PREZENTARE DE CAZ

Gabriela Hendoreanu

Identificare

Nume: G.L.
Varsta: 46 ani
Sex: feminin
Ocupatia: pensionara
Status marital: casatorita
Religie: ortodoxa
Stuatia locativa curenta: la casa/3camere/ 3persoane (cu sotul si fiica)
Motivele internarii

Se prezinta la camera de garda, insotita de fiica

Pacienta relateaza: nu mai pot sa fac chiar nimic. Am incercat sa ma spanzur cu

cordonul de la lampa si am venit aici
Istoricul bolii prezente
Debutul simptomelor: cu o saptamana inainte de internare (posibil mai demult cu
agravarea lor in ultima saptamana)
Simptome
Dispozitie depresiva marcata
Scaderea marcata a interesului si a placerii
Insomnii de trezire (se trezea in timpul noptii in jur de ora 2-3 si nu mai adormea
pana dimineata; pacienta afirma ca nu doarmea in timpul zilei)
Apetit alimentar mult diminuat (fara scadere ponderala)(pacienta afirma ca nu avea
pofta de mancare si refuza atunci cand fiica sa incerca sa ii dea sa manance)
Retardare psihomotorie

Fatigabilitate ; ??? pacienta afirma ca a uitat mancarea pe foc

Istoricul bolii prezente
7. Autoingrijire deficitara (pacietna ramane in pat toata ziua; fiica sa este cea care o spala)
8. Idei delirante de vinovatie: pacienta afirma :mi-am omarat copiii si sotul; nu mi-a
pasat de copiii mei si ii las sa moara de foame; mi-am nesocotit familia cand am
vandut casa ; pacienta recunoaste ca nu si-a omorat intr-adevar copiii, dar spune ca ii
lasa sa moara de foame din cauza ca ea sta in pat si nu face nimic; afirma ca ea poarta
raspunderea pentru situatia financiara a familiei ei
9. Ideatie suicidara : pacienta afirma ca in ultimele zile s-a gandit de mai multe ori sa se
omoare, ca in dimineata zilei de duminica (ziua internarii) nu a mai suportat si a cutat
un cablu si a ar fi vrut sa se spanzure cu el; ulterior I-a povestit sotului ce a facut ceea
ce a determinat prezentarea ei la spital; (de precizat ca duminica fiul sau s-a mutat cu
prietena lui in alta casa, pacienta percepand in mod negativ acest eveniment: ar fi
trebuit sa poata sa stea acasa cu noi, cu familia ; nu sa plece din cauza ca eu sunt
nebuna
Pacienta urma tratament cu : venlafaxina (150mg/zi +rispolept 4 mg)
Pacienta neaga consumul de alcool

Istoric psihiatric anterior

Debutul bolii: 1998 ;(pacienta relateaza ca s-a imbolnavit din cauza ca a ingrijit-o
pe mama sa in spital timp de 4 luni; noaptea pacienta ramanea in spital, dar nu avea unde
sa doarma stand doar pe scaun )

Prima internare : la Voila (a urmat terapie electroconvulsivanta)

Urmatoarea internare :1999: 3 luni (Spit Al. Obregia, sectia XIV) , urmata de
pensionare
IN 2001 se interneaza pentru prima data in Clinica I. Simptome prezentate din 2001 pana
in prezent sunt similare cu cele din episodul actual. De remarcat ca au fost prezente idei
delirante la fiecare episod. Citez: Sotul meu o sa intre in puscarie pentru ca eu sunt
diavolul;sunt o catea care nu avut grija de ei; am omarat pe toata lumea ma
omarati? Stiu eu ca vreau sa ma omorati. Vreau sa ma omarati pe mine pentru ca nu mai
am unde sa ma duc(2003, 2004) copiii vor muri pentru ca stau numai in pat
A avut de asemenea ideatie suicidara (trebuei sa ma omor singura si nu pot; sa ma
omor sa ma arunc in Dambovita; simt ca trebuie sa ma arunc de la etaj, dar nu am
curaj;) A avut tentative de suicid prin defenestrare de fata cu familia;
Intre episoade simptomatologia se remite partial (nu am foarte multe informatii): persista
tulburarea de somn, dispozitia depresiva , scaderea intersului si a placerii
La inceputul bolii pacienta nu era complianta, dar in ultimul timp (neprecizat) isi ia
medicamentele (mai precis i le da fiica sa)

2001: 2 internari (mai/iulie; iulie/august total: 84 zile)

2002: 5 internari (mar/apr +mai/iunie +iulie/aug +aug/sept+dec/ian :166z)
2003 : 4(5) internari (dec/ian + apr/iun +iulie/aug +aug/sept +oct/nov 200zile)
2004: 1 internare (iul/sept 36z)
2005: 3 (+1) internari (ian/feb + mar/apr +mai/aug +161de zile; nov.)
Istoric psihiatric anterior

Tratamente: initial : antidepresive (de obicei triciclice + antipsihotice clasice ); dar

si Zoloft +Solian (sau : olanzapina;sau seroquel)

Factori precipitanti : nu am indentificat

De precizat :2002: (mai/iulie; iulie/aug): exces de alcool (descrie sotul, dg: tb

dep.rec cu interferente alcoolice)

Mar/apr: relatii tensionate cu familia (2002)

Antecedente medicale personale

2 sarcini la termen+avorturi
6ani: miopie forte (dioptrii : -6; actual 10)
Apendicectomie
Istoric familial
Mama: decedata, 2000 (Stenoza mitrala)

Tatal: decedat, 2003

Neaga antecedente psihiatrice
Fiul: 23 ani
Fiica : 22 ani

Istoric personal

Provine dintr-o familie din mediul rural (ambii parinti au lucrat la CAP) ;
armonioasa

Copil unic

Educatie: a terminat scoala profesionala (rezultate scolare modeste)

Profesie: lucreaza de la 17 ani ca muncitor la Fabrica de Filatura; se pensioneaza

in 1999 medical

Istoric familial: se casatoreste la 21ani cu actualul sot, afirmativ: relatii

intrafamiliale armonioase
Personalitate premorbida : eram foarte cocheta, imi placea foarte mult sa ma
aranjez, sa fac curatenie si mancare; desi lucram foarte mult ma descurcam cu toate;
in familie eu cedam de obicei
Examenul starii psihice

Pacienta in tinuta de spital, neingrijita , OTS auto si allopsihic, cooperanta, nu

initiaza conversatia, raspunde adecvat la intrebari, contact vizual prezent, mimica si
gestica reduse, in concordanta cu discursul

Perceptie : neaga tulburari calitative de perceptie

Atentie: hipoproxesie voluntara (lunile anului spuse in ordine inverse: sare peste
luna mai;martie; zilele saptamanii le spune correct in ordine inverse; cuvantul scaun
spus pe litere in ordine inverse sarepeste litera a); poate spune 5 cuvinte incepand cu
aceeasi litera

Memorie: hipomnezie de scurta durata (pacienta isi adduce aminte un singur

cuvant din 3 (I-am spus caine , pix si televizor , si mi-a raspuns casa si caine); posibil este
afectata si memoria pe termen lung (operatia de apendicita a facut-o cand la 22 de ani,
imediat dupa a 2 sarcina, fie la 25 de ani, afirma ca a lucrat 27 de ani si un calcul simplu
arata ca sunt maxim 22-23 de ani)

Gandire: ritm si flux ideativ incetinite, vorbeste incet, monoton, asociatii logice
posibile; continutul gandirii: idei delirante de vinovatie, gandire saracita,

efectueaza calcule artimetice simple, dificultati in abstractizare (raspunde correct

la interpretarea proverbului aschia nu sare departe de trunchi ; recunoaste asemanarea
dintre o portocala si o minge; cu ajutor raspunde ca tigru si cainele sunt animale; nu stie
de ce nu se pot manca 2 lupi pana raman doar cozile) ; arata ceasul
Examenul starii psihice

Afectivitate: dispozitie depresiva, scaderea ,marcata a interesului si placerii

Insomnie de trezire (insomnia mediana : se trezeste in jur de ora 2 si ramane in

pat; din istoric, in spital somnul este oarecum imbunatatit, dar nu mult

Apetit alimentar diminuat

, fatigabilitate

Randament util diminuat

Insight: constiinta partiala a bolii

Examen somatic
TA 130/80mmHg ; Av 80 b/min, regulat
Examene paraclinice
In limite normale
EEG elemente de tip iritativ, tete de tip polimorf Ta bilateral
Nu s-a efectuat testarea functiei tiroidiene

Diagnostic DSM IV-TR

Axa I Tulburare afectiva depresiva recurenta. Episod depresiv sever cu

simptome psihotice congruente cu dispozitia ,cu recuperare interepisodica partiala

Axa II

Axa III miopie forte

Axa IV - situatie fianciara precara

Axa V - GAF = 30 (apreciat : inabilitate de a functiona in aproape toate

domeniile)
Diagnostic diferential
Diagnostic difrential (spectrul afectiv)

Episod depresiv (argumentare ) : indeplineste toate cele 9 criterii : discut fiecare

criteriu si spun specificantul : sever cu simptome psihotice

Specificanti : usor/mediu/sever/+/- spt psihotice; remisie partiala/totala

Elemente catatonice/ postpartum /melancolice /atipic/cronic

Indeplineste criteriile si pentru specificantul cu elemente melancolice:: prezinta peirderea
placerii pentru aproape toate activitatile, precum si desteptare precoce, lentoare
psihomotorie, anorexie si culpa excesiva, inadecvata ; episodul cu elemente psihotice este
considerat mai sever decat cel cu elemente melancolice ; nu prezinta variatia diurna a
dispozitiei (lipsa variatiei diurne se intalneste in episodul cu elemente psihotice)
Episod cronic :necesita sa fie indeplinite criteriile pentru un episod depresiv major timp
de 2 ani! de ce da: pacienta are foarte multe spitalizari pe perioade mari dde timp ceea ce
m-a facut sa suspectez ca este posibil sa fie un episode cronic. De asemenea pacienta
afirma ca de cand s-a imbolnavit nu a mai fost niciodata bine
.Dar avand in vedere ca in 2004 este consemnata o singura intrebare, pacienta afirmand
ca totusi sunt perioade in care a reuseste sa faca treaba si Neavand mai multe date (un
interviu cu familia) consider ca intre internari pacienta nu indeplineste criteriile pentru
episod depresiv major,si prin urmare nu sunt indeplinite crtiteriile pentru un episod
cronic.
A avut numeroase episoade in antecedente (depressive ) si nici un episode maniacal ,
hipomaniacal se exclude tulburarea bipolara 1, 2; de asemenea se exclude distimia,
(avand in vedere remisia partiala a episoadelor o posibilitate ar fi existenta unei duble
depresii) ; in momentul de fata tulburarea indeplineste criteriile pentru un episode

depresiv major ; pacienta neaga ca ar fi avut dispozitie trista , fatigabilitate etc in

antecedente
Diagnostic diferential

Tulburare schizoafectiva/ schizofrenie

De ce da : prezenta ideilor delirante; deficitul functional
: de ce nu: consider ca nu sunt suficiente argumente pentru a pune acest diagnostic pentru
ca: Criteriul A pentru schizofrenie presupune existenta a cel putin 2 din urmatoarele
simptome : idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau
flagrant dezorganizat si simptome negative\ . Ideile delirante sunt prezente, dar nu sunt
bizarre pentru a fi suficiente pentru indeplinirea criteriului A. Halucinatii, limbaj
dezorganizat, comportament catatonic nu se evidentiaza in cazul pacientei.
Raman in discutie simptomele negative: alogie, avolitie, aplatizare afectiva .
Intr-adevar pacienta prezinta alogie (intr-adevar pacienta are raspunsuri scurte ,
neelaborate; nu prezinta bkocaj sau cresterea latentei raspunsului;); avolitie (nu se mai
ingrijeste ; nu mai efectueaza sarcinile din casa, petrece ore intregi in pat) precum si un
grad de aplatizare afectiva (descrescterea miscarilor spontane, gesture expressive
reduse cantitativ, voce monotona prin lipsa infexiunilor vocale), dar aceste manifestari leam considerat in cadrul episodului depresiv major, avand in vedere ca ideile delirante
apar dupa instalarea episodului depresiv (pe scurt : pacienta nu mai are chef de treaba,
sta numai in pat si abia dupa aceea ideile delirante de vinovatie sunt prezente) ; de obicei
simptomele negative nu se amelioreaza cu tratament si sunt associate mai degraba cu
schizofrenia si mai putin cu tulburarea schizoafectiva. Astfel neavand mai multe date
(dintr-un eventual interviu cu membrii familiei) exclud tulburarea schizo-afectiva .
Tulburarea deliranta se exclude pentru ca nu sunt indeplinite criteriile C si D si anume
daca episoadele affective au survenit concomitant cu ideile delirante , durata lor sa fie
scurta in raport cu durata perioadelor delirante si de asemenea functionarea nu este
deteriorate semnificativ

Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale :

Tulburare afectiva indusa de o substanta

Din datele clinice si paraclinice effectuate pacienta nu prezinta o condirie medicala
generala si nu consuma substante ce ar putea determina simptomatologia depresiva. La
varstnici este descrisa depresia vasculara asociata cu tulburari cognitive si raspuns
modest la medicatia antidepresiva, dar pacienta nu prezinta factori de risc vascular (daca
ii facem un RMN cine stie poate are niste leziuni la nivelul substantei albe)
Dementa: sunt prezente tulburari de memorie recenta si posibil si tulburari de memorie
de lunga durata dar avand in vedere varsta (46 de ani ) ,precum si medicatia
benzodiazepinica a pacientei, consider ca aceste deficite sunt explicate mai bine de
prezenta episodului depresiv major. Mai ales ca epsioadele depresive cu simptome
psihotice sunt asociate frecvent cu deficite cognitive, avand ca explicatie posibila

hipercolesterolemia prezenta la majoritatea cazurilor. Ramane de urmarit persistenta lor si

dupa remisia episodului (sau macar ameliorarea) precum si evolutia lor in timp.

Evolutie si prognostic
Prognostic: rezervat (de revazut!!!)

Factori de pgn negativ:

Depresia psihotica are un prognostic mai prost decat depresia non-psihotica
Numarul mare de episoade
Remisia partiala a episoadelor

Factori de pgn pozitiv:

complianta la tratament
Suportul social (?) reprezentat de familie; lipsa consumului de alcool, droguri

Tratament
Tratamentul episodului acut

Supraveghere (risc suicidar)

Antidepresiv (venlafaxina 75-260mg) + neuroleptic atipic (olanzapina de la 5-20mg
sau rispolept 4-8 mg)

Alternative : ECT : rezultate bune;

Ce alte posibilitati de augmentare in scopul de a obtine o remisie completa (cu litiu s-a
dovedit inefficient;
(in viitor: mifepriston: antiprogesteronic eficace in sntagonizarea glucocorticoizilor;
doze mari (600-1200mg)
cu hh tiroidieni (?)
Alte asocieri ?
Tratament de mentinere: antidepresiv + scaderea treptata a neurolepticului

Sustinere socio-familiala
Particularitatile cazului