Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• Argument
– Teoretice &
– Metodologice.
• Meta-analizele existente arată că nu există diferențe reale între formele de psihoterapie sub raportul eficienței
(Cuijpers, 2017).
– Eficiența psihoterapiei,
– Integrarea în psihoterapie.
• Current psychotherapies.
– Prelegeri
• Psihoterapia integrativă:
– Este o abordare care implică selectarea și integrarea de modele teoretice și metode din orientări
terapeutice diferite, cu scopul de a dezvolta cea mai bună abordare pentru un client particular, aflat
într-un context paticular,
• Factorii comuni
– Frank & Frank (1991), Wampold (2001), and Miller, Duncan & Hubble (2005).
• Eclectismul tehnic
– ... selecting the best treatment for the person and the problem…guided primarily by data on what has
worked best for others in the past (Norcross, 2005),
– encourages the use of diverse strategies without being hindered by theoretical differences,
– may not be a clear conceptual framework describing how techniques drawn from divergent theories
might fit together,
– Exemple: Lazarus (2005) – terapia multi-modală & Beutler, Consoli, & Lane (2005), selecția sistematică
a tratamentului (systematic treatment selection).
• Modele (rute) de integrare în psihoterapie
• Integrarea teoretică
– Două sau mai multe terapii sunt integrate în speranța că rezultatul va fi mai bun decât cl obținut din
utilizarea singulară a fiecăreia (Norcross, 2005).
– Unele modele:
• în timp ce alte modele descriu relațiile existente ăntre câteva forme de psihoterapie,
• Integrarea asimilativă
– Acest model favorizează ancorarea fermă într-un model de psioterapie, acompaniată de preocuparea
de a asimila perspective teoretice sau metode dinalte școli (Messer, 1992).
– Ex. Frank (1999), Stricker & Gold (2005) propun un model de integrare asimilativă cu bază
psihodinamică; Castonguay, Newman, Borkovec, Holtforth, & Maramba (2005) – un model de
integrarea cu bază cognitiv-comportamentală; Nedelcea & Ciorbea (2014) – modelul de lucru orientat
procesual-sistemic, cu bază umanist experiențială.
– Stages:
– highlighting both:
– therapists are encouraged to make intentional choices about combining theories and intervention
strategies.
– a meta-theory that recognizes that reality can be organized from four major perspectives: subjective,
inter-subjective, objective, and inter-objective,
– each can be seen as essential to a comprehensive view of the life of the client,
– includes a stage model suggesting that various psychotherapies seek to address issues arising from
different stages of psychological development.
• Integrare vs Eclectism
• Integration suggests that the elements are part of one combined approach to theory and practice, as opposed
to eclecticism which draws ad hoc from several approaches in the approach to a particular case.
• Psychotherapy's eclectic practitioners are not bound by the theories, dogma, conventions or methodology of
any one particular school. Instead, they may use what they believe or feel or experience tells them will work
best, either in general or suiting the often immediate needs of individual clients; and working within their own
preferences and capabilities as practitioners.
• Ce este DBT?
– now recognized as the gold standard psychological treatment for this population,
– research shown it is effective in treating a wide range of other disorders such as substance
dependence, depression, PTSD, & eating disorders.
• 3 philosophical positions:
– Behavioral science underpins the DBT bio-social model of the development of BPD,
– Zen and contemplative practices underpin DBT mindfulness skills and acceptance practices,
– The dialectical synthesis of a "technology" of acceptance with a "technology" of change was distinctive
for DBT:
– Clienții percep focalizarea pe schimbare (implicită în CBT) ca fiind invalidantă (high drop-out rate),
– În mod neintenționat, clienții își susțin terapeuții (positively reinforce their therapists) pentru abordări
neeficiente și au tendința să-i penalizeze pentru abordările eficiente,
– Volumul și severitatea reală a problemelor prezentate de clienți fac imposibilă utilizarea formatului
CBT standard.
– Strategii de acceptare / validare au fost adăugate strategiilor de schimbare din CBT (ex. în raport cu
comportamentele autodestructive),
– Dialectical strategies (emphasising on holism and synthesis) were added,, enable the therapist to
blend acceptance and change,
• 4 components of DBT:
– is focused on enhancing clients' capabilities by teaching them behavioral skills. The group is run like a
class where the group leader teaches the skills and assigns homework for clients to practice using the
skills in their everyday lives. Groups meet on a weekly basis for approximately 2.5 hours and it takes
24 weeks to get through the full skills curriculum, which is often repeated to create a 1-year program.
– is focused on providing clients with in-the-moment coaching on how to use skills to effectively cope
with difficult situations that arise in their everyday lives. Clients can call their individual therapist
between sessions to receive coaching at the times when they need help the most.
– is intended to be therapy for the therapists and to support DBT providers in their work with people
who often have severe, complex, difficult-to-treat disorders. The consultation team is designed to help
therapists stay motivated and competent so they can provide the best treatment possible. Teams
typically meet weekly and are composed of individual therapists and group leaders who share
responsibility for each client's care.
• L. S. Greenberg
• What is PE / EFT?
– both individual and couples forms of therapy in a number of randomized clinical trials,
– equally or more effective than a Client Centered (CC) empathic treatment, and a Cognitive Behavioral
treatment (CBT) in the treatment of depression. EFT was found to be more effective in reducing
interpersonal problems than both the CC and CBT,
– treating abuse,
• EFT has more research than any other approach on the process of change, having demonstrated a relationship
between outcome and empathy, the alliance, depth of experiencing, emotional arousal, making sense of
aroused emotion, productive processing of emotion and particular emotions sequences.
• Emotion
• Premise: emotion is fundamental to the construction of the self and is a key determinant of self-organization:
– Emotions are an adaptive form of information-processing and action readiness that orient people to
their environment and promote their well being,
– Emotions are seen by contemporary emotion theorists as significant because they inform people that
an important need, value, or goal may be advanced or harmed in a situation.
• Emotional memories of lived emotional experience are seen as being formed into emotion schemes:
– internal organizations or neural programs making people react automatically from their emotion
systems
• Changing the emotion schematic memory structures is one of the main goals in therapy.
• Emotion
• Integration of reason and emotion is based on an ongoing circular process of making sense of experience by
symbolizing bodily-felt sensations in awareness and articulating them in language, thereby constructing new
experience:
– How emotional experience is symbolized influences what the experience becomes in the next
moment.
• Emotion Assessment
• A system of process diagnoses in which it is important to make distinctions between different types of
emotional experiences and expression that require different types of intervention:
– Primary emotions are the person’s most fundamental, initial reactions to a situation, such as being sad
at a loss.
– Secondary emotions are responses to one’s thoughts or feelings, such as feeling angry in response to
feeling hurt,
– Maladaptive emotions are those old, familiar feelings that occur repeatedly and do not change, such is
a core sense of lonely abandonment, the anxiety of basic insecurity.
• What is EFT?
– Combined with a more guiding, directive Gestalt style of engaging in experiments to deepen
experience.
– the therapist guides clients emotional processing in different ways at different moments
– Markers = specific problematic emotional processing states that are identifiable by in-session
performances that mark underlying affective problems, as well as client’s current readiness to work on
the problem,
– therapists are trained to identify markers of different types of problematic emotional processing
problems and to intervene in specific ways
• Markers
• 1) Problematic reactions expressed through puzzlement about emotional or behavioral responses to particular
situations,
• 2) An unclear felt sense in which the person is on the surface of, or feeling confused and unable to get a clear
sense of his/her experience
• 3) Conflict splits in which one aspect of the self is critical or coercive towards another aspect,
• 4) Self-interruptive splits arise when one part of the self interrupts or constricts emotional experience and
expression,
• 5) An unfinished business marker involves the statement of a lingering unresolved feeling toward a significant
other such as the following said in a highly involved manner,
• 6) vulnerability is a state in which the self feels fragile, deeply ashamed, or insecure.
• Awareness
• Emotional Expression
– has been shown to be a unique aspect of emotional processing that predicts adjustment to things such
as breast cancer, interpersonal emotional injuries, and trauma
• Regulation
– training in the capacity for emotional down-regulation must precede or accompany utilization of
emotion
• Reflection
• Transformation
Common factors
Anii 1960 – primele experimente clinice controlate focalizate pe investigarea eficienței tehnicilor terapeutice
Conceptualizarea largă,
Common factors
Meta-analizele au arătat că nu există diferenţe semnificative de eficienţă între diferitele forme de psihoterapie
Sloan, Staples, Cristol, Yorkson și Whipple, 1975; Smith, Glass şi Miller, 1977; Smith, Glass şi Miller 1980; Smith și Glass,
1980; Grawe, Caspar și Ambuhl, 1990; Robinson, Berman și Neimeyer, 1990; Elliot, 1996; Wampold și al., 1997; Ahn şi
Wampold, 2001; Stevens, Hynan și Allen, 2000;; Wampold 2001; Cuijpers, 2017.
Peste 20 de ani de investigație a rezultatelor terapiei ghidate de manual nu au susținut ideea că un set de tehnici
specifice pentru abordarea unor tulburări specifice, este superior altuia (Lambert & Ogles, 2004, cf. Binder, 2004).
Cum este afectată practica psihoterapiei de studiile centrate pe eficiență (Ottens & Klein, 2005):
privilegierea modalităţilor de cunoaştere cantitative și pozitiviste (Hanna & Shank, 1995; Roy, 1998);
promovarea tratamentelor standardizate şi manualizate (Fensterheim & Raw, 1996; Silverman, 1996);
Common factors
Ideea fundamentală:
O terapie este eficientă datorită unui set de factori care se regăsesc în toate psihoterapiile (din moment ce nu există
diferențe reale de eficiență între psihoterapii).
factori considerați curativi; motoarele schimbării terapeutice, responsabile pentru efectele obţinute,
micşorează orice efect atribuibil ingredientelor specifice ale psihoterapiei (Drisko, 2002; Frank & Frank; Lambert, 1992;
Luborsky et al., 1999; Wampold, 2001).
Drisko (2004) - meta-analiză a studiilor asupra factorilor care produc schimbarea terapeutică:
factorii comuni sunt responsabili pentru eficienţa terapiei (Ahn & Wampold, 2001; Hubble, Duncan & Miller, 1999;
Lambert & Bergin, 1994; Luborsky et al., 2002, Wampold, 2001).
Common factors
Terapiile integrative care rezultă din acest proces sunt structurate în jurul scopului de a maximiza expunerea
pacientului la combinaţia unică a factorilor terapeutici care îi vor ameliora cel mai mult problemele (Stricker şi Gold,
1996, apud Ciorbea, 2014).
Importanța abordării “factorilor comuni” este relevată prin două aspecte principale:
Common factors
Rosenzweig (1936) - the Dodo bird effect or the Dodo bird verdict:
"Everybody has won and all must have prizes.„ (Dodo bird),
eficacitatea diferitelor terapii se leagă mai mult de elementele comune decât de trăsăturile specifice pe care se
întemeiază.
Dezbaterile în jurul DBV au început în 1975:
Luborsky, Singer & Luborsky au raportat rezultatele unuia dintre primele studii comparative în psihoterapie, care
afirma câteva diferențe semnificative între rezultatele unor terapii diferite,
Acest studiu a determinat apariția de multe alte studii privind eficiența / rezultatele psihoterapiei.
Începând din anii 80 au început să fie publicate liste ale factorilor comuni:
Conceptualizările restrânse ale factorilor comuni se focalizează pe aspectele nonspecifice ale diferitelor psihoterapii
(mecanismele interne ale schimbării, ex. Schimbarea perspectivei, expunerea),
Conceptualizarea largă subliniază factorii comuni care sunt oricărui cadru terapeutic, cum ar fi clientul, terapeutul,
relaţia și expectanţele.
c. un terapeut care oferă o schemă teoretică raţională şi plauzibilă pentru înţelegerea simptomelor pacientului,
d. terapeutul care oferă un ritual credibil sau o procedură pentru a trata aceste simptome.
b) terapeutul asociază speranţa de vindecare şi procesul terapeutic, ceea ce influenţează expectanţele pacientului,
A revizuit studiile empirice privind succesul psihoterapiilor, estimând un procentaj de varianță a rezultatelor
rezultatelor în funcţie de fiecare factor,
Hubble, Duncan și Miller (1997) au reanalizat munca lui Lambert și au propus modelul ”Big-Four” asupra factorilor
comuni.
- se referă la variabilele oferite de terapeut (căldură, încurajare, empatie, grijă), cu impact asupra relației / alianței
terapeutice,
estimate de Lambert (1992) ca generând 15% din rezultatele bune din terapie,
Hubble, Duncan & Miller (1999) - efectele placebo apar atunci când terapeuţii au încredere deplină în procedurile pe
care le aplică.
principala contribuţie a modelelor și tehnicilor provin din potenţarea celorlalţi factori comuni.
Concluzii:
Factorii generali sunt cel mai puternic responsabili pentru rezultatele pozitive din psihoterapie, în comparație cu
aspectele specifice cum ar fi tehnicile terapeutice,
Loialitatea terapeutului sau convingerea să în eficacitatea tratamentului, corelează pozitiv mai mult cu rezultatele
decât aderenţa terapeutului sau măsura în care un anumit protocol de tratament este urmat,
Caracteristicile personale ale terapeutului și potrivirea dintre terapeut şi client sunt mai importante decât tipul de
tratament selectat,
Cele patru componente ale terapiei pot explica mare parte (aprox. 70%) din varianţa rezultatelor obţinute.
Meta-analiza sugerează că cel mult 8% din varianţa rezultatelor terapeutice se datorează contribuţiilor unice ale
modelelor teoretice.
• Ce este psihoterapia
– Relația terapeutică,
– Set de metode.
• 1. Psihodinamică,
• 2. Umanist-experiențială,
• 3. Cognitiv-comportamentală
• Wampold, 2001
• Orientarea psihodinamică
• Relaţia transferenţială
• Colaborarea empirică
• Orientarea psihodinamică
• Transferul
• Freud:
• Relațiile din trecut le modelează pe cele din prezent (inclusiv pe cea cu terapeutul).
• Prin transfer, persoana are potențialul de a trăi, înțelege și transforma cele mai problematice tipare de
relaționare cu ea însăși și cu ceilalți.
• Aceste proiecții sunt determinate exclusiv de istorie și total separate de impactul actual al prezenței
terapeutului.
• Ce crede clientul despre persoana terapeutului este total nedemn de încredere (fiind doar manifestări ale
transferului).
• Teoria intersubiectivității
• Stolorow (1987), Benjamin (1990/1999), Aron (1992, 1996), Hoffman (1983, 1996, 2001), Mitchel (1993, 1997,
2000), Renik (1993, 1999, 1995)
• Există o influență mutuală inevitabilă (Stolorow & Benjamin, 1987) între terapeut și client (intersubiectivitate)
• Dacă tratăm percepțiile clientului despre terapeut si relație ca pe un set de distorsiuni, atunci eliminăm orice
posibilitate ca terapeutul să fie resimțit ca o bază de siguranță.
• Transferul
• Teoria intersubiectivității
• Transferul nu mai este privit ca o distorsiune, pentru că percepțiile clientului despre terapeut au aproape
întotdeauna o bază plauzibilă.
• Transferul este un fel de rigiditate = printre numeroasele interpretări credibile ale comportamentului
terapeutului, clientul pare constrâns să creadă doar una dintre ele.
• Transferul exprimă alunecarea persoanei către un mod obișnuit de trăire a unei relații.
• Modelul familiar modelează așteptările privind ceea ce este la ordinea zilei să simți ca adult!!!!
• ! Transferul nu este doar explicat astfel, ci și construit: clienții, în mod frecvent, se comportă în moduri în care
obțin confirmări ale propriilor interpretări ale realității interpersonale
• Contratransferul
• Freud
• ”organul receptiv”al inconștientului terapeutului care se orientează către ”inconștientul care transmite al
pacientului” (1912).
• Analistul își acorda inconștientul cu cel al pacientului, pentru ca apoi să observe rezonanțele interne care se
stabileau.
• Ascultarea empatică oferă indicii despre dinamica inconștientă a pacientului! = elaborarea de interpretări
eficiente.
• Era perceput ca un impediment ocazional, care ia naștere din dificultățile psihice ale terapeutului.
• Teoria intersubiectivității
• Contratransferul este o trăsătură în continuă desfășurare a relației cu pacientul și o altă ”cale regală către
inconștient”.
• Relația dintre terapeut și client este co-creată = fiecare poate aduce obstacole în cursul liber al experienței și
explorării.
• Ex. Disocierea terapeutului, dificultatea de a fi prezent, etc. închide ușa experienței disociate a clientului.
• Rezistența
• Freud
• Ia naștere pentru că ceva din psihicul persoanei trebuie ținut la distanță de conștiență.
• Înseamnă opoziția inconștientă a clientului la progresul terapiei (adică propriilor lor interese).
– Întârzierile
– Superficialitatea
• Teoria intersubiectivității
• Rezistența clientului la experiență – mai ales experiența a ceea ce este resimțit ca fiind o durere emoțională de
nesuportat – este legată de frica unui răspuns din partea terapeutului care să nu fie de ajutor.
• Semnele clasice ale rezistenței pot fi un răspuns rezonabil la calitatea acordării terapeutului sau la lipsa
acesteia!
• Încercarea de a lămuri ceea ce simte clientul despre rolul terapeutului în apariția rezistenței sale poate face
posibilă descoperirea unor așteptări sau frici preexistente care stau la baza răspunsului său.
• Rezistența =formă de comunicare despre aspecte ale experienței clientului care sunt greu de tolerat și dificil
de pus în cuvinte.
• În mod indirect, clienții vor transmite sau vor încerca înconștient să evoce în terapeut ceea ce nu pot suporta
singuri.
• Atenția asupra rezistenței este o altă cale de conștientizare și integrare a experienței disociate a clientului!
• Orientarea umanist-experiențială
• Asumpția de bază
• RELAŢIA AUTENTIC EMPATICĂ ȘI VALIDANTĂ este percepută ca un factor curativ crucial, dar şi ca un factor
facilitator al altor sarcini ale acestei orientări, și anume adâncirea experienţei clienţilor în terapie.
• Piloni
• III. Gestalt-terapia
• Rogers a fost convins că persoana își poate activa “forţele de vindecare personale” într-o relație care oferă
“maximum de libertate” pentru exprimarea personalităţii clientului.
• Aceast tip de relație poate fi creată dacă terapeutul poate manifesta în mod autentic trei condiții:
1. Empatia
3. Congruenţa
“Prin aceasta înţelegem că RELAȚIA dintre terapeut şi client ESTE considerată una REALĂ, terapeutul nefiind doar un
reflector ci o fiinţă umană vie care se întâmplă …să fie preocupat….cu înţelegerea și experimentarea cât mai mult
posibil a fiinţei pacientului”.
• Bugental (1987) “Relaţia terapeutică este cea mai puternică adunare de forţe care energizează şi susţine
travaliul lung, dificil și adesea dureros al schimbării vieţii. Prezenţa terapeutului nu înseamnă existenţa unui
tehnician-observator dezinteresat, ci un companion uman în totalitate viu pentru client”.
• Relaţia terapeutică ca o sursă importantă de învăţare nouă pentru clienţi - implică un contact real între
participanţi dar şi posibilitatea ca pacienţii să îşi proiecteze experienţa anterioară în relaţia terapeutică.
Problemele din relația terapeutică sunt considerate manifestări ale transferului și ale tulburării
granițelor de contact.
Relația terapeutică - factor curativ esențial = o sursă de contact autentic - prezență, autenticitate,
angajament în dialog, respect reciproc.
• Terapeutul
• Relație dialogică având principiile (Yontef, 1993): (1) includerii, (2) prezenței autentice, (3)
angajamentului la dialog, (4) trăirii relației.
Includerea = formă largă de empatie, terapeutul se imersează pe cât posibil în experiența subiectivă a clientului, dar
fără a pierde sentimentul separării și prezenței autonome.
Prezența autentică = terapeutul este sincer cu clientul despre cine este ca persoană (se dezvăluie) și despre ce
observă, simte, gândește și experiențiază în limitele în care acestea sunt benefice/de interes pentru progresul terapiei.
Angajamentul la dialog = dialogul este ceva ce se întâmplă între doi oameni, ceva ce nu e controlat de niciunul dintre
ei, ci apare din interacțiune mutuală. Terapeutul permite acestui “între” să controleze dialogul neîncercând să
manipuleze procesul spre finalități prestabilite.
Trăirea relației = relația este experiențială, iar dialogul nu este limitat la verbal. Alte moduri de dialog cuprind dansul,
cântatul și alte expresii relaționale ce pot fi explorate în terapie.
• Empatia care ajută este cea care le oferă clienților un model prin care pot invăța cum să se raporteze la ei
înșiși.
• EMPATIA EXPLORATORIE, care merge dincolo de simpla înțelegere – este o intervenție de sine stătătoare.
– ex. În EFT stilul relațional este mai puțin educativ, provocativ, disputational sau orientat spre
schimbare; concentare mai mare pe facilitarea resurselor prin co-explorare lejeră decât pe corectarea
erorilor; doar după validarea a ceea ce este experiențiat poate apărea transformarea prin accesarea
de noi afecte și crearea de noi semnificații
• RĂSPUNSURILE EMPATICE pot, în mod specific, să faciliteze procesul experiențial și să repare deteriorările
acestui proces, survenite în copilărie.
• Orientarea cognitiv-comportamentală
• Wilson & Evans (1977) oferă o operaționalizare nuanțată a relației terapeutice în CBT bazând-o pe teoria
cogniției sociale a lui Bandura:
• Relație nu este un efect difuz, ci un amalgam de factori endemici teoriei învățării sociale.
• Tehnici de validare
• Terapia comportamental-dialectică (TCD, Linehan, 1993, 1994) – dezvoltată în principal pentru pacienții
suicidari.
• “Nu se prea poate face mare lucru în DBT înaintea dezvoltării relației [pozitive puternice]” (Linehan, 1993, p.
98)
• ”Poate că în nici o altă situație capacitatea de a empatiza cu o altă persoană nu este mai importantă decât în
cazul interacționării cu cineva aflat în pragul sinuciderii.”
• ”Capacitatea de a menține o persoană în viață, atunci când se impune, precum și de a permite unei persoane
care a ales suicidul, să moară, atunci când este necesar, depinde de o apreciere experiențială a viziunii
celuilalt asupra lumii. ”
• Ce înseamnă validarea?
- îi transmite clientului faptul că răspunsurile acestuia au sens și sunt inteligibile în contextul sau situația de
viață curentă a acestuia
Strategiile de validare necesită ca terapeutul să caute, să recunoască și să reflecte clientului validitatea inerentă din
reacțiile acestuia la evenimente.
1. Validarea inseamnă confirmarea a ceea ce este valid!! (NU inseamnă transformarea unui lucru in valid! NU
inseamnă validarea a ceea ce nu este valid!)
• Alianța terapeutică
• Alianţa terapeutică
– Freud (1912): relaţia pozitivă analist – pacient este necesară pentru munca terapeutică.
– Rogers (1957): terapeutul este responsabil de crearea relaţiei prin empatie, autenticitate, congruenţă
şi acceptare pozitivă necondiţionată a clientului.
– Alianţa de lucru creează un cadru de acceptare, care va facilita autoactualizarea clientului, fiind
considerată primară în raport cu procesul terapeutic.
• Alianţa terapeutică
• Wolfe & Goldfried (1988), într-un articol despre integrarea în psihoterapie au numit alianţa de lucru
“VARIABILĂ INTEGRATIVĂ ESENŢIALĂ”.
• Bordin (1979) a reunit elementele alianţei de lucru într-o conceptualizare aplicabilă tuturor tipurilor de teorii
sau psihoterapii.
• Alianţa de lucru:
• Alianţa terapeutică
• - să se abţină de la exprimarea unor gânduri critice, intruzive sau ostile în timpul sesiunii.
• Comportamente relevante:
• Freud (1913) teoretizează transferul: în prima parte este vazut ca fiind negativ din toate punctele de vedere,
însă mai târziu își schimbă poziția asupra transferului și ia în considerare posibilitatea dezvoltării unui
atașament benefic între pacient și terapeut (nu ca proiecție).
– În aceeși linie, Zetzel (1956) definește alianța ca fiind o componntă relațională non-nevrotică și non-
transferențială ce se stabilște între pacient și terapeut; îi permite pacientului să îl urmeze pe terapeut
și să utilizeze interpretările lui.
– Bibring (1937), Horwitz (1974), Bowlby (1988): atașamentul dintre pacient și terapeut este diferit
calitativ de cel din experiențele copilăriei.
A fost făcută deci distincția dintre alianța terapeutică și transfer, iar acestă deosebire s-a extins dincolo de
granițele paradigmei analitice.
• Rogers (1951) definește ca set componente active ale terapiei centrate pe persoană empatia,
autenticitate/congruenţa şi acceptarea pozitivă necondiţionată; acestea sunt condiții ideale oferite de
terapeut.
• Descoperirea faptului că terapii diferite produc rezultate similare: ipoteza existenței variabilelor comune
tuturor terapiilor; alianța ca o astfel de variabilă non-specifică.
• Bordin (1979): alianța terapeutică este un concept pan-teoretic, definiția lui se plică tuturor terapiilor.
Trei componente: o legătură semnificativă (afectuoasă) între client şi terapeut, un acord asupra scopurilor
psihoterapiei și un acord asupra sarcinilor necesare pentru a atinge scopurile. Dezvoltarea celei de a 2-a și a 3-a
componente este dependentă de relația terapeutică bazată pe încredere și considerație pozitivă – un acord poate fi
stabilit doar dacă există încrederea clientului că terapeutul îl poate ajuta și încrederea terapeutului în resursele
clientului.
Acestă abordare elimină dihotomia dintre procesul terapiei și procedurile de intervenție care sunt vazute ca
interdependente (food for thought: tehnici pentru îmbunătățirea alianței).
• Adaptarea conceptului de alianță la contexte de grup: modelul sistemic al alianței (Pinsof, 1988; Catherall,
1986). Modelul lui Bordin este aplicat multiplelor subsisteme interpersonale: (a) alianța proprie cu terapeutul,
(b) alianța membrilor grupului cu terapeutul, (c) alianța proprie cu membrii grupului, și (d) alianța altui
membru cu terapeutul. Alianța poate fi astfel conceptualizată ca totalitatea alianțelor formate (Gillaspy et
al., 2002).
• Unii autori au surprins faptul că în contextul terapiei de grup alianța terapeutică este puternic legată de alt
concept, coeziunea de grup, și că acestea sunt legate și în ceea ce privește asocierea puternică cu ameliorarea
simptomelor și îmbunătățirea stimei de sine. Yalom (1995) vorbește despre un sentiment de suport, încredere,
apartenență care este “analog relației din terapia individuală”, în timp ce Budman et al. (1989) definesc
coeziunea ca lucrul împreună în direcția obiectivului terapeutic și angajarea în tematici comune.
• Alți autori atrag atenția asupra distincției (Crowe & Grenyer 2008): coeziunea de grup se referă la toți
membrii, inclusiv terapeutul, dar alianța se referă doar la relația dintre terapeut și membrii grupului. Cu toate
acestea, alianța și coeziunea sunt corelate și ambele prezic rezultatele terapiei.
• De ex. ultima meta-analiză și cea mai sofisticată metodologic (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011b) a
inclus 190 de studii care agregat au implicat mai mult de 14.000 de participanți a găsit o relație r=.28 (CI 95%
.249-.301).
• Premise
• Psihanaliza
• Relaţia transferenţială
• Eficienţa psihoterapiei
• Studiile privind efectele psihoterapiei (Lambert & Bergin, 1994; Shapiro et al. 1986; Smith et al., 1980;
Wampold et al., 1997) au stabilit:
• 3. că relaţia terapeutică este unul dintre factorii comuni care explică efectele psihoterapiei
• C.R. Rogers (1951, 1957) a desfășurat o muncă de pionierat în încercarea de a defini componentele active ale
relației terapeutice (empatie, acceptarea necondiționată, congruența). Concepția lui Rogers a deschis o nouă
direcție în cercetare.
• Factorii care ţin de client reprezintă 87% din schimbare, în timp ce doar 13% ţin de tratament (Wampold,
2001)
• Factorii care ţin de tratament (13%) sunt reprezentaţi în diagramă prin cercurile care se suprapun sugerând
cum ei acţionează interdependent. Aceşti factori lucrează împreună şi nu pot fi separaţi în părţi distincte
(Duncan, Solovey & Rusk, 1992).
• Factorii care ţin de terapeut (46-69%) sunt definiţi ca aceea variabilitate care depinde de cine este terapeutul
mai mult decât de ce model terapeutic aplică.
• Clienţii se simt conectaţi cu terapeuţii pe care îi văd empatici, conţinători, grijulii, suportivi (Bischoff &
McBride, 1996). Astfel, persoana terapeutului, stilul de angajare, de apreciere a lui, precum şi căldura şi grija în
comunicare contribuie la realizarea unei puternice alianţe cu clientul. Alianţa pozitivă este unul dintre cei mai
buni predictori ai succesului în psihoterapie!
• Alianţa terapeutică
• Freud (1912): relaţia pozitivă analist – pacient este necesară pentru munca terapeutică.
• Multipli psihanalişti neofreudieni au controbuit la dezvoltarea modelului alianţei de lucru, considerată primară
în raport cu procesul terapeutic..
• Rogers (1957): terapeutul este responsabil de crearea relaţiei prin empatie, autenticitate, congruenţă şi
acceptare pozitivă necondiţionată a clientului.
• Alianţa de lucru creează un cadru de acceptare, care va facilita autoactualizarea clientului, fiind considerată
primară în raport cu procesul terapeutic.
• Asociaţia pentru Dezvoltarea Terapiei Comportamentale (1977): prin publicarea principiilor etice ale
terapeuţilor comportamentalişti este oficial afirmată importanţa alianţei de lucru.
• Wolfe & Goldfried (1988), într-un articol despre integrarea în psihoterapie au numit alianţa de lucru
“VARIABILĂ INTEGRATIVĂ ESENŢIALĂ”.
• Alianţa terapeutică
• Bordin (1979) a reunit elementele alianţei de lucru într-o conceptualizare aplicabilă tuturor tipurilor de teorii
sau psihoterapii.
• Alianţa de lucru:
• Alianţa terapeutică
• - să se abţină de la exprimarea unor gânduri critice, intruzive sau ostile în timpul sesiunii.
• Comportamente relevante:
• Toate orientările terapeutice au ajuns în final la perspective compatibile despre relația terapeutică:
• Orientarea psihodinamică
• Orientarea umanist-experiențială
– Empatia exploratorie;
• Orientarea cognitiv-comportamentală
• Acompaniament empatic
= deschiderea clientului;
• Provocare
• Calibrare
• Fineţe observaţională, să ştiu: 1. ce experienţă / stare are un client şi 2. când se schimbă ceva în exerienţa /
starea clientului.
• Urmare (acompaniere)
• Ghidare
• Exerciţiu 1
• To be decided
• Exerciţiu 2
• To be decided
• Întrebările
• Scopuri generale
• Culegere de informaţii,
• Reguli generale
• Evităm DE CE?
• Evităm întrebările.
• Modelul META!
• Exerciţiu 3
• To be decided
• Exerciţiu 4
• To be decided
• Ecou
• Sinteză
• Parafrazare
• Folosind propriile cuvinte, cu scop de autoverificare şi comutare a focusului către un aspect nou.
• Exerciţiu 5
• To be decided
• Exerciţiu 6
• To be decided
• RELAȚIA TERAPEUTICĂ =
O NOUĂ RELAȚIE DE ATAȘAMENT
• Atașamentul
• Nevoia de atașament este dictată biologic (a copilului față de persoana care îl îngrijește)
• Atașamentul este un sistem motivațional; își are rădăcini în nevoia absolută a copilului de a menține
apropierea fizică față de persoana care îl îngrijește pentru:
• Sistemul de atașament a fost determinat de evoluția speciei umane pentru a supraviețui și a se reproduce –
este o componentă a programării genetice umane.
- Mama este acea figură, indiferent dacă copilul este implicat în relația cu ea.
- Plânsul, agățarea, chemarea, târârea după figura (figurile) de atașament fac parte din repertoriul
adânc înrădăcinat biologic al copilului mic pentru stabilirea siguranței date de proximitate;
- Când figura de atașament a copilului este disponibilă ca bază de siguranță pentru protecție și susținere
atunci când este nevoie, copilul se simte în general liber să exploreze.
- Oamenii care se simt amenințați nu caută siguranța într-un loc (adăpost), ci mai degrabă în compania unei persoane
privită ca fiind ”mai puternică și/sau mai înțeleaptă”
• Obiectivul comportamentului de atașament nu este doar obținerea protecției în fața unui pericol, ci și
asigurarea că persoana care îl îngrijește este în continuare disponibilă.
• Modul în care copilul apreciază disponibilitatea figurii de atașament este deosebit de important pentru cum
va percepe în prezent relațiile importante de atașament.
• Cu cât pericolul este mai mare, cu atât nevoia de conectare este mai puternică (până la contactul corporal)
• De-a lungul vieții, monitorizăm accesibilitatea fizică și responsivitatea emoțională a persoanelor de care
suntem atașați.
• Tipare de atașament
• Atașamentul securizant
• Baza de siguranță,
• Atașamentul insecurizant:
• Evitant,
• Ambivalent,
• Dezorganizat.
• Rezumând,
• Implicit asupra comportamentului adult, în relațiile semnificative de atașament: cuplu, rol parental, profesie,
• ATAȘAMENTUL ÎN PSIHOTERAPIE
• ATAȘAMENTUL ÎN PSIHOTERAPIE
Tiparele folosite în relațiile primare de atașament se reflectă în modul în care relaționăm cu ceilalți, ci și în
obiceiurile de a simți și a gândi.
La fel cum relația de atașament inițială îi permite copilului să se dezvolte, noua relație de atașament cu
terapeutul îi permite clientului să se schimbe.
Terapeutul este o nouă figură de atașament față de care pacientul poate dezvolta noi tipare de atașament –
noi tipare de reglare afectivă, de gândire, de relaționare.
Teoria atașamentului:
- ajută terapeutul să identifice tiparele de atașament ale clientului și să adopte o atitudine reparatorie (care
mărește siguranța clientului);
• Atașamentul securizant se poate crea întreținând fluxul dintre a da și a primi (între cele două persoane
/subiectivități)
”...altfel, copilul /clientul poate învăța că există loc doar pentru una singură: o singură voce, o singură voință, un
singur individ ale cărui nevoi domină permanent, un singur individ care cotrolează interacțiunea.”
Cât de mare este containerul pentru comunicarea afectivă și experiență pe care îl asigură relația terapeutică?
• ATAȘAMENTULIN PSIHOTERAPIE
• Asigurarea unei baze de siguranță este trăsătura definitorie a unei relații de atașament ”suficient de bune”
(în copilărie și în psihoterapie)
Facilitează așteptările clientului că cineva mai puternic și mai înțelept va fi disponibil pentru a ajuta la
restabilirea echilibrului emoțional în fața pericolului.
Întărește încrederea în sine, în alții și sentimentul că lumea este un loc sigur în care poți să crești și să
iubești.
– COMUNICAREA COLABORATIVĂ:
1. Dialog incluziv
3. Îmbunătățirea dialogului
Atașamentul în psihoterapie
• Teoria atașamentului
• Experiențele asociate atașamentului au un impact major asupra dezvoltării umane
• Implicit asupra comportamentului adult, în relațiile semnificative de atașament: cuplu, rol parental, profesie,
- Stimă de sine
• Atașamentul în psihoterapie
Tiparele folosite în relațiile primare de atașament se reflectă în modul în care relaționăm cu ceilalți, ci și în
obiceiurile de a simți și a gândi.
La fel cum relația de atașament inițială îi permite copilului să se dezvolte, noua relație de atașament cu
terapeutul îi permite clientului să se schimbe.
Terapeutul este o nouă figură de atașament față de care pacientul poate dezvolta noi tipare de atașament –
noi tipare de reglare afectivă, de gândire, de relaționare.
Teoria atașamentului:
- ajută terapeutul să identifice tiparele de atașament ale clientului și să adopte o atitudine reparatorie (care
mărește siguranța clientului);
• Marea problemă: a avea încredere în ceilalți suficient de mult pentru a fi intimi cu ei înșiși - Nu sunt intimi nici
cu ei înșiși – reticenți în a simți și exprima emoții;
• Modelul conștient - în public, comportamentele sunt ”Bune” – putere, independență, autonomie dar
proiecteză asupra altora propriile vulnerabilități, furii și nevoi;
• Modelul inconștient: sinele este dependent, neajutorat, defect, iar alții pot să respingă, să controleze și să
pedepsească.
• Istoria de atașament: au învățat că a recunoaște și a exprima distresul (adică a exprima nevoia de ajutor) =
frustrare, respingere, suferință sau o admitere umilitoare a insuficienței.
• Mecanism general de apărare: ”bazare pe sine compulsivă” – supraestimarea compulsivă a propriei valori
(pentru a rămâne departe de orice trăire i-ar putea determina să caute suport, legătură, grijă din partea
altora) + diminuarea importanței celorlați
• Rezolvarea terapeutică: doar prin stabilirea unei relații emoționale putem să-i implicăm într-o relație care
poate face posibilă schimbarea.
– Empatia – diminuează frica că îl controlăm sau respingem; dar o poate respinge (Doar atât poți?);
– Confruntarea – exprimarea deliberată sau spontană a propriei experiențe; este corectivă pt că:
• percepe relația (să simtă prezența terapeutului) și faptul că există 2 persoane care contează;
• A avea nevoie de ajutor și a nu-l găsi este un risc, dar a primi acest ajutor este un risc si mai mare! CARE
ESTE ACESTA?
• Mecanism de apărare: hiperactivarea - șansa cea mai bună de a-și asigura atenția și susținerea celorlalți este
să-și facă propriul distres mult prea evident pentru a mai putea fi ignorat - caută permanent indicii interne și
externe pentru a-și mări distresul;
• Soluția terapeutică: a le oferi o relație care să reprezinte o alternativă la strategia lor de hiperactivare – să se
poată baza pe disponibilitatea emoțională și acceptarea terapeutului fără a-și mai amplifica trăirile;
– Tiparul neajutorării,
• Tiparul neajutorării
• Hiperemoționali, melodramatici, se conectează la ceilalți prin neajutorare; își recunosc nevoia, dar reușesc cu
greu să o satisfacă;
– Disperați să nu fie abandonați; prea înfricoșați pentru a se afirma și mult prea dispuși să le facă pe plac
altora;
• Mecanism de apărare: îi este frică să-și dezvolte un sentiment de autonomie și siguranță, pentru că acestea au
fost descurajate (atenția părinților apărea atunci când erau neajutorați, nefericiți).
– În terapie, ”știu” că trebuie să mențină aparența de neajutorare în același timp ajutându-l pe terapeut
să se simtă bine în rolul său
• Pașii intervenției:
• Incluzivitatea – relația care încurajează clientul să se conecteze cât mai mult la propria experiență;
• A rămâne constanți în disponibilitatea noastră în fața emoționalității excesive (a nu o întări pozitiv sau
negativ);
• Atenția la emoții ”private” pe care clientul le exprimă indirect – acestea țin de:
– Neîncrederea și frica de abandon;
• Istorie marcată de traume și pierderi recurente, care au rămas complet nerezolvate; adesea catalogați ca
bordeline; își trăiesc viața ca o permanentă criză – emoțiile lor nu sunt dureroase, ci copleșitoare; In interior se
simt haotici și goi:
– Cel mai simplu empatizăm dacă putem localiza în interiorul nostru ecouri ale experienței clientului;
– Principala barieră împotriva empatiei este contratransferul negativ (când ne simțim speriați, furioși,
devalorizați, dominați, ect).
– Dacă nu reușim să ne punem în locul clientului, atunci nu va avea nici o bază de la care să-și extindă
empatia și către el însuși:
• Stabilirea unor limite nu este pentru a controla clientul, ci pentru a separa cele două
experiențe (a mea și a lui) și, în timp pentru a creea baza de siguranță!
– nu au asigurat copilului nici un fel de siguranță în care să facă față acestei dureri;
• = modele incoerente ale sinelui, ale celuilalt și ale relației dintre ei;
• În terapie (dar și în relațiile sale curente), clientul este în mod inconștient constrâns să recreeze cu terapeutul
relația veche, de profundă nesiguranță în care nici ajutorul, nici speranța nu erau posibile.
– Astfel, într- relație terapeutică nesigură, rezolvarea traumelor este imposibilă !!
• Obiective terapeutice:
– Mentalizarea și meditația.
– Crearea unei relații în care clientul să se poată simți în siguranță – este scopul suprem al terapiei, dar
și o condiție preliminară pentru a începe rezolvarea traumei.
– a. Disocierea psihică - ține departe realitățile dureroase, și face imposibilă abordarea terapeutică a
traumei.
– b. Identificarea proiectivă – clientul tratează terapeutul astfel încât să evoce în el ceea ce nu poate
suporta la el iar terapeutul se identifică cu asta.
• Pentru că nu-și pot asuma experiența (fiind disociată), aceasta trebuie relocată (în celălalt!).
– Numirea sentimentelor asociate traumei conferă un sentiment din ce în ce mai mare de stăpânire;
– Aminitirile unei traume neprocesate sunt ”înghețate” în timp, având ca rezultat faptul că trecutul e
trăit, în mod subiectiv, ca prezent.
• Trauma trebuie ”reamintită” (reasociată) într-un ”nou context de amintire” (dat de relația
terapeutică securizantă în care există un celălalt capabil să ajute la reglarea emoțiilor).
• Mentalizarea și meditația:
• Atașamentul securizant se poate crea întreținând fluxul dintre a da și a primi! (între cele două persoane /
subiectivități: terapeutul și clientul)
– ”Altfel ..., copilul (clientul) poate învăța că există loc doar pentru una singură: o singură voce, o singură
voință, un singur individ ale cărui nevoi domină permanent, un singur individ care cotrolează
interacțiunea.” (Walin, 2010)
– Cât de mare este containerul pentru comunicarea afectivă și experiență pe care îl asigură relația
terapeutică?
Asigurarea unei baze de siguranță este trăsătura definitorie a unei relații de atașament ”suficient de bune” (în copilărie
și în psihoterapie)
Facilitează așteptările clientului că cineva mai puternic și mai înțelept va fi disponibil pentru a ajuta la restabilirea
echilibrului emoțional în fața pericolului.
Întărește încrederea în sine, în alții și sentimentul că lumea este un loc sigur în care poți să crești și să iubești.
– COMUNICAREA COLABORATIVĂ:
Dialog incluziv
Îmbunătățirea dialogului
DE TERAPEUT.
CONDIȚIONARE OPERANTĂ.
problemei.
convingerilor.
DE TERAPEUT
CONDIȚIONARE OPERANTĂ
desensibilizării sistematice.
clienţii vor putea actualiza mai ușor fricile lor, de la cele mai slabe
persuasiune.
Tehnici de validare
persoanei
Ce înseamnă validarea?
banalizează.
evenimente.
validitate!!!
1. Validarea persoanei
EL!!
RESPONSABILITATEA TERAPEUTULUI!
sinonimă cu admirația!
personal
2. Validarea comportamentului
- reacții fiziologice
- reacții cognitive
- acțiuni efective.
SENSURILE!
ANUMIT SENS!
- Poate fi valid dpv al unui set de antecedente (ex. Istoria de viață a persoanei)
văzute de un observator.
NIVELURI DE VALIDARE
1. ASCULTAREA ȘI OBSERVAREA
2. REFLECTAREA CU ACURATEȚE
3. ARTICULAREA NEVERBALIZATULUI
MOMENT
RADICALĂ
1. ASCULTAREA ȘI OBSERVAREA
de a înțelege!
CUM SE FACE?
și prezentul acestuia
2. Reflectarea cu acurațete
clientului.
comună.
încurajarea.
perspectivă posibilă.
• Posibila capcană: terapeuții cad în apă cu clientul în loc să-l scoată din
realitate)
DE EXEMPLU O urăsc!
• Dacă înțeleg bine, te simți atât de furios încât ești sigur că o urăști.
3. Articularea neverbalizatului
• Atunci când cineva știe cum vei reacționa, simți sau gândi, sau ceea
ce este posibil să faci, fără a trebui să spui direct, cel mai adesea
de acuratețea empatiei!!
(cum se va simți)
suficiente
principiu justificabil!!
• ”Dat fiind x, cum ar putea Y sa fie altfel?” – Dat fiind
comportamentul persoanei?
fie așa cum sunt (”ar trebui” să fie altfel) = dacă comportamentul
finale?
c) Afecțiuni biologice
Exemplu: Peretele care este verde, iar clientul spune ca este/ sau isi doreste
să fie albastru.
cauzelor relevante
din copilărie
c) Afecțiuni biologice.
validă și radicală
DE CE SĂ VALIDĂM?
Validarea:
psihoterapiei;
anxietatea si furia!!
CÂND?
emotional.
DE CE SĂ VALIDĂM?
DE CE SĂ VALIDĂM?
4. Validarea ca feedback
posibilă.
POZITIV.