Psihoterapie curs Integrarea psihoterapiei

Profesor universitar doctor Letitia Filimon

Controverse
T psihodinamic este netiinific, se bazeaz pe teorii nevalidate, iar succesul interveniei nu este demonstrat (behavioritii, ex., Eysenck, 1953) T cognitiv comportamental este o intervenie periculoas ce vandalizeaz libertatea i demnitatea omului (Winnicott, 1969) Orientarea umanist-experienial este un amalgam de practici excentrice bazate pe teorii superficiale relevante n cel mai bun caz - pentru indivizii cu nivele nalte de funcionare (Landsman, 1974)

Necesitatea integrrii
Vechile controverse ce au dominat psihoterapia mai mult de o jumtate de secol sunt astzi nlocuite cu eforturi de conciliere i integrare Integrarea ca micare reprezint o for semnificativ n psihoterapia contemporan caracterizat de expansiunea colilor de psihoterapie Integrarea poate fi un rspuns la limitele teoretice, clinice i epistemologice ale orientrilor psihoterapeutice moderne

Etape comune ale dezvoltrii orientrilor majore n psihoterapie, similare cu fazele evoluiei profesionale (Goldfried, 2003)
1. Perioada iniial - marcat de mndrie i descurajare, de confuzie i ndoial, de discrepana dintre teorie i observaia clinic 2. Perioada de ncredere i rigiditate: adoptarea modelelor explicative i a metodelor de intervenie, definirea regulilor (instituionalizarea programelor de training -clinicienii care stpnesc modelul i tehnicile devin supervizori) i refuzul oricrei critici

3. Perioada de modestie i deschidere fa de contribuiile altor orientri recunoaterea propriilor limite i a necesitii adoptrii altor modele i practici

Suportul integrrii: cercetarea tiinific

Psihoterapia funcioneaz - fapt demonstrat prin cercetarea lucrrilor referitoare la rezultatele psihoterapiei pe o perioad de cincizeci de ani (Lambert i Bergin, 1994) Eficiena interveniei psihoterapeutice este dovedit practic (Kendall, 1998) Psihoterapia este superioar pseudoterapiei, interveniilor placebo, lipsei tratamentului Psihoterapia nu este un panaceu: unii clieni nu ating obiectivele tratamentului sau nu le ating n ntregime, nu finalizeaz tratamentul sau chiar i nrutesc starea n timpul interveniei (Garfield,, 1994, Lambert i Bergin, 1994) Exist diferene serioase ntre clienii i condiiile din practic i din verificrile clinice experimentale Prin TCC standard n anxietatea general doar 50% din pacienii care urmeaz tratamentul sunt deplin vindecai, iar n cazul fobiei, 75% (condiii testate)

Suportul integrrii: cercetarea tiinific

Rezultatele cercetrii nu dovedesc nici puterea extraordinar a psihoterapiei nici superioritatea unei abordri fa de altele Exceptnd unele tulburri specifice (panic, obsesivcompulsiv), efectul majoritii formelor de psihoterapie este similar Dei majoritatea lucrrilor teoretice i a programelor asociate susin eficacitatea unor intervenii specifice, cercetrile arat c 45% din variana rezultatelor se explic prin efectul placebo i factorii comuni psihoterapiilor (Lambert, 1992) Succesul unei abordri se explic prin variabile comune psihoterapiilor i prin variabile specifice altor orientri Studii recente demonstreaz c aderena la o tehnic specific interfereaz cu rezultatul (Goldfried, 2003)

Suportul integrrii: cercetarea tiinific

S-au identificat elemente specifice unei abordri terapeutice care funcioneaz ca factori ai schimbrii n alte abordri: profunzimea tririi emoionale din TU este predictiv pentru progresul clientului n TCC principiile condiionrii operante specifice TC, funcioneaz n TU i TP aliana terapeutic din TP este necesar i n TCC i n TU

n ce abordare ai ntlnit ?
S convingi pacientul fobic s intre ntr-o situaie fobiogen Reducerea solicitrilor exterioare fa de pacient Prescrierea activitilor zilnice Dezangajarea din situaii de via nefavorabile, duntoare, generatoare de conflict S faci educaie sub form de sugestie, sfat, informaie n direcia standardelor i expectanelor normative ale societii Schimbarea interaciunilor i atitudinilor n raport cu persoanele semnificative

Demistificarea
n ultimele decenii, reprezentani de seam din fiecare orientare psihoterapeutic major au scos n eviden punctele vulnerabile ale propriei abordri i importana integrrii unor elemente specifice altora : n TP - Alexander, Grinker, Marmor, Strupp (Freud nsui, mai devreme) n TCC - Lazarus, Mahoney, Beck, Goldfried n TU Koch, Rogers,

Aspecte contemporane n integrarea psihoterapiei: eclectismul

Eclectismul se refer la aplicarea unor
tehnici terapeutice diferite fr a ine cont de compatibilitatea bazelor lor teoretice. Selecia tehnicilor se face n funcie de nevoile clientului i de rezultatele cercetrii

Sincretismul este o combinare necritic,

nesitematic, dezordonat, de tehnici

Aspecte contemporane n integrarea psihoterapiei: eclectismul

Terapia multimodal Arnold Lazarus (1992) Se bazeaz pe evaluarea punctelor tari i a punctelor slabe ale clientului privind funcionarea (comportament, afect, cogniie, senzaie, etc.) Alegerea tratamentului are la baz rezultatele cercetrii despre remedii specifice pentru o problem specific Intervenia presupune selecia strategiilor adecvate pentru scopurile clientului, coping, contexte situaionale, reacii afective, rezistene i convingeri fundamentale Stilul terapeutului este specific caracteristicilor clientului

Aspecte contemporane n integrarea psihoterapiei: eclectismul

Terapia eclectic sistematic Larry Beutler 1983, Beutler i Consoli, 1992 se concentreaz pe Corespondena variabilelor demografice, a atitudinilor, credinelor, valorilor terapeutului i cele ale clientului Caracteristicile clientului (impactul problemei asupra funcionrii, stil de coping, relaia dintre problem i simptome/comportament, msura n care accept directivitatea fr a se simi ameninat sau fr a dezvolta rezisten Funciile diferitelor proceduri de intervenie legate de obiective, de nivelul experienei, de gradul de directivitate solicitat, de preferina pentru intraterapie vs. extraterapie (material)

Aspecte contemporane n integrarea psihoterapiei: integrarea teoretic

Teoreticienii se preocup de extragerea constructelor i a principiilor teoretice din orientri diferite i de integrarea lor ntr-o teorie mai cuprinztoare, cu un potenial explicativ superior Modelul transteoretic al schimbrii terapeutice - Prochaska i DiClemente, 1992 i modelul asimilrii Stiles, 1992

Integrarea teoretic Stiles i alii, 1992

Stagiul 0: Evitarea problemei Stagiul 1: Gnduri nedorite legate de problem, afect negativ, ncercri de evitare a gndurilor Stagiul 2: Contientizare vag, afect negativ puternic Stagiul 3: Exprimarea problemei, clarificare; afectul negativ persist

Integrarea teoretic Stiles i alii, 1992

Stagiul 4: nelegere, insight, integrarea problemei, afectul poate fi negativ, dar sunt prezente i emoiile pozitive Stagiul 5: Aplicarea, eforturi de soluionare a problemei, afect pozitiv Stagiul 6: Soluia problemei. afect pozitiv, satisfacie, mndrie Stagiul 7: Stpnirea, noile soluii se aplic automat, afectul este neutru, deoarece problema nu mai este relevant pentru client

Paul Wachtel, 1977 cel mai puternic asociat cu tendina integrrii teoretice
Explic patternul maladaptativ interpersonal prin modelul psihodinamic al cercului vicios Conceptul esenial: profeia care se automplinete, fiind ntrit de percepia distorsionat asupra comportamentului (propriu fa de ceilali i al celorlali legat de propria persoan) Modificarea cilor de interaciune i nlturarea ntririlor actuale ale interaciunilor maladaptative se face prin metode comportamentale

Aspecte contemporane n integrarea psihoterapiei: factorii comuni

Modelul transteoretic propus de Castonguay i Borgeat (2001) identific similariti n urmtoarele dimensiuni ale psihoterapiei: Cadrul terapeutic locaie , evaluare, contract Procese de baz influena terapeutului, angajamentul clientului i al terapeutului, relaia terapeutic Aciuni terapeutice procese de comunicare, tehnici i strategii de intervenie

Aspecte contemporane n integrarea psihoterapiei: factorii comuni

Modelul propus de Grencave i Norcross (1990) organizeaz factorii comuni n urmtoarele categorii: Caracteristicile clientului Calitile terapeutului Procesele de schimbare Structura tratamentului Relaionarea

Aspecte contemporane n integrarea psihoterapiei: factorii comuni

O variabil este deopotriv comun i terapeutic dac Este prezent n toate sau n majoritatea terapiilor Este corelat cu rezultatul tratamentului n majoritatea terapiilor, fapt demonstrat de cercetrile empirice

Abordri integrative ale unor probleme clinice specifice

Linehan (1987) terapia dialectic comportamental pentru tulburarea de personalitate borderline Wolfe terapia tulburrilor de anxietate McCullough (2000) terapia depresiei cronice (principiile condiionarii, trainingul asertivitii i training n rezolvarea problemelor sociale pe baza stagiilor piagetiene, feeback oferit de terapeut, identificarea i provocarea transferului)

Dezvoltarea abordrilor teoretice majore

Obiectivul integrrii nu este crearea unei noi coli terapeutice (din moment ce micarea se autodefinete ca eclectic sau integratoare) Apropierea de alte orientri nu implic negarea propriei identiti profesionale Reprezentani de seam din fiecare orientare au ncercat s-i mbunteasc activitatea prin integrarea constructelor i practicilor din alte orientri (integrare prin asimilare, Messer, 2001)

Perspective n formare i cercetare

Problema formrii este nc dezbtut SEPI http://www.cyberpsych.org/sepi/ Societatea pentru Explorarea Integrrii Psihoterapiei Journal for Psychotherapy Integration Cercetarea se concentreaz asupra - validitii predictive a stadiilor, proceselor i nivelelor schimbrii

Perspective n formare i cercetare

Cercetarea se concentreaz asupra - factorilor comuni - tipurilor de tratament care au cea mai mare eficien pentru anumite tipuri de clieni - tipurilor de tratament care au cea mai mare eficien pentru anumite probleme sau tulburri

Bibliografie
Beutler, Consoli (1992).. Castonguay, Borgeat (2001).. Castonguay, Reid, Halperin, Goldfried (2003) Grencavage, Norcross (1990) Lazarus, (1992) Mahoney, (1979) McCullough (2000) Prochaska, DiClemente (1992)