Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), tulburările de personalitate

reprezintă modele de comportament profund înrădăcinate în structura psihică a persoanei, care se

manifestă ca nişte răspunsuri rigide declanşate într-o serie de situaţii sociale şi personale. Acestea
constituie deviaţii extreme şi importante de la modul în care un individ mediu din cadrul unei
culturi date percepe, simte, gândeşte şi stabileşte relaţii cu ceilalţi.
Conform Manualului de Diagnostic şi Statistică al Tulburărilor Mentale elaborat de Asociaţia
Psihiatrilor Americani (DSM IV; APA 1994), tulburările de personalitate reprezintă modele
durabile de percepţie, relaţionare şi gândire în raport cu propria persoană şi cu mediul înconjurător,
care se manifestă în contexte sociale şi personale extrem de variate. Doar atunci când trăsăturile
personalităţii sunt rigide şi dezadaptative şi cauzează o alterare în funcţionarea individului sau o
suferinţă subiectivă importantă, putem vorbi de tulburări de personalitate.
Cercetările mai noi au adus dovezi în sprijinul eficienţei strategiilor cognitiv-comportamentale
puse la punct de Beck şi colaboratorii săi în 1979, instumentelor oferite de ghidul practic de terapie
cognitiv-comportamentală pentru pacienţii cu tulburări de personalitate elaborat de Pretzer şi
Fleming în 1989, dar și studiile şi aplicaţiile practice ale lui Jeffrey Young în terapia tulburărilor
de personalitate, bazate pe schemele cognitive dezadaptative timpurii. Cu toate acestea, se
consideră că restructurarea profundă a personalităţii rămâne un obiectiv ambiţios, iar intervenţiile
terapeutice vizează obiective mai realiste formulate în termeni de „ameliorare”, „adaptare”.
Conform studiului efectuat de National Depressive and Manic Depressive Association pe 500
bolnavi bipolari, 60% din ei nu primesc nici un diagnostic în primele 6 luni de la debut, trec în
medie 5 ani de la debut până când se pune un diagnostic corect, 34% bipolari primesc alte
diagnostice, iar 73% din bipolari sunt greșit diagnosticați măcar odată (Lish et al. 1994). Înainte
de a fi diagnosticați corect, bipolarii primesc în medie 3,5 alte diagnostice clinice și sunt văzuti în
medie de patru specialiști (Bruckmuller & Meyer, 2009).
Psihoterapia bazată pe schemele cognitive reprezintă un demers elaborat de Young (1990; 1999)
care, perfecţionând conceptele şi strategiile terapiei cognitive comportamentale şi împrumutând şi
elemente specific altor orientări terapeutice (psihanaliza, gestalt-terapia, orientarea constructivistă
şi cea centrată pe relaţia obiectuală), pune la punct acest nou model, destinat mai ales clienţilor cu
tulburări cronice, precum sunt cei cu tulburări de personalitate, care primesc diagnostice
înregistrate pe axa II a DSM IV. Aceştia, spre deosebire de pacienţii care manifestă simptome
psihiatrice acute înregistrate pe axa I a DSM IV, reclamă probleme vagi, cu caracter permanent şi
se manifestă într-un mod aparte, caracterizat de dificultăţi majore în formarea şi menţinerea
alienţei terapeutice, incapacitate sau refuz de a urma prescripţiile primite, inflexibilitate şi
rigiditate cognitivă şi comportamentală, comportamente autodistructive, strategii de coping
inadecvate şi dificil de schimbat.
Premisa principală a abordării lui Jeffrey Young este că indivizii cu probleme complexe deţin una
sau mai multe scheme cognitive dezadaptative care îi fac vulnerabili la tulburările emoţionale.
Scopul principal în terapia schemelor la pacienţii diagnosticaţi cu tulburare de personalitate este
reprezentat de identificarea schemelor precoce dezadaptative, validarea nevoilor emoţionale
neîmplinite ale subiectului, schimbarea credinţelor disfuncţionale şi a schemelor dezadaptative cu
unele mai funcţionale, modificarea tiparelor de viaţă şi a stilurilor de coping dezadaptative, precum
şi asigurarea unui mediu în care să poată fi învăţate abilităţi adaptative.
Aceiaşi autori descriu patru tipuri de experienţe timpurii care conduc la structurarea schemelor
cognitive dezadaptative:
(1) frustrarea nevoilor primare ale subiectului de către părinţi sau îngrijitori,
(2) traumatizarea sau victimizarea,
(3) răsfăţul şi atenţia exagerată,
(4) internalizarea selectivă sau identificarea cu un părinte semnificativ de la care sunt preluate
convingeri, sentimente, trăiri şi modele de comportament
Psihoterapia bazată pe scheme comportă două faze: identificarea schemelor (însoţită de informarea
şi educarea pacientului) şi schimbarea. În prima fază terapeutul îl ajută pe pacient să îşi identifice
schemele, să înţeleagă originea schemelor sale din copilărie şi să relaţioneze schemele cu
problemele sale curente. În a doua fază, cea de schimbare, terapeutul integreaza mai multe
intervenţii de tip cognitiv, comportamental, experiential şi strategii interpersonale pentru a
modifica schemele şi a înlocui stilurile de coping dezadaptative cu comportamente mai sănătoase.
(Young, Klosko, & Weishaar, 2003)
Strategiile terapeutice pot fi grupate în următoarele categorii:

a) Strategii cognitive
Strategiile cognitive consideră schema o ipoteză de testat. Travaliul cognitiv permite tratarea
schemei prin intermediul reprezentării emoţiei şi nu prin emoţia ea însăşi, facilitând astfel o
gradare a abordării, întărind în acelaşi timp motivaţia pacientului pentru acţiune.
Tehnici: confruntarea empatică (recunoaşterea de către terapeut a caracterului logic al prezenţei
schemei şi a strategiilor de coping în funcţie de istoria personală a pacientului), testul validităţii
schemei (identificarea dovezilor pro şi contra schemei pentru întreaga viaţă, evidenţiind tendinţa
spre minimizare sau maximalizare a dovezilor), reinterpretarea dovezilor (reinterpretarea
motivaţiilor reale ale factorilor traumatizanti – pentru deculpabilizarea pacientului – şi repetarea
dovezilor prin intermediul coping-urilor neadaptate),
evaluarea avantajelor şi inconvenientelor coping-urilor (demonstrarea avantajelor pe termen scurt
– evitarea schemei dureroase – şi a inconvenientelor pe termen lung – menţinerea schemei ca
atare), dialogul dintre schemă şi latura raţională (joc de rol între pacient şi terapeut care apăra pe
rând diferitele puncte de vedere), expunere scurtă (redactarea unei restructurări a schemei sub
forma unui rezumat pe care pacientul îl păstrează cu el şi îl reciteşte în momentul în care schema
se reactivează), agenda (autoobservare prin care pacientul notează apariţia schemelor şi se
antrenează să răspundă la acestea în mod raţional).

b) Strategii experienţiale
Strategiile experienţiale acţionează împotriva schemei pe plan emoţional (prin evocarea schemei
în imaginaţie) şi au drept scop dezvoltarea unor stiluri de coping mai adaptate şi amplificarea
încrederii în sine a pacientului în timp ce se expune schemei.
Tehnici: dialogul imaginar cu persoana presupusă a fi la originea schemei sau care o consolidează
în prezent (pacientul revede scena în imaginaţie dar îşi afirmă drepturile şi nevoile; terapeutul sau
pacientul adult serveşte drept model copilului de altădată), refacerea relaţiei parentale în imaginaţie
(pacientul adult sau terapeutul îi oferă copilului ceea ce îi lipseşte, în funcţie de ceea ce copilul
însuşi a mărturisit), scrisoarea către părinţii care traumatizează (pacientul scrie o scrisoare care îi
exprimă nevoile, criticile, scrisoare care va fi citită în cadrul terapiei şi nu va fi trimisă în realitate).

c) Strategii comportamentale
Strategiile comportamentale presupun expunerea in vivo la schemă în toate domeniile vieţii, în
vederea abandonării coping-urilor neadaptate care menţin schema. Întrucât o singură schemă
generează strategii de coping multiple şi variabile în funcţie de context (fiecare dintre acestea
consolidând schema), sunt indicate prescripţii care să acopere toate aspectele vieţii.
Tehnici: definirea obiectivelor intervenţiei în toate aspectele vieţii (vizarea schemelor şi coping-
urilor principale), stabilirea de priorităţi (în funcţie de suferinţa şi de obiectivele pacientului),
utilizarea imageriei şi a jocului de rol (pentru pregătirea acţiunii), prescrierea sarcinilor,
reexaminarea sarcinilor, dezvoltarea abilităţilor sociale .

d) Strategii centrate pe relaţie

Strategiile centrate pe relaţie presupun declanşarea schemelor în cadrul relaţiei terapeutice, cu
scopul de a obţine material diagnostic şi terapeutic şi de a optimiza în acelaşi timp relaţia.
Tehnici: confruntarea empatică, refacerea limitată a relaţiei parentale (terapeutul satisface parţial,
prin atitudinea sa, nevoia emoţională de bază de care copilul a fost frustrat: consolidează empatic,
fixează limite ferme, controlează instalarea stării de dependenţă, etc.).

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE

Tulburarea de personalitate de tip borderline (TPB) poate fi caracterizată prin instabilitatea

accentuată, predominantă pentru multe aspecte ale funcționarii indivizilor, dacă nu chiar pentru
toate, incluzând relațiile, imaginea de sine, afectivitatea și comportamentul.1
TPB este o tulburare de personalitate relativ obisnuită (1,1 - 2,5% din populația generală adultă),
cu costuri sociale enorme, comparabile cu cele ale schizofreniei, cu un risc ridicat de suicid
(aproximativ 10% mortalitate prin suicid; Paris, 1993) și cu un impact negativ deosebit asupra
vieții individului. Datele statistice din acest moment afirmă că 70% dintre persoanele cu tulburare
borderline sunt femei, 20% dintre persoanele care se internează în spitale de psihiatrie suferă de
tulburare borderline și că 1-2% din populația Globului suferă de această tulburare.
Proporția pe care o reprezintă pacienții cu TPB crește, în general, odată cu intensificarea îngrijirii,
de la mai puțin de 10% pentru tratamentul ambulatoriu, până la peste 50% dintre pacienții internați
în instituții de sănătate specializate. Pacienții cu TPB sunt o povară pentru familie, prieteni și colegi
și exista un risc ridicat ca aceștia să le transmită urmașilor aceasta psihopatologie (Weiss și
colab.,1996).

1
Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Denise D. Davis și colaboratorii –“Terapia de personalitate de tip borderline”,
p.181
Mulți dintre indivizii diagnosticați cu TPB sunt persoane inteligente și talentate, dar tulburarea de
care suferă îi impiedică să se dezvolte, astfel încât mulți dintre ei nu-și termină studiile, nu lucrează
deloc sau au slujbe pentru care sunt supracalificați. Pentru ei, crizele relaționale sunt ceva obișnuit,
deseori își provoacă singuri suferință și consumă în mod abuziv diferite substanțe, de obicei ca o
formă de auto-medicație. Pe lângă faptul că apelează la serviciile instituțiilor medicale pentru
sănatate mentală, acești pacienți se adresează în numar foarte mare instituțiilor care se ocupă de
sănătatea fizică (Van Asselt și colab., 2002). Mulți pacienți cu TPB solicită ajutor în urma unei
crize pe care o pun pe seama unor probleme cronice legate de tulburarea de stres posttraumatic, de
depresie, fobie socială și tulburari de relaționare cu ceilalți. Ei ar trebui să fie ajutați să privească
aceste dificultăți din perspectiva problemelor lor de personalitate, oferinduli-se, în același timp,
speranța că aceste probleme pot fi tratate.
Recunoscuți pentru izbucnirile de furie și pentru crizele lor, pacienții cu TPB au o proastă reputație
în mediile medicale și mulți terapeuți se tem de ei. Ideea că acești oameni nu pot fi ajutați cu
adevărat este destul de răspândită. Abordările recente sugerează, totuși, că perspectiva aceasta este
incorectă. Formele specializate ale terapiei cognitive se numară printre cele mai promițătoare
optiuni de tratament disponibile. Cu toate că terapia cognitivă pentru TPB nu este deloc simplă,
mulți terapeuți au descoperit că folosind acest model, tratamentul persoanelor cu TPB poate fi o
experiență satisfacatoare și de succes. Conform lui Misch (2000), conceptualizarea cazului este un
demers în urma căruia terapeutul caută răspuns la întrebarea: De ce acest client prezintă aceste
probleme în acest moment particular? Conceptualizarea permite identificarea cauzelor care se află
la originea dificultăților, problemelor clientului și a căror modificare prin intervenția direcționată
promite o terapie eficientă. Deci, conceptualizarea cazului are o funcție de direcționare a strategiei
terapeutice.
În sfârșit cei cu o tulburare de personalitate de tip borderline (sau instabilă emoțional) pot fi
evidențiate scheme ca: „nimeni nu mã iubeste“, „întotdeauna voi fi singur“, „nu contez pentru
nimeni“, din care decurg auto-injoncțiuni paradoxale sau dihotomice de tipul „încearcã să te
controlezi, dar nu ai sã reușești niciodatã“, „fã totul ca să fi iubit, numai așa vei putea supraviețui“,
„nu trebuie sã ai încredere decât în el/ea, numai el/ea te poate înțelege“. Afectele sunt numeroase
și instabile marcate de anxietate, furie, disforie.
“Convingerile care sunt cel mai puternic asociate cu TPB sunt2:
“Sentimente neplăcute vor escalada și vor scăpa de sub control”, “Nu pot sa fac față așa cum fac
alții”, “Omenii deseori spun ceva și gândesc altceva”, “Dacă se apropie de mine, oamenii vor
descoperi cine sunt de fapt și mă vor respinge”, “O persoană apropiată poate fi neloială sau
infidelă”, “Nu pot avea încredere în alții”, “Trebuie să fiu în gardă tot timpul”.
Pacienții cu tulburare de personalitate borderline o dispoziție fluctuantă, sunt dominați de emoții
intense și greu de controlat – în principal furie împotriva celorlalți și a propriei persoane. De la
accesele de mânie pot trece cu ușurință la panică și disperare sau depresie însoțite de un plictis
existențial și sentimentul de vid interior. Pentru a face față acestor trăiri apelează frecvent la alcool
sau stupefiante pe care le pot consuma într-o manieră necontrolată și primejdioasă.
Impulsivitatea lor se manifestă și prin cheltuieli abuzive, dependența de jocuri de noroc, mâncat
excesiv, relații sexuale dezorganizate. Adesea au au un comportament automutilant și amenințări
repetate de suicid. În fapt, cel mai mare procent de sinucideri se înregistrează în rândul
personalităților borderline. În relațiile cu cei apropiați pot trece rapid de la idealizarea la
devalorizarea lor. Pentru ei cei din jur sunt „oameni pe care îi iubesc” și „oameni pe care îi urăsc”.
Nu suportă singurătatea, au nevoie de alți oameni, iar teama lor cea mai mare este să nu fie
abandonați, teamă izvorâtă din credința că nu sunt suficient de buni, că este ceva în neregulă cu ei.
Reacționează agresiv și violent atunci când simt că ceilalți nu le oferă atenția, iubirea și sprijinul
de care au nevoie, atunci când au impresia că nu se ocupă suficient de ei. Sunt imaturi din punct
de vedere emoțional, nu au toleranță la stres și la frustrare, cel mai mic stimul putându-le declanșa
o adevărată criză. Au un comportament imprevizibil și de multe ori acționează autodistructiv. Își
pot pierde în mod repetat locul de muncă, întrerupe studiile sau intenta divorț din senin. În privința
propriei persoane au adesea o imagine incertă și își pot schimba percepția despre nevoile și
dorințele lor de la o zi la alta. Din acest motiv relațiile cu cei din jur sunt instabile și pot face
schimbări drastice și neașteptate atât pe plan personal cât și profesional. Nu sunt constanți și le
este greu să își ducă la îndeplinire obiectivele deoarece au tendința de a se autosabota mai ales
atunci când sunt pe punctul de a-și realiza scopurile.

2
Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Denise D. Davis și colaboratorii –“Terapia de personalitate de tip borderline”, p.
58