Diagnosticarea i evaluarea tulburrilor de personalitate

1. Neajunsurile DSM-IV

1.1 Aspecte generale

Tulburrile de personalitate sunt unele dintre cele mai controversate i problematice
tulburri din manualul de diagnostic, avnd n vedere c au o prevalen mare i cu toate acestea nu
sunt tratate eficient. Pentru a putea realiza ns o intervenie eficient, este necesar realizarea unei
evaluri i a unui diagnostic corect. De aceea, problematica evalurii tulburrilor de pe Axa II din
DSM-IV este una de o mare importan.
Potrivit DSM-IV vorbim de tulburri de personalitate doar atunci cnd trsturile de
personalitate sunt rigide, dezadaptative i cnd interfereaz semnificativ cu scopurile individului sau
cnd cauzeaz distres la nivel subiectiv. Caracteristica esenial a tulburrilor de personalitate
const n acel patern stabil al experienei sau al comportamentului care difer semnificativ de
expectanele culturii individului i se manifest n cel puin dou dintre urmtoarele domenii:
cogniie, afectivitate, funcionare interpersonal sau controlul impulsurilor (Criteriul A). Acest
patern rigid i pervaziv se manifest ntr-o gam variat de situaii personale i sociale (Criteriul B)
i duce la distres semnificativ clinic sau interfereaz cu funcionarea social, ocupaional sau a
altor domenii importante (Criteriul C). Patern-ul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate
fi identificat nc din adolescen sau de la vrsta adult tnr (Criteriul D). Patern-ul nu poate fi
explicat mai bine de manifestarea sau consecinele unei alte tulburri mentale (Criteriul E) i nu este
efectul direct al unei substane sau al unei condiii medicale generale (Criteriul F). (American
Psychiatric Association, 1994, p. 630).
Trsturile corespunztoare Axei II sunt grupate att n tulburri de personalitate specifice
(de exemplu: schizoid, histrionic, evitant etc), ct i n clusteri descriptivi (A: ciudat/excentric,
B: dramatic/emoional, C: anxios/temtor). Categoriile diagnostice pot fi vzute ca un set de
rspunsuri care covariaz (Koerner et al., 1996).
Pornind de la aceste aspecte generale, se pare c diagnosticarea tulburrilor de personalitate
pe baza DSM a demonstrat o serie de neajunsuri. Toate aceste lipsuri care se repercuteaz n
evaluare sunt prezentate punctual n cele ce urmeaz.

1.2. Realizarea unui diagnostic nesigur

Una dintre marile inovaii aduse de DSM-III a fost introducerea criteriilor diagnostice pe
baz de comportamente, fapt care a mbuntit substanial capacitatea clinicienilor de a realiza
diagnostice valide. Cu toate acestea, aceast abordare a constituit o problem pentru tulburrile de

1
pe Axa II. De exemplu, tulburarea de personalitate narcisist se caracterizeaz prin lipsa empatiei;
aceste constructe clinice abstracte pot fi interpretate de clinicieni n diferite moduri i pot fi inferate
pe baza unui spectru larg de comportamente. n concluzie, tulburrile de personalitate continu s
fie diagnosticate incorect n practica clinic. De asemenea, odat ce diagnosticul a fost a fost
realizat, exist o tendin de a atribui acelei tulburri toate celelalte probleme ale individului,
lsndu-le astfel nediagnosticate. Prin urmare, tulburarea de personalitate pe care o are n vedere
clinicianul poate s fie idiosincratic pentru diagnostician (Spitzer, Williams & Skodol, cit. n
Widiger, 2007). Categoriile i criteriile nu sunt att de utile din punct de vedere clinic pe ct se
dorete a fi. Integrarea ntr-o categorie nu spune prea mult despre intervenia care trebuie realizat
(Werstern & Shedler, 1999).

1.3. Suprapunerea dintre Axa I i Axa II

Descrierea unor comportamente care tind s apar mpreun este un scop dezirabil pentru
orice sistem diagnostic. Din pcate, distinciile dintre tulburrile specifice Axei I i Axei II nu
servesc foarte bine acestui scop. Aceasta se datoreaz n primul rnd faptului c ntre cele dou axe
exist o suprapunere semnificativ (Livesley si colab., 1994). De exemplu, unele tulburri de
anxietate se suprapun cu trsturile tulburrii de personalitate dependen (Taylor & Livesley,
1995).

1.4. Comorbiditate crescut n cadrul Axei II

Scopul DSM-IV este de a oferi criterii de diagnostic care s ghideze clinicienii n realizarea
unui diagnostic corect; seciunea de diagnostic diferenial are ca scop indicarea modului n care
tulburarea poate fi difereniat de alte tulburri cu caracteristici similare. Pentru ca o anumit
categorie s fie util, ar trebui s existe o probabilitate ridicat ca un individ s manifeste criteriile
diagnostice ale acelei categorii (Nelson & Barlow, 1981 cit. n Koerner et al., 1996) i o
probabilitate sczut s posede caracteristicile altor categorii. Funcionarea dezadaptativ a
persoanelor cu tulburri de personalitate nu este descris complet doar de o singur categorie
diagnostic. Mai mult, tulburrile de personalitate conin trsturi comune sau similare, astfel nct
clienii pot ndeplini criteriile pentru mai multe tulburri (Bornstein, 1998; Livensley, 2005, cit n
Widiger, 2007). n plus cercetrile asupra validitii distinciilor ntre clusterii de personalitate nu au
ajuns la concluzii clarificatoare (ex., Bell & Jackson, 1992; Dowson & Berrios, 1991; Hyler i
colab., 1990; Kass i colab., 1985; Livesley, Jackson, & Schroeder, 1989, 1992 cit. n Koerner i
colab., 1996).
Comorbiditatea prea mare a tulburrilor de pe Axa II sugereaz lipsa validitii
discriminative a constructelor i a instrumentelor de evaluare. Mai mult, DSM-IV nu ofer nici o

2
informaie despre modul n care ar trebui fie ierarhizate aceste tulburri n momentul n care apar
asociate sau cum ar trebui abordat tulburarea de personalitate fr alt specificaie.

1.5. Eterogenitatea ntre diagnostice similare

Autorii DSM-III (APA, 1987) au prezentat criterii diagnostice pentru tulburrile de pe Axa
II, doar o parte din acestea fiind necesare pentru realizarea diagnosticului; ei au considerat c este
nerealist i incorect s se pretind existena tuturor acestor trsturi (Widiger, Frances, Spitzer &
Williams, 1988). Astfel, chiar i persoanele care au acelai diagnostic de tulburare de personalitate
pot s nu mprteasc trsturi similare. De fapt, rareori, persoanele cu acelai tip de diagnostic
prezint aceleai trsturi de personalitate. De exemplu, n DSM-IV, pentru diagnosticul de
tulburare de personalitate obsesiv - compulsiv, sunt necesare oricare patru din cele opt criterii
diagnostice (APA, 2000). De asemenea, este posibil ca doi pacieni care ndeplinesc criteriile
diagnostice pentru tulburarea de personalitate obsesiv - compulsiv, s nu aib nici o trstur
diagnostic n comun.

1.6. Delimitare inconsistent, oscilant i aleatoare ntre normalitate i anormalitate

O alt problem care apare este stabilirea unei limite clare ntre funcionarea normal i
anormal. O clasificare categorial presupune existena unei distincii clare dintre personalitatea
normal i cea anormal. Delimitrile existente ns nu au o justificare explicit. De fapt, nu s-a
oferit nicio explicaie sau justificare n acest sens, care s se bazeze pe studii empirice (Widiger,
Frances, Spitzer & Williams, 1992, cit. n Widiger, 2007).

1.7. Categoriile nu surprind o bun parte din dimensiuni

Unul dintre cele mai frecvente diagnostice pe care clinicienii l pun atunci cnd nu pot
ncadra tulburarea de personalitate, este cel de tulburare de personalitate fr alt specificaie. Una
din explicaii vizeaz ntocmai faptul c cele zece categorii consacrate nu reuesc s surprind o
bun parte din dimensiunile care apar n cadrul acestor tulburri (Verheul & Widiger, 2004). Se
propune o rezolvare a acestei probleme prin adugarea unor categorii, ns acest fapt ar putea
complica att diagnosticul tulburrilor asociate ct i diagnosticul diferenial (Pincus, Frances,
Davis, First & Widiger, 1992).

1.8. Baza tiinific inconsistent

Blashfield i Intoccia (2000), n urma unui studiu despre literatura de specialitate a
Tulburrilor de personalitate, au concluzionat faptul c aceasta este moart sau pe moarte (mai
puin n ceea ce privete tulburarea de personalitate borderline). Categoriile i criteriile nu se
3
bazeaz pe date empirice i adesea nu sunt n conformitate cu informaiile empirice rezultate din
analizele clusterilor i a factorilor (Blais, 1997; Clark, 1992; Harkness, 1992; Livesley, 1992 cit. n
Werstern & Shedler, 1999). Este sugerat astfel, nevoia realizrii unor studii care s ofere informaii
empirice noi, actuale legate de validitatea categoriilor diagnostice distincte.

1.9. Focalizarea excesiv pe aspectele negative

Prin criteriile oferite la fiecare categorie, sunt ignorate aspectele pozitive ale personalitii
care ar putea elimina diagnosticul de tulburare de personalitate la unii indivizi. De exemplu,
diagnosticul diferenial care se realizeaz pentru o persoan cu tulburare de personalitate de tip
narcisist i una care manifest doar trsturi de tip narcisist, nu se realizeaz doar n termeni de
numr de simptome, ci i prin observarea msurii n care persoana are anumite trsturi pozitive
care ar putea contracara diagnosticul.

1.10. Instrumentele de evaluare au o validitate sczut

Instrumentele care evalueaz tulburrile de personalitate prezint fidelitate test -retest slab
la intervale mai mari de 6 sptmni. Acest aspect este cu att mai indignant cu ct tulburrile de
personalitate sunt, prin definiie, stabile n timp (First, Spitzer, Gibbon, Williams, Davies, Howes,
Kane, Pope & Rounsaville, 1995; Zimmerman, 1994 cit. n Werstern & Shedler, 1999). De
asemenea aceste instrumente au si o validitate sczut. Una dintre posibilele explicaii ar fi faptul c
ele au fost construite pornind de la categoriile din DSM, care nici ele nu sunt realizate adecvat.
Astfel, instrumentele nu pot s msoare ceva ce nu exist. Realizarea instrumentelor care evalueaz
tulburrile de pe Axa II a urmat modelul instrumentelor de evaluare de pe Axa I. Aceast metod s-
ar putea s nu fie potrivit pentru a realiza diagnostice pentru Axa II (Werstern & Shedler, 1999),
iar n acest context, experiena clinic are un cuvnt de spus. Adesea este evaluat tulburarea pur i
simplu ntrebnd individual dac prezint sau nu simptomele. Se pornete implicit de la asumpia c
pacienii cu tulburri de personalitate pot s redea n mod acurat procesele personalitii lor, ceea ce
este n mod evident o practic incorect. Cu toate c unele simptome ale tulburrilor de
personalitate pot fi pur i simplu ntrebate direct, altele pot fi evaluate doar printr-o analiz
funcional a personalitii (Westen, Arkowitz-Westen, 1998 cit. n Werstern & Shedler, 1999). De
exemplu, pentru a evalua tulburri la nivel de gndire, nu ntrebm individul cum s-ar descurca la
un test cu proverbe, ci pur i simplu i ntrebm sensul proverbului pentru a ne da seama de
capacitatea acestuia. Aceeai situaie este prezent n cadrul evalurii personalitii. n situatia in
care vrem s tim dac persoana are un nivel sczut al capacitii empatice, nu l ntrebm pe el
dac o are, ci ascultm modul n care el descrie interaciunile sale cu persoanele apropiate.

4
 2. Noi propuneri de evaluare

Un criteriu fundamental pentru realizarea unei evaluri valide a tulburrilor de personalitate,

const n existena unei fundamentri empirice tiinifice care s justifice modalitatea de evaluare.
Literatura de specialitate mai recent promoveaz aceast abordare a evalurii tulburrilor de
personalitate. Alte aspecte fundamentale pentru validitatea evalurii tulburrilor de personalitate
sunt reprezentate de cunotine generale despre tulburrile de personalitate, despre prognosticul i
comorbiditatea lor. De asemenea, un aspect important este utilitatea clinic a strategiilor de
evaluare, ntruct o strategie care nu poate fi implementat ntr-un mod realist sau care nu se
adreseaz unor aspecte relevante pentru intervenia clinic nu poate fi eficient (Widiger & Samuel,
2005).
n acest sens, Widiger i Samuel, (2005) i propun tocmai s ofere o baz tiinific pentru
dezvoltarea unui sistem de evaluare a tulburrilor de personalitate bazat pe date empirice. Articolul
lor se focalizeaz mai degrab pe propunerea unor strategii integrative de evaluare a tulburrilor de
personalitate, dect asupra unor instrumente de evaluare specifice acestor tulburri. Astfel, n scopul
obinerii unei evaluri acurate a tulburrilor de personalitate incluse n DSM-IV, autorii propun o
strategie general n doi pai: a) administrarea unei scale de autoevaluare pentru a atrage atenia
asupra unei poteniale trsturi de personalitate dezadaptative i b) administrarea unui interviu
semistructurat pentru a verifica i identifica prezena acestora (Widiger, 2002, cit. n Widiger &
Samuel, 2005).
Aceast strategie este justificat de existena unor date empirice care pun n eviden
avantajele scalelor de autoevaluare (msurtorilor autoraportate) i a interviurilor semistructurate n
comparaie cu interviurile clinice nestructurate. Cu toate acestea, autorii recunosc limitele acestei
strategii, limite subliniate adesea n literatura de specialitate, dar care au fost nsoite de metode prin
care pot fi depite (Widiger & Samuel, 2005). n cele ce urmeaz vom prezenta pe scurt avantajele
i dezavantajele folosirii acestei strategii integrative.

2.1. Interviurile semistructurate.

Interviurile semistructurate asigur i atest faptul c s-a realizat o evaluare sistematic i
comprehensiv a fiecrui criteriu diagnostic. Spre deosebire de interviurile nestructurate care adesea
nu reuesc s acopere toate criteriile diagnostice necesare (Blashfield & Herkov, 1996; Zimmerman
& Mattia, 1999), interviurile semistructurate ofer o gam de ntrebri specifice, alese cu atenie
pentru a evalua fiecare criteriu necesar diagnosticrii. Astfel, se asigur o cretere a fidelitii,

5
obiectivitii i replicabilitii evalurii. Mai mult, interviurile semistructurate sunt nsoite de
manuale care ofer o cantitate considerabil de informaii necesare justificrii criteriilor diagnostice,
interpretrii simptomatologiei vagi sau inconsistente i pentru a rezolva ambiguitile legate de
diagnostic (Loranger, 1999; Widiger si colab., 1995 cit. n Widiger & Samuel, 2005).

2.2. Scalele de autoevaluare

Scalele de autoevaluare au fost incluse n strategia propus de Widiger i Samuel, (2005),
pentru a rspunde criticii conform creia administrarea interviurilor semistructurate este un proces
care necesit un timp prea ndelungat. Astfel, autorii recomand ca, naintea interviului
semistructurat, s fie administrat o scal de autoevaluare cu scopul de a indica tulburrile asupra
crora trebuie insistat n cadrul interviului semistructurat i care pot fi ignorate cu riscuri minime
(Lenzenweger i colab., 1997; Widiger, 2002). n acest fel se produce o reducere substanial a
numrului de tulburri care vor trebui abordate n cadrul interviului.
Un alt avantaj al scalelor de autoevaluare este reprezentat de faptul c acestea sunt nsoite
de scale de validitate care pot ateniona diagnosticianul de biasrile i distorsiunile care ar putea
compromite validitatea ntregii evaluri clinice.
Dezavantajul major al utilizrii scalelor de autoevaluare este probabilitatea crescut a
prezenei falilor negativi. Cercetri mai recente arat, ns c dimpotriv, aceste scale sunt mai
predispuse la eroarea falilor pozitivi dect la cea a falilor negativi (ex. Clark & Harrison, 2001;
Farmer, 2000; Widiger & Coker, 2002 cit. n Widiger & Samuel, 2005).

2.3. Concluzii

Se pare c sistemul de evaluare adesea utilizat de clinicieni prezint suficiente neajunsuri

care pot periclita att realizarea unei evaluri i a unui diagnostic corecte,ct i a unei intervenii
intite pe problemele individului care prezint sau nu tulburri de personalitate. De aceea, problema
evalurii tulburrilor de pe Axa II este o problem stringent cu care se confrunt practicienii.
Pentru a putea realiza totui un diagnostic mai apropiat de cel corect, se recomand utilizarea unor
modaliti alternative de evaluare precum interviurile semistructurate i scalele de autoevaluare,
care dei au i ele limitele lor, pot oferi informaii utile n plus. Scopul prezentrii aspectelor de mai
sus a fost tocmai contientizarea neajunsurilor metodelor de evaluare care sunt att de des utilizate,
n sperana realizrii unor evaluri i diagnostice ct mai valide i utile. Vor putea fi realizate
intervenii mai eficiente la nivelul tulburrilor de pe Axa II doar n momentul n care evaluarea
acestora se va realiza n mod corespunztor.

6
Bibliografie:

Frances, A. J. (1980). The DSM-Ill personality disorders section: A commentary. American Journal
of Psychiatry, 23, 516 527;
Koerner, K., Kohlenberg, R.J.i Parker, C.R. (1996), Diagnosis of Personality Disorder: A Radical
Behavioral Alternative, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 64, No. 6.
1169 1176;
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. T. (1994a). Functional analytic psycho-therapy: A radical behavioral
approach to treatment and integration. Journal of Psychotherapy Integration. 4, 175 - 201.
Lenzenweger, M.F., Loranger, A. W., Korfine, L., & Neff, C. (1997), Detecting personalitz
disorders in nonclinical population. Application of a 2-stage procedure for case
identification. Archives of General Psychiatry, 54, 345-351;
Lenzenweger, M.F, (2006), The Longtudinal Study of Personality Disorders: History,
Design, Considerations and initial findings. Journal of Personality Disorders, 20 (6), p.
645 - 670.

Livesley, W. J., & Jackson, D. N. (1992). Guidelines for developing, evaluating, and revising the
classification of personality disorders. Journal of Nervous and Mental Diseases. 180. 609-
618.
Livesley, W. J., Schroeder. M. L.. Jackson. D. N., & Jang, K. L. (1994), Categorical distinctions in
the study of personality disorder: Implications for classification. Journal oj Abnormal
Psychology. 103. 6- 17.
Tyrer, P., & Alexander, J. (1979). Classification of personality disorder. British Journal of
Psychiatry. 135. 163-167.
Widiger, T.A. & Samuel, D.B, (2005), Evidence-Based Assessment of Personality Disorders,
Psychological Assessment 17 (3), p. 278-287;
Widiger, T.A, (2007). Current Controversies in Nosology and Diagnosis of Personality Disorders.
Psychiatric Annals 37 (2), p. 93-99;
Zimmerman, M. & Mattia, J.I. (1999), Differences between clinical and research practices in
diagnosing borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 156, 277-282.