Sunteți pe pagina 1din 77

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

PSIHOLOGIE CLINICĂ

2008

1
INTRODUCERE

1.Coordonatorul cursului este conf.univ.dr. DIMITRIU ODETTE, profesor titular


al Facultăţii de Psihologie a Universităţii Titu Maiorescu.

CURSUL

1.Introducere

♦ este un curs de un semestru, creditat cu un număr de 4 credite.

2.Prescriere

♦ Cursul constă în prezentarea conceptelor de bază în psihologie clinică.

3.Conţinut

♦ În acest curs vor fi studiate noţiuni introductive cu privire la protagoniştii


relaţiei terapeutice – pacientul şi psihologul clinician/ psihoterapeutul, strategii
de coping şi stilul interpersonal al pacientului, modele ale relaţiei terapeutice,
scale de empatie, căldură şi autenticitate, modalităţi de antrenare a
diponibilităţilor de comunicare ale viitorilor psihologi clinicieni.

2
PRELEGEREA I
PROTAGONIŞTII RELAŢIEI TERAPEUTICE – PSIHOLOGUL CLINICIAN/
PSIHOTERAPEUTUL ŞI PACIENTUL

Atât terapeutul, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o


“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de
comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea unui
anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin
intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al statutului.

1. Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definită ca reprezentând activitatea


destinată cunoaşterii vieţii psihice a unui individ aflat în dificultate şi derulată prin
tehnici terapeutice specifice, în scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului.
Dacă statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se
definesc printr-o mare mobilitate. Se discută despre o anumită atitudine
cameleonică pe care terapeutul o adoptă permanent în raport cu situaţiile care se
ivesc în derularea terapiei şi cu tipul de personalitate al pacientului. Această
atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care
suprimă barierele dintre cei doi parteneri ai relaţiei.
În cele din urmă, competenţa terapeutului se referă la capacitatea de a
stabili o relaţie dinamică în interiorul unui cadru spaţio-temporal dat, în funcţie de
obiective precise şi prin raportarea lor la un model teoretic clar şi coerent.
Constatăm lesne că, în ecuaţia competenţei, accentul se pune pe relaţia
dinamică stabilită între terapeut şi pacient.

1.1. Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice

O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei relaţii autentice de


comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizează o metaforă excelentă

3
referitoare la cultivarea disponibilităţii de a-l asculta pe celălalt: „Dacă ne-am
închipui că trebuie să vorbim mai mult decât să ascultăm, atunci am fi avut două
guri şi o singură ureche”.
Se accentueaza faptul că terapeutul trebuie să dispună de aptitudinea de
a-l asculta şi a-l înţelege pe pacientul său. În această perspectivă, G. Ionescu
(1999, p. 134-135) consideră că ascultarea poate fi analizată sub trei aspecte:
 ca solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare
 ca disponibilitate fizică a clinicianului
 ca aptitudine profesională
Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu caracterul
directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai puţin directivă,
cu atât se asigură pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin
urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bună relaţionare.
În privinţa ascultării ca disponibilitate fizică, se consideră că limitarea
timpului necesar ascultării determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionării
terapeutului cu pacientul său. De altfel, elocvenţa şi concizia clinicianului nu
trebuie să vizeze disponibilitatea ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor,
recomandărilor sau admonestărilor.
Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un
caracter activ şi presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică,
ascultarea se cere stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul
elocvent al ascultării este resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie
pentru el liantul relaţionării.

1.2. Conduita etică în relaţia terapeutică

S. Freud (1964) susţinea un ideal etic dominant al comportamentului


terapeutului atunci când scria că relaţia dintre analist şi pacient trebuie să se
bazeze pe iubirea de adevăr şi să înlăture orice urmă de fals sau înşelătorie.
Dacă pacientul poate ierta greşelile tehnice ale unui terapeut, nici una din
cele care au implicaţii etice nu poate fi iertată. Conform lui T. B. Karasu (2000, p.

4
145), “psihoterapeutul, în trecut relativ netulburat în intimitatea biroului său, se
află acum asediat din interior şi din exterior. Criza din interior se referă la
supraestimarea de către psihiatri a diferitelor modele şi criterii de clasificare a
bolilor mintale şi tratamentului lor, ceea ce este derutant, creând divergenţe de
opinie în domeniu… Atacul din exterior se referă la confuzia publicului privind
funcţiile, metodele şi puterile psihoterapeutului. Atât pentru pacient, cât şi pentru
terapeut, a survenit o creştere a aşteptărilor şi a necesităţii unei responsabilităţi:
pentru pacient - garantarea dreptului la îngrijiri medicale, cu o participare mai
mare a acestuia în determinarea şi evaluarea tratamentului său, iar pentru
terapeut - corespunzător creşterii presiunilor sociale şi politice, reconsiderarea
naturii practicilor sale şi a efectelor acestora asupra pacienţilor”.
Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când sunt stabilite
scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către terapeut când nevoia
de a imprima speranţa în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el
însuşi şi/ sau de pacient) se întrepătrund. În timp ce un anumit grad de expectaţii
pozitive se consideră a fi un element necesar pentru producerea unui efect
terapeutic în toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greşită
că terapia şi terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua aşteptări
nerealiste şi scopuri care în final pot fi dăunătoare pentru pacient. Situaţia
respectivă este generată adeseori de eşecul terapeutului în a discuta, descrie
sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De asemenea,
stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frânare
a progresului psihoterapeutic.
Pot apare dificultăţi şi atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit
depăşesc capacităţile pacientului, susţinând o apreciere falsă a progresului care
nu poate fi realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai
îndelungat). Pe de altă parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar
terapeutul le modifică apoi şi, astfel, prelungeşte tratamentul. Orice formă sau
aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de
psihoterapeut este indezirabilă.

5
După T. B. Karasu (2000, p. 172), problemele etice în practica terapiei nu
sunt uşor de rezolvat deoarece dilemele cu care se confruntă psihoterapeutul
sunt variate şi complexe. Autorul mai sus menţionat oferă terapeuţilor
următoarele sugestii, în scopul exersării judecăţii lor etice:
 O explorare mai profundă a bazelor filosofice ale psihologiei clinice şi
psihoterapiei;
 O permanentă examinare şi analiză a atitudinilor sale în cadrul şi în
afara relaţiei terapeutice (autoconştientizare);
 Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe terapeutice”
sau parteneriat, în care să existe puteri egale şi participarea ambelor
părţi la îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor comune;
 O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în
scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile
lor atât pentru pacient, cât şi pentru psihoterapeut;
 O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea
competenţei profesionale personale şi a confraţilor săi;
 Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile
exterioare în luarea deciziilor etice corecte de tratament;
 O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din care pot
deriva alternative etice dinamice şi actuale.

1.3. Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei terapeutice

În general, se consideră că un psihoterapeut bun trebuie să dispună de un


arsenal de tehnici diferite. Fireşte, acest lucru nu este suficient. A şti cum să
utilizezi diferitele tehnici trebuie să meargă mână în mână cu a şti când să
selectezi un anumit tip de proceduri şi cum anume sa le introduci în structura
terapiei, astfel încât pacientul să le înţeleagă utilitatea. Un terapeut bun trebuie
să fie un „consumator inteligent de literatură de specialitate”. De pildă, un
terapeut care tratează o tulburare fobică prin tehnici rogersiene sau prin insight
psihodinamic sau disputare cognitivă este puţin probabil să obţină progrese

6
clinice semnificative. Cercetările demonstrează faptul că, în asemenea cazuri, se
impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo şi in vitro. De asemenea,
numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate în tratamentul
disfuncţiilor sexuale (Leiblum şi Pervin, 1980). Disfuncţiile maritale necesită de
multe ori tehnici menite să-l determine pe pacient să-şi însuşească modele
comportamentale interpersonale mai productive şi mai adaptative (Jacobson şi
Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura
pertinentă despre eficacitatea tratamentului, va sfârşi adeseori prin a risipi timpul
şi banii pacientului său.
Pe de altă parte, practicarea riguroasă a unui set de tehnici nu garantează
în mod obligatoriu succesul obţinut de psihoterapeut şi aceasta deoarece
„psihoterapia, ca şi practica medicală, rămân încă în mare măsură o artă şi mai
puţin o ştiinţă” (I. Holdevici, 2002).

1.4. Către un profil psiho-moral al terapeutului

În literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraţii cu privire


la motivaţiile care îl determină pe psihoterapeut să aleagă această profesie. De
pildă, G. Holton (1981) consideră că elementul esenţial în cazul acestei opţiuni
profesionale îl reprezintă tendinţa terapeutului de a transcende realitatea, de a
intra în intimitatea sufletească a fiinţei umane. În fapt, această tendinţă se referă
la o “întâlnire interumană” a terapeutului şi pacientului prin care se realizează o
comunicare de o factură specială. Această alegere profesională vizează două
categorii de factori:
1. factorul individual care ţine de structura caracterială a persoanei;
2. factorii social-externi meniţi să configureze “oferta profesională”,
respectiv, nevoile sociale şi condiţiile care reclamă acest gen de
profesiune.

Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enăchescu (1998, p. 295)


remarcă existenţa unor trăsături particulare şi anume:

7
 Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii
sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră
energia şi timpul lor;
 Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;
 Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de studiu
şi ştiinţifice;
 Neglijarea propriilor interese, printre care se notează şi căsătoria la o
vârstă mai înaintată în raport cu cea obişnuită;
 Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a cunoaşte şi de a
înainta în cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca prin propriul
său Eu, fapte care adesea îi pot condamna la izolare.

O perspectivă psihanalitică privitoare la psihoterapeut


Psihanaliştii semnalează la terapeut prezenţa unui interes dezvoltat pentru
persoana umană, ca o formă de “deturnare” a unor preocupări autoanalitice, o
proiectare a problemelor personale asupra altor persoane şi intenţia inconştientă
de a descoperi şi corecta. Terapeutul manifestă o nevoie de ordine, disciplină şi
structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii şi menţinerii echilibrului
său sufletesc.
Pe de altă parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001)
aduce în discuţie un tip special de flexibilitate de care trebuie să dea dovadă
analistul, flexibilitate specific „orientată după răspuns”, astfel ca terapeutul să
poată fi capabil să evalueze şi să anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în
câmpul analitic, în pacient şi în sine însuşi. Analistul furnizează de la început şi
menţine conştient o acceptare deschisă a pacientului în ceea ce este el în
prezent şi poate deveni potenţial în viitor.

8
O perspectiva comportamentalistă privitoare la psihoterapeut
Comportamentaliştii radicali au afirmat că tehnicile terapeutice sunt cele
care asigură prin excelenţă progresul în psihoterapie şi mai puţin relaţia care se
stabileşte între psihoterapeut şi pacient.
În ultimele decenii, terapeuţii proveniţi din această şcoală au adoptat o
poziţie mai moderată. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus
(1987, p. 323) consideră că abilitatea tehnică a terapeutului comportamentalist
nu trebuie nici minimalizată, nici supraestimată. „Cei pentru care empatia,
căldura, autenticitatea şi alte condiţii facilitatoare sunt necesare şi suficiente în
obţinerea succesului în terapie constituie o foarte mică minoritate. Cu toate
acestea, fără o bună relaţie între client şi terapeut, chiar şi cele mai bine alese
tehnici nu pot produce efecte pozitive în terapie”.
Din perspectiva behavioristă, există câteva caracteristici comune ale
psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă
a pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.

O perspectivă umanistă privitoare la psihoterapeut


Ideea priorităţii calităţilor personale ale terapeutului este recunoscută şi
declarată de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare
anumite atribute ale terapeutului fără de care nu ar putea să se erijeze în a fi
“client-centered”. Aceste atribute sunt: capacitate empatică, congruenţă,
maturitate emoţională.
Rolul capacităţii empatice constă în a capta şi a reflecta semnificaţia
personală a cuvintelor clientului, mai mult decât de a răspunde conţinutului lor
intelectual. I. Mitrofan (1999, p. 94) afirmă: “Această sensibilitate alterocentristă,
care este empatia, pare a fi determinată de convingeri, nevoi şi interese profund
ancorate în organizarea personală a practicianului. Dobândirea sa cere o
anumită modificare a întregii personalităţi. Noi nu ne putem arăta mai empatici
decât suntem, aşa cum nu ne putem arăta mai inteligenţi. Pentru a creşte
puterea de empatie este necesară deci, într-o anumită măsură, reorganizarea
sistemului de nevoi, interese şi valori”.

9
Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă
şi comunicare. Mai concret, se referă la capacitatea terapeutului de „a fi el
însuşi”, de „a fi real”, oricare ar fi sentimentele pe care le încearcă la un moment
dat faţă de clientul său (Truax şi Mitchell, 1978).
În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul
trebuie să se comporte într-o manieră “aseptică” în stabilirea şi menţinerea
legăturilor afective strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina
pe client să descopere treptat satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom.
Sentimentele autentic călduroase ale terapeutului nu trebuie să se transforme
într-o capcană pentru unul sau celălalt sau pentru ambii parteneri ai relaţiei.
Pentru a fi îndeplinită, această condiţie presupune ca nevoile fundamentale ale
terapeutului să fie organizate în jurul unor surse de satisfacţie care dau sens şi
valoare existenţei sale.

Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, majoritatea autorilor sunt de acord


cu existenţa aşa-numiţilor “psihoterapeuţi buni” şi psihoterapeuţi răi”. Calitatea de
a fi un “bun psihoterapeut” este ilustrată sintetic de M. Erickson (cf. Zeig şi
Gilligan, 1990):
”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui
să fie formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă
decât să croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii
ipotetice asupra comportamentului uman”.
În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes.
Termenul de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de
toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori
care accelerează progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că
terapeuţilor de succes le lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie
fermă în faţa unui pacient, o realizează într-o manieră suportivă şi nonagresivă.
Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987, p. 323)
consideră că răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în
vedere următoarele trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de

10
a percepe conţinuturi din discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională,
manifestarea unui profund respect faţă de pacient, precum şi comunicarea
faptului că îl înţelege.
În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm
că o terapie soldată cu eşec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavată cu
bune intenţii, dar este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care
aplică în mod incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu
constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea
sunt mult mai puţin nocive decât narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de
seducţie şi nevoia de exploatare a pacientului.
Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce
adevărate grenade în buncărele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe
nişte adversari. Ei utilizează etichetele diagnostice ca pe nişte baionete:
“Doctorul mi-a spus că am o personalitate de tip borderline!”; “Mi s-a spus că
sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”; “Terapeutul mi-a spus că am tendinţe
schizoafective!”.
O greşeală comună multor terapeuţi este aceea de a încearca din
răsputeri să producă schimbarea. În dorinţa de a-şi demonstra cât de eficienţi
sunt în calitate de „agenţi ai schimbării”, ei tind, de cele mai multe ori în mod
prematur, să-i grăbească pe pacienţi să treacă la acţiune.
O altă greşeală este aceea că unii terapeuţi se cantonează strict şi rigid în
anumite proceduri terapeutice, deşi nu există nici o evidenţă a faptului că se
poate produce schimbarea. Această inflexibilitate o regăsim frecvent la terapeuţii
cognitivişti. Aceştia tind să argumenteze, să explice, să interpreteze sau să
recurgă la resemnificare, ignorând orice alte strategii noncognitive (de pildă,
tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuţilor cognitivişti, modificarea cogniţiilor
pacientului este singura cale menită să asigure schimbarea.
Unii terapeuţi se lansează în lungi destăinuri cu privire la propriile lor limite
şi deficienţe. De cele mai multe ori, această procedură terapeutică este utilizată
în scopul demontării perfecţionismului de care poate da dovadă pacientul,
arătându-i-se că omul poate fi supus oricând greşelilor. Dacă autodezvăluirea

11
selectivă este adeseori o strategie eficientă, este evident că un terapeut care se
lansează în lungi destăinuiri mai degrabă doreşte să primească decât să ofere
terapie. Fireşte, orice terapeut ar trebui să fie conştient de propriile motive care l-
au determinat să practice această profesiune. În caz contrar, există posibilitatea
apariţiei unor erori la nesfârşit în procesul terapiei.
Wolf şi Spielberg (1980) au realizat o listă a celor mai nocive răspunsuri
venite din partea terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt
atitudini care denotă dispreţ, dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect,
intoleranţă, inducere a unor sentimente de vină. Iată câteva răspunsuri tipice:
Dispreţ: “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de
indivizi ca tine!”
Vină: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”
Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu
să mai pot repara ceva”.
Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care
sunt apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei
pacientului faţă de terapeut. De pildă: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18
luni, dar dacă vei întrerupe terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi
nevoiţi să o luăm de la început”. La fel de nocive sunt întrebările irelevante,
remarcile confuze sau falsele asigurări venite din partea terapeutului.

2. Caracteristicile comportamentale ale terapeutului – evaluările


pacientului cu privire la stilul terapeutic

În general, personalitatea terapeutului a fost înalt acreditată în obţinerea


succesului terapiei. Totuşi, nu există studii care să evidenţieze o corelaţie între
anumite caracteristici ale personalităţii terapeutului şi eficienţa demersului
terapeutic. Cercetările actuale susţin ideea că trăsăturile de personalitate, utile
pentru activitatea terapeutică, sunt variabile în funcţie de tipurile de pacienţi sau
de aspectul clinic al tulburărilor. Schaap şi colab. (1996) au constatat că, luate
separat, caracteristicile terapeutului şi pacientului explică doar o mică parte din

12
varianţa succesului terapeutic, în timp ce interacţiunea specifică din cadrul diadei
terapeutice corelează semnificativ cu rezultatele.
Unele studii care investighează stilul terapeutului, utilizează evaluările
pacientului cu privire la progresul în terapie drept indicator al unui terapeut
eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante şi care
stabilesc o relaţie pozitivă cu rezultatele terapiei sunt următoarele (cf. Lankton,
1990; Llewellyn şi Hume, 1979; Murphy, Cramer şi Lillie, 1984, Wolf, Wolf şi
Spielberg, 1980):
 să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale
personale şi care să-l ajute să-şi clarifice aceste probleme;
 să ofere căldură emoţională şi înţelegere;
 să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului
care au o mare încărcătură emoţională;
 să ofere suport şi confort psihologic;
 să manifeste un profund respect faţă de pacient;
 să fie fermecător, simpatic şi să-l stimuleze în plan psihologic;
 să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi
artificiale de sănătate şi eficienţă;
 să aibă simţul umorului;
 să ofere sfaturi utile.

Deşi aceste caracteristici vizează psihoterapeuţi proveniţi din şcoli


terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinzătoare. De pildă, Sloane şi
colab. (1987) au făcut o comparaţie între evaluările pacienţilor care au urmat
psihoterapie comportamentală cu ale celor care au urmat psihoterapie
psihanalitică şi nu au găsit nici o diferenţă semnificativă. Se confirmă astfel
importanţa relaţiei psihoterapeutice privită drept mijloc care facilitează
schimbarea terapeutică.
3. Pacientul - faţă în faţă cu tulburarea sa psihică şi cu terapeutul

13
Spre deosebire de terapeut, aflat în general în situaţia unui om sănătos,
pacientul, înainte de a decide să apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja
confruntat cu o problemă existenţială. Analizând situaţia de pacient, putem
delimita mai multe trăsături esenţiale care au repercusiuni asupra personalităţii
acestuia:
 situaţia marginală (între lumea sănătăţii şi cea a tulburării psihice,
negând când una, când cealaltă), fapt care-l determină să fie instabil şi
dominat de stări conflictuale;
 restrângerea orizontului (de interese, de ambianţă);
 egocentrismul;
 sporirea anxietăţii de bază (ca urmare a perspectivei temporale
îndelungate a tulburării sale psihice).

Personalitatea pacientului trebuie înţeleasă nu atât în mod individual, cât


sub aspectul relaţiei sale cu terapeutul, cu întreaga situaţie terapeutică axată pe
oferirea sprijinului psihologic. Educaţia, nivelul de instrucţie, vârsta, sexul,
statutul profesional şi cel marital îi conferă pacientului un set de roluri care sunt
nu numai asumate, ci şi interiorizate. Într-o situaţie de boală, matricea socială a
insului influenţează atât răspunsul la tratament, cât şi caracterul manifestărilor
clinice, atitudinea faţă de boală, modul în care îşi apreciază propria
simptomatologie. De pildă, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii
evidenţiază modul în care contextul psihosocial al pacientului influenţează tipul
de tratament pe care acesta îl solicită, îl acceptă, precum şi modul în care el
interpretează efectele secundare.
În general, fiecare fiinţă care suferă de ceva din punct de vedere al
patologiei, îşi conferă cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare
vorbeşte convins despre “fobia sa”, despre “depresia sa”. Această nuanţă de
personalizare este imprimată nu atât de tulburarea în sine, cât de răsunetul ei
psihologic. I. B. Iamandescu (1997, p. 132), consideră că “în această trăire a
bolii unicat, pacientul reflectă cadrul psihologic şi familial, ca şi traiectoria de
moment a evoluţiei sale în care l-a surprins apariţia tulburării”. Toate aceste

14
elemente de context psihosocial se adaugă celor care derivă din structura
personalităţii pacientului, ca şi din eventuale experienţe ale unor îmbolnăviri
anterioare.

3.1. Caracteristicile comportamentale ale pacientului

Schaap şi colab. (1996, p. 143) au sintetizat ideile lui Goldfried (1982) cu


privire la evidenţierea caracteristicilor comportamentale ale pacientului,
considerate drept condiţii menite să asigure succesul în psihoterapie. În această
perspectivă, sunt incluşi următorii factori:
 Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi
în paşi mici, în sensul că “schimbarea mică conduce la schimbări mai
mari” (Walter şi Peller, 1992) - expectanţa;
 Acceptarea responsabilităţii propriei însănătoşiri şi participarea activă
în psihoterapie – motivaţia;
 Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe
tot parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea;
 Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, jucare de rol) şi
acceptarea feedback-ului necesar – receptivitatea;
 Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în
mod independent - transferul/ generalizarea.

Expectanţa
În literatura de specialitate sunt notate două aspecte diferite ale
expectanţei: pe de o parte, expectanţa văzută ca o caracteristică stabilă cu care
pacientului intră în terapie şi care determină, în parte, rezultatele psihoterapiei;
pe de altă parte, expectanţa văzută ca o variabilă independentă care poate fi
indusă prin intermediul instrucţiunilor terapeutului. Influenţa expectanţei iniţiale a
pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine
demonstrată (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996, p. 144). Ceea ce

15
rămâne însă important este modul în care psihoterapeutul induce pacientului
expectaţii pozitive şi facilitează progresul în psihoterapie.

Motivaţia pentru psihoterapie


Motivaţia pentru psihoterapie a fost definită în mai multe moduri: pregătire
în vederea unei participări active, nevoie de schimbare, recunoaşterea unor
probleme de natură psihologică, nevoia de a se înţelege pe sine. Neavând un
concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice întâmpinate, putem
presupune că este necesar cel puţin un nivel minim de motivaţie încă de la
începutul psihoterapiei, altfel, există riscul apariţiei fenomenului de renunţare la
terapie („dropout”).
În literatura de specialitate sunt raportate următoarele elemente care ne
pot releva, de fapt, cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului
(Ionescu, 1990; Rosenbaum şi Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984):
 gradul de suferinţă
 iniţiativă proprie în căutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)
 faptul de a fi pregătit să facă sacrificii
 loc al controlului intern
 acceptarea rolului de pacient
 recunoaşterea problemei sale ca fiind de natură psihologică (vs.
somatică)
 capacitatea de introspecţie
 un anumit grad de forţă a Ego-ului
 expectaţii realiste
 participare activă
 beneficii secundare
 sinceritate, onestitate, francheţe
 curiozitate şi nevoia de a se înţelege pe sine
 atracţie interpersonală
 încredere în sine
 un anumit grad de dezvoltare cognitivă

16
 experienţe timpurii legate de psihoterapie
 toleranţă la frustrare
 variabile demografice

Considerăm că motivaţia pentru psihoterapie reflectă, în fapt, nevoia de


schimbare a pacientului, o nevoie care rezultă dintr-un dezechilibru creat între
starea lui actuală şi starea (de sănătate) spre care acesta tinde. Prin urmare,
întrebarea nu trebuie pusă în termenii existenţei unei motivaţii pentru
psihoterapie, ci mai degrabă să vizeze cât de puternică este dorinţa de
schimbare a pacientului.

Autoexplorarea
Autoexplorarea este considerată drept o condiţie esenţială în vederea
producerii schimbării în psihoterapiile nondirective. De pildă, Orlinsky şi Howard
(1986) au trecut în revistă mai multe studii care implică gradul de autoexplorare a
pacientului şi au ajuns la concluzia că nu există o corelaţie pozitivă între
adâncimea autoexplorării şi rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, această
caracteristică comportamentală a pacientului se manifestă atât în terapiile
soldate cu succes, cât şi în cele care eşuează.

Receptivitatea şi transferul/ generalizarea


Conform mai multor autori (Truax şi Wittmer, 1971) receptivitatea
(„deschiderea” pacientului la psihoterapie) stabileşte o corelaţie pozitivă cu
rezultatele procesului terapeutic.
În privinţa procesului de transfer/ generalizare (îndeplinirea sarcinilor
terapeutice între şedinţe), considerăm că acesta reprezintă un aspect esenţial al
tratamentului. În mod deosebit, psihoterapiile de orientare comportamentală pun
accent pe procedurile de autocontrol în vederea facilitării şi accelerării procesului
de generalizare. După I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezintă o capacitate
dobândită care se formează prin învăţare, în urma unor contacte variate, iar
repertoriul tehnicilor de autocontrol se construieşte progresiv în cursul

17
interacţiunii cu factori diverşi din mediul înconjurător. Metodele concrete de
autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie şi autoprogramare psihică.
În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacienţi: aşa-
numiţii “clienţi buni” („good clients”) care vor obţine rezultate pozitive în
psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; “clienţi răi” („bad clients”) care nu
obţin rezultate, indiferent de cât de experimentat este terapeutul; şi acei clienţi
care răspund doar la anumite terapii şi la anumiţi terapeuţi. Uneori, apare evident
faptul că un pacient se va relaţiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai
tânăr sau mai în vârstă decât acesta, de acelaşi sex sau de sex diferit sau care
este specializat să lucreze cu o anumită categorie socială de populaţie.
De pildă, A. A. Lazarus (1987, p. 300) dă exemplul unei paciente de 19
ani care prezintă dificultăţi legate de relaţiile cu părinţii săi. După primele trei
şedinţe, terapia părea că nu se îndreaptă spre nimic. Pacienta a fost îndrumată
spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vârstă, putându-se
stabili premisele unei alianţe terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial,
pacienta i-a mărturisit noului terapeut că obişnuia să consume droguri. Atunci
când a fost întrebată de ce nu i-a mărturisit aceste lucruri primului terapeut,
pacienta a oferit următorul răspuns:
“Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă
deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri cu mama sau
cu tatăl meu”.

18
PRELEGEREA II
STRATEGII DE COPING ŞI STILUL INTERPERSONAL AL
PACIENTULUI

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul
important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor
tulburări psihopatologice. Oamenii tind să dezvolte propriul lor stil interacţional
care devine cu atât mai clar în măsura în care este mai puţin variat şi mai
consistent. Schaap şi colab. (1996, p. 64-67) au analizat problemele legate de
motivaţia pentru psihoterapie a pacienţilor, în contextul caracteristicilor
personalităţii lor (apud Keijsers, 1990). Aceste dificultăţi se datorează în mare
parte rigidităţii pattern-ului lor interacţional. În această perspectivă, au fost
definite următoarele tipuri “dificile” de pacienţi:

Pacienţii dominatori
Etichetaţi drept încrezători în sine, dominanţi şi competitivi, „autoritar-
despotici”, aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii narcisiste şi obsesivo-
compulsive stabilite în DSM-III-R (APA, 1987). Pacienţii dominatori dovedesc o
lipsă de empatie manifestată într-o mare varietate de contexte. Se
caracterizează prin modul lor autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi,
fiind independenţi, energici şi, într-o anumită măsură, atrăgători.
În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar
trebui să-i trateze într-o manieră curtenitoare şi plină de respect. Adeseori, apar
dificultăţi în asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în
psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes, să-i
sfătuiască oarecum puţin şi să respecte modul în care s-au descurcat până în
momentul de faţă. Propunerile şi sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate într-
o asemenea manieră încât să li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.

Pacienţii paranoizi

19
Etichetaţi drept “reci”, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi
conţin trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în DSM-III-R
(APA, 1987). Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au
încredere în alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva
lor. Hipervigilenţi, iau măsuri de protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute.
Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora sunt puse la îndoială. Manifestă o
dorinţă excesivă de a fi independenţi, mergând până la culmea egocentrismului
şi a importanţei de sine exagerate.
Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut
care nu dovedeşte un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în
procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie curtenitor, atent în alegerea
cuvintelor, foarte clar în oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un
comportament submisiv sau, dimpotrivă, un aer de prea mare autoritare şi
prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau expunerea punctelor de vedere personale
ale terapeuţilor trebuie pe cât posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte,
precum şi acceptarea lumii “paranoide” a pacienţilor lor reprezintă un mijloc
eficient de “înrolare” a acestora în terapie. Teama paranoidului de a nu-şi pierde
independenţa şi puterea de a domina evenimentele trebuie manevrată cu mare
abilitate de terapeut.

Pacienţii obstructivi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători
(Kiesler, 1983) conţin trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate
descrise în DSM-III-R (APA, 1985): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală.
Aceştia au serioase probleme în conformarea la normele sociale şi în
îndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili şi explozivi, adeseori creează o
distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă de apreciere din partea acestora. Având o
autostimă redusă şi abordând o atitudine cinică, îşi exprimă opoziţia fie deschis,
fie prin continue uitări şi amânări ale sarcinilor.
Cu toate acestea, pacienţii obstructivi au nevoie de o abordare tolerantă şi
plină de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă terapeutul este criticat de

20
pacientul său, este preferabil să abordeze serios acest lucru, exprimându-şi
regretul, în locul adoptării unui comportament defensiv în faţa acestuia.
Abordarea acestor pacienţi nu trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li se ofere
posibilitatea de a-şi formula propriile lor opinii. De-a lungul desfăşurării
psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le ofere sugestii indirecte de
continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile,
exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi
nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstructiv va fi
pregătit să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989).

Pacienţii evitanţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi (Kiesler,
1983), conţin trăsături ale tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-
compulsive descrise în DSM-III-R (APA, 1987). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia
consideră că au probleme adânci şi conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de
alte persoane. În general, nu sunt dispuşi să intre în relaţii decât dacă li se dă o
garanţie extrem de fermă de acceptare necritică. Comportamentul lor social este
stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de decizii este evitată, amânată,
tergiversată din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare
nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile lor.
Extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe
care şi le fixează. Ca urmare, au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se
autopedepsi.
În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului
şi modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi. Este
foarte important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de
pacient şi să nu fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică
demonstrează că un pacient pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist.
Mai eficientă ar putea fi o etichetare pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip
de pacient, psihoterapia ar trebui să se desfăşoare în paşi mici şi concreţi.
Terapeutul trebuie să rămână empatic, prietenos şi înţelegător, să se abţină să

21
insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament mult prea directiv
faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate adopta un stil
chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într-o manieră
indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă
pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.
Pacienţii dependenţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale
tulburării de personalitate dependente descrise de DSM-III-R (APA, 1987). Se
găsesc într-o continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă
excesivă faţă de alţii. În general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în
ceea ce întreprind şi tind să supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele
interpersonale manifestă o atitudine critică şi rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt
cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi. Prin comportamentul lor, stimulează
hiperprotecţie şi dominare din partea persoanelor cu care intră în contact. Uşor
de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi formula propriul lor
punct de vedere sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o încredere de sine
scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea
responsabilităţii.
Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în
psihoterapie prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv. Încrederea de
sine poate fi întărită prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de
psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui să puncteze în permanenţă
aspectele care merg bine în terapie, dar şi circumstanţele care au dus la
eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi
etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic. În mod alternativ, pot fi
punctate “dezavantajele” ş i “pericolele” care atrag după sine schimbarea,
întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor
însănătoşire.

Strategiile psihoterapeutice descrise mai sus şi care au drept sursă


propriul stil interpersonal al pacientului trebuie alese de psihoterapeut încă din

22
fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse în beneficiul tratamentului. Un
psihoterapeut bun şi cu adevărat abil în domeniul artei sale profesionale trebuie
să-şi adapteze tehnica în funcţie de tipul de personalitate şi nevoile pacientului
său.
Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. Enăchescu (1998) a numit această
atitudine mobilă a terapeutului drept “cameleonism”. Rolul atitudinii cameleonice
este reprezentat prin supleţea adaptării terapeutului la situaţii diverse, fiind
concomitent şi o formă de a conduce pacientul către situaţia dorită de echilibru
psihic. Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, făcând posibilă mai uşor
“intrarea” pacientului în relaţia psihoterapeutică. Şi, nu în ultimul rând, această
flexibilitate atitudinală îi va permite terapeutului să abordeze diversele dificultăţi
care survin pe parcursul desfăşurării terapiei (dropout-ul, reactatanţa şi
noncomplianţa pacientului la tratament), pe care le vom dezbate şi noi în
următorul subcapitol.

3.3. Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi


noncomplianţa

Dropout-ul
Dropout-ul a primit o varietate de definiţii şi ridică numeroase probleme de
ordin metodologic. Adeseori, este definit în termeni de durată a tratamentului,
ilustrând situaţia în care pacientul nu a urmat un anumit număr (de şedinţe)
prestabilit la începutul terapiei. Criteriul este ales în mod arbitrar, bazându-se pe
un număr mediu de şedinţe. În acest mod, se nasc numeroase confuzii,
deoarece majoritatea studiilor utilizează un număr diferit de şedinţe care să
marcheze apariţia acestui fenomen de abandonare a terapiei. În plus, nu există
nici o relaţie între durata tratamentului şi dropout.
Experienţa clinică ne demonstrează faptul că, în general, pacienţii întrerup
procesul psihoterapeutic atunci când dispar problemele lor cele mai supărătoare.
Cu alte cuvinte, ei fie şi-au însuşit deja suficiente deprinderi de a face faţă
situaţiilor stresante, fie se simt capabili să trăiască cu celelalte dificultăţi

23
reziduale. În general, nu descurajăm aceşti pacienţi, chiar dacă există unele
suspiciuni în legătură cu faptul că pot reapare anumite simptome.
Alţi pacienţi preferă să treacă prin diferite etape ale psihoterapiei şi să-şi
rezolve anumite probleme, în diverse momente ale vieţii lor (şi, probabil, cu
diferiţi terapeuţi). De cele mai multe ori, sunt necesare şedinţe de sprijinire şi
verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, această verificare
realizându-se pe parcursul a câtorva ani de zile.
De asemenea, sunt unii pacienţi în cazul cărora psihoterapia se poate
considera mai mult decât încheiată, dar care îşi consultă terapeutul ori de câte
ori se confruntă cu diverse crize situaţionale sau solicită diverse “verificări
anuale”. La antipodul fenomenului de dropout se află dependenţa exagerată pe
care unii pacienţi o pot dezvolta faţă de terapeutul lor, încheierea tratamentului
devenind ea însăşi o problemă. Această situaţie ar trebui să constituie mai
degrabă o excepţie decât o regulă.
După Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci când
procesul terapeutic nu s-a încheiat încă. Acest fenomen are loc atunci când
scopurile tratamentului, asupra cărora cei doi parteneri de relaţie au căzut de
comun acord, nu au fost atinse. În această situaţie, terapeutul consideră că mai
sunt necesare şedinţe în plus pentru a se produce schimbarea terapeutică. Cu
alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie împotriva sfaturilor terapeutului său.
Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament şi
de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pildă, în psihoterapiile de
scurtă durată, acest moment este uşor de detectat, fiind stabilită o durată medie
de 20 de şedinţe.
În privinţa legăturii dintre dropout şi relaţia psihoterapeutică, unii autori
menţionează că pacienţii care provin dintr-o clasă socială mai scăzută renunţă
mai uşor la tratament (Backeland şi Lundwall, 1975). Explicaţia ar consta în
neconcordanţa dintre propriile lor expectaţii şi valori cu cele însuşite de
psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind
să întrerupă tratamentul datorită inabilităţii lor de a se ataşa faţă de alte
persoane, inclusiv faţă de terapeut. Alţi factori care au fost identificaţi includ

24
instabilitatea socială a pacienţilor, tendinţe de agresivitate, comportament
antisocial, tendinţe anxioase ridicate, atitudine autocritică accentuată, închistare
în propriile credinţe iraţionale şi, fireşte, o insuficientă motivaţie pentru
psihoterapie.
Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este
rezultatul a trei seturi de variabile:
 variabile care ţin de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
 variabile care ţin de psihoterapeut (de personalitate, atitudine faţă de
pacient şi stil terapeutic adoptat);
 variabile care ţin de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei
pacientului faţă de psihoterapie, transport).

În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea


terapiei care pot indica apariţia fenomenului de dropout: după prima şedinţă,
după o lună şi între a doua şi a şasea lună.
Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievaţi telefonic 46 de
pacienţi în legătură cu motivele pentru care au renunţat la psihoterapie.
Aproximativ jumătate dintre aceştia au indicat o insatisfacţie în legătură cu
ajutorul primit (respectiv, calitatea relaţiei terapeutice), iar 25% au semnalat o
insatisfacţie în legătură cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care ţin de
mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirectă de a critica
tratamentul primit. Fireşte, nu trebuie pierdută din vedere nici slaba motivaţie de
însănătoşire a pacienţilor, care poate fi un predictor al apariţiei acestui fenomen.
Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983)
pun în legatură dropout-ul cu dificultăţile pe care pacientul le întâmpină în relaţia
sa cu terapeutul. Prin urmare, relaţia psihoterapeutică poate fi folosită drept un
vehicul de îmbunătăţire şi întărire a motivaţiei pacientului pentru psihoterapie, cât
şi de reducere a fenomenelor de dropout şi de uzură. Considerăm că stabilirea,
încă din fazele timpurii ale terapiei, a unei relaţii psihoterapeutice eficiente poate
preveni, în unele situaţii, apariţia acestui fenomen de abandonare a terapiei.

25
Reactanţa/ noncomplianţa
În multe situaţii, pacienţii nu solicită ajutor psihologic pentru a se elibera
de simptome, cât pentru a se acţiona asupra consecinţelor negative pe care le
au aceste simptome (autostimă scăzută, izolare socială, reducerea calităţii
relaţiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului).
Acest fapt reprezintă una din principalele surse care facilitează aparţia
reactanţei/ noncomplianţei la terapie a pacienţilor. Modalităţile de manifestare
clinică a acestor rezistenţe sunt:
 menţinerea unei conversaţii superficiale cu terapeutul;
 pacientul declară că nu are dispoziţie să vorbească;
 contradicţii în relatări, propoziţii neterminate;
 pacientul nu participă emoţional la propriul său discurs;
 utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;
 adoptarea unei anumite atitudini posturale în timpul şedinţei (crispare,
rigiditate, tremur);
 insistenţă asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se
poate desprinde sau pe care nu le poate depăşi;
 adoptarea unui limbaj evaziv, cu întreruperi, ezitări;
 apariţia de noi simptome.

Termenul de complianţă este utilizat în medicină şi se referă la măsura în


care pacientul urmează sfaturile doctorului său. În general, noncomplianţa derivă
din natura interacţiunii doctor-pacient. Şansele noncomplianţei la terapie sunt
crescute atunci când terapeutul fie este în total dezacord cu opiniile exprimate de
pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectându-şi pacientul, fie aşteptările
pacientului nu sunt îndeplinite de terapeut.
În psihoterapie, termenul de noncomplianţă se referă la un comportament
necooperant, reactant, rezistent, precum şi la o neacomodare a pacientului la
regimul psihoterapeutic. Reactanţa se poate manifesta atât în interiorul situaţiei
terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului
privirii), cât şi în situaţiile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absenţe, refuz de

26
a plăti şedinţa, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaţie frecvent
întâlnită de comportament rezistent este aceea în care pacientul refuză sau
îndeplineşte doar parţial sarcinile terapeutice.
S-a pus întrebarea dacă acest comportament rezistent al pacientului
constituie o secvenţă negativă în derularea terapiei. Unii autori sugerează că
reactanţa apărută la mijlocul fazei de tratament poate fi asociată cu rezultate
pozitive în terapie (cf. Schaap, Bennun, Schindler şi Hoogduin, 1996). Cheia
succesului terapeutic o constituie respectul faţă de pacient, în sensul că nu
trebuie forţat de terapeut să îndeplinească anumite sarcini pe care pacientul le
consideră de nerealizat în acel moment. În schimb, terapeutul trebuie să-i
genereze pacientului, în mod continuu, expectaţii pozitive cu privire la rezultatele
psihoterapiei.

3.4. Strategii de negociere cu reactanţa/ noncomplianţa pacienţilor la


terapie

În continuare, vom analiza câteva strategii de negociere cu rezistenţele


pacienţilor la psihoterapie (exemple preluate din cazuistica lui C. Schaap, 1993).

“Vacanţa”
O pacientă se prezintă drept o persoană extrem de singură şi depresivă,
dovedind puţine iniţiative în încercarea de a-şi îmbunătăţi propriul stil de viaţă. În
vederea combaterii depresiei de care suferă, terapeutul consideră că cel mai
bine pentru pacienta sa ar fi să plece într-o vacanţă. Pentru a o mobiliza,
terapeutul i-a oferit următoarea sugestie indirectă: “Fireşte, o vacanţă ar putea fi
cel mai bun lucru pentru dvs. în momentul de faţă, oferindu-vă o perspectivă mai
corectă asupra lucrurilor care vă frământă. Dar, sincer vorbind, nu cred că este
momentul să plecaţi undeva în situaţia în care vă găsiţi acum. Poate peste
câteva zile veţi constata că sunteţi gata să plecaţi, dar trebuie să mai aşteptăm
un timp”.

27
Pacienta a răspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într-o
vacanţă, mai mult, a început să discute despre planurile sale de a pleca într-o
călătorie. Într-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sfătuită din nou să rămână
calmă şi realistă cu privire la planurile sale de vacanţă, datorită stării psihice
precare în care se află. Imediat a devenit mai energică, iar planurile sale de a
pleca într-o călătorie au început să se concretizeze.

“Bunul ascultător”
Pacientul se prezintă drept o persoană foarte plicticoasă şi, printre altele,
incapabilă să conducă o discuţie interesantă. Terapeutul accentuează faptul că
pentru o bună conversaţie este nevoie de doi participanţi: un vorbitor şi un
ascultător. În loc să încerce să schimbe maniera de a discuta a pacientului său,
terapeutul se concentreză pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i
următoarea sugestie: “Nu este neapărat nevoie să depui eforturi pentru a face o
conversaţie să devină interesantă. Unii oameni sunt pur şi simplu doar buni
ascultători!”
În acest sens, terapeutul şi-a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze
comportamentul de ascultător, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare
activă, contact vizual bun, parafrazare. Acestă situaţie a dus la diminuarea
îngrijorării pacientului în legatură cu faptul că nu este un bun vorbitor şi a avut
drept rezultat o implicare mult mai vie şi mai autentică a acestuia în situaţiile de
interacţiune cu ceilalţi.

“Boala neurologică”
O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu
atacuri de panică. Într-o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu
vrea să se mai implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele
sexuale cu el, datorita bolii de care suferă. În general, pacienta manifestă o
atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ şi, în mod implicit, faţă de terapeut.
Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că este important să-şi
menţină clienta pe postul de pacientă bolnavă, oferindu-i următoarea explicaţie:

28
”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va trebui să vă menajaţi pe cât
posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele gospodăreşti. Trebuie să vă
abţineţi de la orice contact sexual. Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu exista
riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât orice, aveţi nevioe de o
supradoză de odihnă în timpul zilei”.
Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile
de panică au dispărut complet, mai mult, pacienta a fost capabilă să meargă
câteva sute de metri. În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului
ulterior, prin îmbunătăţirea relaţiei psihoterapeutice.

“Masajul terapeutic”
Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în
comparaţie cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi mărturiseşte
terapeutului: ”Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi ascultă ideile bune, iar
clienţii mei sunt cu adevărat stupizi!”.
Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie
care apare în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:” Din moment
ce zilele mele sunt numărate, atunci ar trebui să mor!”. Atunci când terapeutul a
rezumat problemele pacientului său, acest sumar s-a dovedit incomplet,
pacientul încercând totdeauna să găsească aspectele pe care terapeutul le
trecea cu vederea.
În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică.
Când pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale, timp de 20 de
minute, în timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza,
admirându-i inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza
acest lucru. Când i-a mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată, terapeutul
i-a răspuns, în mod empatic, prin faptul că aşa sunt micii şefi care vor să se
joace de-a Dumnezeu în micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că,
deşi admiră faptul că îşi stăpâneşte într-o mare măsură simptomele, ar putea să-i
ofere totuşi câteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. În acelaşi timp, i-a
sugerat că unii pacienţi sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor, exact aşa cum se

29
comporta clienţii cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate avea
succes doar dacă terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai
bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a continuat să-l
întrebe care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai eficientă în
rezolvarea situaţiei sale. În mod continuu, terapeutul i-a spus că îl socoteşte mai
degrabă un coleg decât un pacient şi i-a sugerat că un număr mic de şedinţe
instructive nu ar avea de ce să îi facă vreun rău. De-a lungul şedinţelor
ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a mai întâmpinat probleme
în relaţia cu pacientul său.
În continuare, vom supune atenţiei câteva modele ale relaţiei
psihoterapeut-pacient, plecând de la cele trei şcoli terapeutice majore:
psihoterapiile de orientare dinamică, experienţială şi comportamentală. O atenţie
deosebită va fi acordată prezentării specificităţii tehnicilor şi relaţiei terapeutice
din cadrul psihoterapiilor de orientare comportamentală.

30
PRELEGEREA III

MODELE ALE RELAŢIEI TERAPEUTICE

1. Relaţia terapeutică în perspectivă generală

Referitor la principiile eticii medicale, Asociaţia Americană de Psihiatrie


stipulează faptul că relaţia psihoterapeut-pacient este un factor atât de vital în
tratamentul efectiv al pacientului încât asigurarea unor condiţii optime pentru
dezvoltarea cu succes a unei relaţii între terapeut şi pacientul său trebuie să fie
primordială. Pacientul îşi poate pune încrederea în terapeutul său, ştiind că etica
şi responsabilităţile profesionale ale acestuia îl exclud de la satisfacerea
propriilor interese şi de la exploatarea pacientului. Acest fapt devine important
având în vedere natura esenţial privată, foarte personală şi uneori intens
emoţională a relaţiei stabilite cu terapeutul.
Se pune o întrebare firească şi anume, care dintre aceste modele ale
relaţiei psihoterapeut-pacient oferă „condiţii optime” şi asigură progresul în
psihoterapie?
T. B. Karasu (2000, p.154) afirmă că “dacă se exclude scopul, relaţia
terapeutică în sine constituie atât forţa, cât şi slăbiciunea psihoterapiei”. Această
dualitate este legată de conceptul de autoritate, care poate fi definit în diverse
moduri. În cel mai pur sens, se referă la un individ care este specialist în
domeniul său şi care, deci, este îndreptăţit să i se acorde credibilitate sau
acceptare. În alt sens, se referă la forţa care necesită supunere. În decursul
diferitelor tipuri de psihoterapii sau în momente diferite de desfăşurare a
aceluiaşi tip de terapie, se creează variate tipuri de relaţii terapeutice. În fiecare
caz, problema etică a terapeutului este cum să-şi folosească puterea mai corect.
Cu alte cuvinte, se pune problema gradului în care relaţia terapeutică este de tip
“autoritar” sau “egalitar”.
O relaţie terapeutică umanitară (adult-adult sau camarad-camarad)
câştigă teren şi este considerată a fi de dorit, facilitând un schimb liber de
informaţii între psihoterapeut şi pacient, faţă de modelul medical tradiţional

31
(medic-pacient) sau modelul comportamental (profesor-elev). În acest context, se
naşte următoarea întrebare: nu cumva vor ieşi la suprafaţa noi dileme etice ale
relaţiei terapeutice egalitare?
Unii autori menţioneză că “distanţa socială” dintre terapeut şi pacient este
necesară pentru succesul tratamentului. Puterea terapeutului de a induce
încredere pacientului, precum şi rezultatele terapeutice ar fi diminuate de
familiaritatea crescândă dintre cei doi parteneri ai relaţiei. Unde se termină noile
graniţe ale parteneriatului şi unde încep cele ale familiarităţii reale şi prieteniei?
Aflaţi în faţa acestor întrebări deschise, vom reda, în continuare, câteva
modele ale relaţiei psihoterapeut-pacient preluate din literatura de specialitate.
Urmând criteriul activităţii/ pasivităţii relative a terapeutului sau a
pacientului, T. Rudică şi D. Costea (1996, p. 57) disting următoarele trei tipuri de
relaţie terapeutică (apud M. H. Hollender, 1978):
- Activitatea terapeutului-pasivitatea pacientului: terapeutul îşi exercită
activitatea fără cea mai mică restricţie, acest tip de relaţie fiind recomandabil în
psihiatrie în stările de agitaţie, în stările delirante sau în fazele de negativism acut
prezente la pacienţii psihotici;
- Conducerea terapiei de către terapeut-cooperarea pacientului:
terapeutul dirijează, îndrumă (într-o manieră mai mult sau mai puţin autoritară),
dar apreciază în acelaşi timp cooperarea pacientului. Acesta din urmă exprimă
diverse opinii prin care demonstrează că apreciază şi înţelege ceea ce i se
spune;
- Participarea mutuală a terapeutului şi pacientului: pacientul îşi
asumă responsabilitatea propriei însănătoşiri, iar terapeutul îi pune în valoare
disponibilităţile latente autocurative. Acesta este modelul cel mai frecvent întâlnit
în practica psihoterapeutică.
Luând drept exemplu o consultaţie obişnuită în care pacientul vine la
psihoterapeut pentru a-i cere părerea în legătură cu simptomele sale, P. B.
Schneider, (1979, p. 183) conturează următorul model al relaţiei psihoterapeut-
pacient:

32
- Faza apelului uman, exprimată în mod plastic de pacient prin cuvintele:
“Am nevoie de tine!”;
- Faza îndepărtării sau a obiectivării: “El - spune pacientul - trebuie să
ştie!”; “Este un caz, nu o persoană oarecare!”, spune terapeutul;
- Faza personalizării: “El mă înţelege şi mă va ajuta!” - afirmă pacientul;
“El suferă, este pacientul meu, eu pot să-l ajut!”, spune terapeutul.
În faza apelului, terapeutul manifestă o atitudine de înţelegere faţă de
pacient, calităţile empatice ale terapeutului având o pondere deosebită. În faza
îndepărtării sau a obiectivării, terapeutul consideră pacientul un subiect de
analiză ştiinţifică, iar relaţiile afective trec pe un plan secund. În această etapă
intervine, prin contrabalansare, un fenomen de detaşare a terapeutului faţă de
pacient, foarte important în luarea deciziei terapeutice. Sentimentul frustrării pe
care pacientul îl încearcă în cea de-a doua fază va dispare deoarece, în faza
apelului uman, terapeutul vede în pacient o persoană bine individualizată sub
raport psihologic. În faza a treia, a personalizării, ambii protagonişti ai relaţiei
sunt satisfăcuţi din punct de vedere afectiv. Pacientul s-a apropiat suficient de
mult de terapeut, pentru a se simţi realmente ajutat, iar terapeutul şi-a investit
cunoştinţele în înţelegerea necunoscutelor cazului, satisfăcându-şi, în acest mod,
“orgoliul ştiinţific”.

Folosind drept criteriu conţinutul relaţiei psihoterapeutice, T. B. Karasu


(1980) evidenţiază următoarele trei tipuri de relaţii:

Relaţia de tip Relaţia centrată pe Contractul sau alianţa


transferenţial realitate şi obiect psihoterapeutică

Este folosită drept Implică o atitudine calmă, Succesul oricărei


instrument psihoterapeutic atentă, interesată, psihoterapii implică o
în psihanaliză şi implică empatică din partea colaborare a două
fixaţia afectivă a psihoterapeutului care se persoane. Acest tip de
pacientului asupra străduieşte să-i creeze relaţie este de natură

33
persoanei terapeutului, pe pacientului un mediu bazat conştientă, raţională şi
modelul relaţiei părinte- pe căldură şi înţelegere. non-regresivă, în care
copil. Nevoia afectivă a Pacientul menţine contactul terapeutul face apel la
pacientului, satisfăcută cu realitatea Ego-ul de adult al
prin intermediul relaţiei înconjurătoare, urmărind în pacientului, pe care îl
centrate pe realitate, este acelaşi timp obiectivele tratează ca pe un partener
deliberat frustrată de terapiei. Sarcina principală ştiinţific. Alianţa
terapeut prin interpretarea a terapeutului este psihoterapeutică este
transferului, pacientul fiind câştigarea încrederii bazată pe acordul implicit
confruntat cu relaţia sa pacientului, ajutându-l să sau explicit al celor doi
infantilă. Relaţia vadă în terapeut o parteneri de a lucra în
psihoterapeut-pacient în persoană pe care te poţi situaţia terapeutică.
psihanaliză este de natură baza şi capabilă să ofere
“genetică”, “cauzală”. sprijin psihologic.

În continuare, vom supune atenţiei cele trei tipuri de relaţii terapeutice, nu


înainte de a aduce în discuţie şi un punct de vedere al psihofarmacologiei cu
privire la această relaţie.

2. Psihofarmacologia şi relaţia terapeutică

Referindu-se la psihiatrie, unii clinicieni au încercat o dihotomie a relaţiei


terapeutice în relaţie psihoterapeutică şi relaţie “chimioterapeutică” sau
“medicamentoasă”. Relaţia chimioterapeutică este o relaţie formală, superficială
şi care se reduce la manipularea produsului psihofarmacologic. După G. Ionescu
(1999, p. 199), “chiar în situaţiile în care se folosesc exclusiv substanţe
psihofarmacologice… nu se poate vorbi de o relaţie chimioterapeutică întrucât,
orice act terapeutic implică un conţinut psihologic”.
În privinţa influenţei relaţiei medic-bolnav asupra răspunsului la
tratamentul psihofarmacologic, există unele studii care atestă faptul că o relaţie
terapeutică mai intensă poate diminua răspunsul pacienţilor la tratamentul
psihofarmacologic. De pildă, K. Rickels şi R. B. Cattel (1969) au constatat că un

34
grup de pacienţi trataţi de terapeuţi cu scor empatic ridicat, au obţinut un răspuns
mai scăzut la meprobamat decât pacienţii care au fost trataţi de terapeuţi
tehnicieni, slab empatici.

3. Psihoterapiile dinamice şi relaţia terapeutică

În psihanaliza ortodoxă, relaţia transferenţială oglindeşte situaţia de a trăi


în prezent, faţă de o altă persoană, sentimente, pulsiuni şi situaţii defensive
inadecvate. S. Freud (1992) consideră că fenomenele de transfer sunt “copii ale
tendinţelor şi fantasmelor care trebuie aduse în planul conştient ca urmare a
efortului de progres al analizei, având drept trăsătură caracteristică înlocuirea
unei persoane anterior cunoscută de pacient cu persoana actuală a medicului”.
Rolul tehnicii psihanalitice este de a descoperi şi izola transferul. Prin urmare,
procesul analitic se va defini prin lupta pacientului care se cramponează de
vechile obiecte, transferul psihanalitic reprezentând tendinţa acestuia de a le
depăşi.
În demersul psihanalitic, relaţia transferenţială este utilizată terapeutic,
explicându-i-se pacientului modul său de acţiune, cât şi rădăcinile sale în istoria
vieţii acestuia. Transferul constituie “piatra unghiulară” a psihanalizei, pe baza
căreia terapeutul îşi va elabora interpretările. Odată cu insight-ul (descoperire
intuitivă şi bruscă) asupra acestor probleme, vălul iraţional care maschează
adevăratele origini ale acţiunilor pacientului se dă la o parte. În acest context, pot
să apară schimbări în sfera personalităţii pacientului.
Pacienţii tind să retrăiască, într-un efort de căutare a gratificaţiei, relaţiile
trecute în cadrul terapiei. Astfel de repetări ale trecutului în relaţia cu terapeutul
pot conduce la manifestarea de către pacienţi a unor „structuri libidinale sau
comportamentale (de dependenţă sau agresiune) foarte puternice faţă de analist”
(C. Schaap şi colab., 1996, p. 9).
Reacţiile transferenţiale pot fi pozitive sau negative. Primele includ reacţii
precum simpatie, dragoste, respect, ataşament, încredere, grijă, devoţiune,
admiraţie pentru terapeut şi furnizează o bază a alianţei terapeutice care va

35
conduce la stabilirea relaţiei obiectuale reale. În reacţiile transferenţiale
negative, pacientul actualizează vechile conflicte. Acest transfer negativ
desemnează diferitele forme de agresiune în relaţia cu terapeutul: mânie, ură,
neîncredere, ostilitate, teamă, resentiment.
Relaţia transferenţială este foarte importantă deoarece aruncă o lumină
asupra modelelor de identificare din copilărie, cât şi asupra unor particularităţi ale
relaţiilor pacientului cu cei din jur. În cele din urmă, relaţia transferenţială va
trebui dezvoltată astfel încât pacientul să ajungă să o privească aşa cum este ea
de fapt (o reeditare a relaţiei sale cu o figură parentală din copilărie). În finalul
terapiei, pacientul va fi capabil să stabilească relaţii mature cu persoane
importante din anturajul său.
Contratransferul se referă la ansamblul sentimentelor şi atitudinilor,
conştiente şi inconştiente, ale terapeutului faţă de pacient. Atitudinile
antiterapeutice care pot apare sunt ilustrate prin punerea la distanţă a
pacientului, atacuri sadice subtile, impresia de omnipotenţă afişată de terapeut.
Un contratransfer accentuat este interpretat ca un semn de nevroză a
terapeutului. În ideea de a împiedica apariţia contratransferului, se impune o
analiză didactică pe care trebuie să o facă viitorul psihanalist.
Datorită integrării în psihanaliza clasică a conceptelor şi tehnicilor
specifice psihologiei relaţiilor interpersonale, se remarcă o accentuare a ceea ce
specialiştii numesc caracterul diadic al relaţiei psihoterapeutice, ceea ce
presupune o redimensionare a conceptelor clasice de transfer şi contratransfer.
Astfel, transferul nu mai este privit ca o distorsionare a unei realităţi psihologice,
ci ca un fenomen complex şi multidimensional, pacientul şi terapeutul contribuind
reciproc şi semnificativ la bunul mers al terapiei. Mai mult, contratransferul nu
mai este considerat ca un accident nefericit în cursul psihoterapiei, accident ce
trebuie eliminat sau măcar ţinut sub control prin intermediul analizei personale a
terapeutului” (apud H. H. Strupp, 1992).
Aşadar, se acceptă tot mai mult faptul că psihanalistul interacţionează
emoţional cu partenerul său de relaţie şi susţine în mod empatic procesul insight-
ului şi al transformării lumii interioare a pacientului.

36
Din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001, p. 146) consideră
că psihoterapia are ca dimensiuni fundamentale conţinerea, empatia şi
construirea unei relaţii umane. „În cadrul analizei jungiene, obiectul analizei eului
nu este de a săpa pur şi simplu după traume oribile pentru ca individul să ajungă
să-şi blameze proprii părinţi pentru toate suferinţele şi alcătuirea sa. Obiectul
analizei este de a ajunge la conştiinţa modelelor familiale şi a modalităţilor în
care acestea acţionează încă, în care eul este încă prins în capcana unui
comportament distructiv şi de autoapărare”.
Relaţia terapeutică psihanalitică implică regula asociaţiei libere: pacientul
spune, pe cât posibil, tot ceea ce îi vine în minte, fără a înlătura gândurile
prosteşti, banale şi fără a pune în acţiune dorinţa de a face o impresie bună.
Această regulă se bazează pe ceea ce susţine Freud, şi anume, prin asociaţia
liberă, inconştientul va releva conţinuturile sale reprimate, iar pacientul se va
elibera de efectele lor. Asociaţia liberă include şi incitarea pacientului de a-şi
relata visele. S. Freud (1958) afirmă că visul exprimă frici şi pulsiuni inconştiente
şi este considerat drept “calea regală” a cunoaşterii activităţilor inconştiente ale
psihicului.
Corespondentul asociaţiilor libere ale pacientului îl constituie “atenţia
flotantă” sau “atenţia liber-fluctuantă” a analistului - expresia “inconştientului său
expert”. Se referă la un mod special de ascultare şi o anumită identificare cu
ideile şi afectele pacientului. Terapeutul nu trebuie să aibă idei preconcepute
atunci când îşi ascultă pacientul, dar trebuie să recepteze, fără efort, ideile (în
aparenţă incongruente) suscitate de discursul acestuia.
În privinţa interpretării, Freud o consideră drept actul ştiinţific fundamental
care asigură accesul la cauzalitatea comportamentului uman. “Scopul nostru
este acela al ştiinţei în general: noi vrem să înţelegem fenomenele, să le legăm
unele de altele şi, în cele din urmă, să sporim pe cât posibil puterea noastră
asupra lor” (Freud, 1980, p. 122). Interpretarea constă în aplicarea unor relaţii
cunoscute, cu rol de reguli, la date concrete. Aceste reguli sunt referenţialele
teoretice fundamentale ale psihanalizei: presiunea pulsiunilor care vor să se
exteriorizeze (principul plăcerii), contestări între Sine, Eu şi Supraeu (conflicte,

37
sursă de nevroză), apărarea Eu-lui împotriva pulsiunilor, influenţa complexului
Oedip asupra conduitelor.
O terapie psihanalitică bine condusă va determina pacientul ca, în final, să
îşi lărgească sfera conştiinţei proprii. Este vorba despre o „vindecare prin
conştiinţă”, sintagmă atribuită lui P. Ricoeur (1998), analiza substituind unei
conştiinţe imediate şi disimulante o conştiinţă mediată şi instruită conform
principiului realităţii.
Această sumară prezentare a principiilor psihanalizei demonstrează că,
actualmente, relaţia psihoterapeutică este considerată a fi cel puţin tot atât de
importantă ca si tehnicile psihanalizei. După C. Schaap şi colab. (1996, p. 10),
următorii factori sunt esenţiali în această şcoală terapeutică:
 accentul pus pe alianţa terapeutică;
 un curs orientat spre scop al tratamentului;
 un stil empatic, nondirectiv şi nonevaluativ al tratamentului;
 „identificarea” pacientului cu terapeutul;
 acceptarea insight-urilor şi a tehnicilor analitice.

4. Psihoterapiile comportamentale şi relaţia terapeutică

Mai mult decât oricare altă formă de psihoterapie, terapia


comportamentală ridică anumite probleme etice specifice, atât conceptuale, cât
şi metodologice. Acestea gravitează în jurul incapacităţii de a vedea pacientul ca
un întreg şi separării care se face între persoană şi problema sau simptomul său.
Pacientul ar fi pentru unii autori behaviorişti timpurii un “model de om-maşină”,
terapeutul un tehnician sau o “maşină de întărire socială”, expresie atribuită lui L.
Krasner (1962), iar pacientul unealta sa.
Principalul merit al tehnicilor clasice de modificare a comportamentului
rezidă în aplicarea lor eficientă şi impersonală, fără necesitatea de a lua în calcul
implicaţiile semnificaţiei comportamentale a pacientului. De asemenea, datorită
faptului că metodele acţionează rapid, pacientul nu are timp să reflecteze cu
privire la repercusiunile acestora.

38
Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă a
unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv, o dispariţie directă
a simptomului). Ne punem următoarele întrebări: În ce moment este obligat
psihoterapeutul care practică metoda comportamentală să recomande pacienţilor
o altă formă de psihoterapie şi un alt tip de ajutor (de sondare a conflictelor mai
vechi şi mai adânci)? Dacă nu face acest lucru, înşeală oare pacientul şi/ sau pe
sine însuşi?
Premisa fundamentală de la care porneşte psihoterapia comportamentală
este aceea că orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce
a învăţat sau nu individul. Pe baza lucrărilor lui Watson (1913), creatorul teoriei
behavioriste, numeroşi autori (Bandura, 1974; Kanfer şi Phillips, 1970; Mischel,
1975; Rotter, 1966) au dezvoltat principii şi teorii ale învăţării care au stabilit
bazele terapiei comportamentale.
Există un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969;
Mahoney, 1974; Stampfl şi Levis, 1967; Cautela şi Kearney, 1968; Dollard, 1974;
Garfield şi Bergin, 1986) conform căruia simptomul este un răspuns condiţionat
la un stimul şi continuă să apară chiar şi atunci când acest răspuns a devenit
inadaptat pentru organism sau chiar dăunător. Din această perspectivă,
tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite în mod
involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu. În vederea vindecării
sale, pacientul va învăţa noi alternative comportamentale care trebuie exersate
atât în cadrul situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei. Acţiunea psihoterapiei
comportamentale se va axa pe reorientarea (recondiţionarea) conduitei, vizând
doar aspectul fenomenal (simptomele), a căror dispariţie atrage după sine
vindecarea tulburării. Cauzele, conflictele şi dinamica intrapsihică a subiectului
sunt ignorate.
Spre deosebire de terapiile analitice şi cele experienţiale care acordă un
rol important relaţiei psihoterapeutice, terapia comportamentală îşi deplasează
accentul pe tehnicile utilizate în cadrul creat de relaţia terapeut-pacient. Relaţia
terapeutică a fost oarecum ignorată şi considerată drept un factor nespecific în
psihoterapia comportamentală. Terapeuţii behaviorişti timpurii erau văzuţi drept

39
”ingineri comportamentali” care utilizau tehnici adecvate, singurele responsabile
pentru succesul terapeutic înregistrat. În această perspectivă, identitatea şi
comportamentul terapeutului au fost considerate irelevante.
Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarcă faptul că pacienţii care au
înregistrat succes în terapie au stabilit o relaţie pozitivă cu terapeutul lor înainte
ca tehnica desensibilizării sistematice să fie aplicată. Dollard şi Miller (1950)
afirmau, într-o manieră tranşantă, că anxietatea pacientului poate fi redusă în
mare măsură dacă terapeutul nu adoptă o manieră autoritară şi coercitivă, iar
Martin (1971) a încercat, mai târziu, să îmbine terapia comportamentală cu
terapia rogersiană care acordă o importanţă deosebită conduitei empatice a
terapeutului. Din păcate, aceste observaţii au rămas în mare parte ignorate de
cecetătorii şi terapeuţii de orientare comportamentală.
Controversele legate de importanţa relaţiei terapeutice au rămas, în mare
parte, la un nivel ideologic şi filosofic şi au determinat blocarea realizării unor
studii sistematice. Abia după ce terapia comportamentală s-a constituit ca şcoală
terapeutică distinctă şi şi-a perfecţionat intervenţiile sale tehnice, microprocesele
din interiorul relaţiei au fost luate în considerare.
În acest context, s-au raportat unele analize şi studii diferenţiate privind
relaţia terapeutică. Morris şi Suckerman (1974) evidenţiază că un terapeut cald şi
prietenos obţine rezultate mai bune decât un terapeut “rece”. Se pune însă
întrebarea dacă terapeutul behaviorist poate fi redus la astfel de dimensiuni
seci?! Emmelkamp şi Ultee (1984) acordă o importanţă deosebită feed-back-
urilor pozitive dintre psihoterapeut şi pacient de-a lungul desfăşurării terapiei
comportamentale. Autorii menţionaţi consideră că instrucţiunile tehnice, alături de
feed-back-urile pozitive, constituie agenţi terapeutici specifici. În teoria sa social-
cognitivă, Bandura (1971) susţine că importanţa întăririi sociale se bazează pe
influenţele verbale venite din partea terapeutului. Prin intermediul tehnicii
“modelării”, pacientul îşi va însuşi un comportament mai adaptativ şi mai eficient,
imitând modelul furnizat de terapeut. Pentru ca terapeutul să poată adopta acest
rol, este necesar să se prezinte în faţa pacientului său ca fiind atractiv şi cu un
statut înalt de expert. De asemenea, identificarea pacientului cu terapeutul este

40
necesară în termenii identificării cu strategiile sale de coping. Conform lui
Mahoney (1974), terapeutul nu trebuie să încerce să arate “perfect”, „ireproşabil”
sau „lipsit de probleme” în faţa pacientului său, dar trebuie să manifeste un stil
adecvat de a face faţă situaţiilor stresante.
După Schaap (1996 p. 17), relaţia pacient-psihoterapeut în psihoterapiile
de orientare comportamentală poate fi privită în două moduri: catalizator şi
componentă terapeutică. În acest sens, relaţia terapeutică poate avea un impact
pozitiv sau negativ asupra eficacităţii diferitelor strategii orientate în direcţia
schimbării terapeutice. Eficienţa psihoterapiei comportamentale sporeşte în
condiţiile în care activităţile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin în sprijinul
nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creează, în mod continuu,
expectanţe pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de catalizator şi de
componentă terapeutică se influenţează în mod reciproc. În măsura în care
psihoterapeutul oferă un răspuns emoţional pozitiv, va deveni pentru pacient o
sursă mai puternică de întărire socială, un model mai atractiv, potenţând
procesul de modificare comportamentală a acestuia.

5. Psihoterapiile experienţiale şi relaţia terapeutică

În şcolile terapeutice incluse în orientarea experienţialistă contează în mai


mică măsură ceea ce face psihoterapeutul (respectiv tehnicile utilizate), cât ceea
ce este el. După I. Mitrofan (1999, p. 82), “dacă comportamentul terapeutului nu
va fi expresia anumitor atitudini şi convingeri profund înrădăcinate în
personalitatea sa, el nu va reuşi să declanşeze la client genul de proces numit
“actualizare de sine” sau “creştere (dezvoltare) personală”.
Psihoterapia centrată pe client a lui C. Rogers se înscrie în curentul
orientărilor psihoterapeutice experienţiale. Atitudinea principală a terapeutului
centrat pe client este cea de considerare pozitivă necondiţionată manifestată faţă
de client. Această acceptare necondiţionată presupune comunicare empatică,
autentică, acceptare pozitivă verbală şi nonverbală (mimică şi pantomimică de tip
comprehensiv).

41
Considerăm necesară în acest sens, explicitarea conceptului de
congruenţă. C. Rogers (1968) înţelege prin congruenţă “acordul dintre
experienţă, conştiinţă şi comunicare”. Cu alte cuvinte, congruenţa constă în
potrivirea dintre trăirea internă şi expresia externă. Cu cât individul este mai puţin
anxios, cu atât îl va putea înţelege mai bine pe celălalt şi va fi mai capabil să
obţină o mai profundă înţelegere de sine. Cu cât se va înţelege mai bine, cu atât
va atinge un nivel mai înalt de congruenţă. Psihoterapeutul trebuie să simtă
sentimentele pe care le manifestă faţă de client. Relaţia terapeutică dintre cei doi
se compromite dacă psihoterapeutul se comportă ca şi cum ar simţi sentimente
călduroase faţă de client, ca şi cum s-ar abţine să-l judece, ca şi cum ar accepta
partenerul său de relaţie aşa cum este. La nivel subconştient, clientul percepe
diferenţa psihologică dintre exprimarea sentimentelor autentice ale terapeutului şi
imitarea, respectiv artificialitatea lor.
Plecând de la conceptul de congruenţă, C. Rogers (1968, p. 240) prezintă
următorul model de comunicare în psihoterapie:

1. Comunicarea terapeutului în relaţia cu clientul său este marcată de gradul de


congruenţă care se manifestă la terapeut.

2. Cu cât congruenţa terapeutului se dovedeşte a fi mai mare, cu atât este mai


posibil ca mesajele acestuia să fie mai lipsite de semnificaţii obscure şi
ambigue, aşadar, să fie mai bine înţelese de client.

3. Cu cât comunicarea terapeutului este mai clară, cu atât partenerul său de


relaţie îi va răspunde cu mai multă claritate. Chiar dacă clientul nu este întru
totul congruent în experienţa sa cu tema abordată, totuşi, răspunsul său va fi
mult mai clar decât dacă ar fi primit din partea terapeutului mesaje ambigue.

4. Cu cât terapeutul va fi mai congruent şi va exprima într-o manieră mai


autentică ceea ce simte în legătură cu subiectul în discuţie, cu atât el va fi
mai dispus şi mai liber să-l asculte pe clientul său. Prin urmare, cu cât va fi
mai puţin defensiv, cu atât va putea să asculte într-o manieră mai adecvată
ceea ce îi comunică partenerul său de relaţie.

42
5. La acest stadiu, clientul se simte înţeles empatic. El simte că, în măsura în
care se exprimă mai bine pe el însuşi (într-o manieră defensivă sau cu
congruenţă), terapeutul va înţelege mai bine modul său de a percepe
problema în discuţie. Cu alte cuvinte, terapeutul va putea sa vadă lumea prin
proprii ochi ai clientului.

6. Pentru client, faptul de a se simţi înţeles înseamnă că terapeutul său


manifestă o consideraţie pozitivă faţă de el.

7. În măsura în care clientul,


a) îl percepe pe psihoterapeutul său ca fiind congruent şi integrat în această
relaţie,
b) simte că terapeutul manifestă o consideraţie pozitivă faţă de el,
c) simte că terapeutul îl înţelege empatic,
se stabilesc condiţiile unei relaţii psihoterapeutice.

8. În măsura în care clientul experimentează această relaţie terapeutică cu


elementele ei caracteristice (a, b, c), comunicarea sa se va elibera de tot mai
multe obstacole. Treptat, mecanismele defensive vor diminua, iar clientul va
tinde să comunice cu o tot mai mare congruenţă.

9. Comunicând mai liber, intervenind tot mai puţine distorsionări defensive,


clientul va fi acum mai capabil să asculte cu o mai mare atenţie ceea ce îi
comunică terapeutul (repetarea punctului 4, din punctul de vedere al
clientului).

10. În măsura în care clientul este mai capabil să asculte, terapeutul simte că
este înţeles empatic (repetarea punctului 5), simte că partenerul său de
relaţie manifestă o consideraţie pozitivă faţă de el (repetarea punctului 6) şi
apreciază relaţia ca fiind de natură terapeutică (repetarea punctului 7).

43
11. Această situaţie semnifică faptul că procesele terapiei şi efectele sale se
produc, într-o anumită măsură, la ambii protagonişti ai relaţiei. Prin urmare,
ambii parteneri devin, într-un anumit sens, „terapeuţi” (unul pentru celălalt).

12. În acest lanţ de evenimente pot să intervină unele elemente limitative menite
să “ameninţe” procesul descris. Dacă un client introduce în răspunsul său la
punctul 3 elemente noi care ies din domeniul de congruenţă al terapeutului şi
atinge un domeniu în care acesta este noncongruent, atunci terapeutul va fi
tot mai puţin capabil să-l asculte pe clientul său, îi va trimite mesaje ambigue
şi se vor manifesta tot mai multe distorsionări defensive venite din partea
clientului. În această situaţie, toate procesele descrise anterior se vor derula
invers.

Din punctul de vedere al psihoterapiei centrate pe client, relaţia


terapeutică nu numai că uneşte două persoane, dar le şi transformă. Deşi relaţia
este o creaţie a celor doi, aceştia vor fi întrucâtva transformaţi de procesul de
relaţionare. Transformarea clientului se referă la dispariţia simptomelor şi/ sau
schimbarea structurală a personalităţii acestuia. În acelaşi timp, psihoterapeutul
va fi şi el supus unor transformări. În încercarea de a afla cât mai multe despre
clientul său, modul în care terapeutul se priveşte pe el însuşi poate fi modificat
de-a lungul interacţiunilor cu partenerul său de relaţie, dobândind, în acest mod,
o mai profundă înţelegere de sine. Mai mult, cu fiecare nou client va spori şi mai
mult gradul de maturitate emoţională a terapeutului. Acesta participă la procesul
de schimbare a clientului, fără a fi tentat să modeleze respectiva schimbare după
propria sa imagine. Terapeutul nu joacă rolul unui ghid, judecător sau model în
relaţie, ci serveşte drept rezonator şi amplificator la eforturile de redresare ale
clientului.

În ceea ce priveşte terapia rogersiană, clientului îi revine sarcina de a


dirija explorarea Eu-lui şi de a propune interpretările materialului astfel
descoperit. Fireşte, clientul va schimba de mai multe ori interpretarea unui
material experienţial dat în funcţie de gradul său de înţelegere de sine (respectiv,

44
în funcţie de gradul său de anxietate). În situaţia terapeutică, pacientul este în
acelaşi timp obiect şi agent. Acest tip de relaţie se deosebeşte de relaţia de
transfer (specifică terapiei psihanalitice) în care pacientul percepe terapeutul ca
pe o figură semnificativă din trecutul său. De asemenea, se deosebeşte de
relaţia specifică terapiei comportamentale care se bazează de cele mai multe ori
pe o convenţie de învăţare. Prezumţia lui C. Rogers este aceea că oamenii sunt
esenţialmente demni de încredere şi că au un enorm potenţial de a se
autoînţelege şi a-şi rezolva problemele fără o intervenţie directă din partea
terapeutului, fiind capabili de creştere autodirecţionată (G. Corey, 1991).
Atât psihoterapia centrată pe client, cât şi cea existenţialistă şi Gestalt-
terapia aduc numeroase contribuţii în privinţa specificării a ceea ce înseamnă de
fapt relaţia psihoterapeutică, prin identificarea următoarelor dimensiuni ale
acestei relaţii: empatie acurată, căldură nonposesivă, autenticitate, concreteţe,
autodezvăluire.
Empatia acurată se referă la abilitatea terapeutului de a percepe şi de a
comunica în mod acurat (cu precizie) atât sentimentele şi experienţele curente
ale clientului, precum şi sensul şi semnificaţia acestora. Condiţia este ca empatia
să fie activă şi să fie transmisă celuilalt. După J. C. Abric (2002, p. 53), „o
empatie care nu se exprimă, nu este decât o atitudine internă, al cărei efect
asupra calităţii comunicării este destul de redus”.
Căldura nonposesivă („nonpossessive warmth”) se referă la comunicarea
de către psihoterapeut a respectului, simpatiei şi interesului faţă de clientul său,
într-o manieră nedominatoare. Din punctul de vedere al terapiei rogersiene,
căldura este factorul crucial al schimbării clientului. “Ceea ce simte clientul în
terapie este experienţa de a fi iubit. Iubit nu într-o manieră posesivă, ci într-un fel
care îi permite să fie o persoană distinctă, cu idei şi sentimente şi un mod de a fi
care-i este exclusiv personal” (C. Rogers, 1968).
În privinţa acestei caracteristici, se impun unele precizări. Căldura tinde să
sugereze o anumită intensitate, cordialitate sau ardoare, respectiv, o anumită
sensibilitate care este la antipodul relaţiei terapeutice. După I. Mitrofan (1999, p.
90), “nu este vorba nici de prietenie, nici de amabilitate, nici de bunăvoinţă (în

45
sensul de bază al cuvântului), ci de o calitate făcută din bunătate,
responsabilitate şi interes dezinteresat. Această calitate este implicită
comportamentului terapeutului şi nu ia deloc forme explicite, susceptibile să
stânjenească relaţia şi, prin aceasta, să împiedice progresele clientului”.
Sintetizând, autoarea mai sus menţionată numeşte această calitate „optimism”,
nu maxim de căldură.
Autenticitatea are în vedere caracteristica terapeutului de “a fi total el
însuşi”, de “a fi real”, oricare ar fi sentimentele pe care le încearcă la un moment
dat faţă de client. Fireşte, se pune întrebarea dacă terapeutul trebuie să arate
natura sentimentelor pe care le încearcă faţă de client, oricare ar fi acestea. C.
Rogers susţine că răspunsul la această întrebare nu este încă cunoscut. “Dacă
terapeutul constată că sentimentele se impun spiritului său astfel încât este
incapabil să se concentreze pe client, este important ca el să exprime aceste
sentimente. Într-adevăr, prezenţa sentimentelor “străine” relaţiei împiedică
manifestarea unei atitudini de comprehensiune empatică - condiţie necesară a
terapiei” (C. Rogers şi M. Kinget, 1965, p. 203).
Concreteţea se referă la evitarea de către terapeut a limbajului
hiperintelectualizat, a generalităţilor vagi şi concentrarea pe nevoile clare şi pe
propriile sentimente ale clientului. La un nivel înalt de concreteţe, terapeutul dă
dovadă de acceptare şi satisfacţie în a-l întâlni pe pacient acolo unde “este” el cu
adevărat, iar limbajul său este conectat la experienţa actuală a pacientului său.
Dintr-o altă perspectivă, V. Enătescu (1981) în lucrarea „Dialogul medic-
bolnav” a realizat unele studii valoroase în domeniul limbajului medical,
analizând trei modele ale comunicării terapeut-pacient: limbajul medical criptic
hiperspecializat (posibilitatea inducerii de către terapeut a iatrogeniei prin
comunicare), limbajul terapeutic vulgarizat (situaţie în care pacientul ar putea să
considere că este subestimat de interlocutor) şi limbajul terapeutic adecvat (care
derivă din experienţa clinică a terapeutului). După V. Enătescu (1981, p. 124),
„dificultatea mare a terapeutului constă în comutarea nivelului limbajului folosit, în
raport cu structura şi nivelul interlocutorului, a nivelului de pregătire al acestuia”.

46
Autodezvăluirea (“self-disclosure”) se referă la faptul că terapeutul aduce
informaţii în relaţia sa cu privire la el însuşi, la valorile, ideile, sentimentele şi
reacţiile sale. De altfel, nici un alt aspect al psihoterapiei nu provoacă atât de
multe controverse printre terapeuţi cum este manifestarea autodezvăluirii în
relaţia terapeutică. Atât spontaneitatea terapeutului în a oferi răspunsuri cu
privire la situaţia reală a pacientului, cât şi o clară cunoaştere a erorilor sale
tehnice, constituie forme de manifestare a autodezvăluirii. Adeseori, transparenţa
pe care o presupune autodezvăluirea a fost confundată cu autenticitatea. Este
însă evident că un terapeut poate să se comporte într-o manieră naturală şi
autentică, dar fără a-şi exprima în mod direct şi explicit propriile gânduri şi
sentimente.
După D. Ş. Săucan (1999, p. 26-27), “cantitatea şi calitatea autodezvăluirii
trebuie să fie potrivite cu situaţia relaţională. De obicei, este considerată o
greşeală împărtăşirea unei informaţii consistente prea devreme, procesul de
autodezvăluire într-o relaţie trebuind să fie gradat. În afara unei moderaţii în ceea
ce priveşte cantitatea, autodezvăluirea ar trebui să constea în informaţie pozitivă
şi mai puţin în detalii negative”.
Prin utilizarea autodezvăluirii, terapeutul îl ajută pe client să se
deblocheze, să se bizuie pe experienţa lui imediată, să se autorealizeze, să se
transforme pe sine.

47
PRELEGEREA IV
SCALE DE EMPATIE, CĂLDURĂ ŞI AUTENTICITATE
Truax şi Carkhuff (1967) au adoptat o orientare predominant didactică în
domeniul psihoterapiei centrate pe client. În opinia acestor autori, relaţia
psihoterapeut-client reprezintă esenţa practicii terapeutice. Cu toate acestea,
sunt întâmpinate mari dificultăţi în privinţa specificării a ceea ce înseamnă de fapt
această relaţie. Din moment ce nu ştim cu exactitate ce aspect al relaţiei, ce fel
de relaţie, ce valoare simbolică, ce grad de intensitate al acesteia constituie
elementele esenţiale ale tratamentului, relaţia terapeutică ne apare mai degrabă
ca fiind un concept neclar. O întrebare pertinentă ar fi aceea dacă putem să
identificăm anumite componenete ale relaţiei psihoterapeutice.
Pentru a oferi o imagine de ansamblu cu privire la caracteristicile relaţiei
terapeutice în psihoterapiile experienţiale, vom supune atenţiei scalele de
empatie, căldură şi autenticitate (Truax şi Carkhuff, 1967).
Scala de empatie acurată
Terapeutul empatic este mai degrabă un participant activ decât un
ascultător pasiv în terapie. Acest proces activ conduce la identificarea rapidă de
către terapeut, a erorilor în percepţia şi în înţelegerea a ceea ce pacientul său
tocmai i-a comunicat. Din punctul de vedere al experienţialiştilor, empatia
înseamnă să fii atent la sentimentele exprimate şi la cele neexprimate de
interlocutor. Dar, mai ales, înseamnă a confirma primirea mesajului,
reformulându-l oral interlocutorului, pentru ca el să confirme faptul că a fost
înţeles corect. Orice interpretare hazardată trebuie evitată, iar pacientul se va
simţi “uşurat”, arătându-i-se că mesajul său a fost bine recepţionat de către
terapeut.
O greşeală comună multor clinicieni, în încercarea lor de a fi empatici,
este de a pune întrebări de genul: ”Ce simţi în legătură cu evenimentul X?”,
“Cum te face să te simţi evenimentul Y?”. Astfel de întrebări indică un nivel
scăzut de empatie şi o inabilitate a terapeutului în a surpride conţinutul
afirmaţiilor clientului său.

48
La un nivel înalt de terapie, terapeutul are în vedere sentimentele actuale
ale clientului său. Mai mult, se situează dincolo de acestea, încercând să
exprime ceea ce clientul său întrucâtva nu poate exprima.
Nivelul 1
Psihoterapeutul nu percepe nimic în mod acurat (precis), arătându-se plictisit sau
dezinteresat de ceea ce îi comunică clientul său. Un nivel redus de empatie se
manifestă şi atunci când terapeutul oferă excesiv de multe sfaturi. Prin urmare,
terapeutul nu comunică faptul că este conştient de sentimentele şi experienţele actuale
ale clientului său.
Nivelul 2
Psihoterapeutul dă dovadă de un oarecare grad de acurateţe în răspunsurile
sale, acurateţe referitoare doar la sentimentele cele mai evidente ale clientului său.
Dacă o emoţie nu este clar definită, terapeutul tinde să o ignore complet. Terapeutul
poate percepe în mod corect sentimentele actuale şi evidente ale clientului său, dar
înţelege greşit multe din ceea ce clientul său încearcă să-i spună. Mai mult, prin
răspunsurile sale, terapeutul poate bloca sau canaliza greşit discuţia. Nivelul al doilea se
distinge de următorul prin faptul că terapeutul ignoră sentimentele clientului, mai
degrabă decât să dovedească o inabilitate în a le înţelege.
Nivelul 3
Psihoterapeutul răspunde adeseori cu acurateţe celor mai multe din sentimentele
evidente ale clientului său. De asemenea, constată prezenţa sentimentelor ascunse ale
acestuia, dar nu descifrează natura şi semnificaţia pe care le-o conferă clientul său.
Nivelul 4
Psihoterapeutul răspunde în mod frecvent, cu acurateţe, celor mai multe din
sentimentele evidente ale clientului său şi, uneori, le recunoaşte pe cele mai puţin
evidente. În acest proces de explorare, terapeutul poate interpreta greşit unele
sentimente prezente ale clientului său, dar le poate anticipa pe unele care nu sunt
actuale. Deşi manifestă dorinţă şi efort în a înţelege problematica clientului, acurateţea
acestora este redusă. Acest nivel se distinge de cel anterior prin faptul că
psihoterapeutul înţelege uneori sentimentele mai puţin evidente ale clientului său.
Nivelul 5
Psihoterapeutul răspunde, în mod acurat, tuturor sentimentelor uşor detectabile
ale clientului său. De asemenea, dovedeşte o înţelegere a multor experienţe şi
sentimente mai puţin evidente ale clientului, dar tinde să fie, într-o oarecare măsură, mai

49
puţin exact în perceperea acestora. Prin natura sa exploratorie, acestă lipsă de
înţelegere este imediat comunicată clientului său, fără a se deteriora însă relaţia
terapeutică. Acest nivel reprezintă punctul de mijloc al continuum-ului empatiei acurate.
Nivelul 6
Psihoterapeutul recunoaşte cele mai mute din sentimentele prezente ale
clientului său, inclusiv pe cele care sunt mai puţin evidente. Deşi înţelege conţinutul lor,
uneori tinde să judece greşit intensitatea acestor sentimente ascunse, astfel încât
răspunsurile sale nu sunt întotdeauna “acordate” la starea sufletească reală a clientului
său. Adeseori, terapeutul este incapabil să comunice înţelegerea acestor sentimente
mai puţin evidente. În contrast cu nivelul 7, terapeutul nu aduce elemente noi şi nu
încurajează o explorare mai adâncă a acestora.
Nivelul 7
Psihoterapeutul răspunde în mod acurat celor mai multe din sentimentele
prezente ale clientului său şi apreciază în mod corect intensitatea celor mai multe din
emoţiile de bază ale acestuia. Prin urmare, se situează întrucâtva dincolo de ceea ce
conştientizează clientul său. Nivelul 7 se diferenţiază de cel anterior prin faptul că
psihoterapeutul iniţiază discuţii referitoare la un material semnificativ şi de mare
încărcătură emoţională din istoria clientului său.
Nivelul 8
Psihoterapeutul interpretează, în mod acurat, toate sentimentele prezente de
care clientul său este conştient. De asemenea, descoperă sentimentele adânci de care
acesta nu este tocmai conştient şi le conferă o semnificaţie corectă. Prin metoda
încercării şi erorii, terapeutul investighează noi arii personale încă neexplorate ale
clientului, existând fisuri minore în acurateţea înţelegerii acestora. Cu sensibilitate şi
acurateţe, terapeutul se “mişcă” în interiorul sentimentelor şi experienţelor pe care
clientul doar lasă să le înţeleagă, oferind explicaţii şi aducând completări capacităţii de
înţelegere a clientului său.
Deşi terapeutul face unele gereşeli în perceperea cadrului intern de referinţă a
clientului, aceste greşeli nu subminează relaţia dintre cei doi, datorită caracterului lor pur
exploratoriu. Atent la propriile sale greşeli şi modificându-şi rapid răspunsurile în timpul
discuţiei, terapeutul indică tocmai ceea ce clientul intenţionează să găsească în propriile
sale explorări.
Nivelul 9

50
La acest nivel, psihoterapeutul răspunde cu precizie oricărei categorii de
sentimente ale clientului, la intensitate lor exactă. Mai mult, recunoaşte fiecare “nuanţă”
emoţională şi îi comunică înţelegerea oricărui sentiment adânc, “acordându-se” la
conţinutul emoţional al discursului partenerului său din orice moment. De asemenea,
conştientizează fiecare sentiment al acestuia, reflectându-l prin vocea şi cuvintele sale.
Psihoterapeutul manifestă precizie atât în înţelegere, cât şi în comunicarea acestei
înţelegeri, exprimând-o fără nici o ezitare.
Pentru exemplificare, vom oferi trei fragmente de interviu desprinse din
cazuistica lui J. Fischer (1978) şi care sunt menite să ilustreze nivelul de empatie
pe care se situează psihoterapeutul în dialogul cu pacientul său.

Nivel scăzut de empatie (fragment de interviu)


Pacienta: …Şi după ce soţul meu a venit târziu acasă, mi-a reproşat că nu mai
gătesc aşa bine cum găteam înainte.
Terapeutul: Şi ce ai făcut după aceea?
Pacienta: Nu-mi amintesc prea bine, cred că i-am dat un telefon prietenei mele.
Terapeutul: Nu crezi că ar fi fost o ocazie bună să-i spui soţului tău cum de
simţi?
Pacienta: În nici un caz!
Terapeutul: În condiţiile date, cum puteţi să mai staţi împreună?
Pacienta: Oricum, nu mă mai aştept la nimic bun din partea lui.
Terapeutul: Nu crezi că ar fi mai sănătos dacă aţi găsi o soluţie ca să vă
înţelegeţi mai bine?
Pacienta: Nimic nu merge şi oricum nu vreau să-l mai văd niciodată!
Terapeutul:Dar ce poţi să-mi spui despre ce faci în rest, despre serviciul tău, de
pildă?
Pacienta: Nu-mi pasă… acolo lucrurile merg ceva mai bine decât acasă!

Nivel moderat de empatie (fragment de interviu)


Pacientul: Uneori mă simt atât de abătut şi deprimat încât îmi vine tare greu să
mă pun din nou în funcţiune.
Terapeutul: Înţeleg că te simţi ca şi cum nu mai şti cum s-o iei din loc şi ce să
faci...

51
Pacientul: Chiar aşa! Pur şi simplu nu ştiu cum să lupt cu mine însumi în acele
momente. Oare ce-aş putea face…?

Nivel înalt de empatie (fragment de interviu)


Pacientul: M-am săturat de atâta bătaie de cap cu colegii mei de birou! Mă simt
atât de înşelat în aşteptările mele şi nu ştiu ce se va întâmpla mai târziu…Oare meritam
aşa ceva din partea lor?
Terapeutul: Într-adevăr, te simţi teribil de dezamăgit datorită atitudinii lor! Dar
eşti dezamăgit şi faţă de tine însuţi pentru că nu le-ai arătat ce ai simţit în acel moment
şi nu te-ai comportat ca atare.

Scala de căldură nonposesivă


Adaptare după conceptul de “acceptare pozitivă necondiţionată” avansat
de C. Rogers, căldura „nonposesivă” se referă la comunicarea de către
psihoterapeut a respectului şi interesului faţă de clientul său. Din această
perspectivă, clientul este privit ca o individualitate şi acceptat ca o persoană cu
multiple potenţialităţi latente. Eforturile terapeutului sunt îndreptate în direcţia
aprecierii corecte a semnificaţiei gândurilor, sentimentelor şi comportamentelor
clientului.
Apare întrebarea referitoare la modul în care se poate realiza un climat
afectiv favorabil pe parcusul derulării terapiei. Din perspectiva rogersiană, dacă
terapeutul se simte în largul său, dacă este capabil să se angajeze fără teamă
într-un schimb afectiv profund şi în acelaşi timp “aseptic”, atunci există motive să
se creadă că va atinge nota justă.
La un nivel redus de căldură „nonposesivă”, psihoterapeutul fie manifestă
o bunăvoinţă exagerată (înalt condiţionată), fie îşi evaluează partenerul,
dezaprobând unele din gândurile, sentimentele şi comportamentele acestuia. La
un nivel înalt, psihoterapeutul îi acceptă pe deplin experienţa, comunicând grija
şi respectul pe care le poartă faţă de clientul său.
Nivelul 1

52
Psihoterapeutul oferă numeroase sfaturi sau manifestă o atitudine negativă faţă
de client. Îi spune ceea ce este “cel mai bine pentru el”, aprobându-i sau dezaprobându-i
comportamentul. Evaluările şi judecăţile terapeutului sunt centrate pe propriul său eu.
Nivelul 2
Psihoterapeutul răspunde în mod mecanic clientului său, ignorându-i
sentimentele şi manifestând o lipsă de preocupare şi de interes faţă de acesta. Tocmai
când se aşteaptă un răspuns oferit cu “căldură”, terapeutul dă dovadă de o pasivitate
completă. Situaţia se datorează lipsei de acceptare totală necondiţionată a clientului
său.
Nivelul 3
Psihoterapeutul nu manifestă o acceptare pozitivă deplină faţă de client. De
asemenea, se poate manifesta ca fiind el însuşi responsabil pentru unele din acţiunile
clientului său, comunicându-i gânduri de genul: “Nu e bine să acţionezi imoral!”, “E
important pentru mine ca tu să-ţi continui serviciul!”
Nivelul 4
Psihoterapeutul comunică în mod clar un interes adânc şi o grijă profundă pentru
starea de bine a clientului său, manifestând o bunăvoinţă nonevaluativă şi
necondiţionată faţă de acesta. Deşi există urme de condiţionalitate în mai multe arii
personale ale clientului său (îndeosebi în ariile intime şi mai greu sondabile), terapeutul
îi oferă acestuia posibilitatea de a fi el însuşi şi de a se accepta pe sine. De asemenea, îi
comunică ideea că poate acţiona oricum doreşte, dar şi faptul că este totuşi important
pentru el ca partenerul său să se comporte cu mai multă maturitate, să nu regreseze în
terapie ori să-l accepte şi să-l placă pe el, în calitate de terapeut.

Nivelul 5

La acest nivel, psihoterapeutul comunică o căldură umană în afara oricărei


restricţii. Există un profund respect pentru valoarea clientului ca persoană şi pentru
drepturile sale ca individ liber. Clientul este lăsat să fie el însuşi, chiar dacă este în
defensivă, chiar dacă îi displace terapeutul său sau chiar dacă îl rejectează/ respinge
de-a lungul desfăşurării terapiei. Această grijă autentică se separă net de orice evaluare
a gândurilor, sentimentelor şi comportamentelor clientului său. Mai mult, psihoterapeutul
este dispus să împărtăşească, în mod egal, atât bucuriile şi aspiraţiile clientului său, cât
şi căderile, dezamăgirile şi eşecurile sale.

53
Nivel scăzut de căldură (fragment de interviu)
Pacientul: Nu pot să mai aştept până când termin şcoala, mă simt atât de întors
pe dos! Vreau să renunţ la şcoală şi să mă apuc de lucru. Ştiu deja câteva locuri de
unde aş putea începe...
Terapeutul: Care-i problema, nu-ţi place şcoala?
Nivel înalt de căldură (fragment de interviu)
Pacientul:“Cred că am fost condamnt la spitalizare pentru tot restul vieţii mele.
Singura imagine pe care o întrezăresc pentru viitorul meu este o dezamăgire totală şi
orice…
Terapeutul (întrerupându-l): Spui că nu mai ai nici o speranţă, nu-i aşa?
Pacientul: Într-adevăr! Cred că nimeni nu a avut cu adevărat grijă de mine, nici
măcar eu însumi nu mi-am purtat de grijă. Uneori îmi treceau prin cap tot felul de
gânduri legate de moarte, aşa de deprimat mă simţeam…
Terapeutul: Ai spus că de-a lungul timpului nimeni nu te-a ajutat… (Pacientul:
Aşa este!)… spune-mi, ce s-a întâmpat cu tine?
Pacientul: Mă urăsc pentru că nu pot…, simt că nu merit să aibă grijă cineva de
mine. Mă urăsc pentru acest lucru, aşa că… simt că nimeni nu mi-a purtat de grijă şi nu
văd nici un motiv pentru care să fiu ajutat…
Terapeutul: Cred că mi-ai mai dat câtava indicii. Eram mirat de ce i-ai îndepărtat
pe ceilalţi de tine. Tu nu ai lăsat pe nimeni să-ţi poarte de grijă şi nu ai permite oamenilor
... (Afirmaţiile terapeutului sunt rapid întrerupte de pacientul său)
Pacientul: Aşa este, am închis uşa oricăruia dintre ei. Am închis-o pentru că nu
doream să mă sâcâie nimeni. Nu meritam decât să fiu lăsat în pace şi să să mă pierd
treptat în dezamăgirea mea…

Scala de autenticitate
Adaptare după conceptul de „congruenţă” al lui C. Rogers, autenticitatea
se referă la caracteristica terapeutului de “a fi total el însuşi”, de “a fi real”. În
orice moment, terapeutul este reprezentat de răspunsul pe care îl oferă clientului
său. Pentru ca relaţia să fie terapeutică, trebuie ca experienţa imediată a
terapeutului să fie corect reprezentată sau simbolizată în conştiinţa sa. Cu alte
cuvinte, este necesar ca sentimentele şi atitudinile pe care le încearcă faţă de
client să fie total disponibile conştiinţei. De pildă, relaţia terapeutică suferă dacă

54
sentimentele de consideraţie pozitivă necondiţionată sau înţelegerea empatică
pe care o manifestă faţă de client sunt doar aparente, în realitate el trăind o stare
de teamă sau jenă. Acest lucru demonstrează că terapeutul nu realizează
acordul intern necesar eficacităţii terapeutice.
Dacă la un nivel scăzut de autenticitate terapeutul prezintă o “faţadă”, o
“mască” profesională, la un nivel înalt, terapeutul este cu adevărat el însuşi,
răspunsurile sale autentice deschizând noi arii de investigaţie atât pentru client,
cât şi pentru terapeut. Scala de autenticitate „încurajatoare” (“facilitative
genuineness”), cum a fost denumită de autorii ei (Truax şi Carkhuff), face o
distincţie între răspunsurile autentice care au un conţinut negativ şi un efect
destructiv asupra clientului şi răspunsurile care sunt utilizate în mod constructiv,
menite să-i permită clientului o mai profundă înţelegere şi autoexplorare.
Nivelul 1
În mod evident, afirmaţiile psihoterapeutului sunt fără legătură cu ceea ce simte
în momentul respectiv, singurele răspunsuri autentice ale sale având consecinţe
negative şi destructive asupra clientului. Apar contradicţii izbitoare în afirmaţiile
terapeutului, iar conţinutul acestora nu se acordă cu tonul vocii şi cu expresiile faciale
adoptate.
Nivelul 2
Răspunsurile psihoterapeutului sunt adecvate mai ales din punct de vedere
profesional decât personal, acestea fiind concordante cu ceea ce ”ar trebui” să răspundă
în situaţia respectivă. Prin urmare, răspunsurile terapeutului sunt “bune” din punct de
vedere terapeutic, dar nu exprimă ceea ce simte sau gândeşte în mod real.
Nivelul 3
Nu se manifestă contradicţii între ceea ce simte şi ceea ce spune
psihoterapeutul, dar nici nu există indicii care să ateste un răspuns autentic din partea
acestuia. Deşi pare să ofere răspunsuri adecvate şi sincere, acestea nu reflectă o
participare reală şi activă în relaţia cu partenerul său de relaţie. Terapeutul nu face nimic
mai mult decât să asculte şi să urmărească ceea ce spune şi ceea ce simte clientul său,
dar adoptă, în mod implicit, fie o atitudine defensivă, fie un aer de profesionalism.
Nivelul 4
Comportamentul nonverbal al psihoterapeutului indică un răspuns autentic
(pozitiv sau negativ) şi cu efecte nondestructive asupra clientului. Afirmaţiile terapeutului

55
sunt congruente cu sentimentele sale, chiar dacă este întrucâtva ezitant în ceea ce
afirmă. În mod autentic, terapeutul spune ceea ce gândeşte.
Nivelul 5
Psihoterapeutul este în mod nestingherit şi cu adevărat el însuşi în relaţie.
Manifestă spontaneitate în interacţiunea cu clientul său şi deschidere atât faţă de
experienţele agreabile, cât şi faţă de cele dezagreabile pe care cei doi parteneri le
trăiesc de-a lungul relaţiei. Răspunsurile autentice ale terapeutului sunt utilizate într-o
manieră constructivă, deschizându-se noi arii de investigaţie atât pentru terapeut, cât şi
pentru client.

Nivel scăzut de autenticitate (fragment de interviu)


Pacientul: “Pot să-ţi pun o întrebare?”
Terapeutul: “Desigur!”
Pacientul: “Crezi că prietena mea mă va privi altfel ştiind că am fost internat într-
un spital de psihiatrie?”
Terapeutul: “Oh, nu, poate dacă nu ar avea nici cea mai vagă cunoştinţă în
acest domeniu”.
Pacientul: “Dar crezi că mă va mai putea considera un… om normal?”
Terapeutul: “Fireşte! Totul depinde însă de felul cum te vei comporta de-acum
încolo şi de cum vei şti să lupţi cu fricile tale”.

Nivel înalt de autenticitate (fragment de interviu)


Pacientul: “Sunt atât de emoţionat că am găsit un terapeut ca tine! Simt că mă
înţelegi atât de bine! Sunt din nou plin de speranţă şi nu am mai simţit aşa ceva de mult
timp.”
Terapeutul: “Ei bine, sunt încântat să aud că vorbeşti în felul acesta şi bucuros
să-ţi fiu de folos! Cu toate acestea, cred că mai avem încă de lucrat împreună.”

Numeroşi autori (Carkhuff şi Berenson, 1977; Fischer, 1978; Truax şi


Mitchell, 1988) sunt de părere că este necesar un “nivel facilitator minimal”
pentru a se putea stabili o comunicare reală şi eficientă între psihoterapeut şi
pacient. Acest prag ar corespunde nivelurilor 4 şi 5 din Scala de Empatie,
precum şi nivelului 3 din Scalele de Căldură şi Autenticitate. Dacă sub treptele

56
menţionate, comunicarea terapeutului se dovedeşte a fi substractivă, negativă în
privinţa acceptării clientului şi inautentică, peste aceste niveluri, comunicarea
sporeşte, este pozitivă în privinţa acceptării clientului şi autentică. Considerăm că
noţiunea de “nivel facilitator minimal” oferă numeroase avantaje conceptuale şi
experimentale în ceea ce priveşte distingerea nivelului înalt şi scăzut la cele trei
condiţii de bază (empatie, căldură şi autenticitate), specifice relaţiei
psihoterapeutice din terapiile experienţiale.
Prin aplicarea scalelor menţionate, într-un studiu al lui Truax şi Mitchell
(1988) se arată că un grad înalt de empatie, căldură şi autenticitate manifestate
de psihoterapeut influenţează în proporţie de 66% (p<0,5) eficienţa rezultatelor
psihoterapiei. Acelaşi studiu indică faptul că la 9 ani după terminarea
tratamentului, pacienţii al căror terapeut înregistrează scoruri înalte la cele trei
condiţii prezentate, nu s-au mai internat într-un spital de psihiatrie (spre
deosebire de lotul martor şi lotul de pacienţi al căror terapeuţi înregistrează
scoruri scăzute). Mai mult, pacienţii spitalizaţi îşi deteriorează starea psihică
(comparativ cu lotul martor), în prezenţa unui terapeut care înregistrează un scor
scăzut de empatie, căldură şi autenticitate.
Numeroase cercetări au stabilit proceduri specifice de training în vederea
studierii şi însuşirii acestor deprinderi interpersonale. Se consideră că terapeuţii
antrenaţi pot atinge un nivel bun de funcţionare interpersonală prin :
 cultivarea disponibilităţii lor de ascultare;
 producerea de modificări comportamentale pozitive şi semnificative la
pacienţii mediu şi sever perturbaţi ;
 aflarea în imediata apropiere cu terapeuţi înalt experimentaţi.
Ne punem o întrebare firească referitoare la condiţiile terapiei
experienţiale şi anume, care este factorul terapeutic esenţial în acest proces? Nu
cunoaştem încă un răspuns categoric la această întrebare şi sperăm ca
cercetările ulterioare să ofere un răspuns încurajator.

57
PRELEGEREA V
MODALITĂŢI DE ANTRENARE A DISPONIBILITĂŢILOR DE
COMUNICARE ALE VIITORILOR PSIHOLOGI CLINICIENI

1. Manifestarea respectului, căldurii, autenticităţii

Aceste caracteristici ale relaţiei terapeutice capătă o importanţă deosebită


în contextul terapiilor actuale. Cele trei orientări psihoterapeutice majore
(dinamică, comportamentală şi experienţială) au lansat diverse puncte de vedere
cu privire la caracteristicile menţionate.
Astfel, psihoterapiile dinamice accentuează faptul că terapeutul trebuie să
manifeste un respect profund faţă de pacientul său. Neutralitatea şi obiectivitatea
analistului sunt forţe dominante în relaţie, mulţi autori considerând “căldura”
terapeutului drept trăsătură care interferează cu evoluţia transferului în
psihanaliză. Ca regulă generală, psihanaliza clasică nu încurajează
spontaneitatea terapeutului, împărtăşirea gândurilor şi sentimentelor sale ori alte
expresii ale autenticităţii în relaţia cu pacientul său. Mai recent, în psihoterapiile
analitice de scurtă durată se pune un accent tot mai mare pe interacţiunea
terapeut-pacient, în detrimentul analizei propriu-zise, renunţându-se la regula “de
fier” a neutralităţii analistului.
În psihoterapiile de orientare strict comportamentală, psihoterapeutul
abordează pacientul într-o manieră autoritară. În calitate de expert, acesta îi
stabileşte pacientului programele de recuperare orientate în direcţia reducerii
simptomelor. Distanţa interpersonală fiind mare, autenticitatea terapeutului nu
prezintă o problemă, iar căldura este mascată de statutul său de expert. În
contextul actual al psihoterapiei cognitiv-comportamentale diminuează progresiv
asimetria relaţiei terapeut-pacient, iar celor trei caracteristici li se acordă atenţia
cuvenită.
Psihoterapiile experienţiale înlătură neutralitatea, obiectivitatea şi masca
profesională a terapeutului. Psihoterapeutul îşi începe demersul abordând
clientul aşa cum este el în acel moment şi caută să-l ajute să-şi dezvolte

58
disponibilităţile latente autocurative. Preconcepţiile şi ipotezele cu privire la client
sunt înlăturate, terapeutul respectă în mod real individualitatea acestuia, situaţie
care antrenează un nivel ridicat de căldură şi autenticitate din partea
terapeutului.
Se observă faptul că cele trei şcoli terapeutice adoptă poziţii diferite cu
privire la manifestarea căldurii şi autenticităţii terapeutului. Ca regulă generală,
respectul faţă de pacient este prioritar, fiind stipulat, de altfel, în codul
deontologic al psihoterapeutului. De subliniat este ideea că manifestarea
respectului, căldurii şi autenticităţii necesită în primul rând un anumit nivel de
maturizare psihologică a terapeutului. De aceea, unii terapeuţi începători pot
întâmpina dificultăţi în privinţa satisfacerii acestor dimensiuni ale relaţiei
terapeutice.

Respectul
Implică împărţirea puterii în relaţie şi facilitează colaborarea activă dintre
cei doi protagonişti ai relaţiei. Respectul manifestat de terapeut faţă de pacient
implică două trăsături de bază şi anume: 1) dreptul pacientului de a gândi, a simţi
şi acţiona în felul său unic şi personal; 2) mesajul clar exprimat de terapeut că
schimbarea este posibilă şi că stă în puterea lui (a pacientului) să accelereze
această schimbare.
J. M. Lewis (1978, apud R. Carkhuff, 1969) nota cu mult timp în urmă că
respectul este mai degrabă comunicat de terapeut prin gradul de atenţie şi
tonalităţile vocale adoptate în timpul discuţiei sale cu pacientul decât prin
cuvintele exprimate. Cu toate acestea, oferim spre exemplificare câteva expresii
verbale care denotă lipsă de respect, precum şi ideea că înţelegerea de către
terapeut a problematicii pacientului său este cu mult superioară acestuia din
urmă: “Este posibil, dar problema de bază constă în inabilitatea ta de a fi direct.”;
“Foarte bine, dar ştim că anxietatea ta creşte în această situaţie.”; “Ceea ce spui
este interesant, dar nu cred că este relevant în momentul de faţă.”
Următoarele expresii ar putea să denote o abordare colaborativă a
pacientului: “Înţeleg modul în care vezi lucrurile. Îţi mai vin în minte şi alte moduri

59
de a privi această situaţie?” ; “Mă întreb dacă vrei să iei în considerare şi această
posibilitate?”; “Putem privi situaţia ta din ambele perspective?”.

Căldura
Aspect controversat al procesului psihoterapeutic, această caracteristică
se referă la situaţia în care terapeutul ar trebui sau nu să comunice în mod direct
“căldură” în relaţia cu pacientul. Majoritatea specialiştilor consideră că terapeutul
trebuie să fie preocupat şi interesat în mod real de problematica pacientului, dar
nu s-a ajuns la un consens în privinţa comunicării de către terapeut a acestei
caracteristici.
În anul 1973, H. H. Strupp a construit o scală bipolară în cinci puncte care
se referă la climatul terapeutic propriu-zis. În punctul de mijloc al acestei scalei
se situează neutralitatea, atitudinea terapeutului fiind obiectivă şi orientată spre
sarcină. La una din extremităţi se situează neutralitatea absolută care neagă
orice urmă de bunătate şi toleranţă, iar la cealaltă se situează căldura, atitudinea
terapeutului fiind una de acceptare şi înţelegere. În acest ultim caz, mesajul pe
care terapeutul îl comunică pacientului este de genul: ”Îmi place de tine!” Unii
autori consideră că această afirmaţie implică, de asemenea, dorinţa terapeutului
de a fi la rândul său plăcut şi acceptat de pacient. În aceşti termeni, căldura
implică atât o atitudine pozitivă a terapeutului faţă de pacient, cât şi o invitaţie a
pacientului de a-şi accepta terapeutul. Această intruziune a dorinţelor
terapeutului în relaţie ar putea să aibă implicaţii negative asupra demersului
terapeutic.
Considerăm că o asemenea situaţie se constată doar atunci când
terapeutul îşi “foloseşte” pacientul drept sursă a satisfacerii propriilor sale nevoi
şi curiozităţi. De altfel, ca în orice relaţie interumană, atât pacientul, cât şi
terapeutul sunt preocupaţi de modul în care sunt priviţi unul de către celălalt.
Sarcina terapeutului nu este aceea de a-şi nega prezenţa şi satisfacerea
propriilor nevoi de a fi plăcut şi acceptat, cât cea de a fi conştient de impactul
acestora asupra relaţiei şi de modul în care pot interfera cu scopurile prioritare
ale terapiei.

60
Abilitatea empatică a psihoterapeutului de a se plasa în locul celuilalt va
atrage după sine o atitudine de acceptare de către terapeut a pacientului său şi,
în cele din urmă, o “încălzire” a relaţiei.

Autenticitatea
În mod incontestabil, detaşarea terapeutului faţă de pacient îi permite
acestuia să evalueze în mod corect nivelul de funcţionare a Ego-ului pacientului,
să sesizeze schimbările apărute în derularea terapiei şi să aprecieze natura
interacţiunii terapeut-pacient. Din păcate, deprinderile de comunicare empatică
nu sunt incluse în programele de educaţie ale viitorilor terapeuţi, detaşarea
apărând de cele mai multe ori drept singurul mod prin care aceştia învaţă să se
relaţioneze cu pacienţii lor. Masca profesională, atitudinea distantă şi rece pot
servi de multe ori drept un mijloc prin care terapeutul se apără împotriva
“deschiderii” sale în relaţie, caracteristică direct implicată în procesul empatic.
Prin această atitudine, terapeutul îl invită pe pacient să se comporte în acelaşi
mod, reducându-se progresiv posibilitatea producerii unor “momente” empatice
de-a lungul desfăşurării terapiei. Pentru a se complica şi mai mult lucrurile,
răspunsurile “reci” şi distante ale pacientului pot fi etichetate drept patologice de
către terapeut şi nu ca nişte răspunsuri fireşti la semnalele pe care pacientul le
primeşte din partea terapeutului său.
Problema autenticităţii terapeutului este viguros dezbătută în psihoterapie.
În acest sens, psihanaliza are reguli stricte. Dacă psihanalistul nu reacţionează la
ceea ce spune pacientul, se deschide calea dezvoltării transferului, iar rezolvarea
nevrozei de transfer este cea care va permite restructurarea personalităţii
pacientului. Cu excepţia orientării experienţiale, există puţine iniţiative cu privire
la încurajarea exprimării autenticităţii terapeutului în relaţie.
Dezbătând funcţia empatiei în psihoterapie şi considerând că
autenticitatea se implică în acest proces, această caracteristică a terapeutului ar
trebui reevaluată. Semnalăm pericolul manifestării spontaneităţii terapeutului
doar în situaţia în care răspunsurile acestuia au mai mult de-a face cu situaţii de
viaţă care se situează în afara contextului terapeutic. În rest, capacitatea

61
terapeutului de a se comporta deschis şi onest în relaţia sa cu pacientul ar putea
reprezenta o premisă a stabilirii unei comunicări de tip empatic între cei doi
parteneri.

2. Manifestarea autodezvăluirii

Nici un alt aspect al psihoterapiei nu provoacă atât de multe controverse


printre terapeuţi cum este manifestarea autodezvăluirii în relaţie. După R. R.
Greenson (1972), atât spontaneitatea terapeutului în oferirea de răspunsuri cu
privire la situaţia reală a pacientului, cât şi o clară cunoaştere a erorilor sale
tehnice, constituie forme de manifestare a autodezvăluirii („self-disclosure”).
Adeseori, transparenţa pe care o presupune autodezvăluirea a fost confundată
cu autenticitatea. Este însă evident că un terapeut poate să se comporte într-o
manieră naturală şi autentică, dar fără a-şi exprima în mod direct şi explicit
gândurile şi sentimentele.
După D. Ş. Săucan (1999, p. 26-27), “autodezvăluirea este un tip de
comunicare, o transmitere de informaţii despre gândurile, sentimentele şi
comportamentul unei persoane”. Autodezvăluirea se referă la relevarea de
informaţii care aparţin self-ului nostru ascuns şi presupune cu necesitate
prezenţa celuilalt, fiind vorba despre un act interpersonal. Printre beneficiile
autodezvăluirii se numără o mai bună cunoaştere de sine. Prin urmare, putem
câştiga o nouă şi mai profundă perspectivă despre noi înşine prin
autodezvăluirea în faţa unei alte persoane. De asemenea, dobândim o mai mare
eficienţă în comunicare, în sensul că înţelegem mai bine mesajele celorlaţi în
măsura în care aceştia ni se autodezvăluie. Nu în ultimul rând, prin
autodezvăluire se obţine o mai mare profunzime relaţională. Prin autodezvăluire,
mărturisim celorlalţi că avem încredere în ei, iar aceştia la rândul lor ni se
autodezvăluie, luând naştere o relaţie semnificativă şi onestă. Există situaţii în
care putem să transmitem informaţie despre noi înşine cu scopul de a încuraja
pe celălalt să facă la fel.

62
Fireşte, cantitatea şi calitatea autodezvăluirii trebuie să fie potrivite cu
situaţia relaţională. De obicei, este considerată o greşeală împărtăşirea unei
informaţii consistente prea devreme, procesul de autodezvăluire într-o relaţie
trebuind să se realizeze în mod gradat. În afara unei moderaţii în ceea ce
priveşte cantitatea, autodezvăluirea ar trebui să constea în informaţie pozitivă şi
mai puţin în detalii negative (D. Ş. Săucan, 1999). De asemenea, este mult mai
constructiv ca autodezvăluirea să fie focalizată pe prezentul relaţiei “aici şi acum”
decât pe “acolo şi atunci”. Desigur, poate fi relevant să fie adus în discuţie
trecutul, dar numai dacă are vreo legătură cu ceea ce se petrece în prezent.
Claritatea şi comprehensibilitatea în autodezvăluire sunt primordiale.
Atunci când ne “deschidem” în faţa partenerului nostru de relaţie, exprimarea
gândurilor şi sentimentelor trebuie să fie realizată într-o manieră cât mai explicită.
Întrebarea se pune nu dacă terapeutul ar trebui să se exprime pe el însuşi,
cât în ce condiţii şi cu ce pacienţi ar putea terapeutul să se autodezvăluie în
relaţie. Răspunsul la această întrebare ar putea include mai multe variabile şi
anume: natura obiectivelor psihoterapeutice, natura autodezvăluirii şi contextul în
care autodezvăluirea se poate manifesta.

2.1. Natura obiectivelor psihoterapeutice


Cu mult timp în urmă, M. F. Weiner (1977) a divizat psihoterapia în trei
mari categorii: represivă, ego-suportivă şi evocativă, considerând că terapia ego-
suportivă necesită autodezvăluire din partea terapeutului. Mecanismul de bază al
acestui tip de terapie este feedback-ul, pacienţii fiind încurajaţi să-şi asume
responsabilitatea propriilor lor gânduri şi sentimente, mai degrabă decât să-şi
direcţioneze atenţia asupra dezvoltării transferului. În contrast, terapia evocativă
se bazează pe interpretare şi implică o creştere a neutralităţii terapeutului. În
terapia represivă, terapeutul este atât de preocupat de dispariţia
comportamentului simptomatic al pacientului încât feedback-urile de natură
interpersonală sunt complet ignorate.

2.2. Natura autodezvăluirii

63
În general, reputaţia profesională a terapeutului, modul de amenajare a
cabinetului, îmbracămintea, înfăţişarea terapeutului etc. pot furniza pacienţilor
unele informaţii cu privire la viaţa personală a terapeutului lor. De altfel, există
anumite informaţii generale pe care unii terapeuţi le furnizează pacienţilor, cum
ar fi: vârsta, statutul marital, calitatea de părinte sau alte date personale. Chiar şi
la acest nivel superficial de autodezvăluire există diverse opinii. J. M. Lewis
(1978) aminteşte cazul a doi psihanalişti care sunt întrebaţi de pacientul lor la
primul interviu: “Dvs. aveţi copii?”. Primul ar fi răpuns: “De ce mă întrebi?” şi a
refuzat să-i dea vreun răspuns. Celălalt ar fi spus: “Da, trei, … dar de ce mă
întrebi?”. Primul terapeut şi-a apărat poziţia prin indicarea faptului că nu vrea să
grăbească stabilirea unui transfer timpuriu, în timp ce al doilea şi-a exprimat atât
dorinţa stabilirii unei relaţii “reale”, cât şi nelămurirea cu privire la semnificaţia
întrebării.
La nivel personal, terapeutul îşi poate dezvălui propriile atitudini, opinii şi
valori. Unii autori susţin că pacienţii au dreptul de a cunoaşte încă de la începutul
terapiei “ideologia” terapeutului lor. Acest tip de autodezvăluire este dezaprobat
de un număr mare de terapeuţi care apreciază că informaţiile cerute de pacienţi
trebuie urmate de clarificarea motivelor pentru care aceştia formulează
întrebările respective.
Un alt nivel al autodezvăluirii implică împărtăşirea de către terapeut a unor
experienţe personale. Acest tip de transparenţă este utilizat îndeosebi în terapia
cu adolescenţi sau cu tineri adulţi care nu au dobândit o experienţă de viaţă
bogată. De pildă, a şti dacă terapeutul a avut anumite temeri în legătură cu
admiterea la facultate poate constitui o informaţie utilă pentru un tânăr aflat în
faţa acestui examen.
Un nivel mai adânc al autodezvăluirii se referă la împărtăşirea propriilor
sentimente ale terapeutului cu privire la natura interacţiunii stabilite cu pacientul
său. În acest sens, pacientul poate primi unele feedback-uri cu privire la impactul
pe care îl are asupra altor persoane. Acest tip de intervenţie poate fi util
îndeosebi cu pacienţii ale căror proiecţii asupra altor persoane joacă un rol
determinant în dificultăţile actuale cu care se confruntă.

64
2.3. Contextul
Anumite variabile pot influenţa decizia terapeutului de a se “dezvălui” în
diverse situaţii terapeutice. Un context special implică apariţia unui eveniment
neobişnuit în viaţa pacientului, cum ar fi o pierderea unei fiinţe dragi. În acest
caz, unii terapeuţi prezintă condoleanţe într-un mod simplu şi direct. Un alt
context special poate implica un eveniment semnificativ din viaţa terapeutului
(cum ar fi o problemă de sănătate sau un deces în familie). Chiar şi în aceste
circumstanţe deosebite, există păreri divergente ale terapeuţilor cu privire la
oferirea din proprie iniţiativă a acestui tip de informaţii.
În final, sublinem ideea că autodezvăluirea nu trebuie să se manifeste fără
ca terapeutul să nu ia în considerare impactul cel mai probabil asupra pacientului
său.

3. Monitorizarea procesului de interacţiune terapeutică


3.1. Impactul terapeutului asupra relaţiei
Abilitatea terapeutului de a recunoaşte impactul asupra interacţiunii sale
cu pacientul necesită un efort constant de-a lungul desfăşurării şedinţelor de
terapie. El are sarcina de a monitoriza această interacţiune, chiar dacă este un
participant activ în relaţie. Unii terapeuţi au tendinţa de a minimaliza “forţa”
propriei lor personalităţi şi dezvoltă un stil terapeutic de faţadă şi prost jucat. Iată
de ce psihoterapeuţii trebuie să parcurgă ei înşişi o terapie intensivă (sau o cură
analitică). Însuşirea deprinderilor de empatie predictivă îi va determina să
descopere faptul că un anumit gând sau sentiment (anxietate legată de pacient,
apariţia unui eveniment neprevăzut în viaţa lor personală etc.) pot duce la o
percepţie eronată a pacientului. În plus, căldura, respectul şi autenticitatea
facilitează procesul de conştientizare a impactului lor asupra acestei interacţiuni.
Un accent deosebit se pune pe comportamentul nonverbal al celor doi
parteneri de relaţie. Aprecierea de către terapeut a impactului patternurilor sale
de expresivitate facială (sau a altor mişcări ale corpului) asupra pacientului său
reprezintă un aspect important. Prin urmare, este de datoria terapeutului să

65
devină receptiv la modul în care ar putea influenţa, într-o manieră inadecvată,
interacţiunea sa cu pacientul.
În general, un terapeut dispune de trei surse constante de înţelegere a
modului în care poate deveni eficient în relaţia terapeutică:
1. monitorizează comportamentul verbal şi nonverbal al pacientului şi
notează rezistenţele acestuia la schimbare;
2. ascultă “în şoaptă” propriile sale sentimente, gânduri, amintiri care îi
apar de-a lungul desfăşurării discuţiei cu pacientul;
3. meta-monitorizează procesul însuşi de interacţiune.
În acest sens, J. M. Lewis (1978) apreciază că putem avea în vedere
următoarele aspecte ale interacţiunii terapeut-pacient: cadenţa, profunzimea
explorării şi distanţa interpersonală.

3.1.1. Cadenţa
Cadenţa se referă la lungimea secvenţelor de vorbire ale celor doi
interlocutori. O cadenţă exploratorie este aceea în care afirmaţiile scurte ale
terapeutului sunt urmate de afirmaţii mai lungi ale pacientului:
Terapeut: . . . . . . . . . . .
Pacient: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapeut: . . . . . . . . . . . . .
Pacient: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapeut: . . . . . . . . . .
Pacient: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Un alt pattern de cadenţă sugerează prezenţa unor rezistenţe


considerabile la explorare din partea pacientului:
Terapeut: . . . . . . . . . . . . . . . .
Pacient: . . . . . . . .
Terapeut: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pacient: . . . . . . . . . . . .
Terapeut: . . . . . . . . . . . . . . . .
Pacient: . . . . .

66
În fine, un al treilea pattern (mai greu de evaluat) se referă la situaţia în
care există o colaborare efectivă între terapeut şi pacient, dar se manifestă în
acelaşi timp o anumită rapiditate a secvenţelor de vorbire, precum şi apariţia
unor rezistenţe din partea celor doi parteneri de relaţie terapeutică:
Terapeut: . . . . . . . . . .
Pacient: . . . . . . . . . .
Terapeut: . . . . . .
Pacient: ......
Terapeut: . . . . . . . . . . . . . . .
Pacient: ...............

3.1.2. Profunzimea explorării


De-a lungul unei şedinţe de terapie, terapeutul trece prin trei tipuri diferite
de activitate mintală: o ascultare activă, o activitate analitică care implică
detaşare şi o activitate empatică bine structurată. De cele mai multe ori, opţiunea
pentru una din cele trei tipuri de activitate este luată în afara unei decizii
conştiente. În alte situaţii, tranziţia de la una la alta se realizează ca urmare a
unei decizii conştiente determinate de întrebări de genul: “Ce experimentează
pacientul în momentul de faţă?”, “De ce mă simt trist?”, “Există o mai mare
distanţă între noi doi astăzi?”
Fireşte, estimarea adâncimii unei explorări este o sarcină dificilă şi
complexă. Terapeutul ar trebui să evalueze dacă discuţia tinde să acopere în
mod superficial mai multe arii de probleme sau se concentreză doar pe una
singură. Un interviu fără profunzime exprimă, în fapt, o temere, o nelinişte a
terapeutului cu privire la o anumită arie de discuţie sau la anumite sentimente
care pot fi scoase la iveală şi care ar putea să blocheze sau să frâneze cursul
terapiei.
O mare parte a eforturilor terapeutului depuse de-a lungul şedinţelor de
terapie se referă la facilitarea activităţii de autoexplorare a pacientului său. În
acest sens, răspunsurile empatice ale terapeutului reprezintă un stimul puternic
pentru majoritatea pacienţilor în procesul autoexplorării. Simplele cereri ale

67
terapeutului de genul: “Continuă, te rog!” sau “Spune-mi mai mult despre…”, îi
indică pacientului faptul că gândurile şi sentimentele sale sunt relevante şi
importante pentru terapeut.

3.1.3. Distanţa interpersonală


Din păcate, nu există indicatori obiectivi care să detecteze gradul de
distanţă interpersonală într-o relaţie. Practica terapeutică ne indică faptul că
acele relaţii caracterizate printr-un nivel bun de empatie emoţională a
terapeutului relevă o deschidere considerabilă a acestuia în relaţia sa cu
pacientul. Din contră, activarea deprinderilor de detaşare ale terapeutului impune
o mai mare distanţă interpersonală între cei doi protagonişti.
De cele mai multe ori, utilizarea unui limbaj abstract şi formal reprezintă un
indicator posibil al unei distanţe interpersonale în relaţia terapeutică. Din contră,
utilizarea unui limbaj concret, simplu şi specific duce la o mai mare apropiere
între cei doi. În acest sens, unele studii relevă faptul că utilizarea unui limbaj înalt
intelectualizat de către terapeut s-ar datora unei structuri anxioase şi obsesive a
acestuia.
Distanţa interpersonală este generată de cele mai multe ori de neliniştile şi
anxietatăţile terapeutului şi pacientului cu privire la modul în care sunt percepuţi
sau acceptaţi unul de către celălalt. De-a lungul desfăşurării unui interviu,
procesul de deschidere interpersonală poate varia în funcţie de nevoia unuia
dintre participanţi de a fi acceptat, iar procesul de distanţare variază în funcţie de
teama de deschidere în relaţie a unuia dintre ei sau a celor doi.
Subliniem faptul că limbajul utilizat de terapeut reprezintă un element
important care influenţează procesul de autoexplorare a pacientului. Unii autori
fac referire la această caracteristică atunci când discută despre concreteţe.
Astfel, la un nivel înalt de concreteţe, terapeutul dă dovadă de acceptare şi
satisfacţie în a-l întâlni pe pacient acolo unde “este” el cu adevărat, iar limbajul
său este conectat la experienţa actuală a pacientului său. În acest sens,
contribuţii valoroase sunt aduse în psihologia contemporană de „programarea
neurolingvistică” (N.L.P.).

68
Alte moduri prin care terapeutul poate monitoriza procesul interacţiunii
terapeutice sunt: concentrarea pe dialogul terapeut-pacient, echilibrul de forţe în
relaţia terapeutică, negocierea în legătură cu identificarea problemelor
pacientului şi cu găsirea celei mai bune soluţii terapeutice, încurajarea
autonomiei, estimarea dimensiunii afective a interacţiunii.

3.2. Concentrarea pe dialogul terapeut-pacient


Reprezintă un alt mod prin care terapeutul poate monitoriza procesul
interacţiunii sale cu pacientul. În acest sens, revine în sarcina terapeutului
responsabilitatea de a direcţiona terapia (în anumite momente) pe situaţia
actuală, pe “aici şi acum”, precum şi pe progresul relaţiei terapeutice propriu-
zise. În mod tradiţional, pacientul era ţinta observaţiei. De data aceasta, ţinta o
reprezintă însăşi relaţia terapeutică.
În mod firesc, explorarea împreună cu pacientul a ceea ce se petrece
“între noi chiar acum” poate genera nelinişti şi anxietăţi unui terapeut începător.
Orice temă pe care o aduce pacientul în discuţie poate reflecta ceva din
realitatea relaţiei terapeut-pacient. (De pildă: „Vorbindu-mi despre teama pe care
o ai faţă de tatăl tău, mă întreb dacă nu cumva ai sentimente asemănătoare în
legătură cu mine?”).

3.3. Echilibrul de forţe în relaţia terapeutică


Echilibrul de forţe în relaţie este un alt aspect de care terapeutul trebuie să
ţină cont în derularea psihoterapiei. Acest echilibru de forţe se poate realiza prin
manifestarea respectului terapeutului faţă de opiniile pacientului cu privire la
semnificaţia anumitor evenimente. Întrebările directe şi repetitive ale terapeutului,
maniera autoritară în care acestea sunt formulate, comportamentul terapeutului
ca şi cum ar şti dinainte încotro se îndreaptă terapia, toate acestea ridică semne
serioase de întrebare cu privire la abilitatea terapeutului de a împărţi puterea în
relaţie.

3.4. Negocierea în legătură cu găsirea celei mai bune soluţii terapeutice

69
În contextul psihoterapeutic actual, activitatea de negociere capătă o
importanţă deosebită. Într-un studiu realizat cu mai mulţi ani în urmă de W. E.
Henry, J. H. Sims, S. L. Spray (1971) se arată că mulţi terapeuţi provin din familii
cu pattern-uri disfuncţionale de comunicare, în sensul că unul dintre părinţi
adoptă un rol dominant şi autoritar în familie. Dacă chiar aşa stau lucrurile,
înseamnă că mulţi terapeuţi nu au învăţat că negocierea reprezintă un aspect
esenţial în procesul terapeutic. Pot să apară unele situaţii contradictorii în care
nu se mai ştie unde “este” terapeutul şi încotro se “îndreaptă”. Adeseori, acest
fenomen este considerat un semn de rezistenţă a pacientului la terapie şi
nicidecum nu este pus pe seama stilului interacţional defectuos al terapeutului.

3.5. Încurajarea autonomiei pacientului


Psihoterapeutul trebuie să-i permită pacientului să se manifeste în mod
autonom în relaţie şi să-l încurajeze să-şi exprime în mod clar şi deschis propriile
gânduri şi sentimente. Întotdeauna, terapeutul trebuie să manifeste respect faţă
de modul în care pacientul său simte şi gândeşte. Atunci când alege să-i
împărtăşească pacientului propriile sale opinii cu privire la o temă de discuţie cu
care cei doi nu sunt în acord, acest fapt se realizează fără nici un fel de
ambiguitate. Ca terapeut, poţi opta între a-i împărtăşi pacientului ceea ce
gândeşti în legătură cu o situaţie sau a nu te exprima în nici un fel, dar lipsa de
claritate nu are nici o indicaţie terapeutică.

3.6. Estimarea dimensiunii afective a interacţiunii


Exprimarea sentimentelor în timpul desfăşurării şedinţei de terapie sau
evitarea manifestării acestora capătă o semnificaţie profundă. Revine în sarcina
terapeutului să monitorizeze gradul în care este încurajată exprimarea şi
explorarea sentimentelor, precum şi nivelul empatic pe care se situează atât el,
cât şi partenerul său de relaţie. Un indicator util ar fi acela dacă există cel puţin
un moment în fiecare şedinţă în care terapeutul se simte cu adevărat “mişcat” de
ceea ce îi spune pacientul şi simte că este într-adevăr “cu” pacientul său.

70
4. Aplicarea intervenţiilor terapeutice

4.1. Confruntarea
Confruntarea reprezintă una dintre cele mai active forme de intervenţie
terapeutică. H. A. Corwin (1973) indică faptul că actul confruntării poate fi privit
ca un continuum: la un capăt se situează “confruntarea de rutină”, iar la celălalt
“confruntarea eroică”. Fireşte, acest continuum este influenţat de natura situaţiei
terapeutice. În confruntările de rutină, alianţa terapeutică este efectivă, iar
terapeutul încearcă să negocieze cu rezistenţele la explorare puse în acţiune de
pacient (întreruperi în cursul vorbirii, discrepanţe între ceea ce simte şi ceea ce
gândeşte). În confruntărille eroice, alianţa terapeutică este ameninţată, terapeutul
fiind nevoit să facă faţă unei rezistenţe masive a pacientului cu privire la propria
sa schimbare. Acest tip de confruntare este menit să şocheze pacientul, adeseori
terapeutul „ameninţându-l” că îl va abandona.
Redăm un fragment de dialog (utilizarea confrunării de rutină) în care
terapeutul vrea să evidenţieze discrepanţa dintre negarea verbală a
sentimentelor şi izbucnirea emoţională a pacientului, declanşată de reamintirea
unei situaţii dureroase.

Pacientul: Este vorba despre perioada în care părinţii mei au divorţat . . .


Terapeutul: Ce ai simţit în legătură cu acest lucru?
Pacientul: Poftim?
Terapeutul: Cum te-ai simţit atunci când părinţii tăi au divorţat?
Pacientul: Nimic . . . nu am simţit nimic.
Terapeutul: Cred că văd lacrimi în ochii tăi . . .
Pacientul: Ah . . . nu . . . ei bine . . ., probabil am simţit atunci sau simt . . .
Terapeutul: E dureros . . .
Pacientul (plângând încet): Am simţit că lumea s-a sfârşit pentru mine . . .

Confruntările eroice sunt mai rar utilizate în cursul terapiei, fiind necesare
doar în acele situaţii în care pot salva în vreun fel relaţia terapeutică.
Pacientul: . . . iar aseară am băut din nou doza mea obişnuită de alcool . . .

71
Terapeutul: De câteva zile bei în fiecare seară . . .
Pacientul: Da . . .
Terapeutul: Deşi mi-ai spus că depui eforturi, se pare că totuşi nu poţi să te
opreşti de la băutură.
Pacientul: Într-adevăr . . .
Terapeutul: Încep să cred că trebuie să luăm o decizie în legătură cu acest
lucru.
Pacientul: La ce vă referiţi?
Terapeutul: Cred că ar fi necesară o spitalizare.
Pacientul: Nu vreau să mă internez.
Terapeutul: Ei bine, ar trebui să facem neapărat ceva în direcţia asta.
Pacientul: Nu spital, în nici un caz . . .
Terapeutul: Probabil că nu . . . dar, în aceste condiţii nu cred că ar trebui să mai
lucrăm împreună...
Pacientul: Cum adică?
Terapeutul: Nu cred că mai are vreun sens să mai continuăm în acest mod. . .

4.2. Clarificarea
Deoarece discursul pacientului este adeseori confuz şi ambiguu, prin
intermediul clarificării, terapeutul întoarce spre pacient sensul mesajului pe care
acesta tocmai l-a emis. Clarificarea favorizează un dialog autentic între terapeut
şi pacient şi necesită adoptarea unei conduite empatice din partea terapeutului.
De asemenea, implică comunicarea respectului deplin faţă de punctul de vedere
al celuilalt. Înţelegerea acestui punct de vedere necesită atât acceptarea
responsabilităţii pacientului cu privire la situaţia descrisă, cât şi păstrarea de
către terapeut a unei atitudini pozitive necondiţionate faţă de acesta. Pe de altă
parte, clarificarea nu reclamă nici o rezistenţă specifică din partea pacientului.
Pacientul: După ce mama a murit, lucrurile au început să meargă din ce în ce
mai rău. Tata s-a îmbolnăvit . . . niciodată nu a fost prea puternic . . . apoi a rămas fără
loc de muncă, şomer . . . şi în cele din urmă ne-a părăsit. Fraţii mei şi cu mine am
rămas singuri . . . şi am intrat într-un program de ajutor social. Fraţii mai mari au fost
trimişi împreună la o casă de copii, iar eu am fost adoptat de o familie . . .

72
Terapeutul: Aşadar, întâi ţi-ai pierdut mama, apoi tatăl te-a părăsit . . . şi în cele
din urmă te-ai despărţit de fraţii tăi . . .

4.3. Interpretarea
În privinţa interpretării, Freud o consideră drept actul ştiinţific fundamental
care asigură accesul la cauzalitatea comportamentului uman. Interpretarea
constă în aplicarea unor relaţii cunoscute, cu rol de reguli, la date concrete.
Aceste reguli sunt referenţialele teoretice fundamentale ale psihanalizei:
presiunea pulsiunilor care vor să se exteriorizeze (principul plăcerii), contestări
între Sine, Eu şi Supraeu (conflicte, sursă de nevroză), apărarea Eu-lui împotriva
pulsiunilor, influenţa complexului Oedip asupra conduitelor.
Cu alte cuvinte, interpretarea se referă la materialul inconştient care
include mecanismele de apărare şi semnificaţiile ascunse ale materialului
furnizat de pacient. Prin natura sa, interpretarea merge dincolo de datele obţinute
de-a lungul interviului. Această interpretare trebuie prezentată pacientului în
calitate de ipoteză. Dacă în confruntare pacientul este pus în faţa unei realităţi
deja definite, interpretarea implică o ipoteză care necesită o validare ulterioară.
De menţionat este faptul că terapeutul trebuie să-şi formuleze
interpretările în aşa mod încât să evite orice formă de “citire a gândurilor”
pacientului sau de intruziune în viaţa sa intimă. Acest lucru se poate realiza prin
utilizarea unor fraze introductive de genul: “ Mă întreb dacă. . . “, “Se pare că . .
.”, “O posibilitate ar putea fi . . .”. Astfel, se reduce riscul stabilirii unei relaţii
asimetrice şi în care terapeutul este deţinănătorul adevărului unic.
Un alt aspect semnificativ îl reprezintă implicarea pacientului în munca
interpretativă. Terapeutul trebuie să pună accent pe împărţirea responsabilităţii în
cadrul acestui demers. De aceea, manifestarea de către terapeut a respectului
faţă de capacitatea pacientului de a înţelege semnificaţia propriului său
comportament, reprezintă o coordonată importantă.

4.4. Resemnificarea

73
Din punctul de vedere al constructivismului şcolii de la Palo Alto,
resemnificarea/ recadrarea („reframing”) se referă la schimbarea cadrului de
referinţă, în scopul evidenţierii unor noi semnificaţii ale comportamentului
pacientului. După P. Watzlawick (1988, p. 147), “un fenomen rămâne de
neînţeles atâta timp cât câmpul de observaţie nu este suficient de larg, atâta timp
cât el nu induce şi contextul în care fenomenul respectiv se produce. Faptul de a
nu putea avea în vedere complexitatea relaţiilor dintre un fenomen şi cadrul în
care acesta are loc, între un organism şi mediul său, face ca observatorul să se
găsească în situaţia de a atribui obiectului studiului său, proprietăţi pe care
acesta nici nu le are …”. Comportamentul unui individ poate fi calificat drept
“patologic”, în timp ce acelaşi comportament, plasat în cadrul interacţiunilor cu
ceilalţi membrii ai grupului din care acel individ face parte, nu mai apare ca fiind
patologic, ci “adaptat”.
P. Watzlawick oferă un exemplu ilustrativ de resemnificare (cit. din A.
Mucchielli, 1996, p. 103) :
Un tânăr de 25 ani, căruia i se pusese diagnosticul de schizofrenie şi care îşi
petrecuse mare parte din ultimii săi zece ani prin spitalele de psihiatrie, fiind supus
psihoterapiei intensive, se prezintă la cabinet, adus de mama sa, care credea că fiul ei
intrase într-un nou episod psihotic. În acea perioadă, el ducea o viaţă izolată, într-o
mansardă, şi frecventa la Universitate două cursuri pe care, de altfel, nu reuşea să le
termine. Tânărul era binecrescut, adeseori întrerupâmd “politicos” şedinţele de
psihoterapie. După părerea sa, problema consta în dezacordul existent de multă vreme
între el şi părinţii săi cu privire la bani. De pildă, nu-i convenea că părinţii săi îi plăteau
chiria, acoperindu-I şi alte cheltuieli, “ca unui copil”. El voia să obţină de la ei, lunar, o
sumă de bani, cu care să-şi achite singur notele de plată. La rândul lor, părinţii spuneau
că trecutul şi comportamentul fiului lor în acel moment dovedeau că el nu era capabil să
se descurce în această privinţă. Ei preferau să-i dea bani săptămânal, dar sume diferite,
după gradul de “înţelepciune” sau de “nebunie” de care fiul lor a dat dovadă. Această
condiţie nu era niciodată clar enunţată, totuşi nici tânărul nu îşi exprima nemulţumirea,
intrând într-un fel de joc psihotic bizar, pe care mama sa, mai mult decât tatăl, îl
considera o probă în plus a incapacităţii fiului de a-şi conduce propria viaţă. Mamei îi era
teamă că va fi necesară o nouă şi costisitoare spitalizare. În faţa mamei sale, tânărul îşi
lua pe deplin dreptul de a se apăra, ameninţând că va proceda în aşa fel încât,

74
folosindu-se de un nou episod psihotic, va face să crească şi mai mult cheltuielile de
până atunci.

În aceste condiţii, terapeutul a făcut unele sugestii concrete asupra


modului în care tânărul trebuie să conducă lucrurile pentru a se ajunge la o
catastrofă iminentă. În fapt, sugestiile descriau modul destul de straniu în care el
se comporta.
Explicaţia oferită de terapeut atrage atenţia asupra faptului că tânărul nu
este bolnav, ci doar depune eforturi pentru a-şi manipula părinţii. Plasarea într-un
meta-punct de vedere schimbă radical sensul situaţiei. Modul în care tânărul se
comportă demonstrează faptul că el conducea întreaga situaţie pentru a fi în
avantaj. Totodată, această strategie îi permitea mamei să-i fie mai puţin teamă
de comportamentul fiului ei. La prima lor dispută, mama se înfurie pe fiu,
spunându-i că fusese destul şoferul lui şi că se ocupase destul de treburile care-l
interesau strict pe el. Drept urmare, mama i-a fixat fiului său o sumă lunară de
bani cu care el urma să se descurce… Tânărul a pus deoparte bani pentru a-şi
cumpăra o maşină şi a devenit astfel din ce în ce mai liber …
Birdwihtell utilizează o excelentă metaforă menită să sugereze ceea ce
este observaţia din punctul de vedere al terapiei strategice. A nu fi în optica
pacientului, respectiv, a nu empatiza cu el, “este ca şi cum am invita o personă
să facă parte dintr-o echipă de hochei pe un post de fundaş stânga, dar ne-am
mărgini să-l convocăm într-un birou pentru a-l cunoaşte şi a-i aplica testul
Rorschach, fără să-l punem să joace ca să vedem cum se comportă el în cadrul
echipei.” Individul şi acţiunile sale nu pot fi analizate decât în sistemul din care
acestea fac parte. Terapeutul trebuie să înveţe să-şi dirijeze atenţia asupra
fenomenului pe care doreşte să-l analizeze. El trebuie să înveţe să privească
împrejur, pentru a percepe ansamblul actorilor implicaţi, acţiunile şi evoluţia lor.
Terapia strategică promovată de Şcoala de la Palo Alto sugerează faptul
că atunci când ne concentrăm observaţia asupra unui singur element al unui
sistem, putem sesiza atât cât se poate vedea cu nişte ochelari fumurii într-o
cameră obscură. Simptomul trebuie văzut ca o repetiţie, ca o regulă a unui joc

75
specific ce caracterizează interacţiunea individului cu mediul său, iar nu ca
rezultat al unui conflict nerezolvat între nişte presupuse forţe intrapsihice (A.
Mucchielli, 1996, p. 106).
Prin urmare, cercetarea cauzelor trebuie înlocuită cu descoperirea
mecanismelor jocului şi a regulilor sale. De aceea, trebuie ales un cadru larg de
observaţie şi pusă întrebarea: “Cum se petrece acest lucru?” Cu alte cuvinte,
totul se reduce la studiul situaţiei de intercţiune. În contrast cu psihanaliza care
elaborează ipoteze asupra individului, de data aceasta se elaborează ipoteze cu
privire la natura comunicării lui. D. Jackson (1981, p. 35) precizează că
“specificul perspectivei interacţioniste este susţinerea faptului că natura umană şi
ordinea socială sunt rezultate ale comunicării … Putem considera deci
simptomele, mecanismele de apărare, structura caracterului şi personalitatea
drept termeni care descriu interacţiuni tipice ale individului, ca răspunsuri la un
context interpersonal particular.” Dacă paradigma freudiană (1880) defineşte un
om “al dorinţelor”, paradigma sistemică şi interacţionistă (1980) defineşte un om
“al comunicării”.

76
BIBLIOGRAFIE:

1. David, D. (2006) – Psihologie clinică şi psihoterapie, Ed. Polirom, Iaşi.


2. David, D. (2006) – Metodologia cercetării clinice, Ed. Polirom, Iaşi.
3. Dimitriu, O. (2004) – Empatia în psihoterapie, Ed. Victor, Bucureşti.
4. Dimitru, O. (2004) – Tehnici Psihoterapeutice, Ed. Victor, Bucureşti.
5. Enăchescu, C. (2008) – Tratat de igienă mintală, Ed. Polirom, Iaşi.
6. Iamandescu, I.B. (1996) – Psihologie medicală, ed. II, Ed. Infomedica,
Bucureşti.
7. Iamandescu, I.B. (2002) - Dimensiunea psihosocială a practicii medicale,
Ed. Infomedica, Bucureşti.
8. Ionescu, G. (1990) – Psihoterapie, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti.
9. Ionescu, G. (1990) - Tratat de psihologie medicală şi psihosomatică,
Bucureşti.
10. Lazarus, A.A. (1989) – The Practice of Multimodal Therapy. Sistematic,
Comprehensive, and Effective Psychotherapy, The Johns Hopkins
University Press, Baltimore.
11. Lăzărescu, M., Ogodescu, D. (1992) – Îndreptar de psihiatrie, Ed. Helicon,
Timişoara

77