PREZENTARE CAZ CLINIC: 17.01.

2017

1. Motivele internarii:
Pacienta in varsta de 49 ani, cunoscuta cu antecedente psihiatrice, cu
multiple internari anterioare in Cl. Psihiatrie II, s-a prezentat insotita de fiu la
recomandarea medicului curant dr. Camelia Deac pentru ca este nelinista,
are un comportament bizar (sotul afirma ca noaptea da cu papucul in pereti),
afirma ca nu poate dormi noaptea din cauza aparatelor, vecina de la etajul 3
ii trimite prin multiple aparate speciale (pe care le numeste Cezolic, Cehebin,
Seheceln) tot felul de manifestari corporale ciudate( tuse, caldura, vanturi,
sa urineze pe ea), ca sa ii faca rau, sa o elimine, iar sotul traieste cu aceasta
vecina si vrea sa ii ia casa, banii, hainele pentru ca ea este frumoasa, are
haine frumoase si a facut facultatea de Teologie de 3 ori.

2. Antecedente heredocolaterale:
-mama- in varsta de 80 ani-patologie cardiaca
-tata- Bronsita cronica, potator cronic (decedat de aproximativ 3ani, la varsta
de 84 ani)
-un frate- patologie psihiatrica (cel mare)
-un frate decedat- la varsta de 17 ani( accident rutier)

3. APF: menarha- 12 ani, cicluri regulate, S-1, N-1;

4. APP: Schizofrenie paranoida (prima internare in Cl. Psihiatrie II in anul

1988, nedocumentata; prima documentare in anul 1990 cu dg
Schizofrenie paranoida, prezentand 19 internari pana in anul 2007);
Cardiopatie ischemica; HTA

5. Conditii de viata si munca:

-scolarizare: 10 clase
-pensionata pe caz de boala din anul 1992
-nu a muncit niciodata-casnica
-casatorita de la varsta de 17 ani
-are un baiat de 32 ani
-locuieste cu sotul si fiul intr-un apartament cu 2 camere, relatii armonioase
-are 8 frati, ea fiind a-6-a

6. Comportamente:
-fumatoare: aproximativ 1 pachet/zi
-alcool: neaga
-o cafea/zi
-neaga consumul de substante psihoactive

7. Medicatia de fond administrata inaintea internarii:

-din anul 1990 pana in anul 2013 a urmat tratament cu multiple antipsihotice
tipice si atipice si benzodiazepine; in anul 2006 a efectuat 7 sedinte de
terapie electroconvulsivanta.
-din anul 2013 pana in prezent a urmat tratament cu: Flupentixol (Fluanxol)
depot 20mg/ml -2inj./luna
Haloperidol 2mg/ml sol. Orala- 6
mg/zi
Trihexifenidil (Romparkin) 2mg-
6mg/zi
Levomepromazin- 25mg/zi
-necomplianta la tratament- Fluanxolul si-l administra oral

8. Istoricul bolii:
Boala actuala a debutat in anul 1988 la varsta de 21 de ani cand a avut 2
internari, dar documentatia atesta internari din anul 1990 in Cl. Psihiatrie II
cu diagnosticul de Schizofrenie paranoida, internata pentru comportament
bizar, se ruga toata ziua la icoana lui Iisus, Dumnezeu o sfatuia cum sa
scape de draci, avea o legatura speciala cu Dumnezeu, urmand tratament cu
Haloperidol, Trihexifenidil si Levomepromazin, cu evolutie favorabila.
Ulterior, in contextul necompliantei la tratamentul medicamentos, a
prezentat multiple internari in Cl. Psihiatrie II cu o frecventa de 1-2/an, pana
in anul 2007 pentru tablouri psihopatologice asemanatoare: auzea vocea
preotului de la biserica, care ii spunea sa se casatoreasca, se simtea
urmarita de microfoanele din icoana de pe perete, tinea slujbe prin casa, iar
in anul 2007 a prezentat un episod de tentativa de autoincendiere, vocile
spunandu-i sa arda ca o torta pentru ca nu il mai iubeste pe Dumnezeu, iar
atunci si-a dat foc hainelor de pe ea. Pacienta a urmat diferite scheme de
tratament cu antipsihotice tipice (haloperidol, flupentixol depot, plegomazin),
atipice(quetiapina, sertindol, sulpirid, risperidona), anticolinergice centrale,
fenotiazinice si benzodiazepine, iar in anul 2006 a efectuat 7 sedinte de
terapie electroconvulsivanta, cu evolutie favorabila. Din anul 2013 pana in
prezent a urmat tratament ambulatoriu cu Flupentixol depot, Haloperidol,
Trihexifenidil si Levomepromazin, schema ramanand constanta, cu
modificarea posologiilor preparatelor.
Pentru episodul actual, pacienta a fost adusa de catre fiu la indrumarea
doamnei doctor Camelia Deac de la domiciliu pentru ca in ultimul timp se
comporta ciudat, bizar, nu doarme noaptea, era nelinistita. Pacienta afirma
ca vecina de la etajul 3 vrea s-o elimine prin niste aparate speciale, ii fura
banii, hainele, casa si familia,iar sotul o inseala cu aceasta o aud cum striga
dupa sotul meu sa se duca sa se culce cu ea pentru ca are nevoie acum.
Undele care vin din aparate o controleaza prin aer, o trimit in pat, ii dau
dureri de inima, nas, o fac sa tuseasca, ii extrag din cap doar gandurile care
ii intereseaza, doarece sunt de valoare internationala si sunt tinute in cutia
americana, motiv pentru care vor sa le vanda. Pacienta mai sustine ca vecina
ii vrea familia ei pentru ca are haine frumoase, a facut facultatea de Teologie
de 3 ori, este cantaret bisericesc cu atestat, a fost patriarh si episcop, dar ca
intai a fost preot in Saushisi si a fost casatorita cu Raj Kapoor, a jucat rolul
principal intr-o telenovela, a lucrat ca amiral si inspector general, dar vecina
ia furat costumul de amiral ca sa se dea drept ea, a facut 18 facultati, stie
280 de limbi, a fost presedinta Romaniei de 15 ori, ulterior, sustine ca Iisus a
venit pentru ea din Israel, insa s-a dus la etajul 5, dar ea sta la etajul 4 si il
aude cum ii reproseaza ca nu sta de vorba cu el pentru ca El vrea sa-i faca
copii, dar tocmai acum s-a trezit?!! Cand eu am 187 de ani?!!
Mai relateaza ca membrii familiei sunt invidiosi pe ea si ca ii vor raul
deoarece ea a facut scoala in comparatie cu ei care au 8 clase. Ulterior trece
imediat la alta idee ca aude in cap voci de femei si barbati, care rad de ea si
pe care le pocneste cu papucul dupa care dispar imediat, iar aceste voci au
fost trimise de catre vecina prin aparatele pe care le foloseste ca sa-i faca
rau si sa o influenteze. Afirma ca a vorbit cu niste rusi lucruri secrete pe care
nu le poate dezvalui. Ea a fost sirena in trecut, dar s-a operat si si-a pus
picioare, este zeita iubirii si a venit din antic, dar au refacut-o martienii si au
trimis-o pe pamant sa procreeze, are 1 milion de copii, a fost luata din
pamant din cauza lui Ciprian (care este dracul Saughi) si ia facut 17 copii, ea
avand in prezent 240 de soti, iar actualului ia facut 5 copii, fiind casatorita
atat cu sotul cat si cu fiul.
9. Examen somatic: TA- 130/90 mmHg; AV- 96 b./min.
-suprapondere

10. Examen psihic:

Tinuta si vestimentatie: neingrijta
Igiena: corespunzatoare
Facies: suspicios, bizar
Privire: mobila
Mimica si gestica: hipermobile
Atitudine: cooperanta
Contact verbal si dialog: spontan, se initiaza si mentine cu usurinta
Limbaj: neologisme ( vorbitul in limbi, aparatele denumite: Cezalig,
Cehebin, Seheceln, Ciprian-pe care il numeste dracul Saughi)
Perceptie: prag perceptiv scazut, hiperestezie senzoriala, halucinatii
auditive complexe(aud cum striga dupa sotul meu sa se duca la ea ca sa se
culce cu ea; Iisus imi vorbeste reprosandu-mi ca nu stau de vorb cu el),
pseudohalucinatii auditive( aud in cap voci de femei si barbati care rad de
mine); halucinatii vizuale( am vazut barbati si femei rusi cu care am vorbit
lucruri secrete)
Atentie: hipoprosexie spontana si concentrativa cu hiperprosexie sectoriala
centrata pe tematica halucinator-deliranta
Memorie: hipermnezie sectoriala centrata pe tematica halucinator-deliranta
Gandire: tulburari de forma: flux ideativ accelerat (tahipsihie), relaxarea
asociatiilor, disociatie ideo-verbala, asociatii insolite; tulburari de fond: idei
delirante nesistematizate politematice: paranoide-sistematizate- de
interpretare si de urmarire( vecina de la etajul 3 vrea sa o elimine, prin
undele emise de aparatate incearca sa o urmareasca si sa o controleze);
persecutie si prejudiciu( vecina de la etajul trei ii fura casa, banii, hainele si
familia; familia ii invidioasa pe ea si ii vor raul); de influenta( aceste unde ma
controleaza prin aer, imi extrag din cap gandurile care ii intereseaza pe ei);
automatism motor(aparatale imi dau tot felul de manifestari corporale
ciudate: tuse, caldura, vanturi, sa urinez pe mine), expansive: de grandoare
( vecina vrea sa-mi fure familia pentru ca sunt frumoasa si am haine
frumoase); megalomanice (am facut Teologia de 3 ori, sunt cantaret
bisericesc atesta, patriarh si episcop, a jucat rolul principal intr-o telenovela,
este amiral si inspector general, am fost presedinta Romaniei, sunt zeita
iubiri, cunosc 280 de limbi straine); de metamorfozare (am fost sirena, dar
m-am operat si mi-am pus picioare); erotomanic (sunt iubita lui Raj Kapoor),
de gelozie (o aud cum striga dupa sotul meu sa se duca sa se culce cu ea
pentru ca are nevoie acum); mistic( vorbeste cu Iisus) ; fenomene de
metempsihoza (am fost zeita iubirii, am venit din antic si m-au refacut
martienii, am fost luata din pamant din cauza lui Ciprian)
Afectivitate: disociatie idio-afectiva, inversiune afectiva fata de familie,
iritabilitate, irascibiliate
Activitate: neliniste psihomotorie, comportament bizar, dezorganizat in
context halucinator-delirant
Vointa: hipobulie globala cu hiperbulie centrata pe tematica halucinator-
deliranta
Instincte: prezente
Ritm nictemeral: insomnii mixte
Constiinta: -OTS AA
-a bolii psihice-absenta

Pe baza datelor anamnestice, heteroanamnestice, a examenului psihic si

obiectiv general, se stabileste diagnosticul de : -Sinfrom halucinator
-Sindrom delirant paranoid
-Sindrom de transparenta influenta

11. Examinari paraclinice:

-examinarile de laborator releva: gama GT crescut; hiperglicemie; CRP
crescuta; glicozurie

12. Examen psihologic: psiholog- Neamtu Gina Mihaela (12.01.2017)

- La nivel cognitiv, Raven SPM indica un potential intelectual submediu,
IQ=89. Disfunctia prosexica, sub percentilul 10/90 la proba de atentie
concentrata si distributiva (Trail Making). Fluenta semantica in limite
normale/ 85% la testul BACS/ Brief Assessment Cognition Schizophrenia,
functii executive perturbate sever- 10% la proba de planificare/organizare
(Turnul Londrei- BACS), memoria verbala imediata diminuata- 38%.
-Scala PANSS (Positive and negative syndrome Scale), indica simptome
positive cu un scor de 41/49: idei delirante ( de interpretare, persecutie,
influenta, megalomanice, mistice), halucinatii auditive, slabirea asociatiilor,
lipsa flagranta de logica. Simptome negative cu un scor de 20/49:
retragere sociala in contextual ideilor delirante. Psihopatologia generala
cu un scor de 29/112: continut neobisnuit al gandirii cu idei bizare, lipsa
discernamantului si a criticii asupra propriei conditii. Scor total PANSS=
90/210.
-Scala Impresiei Clinice Globale, CGI= 5/9, marcat de bolnava.
Deteriorare severa in functionarea psihologica, familiala, sociala si
profesionala (deteriorare in judecata si gandire, comportament influentat de
idei delirante si halucinatii, inversiune afectiva fata de familie, incapacitate
profesionala), GAF=30.
-Nu are prezenta constiinta starii psihice.

14. Diagnostic pozitiv:

Conform ICD 10
Axa I a. Schizofrenie paranoida (F20.0) (pe baza simptomatologiei floride, a
halucinatiilor, ideilor delirante paranoide, tulburarilor formale ale gandirii,
comportamentului bizar)
b. Hipertensiune arteriala esentiala
c. Cardiopatie ischemica
d. DZ tip II nou depistat
Axa II Scaderea nivelului psiho-social de functionare (Scala HUDAS)
Axa III fara loc de munca

Conform DSM V
Schizofrenia (295.90)

Conform DSM IV TR
Axa I: Schizofrenie paranoid
Axa II: fara diagnostic
Axa III: Hipertensiune arteriala esentiala
 Cardiopatie ischemica
DZ tip II nou depistat
Axa IV: fara loc de munca
Axa V: scor GAF= 30 ; comportamentul este considerabil influentat de ideile
delirante

15. Sustinerea diagnosticului:

Conform ICD 10
Sunt ndeplinite criteriile generale, i anume persistena pe o perioad mai
lung de 1 lun a cel puin unui simptom pozitiv, i anume halucinatiile
auditive si vizuale, a ideilor delirante de interpretare, urmrire, persecuie,
prejudiciu, de influenta, mistice, megalomanice, de grandoare, metafizice,
erotomanice, precum i criteriul de subclas, i anume prezena delirului
sistematizat de tip paranoid.
Conform DSM IV TR
Sunt ndeplinite criteriile generale ale schizofreniei:
1. Persistena pe o perioad mai lung de 1 lun a ideilor delirante de
interpretare, urmrire, persecuie, prejudiciu, de relatie, de influenta,
expansive, mistice, metafizice, erotomanic.
2. Disfuncie social si profesionala: pacienta nu a muncit niciodata
3. Este ndeplinit durata de timp (simptomele au persistat cel puin 6 luni,
iar cele care satisfac criteriul A cel puin 1 luna).
4.Au fost excluse tulburarile afective sau schizo-afective: pacienta nu a
prezentat episoade maniacale, depresive sau mixte.
5.Simptomele nu se datoreaz unei substane sau condiii medicale
generale
6.Nu exist istoric de tulburare pervaziv de dezvoltare
-Este ndeplinit criteriul pentru subtipul paranoid

16. Diagnostic diferential:

A. Cu celelalte tipuri de Schizofrenie: cu cea hebefrenica,in cazul de fata nu
predomina schimbarile afective, manierismele sau dezorganizarea
comportamentala, cu cea catatonica- pacienta nu prezinta simptome specific
catatoniei, cum ar fi: stuporul, rigiditatea sau flxibilitatea ceroasa; cu
Schizofrenia nediferentiata, simpla si reziduala- debutul a fost unul acut,
pacienta este intens productiva, simptomatologia este axata pe simptomele
pozitive cu deliruri politematice, cel paranoid fiind sistematizat, halucinatii,
nu se remarca prezenta simptomelor negative precum sdr. apato-abulic,
aplatizarea afectiva, retragerea sociala.
B. Tulburare psihotic acut(conform ICD) si Tulburarea
schizofreniforma(conform DSM)-criteriul temporal nu este indeplinit, boala
pacientei a debutat la varsta de 21 ani, avand o istorie lunga de boala, de
aproximativ 28 ani
C. Tulburare schizo-afectiv si Tulburarea afectiva bipolara cu simptome
psihotice: pacienta nu a prezentat pana in prezent episoade maniacale,
depresive sau mixte, sau un episod afectiv concomitent cu simptomatologia
psihotic
D. Tulburare delirant persistent: debutul este la o varsta timpurie,
prezenta delirului politematic, in special cele de influenta si triplu
automatism, functionarea sociala fiind afectata.
E. Tulburare psihotic indus de substane psihoactive sau datorate unei
conditii medicale generale: nu exista date din istoric, examenul somatic sau
examinarile paraclinice care sa indice acest lucru.

17. Tratament:
Principalele obiective ale tratamentului sunt: - scaderea frecventetei si
severitatii episoadelor acute
-mentinerea unei perioade de remisiune de durata cat mai lunga
-imbunatatirea capacitatii functionale si calitatii vietii pacientei
Medicamentos:
-faza de iniiere: avand in vedere ca pacienta multi ani a fost pe
antipsihotice tipice s-a ales un antipsihotic atipic: Rispolept sol. orala 6 ml/zi
cu cresterea dozelor pana la 8ml/zi, dar neavand un raspuns terapeutic s-a
facut comutarea pe Haloperidol 10mg/zi sol. inj. dupa care s-a trecut pe sol.
orala 8mg/zi
-Diazepam initial 30 mg/zi cu scaderea dozelor progresiv
-Levomepromazin 25mg/zi
-Acid valproic (Convulex) 1g/zi
-Trihexifenidin (Romparkin) 4mg/zi
=si tratamentul patologiilor somatice asociate: Locren 20mg/zi
 Metfogamma

-faza de stabilizare: const n tatonarea celor mai mici doze eficiente i bine
tolerate pe o perioad de 6 luni.
-faza de ntreinere: - avand in vedere evolutia bolii cu multiple episoade
acute, tratamentul se va efectua pe durata intregii vieti cu dozele minim
eficiente.
-datorita necompliantei la tratament putem avea in vedere
administrarea unui antipsihotic injectabil cu eliberare prelungita: (Flupentixol
depot, desi este un antipsihotic tipic se ia in considerare avand in vedere ca
a mers bine pe acest preparat aproximativ 10 ani sau un antipsihotic atipic-
Paliperidona injectabil)
- rezistenta la tratament: asocierea a doua antipsihotice, Clozapina sau
Terapia electroconvulsivanta, dar avand in vedere ca pacienta a prezentat o
perioda lunga de remisiune a simptomatologie, din 2007 pana in prezent, nu
ne gandim inca la rezistenta terapeutica.

18. Interventii psihosociale

-pe langa tratamentul medicamentos, managementul pacientului cu
schizofrenie, necesita si educatia si consilierea pacientului si familiei
acestuia, programe de sustinere si reintegrare sociala
-un factor important este constituit si de o alianta terapeutica pozitiva,
dificila in fazele acute ale bolii, insa odata obtinuta este necesara mentinerea
ei pe termen lung, atat cu pacienta, cat si cu familia sa
-socioterapie pentru prevenirea stigmatizarii, proceduri de crestere a
compliantei, includere intr-un grup de suport

19. Evolutie: episodica-remitenta, cu deficit progresiv: pacienta

prezentand numeroase internari de-a lungul timpului, dar si o perioada de
aproximativ 10 ani fara internari intr-o Cl. de Psihiatrie.

20. Prognostic:
Factori de prognostic pozitiv :
-sexul feminin
-casatorita
-suport familial
-debut acut
-subtip paranoid si simptome predominant pozitive (halucinatii, ideile
delirante)
-absenta tulburarilor de personalitate premorbide

Factori de prognostic negativ :

-varsta tanara de debut
-noncomplianta terapeutica
-antecedente heredo-colaterale de patologie psihiatrica
-debut precoce
- comorbiditati somatice

21. Implicatii medico-legale:

In cazul comiterii unor fapte penale, discernamantul este abolit in timpul
episodului acut de boala cat si in afara lui, avand in vedere perioadele
repetate de sistare a terapiei.
Mentionam faptul ca pacienta nu a savarsit niciodata pe parcursul evolutiei
bolii fapte incadrate penal.

22. Capacitatea de munca:

-pacienta nu a muncit niciodata, s-a pensionat pe caz de boala din anul 1992

23. Particularitatea cazului:

-evolutia buna din anul 2007 si pana in prezent sub aceiasi schema de
tratament.
- prezenta episoadelor floride, dominate de simptomatologia pozitiva la
fiecare internare.
-polimorfismul semiologic al episodului prezent