 4, 591-595. Neimeyer, R.A., i Mahoney, M.J. (1995). Constructivism in Psychotherapy. Washington: American Psychological Association. Neisser, U. (1967). Cognitive Psychology. New York: Appleton-Century-Croft. Nordin-Johansson, A., i Asplund, K. (2000). Randomized controlled trials and consensus as a basis for interventions in internal medicine. Journal of Internal Medicine, 1, 94-104. OMS (1992). International Statistical Classification of Disorders and Related Health Problems. Geneva: WHO. Ost, L.G. (1987). Applied relaxation: description of a coping technique and a review of controlled studies. Behavior Research and Therapy, 26, 13-22. Pavlov, I.P. (1927). Conditioned reflexes: An investigation of the physiological activity of the cerebral cortex. Oxford: Oxford University Press. Price, R.H., i Lynn, S.J. (1981). Abnormal psychology in the human context. Illinois: The Dorsey Press. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., i colab. (1992). In search of the structure of change. n Self Change: Social Psychological and Clinical Perspectives, Y. Klar, J.D. Fisher, J.M. Chinsky & A. Nadler. New York, NY: Springer-Verlag, pp. 87-114. Rachman, S., i Hodgson, R. (1974). Synchrony and desynchrony in measures of fear. Behaviour Research & Therapy, 12, 311-318. Rachman, S., i Teasdale, J. (1969). Aversion therapy and behavior disorders: an analysis. Coral Gables, FL: University of Miami Press. Rachman, S., i Teasdale, J. (1970). Aversion therapy and behavior disorders. Riverside, NY: Behavior Science Book Service. Radu, I. (1974). Psihologie colar. Bucureti: Ed. tiin ific. Reid, W.J. (1997). Evaluating the Dodo's verdict: Do all interventions have equivalent outcomes? Social Work Research, 21, 5-16. Rescorla, R. (1988). Pavlovian conditioning: it's not what you think it is. American Psychologist, 43, 151-160. Richter, H.E., i Miller, N.E. (Eds.) (1982). Biofeedback: Basic. Problems and Clinical Applications. New York: Elsevier Science Publications.

92

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415. Rotter, J.B. (1960). Some implications of a social learning theory for the prediction of goal directed behavior from testing procedures. Psychological Review, 67, 301-316. Ryle, G. (1949). The Concept of Mind. Chicago: The University of Chicago Press. Sarason, I.G., i Sarason, B.R. (1999). Abnormal psychology. The problem of maladaptive behavior. New Jersey: Prentince Hall. Schachter, S., i Singer, J.E. (1962). Cognitive, social and physiological determinants of emotional state. Psychologial Review, 69, 379-399. Scheel, M.J., Hanson, W.E., i Razzhavaikina, T.I. (2004). The process of recommending homework in psychotherapy: A review of therapist delivery methods, clients acceptability and factors that affect compliance. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 41, 3855. Schultz, J.H., i Luthe, W. (1969). Autogenic therapy: Vol. 1. Autogenic methods. New York: Grune and Stratton. Sechenov, I. (1935). Selected works. Moscow-Leningrad: State Publishing House. Segal, Z., Williams, M., i Teasdale, J. (2002). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: A New Approach to Preventing Relapse. New York: Guilford Press. Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness. San Francisco: Freeman. Seligman, M.E.P. (1998). Learned Optimism. New York: Pocket Books. Seligman, M.E.P., i Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology. American Psychologist, 55, 5-15. Selye, H. (1976). The stress of life. New York: McGraw-Hill. Shapiro, M.B. (1961). The single case in fundamental clinical research. British Journal of Medical Psychology, 34, 255-262. Skinner, B.F. (1948). Walden Two. New York: Macmillan. Skinner, B.F. (1953). Science and human behavior. New York: Macmillan. Skinner, B.F. (1971). Beyond Freedon and Dignitiy. New York: Alfred A. Knopf. Skinner, B.F. (1974). About Behaviorism. New York: Alfred A. Knopf. Smith, C.A., Haynes, K.N., Lazarus, R.S., i Pope, L.K. (1993). In Search of the Hot Cognitions: Attributions, Appraisals and their Relation to Emotion. Journal of Personality and Social Psychology, vol. 65, 916-929. Smith, C.A., i Lazarus, R. (1993). Appraisal, components, core relational theme, and the emotions. Cognition and Emotion, 7, 233-269. Smith, M.L., Glass, G.V., i Miller, T.I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Solomon, R., i Wynne, L.C. (1953). Traumatic avoidance learning: Acquisition in normal dogs. Psychological Monography, 67, ntregul numr 354. Spiegler, M.D., i Guevremont, D. (1993). Contemporary Behavior Therapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing Company. Stein, D.J., i Young, J.E. (Eds) (1992). Cognitive. Science and Clinical Disorders. San Diego: Academic Press. Suarez-Varela, M.M., Llopis-Gonzalez, A., Bell, J., Tallon-Guerola, M., Perez-Benajas, A., i Carrion-Carrion, C. (1999). Evidence based general practice. European Journal of Epidemiology, 9, 815-819. Summers, A., i Kehoe, R.F. (1996). Is psychiatric treatment evidence-based? Lancet, 347, 406410. Szentagotai, A., Schnur, J., DiGiuseppe, R., Macavei, B., Kallay, E., i David, D. (2005). The organization and the nature of irrational beliefs: Schemas or appraisal? Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 5(2), 139-158. 93

Taylor, S.E. (1993). Positive illusions: Creative self-deception and the healthy mind. New York: Basic Books. Thorndike, E.L. (1916). The principles of teaching, based on psychology. New York: A.G. Seiler. Tolman, E.C. (1948). Cognitive maps in rats and men. The Psychological Review, 55, 189-208. Truax, C.B., i Carkhuff, R.R. (1967). Toward effective counseling and psychotherapy. Chicago: Aldine Publishing Company. Udolf, R. (1981). Handbook of hypnosis for professionals. New York: Van Nostrand. USDHHS (1999). Mental health: A report of the surgeon general-Executive Summary. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human services, Substance Abuse and Mental Health Services Health, National Institute of Mental Health. Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., i Ahn, H. (1997). A metaanalysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, All must have prizes. Psychological Bulletin, 3, 203-215. Watson, D. (2000). Mood and temperament. New York: Gilford Press. Watson, J.B. (1913). Psychology as the behaviorist views it. Psychological Review, 20, 158-177. Watson, J.B., i MacDougall, W. (1929). The battle of behaviorism: An exposition and an exposure. [A debate between the leading behaviorist and the leading instinct theorist of the early 20th century.] Watson, J.B., i Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology, 3, 1-14. Weber, E.H. (1834). De pulsu, resorptione, auditu et tactu: Annotationes anatomicae et physiologicae. Lipsiae [Leipzig]: Koehler [part of: Mller Library]. Wegner DM. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 101, 3452. Wegner, D.M. (2002). The illusion of conscious will. Cambridge, MA: MIT Press. Wegner, D.M. (2003). The mind's best trick: How we experience conscious will. Trends in Cognitive Science, 7, 65-69. Weisz, J.R., Weiss, B., Alicke, M.D., i Klotz, M.L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 542-549. Weisz, J.R., Weiss, B., Han, S.S., Granger, D.A., i Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A meta-analysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, 450-468. Wellman, H.M., Harris, P.L., Banerjee, M, i Sinclair, A. (1995). Early understandings of emotion: Evidence from natural language. Cognition and Emotion, 9, 117-149. Wells, A. (1999). A metacognitive model and therapy for generalised anxiety disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2, 86-95. Wells, A. (2000). Emotional Disorders and Metacognition: Innovative Cognitive Therapy. New York: John Wiley and Sons Ltd. Wessler, R.L., Hankin, S., i Stern, J. (2001). Succeeding with Difficult Clients: Applications of Cognitive Appraisal Therapy (Practical Resources for the Mental Health Professional). San Diego, CA: Academic Press. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. Yerkes, R.M., i Dodson, J.D. (1908). The Relation of Strength of Stimulus to Rapidity of HabitFormation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482.

94

Glosar I. CONSTRUCTE DE BAZ ALE TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE Cogni ie form de prelucrare informa ional (semantic, imagistic). Ea poate s fie contient sau incontient; se mai utilizeaz i termenii de convingeri/credin e/gnduri dar este preferat, fr a fi exclusiv, cel de cogni ie deoarece reflect mai bine caracteristica prelucrrii informa ionale de a fi contient sau incontient. Prelucrare informa ional cu referire la con inut informa ional i la procesul informa ional care l determin. Con inut informa ional cu referire la rezultatul (ex. gnd, imagine) procesului informa ional; are caracter specific prin faptul c se refer la ceva anume; poate avea caracter local este asociat cu o situa ie int sau general are caracter transsitua ional . Procesul informa ional cu referire la mecanismul de generare a con inutului informa ional; are caracter nespecific, putnd fi modelat prin regula dac-atunci i putnd acomoda orice con inut informa ional. Poate avea, n func ie de con inutul pe care l determin, caracter local sau general. Structur cognitiv ansamblul con inutului informa ional i al procesului informa ional care l determin. n func ie de ele poate avea caracter local sau general i implic componente specifice (con inutul informa ional) i nespecifice (procesul informa ional). Cogni ii ira ionale cu referire la cogni ii evaluative (hot cognitions cogni ii calde): nu au sus inere empiric, logic i/sau pragmatic; se mai utilizeaz i termenii de disfunc ionale/dezadaptative/nesntoase dar cu referire la cogni ii evaluative se prefer termenul de ira ionale. Sunt implicate n apari ia i apoi evaluarea cogni iilor reci (cold cognitons) (vezi mai jos). Cogniti ii ra ionale cu referire la cogni ii evaluative (hot cognitions cogni ii calde): au sus inere empric, logic i/sau pragmatic; se mai utilizeaz i termenii de func ionale/adaptative/sntoase dar cu referire la cogni ii evaluative se prefer termenul de ra ionale. Sunt implicate n apari ia i apoi evaluarea cogni iilor reci (cold cognition) (vezi mai jos). Cogni ii disfunc ionale cu referire la cogni ii descriptive i inferen iale (cold cognitions cogni ii reci): nu au sus inere empiric, logic i/sau pragmatic; se mai utilizeaz i termenii de ira ionale/dezadaptative/nesntoase dar cu referire la cogni ii descriptive i inferen iale se prefer termenul de disfunc ionale. Cogni ii func ionale cu referire la cogni ii descriptive i inferen iale (cold cognitions cogni ii reci): au sus inere empiric, logic i/sau pragmatic; se mai utilizeaz i termenii de ra ionale/adaptative/sntoase dar cu referire la cogni ii descriptive i inferen iale se prefer termenul de func ionale. Cogni ii negative cogni ii cu valen negativ; ele pot s fie func ionale sau ra ionale, respectiv disfunc ionale sau ira ionale. Cogni ii pozitive cogni ii cu valen pozitiv; ele pot s fie func ionale sau ra ionale, respectiv disfunc ionale sau ira ionale. Ele sunt promovate de psihologia i terapia pozitiv; a se observa ns c uneori ele pot s fie disfunc ionale sau ira ionale (ex. iluzii pozitive exagerate, optimism nerealist, sntate mental iluzorie), genernd probleme psiho-comportamentale i emo ionale. Scheme cognitive modalitate de reprezentare n sistemul cognitiv a cogni iilor. Gnduri automate cu referire la cogni ii (func ionale i/sau disfunc ionale respectiv ra ionale i/sau ira ionale) care apar automat n situa ii specifice i genereaz rspunsuri afectiv-emo ionale/subiective, comportamententale, i psihofiziologice n situa ii specifice. Ele sunt structuri cognitive locale i dac sunt disfunc ionale/ira ionale pot avea func ie de vulnerabilitate local. 95

Cogni ii intermediare i centrale - cu referire la cogni ii func ionale i/sau disfunc ionale cu caracter general care amorseaz gnduri automate n situa ii specifice. Cogni iile centrale disfunc ionale: (1) autoevaluare negativ sub aspectul performan ei: autodepreciere/neajutorrii (ex. Sunt prost) i (2) autoevaluare negativ sub aspectul acceptrii de ctre ceilal i: autoexcludere/neacceptare (ex. Nu m iubete nimeni), genereaz cogni iile intermediare disfunc ionale care sunt de trei tipuri: (1) atitudini; (2) asump ii (pozitive cu rol compensator- i negative); (3) reguli (cu rol compensator). Ele sunt structuri cognitive generale i dac sunt disfunc ionale pot avea func ie de vulnerabilitate general. Cogni ii evaluative centrale i intermediare pot fi locale sau generale: trebuie/preferin a este o cogni ie evaluativ central din care deriv cogni iile evaluative intermediare: catastrofarea/non-catastrofarea; toleran a sczut la frustrare/toleran a crescut la frustrare; evaluarea global/evaluarea contextual. Vulnerabilitate local cu referire la gndurile automate; ea este i parte a tabloului clinic. Vulnerabilitate general cu referire la structurile cognitive generale (cogni ii centrale, intermediate i evaluative generale) Comportament orice reac ie/rspuns observabil i msurabil al organismului ca ntreg. Comportament exteriorizat orice reac ie/rspuns al organismului ca ntreg observabil i msurabil, direct sau cu aparatur specific, independent de cel care l produce. Comportament interiorizat orice reac ie/rspuns al organismului ca ntreg observabil i msurabil indirect, dependent de cel care l produce. Comportament operant un comportament exteriorizat, care n principiu poate fi experien iat ca voluntar, care adesea implic musculatura striat i care opereaz asupra mediului; dac este asociat cu un stimul discriminativ/discriminant atunci se numete comportament operant discriminat. Comportament respondent un comportament exteriorizat, nscut, experien iat ca involuntar/automat; dac este determinat de un stimul necondi ionat se numete i rspuns necondi ionat; dac este generat de un stimul condi ionat se numete i rspuns condi ionat. Comportamente adaptative comportamente asociate cu cogni ii func ionale i ra ionale; se mai utilizeaz i termenii de ra ionale/func ionale/sntoase/adecvate dar, cu referie la comportament, se prefer cel de adaptative. Comportamente dezadaptative comportamente asociate cu cogni ii disfunc ionale i ira ionale; se mai utilizeaz i termenii de ira ionale/disfunc ionale/nesntoase/neadecvate dar cu referire la comportament se prefer cel de dezadaptative. Consecin comportamental orice consecin a comportamentului care influen eaz apoi ocuren a acestuia. Ca urmare a evolu iei speciei dou tipuri de consecin e (primare) ale comportamentului operant sunt fundamentele n influen area acestuia: (1) ntrirea (reinforcer sau positive reinforcer) (ex. hran, sex) i (2) pedeaps (punisher sau negative reinforcer) (ex. frig, arsur, lipsa hranei). Stimuli care devin asocia i cu ntririle primare devin ntriri secundare (ex. obiecte, expresii verbale etc.). ntrire orice consecin a unui comportament care crete ocuren a acestuia. Procesul de ntrire pozitiv (positive reinforcement) - procesul prin care o ntrire (positive reinforcer) crete ocuren a (ex. frecven a, durata, intensitatea etc.) comportamentului care o produce Procesul de ntrire negativ (negative reinforcement) - procesul prin care o pedeaps (punisher/negative reinforcer) crete ocuren a comportamentului care o elimin; dac prin 96

comportament se previne apari ia unei pedepse atunci procesul se numete procesul de evitare (avoidance). Procesul de pedepsire (punishment) - procesul prin care o pedeaps (punisher/negative reinforcer) reduce ocuren a comportamentului care o produce. Chaining procesul de rela ionare comportamental, de combinarea a unor comportamente existente n repertoriul organismului ntr-un act mai complex prin tehnici comportamentale (prompting, ghidare, ntrire). Shaping procesul de aproximare succesiv a unui comportament prin tehnici comportamentale (prompting, ghidare, ntrire) Stimul orice care influen eaz, contient sau incontient, activitatea unui analizator; trei categorii sunt fundamentale: din afara organismului care ac ioneaz asupra exteroceptorilor; din interiorul organismului care ac ioneaz asupra interoceptorilor i proprioceptorilor. Stimul necondi ionat un stimul care determin un rspuns necondi ionat al organismului uman. Stimul condi ionat un stimul care determin un rspuns condi ionat al organismului uman. Stimul discriminativ stimul n prezen a cruia apare un comportament operant. Condi ionare clasic procesul prin care un stimul condi ionat prin asociere cu un stimul necondi ionat genereaz un rspuns condi ionat, similar rspunsului necondi ionat. Condi ionare operant procesul prin care un organism produce un comportament operant ca urmare a contingen elor sale ( stimuli: antecedente i consecin e). Emo ii func ionale emo ii asociate cu cogni ii func ionale/ra ionale; se mai folosesc termenii de ra ionale/adaptative/func ionale/sntoase/adecvate dar cu referire la emo ii i stri afective se prefer termenul de func ionale. Emo ii disfunc ionale emo ii asociate cu cogni ii disfunc ionale/ira ionale; se mai folosesc termenii de ira ionale/dezadaptative/disfunc ionale/nesntoase/neadecvate dar cu referire la emo ii i stri afective se prefer termenul de disfunc ionale. Mecanisme de coping cu referire la (a) mecanisme de aprare/defensive (angajate automat i incontient) i la (b) cele de adaptare (angajate voluntar i contient) prin care modulm trirea afectiv; ele pot fi adaptative (ex. reduc distresul) sau dezadaptative (ex. cresc distresul); al i termeni utiliza i sunt ra ionale/func ionale/sntoase/utile, respectiv ira ionale/disfunc ionale/nesntoase/inutile; cu referire la mecanisme de coping se prefer ns termenii de adaptative respectiv dezadaptative. II. TEHNICI I PROCEDURI CLASICE COGNITIV-COMPORTAMENTALE Proceduri de Restructurare cognitiv modificarea cogni iilor prin nlocuirea celor disfunc ionale i ira ionale cu cele func ionale i ra ionale (ex. prin tehnici empirice, logice, pragmatice, filosofice, metaforice, spirituale, umoristice i ironice etc.). Proceduri de Antrenament asertiv i de Abilit i sociale modificare a problemei practice prin modificarea comportamentului de interac iunea social (ex. prin tehnici de comunicare i negociere, tehnici de autocontrol emo ional i comportamental etc.). Proceduri de Rezolvare de probleme modificare a problemei practice prin influen area situa iilor din mediu (ex. prin tehnici de luare a deciziilor, prin experimente comportamentale etc.). Proceduri de Inoculare a stresului nv area de mecanisme de coping adaptative care nlocuiesc mecanismele de coping dezadaptative (ex. prin tehnica de autodialog etc.). Proceduri de relaxare echilibrarea balan ei vegetative (reducerea strii de activare fiziologic, adesea cu domina a parasimpatic, prin rspunsul de relaxare) prin tehnici psihologice (ex. tehnica antrenamentului autogen, tehnica de relaxare progresiv Jacobson, tehnica de biofeedback, tehnici de control al respira iei etc.). 97

Proceduri de activare fiziologic - influen area balan ei vegetative prin controlul respira iei (ex. tehnica expunerii interoceptive, tehnica aplicrii tensiunii/applied tension etc.). Tehnica de desensibilizare remiterea unui rspuns condi ionat patologic (ex. fric) prin mecanismul inhibi iei condi ionate (ex. inhibi ie reciproc). Tehnica de expunere (flooding) remiterea unui rspuns condi ionat patologic (ex. fric) prin mecanismul inhibi iei condi ionate (de stingere). Tehnica de modelare asimilarea unui patern comportamental prin copierea unui model care l execut. Proceduri de accelerare comportamental tehnici de achizi ie a unui comportament operant pe baza manipulrii antecendentelor i consecin elor sale. Proceduri de decelerare comportamental tehnici de eliminare a unui comportament operant pe baza manipulrii antecedentelor i consecin elor sale. Hipnoz proceduri utilizate pentru modificri complexe, afectiv-emo ionale/subiective, cognitive, comportamentale i psihofiziologice/biologice cu ajutorul sugestiei. Mindfulness procedur meditativ utiliz pentru modificri complexe, afectivemo ionale/subiective, cognitive, comportamentale i psihofiziologice/biologice. III. MODELE TERAPEUTICE Psihoterapia este o tiin , dar nu este organizat n paradigme unificatoare, prototip pentru tiin a avansat. Ea este organizat ntr-o serie de coli/abordri/modele relativ nchise, care au unul sau mai mul i fondatori (care dau adesea numele colii), reunite n paradigme care au asump ii filosofice similare i/sau compatibile. Cei mai reprezentativi fondatori de coli sunt discuta i sintetic/educa ional aici: http://webspace.ship.edu/cgboer/perscontents.html i aici: http://pandc.ca/?cat=carl_rogers&page=rogerian_therapy Paradigma dinamic-psihanalitic se refer la un set de cunotin e i practici clinice comune, stabilite de fondatorii acestei paradigme. Acest paradigm cuprinde o serie de coli/abordri/modele care s-au dezvoltat istoric n cadrul paradigmei. O coal/abordare/model se refer la (1) scrierile fondatorului i scrieri reprezentative despre el i (2) scrieri ale colaboratorilor (unii elevii) si reprezentativi. Probabil c cele mai reprezentative coli sunt psihanaliza clasic (S. Freud), psihanaliza jungian (Jung), psihanaliza adlerian (Adler), psihanaliza eului (A. Freud, Hartman), psihanaliza supraeului/cultural (E. Fromm) i abordrile (psihanalitice) dinamice (Davenloo, Malan, Sifneos). Psihanaliza freudian este prototipul acestor coli (vezi aici http://www.ipa.org.uk/). Paradigma umanist-existen ial-experien ial se refer la un set de cunotin e i practici clinice comune, stabilite de fondatorii acestei paradigme. Acest paradigm cuprinde o serie de coli/abordri/modele, care s-au dezvoltat istoric n cadrul paradigmei. O coal/abordare/model se refer la (1) scrierile fondatorului i scrieri reprezentative despre el i (2) scrieri ale colaboratorilor (unii elevii) si reprezentativi. Probabil c cele mai reprezentative coli sunt terapia rogersian (Rogers), logoterapia (Frankl), terapia gestaltist (Pearl). Psihoterapia rogersian este prototipul acestei paradigme (vezi aici: http://www.nrogers.com/carlrogersbio.html i aici: http://www.psychnetuk.com/x_new_site/psychotherapy/psychotherapy_client_centered.html). Paradigma cognitiv-comportamental se refer la un set de cunotin e i practici clinice comune, stabilite de fondatorii acestei paradigme. Acest paradigm cuprinde o serie de coli/abordri/modele, care s-au dezvoltat istoric n cadrul paradigmei. O coal/abordare/model se refer la (1) scrierile fondatorului i scrieri reprezentative despre 98

el i (2) scrieri ale colaboratorilor (unii elevii) si reprezentativi. Probabil c cele mai reprezentative coli (vezi pentru detalii htt://www.eabct.com i http://psihoterapiecbt.ro) sunt terapia comportamental (Watson, Skinner), REBT (Ellis, Dryden, DiGiuseppe), terapia cognitiv (Beck, Freeman, Leahy), modificrile cognitiv-comportamentale (Meichenbaum), terapia multimodal (Lazarus etc.). REBT (www.rebt.org) i terapia cognitiv (www.beckinstitute.org) reprezint prototipul acestor abordri Scurta biografie a titularului de curs Daniel David este profesor universitar Aaron T. Beck dr. la Catedra de Psihologie Clinic i Psihoterapie a Universit ii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca, preedintele Colegiului Psihologilor din Romnia, Filiala Cluj i psiholog principal n psihologie clinic, consiliere psihologic i psihoterapie. A ob inut licen a n psihologie (n 1996) la Universitatea Babe-Bolyai i doctoratul n psihologie (1999) la aceeai Universitate. A fcut studii postuniversitare (1999-2002) n psihologie clinic i psihopatologie (incluznd hipnoz i hipnoterapie) la Mount Sinai School of Medicine, New York, SUA i a parcurs un program de formare (1998-2002) n psihoterapii cognitive i comportamentale la Albert Ellis Institute, SUA i Academy of Cognitive Therapy, SUA, unde este i acum supervizor-formator, singurul din Romnia atestat de fondatorii psihoterapiilor cognitive i comportamentale: Dr. Aaron Beck i Dr. Albert Ellis. Complementar a fcut un stagiu de pregtire n terapii dinamic-psihanalitice i umanist-existen iale la Tennessee University-Psychological Clinic, SUA (1998-1999). Este director al Centrului Romn de Psihoterapie Cognitiv i Ra ional-Emotiv i Comportamental, preedinte al Asocia iei Romne de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din Romnia i al International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro). Daniel David este editor al revistei Journal of Cognitive and Behavioral Psyhotherapies, indexat PsycInfo, EBSCO, ProQuest i IBSS i singura revist de profil din Romnia indexat Thomson ISI Web of Science. Autorul este membru n asocia ii profesionale interna ionale de profil, are numeroase premii i granturi interna ionale (a implementat n ar primele studii clinice controlate i primul program post-doctoral n domeniul psihoterapiei), desfoar activit i didactice, de cercetare i practic clinic i psihoterapeutic n ar i n strintate (ex. Mount Sinai Hospital, SUA). Pn n prezent a publicat 5 cr i i peste 50 de articole, majoritatea n reviste de prestigiu din strintate, fiind cel mai citat i influent psiholog romn n literatura de specialitate.

99