Psychological Bulletin 2003, Vol. 129, No.

4, 495-521

Hipnoza i durerea clinic

David R. Patterson i Mark P. Jensen
University of Washington School of Medicine

S-a demonstrat c hipnoza poate reduce durerea analoag i studiile de laborator asupra mecanismului reducerii durerii au permis aplicaii utile asupra populaiei clinice. Studiile care arat activitate la nivelul sistemului nervos central pe parcursul interveniilor hipnotice ofer informaii preliminare cu privire la posibile mecanisme psihologice care stau la baza analgeziei hipnotice. Studii controlate randomizate asupra unor populaii clinice indic faptul c hipnoza are un impact real i semnificativ asupra durerii acute procedurale i asupra durerii cronice. Sunt discutate aspecte metodologice ale acestei categorii de cercetri i metode care permit o mai bun integrare a hipnozei n tratamentul comprehensiv al durerii.

Dup ce a cunoscut o popularitate variabil n ultimul secol, interesul asupra hipnozei a ajuns recent s fie n cretere. Dovezi pentru un interes crescnd n ultima perioad pentru hipnoz n psihologie i sistemul de sntate pot fi desprinse din dou curente din literatura de specialitate. n primul rnd, a aprut o focalizare crescut asupra hipnozei o dat cu creterea interesului pentru forme de terapie alternativ care implic costuri reduse. Dei ideea c hipnoza este o form alternativ de terapie poate fi disputat (Crasilneck, Stirman, & Wilson, 1955), dovezile recente sugereaz c aceasta poate avea un rol eficient i de reducere a costurilor n medicin. De exemplu, Lang et al. (2000) a demonstrat o reducere substanial a costurilor n sala de operaie prin intermediul utilizrii de proceduri hipnotice. O a doua surs de dovezi din literatur pentru revenirea interesului pentru hipnoz o reprezint prezena crescut a studiilor de natur neurologic i neuroimagistic asupra hipnozei. Studiile de acest gen au crescut att n numr ct i n gradul de sofisticare, aa cum arat raportul publicat n revista Science de Rainville, Duncan, Price, Carriere i Bushnell (1997) referitor la activitatea creieruui ca rspuns la analgezie hipnotic. Durerea clinic este o problem care cauzeaz att suferin substanial (Melzack, 1990) ct i costuri de miliarde de dolari pentru societate n domenii cum sunt sistemul de sntate i omajul (Turk & Okifuji, 1998). Numeroase studii au demonstrat eficiena analgeziei hipnotice n reducerea durerii n condiii de laborator (E. R. Hilgard & Hilgard, 1975) i multe studii de caz (de ex. J. Barber, 1977; B. Finer & Graf, 1968) au 1

indicat reduceri semnificative ale durerii clinice. Cu toate acestea, au fost publicate relativ puine studii clinice randomizate asupra analgeziei hipnotice i trecerile in revist existente pe acest domeniu, dei au adus contribuii importante pentru nelegerea analgeziei hipnotice, sunt n numr limitat. De exemplu, J. Holroyd (1996) a publicat o trecere n revist asupra utilizrii hipnozei clinice pentru reducerea durerii care include discuii teoretice despre modulare, management i hipnotizabilitate, dar lucrarea ei cuprinde doar o mic parte din studiile controlate randomizate disponibile. Lucrrile lui Chaves au pus n discuie acceptarea necritic a unora dintre afirmaiile mai dramatice n legtur cu efectele hipnozei fcute n ultimele dou secole (Chaves, 1994; Chaves & Dworkin, 1997). El a fost i cel care a elaborat o explicaie teoretic cognitiv comportamental pentru analgezia hipnotic i a pus sub semnul ntrebrii multe asumpii care sunt comune n cadrul acestui domeniu (Chaves, 1993). Dei lucrrile lui J. Holroyd (1996), ale lui Chaves i ale altora au dat natere la multe ipoteze importante n ceea ce privete analgezia hipnotic, nici una dintre ele nu a inclus o trecere n revist (review- n englez n original) sistematic al studiilor controlate din acest domeniu. ntr-o metaanaliz recent Montgomery, Du-Hamel i Redd (2000) au calculat 41 de mrimi ale efectului din 18 studii publicate referitoare la utilizarea hipnozei pentru controlul durerii att n condiii de laborator ct i n situaii clinice. Opt din cele 18 studii analizate de Montgomery i colegii si includeau populaie clinic majoritatea mrimilor efectului proveneau din studii ale durerii induse experimental. Rezultatele lor indic faptul c hipnoza a produs o reducere substanial a durerii n 75% din populaiile studiate. Montgomery et al. au tras i o alt concluzie, i anume c majoritatea populaiei (excluzndu-i pe cei care au obinut un scor sczut pentru sugestibilitate hipnotic) ar trebui s obin cel puin un oarecare beneficiu din analgezia hipnotic. n elaborarea acestei trecerii n revist ne-am hotrt s ne bazm pe acest volum de cercetri anterioare n mai multe feluri. Metaanaliza lui Montgomery i a colaboratorilor si (2000) a abordat studiile de analgezie hipnotic n mod agregat i a demonstrat c hipnoza reduce durerea la majoritatea persoanelor att n coniii clinice, ct i n laborator.Aceast trecere n revist se focalizeaz n primul rnd pe studiile clinice controlate randomizate.

n acest scop am utilizat definiia hipnozei dat de Kihlstrom (1985) o interaciune social n care o persoan, numit subiect, rspunde la sugestiile oferite de o alt persoan, numit hipnotizator, referitoare la experiene care implic alterarea percepiei, memoriei i a aciunilor voluntare (p. 385). Aceast definiie este suficient de larg pentru a include acele studii care i propun s examineze efectele analgeziei hipnotice i suficient de specific pentru a include o component primar a hipnozei care este sugestia. Am exclus din studiu acele lucrri referitoare la intervenii care nu erau definite ca hipnoz de ctre investigatori, chiar dac puteau s conin sugestii (de ex. trainingurile de relaxare i biofeedback includ deseori sugestii verbale pentru relaxare; trainingul autogen include i el de multe ori sugestii verbale de confort i experiene i senzaii care sunt incompatibile cu durerea; tehnicile imagistice sau de distragere a ateniei includ de multe ori sugestii de a deveni absorbit fie de stimuli externi, fie de imagini i senzaii generate din interior) cu excepia celor n care acest tip de intervenii reprezentau condiia de control pentru o intervenie hipnotic sau erau incluse ca parte a interveniei hipnotice i desemnate ca atare de ctre investigator. Analiza training-ului de relaxare, a training-ului autogen sau a studiilor de imagerie dirijat nu reprezint scopul acestei treceri n revist , mai ales pentru c nu exist nc un consens referitor la faptul c acest tip de intervenii pot fi incluse n domeniul hipnozei. n cadrul analizei efectuate de noi am examinat de asemenea i studiile acelor parametri cum sunt tipul durerii tratate (de ex. acut vs. cronic), designul studiului i natura grupului de control. Prin examinarea critic a studiilor din acest domeniu sperm s determinm utilitatea hipnozei n domeniul clinic, precum i circumstanele n care pare s fie cel mai eficient. Articolul ncepe cu o scurt trecere n revist a cercetrilor asupra efectelor hipnozei n durerea indus n condiii de laborator i a explicaiilor teoretice ale analgeziei hipnotice. Trunchiul articolului se focalizeaz pe studiile controlate de analgezie hipnotic n probleme de durere clinic care includ att durere acut (de cele mai multe ori procedural) ct i durere cronic. Articolul se ncheie cu o discuie asupra modului n care hipnoza i analgezia hipnotic pot fi aplicate ntr-un mod mai eficient n problemele de durere cronic.

Studii de laborator ale analgeziei hipnotice

Dei exist diferene importante ntre durerea indus n laborator la persoane care sunt sntoase din alte puncte de vedere i cea asociat cu o condiie clinic, sudii analoage pot oferi un important fundament teoretic pentru nelegerea analgeziei hipnotice. Este util s discutm rezultatele obinute n aceste studii analoage n termeni de teoria general a hipnozei care a condus munca cercettorilor. De exemplu E. R. Hilgard i Hilgard (1975) au descris un numr de studii care au artat o asociere ntre msurile standard ale hipnotizabilitii i rspunsul la analgezia hipnotic (de ex. Greene & Reyher, 1972). Din aceast perspectiv, munca lui E. R. Hilgard i Hilgard poate fi vzut n termeni de teorie a hipnotizabilitii ca trstur la care ei aderau n acea perioad (M. B. Evans & Paul, 1970; Greene & Reyher, 1972). Mai specific, prin munca lor i cea a altor cercettori, s-a demonstrat c sugestibilitatea hipnotic 1 este un construct msurabil cu un grad nalt de stabilitate pentru un anumit subiect, chiar i pentru o perioad de muli ani (corelaii test-retest .80-.90 dup o perioad de 10 ani; E. R. Hilgard & Hilgard, 1975). Aceste cercetri susin punctul de vedere conform cruia exist un grad nalt de variabilitate interindivizi pentru responsivitatea la sugestii hipnotice. Teoria hipnotizabilitii ca trstur a dat natere la numeroase studii de laborator care demonstreaz o asociere ntre analgezie i sugestibilitatea hipnotic. E. R. Hilgard i alii au demonstrat c reducerea durerii cauzat de un presor rece (R. Freeman, Barabasz, Barabasz & Warner, 2000; E. R. Hilgard, 1969; Miller, Barabasz & Barabasz, 1991) i percepia durerii ischemice dintr-un muchi (E. R. Hilgard & Morgan, 1975; Knox, Morgan & Hilgard, 1974) sunt ambele n relaie cu sugestibilitatea aa cum reiese ea din msurarea cu scale standardizate. McGlashan, Evans i Orne (1969) au demonstrat i ei existena unei interaciuni ntre sugestibilitate i controlul durerii, unde cei cu sugestibilitate ridicat prezint analgezie ca rspuns la hipnoz, dar nu i la placebo, iar cei cu sugestibilitate sczut manifest acelai rspuns (minimal) la hipnoz ca i la placebo. Acest studiu a fost consistent cu aseriunea fcut de E. R. Hilgard i Hilgard (1975) care spunea c analgezia hipnotic nu apare doar n funcie de analgezia placebo i
1

Cercetrile recente ale lui Braffman i Kirsch (1999) indic faptul c termenul de sugestibilitate hipnotic descrie mai corect conceptul de hipnotizabilitate i este folosit aici n ideea asta. Deoarece ne limitm discuiile la domeniul hipozei, termenii sugestibilitate hipnotic i sugestibilitate sunt utilizai interanjabil.

c la baza rspunsurilor la placebo stau mecanisme diferite de cele care stau la baza rspunsurilor la hipnoz (vezi i Stern, Brown, Ulett & Sletten, 1977). M. B. Evans i Paul (1970) au artat c sugestibilitatea a fost o variabil att de important nct sugestii date n stare de veghe, fr o inducie hipnotic prealabil, pentru reducerea durerii n cadrul laboratorului au fost la fel de eficiente ca i cele oferite n contextul unei inducii hipnotice pentru subiecii cu un nivel ridicat al scorurilor la sugestibilitate. Aa cum am menionat mai sus, Montgomery i colab. (2000) au realizat recent o meta-analiz a efectelor hipnozei asupra durerii. Consistent cu rezultatele obinute naintea lor de E. R. Hilgard i colegii si, acetia au gsit c mrimea efectului analgeziei hipnotice obinute n laborator este asociat cu sugestibilitatea; subiecii care obineau scoruri mari la scalele de sugestibilitate pe parcursul diferitelor paradigme de inducere experimental a durerii (de ex. presor rece, stimuli dureroi pe baz de cldur) i ntr-o mare varietate de contexte au avut tendina s manifeste rspunsuri mai ample la sugestii de analgezie dect subiecii care au obinut scoruri mici. Un al doilea grup de studii de laborator asupra durerii au fost realizate n cadrul paradigmei social-cognitive asupra hipnozei (T. X. Barber, Spanos & Chaves, 1974; Chaves 1989; Chaves & Barber, 1976; Spanos & Chaves, 1989a, 1989b, 1989c). Modelele social-cognitive includ teorii asupra hipnozei care sugereaz c variabilele operative n cadrul hipnozei includ amorse contextuale din mediul social, expectanele pacientului sau ale subiectului, caracteristici legate de cererile contextului sau a situaiei i ndeplinirea rolului (Kirsch & Lynn, 1995). ntr-o manier consistent cu acest punct de vedere, s-a artat c analgezia hipnotic experimental se asociaz cu variabile contextuale (Spanos, Kennedy & Gwynn, 1984), cu setul de instruciuni primite de subiect (Spanos & Katsanis, 1989) i cu compliana (Spanos, Perlini, Patrick, Bell & Gwynn, 1990). Potrivit acestor modele social-cognitive, nici inducia hipnotic, nici existena unei stri alterate de contiin nu sunt condiii necesare pentru a obine rspunsuri de natur hipnotic, inclusiv rspunsuri la sugestii de reducere a durerii (Chaves, 1993). Se consider c analgezia hipnotic reduce durerea prin intermediul unor mecanisme cognitiv-comportamentale prin care modificrile cogniiilor determin modificri ale strilor afective asociate cu durerea (Chaves, 1993). Aceast conceptualizare este consistent cu numrul mare de dovezi care arat c interveniile de

tip cognitiv-comportamental conduc la reducerea durerii clinice, att cea acut, ct i cea cronic (Bradley, 1996; Holzman, Turk & Kerns, 1986). Abordrile teoretice care susin c hipnoza reprezint un proces cognitiv unic sau special, distinct de procesele normale de zi cu zi, au generat o alt serie de studii de laborator asupra durerii. Dou dintre abordrile de acest gen sunt teoria neodisociativ (E. R. Hilgard & Hilgard, 1975) i, mai recent, teoria controlului disociat (Bowers & LeBaron, 1986; E. R. Hilgard & Hilgard, 1975). Modelul neodisociativ, propus de E. R. Hilgard i Hilgard (1975), privete hipnoza ca pe o stare n care una sau mai multe forme de contiin sunt separate de restul procesrilor mentale. Dei modelul neodisociativ este unul general, folosit pentru a descrie mai multe fenomene hipnotice, munca lui E. R. Hilgard i Hilgard asupra controlului durerii a fost cea care a alimentat puternic aceast abordare teoretic. Studii mai timpurii consistente cu teoria neodisociativ au sugerat c rspunsurile voluntare la durerea indus, cum ar fi relatrile verbale ale intensitii, au demonstrat reducerea intensitii durerii n urma utilizrii hipnozei, n timp ce indicatorii involuntari (de ex. ritmul cardiac) nu s-au modificat ntotdeauna (T. X. Barber & Hahn, 1962; E. R. Hilgard, 1967, 1969; Shor, 1962; Sutcliffe, 1961). Acest tip de rezultate se aflau i n centrul conceptului de observator ascuns al lui E. R. Hilgard i Morgan (1975) acesta se referea la faptul c o parte a contiinei poate fi separat de controlul cognitiv executiv i poate rspunde la sugestiile hipnotice. Teoria mai recent a controlului disociat susine automatismul perceput al rspunsurilor la hipnoz. Teoria controlului disociat a lui Bowers (1992) e diferit ntr-o oarecare msur de teoria neodisociaionist, astfel nct prima vede disocierea ca pe un proces care ine procesele cognitive n afara contiinei prin intermediul amneziei sau prin alte metode. Bowers i colegii si au susinut c anumite subsisteme ale controlului din creier pot fi activate n mod direct, i nu de la un nivel mai nalt de control executiv. De exemplu, Hargadon, Bowers i Woody (1995) au descoperit c nu au fost necesar evocarea contient de strategii de reducere a durerii pentru ca subiecii s resimt o reducere a durerii indus n laborator. ntr-un mod similar, Eastwood, Gaskovski i Bowers (1998) au relatat c analgezia obinut n laborator implic o serie de mecanisme cognitive care sunt activate fr efort. Cu alte cuvinte, strategiile utilizate de subieci pentru reducerea durerii sunt evocate automat, fr nici un fel de strategie contient sau

aleas intenionat (Bowers, 1990, 1992). Un numr de cercettori (Barabasz, 1982; Barabasz & Barabasz, 1989; R. Freeman et al., 2000; Miller et al., 1991; J. T. Smith, Barabasz & Barabasz, 1996) au obinut rezultate legate de durerea indus n laborator consistente cu teoriile lui E. R. Hilgard i Hilgard (1975) i a lui Bowers (1992). Teoreticieni mai receni au sugerat c a ncerca s explici efectele hipnozei doar n termenii unei coli de gndire conduce la distincii care sunt prea arbitrare (Kihlstrom, 1992) i c, n acelai timp, orientri teoretice legate de hipnoz care par opuse au un numr surprinztor de mare de puncte comune n multe cazuri (Kirsch & Lynn, 1995). Totui, rezultatele obinute din aceste studii care au fost concepute iniial pentru a testa diferite teorii asupra hipnozei dau natere la ipoteze importante referitoare la condiiile n care poate fi optimizat controlul durerii n context clinic. De exemplu, studiile care susin un model al sugestibilitii hipnotice ca trstur, indic faptul c pacienii cu un nivel nalt de sugestibilitate vor avea mai multe anse s rspund la sugestii pentru analgezie. Dup cum vom discuta i mai trziu, exist mai multe studii care susin existena unei asocieri ntre sugestibilitate i analgezia hipnotic n context clinic (Harmon, Hynan & Tyre, 1990; J. T. Smith et al., 1996; ter Kuile, Spinhoven, Linssen, Zitman, Van Dick & Rooijmans, 1994). Rezultatele obinute cu ajutorul studiilor care testeaz modele socialcognitive sugereaz c, deoarece expectanele pacientului legate de reducerea durerii reprezint o variabil cu rol critic, efectele tratamentului pot fi maximizate prin valorificarea acestui element al interaciunii sociale. Aceste lucrri teoretice mai sugereaz i c identificarea stilului cognitiv al pacientului i a gndurilor sale legate de durere i apoi construirea sugestiilor hipnotice n aa fel nct s inteasc modificarea acestor cogniii ar trebui s faciliteze analgezia hipnotic (Chaves, 1993). Pentru susinerea beneficiului potenial al sugestiilor care intesc cogniii n cadrul analgeziei hipnotice exist studii n care s-a demonstrat c subiecii s-au angajat n strategii cognitive auto-generate de reducere a durerii chiar i n absena unor sugestii specifice pentru a realiza acest lucru (Chaves & Barber, 1974; Chaves & Brown, 1987). Mai mult dect att, Chaves (1989) a artat c subiecii care catastrofeaz tind s amplifice efectele negative ale durerii. n timp ce modelele social-cognitive ar putea indica faptul c pacienii obin reducerea durerii prin concentrarea asupra propriilor gnduri i restructurarea lor, modelele controlului disociat sunt mai utile n explicarea acelor situaii

n care reducerea hipnotic a durerii pare s apar fr efort la pacieni. Subiecii sau pacienii care par s rspund cu uurin sugestiilor hipnotizatorului, deseori poate cu amnezie legat de aceast experien, ar manifesta tipurile de comportament consistente cu acest model (Patterson, 2001).

Corelate fiziologice ale reducerii durerii n laborator

Cercettorii hipnozei au cutat mult vreme indicatori fiziologici specifici ai strii hipnotice. Multe din cercetrile timpurii n acest domeniu au fost alimentate de investigatori care ncercau s confirme faptul c identificarea unui indicator fiziologic specific hipnozei va aduce susinere punctului de vedere conform cruia hipnoza este o stare de contiin distinct de alte stri, cum sunt starea de veghe sau somnul (Dixon & Laurence, 1992). Dei unele rezultate din rndul acestor cercetri au ajutat la determinarea a ceea ce nu este hipnoza (de ex. activitatea cortical din timpul hipnozei este diferit de activitatea cortical din timpul somnului; Dynes, 1947) nu a fost identificat nici un indicator fiziologic care s prezinte n mod consistent caracteristici specifice i unice hipnozei. Totui, unele dintre aceste cercetri au identificat unele corelate fiziologice interesante i consistente ale analgeziei hipnotice. Rspunsurile fiziologice la analgezia hipnotic care au fost studiate includ rspunsuri simpatice (ritm cardiac i presiune sangvin), activitate electrocortical (incluznd evaluarea paternurilor undelor cerebrale din diferite arii i poteniale evocate la nivel corticale), secreii de endorfine posibi legate de analgezia hipnotic i circulaia locala a sngelui la nivelul creierului.

Rspunsuri de tip simpatic

Unele dintre primele rspunsuri fiziologice care au fost studiate n cercetarea hipnozei au fost cele de tip simpatic cum sunt ritmul cardiac i modificarea conductanei la nivelul pielii. Totui, dei uneori se poate observa n timpul hipnozei scderea ritmului 8

cardiac i a presiunii sangvine (DePascalis & Perrone, 1996; E. R. Hilgard & Morgan, 1975; Lenox, 1970), de multe ori rspunsurile involuntare de tip simpatic la durere nu sunt modificate de analgezia hipnotic (T. X. Barber & Hahn, 1962; E. R. Hilgard, 1967, 1969; Shor, 1962; Sutcliffe, 1961; dar vezi Rainville, Carrier, Hofbauer, Bushnell & Duncan, 1999, pentru dovezi care sugereaz o posibil legtur ntre ritmul cardiac i neplcerea durerii, sau componenta afectiv a durerii). Deoarece rspunsurile fiziologice la stimuli dureroi pot fi mai puin influenate de biasrile subiectului dect relatrile acestuia, unii ar putea concluziona, pe baza lipsei unui efect consistent asupra ritmului cardiac i a presiunii sangvine, c hipnoza nu afecteaz durerea real experieniat, doar disponibilitatea persoanei de a relata aceast durere. Totui, aa cum E. R. Hilgard i Hilgard (1975) au demonstrat clar, efectele hipnozei asupra ritmului cardiac i a presiunii sangvine exprim doar efectele hipnozei asupra unei subcategorii de rspunsuri fiziologice la durere; ele nu spun nimic despre efectele hipnozei asupra modului n care durerea este experieniat.

Opioidele endogene i studii de acupunctur

Dat fiind abilitatea uman de a modula experiena durerii prim opioide endogene (Melzack & Wall, 1973), ar fi logic s testm dac analgezia hipnotic nu ar putea opera prin influenarea nivelului opioidelor endogene. Aceast ipotez a fost testat n cel puin dou studii n care s-a introdus antagonistul opioid naloxon dup ce s-a iniiat analgezia hipnotic (J. Barber & Meyer, 1977; Goldstein & Hilgard, 1975). n ambele studii naloxona nu a reuit s inverseze efectele analgeziei hipnotice. Aceste rezultate sugereaz c s-ar putea ca opioidele endogene s nu fie responsabile pentru analgezia hipnotic. Cercetrile mai arat i c rspunsul la hipnoz nu coreleaz cu rspunsul la acupunctur (Knox, Gekoski, Shum & McLaughlin, 1981; Knox, Handfield-Jones & Shum, 1979; Knox & Shum, 1977), lucru care sugereaz c mecanismele care stau la baza acestor dou forme de analgezie sunt diferite.

Studii de potenial evocat

Rezultatele studiilor electrocorticale au relevat anumite corelate fiziologice specifice analgeziei hipnotice. De exemplu, s-a demonstrat c potenialul evocat ntrziat (aproximativ 300-400 ms dup stimulare), msurat la nivelul scalpului, este asociat cu nivelul relatat al intensitii durerii i c, la fel ca i intensitatea perceput a durerii, este influenat de factori cognitivi cum sunt atenia i gradul n care stimulii sunt ateptai (Chen, Chapman & Harkins, 1979; Stowell, 1984). Un numr de studii au artat reduceri ale potenialelor somatosenzoriale ntrziate evocate de stimuli nociceptivi n urma hipnozei (Arendt-Nielsen, Zachariae & Bjering, 1990; Barabasz & Lonsdale, 1983; Crawford et al., 1998; Danziger et al., 1998; De Pascalis, Magurano & Bellusci, 1999; Halliday & Mason, 1964; Meier, Klucken, Soyka & Bromm, 1993; Meszaros, Banyai & Greguss, 1980; D. Spiegel, Bierre & Rootenberg, 1989; Zachariae & Bjerring, 1994). Astfel, aceste studii susin un efect al analgeziei hipnotice asupra unui rspuns fiziologic care (a) este legat de intensitatea perceput a durerii i (b) nu se afl sub control contient. Din pcate, aceste studii nu identific substratul fiziologic specific implicat n analgezia hipnotic. Mai mult, aceste studii asupra potenialelor evocate, dintre care multe referitoare la analgezia hipnotic, nu difereniaz ntre influena sugestiilor i influena contextului hipnotic e posibil ca aceleai efecte asupra potenialului evocat s fie obinut doar cu ajutorul sugestiilor de analgezie (de ex. nu doar cnd sugestiile sunt date dup o inducie sau ntr-o situaie n care sugestiile nu sunt prezentate ca fiind hipnoz).

Studii de electroencefalogram (EEG)

nregistrrile EEG de suprafa realizate n timpul analgeziei hipnotice au condus i ele la o serie de descoperiri interesante. Crawford (1990) a msurat corelatele EEG ale durerii provocate de un presor rece n condiii de veghe i de hipnoz la persoane cu scoruri mari versus scoruri mici la scala de sugestibilitate hipnotic. A gsit activitate a undelor theta semnificativ mai mare (5.5 7.5 Hz) la subiecii cu scoruri ridicate la 1 0

sugestibilitate fa de cei cu scoruri sczute n condiii de analgezie hipnotic, mai ales n regiunea temporal anterioar. Dei cei cu scoruri sczute au artat diferene interemisferice mici n toate condiiile experimentale, cei cu un nivel crescut al sugestibilitii au demonstrat o mai mare dominan a emisferei stngi n condiii de durere i o inversare a dominanei emisferice n timpul analgeziei hipnotice (vezi i De Pascalis & Perrone, 1996). Crawford (1994) a susinut faptul c persoanele cu o sugestibilitate ridicat demonstreaz o mai mare flexibilitate cognitiv i abiliti de a trece de la funcionare anterioar stng la cea dreapt n comparaie cu cei care sunt mai puin sugestibili. A concluzionat c mecanismul hipnozei poate opera prin filtrul atenional i c sistemul fronto-limbic este central n acest proces. Totui, faptul c sugestiile pentru analgezie concentrat sunt la fel de eficiente (sau mai eficiente) ca i imageria disociativ n reducerea durerii (De Pascalis, Magurano, Bellusci & Chen, 2001) ridic o problem pentru interpretarea conform creia analgezia hipnotic acioneaz doar prin mecanisme atenionale i sugereaz faptul c mecanismele specifice implicate ar putea depinde de tipul specific de sugestie oferit.

Studii de imagistic cerebral

Dei studiile care utilizeaz EEG pentru msurarea de potenale evocate i studierea paternurilor undelor cerebrale nu ofer informaii legate de locaiile neuroanatomice specifice n care are loc modularea experienei durerii (Price & Barrell, 2000), cercetrile care utilizeaz tomografia cu emisie de pozitroni (positron emission tomography - PET) pot oferi o analiz mai detaliat a acestor substraturi fiziologice. Rainville et al. (1997) a folosit PET scan pentru a studia activitatea cerebral la subieci expui la durere cu ap fierbinte nainte, n timpul i dup analgezie indus prin hipnoz pentru disconfortul, dar nu pentru intensitatea, stimulului. Rezultatele obinute au artat c modificrile asociate cu hipnoza n ceea ce privete dimensiunea afectiv a durerii sunt asociate cu modificri n activitatea regional cortical-limbic (aria cortical 24 cingulat anterioar), dar nu i cu modificri n cortexul somatosenzorial primar. ntr-un al doilea studiu care utilizeaz metodologia PET, Hofbauer, Rainville, Duncan i Bushnell (2001) 1 1

au demonstrat c sugestiile pentru analgezie senzorial au condus, cel puin parial, la o reducere a activitii n cortexul somatosenzorial. ntr-o trecere n revist Price i Barrell (2000) au concluzionat c analgezia hipnotic poate s produc att o inhibare a semnalelor nociceptive aferente care ajung la cortexul somatosenzitiv, ct i o modulare a afectivitii legate de durere prin determinarea unor modificri la nivelul sistemului limbic (de ex. cortexul cingulat anterior; vezi i Kroptov, 1997).

Posibil inhibiie la nivelul mduvei spinrii

Exist dovezi conform crora analgezia hipnotic poate opera, cel puin ntr-o anumit msur, prin inhibiie la nivelul mduvei spinrii. Dovezi pentru susinerea unui astfel de mecanism vin de la o multitudine de studii de cercetare care arat c reducerea indus hipnotic a reflexelor la nivelul pielii braului (Hernandez-Peon, Dittborn, Borlone & Davidivich, 1960), a reactivitii nervilor mandibulei (Sharav & Tal, 1989) i a rspunsului muscular din glezn (J. Holroyd, 1996; Kiernan, Dane, Phillips & Price, 1995). Studiul lui Kiernan i al colegilor si (1995) a primit o atenie deosebit deoarece demonstreaz c sugesiile de analgezie sunt corelate cu reflexul spinal nociceptiv (R-III), un rspuns care are puin de-a face cu procesri de nivel nalt ale sistemului nervos central. Mai recent, Danziger i colegii (1998) au gsit dou paternuri distincte ale reflexului R-III asociate cu analgezia hipnotic. Folosind o metodologie similar cu cea folosit de Kiernan i colegii si, aceti cercettori au descoperit c 11 dintre subieci au prezentat inhibiie puternic i 7 dintre ei au prezentat facilitare puternic a reflexului RIII n urma hipnozei. Dei motivele pentru o asemenea diferen a rspunsurilor nu sunt uor de explicat, aceste rezultate indic faptul c indivizii cu un grad nalt de sugestibilitate prezint o modificare marcant a reflexului R-III cnd li se dau sugestii de analgezie hipnotic. Aa cum a subliniat i J. Holroyd (1996), efectele hipnotice asupra inhibiiei sistemului nervos la nivelul mduvei spinrii au fost demonstrate i prin alterarea rspunsului galvanic la nivelul pielii (Gruzelier, Allison & Conway, 1988; West, Neil & Hardy, 1952). Din pcate, totui, aceste rezultate sunt limitate de absena grupurilor de control cu pacieni nehipnotizai, la fel ca multe studii asupra efectelor 1 2

fiziologice ale hipnozei. Acest lucru limiteaz inferenele care pot fi extrase n legtur cu efectele hipnozei (versus sugestiile fcute n afara unui context hipnotic) asupra rspunsurilor fiziologice la analgezia hipnotic.

Efecte senzoriale versus afective asupra durerii

O serie de studii recente s-au centrat pe a stabili dac analgezia hipnotic are un efect mai puternic asupra componentei senzoriale a durerii sau asupra celei afective. Este de neles c au existat speculaii conform crora componentele afective ale durerii, care se consider c au o mai puternic component cognitiv-evaluativ, ar putea fi mai responsive la hipnoz dect componentele senzoriale, care se presupune c sunt asociate mai strns cu input-ul nociceptiv. ntr-unul dintre primele studii care cerceteaz aceast problem, Price, Harkins i Baker (1987) au gsit c acele componente ale durerii cu caracter afectiv au inregistrat o mai mare reducere prin hipnoz dect cele cu caracter senzorial. Cu toate astea, un alt studiu al lui Price i Barber (1987) a artat c poate aprea o reducere a ambelor componente i c gradul de schimbare depinde de natura sugestiilor oferite. Dovezi n plus pentru ipoteza conform creia efectele analgeziei hipnotice asupra senzaiei de durere versus efectele asupra afectivitii legate de durere depind de sugestiile specifice oferite vin din partea cercetrilor de imagistic cerebral ale lui Rainville i colaboratorii (1999), care arat c activitatea cerebral variaz i ea n funcie de natura sugestiilor analgezice. Pe scurt, dovezile recente nu susin ipoteza conform creia analgezia hipnotic are n mod necesar un impact mai mare asupra durerii afective dect asupra durerii senzoriale. Cu toate astea, aceast cercetare a demonstrat importana modului n care sunt formulate sugestiile de analgezie i faptul c subiecii pot rspunde la sugestii care sunt intite pe elemente distincte ale durerii. Ca s sumarizm, studiile asupra corelatelor neurofiziologice ale analgeziei hipnotice sugereaz faptul c subiecii cu un nivel crescut de sugestibilitate prezint paternuri diferite de rspuns cortical dect cei cu un scor mic la scalele de sugestibilitate. Cercetrile mai arat c indivizii care obin cu succes analgezie hipnotic invoc procese fiziologice inhibitorii la nivlul creierului. Sugestii pentru reducerea senzorial a durerii 1 3

determin modificri de activitate corespondente n cortexul somatosenzorial, n timp ce sugestiile pentru reducerea durerii afective se reflect ntr-o alt parte a creierului care corespunde procesrii informaiilor emoionale. O alt linie de cercetare arat c inhibarea cu succes a durerii prin intermediul hipnozei poate s se produc, cel puin parial, prin mecanisme inhibitorii descendente (spinale). Totui, lipsa gupurilor de control (nonhipnotice) n mare parte a cercetrilor mpiedic extragerea concluziilor referitoare la impactul hipnozei n comparaie cu impactul sugestiilor nonhipnotice asupra rspunsurilor fiziologice. Probabil c cea mai bun concluzie care se poate extrage din acest grup de cercetri este aceea c modificrile neurofiziologice se asociaz cu analgezia hipnotic la subiecii receptivi i c o multitudine de mecanisme fiziologice pare s joace un rol n reducerea durerii asociat cu sugestii hipnotice de analgezie.

Relatri clinice i anecdotice

Exist multe rapoarte anecdotice i studii de caz care susin utilizarea hipnozei ntr-o mare varitate de contexte de durere clinic. Probabil cele mai rezistente n timp sunt cele ale lui Esdaile (1957), un medic scoian, care a raportat 345 de operaii majore efectuate n India n secolul al XIX-lea cu ajutorul hipnozei (numit atunci mesmerism) ca unic anestezic. n mod similar, E. R. Hilgard i Hilgard (1975) au nirat cel puin 14 tipuri diferite de intervenii chirurgicale (citate de mai muli investigatori) pentru care hipnoza a fost utilizat ca unic anestezic, incluznd apendectomii, gastrostomii, excizii tumorale i histerectomii vaginale. Rausch (1980) a relatat cum a fost supus unei colecistectomii utiliznd auto-hipnoza i fiind apoi capabil s mearg, contient fiind, napoi n camera sa imediat dup procedur. Rnile rezultate din arsuri sunt o alt surs de durere puternic pentru care exist multiple relatri de rspunsuri pozitive din partea pacienilor la hipnoz (Patterson, Questad & Boltwood, 1987; Gilboa, Borenstein, Seidman & Tsur, 1990) i B. L. Finer i Nylen (1961) relateaz cum au condus un pacient prin mai multe intervenii chirurgicale extensive de arsur utiliznd hipnoza ca unic anestezic. Alte studii de caz au descris o mare varietate de probleme care au rspuns la hipnoz, inclusiv durerea asociat cu lucrrile dentare (J. Barber, 1977; J. Barber & 1 4

Mayer, 1977; Hartland, 1971), cu cancerul (J. R. Hilgard & LeBaron 1984) distrofie reflex simpatic (reflex sympathetic dystrophy) (Gainer, 1992), amputare (Chaves, 1986; Siegel, 1979), naterea unui copil (Haanen et al., 1991), leziuni ale mduvei spinrii (M. Jensen & Barber, 2000), anemia cu celule n secer (Dinges et al., 1997), artrit (Appel, 1992; Crasilneck, 1995), malformaia articulaiei temporomandibulare (Crasilneck, 1995; Simon & Lewis, 2000) scleroz multipl (Dane, 1996; Sutcher, 1997), cauzalgia (B. Finer & Graf, 1968), lupus eritematos (S. J. Smith & Balaban, 1983), durere post intervenie chirurgical (Mauer, Burnett, Ouellette, Ironson & Dandes, 1999) i reducerea neanesteziat a fracturii (Iserson, 1999). Alte tipuri de probleme legate de durere despre care s-a raportat c rspund la analgezie hipnotic includ durere dorsolombar (Crasilneck, 1979, 1995), migrene (Crasilneck, 1995; Spinhoven, 1988) i durere cronic mixt (F. J. Evans, 1989; Jack, 1999; Sacerdote, 1978). Chiar i aceast lung list de etiologii ale durerii nu este nici pe de-o parte exhaustiv. Pe scurt, s-a raportat despre hipnoz c este util n orice problem de durere clinic imaginabil. Cu toate astea, multiplele limitri ale studiului de caz sunt bine cunoscute, inclusiv posibilele biasri subiective din partea fie a pacientului, fie a clinicianului, poteniala remisie spontan, efectele placebo i raportarea selectiv doar a acelor cazuri care au avut succes (Campbell & Stanely, 1963). Toate aceste impedimente limiteaz sever orice concluzie care ar putea fi extras din aceste relatri anecdotice i studii de caz referitoare la analgezia hipnotic. Chiar i rezultatele frecvent citate ale lui Esdaile (1957) i literatura pe tema utilizrii n chirurgie a analgeziei hipnotice au fost puse sub semnul ntrebrii (T. X. Barber et al., 1974; Chaves, 1993; Dingwall, 1967; Spanos, 1986). Mai mult, Chaves i Dworkin (1997) au susinut c pacienii pot i ei demonstra un extraordinar control al durerii n absena hipnozei i c preteniie c astfel de pacieni nu resimt durere sub hipnoz sunt de multe ori false. Un numr de probleme metodologice adiionale sunt specifice studiilor de caz de hipnoz publicate, i includ faptul c nu conin msurtori validate ale durerii, ale sugestibilitii hipnotice i ale nivelului de medicaie pentru durere folosit de pacieni. Un alt neajuns este acela c de multe ori pacieni consecutivi nu sunt supui tratamentului de tip hipnotic; deseori pacienii par s fie tratai i descrise cazurile n mod selectiv, fr o descriere a regulilor de decizie folosite n selectarea cazurilor. Datorit acestor limitri,

1 5

singura i cea mai potrivit concluzie pe care o putem trage de pe urma acestor studii de caz clinice este aceea c par s existe o serie de indivizi cu probleme de durere clinic care pot beneficia de pe urma analgeziei hipnotice. Din pcate, totui, dovezile disponibile prin intermediul studiilor de caz nu ne permite s determinm dac acest grup de respondeni reprezint excepia sau norma.

Studii clinice controlate Durerea acut

Aa cum am menionat mai sus, studiile controlate randomizate au fost n mare parte absente din literatura din domeniul hipnozei clinice, dei o binevenit nmulire s-a fcut simit n ultimele dou decenii. O dificultate n cardul acestei literaturi este aceea c natura problemelor de durere tratate este rareori discutat n detaliu. Un aspect problematic este acela c rareori se amintete distincia important dintre durerea acut i cea cronic. Cnd abordm cercetarea avnd n minte aceast distincie, devine clar faptul c cele dou tipuri de durere reprezint aspecte de tratament radical diferite. Durerea acut poate fi definit ca fiind durerea care apare ca rspuns la o distrugere de esut (Melzack & Wall, 1973; Williams, 1999). n majoritatea rapoartelor din domeniu hipnoza este aplicat n cazuri de durere acut care se asociaz cu o procedur medical. Tabelul 1 sumarizeaz rezultatele obinute, iar Tabelul 2 descrie interveniile hipnotice care au fost utilizate n cele 19 studii controlate publicate referitoare la efectele hipnozei asupra durerii acute, organizate dup tipul de durere. n Tabelul 1 am indicat dac studiul include un eantion de aduli sau de copii, dac s-a realizat o msurare a sugestibilitii hipnotice, natura grupului de control (sau a grupurilor cu care s-a realizat comparaia), dac subiecii au fost distribuii n mod aleator n grupul de tratament, evaluarea dimensiunilor rezultatului i rezultatele referitoare la orice fel de diferene descoperite ntre condiia n care s-a utilizat hipnoza i condiiile de control.

1 6

Folosind cutarea pe MEDLINE i PsychINFO cu hypnotic analgesia (analgezia hipnotic), hypnosis (hipnoz) i pain (durere) ca i cuvinte cheie, i dup o revizuire atent a citrilor din articolele precedente de review i a articolelor n sine, am reuit s identificm studiile publicate incluse n Tabelele 1 i 2 care examineaz efectele hipnozei asupra durerii acute, inclusiv durerea rezultat din proceduri medicale invazive (din aceast categorie face parte i un studiu [Syrjala, Cummings & Donaldson, 1992] care investigheaz efectele hipnozei n mucozita oral dureroas, unul dintre efectele adverse ale chimioterapiei i ale iradierii corporale totale care se realizeaz n pregtirea pentru transplantul de mduv osoas la unii paceni cu cancer), ngrijirea arsurilor i naterile. Durerea n proceduri medicale invazive. Weinstein i Au (1991) au comparat 16 pacieni crora li s-a aplicat hipnoz nainte de intervenia chirurgical dup care au fost supui unei angioplastii cu 16 pacieni care au primit ngrijirea standard. Intervenia hipnotic s-a bazat pe o form modificat a induciei descrise de J. Barber (1977). n comparaie cu grupul de control, pacienii din grupul de hipnoz au demonstrat o cretere (semnificativ statistic, p= .10) cu 25% a timpului n care i-au permis cardiologului s menin umflat cateterul balon n timpul operaiei i o reducere semnificativ statistic a cantitii de opioide analgezice necesare n timpul procedurii. Grupul cu hipnoz a demonstrat de asemenea i o scdere semnificativ a nivelului catecolaminelor din snge n comparaie cu grupul de control. Totui, grupul experimental nu a manifestat modificri ale celorlalte variabile fiziologice msurate, inclusiv tensiune arterial sau puls. Lambert (1996) a mprit n mod aleator 52 de copii (inndu-se cont de vst, sex i diagnostic) fie ntr-un grup experimental n care s-a folosit hipnoz i imagerie dirijat, fie ntr-un grup de control n care fiecare copil a petrecut o perioad egal de timp discutnd despre intervenia chirurgical i despre subiecte legate de interesele proprii. Tratamentul experimental a constat ntr-o singur sesiune de 30 de minute cu o sptmn nainte de operaie care a inclus sugestii de relaxare bazate pe o imagine selectat de copil urmate de sugestii pentru urmri pozitive ale operaiei i durere minim. Terapeutul nu a fost prezent n timpul operaiei. Grupul experimental i-a apreciat durerea semnificativ mai puin intens dect grupul de control. Totui, dei

1 7

scorurile la anxietate au sczut n grupul experimental i au crescut n grupul de control, scorurile medii la anxietatea postoperatorie nu au fost diferite la cele dou grupuri. Grupul experimental a necesitat mai puine zile de spitalizare, dar nu a existat o diferen ntre grupuri n ceea ce privete lungimea interveniei chirurgicale, anestezia aplicat sau timpul petrecut pentru refacerea dup anestezie. Faymonville et al. (1997) a mprit n mod aleator un grup de pacieni care erau supui unei intervenii de chirurgie plastic i se aflau sub efectul sedativelor, pentru a primi fie intervenie hipnotic (n = 31), fie o tehnic fiziologic de reducere a stresului ( n = 25) din partea anestezistului care i trata. Conform celor relatate de autori, o stare hipnotic a fost ... indus folosind tehnica fixrii privirii, relaxarea muchilor i sugestii permisive i indirecte. Cuvintele exacte i detaliile tehnicii de inducie ... au depins de observaiile anestezistului legate de comportamentul pacientului (Faymonville et al., 1997, p. 362). Totui, autorii au afirmat c termenul de hipnoz nu a fost utilizat niciodat pentru a descrie participanilor la studiu tratamentul aplicat. Pacienii din grupul de control au fost supui unor startegii continue de reducere a stresului care includeau respiraie profund i relaxare ..., inducerea de emoii pozitive ... i strategii cognitive de coping (transformarea imaginar a senzaiei sau distragerea imaginar a ateniei) (Faymonville et al., 1997, p. 362). Pacienii din grupul de hipnoz au necesitat semnificativ mai puine analgezice (alfentanil) i sedative (midazolam), au raportat o mai puternic reducere perioperatorie a durerii i anxietii, un nivel mai crescut de satisfacie, un control perceput crescut, tensiune arterial mai sczut, ritm cardiac i al respiraiei mai sczut i o senzaie de grea i vom postoperatorii mai redus. Chirurgii pacenilor din grupul experimental au raportat i ei c au observat nivele mai crescute de satisfacie la pacienii lor dect chirurgii pacienilor din grupul de control. n ciuda efectelor pozitive ale interveniei hipnotice relatate, exist o serie de aspecte ale studiului care fac interpretarea rezultatelor obinute dificil. n primul rnd, deoarece intervenia hipnotic nu a fost niciodat definit n acest fel pacienilor, aceasta difer de cele mai multe dintre interveniile testate n care tehnica folosit a fost prezentat ca fiind hipnoz. Nu este clar n totalitate ce fel de efect, dac exist vreun efect, poate avea asupra rezultatului final faptul c intervenia utilizat este denumit hipnoz. n plus, diferenele dintre hipnoz i tehnica de reducere a stresului nu sunt n totalitate clare n cadrul

1 8

studiului. Se pare c pacienilor din ambele grupuri li s-au dat o serie de sugestii (dei sugestiile specifice date fiecrui grup erau diferite). n sfrit, rezultatele sunt i mai mult complicate de faptul c anestezistul care trata pacienii a realizat toate interveniile i cunotea condiiile experimentale. Lang i colegii ei au prezentat dou studii asupra hipnozei n cazuri de proceduri medicale invazive. n primul, (Lang, Joyce, Spiegel, Hamilton & Lee, 1996), 16 pacieni au fost distribuii aleator ntr-un grup experimental care a fost supus unor elemente combinate de trainig de relaxare i imagerie dirijat pentru inducia unui poroces de autohipnoz (p. 109). n comparaie cu 14 pacieni dintr-un grup de control care primea tratamentul standard, pacienii din grupul de hipnoz au folosit mai puin medicaie pentru durere, au raportat mai puin durere maximal (dar nu mai puin durere medie) i au manifestat mai mult stabilitate fiziologic pe parcursul procedurilor (n principal arteriogram pentru diagnostic). Diferenele dintre nivelul anxietii raportate nu au fost semnificative statistic, i nici diferenele dintre creterile de tensiune arterial sau ritm cardiac pe parcursul procedurilor. n plus, beneficiile aduse de tratament nu au corelat cu nivelul sugetibilitii msurat de Hypnotic Induction Profile (H. Spiegel & Spiegel, 1978). Una dintre limitele studiului este aceea c clinicienii cunoteau grupul din care fac parte pacienii. ntr-un studiu mai recent, Lang et al. (2000) a distribuit n mod aleator 241 de pacieni care trebuiau s fie supui unor intervenii cutanate vasculare i renale n trei grupuri: ngrijire standard (n = 79), atenie structurat (n = 80) i relaxare auto-hipnotic (n = 82). Atenia structurat a implicat opt componente cheie descrise ntr-un manual de tratament citat de autori, iar hipnoza a implicat aceste componente cheie plus o inducie hipnotic urmat de sugestii pentru pacient de a se imagina ntr-un mediu securizant i plcut pe parcursul procedurii. Timpul necesar procedurii medicale a fost mai scurt, iar stabilitatea hemodinamic a fost mai mare in grupul de hipnoz comparativ cu grupul de atenie structurat. Att cei supui tratamentului de atenie structurat ct i cei supui tratamentului de hipnoz au folosit mai puine medicamente dect cei din grupul de ngrijire standard. Acest studiu este remarcabil deoarece este unul dintre puinele studii din domeniu care a folosit un tratament pe baza unui manual. Mai mult, fidelitatea
(textul continu la pag. 26)

1 9

Tabelul 1 Descrierea studiilor controlate asupra tratmentului prin hipnoz a durerii acute i de procedur Studiul i tipul de durere Msurarea N Randomizat? Condiiile de control acut hipnotizabilitii Zeltzer & LeBaron (1982) Nu 33 Da Respiraie profund i Durere rezultat din aspirare dstragerea ateniei de mduv osoas (DBD)

Aduli sau copii? Copii (6-17 ani)

Dimensiunile rezultatului Intensitatea durerii cotat de pacient Anxietatea cotat de pacient Intensitatea durerii cotat de un observator Anxietatea cotat de un observator Distres observat; PBRS-R Anxietate cotat de sora medical Team cotat de pacient Durere cotat de pacient Raport cotat de terapeut Rspuns la hipnoz cotat de terapeut Distres observat; PBRS-R Durere cotat de un observator Anxietatea cotat de un observator Durere cotat de pacient Anxietatea cotat de pacient Distres observat; PBCL Intensitatea durerii cotat de pacient Anxietatea cotat de pacient Procentul din cantitatea maxim permis de medicaie utilizat pe parcursul studiului Intensitatea durerii cotat de pacient Echivalentul morfinei pentru medicaia de durere administrat Durere cotat de pacient Durere cotat de sora medical

Rezultate H > DBD H > DBD H > DBD H > DBD H = NDP H = NDP H = NDP H = NDP H = NDP H = NDP H > SC; H > D H > SC; H > D H > SC; H > D H = SC = D H = SC = D H > CBT > SC (H = CBT) > SC H > CBT > SC H > AC

Katz et al. (1987) Durere rezultat din aspirare de mduv osoas

Nu

36

Da

Joc nedirecionat (NDP)

Copii (6-11 ani)

Kuttner (1988) Durere rezultat din aspirare de mduv osoas

Nu

25

Da

ngrijire standard (SC); Copii (3-6 ani) distragerea ateniei (D)

Liossi & Hatira (1999) Durere rezultat din aspirare de mduv osoas Wakeman & Kaplan (1978) Durere la schimbarea pansamentului la ran din arsur i curarea rnii Patterson et al. (1989) Schimbarea pansamentului la ran din arsur i curarea rnii Patterson et al. (1992) Durere la schimbarea pansamentului la ran din arsur i curarea rnii la pacienii cu arsuri

Da; Stanford Hypnotic Clinical Scale for Children Nu

30

Da

Terapie cognitivcomportamental (CBT), SC Acordarea de atenie (AC) SC

Copii (5-15 ani)

42

Nu

Ambii (7-70 ani) Aduli

Nu

13

Nu

H > SC

Nu

30

Da

SC, AC

Aduli

H = SC = AC H > (SC = AC) H > (SC = AC)

2 0

Studiul i tipul de durere acut Everett et al. (1993) Durere la schimbarea pansamentului la ran din arsur i curarea rnii

Msurarea hipnotizabilitii Nu

N Randomizat? 32 Da

Condiiile de control AC, lorazepam (L)

Aduli sau copii? Aduli

Dimensiunile rezultatului Intensitatea durerii cotat de pacient Anxietatea cotat de pacient Intensitatea durerii cotat de sora medical Anxietate fa de durere cotat de sora medical Cea mai mare intensitate a durerii raportat de pacient Cea mai mare intensitate a durerii raportat de sora med. Eficiena hipnozei cotat de pacient Cantitatea de opioide folosite Consumul de medicaie Intensitatea durerii n timpul procedurii Gradul de neplcere al durerii n timpul procedurii Intensitatea durerii dup procedur Gradul de neplcere al durerii dup procedur Modificarea gradului de relaxare cotat de pacient de la pre- la post-procedur Durata travaliului Durerea cotat de pacient n primul stadiu Durerea cotat de pacient n al doilea stadiu Consumul de analgezice Gradul de confort n timpul travaliului cotat de pacient Durata sarcinii Durata travaliului Consumul de analgezice Modul n care s-a realizat nat.

Rezultate (H+L)=(H)=(AC+L)=(L) (H+L)=(H)=(AC+L)=(L) (H+L)=(H)=(AC+L)=(L) (H+L)=(H)=(AC+L)=(L) H = AC (la subiecii cu durere intens H > AC) H > AC H = AC H = AC H > SC H > SC H > SC H > SC H > SC H > SC H > (RT = SC) H > (RT = SC) H > (RT = SC) H > (RT = SC) H > (RT = SC) H mail lung dect SC cu 0.06 sptmni H mai lung dect SC cu 2.7 h H = SC H = SC

Patterson & Ptacek (1997) Durere la schimbarea pansamentului la ran din arsur i curarea rnii

Nu

61

Da

AC

Aduli

Wright & Drummond (2000) Durere la schimbarea pansamentului la ran din arsur i curarea rnii

Nu

30

Da

SC

Ambii (16-48 ani)

Davidson (1962) Durere la natere

Nu

210

Nu

SC, training pentru relaxare (RT)

Aduli

R. M. Freeman et al. (1986) Durere la natere

Da; Stanford Hypnoic Clinical Scale for Adults

65

Da

SC

Aduli

2 1

Studiul i tipul de durere acut

(continuare)

Msurarea hipnotizabilitii

N Randomizat?

Condiiile de control

Aduli sau copii?

Dimensiunile rezultatului Reducerea durerii Gradul de satisfacie n urma travaliului Durata travaliului n stadiul 1 Durata travaliului n stadiul 2 Scorul Apgar la 1 minut Scorul Apgar la 5 minute Natere spontan (%) Procentul de medicaie administrat Scorul la Scala de depresie a MMPI Intensitatea durerii; MPQ Durere senzorial; MPQ Durere afectiv; MPQ Durere evaluativ; MPQ Dureri de diverse tipuri (miscellaneous pain) MPQ Puls Presiune sangvin sistolic Presiune sangvin diastolic Timpul total de umflare a balonului n timpul procedurii Cereri de medicaie adiional Nivelul catecolaminelor Durere oral Grea Prezena vrsturilor Consumul de opioide Autoadministrarea de analgezice Creterea presiunii sangvine Creterea ritmului cardiac Desaturarea de oxigen n timpul procedurii ntreruperi ale procedurii datorate instab. hemodinamice Intensit. durerii cotat de pacient Intensitatea maxim a durerii cotat de pacient Anxietatea cotat de pacient;

Rezultate H = SC H > SC (p = .08) H > BR H = BR H > BR H > BR H > BR H > BR H = BR (la subiecii cu durere intens, H > BR) H > BR H > BR H > BR H > BR H > BR H = SC H = SC H = SC H = SC H > SC H > SC H > (AC = CBT) H = AC = CBT = SC H = AC = CBT H = AC = CBT H > SC H = SC H = SC H > SC H > SC H = SC H > SC H = SC

Harmon et al. (1990) Durere la natere

Da; Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility, Form A

60

Da

Exerciii de respiraie i Aduli de relaxare (BR)

Weinstein & Au (1991) Durere n timpul unei angioplastii

Nu

32

Da

SC

Aduli

Syrjala et al. (1992) Durere ca urmare a chimioterapiei pentru cancer Lang et al. (1996) Proceduri medicale invazive mixte n principal arteriograme

Nu

45

Da

CBT, AC, SC

Aduli

Da; Hypnotic Induction Pofile

30

Da

SC

Aduli

2 2

Studiul i tipul de durere acut Faymonville et al. (1997) Chirurgie plastic la cerere

Msurarea hipnotizabilitii Nu

N Randomizat? 56 Da

Condiiile de control Suport emoional (ES)

Aduli sau copii? Aduli

BAI Dimensiunile rezultatului Necesarul de analgezice Anxietatea peri-operaie cotat de pacient Intensit. durerii cotat de pacient Nivelul de control cotat de pacient Plngeri observate n timpul operaiei Presiune sangvin diastolic Scderea maxim a SpO2 Creterea maxim a ritmului cardiac Creterea maxim a ritmului respiraiei Creterea maxim a presiunii sangvine sistolice Creterea maxim a temperaturii cutanate Satisfacia dup operaie cotat de pacient Comfortul chirurgical cotat de un observator Grea i vom post-operatorii Satisfacia chirurgului Durerea cotat de pacient Anxietatea postoperatorie cotat de pacient; STAIC Durata operaiei Durata spitalizrii Durata anesteziei Timp petrecut n refacerea dup anestezie Consumul de medicaie Intensit. durerii cotat de pacient Anxietatea cotat de pacient Consumul de medicaie Timpul necesar pt. procedur Stabilitatea hemodinamic

Rezultate H > ES H > ES H > ES H > ES H > ES H > ES H > ES H > ES H > ES H > ES H = ES H > ES H > ES H > ES H > ES H > AC H = AC H = AC H > AC H = AC H = AC H = AC H > (AC = SC) H>SC; H=AC; AC=SC (H = AC) > SC H>SC; H=AC; AC=SC H > (AC = SC)

Lambert (1996) Proceduri chirurgicale variate

Nu

52

Da

AC

Copii (7-19 ani)

Lang et al. (2000) Proceduri chirurgicale variate incluznd intervenii chirurgicale arteriale i venoase i nefrostomii

Nu

241

Da

SC, AC

Aduli

2 3

Not. H = doar hipnoz; PBRS-R = Procedural Behavior Rating Scale Revised; PBCL = Procedural Behavior Checklist; MMPI = Minnesota Multiphasic Personality Inventory; MPQ = McGill Pain Questionnaire; BAI = Beck Anxiety Inventory; SpO2 = saturaia de oxigen; STAIC = State-Trait Anxiety Inventory for Children.

2 4

Tabelul 2 Descrierea tratamentului hipnotic: Studii asupra durerii acute i de procedur Conform Descris unui subiecilor ca Studiu manual? fiind hipnoz? nregistrat audio? Descrierea interveniei Zeltzer & Nu Neclar Nu Sugestii de a deveni tot mai implicat n imagerie LeBaron interesant i plcut. (1982) Terapeutul e prezent n timpul procedurilor. Katz et al. Nu Neclar Nu Dou sesiuni nainte de proceduri plus o sesiune de 20 de (1987) minute chiar nainte de fiecare dintre cele trei proceduri. Sesiunile ncep cu fixarea privirii urmat de sugestii de relaxare, reducerea durerii, reframingul durerii, distragerea ateniei, afecte pozitive i expertiz. Sugestii post hipnotice de practicare i reintrare n trans cu o amors din partea tearpeutului n timpul procedurii. Terapeutul este prezent n timpul procedurilor, dar interaciunile sunt limitate la oferirea amorsei (mna pe umr) i afirmaii scurte de ncurajare. Kuttner Nu Neclar Nu Sugestii de a deveni absorbit de o poveste favorit care (1988) ncorporeaz reinterpretri ale experienei neplcute cu procedura. Terapeutul este prezent i ofer intervenie n timpul procedurii. Liossi & Nu Neclar Nu Sugestii de relaxare, stare de bine, auto-eficacitate i Hatira confort urmate de sugestii de amoreal, anestezie (1999) momentan, anestzie local i anestezie n mnu transferat n zona lombar sunt ncheiate cu sugestii posthipnotice referitoare la faptul c experiena hipnotic va fi repetat n timpul procedurii. Terapeutul est prezent pe parcursul procedurii, dar interaciunile sunt limitate la amorsa oferit subiectului de a folosi abilitile nvate i la scurte ncurajri verbale. Wakeman Nu Da Nu Procedurile variaz. Ele includ in mod tipic fixarea & Kaplan iniial a privirii i rsturnarea ochilor urmate de sugestii (1978) de relaxare i alte sugestii adaptate la fiecare subiect n parte cum ar fi sugestii de analgezie, anestezie disociere i reducerea anxietii. Subiecilor li sa spus s utilizeze autohipnoza cnd tearpeutul nu este prezent. Terapeutul este prezent pe parcursul procedurii i n alte momente prestabilite pn cnd auto-hipnoza este stpnit(p.4). Patterson et Nu Da Nu Se folosete pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber al. (1989) (1977) de inducie rapid a analgeziei care nclude sugestii de relaxare, imaginarea a 20 de trepte pentru adncirea transei i sugestii posthipnotice de confort, relaxare, analgezie i anestezie. Intervenia se realizeaz nainte cu 10 minute pn la 3 ore de curarea rnii i terapeutul nu este prezent pe parcursul procedurii. Patterson et Nu Da Nu Se folosete pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber al. (1992) (1977) de inducie rapid a analgeziei. Intervenia se face nainte de curirea rnii i terapeutul nu este prezent pe parcursul procedurii. Everett et Nu Da Nu Se folosete pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber al. (1993) (1977) de inducie rapid a analgeziei. Intervenia se face nainte de curirea rnii i terapeutul nu este prezent pe parcursul procedurii. Patterson & Nu Da Nu Se folosete pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber Ptacek (1977) de inducie rapid a analgeziei. Intervenia se face (1997) nainte de curirea rnii i terapeutul nu este prezent pe parcursul procedurii.

2 5

Studiu Wright & Drummond (2000) Davidson (1962)

Conform unui manual? Nu

Descris subiecilor ca fiind hipnoz? Da

nregistrat audio? Nu

Nu

Neclar

Nu

R. M. Freeman et al. (1986)

Nu

Da

Nu

Harmon et al. (1990)

Nu

Da

Da

Weinstein & Au (1991) Syrjala et al. (1992)

Nu

Da

Nu

Nu

Da

Da

Lang et al. (1996) Faymonville et al. (1997) Lambert (1996)

Nu

Nu

Nu

Nu

Nu

Nu

Nu

Neclar

Nu

Lang et al. (2000)

Da

Nu

Nu

Descrierea interveniei Se folosete pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber (1977) de inducie rapid a analgeziei. Intervenia se face imediat nainte de curirea rnii i terapeutul nu este prezent pe parcursul procedurii. ase sesiuni de training n grup care includ fixarea privirii urmat de sugestii de relaxare, normalitatea sarcinii i a travaliului, diminuarea contientizrii durerii i a nevoii de analgezice, abilitatea de a produce anestezia perineului la momenul naterii i satisfacia i plcerea dup natere. Terapeutul este prezent n unele cazuri pentru a oferi intervenie n timpul travaliului. Sesiuni sptmnale de grup nainte de travaliu n care se ofer sugestii de relaxare, reducerea durerii i transferul de cldur de la mn la abdomen. Subiecii sunt asistai i individual sptmnal de la a 32 sptmn de sarcin pn la momentul naterii. Terapeutul nu este prezent n timpul travaliului. Sugestii de relaxare, greutate, respiraie profund, numrat invers, de a se bucura de natere i amoreal. Sesiunile sunt nregistrate i subiecii sunt rugai s asculte nregistrrile zilnic nainte de momentul naterii (numrul mediu de ascultri = 23). Sugestii de relaxare urmate de sugestii postipnotice de relaxare n timpul angioplastiei de a doua zi. Sugestiile se bazeaz pe scenariile de inducie ale lui J. Barber (1977). Clinicianul este disponibil s asiste pentru relaxare n timpl procedurii dac e necesar. Dou sesiuni de training nainte de internare care includ sugestii de relaxare i imagerie adaptate la preferinele pacientului (vizual, auditorie, kinestezic) i sugestii de analgezie, reducere a senzaiei de grea, stare de bine i autocontrol. Sesiunile iniiale au fost urmate de 10 sesiuni pe parcursul internrii oferite dup chimioterapie. Toate sesiunile au fost nregistrate i subiecii au fost ncurajai s asculte nregistrrile zilnic pe parcursul a 20 de zile dup chimioterapie. Relaxare urmat de sugestii de imaginare a persoanei n natur i de senzaii incompatibile cu durerea. Terapeutul petrece o durat variabil de timp cu pacientul pe parcursul procedurilor. Fixarea privirii urmat de sugestii de relaxare i sugestii indirecte adiionale de a retri o experien plcut de via (nu sunt date sugestii de analgezie). Terapeutul este prezent n timpul operaiei. O sesiune de 30 de minute cu o sptmn nainte de operaie care include sugestii de relaxare care folosesc imageria pentru pregtirea pentru operaie urmate de sugestii de urmri pozitive ale interveniei chirurgicale i durere minim. Terapeutul nu este prezent la operaie. Sugestii de relaxare sau (pentru ultimii 53 dintre pacieni) rsturnarea privirii, nchiderea ochilor i respiraie profund urmate de sugestii pentru senzaie de plutire urmate de imaginarea auto-generat a unei experiene securizante i plcute. Intervenia se face n timpul operaiei.

2 6

(continuare de la pag. 19)

interveniei de tratament a fost stabilit cu ajutorul unui sistem de codare video i multiplele msurtori ale rezultatelor au inclus i una care demonstreaz reducerea costurilor (lungimea procedurii). Ca parte a pregtirii pentru transplantul de mduv osoas, pacienii primesc doze supraletale de chimioterapie urmate de multe ori de doze supraletale de iradiere a ntregului corp. Acest tratament produce deseori o senzaie puternic de grea i vom i durere de la mucozita oral care poate dura de la cteva zile la 3 sptmni. Syrjala et al. (1992) a raportat un studiu controlat randomizat asupra efectelor hipnozei i ale unui tip de intervenie cogntiv-comportamental, relativ la dou condiii de control, asupra acestor simptome pe o perioad de 20 de zile dup chimioterapie i iradiere. Intervenia cognitivcomportamental a inclus restructurare cognitiv, oferirea de informaii, dezvoltarea de scopuri i explorarea sensului bolii. Intervenia de tip hipnotic a inclus relaxare i sugestii de control al durerii. n loc de inducii standardizate, interveniile au fost adaptate la nevoile pacientului i au fost apoi nregistrate audio n beneficiul pacientului. Pacienii au fost rugai s asculte inducia hipnotic zilnic timp de 20 de zile dup chimioterapie i iradiere. Condiiile de control au fost reprezentate de contactul cu terapeutul i ngrijire standard (dei, n ciuda randomizrii, grupul care a primit ngrijire standard a fost compus preponderent din brbai, acest lucru determinndu-i pe investigatori s aleag s elimine aceast condiie din majoritatea analizelor ulterioare ale datelor din cauza potenialelor biasri pe care acest lucru le-ar putea genera). Pacienii din grupul care a primit hipnoz au raportat semnificativ mai puin durere n urma chimioterapiei i iradierii dect pacienii din grupul de control al ateniei i cel de terapie cognitiv-comportamental. Totui, nu au aprut diferene semnificative ntre grupuri n ceea ce privete senzaia de grea, prezena vrsturilor sau a consumului de medicamente. Durerea n ngrijirea arsurilor. Durerea asociat cu arsurile este similar n multe privine cu cea asociat cu procedurile medicale invazive. ngrijirea tipic a rnilor rezultate din arsuri implic de multe ori schimbarea zilnic a pansamentului i curarea rnii, adic proceduri care produc n mod clar senzaii nociceptive semnificative. Aa cum s-a menionat mai sus, exist numeroase descrieri de cazuri a utilitii hipnozei n durerea din arsur (Patterson et al., 1987), ncepnd cu raportul lui Crasilneck et al.

2 7

(1955) din Journal of the American Medical Association. Ca not adiional mai exist i rapoartele lui Ewin (1983, 1984, 1986) care arat c aplicarea timpurie a hipnozei n secia de urgen poate nu doar s previn dezvoltarea durerii asociat cu arsura, dar poate i s faciliteze vindecarea rnii. Totui, aceste rezultate trebuie considerate ca fiind preliminare deoarece sunt descrieri de cazuri i nu includ condiii de control. Am reuit s identificm n literatura de specialitate ase studii controlate asupra utilizrii hipnozei n tratarea durerii din ngrijirea rnilor rezultate din arsuri. Wakeman i Kaplan (1978) au raportat c pacienii cu arsuri care au primit tratament hipnotic au consumat semnificativ mai puine analgezice pe o perioad de 24 de ore dect un grup de pacieni stabilii aleator s fie asistai doar de un psiholog. Tratamentul a inclus o varietate de tehnici hipnotice induse de terapeut sau auto-induse i s-au oferit sugestii de hipnoanalgezie, hipnoanestezie sau disociere i reducerea anxietii i a fricii. Grupul de control a primit suport verbal din partea terapeutului fr intervenii de control al durerii. n acest studiu terapeutul a fost prezent pe parcursul procedurilor de ngrijire a rnilor. ntr-o serie de studii care utilizeaz tehnica de inducie rapid a analgeziei descris n detaliu de J. Barber (1977), Patterson i colaboratorii au raportat c hipnoza reduce relatrile pacienilor de durere sever. n primul studiu, Patterson, Questad i DeLateur (1989) au decoperit c pacienii care au primit analgezie hipnotic nainte de tratarea rnilor (terapeutul nu a fost prezent pe parcursul procedurii) care au raportat i nivele iniiale crescute de durere cauzat de arsur ca nivel de baz au demonstrat o scdere semnificativ a cotrii durerii n comparaie cu grupul de control. Acest studiu iniial nu a folosit o distribuie randomizat a condiiilor de tratament, dar ntr-un studiu ulterior al lui Patterson, Everett, Burns i Marvin (1992), pacienii distribuii aleator ntrun grup de hipnoz au raportat o mai mare scdere a scorurilor la durere dect un grup de control care au primit doar asisten din partea psihologului. Este interesant de notat c Patterson et al. (1992) au obinut acest efect semnificativ dei intervenia de control au fost denumit i prezentat ca fiind hipnoz. Totui, Everett, Patterson, Burns. Montgomery i Heimbach (1993) nu au obinut prin sugestii posthipnotice de confort, relaxare i analgezie o reducere a cotrilor durerii n comparaie cu un grup de control care a primit doar atenie din partea psihologului sau un tranchilizant (lorazepam) ntr-un

2 8

studiu ulterior. O posibil explicaie pentru rezultatele inconsistente este aceea c cotrile iniiale ale durerii au fost insuficient de ridicate n eantionul de pacieni cu arsuri examinat n studiul lui Everett et al. Aceast explicaie a fost susinut de o replicare ulterioar a studiului n care Patterson i Ptacek (1997) au gsit c sugestiile posthipnotice au un efect puternic, dar numai la pacienii cu un nivel iniial nalt al durerii. Merit notat c Wright i Drummond (2000) au demonstrat efecte pozitive ale tehnicii de inducie rapid a analgeziei (J. Barber, 1977) i ale sugestiilor posthipnotice de analgezie utilizate n timpul ngrijirii rnilor din arsuri, chiar i cnd nivelele iniiale ale durerii nu au fost luate n considerare. Aceste rezultate obinute pentru durerea asociat cu ngrijiea rnilor rezultate din arsuri i-au determinat pe autori s suspecteze c motivaia (de a evita un nivel nalt al durerii), compliana crescut (rezultat dintr-o dependen natural a pacienilor de personalul de medical de tratare a traumelor pe parcursul ngrijiri intensive i acute primite n spital) i disocierea (de la stresul acut asociat cu rana din arsur) joac mpreun un rol n impactul aparent al hipnozei la pacienii cu arsuri (Patterson, Adcock & Bombardier, 1997). Din pcate, nici unul dintre cele ase studii asupra ngrijirii arsurilor nu au inclus msurtori ale sugestibilitii i, prin urmare, nu permit examinarea asocierii dintre aceast variabil i rezultate, lucru care reprezint un punct slab al acestei serii de cercetri. Durere la natere. Durerea la natere reprezint un alt tip de durere acut care este un candidat pentru intervenia hipnotic. Moya i James (1960) i Flowers, Littlejohn i Wells (1960) au raportat studii anterioare asupra benficiilor clinice ale hipnozei n timpul sarcinii. Davidson (1962) a publicat de asemenea un studiu anterior reuit asupra hipnozei pentru travaliu, dei acest studiu nu a folosit distribuirea randomizat a subiecilor n grupurile experimentale. Mamele din acest studiu care au participat la ase sesiuni de sugestii posthipnotice de relaxare i reducere a durerii n timpul travaliului nainte de momentul naterii, au avut parte de un travaliu n stadiul 1 mai scurt, au raportat c analgezia a fost mai eficient, c au resimit mai puin durere la travaliu i c travaliul a reprezentat o experien mai plcut. R. M: Freeman, Macaulay, Eve, Chamberlain i Bhat (1986) au comparat 29 de femei care au beneficiat de hipnoz nainte de travaliu cu 36 de femei care au primit ngrijire standard (ambele grupe au participat la grupuri prenatale sptmnale).

2 9

Intervenia hipnotic a inclus sugestii de relaxare, de reducere a durerii i de transfer al anesteziei din mn la abdomen. Scala clinic de hipnotizabilitate Stanford pentru aduli (Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults) (Morgan & Hilgard, 1978-1979a) a fost administrat pacienilor din grupul de hipnoz. Nu s-au nregistrat diferene de consum de analgezice, reducerea durerii n timpul travaliului sau modul n care s-a realizat naterea i grupul de hipnoz a nregistrat o durat mai lung a travaliului (cu 2,7 ore, n medie). Pacienii cu o sugestibilitate crescut pn la moderat au raportat c hipnoza le-a redus anxietatea i i-a ajutat s fac fa mai uor travaliului, dei nu au fost raportate analize statistice specifice care s compare pacienii cu sugestibilitate sczut cu cei cu sugestibilitate ridicat. Harmon et al. (1990) a mprit 60 de femei nsrcinate n dou grupuri pe baza scorurilor sczute sau ridicate la sugestibilitate hipnotic, care au participat apoi la ase sesiuni de educaie pentru natere i dobndirea de abiliti. Jumtate din femei au fost distribuite aleator s primeasc inducie hipnotic i sugestii ca parte a sesiunii; cealalt jumtate a nvat exerciii de respiraie i relaxare. Tratamentul hipnotic a implicat un numr de sugestii de relaxare i analgezie, este descris pe larg n cadrul articolului i a fost nregistrat audio pentru ca pacienii s poat s-l asculte zilnic nainte de momentul naterii. Subiecii din grupul de control au ascultat o caset comercial de relaxare pentru natere care coninea o serie de sugestii care ar putea fi similare cu hipnoza. Beneficiile hipnozei, comparativ cu simpla educaie pentru natere, au fost demonstrate asupra mai multor variabile. Femeile care au beneficiat de hipnoz au avut un travaliu de stadiu 1 mai scurt, au consumat mai puin medicaie pentru durere, au nscut copii cu scoruri Apgar mai mari i au demonstrat o rat mai mare de nateri spontane fa de femeile din grupul de control. Femeile care au primit hipnoz au raportat de asemenea durere mai sczut n timpul travaliului la un numr de scale din Chestionarul de durere McGill (McGill Pain Questionnaire) (Melzack & Perry, 1975). Dac examinm datele obinute, apare c toate femeile din grupul de hipnoz au beneficiat ntr-o oarecare msur, dar cele cu scoruri mari la sugestibilitate hipnotic au demonstrat mai multe beneficii n ambele condiii de tratament, la toate domeniile msurate, dect femeile cu scoruri sczute la sugestibilitate. Femeile cu sugestibilitate crescut care au fost supuse hipnozei au prezentat scoruri mai mici la depresie dup natere dect femeile cu sugestibilitate

3 0

sczut din grupul de hipnoz i dect femeile din grupul de control. O trstur interesant a acestui studiu este aceea c femeile participante au fost supuse unei sarcini de durere ischemic n timpul sesiunilor de training dinainte de natere. Femeile cu sugestibilitate crescut au raportat durere ischemic mai sczut dect cele cu scoruri mici la sugestibilitate i femeile din grupul de hipnoz au raportat durere mai puin intens dect cele din grupul de control. Durerea asociat cu aspiraia de mduv osoas. Un alt tip de durere acut care s-a demonstrat c rspunde cu succes la hipnoz n studii clinice controlate este durerea asociat cu aspiraia de mduv osoas. Cel puin cinci studii au obinut rezultate pozitive cu astfel de proceduri (Katz, Kellerman & Ellenberg, 1987; Kuttner, 1988; Liossi & Hatira, 1999; Syrjala et a., 1992; Zeltzer & LeBaron, 1982). Zeltzer i LeBaron (1982) au distribuit aleator 33 de copii (cu vrste cuprinse ntre 6 i 17 ani) care erau supui fie unor puncii lombare, fie aspiraiei de mduv osoas, ntr-un grup de hipnoz i unul de control (respiraie profund, distragerea ateniei i sesiuni de antrenament). Hipnoza, cum a fost descris de investigatori, a implicat ajutarea copiilor s devin tot mai implicai n imagini interesant i plcute. Interveniile au fost unice pentru fiecare copil i conineau istorisirea de poveti, fantezie, imagerie i respiraie profund. Ambele grupuri au demonstrat o reducere a durerii, dar cotri mai sczute au fost raportate n grupul de hipnoz i subiecii de hipnoz au raportat o reducere a anxietii care nu a aprut la grupul de control. Katz et al. (1987) au distribuit aleator 36 de copii (cu vrste cuprinse ntre 6 i 11 ani) care erau supui la spiraie de mduv ososas pentru leucemie limfoblastic n dou grupuri comparative de hipnoz sau joc. Copiii din condiia de hipnoz au primit sugestii de relaxare imagerie i sugestii pentru controlul durerii i distragerea ateniei i sugestii posthipnotice de a reintra n trans hipnotic ca urmare a unei amorse din partea terapeutului. Dei terapeutul a fost prezent pe parcursul procedurii, interaciunile s-au limitat la oferirea amorsei (mna pe umr) i la scurte ncurajri. Condiia de control a implicat joc nedirecionat pentru o perioad de timp echivalent cu cea petrecut cu cei din condiia de hipnoz. Copiii din ambele grupuri au manifestat scderi n auto-cotarea durerii i a fricii relativ la nivelul de baz. Hipnoza nu s-a demonstrat a fi superioar interveniei comparative de joc nedirecionat.

3 1

Kuttner (1988) a distribuit aleator copii (cu vrste cuprinse ntre 3 i 6 ani) suferind de leucemie n trei grupuri: un grup de control (intervenie medical standard care include i oferirea de informaii, linitire i suport; n = 8), un tratament de distragere a ateniei (cri cu poze colorate; n = 8) i o intervenie hipnotic n care povestea favorit a copilului a devenit instrumentul pentru a crea implicarea plcut n imaginaie (n = 9). Terapeutul a fost prezent pe parcursul procedurii pentru a oferi att distragerea ateniei, ct i intervenia experimental (hipnoza). ntr-o fi de observaie a comportamentului completat de observatori externi intervenia hipnotic a avut un impact imediat asupra distresului, durerii i anxietii observate; totui, acest efect nu s-a regsit n cotrile oferite de pacieni. Liossi i Hatira (1999) au comparat hipnoza, trainingul cognitiv-comportamental de abiliti de coping i tratamentul standard (doar injecia cu lidocain) la 30 de copii (cu vrste cuprinse ntre 5 i 15 ani) care erau supui aspiraiei de mduv osoas. Att copiii din condiia de hipnoz ct i cei din condiia cognitiv-comportamental au raportat mai puin durere i anxietate legat de durere dect cei din condiia de control relativ la propriul nivel de baz. Copiii din grupul cognitiv-comportamental au manifestat un mai mare distres comportamental i au raportat o mai mare anxietate dect cei din grupul de hipnoz, dar autorii au concluzionat c ambele tratamente sunt eficiente pentru pregtirea pacienilor pediatrici pentru aspiraia de mduv osoas. Scorurile la sugestibilitate au fost obinute cu ajutorul Scalei clinice de hipnotizabilitate Stanford pentru copii (Stanford Hypnotic Clinical Scale for Children) (Morgan & Hilgard, 1978-1979b). Sugestibilitatea hipnotic a demonstrat o asociere puternic cu rezultatele la grupul de hipnoz (rs = .69, .63, .60 pentru durere, anxietate i respectiv distres observat), dar a fost mai puin consistent n grupul de terapie cognitiv-comportamental (rs = .54, .13 i .36) i n cel de control (rs = .30, .00 i .06). Sumarul studiilor de durere acut. Sumariznd, exist o cantitate substanial de dovezi anecdotice i cteva studii controlate cu un design experimental bine gndit care susin eficacitatea i utilizarea hipnozei n problemele de durere acut. Cele ai multe studii din domeniu au vizat durerea produs de proceduri medicale invazive (de ex. intervenii chirurgicale, durerea rezultat din ngrijirea arsurilor, aspiraii de mduv osoas) sau naterea unui copil. n aceste domenii, din 17 studii care includ auto-cotri

3 2

ale durerii, 8 au artat c hipnoza este mai eficieant dect lipsa tratamentului, ngrijire standard sau o ondiie de control care implic acordarea de atenie. Trei dintre studii au artat c hipnoza nu este mai eficient dect aceste condiii de control (ntr-unul din acestea, efecte semnificative ale hipnozei au fost observate la subiecii cu scoruri crescute ale sugestibilitii) i un studiu a obinut rezultate mixte (acest studiu a obinut efecte semnificative pentru una dintre msurtorile durerii, dar nu i pentru cellalt tip de msurtoare). Din opt comparaii cu alte tratamente viabile (terapie conitivcomportamental, training pentru relaxare, distragerea ateniei, suport emoional) hipnoza s-a dovedit superioar n patru situaii. n nici unul dintre cazuri vreo alt condiie nu a dat rezultate superioare hipnozei n reducerea severitii durerii cotat de pacient. Pe scurt, tratamentele descrise ca reprezentnd hipnoz de ctre investigatori i deseori cele care implicau sugestii de focalizare a ateniei i de reducere a durerii sunt cel puin la fel de eficiente, i n aproximativ jumtate din cazuri mai eficiente, dect alte tratamente de reducere a durerii asociat cu proceduri medicale invazive att la aduli, ct i la copii. Exist un numr de variabile importante care ar putea juca un rol n efectele benefice ale hipnozei demonstrate n aceste studii. Durerea procedural acut este limitat n timp i n general predictibil n ceea ce privete nceputul i durata. Att natura tranzitorie, ct i cea predictibil a acestui tip de durere face posibil ca pacienii s nvee ntr-o manier preparatorie intervenia hipnotic i abilitile necesare. n cteva dintre studii efectele benefice ale hipnozei au fost obinute chiar i fr ca terapeutul s fie prezent pe parcursul procedurii medicale. Este de asemenea posibil ca severitatea durerii acute n multe dintre aceste proceduri s contribuie la motivarea pacienilor de a participa la tratament, lucru care poate, n schimb s creasc eficiena analgeziei hipnotice (Patterson & Ptacek, 1997). Ceea ce rmne s fie stabilit este dac astfel de beneficii, cum sunt reducerea durerii i anxietii i o mai bun situaie medical, merit costul timpului petrecut de clinician necesar pentru a nva pacienii s foloseasc hipnoza (adic dac i alte studii vor demonstra eficiena n materie de costuri artat de Lang et al., 2000).

3 3

Durerea cronic
Dac durerea acut este asociat cu o rnire specific i se ateapt s fie de scurt durat i s se rezolve o dat ce rana se vindec, durerea cronic poate fi definit ca fiind durerea care persist dincolo de timpul de vindecare necesar pentru recuperarea dup o rnire (deseori operaionalizat ca fiind durerea care a durat mai mult de 3 luni) sau care este asociat cu o boal cronic sau cu n proces degenerativ (Chapman, Nakamura & Flores, 1999). Locaia, patternul i descrierea durerii acute ofer de obicei informaii referitoare la un proces subsidiar de boal acut, iar descrierea durerii deseori se potrivete bine cu ceea ce se tie despre cauzele ei (Gatchel & Epker, 1999). Durerea cronic, pe de alt parte, de obicei spune puine lucruri despre procesul bolii care st la baza ei. Mai de grab factori psihosociali, cum ar fi cogniiile pacientului, rspunsurile lui de coping la durere i factori sociali i de mediu, ncep s joace un rol tot mai important n experienierea i expresia durerii cronice pe parcursul timpului (Fordyce, 1976; Turk & Flor, 1999). Tratamentele despre care se tie c au efecte puternice asupra durerii acute, cum sunt odihna i imobilitatea sau analgezicele opioide, pot avea o utilitate limitat la persoanele care sufer de durere cronic (Fordyce, 1976). Aceste diferene importante dintre durerea acut i cea cronic pot avea implicaii serioase n ceea ce privete modul n care se ofer analgezie hipnotic eficent i durata efectului tratamentelor hipnotice. De exemplu, ansa ca factorii cognitivi cum sunt credinele i rspunsurile de coping cognitiv s joace un rol mai important n modul n care este experieniat durerea cronic dect n modul de experieniere a celei acute pot face ca efectele unei intervenii psihologice cum este hipnoza s fie mai pronunate. Pe de alt parte, faptul c durerea cronic tinde n general s fie mai puin sever dect cea acut sugereaz posibilitatea ca persoanele cu durere cronic s simt mai puin urgen sau motivaie s depun efort pentru a face tratamentul hipnotic mai eficient. O alt provocare potenial pentru succesul hipnozei este faptul c durerea este cronic. n msura n care blocarea eficent sau ignorarea acesteia facilitat de hipnoz necesit resurse psihologice din partea pacientului, meninerea unei contientizri reduse a durerii se poate dovedi o provocare dificil pe termen lung.
(textul continu la pag. 36)

3 4

Tabelul 3 Studii controlate asupra tratamentului hipnotic al durerii cronice Studiul i tipul de Msurarea N Randomizat? problem de durere hipnotizabilitii cronic Spiegel & Bloom Nu 54 Da (1983) Durere asociat cu cancerul Haanen et al. (1991) Nu 40 Da Durere asociat cu fibromialgia

Condiiile de control ngrijire standard (SC); grup de suport fr hipnoz (SG) Fizioterapie (PT)

Aduli sau copii? Aduli

Followup Fr

Dimensiunile rezultatului Intensitatea durerii cotat de pacient

Rezultate H > SG > SC

Aduli

3 luni

Anderson et al. (1975) Durere de cap Andreychuk & Skriver (1975) Durere de cap Schlutter et al. (1980) Durere de cap

Nu

47

Da

Medicaie (M; proclorperazin) Biofeedback la temperatura minii (HTB); biofeedback de cretere a undelor alpha (AEB) Biofeedback (BF); biofeedback + relaxare (BFR)

Aduli

Fr

Da; Hypnotic Inductin Profile

33

Da

Aduli

Fr

Rigiditate dimineaa Durere muscular Oboseal Tulburri de somn Evaluarea global a rezultatului auto-cotat Evaluarea global a rezultatului cotat de medic Durere n punctul de FM Simptome (HSCL-90) Numr de dureri de cap Numr de dureri de cap de grad 4 Frecvena momentelor fr dureri de cap Indexul durerii de cap (Durata zilnic a durerii Severitatea durerii)

H = PT H > PT H > PT H > PT H > PT H = PT H = PT H > PT H>M H>M H>M H = HTB = AEB

Nu

48

Da

Aduli

10-14 sptm.

Friedman & Taub (1984) Durere de cap

Da; Stanford Hypnotic Susceptibility Scale, Form A

66

Da

H (fr sugestie termic); H cu sugestie termic (HT); BF; relaxare (R); lista de asteptare

Aduli

Un an

Numrul de ore cu durere pe H = BF = BFR sptmn Intensitatea durerii H = BF = BFR Intensitatea durerii n timpul tehnicii H = BF = BFR tourniquet de efort submaximal (submaximum effort tourniquet technique) Cea mai mare intensitate a durerii (H=HT=BF=R) > WL Numr de dureri de cap (H=HT=BF=R) > WL Consum de medicamente (H=HT=BF=R) > WL

3 5

Studiul i tipul de problem de durere cronic Melis et al. (1991) Durere de cap

Msurarea hipnotizabilitii Da, dar folosit doar n scop descriptiv; Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults Da, dar folosit doar n scop descriptiv; Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults Nu

N Randomizat? 26 Da

(WR) Condiiile de control Aduli sau copii? WL Aduli

Followup 4 sptm.

Dimensiunile rezultatului Numr de zile cu durere de cap pe sptmn Numr de ore cu durere de cap pe sptmn Intensitatea durerii Intensitatea durerii Distres psihologic, CSQ Reducerea durerii de cap Intensitatea durerii Reducerea durerii de cap Consum de medicamente Anxietatea; STAI Depresia; SDS Indexul durerii (intensitate i durat) Consum de medicamente Distres psihologic; SCL-90 Durere senzorial; MPQ Durere afectiv; MPQ Severitatea durerii; MPQ

Rezultate H > WL H > WL H > WL (H = AT) > BC (H = AT) > BC (H = AT) > BC H>AT; H=HN; HN=AT H = HN = AT H = HN = AT H = HN = AT H = HN = AT (H = AT) > WL H = AT = WL H = AT = WL HA > (H = A) HA > (H = A) HA > (H = A)

Spinhoven et al. (1992) Durere de cap

56

Da

Training autogen (AT), Nivelul de baz (BC) AT, hipnoz neprezentat ca fiind hipnoz (HN) WL, AT Alpha feedback (A); H; Hipnoz + Alpha feedback (HA)

Aduli

6 luni

Zitman et al. (1992) Durere de cap

79

Da

Aduli

6 luni

ter Kuile et al. (1994) Durere de cap Melzack & Perry (1975) Diverse probleme de durere incluznd durere de spate, leziuni nervoase, durere asociat cu cancerul i durere asoc. cu artrita Edelson & Fitzpatrick (1989)

Da; Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults Nu

146 24

Da Da

Aduli Aduli

6 luni 4-6 luni

CBT > (H = AC) CBT > (H = AC) H = CBT = AC H = CBT = AC H>AC; H=CBT; CBT=AC Not. H = doar hipnoz; FM = fibromialgie; HSCL-90 = Hopkins Simptom Checklist-90; CSQ = Coping Strategy Questionnaire; STAI = State-Trait Anxiety Inventory; SDS = Self-Rating Depresion Scale; SCL-90 = Simptom Checklist-90; MPQ = McGill Pain Questionnaire.

Nu

27

Nu

Terapie cognitivcomportamental (CBT), acordarea de atenie (AC)

Aduli

O lun

Mersul ezutul pe scaun Aplecarea Intensitatea durerii; MPQ Severitatea durerii; MPQ

3 6

Tabelul 4 Descrierea tratamentului hipnotic: Studii asupra durerii cronice Durata tratamentului (nr. i durata nregistrat Studiul sesiunilor) audio Descrierea interveniei D. Spiegel & Bloom 1 an (5-10 min de Nu Sugestii de a filtra suferina din durere (p. 338) prin (1983) hipnoz dup sesiuni imaginarea unor senzaii incompatibile cu durerea n zonele sptm. de 90 de afectate. min. de terapie de grup) Haanen et al. (1991) 3 luni (opt sesiuni de 1 Da Sugestii de levitaie a braului, de adncire a transei, de or) ntrire a eului, de control a durerii musculare, relaxare i remiterea tulburrilor de somn. A treia sesiune a fost nregistrat i subiecii au fost rugai s asculte zilnic caseta. Anderson et al. (1975) 1 an (ase sau mai Nu Inducia transei nestandardizat urmat de sugestii de ntrire multe sesiuni) a eului, relaxare i scderea tensiunii i a anxietii. Pacienii au fost rugai s-i ofere singuri asemenea sugestii zilnic, cu ajutorul autohipnozei. Andreychuk & Skriver 10 sptm. (zece Da Ascultarea unei nregistrri (dou ascultri ntr-o sesiune) care (1975) sesiuni de 45 de coninea sugestii de relaxare i imagerie vizual i sugestii minute) directe pentru a face fa durerii (p. 177) care includeau instruciuni de relaxare i ntriri verbale. Subecii erau ncurajai s practice acest lucru de dou ori pe zi ntre sesiuni. Schlutter et al. (1980) 4 sptm. (patru sesiuni Nu Fixarea privirii urmat de sugestii de relaxare, analgezie sau de o or) amoreal i vizualizarea unei situaii plcute. Friedman & Taub 3 sptm. (trei sesiuni Nu Inducie simpl sau inducie plus imagerie termic care (1984) de o or) includea sugestii de imagini de plasare a minilor n ap cald i experienierea de cldur n mini. Subiecii au fost instruii s practice autohipnoza zilnic 3-5 minute. Melis et al. (1991) 4 sptm. (patru sesiuni Da Fixarea privirii urmat de sugestii de relaxare i tehnica flow de o or) off (exprimarea durerii de cap ca o imagine vizual i modificarea acesteia). Fiecare sesiune a fost nregistrat audio i pacienii au fost rugai s asculte nregistrarea zilnic ntre sesiuni. Spinhoven et al. (1992) 8 sptm. (4 sesiuni de Da Sugestii de relaxare, distragerea imaginativ a ateniei, 45 de min.) i trei mutarea durerii, transformarea durerii i imaginarea propriei sesiuni booster la 2, persoane n viitor fr durere. n sesiunea a patra s-a realizat o 4 i la 6 luni dup nregistrare pentru practicarea hipnozei n particular i tratament subiecii au fost rugai s o asculte de dou ori pe zi. Zitman et al. (1992) 8 sptm. (4 sesiuni de Da Sugestii de relaxare i de imaginare a propriei persoane ntr-o 45 de min.) i trei situaie viitoare n care s-a reuit controlul durerii. Subiecii sesiuni booster la 2, au fost rugai s asculte nregistrarea de dou ori pe zi. 4 i la 6 luni dup tratament ter Kuile et al. (1994) 7 sptm. (7 sesiuni de Da Sugestii de relaxare, de imagerie, mutarea durerii, o or) i trei sesiuni transformarea durerii, analgezie hipnotic i modificarea booster de o or la 2, rspunsurilor cognitive dezadaptative. Sugestiile din ultima 4 i la 6 luni dup sesiune au fost nregistrate i subiecii au fost rugai s asculte tratament nregistrarea de dou ori pe zi pentru 15 minute. Melzack & Perry 6-12 sesiuni (2 ore Da nregistrri de 20 de minute de sugestii de relaxare, de a se (1975) pentru grupul de simi mai puternic i mai sntos, mai alert i cu mai mult hipnoz + alpha energie, mai puin oboseal, mai puin descurajare, de a feedback, 1-1,5 ore simi o mai mare linite i o mai mare abilitate de a depi pentru grupul de lucrurile care sunt n mod obinuit neplcute, de a fi capabil alpha feedback i cel s gndeasc mai clar, s se concentreze i s-i aminteasc de hipnoz) lucruri, de a fi mai calm, mai puin tensionat, mai independent i mai puin temtor.

3 7

Studiul Edelson & Fitzpatrick (1989)

Descrierea interveniei Condiia de hipnoz a fost identic cu condiia de control cognitiv-comportamental, cu excepia c hipnoza a fost precedat de o inducie hipnotic; sugestiile specifice oferite nu sunt descrise. Not. Nici unul dintre studii nu a folosit un manual de intervenie.
(continuare de la pag. 33)

Durata tratamentului (nr. i durata nregistrat sesiunilor) audio 2 sptm. (patru sesiuni Nu de o or)

n trecerile n revist anterioare eficacitatea hipnozei n durerea cronic nu a putut fi artat. Turner i Chapman (1982) au identificat multe studii de caz care relateaz succesul hipnozei n ameliorarea unei mari varieti de simptome asociate cu durerea cronic. Totui, la acea vreme, nu au reuit s gseasc nici un studiu controlat care s compare hipnoza cu o condiie placebo credibil. Au concluzionat:
n mod remarcabil, dei hipnoza a fost utilizat de mai mult vreme dect orice alt metod psihologic de analgezie, cercetarea clinic n acest domeniu este insuficient, chiar srac, i nu a reuit s demonstreze n mod convingtor c hipnoza are mai mult dect un efect placebo n ameliorarea durerii cronice. (Turner & Chapman, 1982, p. 30)

ase ani mai trziu, Malone i Strube (1988) au realizat o metaanaliz a tratamentelor nonmedicale pentru durerea cronic. Din 109 studii publicate, au identificat 48 care ofereau suficiente informaii pentru a calcula mrimea efectului. Paisprezece dintre aceste studii includeau hipnoza, descriind tipurile de probleme de durere tratate ca fiin un grup mixt, nespecific, cancer, durere de cap, durere de gt/spate i lupus. Totui, doar unul dintre aceste studii de hipnoz oferea suficiente date detaliate asupra rezultatelor pentru ca Malone i Strube s calculeze o mrime a efectului i un procent mediu de mbuntire. Rata medie de ameliorare n acest studiu a fost doar de 13%, lucru care nu oferea o comparaie favorabil cu trainingul autogen (68%) sau cu trainingul de relaxare asistat de biofeedback (84%). De fapt, nici una dintre aceste condiii nu aprea se compara favorabil cu rata medie de ameliorare (77%) obinut de condiiile de ne-tratament. Dei hipnoza nu a ieit bine n trecerile n revist anterioare asupra tratmentului durerii cronice, existau foarte puine studii controlate randomizate disponibile la vremea la care au fost scrise aceste pe care s se bazeze concluziile legate de efectele 3 8

hipnozei asupra durerii cronice. Totui, un numr de studii controlate de hipnoz pentru durerea cronic au fost publicate de cnd au fost scrise aceste treceri n revist. Aa cum am descris mai jos, aceste studii prezint hipnoza ca pe un potenial tratament eficient pentru reducerea durerii asociat cu o afeciune cronic de durere. Durerea de cap. Mult mai multe studii vizeaz utilizarea hipnozei pentru durere de cap dect pentru orice alt etiologie de durere cronic. Am identificat nou astfel de studii care sunt prezentate n Tabelul 3 alturi de alte etiologii de durere cronic; natura interveniilor hipnotice folosite n aceste studii este descris n Tabelul 4. Andreichuk i Skriver (1975) au distribuit aleator 33 de pacieni care sufereau de migrene n grupuri n care au primit training cu biofeedback pentru nclzirea minii, biofeedback de intensificare a undelor alpha sau autotraining n hipnoz. Tratamentul cu hipnoz a durat 10 sptmni i a fost oferit n sesiuni sptmnale prin nregistrri audio care includeau sugestii de relaxare, tehnici de imagerie vizual, ntriri verbale i sugestii de reducere a durerii. Pacienii erau rugai s asculte nregistrrile i n afara sesiunilor de dou ori pe zi. Pacienii din condiiile de biofeedback au ascultat i ei o nregistrare care includea sugestii de relaxare i au fost rugai s asculte aceast nregistrare de dou ori pe zi pe parcursul tratamentului. Rezultatele au fost msurate cu Indexul Durerii (produsul dintre Durata Zilnic a Durerii i Severitatea Durerii) i sugestibilitatea a fost msurat cu Hypnotic Induction Profile (H. Spiegel & Bridger, 1970). n toate cele trei grupuri a aprut o reducere a durerii de cap, fr diferene semnificative. Totui, pacienii cu scoruri mari ale hipnotizabilitii au prezentat efecte mai puternice ale tratamentului dect pacienii cu scoruri mici la hipnotizabilitate, independent de tratament. Anderson, Basker i Dalton (1975) au distribuit aleator 47 de pacieni cu migrene n dou grupuri hipnoz i medicaie (proclorperazin). Pacienii care au primit hipnoz au participat la ase sau mai multe sesiuni pe parcursul unui an i au fost instruii s practice autohipnoza zilnic (fr ajutorul unei nregistrri audio) i s-i dea sugestii de relaxare, ntrire a eului, scderea tensiunii i de aversiune a atacurilor de migrene. Pacienii care au primit hipnoterapie au manifestat mai puine dureri de cap pe lun, mai puine dureri de Grad 4 i o mai mare frecven a remisiilor dect cei care au primit medicaie.

3 9

Schlutter, Golden i Blume (1980) au distribuit aleator 48 de pacieni n grupuri care primeau fie hipnoz, fie biofeedback de tip electromiograf (EMG), fie biofeedback EMG plus relaxare progresiv. Pacienii din condiia de hipnoz au participat la patru sesiuni de o ora pe parcursul a 4 sptmni i hipnoza a constat n fixarea privirii urmat de sugestii de relaxare, analgezie sau amoreal i vizualizarea unei experiene plcute (Greene & Reyher, 1972). Pacienii din fiecare condiie de tratament au raportat o reducere similar a numrului de ore cu migrene pe sptmn i a durerii medii. Friedman i Taub (1984) au euat i ei n a gsi diferene ntre tipurile de tratament care includeau o condiie de inducie hipnotic simpl, o condiie de biofeedback termic (care includea oferirea de fraze autogenice standard care produceau senzaii de cldur) i o condiie de relaxare la 66 de pacieni cu migrene. Toate grupurile de tratament au manifestat mbuntiri msurate prin cotarea durerii i consumul de medicamente comparativ cu grupul de control reprezentat de lista de ateptare. E important de notat c subiecii cu scoruri ridicate la Scala de sugestibilitate hipnotic Stanford, Forma A (Stanford Hypnotic Susceptibility Scale, Form A) (Weitzenhoffer & Hilgard, 1959) au manifestat scderi semnificative ale variabilelor msurate la un an de la intervenie n toate condiiile de tratament n comparaie cu cei care au obinut scoruri sczute la aceast msurtoare. nc cteva studii controlate asupra hipnozei n durerile de cap au fost publicate n ultimul deceniu cu rezultate similare. Melis, Rooimans, Spierings i Hoogduin (1991) au luat 26 de pacieni cu durere cronic de cap i i-au supus la 4 sptmni de observaie pentru stabilirea nivelului de baz. Apoi i-au distribuit aleator fie ntr-un grup care a beneficiat de 4 sesiuni sptmnale de o or de hipnoz suplimentat de practicarea individual acas asistat de o nregistrare audio, fie pe o list de ateptare de 4 sptmni. Intervenia hipnotic a fost descris ca incluznd tehnica flow off (exprimarea durerii ca o imagine vizual i modificarea ei) i sugestii de a muta durerea n alte zone ale corpului. Grupul de hipnoz a raportat o mbuntire semnifcativ mai mare n ceea ce privete numrul de dureri de cap, numrul de ore cu dureri de cap i numrul de zile cu dureri de cap n comparaie cu grupul de control de pe lista de ateptare. Dei investigatorii au folosit Scala de hipnoz clinic Stanford pentru aduli

4 0

(Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults ) pentru a descrie eantionul, nu au raportat dac a existat vreo asociere ntre nivelul sugestibilitii i rezultate. Spinhoven i colegii si au publicat un numr de studii randomizate care indic faptul c hipnoza este esenialmente echivalent cu trainingul autogen (n Spinhoven, Linssen, Van Dyck & Zitman, 1992, trainingul autogen const din sugestii de greutate a minii, nclzire a minii i rcorire a frunii) n controlarea durerilor de cap provocate de tensiune. Folosind 56 de subieci, ntr-un design intrasubieci randomizat, au gsit c att hipnoza ct i trainingul autogen reduc intensitatea medie a durerii, distresul psihic i cresc ameliorarea durerii n comparaie cu un grup de control reprezentat de lista de ateptare. Hipnoza a constat din patru sesiuni (pe parcursul a 4 sptmni) de sugestii de relaxare, distragerea imaginativ a ateniei i mutarea durerii i transformarea acesteia. n mod similar, ter Kuile et al. (1994) a gsit c, ntr-un eantion de 146 de subieci, hipnoza i trainingul autogen au produs efecte asupra duratei durerii de cap i intensitii acesteia n comparaie cu lista de ateptare ca grup de control, dar nu au fost diferite una de cealalt din acest punct de vedere. La subiecii cu scoruri mari la Scala de hipnoz clinic Stanford pentru aduli (Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults ) s-au manifestat efecte mai puternice ale tratamentului dup terminarea acestuia i la follow-up dect la cei care au avut scoruri mici, independent de condiia de tratament. Tratamentul hipnotic a fost similar cu cel utilizat n studiul lui Spinhoven et al., dar a inclus i intervenii cognitiv-comportamentale asupra rspunsurilor cognitive dezadaptative. Zitman, Van Dyck, Spinhoven i Linssen (1992) au luat 79 de pacieni cu dureri de cap i prima dat i-au distribuit aleator n dou grupuri, training autogen i hipnoz orientat pe viitor (future oriented hypnosis FI) care nu a fost prezentat ca fiind hipnoz. Tratamentul de tip FI a implicat n mare instruciuni pentru subieci de a se imagina ntr-o situaie viitoare n care s-a realizat reducerea durerii. n faza a doua, 6 luni mai trziu, tuturor pacienilor care au primit fie training autogen, fie FI n faza nti li s-a oferit FI din nou, cu diferena c n aceast faz FI le-a fost prezentat n mod deschis ca fiind hipnoz (p. 221). Toate cele trei tratamente s-au dovedit a fi la fel de eficiente n reducerea scorurilor la Indexul durerii de cap. Totui, la follow-up dup 6 luni, grupul FI care a practicat ceea ce a fost numit n mod explicit ca fiind hipnoz a manifestat cea mai mare mbuntire a Indexului durerii i aceast mbuntire a fost semnificativ mai

4 1

mare dect aceea raportat de condiia de control care a primit doar atenie din partea psihologului. Exist cel puin dou explicaii plauzibile pentru impactul mai mare a celei de-a doua intervenii de hipnoz. n primul rnd, aceast eficien crescut e posibil s se fi datorat faptului c, la follow-up dup a doua faz, aceti subieci primiser de dou ori mai mult tratament (n total 14 sesiuni) dect la finalul primei faze. n al doilea rnd, este de asemenea posibil ca denumirea explicit a procedurilor ca reprezentnd hipnoz s fi fost responsabil de avantajele tratamentului. Rezultatele obinute de studiile asupra durerii de cap per total sunt consistente cu concluzia unui review realizat de Spinhoven (1988) care spune c efectele tratamentelor hipnotice pentru durerea de cap nu difer semnificativ de cele ale trainingului autogen sau de relaxare. K. A. Holroyd i Penzien (1990) au ajuns la aceeai concluzie ntr-un review mai recent. Singura excepie o reprezint rezultatele lui Zitman et al. (1992) cu hipnoza orientat pe viitor, dar acest rezultat e posibil s reflecte efectul dozajului (deoarece subiencii din aceast condiie au primit mai mult hipnoz dect subiecii din condiia de training autogen) sau efectul unor ateptri crescute cauzate de numirea explicit a interveniei ca fiin hipnoz. E notabil c n acele studii care au inclus msuri ale sugestibilitii pacienii au manifestat o mai mare mbuntire a controlului durerii dac au obinut scoruri mari la scalele de sugestibilitate hipnotic, independent de faptul c au primit hipnoz, training autogen sau relaxare. n aceeai idee, multiplele similariti dintre tratamentul hipnotic i interveniile de relaxare, cum este trainingul autogen, merit amintite. De fapt, Edmonston (1991) a afirmat c hipnoza nu poate fi difereniat de, i de fapt poate chiar s fie, o form de relaxare profund. Pe de alt parte, relaxarea i trainingul autogen includ deseori sugestii asemntoare cu hipnoza cum sunt cele de confort, focalizarea ateniei i modificri ale percepiei, deci poate c acestea ar trebui s fie considerate variante ale tratamentului hipnotic. Pentru a complica i mai mult lucrurile, Spanos i Chaves (1989a, 1989b, 1989c) au afirmat ndelung c rspunsurile pozitive la sugestii de control a durerii pot fi obinute i fr inducerea unei stri hipnotice. Astfel, studiile asupra controlului hipnotic al durerii de cap ridic dou ntrebri importante: (a) Ce rol joac relaxarea n efectele analgeziei hipnotice (mai ales dat fiind rolul pe care l joac

4 2

ncordarea n cauzarea multor forme de dureri de cap)? i (b) Ce rol joac sugestiile (de tip hipnotic) n efectele trainingului de relaxare? Durerea cronic alta dect durerea de cap. Studii controlate de hipnoz pentru afeciuni de durere cronic altele dect durerea de cap sunt puine, dar ofer o serie de dovezi preliminare c hipnoza este eficient n reducerea durerii pentru un numr de astfel de afeciuni (vezi Tabelele 3 i 4). Am putut identifica patru astfel de studii. D. Spiegel i Bloom (1983) au examinat controlul durerii i alte variabile la femei cu durere cronic asociat cu cancerul (carcinom la sn) (n opoziie cu durerea asociat cu proceduri medicale n cancer care a fost discutat n seciunea Durere acut). Cincizeci i patru de femei au fost distribuite fie ntr-un grup de control care primea tratamentul uzual (n = 24), fie ntr-un grup care primea tratamentul uzual plus terapie sptmnal de grup pe o perioad de pn la 12 luni (n = 30). Femeile care fceau terapie de grup au fost din nou mprite n dou grupuri dintre care unul nu practica i unul practica scurte perioade (5-10 minute) de auto-hipnoz ca parte a tratamentului de terapie de grup (natura tratamentului a fost bazat pe H. Spiegel i Spiegel, 1978). Ambele grupuri de terapie au manifestat mbuntiri n controlul durerii fa de grupul care primea tratamentul uzual. Totui, femeile care au practicat auto-hipnoza au manifestat o mbuntire mult deasupra celorlalte intervenii asupra reducerii intensitii durerii. Un alt studiu controlat a examinat efectele hipnozei la persoanele cu fibromialgie refractar (Haanen et al., 1991). Haanen i colegii au distribuit aleator pacienii cu acest diagnostic n grupuri care primeau fie 8 sesiuni de o or de hipnoterapie (suplimentat de o nregistrare pentru practicarea autohipnozei acas) pe o perioad de 3 luni, fie 12 pn la 24 de ore de fizioterapie (masaj i training de relaxare a muchilor) pe o perioad de 12 sptmni, cu follow-up la 24 de sptmni. Investigatorii au gsit mbuntiri mai mari la pacienii care au primit hipnoz dect la cei care au primit fizioterapie la msurtori ale durerii musculare, oboselii, tulburrilor de somn, la scorurile de evaluare global a rezultatelor i la distres. Aceste diferene s-au meninut i la evaluarea de la follow-up. Dei acest studiu este limitat de faptul c condiia de control i cea de hipnoz nu au fost echivalente n ceea ce privete tipul i timpul de contact cu pacienii, rezultatele sunt importante deoarece ofer unul dintre puinele teste ale hipnozei ntr-un eantion cu durere cronic alta dect durerea de cap care a folosit un design randomizat.

4 3

Dou studii controlate asupra hipnozei n durerea cronic de etiologie mixt au fost raportate. Melzack i Perry (1975) au examinat efectele hipnozei i ale biofeedbackului alpha la 24 de pacieni cu o mare varietate de probleme de durere cronic care includeau durere de spate (n = 10), leziune de nerv periferic (n = 4), cancer (n = 3), artrit (n = 2), amputare (n = 2), traum (n = 2) i durere de cap (n = 1). Pacienii au fost distribuii aleator ntr-unul din cele trei grupuri: 12 au primit 6 pn la 12 sesiuni de hipnoz plus alpha training, 6 au primit numai hipnoz i 6 au primit numai alpha training. S-a cotat durerea chiar nainte i dup fiecare sesiune de tratament. Investigatorii au raportat c trainingul alpha a avut cel mai mic efect asupra durerii, urmat de hipnoz care a avut un efect mai mare, dar nu semnificativ statistic, asupra reducerii durerii. Combinaia de training alpha i hipnoz a avut un impact impresionant asupra reducerii durerii msurat cu scale din Chestionarul de durere McGill ( McGill Pain Questionnaire) (Melzack & Perry, 1975). Cincizeci i opt la sut dintre pacieni au raportat o reducere a durerii de 33% sau mai mare. Autorii au contientizat faptul c designul studiului lor nu poate exclude efectele placebo ca o posibil explicaie pentru reducerile durerii observate deoarece nu a existat o condiie placebo sau mcar o condiie care s nu primeasc nici un tratament. Desigur, totui, rezultatele arat c e necesar studierea n continuare a posibilelor efecte aditive ale hipnozei cu alte tratamente n durerea cronic. Edelson i Fitzpatrick (1989) au utilizat i ei pacieni cu etiologii mixte ale durerii (N = 27), durerea de spate fiind cea mai frecvent. Pacienii au fost distribuii aleator ntrun grup de control care primea 4 sesiuni de o or de atenie din partea unui psiholog (discuii suportive, non-directive), un grup de intervenie cognitiv-comportamental i un grup de hipnoz. Grupul de hipnoz a primit aceeai informaie ca i grupul de intervenie cognitiv-comportamental, dar dup o inducie hipnotic standard. Grupul cognitivcomportamental a manifestat mbuntiri ale mersului i scderi ale ezutului pe scaun relativ la grupul de control i la cel de hipnoz, n timp ce grupul de hipnoz a manifestat mbuntiri doar la evaluarea subiectiv a durerii (scorul total la McGill Pain Questionnaire) n comparaie cu grupul de control. Merit s mai amintim nc cinci cercetri dei acestea nu au folosit distribuia aleatoare a subiecilor n condiia experimental (hipnoz) i n cea de control. Folosind

4 4

un design cu niveluri de baz multiple, Simon i Lewis (2000) au raportat c 28 de pacieni cu durere asociat cu durere cronic temporo-mandibular au manifestat mbuntiri n controlul durerii la follow-up dup 6 luni dup ce au primit 6 sesiuni de analgezie hipnotic. Aceast durere fusese n trecut refractar la alte tratamente. Crasilneck (1995) a folosit hipnoza cu 12 pacieni care sufereau de ceea ce a descris ca fiind durere organic cu cauz nedefinit. Intervenia sa a implicat mai multe inducii pe parcursul aceleiai sesiuni urmate de ase sugestii specifice de management al durerii care includeau mutarea durerii, regresia n vrst pn la o perioad anterioar apariiei durerii i o reexperieniere a experienei de a fi fr durere i anestezia n mnu. A raportat o reducere a durerii de 80%-90% la follow-up de un an. M. Jensen, Barber, Williams-Avery, Flores i Brown (2001) au examinat efectele hipnozei cu sugestii de analgezie la 22 de pacieni cu durere asociat cu leziuni ale mduvei spinrii. Au gsit c 86% din eantion au raportat o scdere a durerii ca urmare a induciei hipnotice i a sugestiilor de analgezie n comparaie cu nivelul durerii dinainte de hipnoz. Dinges et al. (1997) a folosit auto-hipnoza ca parte a unui program de tratament cognitivcomportamental care i propunea s realizeze managementul durerii n talasemie. Treizeci i apte de copii, adolesceni i aduli au oferit timp de 4 luni date pentru stabilirea nivelului de baz nainte de a primi un tratament constnd ntr-o combinaie de intervenii comportamentale i autohipnoz. Rezultatele au artat o scdere substanial a episoadelor de durere ca urmare a tratamentului. i n final, James, Large i Beale (1989) au evaluat autohipnoza folosind un design cu niveluri de baz multiple pentru 5 pacieni cu durere cronic i care au fost selectai innd cont de scorurile mari pe care le-au obinut la testele de sugestibilitate hipnotic. Au obinut rezultate variate. Doi dintre pacieni au raportat o mbuntire semnificativ, 2 au raportat o schimbare minor (dei acetia doi au realizat c auto-hipnoza este util n anumite ocazii) i unul a raportat c nu simte nici un beneficiu aparent. Sumarul studiilor de durere cronic. Rezultatele obinute de studiile de durere cronic merg n paralel n anumite privine cu cele din domeniul durerii acute. n comparaie cu lipsa tratamentului, ngrijire standard sau acordarea de atenie, procedurile de analgezie hipnotic produc o reducere semnifcativ mai mare a diferitelor msurtori ale durerii. Totui, cnd hipnoza este comparat cu alte tratamente, n particular cu alte

4 5

tratamente care au multe caracteristici comune cu hipnoza (de ex. sugestii de relaxare i de senzaii incompatibile cu durerea) cum sunt trainingul autogen i trainingul de relaxare, de mult mai puine ori se dovedete a fi superioar acestor tratamente alternative. Acest rezultat este oarecum n contrast cu cteva studii de durere acut care demonstreaz superioritatea hipnozei fa de alte tratamente. Totui, n nici unul dintre aceste studii nu s-a artat c hipnoza ar fi mai puin eficient dect oricare alt tratament n reducerea durerii. Mai mult, e posibil ca hipnoza s fie mai puin consumatoare de timp i mai eficent i dect trainingul autogen i i dect cel de relaxare. Studiile viitoare ar trebui s investigheze cel puin chestiunea eficienei relative a hipnozei, trainingului autogen i trainingului de relaxare.

Aspecte metodologice n investigarea analgeziei hipnotice

Dei rezultatele acestei treceri n revist indic faptul c analgezia hipnotic produce scderea durerii ntr-o varietate de afeciuni de durere acut i cronic, cteva aspecte metodologice importante fac s fie dificil de extras concluzii ferme referitoare la eficacitatea analgeziei hipnotice. De exemplu, numrul de pacieni n studiile controlate publicate tinde s fie sczut, lucru care limiteaz puterea de a detecta diferene statistice ntre condiiile de tratament. Interveniile hipnotice variaz i ele mult de la un studiu la altul. Mai mult, dei cteva studii s-au referit la citate sau scenarii pentru a descrie intervenia experimental, numai Lang et al. (2000) a descris o procedur manualizat detaliat cu grij. Exist o nevoie clar de mai multe studii clinice randomizate care s includ eantioane mai mari i proceduri hipnotice standardizate, mai ales n domeniul durerii cronice (alta dect durerea de cap). Trei aspecte metodologice cheie adiionale care merit o discuie detaliat includ sugestibilitatea, efecte specifice versus nespecifice i efecte ale practicii i ale dozrii.

4 6

Sugestibilitatea hipnotic
Aa cum am discutat mai sus, unul dintre rezultatele cele mai solide din literatura referitoare la efectele hipnozei asupra durerii n laborator a fost acela al asocierii dintre reducerea hipnotic a durerii i sugestibilitatea hipnotic msurat cu ajutorul scalelor de hipnotizabilitate (R. Freeman et al., 2000; E. R. Hilgard, 1969; E. R. Hilgard & Hilgard, 1975; E. R. Hilgard & Morgan, 1975; Knox et al., 1974; Miller et al., 1991). Mai mult, Montgomery et al. (2000) a gsit c sugestibilitatea este o variabil important n metaanaliza realizat pe studii experimentale i clinice. Patterson et al. (1997) au sugerat anterior c relaia dintre sugestibilitate i controlul durerii nu va putea n mod necesar fi generalizat la situaii clinice. De exemplu, Gillett i Coe (1984) au raportat c nu au gsit nici o diferen de rspuns la analgezia hipnotic ntre pacieni cu sugestibilitate crescut i cu sugestibilitat ridicat care erau supui la proceduri stomatologice dureroase. n review-ul de fa, dintre studiile controlate pe care le-am examinat, apte au evaluat asocierea dintre sugestibilitate i rezultat patru studii de durere acut (R. M. Freeman et al., 1986; Harmon et al., 1990; Lang et al., 1996; Liossi & Hatira, 1999) i trei studii de durere cronic (Andreychuk & Skriver, 1975; Friedman & Taub, 1984; ter Kuile et al., 1994). Dintre acestea, toate n afar de unul au demonstrat o asociere pozitiv ntre sugestibilitate i cel puin una dintre msurile rezultatului; Lang et al. (1996) a fost singura excepie. n cteva studii, pacienii cu scoruri mari la testele de sugestibilitate hipnotic deseori beneficiau la fel de mult i de pe urma altor tratamente psihologice (training autogen, relaxare, intervenie cognitivcomportamental) ca i de pe urma hipnozei (Andreychuk & Skriver, 1975; Friedman & Taub, 1984; Liossi & Hatira, 1999; ter Kuile et al., 1994). Sugestibilitatea ridicat a fost asociat i cu efecte ale tratamentului pe termen lung n unicul studiu care a examinat acest lucru. (Friedman & Taub, 1984). Astfel, pe baza studiilor disponibile, pare s existe o asociere ntre efectul clinic i sugestibilitate. Mai mult, spre deosebire de multe dintre studiile din literatura de specialitate referitoare la analgezia hipnotic n durerea experimental, subiecii din aceste studii nu au fost selectai specific de la capetele de jos i de sus ale scalelor de hipnotizabilitate. Teoreticienii social-cognitivi au susinut c nu se pot trage multe

4 7

concluzii referitoare la importana sugestibilitii dac nu sunt inclui n design-ul experimental subiecii mediu sugestibili (Kirsch & Lynn, 1995). Faptul c studiile prezentate n analiza noastr au inclus subieci reprezentnd toate nivelurile de sugestibilitate este o dovad n plus pentru poteniala importan a acestei variabile n prezicerea rezultatului tratamentului analgezic la populaia clinic. Desigur, faptul c exist o asociere ntre sugestibilitatea hipnotic i rezultatul tratamentului nu nseamn neaprat c doar persoanelor cu un scor mare la sugestibilitate trebuie s li se ofere analgezie hipnotic. Doar pentru c pacienii puternic sugestibili beneficiaz mai mult, n medie, dect cei la care aceast variabil este sczut, nu nseamn c pacienii care se ncadreaz n categoria medie sau sczut nu vor beneficia niciodat. n discuia lor asupra acestei probleme, Montgomery et al. au concluzionat c 75% din populaie ar putea obine o reducere substanial a durerii prin analgezie hipnotic; dat fiind faptul c rata persoanelor puternic sugestibile din populaie este aproximativ 30% (E. R. Hilgard & Hilgard, 1975), acest lucru indic cu siguran c efectele analgeziei se extind mult mai mult dect asupra celor care se situeaz la captul de sus al curbei acestei variabile. n plus, exist dovezi c oamenii i pot crete sugestibilitatea prin antrenament i practic. De exemplu, J. Holroyd (1996) a sugerat c analgezia hipnotic poate fi mbuntit prin programe de training manualizate pentru pacieni. n mod similar, Barabasz (1982) a demonstrat c stimularea redus din partea mediului ( restrictive environmental stimulation - REST) poate mbunti att scorurile la sugestibilitate i tolerana experimental la durere (la ocuri). Barabasz i Barabasz (1989) au demonstrat acest rezultat la persoane cu durere cronic; subiecii au reuit s-i mreasc scorurile la Stanford Hypnotic Susceptibility Scale i tolerana la durere ischemic dup ce au urmat REST. Se pare c un prim beneficiu al cerectrilor asupra sugestibilitii i rspunsul la analgezie este acela c poate fi util s se identifice pacienii care pot rspunde prompt i poate indica de asemenea care sunt cei care ar mai avea nevoie de training sau ajutor.

4 8

Efecte specifice versus nespecifice

Un al doilea aspect important privind studiile clinice de analgezie hipnotic este acela al efectelor nespecifice. Numite frecvent n literatur efecte placebo, termenul de nespecific surprinde mai bine sensul de efecte comune tuturor tratamentelor, dar care nu sunt specifice tratamentului care este examinat (Kazdin, 1979). n mod ideal, studiile clinice determin nu doar c un tratament este eficient relativ la lipsa tratamentului sau la o perioad de ateptare fr tratament, ci i relativ la o condiie de tratament i care are rolul s controleze efectele nespecifice. Conceperea unor astfel de condiii de control pentru tratamentul hipnotic este n mod special o provocare totui, deoarece exist foarte multe componente ale interveniilor hipnotice realizate n mediul clinic. De exemplu, n multe dintre studiile pe care le-am analizat, hipnoza a inclus o inducie, adncirea transei i sugestii de reducere a durerii oferite n contextul induciei. Studii de laborator au indicat c nu sunt necesare toate aceste componente pentru reducerea durerii sau alte fenomene perceptuale (Chaves, 1993), dei aceste rezultate nu au fost replicate pe populaii clinice care sufer de durere. Un studiu ideal ar manipula n mod independent fiecare dintre componentele care alctuiesc ceea ce era inclus n mod tradiional n tratamentul hipnotic i ar compara aceste componente cu o condiie placebo care controleaz pentru timpul acordat de terapeut i expectana pacientului dar care s nu afecteze din alte privine nivelul durerii. O serie de astfel de studii ar ajuta s se determine gradul n care o inducie, sugestii de adncire sau sugestii de analgezie sunt necesare sau suficiente pentru reducerea durerii i ar ajuta i s se determine i gradul n care analgezia hipnotic conduce la reducerea durerii peste efectele ateptrilor pacientului i ale timpului acordat de terapeut. De-a lungul acelorai coordonate, problema dac o intervenie este sau nu etichetat ca fiind hipnoz a fost ridicat la un moment dat n aceast trecere n revist. Dei toi investigatorii au privit n mod clar interveniile pe care le-au testat n studiile analizate de noi ca reprezentnd hipnoz, i este probabil ca, n cele mai multe cazuri, interveniile s fi fost prezentate ca atare participanilor, de multe ori nu s-a specificat suficient de clar c subiecii studiai au fost informai c vor fi supui hipnozei; acest lucru este n mod special valabil n studiile cu copii. Mai mult, n dou dintre studii, 4 9

investigatorii au privit intervenia folosit ca pe hipnoz, dar n mod voit nu au numit-o aa participanilor (Faymonville et al., 1997; Zitman et al., 1992). Acest lucru vizeaz unul dintre aspectele problematice importante ale definiiei referitoare la ntrebarea dac un pacient care trece fr s tie printr-o inducie a fost sau nu hipnotizat i dac o etichetare de acest fel a unei proceduri influeneaz rezultatele tratamentului. n mod ideal, studii viitoare vor include condiii n care pacientul este sau nu informat de faptul c intervenia este hipnoz pentru a desprinde efectele acestei variabile asupra eficienei tratamentului. Dei nici un studiu clinic asupra analgeziei hipnotice publicat pn la aceast dat nu a manipulat n mod sistematic numele procedurii testate (ca reprezentnd sau nu hipnoz), unele dintre studiile analizate n acest articol au manipulat alte componente ale interveniei i astfel au fcut un pic de lumin preliminar asupra contribuiei fiecreia la rezultatul final. De exemplu, unele dintre studii au indicat c controlul hipnotic al durerii a fost semnificativ mai eficient dect o alt condiie n care pacienii au primit o cantitate echivalent de atenie din partea psihologului (Patterson et al., 1992; Patterson & Ptacek, 1997; Syrjala et al., 1992; Wakeman & Kaplan, 1978). n plus, cteva studii au inclus un grup de control n care atenia acordat de ctre psiholog a fost denumit hipnoz (Everett et al., 1993; Patterson & Ptacek, 1997; Patterson et al., 1989; Zitman et al., 1992) i majoritatea acestora au descoperit c intervenia hipnotic a fost superioar interveniei de control care a fost denumit hipnoz pentru pacieni. Cteva studii au inclus o condiie de control care a implicat relaxare i respiraie profund (Davidson, 1962; Katz et al., 1987; Zeltzer & LeBaron, 1982) i majoritatea studiilor asupra durerii de cap au comparat hipnoza cu grupuri de tratament care au utilizat trainingul autogen sau relaxarea progresiv (vezi Tabelul 3). Nu e important doar s ncercm s controlm pentru i s determinm contribuiile relative ale componentelor hipnozei, dar i ca studiile s determine eficacitatea relativ a anumitor sugestii hipnotice specifice. Tabelele 2 i 4, de exemplu, prezint multiplele inducii hipnotice i sugestii diferite utilizate n studiile analizate n acest articol. Date fiind cercetrile care au demonstrat c exist rspunsuri neurofiziologice diferite la sugestii specifice diferite (de ex. Rainville et al., 1999), e nevoie s se acorde mult mai mult atenie sugestiilor specifice care sunt oferite pe

5 0

parcursul tratamentului. Este foarte probabil c anumite sugestii vor fi mai eficiente n reducerea experieni durerii dect altele. E necesar ca cel puin autorii s ofere o descriere clar a sugestiilor specifice oferite participanilor n fiecare studiu clinic. Mai mult, investigatorii ar putea manipula sugestii diferite n cardul aceluiai studiu pentru a determina care dintre ele ofer cea mai mare reducere a durerii, scdere a suferinei globale i mbuntiri ale funcionrii.

Efecte ale practicii i ale dozrii

O a treia chestiune care devine aparent cnd examinm studiile controlate asupra analgeziei hipnotice pentru durere clinic privete variabilitatea marcat a cantitii de tratament hipnotic administrat. Deseori, n studiile de durere cronic de exemplu, tratamentul hipnotic a fost oferit n cadrul unor sesiuni individuale sptmnale care durau de la 45 de minute pn la 1,5 ore, timp de 4 pn la 10 sesiuni pe parcursul a 1-2 luni. Totui, unii pacieni primeau mult mai puin tratament o dat (de ex. 5-10 min. de tratament hipnotic de grup la sfritul unei sesiuni de terapie de grup; D. Spiegel & Bloom, 1983) sau au primit tratament care s-a ntins pe o perioad mai lung de timp (de ex. sesiuni oferite la intervale de 10-14 zile; Anderson et al., 1975). Doar n dou studii de durere acut s-au oferit pacienilor nregistrri audio cu instruciuni de hipnoz sau sugestii pentru a le suplimenta pe cele oferite de clinician, cu toate c ambele studii au demonstrat efecte solide ale tratamentului (Harmon et al., 1990; Syrjala et al., 1992). Totui, multe dintre studiile pe durere cronic au inclus suplimentri prin nregistrri audio i, dei toate au manifestat o mbuntire fa de condiia fr tratament, efectele au fost n general similare cu cele obinute de condiia de training autogen sau de relaxare (ai cror subieci au primit i ei n multe cazuri nregistrri audio pentru a practica individual exerciiile; vezi Tabelul 3). Din pcate, nici unul dintre studiile analizate nu a inclus prezena sau absena unei nregistrri audio ca variabil independent. Astfel, la momentul de fa, nu putem extrage concluzii ferme referitoare la importana relativ a practicii individuale asupra efectelor tratamentului n durerea cronic sau cea acut.

5 1

Sunt necesare cercetri viitoare pentru a determina gradul n care exist un efect al dozrii pentru analgezia hipnotic (de ex. prin varierea sistematic a cantitii de tratament hipnotic primit), i pentru a determina dac practicarea individual a autohipnozei mbuntete efectele pe termen scurt sau lung ale analgeziei hipnotice. Cel puin, studiile controlate trebuie s ia n calcul aceti factori cnd se alctuiete un tratament experimental i s se asigure c indic in mod clar numrul i lungimea sesiunilor de hipnoz administrate, gradul n care li s-a cerut subiecilor s practice tehnicile n afara sesiunilor i, foarte important, dac subiecii au fost compliani la recomandrile de a practica singuri acas.

Enigma durerii cronice

Analiza noastr indic efectele analgezice pozitive ale utilizrii hipnozei att cu durerea cronic ct i cu cea acut. Totui, studiile de durere acut demonstreaz deseori c hipnoza este superioar altor intervenii psihologice n durere; acest lucru nu este valabil pentru durerea cronic. Analiznd cu grij sugestiile hipnotice oferite pentru durerea cronic n studiile analizate (vezi Tabelul 4), am descoperit c, per total, studiile clinice realizate cu pacieni cu durere cronic deseori par s ofere sugestii hipnotice care nu apreciaz natura multifaetat i complex a durerii. Prerea noastr este c hipnoza este de multe ori aplicat n durerea cronic ntr-o manier simplist i c mrimile efectelor i durata tratamentului ar putea fi crescute dac clinicienii i cercettorii ar folosi acest tip de tratament cu o mai comprehensiv nelegere a acestei probleme (sau cel puin ar raporta dac aa au procedat ntradevr). Seciunea urmtoare ofer o serie de raiuni pentru acest argument. n ultima parte a articolului de fa ne vom ocupa de unii dintre factorii despre care considerm c pot explica rezultatele inconsistente referitoare la analgezia hipnotic n durerea cronic.

5 2

Durere versus suferin

Un aspect relativ important n aplicarea hipnozei n durerea cronic este acela c tratamentul trebuie de multe ori s vizeze suferina mai degrab dect, sau cel puin mpreun cu, durerea (Fordyce, 1988) deoarece durerea cronic de multe ori persist n absena unei leziuni a unui esut (Loeser, 1982). Exist cel puin cinci mecanisme care pot conduce la comportamente de suferin sau de durere n absena unei senzaii nociceptive (leziune a unui esut), i acetia sunt n mod frecvent prezeni la pacienii cu durere cronic. n primul rnd, acest grup sufer de multe ori de tulburri psihice care, atunci cnd sunt tratate, pot ameliora durerea (Chibnall & Duckro, 1994; Geisser, Roth, Bachman & Eckert, 1996; Romano & Turner, 1985). n al doilea rnd, pacienii cu durere cronic au deseori credine specifice legate de durere care sunt dezadaptative, cum ar fi credina c sursa durerii lor necesit o soluie biomedical, c durerea reprezint un semnal de rnire sau leziune fizic sau c n mod necesar durerea le produce un handicap (M. P. Jensen, Turner, Romano & Lawler, 1994); tratamentul eficient implic modificarea acestor credine (Turner & Romano, 2001). n al treilea rnd, somatizarea i amplificarea somatosenzorial se asociaz cu durerea cronic i cu o tendin de a experenia nivele ridicate de durere ((Barsky, Goodson, & Lane, 1988; Wilson et al., 1994). n al patrulea rnd, factorii operani sau de nvare (ntririle sociale sub form de ajutor de omaj sau atenie din partea partenerului) deseori menin comportamentele legate de durere la persoanele cu durere cronic, mult timp dup ce leziunea s-a vindecat (Fordyce, 1976). n ultimul rnd, se presupune c durerea cronic este meninut, cel puin n parte, de dezactivarea, pstrarea i modificarea mecanicii corporale (Fordyce, 1976), i tratamentul clasic implic creteri sistematice ale forei i mobilitii, precum i un tratament multidisciplinar cu obiective legate de rentoarcerea pacientului la munc, diminuarea frecvenei vizitelor la medic, scderea dependenei de medicamente pentru durere i creterea activitii funcionale (Turk & Okifuji, 1998). Dei aprecierea acestor contribuii n domeniul durerii cronice poate fi aparent la teoreticienii i practicienii din aceast arie, studiile asupra analgeziei hipnotice n problemele de durere cronic menioneaz puin sau deloc aceti factori. Atunci cnd durerea sau suferina cronic se datoreaz n primul rnd unuia sau mai multora dintre

5 3

factorii discutai mai sus, e posibil ca reducerea durerii s nu reprezinte scopul primar al tratamentului. Programele de tratament al durerii au de multe ori mai muli indicatori ai rezultatelor tratamentului i reducerea durerii este privit ca fiind mai puin important dect indicatorii de activitate funcional (Turk & Okifuji, 1998). De fapt, cnd hipnoza este utilizat cu anumii pacieni cu durere cronic pentru a reduce durerea, efectul poate fi contraproductiv. Dac o persoan cu durere cronic demonstreaz convingerea c este bolnav acesta poate privi analgezia hipnotic ca pe un mijloc magic de a elimina inputul nociceptiv cnd tratamentul ar trebui s se centreze pe unul sau mai muli dintre factorii discutai mai sus. Totui, n aproape fiecare studiu discutat asupra utilizrii hipnozei n durerea cronic rolul primar al hipnozei a fost acela de a ameliora durerea. Considerm c impactul hipnozei asupra durerii cronice poate fi ntrit dac sugestiile sunt ndreptate nspre reducerea suferinei sau a comportamentelor legate de durere, sau nspre creterea activitii i a comportamentelor sntoase, pe lng, sau n anumite cazuri n loc de, sugestii de reducere a durerii. Chaves i Dworkin (1997) au subliniat faptul c hipnoza nu a fost aplicat pentru reabilitarea n durerea cronic. n sprijinul acestei concluzii este i faptul c n toate studiile pe care le-am analizat nu s-a menionat niciunde oferirea de sugestii pentru creterea activitii n durerea cronic sau includerea sugestiilor n contextul unui program mai larg de tratament (vezi Tabelul 4). n schimb sugestiile au fost n mod aproape exclusiv ndreptate nspre relaxare, confort i analgezie. Sugestiile hipnotice pot fi intite nspre creterea activitii care se situeaz ntre anumite limite impuse de caracteristicile pacientului. Deoarece pacienii cu durere cronic sunt deseori deprimai i probabil afectai de pierderea activitii, a relaiilor sau a locului de munc sugestiile pot fi de asemenea ndreptate nspre mbuntirea strii afective (Yapko, 1992). O alt aplicaie potenial util a hipnozei ar putea fi aceea de a ajuta pacienii s-i modifice modelul etiologiei propriei dureri. Una dintre cele mai mari provocri n tratarea durerii cronice este aceea de a motiva pacienii s se implice n tratament i o aplicaie mai inovativ ar fi s fie combinat cu modele recente de implicare a pacienilor n procesul de tratament (M. P. Jensen, 1996; Kerns & Rosenberg, 2000).

5 4

Creterea efectelor tratamentului

Montgomery et al. (2000) au concluzionat n urma metaanalizei lor de studii experimentale i clinice c majoritatea oamenilor pot beneficia de analgezia hipnotic. Probabil de o egal importan n domeniul durerii cronice sunt rezultatele obinute de Kirsch, Montgomery i Sapirstein (1995) care au realizat o metaanaliz a 18 studii n care terapia cognitiv-comportamental a fost comparat cu acelai tip de terapie suplimentat de hipnoz. Rezultatele analizei lor au indicat o mrime substanial a efectului adugrii hipnozei; autorii au estimat c mai mult de 70% din pacieni au beneficiat de pe urma adugrii hipnoterapiei la tratament. Considerm c un aspect neglijat este acela referitor la ntrebarea dac hipnoza poate crete efectele tratamentului unor programe de tratament multidisciplinare. De exemplu, Kirsch et al. au raportat c atunci cnd hipnoza este adugat la un program mpotriva obezitii, scderea n greutate se menine pe perioade mai lungi de tratament. Un practician eficent care lucreaz cu pacieni cu obezitate tie cu siguran c tratamentul pentru aceast problem este unul multidimensional, implicnd creterea nivelului activitii, controlul stimulilor i auto-monitorizarea (Levitt, 1993; Wadden & Bell, 1990). Un specialist n obezitate ar remarca de asemenea c este o nebunie s se utilizeze hipnoza ca intervenie izolat pentru eliminarea apetitului. ncercrile izolate de a reduce nivelul durerii la unii pacieni cu durere cronic prin intermediul hipnozei este echivalent cu a ncerca s reduci apetitul la pacienii cu obezitate. Hipnoza amplific efectele unui program comprehensiv de scdere n greutate i pare rezonabil s emitem ipoteza conform creia ar face acelai lucru pentru durerea cronic. Aceast noiune a fost evident nc din 1975, cnd Melzack i Perry (1975) au demonstrat eficacitatea hipnozei n durerea cronic ntr-un studiu controlat (dei nu a inclus i o condiie placebo). Dac revenim, investigatorii au gsit c nici biofeedbackul i nici hipnoza nu sunt eficiente luate separat; totui, prin combinarea tratamentelor s-au obinut efecte clinice semnificativ mai mari. Mai multe studii asupra durerii cronice ar trebui s investigheze utilizarea hipnozei n durerea cronic n combinaie cu alte abordri.

5 5

Specificarea sugestiilor
Studiile asupra durerii induse n laborator sugereaz faptul c natura sugestiilor hipnotice reprezint o variabil influent a rezultatelor. Probabil cel mai la ndemn exemplu vine de la studiile care examineaz impactul analgeziei hipnotice asupra durerii senzoriale versus afective. Aa cum am discutat mai sus, un numr de cercettori au speculat dac hipnoza are un efect mai mare asupra componentei senzoriale n comparaie cu efectul asupra componentei afective a durerii (Price & Barber, 1987; Price et al., 1987) i studiul recent al lui Rainville et al. (1999) a indicat c variabila cea mai important a fost natura sugestiilor hipnotice. Mai specific, sugestiile pentru reducerea senzorial a durerii au condus la scderea activitii n cortexul somatosenzorial, i sugestiile pentru reducerea durerii afective au condus la o scdere a activitii n acea parte a creierului care proceseaz mai mult informaii emoionale i de suferin. Singura ocazie cu care investigatorii din laboratorul Spinhoven (Zitman et al., 1992) au gasit un avantaj al hipnozei asupra trainingului autogen a fost atunci cnd au fost oferite sugestii orientate spre viitor pentru controlul durerii. Dei rmne s fie testate ntr-un studiu clinic controlat, concluzia care se poate trage din aceste rezultate este aceea c dac un clinician dorete ca pacienii s aib control asupra durerii pe termen lung, atunci este important s le ofere n mod specific aceast sugestie (J. Barber, 1998). Sugestiile hipnotice pentru analgeziear trebui s fie intite de asemenea att asupra dimensiunii senzoriale ct i asupra celei afective a durerii. Dac urmm raionamentul prezentat n seciunile precedente, dac scopul tatamentului este acela de a crete activitatea, de a determina ntoarcerea la munc sau de a schimba modelul individual al durerii atunci ar fi logic s adaptm cel puin o parte din sugestii la aceste direcii specifice.

Sugestii de analgezie n durerea cronic

n ciuda recomandrilor noastre de a oferi sugestii intite pentru fiecare din multiplele aspecte ale tratamentului durerii cronice, cu siguran recunoatem c n multe situaii sugestiile de analgezie la aceti pacieni sunt potrivite. Desigur durerea la care 5 6

inputul nociceptiv este prezent (de ex. cancer, leziuni ale mduvei spinrii, artrita, neuropatia diabetic) i exist mai puini factori nonnociceptivi care menin poate rspunde mai bine la analgezia hipnotic. n scrierile sale prolifice asupra aplicaiilor clinice ale hipnozei, Erickson (1980; Erickson & Rossi, 1981; Erickson, Rossi & Rossi, 1976) a raportat o serie de sugestii care n cazurile descrise de el au fost eficiente n durerea cronic, ele incluznd (a) cele de abolire direact a durerii; (b) amnezie; (c) analgezie; (d) anestezie; (e) senzaie de uurare posthipnotic; (f) distorsiune temporal; (g) reinterprearea experienei; (h) disociere i (i) modificarea locaiei. Este interesant atunci c Erickson a semnalat c sugestiile de abolire direct a durerii sau de anestezie complet au produs rareori rezultate durabile n timp (Erickson et al., 1976). El recomanda n schimb ca durerea pacientului s fie mutat pe un continuum la un nivel mai puin neplcut. Ca un exemplu, Erickson (1980) a sugerat unui pacient cu o durere malign sever s experienieze acea senzaie ca pe o senzaie neplcut senzaie de mncrime de la o pictur de nar. Dei acest lucru nu a fost testat n studii empirice, mai muli autori au subliniat nevoia de a oferi sugestii de control al durerii pacienilor cu durere cronic n mai multe ocazii diferite pe parcursul timpului (J. Barber, 1996; Crasilneck, 1995). Am descris mai devreme opinia lui J. Holroyd (1996) cum c hipnoza poate fi practicat n mod repetat chiar i de cei cu sugestibilitate sczut ca o form de meditaie (vezi i Alden & Heap, 1998) i rezultatele obinute de Barabasz (1982; Barabasz & Barabasz, 1989) care arat c att hipnozabilitatea ct i tolerana la durere pot fi crescute cu ajutorul unor stimulri minime din mediu. n aceeai tendin, nelepciunea clinic dominant este aceea c cei mai muli pacieni care primesc hipnoz pentru durerea cronic ar trebui s fie nvai tehnici generale de autohipnoz care depesc cadrul tratamentului. Puini, dac au fost civa, dintre autori au sugerat c durerea cronic poate fi modificat ntr-o singur sesiune i majoritatea studiilor pe care le-am analizat care prezentau aceast problem clinic au folosit nregistrri audio pentru a suplimenta munca clinic. Faptul c practicienii care obin succes cu durerea cronic de obicei ofer tratament n sesiuni multiple, introduce o serie de limite inerente n psihoterapie. Pur i simplu nu putem determina dac reducerile declarate ale durerii se datoreaz sugestiilor hipnotice, unor

5 7

artefacte sau relaiei terapeutice, sau (mult mai probabil) unei combinaii a acestor factori. Acesta este un domeniu care cu siguran are nevoie de mai multe cercetri. Un alt aspect care necesit investigaii ulterioare se refer la eficacitatea relativ a analgeziei hipnotice n diferitele tipuri de probleme de durere. De exemplu, e rezonabil s lansm ipoteza c suferina care este meninut de factori socio-financiari e mai puin probabil s rspund la sugestii de analgezie. Cu toate astea, exist mai multe forme de durere cronic, dintre care multe manifest rspunsuri variate la diferite modaliti terapeutice. Studiile asupra durerii de cap menionate mai devreme sugereaz, de exemplu, c durerea de cap rspunde la fel de bine la hipnoz i la training autogen, dar aceasta pare s fie singura linie de cercetare definitiv pentru o anumit etilogie specific a durerii. Cercettorii trebuie s determine tipurile de durere care rspund cel mai bine la intervenii hipnotice (de ex. musculoscheletal, neuropatie, malign sau alte cauze de durere). Desigur c practicienii au propriile opinii referitoare la ce tipuri de durere pot trata eficient cu ajutorul hipnozei, dar n acest moment, acestea rmn ca i ipoteze care trebuie testate. Chiar dac scopul tratamentului este acela de a crete activitatea fizic, sugestiile de reducere a durerii pot fi de folos. Un pacient care este sceptic n ceea ce privete tratamentul psihologic poate primi sugestii de reducere a durerii n sperana c acest lucru va produce nu doar o reducere pe termen scurt (i poate pe termen lung) a suferinei i a intensitii durerii, dar va mbunti de asemenea raporturile cu clinicianul i investiia n tratament. Acest lucru poate pregti calea pentru sarcina de multe ori mai dificil de a modifica credinele pacientului legate de etiologia durerii i implicarea lui n exerciiile solicitante i n modificrile de stil de via care reprezint componente centrale a multora dintre tratamentele cu succes ale durerii cronice.

Sumar i concluzii
Durerea este un aspect al problemelor de sntate care produce suferin i costuri financiare semnificative. A venit timpul s stabilim dac exist sau nu destule dovezi tiinifice pentru a justifica hipnoza ca un tratament viabil pentru durere. n cea mai mare

5 8

parte, preocuparea principal a majoritii studiilor de laborator a fost aceea de a examina efectele hipnozei asupra intensitii percepute a durerii. Rezultatele acestor studii au demonstrat efecte consistente ale hipnozei n reducerea durerii i au contribuit la nelegerea teoretic a analgeziei hipnotice. Mai recent, un numr de studii de neurofiziologie au dus aceste rezultate la un nivel mai nalt de sofisticare. n acest articol am cutat s oferim o analiz comprehensiv a studiilor controlate de hipnoz n durerea clinic. Rezultatele studiilor de durere acut au obinut efecte clinice consistente ale analgeziei hipnotice care sunt superioare condiiilor de control de acordare de atenie sau ngrijire standard i deseori superioare i altor tratamente viabile ale durerii. Dei analize realizate anterior nu au oferit susinere pentru eficacitatea hipnozei n durerea cronic, acestea erau bazate pe foarte puine studii clinice controlate. n ultimele dou decenii s-au publicat un numr mai mare de studii controlate de hipnoz n durerea cronic. Rezultatele acestor studii arat c analgezia hipnotic este n mod consistent superioar lipsei tratamentului, dar echivalent cu relaxarea i trainingul autogen n afeciuni de durere cronic. Un numr important de aspecte metodologice problematice au ieit la suprafa n aceast analiz, cele mai importante fiind importana msurrii sugestibilitii hipnotice, controlarea efectelor nespecifice i considerarea efectelor de dozaj. Rezultatele noastre sugereaz c durerea acut i cea cronic reprezint probleme clinice disparate dn punctul de vedere al analgeziei hipnotice; tratamentul durerii cronice implic evaluri i tratamente multidimensionale i clinicianul sau hipnoterapeutul care trateaz astfel de probleme ar trebui s cunoasc complexitatea lor. Dei studiile clinice controlate asupra analgeziei hipnotice ar mai putea fi mbuntite, n acest moment dovezile pe care le avem la dispoziie indic faptul c hipnoza reprezint o intervenie viabil att n afeciunile de durere acut ct i n cele de durere cronic.

5 9

Bibliografie
Alden, P., & Heap, M. (1998). Hypnotic pain control. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 46, 6276. Anderson, J. A., Basker, M. A., & Dalton, R. (1975). Migraine and hypnotherapy. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 23, 4858. Andreychuk, T., & Skriver, C. (1975). Hypnosis and biofeedback in the treatment of migraine headache. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 23, 172183. Appel, P. R. (1992). The use of hypnosis in physical medicine and rehabilitation. Psychiatric Medicine, 10, 133148. Arendt-Nielsen, L., Zachariae, R., & Bjerring, P. (1990). Quantitative evaluation of hypnotically suggested hyperaesthesia and analgesia by painful laser stimulation. Pain, 42, 243251. Barabasz, A. F. (1982). Restricted environmental stimulation and the enhancement of hypnotizability: Pain, EEG alpha, skin conductance and temperature responses. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 30, 147166. Barabasz, A. F., & Barabasz, M. (1989). Effects of restricted environmental stimulation: Enhancement of hypnotizability for experimental and chronic pain control. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 37, 217231. Barabasz, A. F., & Lonsdale, C. (1983). Effects of hypnosis on P300 olfactory evoke potential amplitudes. Journal of Abnormal Psychology, 92, 520523. Barber, J. (1977). Rapid induction analgesia: A clinical report. American Journal of Clinical Hypnosis, 19, 138147. Barber, J. (1996). Hypnotic analgesia: Clinical considerations. In J. Barber (Ed.), Hypnosis and suggestion in the treatment of pain (pp. 85118). New York: Norton. Barber, J. (1998). The mysterious persistence of hypnotic analgesia. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 46, 2843. Barber, J., & Mayer, D. (1977). Evaluation of the efficacy and neural mechanism of a hypnotic analgesia procedure in experimental and clinical dental pain. Pain, 4, 41 48.

6 0

Barber, T. X., & Hahn, K. W. J. (1962). Physiological and subjective responses to painproducing stimulation under hypnotically suggested and waking-imagined analgesia. Journal of Abnormal and Social Psychology, 65, 411415. Barber, T. X., Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1974). Hypnotism: Imagination and human potentialities. Elmsford, NY: Pergamon Press. Barsky, A. J., Goodson, D. K., & Lane, R. S. (1988). The amplification of somatic symptoms. Psychosomatic Medicine, 50, 510519. Bowers, K. S. (1990). Unconscious influences and hypnosis. In J. L. Singer (Ed.), Repression and dissociation: Implications for personality theory, psychopathology, and health (pp. 143178). Chicago: University of Chicago Press. Bowers, K. S. (1992). Imagination and dissociation in hypnotic responding. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 40, 253 275. Bowers, K. S., & LeBaron, S. (1986). Hypnosis and hypnotizability: Implications for clinical intervention. Hospital and Community Psychiatry, 37, 457467. Bradley, L. A. (1996). Cognitive behavioral therapy for chronic pain. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management: A practitioners handbook (pp. 131147). New York: Guilford Press. Braffman, W., & Kirsch, I. (1999). Imaginative suggestibility and hypnotizability: An empirical analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 578587. Campbell, D., & Stanley, J. (1963). Experimental and quasi-experimental designs for research on teaching. In N. Gage (Ed.), Handbook of research on teaching (pp. 171246). Chicago: Rand McNally. Chapman, C. R., Nakamura, Y., & Flores, L. Y. (1999). Chronic pain and consciousness: A constructivist perspective. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Critical perspectives (pp. 3555). New York: Guilford Press. Chaves, J. F. (1986). Hypnosis in the management of phantom limb pain. In E. Dowd & J. Healy (Eds.), Case studies in hypnotherapy (pp. 198209). New York: Guilford Press. Chaves, J. F. (1989). Hypnotic control of clinical pain. In N. P. Spanos & J. F. Chaves (Eds.), Hypnosis: The cognitive behavioral perspective. Buffalo, NY: Prometheus Books.

6 1

Chaves, J. F. (1993). Hypnosis in pain management. In J. W. Rhue, S. J. Lynn, & I. Kirsch (Eds.), Handbook of clinical hypnosis. Washington, DC: American Psychological Association. Chaves, J. F. (1994). Recent advances in the application of hypnosis to pain management. American Journal of Clinical Hypnosis, 37, 117129. Chaves, J. F., & Barber, T. X. (1974). Acupuncture analgesia: A six factor theory. Psychoenergetic Systems, 1, 1121. Chaves, J. F., & Barber, T. X. (1976). Hypnotic procedures and surgery: A critical analysis with applications to acupuncture analgesia. American Journal of Clinical Hypnosis, 18, 217236. Chaves, J. F., & Brown, J. M. (1987). Spontaneous coping strategies for pain. Journal of Behavioral Medicine, 10, 263276. Chaves, J. F., & Dworkin, S. F. (1997). Hypnotic control of pain: Historical perspectives and future prospects. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 45, 356376. Chen, A. C. N., Chapman, C. R., & Harkins, S. W. (1979). Brain evoked potentials are functional correlates of induced pain in man. Pain, 6, 305314. Chibnall, J. T., & Duckro, P. N. (1994). Post-traumatic stress disorder in chronic posttraumatic headache patients. Headache, 34, 357361. Crasilneck, H. B. (1979). Hypnosis in the control of chronic low back pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 22, 7178. Crasilneck, H. B. (1995). The use of the Crasilneck Bombardment Technique in problems of intractable organic pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 37, 255266. Crasilneck, H. B., Stirman, J. A., & Wilson, B. J. (1955). Use of hypnosis in the management of patients with burns. Journal of the American Medical Association, 158, 103106. Crawford, H. J. (1990). Cognitive and psychophysiological correlates of hypnotic responsiveness and hypnosis. In M. L. Mass & D. Brown (Eds.), Creative mastery in hypnosis and hypnoanalysis: A Festschrift for Erika Fromm (pp. 4754). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

6 2

Crawford, H. J. (1994). Brain dynamics and hypnosis: Attentional and disattentional processes. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 42, 204 232. Crawford, H. J., Knebel, T., Kaplan, L., Vendemia, J. M., Xie, M., Jamison, S., & Pribram, K. H. (1998). Hypnotic analgesia: 1. Somatosensory event-related potential changes to noxious stimuli and 2. Transfer learning to reduce chronic low back pain. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 46, 92 132. Dane, J. R. (1996). Hypnosis for pain and neuromuscular rehabilitation with multiple sclerosis: Case summary, literature review, and analysis of outcomes. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 44, 208231. Danziger, N., Fournier, E., Bouhassira, D., Michaud, D., De Broucker, T., Santarcangelo, E., et al. (1998). Different strategies of modulation can be operative during hypnotic analgesia: A neurophysiological study. Pain, 75, 8592. Davidson, J. (1962). An assessment of the value of hypnosis in pregnancy and labor. British Medical Journal, 2, 951952. De Pascalis, V., Magurano, M. R., & Bellusci, A. (1999). Pain perception, somatosensory event-related potentials and skin conductance responses to painful stimuli in high, mid, and low hypnotizable subjects: Effects of differential pain reduction strategies. Pain, 83, 499508. De Pascalis, V., Magurano, M. R., Bellusci, A., & Chen, A. C. (2001). Somatosensory event-related potential and autonomic activity to varying pain reduction cognitive strategies in hypnosis. Clinical Neurophysiology, 112, 14751485. De Pascalis, V., & Perrone, M. (1996). EEG asymmetry and heart rate during experience of hypnotic analgesia in high and low hypnotizables. International Journal of Psychophysiology, 21, 163175. Dinges, D. F., Whitehouse, W. G., Orne, E. C., Bloom, P. B., Carlin, M. M., Bauer, N. K., et al. (1997). Self-hypnosis training as an adjunctive treatment in the management of pain associated with sickle cell disease. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 45, 417432. Dingwall, E. J. (1967). Abnormal hypnotic phenomena (Vol. 1). London: Churchill.

6 3

Dixon, M., & Laurence, J. (1992). Two hundred years of hypnosis research: Questions resolved? Questions unanswered! In E. Fromm & M. R. Nash (Eds.), Contemporary hypnosis research (pp. 3466). New York: Guilford Press. Dynes, J. B. (1947). Objective method for distinguishing sleep from the hypnotic trance. Neurological Psychiatry, 57, 8493. Eastwood, J. D., Gaskovski, P., & Bowers, K. S. (1998). The folly of effort: Ironic effects in the mental control of pain. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 46, 7791. Edelson, J., & Fitzpatrick, J. L. (1989). A comparison of cognitivebehavioral and hypnotic treatments of chronic pain. Journal of Clinical Psychology, 45, 316323. Edmonston, W. E., Jr. (1991). Anesis. In S. J. Lynn & J. W. Rhue (Eds.), Theories of hypnosis: Current models and perspectives (pp. 197237). New York: Guilford Press. Erickson, M. (1980). Innovative hypnotherapy (Vol. 4). New York: Irvington. Erickson, M., & Rossi, E. (1981). Experiencing hypnosis: Therapeutic approaches to altered states. New York: Irvington. Erickson, M., Rossi, E., & Rossi, S. (1976). Hypnotic realities: The induction of clinical hypnosis and forms of indirect suggestion. New York: Irvington. Esdaile, J. (1957). Hypnosis in medicine and surgery. New York: Julian Press. Evans, F. J. (1989). Hypnosis and chronic pain. Two contrasting case studies. Clinical Journal of Pain, 5, 169176. Evans, M. B., & Paul, G. L. (1970). Effects of hypnotically suggested analgesia on physiological and subjective responses to cold stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 35, 362371. Everett, J. J., Patterson, D. R., Burns, G. L., Montgomery, B. K., & Heimbach, D. M. (1993). Adjunctive interventions for burn pain control: Comparison of hypnosis and Ativan: The 1993 Clinical Research Award. Journal of Burn Care and Rehabilitation, 14, 676683. Ewin, D. M. (1983). Emergency room hypnosis for the burned patient. American Journal of Clinical Hypnosis, 26, 58.

6 4

Ewin, D. M. (1984). Hypnosis in surgery and anesthesia. In W. C. Wester II & A. H. Smith Jr. (Eds.), Clinical hypnosis: A multidisciplinary approach. Philadelphia: Lippincott. Ewin, D. M. (1986). Emergency room hypnosis for the burned patient. American Journal of Clinical Hypnosis, 29, 712. Faymonville, M. E., Mambourg, P. H., Joris, J., Vrijens, B., Fissette, J., Albert, A., & Lamy, M. (1997). Psychological approaches during conscious sedation. Hypnosis versus stress reducing strategies: A prospective randomized study. Pain, 73, 361 367. Finer, B., & Graf, K. (1968). Circulatory changes accompanying hypnotic imagination of hyperalgesia and hypoalgesia in causalgic limbs. Zeitschrift fur die Gesamte experimentelle Medizin einschliesslich experimentelle Chirurgie, 146, 97114. Finer, B. L., & Nylen, B. O. (1961). Cardiac arrest in the treatment of burns, and report on hypnosis as a substitute for anesthesia. Plastic and Reconstructive Surgery, 27, 4955. Flowers, C. E., Littlejohn, T. W., & Wells, H. B. (1960). Pharmacologic and hypnoid analgesia: Effect upon labor and the infant response. Obstetrics and Gynecology, 16, 210221. Fordyce, W. E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis: Mosby Year Book. Fordyce, W. E. (1988). Pain and suffering. American Psychologist, 43, 276283. Freeman, R., Barabasz, A., Barabasz, M., & Warner, D. (2000). Hypnosis and distraction differ in their effects on cold pressor pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 43, 137148. Freeman, R. M., Macaulay, A. J., Eve, L., Chamberlain, G. V., & Bhat, A. V. (1986). Randomised trial of self hypnosis for analgesia in labour. British Medical Journal (Clinical Research Ed.), 292, 657658. Friedman, H., & Taub, H. A. (1984). Brief psychological training procedures in migraine treatment. American Journal of Clinical Hypnosis, 26, 187200. Gainer, M. J. (1992). Hypnotherapy for reflex sympathetic dystrophy. American Journal of Clinical Hypnosis, 34, 227232.

6 5

Gatchel, R. J., & Epker, J. (1999). Psychosocial predictors of chronic pain and response to treatment. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Clinical perspectives (pp. 412434). New York: Guilford Press. Geisser, M. E., Roth, R. S., Bachman, J. E., & Eckert, T. A. (1996). The relationship between symptoms of post-traumatic stress disorder and pain, affective disturbance and disability among patients with accident and non-accident related pain. Pain, 66, 207214. Gilboa, D., Borenstein, A., Seidman, D., & Tsur, H. (1990). Burn patients use of autohypnosis: Making a painful experience bearable. Burns, 16, 441444. Gillett, P. L., & Coe, W. C. (1984). The effects of rapid induction analgesia (RIA), hypnotic susceptibility and the severity of discomfort on reducing dental pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 27, 8190. Goldstein, A., & Hilgard, E. R. (1975). Lack of influence of the morphine antagonist naloxone on hypnotic analgesia. Proceedings of the National Academy of Sciences, 72, 20412043. Greene, R. J., & Reyher, J. (1972). Pain tolerance in hypnotic analgesic and imagination states. Journal of Abnormal Psychology, 79, 2938. Gruzelier, J., Allison, J., & Conway, A. (1988). A psychophysiological differentiation between hypnotic behaviour and simulation. International Journal of Psychophysiology, 6, 331338. Haanen, H. C., Hoenderdos, H. T., van Romunde, L. K., Hop, W. C., Mallee, C., Terwiel, J. P., & Hekster, G. B. (1991). Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of refractory fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 18, 7275. Halliday, A. M., & Mason, A. A. (1964). Cortical evoked potentials during hypnotic anaesthesia. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 16, 312314. Hargadon, R., Bowers, K. S., & Woody, E. Z. (1995). Does counterpain imagery mediate hypnotic analgesia? Journal of Abnormal Psychology, 104, 508516. Harmon, T. M., Hynan, M. T., & Tyre, T. E. (1990). Improved obstetric outcomes using hypnotic analgesia and skill mastery combined with childbirth education. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 525530. Hartland, J. (1971). Medical and dental hypnosis. Baltimore: Williams & Wilkins.

6 6

Hernandez-Peon, R., Dittborn, J., Borlone, M., & Davidovich, A. (1960). Modifications of a forearm skin reflex during hypnotically induced anesthesia and hyperesthisia. Acta Neurologica Latinoamericana, 6, 3242. Hilgard, E. R. (1967). A quantitative study of pain and its reduction through hypnotic suggestion. Proceedings of the National Academy of Sciences, 57, 15811586. Hilgard, E. R. (1969). Pain as a puzzle for psychology and physiology. American Psychologist, 24, 103113. Hilgard, E. R., & Hilgard, J. R. (1975). Hypnosis in the relief of pain. Los Altos, CA: Kaufmann. Hilgard, E. R., & Morgan, A. H. (1975). Heart rate and blood pressure in the study of laboratory pain in man under normal conditions and as influenced by hypnosis. Acta Neurobiologiae Experimentalis, 35, 741 759. Hilgard, J. R., & LeBaron, S. (1984). Hypnotherapy of pain in children with cancer. Los Altos, CA: Kaufman. Hofbauer, R. K., Rainville, P., Duncan, G. H., & Bushnell, M. C. (1998). Cortical representation of the sensory dimension of pain. Journal of Neurophysiology, 86, 402411. Holroyd, J. (1996). Hypnosis treatment of clinical pain: Understanding why hypnosis is useful. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 44, 3351. Holroyd, K. A., & Penzien, D. B. (1990). Pharmacological versus nonpharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: A metaanalytic review of clinical trials. Pain, 42, 113. Holzman, A. D., Turk, D. C., & Kerns, R. D. (1986). The cognitive behavioral approach to the management of chronic pain. In A. D. Holzman & D. C. Turk (Eds.), Pain management: A handbook of psychological treatment approaches (pp. 3150). New York: Pergamon Press. Iserson, K. V. (1999). Hypnosis for pediatric fracture reduction. Journal of Emergency Medicine, 17, 5366. Jack, M. S. (1999). The use of hypnosis for a patient with chronic pain. Contemporary Hypnosis, 16, 231237.

6 7

James, F. R., Large, R. G., & Beale, I. L. (1989). Self-hypnosis in chronic pain. A multiple baseline study of five highly hypnotisable subjects. Clinical Journal of Pain, 5, 161168. Jensen, M., & Barber, J. (2000). Hypnotic analgesia of spinal cord injury pain. Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 28, 150168. Jensen, M., Barber, J., Williams-Avery, R., Flores, L., & Brown, M. (2001). The effect of hypnotic suggestion on spinal cord injury pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 14, 310. Jensen, M. P. (1996). Enhancing motivation to change in pain treatment. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management: A practitioners handbook (pp. 78111). New York: Guilford Press. Jensen, M. P., Turner, J. A., Romano, J. M., & Lawler, B. K. (1994). Relationship of pain-specific beliefs to chronic pain adjustment. Pain, 57, 301309. Katz, E. R., Kellerman, J., & Ellenberg, L. (1987). Hypnosis in the reduction of acute pain and distress in children with cancer. Journal of Pediatric Psychology, 12, 379 394. Kazdin, A. E. (1979). Nonspecific treatment factors in psychotherapy outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 846851. Kerns, R. D., & Rosenberg, R. (2000). Predicting responses to selfmanagement treatments for chronic pain: Application of the pain stages of change model. Pain, 84, 4955. Kiernan, B., Dane, J., Phillips, L., & Price, D. (1995). Hypnotic analgesia reduces R-III nociceptive reflex: Further evidence concerning the multifactorial nature of hypnotic analgesia. Pain, 60, 3947. Kihlstrom, J. F. (1985). Hypnosis. Annual Review of Psychology, 36, 385418. Kihlstrom, J. F. (1992). Hypnosis: A sesquicentennial essay. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 50, 301314. Kirsch, I., & Lynn, S. J. (1995). The altered state of hypnosis. American Psychologist, 50, 846858.

6 8

Kirsch, I., Montgomery, G., & Sapirstein, G. (1995). Hypnosis as an adjunct to cognitive behavioral psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 214220. Knox, V. J., Gekoski, W. L., Shum, K., & McLaughlin, D. M. (1981). Analgesia for experimentally induced pain: Multiple sessions of acupuncture compared to hypnosis in high- and low-susceptible subjects. Journal of Abnormal Psychology, 90, 2834. Knox, V. J., Handfield-Jones, C. E., & Shum, K. (1979). Subject expectancy and the reduction of cold pressor pain with acupuncture and placebo acupuncture. Psychosomatic Medicine, 41, 477486. Knox, V. J., Morgan, A. H., & Hilgard, E. R. (1974). Pain and suffering in ischemia: The paradox of hypnotically suggested anesthesia as contradicted by reports from the hidden observer. Archives of General Psychiatry, 30, 840847. Knox, V. J., & Shum, K. (1977). Reduction of cold-pressor pain with acupuncture analgesia in high- and low-hypnotic subjects. Journal of Abnormal Psychology, 86, 639643. Kroptov, E. A. (1997). Somatosensory. International Journal of Psychophysiology, 27, 18. Kuttner, L. (1988). Favorite stories: A hypnotic pain-reduction technique for children in acute pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 30, 289295. Lambert, S. (1996). The effects of hypnosis/guided imagery on the postoperative course of children. Developmental and Behavioral Pediatrics, 17, 307310. Lang, E. V., Benotsch, E. G., Fick, L. J., Lutgendorf, S., Berbaum, M. L., Berbaum, K. S., et al. (2000). Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: A randomised trial. Lancet, 355, 1486 1490. Lang, E. V., Joyce, J. S., Spiegel, D., Hamilton, D., & Lee, K. K. (1996). Self-hypnotic relaxation during interventional radiological procedures: Effects on pain perception and intravenous drug use. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 44, 106119. Lenox, J. R. (1970). Effect of hypnotic analgesia on verbal report and cardiovascular responses to ischemic pain. Journal of Abnormal Psychology, 75, 199206.

6 9

Levitt, E. E. (1993). Hypnosis in the treatment of obesity. In J. W. Rhue, S. J. Lynn, & I. Kirsch (Eds.), Handbook of clinical hypnosis (pp. 533553). Washington, DC: American Psychological Association. Liossi, C., & Hatira, P. (1999). Clinical hypnosis versus cognitive behavioral training for pain management with pediatric cancer patients undergoing bone marrow aspirations. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 47, 104 116. Loeser, J. D. (1982). Concepts of pain. In M. Stanton-Hicks & R. Boas (Eds.), Chronic low back pain (pp. 145148). New York: Raven. Malone, M. D., & Strube, M. J. (1988). Meta-analysis of non-medical treatments for chronic pain. Pain, 34, 231244. Mauer, M. H., Burnett, K. F., Ouellette, E. A., Ironson, G. H., & Dandes, H. M. (1999). Medical hypnosis and orthopedic hand surgery: Pain perception, postoperative recovery, and therapeutic comfort. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 47, 144161. McGlashan, T. H., Evans, F. J., & Orne, M. T. (1969). The nature of hypnotic analgesia and placebo response to experimental pain. Psychosomatic Medicine, 31, 227246. Meier, W., Klucken, M., Soyka, D., & Bromm, B. (1993). Hypnotic hypoand hyperalgesia: Divergent effects on pain ratings and pain-related cerebral potentials. Pain, 53, 175181. Melis, P. M., Rooimans, W., Spierings, E. L., & Hoogduin, C. A. (1991). Treatment of chronic tension-type headache with hypnotherapy: A single-blind time controlled study. Headache, 31, 686689. Melzack, R. (1990, February). The tragedy of needless pain. Scientific American, 262, 2733. Melzack, R., & Perry, C. (1975). Self-regulation of pain: The use of alpha-feedback and hypnotic training for the control of chronic pain. Experimental Neurology, 46, 452 469. Melzack, R., & Wall, P. (1973). The challenge of pain. New York: Basic Books. Meszaros, I., Banyai, E. I., & Greguss, A. C. (1980). Evoked potential, reflecting hypnotically altered state of consciousness. In G. Adam, I.

7 0

Meszaros, & E. I. Banyai (Eds.), Advances in physiological sciences: Vol. 17. Brain behavior (pp. 467475). Oxford, England: Pergamon. Miller, M. F., Barabasz, A. F., & Barabasz, M. (1991). Effects of active alert and relaxation hypnotic inductions on cold pressor pain. Journal of Abnormal Psychology, 100, 223226. Montgomery, G. H., DuHamel, K. N., & Redd, W. H. (2000). A metaanalysis of hypnotically induced analgesia: How effective is hypnosis? International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 138 153. Morgan, A. H., & Hilgard, J. R. (1978 1979a). The Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults. American Journal of Clinical Hypnosis, 21(2 3), 134147. Morgan, A. H., & Hilgard, J. R. (1978 1979b). The Stanford Hypnotic Clinical Scale for Children. American Journal of Clinical Hypnosis, 21(23), 148169. Moya, F., & James, L. S. (1960). Medical hypnosis for obstetrics. Journal of the American Medical Association, 174, 8086. Patterson, D. R. (2001). Is hypnotic pain control effortless or effortful? Hypnos, 28, 132 134. Patterson, D. R., Adcock, R. J., & Bombardier, C. H. (1997). Factors predicting hypnotic analgesia in clinical burn pain. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 45, 377395. Patterson, D. R., Everett, J. J., Burns, G. L., & Marvin, J. A. (1992). Hypnosis for the treatment of burn pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 713 717. Patterson, D. R., & Ptacek, J. T. (1997). Baseline pain as a moderator of hypnotic analgesia for burn injury treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 6067. Patterson, D. R., Questad, K. A., & Boltwood, M. D. (1987). Hypnotherapy as a treatment for pain in patients with burns: Research and clinical considerations. Journal of Burn Care and Rehabilitation, 8, 263268. Patterson, D. R., Questad, K. A., & DeLateur, B. J. (1989). Hypnotherapy as an adjunct to pharmacologies for the treatment of pain from burn debridement. American Journal of Clinical Hypnosis, 31, 156163.

7 1

Price, D. D., & Barber, J. (1987). An analysis of factors that contribute to the efficacy of hypnotic analgesia. Journal of Abnormal Psychology, 96, 4651. Price, D. D., & Barrell, J. J. (2000). Mechanisms of analgesia produced by hypnosis and placebo suggestions. In E. A. Mayer & C. B. Saper (Eds.), Progress in brain research (Vol. 122, pp. 255271). New York: Elsevier Science. Price, D. D., Harkins, S. W., & Baker, C. (1987). Sensory-affective relationships among different types of clinical and experimental pain. Pain, 28, 297307. Rainville, P., Carrier, B., Hofbauer, R. K., Bushnell, M. C., & Duncan, G. H. (1999). Dissociation of sensory and affective dimensions of pain using hypnotic modulation. Pain, 82, 159171. Rainville, P., Duncan, G. H., Price, D. D., Carrier, B., & Bushnell, M. C. (1997, August 15). Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science, 277, 968971. Rausch, V. (1980). Cholecystectomy with self-hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis, 22, 124129. Romano, J. M., & Turner, J. A. (1985). Chronic pain and depression: Does the evidence support a relationship? Psychological Bulletin, 97, 1834. Sacerdote, P. (1978). Teaching self-hypnosis to patients with chronic pain. Journal of Human Stress, 4, 1821. Schlutter, L. C., Golden, C. J., & Blume, H. G. (1980). A comparison of treatments for prefrontal muscle contraction headache. British Journal of Medical Psychology, 53, 4752. Sharav, Y., & Tal, M. (1989). Masseter inhibitory periods and sensations evoked by electrical tooth-pulp stimulation in subjects under hypnotic anesthesia. Brain Research, 479, 247254. Shor, R. E. (1962). Physiological effects of painful stimulation during hypnotic analgesia under conditions designed to minimize anxiety. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 10, 183 202. Siegel, E. F. (1979). Control of phantom limb pain by hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis, 21, 285286.

7 2

Simon, E. P., & Lewis, D. M. (2000). Medical hypnosis for temporomandibular disorders: Treatment efficacy and medical utilization outcome. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 90, 5463. Smith, J. T., Barabasz, A., & Barabasz, M. (1996). Comparison of hypnosis and distraction in severely ill children undergoing painful medical procedures. Journal of Counseling Psychology, 42, 187195. Smith, S. J., & Balaban, A. B. (1983). A multidimensional approach to pain relief: Case report of a patient with systemic lupus erythematosus. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 31, 72 81. Spanos, N. P. (1986). Hypnotic behavior: A social psychological interpretation of amnesia, analgesia and trance logic. Behavioral and Brain Sciences, 9, 449467. Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1989a). The cognitive behavioral alternative in hypnosis research. In N. P. Spanos & J. F. Chaves (Eds.), Hypnosis: The cognitive behavioral perspective (pp. 916). Buffalo, NY: Prometheus Books. Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1989b). Future prospects for the cognitive behavioral perspective. In N. P. Spanos & J. F. Chaves (Eds.), Hypnosis: The cognitive behavioral perspective (pp. 437446). Buffalo, NY: Prometheus Books. Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1989c). Hypnotic analgesia, surgery and reports of nonvolitional pain reduction. British Journal of Experimental and Clinical Hypnosis, 6, 131139. Spanos, N. P., & Katsanis, J. (1989). Effects of instructional set on attributions of nonvolition during hypnotic and nonhypnotic analgesia. Journal of Personality and Social Psychology, 56, 182188. Spanos, N. P., Kennedy, S. K., & Gwynn, M. I. (1984). Moderating effects of contextual variables on the relationship between hypnotic susceptibility and suggested analgesia. Journal of Abnormal Psychology, 93, 285294. Spanos, N. P., Perlini, A. H., Patrick, L., Bell, S., & Gwynn, M. I. (1990). The role of compliance in hypnotic and nonhypnotic analgesia. Journal of Research in Personality, 24, 433453. Spiegel, D., Bierre, P., & Rootenberg, J. (1989). Hypnotic alteration of somatosensory perception. American Journal of Psychiatry, 146, 749 754.

7 3

Spiegel, D., & Bloom, J. R. (1983). Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosomatic Medicine, 45, 333 339. Spiegel, H., & Bridger, A. A. (1970). Manual for Hypnotic Induction Profile: Eye-roll levitation method. New York: Soni Medica. Spiegel, H., & Spiegel, D. (1978). Trance and treatment. Washington, DC: American Psychiatric Press. Spinhoven, P. (1988). Similarities and dissimilarities in hypnotic and nonhypnotic procedures for headache control: A review. American Journal of Clinical Hypnosis, 30, 183194. Spinhoven, P., Linssen, A. C., Van Dyck, R., & Zitman, F. G. (1992). Autogenic training and self-hypnosis in the control of tension headache. General Hospital Psychiatry, 14, 408415. Stern, J. A., Brown, M., Ulett, G. A., & Sletten, I. (1977). A comparison of hypnosis, acupuncture, morphine, valium, aspirin, and placebo in the management of experimentally induced pain. In W. E. Edmonston Jr. (Ed.), Annals of the New York Academy of Sciences: Vol. 296. Conceptual and investigative approaches to hypnosis and hypnotic phenomena (pp. 175193). New York: New York Academy of Sciences. Stowell, H. (1984). Event related brain potentials and human pain: A first objective overview. International Journal of Psychophysiology, 1, 137 151. Sutcher, H. (1997). Hypnosis as adjunctive therapy for multiple sclerosis: A progress report. American Journal of Clinical Hypnosis, 39, 283290. Sutcliffe, J. P. (1961). Credulous and skeptical views of hypnotic phenomena: Experiments in esthesia, hallucination, and delusion. Journal of Abnormal and Social Psychology, 62, 189200. Syrjala, K. L., Cummings, C., & Donaldson, G. W. (1992). Hypnosis or cognitive behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: A controlled clinical trial. Pain, 48, 137146. Tan, S. (1982). Cognitive and cognitive behavioural methods for pain control: A selective review. Pain, 12, 201228.

7 4

ter Kuile, M. M., Spinhoven, P., Linssen, A. C., Zitman, F. G., Van Dyck, R., & Rooijmans, H. G. (1994). Autogenic training and cognitive selfhypnosis for the treatment of recurrent headaches in three different subject groups. Pain, 58, 331 340. Turk, D. C., & Flor, H. (1999). Chronic pain: A biobehavioral perspective. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Critical perspectives (pp. 1834). New York: Guilford Press. Turk, D. C., & Okifuji, A. (1998). Treatment of chronic pain patients: Clinical outcomes, cost-effectiveness, and cost-benefits of multidisciplinary pain centers. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 10, 181208. Turner, J. A., & Chapman, C. R. (1982). Psychological interventions for chronic pain: A critical review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive behavioral therapy. Pain, 12, 2346. Turner, J. A., & Romano, J. M. (2001). Cognitive behavioral therapy for chronic pain. In J. D. Loeser, S. H. Butler, C. R. Chapman, & D. C. Turk (Eds.), Bonicas management of pain (3rd ed., pp. 17511758). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Wadden, T. A., & Bell, S. T. (1990). Obesity. In A. S. Bellack, M. Hersen, & A. E. Kazdin (Eds.), International handbook of behavior modification and therapy (2nd ed., pp. 449473). New York: Plenum Press. Wakeman, J. R., & Kaplan, J. Z. (1978). An experimental study of hypnosis in painful burns. American Journal of Clinical Hypnosis, 21, 312. Weinstein, E. J., & Au, P. K. (1991). Use of hypnosis before and during angioplasty. American Journal of Clinical Hypnosis, 34, 2937. Weitzenhoffer, A. M., & Hilgard, E. R. (1959). Stanford Hypnotic Susceptibility Scale Forms A & B. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. West, L. J., Niell, K. C., & Hardy, J. D. (1952). Effects of hypnotic suggestion on pain perception and galvanic skin response. American Medical Association Archives of Neurology and Psychiatry, 68, 549 569.

7 5

Williams, D. A. (1999). Acute pain (with special emphasis on painful medical procedures). In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Critical perspectives (pp. 151163). New York: Guilford Press. Wilson, L., Dworkin, S. F., Whitney, C., & LeResche, L. (1994). Somatization and pain dispersion in chronic temporomandibular disorder pain. Pain, 57, 5561. Wright, B. R., & Drummond, P. D. (2000). Rapid induction analgesia for the alleviation of procedural pain during burn care. Burns, 26, 275282. Yapko, M. (1992). Hypnosis and the treatment of depressions. New York: Brunner/Mazel. Zachariae, R., & Bjerring, P. (1994). Laser-induced pain-related brain potentials and sensory pain ratings in high and low hypnotizable subjects during hypnotic suggestions of relaxation, dissociated imagery, focused analgesia, and placebo. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 42, 5680. Zeltzer, L., & LeBaron, S. (1982). Hypnosis and nonhypnotic techniques for reduction of pain and anxiety during painful procedures in children and adolescents with cancer. Journal of Pediatrics, 101, 10321035. Zitman, F. G., Van Dyck, R., Spinhoven, P., & Linssen, A. C. (1992). Hypnosis and autogenic training in the treatment of tension headaches: A two-phase constructive design study with follow-up. Journal of Psychosomatic Research, 36, 219228.

7 6