Articles Section / Seciunea de Articole

Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, Vol. 3, No. 1, March 2003, 1-104.

INTERVENII COGNITIV-COMPORTAMENTALE N TULBURRILOR DE PERSONALITATE / COGNITIVBEHAVIORAL INTERVENTIONS FOR PERSONALITY DISORDERS

Adrian OPRE, Ph.D. 1
Babes-Bolyai University, Cluj-Napoca Romania
revieved

Abstract The treatment of clients with various personality disorders have been discused in the clinical literature since the beginning of th recorded history of psychotherapy. All therapists recognize that therapy with individuals diagnosed as having personality disorders is often described as being complex, time consuming and frustrating.This article provide an overview of the current status of cognitive-behavioral theory, research and practice regarding personality disorders. First, we have focused on different cognitive behavioral prespectives on personality disorders and their implication for therapy. Second, empirical evidences regarding effectiveness of cognitive-behavioral interventions with personality disorders are reviwed. Finally, some usseful general guidelines for cognitive behavioral therapy with clients who have personality diosrders are presented. Key words: personality disorders, cognitive behavior therapy

n nomenclatorul psihiatric att personalitatea normal ct i formele sale tulburate sunt definite n termeni ai comportamentelor observabile. Toate aceste comportamente pot fi ns traduse n termeni ai strategiilor de relaionare interpersonal. Strategiile la rndul lor pot fi extrase, cel puin n parte, din convingeri, atitudini, i asumpii elemente ce constituie intele principale ale unei intervenii terapeutice de tip cognitiv. Unele strategii, consider Pretzer i Beck (1993), s-au dezvolatat foarte timpuriu din punct de vedere filogenetic i aceasta deoarece n slbticia colectivitilor primitive ele s-au dovedit a fi deosebit de
1

Correspondence concerning this article should be addressed to: Adrian Opre, Babe-Bolyai University, No. 37, Gh. Bilacu street, 3400 Cluj-Napoca, Romania; E-mail: adrianopre@psychology.ro

Treatment of personality disorders

89

Article / Articol

adaptative. Tabelul 1 red o serie de strategii (adaptative) primare precum i tulburrile de personalitate n care acestea se evideniaz marcant.
Tabelul 1. Strategiile primare de relaionare i tulburrile de personalitate corespondente (adaptat dup Pretzer i Beck, 1993) Strategia Prdare Solicitare (de ajutor) Competitivitate Exibiionism Autonomie Defensivitate Reragere Ritualizare Tulburarea de personlitate Antisocial Dependen Narcisit Histrionic Schizoid Paranoid Evitant Compulsiv

n tabel sunt expuse acele tulburri ale cror trsturi definitorii corespund unei strategii primare particulare. Spre exemplu, o personalitate de tip antisocial etaleaz acte ce pot fi atribuite unor reminiscene ale comportamentului de prdare (atacul asupra altor persoane n scopul unui ctig persoanal). Similar o personalitate paranoid se afirm prin conduite ce trdeaz comportamente autoprotective primare. Comportamentul de retragere a servit proteciei mpotriva oricror rniri fizice sau psihice, etc. Asemenea corespondene, susin cei doi autori (Pretzer & Beck, 1993), pot fi identificate n cazul majoritii tulburrilor de personalitate fiind deosebit de informative pentru conceptulizrile cogntivcomportamentale ale acestor tulburri. nc de la nceput trebuie semnalat faptul c naintea anului 1975, termenul tulburri de personalitate aprea rareori n discuiile psihologilor cognitiv-comportamentaliti. n acest sens, n 1984 Marshall i Barbaree scriau:
Cu mai puin de 15 ani n urm, o perspectiv comportamentalist asupra tulburrilor de personalitate ar fi prut intangibil att susintorilor ct i oponenilor analizei comportamentale (...). Abordarea comportamental din acea perioad considera nvarea ca fiind situaional-specific, astfel nct ar fi fost anatema s sugerezi c tulburrile de personalitate controleaz comportamentul circumstanial .

Cu toate acestea, psihologii de orientare comportamentalist nu puteau ignora tulburrile de personalitate pentru prea mult timp. Aceasta cu att mai mult cu ct persoane diagnosticate cu tulburri de personalitate sunt ntlnite frecvent n practica clinic, reprezentnd pn la 50% din cazurile ce sunt consultate/tratate n anumite centre clinice (Turkat & Maisto, 1985). Trebuie ns recunoscut faptul c tratamentul tulburrilor de personalitate reprezint o provocare pentru orice clinician, indiferent de orientarea sa teoretic.
90 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

Terapia acestor clieni este deseori descris ca fiind complex, consumatoare de timp i frustrant (Fleming & Pretzer, 1990). n plus, cercetrile de pionierat ale angajamentului cognitiv-comportamental au relevat o serie de aspecte definitorii pentru domeniu: a. tulburrile de personalitate reprezint o surs major de rezultate negative n psihoterapie (Mays & Franks, 1985); b. cel puin unele dintre tulburrile de personalitate nu rspund la interveniile cognitiv-comportamentale (Rush & Shaw, 1983); c. prezena unei tulburri de personalitate are efecte nefaste majore asupra rezultatelor tratamentului pentru tulburrile de pe axa I (Giles, Young, & Young, 1985). n ultimii 20 ani s-a dezvoltat o mare varietate de abordri comportamentale i cognitiv-comportamentale ale tratamentului tulburrilor de personalitate, i chiar i cei mai radicali behavioriti au nceput s fie preocupai de acest domeniu (Koerner, Koklenberg, & Parker, 1996). Progresele recente ale investigailor i aplicaiilor clinice cognitivcomportamentale, constituie suficiente motive de speran pentru dezvoltarea unor abordri eficiente, validate empiric, ale tratamentului persoanelor cu tulburri de personalitate. Acest articol ofer o privire de ansamblu asupra stadiului actual al teoriei, cercetrii i practicii cognitiv-comportamentale n domeniul tulburrilor de personalitate. EVOLUIA PERSPECTIVELOR COGNITIVCOMPORTAMENTALE ASUPRA TULBURRILOR DE PERSONALITATE Iniial, nsi termenul tulburare de personalitate n sine prezenta serioase probleme pentru cognitiviti i behavioriti. O astfel de etichetare i deranja deoarece prea s implice faptul c o persoan diagnosticat astfel are o personalitate tulburat i c toate problemele sale sunt urmarea acestei personaliti tulburate. Nemulumirea a diminuat ns n intensitate o dat cu definirea, de ctre DSM III, a tulburrilor de personalitate ca fiind pattern-uri stabile de percepere, relaionare i gndire asupra mediului i propriei persoanei care se manifest ntr-o larg varietate de contexte sociale si personale importante iar inflexibilitatea i caracterul lor dezadaptativ genereaz fie tulburri funcionale semnificative, fie distress subiectiv. Cu aceast definiie a tulburrilor de personalitate, nu mai trebuie considerat c o personalitate tulburat ar sta la baza acestor boli. Conceptualizrile cognitiv-comportamentale ale tulburrilor de personalitate au evoluat printr-o serie de iteraii n ultimii ani. Pn la momentul de fa s-au nregistrat progrese importante, dar rmn nc controverse semnificative n ceea ce privete cea mai bun modalitate de a conceptualiza tulburrile de personalitate. n cele ce urmeaz prezentm cteva dintre cele mai cunoscute abordri cognitiv-comportamentale ale tulburrrilor de personalitate.

Treatment of personality disorders

91

Article / Articol

Tulburrile de personalitate interpretate ca o colecie de simptome ntr-o prim abordare a etiopatogeniei i tratamentului persoanelor cu tulburri de personalitate s-a preferat, pur i simplu, aplicarea conceptualizrilor i interveniilor behavioriste consacrate. Modele clasice au fost astfel aplicate fiecrui simptom din constelaia tulburrii abordate. n definitiv, comportamentele problematice i simptomele caracteristice ale clienilor diagnosticai cu tulburri de personalitate, cum sunt comportamentul impulsiv, deprinderile sociale deficitare sau exprimarea neadecvat a furiei, nu sunt specifice doar acestor persoane. Mai mult, tratamentul comportamental al acestor probleme are o considerabil baz empiric. Un exemplu elocvent n acest sens este cel propus de Stephens i Parks (1981), care susin tratarea simptom cu simptom a clienilor cu tulburri de personalitate, fr a prezenta vreo conceptualizare particularizat a acestor tulburri. Ei susin c o persoan care se prezint la un cabinet de specialitate cu probleme incluznd depresia, anxietatea i lipsa asertivitii, i care ntrunete criteriile diagnostice DSM IV pentru tulburarea de personalitate de tip dependent, necesit pur i simplu tratament pentru depresie, tratament pentru anxietate i training asertiv. Avnd n vedere c interveniile cognitivcomportamentale sunt eficiente pentru fiecare din aceste probleme, suntem tentai s acceptm c tratarea acestui client nu ar trebui s ridice probleme deosebite. Dealtfel, pentru a-i susine tezele, Stephens & Parks citeaz dovezi empirice ale eficacitii interveniilor comportamentale pentru tratamentul a 10 categorii de comportamente dezadaptative caracteristice persoanelor cu tulburri de personalitate. n realitate, studiile evaluative care au examinat protocoalele terapeutice ale intervenilor cognitiv-comportamentale standard la subieci diagnosticai cu tulburri de personalitate au generat rezultate care pun sub semnul ntrebrii abordarea simptom cu simptom. De exemplu, ntr-un studiu asupra terapiei cognitiv-comportamentale n fobia social, Turner (1987) a constatat ameliorri semnificative la pacienii fr tulburri de personalitate dup 15 sptmni de terapie n grup care s-au meninut i la un an de la ncheierea terapiei. n schimb, pacienii diagnosticai cu tulburri de personalitate asociate fobiei sociale nu au prezentat ameliorri semnificative nici imediat dup tratament i nici dup un an de la ncheierea acestuia. n virtutea acestor rezultate Turner concluzioneaz:
Rezumnd, datele prezentului studiu pilot sugereaz c un tratament eficient pentru fobia social nu reprezint cu necesitate un tratament eficient pentru fobia social asociat cu tulburri de personalitate (...). Dac rezultatele acestui studiu vor putea fi validate in condiii mai exacte, atunci opoziia psihologilor behavioriti la conceptul de tulburare de personalitate ar trebui reevaluat. Aceasta ar nsemna o schimbare major n teoria i practica psihoterapiei comportamentale (pag.142).

92

Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

Tulburrile de personalitate ca rezultat al condiionrii simple i al nvrii sociale O limit important a abordrilor simptomatice ale tratamentului tulburrilor de personalitate este aceea c persoanele cu tulburri de personalitate manifest n mod tipic o larg varietate de simptome i probleme. Un client poate solicita tratament n timpul unei perioade de criz, prezentnd simptome ca depresie, anxietate i probleme interpersonale semnificative. n lipsa unei conceptualizri coerente, este ns destul de dificil pentru clinician s decid ordinea de abordare a simptomelor i s conceap un plan terapeutic complet. Un numr de autori (Koerner, Kohlenberg, & Parker, 1996, Marshall & Barbaree, 1984, Turner & Hersen, 1981) precizeaz c multe dintre problemele cu care se confrunt persoanele cu tulburri de personalitate sunt n esen de natur interpersonal. Ei conceptualizeaz tulburrile de personalitate ca tulburri ale comportamentului social, dobndite n concordan cu principiile condiionrii operante i ale nvrii sociale. Prin urmare e foarte posibil ca programe complexe ce combin ntriri directe i pedepse s conduc la dobndirea unor pattern-uri comportamentale care se generalizeaz n diferite situaii i care tind s fie relativ persistente. Aceast perspectiv stipuleaz c tulburrile de personalitate sunt dobndite i meninute n acelai mod ca majoritatea comportamentelor interpersonale. Altfel spus, subiecii cu tulburri de personalitate difer de alte persoane n principal n termeni ai antecedentelor de nvare. n consecin, pentru a trata eficient un subiect cu tulburri de personalitate, este necesar modificarea contingenelor naturale astfel nct s se instaleze i s fie meninut un comportament social adaptativ. Abordnd tulburrile de personalitate din prisma principiilor tradiionale ale condiionrii operante i ale nvrii sociale, Turner i Hersen (1981) citeaz un numr de studii ce pot oferii suport empiric punctelor lor de vedere. Rezultatele acestor investigaii arat c: a. manipularea contingenelor poate produce ameliorri comportamentale persistente n cazul deinuilor din penitenciare i al delincvenilor juvenili; b. antrenamentul deprinderilor sociale poate fi utilizat cu succes n cazul persoanelor etichetate ca pasiv-agresive, agresive sau explozive; c. tratamentul comportamental poate fi eficient n cazul persoanelor diagnosticate cu tulburare de personalitate de tip histrionic. Cu toate acestea, ca i n cazul cercetrilor citate de Stephens i Parker (1981), aceste studii nu au utilizat subieci care s ntruneasc neechivoc criteriile diagnostice din DSM IV pentru tulburri de personalitate. Prin urmare, nu este posibil s se determine dac interveniile utilizate n aceste investigaii ofer un tratament eficient persoanelor cu tulburri de personalitate. Pe de alt parte, studiile care au utilizat subieci ce ntruneau, fr dubii, criteriile diagnostice pentru tulburri de personalitate au produs rezultate contradictorii. Mai mult, ideea c interveniile comportamentale respectiv cognitiv-comportamentale standard pot oferi un tratament adecvat clienilor cu
Treatment of personality disorders 93

Article / Articol

tulburri de personalitate este contrazis de o serie de alte cercetri. Acestea au demonstrat c pn i n cazurile n care interveniile cognitiv-comportamentale se focalizeaz specific asupra problemelor interpersonale ale clienilor, prezena tulburrilor de personalitate poate avea un impact negativ asupra eficienei tratamentului (Edelman & Chambless, 1995). Tulburrile de personalitate ca rezultat al cogniiilor disfuncionale i al nvrii sociale Din cele expuse mai sus reiese limpede c interpretrile strict behavioriste ale tulburrilor de personalitate sunt dificil de elaborat. Principala limit este dat de faptul c foarte multe concepte behavioriste sunt specifice situaional, n vreme ce tulburrile de personalitate implic pattern-uri comportamentale transsituaionale. Se poate ncerca explicarea pattern-urilor transsituaionale n termeni de generalizare, de persisten a comportamentului dobndit prin ntriri intermitente, sau prin efectele ntririlor din mediu (ecologice). Cu toate acestea, este dificil de explicat persistena pe termen lung a comportamentului dezadaptativ ntr-o mare varietate de situaii disparate. Majoritatea perspectivelor behavioriste ar prezice c un comportament cu adevrat dezadaptativ va fi n cele din urm nlocuit cu unul mai adaptativ, sau se va manifesta cu precdere n acele situaii n care comportamentul dezadaptativ este ntrit. Abordrile cognitivcomportamentale prezint avantajul de a se adresa i pattern-urilor transsituaionale, avnd n vedere c o serie de concepte cognitiviste importante (scheme cognitive, cogniii disfuncionale sau credine iraionale) sunt presupuse a fi persistente ntr-o mare variatate de situaii. Turkat i colaboratorii si (Turkat & Maisto, 1985) au prezentat o abordare cognitiv-comportamental fundamentat empiric a nelegerii i tratamentului diferitelor tulburari de personalitate. n paradigma lor, cei doi autori mai nti realizeaz formulri detaliate ale problemelor fiecrui client n parte. n virtutea unei evaluri iniiale amnunite, genereaz apoi ipoteze specifice i testeaz fiecare din aceste ipoteze n parte, utiliznd cele mai adecvate instrumente disponibile. n continuare, pe baza formulrii cazului, este elaborat un plan terapeutic, iar pe msur ce este implementat acest plan, interveniile care dau rezultate pozitive sunt considerate probe ce valideaz formularea iniial, n vreme ce interveniile fr rezultate antreneaz reevaluarea formulrii. Acest demers se concretizeaz ntr-o serie de designuri experimentale cu un singur subiect ce sunt animate de dou scopuri; pe de o parte ele testeaz diferite ipopteze referitoare la tulburrile de personalitate iar pe de alt parte urmresc sporirea eficenei tratamentelor individualizate. Turkat i Maisto (1985) dein dovezi empirice conform crora interveniile cognitiv-comportamentale bazate pe conceptualizri individualizate ale cazurilor pot fi eficiente n tratarea clienilor cu tulburri de personalitate. Modificrile din post-test i de la reevalurile ulterioare sunt documentate n
94 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

unele cazuri att pe baza observaiilor comportamentale ct i prin utilizarea unor instrumente de evaluare consacrate. O analiz detaliat a unora din aceste cazuri arat c interveniile bazate pe conceptualizrile individualizate au fost eficiente atunci cnd un tratament simptomatic anterior s-a dovedit ineficace. n plus, rezultatele raportate sugereaz c strategia lui Turkat i Maisto poate oferi un tratament complet i complex pentru unii dintre clienii cu tulburri de personalitate, i nu doar tratarea unor simptome specifice. Cu toate acestea exist mrturii conform crora tratamentul propus de cei doi terapeui a fost ineficace pentru multe alte persoane cu tulburri de personalitate. Cele mai frecvent menionate dificulti au fost: incapacitatea de a realiza o abordare terapeutic bazat pe formularea de caz, refuzul clienilor de a se angaja n tratament i prsirea prematur de ctre subieci a terapiei. Din acest motiv cei doi autori sunt foarte reticeni n a generaliza rezultatele lor la alte persoane avnd acelai diagnostic. Acest aspect reprezint una dintre limitele importante ale abordrii lor. Preocupai, i ei de eficiena intrevenilor cognitive o serie de autori au preferat s extind perspectivele cognitive deja consacrate la studiul tulburrilor de personalitate. Astfel Padesky (1986, 1988) a decis s adapteze teoria cognitiv a lui Beck (Beck, 1976). De asemenea, o abordare mai complex a conceptualizrii tulburrilor de personalitate ntr-un cadru de referin cognitiv a fost prezentat de Pretzer i Beck (1996). n fapt, pe baza teoriei cognitive a lui Beck s-au realizat conceptualizri cognitiv-comportamentale i strategii terapeutice pentru diferite tulburri de personalitate (Beck i colab., 1990, Fleming, 1983, 1985, 1988, Freeman i colab.., 1990, Layden i colab., 1993, Pretzer, 1983, 1985, 1988, Simon, 1983, 1985). Aceti autori au extins perspectivele cognitiv-comportamentale consacrate prin accentuarea interaciunii dintre cogniie i comportamentul interpersonal. Tulburrile de personalitate sunt privite ca rezultat al unor cicluri cognitive/interpersonale autontreinute, i se argumenteaz c n vederea unei intervenii eficiente este necesar o abordare strategic a interveniei, bazat pe o conceptualizare clar a problemelor clientului. Ali autori de orientare cognitiv susin c, pentru a se adresa adecvat caracteristicilor persoanelor cu tulburri de personalitate, terapia cognitiv necesit o revizuire semnificativ. n aces sens, ei avanseaz propriile modificri ale tratamentului cognitiv (Liotti, 1992, Lockwood, 1992, Rothstein &Vallis, 1991, Young, 1990) etc. Aceste abordri, denumite de ctre autorii lor structurale, constructiviste sau post-raionaliste, propun adugarea unor concepte noi sau a unor concepte mprumutate din alte sisteme teoretice la conceptele cognitiv-comportamentale existente. De exemplu, Young (1990) a susinut ideea adugrii unui al patrulea nivel de cogniie, pe care el l numete scheme dezadaptative timpurii (early maladaptive schemas, EMS); Lockwood (1992) susine integrarea unor concepte din teoria relaiilor obiectuale n terapia cognitiv; Liotti (1992) accentueaz rolul egocentrismului n tulburrile de personalitate.
Treatment of personality disorders 95

Article / Articol

Conceptualizrile cognitive ale tulburrilor de personalitate sunt relativ recente, iar cercetrile asupra rolului cogniiei n tulburrile de personalitate se afl nc n stadii incipiente. Studii preliminare (Gasperini i colab., 1989, OLeary i colab., 1991) au examinat rolul cogniiilor n tulburrile de personalitate oferind dovezi n sprijinul tezei generale conform creia cogniiile disfuncionale joac un rol foarte important n tulburrile de personalitate. Cu toate acestea, aceste studii nu au testat ipotezele derivate din nici una din conceptualizrile cognitiv-comportamentale recente ale tulburrilor de personalitate. Cercetri din anii 1990 au examinat relaia dintre tulburri de personalitate specifice i credinele i cogniiile considerate de Beck (1990) a avea un rol covritor n tulburrile de personalitate. Aceste studii au produs rezultate ncurajatoare, dar pn n prezent sunt disponibile doar rezultate preliminare (Beck i colab., 1996, Huprich & Nelson-Gray, 1996). Mai mult, nici unul din aceste studii nu a examinat interrelaia dintre cogniii i comportamentele interpersonale, care joac un rol central n conceptualizrile cognitive ale tulburrilor de personalitate (Pretzer & Beck, 1996). Trebuie remarcat aici c muli dintre autorii care susin c terapia cognitiv necesit o revizuire substanial pentru a putea aborda ntr-o manier eficient tulburrile de personalitate, nu fac nici o referire la cercetrile extinse care au fost deja realizate pentru conceptualizarea i tratarea tulburrilor de personalitate n cadrul cognitiv deja existent. Multe dintre punctele de vedere susinute de constructiviti, cum ar fi natura puternic autoperpetuant a tulburrilor de personalitate, rolul relaiilor familiale n etiologia tulburrilor de personalitate i importana relaiei terapeutice n tratarea acestor tulburri, au fost accentuate de ctva timp de autorii care opereaz n cadrul cognitiv deja existent. Este evident faptul c cei care susin revizuirea terapiei cognitive trebuie mai nti s prezinte conceptualizri detaliate ale tulburrilor de personalitate i s propun strategii terapeutice adaptate caracteristicilor fiecrei tulburri n parte. Prin urmare, este nc prea devreme s se determine dac propunerile lor reprezint sau nu contribuii importante. Studii preliminare ofer date care susin c schemele dezadaptative timpurii propuse de Young (1990) sunt relaionate cu tulburarea de personalitate de tip borderline ntr-un eantion clinic (Bauserman i colab., 1996) i cu anxietatea, depresia i tulburrile de personalitate ntr-un eantion universitar (Schmidt i colab., 1995). Ali teoreticieni au dezvoltat perspective cognitive asupra tulburrilor de personalitate care sunt bazate fie pe alte abordri cognitiv-comportamentale, coninnd revizuiri majore ale acestora, fie sunt independente. De exemplu, Murray (1988) susine c tulburrile de personalitate pot fi nelese n termeni de core rubric incluznd percepia asupra sinelui, percepia asupra lumii i instruciuni de aciune; Proeve (1995) pledeaz pentru o perspectiv terapeutic multimodal; Wessler (1993) prezint o startegie de intervenie pe care o numete terapie de evaluare cognitiv; Safran i McMain (1992) propun o abordare cognitiv-interpersonal a tratamentului.
96 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

O paradigm cu adevrat promitoare o reprezint, ns, terapia comportamental- dialectic (TCD) dezvoltat de Linehan (1987a, 1987b, 1993). Tehnica a fost dezvoltat n mod specific pentru tulburarea de personalitate de tip borderline. Autoarea combin perspectiva cognitiv-comportamental cu o serie de concepte derivate din materialismul dialectic i din budism. Rezultatul este un cadru teoretic complex i o abordare modern cognitiv-comportamental, de tip rezolvare de probleme, a tratamentului. Se pune accent pe colaborare, antrenamentul deprinderilor i respectiv clarificarea i managementul contingenelor. Procedura se particularizeaz printr-o serie de caracteristici desemnate s se adreseze unor probleme care sunt considerate a fi foarte importante n tratamentul persoanelor cu tulburare de personalitate de tip borderline. Acestea includ recunoateri frecvente, empatice ale sentimentului de disperare resimit de aceste persoane, o atitudine de tip matter-of-fact n fa comportamentului parasuicidar i al altor comportamente disfuncionale. La acesatea se adug ncercarea de a recadra tentativele suicidare i alte comportamente disfuncionale ca parte a procesului de rezolvare de probleme. Terapeuii predau activ deprinderi de control al emoiilor, ncearc s amplifice eficiena interpersonal a persoanelor afectate i ncurajeaz creterea toleranei fa de propriile afecte. Deasemenea se ncearc meninerea acelor contingene care susin un comportament adaptativ i determin extincia comportamentelor disfuncionale. ntr-o serie de articole, Linehan i colaboratorii si ( Linehan i colab. 1991; Linehan i colab., 1993) au relatat rezultatele unor studii comparative. Selectnd doar pacienii de tip borderline cu tendine parasuicidare ei au comparat efectele terapiei comportamentale dialectice (TCD) cu cele ale tratamentului uzual. Dup un an de tratament, pacienii tratai cu TCD au prezentat rate semnificativ mai reduse de abandon a tratamentului i de comportamente automutilante comparativ cu subiecii care au primit tratamentul uzual (Linehan i colab., 1991). Subiecii tratai prin TCD au demonstrat de asemenea scoruri mai bune la evaluarea adaptrii interpersonale i sociale, a furiei, a performanelor profesionale i a ruminaiei anxioase (Linehanm, Tutk & Heard, 1992). Totui, ambele grupe au prezentat doar o ameliorare modest a depresiei i a altor simptome asociate tulburrii de personalitate, subiecii din cele dou grupe nedifernd semnificativ sub acest aspect. La un an de la tratament, subiecii tratai cu TCD au demonstrat o funcionare global semnificativ mbuntit. n primele 6 luni de follow-up pacienii au prezentat un comportament parasuicidar diminuat, mai puin furie i o adaptare social (autoevaluat) mai bun. n urmtoarele 6 luni de folow-up acetia au avut mai puine zile de spitalizare i o adaptare social (evaluat de intervievator) mai bun. Exist mai multe motive pentru a considera aceste rezultate ncurajatoare pentru terapia cognitiv. Astfel, toi subiecii au ntrunit criteriile diagnostice ale tulburrii de personalitate de tip borderline, aveau de asemenea tendine parasuicidare cronice, spitalizri multiple n spitalele de psihiatrie i probleme
Treatment of personality disorders 97

Article / Articol

profesionale din cauza simptomelor psihiatrice. Aceti subieci erau n mod evident mai grav afectai comparativ cu alte persoane care ntrunesc criteriile diagnostice ale tulburrii de personalitate de tip borderline, dar fr propensiuni parasuicidare, au spitalizri rare i reuesc s i menin un loc de munc.

EFICACITATEA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE CA TRATAMENT AL TULBURRILOR DE PERSONALITATE Terapia cognitiv-comportamental s-a dovedit a fi eficient pentru un mare numr de tulburri de pe axa I. Exist o serie de similariti i diferene importante ntre terapia cognitiv a tulburrile de personalitate (Axa II) i respectiv terapia cognitiv a tulburrilor de stare mental (Axa I). Aceste aspecte pot fi identificate n tabelul 2.2
Tabelul 2. Caracteristici ale tulburrile de personalitate terapiei cognitive aplicate n strile mentale i respectiv
Tulburri de mental 3 - 4 luni Alert Aici i acum Colaborativ Lumea pacientului; prezentul i trecutul Comportament; cogniii; emoii Gnduri automate Gnduri automate; colecii de date Experimental nvarea dezadaptativ Explicit stare Tulburri de personalitate 9 sau mai multe luni Variabil, n ritmul pacientului Aici i acum i de-a lungul ntregii viei Colaborativ, cu limitri clare ntre pacient i terapeut Lumea pacientului; trecutul, prezentul i viitorul; relaia terapeutic Comportament; cogniii; emoii; relaia terapeutic Schemele comportamentale Comportamentul; colectarea de date; schimbarea credinelor Experimental nvarea dezadaptativ sau eecul de a nva datorit lipsei oportunitilor adecvate Explicit; limitat de reguli

Lungimea tratamentului Ritmul tratamentului Scala de probleme constatate n timp Relaia terapeutic Coninutul problemelor Centrarea pe probleme Focalizari n intervenie Teme pentru acas Metoda tiinific Modelul de nvare

Deschiderea

Sursa: Davidson K: Terapia cognitiv n tulburrile de personalitate: Ghid clinic. Oxford, Anglia, Butterworth-Heinemann, 2000.

n contextul acestui studiu am optat pentru o accepiune mai larg a terapiei cognitive astfel nct ea s includ i terapia cognitiv-comportamental, motiv pentru care cele dou sintagme se substituie frecvent n cele ce urmeaz. Am preferat aceast echivalen deoarece majoritatea terapeuilor cognitiviti au renunat deja la distincia clasic dintre gndire i comportament care, pentru o bun bucat de timp, a constituit trstura central a diferenierii ntre terapia cognitiv i cea comportamental

98

Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

Trebuie fcut meniunea c majoritatea cercetrilor asupra eficacitii terapiei cognitive i a abordrilor terapeutice relaionate cu aceasta pentru persoanele cu tulburri de personalitate sunt de natur recent, iar dovezile empirice sunt nc i mai limitate. Tabelul 3 ofer o privire de ansamblu asupra datelor disponibile privind eficacitatea interveniilor cognitiv-comportamentale n tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate. Reiese foarte evident din acest tabel c exist numeroase rapoarte clinice necontrolate care susin c terapia cognitiv-comportamental poate fi o metoda terapeutic eficace pentru tulburrile de personalitate, multe dintre acestea propunnd abordri specifice. Dimpotriv, exist puine studii evaluative controlate care s susin aceste afirmaii. Acest lucru i-a determinat pe unii practicieni s fie preocupai de riscurile asociate unei expansiuni rapide ale teoriei i practicii, care au depit cercetarea empiric (Dobson & Pusch, 1993)
Tabelul 3. Eficiena terapiei cognitiv comportamnatale n tratamantul tulburrilor de personalitate (adaptat dup Pretzer, 1998)
Tipul tulburrii de personalitate Antisocial Evitant Bordeline Dependent Istrionic Nacisitic Obs-compuls Paranoic Pasiv-agresiv Schizoid Legend: Rapoarte clinice necontrolate + + +/+ + + + + + + Experimente cu un singur subiect +/+/+ + +/+ Efect. ale TP asupra trat. tulb. de pe axa I + +/+ + + Rezultata ale unor studii controlate a + +

+ = terapia cognitiv-comportamental a fost eficient; - = terapia cognitiv-comportamental nu a fost eficient a = terapia cognitiv-comportamental a fost eficient doar pentru personalitatea antisocial.

Efectele tulburrilor de personalitate comorbide asupra tratamentului tulburrilor de pe axa I Un numr semnificativ de studii au examinat eficacitatea tratamentului cognitiv-comportamental pentru tulburri de pe axa I la subieci care fuseser de asemenea diagnosticai cu tulburri de personalitate Rezultatele au dovedit c prezena unui diagnostic de pe axa II scade probabilitatea eficienei tratamentului. De exemplu, Turner (1987), n studiul citat anterior, a constatat c pacienii cu fobie social far tulburri de personalitate s-au ameliorat semnificativ dup o perioad de 15 sptmni de terapie de grup pentru fobie social, meninnd
Treatment of personality disorders 99

Article / Articol

aceste progrese la follow-up-ul de dup 1 an. n schimb, pacienii care prezentau tulburari de personalitate asociate cu fobia social nu au demonstrat ameliorri semnificative. Similar, Mavissakalian i Hamman (1987) au constatat c 75% din subiecii cu agorafobie fr caracteristici ale vreunei tulburari de personalitate au rspuns bine la un tratament comportamental i farmacologic pentru agorafobie limitat n timp. n schimb, numai 25% din subiecii ce etalau simptome ale unei tulburari de personalitate au rspuns la acest tratament. Exist i alte studii care au artat de asemenea c tratamentele cognitivcomportamentale consacrate sunt mai puin eficiente la persoanele care prezint tulburri de personalitate n asociere cu tulburri ce in de axa I ( Black i colab., 1994; Giles, Young & Young, 1985; Tyrer i colab., 1993). Totui, datele referitoare la impactul tulburrilor de personalitate comorbide asupra tratamentului tulburrilor de pe axa I sunt mult mai complexe, i uneori contradictorii. Astfel, unele cercetri au artat c prezena tulburrilor de personalitate nu influeneaz rezultatele terapeutice (Dreesen i colab., 1994; Mersch, Jansen, & Arntz, 1995). O alt categorie de studii au constatat c tulburrile de personalitate influeneaz tratamentul tulburrilor de pe axa I numai n anumite condiii, (Fahy, Eisler, & Russel, 1993; Felske i colab., 1996; Hardy i colab.1995) c subiecii cu tulburari de personalitate au tendina de a abandona prematur terapia, dar c cei care rmn n tratament pot fi tratai eficient (Pearsons, Burns, & Perlof, 1988; Sanderson, Beck & McGinn, 1994) i c unele tulburari de personalitate au un impact negativ, n vreme ce altele, nu (Neziroglu, 1996). Unele investigaii au oferit date conform crora tratamentul specific al tulburrilor de pe axa I poate avea efecte benefice asupra tulburrilor comorbide de pe axa II. De exemplu, Mavissakalian & Hamman (1987) au artat c 4 din 7 subieci care iniial prezentau criteriile diagnostice pentru o tulburare de personalitate singular nu au mai ntrunit aceste criterii dup tratamentul tulburrii de pe axa I. n contrast, subiecii diagnosticai cu mai mult de o tulburare de personalitate nu au prezentat ameliorri similare. O limit major a acestor cercetri este aceea c abordrile terapeutice utilizate nu au luat n considerare prezena tulburrilor de personalitate. Aceasta las fr rspuns ntrebarea dac protocoalele terapeutice realizate innd cont de tulburrile de personalitate s-ar putea dovedi mai eficiente. Studii asupra eficacitii tratamentului cognitiv-comportamental pentru tulburri de pe axa II Un numr de studii s-au focalizat specific asupra tratamentului cognitivcomportamental la persoanele cu tulburari de personalitate. Turkat i Maisto (1985) au utilizat o serie de design-uri experimentale cu un singur subiect pentru a investiga eficacitatea tratamentului cognitiv-comportamental individualizat pentru pacienii cu tulburari de personalitate. Studiul lor ofer dovezi c unii clieni cu tulburri de personalitate au putut fi tratai eficient, dar nu s-a reuit acest lucru n
100 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

prea multe cazuri. n 1990 Beck i colab. i-au propus s testeze eficacitatea abordrii cognitive, apelnd la paradigma experimetului cu un singur subiect, masurtori repetate (apud. Nelson-Gray i colab., 1996). Cei 9 subieci inclui n studiu au fost diagnosticai cu depresie major i una sau mai multe tulburri de personalitate asociate. Fiecare subiect a fost evaluat, preterapie, postterapie i dup 3 luni, urmrindu-se nivelul de depresie i numrul de criterii diagnostice ale tulburrii de personalitate primare. Dup 12 sptmni de tratament efectele s-au regsit dup cum urmeaz: 6 din cei 8 subieci care au ncheiat i perioada de 3 luni de follow-up au prezentat o reducere semnificativ a nivelului de depresie; 2 subieci au prezentat o reducere semnificativ att a nivelului de depresie, ct i a simptomatologiei tulburrii de personalitate; 2 nu au etalat nici un fel de ameliorare; 4 dintre cei 9 au prezentat rezultate mixte. Trebuie desigur s lum n calcul i observaiile unor autori care menioneaz faptul c 12 sptmni de tratament reprezint o perioad mult prea scurt de tratament comparativ cu cea prevzut de Beck i colab. (1990) ca fiind necesar pentru majoritatea clienilor cu tulburari de personalitate (Pretzer, 1998) Majoritatea teoriilor i cercetriilor viznd terapia tulburrilor de personalitate s-au focalizat asupra tratamentului ambulator. Totui, exist o serie de date i asupra tratamentului pacienilor spitalizai. Springer i colab. (1995) au raportat c terapia cognitiv-comportamental de grup (de scurt durat) a produs ameliorri semnificative la un eantion de subieci spitalizai cu diferite tulburri de personalitate. La acelai rezultat a condus i o analiz secundar a unui subset de pacieni cu tulburare de personalitate de tip borderline care a revelat date similare. Cel puin 3 tulburari de personalitate au constituit subiectul unor studii evaluative controlate. ntr-un studiu asupra tratamentului persoanelor dependente de opioide Woody i colab., (1985) au constatat c subiecii care au ntrunit criteriile DSM III pentru depresie major i tulburare de personalitate de tip antisocial au rspuns favorabil att la terapia cognitiv ct i la psihoterapia suportiv-expresiv sistematizat de Luborsky i colab. (1985). Subiecii au demonstrat o ameliorare statistic semnificativ la 11 din cele 22 de variabile evaluate, inclusiv simptome psihiatrice, consumul de droguri, activitile ilegale i viaa profesional. Subiecii care au ntrunit criteriile pentru tulburare de personalitate de tip antisocial, dar nu i pentru depresie major au demonstrat un rspuns redus la tratament, cu ameliorri la numai 3 din cele 22 variabile. Acest pattern al rezultatelor a fost meninut i la follow-up-ul de la 7 luni. Subiecii fr tulburare de personalitate de tip antisocial au rspuns la tratament sensibil mai bine dect sociopaii. Pe de alt parte subieci sociopai care erau iniial i depresivi, au beneficiat aproape n aceai masur de efectele pozitive ale tratamentului precum nonsociopaii, n timp ce sociopaii fr depresie asociat au avut rezultate mult mai slabe. Studiile asupra tratamentului aplicat n tulburarea de personalitate de tip evitant au demonstrat c antrenamentul de scurt durat al deprinderilor sociale i
Treatment of personality disorders 101

Article / Articol

antrenamentul deprinderilor sociale asociat cu intervenii de tip cognitiv nu pot fi difereniate n baza efectelor asupra anxietii sociale (Stravynski, Marks, & Yule, 1982). Cei trei autorii au interpretat aceste constatri ca demonstrnd lipsa de valoare a interveniilor cognitive. Totui trebuie menionat c cele 2 tipuri de tratament au fost la fel de eficiente, c toate tratamentele au fost oferite de un singur terapeut (care a fost de asemenea principalul investigator) i c a fost utilizat o singur intervenie cognitiv (disputarea convingerilor iraionale) din mai multe posibile (vezi Pretzer, 1998). ntr-un studiu ulterior (Greenberg & Stravynski, 1985) se menioneaz c teama subiectului evitant de a prea ridicol poate contribui la renunarea prematur la terapie, sugerndu-se c interveniile care modific aspecte relevante ale cogniiilor clientului ar putea avea un rol substanial n eficacitatea interveniei. Studiile lui Linehan, citate anterior, asupra eficacitii tratamentului tulburrii de personalitate de tip borderline au obinut o larg recunoatere. Ele sunt recunoscute ca veritabile argumente conform crora interveniile cognitivcomportamentale pot fi eficiente n cazul clienilor care au tulburri severe de personalitate. n domeniul de interes al studiului de fa, aceste rezultate sunt considerate ca fiind cele mai ncurajatoare probe ale deceniului al noulea din secolul trecut. TCD a produs ameliorri semnificative la subiecii care dincolo de ndeplinirea criteriilor diagnostice ale tulburrii de personalitate de tip borderline, aveau de asemenea tendine parasuicidare cronice, spitalizri multiple n spitalele de psihiatrie i probleme profesionale din cauza simptomelor psihiatrice. Efectul tulburrilor de personalitate asupra practicii clinice n practica clinic, majoritatea terapeuilor evit s aplice protocoale terapeutice standard eantioanelor omogene de indivizi care au acelai diagnostic. Ei prefer s ia n considerare o abordare individualizat a tratamentului. Un studiu recent asupra eficacitii terapiei cognitive n condiiile lumii reale ofer un argument important pentru utilizarea terapiei cognitive la clienii diagnosticai cu tulburari de personalitate. Persons, Burns i Perloff (1988) au realizat un studiu empiric interesant n care au implicat clieni ce erau deja angajai n terapie cognitiv pentru depresie. Subiecii erau 70 de persoane care au solicitat consecutiv tratament n practicile private ale dr. Burns sau ale dr. Persons. Ambii sunt terapeui cognitiviti consacrai, care au predat i publicat foarte mult, iar n acest studiu cei doi terapeui au condus terapia n modul n care o fceau de obicei. Aceasta nseamn c tratamentul era deschis (open-ended), era individualizat i nu standardizat, i n plus era utilizat medicaia i psihoterapia cu pacientul spitalizat, dac era cazul. Scopul principal al acestui studiu a fost acela de a identifica predictorii abandonului i rezultatele terapeutice ale terapiei cognitive pentru depresie. Este important de subliniat aici c 54,3% dintre subieci ntruneau criteriile DSM III
102 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

pentru un diagnostic de tulburare de personalitate. Prin urmare investigatorii au considerat prezena unei tulburri de personalitate ca un potenial predictor att al ncheierii premature a terapiei ct i al rezultatului terapeutic. ntr-adevr s-a constatat c pacienii cu tulburari de personalitate au fost n mod semnificativ mai predispui s abandoneze tratamentul comparativ cu cei fr tulburari de personalitate. Cu toate acestea acei pacieni cu tulburari de personalitate care au rmas n terapie pn la ncheierea ciclului terapeutic au prezentat ameliorri substaniale i nu au diferit n mod semnificativ n ceea ce privete gradul de remitere a simptomatologiei fa de pacienii fr tulburari de personalitate. Rezultate similare au fost obinute de Sanderson, Beck i McGinn (1994) intr-un studiu asupra terapiei cognitive n tulburarea de anxietate generalizat. Subiecii diagnosticai cu tulburari de personalitate comorbid au tins s abandoneze tratamentul, dar terapia s-a dovedit a fi eficient n reducerea anxietii i depresiei la cei care au ncheiat perioada minim necesar de terapie. S-a susinut recent c modelul terapiei cognitive propus de Beck (Beck i colab., 1979) nu ofer un tratament eficient adecvat pentru persoanele cu tulburari de personalitate (McGinn, Young, & Sanderson, 1995). Este demn de menionat ns, c, n demersul lor critic asupra terapiei cognitive, McGinn, Young i Sanderson au ales s conteste o abordare terapeutic care a fost dezvoltat ca tratament pentru depresie. Mai mult chiar, criticii nici mcar nu menioneaz protocoalele terapeutice care au fost realizate special pentru tratamentul tulburrilor de personalitate (Freeman i colab., 1990; Layden i colab., 1993). Terapia cognitiv pentru depresie a lui Beck nu a fost conceput ca tratament pentru persoanele cu tulburri de personalitate. n plus Beck i colaboratorii si nici nu au pretins vreodat c ea ar oferi un tratament adecvat pentru tulburrile de personalitate nici mcar pentru tulburrile de anxietate, sau pentru abuzul de substane. n schimb, Beck a realizat mai trziu, protocoale terapeutice specifice pentru un numr de tulburri, inclusiv pentru tulburari de personalitate (Beck i coalb., 1990, Freeman i coalb., 1990, Layden i coalb., 1993). Cercetrile empirice care testeaz aceste protocoale terapeutice recent dezvoltate sunt relativ limitate, dar cu toate acestea rezultatele evalurii preliminare sunt ncurajatoare. IMPLICAII PENTRU PRACTICA CLINIC Aa cum am menionat anterior, n ultimii 20 ani s-au nregistrat progrese remarcabile n domeniul teoretico-aplicativ, care au depit cercetarea empiric (Dobson & Pusch, 1993). Cu toate c acest lucru, cel puin pentru unii, genereaz o ngrijorare legitim, ar fi totui incorect s se suspende cercetarea teoretic i cea clinic pn cnd vor fi disponibile mai multe date empirice. Nu trebuie s uitm c, clinicianul practician are de fcut fa unei situaii delicate, deoarece
Treatment of personality disorders 103

Article / Articol

este foarte dificil s refuzi tratamentul unei categorii de tulburri care poate fi att de frecvent nct s afecteze pn la 50% din cazurile ambulatorii. n vederea dezvoltrii unui protocol de tratament special destinat terapiei cognitive a tulburrilor de personalitate, s-a ncercat limitarea tratamentului la o perioad de cel mult 9 luni. S-a avut ns n vedere acoperirea tuturor elementelor eseniale ale terapiei aa cum rezult i din cerinele de mai jos pe care le reclama terapia oricrei tulburri de personalitate (dup Tzrer & Davidson, 2000). Aplicarea principiului empirismului colaborativ. Acesta presupune o abordare fundamental a terapiei cognitive care s faciliteze tratamentul psihoterapeutic al tulburrilor care n mod normal ar fi dificil de tratat prin psihoterapie (e.g., schizofrenia cronic) (Tarrier, 1999). O formulare complet a problemelor pacientului. Aceast formulare este mprtit cu pacientul i ghideaz tratamentul. Astfel, abordarea cognitiv i permite pacientului s dezvolte o mai bun nelegere a modalitii n care experienele de via pot influena propriile percepii, fiind ulterior identificate drept cauze ale unor probleme consecvente. Acordul n privina scopurilor terapiei, prioritar fiind cel de reducere a vtmrii de sine i a celorlali. Evaluarea i definirea problemelor de personalitate n termeni de adaptare la mediu. Modalitile alternative de gndire i comportament sunt privite ca o mai bun adaptare. Tratamentul se centreaz pe identificarea cogniiilor i comportamentelor dezadaptative (inclusiv dificultile de relaionare interpersonal) i schimbarea acestora n unele mai adaptative. n acest sens, sunt utilizate experimentele comportamentale pentru testarea schimbrilor ce au loc n schemele cognitive deja cronicizate. n acelai scop dar mult mai detaliat Pretzer & Beck (1996), au formulat o serie de recomandri generale pentru terapia cognitiv a clienilor cu tulburari de personalitate. Aceste recomandri pot fi aplicate cu succes i n cazul altor intervenii terapeutice de tip cognitiv-comportamental (vezi Pretzer, 1998). 1. O intervenie terapeutic i sporete eficiena dac se bazeaz pe o conceptualizare individualizat a problemelor clientului. n abordarea clienilor cu tulburari de personalitate, terapeutul trebuie de multe ori s aleag ntre mai multe scopuri posibile ale interveniei i ntre o varietate de intervenii posibile. Un plan terapeutic clar, bazat pe o evaluare atent, pe observaia clinic i pe rezultatele interveniilor clinice, minimalizeaz riscul de confuzie generat de complexitatea problemelor clientului. 2. Este important pentru terapeut i pentru client s lucreze mpreun, n colaborare, pentru atingerea unor scopuri clar identificate i comune. n
104 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

terapie formularea unor scopuri clare este uneori imperativ deoarece doar astfel se poate evita trecerea de la o problem la alta nainte de a se produce un efect pozitiv de durat. Totui, este important ca aceste scopuri s fie comune, pentru a se reduce noncompliana i lupta pentru putere care de cele mai multe ori afecteaz tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate. Timpul i efortul necesar gsirii unor scopuri mutual acceptabile poate fi o foarte bun investiie pentru viitor. 3. Este important s se acorde o atenie sporit relaiei terapeut-client. O relaie terapeutic bun este foarte necesar i n terapia cognitiv, la fel ca i n orice alt abordare terapeutic. Terapeuii comportamentaliti i cognitivcomportamentaliti sunt n general obisnuii s realizeze o relaie terapeutic deschis la nceputul terapiei i apoi s continue fr a acorda prea mult atenie aspectelor interpersonale ale terapiei. Totui, abordarea clienilor cu tulburari de personalitate este oarecum diferit. Percepia terapeutului de ctre client poate fi biasat n unele momente, iar comportamentele interpersonale disfuncionale pe care le manifest clienii n relaiile din afara terapiei pot s se manifeste de asemenea i n relaia client-terapeut. Dificultile interpersonale care se manifest n relaia client-terapeut pot s conturbe terapia dac nu sunt adresate n mod eficient. Ele ofer de asemenea terapeutului ocazia de a face observaii i intervenii in vivo. 4. ncepei terapia cu intervenii care nu necesit dezvluiri extensive. Clienii cu tulburari de personalitate se simt deseori inconfortabili n situaiile de autodezvluire, datorit lipsei de ncredere n terapeut, a disconfortului n fa intimitii, a fricii de respingere, etc. Dac uneori este necesar nceperea tratamentului cu intervenii care necesit discutarea unor sentimente i gnduri profund persoanle, n cele mai multe situaii poate fi util nceperea tratamentului prin abordarea unor probleme care nu necesit prea multe dezvluiri persoanle. Aceast abordare i acord clientului timp pentru a deveni mai confortabil cu terapia i i ofer terapeutului ansa de a se adresa treptat disconfortului clientului fa de autodezvluire. 5. Interveniile care amplific sentimentul de autoeficacitate al clientului reduc de multe ori intensitatea simptomatologiei i faciliteaz alte intervenii. Intensitatea rspunsurilor emoionale i comportamentale manifestate de persoanele cu tulburari de personalitate este frecvent exacerbat de ndoielile persoanei c vor putea face faa n mod eficient unor situaii problematice. Dac este posibil s se creasc ncrederea clientului c va fi capabil s fac fa situaiilor care vor aprea, acest lucru va reduce de multe ori nivelul de anxietate, va modera simptomatologia, i va permite s reacioneze mai deliberat i va uura implementarea altor intervenii. Sentimentul de autoeficacitate al clientului poate fi amplificat prin intervenii care corecteaz orice exagerare a cerinelor situaiei sau minimalizare a capacitilor individului, prin asistarea lui n a-i ameliora deprinderile de coping i printro combinare a celor dou.
Treatment of personality disorders 105

Article / Articol

6. Nu v bazai n primul rnd pe interveniile verbale. Cu ct sunt mai grave problemele clientului, cu att este mai important s se utilizeze intervenii comportamentale pentru a se ajunge la modificri cognitive i deopotriv comportamentale. O ierarhie gradual de experimente comportamentale ofer nu numai o ocazie pentru aparia desensibilizrii i pentru dobndirea de noi deprinderi de ctre client, dar poate fi de asemenea eficace pentru atacarea credinelor i expectanelor nerealiste. 7. Incercai s identificai i s combatei temerile clientului nainte de a implementa modificri. Clienii cu tulburri de personalitate prezint de multe ori temeri intense, neexprimate, cu privire la modificrile pe care le caut sau care le sunt solicitate n cursul terapiei. ncercrile de a induce clientului modificri fr ai combate mai nti temerile sunt de multe ori fr succes. Dac terapeutul se obinuiete s discute expectanele i ngrijorrile clientului nainte de a se ncerca vreo modificare, este de ateptat reducerea nivelului de anxietate al clientului cu privire la terapie i amelioararea complianei. 8. Ajutai clientul s fac fa n mod adaptativ emoiilor aversive. Clienii cu tulburri de personalitate experieniaz de multe ori reacii emoionale aversive foarte intense n situaii specifice. Aceste reacii intense pot reprezenta ele nsele o problem important. n plus, ncercarea individului de a evita experienierea acestor emoii, ncercarea lui de a scpa de ele precum i rspunsul lui cognitiv i comportamental la aceste emoii au de multe ori un rol deosebit de important n problemele de via cu care se confrunt. Persoanele cu tulburari de personalitate necesit adesea dobndirea unor deprinderi cognitive i/sau comportamentale reclamate de managementul eficient al emoiilor. 9. Anticipai problemele de complian. Exist muli factori care contribuie la rata crescut a noncomplianei clienilor cu tulburari de personalitate. Pe lng complexitatea relaiei terapeut-client i temerile legate de schimbri, menionate mai sus, comportamentele disfuncionale ale persoanelor cu tulburari de personalitate sunt foarte adnc nrdcinate i de multe ori susinute de ntriri din mediul clientului. Totui, episoadele de noncompliana nu reprezint numai un impediment n faa progresului terapeutic, ele pot constitui deopotriv i oportuniti pentru intervenii eficiente. Dac noncompliana a fost anticipat, se poate ameliora compliana prin identificarea i combatarea problemelor anterioare. Dac noncompliana apare pe neateptate, ea ofer oportunitatea de a se identifica probleme care impiedic progresul n terapie, permind apoi rezolvarea lor. 10. Nu pornii de la premisa c subiectul triete intr-un mediu rezonabil. Unele comportamente, cum ar fi asertivitatea, sunt att de general adaptative, nct este uor de presupus c ele reprezint ntotdeauna o idee bun. Cu toate acestea, clienii cu tulburari de personalitate sunt de multe ori produsul unor familii atipice i triesc n medii atipice. Cnd se implementeaz modificri,
106 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

este important s se evalueze care vor fi rspunsurile posibile ale persoanelor semnificative din anturajul clientului. E greit dac se pleac de la ideea c acetia vor rspunde n mod rezonabil la aceste schimbri. 11. Urmrii propriile voastre reacii emoionale n cursul terapiei. Interaciunile cu clieni cu tulburari de personalitate pot genera diverse reacii emoioanale din partea terapeutului. Acestea se pot ntinde de la sentimente empatice de depresie, la furie intens, descurajare, team si pn la atracie sexual. Este important ca terapeutul s fie contient de aceste rspunsuri astfel nct ele s nu influeneze munca lui cu clientul. Preventiv dar i curativ ar trebui ca terapeuii s beneficieze de utilizarea unor tehnici cognitive de autocontrol sau de consultaii cu ali colegi. 12. Fii realiti n ceea ce privete durata terapiei, scopurile terapiei i standardele pentru autoevaluarea terapeutului. Muli terapeui care utilizeaz tehnici comportamentale i cognitiv-comportamentale sunt obinuii s obin rezultate importante n timp scurt. Un terapeut poate deveni cu uurin frustrat sau nervos n faa unui client rezistent, cnd terapia merge lent, sau s devin autocritic i descurajat dac terapia merge prost. Interveniile comportamentale i cognitiv-comportamentale pot s determine modificri substaniale, aparent de durat n cazul unora dintre pacienii cu tulburari de personalitate. Exist ns cazuri n care rezultatele obinute sunt fie modeste, fie inexistente. Cnd terapia progreseaz lent este important s nu se renune prematur i s nu se persevereze cu o abordare terapeutic care nu d rezultatele scontate. Dac tratamentul se dovedete fr succes, este esenial s reinei c nu doar competena terapeutului este responsabil de rezultatul terapiei.

CONCLUZII n ciuda interesului deosebit de care s-a bucurat, mai cu seam n ultimii 20 de ani, progresul n terapia cognitiv comportamental a tulburrilor de personalitate nu a fost pe msura ateptrilor. Numrul studiilor publicate este nc destul de limitat iar unele dintre acestea prezint neajunsuri metodologice. Cu toate acestea, din datele existente pot fi desprinse o serie de concluzii de anumit generalitate. n primul rnd, multe rapoarte sugereaz c tratamentele cognitiv-comportamentale standard dezvoltate pentru tulburri de pe axa I pot s nu fie la fel de eficiente pentru persoanele cu tulburri comorbide de pe axa II. Acest lucru e valabil chiar i atunci cnd tratamentele sunt foarte eficace pentru acei subieci care nu au tulburri ale axei II asociate bolii de baz. n al doilea rnd, datele disponibile sugereaz c pentru unele persoane ce prezint o tulburare de pe axa I i o tulburare asociat de pe axa II, tratamentul comportamental sau cognitiv-comportamental pentru boala de pe axa I nu numai c se dovedete eficace n ameliorarea tulburrii de pe axa I, dar poate produce o ameliorare
Treatment of personality disorders 107

Article / Articol

general i a tulburrii de pe axa II. n al treilea rnd, rapoartele clinice arat c terapia cognitiv-comportamental poate fi o abordare terapeutic eficient pentru majoritatea tulburrilor de personalitate. Nu exist nc suficiente date empirice care s susin acest entuziasm, dar tot mai multe date sugereaz c tratamentul cognitiv-comportamental poate fi eficient pentru unele persoane cu tulburari de personalitate. n sfrit, exist puine date care s permit compararea terapiei cognitiv-comportamentale cu alte metode terapeutice n tratarea tulburrilor de personalitate. Cu circa dou decade n urm, Turkat & Levin (1984) au concluzionat c exist relativ puine date n literatura de specialitate privind tulburrile de personalitate pentru a se putea trage concluzii. n mod similar, Kellner (1986) arta c exist prea puine studii (experimentale) controlate privind eficiena abordrilor terapeutice de tip comportamental la subieci clar diagnosticai cu tulburri de personalitate. Din acest motiv nu se poate oferi o baz empiric solid pentru recomandarea unor intervenii specifice n tratarea acestor clieni. n anii care au trecut ns de la realizarea acestor dou studii, situaia s-a ameliorat lent, dar continuu. n special rezultatele obinute de Persons, Burns i Perloff (1988) sunt foarte ncurajatoare. Acestea sugereaz c n vreme ce prezena unei tulburri de personalitate crete riscul ca terapia cognitiv-comportamental s fie ineficient (dac clientul abandoneaz prematur terapia), atunci cnd este posibil meninerea n tratament a clientului, rezultatele terapiei cognitiv-comportamentale pot fi foarte bune. Trebuie menionat c subiecii din studiul lui Persons i colab. (1988) au fost tratai ntr-o perioad n care nc nu fuseser publicate progresele recente n tratamentul tulburrilor de personalitate. Pe msur ce sunt testate abordrile terapeutice special desemnate pentru persoanele cu tulburri de personalitate (Beck i colab., 1990, Linehan, 1993), putem spera s aflm mai multe despre punctele tari i slabe ale abordrilor curente n nelegerea i tratarea clienilor cu tulburri de personalitate. Cele mai promitoare investigaii aparin, aa cum am vzut, lui Linehan; din pcate ele se limiteaz doar la tulburarea de tip Bordeline. Pentru a generaliza ns valoarea terapeutic a intervenilor de tip cognitiv-comportamental trebuie coroborate rezultatele obinute prin aplicarea procedurilor la pacienii diagnosticai cu diferite tulburri de personalitate. Mai sunt necesare multe studii pentru a putea determina dac aceast paradigm este la fel de eficient i pentru tulburri de personalitate de tipul celor schizoide, paranoide, dependente, anxioase etc. Cercetrile de viitor vor trebui de asemenea s se centreze i pe analize comparative ale eficacitii diverselor abordri terapeutice n remiterea tulburrilor de personalitate. In plus, se insit n ultima vreme, poate mai mult ca oricnd, pe dezvoltarea unor modele eclectice care s mbine cele mai viabile tehnici din diferite angajamente paradigmatice. O ncercare n acest sens ne ofer Stone n 1990, care propune un nou model de abordare pentru care utilizeaz acronimul ABCDE. n paradigma sa terapeutul trebuie mai nti s analizeze
108 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole

diverse abordri: analitic (A), behaviorist (B), cognitiv (C), medicamentoas (Drug terapy, D) i apoi s elaboreze un model eclectic (E). Care i ct de mare este impactul intervenilor cognitiv-comportamentale ntr-o asemenea combinare de tehnici este inc greu de desluit. Cu toate acestea una dintre cele mai valoroase caliti ale terapiei cognitiv-comportamentale rmne ns abilitatea ei de a se face acceptat de ctre acei pacieni care resping orice alt form de terapie.

BIBLIOGRAFIE Alden, L. E. (1992). Cognitive-interpersonal treatment of avoidant personality disorder. In L. VandeCreek, S. Knapp, & T.L Jackson (eds), Innovations in Clinical Practice: a Sourcebook, Vol. II. Sarasota, FL: Professional Resource Press. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edn, revised. Washington, DC: American Psychiatric Association. Andrews, J. D. W., & Moore, S. (1991). Social cognition in the histrionic/overconventional personality. In P.A Magaro (ed.), Cognitive Bases of Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bauserman, S.A. K., Hayes, A., Harris, M., & Schaeffer, A. (1996). Early maladaptive schemas and borderline personality disorder. Paper presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November. Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beck, A. T., Butler, Ac., Brown, G. K., & Dahlsgaard, K. K. (1996). The Personality Belief Questionnaire: Evidence of validity for five axis II disorders. Paper presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November. Beck, A. T., Freeman, A., Pretzer, J., Davis, D. O., Fleming, B., Ottaviani, R., Beck, J., Simon, K. M., Padesky, c., Meyer, J., & Trexler, L. (1990). Cognitive Therapy of the Personality Disorders. New York: Guilford. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Black, D. W., Wesner, R. B., Gabel, J., Bowers, W., & Monahan, P. (1994). Predictors of short-term treatment response in 66 patients with panic disorder. Journal of Affective Disorders, 30, 233-241. Brantley, P. J., & Sutker, P. B. (1984). Antisocial personality disorder. In H. E. Adams, & P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology. New York: Plenum. Burns, D. O., & Epstein, N. (1983). Passive-aggressiveness: a cognitive-behavioral approach. In R. D. Parsons & R. J. Wicks (eds), Passive-aggressiveness: Theory and Practice. New York: Bruner/Maze!. Bux, D. A. (1992). Narcissistic personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Treatment of personality disorders 109

Article / Articol Carey, M. P., Flasher, L. V., Maisto, S. A., & Turkat, L. D. (1984). The a priori approach to psychological assessment. Professional Psychology: Research and Practice, 15, 515-527. Davis, M. H., & Schrodt, G. R. Jr. (1992). Inpatient treatment. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Digiuseppe, R., Robin, M., Szeszko, P. R. & Primavera, L. H. (1995). Cluster analysis of narcissistic personality disorders on the MCMI-IL Journal of Personality Disorders, 9, 304-317. Dobson, K. S., & Pusch, D. (1993). Towards a definition of the conceptual and empirical boundaries of cognitive therapy. Australian Psychologist, 28, 137-144. Dreesen, L., Arnq:, A., Luttels, C., & Sallaerts, S. (1994). Personality disorders do not influence the results of cognitive behavior therapies for anxiety disorders. Comprehensive Psychiatry, 35, 265-274. Edelman, R. E., & Chambless, D. L. (1995). Adherence during sessions and homework in cognitive-behavioral group treatment of social phobia. Behavior Research and Therapy, 33,573-577. Fahy, T. A, Eisler, L., & Russell, G. F. (1993). Personality disorder and treatment response in bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, 162,765-770. Farrell, J. M., & Shaw, L. A. (1994). Emotion awareness training: a prerequisite to effective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 1, 71-91. Felske, U., Perry, K. J., Chambless, D. L., Renneberg, B., & Goldstein, A. J. (1996). Avoidant personality disorder as a predictor for treatment outcome among generalized social phobics. Journal of Personality Disorders, 10, 174-184. Fleming, B. (1983). Cognitive therapy with histrionic patients: resolving a conflict in styles. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA, August. Fleming, B. (1985). Dependent personality disorder: managing the transition from dependence to autonomy. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX, November. Fleming, B. (1988). CT with histrionic personality disorder: resolving a conflict of styles. International Cognitive Therapy Newsletter, 4(4), 8-9, 12. Fleming, B., & Pretzer, l. (1990). Cognitive-behavioral approaches to personality disorders. In M. Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (eds), Progress in Behavior Modification, Vol. 25, 119-151. Newbury Park, CA: Sage. Freeman, A., Pretzer, l. L., Fleming, B., & Simon, K. M. (1990). Clinical Applications of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Gasperini, M., Provenza, M., Ronchi, P., Scherillo, P., Bellodi, L., & Smeraldi, E. (1989). Cognitive processes and personality disorders in affective patients. Journal of Personality Disorders, 3, 63-71. Giles, T. R., Young, R. R., & Young, D. E. (1985). Behavioral treatment of severe bulimia. Behavior Therapy, 16,393-405. Gorenstein, E. E. (1991). A cognitive perspective on antisocial personality. In P.A. Magaro (ed.) , Cognitive Bases of Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage. Greenberg, D., & Stravynski, A. (1985). Patients who complain of social dysfunction. I. Clinical and demographic features. Canadian Journal of Psychiatry, 30, 206110 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole 211. Greenberg, R. (1992). Schizotypal personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum. Hardy, G. E., Barkham, M., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Rees, A., & Reynolds, S. (1995). Impact of Cluster C personality disorders on outcomes of contrasting brief therapies for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 997-1004. Huprich, S. K., & Nelson-Gray, R. O. (1996). Distinctive dysfunctional thoughts associated with different personality disorders. Paper presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, November. Kellner, R. (1986). Personality disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 46, 58-66. Koerner, K., Kohlenberg, R. l., & Parker, c. R. (1996). Diagnosis of personality disorder: a radical behavioral alternative. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 64, 1169-1176. Layden, M. A., Newman, c. F., Freeman, A., & Morse, S. B. (1993). Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder. Boston, MA: Allyn and Bacon. Linehan, M. M. (1987a). Dialectical behavior therapy in groups: treating borderline personality disorders and suicidal behavior. In c.M. Brody (ed.), Women in Groups. New York: Springer. Linehan, M. M. (1987b). Dialectical behavioral therapy: a cognitive behavioral approach to parasuicide. Journal of Personality Disorders, 1, 328-333. Linehan, M. M. (1987c). Commentaries on "the inner experience of the borderline self mutilator": a cognitive-behavioral approach. Journal of Personality Disorders, 1, 328-333. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D. l., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064. Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974. Linehan, M. M., Tutek, D. A., & Heard, H. L. (1992). Interpersonal and social treatment outcomes in borderline personality disorder. Paper presented at the 26th Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Boston. MA, November. Liotti, G. (1992). Egocentrism and the cognitive psychotherapy of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 43-58. Lockwood, G. (1992). Psychoanalysis and the cognitive therapy of personality disorders. Journal of' Cognitive Psychotherapy, 6, 25-42. Lockwood, G., & Young, J. (1992). Introduction: cognitive therapy for personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 5-10. Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archives of Gen. Psychiatry, 42, 602-611. Marshall, W. L., & Barbaree, H. E. (1984). Disorders of personality, impulse, and adjustment. In S. M. Turner, & M. Hersen (eds), Adult Psychopathology and Treatment of personality disorders 111

Article / Articol Diagnosis. New York: Wiley. Mavissakalian, M., & Hamman, M. S. (1987). DSM-III personality disorder in agoraphobia. II. Changes with treatment. Comprehensive Psychiatry, 28, 356-361. Mays, D. T. (1985). Behavior therapy with borderline personality disorders: one clinician's perspective. In D. T. Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. New York: Springer. Mays, D. T., & Franks, C. M. (1985). Negative outcome: what to do about it. In D. T. Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. New York: Springer. McGinn, L. K., Young, J. Y., & Sanderson, W. C. (1995). When and how to do long-term therapy without feeling guilty. Cognitive and Behavioral Practice, 2, 187-212. Mersch, P. P. A., Jansen, M. A., & Arntz, A. (1995). Social phobia and personality disorder: severity of complaint and treatment effectiveness. Journal of Personality Disorders, 9, 143-159. Millon, T. (1981). Disorders of Personality: DSM-III: Axis II. New York: Wiley. Millon, T. (1987). On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a social learning thesis. Journal of Personality Disorders, 1,354-372. Murray, E. J. (1988). Personality disorders: a cognitive view. Journal of Personality Disorders, 2, 37-43. Nelson-Gray, R. O., Johnson, D., Foyle, L. W., Daniel, S. S., & Harmon, R. (1996). The effectiveness of cognitive therapy tailored to depressives with personality disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 132-152. Neziroglu, F., McKay, D., Todaro, J., & Yaryura-Tobias, J. A. (1996). Effect of cognitive behavior therapy on persons with body dysmorphic disorder and comorbid Axis II diagnosis. Behavior Therapy, 27, 67-77. O'Leary, K. M., Cowdry, R. W., Gardner, D. L., Leibenluft, E., Lucas, P. B., & deJongMeyer, R. (1991). Dysfunctional attitudes in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 5, 233-242. Overholser, J. C. (1987). Facilitating autonomy in passive-dependent persons: an integrative model. Journal of Contemporary Psychotherapy, 17, 250-269. Padesky, C. A. (1986). Personality disorders: cognitive therapy into the 90s. Paper presented at the Second International Conference on Cognitive Psychotherapy, Umefl, Sweden, September 18-20. Padesky, C. A. (1988). Schema-focused CT: comments and questions. International Cognitive Therapy Newsletter, 4, 5,7. Perry, J. C., & Flannery, R. B. (1982). Passive-aggressive personality disorder: treatment implications of a clinical typology. Journal of Nervous and Mental Disease, 170, 164-173. Persons, J. B., Burns, B. D., & Perl off, J. M. (1988). Predictors of drop-out and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice selling. Cognitive Therapy and Research, 12,557-575. Pretzer, J. L. (1983). Borderline personality disorder: too complex for cognitivebehavioral approaches? Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA, August. (ERIC Document Reproduction Service No. ED 243007.) Pretzer, J. L. (1985). Paranoid personality disorder: a cognitive view. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, 112 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole Houston, TX, November. J. L. (1988). Paranoid personality disorder: a cognitive view. InternationalCognitive Therapy Newsletter, 4, 4, 10-12. Pretzer, J. L., & Beck, A. T. (1996). A cognitive theory of personality disorders. In J. F. Clarkin, & M. F. Lenzenweger (eds), Major Theories of Personality Disorder. New York: Guilford. Pretzer, J. L., Beck, A. T., & Newman, e. F. (1990). Stress and stress management: a cognitive view. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 3,163-179. Pretzer, J. L. (1998). Cognitive-behavioral approaches to the treatment of personality disorders. In Perris, C. & McGarry, P.(eds) Cognitive psychotherpy of psyhotic and personality disorders. New York: John Willey. Proeve, M. (1995). A multimodal therapy approach to treatment of borderline personality disorder: a case study. Psychological Reports, 76, 587-592. Rothstein, M. M., & Vallis, T. M. (1991). The application of cognitive therapy to patients with personality disorders. In T. M. Vallis, J. L. Howes, & P. e. Miller (eds), The Challenge of Cognitive Therapy: Applications to Non-traditional Populations. New York: Plenum. Rush, A. J., & Shaw, B. F. (1983). Failures in treating depression by cognitive therapy. In E. B. Foa, & P. G. M. Emmelkamp (eds), Failures in Behavior Therapy. New York: Wiley. Safran, J. D., & McMain, S. (1992). A cognitive-interpersonal approach to the treatment of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 6, 59-68. Sanderson, W. e., Beck, A. T., & McGinn, L. K. (1994). Cognitive therapy for generalized anxiety disorder: significance of co-morbid personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 8, 13-18. Schmidt, N. B., Joiner, T. E. Jr., Young, J. E., & Teich, M. J. (1995). The Schema Questionnaire: investigation of psychometric properties of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Research and Therapy, 19, 295-322. Simon, K. M. (1983). Cognitive therapy with compulsive patients: Replacing rigidity with structure. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA, August. Simon, K. M. (1985). Cognitive therapy of the passive-aggressive personality. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior therapy, Houston, TX, November. Springer, T., Lohr, N. E., Buchtel, H. A., & Silk, K. R. (1995). A preliminary report of short-term cognitive-behavioral group therapy for inpatients with personality disorders. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 57-71. Stephens, J. H., & Parks, S. L. (1981). Behavior therapy of personality disorders. In J. R. Lion (ed.), Personality Disorders: Diagnosis and Management, 2nd edn. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Stravynski, A., Marks, 1., & Yule, W. (1982). Social skills problems in neurotic outpatients: social skills training with and without cognitive modifkation. Archives of General Psychiatry, 39, 1378-1385. Sutker, P. B., Archer, R. A., & Kilpatrick, D. G. (1981). Sociopathy and antisocial behavior: theory and treatment. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams Pretzer, Treatment of personality disorders 113

Article / Articol (eds), Handhook of Clinical Behavior Therapy. New York: Wiley. Turkat, J. D. (1985). The case of Mr P. In J. D. Turkat (ed.), Behavioral Case Formulation. New York: Plenum. Turkat, J. D. (1986). The behavioral interview. In A. R. Ciminero, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (eds). Handhook of Behavioral Assessment, 2nd edn New York: Wiley. Turkat, J. D. (1987). Invited case transcript: the initial clinical hypothesis. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 18, 349-356. Turkat, J. D. (1990). The Personality Disorders: a Psychological Approach to Clinical Management. New York: Pergamon. Turkat, J. D., & Banks, D. S. (1987). Paranoid personality and its disorder. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 9, 295-304. Turkat, L. D., & Carlson, CoR. (1984). Data-based versus symptomatic formulation of treatment: the case of a dependent personality. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 153-160. Turkat, L. D., & Levin, R. A. (1984). Formulation of personality disorders. In H. E. Adams, & P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology. New York: Plenum. Turkat, L. D., & Maisto, S. A. (1985). Personality disorders: application of the experimental method to the formulation and modification of personality disorders. In D. H. Barlow (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders: a Step-by-step Treatment Manual. New York: Guilford. Turner, R. M. (1987). The effects of personality disorder diagnosis on the outcome of social anxiety symptom reduction. Journal of Personality Disorders. 1, 136-143. Turner, R. M. (1992). Borderline personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive 711erapy. New York: Plenum. Turner, S. M., & Hersen, M. (1981). Disorders of social behavior: a behavioral approach to personality disorders. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (eds). Handbook of Clinical Behavior Therapy. New York: Wiley. Tyrer, P., Seivewright, N., Ferguson, B., Murphy, S. i colab. (1993). The Nottingham Study of Neurotic Disorder: effect of personality status on response to drug treatment, cognitive therapy and self-help over two years. British Journal of Psychiatry, 162,219226. Tyrer, P., & Davidson, K. (2000). Cognitive therapy for personality disorders. In Gunderson, G. J. & Gobbard, G. O. Psychoterapy for personality disorders. Washington. American Psychiatric Press. Wessler, R. L. (1993). Cognitive appraisal therapy and disorders of personality. In K. T. Kuehlwein, & H. Rosen (eds), Cognitive Therapies in Action: Evolvinfi !nnovative Practice. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O'Brien, C. O. P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42. 1081-1086. Young, J. (1990). Cofinitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Young, J. E., & Lindemann, M. D. (1992). An integrative schema-focused model for personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 11-24.

Primit spre publicare n 20 Noiembrie, 2002 / Received 20 November, 2002 114 Adrian Opre

Articles Section / Seciunea de Articole Acceptat spre publicare n 5 Februarie, 2003 / Accepted (final revision) 5 February, 2003

Treatment of personality disorders

115