PSIHOLOGIE MEDICAL

Suport de Curs
SEMESTRUL 1

As.univ.drd. Cristina-Laura Antemir

* Not. Acest suport de curs a fost redactat cu scopul de a prezena repere teoretice pentru
fixarea cunotinelor diseminate n cadrul cursurilor i pentru a ajut studentul s se
orienteze n studiul individual. Materialul prezentat n continuare este o prezentare
schematic a coninutului i tematicilor abordate la cursuri i seminarii. Parcurgerea
acestui suport de curs este necesar, dar nu suficient pentru cunoaterea tematicii,
metodologiei i interveniilor specifice psihologiei medicale i, implicit, nu este suficient
pentru promovarea examenelor de verificare. Studentul este ncurajat s frecventeze
cursurile i seminariile i s consulte bibliografia recomandat pentru o perspectiva
comprehensiv i rezultate optime.

CUPRINS

1.

2.

INTRODUCERE N PSIHOLOGIA MEDICALA.4

PSIHOLOGUL CU COMPETENTA IN PSIHOLOGIA CLINICA SI MEDICALA

CA PERSOANA SI PREZENTA TERAPEUTICA...8

3.

TEORIA I METODOLOGIA PSIHOLOGIEI MEDICALE.12

4.

BAZELE BIOLOGICE I PSIHOSOCIALE ALE COMPORTAMENTULUI

UMAN. APLICAII IN PSIHOLOGIA MEDICAL.18

5.

LIMBAJUL I COMUNICAREA N PRACTICA PSIHOLOGIC CLINIC..23

6.

PROIECTUL DE CERCETARE N PSIHOLOGIA MEDICAL. TEHNICI DE

ANALIZ A DATELOR CLINICE27

7.

PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI I EFECTUL PLACEBO. COMPLIANA

TERAPEUTIC.34

8.

PSIHOLOGIA CLINIC A COPILULUI- DOMENIU APLICATIV AL

PSIHOLOGIEI MEDICALE ( PEDOPSIHOLOGIA) ..38

9.

EVALUAREA I INTERVENIA PSIHOLOGIC CLINIC N CAZURI DE

ABUZ43

10. PSIHOLOGIA MEDICAL I MEDICINA PSIHOSOMATIC46

2

11. EVALUAREA I INTERVENIA PSIHOLOGIC N CLINICA DE BOLI

SOMATICE.50

12. NEUROPSIHOLOGIA57

13. NEUROPSIHOLOGIA DEMENELOR..62

14. PREZENTAREA SCALELOR DE EVALUARE A CALITII VIEII..64

Curs 1 - PSIHOLOGIA MEDICALA

1.1. Definiie
Psihologia medical: reprezint obiectul de studiu al psihologiei bolnavului i al relaiilor sale cu
ambiana, legturile sale subiective cu personalul medical i cu familia. Ea studiaz reacia
psihic a bolnavului fa de agresiunea somatic i mijloacele psihice de tratament.
Normalitate versus anormalitate
Definiia normalitii: Sillamy N.(1995) n Larousse prezint normalitatea c o noiune relativ,
variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, precizeaz c, n medicin exist
tendina de a asimila omul normal individului perfect sntos, individ care, la drept vorbind, nu
exist. Acest deziderat este surprins i de Anaxagoras la care omul este msur tuturor
lucrurilorde aceea ni se pare absolut normal c totul s mearg bine, s nu existe nici o
abatere, de fapt nici un element care ar putea desfura la un moment dat, o situaie de
dezechilibru, potenat c deviere de la norm.
A.Adler-Capacitatea persoanei de a dezvolt sentimente sociale i de a fi productiv/ creativ
sunt legate de sntatea mintal; capacitatea de a munci crete stima de sine i face persoana
capabil de a se adapta.
E.Erikson-Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii: ncredere/
nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie; activitate, producie/inferioritate;
identitate/confuzie de rol; creaie/stagnare; integritatea ego-ului/disperare.
S.Freud-Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un anumit moment ntro msur mai mare sau mai mic.
Criteriile de normalitate (dup Ellis i Damond)-Tudose Fl.(2003) pornesc de la:
- contiin clar a Eului personal;
- capacitate de orientare n via;
- nivel nalt de toleran la frustrare;
- autoacceptare;
- flexibilitate n gndire i aciune;
- realism i gndire antiutopic;
- asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale;
- angajarea n activiti creatoare; - angajarea moderat i prudent n aciuni riscante;
- contiin clar a interesului social;
- gndire realist;
- acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajutorare a acesteia;
4

- mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv;

Definiia anormalitii: n antitez cu starea de normalitate, apare cea de anormalitate definit c
fiind o abatere de la norm fapt care determina apariia bolii c o discontinuitate a vieii
normale. De aceea, anormalitatea Iamandescu I.B.(2002) apare mai degrab n raport cu o
perturbare de fundal, iar boal implic ntotdeauna un aspect procesual; anormalitatea se refer
mai ales la structura i organizarea psihic, iar boal implic un proces morbid. n acest context
Enchescu C.(2001)-surprinde evoluia spre anormalitate, n patru tipuri comportamentale i
anume:
1) -comportamentul de tip criz bio-psihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate,
adolescen, climax, andropauz) cu caracter pasager i reversibil;
2) -comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale,
disfuncii familiale i n modul de via), ce creaz dificulti de adaptare;
3) -comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale, agresive, toxicomanice
sau de furie, cu caracter recurent sau episodic;
4) -comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen
sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii,
endogenii).
Toate converg n principiu spre chintesena spuselor lui Hipocrat i anume nu exist boli ci
numai bolnavi, fapt ce denot c boala se dezvolt nu numai n funcie de natura i
intensitatea agentului patogen, ci n funcie de reactivitatea bio-psihic a individului, de
coeficientul de psihogenie pe care acesta l dezvolt fa de agresiunea psihic sau somatic, de
experiena sa patologic, n ultim instan, n funcie de personalitatea sa, Ionescu G.(1973)
Folosirea metodei clinice a teoriilor i instrumentelor psihodiagnostice clinice pentru
identificarea, decriptarea, prevenirea, ameliorarea i tratarea disfuncionalitilor la nivel
intelectual, comportamental, emoional, psihosocial al funcionarii umane.
Colegiului Psihologilor din Romnia apreciaz c psihologia clinic este tiin care studiaz
factorii psihologici implicai n starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic este
focalizat (1) att pe aspectele de promovare a sntii i prevenie a patologiei (pentru clieni)
(2) ct i asupra aspectelor de tratament psihologic al tulburrilor care implic n etiopatogeneza
mecanisme psihologice (pentru pacieni) (AP; David, 2006), (www.copsi.ro).
n domeniul psihologiei clinice psihologul poate avea urmtoarele atestri:
psiholog atestat n psihologie clinic;
psiholog atestat n consiliere psihologic;
psiholog atestat n psihoterapie.

1.2. Psihologia medical vs. Psihologia clinic

Sintagmele psihologie medical i psihologie clinic desemneaz domenii relativ similare,
prima axndu-se pe rolul medicului i a echipei pluridisciplinare medicale fa de boal i
bolnav, cu impact n atitudinea, abordarea, viziunea asupra sntii i a bolii.
Psihologia clinic poate fi considerat c un subdomeniu al psihologiei medicale, ambele
utiliznd metod clinic c modalitate de evaluare psihodiagnostic i intervenie psihologic. n
realitate, cele 2 sintagme sunt similare sub aspectul preocuprilor i interveniei. Cu siguran
c termenul clinic nu se refer la asistarea bolnavului imobilizat la pat (cf.gr.klinikos= de pat),
ci la observaia direct, imediat i nemijlocit pe care studiul de caz individual o presupune att
n medicin ct i n psihologie.Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept
metod specific de nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea
ce este tipic i ceea ce este individual la un subiect considerat ca o fiin care triete o situaie
definit. (Sillamy N., 1995)
.Prof. Harry Leon Grossmann realizeaz urmtoarea difereniere ntre cele dou sintagme:
psihologia medical ofer nelegerea practic i abilitile care sunt necesare profesionitilor din
sfera medical i din cea a sntii, iar psihologia clinic ofer bazele teoretice.
Psihologia Clinic

Psihologia Medical

Psiholog

medic, asisten, personal din sntate

studiul psihologiei umane

aplicarea cunostinelor psihologice

metode stiinifice

atitudine i abiliti practice

nelegere, comunicare,

diagnostic, tratament medicamentos i psihoterapie

1.3. Domenii de competen

DOMENII APLICATIVE ALE PSIHOLOGIEI MEDICALE

1.4. Obiective ale psihologiei medicale

1. Evaluarea i intervenia clinic cu scopul prevenirii, remiterii unor tulburri psihice,
psihosomatice i dezadaptative.
2. Asigurarea de suport, ghidare rezolutiv i cataliza a strategiilor creativ-adaptative ale
pacienilor pentru a gestiona problemele personale (emoionale, cognitive i comportamentale) i
relaionale (interpersonale) cu impact individual, familial i socioprofesional deozorganizator

CURS 2 - Psihologul cu competen n psihologia clinic i medical c persoan i

prezena terapeutic
2.1. Contribuia diagnostica i terapeutic a psihologului
1.
Psihodiagnoza trsturilor de personalitate ale pacientului ( examen clinic i evaluare cu
metode standardizate-teste psihologice)
2.

Evidenierea factorilor pihologici favorizani/precipitatori n tulburrile psihosomatice

a.

traumele psihoemoionale circumstaniale

b.

stress cronic sau acut

c.

conflicte familiale

d.

iatrogenii

3.

Evaluarea deficitului cognitiv ( teste de atenie, memorie)

4.

Abordarea psihoterapeutic :

a.

PT suportiv simpl ( colaborarea cu medical i familia pacientului)

b.

PT de relaxare ( muzicoterapie)

c.
PT Comportamental ( abordarea comportamentelor maladaptative, creterea complianei
terapeutice)
d.

Terapia de cuplu i familial

e.

Consiliere psihologic

Chemat n echipa terapeutic a unei uniti medicale, profilat pe patologia somatic, sarcinile
psihologului sunt:
8

1.

Stabilirea trsturilor de personalitate ale pacientului

2.
Descoperirea factorilor psihologici capabili s accentueze tulburrile psihosomatice ( n
special situaiile reactive)
3.
Evaluarea psihometric a deficitului cognitiv ( teste de atenie, memorie), sau tulburrilor
afective
4.
Abordarea psihoterapeutic: stabilirea obiectivelor i a tehnicilor psihoterapeutice
utilizate;
5.

Colaborarea cu psihiatrul pentru a schimba medicaia psihotrop cu psihoterapia.

2.2. Indicatori de eficienta (G. Corey)

Identitatea
Respect i autoapreciere
Cunoaterea i gestionarea adecvat a puterii personale
Flexibilitate
Extinderea cunotinelor de sine i de alii
Dispui i capabili s tolereze ambiguitatea
i dezvolt un stil propriu de consiliere sau terapeutic
Pot experimenta i cunoate lumea clientului ( pacientului)
Se simt vii i alegerile lor sunt orientate spre via
Sunt autentici, sinceri i oneti
Au simul umorului
Fac greeli i sunt dispui s le admit
n general triesc n prezent
Sunt capabili s se reinventeze
Fac alegeri, opiuni care le modeleaz via
Se implic profund n munc lor i extrag din ea sensuri noi
Sunt interesai de bunstarea altora
Apreciaz influen culturii.
2.2. Funciile psihologului n domeniul clinic i medical
sunt (atestate de Colegiul Psihologilor din Romnia):
Psihodiagnostic i evaluare clinic (se evaluezaz att tabloul clinic/mecanismele
etiopatogenetice psihologice ct i strile de sntate/mecanismele de sanogenez);
9

Intervenie psihologic (att pentru promovarea sntii i dezvoltare personal ct i pentru

tratamentul tulburrilor psihice i/sau a celor care implic n etiopatogenez mecanisme
psihologice);
Cercetare;
Educaie i formare profesional.
Funciile psihologului care se preteaz coordonrii prin ghiduri clinice sunt: (1)
psihodiagnosticul i evaluarea clinic i (2) intervenia psihologic. Aspectele de cercetare i
educaie sunt reglementate prin Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liber
practic i prin Procedurile de atestare, acreditare i certificare ale Comisiei de Psihologie
Clinic i Psihoterapie din Cadrul Colegiului Psihologilor din Romnia (CPR) (www.copsi.ro).
Psihodiagnostic i evaluare clinic
Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu
relevan pentru diverse activiti. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor
psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se
realizeaz prin procesul de evaluare clinic n care se utilizeaz metode diverse precum, testarea
psihologic, interviu clinic etc.
Componentele psihologice evaluate clinic pot include:
aspecte afective;
aspecte cognitive;
aspecte comportamentale;
aspecte psihofiziologice;
aspecte de personalitate;
aspecte relaionale.
Activitile specifice de psihodiagnostic i evaluare clinic, bazate pe evaluarea
componentelor descrise mai sus, se refer la:
investigarea i psihodiagnosticul tulburrilor psihice i a altor condiii de patologie care implic
n etiopatogeneza mecanisme psihologice, n limitele competenei psihologului;
evaluarea psihologic a strii de sntate psihic c prerechizita pentru desfurarea unor
activiti care presupun examinare psihologic (ex. testarea profesorilor, a funcionarilor publici
etc.);
evaluare cognitiv i neuropsihologic;
evaluare comportamental;
evaluare bio-fiziologic (ex. prin proceduri de bio-feedback);
evaluare subiectiv-emoional;
10

evaluarea personalitii i a mecanismelor de coping/adaptare/defensive;

evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri;
evaluarea contextului familial, profesional, social (ex. calitatea vieii, funcionarea social),
economic, cultural n care se manifest problemele psihologice;
evaluarea gradului de discernmnt al persoanelor, n limitele competenei psihologului;
evaluarea dezvoltrii psihologice;
alte evaluri n situaii care implic componente psihologice clinice (ex. chestionare de interes n
consilierea vocaional etc.).

2.3. Relaia psihologic

PSIHOLOG

PACIENT

Cei 2 poli ntre care se configureaz dinamic relaia psihologic sunt co-parteneri n actul
psihologic de evaluare i intervenie, psihologul oferind sprijin avizat n crearea de ctre client a
unor strategii rezolutive, n stimularea optimizrii i adaptrii la realitate.
LOCUL PSIHOLOGULUI N ECHIPA MULTIDISCIPLINAR
Lucrul n echipa pluridisciplinar. Efecte:
1. PRODUCTIVITATE
2. Supervizarea i intervizarea n echipa este regul de aur a profesionismului n domeniul clinic.
3. Familia funcioneaz nu doar c o parte din problema, ci c un co-terapeut ad-hoc, avnd i
un rol co - terapeutic, dincolo de beneficiile terapeutice propriu zise att la nivel personal, ct
i interpersonal.
4. Competenele bine stabilite n cadrul echipei i respectarea lor previn erorile de intervenie,
conectnd benefic pentru pacient procesul psiho-socio-medical recuperator sau integrator
(I.Mitrofan).
2.4. Capcane n practic psihologic clinic
PERFECIONISMUL
CUNOATEREA LIMITELOR
RELAIA CU PACIENII :
DIFICILI sau PRETENIOI

11

TCUI
NEIMPLICAI
REZULTATE LENTE
AUTOAMGIREA
RTCIREA PRINTRE PROBLEMELE PACIENILOR
EPUIZAREA PROFESIONAL.

CURS 3 - TEORIA I METODOLOGIA PSIHOLOGIEI MEDICALE

3.1. Caracteristici generale
Lagache (1949): abordarea clinic vizeaz studiul aprofundat al cazurilor individuale, studiul
conduitei umane individuale i al condiiilor sale (gndire, maturizare, condiii fiziologice i
patologice, istoria vieii), adic studiul persoanei totale n situaie. Abordarea clinic vizeaz
toate aspectele individuale, de la date organice la date de natur psihosocial, fiind o abordare
holist a conduitelor normale i patologice.
Metod clinic se deosebete de metod experimental care are c scop explicit sau implicit pe
cel de a face generalizri. Metod clinic are un scop practic: realizarea unei evaluri psihologice
n urm creia se va stabili un psihodiagnostic nsoit de un plan de intervenie psihologic sau
prescripie terapeutic.
Pornind de la consideraiile lui Lagache, miezul psihologiei clinice este reprezentat de studiul
de caz: ntlnirea unui subiect singular, constituit de o istorie specific i perceput n totalitatea
s (tulburrile sunt raportate al tot ceea ce este, iar ntregul situaiei este luat n calcul n
ntlnirea cu acesta), refuz al obiectivismului, sensibilitate la istorie, important a relaiei
observator-observat, transferul(...). Studiul de caz pe diferite metode (consultaie, observare,
teste), care pot fi folosite i izolat n anumite situaii, dar a cror utilizare rmne conform
principiilor metodei clinice. (Michele Montreuil, Jack Doron, coord., 2009).
3.2. Metod clinic
Definiie: Ansamblul tehnicilor utilizate n cadrul practicii clinicienilor i demersul clinic
centrat pe individualitate, singularitate i implicare, care permit descoperirea originii i
semnificaiei conflictelor i conduitelor fiinei umane. ( Ionescu, S., 2009)
Instrumentele metodei clinice: Sanzana ( 1997):

12

observare
msurarea sau dimensionalizarea trsturilor
relaia psiholog clinician subiect (tipul acesteia).
Pedinielli (1994): Consultaia c instrument principal al psihologului clinician
Testele i scalele
Observaia clinic
Produciile grafice ( desene, jurnale intime, etc)
Studiul de caz.
Studiul de caz ilustreaz o construcie a clinicianului structurat pe recoltarea, prelucrarea,
analiz i interpretarea informaiilor provenite de la pacient. Cu alte cuvinte, persoan vorbete
despre ea nsi instituindu-se c subiect al propriului sau discurs (Michele Montreuil, Jack
Doron, coord., 2009).
Studiul de caz se axeaz iniial pe comportamentul verbal i nonverbal al pacientului n cadrul
discursului acestuia, pe modul n care subiectul vorbete despre sine nsui. Studiul de caz nu
este un monolog, ci efectul ntlnirii dintre un subiect care prezint o problema, vorbete despre
ea i un psiholog care l ascult i va reconstrui aceste elemente sub form unei construcii cu
sens.
Studiul de caz are o serie particulariti ( apud. Jack Doron, Jean-Louis Pedinielli, 2009):
Singularitatea se refer la abordarea personalizat a cazului, n unicitatea s. A consider un caz
singular nseamn a fi atent la particularitile sale specifice, un caz devenind singular prin
abordarea, decriptarea i interpretarea de ctre clinician astfel nct acesta va surprind i s
evidenieze tot ceea ce este particular, specific pacientului, ceea ce iese cumva din sfera
normalului. De exemplu, la un subiect cu boal somatic, singularitatea implic centrarea
clinicianului pe teoriile personale ale bolnavului, mecanismele psihologice incontiente reflectate
n discursul acestuia, principiile, ateptrile, convingerile, miturile legate de apariia i
dezvoltarea simptomelor, tratament, recuperare, vindecare.
Totalitatea se refer la abordarea pacientului c o unitate indivizibil aflat n contact permanent
cu exteriorul ( persoane, relaii, situaii, evenimente). C urmare, simptomatologia pacientului
(reprezentrile despre boal, conflictele psihologice asociate simptomelor somatice, etc) trebuie
acordat i interpretat n contextul personal i social al persoanei. Altfel spus, orice simptom
trebuie interpretat c o pies din puzzle-ul reprezentat de prezentul, trecutul, viitorul pacientului,
materializate n emoii, cognitii, comportamente, expectatii, aspiraii, conflicte, reuite, eecuri,
etc. nelegerea simptomatologiei clinice se realizeaz n lumina istoriei de via a pacientului, n
care simptomul deine un rol particular de ntreinere, dezvoltare a manifestrilor clinice, cu
anumite efecte i/sau beneficii secundare n plan psihologic.

13

Istoria: discursul pacientului trebuie pus raport la istoria s de via, la trecutul sau amprentat de
anumite evenimente, relaii, persoane, situaii crora le acord anumite semnificaii i implicit
anumite roluri, contient sau incontient n apariia i dezvoltarea simptomatologiei clinice.
Pacientul trebuie s fie ajutat s i reconstruiasc prezentul care include simptomul, aa cum
decurge acesta n mod natural din trecut, developat de amintiri, cutri, semnificaii. Rolul de
suport al psihologul n aceast reconstrucie plin de sens, este semnificativ.
ntlnirea implic relaie cu psihologul, care prin prezena psihologic autentic, reprezint un
catalizator al emoiilor, reprezentrilor, cognitiilor, prezenei pacientului.
CONCLUZIE: Studiul de caz ilustreaz metod clinic i se poate sprijini pe diverse metode de
culegere a datelor: observaia, interviul, teste psihometrice, teste proiective.

OBSERVAIA CLINIC
Definiie. Observaia clinic reprezint o metod tiinific care const n nregistrarea
sistematic prin simuri a caracteristicilor, dar i transformarea obiectului studiat (Doron, Porot
1999). Observaia nu este un act pasiv. Ea este nsoit un comportament reflexiv de clasificare i
sistematizare, avnd c scop nelegerea comportamentului verbal i nonverbal al pacientului.
Observaia tiinific are un caracter organizat i sistematizat, centrndu-se pe anumite ipoteze
stabilite de clinician i fiind orientat spre confirmarea sau infirmarea acestora. n acest sens, este
nevoie c psihologul clinician s delimiteze observaia n funcie de variabilele prezente n
formularea ipotezelor sau a ntrebrilor sale.
Observaia c metod de cercetare vizeaz obinerea unor date obiective, precise,
reproductibile i verificabile, avnd c obiectiv descrierea unui subiect n individualitatea lui.
Observaia clinic este focusat att pe descrierea comportamentului verbal i nonverbal al
pacientului i a simptomatologiei clinice prezentat de pacient, ct i pe realizarea unor operaii
de clasificare, sistematizare i regrupare a acestor informaii cu scopul de a le da un sens n
context clinic, psihodiagnostic i psihoterapeutic.
Observaia clinic face parte din metodologia utilizatata n clinic, reprezentnd un instrument
calitativ semnificativ n cadrul unor analize clinice diagnostice specifice axate pe metode de
psihodiagnostic i intervenie psihologic precum activitile ludice, activitile diagnostice i
terapeutice cu suport expresiv creativ - desenul, modelajul, colajul (S. Ionescu, A. Blanchet,
2009); aceste tehnici sunt utilizate mai ales n evaluarea clinic a copiilor, unde consultaia
clinic este uneori imposibil.
CONSULTAIA

14

Consultaia reprezint principalul instrument al psihologului clinician. Aceast vizeaz

dobndirea de informaii i nelegerea funcionarii psihologice a pacientului prin focalizarea
asupra tririlor acestuia, semnificaiei acordate de acesta simptomatologiei, totul fiind amprentat,
influenat, stimulat de relaia stabilit ntre psiholog i pacient n contextul clinic.
Altfel spus, aa cum precizeaz Pedinielli (2009), consultaia este cel mai bun instrument
(Benony i Chahraoui, 1999; Schmid-Kitsikis, 1999) pentru culegerea anumitor informaii despre
suferin sau dificultile subiectului prin aducerea unor elemente referitoare la lucrurile cu care
s-a confruntat, n mod real sau imaginar, dar i despre poziia s fa de aceste fapte, despre ceea
ce ateapt de la psiholog, despre locul pe care i-l acord. El ofer i date despre economia
psihic, despre organizarea propriilor mecanisme de aprare evidentiabile n elementele
discursului (ex. negrile), n scenele pe care le povestete (ex. identificrile) sau chiar n modul
n care se adreseaz psihologului (proieciile).Informaiile obinute prin consultaie pot fi nelese
i interpretate corect doar prin raportarea la reperele interioare, specifice ale pacientului.
Algoritmul de desfurare a unei consultaii depinde de mai muli factori: Obiectivul interviului:
diagnostic, terapie, cercetare etc.

Modelele teoretice i formarea profesional a clinicianului

Cui aparine iniiativa interviului: subiectului, familiei, instituiei
Momentul i condiiile n care se desfoar interviul: consultaie extern sau spital, context de
criz sau nu.
Travaliul profesional al psihologului n cadrul consultatiei clinice se bazeaz pe anumite principii
identificabile la nivelul capacitii psihologului de a crea o alian sau relaie psihologic
adecvat n care s primeasc, s asculte, s stimuleze i s susin discursul pacientului.
Principiile consultatiei clinice dup Pedinielli (2009):
ascultare activ
neutralitate binevoitoare
recunoaterea i respectarea soluiei defensive a pacientului
recunoaterea de ctre psiholog a propriilor reacii emoionale.
3.3. Testele i scalele clinice
Sunt utilizate pentru completarea datelor clinice obinute n cadrul observaiei clinice i
consultatiei n vederea stabilirii profilului psihologic i a psihodiagnosticului clinic.
Testele i scalele reprezint tehnici standardizate de evaluare psihometric a fenomelor psihice
care permit psihologului s compare scorurile obinute de pacient cu scorurile unui eantion
normativ, prin administrarea de teste psihologice pentru evaluarea factorilor de personalitate,
comportament, a aptitudinilor cognitive, psihosociale, emoional-afective, etc.

15

Scopul aplicrii testelor:

evidenierea unor elemente (aptitudini, procese cognitive, tulburri, organizare a personalitii)
a cror identificare precis nu este posibil doar prin consultaie.
s furnizeze date valide i obiective, nesupuse subiectivitii psihologului.
s mbogeasc bilanul clinic.
Examinarea psihologic clinic se realizeaz pe trei dimensiuni fundamentale, respectiv
psihodiagnoz personalitii, psihodiagnoz proceselor i funciilor cognitive i psihodiagnoz
afectivitii.
Psihodiagnoz personalitii conduce la stabilirea profilelor de personalitate. Instrumentele
psihodiagnostice utilizate frecvent n clinic sunt att inventare exhaustive de personalitate (NEO
PI-R), ct i chestionare scurte i rapide (NEO FFI; FF NPQ, EPQ-RS, IVE) sau forme
intermediare (BFQ, BFA). Din punctul de vedere al teoriei pe care se fundamenteaz,
psihodiagnoz personalitii se realizeaz fie cu teste bazate pe teoria celor cinci factori (ABCDM, NPQ), fie prin chestionarele clasice (EPQ, FPI).
Psihodiagnoz aptitudinilor cognitive este axat n principal n clinic pe evalurea memoriei,
limbajului, a eficienei intelectuale, exprimat prin dou funcii atenia i orientare, precum i a
inteligenei c aptitudine general. n acest sens, se utilizeaz Scala de memorie Wechsler, testul
Benton de memorare vizual, testul Ray de memorare a cuvintelor, Scalele de inteligen
Wechsler pentru aduli i copiii (WISC, WAIS, WIPPSI, WCTS), Matricele progresive Raven,
MAB pentru o evaluare complet pe subtestele verbale i de performan, GAMA pentru
screening-ul nivelului de IQ la persoanelor normale i testul cuburilor KOHS pentru evaluarea
non-verbal a inteligenei, testul BDAE( Boston Diagnostic Aphasia Examination, teste
screening minibaterii de teste multifuncionale ( ex.MMSE). De asemenea, instrumente
psihodiagnostice utile n evaluarea memoriei vizuale, mai exact n msurarea funciei executive
sunt testele scurte BVRT i WCST.
Psihodiagnoz afectivitii vizeaz n special identificarea tulburrilor depresive, a formelor de
anxietate i a tulburrilor asociate. n acest sens, se utilizeaz scale clinice de evaluare i
autoevaluare (Hamilton, Beck, Zung, etc.), teste axate pe abordarea stare-trstur (STAI), pe
simptomatologia DSM (MASC), observaia comportamentului verbal i nonverbal n timpul
consultatiei, datele de diagnoz a personalitii.
3.4. Metodele proiective
Forme de investigare dinamic a personalitii prin intermediul unui material puin structurat pe
care subiectul l construiete i abordeaz cu minim direcionare, bazat pe mecanismul
psihologic proiectiv i surs pentru acordarea de ctre client a unor semnificaii relevante pentru
modurile sale de rezolvare a conflictelor i pentru modul de percepie a realitii.
D. Anzieu distinge dou categorii de tehnici proiective utilizate n practic:

16

a. Tematice, al cror model esenial rmne T.A.T., relev coninuturi psihologice semnificative
ale persoanei: natur conflictelor, dorine fundamentale, reacii la anturaj, momente cheie trite
n via.
Acestea sunt: jocurile dramatice, desenele i povestirile libere sau de completat, interpretarea
desenelor, fotografiilor. Subiectul poate, conform lui Ombredane, proiecta aici ceea ce el crede
c este, ceea ce ar vrea s fie, ceea ce refuz s fie, ceea ce alii sunt sau ar trebui s fie fa de el.
Prin acestea, noi suntem n mod esenial informaii asupra reelei de motivaii dominante ale
subiectului, asupra mecanismelor de aprare, asupra a ceea ce Cattel numea "dinamic eului."
Marja de incertitudine i eroare privete efectul acestor diverse motivaii: sunt ele surs de
conduite, obinuite sau rare, la subiect? Sunt ele numai cauza unor parazii n realizarea
conduitelor? Sau nu produc ele dect reverii interioare?
b. Structurale, ce au c prototip testul Rorschach Ele nu mai culeg, c precedentele,
manifestarea forelor vii ale subiectului, care corespund la punctul de vedere "dinamic" din
psihanaliz, la "teme" n psihologia tendinelor, la "de ce" al conduitei. Ele conduc, mai curnd,
la o seciune reprezenativa a sistemului personalitii, informnd asupra structurii, echilibrului
sau, modul sau de a prinde lumea, de "lumea s de forme"; este vorba aici de interaciunile ntre
Sine, Eu i Supra-eu (conform punctului de vedere "economic" n psihanaliz, "schemelor" n
psihologia tendinelor, al lui "cum" al conduitei).
Aici, marja de incertitudine i eroare cuprinde reprezentativitatea seciunii: a fost ea efectuat
ntr-un loc bun? La momentul bun? Ce a lsat ea la o parte?
N. Dumitracu (2005) clasifica tehnicile proiective n funcie de limbajele:
a. limbajul desenelor (proiecia garfic) Exemple: Testele de desen (Testul desenul
persoanei, Testul Arborelui, Testul familiei);
b. limbajul percepiei (proiecia structural) Exemple: testele Rorschach, Zullinger,
Holtzmann, la care subiectul trebuie s spun ce vede n nite pete de cerneal ambiguie;
c. limbajul povetilor (proiecia tematic) Exemple: Testul de Apercepie Tematic (T.A.T.),
Testul de Apercepie Tematic pentru Copii (C.A.T.), la care subiectul trebuie s alctuiasc nite
poveti plecnd de la anumite imagini. Testul Fabulelor Duss unde subiecii (n special copii)
trebuie s completeze nite poveti neterminate;
d. limbajul culorilor (proiecia cromatic) Exemplu : testul Luscher, unde subiectul trebuie s
selecteze nite culori n ordinea preferinelor;
e. limbajul pulsiunilor (proiecia pulsional) Exemplu: testul Szondi, la care subiectul trebuie
s aleag din nite fotografii pe cele care-i plac i pe cele care-i displac cel mai mult;
f. limbajul cuvintelor (proiecia asociativ). Exemplu: Testul de Asociere Verbal a lui Jung, la
care subiectul trebuie s asocieze ct mai repede la stimulii verbali prezentai de examinator;
g. limbajul frustrrii Exemplu: testul Rosenzweig, unde subiectul trebuie s rspund la nite
situaii frustrante prezentate de test.
17

Tehnicile proiective sunt similare scalelor de evaluare n ceea ce privete interpretarea

rezultatelor, ntruct nu compar subiecii unii cu alii, ci dau o not. Important lor const
n evidenierea elementelor greu de identificat i apreciat n cadrul unei consultaii.

CURS 4: BAZELE BIOLOGICE I PSIHOSOCIALE ALE COMPORTAMENTULUI

UMAN. APLICAII N PSIHOLOGIA MEDICAL

Elemente de genetic a comportamentului:

Relaia dintre comportament i genetic sau ereditate a fost evideniat nc din sec.al XIX-lea,
odat cu lucrrile omului de tiin ir Francis Galton ( 1822-1911), care lanseaz celebra
dilemma nature of nurture, cu referire la relaia ereditate-mediu. Primele cercetri n genetic
comportamental uman au fost realizate propriu-zis ncepnd cu anii 20 ai secolului trecut,
cnd behaviorismul ( teorie ce susine formarea comportamentului uman mai ales n urm
experienelor trite) a devenit popular.
Abia n anii 70 iau natere studii care confirm n cadrul unor demersuri evidence-based de tip
prospective important geneticii n apariia anumitor boli psihice, reprezentantul tip fiind
schizophrenia.
Majoritatea cercetrilor geneticii comportamentale de astzi se focalizeaz pe identificarea
genelor care genereaz predispoziia spre mbolnvire psihic ( autism, ADHD, depresie,
schizofreni, tulburare bipolar, boal Alzheimer), dar exist o sumedenie de cercetri care
vizeaz i transmiterea la omul sntos a unor comportamente cu risc pentru sntate. n acest
sens, genetic comportamental contemporan conlucreaz strns cu neurofiziologia i
neuroanatomia, n cadrul macrodomeniului denumit generic macro-tiine.
Metode de studiu:
Metodele genetice sunt utilizate pentru a estima efectul net al factorilor genetici i de mediu
asupra diferenelor individuale, n ceea ce privete orice trstur complex de character,
18

inclusive trsturile comportamentale.Scopul lor este Acela de a identifica gene specific

responsabile de influen genetic.
Metod gemenilor, bazat pe ntmplarea natural din care rezult gemeni identici monozigoi
sau respectiv gemeni fraternali, dizigoti. Gemenii monozigoi sunt identici din punct de vedere
genetic, pentru c provin din acelai ou fertilizat. Gemenii dizigoti provin din dou ou, care din
ntmplare au fost fertilizate n acelai timp. Influen factorului genetic este n funcie de
proporia variaiei comportamentale ( dac variabilitatea comportamental este cauzat de factori
de mediu, gemenii dizigoti ar trebui s aib aceleai trsturi comportamentale c i n cazul
gemenilor monozigoi, pentru c au fost create de aceiai prini, n acelai loc, n acelai timp;
dac n schimb trstur de comportament este influenat de gene, atunci gemenii dizigoti ar
trebui s fie mai puin similari ntre ei fa de gemenii monozigoi).
Metod adopiei, reprezint un design cvasiexperimental, care se bazeaz pe un accident social,
n urm cruia copiii sunt adoptai, nc de mici, departe de prinii lor biologici, punndu-se n
eviden astfel, prin creterea i educarea lor n alt familie, efectele comparative ale geneticii i
ale mediului.Aceast metod cunoate mai multe variante:
1.
Varianta adoptorilor, n care demersul este retrospective. Se pornete de la copii bolnavi
i se evalueaz n ce msur prinii lor ( naturali sau adoptivi) au boal. Dac proporia
prinilor naturali care au boal o excede pe cea a prinilor adoptivi, factorul genetic joac
evident un rol mai important, dac este invers, se poate trage concluzia c mediul joac rolul
decisiv;
2.
Varianta adoptailor, n care demersul este prospectiv. Se pornete de la prini afectai
i se evalueaz proporia n care copiii lor ( naturali sau adoptivi) au boal. Dac proporia
copiilor naturali care au boal o depete pe cea a copiilor adoptai, factorul genetic joac rolul
primordial, dac nu- mediul.
3.
sus.

Metoda incrucirii ( cross-fostering), n care se combin cele dou variante de mai

Bazele neurochimice ale comportamentului:

n arsenalul metodelor de abordare a diferitelor tulburri i boli psihice i somatice, cercetarea
mecanismelor moleculare este un domeniu n continu dezvoltare. Bazele moleculare ale
comportamentului sunt reprezentate de transmiterea impulsului nervos de la centrii cerebrali care
iniiaz comportamentul ( de exemplu hipotalamusul n comportamentul de hrnire), sau de la
receptorii periferici care alerteaz creierul asupra iniierii unui comportament adaptativ ( de
exemplu, receptorii durerii n cadrul reflexului de aprare), sau efectorii care realizeaz
comportamentul ( ex. Contractile musculare).
Neuromediatorii sunt acele substane care realizeaz transmiterea informaiei nervoase de
la neuron la neuron, precum i de la neuron la fibr muscular. Implicarea
neuromediatorilor este eviden, ntruct exist substane care inhib/stimuleaz
comportamentul, neuromediatori specifici anumitor tipuri de comportament sau care se
gsesc n anumite arii cerebrale sau n anumii neuroni.
19

Rolul neuromediatorilor n comportament:

Cunoaterea neuromediatorilor implicai n comportament prezint o important deosebit n
nelegerea diferitelor tipuri de comportament uman normal i anormal i ofer o premise real n
tratamentul medicamentos al deviaiilor de comportament.nelegerea rolurilor complexe ale
neuromediatorilor, correlate cu gndirea sau afectivitatea, ofer perspective terapeutice i n
psihologie.
Catecolaminele ( adrenalin i noradrenalin) sunt cei mai importani neuromediatori care
intervin n rspunsul de fug sau lupta,n fa unui pericol.
Adrenalin- intervine n reglarea temperaturii corpului, a presiunii arteriale i a frecvenei
respiratorii.
Noradrenalin- este extreme de important n dezvoltarea normal a sistemului visual,
influeneaz dispoziia ( crete n manie sis cade n depresie), este implicate n ciclul somnveghe, n apariia strii de anxietate ( panic).
O cretere cronic a cantitilor de catecolamine se nregistreaz la tipul de personalitate A.
ntruct aceti indivizi sunt tot timpul aleri, concentrate, ocupai,nivelul lor de catecolamine este
mai ridicat dect limita normal, fapt ce i expune unei incidente mrite a afeciunilor
cardiovasculare. Tipul comportamental A are i o determinare cultural, fiind mai rspndit n
societile de tip occidental, pe fondul valorizrii positive a autodeterminrii i activismului
social.
Serotonin- rol important n mecanismul somnului, n transmiterea durerii i n sistemele care
mediaz starea de linite.
Factori psihocomportamentali cu implicaie n patologia somatic i psihic
Odat cu evoluia societii i a schimbrii modelului dominant de explicare a bolii, dintr-unul
strict bio-medical, ntr-unul bio-psiho-social, reconsiderarea relaiei ntre sntate, respective
boal, i factorul psihic a devenit din ce n ce mai important. S-au analizat cazurile cu
longevitate neateptat de mare a unor subieci n ciuda expunerii la stress i una din ntrebrile
care a suscitat interesul comunitii tiinifice a fost dac exist anumite particulariti de
personalitate sau stiluri cognitive care pot permite c anumii subieci s i pstreze sntatea, n
ciuda unor factori concureni nocivi sau a unor condiii de mediu ostil.
S-au descoperit urmtorii parametric c factori de protectie la stres:
1.
Autoeficacitatea: termen definit de ctre Albert Bandur, c fiind convingerea unei
persoane n capacitile sale de a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale n vederea
ndeplinirii cu success a sarcinilor date ( teoria social-cognitiv).
Nivelul AE deriv din 2 surse principale
a.

Experienele proprii ale individului

b.

Cunotinele mediate ( preluate de la alii).

20

AE:
are o condiionare cultural, fiind ncurajat i/sau dezvoltat diferit, n funcie de
sistemul de valori al comunitii respective.
-

este n strns legtur cu stabilirea idealurilor i atingerea lor.

De exemplu, o persoan cu AE crescut va avea o motivaie mai mare, alimentat de

ncrederea n forele proprii i de atribuirea insuccesului; se asociaz cu coping active, centrat
pe rezolvarea problemei.
Persoanele cu AE scauta vor vedea n insuccese o confirmare a lipsei lor de valoare.
Astfel, se creeaz premisele apariiei unor tulburri, precum anxietate, depresie, atacuri de
panic, ce afecteaz semnificativ calitatea vieii, prin efectul asupra unor multiple compartimente
ale vieii ( psihic, somatic dar i social prin nendeplinirea la parametric optimi, a diferitelor
proiecte sau sarcini).
-

AE are rolul de mediator ntre stress i funcionarea sistemului imun.

2.

Locusul de control intern

- Concept folosit pentru prima dat de Rotter n 1966, cu referire la percepia individului asupra
principalelor cauze ale evenimentelor din via s.
Rotter izoleaz 2 forme distincte de explicare a realitii nconjurtoare:
1.
Una bazat pe implicarea propriilor fore i asumarea propriei responsabiliti ( locus
intern).
2.
Cea de-a dou bazat pe rolul ntmplrii, destinului, soartei, sau altor factori din afar
( locus extern).
Individul i explic practic realitatea prin prism locului sau de control, el ofer o recompens
pe plan cognitive i afectiv.Astfel, individual ajunge s aib anumite convingeri despre cauzele
anumitor situaii, c i anumite sentimente fa de acele situaii sau despre posibilitatea de a le
influen.
Persoanele orientate spre LCI:
- sunt mai responsabile
-

- tind s in cont mai mult de informaiile cu privire la boal

adopta comportamente sanogenetice;

au o mai mare compliana la tratament.

Persoanele orientate spre LCE:

-

sunt mai predispui la stress

21

anxietate

insatisfacie

depresie.

3.

Robusteea

Este calitatea de a rzista unui stress, unei presiuni psihice sau unei schimbri, n ciuda
dificultilor crora subiectul trebuie s le fac fa.
Principalele component ale robustetii cuprind:
Locul de control inter, respectiv convingerea c elementele din via unui individ pot fi
controlate cu ajutorul propriilor instrumente de intervenie;
-

Implicarea, angajarea i persistena n vederea ndeplinirii scopului propus;

Perceperea schimbrilor de via c pe nite provocri, i nu c pe nite fataliti.

4.

Sentimentul de coerent:

Reprezint o caracteristic esenialmente cognitive, ce exprim modul persoanei de a percepe,

judec i interpreta lumea i pe sine( Antonovsky, 1987). Aceast trstur se formeaz din
copilrie i adolescent i se stabilizeaz n jurul vrstei de 30 de ani. Coerent apare c o sintez
a trei caracteristici:
1.
Comprehensiunea- posibilitatea unei persoane de a nelege situaia prin care trece;
informaia apare la nivel cognitive- clar, structurat, consistent i nu haotic, redundana.
2.
Controlul se refer la capacitatea persoanei de a gsi resurse interne/ externe, care s o
ajute s fac fa unor evenimente stresante. Sunt incluse att resursele personale, fizice i
psihice, ct i suportul social.
3.
Scopul- percepia unei finaliti necesare sau dorite a aciunilor nfptuite.Dac exist un
scop, persoan va consider important mobilizar efortului pentru a face fa situaiei nedorite i
pentru a o depi.
Stima de sine

-sczut: evideniaz o motivaie de asemeni sczut, comportamente de evitare, agresivitate

defensive, rezisten la schimbare i din punct de vedere psihopatologic- predispoziie la stress,
anxietate i depresie.

22

CURS 5 - LIMBAJUL I COMUNICAREA N PRACTIC PSIHOLOGIC CLINIC.

CARACTERE GENERALE ALE RELAIEI PSIHOLOG-PACIENT

n general, participarea psihologului i a pacientului n timpul unei consultaii se ntinde pe un
continuum. La o extrem, psihologul deine controlul unilateral ( relaie de tip
continuum/paternalist), i la cealalt pacientul autonom ( relaie simetric), care caut i solicit
serviciul psihologic. ntre cele dou extreme se ntinde interaciunea de tip colaborativ, n care
psihologul i pacientul sunt participani activi. Comportamentele colaborative pot fi de asemeni
reflectate n nivelul de satisfacie al pacientului i n gradul de implicare n interaciunea
psiholog-pacient.
Relaia dintre psiholog i pacient se exercit n trei planuri:
Intelectual ( schimbul de informaii referitoare la simptomele bolii, oferite de ctre
pacient, i despre msurile terapeutice oferite de ctre psiholog).
Afectiv ( o gama larg de emoii pozitive sau negative din partea celor doi parteneri ai
relaiei, inclusive ncredere sau nencredere, simpatie i antipatie).
Moral ( etic avnd o exprimare concret n respectarea statutului i rolului celor 2
parteneri: psihologul i bolnavul).
Atribuiile psihologului:
1.
Calitile necesare unui psiholog sunt: intelectuale ( de analiz, sintez, atenie i
memorie), inteligen emoional, caliti morale ( abnegaie, dezinteres) i empatice-relaionale.
2.

Statutul social:
23

a.

Competena tehnic, care presupune:

Obinerea de diplome i titluri tiinifice care i confer dreptul de practic psihologic;

Acumularea unui volum sporit de informaii psihologice sau a fi minim competent n

maxim de domenii.
b.
Specificitatea funcional: dreptul psihologului la intimitatea psihic a bolnavului pentru
a afla date necesare punerii diagnosticului; pastrarea secretului professional trebui s
acompanieze obligatoriu acest drept professional.
c.

Neutralitatea afectiv:

Neimplicarea afectiv, eliminarea judecii sau a condamnrii pacientului; psihologul

trebuie s realizeze un echilibru ntre empatie versus luciditate profesional n diagnostic i
terapie.
Transfer/contratransfer: transferal presupune un set de ateptri ( privind de exemplu:
competena, absena exploatrii, obiectivitate, confort, ameliorare) i rspunsuri emoionale pe
care pacientul le aduce n relaia terapeutic.
Ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este psihologul sau cum acioneaz el de fapt, ci
mai degrab de experienele pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte figure
importante pentru sine.
Contratransferul include expectaii incontiente ale psihologului i sentimente negative/positive,
care fie dezbin relaie psiholog-pacient, fie devine disproporionat ( idealizri sau reacii
erotice).
d.
Universalism: abordarea uniform a tuturor pacienilor, adic toi bolnvii au aceleai
drepturi; eliminarea discriminrilor de etnie, sex, religie sau statut socio-economic.
e.

Dezinteres i altruism:

Excluderea intereselor financiare din partea psihologului;

Devotement i druire pentru pacieni.

DINAMICA DESFASURRII CONSULTAIEI. TIPURI DE ANAMNEZ

Anamneza cuprinde toate datele obinute de la bolnav cu privire la datele personale ( nume,
vrsta, sex, stare civil, profesie cu important pentru apariia bolii), heredocolaterale ( bolile
prezente la rudele apropiate pentru a ne informa cu privire la bolile cu caracter familial i
ereditar) i sociale ( condiii de via, locuina, alimentaie,condiii de munc-toxice, orar,
relaiile cu colegii), precum i istoricul bolii ( debutul, manifestri, clinice, evoluia n timp).
Anamneza nondirectiva ( psihanalitic) este indicata pentru pacieni cu afeciuni ce pot fi
abordate ntr-o manier tehnicist ( ntrebari nchise, la care pacientul rspunde scurt), dar care
prezint i tulburri emoionale importante. n cazul anamnezei nondirective, psihologul
intervine foarte puin, lasnd pacientul s relateze cu lux de amnunte chestiunile care l
deranjeaz i pentru care s-a adresat psihologului/medicului, ndeosebi problemele personale
24

care l framnt foarte mult. Aceast abordare este eficient la pacienii cu acuze vagi, cu
tulburri funcionale multiple sau cu o simptomatologie psihiatric asociat. Comorbiditatea
depresiei la pacienii somatici poate agrava boal prin imunosupresia aprut, sau poate
amplific comportamentele cu risc ( fumat, consum de alcool, droguri).
Prin anamnez nondirectiva pacienii cu tulburri sau boli psihice pot realiza un adevrat
catharsis emoional, favoriznd astfel instituirea unei psihoterapii adecvate, viznd securizarea
emoional a pacientului i eventuale corectri ale unor deprinderi nocive ale acestuia ( factori
psihocomportamentali de risc).

5.1.Replicile n consultaia clinic

Termenul de replic aa cum este denumit i definit de Castillo (2009) se refer la activitatea
discursiv a clinicianului dintr-o perspectiva general. Ele nu iau neaprat form unei ntrebri,
dar sunt ntotdeauna purttoare de funcie interogativ, direct sau indirect.
Scopul replicilor este reprezentat de dezvoltarea discursului pacientului pe diferite dimensiuni
(afectiv, informaional, diagnostica).
Replicile conin mesajul psihologului pentru pacient prin care este trasmis felul n care nelege
coninutul experienial, ceea ce implic o gril de lectur a discursului pacientului. ntrebrile
puse i rspunsurile obinute construiesc spaiul discursiv al consultatiei.
Eggly (2002) arat c naraiunile legate de simptomatologia pacientului se co-construiesc dup
trei dimensiuni(apud Castillo, 2009):
n primul rnd cronologic, psihologul introduce prin activitatea s discursiv sale o relaie
cronologic ntre evenimentele sau experienele relatate ntr-o ordine aleatoare de pacient;
co-construcia evenimentelor cheie se produce prin reveniri discursive asupra evenimentului,
prin reluri ale unor evenimente anterioare ale consultatiei i ntrebri stimulatoare n acest sens;
interpretarea experienelor de via se co-construiete printr-o negociere a sensului atribuit
acestui eveniment de ctre cei doi protagoniti ai consultatiei.
CLASIFICAREA REPLICILOR
Blanchet (1990) elaboreaz un model pragmatic de clasificare a replicilor unei consultaii n
funcie de ceea ce vizeaz acestea: faptele sau atitudinile pacientului, respectiv modalitatea sau
referin. Registrul replicii este determinat de tipul de rspuns al intervievatului.
Registrul referenial reprezint obiectele i faptele relatate n cadrul discursului (coninut
propoziional) i are c funcie s spun cum sunt lucrurile, fie pentru o mai bun identificare,
pentru obinerea de noi informaii sau interogarea pacienilor. Registrul modal traduce starea
interlocutorului, reprezentnd o anumit stare psihic a acestuia. Replicile modale trimit la
sentimente i la credinele subiecilor ( Castillo, 2009).
Bouchard (1987) clasific replicile n directe i indirecte.
25

Replicile directe introduc o tema nou sau anumite remarci i nu se bazeaz pe cuvintele
anterioare ale pacientului. Sunt utile pentru culegerea rapid a unor informatiii, dar este nevoie s
fie folosite cu atenie pentru a nu oferi consultatiei aspectul de interogaie i a nu constrnge
pacientul la anumite rspunsuri. Stimularea exprimrii se realizeaz prin replici ale psihologului
care s diminueze reticen pacientului.
Replicile indirecte se sprijin pe enunurile anterioare ale pacientului i vizeaz aprofundarea
coninutului discursului. Ele reiau explicit termenii folosii de pacient. Psihologul doar reflect i
reformuleaz ceea ce pacientul i-a spus.
Un psiholog clinician nu utilizeaz exclusiv numai un mod de comunicare.
5.2. Tehnici de reformulare
Reformularea reflectare reia o secven important a discursului ori ultimele cuvinte care
sunt urmate de o pauz mai lung. Astfel psihologul evideniaz ideile importante i stimuleaz
continuarea discursului, dovedind pacientului c l nelege i gndete mpreun cu el. Cel mai
simplu mod este rspunsul ecou. Atenie! Utilizarea lui n exces poate crea pacientului impresia
superficialitii.
Reformularea rezumat evideniaz pentru pacient aspectele eseniale ale mesajului sau. Riscul
rezumrii este interpretarea.
Reformularea c inversare a raportului figura fond a unei situaii, cu scopul de a evidenia
aspectele implicite ale coninutului discursului.
Reformularea clarificare se evideniaz i se returneaz ctre pacient sensul mesajului transmis.
5.3. Riscurile consultatiei clinice
Confruntarea dintre normele psihologului i cele ale pacientului.
Deformarea profesional.
RELAIA DINTRE MEDIC/PSIHOLOG I PACIENTUL VRSTNIC
n general, relaia medic-psiholog- pacient este o relaie deosebit de complex care pune n
comunicare dou persoane ( personaliti) care vin cu un set de cunotine, atitudini, trsturi de
personalitate, norme educaionale, culturale interiorizate i nu n ultimul rnd norme profesionale
i deontologice.
Relaia medic/psiholog/pacient vstnic aduce n discuie o problematica cu un grad sporit de
specificitate i complexitate dat de expectanele i experien anterioar ale pacientului vrstnic,
pe de o parte, dar i de expectanele i experien anterioar ale medicului/ psihologului pe de
alt parte.
Indubitabil n comunicarea cu pacientul vrstnic st adesea sub semnul tensiunii i frustrrii
pentru ambii comunicatori. De asemenea, pacientul vrstnic aduce n cabinetul
medicului/psihologului un ntreg arsenal de suferine acute i cronice crora trebuie s le fac
fa din punct de vedere fizic, psihic i nu n ultimul rnd socio-economic.
26

Aspectarea relaiei terapeutice cu elemente de natur psihologic legitimeaz necesitatea

interveniei medico/psihosociale i/sau de tip paleativ. Aceast poate fi definite c o ngrijire
activ i total a pacienilor vrstnici a cror boal nu mai rspunde la tratamentul curativ
( respectiv controlul durerii i al simptomelor specifice). Un rol primordial n acest tip de
ngrijire revenind abordrii aspectelor psihoemotionale, sociale i spirituale.

CURS 6 - PROIECTUL DE CERCETARE N PSIHOLOGIA MEDICAL. TEHNICI DE

ANALIZ A DATELOR CLINICE.
Obiectivul cursului: nsuirea elementelor de baza pentru elaborarea unui proiect de
cercetare n psihologia clinic i medical.
1. Cercetarea reprezint unul dintre obiectivele fundamentale ale psihologiei clinice. Ea ofer
rspunsuri la ntrebrile eseniale referitoare la diagnostic, intervenia psihologic i
comportamentul uman, permind att practicienilor, ct i cercettorilor s utilizeze tehnicile i
teoriile psihologice eficiente.
Cercetarea este eseniala n fundamentarea teoretic i practic a psihologiei clinice i
medicale.
2. Obiectivul general al cercetrii n psihologia clinic este obinerea de informaii, cunotine
despre comportamentul uman pentru a contribui la mbuntirea calitii vieii pacienilor. n
acest scop, psihologia clinic utilizeaz metode tiinifice de cercetare. Aceste metode sunt
constituite dintr-un set de reguli i proceduri care descriu, explic i anticipa un fenomen sau
comportament specific, particular.
Componentele cercetrii tiinifice ( apud. David D, Metodologia Cercetrii Clinice, Polirom,
2006, p.99, preluate de la AP, www. Ap.org) sunt: introducerea, metodologia, rezultatele,
concluziile, bibliografia i anexele, fiecare cu subcomponentele specifice.
I. Etap de introducere
Problema reprezint discrepana dintre starea prezena ( ce se tie) i starea scop ( ce se dorete
s se afle) i reprezint etap de debut a oricrei cercetri tiinifice, fiind un demers care implic
formularea unei probleme de cercetare i care duce la ipoteza.
Problematica de cercetare reprezint un rspuns la ntrebrile cercettorului, literatur existena
ne-fiind suficient de relelevanta sau suficient. Cu alte cuvinte, problema reprezint rspunsul la
ntrebarea De ce avem nevoie de realizarea acestei cercetri i de cunosterea rezultatelor sale?.
27

Problema este nevoie s fie de interes tiinific, ceea ce implic studiul aprofundat a tot ceea ce
se tie n domeniu prin analiz comprehensiv a literaturii de specialitate nainte de a demara
activitatea de cercetare.
Baze de date reprezentative pentru documentarea n domeniul clinic:
PsycInfo ( www. ap. Org. Psycinfo)
PubMed
Cochrane Review
Obiectivele corespund finalitii problematicii i este necesar s fie clar precizate pentru a putea
fi stabilit gradul n care au fost atinse n cadrul cercetrii.
Ipotezele de cercetare sunt predicii derivate din teoriile prezentate n cadrul problematicii,
urmnd a fi verificate.
Ipoteza este o declaraie n legtur cu relaia dintre dou variabile, cu referire la ceva care ar
putea s fie adevrat dac soluia pe care o propune cercettorul pentru problema este corect
(Philippot, 2000).
Ipotezele cercetrii trebuie s derive logic din analiz problemei i a literaturii de specialitate,
fiind necesar s aib urmtoarele caracteristici pentru o cercetare tiinific (David, 2006, p.101):
Ipotezele trebuie formulate n termeni teoretici, nu n msurtorile acestor termeni.
Corect: agresivitatea coreleaz pozitiv cu afirmarea.
Incorect: scorurile de la scala Ag vor fi negativ asociate cu scorurile de la scala Af la testul NPQ.
Stim de sine i agresivitatea pot fi msurate cu diverse instrumente psihodiagnostive, dar
cercetarea este focusat pe investigarea stimei de sine i nu a modului n care este msurat.
2. Ipotezele trebuie s fie ct mai precise, unidirecionale ( ex. corelaie pozitiv) i
bidirectionale ( asociat, corelat).
3. Ipotezele trebuie s fie ct mai simple.
Contrar prerilor debutanilor n cercetare, o ipoteza non-validat sau infirmat constituie un
rezultat pozitiv, pentru c determina crearea unui cadru nou care s permit cercettorului
nelegerea infirmrii ipotezei i formularea unor alte ntrebri.
I. Metod
Subiecii. Lotul de cercetare trebuie descris sub aspectul caracteristicilor demografice i al celor
relevante pentru obiectivele i/sau ipotezele studiului.
Instrumentele trebuie descrise din perspectiva relevanei lor c instrumente de msurare.

28

Instrumente specifice cercetrilor calitative: interviul, observaia, colectarea de informaii din

alte studii sau metodele senzoriale ( de ex. cele vizuale); datele astfel culese sunt exprimate n
propoziii ( ex. M simt anxios) ( David, 2006, p. 103).
Instrumente specifice cercetrilor cantitative: probe psihometrice standardizate, care conduc la
date numerice ( nivelul anxietii este de ..., pe o scala de la .. la ...)
Designul cercetrii reprezint structura logic n care sunt grupate variabilele cercetate.
DESIGN : experimental i non-experimental.
Design experimental variabilele independente au impact cauzal asupra unor variabile
dependene, n condiiile distribuiei randomizate a subiecilor.
Design cvasi-experimental distribuia subiecilor nu este aleatoare.
Design non-experimental:
propriu-zis: variabil independena nu este manipulat ( clasificatorie/descriptiv ex. sexul)
relaia dintre ea i variabil dependen este doar potenial cauzal.
Predictiv: relaia dintre variabil predictor i variabil criteriu nu este cauzal.
Corelaional :se studiaz asocierea dintre diferite variabile.
Procedura va fi descris n detaliu i clar astfel nct s poat fi neleas i reprodus de orice
specialist, cercettor n domeniu.
Analiz datelor se poate realiza prin metode calitative ( protocolul clinic, analiz de coninut,
analiz de discurs, analiz textual, analiz conversaional) sau cantitative.
Tehnici de analiz a datelor clinice. Metodele calitative
Alegerea tehnicilor de analiz depinde de ipotezele i de obiectivele urmrite. Indiferent de tipul
de tehnicia, clinicianul trebuie s diferenieze dou niveluri de elaborare:
n primul rnd, o activitate de descriere, care s includ datele i faptele ct mai fidel i complet.
Secundar, se va realiza interpretarea acestora.
1. Protocolul clinic ( darea de seama clinic)
Fiecare consultaie trebuie s se finalizeze cu realizarea unui protocol clinic care permite
consemnarea a ct mai multe elemente nainte de uitarea lor, distanarea clinicianului att ct este
necesar de coninutul consultatiei, precum i argumentarea ipotezelor clinice ( Ionescu, 2009).
Dimensiunile protocolului clinic:
datele de anamnez grupeaz informaiile referitoare la biografia pacientului ( istorie familial,
loc n fratrie, studii, etc), istoricul de via cu accent pe evenimentele semnificative, modul de
via actual ( serviciu, anturaj familial i social)

29

elementele clinice care au condus la ntlnirea cu psihologul, simptomele sau afeciunile descrise
de pacient;
interaciunea cu pacientul: cum s-a prezentat acesta, atitudinea n timpul consultatiei, poziia n
raport cu obiectivele consultatiei.
Impresii clinice modul n care a experimentat clinicianul aceast ntlnire, ce anume a simit,
intuiiile pe care le-a avut. Aceast rubrica permite diferenierea impresiilor clinicianului de o
interpretare.
Interpretarea psihopatologic: clinicianul formuleaz problematica identificat, propune o
interpretare, produce unele explicaii psihopatologice i eventuale recomandri sau plan de
intervenie.
2. Analiz de coninut este o analiz de ordin calitativ, care nu trebuie asimilat c fiind
subiectiv. Acest tip de analiz se sistematizeaz prin aplicarea unei grile de analiz a crei
construcie se bazeaz pe aceleai principii metodologice c i ghidul de consultaie.
Detalierea coninutului unei consultaii. n prima etap se identifica temele tratate, avnd n
vedere c pacienii ofer diferite elemente n cadrul consultatiei ntr-un mod nesistematic.
Analiz de coninut realizeaz decuparea sau secventializarea textului n funcie de categorii i
grupeaz n cadrul unei categorii enunurile sau secvenele de enunuri care se refer la tema
determinat. Apoi, se pot inventaria emoiile i sentimentele manifestate n timpul consultaiei.
Detalierea formei unei consultaii. Analiz formei unei consultaii se fundamenteaz pe:
vocabularul utilizat, cmpurile semantice implicate
metaforele i imaginile folosite
tipul de discrus: povestire, revendicare, etc.
indicii nonverbale: posturi, mimica, etc.
Analiz de discurs poate s ofere indicaii despre starea clinic a unui pacient, pornind de la
descrierea i nelegerea unei caracteristici funcionale a patologiei studiate, prin studierea
contextului de apariie i a modului sau de exprimare. Dintre tipurile de analiz de discurs sunt
descrise analiz conversaional i analiz de discurs i marcatorii de limbaj.
Analiz conversaional formalizeaz regulile de nlnuirea a diferitelor acte care compun
interveniile unui dialog. Ea definete mai multe niveluri de discurs: actul de limbaj, intervenia (
mai multe acte de limbaj) i schimbul ( nlnuire de enunuri). Aceste nivele se afl n relaie
ierarhic: schimbul nglobeaz intervenia care la rndul ei include actul de limbaj. Se identifica
mai apoi locul enunului n structura conversaional ( intervenie iniiativa sau reactiv, act
director sau subordonat, etc). n situaiile n care apare doar incoerena i bizarerie ( schizo) se
consider c o strategie care funcioneaz c un mecanism de aprare comunicaional.
Analiz de discurs i marcatorii de limbaj

30

Marcatorii de limbaj constituie nite verbalizri ale travaliului enuniativ ( Moeschler, 1987) n
msur n care dau indicaii asupra felului cum subiecii utilizeaz limbajul pentru a-i construi
discursul i a-l prezena interlocutorului. Marcatorii de limbaji sunt prezeni la suprafa
discursului fiind reprezentativi pentru coerent intern ( relaii de succesivitate, de temporalitate,
progresie a discursului), fiind descrii c nite cuvinte-instrumente, indicatori ai arhitecturii
textului. Studierea acestor cuvinte-instrumente permite reconstruirea strategiei discursive a
subiectului.
Acest tip de analiz implic:
nregistrarea i retranscrierea integral a consultatiei
compararea fie cu un grup martor, fie cu subiectul nsui ( de ex. cutarea unor diferene n
exprimarea unor teme diferite)
calcule statistice pentru stabilirea unor diferene semnificative.
Acest tip de analiz trebuie s fie nsoit i de o analiz calitativ care clarifica condiiile de
folosire a diverselor uniti lingvistice, dar i locul i utilitatea, pertinent lor n discurs.
Analiz de discurs conduce la stabilirea unor profiluri discursive raportate la nite ipoteze
psihopatologice. Mirabel-Sarron i Blanchet (1992) arat cum variaia de utilizare a anumitor
marcatori de limbaj este asociat cu o diminuare a anxietii sau a dispoziiei pacienilor
depresivi. Variaiile dispoziiei pot s se regseasc n organizarea discursului i mai ales n
modurile de utilizare a marcatorilor de limbaj. (Ionescu, 2006)
Marcatorii de limbaj sunt de 2 tipuri: operatorii sau conectorii i modalizatorii i
trimit la 2 procese: articularea textului, a diferiilor constitueni n progresia tematic i
implicarea enuniativ.
Exist 4 tipuri de metode cantitative statistico matematice de analiz a datelor:
corelaiile = asocierea dintre dou sau mai multe variabile ( Pearson, Spearman, etc)
analizele de regresie = relaiile dintre variabilele predictorii, criteriu, mediatoare i moderatoare;
comparaiile = relaiile dintre variabilele independente i cele dependene ( ANOVA)
gruparea de date = gruparea unui set de variabile asociate ntre ele ( analizele factoriale).
Pragul de semnificaie ne spune care este probabilitatea de a obine rezultatele scontate,
considernd ipoteza nul adevrat. Pragul p de 0.05 este valoarea convenit de comunitatea
tiinific la care se poate consider c rezultatele sunt semnificative, adic diferenele obinute
pe eantioane pot fi generalizate pe populaia general.
Eroarea de tip I se refer la falsul pozitiv, respectiv la situaia n care se obine un efect care n
realitate nu se regsete la nivelul populaiei generale. Cu alte cuvinte, se respinge ipoteza nul
chiar dac aceast nu ar fi trebuit s fie respins.

31

Eroarea de tip I apare n situaia falsului negativ, respectiv n cazul n care nu se identifica un
efect care de fapt este prezent la nivelul populaiei.
Mrimea efectului se refer la important efectului la nivelul populaiei ( semnificaia
pragmatic) nu doar la semnificaia statistic. Exist situaii n care este posibil c efectul s fie
semnificativ statistic, dar fr important clinic. Fiecare test statistic are indicatorul sau pentru
mrimea efectului. Cel mai cunoscut este indicatorul lui Cohen d. Dac d este ntre 0.20 i
0.50, atunci mrimea efectului este mic, dar totui important; pentru d cu valori mai mici de
0.20 efectul este nesemnificativ, iar dac d este mai mare de 0.80 efectul este unul important.
Puterea statistic se refer la potenialul cercetrii de a identifica efectul investigat n cadrul
populaiei i depinde de trei indicatori:
mrimea efectului
pragul de semnificaie
mrimea eantionului.
Puterea statistic este cu att mai mare cu ct mrimea efectului i eantionul sunt mai mari, iar
pragul de semnificaie este mai apropiat de 0.05, situaie care se regsete n cazul n care
designul experimental este simplu ( ex. mai puine ipoteze), sunt utilizate ipoteze unidirecionale,
variabilele au mai multe modalitatei i sunt msurate cu scale de interval i raport, etc.
III. Rezultatele trebuie prezentate n funcie de distincia ntre analizele a priori i cele a
posteriori.
Analizele a priori sunt realizate nainte de culegerea datelor.
Analizele a posteriori sunt cele care nu au fost planificate nainte de culegerea datelor, dar
efectuarea lor evideniaz situaii interesante.
IV. Concluziile cuprind:
concluziile reprezentate de interpretarea psihologic a rezultatelor analizelor a priori cu
implicaii asupra rezolvrii problemei iniiale;
noile teorii, respectiv interpretarea psihologic a rezultatelor analizelor a posteriori i
posibilitatea demarrii unor noi studii care s testeze aceste teorii;
limitele cercetrii, posibilitatea revizuirii n studii viitoare i implicaiile teoretice i practice ale
rezultatelor obinute. ( David D., 2006, p.110)
V. Bibliografia i anexe
Prezentarea bibliografiei are c scop ghidarea cititorului n literatur de specialitate relevan
pentru domeniul respectiv n scop de dezvoltare a studiului. Bibliografia nu reprezint o msur
a ct de mult a citit autorul, ci are rolul de a facilita accesul celor interesai n scop de dezvoltare
a domeniului respectiv.

32

Etic cercetrii clinice

Cercetarea tiinific clinic implic participarea subiecilor umani i din acest motiv este
antrenat problema responsabilitii cercettorului. nc din 1972, Asociaia american de
psihologie public un Cod de etic care cuprinde nou principii fundamentale referitoare al
responsabilitatea cercettorului, competen, normele legale i morale, declaraiile publice,
confidenialitate, confortul psihic al utilizatorilor de servicii publice, relaiile profesionale,
tehnicile de evaluare i la cercetarea cu subieci umani (Ionescu, 2009)
Sabourin i Belanger (1988) formuleaz trei reguli eseniale pentru faza de elaborare a unui
proiect de cercetare:
Nici o cercetare asupra persoanei umane nu trebuie s fie realizat dac nu are c scop final
achiziia unor cunotine menite s contribuie la ameliorarea strii i a condiiilor de via ale
individului i societii;
Nici o cercetare nu se justific dac l expune pe subiect la riscuri prea mari;
Cercettorul are obligaia s elaboreze cel mai bun proiect de cercetare de care este capabil.
Nici o cercetare nu trebuie s se fac pe persoan uman, dac aceast nu i-a dat liberul
consimmnt. Consimmntul poate fi oferit doar de persoanele majore i cu discernmnt. n
cazul persoanelor vulnerabile, cu handicap mental sau a minorilor, este necesar c liberul lor
consimmnt s fie nsoit de cel al tutorelui legal.
Nici o cercetare nu trebuie s se fac dac subiectul nu i-a dat consimmntul n deplin
cunotin de cauza. Acest fapt implic informarea complet a subiectului, avantajele i
dezavantajele studiului, descrierea clar a obiectivelor, a metodelor, utilitatea i efectele
asteptatate, posibilele riscuri, inclusiv tot ceea ce ar putea determina subiectul s refuze
participarea. Dup oferirea acordului, fiecare subiect trebuie s aib libertatea s se retrag n
orice moment.
n timpul analizei i interpretrii rezultatelor, cercettorul trebuie s respecte urmtoarele reguli:
s analizeze i s interpreteze obiectiv rezultatele
s recunoasc important limitat a interpretrilor sale i s fie vigilent n utilizarea acestoria n
alte scopuri dect cele prevzute
s protejeze anonimatul subiecilor i confidenialitatea datelor.

33

CURS 7:
PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI
COMPLIANA TERAPEUTIC

EFECTUL

PLACEBO.

O definiie sintetic a acestui efect este cea dat de Scheller (1980): Placebo reprezint o form
medicamentoas identic cu cea a unui medicament dar fr substan active a acesteia. Placebo
apare c un mijloc de control, necesare cercetrii terapeutice, fiind definit c un medicament
apparent- adic dotat cu nfiarea i gustul unui adevrat medicament i care permite, n cazul
unei prescrieri corespunztoare, deosebirea ntre aciunea real a medicamentului i cea
exercitat n planul psihic al bolnavului.
Caracterele generale ale efectului Placebo:
-

Substana administrat este inert din punct de vedere farmacodinamic;

Efectul este symptomatic ( att simptome psihice ct i somatice);

Durata efectului este, de regul, scurt;

Instalarea efectului este mai rapid dect cea necesitat de ajungere n snge a unei
substane farmacodinamice active;
-

Aciune nespecific ( indifferent de natur bolii).

Formele fenomenului Placebo:

Fenomenul Placebo apare n urmtoarele situaii:
1.
Substane inactive farmacologic care sunt administrate c medicament i diminueaz
simptomatologia. Aceste substane ntresc convingerea pacientului de a se nsntoi dup ace ia
34

acest medicament i, n ultimul timp sunt utilizate pentru controlul comparative al eficacitii
diferitelor produse farmacologice adevrate.Aceste medicamente neuter din punct de vedere
farmacodinamic sunt prescrise unui bolnav n scopul de a-i face plcere, mai degrab;
2.
Orice form de terapie care e folosit pentru efectele ei nespecifice psihologice i
psihofiziologice ( crbunele i ap pentru deochi cu scopul de a vindec durerea de cap i
starea de ru, o mbiere pentru calmarea cefaleei).
3.
Sugestia armata: simularea unor intervenii chirurgicale ( c de exemplu artroscopia,
la bolnavii cu leziuni obiectivate la nivelul genunchiului- n urm crora simptomele dispar).

Efectul nocebo i efectul pseudoplacebo:

Efectul nocebo este cel invers celui ateptat. El apare cnd nu exist ncredere n doctor, n
medicament, n caz de expectane negative privind vindecarea, eecul tratamentelor anterioare
sau cnd pacientul a fost avertizat c poate fi vorba de un placebo. De asemenea, poate fi
explicat prin citirea de ctre pacient a efectelor adverse din prescripiile medicamentelor.
Efectul pseudoplacebo se obine cnd se administreaz un medicament active farmacologic i
imediat pacientul ncepe s se simt mai bine, se amelioreaz simptome asupra crora
medicamentul respective nu poate aciona. Deci, efectul psihologic al medicamentului precede
efectul farmacodinamic.
Factorii de care depinde efectul Placebo i compliana terapeutic:
A: Variabile psihologice ale pacientului:
1.

Placebo-reactivii: Koronerberg (1982):

a.

Indifferent de sex, vrst i inteligen , pacienii pot fi Placebo-reactivi;

b.

Femeile sunt mai des reactive;

c.

Pacienii cu boli mai uoare rspund mai frecvent prin E.P.

d.

Un pacient P.R. poate deveni P.N.R i invers;

e.
Pacienii P.R.au ca numitor comun o mare sugestibilitate, precum i dou elemente,
referitoare la ateptrile lor fa de tratament: necesitatea i inocuitatea acestuia.

35

2.
Placebo non-reactivii: astfel de pacieni acioneaz, practice, ntr-o manier potrivnic. Ei
sunt caracterizai c fiind:
-

Nemaleabili;

Agresivi;

Elibereaz anxietatea la exterior.

B: Variabile psihologice ale psihologului clinician: captarea ncrederii bolnavului.

Caliti ale psihologului clinician:
- Prestigiul;
- Optimismul terapeutic;
- Caliti relaionale: cldur uman;
- Autoritatea psihologului clinician.

C: Variabila medicament:

1.

Noutate

2.

Administrare

3.

Design ( plcut, sofisticat)

4.

Gustul medicamentului;

5.
Mirosul ( efectul intens asupra unor simptome psihice, exercitat de extractul de valeriana,
sau efectul clasicei sticlue cu sruri).
6.

Culoarea:

n strile anxioase: verdele, mai active dect roul;

n strile depressive:galbenul;

n strile de iritabilitate: ble-ul i verdele.

Compliana terapeutic
Definiie. Compliana terapeutic desemneaz msur n care un pacient urmeaz
prescrierile i vine la ntlnirile medicale fixate, gradul de respectare a recomandrilor
referitoare la regimul alimentar, exerciiul fizic, nonconsumului de alcool i tutun (Spitz,
2009).
Conform lui David, compliana terapeutic se refer la un raport explicit ntre comportamentul
bolnavului i instruciunile clinice, cu trei situaii posibile:
36

Hipercompliana, care implic adugarea de ctre pacient unor mijloace terapeutice neindicate;
Compliana normal, situaie n care pacientul respect prescripiile terapeutice. care se
nscrie n cadrul prescripiilor terapeutice;
Hipocomplianta, situaie care poate include slab cooperare pn la noncomplianta i refuzarea
prescripiilor terapeutice.
Factorii determinani ai complianei terapeutice (Spitz, 2009)
Determinani legai de boal i tratament: severitatea simptomelor, durata tratamentului,
complexitatea tratamentului ( numrul de prize medicamentoase), efectele tratamentului.
Determinani legai de relaia medic-pacient, rezultai n timpul desfurrii consultatiei, al
anunrii diagnosticului i al informrii pacientului i implicit, calitatea relaiei umane dintre
medic i pacient. Anumite caliti ale medicului ( prestigiu, empatie, amabilitate, interes)
determina o compliana crescut la prescripiile terapeutice.
Determinantii referitori la pacient se mpart n dou categorii: factorii sociodemografici i
factorii psihologici.

Mijloace de evaluare a complianei terapeutice:

Exist posibilitatea evalurii abaterilor bolnavului de la indicaiile terapeutului i a factorilor care
le genereaz folosind urmtoarele mijloace de evaluare:
1.
Chestionarele:- bazate pe autoevaluare de ctre pacieni, avnd o slab concordan cu
evalurile obiective;
2.
Interviurile: bazate pe o tematic ce poate aduce noi informaii despre team bolnavului
de efectele secundare ale medicamentelor sau despre atitudinea lui fa de tratament;
3.

Metode obiective:

a.
Agenda pacientului care const n notarea momentului cnd i ia medicamentele i
efectele secundare aprute;
b.
Controlul medicaiei- numrarea pastilelor, inclusive dozri ale medicamentelor ( n
snge sau urin).
Metode i tehnici de optimizare a complianei terapeutice:

1.

Strategii centrate pe boal i tratament:

Cunoaterea atitudinilor contiente ale pacientului cu privire la medicamente i boal;

Sublinierea legturii dintre oprirea medicamentului i recdere;

37

Simplificarea regimului de tratement;

Cutii de medicamente cu compartimente differeniate pe zile/ore;

2.

Strategii centrate pe pacient:

Creterea motivaiei n direcia administrrii terapiei prin evidenierea pericolelor pe care

le implic non-compliana;
-

Consiliere psihologic

ncurajarea pacientului s participe la grupuri de support sau s ntre n diferite asociaii

ale bolnavilor cu o anumit maladie ( diabet zaharat, astm bronic, psoriasis).
Auto-monitorizarea, de ctre pacient, a complianei prin inerea unor jurnale sau evidente
ale ingestiei de medicamente.
3.

Strategii care se adreseaz anturajului bolnavului

4.

Strategii centrate pe relaia psiholog-pacient.

CURS 8 - PSIHOLOGIA CLINIC A COPILULUI DOMENIU APLICATIV AL

PSIHOLOGIEI MEDICALE (PEDOPSIHOLOGIA)
8.1. Specificul pedo-psihologiei
Spre deosebire de consultaia clinic a adultului, care se efectueaz la cererea pacientului sau n
cazurile grave, la solicitarea familiei sau colectivitii, n clinic pedo-psihiatric sau n seciile
de neuropsihologie infantil, consultaia clinic este cerut de prini i rareori de copil. Exist
cazuri n care consultaia este solicitat de un adolescent aflat ntr-o situaie de impas existenial.
De obicei, acest tip de consultaii au loc n cadrul cabinetului de consiliere colar sau a unui
cabinet psihologic, de unde ulterior, n funcie de simptomatologie, poate fi orientat ctre clinic
de pedo-psihiatrie.
O particularitate diferenial n abordarea psihodiagnostic clinic a copilului rezid n
posibilitile de exprimare verbal mai reduse ale copiilor compensate de manifestri expresive
nonverbale mai pregnante, ceea ce poate determina un contact mai dificil cu copilul, solicitnd
psihologul s-i dezvolte o bun capacitate empatic, de observare i analiz fin a semnelor
corporale, abiliti de a realiza o lectur corporal care s permit descifrarea mesajelor
simbolice mimico-pantomimice, kinestezice, respiratorii, etc n direct corelaie cu dificultile
emoionale sau gndurile inexprimabile sau greu exprimabile ale copilului. C urmare, n
consultaia copilului, acesta nu este principala surs de informaie. Mai mult, exist posibilitatea
c, indiferent ct de experimentat este psihologul, copilul s nu rspund la nici o ntrebare i n
acest caz asisten pedo-psihologic se va axa pe tehnicile cu suport expresiv creativ. Oricum,
informaiile verbale sunt preluate predominant de la prini, familie, profesori i completate de
observaiile i modurile proprii ale copilui de a percepe i nelege situaia. De asemenea, exist

38

riscul c informaiile oferite de prini, aparintori, profesori, comunitate s fie amprentate de

distorsiuni perceptive sau proiecii i conflicte incontiente, nerezolvate (Mitrofan, I., 2001).
8.2. Competenele pedo-psihologului
Competenele psihologului n psihologia clinic a copilului (pedopsihologie) sunt multiple. C
parte a echipei muldisciplinare, poate participa la evaluare i intervenia psihologic specific n
caz de abuz n cadrul Sistemului de Asisten Social i Protecie a Copilului mpreun cu
asistentul social, medic i alte persoane implicate n evenimentul traumatizant. De asemenea, n
clinic pediatric, are rolul de a evalua i a semnala medicului curant vulnerabilitile
psihologice i potenialul recuperator al copilului.
Pentru evitarea erorilor de interpretare i stabilirea unui psihodiagnostic care s reflecte ct mai
fidel realitatea fenomenologic a copilului i sistemului sau familial i socio-educaional, pedopsihologul este nevoie s i dezvolte cteva abiliti i capaciti care i asigura compenta,
precizate de Iolanda Mitrofan (2001), astfel:
1. capacitatea de a realiza un istoric al evoluiei copilului ct mai complet i mai puin viciat de
interpretri personale, raionalizri sau confabulatii compensatorii (ale prinilor, dar i ale
copilului)
2. un tablou obiectiv al caracteristicilor comportamentale i cognitive ale copilului, c i al
manifestrilor diferite, survenite la un moment dat, implicate n perturbarea s sau a relaiilor
sale cu cei apropiai
3. o bun evaluare a gradului de implicare emoional i a motivaiilor personale ale celor care
observ sau solicit consultarea copilului
4. o evaluare adecvat a mediului familial i colar, adic posibilitatea de a elabora un diagnostic
profesionist, pertinent, al relaiilor familiale i sociale.
8.3. Evaluarea pedo-psihologic i psihodiagnostic de tip clinic
Obiectivele evalurii i interveniei psihologice centrate pe copil i ale celei psihosociale de tip
familial nu se substituie demersului diagnostic medical ( pedopsihiatric), ci l completeaz,
contribuind n mod specific, n manier psihologic, bazat pe metode, tehnici i instrumente
standardizate i validate, la precizarea tipului, intensitii i consecinelor psihologice ale
tulburrii psihice sau/i de comportament ( Mitrofan, 2001, 31)
Scopurile evalurii clinice pedo-psihologice (Mitrofan)
Identificarea tipului de problema actual i a semnificaiei sale psihopatologice (natur, form i
intensitatea tulburrilor sau deficitelor de dezvoltare prezente, tipurile de procese psihice,
abiliti, performane i achiziii afectate).
Evaluarea modului n care problemele fundamentale ale copilului sunt legate de dezvoltarea s,
de contextul familial i social, de la natere pn n prezent.
Conturarea determinismului multiplu al tipului de tulburare predominant i al celor asociate.
39

Elaborarea unui plan de intervenie psihologic (psihoterapeutic i educaional) adecvat.

Cadrul i modul de desfurare a consultatiei clinice a copilului
Copilul este adus la psiholog i este posibil c motivele pentru care a fost adus s nu-i fi fost
corect sau total explicate. Copilul ar putea crede c va fi luat de lng prini, reinut, rnit sau s
se atepte la o intervenie medical, chirurgical.
Prezena unui printe sau a ambilor prini este absolut esenial i obligatorie la consultaia
iniial, fiind util i prezena frailor.
De la nceput, psihologul trebuie s se prezinte copilului. n cazul copiilor mai mici, psihologul
trebuie s se aeze la nivelul ochilor copilului pentru a-l ntreba vrst i numele. De asemenea,
orice alt copil prezent n camera trebuie prezentat noului-venit.
n cadrul primului interviu se asigura copilul i prinii de respectarea confidenialitii i se
solicit permisiunea de a obine informaii necesare de la profesori i alte persone, utile pentru
completarea imaginii asupra performanelor i comportamentului copilului.
Camera unde se realizeaz interviul trebuie astfel aranjat astfel nct orice obiect de care
psihologul ar avea nevoie s se afle la vedere. Jucriile i jocurile disponibile trebuie alese cu
grij, astfel nct s faciliteze acele observaii care au cea mai mare valoare diagnostica.
Observarea copilului este mult mai dificil ntr-o camera aglomerat de jucrii.
n cazul copiilor mai mari de ase ani, este preferabil c psihologul s petreac cea mai mare
parte a interviului discutnd cu ei. n cazul copiilor mai mici i a celor cu ntrziere global sau
de limbaj, este nevoie s se pun mai mult accent pe comunicarea non-verbal; interaciunea
psiholog-pacient va fi mai uoar dac se petrece n timpul jocului.
Este necesar c pe tot parcursul consultatiei, psihologul s adopte :
- o atitudine deschis, non-critic sau judicativa, cald i suportiv, care s stimuleze copilul i
familia n nelegerea, acceptarea i participarea activ n procesul terapeutic.
- s prezinte capacitatea de a pune limite.
- s evite pauzele lungi care pot prea metode de pedeapsa, n special pentru adolesceni;
- s accepte desenele, n situaia n care sunt oferite de copil i s le pstreze bine, pentru c pot fi
discutate i interpretate cu copilul.
Se anun cu cinci-zece minute nainte de sfritul consultatiei finalul acesteia.
Examenul psihologic clinic al copilului va conine:
I. ISTORIA TULBURRILOR
Simptomele actuale i trecute.
I. COMPOZIIA FAMILIEI I CONDIIILE DE VIA

40

Structura familial pe mai multe generaii; se indic numele, vrst i activitile tuturor
membrilor familiei, c i date legate de cstorii, nateri, separri, decese, maladii, schimbri
profesionale i de locuina, i alte evenimente semnificative; prinii i eventual bunicii (profesie
i nivel de studiu); fratria i alte persoane aflate n legtur strns; condiii de via ale familiei.
III. EVENIMENTE MARCANTE DIN VIAA COPILULUI
Maladii i intervenii chirurgicale;
Separri de mediul familial motive, circumstane, durat, reacii ale copilului, contacte cu
prinii);
Evenimente marcante pentru copil i familia sa (decese, separarea prinilor, divor etc.)
IV. SARCINA I NATEREA
Condiii fiziologice i patologice; starea copilului la natere (greutate, strigt, debutul suptului
etc.);
Condiii psihologice (copil dorit sau nu, trirea mamei n raport cu situaia de sarcin etc.)
V. DEZVOLTAREA N PRIMA COPILRIE
1. Dezvoltarea somatic (dezvoltarea staturo-ponderal, incidena posibilelor maladii la vrsta
mic);
2. Dezvoltarea psihomotorie:
- vrsta mersului; eventual precizri asupra etapelor anterioare: susinerea capului,
postura aezat fr susinere etc. ;
- etapele ulterioare: coordonri psihomotorii complexe etc.;
- regresiile: motivele de nelinite care au fost justificate pe tot parcursul dezvoltrii
psihomotorii;
3. Dezvoltarea limbajului (vrsta i observaii asupra dezvoltrii limbajului):
- primele vocalizri (gngurit). Primele cuvinte (altele dect mama i tata). Primele
construcii verbale (dou sau trei cuvinte folosite mpreun).
Fraze complete (cu relaii i construcii gramaticale).
folosirea corect a pronumelor (eventuale anomalii);
limbajul curent (trebuie precizate: deformri fonetice, limbajul de bebelu etc.)
Dezvoltarea cognitiv teste cognitive.
VI. EVOLUIA RELAIILOR INTERPERSONALE I A CELOR DE ATAAMENT
1. Alimentaia:
41

- prima alptare: natural sau artificial;

- apetitul, nivelul de satisfacere a bebeluului, ritmul somn-veghe, atitudinea mamei;
- nrcatul: vrsta. Acceptarea alimentelor solide. Curiozitatea sau rezistena n faa
alimentelor noi.
- dobndirea autonomiei alimentare: folosirea tacmurilor. Curenia. Alegerea
alimentelor. Ritmul i durata meselor. Conflictele cu mama.
2. Primul zmbet intenionat. Temerile n faa unor persoane necunoscute. Tolerana fa de
absena mamei.
3. Somnul: ritualurile de adormire i alte ritualuri legate de somn.
4. Achiziia controlului sfincterian. Vrsta i stabilitatea achiziiilor. Principii de educaie.
Docilitatea copilului.
5. Reacii la primele interdicii (mai ales cele care sunt legate de achiziia autonomiei motrice).
6. Conduite i interese sexuale.
- curiozitatea i ntrebrile legate de diferenele dintre sexe, asupra originii copiilor,
conduitele masturbatorii i manifestri ale sexualitii infantile.
- conduite sexuale i percepia rolurilor masculine i feminine.
VII. EDUCAIA
- grdinia: vrsta de intrare la grdini. Primele reacii i adaptarea ulterioar (relaii cu
educatoarea);
- istoricul vieii colare (succesiunea claselor frecventate, schimbri de coal etc.);
rezultate colare;
- proiecte de viitor (colare, profesionale); atitudini cu privire la activitatea colar (interes,
reacii la reuita sau eecul colar etc.);
- relaii cu ceilali copii. Caracteristici ale jocului: team, agresivitate, dominan, izolare etc.
Alte particulariti de caracter, care sunt evidente pentru prini, sau primele manifestri ale
adolescenei.
VIII. LOCUL COPILULUI N EXPECTANELE PRINILOR I N DINAMICA
CUPLULUI PARENTAL
Proiecii ale copilului nainte de natere.
Asemnri presupuse cu unul sau altul dintre prini, satisfacia i decepia n faa sexului
copilului, alegerea prenumelor etc.
Concepii i atitudini educative (eventuale divergene ntre prini);
42

Preferine i manifestri de intoleran. Locul, rolul i poziia copilului n grupul familial i n

miturile familiale.
8.4. Greeli n evaluarea clinic
Evitarea subiectelor relevante, dar dificile, cu scopul de a-i oferi copilului o experien plcut;
Situarea de partea copilului n locul dezvoltrii unei neutraliti binevoitoare i constructive;
Conducerea unui copil sugestibil spre rspunsurile pe care le dorete.
Construirea de castele de nisip pe ncuviinarea din cap a unui copil ce nu vrea s vorbeasc.

CURS 9 - EVALUAREA I INTERVENIA PSIHOLOGIC CLINIC N CAZURI DE

ABUZ
Copiii care nu au fost abuzai, dar au fost supui unor repetate evaluri psihologice pot dezvolt
simptome sexuale asemntoare cu cele ale copiilor ntr-adevr abuzai. Copiii pot nega sau
retracta o precedent dezvluire, pot uit sau minimaliza cele ntmplate c un mecanism de
aprare mpotriva tririlor emoionale negative consecutive experienelor traumatizante. n unele
cazuri, multiple acuzaii de abuz pot genera o contagiune n grup sau aa numit ISTERIE
EPIDEMIC.
Copiii mai mici sunt cei mai puin exaci n redarea evenimentelor i pot fi foarte uor influenai
prin sugestie. Copii sub 8 ani disting greu imaginarul de real, comparativ cu cei mai mari. Au
comportamente diferite n funcie de relaie ( profesor, educatoare, printe, poliist, etc). Unii
copii ajung s cread c un anumit eveniment s-a petrecut, dac se gndesc n mod repetat la el.
Evaluarea clinic necesit o echipa interdisciplinar: pediatru, psihiatru, medic- legist,
psiholog, asistent social, jurist. Datele de anamnez trebuie recoltate din diverse surse:
copil, prini, vecini, profesori sau alte personae care cunoasc copilul i sunt credibile.
Se face n condiii protejate, separate i naintea prinilor, prin tehnici expresiv- creative, metode
proiective completate de teste psihometrice, teste de personalitate, inventare i chestionare pentru
abuz. n general, se utilizeaz observarea limbajului i comportamentului mai degrab dect
ntrebrile.
Numrul de interviuri (consultaii) nu trebuie s fie foarte mare, n medie 2-3, pentru c
interviurile multiple ncurajeaz confabulaia. n general, examinarea are loc n absena
printelui. Dac copilul este foarte mic, va fi prezent un membru al familiei.

43

Este important c psihologul s determine termenii folosii de copil pentru denumirea prilor
corpului i actul sexual ( se vor utiliza ppuile anatomice). Psihologul nu va introduce sau va
nva copilul noi termeni.
Rezultatele testelor psihologice pot fi considerate doar o parte a evalurii medico-legale. Testele
psihologice singure nu difereniaz o situaie real de abuz.
9.1. Parametri procesului de evaluare psihologic n caz de abuz
1. Definirea cadrului terapeutic i clarificarea rolului psihologului. Se precizeaz cine a cerut
evaluarea, scopul evalurii i confidenialitatea, la cine ajunge raportul psihologic.
2. Evaluare diagnostica clinic se va centra pe obinerea unui istoric de la prini, copii, alte
persoane pertinente i implicate n mod direct sau indirect.
a. Este nevoie s se clarifice n ce condiii, cnd, cum a fost declarat iniial acuzarea i
declaraiile fcute, succesiunea demersurilor ulterioare, tehnici folosite, etc. pentru a determina
dac evalurile anterioare au distorsionat amintirile copilului. ( de revzut transcrierile, casetele
audio, video, etc)
b. Identificarea i evaluarea simptomatologiei specifice abuzului prin observaie, scale clinice,
teste proiective, respectiv:
- Simptomelor i schimbrilor de comportament caracteristice copiilor abuzai fizic, cum ar
fi depresia, comportamentul agresiv i simptomele dissociative.
- Simptome i schimbri comportamentale, care apar uneori la copiii abuzai sexual.
- Simptome anxioase ( anxietatea generalizat, fobiile, insomnia, comarurile, care sunt
legate direct de abuz, acuze somatice, tulburarea de stress posttraumatic).
- Perturbri n comportamentul sexual, incluznd preocupare sexual exagerat, manifestat
prin masturbare frecvena sau n public, curiozitate sexual exagerat, imitarea actului sexual,
introducerea de obiecte n vagin sau n anus, promiscuitate sexual i agresarea sexual a altora,
cunotine sexuale inadecvate vrstei, evitarea stimulilor sexuali prin fobii sau inhibiie. Este
important s se fac diferenierea ntre comportamentul sexual al copilului din timpul
presupusului abuz i cel de dup dezvluire.
- Acuze somatice: enuresis, encoprezis, prurit anal sau vaginal, anorexie, obexitate, cefalee
i epigastralgii.
Atenie! copiii fr trauma de abuz pot manifest oricare din simptomele i comportamentele
enumerate mai sus.
Istoric de abuz/traume. De identificat alte cauze n afar abuzului, care ar putea contribui la
simptomele copilului.
Expunerea la ali posibili agresori.
Diagnostic diferenial cu alte tulburri psihice, ntrzierea psihic.
44

Atitudinea familiei n legtur cu educaia i sexul.

Dezvoltarea psihomotorie de la natere pn n present ( inclusiv n perioada posibilei traume)
Antecedente heredo-colaterale - abuzul anterior al prinilor, alcoolism sau consum de droguri la
unul dintre prini, abuzul so / soie, tulburri psihiatrice la prini;
Istoricul din perspectiva fiecrui printe.
Se testeaz abilitatea copilului de a descrie cu acuratee date din istoric.
Se evalueaz capacitatea copilului de a spune adevrul.
Tehnici de stimulare a implicrii copilului n cadrul consultatiei
1. Stimularea povestirii spontane.
2. Stimularea trecerii de la declaraii mai generale la ntrebri din ce n ce mai specifice.
3. Evitarea repetrii ntrebrilor sau ntrebrile multiple, a celor directe sau sugestive.
4. Folosirea repetrii declaraiilor (se cere copilului s repete ce a spus anterior) pentru a
determina dac este consecvent i asigurarea nelegerii corecte a mesajului copilului.
5. Copilul va fi permanent sprijinit n procesul de evaluare psihologic, fr a-i rsplti
declaraiile.
9.2. Evaluare credibilitii copilului.
Factori n evaluarea competenei:
-

capacitatea copilului de a percepe cu acuratee faptele

abilitile mnezice, capacitate de a-i reaminti faptele

capacitatea de a deosebi adevrul de fals, realitatea de fantasm

de a nelege obligaia de a spune adevrul

capacitatea de a comunica faptele pe baza propriilor cunotine.

45

CURS 10 - PSIHOLOGIA MEDICAL I MEDICINA PSIHOSOMATIC

10.1. Miniglosar psihosomatic

Psihosomatic reprezint un termen cu o utilizare larg, n trecut, n medicin i n
psihologie.
Exist o dualitate explicate prin faptul c:
a.
bolile somatice ( fizice ) sunt adeseori cauzate ( edificate, declanate sau agravate) de
ctre factorii psihologici negative, dar n acelai timp ele pot fi attenuate, stagnate sau chiar
vindicate, de asemenea, de ctre factorii psihologici pozitivi;
b.
reciproc: aceleai boli somatice pot genera, prin recul somato-psihic, tulburri sau chiar
boli psihice
10.2. Abordarea psihosomatic
- reprezint abordarea simptomelor i afeciunilor somatice i psihice c reacie a unor
triri emoionale intense, evenimente psihotraumatizante, cu coninut conflictual sau a
unor manifestri psihice reactive patologiei somatice.
G. Groddeck, medic internist printele psihosomaticii.
n contrast cu primele etape ale dezvoltrii psihosomaticii n care au dominat concepiile
psihanalitice i neopsihanalitice, n prezent perspectivele teoretice s-au lrgit mult prin
includerea factorilor psihosociali, a evenimentelor psihotraumatizante c ageni determinani ai
strii de sntate.
46

O palet variat de acuze somatice amprentat de convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din
punct de vedere somatic, neconfirmate medical, fac obiectul abordrii psihosomatice. n aceste
cazuri, tulburrile psihologice emoionale sau psihosociale joac rolul principal. Disconfortul
somatic nevalidat clinic, dar susinut de pacient l determina pe acesta s cear ajutor medical
pentru eludarea dificultilor i afeciunii sale. n mod cert somatizarea este o problema major
de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc
i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome
somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor
proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete
cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect
presupusele boli somatoforme.
COMPORTAMENT REACTIV LA BOAL
Termenologia de comportament de boal (ilness behaviour) a fost introdus de David
Mechanic n 1962 i se refer la modalitile de percepie, evaluare i reacie comportamental la
simptomatologia dezvoltat a pacientului. Conceptul a fost extins la situaiile clinice
problematice de ctre Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea
bolii drept comportament anormal fa de boal. Relatarea simptomelor poate fi stimulat sau
inhibat prin recompense sau pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar
(Mechanic, 1978).
ABORDAREA PSIHOSOMATIC = ATITUDINEA FAA DE SNTATE I BOAL.
OMUL ESTE PRIVIT HOLISTIC, C O UNITATE PSIHOSOMATIC.
ASPECTE CENTRALE ALE ABORDRII PSIHOSOMATICE:
A.Abordarea bolii din perspectiva cauzalitii multifactoriale, fr a pierde aspectul de ansamblu,
personalitatea uman i valorificarea factorilor psihologici;
B. nelegerea dinamicii bolii din perspectiva istoricului de via, a factorilor psihosociali i a
particularitilor psihologice;
C. Tendina profilactic de combatere a stresului psihic.
SIMPTOMUL SOMATIC sau PSIHOFIZIOLOGIC = expresie funcional patologic cu
ncrctur psiho-emoional
Aceste manifestri somatice (tahicardia, transpiraiile, poliuria, diareea) nu sunt persistente i
reprezint rspunsuri ale persoanei la evenimente de via cu potenial psihotraumatizant sau
stresant.
SINDROAMELE i BOLILE PSIHOSOMATICE = expresii patologice organizate ntr-o
dinamic specific (psihogenez).
FACTORI GENERATORI:
A. STRESUL PSIHIC
47

B. PERSONALITATEA
C.MEDIUL DE VIAA, STILUL DE VIAA
ETIOLOGIA BOLILOR PSIHOSOMATICE
1.Sunt expresia direct sau simbolic a factorilor psihotraumatizanti (psihogenez).
2.Tulburri funcionale cauzate de disfuncii la nivelul sistemului nervos central(neurogeneza)

ETIOLOGIA SIMPTOMELOR PSIHOSOMATICE

1.Factori biologici care determina reacia ale organismului la agresiune fizic (tusea/corp strin)
2.Factori psihologici mituri familiale, transgenerationale, conflicte psihologice
3.Factori psihosociali interpersonali, relaia cu coal, familia, munc, comunitatea.

ISTORIC
HIPOCRATE: boal = reacie a individului la mediu.
DUALISMUL PSIHOSOMATIC - Anaxagora (504-428 i.c.). Concepia este dezvoltat de Platon
i Aristotel = Sufletul da form corpului i devine principiul sau vital
Ideea va fi prealuata i mbogit de Descartes.
UNITATEA PSIHOSOMATIC Democrit, apoi n evul mediu Hobbes, Locke, Berkley, Hume,
Leibnitz au vorbit de unitatea dintre corp i suflet.
Heinroth (1818) primul care vorbete de psihosomatic referindu-se la rolul factorilor psihici n
insomnii i introduce n 1828 termenul somatopsihic.
Sommer (1890) introduce termenul psihogenez, desemnnd un grup de boli determinate de
factori psihici. Termenul va fi preluat i dezvoltat de P. Janet, Freud, Jaspers, etc.
Introducerea oficial a psihosomaticii are loc n 1936 1938, validat de apariia primelor
societi de psihosomatic i a primelor reviste de specialitate.
CONTRIBUII
HELEN FLANDERS DUNBAR profilul de personalitate poate fi determinant pentru
anumite boli psihosomatice. Ipoteza neconfirmat.
HAROLD WOLF studii experimentale privind important factorilor stresori asupra
organelor interne.
FRANZ ALEXANDER i COAL DE LA CHICAGO a eclipsat mult timp
psihosomatic. A iniiat multe concepte i teorii cu contribuii extraordinare n domeniu.
48

Tulburri somatoforme: cauze i mecanisme de apariie

Tulburrile somatoforme sunt definite de DSM IV c simptome fizice neexplicate sufficient
printr-o component medical general i nici prin efectul unui drog sau printr-o alt tulburare
mintal.
Craig Kaplan propune 4 teorii care ncearc s explice cauzele apariiei TSF: neurobiologic,
psihodinamic, comportamental i socio-cultural:
1.

Inhibiia general a emoiilor de team stigmatizrii de ctre cei din jur;

2.
Exacerbarea corelatelor somatice ale acestor emoii prin lipsa detentei emoionale ce
rezult din comunicarea extern;
3.
Excitabilitatea exagerat a interoceptorilor viscerali, fr legtur cu traumele
emoionale;
4.
ntrirea comportamental a acestor simptome prin satisfacerea revendicrilor affective
( neconstientizate) de ctre persoanele apropiate bolnavului.
Manifestri clinice: Dup Fritzsche, somatizarea implic:
1.

Simptome somatice n absena unei boli organice;

2.

Convingerea bolnavului c are o boal grav;

3.

Consultarea de ctre bolnav a medicilor care se ocup de boli somatice;

4.
Legtur dintre bolile somatice i traumele psihice actuale sau anterioare de care
pacientul nu este contient.

49

CURS 11 - EVALUAREA I INTERVENIA PSIHOLOGIC N CLINICA DE BOLI

SOMATICE
Abordarea bolilor psihosomatice din perspectiva lui Franz Alexander i a colii de la Chicago
PSIHOGENEZ
Fenomenele psihice i cele somatice constituie faete ale aceluiai proces. procesele fiziologice
compuse din excitaii la nivelul SNC i care sunt percepute n mod subiectiv c emoii, gnduri
sau dorine, pot fi studiate prin metode psihologice.
FUNCII FIZIOLOGICE AFECTATE DE INFLUENE PSIHOLOGICE (3)
1.Comportamentul voluntar
2.Inervaiile de expresie
3.Reaciile vegetative la stri emoionale
1. Comportamentul voluntar este deteminat de motivaii de natur psihologic. Traiectoria
vieii oricrui individ poate fi privit c un proces psihosomatic complex, un comportament
voluntar orientat spre scop, realizat sun influen unor anumii factori psihologici (motivaii).
2. Procese fiziologice plnsul, rsul, mbujorarea, grimasele, oftatul determinate de tensiuni
emotioanle specifice. Nu contribuie la satisfacerea unei nevoi. Rolul lor este de descrcare a unei
tensiuni emoionale.

3. TULBURRILE EMOIONALE ALE FUNCIILOR VEGETATIVE corespund la 2

tipuri de atitudini de baza:
Pregtirea pentru lupta sau fug (fight or flight) n situaii de pericol iminent.
50

Redirecionarea din exterior ctre interior prin comportament evitant sau de izolare.
Este rezultatul inhibrii sau refulrii tendinelor de autoafirmare i a pulsiunilor agresive. Chiar
dac trecerea la act nu se realizeaz, organismul rmne ntr-o stare de pregtire permanent.
Consecin const n persistena reaciilor fiziologice normale ntr-o situaie de pericol
(accelerarea pulsului, creterea tensiunii arteriale, dilatarea vaselor de snge din muchii
scheletici, o mobilizare crescut a carbohidrailor i creterea metabolismului). Repetate, conduc
la cronicizarea rspunsurilor fiziologice adaptative.
Ex. Simptomele cardiace = expresii ale acestor fenomene, reacii la anxietatea de tip nevrotic i
la mania refulat sau reprimat.
Autoafirmarea nlocuit de un comportament de retragere emoional din fa aciunii conduce la
dependen. n loc s acioneze n direcia confruntrii pericolului, persoan cere ajutorul. Ex.
Individul care are diaree n loc s acioneze adecvat, el dezvolt un rspuns vegetativ, pentru care
era ludat de mama cnd era copil. n locul pregtirii organisului pentru aciunea orientat spre
exterior, ei se retrag ntr-o stare vegetativ, care este tocmai reversul rspunsului adecvat.
Tulburrile funcionale ale tractului gastrointestinal aparine acestei categorii (indigestie
nervoas, diaree nervoas, cardiospasm, colitele i anumite forme de constipaie). Aceste reacii
gastrointestinale la stresul emoional pot fi bazate pe modele regresive, reprezentnd o
reactualizare a reaciilor organice la tensiunile emoionale specifice copilului.
Similar, component psihologic a astmului bronic reprezint o retragere din fa aciunii ntr-o
atitudine dependen i de cutare a ajutorului.
COMPONENA PSIHOAFECTIV A TULBURRILOR GASTROINTESTINALE
Procesul hrnirii = axa vieii afective a copilului mic.
Hran este asociat cu emoii intense i cu diferite faete ale acestui proces. Mai trziu, n via
adult, se poate menine asocierea dintre anumite stri emoionale i procesul de hrnire.
Dezgustul = refuzul general al unor obiecte din exterior/mediu, i are originea n refuzul
anumitor alimente i este asociat cu fenomene reflexe la nivelul esofagului i stomacului.
Furia sau team inhib funciile tractului digestiv, a secretiei la nivelul stomacului sau
intestinelor, precum i asupra peristaltismului.
Dorina de a fi hrnit, de a fi ajutat, de a se relaxa, precum i contactul cu hran ( vzul, mirosul
ei) stimuleaz funcia gastrointestinal.
TULBURRI ALE APETITULUI I HRNIRII
Copilul triete prima eliberare de discomfortul fizic n timpul alptrii satisfacerea foamei este
asociat cu sentimentul de confort i securitate.
Team de moarte prin nfometare ( team de viitor) este legat de sentimentul
insecuritii( depresia cronic).
51

Hrnirea este asociat i cu sentimentul de a fi iubit. Pentru copil, a fi hrnit nseamn a fi iubit.
Hrnirea = ncorporare = a lua n posesie.
mpiedicarea acestor tendine posesive i a dorinei de a fi hrnit da natere pulsiunilor agresive
de a lua cu for ceea ce nu i este dat de bunvoie ( muscatul = prima form de manifestare a
ostilitii). Aa se nate posesivitatea, cu tot ce implic ea, de exemplu lcomie, gelozie i
invidie. Aceste pulsiuni posesiv agresive devin surs primelor sentimente de vinovie odat cu
dezvoltarea contiinei.
-

sentimentele de culpabilitate reprezint cauza central a tulburrilor emoionale n cazul

nevrozelor n care gsim i tulburri ale hrnirii.

Suptul la san : senzaii plcute la nivelul mucoasei bucale, al buzelor i limbii, reiterate ulterior
prin suptul degetului. Aceste senzaii de plcere oral timpurie pot fi considerate precursorii
excitatiilor genitale ulterioare. n via adult, se menin prin srut.
-

posesivitatea, lcomia, gelozia, invidia i eforturile pentru obinerea siguranei au un rol

important n tulburrile funciilor hrnirii. De cte ori sunt refulate, genereaz o tensiune
permanent i pot exercit o influen cronic perturbatoare prin intermediul cailor
vegetative, n diferite faze ale procesului alimentar.

FIECARE CAZ ESTE NEVOIE S FIE NELES INDIVIDUAL.

TULBURRI ALE ACTULUI NGHIIRII
NEVROZ ESOFAGIAN este perturbarea actului nghiirii. Pacientul se neac cu mncarea
i nu o poate nghii, avnd n substrat un conflict psihologic, o combinaie ntre tentaie i refuz
cu o atitudine ambivalena fa de ncorporare (Kronfeld).
CARDIOSPASMUL reprezint contracia prii inferioare a esofagului, ceea ce conduce la
dilatarea prii proxime. Nu pot nghii situaia (Eduard Weiss). Simptomul apare atunci cnd
un pacient se afl ntr-un impas emoional raportat la mediul exterior. La un nivel mai profund,
poate avea legtur cu tendinele sexuale, ostile i de autopedepsire. n absena psihoterapiei, s-a
constatat dezvoltarea unei depresii consecutiv dilatrii mecanice.
TULBURRI ALE FUNCIILOR DIGESTIVE
NEVROZ GASTRIC const n tulburri ale funciilor motorii i secretorii ale stomacului i
duodenului.
Obiceiuri defectuoase de hrnire ( masticaia incomplet, mncatul n grab, hran
nepotrivit, alimentaie necumptat) expresie a unor conflicte emoionale.
Suprancrcarea stomacului i obiceiuri nesntoase de hrnire gastrit.
Numitorul comun al acestor tensiuni emoionale este reprezentat de nevoia intens de odihn,
siguran i ajutor odihn, schimbarea mediului i eliberarea din situaiile de via perturbatoare
sunt msuri centrate pe simptome i nu pe rezolvarea conflictelor psihologice. n subsidiar se afl

52

refularea tendinelor de a cere ajutorul, care intr n contradicie cu dorina de independena i

autoafirmare a Eului adult al pacientului.
ULCERUL PEPTIC
Nici o alt funcie corporal nu reflect mai bine numeroasele i complexele interrelatii
dintre psyche i soma c sistemul gastro-intestinal (D.Oken)
Ulcerul peptic = prototip al bolilor psihosomatice
Caracteristici ale ulcerului gastric (G. Ionescu, 1999, p. 395):
prevalena egal la femei i brbai
rate mai sczute sau normale de secreie a acidului clorhidric
incidena relativ crescut a carcinomului gastric
asocierea cu grupa sangvin A.
Caracteristici ale ulcerului duodenal(G. Ionescu, 1999, p.395):
prevalena mai mare la brbai
hipersecretie de acid clorhidric i pepsin
asociere cu grupa sangvin 0 i cu secreia de antigeni salivri A, B, H.
Implicarea factorilor psihici n etiopatogenie i evoluie.
S-a observat o situaie conflictual specific, respectiv dorina de dependen infantil nevoia
de a fi iubit i ngrijit intr n conflict cu aspiraia de independena, cu realizarea i autosuficient Eul-lui adult. La nivelul comportamentului manifest, muli pacieni au o atitudine
agresiv, independena, ambiioas. Nu le place s cear ajutor i i asum numeroase
responsabiliti, comportamente ntlnite la oamenii cu un nivel crescut de eficient, statut
profesional nalt. Aceast este o reacie la dependen lor, rmas la nivel incontient. Lupta
continu i supraresponsabilizarea reintaresc dorina unei relaii de dependen. Dorina de
dragoste refulat este stimulul psihologic incontient aflat n relaie direct cu procesele
fiziologice i conducnd n final la ulceratie. Agravarea simptomelor poate duce la deresponsabilizare.
Factorul crucial n patogenez ulcerului l constituie frustrarea dorinelor de dependen,
de cutare a ajutorului i a dragostei. Nesatisfacerea acestor dorine n relaiile cu ceilali
influeneaz n mod specific activitatea stomacului.
TULBURRI ALE FUNCIILOR ELIMINRII
HRNIRE NEVOIA DE A FI IUBIT, DE SIGURAN, DE APARTENENA
ELIMINARE AFIRMAREA, REUIT, A DA I A PSTRA
Pulsiunile ostile ( a atac, a murdari) sunt i ele asociate cu eliminarea.
53

DIAREEA CRONIC, COLIT SPASTIC, COLIT MUCOASA

Factorii emoionali pot avea semnificaie etiologic sau agravant.
Coninutul psihologic refulat asociat simptomului este nevoia de a da, de a repara. Persoan
dorete s ofere o compensaie pentru tot ceea ce i dorete s primeasc sau s ia cu for de la
ceilali, exprimnd adesea aceste coninuturi sub form preocuprilor legate de anumite
responsabiliti sau obligaii, de a oferi suport, material sau emoional, celorlali
( contiinciozitate). Inhibiia i eecul eforturilor de a drui i a realiza duce la instalarea
simptomului.
COLIT ULCERATIV
inflamaie i ulceratie cronic, sever a mucoasei i submucoasei colonului sigmoid, cu frecvente
extinderi distale i proximale, asupra rectului i respectiv asupra ileusului.
Manifestarea clinic predominant este diareea muco-sanguinolent, deseori nsoit de durere,
deshidratare i chiar febra.
nc din 1930 a atras atenia clinicienilor profilul de personalitate specific. Astfel, dintre toate
bolile psihosomatice, n colit ulceroas a fost descris cel mai bine conturat i mai nalt validat
structura de personalitate. Trebuie subliniat c spre deosebire de alte boli psihosomatice n care
nu se tie dac structura de personalitate a constituit o condiie sau o consecin a bolii, n colit
ulceroas caracteristicile de personalitate preced dezvoltarea bolii active i se pot exacerb n
prezena simptomelor. ( G. L. Engel)
Elementul esenial al acestei structuri de personalitate l constituie trsturile compulsive i
vulnerabilitatea narcisic subiacent. n plan comportamental, trsturile de personalitate sunt
ilustrate prin tendina de ordine, punctualitate, contiinciozitate, curenie, alturi de indecizie,
obstinaie, conformism ( G. Ionescu, 1999, p.401).

2 factori emoionali favorizanti:

Frustrarea tendinei de a finaliza, de a duce la bun sfrit o datorie, biologic, moral sau
material.
Frustrarea ambiiei de a realiza ceva ce necesit un aport energetic susinut.
La femei, poate fi determinat de conflictul psihologic legat de problema de a da natere unui
copil sau de a-i asum n mod corespunztor responsabilitile materne.
CONSTIPAIA PSIHOGEN CRONIC
Atitudine pesimist, defensiv sau lipsa ncrederii n ceilali, sentimentul de a fi respins i
neiubit. Se ateapt s nu primeasc nimic de la ceilali, de unde tendina lor de a ine de
posesiunea lor i de cea mai primitiv form a acesteia, coninutul intestinal.
TULBURRILE RESPIRATORII
54

ASTMUL BRONIC
i ia suflul, i taie respiraia
Astmul bronic reprezint tulburarea care prezint cele mai vechi meniuni asupra corelaiei
dintre factorii psihici i evoluia crizelor.
Astmul bronic este caracterizat de o obstrucie generalizat a cailor aeriene, cu etiologie
multipl, foar variat c durata i intensitate, care apare la persoane cu o hiperactivitate
bronsica la o multitudine de stimuli i se manifest clinic prin accese paroxistice de dispnee cu
respiraie uiertoare i tue, fiind reversibil spontan sau prin tratament. (R. Pun, I.Gr. Popescu,
1983)
n majoritatea cazurilor, factorii psihici interacioneaz cu cei alergici i infecioi n declanarea
crizelor astmatice.
Astmaticii prezint o personalitate pasiv dependen, cu nevoie de suport i validare din partea
persoanelor semnificative. S-a confirmat exsitenta pulsiunilor agresive, n general mascate,
urmate de intensificarea astmului i de stri depresive i sentimente de culpabilitate. Aceste
aspecte au fost corelate cu atitudinea parental, mama astmaticului fiind descris c rejectanta
sau devoratoare, iar tatl absent sau ters, incapabil s intervin n relaia dintre mama i copil.
BOAL CORONARIAN
ETIOLOGIA:
1. FACTORII PSIHOLOGICI evenimentele stresante, pierderile, insatisfaciile i frustrrile,
instabilitatea socioprofesional.
2. SUPORTUL SOCIO-FAMILIAL
3. TRSTURI DE PERSONALITATE: exigen i intoleran fa de sine i fa de ceilali,
principii rigide, preocupare pentru ascensiune profesional prin disciplin personal i efort
excesiv.
Brbatul inteligent i ambiios, al crui motor este dat permanent la vitez maxim (William
Osler).
Comportamentul de tip A se nscrie c un factor major de risc al bolii coronariene alturi de :
factorii genetici
factorii biochimici
factorii dietetici
factorii habitual conjuncturali( G. Ionescu, 1999, p.379)
Comportamentul de tip A se caracterizeaz prin competitivitate, ambiie, agresivitate
manifestat activ sau pasiv, nelinite, nerbdare, devotament fa de munc, motivaie de succes,
sentimentul de presiune a timpului, tendina la ostilitate.
55

Hipertensiunea arterial (HTA) este considerat creterea presiunii sangvine peste o limita
arbitrar acceptat de 160 mm HG pentru valoarea sistolic i respectiv de 95 mm Hg pentru
valoarea diastolic.
Patternul de personalitate n HTA este ilustrat prin perfecionism, anxietate, compulsivitate, fiind
prezent la persoanele care prezint conflicte intrapsihice ntre tendinele pasiv dependene i
impulsurile agresive cu reprimarea ostilitii, furiei sau resentimentelor cronice ( Z.J. Lipowski).
HTA poate aprea la persoane care prezint:
o anumit reactivitate a sistemului nervos determinat genetic i prin factori de mediu;
o anumit structura de personalitate caracterizat prin sensibilitate, compulsivitate, rigiditate,
nevoie de afeciune;
conflicte repetate i prelungite n care tendinele agresive sunt n mod constant reprimate.
Mecanismul psihologic n HTA
Tendine competitive ostile si de intimidare n situaii de eec , creterea dependenei , sentimente
de inferioritate si reactivarea competitivitii ostile , anxietate i inhibare consecutiv a
pulsiunilor agresiv-ostile , HTA
Alte tulburri psihosomatice cardiovasculare: tahicardia, aritmia, sincop vasopresoare, cefaleea
psihogen i migren psihogen.

56

CURS 12 - NEUROPSIHOLOGIA
12.1. Obiectul de studiu al neuropsihologiei
- este reprezentat de perturbrile cognitive, emoionale i ale comportamentului determinate de
leziunile cerebrale.
Definiia neuropsihologiei: Domeniu clinic situat la interferanta dintre neurologie, psihiatrie,
psihologie i neurotiine n general.
Competenele psihologilor clinicieni specializai n neuropsihologie trebuie s se bazeze pe:
cunoaterea bazelor neuronale ale comportamentelor, a teoriilor cognitive, a teoriilor dezvoltrii
psihismului uman, a organizrii sale i a manifestrilor sale normale sau patologice
aceste competene necesit pregtirea pt ascultarea pacientului i a familiei sale.
12.2. Domenii de aplicativitate ale neuropsihologiei
Dezvoltarea i educarea
Psihiatria. Printre afeciunile psihiatrice care fac obiectul unor explorri neuropsihologice sunt:
depresiile i tulburrile anxioase, tulburrile de hiperactivitate i atenie, schizofreniile, TOC.
Sectorul medico legal. n cadrul expertizei medico-legale, expertiz neuropsihologic vizeaz
prejudiciile i sechelele neurologice prezente n cazul de ex. a unui accident de munc sau rutier,
dar i aprecierea responsabilitii i accesibilitatea la sanciunea penal a unei persoane sau,
eventual, punerea sub tutela sau curatela.
Cercetarea clinic prin elaborarea unor teste sau tehnici de evaluarea a tulburrilor cognitive,
afective i comportamentale.
Neurologia. Neuropsihologia are o rol esenial prin contribuia n diagnosticarea precoce i
diferenial a afeciunilor cerebrale n colaborare cu examenul clinic neurologic i
neuroimagistica ( scanner, imagistic prin rezonan magnetic: IRM, PET scan, scintigrafie
cerebral) pentru a deosebi de ex depresia de demen la debut, imbatranrea normal de demen.
57

Reeducarea/recuperarea. Tot psihologul clinician specializat n neuropsihologie are

responsabilitatea de a face parte la realizarea i coordonarea unor programe de recuperare,
bazndu-se pe datele din evalaurea neuropsihologic iniial. Tot el tb s evalueze eficacitatea
rezultatelor i totodat s consilieze, informeze, previn anumite probleme psihice secundare, s
asiste pacientul, familia i ceilali profesioniti n domeniul sntii.

12.3. Examenul i probele neuropsihologice

Nu exist un comportament standardizat n desfurarea unui examen neuropsihologic. Acesta
depinde de problema i de fiecare pacient. La sfritul examenului, pacientul trebuie s prezinte
un nivel mai sczut de anxietate i o mai bun nelegere a problemelor sale cognitive, dar i un
nivel mai crescut de contientizarea i disponibilitate de accesare i utilizare a resurselor de care
dispune pentru a face fa afeciunii.
Obiectivele evalurii.
n general, cererea provine de la o persoan responsabil pentru ngrijirea pacientului (medic,
echipa de reeducare, cadru didactic sau familie) care observ anumite dificulti cognitive i/sau
comportamentale.
Fiecare evaluare debuteaz cu o consultaie clinic preliminar n cadrul creia neuropsihologul
stabilete relaia psihologic bazat pe ncredere i:
explic obiectivele i coninutul examenului
exploreaz ateptrile pacientului i clarifica scopul examenului i rolul sau;
obine date despre parcursul colar/profesional, evenimentele de via, tratamente, consum de
alcool/droguri
reprezentarea pacientului legat de istoria tulburrilor
evalueaz starea emoional, n cutarea unui sindrom anxios sau depresiv
noteaz lateralitatea manual ( dreptaci, stngaci sau ambidextru) i nivelul sociocultural al
pacientului ( NC). NC permite compararea rezultatelor cu norm, n fucntie de nivelul studiilor i
vrst, norme care funcioneaz n orice bateriel de teste
clarifica regulile deontologice i confidenialitatea datelor
naintea ncheierii consultatiei, se asigura c pacientul a pus toate ntrebrile la care dorea un
rspuns.
12.4. Explorarea neuropsihologic a tulburrilor cognitive consecutive leziunilor cerebrale
TULBURRILE DE ATENIE

58

Teoretic se deosebesc mai multe tipuri de atenie ( atenia difuza, focalizat, susinut, alternana,
mprit), dar n pratic este greu s fie separate, deoarece rareori o singur categorie apare n
mod izolat.
ncetinirea proceselor mentale are drept consecin o serie de tulburri ale atenie cu
repercursiuni asupra funcionarii cognitive globale i asupra comportamentului.
n practic clinic se va investiga:
Nivelul general de vigilena (se dau pacientului liste de 4-6 cifre/litere n ordine cresctoare)
Atenia focalizat(concentrat) se afl la baza concentrrii mentale; permite concentrarea
asupra unor stimuli specifici i evitarea fenomenelor care distrag atenia ( se testeaz prin citirea
unor cuvinte de culori diferite)
Atenia susinut capacitatea de meninere a ateniei pe o durata destul de lung pentru a
execut o sarcina specific.
Atenia alternana capacitatea de deplasare rapid a ateniei de la un stimul la altul, adesea n
mod alternativ. Ea implic memoria de lucru. Este foarte sensibil la toate formele de afectri
cerebrale. Se evalueaz cu Form B a testului Trail Making (Reitan, 1958) constituit din 25 de
cercuri mprtiate pe o pagin. n interiorul cercului sunt tiprite aleatoriu fie o litera, fie o cifra.
Cu un pix, subiectul trebuie s fac legtur n mod cresctor i alternant ntre o cifra i o litera:
1cu A, 2 cu B, 3 cu C, pn la 13 cu L.
Atenia divizat este un model al memoriei de lucru, care permite subiectului s trateze mai
multe sarcini n acelai timp. C i atenia alternana, este foarte sensibil la orice afectare
cerebral. Subiectului i se cere s rein una sau mai multe date (nume de animale, obiecte) care
i sunt citite cu voce tare, n timp ce acesta efectueaz o sarcina de tipul unei scderi de cifre
prezentate cte 3: 165 162 - 159. Dup un timp predeterminat ( fie rapid=3 sec, fie lung =18
sec.) subiectul trebuie s repete informaii care i-au fost citite cu voce tare.
TULBURRI ALE MEMORIEI
Tulburrile memoriei depind de localizarea i extinderea leziunilor cerebrale, de caracterul acut
sau progresiv al afectrii cerebrale, de vrst i starea general a pacientului. Memoria vizualospaial este tratat de emisfera dreapta, iar memoria verbal de cea stnga.
Clinic difereniaz i memoria retrograd de memoria anterograd.
Amnezia anterograd dificultatea de a memora fapte noi, c urmare a unor leziuni cerebrale
specifice. Se manifest clinic printr-o uitare progresiv care mpiedic fixarea faptelor cotidiene
i altereaz capacitile de nvare. Cnd se asociaz cu dezorientarea n timp i spaiu, cu
recunoateri false i fabulaii, este pus diagnosticul de sindrom Korsakoff.
Amnezia retrograd se adreseaz evenimentelor care s-au produs anterior afectrii cerebral,
cele mai recente fiind mai greu recuperate dect cele vechi. n demen din maladia Alzheimer
amnezia retrograd se extinde i distruge progresic fragmente din trecutul istoriei subiectului.
59

Memorizarea. Etape:
analiz cortico-senzorial a datelor perceptive ( vizual, auditiv, tactil, chinestezic)
memoria imediat ( MSD sau memorie de lucru). Unii o consider o form de atenie. Este
vorba de un sistem cu capacitate limitat n timp, care solicit resursele de atenie. Aceast
menine temporar informaiile pt a le coordona, fiind un proces esenial n nelegerea i
rezolvarea de probleme. Cortexul prefrontal joac aici un rol major. Ex. memorarea a 3 sau 4
cuvinte ce aparin unor categorii diferite: lalea, piersic, bec, musc ( floare, fruct, obiect,
animal). 5 minute mai trziu subiectul trebuie s le aminteasc. Dac pacientul nu i amintete,
examinatorul ofer categoria creia i aparine cuvntul. Subiecii care nu pot restitui 3 sau 4
cuvinte dect dup ce au primit informaii n legtur cu categoria arat c au stocat informaia,
dar au dificulti n rememorarea liber. Aceia pe care indicarea nu i ajut au o stocare
deficien. n modalitatea vizual ; testul Bender, figura complex a lui Rey.
memoria de lung durata permite pstrarea durabil a informaiilor datorit codrii i apoi
stocrii. Este organizat pe modaliti de codare semantic, spaial, temporal i afectiv.
Consolidarea se realizeaz n funcie de repetarea i de ncrctur afectiv. Tulving a definit
MLD n funcie de coninutul sau:
episodic este de natur autobiografic i are conotaie emoional. Este studiat n cursul
consulatiei semidirective. Se refer la evenimentele trite de subiect, localizate n timp i spaiu.
(de cnd suntei internat, ce medic v-a vzut astzi, activitatea profesional, nume, vrst, dat
naterii partenerului, copil, etc)
semantic- bazat pe cunotinele de fapte generale asimilate ntr-un context cultural dat
limbajul, formule matematice, istoria. ( WAIS, teste de vocabular, de informaie, de similitudini,
etc)
Procedural corespunde aptitudinilor i deprinderilor senzorio-motorii nvate. Teste de
desen. i prezint subiectului un desen complet, apoi, n a dou etap, i arat acelai desen, dar
fragmentat. Subiecii care nu sufer de tulburri mnezice vor recunoate i vor construi mai rapid
desenele fragmentate dac au vzut desenul complet, cteva ore mai devreme sau n ajun.
1 i 2 sunt explicite i corespund cunosterii de ce, iar 3 este implicit i corespunde
cunoaterii cum.
memoria de scurt durata i cea de lung durata contribuie la procesul de nvare.
Teste psihometrice care msoar memoria: Wechsler Memorie, Grober i Budchke, RBMT.

TULBURRILE FUNCIILOR VERBALE ( AFAZIILE)

Tulburare a utilizrii regulilor bazale ale producerii i nelegerii unui mesaj verbal.
Afazia Broca afecteaz versantul expresiv al limbii. Se caracterizeaz prin reducerea pn la
suspendare a discursului. Bolnavii vorbesc cu stereotipii verbale i o dezintegrare fonetic
60

nsoit de o apraxie buco-facial ( dificultate sau incapacitatea de a efectua micrile gurii i ale
fetei care nsoesc expresia oral). nelegerea oral este puin perturbat. De obicei este
concomitent cu o hemiplegie dreapta. Leziunea se situeaz ntr-o zona cerebral a emisferei
stngi descris de Broca( aria lui Broca) n 1861. Linia melodic este ne-afectaa, ceea ce poate
favoriza recuperarea vorbirii prin repetarea unor cuvinte i fraz cntate
Afazia global dispariia expresiei orale, imposibilitatea de a citi, scrie, a denumi i repet.
Asociat cu import leziuni ale emisferei stngi cu sau fr hemiplegie dreapta asociat.
Anartria pur mutism sau expresie oral redus cu perturbri fonetice semnificative. n
schimb, nelegerea, citirea non-vorbit i expresia scris sunt pstrate.
Afazia Wernicke tulburri majore ale nelegerii limbajului vorbit cu pstrarea limbajului,
adesea logoreic.
Afazia amnezic lipsa cuvntului cu pstrarea nelegerii, repetrii, citirii i scrierii.
Afazia de conductie perturbri semnificative ale limbajului spontan cu pstrarea nelegerii
lecturii, dar citirea cu voce tae este deformat. Scrierea prezint paragrafii sub dictare ( cuvintele
sunt scrise anormal)
Evaluarea limbajului oral
Limbajul spontan se evalueaz n clinic pornind de la o tema propus de examinator ( exemplu:
vorbii despre familia dvs)
Limbajul provocat ( denumire, repetare) se evalueaz astfel: 1.pacientul este rugat s numeasc
obiecte sau imagini ( denumire); 2. Pacientul este rugat s repete cuvinte, fraze.
Limbajul automat se evalueaz prin solicitarea ctre pacient de a numr sau de a recit lunile,
zilele sptmnii, etc.
Limbajul citit se evaluaeaz prin citire de scrisori, cuvinte, fraze, etc. de ctre pacient.
Limbajul elaborat: 1. Se cere o definiie a unor cuvinte, proverbe. 2. Se cere rezumarea unei
poveti citite. 3. Este pus s construiasc un enun pornind de la unele cuvinte date de examinator
( cadou, femeie, floare)
nelegerea oral
Probe de evaluare clinic:
S desemneze obiecte sau imagini.
Executarea unor sarcini simple ( luai creionul cu mna stnga i punei-l pe foaie n fa dvs.)
Definire i interpretare a unor cuvinte ( ce nseamn a tremur), proverbe sau texte.
Clasificarea unor cuvinte sau obiecte ce aparin unor categorii semantice diferite ( flori, animale,
etc)
Explorarea limbajului scris
61

Tulburrile limbajului scris sunt numite alexie. Pot aprea, mai rar, n absena tulburrilor
limbajului oral.
Probe de evaluare psihologic clinic:
Expresia scris: scriere spontan ( subiectul scrie o fraz aleas de el), dictare, silabisire,
realizare de cuvinte cu litere mobile ( scrabble)
nelegerea scris: dispunerea unor cuvinte sub imagini, dispunerea unor texte sub aciuni,
desemnarea unor cuvinte scrise pornindu-se de la nite consemne orale (ex. din mulimea de
cuvinte care se afl pe foaie, artai-mi unde se gsete cuvntul feti.) Analiz tulburrilor de
scriere ( grafice) se face pe 2 planuri: form literelor care compun un cuvnt si sintaxa unei fraze.
Apar paragrafii sau disortografie ( care e numele tu) la un subiect cu nivel de studii anterior
ridicat. Uneori literele sunt fcute cu o micrografie ( scriere minuscul n tot sau o parte a
textului) i mai ales perseverri grafice ( litere sau fragmente de cuvinte contamineaz altele
soarele strlucete pe cerul albastr aici exist disortografie i perseverri.
CURS 13 - NEUROPSIHOLOGIA DEMENELOR
13.1. Definiie i cauze
Demen este un proces patologic al crui origini sunt diverse. Are loc o deteriorare global
i sever funciilor mentale.
Demen ( lat. Dementia = pierdere a spiritului).
Cauze afectarea SNC conduce la compromiterea autonomiei sociale i familiale.
maladiile limitate n esen la caracteristicile demenei. Acestea sunt demenele numite primare,
precum maladia Alzheimer sau maladiile degenerative fr Alzheimer, c demen frontotemporal i maladia corpilor Levy difuzi. Maladia Alheimer este cea mai frecvena cauza de
evoluie spre demen.
Alte afeciuni cerebrale care pot asocia demen i celelalte simptome neurologice, uor
difereniate n maladia Alzheimer: traumatismele cranio-cerebrale, AVC, tumorile, maladia
Parkinson, scleroz n plci, maladia Huntington.
Maladiile care nu afecteaz n esen SNC: bolile ficatului, rinichilor i anumite maladii
metabolice rare, intoxicaii medicamentoase i alcoolice care pot fi cauze de demen.
Criterii DSM-IV pentru demen
prezena unor deficite cognitive multiple care implic simultan:
o tulburare a memoriei ( alterare a capacitii pacientului de a nva informaii noi sau de a-i
aminti informaiile nvate anterior)
una sau mai multe dintre perturbrile cognitive urmtoare: afazie, apraxie, agnozie, funcii
executive.

62

deficitele cognitive A1 i A2 perturb n mod semnificativ funcionarea social i/sau

profesional i reprezint un declin semnificativ n raport cu nivelul de funcionare anterior.
Evoluia este caracterizat printr-un debut progresiv i un declin cognitiv continuu.
Deficitele nu se datoreaz unui sindrom confuzional.
13.2. Examenul neuropsihologic
Orice examen neuropsihologic are dou obiective fundamentale:
Evaluarea i interpretarea tulburrilor neuropsihologice. Pentru psihodiagnostic se folosesc
att probe de evaluare rapid a funciilor superioare: Mini Mental State (MMS), care este cel mai
utilizat test deoarece permite o prima explorare rapid, dar succint a anumitor funcii cognitive,
fiind ns sensibil la deteriorrile medii i severe. MMS este recomandat pentru o identificare a
funcionarii cognitive, n consultaie sau la patul bolnavului, naintea unui bilan aprofundat,
fiind un excelent instrument mai ales n demenele degenerative.
Readaptarea este absolut necesar mai ales la pacienii cu afectare acut precum traumatismul
cranian sau accidentul vascular cerebral. Recuperarea const n nvarea unor tehnici de
compensare pentru ameliorarea ateniei (Rigaud, 2005) i pentru un control mai adecvat al
comportamentelor dezadaptative. Montreuil i Lezak (2009) precizeaz c reeducrile sectoriale
ale limbajului, memoriei, ateniei trebuie s se nscrie ntr-un program global, adesea
pluridisciplinar, de readaptare. Un astfel de program vizeaz reducerea handicapului, susinerea
nevoilor individuale, favorizarea acceptrii handicapului i restaurarea sentimentului de
identitate atunci cnd lucrul acesta este posibil, programe n care neuropsihologul joac un rol
esenial (Ben Yishay, Daniels-Zide, 2000).
13.3. Rolul psihologului n clinic de afeciuni neurologice
Prezena profesional a neuropsihologului este n ultimii ani, din ce n ce mai solicitat n
cercetarea clinic pentru a evalua efectele medicamentelor sau ale tehnicilor chirurgicale de
stimulare intracerebrale. Conform lui Montreuil i Lezak (2009), cercetarea n neuropsihologie
este n plin dezvoltare i permite, n relaie cu alte abordri neuroimagerie, psihiatrie,
pedagogie, etologie ( mai ales comportamentul marilor maimue), filosofie, etic - , o mai bun
nelegere a funcionarii cerebrale, a genezei tulburrilor cognitive, emoionale i
comportamentale i redefinirea funciilor mentale i a cailor terapeutice (346).
Neuropsihologii au un rol semnificativ n evaluarea, tratarea i cercetarea afeciunilor
neurologice.

63

CURS 14: PREZENTAREA SCALELOR DE EVALUARE A CALITII VIEII..

14.1. Scalele generice de msurare a calitii vieii n funcie de starea de sntate
Aceste scale evalueaz n general funcionarea fizic, social i psihic a persoanelor indiferent
de afeciunile medicale ale acestora. Aceste scale sunt utile pentru a compar calitatea vieii n
raport cu starea de sntate a dou populaii, n funcie de caracteristicile lor demografice sau n
funcie de boal de care sufer. Una dintre cele mai complete scale de evaluare a calitii vieii
omului bolnav este denumit IP (Sickness Impact Profile), cuprinznd 136 itemi, utilizat la
bolnavii cronici: respiratori, artrozici i diabetic.
Au fost elaborate i alte chestionare:
MO-SF 36 (Medical Outcome Survey-Short Form), coninnd 36 itemi, referitori la 8
grupe de indicatori ai sntii: fizici, de inserie social i susinere a rolului social, sntate
general, percepia sntii, energie, fatigabilitate, prezena durerii, prezena durerii.
Scala Peds QL (Pediatric Quality of Life Inventory), un sistem modular de evaluare a
calitii vieii n cazul copiilor i adolescenilor sntoi, dar i bolnavi. Aceast scala conine 23
de itemi, care evalueaz funcionarea fizic, social, colar i starea emoional la copii i
adolesceni.
14.2. Scalele specific de msurare a calitii vieii n diverse boli
Aceste scale evalueaz severitatea simptomelor secifice diferitelor boli, impactul acestora i al
tratamentului asupra funcionarii fizice, profesionae i sociale a bolnavilor i asupra vieii
affective a acestora:
- Chestionarul Minnesota pentru evaluarea QOL n insuficient cardiac, conine urmtoarele
scale: fizic, socio-economic i psihologic, aceast din urm evalund prezena insomniei,
anxietii i depresiei c i etichetarea bolnavului drept cardiac;

64

Chestionarele Juniper: pentru rinit alergic i recent omologat n Romnia pentru

astmul bronic allergic; are scale centrate pe principalele simptome ( obstrucia nazal i
bronsica).
Toate aceste instrumente msoar consecinele afeciunilor cronice n plan fizic, psihologic i
social, cu scopul gsirii celor mai bune metode de recuperare i reabilitare a bolnavilor cronici.

BIBLIOGRAFIE

David, D., Metodologia cercetrii clinice. Fundamente, Polirom, Iai, 2006;

Franz Alexander, Medicin Psihosomatic, Ed. Trei, Bucureti, 2008;
Ionescu, G., Tratat de Psihologie Medical i Psihoterapie, Bucureti, 1999;
Iamandescu, I.B., Elemente de Psihosomatic General i Aplicat, Ed. Infomedica, Bucureti,
1999;
Mitrofan, I., Psihoterapie (Repere Teoretice, Metodologice i Aplicative), Ed. Sper, Bucureti,
2008;
Mitrofan, I. (coord.), Psihopatologia, psihoterapia i consilierea copilului. Abordare
experienial, Ed. SPER, Bucureti, 2001;
Montreuil, M., Doron, J. (coord) Tratat de psihologie clinic i psihopatologie, Trei, Bucureti,
2009;
Thomas G. Plante Contemporary Clinical Psychology, 2nd ed., John Wiley & Sons, Inc,
Hoboken, New Jersey, 2005;
www.apa.org

65

66