PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP Curs 1 Psihoterapia

Este o form de interaciune uman care se desfoar n mai multe etape, n care se vehiculeaz prin diferite metode i tehnici o serie de factori psihoterapeutici viznd modificri comportamentale, restructurarea personalitii sau o dezvoltare mai deplin a personalitii.

n psihoterapie, agentul psihoterapeutic care acioneaz, care determin modificrile n sensul dorit, este de natur psihic. Prin psihoterapie se acioneaz mai ales asupra unor tulburri psihice sau a unor condiii generate de factori psihici, emoionali. Exist ns i o serie de probleme psihologice n geneza crora factorii organici au un rol determinant. n tratamentul acestora, psihoterapia se adaug tratamentului psihiatric, avnd rol suportiv (Holdevici, I., 1996).

n evoluia unei tulburri psihice un rol deosebit de important l are modul n care persoana i privete starea, adic propria evaluare pe care clientul o face asupra bolii, precum i strategiile pe care el le adopt pentru a face fa tulburrii. Psihoterapia pleac de la ideea c, dac reuim s-l facemcontient pe client de adevratul sens al simptomelor sale i dac reuim s-i schimbm strategiile adaptative, atunci putem obine ameliorarea i chiar vindecarea tulburrii psihice. Obiectivele demersului psihoterapeutic vizeaz urmtoarele aspecte (I. Holdvici, 1997):

Scoaterea clientului din criza existenial n care se afl. Reducerea sau eliminarea simptomelor ntrirea eului i a capacitilor integrative ale personalitii. Rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale clientului. Modificarea structurii personalitii n vederea obinerii unei funcionri mai mature, cu o capacitate de adaptare eficient la mediu. Reducerea (sau nlturarea) acelor condiii de mediu care produc sau menin comportamentele de tip dezadaptativ. Modificarea opiniilor eronate ale clientului despre el nsui i despre lumea nconjurtoare. Dezvoltarea la client a unui sistem clar al identitii personale.

Psihoterapiile se pot clasifica dup mai multe criterii:

n funcie de durata demersului terapeutic avem: psihoterapiile de scurt durat (pn la 6 luni) psihoterapiile de durat medie (6 luni 1 an) psihoterapiile de lung durat (peste 1 an) n funcie de numrul pacienilor avem: psihoterapiile individuale psihoterapiile de grup psihoterapiile familiale, maritale sau de cuplu

Psihoterapiile individuale se clasific n:

1

Psihoterapiile psihodinamice Psihoterapiile cognitiv-comportamentale Psihoterapiile experieniale Terapii centrate pe relaxare

I. Psihoterapiile psihodinamice
vizeaz stabilirea unei legturi cauzale ntre problemele actuale ale clientului i o serie de elemente biografice, n special traume din copilria timpurie. n aceast categorie intr: psihanaliza (Sigmund Freud), psihoterapia analitic (Carl G. Jung), psihologia ego-ului (Heinz Hartman, Erick Erickson, David Rappaport), terapia individual (Alfred Adler), terapia relaiilor obiectuale (Ronald Fairbairn, Otto Kernberg, Heinz Kohut), psihanaliza focal (M. Balint), terapia dinamic de scurt durat (David Malon), hipnoanaliza (Wolberg) etc.

II. Psihoterapiile cognitiv-comportamentale

desensibilizarea progresiv (Wolpe) metoda floodingului - nvlire (Stampfl) terapia prin teoria nvrii (Dollard) terapia prin modelare (Bandura) Psihoterapia prin nvare social (Rotter) terapia bazat pe constructele personale (Kelly) terapia raional-emotiv (Ellis) antrenamentul prin biofeedback (Green) etc.

III. Psihoterapiile experieniale Abordarea experienial clasic:

terapia centrat pe persoan (Carl Rogers) gestaltterapia (Frederick Pearls) terapia prin strigt primar (Janow) analiza existenial (Ludwig Biswanger) analiza bioenergetic (Alexander Lowen) analiza tranzacional (Eric Berne) programarea neuro-lingvistic (John Grinder & Richard Bandler) dezvoltarea i terapia transpersonal (Roberto Assagioli & Stanislav Grof)

Abordarea experienial modern:

Abordarea experienial postmodern:

IV. Terapii centrate pe relaxare:

trainingul autogen (J.H. Schultz) relaxarea muscular progresiv (E. Jacobson) trirea imaginativ (H.C. Lenner) visul treaz dirijat (R. Discolle) meditaia transcedental (M. Mahesh) 2

controlul mental (J. Silva) Hipnoza etc.

Psihoterapiile de grup se clasific astfel:

Terapiile sugestive n grup Grupuri activatoare (principalul instrument este activitatea propriu-zis) Terapiile de grup active (activitatea este un pretext, conteaz semnificaia ce se atribuie
modului n care se manifest participanii)

1. Terapiile sugestive n grup:

hipnoz relaxare muzicoterapie

2. Grupuri activatoare
principalul instrument este activitatea propriu-zis Forme:

ergoterapia terapia ocupaional grupurile sportive i de joc muzicoterapia activ terapia prin dans i micare

3. Terapiile de grup active

activitatea este un pretext, conteaz semnificaia ce se atribuie modului n care se manifest participanii Forme jocul cu ppui jocurile brodate n jurul unor povestiri dansul simbolic n grup psihodrama (J.L. Moreno) terapia analitic de grup (Foulkes) psihanaliza n grup, grupurile encounter (de ntrunire) K. Lewin grupurile Balint

Caracteristicile demersului terapeutic

Demersul psihoterapeutic, indiferent de teoria psihologic ce st la baza lui, are o serie de
caracteristici: Durata tratamentului Scopurile tratamentului

 Orientarea n timp Profunzimea relaiei terapeutice

1. Durata tratamentului
Numrul edintelor depinde de problemele iniiale, de motivaia clientului, de aptitudinile terapeutului i de ali factori. Oricum exist tendine generale pentru fiecare tip de tratament. Durata n terapiile comportamentale Ca regul general, terapiile comportamentale sunt tratamente pe termen scurt. Dar n funcie de metod i de comportamentele care trebuiesc modificate, apar diferenieri. Astfel, termenul de edin este inaplicabil modificrii comportamentale operante de vreme ce ncercrile continu pn ce clientul atinge anumite criterii de comportament pozitiv. Tehnicile respondente cum sunt desensibilizarea i flooding-ul sunt de asemenea pe termen scurt, dar media numrului de edine este n jur de 50.

Durata n terapiile cognitive

Terapiile cognitive cum este terapia raional-emotiv sunt tot tratamente pe termen scurt, dar numrul mediu de sedine depinde de simptomele particulare ale clientului. Numrul de edinte n tehnicile lui Michenbaum i Kendall este definit la nceputul tratamentului, dar de obiei nu depete 20 de edine.

Durata n terapiile psihodinamice

Terapiile psihodinamice sunt de lung durat: un an sau chiar mai mult. Numrul de edine este determinat de progresul tratamentului i de nevoile clientului. n schimb n terapiile psihodinamice de scurt durat terapeutul este mult mai directiv i mai confrontativ.

2. Scopurile tratamentului

Toate terapiile au tendina de a atinge anumite scopuri sau de a aduce anumite schimbri ntr-un client.

Tipul terapiei Terapiile comportamentale Terapiile cognitive Scopul tratamentului Caut de obicei s schimbe simptomele maladaptative. Au tendina de a schimba cogniiile i de a media gndurile care determin simptomele. Schimbnd condiiile ce stau la baza lor, ei presupun c i simptomele specifice se vor schimba pozitiv. ncearc s-i asigure clientului o form subtil de insight emoional n legtur cu cauzele dificultilor lui emoionale. Acesta este scopul primar al tratamentului. Schimbrile n nelegerea emoional duc la schimbri ale simptomelor.

Psihanaliza clasic Psihoterapia analitic Psihologia ego-ului Terapia relaiilor obiectuale

Terapia centrat pe client Psihoterapia adlerian Psihoterapia gestaltist

Sunt de asemeni preocupate de insightul emoional i consider c acesta va fi nsoit de remisia simptomelor. n plus, aceste tratamente i asigur clientului o nou filosofie de via care l ridic la un alt nivel de contiin. Psihoterapia trebuie s aib un efect pozitiv asupra eticii clientului, responsabilitii sale sociale i filosofiei sale despre via.

Terapiile difer nu numai prin scopurile urmrite, ci i prin ntregul proces de stabilire a scopurilor.

Astfel, n terapiile comportamentale terapeutul trebuie s fie riguros i definitiv n stabilirea scopurilor tratamentului. n acest proces nu este loc pentru ambiguitate. Scopurile trebuiesc identificate la nceputul tratamentului i orice schimbare sau deviere trebuiete specificata. La cealalt extrem se situeaz terapia centrat pe client i cea existenialist. Acestea nu dau chiar atta importan fixrii scopurilor i terapeuii nu simt nevoia de a identifica scopuri bine definite la nceputul tratamentului. Aceast procedur este congruent cu filosofia care st la baza acestor tratamente de vreme ce clientul i asum controlul asupra cursului tratamentului i decide asupra scopurilor. 3. Orientarea n timp Toate terapiile difer n privina orientrii n timp a tratamentului: trecut, prezent sau viitor. Terapiile comportamentale sunt orientate n prezent sau n viitor. Terapia operant i respondent utilizeaz tehnici care sunt orientate pe simptomele prezente i introduc schimbri destinate viitorului apropiat. Terapiile cognitive au o orientare n prezent i n viitorul imediat dar au tendina de a fi mai preocupate de evenimentele trecute. Terapiile psihodinamice sunt preocupate n special de evenimentele din trecutul clientului.

4. Profunzimea relaiei terapeutice

Relaia care se construiete ntre terapeut i client de-a lungul tratamentului are un rol foarte important n preocesul terapeutic. Relaia dintre client i psihoterapeut este aspectul crucial al oricrei psihoterapii psihodinamice. Este instrumentul delicat prin care caldura, conflictele i emoiile tratamentului sunt evideniate i majoritatea psihoterapiilor ar prea inefective fr o asemenea relaie. Relaia terapeutic n terapia cognitiv Importana relaiei terapeutice trece adesea neremarcata n terapia comportamental i n cea cognitiv. Acest lucru se datoreaz faptului c aceste abordri evideniaz alte variabile (ntrirea, factori comportamentali, consecine de mediu) care nu par a fi relaionate cu apropierea personal. De fapt, toate terapiile cer o anumit balan ntre intimitatea personal i distana social, ntr-o proporie care s fie optim att pentru tipul de tratament ct i pentru nevoia unui anumit client i terapeut.

Relaia terapeutic n terapiile psihodinamice

Terapia psihanalitic si cea analitic ncurajeaz clientul s dezvolte o relaie cu terapeutul apropiat i bazat pe ncredere, i acest lucru devine un factor crucial n terapie. Acest tip de apropiere este foarte diferit de cel cu un prieten, deoarece terapeutul trebuie s menin o distan care s-i permit obiectivitatea i reflecia terapeutic. Obiectivul unei relaii de prietenie este apropierea i dragostea, n timp ce obiectivul unei relaii terapeutice este de a-l ajuta pe client s-i rezolve problemele, iar acest lucru necesit o altfel de apropiere.

Aa cum un terapeut de orientare dinamic trebuie s balanseze apropierea i distana, acelai lucru trebuie s fac i un terapeut de orientare cognitiv sau comportamental. Un terapeut care practic modificarea comportamental operant trebuie s menin un anumit grad de relaie cooperativ pentru ca un client s participe la intervenia comportamental. Modificarea comportamental are mai multe anse de succes dac clientul are o anumit ncredere n terapeut i crede c acesta i vrea binele. n schimb, un terapeut comportamentalist nu trebuie s aib o relaie prea apropiat cu clientul, deoarece acest lucru interfereaz cu tratamentul. O distan terapeutic potrivit i d clientului posibilitatea s o deosebeasc de relaiile pe care le are cu prietenii i devine astfel capabil s neleag i s urmeze paradigma comportamental.

Un bun exemplu al complexitii i balanei necesare ntr-o astfel de relaie este formularea i respectarea unui program cu un client. Stabilirea unui contract comportamental cere din partea clientului motivaie i cooperare. Relaia trebuie de asemenea s fie pozitiv, ceea ce l face pe client entuziasmat n legtur cu contractul i s doreasc s-l realizeze cu succes. ns relaia trebuie n aceli timp s nu fie prea intim, deoarece clientul trebuie s fie contient de faptul c terapeutul nu-i va trece cu vederea nerespectarea contractului.

Relaia terapeutic este la fel de critic n terapia cognitiv. Aici terapeutul i clientul sunt ntr-un contact personal mai apropiat i mai frecvent i deci pot deveni mai intimi, n special dac clientul simte nevoia de a-i discuta i imprti conflictele emoionale. Dar rolul de baz al terapeutului este de a-l ajuta pe client s neleag realitatea situaiei i de a-i prescrie sarcini i exerciii destinate s-i ndeprteze simptomele. Pentru a ndeplini aceste sarcini cognitive, terapeutul trebuie adesea s-i asume un rol autoritar, cumva similar rolului de profesor. Dac n relaia terapeutic s-a pus accentul pe intimitate, clientul poate avea expectaii de dependen, care sunt contrare cererilor unei terapii cognitive orientate pe sarcin.

Metoda terapeutic

Relaia terapeutic

Metodele comportamentaleNu pun prea mult accent pe relaia terapeutic deoarece ncearc s modifice operante comportamentul prin recompens i pedeaps i petrec prea puin timp nelegndu-l pe client prin conversaie.

Metodele comportamentaleTerapeutul afl despre temerile i problemele clientului i se poate forma o respondente relaie cald, pozitiv, dar nu profund sau de durat.

Terapiile cognitive

Relaia este mai apropiat i dureaz mai mult deoarece tehnica nu este aa de orientat pe sarcin. Terapeutul se bazeaz mai mult pe metode conversaionale att pentru a culege informaii despre client ct i pentru a comunica restructurarea cognitiv. Stabilirea unei relaii terapeutice profunde nu este o parte important a terapiei i unele metode chiar evit acest lucru.

Psihanaliza Psihoterapia analitic Psihologia ego-ului Terapia adlerian Terapia relaiilor obiectuale Terapia centrat pe client Terapia existenialist Terapia gestaltist

Terapeutul creaz o relaie profund cu clientul astfel nct acesta s-i poat exprima sentimentele cu privire la persoanele importante prin sentimente ndreptate asupra terapeutului. Terapeutul este atent s controleze aceast relaie pentru a nu interfera cu procesul terapeutic. De asemenea, terapeutul trebuie s neleag i s-i controleze propriile sentimente cu privire la client. Terapeutul nu este preocupat de limitarea relaiei terapeutice. Mai mult, terapeutul trebuie s se identifice cu clientulul i s-l priveasc pozitiv i necondiionat. Stipuleaz o relaie autentic a terapeutului cu pacienii si i evit ncercarea de manipulare a sentimentelor profunde dintre client i terapeut. Relaia client-terapeut este intens i empatic. Terapeutul este confrontativ i prin evidenierea continu a jocurilor disfuncionale pe care le utilizeaz clientul, terapeutul ocup o poziie superioar clientului.

Formarea i dreptul de liber practic n psihoterapie Curs 1.2 COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMNIA
Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie (Comisia Clinic) a Colegiului Psihologilor din Romnia (CPR) stabilete procedurile de atestare pentru urmtoarele specialiti profesionale: psihologie clinic (psiholog clinician);

consiliere psihologic (consilier psihologic); psihoterapie (psihoterapeut).

Exercitarea acestor specialiti profesionale se desfoar n sectorul privat, n regim salarial, sau independent, cu drept de liber practic, potrivit legii nr. 213 din 27.05.2004, publicata n Monitorul Oficial din 1 iunie 2004.

n cadrul specific al psihoterapiei i n acord cu regulamentele internaionale n domeniu, competenele pot fi dobndite i de absolveni ai facultilor de medicin (medici psihiatri), asisten social, filozofie, pedagogie, teologie, n condiiile completrii studiilor universitare cu un pachet de discipline de specialitate specificat i a formrii conform cerinelor stipulate n prezentul regulament.

Definiia psihoterapiei (CPR)

Psihoterapia este intervenia psihologic realizat tiinific i n spirit umanist (a) n scopul optimizrii, autocunoaterii i dezvoltrii personale, (b) n scopul modificrii factorilor psihologici implicai n tulburrile psihice, psihosomatice i n tulburrile somatice i (c) n situaii de risc.

Psihoterapia se poate realiza n regim:

individual; n grup; de grup (ex. cuplu, familie).

Componentele unui proces de psihoterapie sunt:

psihodiagnostic i evaluare clinic; conceptualizarea clinic; relaia psihoterapeutic; intervenii psihologice individuale, de grup i n grup; evaluarea procesului de psihoterapie i a rezultatelor acestuia.

Competenele psihoterapeutului:

diagnosticul i evaluarea psihologic (numai pentru psihoterapeutul-psiholog); interviurile clinice structurate, semi-structurate i libere;

intervenie psihologic: de optimizare, dezvoltare i autocunoatere; n probleme psihologice, psihopatologice i n situaii de risc; n meninerea sntii (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i confruntarea cu condiia de boal i impas existenial (ex. tratament, prevenie secundar, teriar, recuperare etc.); de optimizare a proceselor de cuplu, familie, grup, organizaii i colectiviti.

cercetare: n cadrul limitelor competenelor sale. educaie i training:

poate organiza cursuri i workshop-uri n limitele competenelor date de nivelele de specializare.

Modalitile de psihoterapie recunoscute

Modalitile de psihoterapie recunoscute sunt cele stabilite de normele internaionale n domeniu. Aceste modaliti de psihoterapie pot fi grupate n urmtoarele categorii, fiecare categorie incluznd mai multe coli (care vor fi atestate de Comisia Clinic a CPR):

Psihoterapii cognitiv-comportamentale (ex. psihoterapie raional-emotiv i comportamental, psihoterapie cognitiv, psihoterapie comportamental etc.); Psihoterapii dinamice (ex. psihoterapia psihanalitic, psihoterapia analitic, terapii dinamice de scurt durat etc.); Psihoterapii ericksoniene (ex. psihoterapie ericksoniana, hipnoza ericksoniana etc.); Psihoterapii scurte (ex. terapia scurt focalizat pe soluie, orientarea pe soluie, abordrile constructivist-colaborative i narative, etc); Psihoterapii umanist-existeniale-experieniale, sistemice i transpersonale (ex. gestalterapie, logoterapie, psihodrama, psihoterapie experienial, analiza tranzacional, etc.).

Procedura de atestare

se realizeaz n spiritul normelor internaionale n domeniu Sunt trei nivele de practic: Psiholog practicant n psihoterapie Psiholog specialist n psihoterapie Psiholog principal n psihoterapie

a. Nivelul de psiholog practicant n psihoterapie

Atestarea la nivel de psiholog practicant n psihoterapeut (psihoterapeut sub supervizare) presupune ca prerechizite: (1) 1800 de ore (cursuri, seminarii, practic, plus studiul asociat acestora) care s includ n mod obligatoriu cunotine din domeniile: Diagnostic i evaluare clinic; Psihologie clinic i / sau medical; Consiliere i psihoterapie; Psihiatrie i / sau psihopatologie; Psihologia sntii i / sau psihosomatic; Psihologia dezvoltrii. Aceste ore se obin n baza licenei n psihologie sau asimilat, sau, n condiiile art. 1 lit c, prin completarea studiilor cu un pachet de cursuri universitare de specialitate.

Dintre aceste 1800 de ore fac parte automat orele cuprinse n ntreaga pregtire pentru licen, la care se adaug obligatoriu: un minim de 150 de ore de autocunoatere i dezvoltare personal, individual sau de grup (care se vor continua pn la ncheierea analizei personale conform colii n care se formeaz) organizate n cadrul unor asociaii profesionale acreditate de Comisia Clinic a CPR. 500-800 de ore de pregtire teoretic i aplicativ ntr-o form specific de psihoterapie, realizate la nivel de master i /sau prin asociaii profesionale, acreditate de Comisia Clinic a CPR. 9

(2) Aderarea la Codul Deontologic al Comisiei Clinice a CPR. n aceast perioad ct lucreaz n supervizare i va continua i analiza personal.

b. Nivelul de psiholog specialist n psihoterapie

Atestarea la nivel de psiholog specialist n psihoterapie (psihoterapeut) presupune ca prerechizite: Nivelul de psiholog practicant n psihoterapie; Training profesional (prin asociaii profesionale acreditate de Comisia Clinica a CPR): Parcurgerea a unui minimum de 100 de ore de autocunoatere i dezvoltare personal, individual sau de grup, n funcie de colile formative de apartenen; 300 -600 de ore de practic clinic supervizat cu clieni / pacieni, organizat prin asociaii profesionale acreditate de ctre CPR n cadrul unei instituii medicale, n cabinete individuale pe baz de liber practic, n alte instituii i organizaii guvernamentale, non-guvernamentale i private care desfoar activiti de psihoterapie i consiliere psihologic; 150 de ore de supervizare a practicii clinice efective, organizate prin asociaii profesionale atestate de ctre CPR.

Durata total a procesului de formare este de minim 3 ani (n funcie de orientarea colii i evoluia candidatului); Acceptarea programului de pregtire profesional continu prin dovada a 25 de credite obinute prin participri la cursuri, workshop-uri, conferine, publicaii etc.

c. Nivelul de psiholog principal n psihoterapie

Atestarea la nivelul de psiholog principal n psihoterapie (psihoterapeut supervizor-formator) presupune ca prerechizite: Nivelul de psiholog principal n psihoterapie; Competena de supervizor certificat n psihoterapie condiionat de: 24 ore de cursuri teoretice sau aplicative n domeniul supervizrii; 50 ore de co-supervizare (cu un supervizor deja atestat); activiti profesionale performante exprimate n cursuri, publicaii etc. Training-ul are loc n cadrul unor asociaii profesionale acreditate de Comisia Clinic a CPR; Acceptarea programului de pregtire profesional continu prin dovada a 50 de credite obinute prin participri la cursuri, workshop-uri, conferine, publicaii etc; Atestarea n psihoterapie, aa cum este ea precizat n prezentul Regulament, a luat n calcul criterii minime stabilite de normele internaionale de specialitate. n funcie de modalitatea specific de psihoterapie n care are loc formarea, numrul de ore de formare poate fi mai mare.

10

Modelul factorilor comuni Curs 3

Intr-un articol publicat in 2003 Hoagwood face o sinteza a tuturor studiilor controlate evidence-based publicate privind eficenta psihoterapiei si constata ca pana la acea data s-au publicat peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii si adolescenti si au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 si 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficientei interventiei terapeutice, adica probabilitatea ca o terapie data sa produca efecte benefice in conditii ideale. Problema este insa ca aceste studii clinice controlate se centreaza pe respectarea cu strictete a conditiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacientilor in grupurile experimentale, utilizarea loturilor de control si tratament fix dupa manual. In realitatea clinica insa lucrurile nu stau asa si acelasi autor (Hoagwood, 2003) spune ca 90% dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovada de eficienta, deoarece conditiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate evidence-based: nu se pot lasa pacienti netratati pentru a constitui lot de control, terapeutii experimentati nu lucreaza dupa manual, etc. Din aceste motive, se inregistreaza discrepante foarte mari intre studiile clinice controlate si practica clinica reala (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family Studies ISI) Relatiile terapeutice validate empiric Astfel, cea mai recenta orientare in cercetarea din psihoterapie este identificarea relatiilor terapeutice validate empiric mai degraba decat a tratamentelor validate empiric. In acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force) de specialisti contemporani foarte cunoscuti care are o dubla misiune: de a identifica elementele unei relatii terapeutice eficiente si de a identifica metodele eficiente prin care psihoterapia poate fi adaptata la particularitatile pacientului individual. Cea mai importanta lucrare a acestei comisii a aparut in 2002: Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients, fiind coordonata de presedintele comisiei, profesorul J.C. Norcross. Drumul a fost deschis de modelul factorilor comuni Jerome D. Frank

Profesor emerit de psihiatrie la Johns Hopkins School of Medicine i-a devotat cariera i practica predrii i studiului psihoterapiei Publicaii Frank este autor a peste 200 de articole A scris cinci cri, cele mai importante fiind: 11

 Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy (1973) reeditat n 1991 mpreun cu fiica sa Effective Ingredients of Successful Psychotherapy (1978) Psychotherapy and the Human Predicament (1978). Prima carte este una dintre cele mai titrate lucrri din domeniul psihologiei clinice i psihoterapiei. Definiia psihoterapiei (J. Frank) Psihoterapia este o interaciune planificat, ncrcat emoional i confidenial ntre un terapeut format i cu responsabilitate social i o persoan aflat n suferin. n timpul acestei interaciuni terapeutul caut s-l elibereze pe client de distres i dizabilitate prin comunicare simbolic verbal i uneori prin activiti corporale. Terapeutul poate sau nu s implice rudele pacientului sau alte persoane semnificative n ritualul de vindecare. Psihoterapia include adesea ajutarea pacientului s fac fa suferinei ca un aspect inevitabil al vieii care poate fi utilizat ca o posibilitate de dezvoltare personal. Relaia cu societatea n diferite societi psihoterapia reflect nu numai conceptualizarea pe care societatea o d sntii i bolii, dar i valorile ei. Ex: n cultura american terapeutul i clientul trebuie s aib un scop clar definit al edinelor terapeutice iar creterea autonomiei pacientului este considerat un indiciu clar al succesului terapeutic; La hindui petrecerea timpului mpreun are valoare n sine iar dependena de alii este un aspect al vieii extrem de valorizat. Premiza de baz de la care pleac toate orientrile psihoterapeutice: Oamenii reacioneaz la interpretrile pe care ei le dau evenimentelor, interpretri care este posibil s nu corespund evenimentelor aa cum sunt ele n realitate. Din acest motiv, toate formele de psihoterapie ncearc s altereze favorabil punctul de vedere al pacientului despre el nsui, despre relaiile sale cu alii i sistemul su de valori.

Analogie Psihoterapia este asemenea oricrei forme de art, de exemplu muzica. Ca orice compozitor, psihoterapeutul trebuie s stpneasc o serie de cunotine tiinifice i tehnice, cum ar fi regulile armoniei sau principiile fizice ale (pitch) i ale volumului, dar aplicarea metodelor tiinifice nu va fi niciodat capabil s explice o pies a lui Mozart sau s determine dac muzica lui Elvis Presley este mai bun dect cea a lui Bon Jovi. Pentru a fi siguri am putea s le analizm cntecele n termeni de patternuri ale armoniei, pitch i volumului, am putea s administrm o serie de scale unui numr reprezentativ de asculttori, dar aceste informaii nu vor aduce o lumin prea mare asupra naturii impactului estetic. Dac ar fi s pstrm analogia, la fel de dificil ar fi s demonstrm c gestaltterapia este mai bun dect analiza tranzacional. Demoralizarea

12

 Pacienii apeleaz la psihoterapie nu numai pentru simptomele individuale, ci pentru combinarea acestora cu demoralizarea. Demoralizarea stare psihologic caracterizat prin: Incompeten subiectiv Pierderea stimei de sine Alienare Pierderea speranei (sentimentul c nimeni nu-l poate ajuta) Sentimentul c ali oameni ar putea s-l ajute dar nu o fac Aceast stare mintal este adesea agravat de neclaritatea cognitiv privind semnificaia i seriozitatea simptomelor, adesea nsoit de sentimentul de pierdere a controlului, ce duce la teama de a nebuni. Factorii comuni n psihoterapie sunt aceia care duc la combaterea direct sau indirect a demoralizrii Factorii comuni: 1. Relaia terapeutic 2. edina terapeutic 3. Mitul terapeutic 4. Ritualul terapeutic 1. Relaia terapeutic Orice terapie se bazeaz pe o relaie interpersonal solid ntre pacient i terapeut. Relaia cu terapeutul este o condiie esenial a mbuntirii strii pacientului n orice tip de terapie. Se bazeaz pe ncrederea n competena i buna intenie a terapeutului. 2. edina terapeutic Are dou funcii: Crete prestigiul terapeutului i ntrete expectaiile pacientului c va fi ajutat, prin faptul c simbolizeaz rolul terapeutului de vindector edina se desfoar fie ntr-o clinic dintr-un spital prestigios, fie ntr-un cabinet privat u mobilier adecvat, care impresioneaz. Confer siguran pacientul tie c n cabinet are asigurat mediul protejat n care s dezvluie aspectele cele mai profunde ale personalitii sale. 3. Mitul terapeutic Fiecare metod terapeutic i dezvluie pacientului un mit, o concepie despre cum a aprut problema, cum s-au dezvoltat simptomele etc. Furnizeaz o explicaie plauzibil pentru simptomele prezente i prescrie o procedur de rezolvare a lor. 4. Ritualul terapeutic Procesul terapeutic este un ritual care necesit participarea att a pacientului ct i a terapeutului i care este considerat de ambii ca fiind modalitatea de restaurare a sntii pacientului. Reprezint acele tehnici care, puse la dispoziia pacientului, l ajut s-i controleze simptomele. Cuprinde: Ceremonia ntlnirii regulate cu terapeutul Tehnici care controleaz simptomul

13

n urma realizrii a numeroase metaanalize: 2002 Michael Lambert i Dean Barley public n lucrarea coordonat de profesorul Norcross o sintez a factorilor care determin schimbarea n procesul terapeutic. Rezultatele psihoterapiei se datoreaz urmtorilor factori:

Factorii extraterapeutici (40%) Multe persoane care sufer de tulburri mentale i emoionale i mbuntesc starea de-a lungul timpului fr tratament formal profesionist. Rata medie a mbuntirii este de 43%. Factori care influeneaz rata remisiei spontane: Numrul simptomelor organice cuprinse n tulburare severitatea i complexitatea condiiei pacientului Cronicitatea durata n timp a persistenei tulburrii Prezena unei tulburri de personalitate Natura, intensitatea i calitatea suportului social n special a relaiei maritale Diagnosticul Factorii extraterapeutici sunt: Persoane semnificative: prieteni, familie, preot etc. Literatur centrat pe self-help Grupuri de persoane centrate pe self-help Dup cum se poate observa, aceti factori implic relaii suportive!!! Concluzia: Cel mai important factor al schimbrii n psihoterapie este relaia terapeutic. Principalele elemente ale relaiei terapeutice: 1. Aliana terapeutic 2. Empatia 14

3. Acceptarea necondiionat 4. Congruena 5. Relaia transferenial: transferul i contratransferul Cea mai cunoscut definiie a alianei terapeutice este dat de Bordin n 1979 Aliana este vzut ca fiind alctuit din trei componente interrelaionate: consensul clientului i terapeutului n privina scopurilor tratamentului (Goal); consensul clientului i terapeutului n privina a cum s ajung la aceste scopuri (Task); dezvoltarea unei relaii ntre terapeut i client (Bond). Aceast conceptualizare implic o structur factorial caracterizat printr-un factor general al alianei i trei factori secundari, fiecare corespunzndu-i uneia dintre cele trei componente. Aliana se refer la calitatea i puterea relaiei de colaborare dintre pacient i terapeut n cadrul terapiei. Conceptul include: Legtura afectiv pozitiv dintre pacient i terapeut care implic ncredere reciproc, respect i grij Aspecte cognitive ale relaiei terapeutice. Consensul privind terapia, scopurile terapiei. Un sentiment de parteneriat n terapie ntre pacient i terapeut, n care amndoi sunt implicai activ n responsabilitile pe care le au. Metode de msurare a alianei terapeutice: Cercetarea din psihoterapia adultului din ultimele doua decenii a dus la construirea mai multor metode de masurare a aliantei terapeutice, cele mai cunoscute fiind: Working Alliance Inventory (WAI) California Psychotherapy Alliance Scale (ALAPS) Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq) The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS) Working Alliance Inventory Working Alliance Inventory a fost construit de Adam Horvath si Leslie Greenberg (vezi Horvath, Greenberg, 1989 Journal of Counseling Psychology ISI). Inventarul are la baza teoria lui Bordin privind alianta terapeutica, structurata pe cei trei factori: bond, goal, task. Prima forma a chestionarului a fost publicata in 1981 si ulterior in 1986. Chestionarul final are 35 de itemi si doua versiuni: client si terapeut. Pentru constructie autorii au utilizat analiza factoriala si metoda grupurilor de experti. Metoda de constructie: autorii au ales 300 de itemi din literatura de specialitate care au considerat ca au legatura cu alianta terapeutica; au formulat definitia aliantei terapeutice si a celor trei factori (bond, goal, task); au dat lista de itemi si cele patru definitii lotului de experti, care au raspuns la doua intrebari: Care itemi au legatura cu alianta terapeutica? 15

 Cu care dintre cei trei factori se potriveste itemul? pentru fiecare dintre aceste doua intrebari expertii au avut sarcina sa scoreze fiecare item pe o scala de la 1 la 10, unde 1 insemna ca itemul nu se potriveste deloc cu factorul respectiv, iar 10 insemna ca itemul se potriveste foarte mult cu factorul respectiv. autorii au eliminat itemii care nu se potriveau cu cei trei factori si cu factorul general. Ulterior, in urma aplicarii analizei factoriale si a analizei raspunsului la item, cei doi autori au propus o forma scurta a chestionarului, de 12 itemi. Item Stems of the Working Alliance Inventory (Client Form) 1. I feel uncomfortable with ................ 2. ..........and I agree about the things I will need to do in therapy to help improve my situation. 3. I am worried about the outcome of these sessions. 4. What I am doing in therapy gives me new ways of looking at my problem 5. .............and I understand each other 6. ...............perceives accurately what my goals are. 7. I find what I am doing in therapy confusing. 8. I believe.............. likes me. 9. I wish ...........and I could clarify the purpose of our sessions. 10. I disagree with .........about what I ought to get out of and I are spending together is not therapy. 11. I believe the time......... and I are spending together is not spent efficiently 12. ............. does not understand what I am trying to accomplish in therapy. 13. I am clear on what my responsibilities are in therapy. 14. The goals of these sessions are important to me. 15. I find what .........and I are doing in therapy are unrelated to my concerns. 16. I feel that the things I do in therapy will help me to accomplish the changes that I want. 17. I believe ...........is genuinely concerned for my welfare. 18. I am clear as to what .........wants me to do in these sessions 19. ..........and I respect each other. 20. I feel that .......is not totally honest about his/her feelings toward me. 21. I am confident in........'s ability to help me. 22. .......... and I are working towards mutually agreed upon goals 23. I feel that .............appreciates me. 24. We agree on what is important for me to work on. 25. As a result of these sessions I am clearer as to how I might be able to change 26. ...........and I trust one another 27. ...........and I have different ideas on what my problems are. 28. My relationship with............. is very important to me. 29. I have the feeling that if I say or do the wrong things, .........will stop working with me 30. .........and I collaborate on setting goals for my therapy. 31. I am frustrated by the things I am doing in therapy. 32. We have established a good understanding of the kind of changes that would be good for me. 33. The things that ..........is asking me to do don't make sense. 34. I don't know what to expect as the result of my therapy. 35. I believe the way we are working with my problem is correct. 36. I feel ............cares about me even when I do things that he/she does not approve of.

16

Scale de msurare a alianei terapeutice Curs 4 California Psychotherapy Alliance Scale (ALAPS) Marmar & Gaston, 1989 CALPAS Construit s msoare patru dimensiuni teoretice ale alianei terapeutice. Conine 4 scale: 1. Patient Commitment (PC) Scale, reflect aliana terapeutic; 2. Patient Working Capacity (PWC) Scale, reflect aliana de lucru (working alliance); 3. Therapist Understanding and Involvement (TUI) Scale, reflect contribuia terapeutului la alian; 4. Working Strategy Consensus (WGSC) Scale, reflect consensul privind scopurile i sarcinile terapiei. Alian terapeutic Alian de lucru Autorii scalei fac distincie ntre termenii de alian terapeutic i alian de lucru. Aliana terapeutic (therapeutic alliance) sentimentele de prietenie i afeciune pe care pacientul le are fa de terapeut. Aliana de lucru (working alliance) capacitatea pacientului de a oscila ntre a observa i a experimenta n terapie. Metoda de construcie CALPAS a fost elaborat n 3 pai: A. Au fost identificate dimensiunile alianei prin revizuiri ale literaturii teoretice i empirice Eforturile au fost direcionate spre dezvoltarea unei msuri comprehensive a alianei. S-a acordat o atenie special nefavorizrii niciunei abordri terapeutice. n locul utilizrii unei definiii eclectice a alianei, au fost mprumutate definiii complementare ale alianei din diferite perspective teoretice. B. Fiecare dimensiune a alianei a fost operaionalizat n 4 componente 1. Patient Commitment (PC) Scale ncrederea pacientului c eforturile vor duce la schimbare, Dorina de a face sacrificii cum ar fi de timp i de bani, Privirea terapiei ca pe o experien important, ncrederea n terapie i n terapeut, Participarea la terapie n ciuda momentelor dureroase, Perseverena n vederea terminrii procesului terapeutic. 2. Patient Working Capacity (PWC) Scale itemii descriu capacitatea pacientului de:

17

A dezvlui informaii intime i izbitoare, A-i auto-observa reaciile i de a explora propriile contribuii la probleme, A experimenta emoii modulate, A lucra activ cu comentariile terapeutului, A adnci explorarea temelor izbitoare, A lucra cu scop pentru rezolvarea problemelor.

3. Therapist Understanding and Involvement (TUI) Scale reflect capacitatea terapeutului de: A nelege punctul de vedere al pacientului i suferina acestuia, A demonstra o acceptare non-judicativ a pacientului, A se adresa dificultilor eseniale ale pacientului, A interveni cu tact i la timp, A nu utiliza terapia pentru propriile nevoi personale, A arta druire n a-l ajuta pe pacient s-i depeasc problemele 4. Working Strategy Consensus (WGSC) Scale cuprinde itemi care reflect: Similaritatea scopurilor pacientului i terapeutului Efortul comun Consensul privind cum sunt ajutai oamenii Consensul privind cum se schimb oamenii n terapie Consensul privind cum trebuie s se desfoare terapia C. Au fost elaborate 3 forme paralele ale CALPAS 1. Completat de pacient 2. Completat de terapeut 3. Completat de experi clinici antrenai Fiecare dintre cele 3 forme are 24 de itemi, cte 6 itemi pentru fiecare dintre cele 4 scale. Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq) Luborsky (1976) Baza teoretic The Penn Helping Alliance Scale a fost construit pentru a msura aliana terapeutic aa cum a fost ea definit de Luborsky (1976). Luborsky sugereaz c aliana dintre terapeut i client se dezvolt n dou faze: Aliana de tip I Aliana de tip II Definiia sa i are rdcinile n terapiile psihodinamice. Aliana de tip I Implic: credina clientului c terapeutul este o surs potenial de ajutor terapeutul care furnizeaz o relaie cald, suportiv i grijulie.

18

 Acest nivel al alianei se materializeaz ntr-o relaie de siguran n cadrul creia poate ncepe munca terapeutic Aliana de tip II Implic investiia clientului i ncrederea sa n procesul terapeutic n sine Angajamentul fa de anumite concepte care stau la baza terapiei (cum ar fi natura problemei i valoarea procesului exploratoriu) Dorina clientului de a se implica n procesul terapeutic. The Penn Helping Alliance Rating Scale msoar dou tipuri de alian: Const ntr-o scal de tip Likert cu 10 itemi (Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margolis, & Cohen, 1983). Tipul 1 (itemii 1 -6) se centreaz pe experimentarea trerapeutului de ctre client ca fiind cald, suportiv i de ajutor; Tipul 2 (itemii 7-10) msoar sentimentul clientului c lucreaz mpreun cu terapeutul pentru a atinge scopurile terapiei (mprirea responsabilitii). Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS) Hartley & Strupp (1983) The Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS; Hartley & Strupp, 1983) const din 44 de itemi grupai n 3 scale: 1. Contribuia terapeutului la alian (18 itemi) 2. Contribuia clientului la alian (14 itemi) 3. Interaciunile client-terapeut sau mutualitatea (12 itemi) Baza teoretic VTAS are la baz un amestec de de orientri dinamice i eclectice (Horvath & Luborsky, 1993). Instrumentul atribuie succesul alianei terapeutice prezenei a 6 factori: Climatul pozitiv Intrusivitatea terapeutului Rezistena clientului la anxietate (Langs, 1976) Motivatia clientului (Greenson, 1967) Responsabilitatea clientului (Bordin, 1979) Empatia Curs 5 De-a lungul timpului empatia a fost definit de mai multi autori: G.H. Mead concepe empatia ca pe o capacitate de a prelua rolul celuilalt i este de prere c aceast abilitate constituie esena inteligenei umane. R. Dymond, 1950 definete empatia ca pe un proces care presupune un transport prin intermediul imaginaiei n gndirea, sentimentele sau aciunile altora. W.A. Kerr i B.J. Speroff empatia este abilitatea de a se pune pe sine n poziia altei persoane, stabilind raporturi i anticipnd alte reacii, stri i comportamente. Carl Rogers, 1959

19

 a fi empatic nseamn a percepe cadrul intern de referin al altuia, cu acuratee, cu toate componentele sale emoionale i semnificaiile care-i aparin <<ca i cum>> ai fi cealalt persoan, dar fr a pierde condiia de <<ca i cum>>. Perceperea cadrului intern de referin al altuia presupune ample procese cognitive, emoionale, motivaionale, ct i reacii vegetative profunde. Caracteristici generale ale empatiei Scopul empatiei devine ctigarea posibilitii de a formula anticipri. Prin intermediul empatiei actorii sociali cunosc i prezic comportamentul altora. Prin transpunerea cuiva n situaia partenerului, persoana dobndete un mod de cunoatere i nelegere a celuilalt fa de care se va comporta ntr-un anume fel. Empatia e un mijloc de cunoatere cu valoare obiectiv, presupunnd i o mare doz de subiectivitate, de experien individual care este verificat social. Prin procesul de transpunere empatic se realizeaz strategii de colaborare, de reacie de orice tip printr-o modalitate incontient sau contient. Abilitile empatice faciliteaz nelegerea celuilalt prin intermediul transpunerii n psihologia partenerului. Interaciunea dintre oameni scoate n eviden necesitatea ca fiecare s traduc punctul de vedere al celuilalt. Funciile empatiei funcia cognitiv; funcia anticipativ; funcia de comunicare; funcia de contagiune afectiv; funcia performanial. FUNCIA COGNITIV Prin transpunerea psihologic n sistemul de referin al altuia, n psihologia altuia se realizeaz actul de cunoatere empiric a partenerului. Acest act este utilizat cu sau fr intenie de orice persoan n relaiile interpersonale. Prin intermediul empatiei aflm ct de prietenoi sau ostili, relaxai sau tensionai, interesai sau plictisii, optimiti sau pesimiti sunt cei cu care zilnic iniiem relaii interpersonale. FUNCIA ANTICIPATIV Const n efectuarea unei predicii corecte asupra posibilului comportament al partenerului i anticiparea strategiilor comportamentale ale celui ce empatizeaz. FUNCIA DE COMUNICARE Aceast funcie rezult din nevoia de empatie nsoit de nevoia de dialog, de nelegere i cooperare. n unele dicionare empatia este definit ca o modalitate de comunicare implicit care, fr s nlocuiasc comunicarea explicit, o completeaz. FUNCIA DE CONTAGIUNE AFECTIV De contaminare de starea celuilalt. Aceast funcie rezult din identificarea propriului eu cu partenerul. Procesul de punere n situaia celuilalt atrage un proces de contaminare a strii celuilalt. Cineva este mai empatic cu un partener simpatic dect cu unul antipatic; simpatia fa de altul poate potena nivelul empatiei, apropiindu-l de polul identificrii ca premis al unei contagiuni de tip afectiv. FUNCIA PERFORMANIAL 20

 n anumite profesiuni sau n mprejurrile obinuite din via, empatia devine abilitatatea de a favoriza realizarea cu succes a activitilor ce implic relaii inerpersonale. Ea dezvolt un nivel superior de manifestare asigurnd retrirea strilor, gndurilor i aciunilor altora i mijlocind atingerea de performane ridicate n relaiile interpersonale. n terapie Pentru a realiza o schimbare este necesar ca terapeutul s simt n toat profunzimea ei lumea luntric a pacientului, cu toate semnificaiile ei (Rogers). Empatia ca mod de a fi Dac o persoan este neleas, atunci ea va simi c aparine de cineva. A umbla n pantofii celuilalt Capacitatea de decentrare, de a renuna la proprii ochelari prin care percepem lumea, pentru a intra n lumea pacientului i a o nelege. Rolul terapeutului este de a fi o oglind pentru pacient, n care s se poat percepe. Nu este vorba de a te pune n locul celuilalt i de a vedea cum te-ai simi tu n locul lui. Empatia Proiecie

Verbalizarea Aceast nelegere empatic trebuie comunicat pacientului. Mesajul de coninut 2 componente: 1. Al sentimentului, emoiei + reflectarea intensitii cu care apare acest sentiment Te doare pn n adncul fiinei 2. Elementul pentru c Te simi disperat pentru c ai putea s pierzi tot ce ai acumulat. Verbalizarea cuprinde: Reflectarea tririi, emoiei resimite de pacient Reflectarea contextului, relaiei cauzale Coninutul de nucleu al empatiei (G. Egan) 1. Experiena cheie 2. Comportamentul manifestat n situaia respectiv 3. Emoiile i sentimentele cheie fa de situaia respectiv 1. Experiena cheie Semnificaia pe care o atribuie unui eveniment; Tririle care l leag de acest eveniment n momentul respectiv. Ex: triete situaia ca eec 2. Comportamentul manifestat n situaia respectiv cum a reacionat n situaia respectiv Ex: a devenit violent, temtor, i-a pierit graiul etc. 3. Emoiile i sentimentele cheie fa de situaia respectiv Cum i triete acum situaia

21

 Dac reacia pe care a avut-o l-a speriat, i-a creat un sentiment de culpabilitate, este mhnit, l nfurie neputina din situaia respectiv etc. Empatia nseamn capacitate de comunicare, iar instrumentul este verbalizarea. Rogers afirm c terapeutul are funcia de oglind. Terapeutul poate reaciona n 4 moduri la ceea ce-i spune pacientul: 1. Prin tcere metacomunicare i comunic receptarea mesajului 2. Prin ncurajri ocazionale 3. Prin ntrebri 4. Prin verbalizare Verbalizarea Este o reflectare a nelegerii terapeutului. n mesajele pe care le conine verbalizarea se poate urmri o schem care include dou componente: Se refer la emoii i sentimente ncearc s comunice o nelegere att a calitii acestora, ct i a intensitii lor. Ex: te sperie puin, te-ai simit profund emoionat etc. Acele aspecte care pot fi comportamentale, de ordinul tririlor sau se pot referi la evenimente externe ce stau la baza emoiilor i sentimentelor. Ex: te-ai simit profund emoionat pentru c nu ai fost neles Se utilizeaz tiparul: te simi ..... pentru c ..... Verbalizarea empatiei se face aici i acum Scala de empatie (Truax / Tausch) 2 puncte: Terapeutul nu reacioneaz la coninutul spus de pacient i critic, moralizeaz sau d sfaturi. 4 puncte: Sunt atinse aspecte de suprafa (reflect comportamentul persoanei, dar nu i emoiile i sentimentele care se ascund n spatele lui): 6 puncte: Verbalizarea atinge unele aspecte ale tririlor, emoiilor, sentimentelor, dar care prezint o importan secundar. 8 puncte: Atingerea unora dintre aspectele de importan major. 10 puncte: Majoritatea aspectelor importante. 12 puncte: Toate aspectele importante ce au fost coninute n mesajul pacientului. Exemplu P: Brbatul cu care triesc acuma este, cum s v spun, este chiar mai sensibil dect mine, i eu trebuie s-l susin i pe el. Nu tiu dac spun bine, dar acum simt c parc m-am sturat de tot i de toate. T1: Acum ai nevoie de puin linite - 8 p T2: Nu te simi destul de matur pentru rezolvarea situaiei - 2 p T2: Acum totul a devenit att de greu pentru tine i simi c nu mai poi face fa situaiei - 10-11p T4: Ar trebui s v adunai mai bine pentru a putea rezolva situaia. - 2p

22

T5: De fapt, tu eti sprijinul moral al partenerului 4p T6: Dac toate se adun aa la un loc, asta i se pare pur i simplu prea mult 8p T7: n ce situaie ai mai ntmpinat o astfel de problem? 2p T8: Simi c asta nu mai poate continua, c nu mai eti capabil pentru treaba asta. 9p T9: Omul acesta este foarte labil i asta reprezint o povar pentru tine. 10p 12 p Dac rspunsul cuprindea cele 2 elemente (sentimente majore) din replica pacientului: Simi c este o povar Nu mai poi Ce trebuie fcut pentru a asigura un nivel ct mai ridicat al empatiei: Empatia nu este numai un rol profesional i o deprindere utilizat n procesul comunicrii, ci un mod de a fi. Concentrai-v att asupra aspectelor psihologice, ct i a celor fiziologice i ascultai cu atenie punctul de vedere al pacientului (a lua poziia pacientului, a imita gesturi etc.). Incercati pentru moment s v suspendai nclinaia spre judecat, spre evaluare i ncercai s pii n pantoful pacientului. Aplecai-v cu precdere asupra aspectelor profunde ale mesajului. Rspundei (intervenii) cu o frecven rezonabil, care ntotdeauna trebuie determinat situaional cutai s nu rmnei n tcere - 1 or, dar nici nu ntrereupei pacientul cnd a nceput s comunice ceva. ncercai s fii suficient de flexibil, pentru ca pacientul s nu aib impresia c este forat ntr-o direcie sau alta. Utilizai empatia pentru a permite pacientului s se confrunte cu aspectele importante ale problemei sale i pentru a-l ajuta s poat privi n fa acest aspect. Progresai cu discuia treptat, n direcia aspectelor mai importante ale problemei. Dup formularea rspunsurilor (verbalizare) cutai un rspuns din partea pacientului care s confirme/infirme (reacia pe care pacientul o are fa de verbalizare) Cutai s determinai dac rspunsul empatic pe care l formulai l ajut pe pacient s se concentreze n timp ce sunt abordate problemele profunde i importante (dac l ajut s rmn focalizat asupra acestor aspecte sau dac se aga de ele pentru a le evita) Capcana: acei pacieni care se simt ameninai de alunecarea discuiei spre probleme mai dureroase pentru ei se aga de inflexiuni mrunte ale verbalizrii; este o strategie subtil de a evita problema. Rezolvarea: se rresc interveniile terapeutului. Cutai s sesizai semnalele care indic stresul sau rezistena terapeutului. Reinei c empatia este un instrument menit s ajute pacientul s vad mai clar, s perceap mai corect i astfel s poat ajunge la o soluionare mai eficient a acestei probleme. Ce trebuie evitat:

23

 S nu rspunzi deloc d impresia de nepsare, dezinteres, ostilitate. Clieele impresia de nenelegere a individualitii. Interpretarea mai ales cele ce fac apel la trsturi caracteriale sau la o presupus imaturitate a pacientului. Nu pretindei c ai neles ceea ce nu ai neles n mod real. Papagalizarea nu repetai cuvnt cu cuvnt ceea ce spune pacientul. Evitarea exprimrii acordului sau dezacordului cu ceea ce spune pacientul. Sfaturile. Acceptarea neconditionat Curs 6 Acceptarea necondiionat a pacientului Terapeutul trebuie s aib o atitudine cald, de acceptare a pacientului, s-i arate consideraia pentru el ca individ. Raportarea trebuie s fie bazat pe un sentiment asemntor cu cel simit de prini pentru copil. Acest sentiment nu trebuie condiionat de comportamentul actual. Terapeutul trebuie s fie deschis fa de pacient, indiferent de sentimentele pe care acesta le exprim. El respect individul ca pe un tot unitar, necondiionat, fr reineri i evaluri. Sentimentul securitii Ptruns de atmosfera emoional cald a relaiei terapeutice, pacientul ncepe s triasc sentimentul securitii orice trire emoional ar exprima, ea este neleas i acceptat de ctre terapeut. Aceast trire emoional securizant i permite s perceap pentru prima oar sensul i scopul unor aspecte ale tririlor lui. A descoperi acceptarea n persoana celuilalt Aceast percepie mai clar este n sine tulburtoare i generatoare de anxietate. Vznd ns c terapeutul percepe eul subiectului aa cum el i-l tia i l accepta, c percepe aspectele contradictorii pe care el a refuzat s le contientizeze i c le accept i pe acestea ca fiind ale personalitii sale, pacientul va descoperi acceptarea n persoana celuilalt. Pacientul poate prelua aceast atitudine i-i va accepta aceste aspecte ale eului su, chiar dac aceast nou percepere a eului su aa cum este el n realitate va implica i nevoia de schimbare. Nevoia de acceptare necondiionat a persoanei este o condiie a capacitii acesteia de a-i nfrunta tririle n profunzimea lor, indiferent de semnificaie. Prin acceptare necondiionat i oferim pacientului responsabilitate, i acordm libertatea de a-i exercita respeonsabilitatea n diferite decizii. Acest lucru are implicaii foarte mari asupra gradului de maturitate al pacientului. Cum transmitem n cadrul terapiei acceptarea necondiionat? 1. Atenia acordat pacientului, interesul, respectul pe care terapeutul i-l acord. Acest lucru se transmite prin toat gama comunicrii: Verbale verbalizri Nonverbale: Tonalitatea vocii Postura corporal 24

2. Nondirectivitatea s i se acorde pacientului libertatea s-i relateze problemele aa cum crede el de cuviin 2. Indiferent ce relateaz pacientul, atitudinea pozitiv i respectul fa de el nu se modific cu nimic. Modaliti de abordare a celuilalt prin care i comunicm lipsa acceptrii necondiionate 1. Dirijarea, instruirea, sftuirea 2. Ameninarea, atenionarea 3. Leciile, predicile 4. Propuneri, soluii oferite de-a gata, abloane 5. Argumentarea 6. Criticile, acuzarea 7. Certarea sau etichetarea pacientului 8. Interpretarea, analiza, constatrile 9. Lauda, aprecierea pozitiv 10. ncurajarea, consolarea, manifestarea sprijinului 11. Interogarea 12. Ironizarea, formularea de bancuri pe baza celor relatate, cu intenia de a detensiona situaia Raportarea paradoxal (Milton Erickson) Exist o situaie cnd acele elemente prin care pacientul ne pune la ncercare capacitatea de acceptare necondiionat pot fi folosite n slujba demersului terapeutic raportarea paradoxal I se spune pacientului: tiu c nu-mi poi spune totul de la nceput. Te rog s-mi relatezi ceea ce crezi de cuviin. Avantajul terapeutic este dublu: nltur posibilitatea pacientului ca prin denaturarea informaiilor sau prin oferirea de informaii lacunare s controleze situaia. Apare un element sugestiv (un fel de programare): a nu spune acum totul nseamn c urmeaz acea edin viitoare n care va spune. 0 7 Absena acceptrii necondiionate Acceptare necondiionat maxim Terapeutul didactic n atitudine, care ncearc s Terapeutul ce tolereaz opiniile pacientului, evitnd conving i confrunt opiniile sale cu alentotdeauna s-i introduc propriile preri n pacientului. discuie. Terapeutul plictisit, indiferent, care rateazTerapeutul care d dovad de angajament i interveniile prin verbalizare. depune efort. Uit ce spune pacientul. Interes real pentru problemele pacientului. Dirijeaz discuia dup propriile concepte, scheme, Se orienteaz dup pacient. oblignd pacientul s discute teme pe care n-ar dori s le abordeze. Laud, critic, condamn. Se abine de la orice apreciere sau evaluare. Pstreaz distana, evit contactul profund cu Este capabil s stabileasc o relaie profund i pacientul, este detaat, situat deasupra problemei. serioas.

25

Obiectiv, rece i impersonal.

nelegtor, capabil de a manifesta cldur afectiv la adresa pacientului. Vorbete mult, intervine cu frecven foarte mare, Rbdtor, nu-i zorete pacientul. manifest nerbdare, nelege prea repede (nu-i d posibilitatea pacientului de a-i relata problema). Exemplul 1 (dup C. Rogers): P: Nu tiu de ce m simt aa, simt c toat lumea de acolo se ateapt ca eu s fiu sufletul petrecerii i eu sunt singurul care nu se ateapt la asta. Simt c niciuna dintre glumele mele nu este potrivit i c toat lumea se uit la mine ca i cum am spus ceva stupid. ntotdeauna sfresc prin a spune ceva stupid. T: Mie mi se pare c eti destul de aspru cu tine. P: M face s m simt patetic faptul c nu pot i eu s merg la o petrecere i s m distrez i s vorbesc cu oamenii. Faptul c trebuie s fiu atent la fiecare cuvnt pe care l spun i apoi sfresc prin a nu spune nimic. T: Mie mi se pare c eti mai degrab speriat dect patetic. P: mi este team c voi spune ceva greit. Simt c toi ceilali tiu cum s se poarte n societate cu excepia mea, ca i cum nu a fi primit vreun manual sau aa ceva. T: Eu cred c aproape toat lumea s-a simit aa la un anumit moment. Explicaie: Terapeutul rspunde la remarca de autodevalorizare (ntotdeauna sfresc prin a spune ceva stuid) cu o reformulare suportiv (Mi se pare c eti cam dur cu tine nsui). Clarific (i interpreteaz) n mod suportiv i cu acceptare necondiionat urmtoarea remarc a pacientului, transformnd patetic n speriat. Ultima intervenie a terapeutului este suportiv, prin universalizarea experienei pacientului. Exemplul 2: P: Simt c exist oameni crora le pas de mine i m accept. Eu cred, dar... T: Dar persoana care nu te poate accepta i valoriza eti chiar tu. P: Da, de cele mai multe ori. T: Se pare c persoana care este cea mai dur cu tine eti tu. P: Da. Nimeni altcineva nu poate fi aa de crud cu mine cum sunt eu. T: Si s fac judeci aa de dure. Eti destul de dur cu tine. P: Da, nu mi-a judeca prietenii aa cum m judec pe mine. T: Nu, nu eti un prieten prea bun pentru tine. P: Nu, nu a trata pe nimeni aa cum m tratez pe mine. T: Poate pentru c poi vedea ceea ce se poate iubi n ei, dar nu i n tine. Pentru tine, tu eti de neiubit. P: Poate c sunt mici pri din mine care pot fi iubite. T: Deci sunt pri din tine pe care le consideri OK, c merit s fie iubite. P: Da, cred. Copilul din mine. Copilul care s-a luptat i a supravieuit. Ea, eu, pot nc s fiu jucu i amuzant i cald. T: Acestea sunt caliti minunate. P: Ea e puternic, o supravieuitoare. T: Ea este partea din tine pe care te poi baza. P: Da. T: Crezi c ea te-ar judeca aa de aspru? P: Nu, ea m iubete.

26

T: Pentru acest copil special, parte a ta, nimic din tine nu e de neiertat. P: Nu, ea m iubete n ntregime. Explicaie: Terapeutul o convinge pe pacient c merit respect i iubire. Acceptarea necondiionat a terapeutului o ajut pe pacient s se vad pe sine aa cum o vede terapeutul descoperirea acceptrii n persoana celuilalt. Exemplul 3 (pacient n terapie n urma decesului copilului su): P: Simt c nu tiu ce s m fac fr el. El a fost singura persoan din viaa mea pentru aa de mult timp. T: i i-a lsat un mare gol n inim faptul c a murit i te-a lsat singur. P: Da, am ncercat s-l protejez de lucrurile din via care sunt aa de rela, dar n-am putut. Ce am fcut nu a contat n final. T: Lumea poate fi un loc dur. P: Oh, da. T: i tu ai vrut s-l protejezi de ea. P: Da, s o fac perfect, ca i cum dac o minge l-ar fi lovit la coal, sau dac ar fi czut i i-ar fi julit genunchiul, a fi vrut s nu fei lovit. Orice, dar s nu fie rnit. T: Cred c e greu s accepi c nu poi face mai bine. P: (ncepe s plng) T: E foarte greu. Explicaie: Terapeutul i comunic pacientei nelegerea experienei sale prin simpla reflectare. Reflectarea acestui terapeut comunic un sentiment profund de nelegere i suport. El evit s interpreteze dependena pacientei de fiul su, limitndu-se la a comunica nelegere i cldur.

Congruena Curs 7 Definiie Maturizarea personalitii este stimulat dac terapeutul, n relaiile cu clientul su, i exprim sincer, nemascat sentimentele i atitudinile trite n momentul respectiv (Rogers). 1957, Carl Rogers Definete drept condiie necesar i suficient pentru schimbarea terapeutic clientul i terapeutul s fie n contact psihologic Clientul este ntr-o stare de incongruen, fiind vulnerabil i anxios Terapeutul este congruent i integrat n relaie i n acelai timp experimenteaz acceptare necondiionat fa de client i nelegere empatic a cadrului intern de referin al clientului Rogers definete dou faete ale congruenei: 1. Caracterizeaz integrarea personal a terapeutului n relaie 27

C este el nsui, n mod liber i profund, cu experiena personal prezentat real i cu contiina propriei persoane Rogers pune accent pe necesitatea ca terapeutul s fie autentic, s fie el nsui pe parcursul edinei terapeutice. 2. Caracterizeaz capacitatea terapeutului de a-i comunica propria lume personal ctre client Ideea nu este ca terapeutul s se autodezvluie, ci s nu ncerce s-l nele pe client n privina sentimentelor sale. 3. Sentimentele trite de terapeut i atitudinile pe care le are fa de client sunt accesibile, le poate contientiza, le poate tri, se poate identifica cu ele i la momentul respectiv le poate exprima terapeutul este capabil s stabileasc o relaie personal cu clientul (o adevrat relaie interuman). 4. Pe parcursul terapiei, cu ct mai sincere i congruente sunt manifestrile terapeutului, cu att mai probabil el va reui s genereze schimbri n personalitatea clientului. Elementele congruenei 1. Etapa contientizrii a. suprapunere deplin a: i. ceea ce terapeutul simte, triete, ii. respectiv ce anume i cum contientizeaz din aceste experimente. b. Condiia fundamental este excluderea acelor mecanisme tipice de aprare a eului care ne mpiedic s ne contientizm tririle, atitudinile (excluderea refulrii, proieciei, negrii). 2. Congruena trebuie s se manifeste ntre aceste coninuturi i ceea ce terapeutul trebuie s exprime n mod deschis n comun cu pacientul. 3. Suprapunerea ntre comunicarea verbal i cea nonverbal. Ex: relaiile de tip double-bind Thomas Gordon vorbete de dou feluri de comunicare: 1. Tu-comunicare 2. Eu-comunicare Tu-comunicare Apar bariere de comunicare ce fac parte din limbajul nonacceptrii. Se experim nemulumirea fa de o situaie fr a arta n mod clar cum este trit tensiunea fa de situaia respectiv. Singurul element pe care persoana l are la dispoziie este c i s-a atras atenia asupra unui neajuns al su. n majoritatea cazurilor apare ca rezultat resentimentul. Eu-comunicare Caracterizat prin congruen. Trebuie s conin 3 elemente: 1. Descrierea comportamentului sau manifestrii concrete a pacientului 2. Prezentarea acelor piedici obiective, dificulti pe care acest comportament le aduce terapiei 3. Reacia emoional pe care terapeutul o are fa de situaie Scala congrueneiTruax, Tausch, Helm Pct Comportamentul terapeutului

28

1p

ntre tririle i manifestrile exterioare ale terapeutului se manifest contradicii evidente; Terapeutul face afirmaii contradictorii; Comportamentul general al terapeutului denot nesiguran i aciunea vizibil a mecanismelor de aprare ale eului (face eforturi vizibile de a se stpni) Prezena unor contradicii ntre triri i manifestri. Terapeutul este impersonal, profesional n atitudine, fcnd uz de declaraii prefabricate, discursuri i predici. Lipsete acel sentiment personal. Comunicarea terapeutului se suprapune aparent cu sentimentele trite de el. Ocazional apar anumite manifestri ce semnaleaz c ntre ce spune i ce simte exist discrepane (semnale nonverbale).

2p

3p

Pct

Comportamentul terapeutului

4p

Suprapunere total ntre triri i comportament. Terapeutul gndete ceea ce spune. Este natural n comportament i nereinut. Elementele de la 4 puncte. Terapeutul prezint libertate interioar i este n fiecare moment al discuiei el nsui. Nu prezint nici cea mai vag tendin de evitare a problemelor puse de pacient i accept discutarea deschis a acestora. Se folosete pe parcursul terapiei de propriile triri, sentimente, atitudini ntr-o manier constructiv, chiar dac acestea sunt negative. Are capacitatea de a folosi n scop terapeutic aceste triri, sentimente; Maxim libertate de a aduce n discuie chiar i emoiile negative.

5p

Relaia transferenial Curs 8 Fenomenul de transfer A fost descris pentru prima dat de Freud n 1895 ca o piedic unilateral a procesului analitic apariia unor sentimente ce abat atenia pacientului de la probleme n relaia cu terapeutul. n 1912 Freud recunoate ambivalena acestui fenomen: 1. Pe de o parte este un factor ce creaz o serie de dificulti n procesul terapeutic. 2. Pe de alt parte poate fi unul dintre cele mai utile instrumente terapeutice. Definiie (Freud) Transferul ediii noi sau faximile i fantezii care sunt cauzate de progresul procesului analitic, respectiv contientizate n cadrul acestui proces.

29

 Trirea de sentimente, impulsuri, atitudini, fantezii orientate n prezent asupra unei persoane, dar care n mod real nu aparin acestei persoane, ci sunt repetri ale unor reacii ce-i au originea n raportarea la persoane semnificative din copilria timpurie i care n mod incontient sunt transferate asupra unor persoane din situaia curent. J. Lear Metafora polisului atenian Asemeni acestor polisuri, fiecare individ construiete o lume nou, n care obiectele care l nconjoar i au semnificaia lor. Ceea ce se ntmpl n cadrul transferului interpersonal este de fapt nglobarea unei persoane n aceast lume caui s-l faci pe cellalt s devin parte a lumii tale acest lucru se realizeaz printr-un proces de introiecie (asimilare a celuilalt). Importana teoretic a transferului O astfel de lume, pentru a-i putea menine existena, trebuie s se arate impenetrabil la evenimentele ce vin din exterior de aici rezult rezistena opus de pacient la interpretrile ce vin din afara transferului. Prin mecanismul transferenial terapeutul i poate nsui limbajul acestei lumi astfel interpretarea vine din interior: terapeutul este o component a acestei lumi, o persoan care din interior neag existena sau adecvarea acesteia. Triunghiul conflictului (H. Davenloo) Orice conflict nevrotic are trei componente: I-F impulsuri, sentimente, emoii, atitudini ce nu pot fi acceptate rmn incontiente; A anxietate existena I-F genereaz anxietate, nelinite; raportarea persoanei la existena I-F este una anxioas; D mecanisme defensive pentru a diminua tensiunea anxioas persoana i dezvolt mecanisme defensive (mecanisme de aprare a eului).

Triunghiul insight-ului(Menningher) Cuprinde trei categorii de situaii: P trecutul (prinii, past) relaii care n biografia persoanei s-au manifestat n copilria timpurie i mai ales n raporturile pe care le-au avut cu prinii; aceste relaii au un anumit tipic al lor i vor fi transpuse i n alte situaii cu care mai trziu individul va veni n contact; C situaii curente; T aici i acum ceea ce se ntmpl actual, n cadrul edinei terapeutice.

30

Triunghiul conflictului se manifest de fapt n cadrul acestor trei situaii: 1. Trecut 2. Situaii curente 3. edina terapeutic (aici i acum) Modelul sintetic(A. Mohus) Trecut: Conflictul care apare ca manifestare transferenial n viaa individului - este teritorial mai mic i de intensitate foarte mare (se manifest pe viu); Situaii curente: Conflicte curente n viaa de familie, la locul de munc etc. de dat mult mai recent i de intensitate mare; edina terapeutic (aici i acum): Conflictul primordial prezena unor modaliti tipice de reacie ce se pot identifica pe parcursul existenei individului ponderea cea mai mare n existena individului i intensitatea cea mai mic.

Persoana ndreapt spre exterior vrful defensiv pentru c n afar se manifest ntotdeauna mecanismele defensive. De unde apar manifestrile transfereniale? Situaia terapeutic, prin particularitile ei, i evoc pacientului evenimente din copilrie, fapt ce determin la pacient reacii ce au aprut n situaiile respective. Principalele particulariti ale relaiei transfereniale R. Baker 1. Este o reacie neadecvat 31

 Se manifest fa de altcineva dect persoana fa de care s-a dezvoltat atitudinea, emoia. Cnd analizm transferul trebuie s lum n consideraie acele elemente din aici i acum-ul relaiei terapeutice justific unele dintre componentele relaiei transfereniale. 2. Intensitatea reaciei n ambele sensuri: 1. Reacie emoional foarte puternic ce nu se poate explica prin particularitile concrete ale situaiei. 2. Absena complet a reaciei n situaiile n care ar trebui s apar. 3. Ambivalena Capacitate a transferului ca n anumite situaii o raportare de o anumit coloratur emoional s fie contient iar opusul acesteia, care face parte din raportarea transferenial, s rmn incontient. Reprimarea foarte puternic a sentimentelor negative ce coexist cu cele pozitive. 4. Capriciozitatea Nu apare ntotdeauna, pentru c la unii mecanismele defensive funcioneaz foarte eficient i nu este permis exprimarea unor atitudini de alt coloratur, iar la alii atitudinile se schimb pe parcursul unei edine. 5. Tenacitatea Rezistena deosebit fa de interpretare i fa de tentativa de rezolvare a transferului. La nivel de exprimare transferul este un element de rezisten. Forme de rezisten 1. Rezistena fa de contientizarea transferului ca atare 2. Rezistena fa de schimbarea relaiei rezistena transferului Mitul terapeutic Curs 9 Mitul terapeutic - conceptualizarea Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului este fundamental n reducerea simptomatologiei i implementarea tratamentului. Tipuri de conceptualizare clinic Exist mai multe tipuri de conceptualizare, corespunznd principalelor orientri/ paradigme n psihologia clinic : cognitiv-comportamental (nosologic, funcional) dinamic-psihanalitic (numit adesea interpretare) umanist-existenial-experienial Modelul stres-vulnerabilitate Dei conceptualizrile se fac n funcie de angajamentul teoretic al psihoterapeutului, se pot evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Conceptualizarea se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali) interacioneaz cu o stare de vulnerabilite biologic (ex. tulburrile medicale) i/sau psihologic (ex. tulburrile de personalitate) genernd tabloul clinic Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri n cazul anumitor tulburri (ex. stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex. viol) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare.

32

 n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: Ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); De ce au aprut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i generale); Ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus). Conceptualizarea clinic inadecvat Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o nevroz cardiac Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt: 1. s fie acceptat de pacient; 2. s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil. Dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o ncadrm teoretic, ea devine mai comprehensibil i i pierde o parte din fora malefic; 3. s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei. 4. Deci, conceptualizarea clinic nu este important s fie adevrat pentru a fi util; este important ca pacientul s o cread adevrat. 5. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele i s-i sugereze o schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest punct de vedere, conceptualizarea clinic poate fi un mit. 6. Mitul este o conceptualizare clinic despre care nu tim sigur dac este sau nu adevrat (n baza literaturii de specialitate). 7. Teza conceptualizarea clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, dei greu de neles i de acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care se bucur de un enorm suport experimental. 8. Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii validate tiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic. 9. Nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consider a fi adevrat (mitul)! Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului: stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul. Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panic sau o nevroz cardiac. 33

Tipuri de conceptualizri psihoterapeutice Nosologice Funcionaliste Dinamic-psihanalitice Umanist-experieniale Explicaia nosologic(cognitiv-comportamental) Conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficient dac: este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.); pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala), nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv. Tautologie... Dup cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaia nosologic este o tautologie fr valoare tiinific. Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie. Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s i amplifice simptomatologia. Explicaia funcional (cognitiv-comportamental) Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile. Orice comportament este determinat de prelucrri informaionale amorsate de stimuli i este meninut de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile. Ex. n depresie: st mai mult n pat; plnge; mnnc rar; nu vorbete la telefon cu prietenii; merge rar la coal; Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-se antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive, negative).

34

 Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific prin tehnici specifice antecedentele i consecinele sale. Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie. De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun. Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului. Explicaia dinamic-psihanalitic Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare dect atunci cnd era cazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat. Nu tim, nu este important, dac este adevrat faptul c, conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece: explic pacientului conflictul i problemele actuale; explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca trecutul s ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat; este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false memorii); Interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona la situaii frustrante este infantil. 35

 El era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale. Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilrii unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice. Explicaia umanist-experienial n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea contribuie la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC Curs 10 Sigmund FREUD 1856 - 1936

Introducere Teoria lui Freud a fcut fa de-a lungul timpului la numeroase contestaii, ncercri de desfiinare, rectificri i completri. Cu toate acestea lectura operei sale las impresia unui nivel profund de nelegere a fiinei umane, dintr-un punct de vedere nu numai psihologic, ci i unul mai larg, al omului interesat de studiul naturii n general. Pentru c poate ceea ce a strnit cea mai mare controvers de-a lungul timpului a fost tocmai ncercarea de stabili nite concepte care s surprind cele observate de el i s le defineasc. Ceea ce rmne sunt ns fenomenele psihice observate de el cu un mare grad de generalitate i, deci, utile pentru cei care vor s neleag mai bine fiina uman. nceputul... Povestea lui Freud i a celebrei sale teorii ncepe de la o pacient a mentorului i colegului su, dr. Joseph Breuer, pacient cunoscut n literatura de specialitate sub numele de Anna O. Studiu de caz Anna O. a fost o tnr de 21 de ani, pacienta lui Breuer ntre anii 1880-1882. Majoritatea timpului i-l petrecea ngrijind de tatl su bolnav. Ea a dezvoltat o tuse grav care s-a dovedit a nu avea nici o baz fiziologic. Apoi au aprut o serie de dificulti de vorbire, a devenit mut, iar ulterior nu putea s mai vorbeasc dect n englez, dei limba ei matern era germana. Atunci cnd tatl ei a murit, Anna a refuzat s mai mnnce i a dezvoltat un set de simptome neobinuite.

36

 i-a pierdut simurile n mini i picioare, dezvoltnd un fel de paralizie, i a nceput s aib spasme involuntare. De asemenea, avea halucinaii vizuale i viziunea tunelului. ns, atunci cnd a consultat o serie de specialiti (medici), acetia nu au putut identifica nici o cauz organic pentru respectivele simptome. Ulterior, tabloul s-a completat cu fantezii pe teme magice, schimbri dramatice de dispoziie i a avut chiar cteva tentative de suicid. Diagnosticul lui Breuer era c sufer de isterie, adic avea simptome care preau s fie de natur fizic, dar nu erau. Seara, Anna intra n stri pe care ea le numea de nori, iar Breuer le numea de hipnoz spontan. Breuer a descoperit c, n timpul acestor stri asemntoare transei, Anna putea s explice fanteziile i experienele pe care le tria n timpul zilei, iar dup aceea se simea mult mai bine. Anna numea aceste episoade cura de vorbire. Uneori, n timpul acestor episoade, ea i amintea un eveniment emoional care ddea neles unui simptom particular. Spre exemplu, la puin timp dup ce refuzase s mai bea (ap sau orice altceva) i-a amintit c a vzut o femeie care bea dintr/un pahar din care tocmai buse un cine. n timp ce i amintea acest lucru, Anna experimenta sentimente puternice de dezgusti apoi a but un pahar cu ap. Cu alte cuvinte, simptomul ei (evitarea apei) disprea imediat ce ea i amintea evenimentul ce sttea la baza lui i retria emoia puternic ce corespundea evenimentului respectiv. Breuer a numit acest fenomen catharsis. Dup 11 ani, Breuer mpreun cu asistentul su Freud a scria o carte despre isterie. Aici ei i explicau teoria: isteria rezult dintr-o experien traumaticce nu poate fi integrat modului n care persoana respectiv nelege lumea. Emoiile ce corespund traumei nu sunt exprimate n nici o form direct, dar nici nu se evapor pur i simplu: ele se exprim n comportamente care, ntr-o form vag, ofer un rspuns traumei. Cu alte cuvinte, aceste simptome au un neles . Atunci cnd clientul poate fi fcut contient de semnificaiile simptomelor sale (spre exemplu prin hipnoz), emoiile neexprimate sunt eliberate i nu mai au nevoia s se exprime prin simptome. Este, spun cei doi terapeui, un proces analog cu drenarea unei infecii. n acest mod, Anna a scpat pe rnd de simptomele sale. Dar a avut nevoie de Breuer pentru a face acest lucru, deoarece de fiecare dat cnd se afla n stare hipnotic, ea trebuia s simt minile lui, pentru a fi sigur c este acolo i ea poate s vorbeasc. Din pcate ns, la ea apreau n permanen probleme noi. Freud susine chiar c Breuer recunoscuse c Anna se ndrgostise de el, precum i el de ea. n plus, ea spunea tuturor c este nsrcinat i c Breuer este tatl copilului. Probabil c era vorba de o sarcin de natur isteric, dar acest fapt l-a determinat pe Breuer s ntrerup tratamentul ei. Freud a interpretat ulterior aceast poveste prin binecunoscuta i multcriticata idee c la baza nevrozelor isterice stau dorinele sexuale secrete. Anna i-a petrecut tot restul vieii ntr-un sanatoriu i a murit n 1936. Ea rmne ns n istoria psihanalizei ca fiind pacienta care a inspirat cea mai important teorie a personalitii. Termenul de psihanaliz desemneaz: o teorie a psihicului o metod de investigaie a psihicului o metod psihoterapeutic.

37

Ca teorie a psihicului psihanaliza este un ansamblu de teorii psihologice i psihopatologice elaborate pe baza datelor i observaiilor oferite de investigaia psihanalitic i de psihoterapia psihanalitic Ca metod de investigaie a psihicului Psihanaliza pune n eviden semnificaia incontient a cuvintelor, aciunilor i a produselor imaginaiei (vise, fantasme, delir). Principalele tehnici utilizate pentru a realiza acest lucru sunt tehnica asociaiei libere i cea a interpretrii. Ca metod de psihoterapie Psihanaliza const n interpretarea controlat a defenselor, rezistenei i transferului, terapeutul conducnd clientul spre clarificare (insight). Prin insight nelegem contientizarea datelor, faptelor i evenimentelor refulate n cursul istoriei individului. Acest lucru se realizeaz prin metoda cathardic. Este foarte important s facem distincie ntre psihanaliz i psihoterapia psihanalitic. Psihanaliza este metoda psihanalitic clasic, propus de Sigmund Freud. Ea se bazeaz mai ales pe interpretare i se concentreaz asupra relaiei terapeutice. Psihoterapia psihanalitic este fondat pe principiile psihanalizei, dar renun la exigenele i stringena ei (J. Laplanche, 1994). Revenind la cazul Annei... Breuer reuise s o ajute s se elibereze de simptome, dar nu fcuse public succesul su, nici modalitatea prin care l obinuse, deoarece considera c nu poate generaliza concluziile obinute dintr-un singur caz. Dar Freud a folosit aceast descoperire a sa pentru a-i trata bolnavii. Rezultatele au fost publicate mai nti n comunicarea din 1893, Cu privire la mecanismul psihic al fenomenelor isterice, apoi n volumul Studii cu privire la isterie, n 1895. Freud a recunoscut proprietatea intelectual a lui Breuer asupra acestor lucrri. Cartea reunea concluzii asupra originii simptomelor isteriei. Breuer numea metoda folosit cathardic, folosind-o pentru a conduce pe cile normale cuanta afectiv utilizat la meninerea simptomului, care a nimerit pe nite piste false i a rmas acolo oarecum intuit. Continund s acumuleze experien pe aceast cale, Freud a ajuns la concluzia c n spatele fenomenelor nevrotice stau tulburri afective de natura sexual. Ca urmare a acestei descoperiri i-a canalizat interesul ctre neurastenici. Spunea el: era de biruit mult ipocrizie i tinuirea de fleacuri, ns, dac izbuteai s o faci, descopereai c la toi aceti bolnavi existau grave vtmri ale funciei sexuale. Urmnd aceast cale a ajuns n acelai punct n care ajunsese i Breuer cu pacienta sa, acela n care ea se ndrgostise de el, ceea ce a stat la baza vindecrii, deci a realizat ceea ce Freud avea sa numeasc "transferul afeciunii. Treptat Freud a prsit hipnoza nlocuind-o cu o metod prin care, stnd n spatele pacientului culcat pe canapea, l punea s vorbeasc despre ce-i trecea prin minte. n 1900 publica Interpretarea viselor n care ncerca s dezlege motivaiile viselor, condiiile sale de formare, ideile ascunse n coninutul viselor. Teoria psihanalitic Psihanaliza este n acelai timp o teorie psihologic asupra dinamicii naturii umane, o metod de cercetare i o abordare terapeutic (Watson, citate de Holdevici, 1996).

38

Teoria psihanalitic are la baz o serie de postulate: 1. Viaa psihic a omului este profund influenat, iar uneori determinat de pulsiuni incontiente i temeri asociate, subiacent. 2. Comportamentul uman este orientat spre gratificarea unor pulsiuni determinate biologic (gratificare de natur autoprotectoare) n concordan cu nclinaiile instinctuale spre autoconservare. 3. Libidoul este supus unor influene civilizate i, prin sublimare, este exprimat prin sentimente superioare (iubire, altruism, prietenie, etc.). 4. Dezvoltarea personalitii se face n conformitate cu influena parentalitii, a mediului familial n care copilul triete. 5. Reaciile psihice sunt determinate conform principiului cauzalitii, care ns nu opereaz n mod particular, pentru fiecare cauz rspunsurile fiind supradeterminate, constituind o cale final comun a unor cauze convergente. A doua teorie a lui Freud asupra aparatului psihic Psihicul are o structur nivelar format din: Id, Ego (Eu; contient) SuperEgo (SupraEu; normele morale i sociale)

coninutul refulat al Id-ului tinde s se exprime plenar la nivelul Ego-ului;

39

 contientizarea la nivelul Ego-ului a acestui coninut refulat genereaz tririle emoionale negative; odat generate tririle emoionale negative, Ego-ul apeleaz la mecanisme de aprare pentru a bloca contientizarea lor. ntregul demers este sintetizat sub forma aa-numitului triunghi al conflictului Triunghiul conflictului (H. Davenloo) Orice conflict nevrotic are trei componente: I-F impulsuri, sentimente, emoii, atitudini ce nu pot fi acceptate rmn incontiente; A anxietate existena I-F genereaz anxietate, nelinite; raportarea persoanei la existena I-F este una anxioas; D mecanisme defensive pentru a diminua tensiunea anxioas persoana i dezvolt mecanisme defensive (mecanisme de aprare a eului).

Acesta are trei componente care reprezint : X - conflictul propriu-zis incontient A anxietatea generat de contientizarea acestuia D mecanismele defensive la care subiectul apeleaz n scopul reducerii anxietii; dac se blocheaz contientizarea tririi emoionale negative, emoia se exprim la nivel fiziologic printr-o stare de activare, prerechizit pentru o nou stare emoional, congruent cu cea refulat; orice simptom apare datorit unui conflict actual care se reduce n fapt la un conflict bazal din prima copilrie; eliminarea simptomatologiei se face prin eliminarea conflictului actual, realizat prin rezolvarea conflictului bazal prin intermediului nevrozei de transfer (conflictul terapeutic);

T reprezint relaia terapeutic, unde se manifest nevroza de transfer, C este cadrul actual din viaa pacientului unde se manifest conflictul actual,

40

 P reprezint prima copilrie unde se manifest conflictul bazal. Deci, n abordarea dinamic-psihanalitic rolul Eu-lui este de a media ntre: (1) cerinele realitii, (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale i agresive (numite mai trziu instinctul vieii, respectiv al morii) localizate la nivelul Id-lui i (3) valorile sociale i morale internalizate sub forma SuperEu-lui. n consecin, conform acestei abordri, exist trei tipuri de anxietate: Anxietatea realist rezult din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea nconjurtoare. (ex., posibilitatea de a fi mucat de un cine). Anxietatea nevrotic rezult din teama incontient c instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercusiuni negative asupra individului (ex., pedepse pentru comportamente inadecvate social). Anxietatea moral rezult din frica de a nu nclca normele morale i religioase interiorizate sub forma SuperEu-ului; acest tip de anxietate se manifest sub forma emoiilor de ruine i vinovie. Mecanismele de aprare/defensive Imediat dup apariia tririi anxioase vor fi puse n aciune mecanismele de aprare/defensive, cu ajutorul crora Eu-l ncearc s rezolve conflictele aprute ntre Id, SuperEu i realitate, protejnd persoana de anxietatea generat de aceste conflicte. Altfel spus, mecanismele de aprare sunt acele procese care au ca scop protecia Eu-lui mpotriva dorinelor instinctuale. De regul, acestea se declaneaz incontient i tind s acioneze n sensul distorsionrii perceperii realitii, care se soldeaz cu o diminuare a tririi anxioase. Mecanismele de aprare ale Eu-lui nu sunt utile sau inutile n sine. Eficiena lor este dat de momentul i durata folosirii lor. Astfel, negarea defensiv poate ajuta persoana care tocmai a suferit o traum s i in sub control emoiile negative extrem de intense; prelungirea utilizrii negrii poate ns duce la incapacitatea integrrii evenimentului traumatic n viaa persoanei, cu impact negativ asupra adaptrii viitoare a acesteia. Pe fondul general al anxietii nevrotice, jocul i combinaia acestora, sunt implicate n apariia diverselor tulburri psihice specifice. Mecanismele de aprare cele mai importante, descrise de Sigmund Freud (Noi observaii asupra psihonevrozelor de aprare, 1896; Inhibiie, simptom i angoas, 1926) i Anna Freud (Mecanismele de aprare ale Eu-lui, 1936) sunt:

41

42

 Aceste mecanisme de aprare funcioneaz automat, incontient. Dezvoltrile mai recente din tiinele cognitive (Lazarus, 1991) au reliefat ns i mecanisme de aprare care sunt angajate contient i intenionat (dei cu timpul se pot automatiza); Ex: evitarea este un mecanism care poate fi angajat intenionat ntr-o fobie simpl pentru a preveni confruntarea cu stimulul fobic. Mecanisme de coping Integrnd acest demersuri, astzi vorbim despre mecanisme de coping (adaptare) care includ: att mecanismele de aprare (defensive) descrise de tradiia psihanalitic ct i mecanismele de aprare angajate intenionat i contient (ex., focalizate pe problem sau pe emoie). Demersul aplicativ al acestui model poate fi sumarizat astfel: simptomatologia pacientului este determinat de un conflict actual; conflictul actual i are rdcinile ntr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, mai precis din prima copilrie; pentru a rezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal; pentru a rezolva conflictul bazal, el trebuie reactualizat; conflictul bazal este reactualizat i trit n cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer; Pe baza materialului cules n cursul analizei despre conflictul actual i bazal i pe baza analizei nevrozei de transfer trite n cursul terapiei, se construiete explicaia dinamic; nti i se explic pacientului faptul c, comportamentul su fa de terapeut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti i stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente (vezi cel din cadrul terapiei). Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Conflictele trecute care vor fi retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, vor fi rezolvate. 43

 Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare faa de perioada cnd era copil. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual.

44