Sunteți pe pagina 1din 108

PSIHIATRIE ȘI

PSIHOPATOLOGIE

V.
VOINŢA ȘI INSTINCTELE
Prof. asoc. dr. Daniel Vasile
Medic primar psihiatru
Doctor în științe medicale
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Definită ca funcţia psihică prin care se realizează
trecerea de la reprezentare la activitate sau la
inhibiţia unei activităţi planificate în mod
conştient, voinţa ocupă un loc central în legătura
dintre actele psihice şi cele comportamentale.
 Tulburările voinţei pot fi:
-primare, având originea chiar în procesele volitive;
-secundare, atunci când ele apar printr-o disfuncţie
localizată la nivelul altor procese (cognitive,
motivaţionale etc).
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Caracteristicile voinţei
-acest proces psihic este o formă superioară
de reglare a comportamentului uman;
-voinţa îşi extrage resursele din afectivitate,
dar şi din procesele cognitive superioare.
AFECTIVITAT
E

GÂNDIRE
VOINȚ MEMORIE
Ă

ATENȚIE
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Actul voluntar parcurge următoarele etape:
 apariţia conflictului, în care este percepută dificultatea
alegerii unei soluţii şi apare evidentă diferinţa dintre mărimea
unui obstacol (de ordin pragmatic sau epistemic) şi capacităţile
sau resursele personale;
 deliberarea, care reprezintă analiza fiecărei variante
acţionale şi a consecinţelor acestora. Sunt examinate soluţiile
disponibile, se inventariază argumentele pro şi contra, se
alcătuieşte un plan pentru a putea reduce riscurile în cazul
alegerii uneia din variante;
 decizia constă în reţinerea unei singure variante,
reprezentând momentul esenţial al voinţei. Unii autori (W.
James) denumesc această etapă „momentul fiat”, „esenţa
însăşi a actului voluntar”;
 executarea hotărârii este rezultatul procesului volitiv, etapa
ultimă care conferă sens întregului demers.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 La nivel conştient, nu este
obligatoriu ca aceste etape
distincte să se regăsească
şi să poată fi identificate
exact de subiect.
 Psihanaliştii consideră că
majoritatea actelor noastre
sunt determinate
inconştient, astfel încât
deliberarea este doar o
raţionalizare a rezultatelor
care provin dintr-o
dinamică abisală.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Actul de voinţă este un fenomen la care ia
parte întreaga personalitate.
 Memoria şi gândirea conferă un substrat
pentru argumentele din faza deliberării,
afectivitatea sprijină sau, dimpotrivă, poate
inhiba efortul volitiv, temperamentul
modelează transformarea actului mental în act
comportamental, caracterul intervine prin
furnizarea unor repere morale în luarea
deciziilor, aptitudinile modulând acţiunea
propriu-zisă.
SEMIOLOGIA VOINŢEI

Tulburările cantitative ale


voinţei
 Modificările voinţei, în sensul amplificării
sau diminuării ei, sunt foarte răspândite în
clinica psihiatrică.
a) Hipobulia reprezintă reducerea forţei
volitive şi se traduce în plan acţional prin
scăderea iniţiativei, a randamentului util, a
capacităţii de finaliza o activitate ce
necesită un efort susţinut.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Hipobulia este observabilă în:
-tulburările depresive,
-tulburările anxioase,
-dependenţa de substanţe,
-intoxicaţia cu substanţe,
-retardul mental,
-tulburările de personalitate,
-tulburările neurocognitive (demențe,
delirium),
-tulburările neurologice (posttraumatice, infecţiile
sistemului nervos central, epilepsii) sau alte
afecţiuni organice (hipotiroidism, de exemplu).
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Un caz special îl reprezintă episoadele expansive,
acolo unde aparenta hiperbulie este de fapt
rezultatul dezorganizării comportamentale, apărute
prin scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei şi
de desfăşurare a unei activităţi cu scop precis.
Tulburările de control al impulsului (tulburarea
explozivă intermitentă, cleptomania, piromania, jocul
de şansă patologic, tricotilomania) sunt instalate pe
fondul unei slăbiri a frânei volitive, pacientul
neputând rezista impulsului sau tentaţiei de a
efectua un act dăunător.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
(b) Abulia apare în:
-retardul psihic
-în formele severe de demenţă
SEMIOLOGIA VOINŢEI

-schizofrenia catatonică
-depresiile cu elemente psihotice sau catatonice.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
(c) Hiperbulia este prezentă la:
-personalităţile hipertime (caracter global),
-în hipomanie (creşterea activităţii orientate
spre scop),
-dependenţa de substanţă (hiperbulie selectivă
pentru acţiunile de procurare şi administrare a
substanţei dorite)
SEMIOLOGIA VOINŢEI
-tulburările depresive (centrare pe tema suicidului),
-tulburările anxioase (acţiuni susţinute de evitare a
situaţiilor anxiogene, de pregătire pentru eventualitatea
unui atac de panică, de desfăşurare a actelor compulsive
şi de luptă împotriva ideilor obsesive),
-tulburarea delirantă (focalizarea acţiunilor pe
tematica delirului),
-tulburările de personalitate (acţiuni de răzbunare la
pacienţii paranoizi, antisociali, narcisişti, activităţi de
evitare a contactelor sociale la anxioşi sau de evitare a
abandonului în tulburarea de personalitate borderline).
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Tulburările calitative ale voinţei
(a) impulsivitatea apare prin scăderea
frânei volitive, soldându-se cu acte ce
scurtcircuitează controlul conştient.
Apare la pacienţii cu:
-tulburări de personalitate (antisocială,
borderline),
-tulburări depresive şi
-tulburări anxioase.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Impulsivitatea poate avea aspect de raptus atunci
când manifestările motorii sunt ample, survenind pe
un fond de excitabilitate crescută în tulburări psihotice,
tulburări delirante, episoade expansive, tulburări
depresive cu inhibiţie psihomotorie, epilepsie, tulburări
de personalitate, tulburări de stres.
Raptusul sau furorul este definit ca o stare paroxistică,
reprezentând extrema impulsivităţii, desfăşurată în
contextul unei îngustări a câmpului conştienţei sau al
unei stări afective deosebit de intense.
Pacientul îşi pierde autocontrolul, instalându-se
manifestări clastice auto şi/sau heteroagresive.
Aceste simptome se însoţesc de manifestări
neurovegetative şi verbale.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Debutul raptusului este brusc, paroxistic şi
declanşat, de obicei, de stimuli nesemnificativi.
Durata episodului este redusă, dar există
posibilitatea reapariţiei sale.
Pe fondul general de excitaţie psihomotorie,
pacientul poate comite acte cu implicaţii
medico-legale.
Criza de furie poate fi urmată de amnezie
lacunară.
Acest simptom reprezintă o urgenţă psihiatrică,
pacientul necesitând internare şi tratament până
la ameliorarea cauzelor sale.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Cleptomania, tulburarea explozivă
intermitentă, piromania, jocul de şansă
patologic și tricotilomania derivă din deficite
ale frânei volitive, care induc perturbări ale
funcţionării normale a subiectului.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
(b) parabulia reprezintă desfăşurarea unor
acţiuni voluntare parazitate de elemente
inconştiente, cum ar fi în ticurile motorii sau
vocale, balbism, tulburări psihotice,
tulburarea obsesiv- compulsivă.
Această desfăşurare paralelă reflectă reducerea
cenzurii pulsionale.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Modificările voinţei în tulburările psihice
specifice
Tulburarea depresivă se asociază cu un nivel general redus al
voinţei, mergând de la hipo- la abulie.
Pe acest fundal se pot instala însă raptusuri suicidare sau
conduite de risc autolitic.
Pacienţii depresivi pot avea dorinţa de a acţiona, dar nu dispun
de resursele necesare formulării unui plan şi transpunerii
acestuia în realitate.
Cortexul prefrontal dorsolateral are un rol important în trecerea
de la intenţie la construirea şi executarea unui plan.
Astfel, lipsa abilităţii depresivilor de a-şi învinge comportamentul
inerţial şi de a iniţia comportamente direcţionate de un scop
fixat voluntar s-ar explica prin reducerea activităţii la nivelul
cortexului prefrontal.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
O activare asimetrică frontală, predominant pe partea dreaptă,
se poate corela cu emoţiile negative, retragerea socială şi
perceperea ameninţărilor în absenţa unor stimuli reali.
Reducerea activităţii în girusul cingulat anterior are ca rezultat
disfuncţia monitorizării conflictelor decizionale şi a selectării şi
iniţierii planurilor de acţiune.
Anhedonia se asociază cu o scădere semnificativă a activităţii,
deoarece pacientul nu mai găseşte satisfacţie în preocupările
care altădată îi făceau plăcere.
Astfel, la pacientul depresiv, cogniţiile automate negative
induc anhedonia, iar aceasta, la rândul ei, scade iniţiativa
subiectului.
Subiectul anhedonic nu mai poate formula un plan de acţiune,
deoarece toate variantele pe care le anticipează au acelaşi
deznodământ, respectiv lipsa oricărei bucurii sau satisfacţii.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
SEMIOLOGIA VOINŢEI

Girusul cingulat anterior și cortexul prefrontal (în rosu) și


girusul frontal (portocaliu) sunt arii țintite de stimularea
externă (non-invazivă) a nervului trigemen, o nouă
metodă terapeutică pentru simptomele de tipul apatiei
din tulburările depresive.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
La pacienţii cu depresie profundă, inhibată, există pericolul
de a se developa pulsiunile suicidare sub tratamentul
depresiv astfel încât, odată cu apariţia efectului
dezinhibitor, să crească şi posibilitatea trecerii la actul
suicidar.
Acest fenomen a fost asociat cu necesitatea urmăririi
pacienţilor în cursul terapiei antidepresive din perspectiva
riscului autolitic, în special în cursul primelor săptămâni.
Semnalizările riscului suicidar crescut asociat cu
administrarea antidepresivelor din clasa ISRS la
persoanele cu vârste sub 24 de ani, care au stârnit aprige
controverse în mass-media la sfârşitul secolului trecut, au
la bază tocmai efectul de ameliorare a inhibiţiei volitive.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Tulburările de control al impulsului se
caracterizează prin incapacitatea subiectului de
a rezista unei dorinţe puternice sau unui impuls
intens de a efectua un act care este dăunător
persoanei respective sau altora.
Individul simte o senzaţie crescândă de excitaţie
sau tensiune internă înainte de a comite actul
respectiv, apoi are senzaţii plăcute, de eliberare
sau gratificaţie, în timp ce comite actul respectiv.
Aceste senzaţii provin din conflicte obscure
inconştiente, iar pacientul evită prezentarea la
medic, încercând să ascundă faptele sale.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Tulburarea explozivă intermitentă constă în
apariţia de episoade distincte de incapacitate în a
rezista impulsurilor agresive, fapt care determină acte
violente grave şi distrugeri de proprietate.
Conform DSM 5 sunt necesare următoarele criterii
pentru stabilirea acestui diagnostic:
-agresivitate verbală (de ex. crize de furie, tirade
verbale, dispute verbale) sau fizică îndreptată către
proprietăți, animale, alte persoane, episoade care apar
săptămânal, în medie, pe o durată de 3 luni;
-3 crize cu manifestări comportamentale care implică
distrugerea proprietății sau/și agresiune fizică
împotriva animalelor sau altor persoane, care apar într-
un interval de 12 luni.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
-intensitatea agresivității exprimate în timpul
episoadelor recurente explozive este
disproporționată față de orice provocare sau
factori de stres provocatori;
-episoadele explozive recurente nu sunt
planificate;
-aceste episoade cauzează disconfort semnificativ
sau disfuncție ocupațională/interpersonală sau se
asociază cu consecințe legale sau financiare;
-pacientul are vârsta cronologică de minim 6 ani
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Cumpăratul compulsiv este o compulsie irezistibilă de a cumpăra,
recunoscută încă din Antichitate.
În „Satyricon”, Petronius ironizează „foamea” aristocraţilor romani de
a cumpăra obiecte mai mult sau mai puţin valoroase. În secolul al
XIX-lea, această patologie a fost denumită oniomanie, fiind clasificată
printre «nebuniile impulsive».
Estimările prevalenţei acestei patologii în populaţia generală variază
între 1 şi 5%.
Cei mai mulţi pacienţi fac aceste cumpărături atunci când sunt
singuri.
Episoadele de cumpărat compulsiv variază ca durată şi frecvenţă.
Un episod tipic durează câteva ore, existând şi cazuri care raportează
episoade cu durate mai lungi, de una sau mai multe zile.
Pacienţii simt o tensiune interioară, au fantezii legate de lucrurile pe
care vor să le cumpere şi simt o stare de excitaţie înainte de a se
instala episodul.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
În timpul acestuia, ei au o stare de satisfacţie, urmată de
depresie, după terminarea crizei.
Sentimente de jenă sau de autoculpabilizare se instalează
frecvent în urma episoadelor.
La femei, itemii achiziţionaţi sunt, de obicei, obiecte de
vestimentaţie sau accesorii (îmbrăcăminte, parfumuri, truse de
machiaj, pantofi).
Obiectele de îmbrăcăminte pot fi purtate de câteva ori şi apoi
aruncate.
La bărbaţi, obiectele cumpărate sunt aparate electronice,
echipamente auto, calculatoare sau instrumente de grădinărit.
Practic însă, orice obiect care poate fi cumpărat poate deveni o
obsesie pentru un pacient cu această patologie.
Cumpăratul compulsiv ocupă din ce în ce mai mult timp din viaţa
persoanei, cu impact nefavorabil asupra funcţionării sale socio-
profesionale.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Această patologie apare frecvent împreună cu o altă tulburare de
control al impusului, cum ar fi cleptomania, dar şi cu tulburări
depresive, toxicomanii, bulimia nervoasă, tulburarea obsesiv-
compulsivă, tulburarea cu deficit de atenţie, tulburări variate de
personalitate.
La baza acestei patologii impulsive, psihanaliştii afirmă că ar
sta perturbări ale imaginii de sine, compensări simbolice
complexe, anxietatea de castrare, angoasa de moarte şi
sentimentele de vid interior.
Comportamentaliştii consideră că, la fel ca în cazul altor
adicţii, există un efect de întărire a comportamentului patologic
prin episoadele repetate de cumpărături, după cum se poate
instala şi toleranţa, cu nevoia de a cumpăra din ce în ce mai
multe lucruri.
Din punct de vedere neurobiologic, cumpăratul compulsiv este
considerat asemănător tulburărilor afective şi obsesive, implicând
disfuncţii ale neurotransmisiei serotoninergice.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Cleptomania este definită ca eşecul
recurent al rezistenţei faţă de impulsul de a
fura obiecte care nu sunt necesare uzului
personal şi nici nu au valoare semnificativă
din punct de vedere financiar.
Înaintea apariţiei episoadelor de
cleptomanie, există o senzaţie neplăcută
de tensiune interioară sau nelinişte, urmată
de sentimente de satisfacţie sau eliberare
în cursul episodului şi de jenă, disforie,
remuşcare după terminarea acestuia.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Acest termen a fost definit de Esquirol şi Charles-Cretien Henri
Mars, în 1838, pe baza modelului propus de Pinel, cel al „maniei
fără delir”.
Investigaţiile asupra acestei patologii nu au fost semnificative în
secolul XIX, existând doar raportări de cazuri izolate.
În DSM I această tulburare a fost menţionată pasager, ea intrând
de abia în DSM III ca diagnostic clar definit şi apărând, de atunci,
în toate revizuirile acestui manual.
În ICD-10, această patologie este denumită „furt patologic”,
existând menţiunea că obiectele nu au valoare importantă, ele
fiind ulterior ignorate, aruncate sau dăruite de pacient altor
persoane.
Tulburarea este mai frecvent întâlnită la femei (raport de 3:1), dar
această diferenţă poate reflecta abordări diferite în cazul acestor
pacienţi din partea autorităţilor, precum şi probabilitatea mai
mare ca o persoană de sex feminin să ceară ajutorul psihiatrului.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
Cele mai multe episoade au ca loc de desfăşurare locurile
publice, aglomerate, de tipul supermaketurilor sau
mallurilor. Furtul în cursul unor petreceri private sau din
locuinţele persoanelor cunoscute este mai rar întâlnit.
Pacientul poate fura întotdeauna acelaşi tip de item, de
exemplu obiecte de lenjerie intimă, după cum poate
alege de fiecare dată alte lucruri.
Cel mai frecvent, lucrurile furate sunt ascunse, dar ele
pot fi şi studiate sau admirate, atunci când tulburarea are
şi o componentă fetişistă. Pacientul poate să returneze pe
ascuns obiectul furat sau oferind o explicaţie implauzibilă,
după cum poate admite actul şi se roagă să fie iertat.
Pacienţi se simt jenaţi de comportamentul lor patologic şi
încearcă să-l ţină ascuns faţă de persoanele din jur.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Din perspectivă psihanalitică, furtul patologic este
declanşat cu scopul de a restabili echilibrul intrapsihic,
deteriorat prin traume din copilărie, alterări ale
dinamicii pulsionale sau prin ambele fenomene.
Pacientul încearcă, inconştient, să corecteze neglijarea
sa de către părinţi şi leziunile narcisice infantile printr-
un act de răzbunare.
Datorită fricii de a fi prins după comiterea actului
impulsiv, această patologie are o componentă
masochistă semnificativă.
Neurobiologii consideră că substratul acestei
tulburări de control al impulsului este reprezentat de
disfuncţia serotoninergică.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Piromania este definită, conform DSM 5, ca incendierea
repetată, deliberată, precedată de o stare de tensiune interioară
şi însoţită de plăcere, gratificaţie sau eliberare.
Pacientul este interesat şi chiar fascinat de tot ce se poate
asocia cu focul.
Incendierea nu are un scop financiar (încasarea unei asigurări
sau distrugerea unor probe), politic (expresie a unor convingeri,
terorism), de răzbunare împotriva unor persoane sau instituţii,
de idei delirante sau halucinaţii, ori ca urmare a unei deteriorări
cognitive.
Piromania a fost descrisă, pentru prima dată, de Esquirol şi Marc,
psihiatrii francezi denumind-o „monomanie incendiară” şi
încadrând-o în categoria „monomaniilor instinctive”.
Cel mai frecvent, piromania apare la bărbaţi, raportul sexelor
fiind de 8:1.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Psihanaliştii consideră că la baza acestei patologii se află
erotismul uretral, piromania fiind echivalentul masturbării.
Incendierile pot fi şi consecinţe ale pulsiunilor sexuale sau
agresive reprimate, reprezentând o reactivare a traumelor
infantile.
Pacientul se poate răzbuna simbolic pe părinţii săi care l-au
respins, umilit sau abuzat, după cum poate dobândi şi putere,
în contextul unor sentimente cronice de vid interior sau
neajutorare.
Plăcerea resimţită în timpul incendierilor provine din privirea
flăcărilor, care poate antrena o excitaţie sexuală foarte intensă
(pirolagnie) şi se poate însoţi de masturbare.
Unii pacienţi resimt plăcere atunci când privesc activităţile
secundare incendierii, respectiv distrugerile materiale, impactul
evenimentului asupra celorlalţi sau activitatea pompierilor.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Piromanii se identifică frecvent cu puterea şi competenţa
pompierilor.
Ei se pot angaja ca pompieri voluntari şi pot participa la
activităţile de stingere a incendiilor provocate de ei înşişi.
Unii subiecţi pot rămâne mult timp în vecinătatea
locurilor pe care le incendiază, mulţi fiind detectaţi în
acest fel.
Fascinaţia pe care o resimt atunci când declanşează
incendiul îi împiedică să plece, paralizându-i psihic.
Aceşti pacienţi, spre deosebire de cleptomani, refuză să
recunoască actele lor, chiar şi atunci când le sunt
prezentate dovezi incontestabile.
SEMIOLOGIA VOINȚEI

După un episod de incendiere, pacientul poate avea o


puternică senzaţie de eliberare şi cade într-un somn profund.
Vinovăţia şi remuşcările observate în alte tulburări de control
al impulsului nu sunt evidenţiate la aceşti subiecţi.
Episoadele de piromanie apar la distanţe mari, în intervalele
libere pacientul fiind asimptomatic.
Alţi pacienţi simt zilnic nevoia de a incendia.
Majoritatea episoadelor apar în cursul nopţii, datorită
posibilităţii de ascundere a dovezilor, dar poate exista o
asociere a comportamentului piromanic nocturn cu pulsiunile
agresive şi sexuale.
Piromania debutează în adolescenţă, dar există multe cazuri
care apar mai precoce.
SEMIOLOGIA VOINȚEI

 Schizofrenia asociază disfuncţii la nivelul proceselor


volitive, în cadrul simptomatologiei negative.
Avoliţia, dezorganizarea comportamentală şi inhibiţia
psihomotorie, care poate ajunge la catatonie, sunt forme
de manifestare ale deficitului volitiv.
Zona inferioară a lobilor parietali are un rol important în
detectarea neconcordanţei dintre mişcările executate de
pacient şi cele considerate de acesta ca fiind reale.
Pacienţii cu schizofrenie prezintă erori în atribuirea originii
actelor proprii, pe care le pot considera induse din exterior.
Se presupune că aceste persoane nu au acces la repere
care să le permită recunoaşterea actelor ca fiind proprii,
fenomen datorat unor perturbări în activitatea parietală.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Avoliţia din schizofrenie are la bază un substrat
reprezentat de disfuncţii la nivelul cortexului prefrontal.
Apariţia scăderii iniţiativei motorii se asociază cu o
reducere a activităţii la acest nivel şi chiar cu modificări
structurale.

Reducerea metabolismului neuronal talamic și în cortexul


prefrontal la gemenii cu schizofrenie față de gemenii fără
această patologie
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Dezorganizarea comportamentală
poate deriva din incapacitatea
subiectului de a iniţia activităţi adecvate
contextului social sau prin dificultăţi în
filtrarea intenţiilor acţionale.
Substratul neurobiologic al
dezorganizării a fost propus a fi
activitatea aberantă în cortexul frontal
orbito-medial, implicat în mod fiziologic
în selectarea comportamentelor ce
necesită a fi iniţiate dintr-o serie de
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Ambitendinţa reprezintă o pornire
către comportamente contradictorii,
alimentate de impulsuri opuse.
Ambitendinţa şi ambivalenţa fac parte
din tabloul catatoniei şi reflectă
dezorganizarea psihică.
Pacientul poate rămâne blocat între
cele două mişcări opuse pe care se
simte forţat să le execute.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Impulsivitatea în epilepsie poate fi asociată crizei în
sine, prodromului sau fazei postictale, după cum poate
face parte şi din simptomele interictale.
Agresivitatea la epileptici este un simptom asociat crizei,
ca manifestare directă a acesteia, automatism violent,
reacţie la o aură negativă sau ca echivalenţă subtilă a
crizelor.
Postictal, impulsivitatea se observă în cadrul unei
psihoze, ca agresivitate postictală subacută sau ca
element al vagabondajului.
În faza preictală, există un nivel crescător de tensiune şi
iritabilitate, iar interictal se pot instala tulburări de
control al impulsului, retard mental, tulburări de
personalitate, psihoze schizofrenia-like.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Leziunile lobului frontal se însoţesc de manifestări
dis-comportamentale variate.
Rolul crucial al acestei regiuni neuroanatomice în
formularea şi implementarea unui plan acţional este
reflectat atât de datele clinice, cât şi de studiile
neuropsihologice.
Dacă iniţierea acţiunilor voluntare sunt perturbate în
sindromul de lob frontal, desfăşurarea conduitelor
automatizate nu este afectată.
În explicarea disfuncţiilor volitive au fost implicate în
special leziunile din zona medioventrolaterală
frontală, asociată cu encodarea stimulilor intenţionali,
inhibiţia şi stimularea asociaţiilor condiţionate.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Pacienţii cu sindrom de lob frontal au dificultăţi majore în
planificarea acţiunilor şi anticiparea rezultatelor acestora,
în procesarea indicaţiilor primite şi în calculul
probabilităţilor.
Subiecţii cu această patologie pot prezenta dezinhibiţie
pulsională şi anomalii comportamentale, care pot asocia
iritabilitate şi agresivitate.
Leziunile din regiunea cortexului frontal lateral, cea mai
legată de structurile motorii ale creierului, conduc la
perturbări motorii, perseverare acţională şi inerţie,
apatie, indiferenţă, inhibiţie psihomotorie, deficite în
planificarea acţiunilor motorii, performanţe slabe la
generarea de cuvinte, reducerea abstractizării şi a
categorizării, abordare ineficientă, fragmentată, a
sarcinilor de analiză vizuospaţială.
SEMIOLOGIA VOINȚEI
Leziunile ariilor orbitomediale antrenează
dezinhibiţie, comportament instinctiv, euforie,
afect inadecvat, labilitate emoţională, reducerea
capacităţii de gândire logică, insight absent,
distractibilitate.
Leziunile mediofrontale au fost asociate în special
cu akinezie, mutism, dezechilibru, incontinenţă,
hipotonie şi hipoestezie a membrelor inferioare,
reducerea mimicii şi a gesticii spontane.
Leziunile importante frontale determină instalarea
sindromului apatic-akinetic-abulic, în care pacienţii
stau întinşi în pat, sunt areactivi şi nu pot executa
comenzi.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul alimentar
Reglarea balanţei energetice a
organismelor impune coordonarea
aportului nutritiv cu cheltuielile
energetice.
Ambele componente se află sub
controlul unor vaste reţele fiziologice,
care implică sisteme de
neurotransmiţători, hormoni şi alte
molecule cu rol de semnalizare
intercelulară, reglate, în principal, de
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările cantitative ale
instinctului alimentar
(1) creşterea instinctului alimentar:
(a) bulimia – definită ca o amplificare a
instinctului alimentar, manifestată în plan
comportamental prin creşterea ingestiei de
alimente.
Pacientul simte permanent nevoia de a se
alimenta dar, deşi consumă cantităţi mari de
hrană, senzaţia de saţietate nu se mai instalează.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR

Bulimia apare în:


-episoadele expansive (odată cu
dezinhibiţia simultană a altor instincte),
-tulburările depresive atipice,
-tulburările anxioase,
-leziunile hipotalamice,
-diabetul zaharat,
-tumorile secretante de insulină.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Bulimia nervoasă este o tulburare a
comportamentului alimentar care se caracterizează prin
consumul într-un interval redus a unei cantităţi mai mari
de alimente decât cea pe care ar consuma-o cei mai
mulţi oameni într-o perioadă similară.
Acest aport alimentar are loc în condiţiile unei lipse de
control percepute asupra ingestiei de alimente, în
cursul respectivului episod.
Acest comportament se însoţeşte de activităţi cu scop
de prevenire a creşterii ponderale, cum ar fi ingestia de
laxative, diuretice, autoprovocarea de vărsături,
automedicaţia cu anorexigene, exerciţii fizice excesive.
Pacienta este permanent preocupată de autoevaluarea
prin prisma conformaţiei şi greutăţii corporale.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Mâncatul compulsiv reprezintă o succesiune
de episoade care constau în alimentaţie
excesivă, însoţită de sentimentul de lipsă a
autocontrolului, fără ca pacienta să utilizeze
mecanismele compensatorii menţionate
anterior la bulimia nervoasă.
Pacienta mănâncă de obicei singură, pentru că
se simte dezgustată de cantitatea de alimente
ingerată, este depresivă şi se culpabilizează
după episodul de alimentaţie excesivă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Sindromul Klüver-Bucy este reprezentat de asocierea:
-bulimiei,
-indiferenţei afective,
-hipersexualității,
-agnoziei vizuale,
-hipermetamorfozei (urmăreşte şi imită mişcările oricărui
obiect din câmpul vizual) şi
-hiperoralității (introduce în gură orice lucru din jurul său).
Sindromul Klüver-Bucy reprezintă unul din cele mai
importante sindroame temporo-limbice datorită specificităţii
sale pentru leziunile bilaterale temporale anterioare.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Sindromul Kleine-Levin este caracterizat prin
apariţia episodică a bulimiei şi hipersomniei
alternând cu perioade de inapetenţă şi depresie.
Primele relatări asupra unor pacienţi care
prezentau perioade de hipersomnie, dintre care
unii asociau şi hiperfagie, au fost realizate de
Kleine, în 1925.
Ulterior Levin, în 1929, a confirmat observaţiile
lui Kleine şi a descris cazul unui tânăr cu atacuri
de somn prelungit şi foame patologică.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Perioadele de hipersomnie durează zile sau săptămâni şi
apar de câteva ori pe an.
Între perioadele de boală acută, pacienţii au un ritm
nictemeral normal şi nu prezintă somnolenţă diurnă.
Unii pacienţi dezvoltă iritabilitate, comportament impulsiv,
depersonalizare, halucinaţii, depresie şi confuzie.
Au fost raportate leziuni structurale la nivel hipotalamic,
de exemplu leziuni hipodense în cisterna suprasellară, dar
şi mecanisme mediate imun, cu anticorpi anti-macrofage şi
anti-celule T.
Au fost găsite, inconstant, nivele crescute de melatonină,
abolirea răspunsului ACTH şi a cortizolului la hipoglicemia
indusă de insulină, absenţa răspunsului TSH la
administrarea de TRH, anomalii ale secreţiei de STH şi LH.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR

Culoarea roșie: Perfuzia este semnificativ redusă în cortexul


orbitofrontal, regiunea temporală superioară și lobul insulinei în
perioadele asimptomatice. Perfuzia subcorticală scade în talamus,
hipotalamus și nucleul caudat.
Culoarea albastră: în timpul episodului există o hipoperfuzie în cortexul
dorsomedial prefrontal și joncțiunea temporo-parietală dreaptă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) polifagia reprezintă creşterea apetitului,
fără discriminare, pentru alimente şi produse
necomestibile.
Pacientul îngurgitează orice, fără o analiză
prealabilă, polifagia fiind un fenomen ce apare în
retardul mental, demenţe, stări confuzionale,
schizofrenie.
(c) potomania este definită ca ingerarea unor
cantităţi exagerate de lichide, în absenţa unor
leziuni renale sau endocrine.
Apare în tulburările de personalitate de tip
borderline şi histrionic, dar și în schizofrenie.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(2) reducerea instinctului alimentar:
(a) Anorexia constă în scăderea sau lipsa apetitului
alimentar, fiind întâlnită în tulburări depresive, tulburări
psihotice, tulburări de personalitate şi tulburări anxioase.

Anorexia nervoasă este diagnosticată atunci când


apare refuzul pacientei de a menţine greutatea corporală
la sau deasupra unei valori normale minime pentru
vârsta şi înălţimea corespunzătoare.
Acest refuz este însoţit de frica intensă a pacientului de a
nu lua în greutate, chiar dacă pacienta este
subponderală.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Persoana prezintă perturbări în perceperea
greutăţii corporale sau a conformaţiei
somatice proprii.
La aceste paciente se constată lipsa a cel
puţin 3 cicluri menstruale consecutive, în
perioada postmenarhică.
Pacienta poate recurge la comportamente
compensatorii similare celor menţionate la
bulimia nervoasă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) Refuzul alimentar este întâlnit în:
-tulburările depresive melancoliforme,
-schizofrenie (pe fondul delirului sau
halucinaţiilor cu conţinut persecutor, de
otrăvire, ca parte a sindromului de
automatism mental sau ca parte a
sindromului catatonic),
-tulburări delirante,
-delirium,
-demenţă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările calitative ale instinctului alimentar
(a) Pica se defineşte ca mâncatul persistent de substanţe
non-nutritive şi poate apare la copii (cu debut de obicei în
perioada de sugar), la persoanele cu retard mental sau în
schizofrenie (forme dezorganizate).
(b) Ruminaţia reprezintă regurgitarea şi remestecarea
persistentă a alimentelor.
Poate exista ca tulburare de sine stătătoare la copil dacă
persistă o perioadă de cel puţin o lună, urmând unei perioade
de alimentaţie normală şi nu se datorează unei afecţiuni
gastrointestinale sau altei tulburări organice.
Ruminaţia poate fi un semn întâlnit în retardul mental,
tulburările de dezvoltare pervazivă, demenţe, anorexia sau
bulimia nervoasă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul de conservare
- Sigmund Freud definea o pereche de pulsiuni contrarii,
Eros şi Thanatos, primele având rolul de autoconservare,
iar ultimele funcţia de a conduce organismul într-o stare
neînsufleţită.
Această polaritate stă la baza vieţii noastre psihice, iar
dezechilibrele pulsionale determină forme variate de
patologie.
- în cadrul „piramidei trebuinţelor”, creaţia psihologului
american A.H. Maslow, trebuinţele fiziologice se află la
primul nivel, constând în nevoia de apă, hrană, aer, sex,
somn, homeostazie şi excreţie, iar la un al doilea nivel se
situează trebuinţele de securitate fizică şi sănătate, care
sunt aspecte ale instinctului de conservare.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Conform modelului trebuinţelor, o persoană nu
poate ajunge la treptele superioare, respectiv la
nevoile de împlinire spirituală, dacă nivelele
inferioare nu sunt satisfăcute.
Aceste constatări arată importanţa instinctului de
conservare în dinamica psiho-comportamentală.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările cantitative ale instinctului de apărare
(1) exagerările instinctului de apărare sunt
manifeste în:
-tulburarea de panică (teama de moarte iminentă, care
antrenează comportamente de apărare),
-tulburările fobice (nozofobia, de exemplu),
-tulburările obsesiv- compulsive (idei obsesive legate
de moarte antrenează ritualuri de înlăturare a
pericolelor presupuse) şi
-tulburarea hipocondriacă (preocuparea în legătură cu
o boală severă pe care pacientul crede că o are
antrenează comportamente de automonitorizare şi
căutări disperate ale medicamentelor potrivite).
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(2) reducerea instinctului de conservare apare în
tulburările depresive, delirium, demenţe, schizofrenie,
tulburări de stres sau tulburări de personalitate
(borderline, de exemplu).
Suicidul în tulburările psihice
Ideaţia suicidară precede actul autolitic şi poate
apare episodic, recurent sau persistent.
Pulsiunile suicidare apar brusc, prezentând risc vital.
Tentativa suicidară este actul autolitic nefinalizat, iar
echivalenţele suicidare reprezintă comportamentele
cu risc, de tipul automutilărilor, refuzului alimentar,
refuzul tratamentului pentru o boală organică gravă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburarea depresivă majoră şi alte tulburări
depresive
- factorii asociaţi cu un risc suicidar la pacienţii
diagnosticaţi cu tulburări depresive sunt
suprapunerea atacurilor de panică sau a anxietăţii
psihice severe peste simptomatologia specifică din
depresia uni- sau bipolară, reducerea concentrării
atenţiei, insomnia globală, abuzul de alcool şi
anhedonia
- riscul suicidar după primul an de la externare se
asociază cu lipsa marcată a speranţei, ideaţia
suicidară şi istoricul de tentative autolitice.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Schizofrenia se însoţeşte de o vulnerabilitate crescută
la suicid, atunci când pacienţii conştientizează pentru
prima dată importanţa patologiei prezentate şi când
dezvoltă depresii postpsihotice.
Pacienţii cu tulburări schizoafective au şi ei un risc
crescut pentru autoliză.
Halucinaţiile imperative şi comportamentele de apărare
induse delirant pot fi factori de risc importanţi.
Tentativele suicidare şi ideaţia autolitică la această
populație clinică sunt asociate cu lipsa speranţei, nivele
de insight mai mari şi o funcţionare cognitivă superioară.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările anxioase corelează cu riscul suicidar, deşi
nu este clar deocamdată dacă este vorba de un factor
de risc independent sau dacă asocierea frecventă a
anxietăţii cu depresia sau dependenţa de substanţă
constituie un cluster de vulnerabilitate autolitică.
 Datele provenite dintr-un studiu epidemiologic
extins arată că 20% din persoanele cu tulburare de
panică au avut o tentativă suicidară la un moment
dat, acest procent fiind similar celui din tulburările
depresive, dar când au fost eliminate cazurile cu
comorbiditate semnificativă doar 7% au mai
prezentat tentative suicidare.
 În concluzie, este recomandabilă determinarea
comorbidităţilor afective sau adictive la pacienţii cu
tulburare de panică sau fobii.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările de comportament alimentar, în special
bulimia nervoasă, corelează cu o creştere a riscului
suicidar, după cum şi persoanele cu astfel de tentative au o
incidenţă mai mare a comportamentelor alimentare
anormale.
Anorexia a fost asociată cu suicidul, dar şi episoadele de
ingestie alimentară excesivă, autoprovocarea vărsăturilor şi
bulimia au fost asociate cu tentativele suicidare.
Există multe întrebări legate de implicarea anumitor
variabile secundare în relaţia dintre comportamentul
alimentar disfuncţional şi suicid, cum ar fi rolul
comorbidităţii cu dependenţa de substanţe sau depresia,
valoarea de comportament autoagresiv a restricţiei calorice,
episoadelor de supraalimentare sau de autoprovocare a
vărsăturilor.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Există multe întrebări legate de implicarea
anumitor variabile secundare în relaţia dintre
comportamentul alimentar disfuncţional şi
suicid, cum ar fi rolul comorbidităţii cu
dependenţa de substanţe sau depresia,
valoarea de comportament autoagresiv a
restricţiei calorice, episoadelor de
supraalimentare sau de autoprovocare a
vărsăturilor.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările legate de consumul de substanţe cresc
riscul pentru suicid, iar o analiză controlată a 27 de
studii sugerează o incidenţă de 7% a suicidului pe durata
vieţii pacienţilor cu dependenţă de alcool.
Alte aproximări ale riscului suicidar au variat de la 3.4%
la 15%, în funcţie de ţară şi de definiţia folosită pentru
alcoolism.
Studiile care au evaluat factorii asociaţi cu suicidul la
persoanele cu dependenţă de alcool au constatat că un
procent important din aceşti subiecţi au avut o pierdere
interpersonală în ultimele 6 săptămâni, cei mai mulţi
prezentând un slab suport social, lipsa unui serviciu sau
a unui partener.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările de personalitate sunt frecvent comorbide cu tulburările
legate de consumul de substanţă şi cu alte tulburări de pe axa I, dar
reprezintă, prin ele însele, un factor de risc independent pentru suicid.
În plus, pentru pacienţii cu tulburări de personalitate, riscul de suicid
poate fi echivalent cu riscul autolitic din alte tulburări psihice majore.
De exemplu, o metaanaliză a 14 studii controlate şi a 9 studii
longitudinale axate pe tulburările de personalitate a găsit un risc al
suicidului între 4 şi 8% la astfel de pacienţi.
Pentru subiecţii cu tulburare de personalitate borderline, incidenţa
suicidului a fost estimată între 3 şi 9%, asocierea acesteia cu
alcoolismul a dublat riscul (19%), în timp ce tripla asociere, care a
inclus tulburarea depresivă majoră, la femei, a ridicat procentul la 38.
Alţi factori care au contribuit la suicid în populaţia de persoane cu
tulburare borderline au fost impulsivitatea, istoricul de violenţă
familială în copilărie şi agresiunile sexuale suferite.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Nu doar tulburările psihice în sine pot fi asociate cu un risc
suicidar crescut, ci şi simptomele psihiatrice specifice.
Astfel, s-a sugerat că anxietatea poate creşte riscul
suicidar chiar şi atunci când nu este prezent un diagnostic
de tulburare anxioasă.
Lipsa de speranţă a fost asociată cu o creştere a
incidenţei suicidului, independent de prezenţa unui
diagnostic psihiatric.
Halucinaţiile imperative au fost asociate din perspectivă
clinică cu suicidul, totuşi dovezile experimentale în sprijinul
acestei ipoteze sunt limitate.
Din punct de vedere al autopsiei psihiatrice, este imposibil
de determinat impactul acestor simptome în momentele
imediat premergătoare suicidului.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Impulsivitatea şi agresivitatea pot acţiona
separat sau împreună ca factori vulnerabilizanţi
pentru suicid.
De exemplu, multe studii au demonstrat că
există o corelaţie moderată a impulsivităţii şi a
afectelor ostile cu suicidul.
Această corelaţie este mai ales demonstrată la
pacienţii cu schizofrenie şi la cei cu tulburări
depresive, dar şi la subiecţii cu personalitate
borderline sau alte tulburări de personalitate de
cluster B.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Din perspectiva istoricului personal psihiatric
există anumite informaţii care corelează cu o
creştere a frecvenţei tentativelor suicidare.
Intoxicaţia cu alcool şi/sau alte substanţe
psihotrope este frecvent diagnosticată la
persoanele care decedează prin suicid, indiferent
dacă acestea întrunesc criteriile diagnostice
pentru o altă tulburare.
Consumul de alcool înaintea suicidului a fost mai
frecvent întâlnit la tineri, cu o prevalenţă de
44.8% la adolescenţi, 35.1% la cei cu vârste între
20 şi 24 de ani şi 25.9% la cei peste 45 de ani.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tentativele suicidare anterioare sunt un
predictor foarte important pentru suicidul
finalizat, deşi există studii care arată că foarte
multe persoane (56%) reuşesc suicidul din prima
încercare, mai ales bărbaţii (62% vs. 38%).
Pacienţii care au avut tentative anterioare non-
fatale sunt expuşi riscului de suicid complet în
special dacă prezintă o coeziune socială
redusă, boli somatice invalidante sau
prelungite, antecedente penale,
antecedente heredocolaterale suicidare.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Istoricul personal de abuz fizic şi sexual în copilărie a fost
corelat cu comportamentele suicidare.
La subiecţii care au avut astfel de experienţe negative riscul
suicidar a fost evaluat ca fiind de 10.7-13.0 ori mai mare decât
media lotului de control.
Istoricul de tratament psihotrop, inclusiv antecedentele de
spitalizare psihiatrică, pot alerta clinicianul asupra riscului
crescut de suicid.
Complexitatea tratamentului este asociată cu un risc autolitic
mai mare.
Prevalenţa de-a lungul vieţii a suicidului la pacienţii spitalizaţi
pentru tentative autolitice a fost de 8.6%, comparativ cu 4%
pentru toţi pacienţii spitalizaţi.
Obţinerea istoricului personal atât din perspectiva tulburărilor
prezentate, cât şi a complexităţii tratamentului urmat, este
necesară pentru configurarea profilului riscului suicidar.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Bolile somatice au o importanţă majoră asupra calităţii
vieţii pacienţilor, în special bolile cronice, asociate cu
durere persistentă sau care au în prim plan afectarea
sistemului nervos central, de exemplu boala Huntington,
epilepsia, accidentele vasulare cerebrale, scleroza
multiplă, demenţele, SIDA, traumatismele cranio-
cerebrale, tumorile malign.
Multe din bolile organice asociate cu un risc suicidar
crescut implică şi comorbidităţi psihiatrice, de exemplu
scleroza multiplă se însoţeşte frecvent de depresie şi
ulcerul gastric de alcoolism.
Pacienţii cu epilepsie prezintă un risc suicidar crescut
comparativ cu populaţia generală, după cum arată mai
multe analize controlate.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Din punct de vedere al factorilor protectori
trebuie menţionaţi:
-inserţia profesională corespunzătoare,
-credinţele religioase,
-suportul psihosocial,
-trăsăturile de personalitate şi resursele
individuale.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Gradul de suicidalitate se stabileşte pornind de
la:
- severitatea tentativei suicidare,
-intensitatea şi frecvenţa ideaţiei suicidare,
-planificarea şi
-gradul de letalitate a metodei alese de subiect.
Ideaţia suicidară se referă la gânduri, fantezii,
ruminaţii şi preocupări legate de moarte,
autovătămare şi autoprovocarea decesului.
Cu cât acest tip de ideaţie persistă mai mult timp
şi este mai intensă, cu atât riscul de suicid este
mai ridicat.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Cu cât este mai detaliat planul tentativei,
respectiv cu cât sunt alese mai bine metoda (cât
mai letală), timpul şi locul evenimentului (pentru a
nu fi descoperit), accesibilitatea metodei şi
acţiunile pregătitoare tentativei, cu atât riscul
autolitic este mai mare.
În general, planurile suicidare asociate cu un risc
crescut sunt prelucrate suficient şi pot include
bilete de «rămas bun», pregătirea unui testament,
împărţirea bunurilor proprii, autoizolarea,
pregătirea minuţioasă a metodei de sinucidere.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Intenţia suicidară este un termen care face referire la expectaţia
subiectului şi la dorinţa acestuia de a deceda în urma tentativei sale.
Legătura între intenţia suicidară şi letalitatea metodei aleasă nu este
întotdeauna una logică şi bazată pe dovezi ştiinţifice.
Intenţia suicidară se referă la gradul subiectiv de letalitate a
metodei, care poate fi mai relevant decât impactul letal obiectiv al
acesteia. De exemplu, un pacient care ingerează 50 de comprimate
din substanţa A, substanţă care este cunoscută specialiştilor în
farmacologie prin faptul că nu induce decesul prin supradoză,
subiectul fiind absolut convins că astfel îşi va provoca moartea, va
avea o intenţie autolitică mare, chiar dacă substanţa aleasă nu-i va
produce decesul.
Este important să evaluăm şi gradul de premeditare, modul în
care subiectul şi-a luat măsuri pentru a nu fi descoperit şi dacă
pacientul a comunicat cuiva intenţiile sale.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul sexual şi sexualitatea
Tulburările cantitative ale instinctului
sexual
(1) exagerarea instinctului sexual apare în
episoadele expansive, demenţe, delirium,
retardul mental, sindromul Klüver Bucy,
schizofrenie, tulburări de personalitate.
Formele de exagerare a instinctului sexual
sunt cunoscute sub numele de satiriazis (la
bărbat) şi nimfomanie (la femei).
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Satiriazisul, cunoscut şi sub numele de
« sindromul Don Juan » reprezintă creşterea
incontrolabilă a activităţii sexuale la bărbaţi, fără
implicare emoţională din partea acestora sau cu o
implicare afectivă minimă.
 Comportamentul acestor persoane este impulsiv, implică
multiple contacte sexuale cu partenere diferite, acestea din
urmă fiind considerate doar obiecte de satisfacţie
imediată.
Pacienţii găsesc activitatea sexuală plăcută, dar nu ating
niciodată un nivel suficient de satisfacţie, în ciuda apariţiei
orgasmului.
Astfel, ei se simt îndemnaţi să caute continuu o nouă
parteneră, în speranţa de a obţine gratificaţia mult dorită.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Cele mai importante modele explicative ale satiriazisului sunt
următoarele:
(1) această patologie derivă din dorinţe incestuoase,
neconştientizate, iar comportamentul pacientului
reprezintă negarea acestor pulsiuni ;
-subiectul caută partenere pe care le consideră « rele », opuse
modelului matern « bun », iar  activitatea sexuală este o
formă de acting-out a frustrărilor sale;
(2) erotismul infantil alimentează comportamentul de
căutare continuă al subiectului, pornind de la dorinţa acestuia
de retrăire a senzaţiilor plăcute pe care le-a avut în copilărie ;
(3) pacientul doreşte să seducă în special femei
măritate şi femei virgine, pentru a le părăsi imediat după
aceea ;
-complexul Madonna-prostituată alimentează ideea că femeile
sunt « bune » până în momentul în care cedează din punct de
vedere sexual, când se transformă în obiecte « rele ».
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Nimfomania reprezintă exagerarea dorinţelor sexuale,
observată la persoanele de sex feminin, care devin
incapabile să-şi stăpânească acest tip de pulsiuni.
Persoanele se implică în mod repetat în comportamente
sexuale cu persoane necunoscute sau puţin cunoscute,
sunt permanent preocupate de subiecte legate de
activitatea sexuală, investesc foarte mult timp în astfel de
activităţi, renunţând la alte preocupări profesionale,
familiale sau sociale.
Atât nimfomania, cât şi satiriazisul sunt prezente în
clasificarea ICD-10, în categoria « impuls sexual excesiv ».
ICD-10 defineşte « impulsul sexual excesiv » ca o
amplificare a dorinţei sexuale, instalată în special în a doua
decadă de viaţă sau în faza timpurie a vârstei adulte.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(2) reducerea instinctului sexual apare ca:
(a) reducere a libidoului :
-scăderea recurentă sau persistentă a fanteziilor sexuale
şi a dorinţei de activitate sexuală şi
-aversiunea sexuală (repulsie extremă recurentă sau constantă
faţă de contactul sexual şi evitarea contactelor sexuale);
(b) reducere a capacităţii de excitare:
-tulburarea de excitaţie a femeii (incapacitate persistentă sau
recurentă de a atinge sau menţine un răspuns adecvat de
lubrifiere- turgescenţă la excitaţia sexuală până la finalizarea
actului sexual)
-tulburarea de erecţie a bărbatului (incapacitatea recurentă
sau persistentă de a atinge ori menţine erecţia adecvată până la
realizarea activităţii sexuale).
Aceste forme de tulburare pot apare în combinaţie cu reducerea
libidoului sau incapacitatea de a atinge orgasmul.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(c) tulburările orgasmului la ambele sexe (întârzierea
sau lipsa orgasmului, persistentă ori recurentă, după o fază
de excitaţie sexuală normală) şi ejacularea precoce a
bărbatului (ejaculare persistentă sau recurentă înaintea, în
timpul sau la scurt timp după penetrare, în condiţiile unei
excitaţii minimale şi înainte ca persoana s-o dorească).
Aceste tulburări pot apare primar (au fost prezente de la
debutul activităţii sexuale) sau pot fi dobândite
(perturbările apar după o perioadă de funcţionare normală),
au caracter generalizat (nu sunt limitate la anumite tipuri
de situaţii, parteneri sau stimulare) sau situaţional (există
un pattern specific legat de partener, stimulare sau
situaţie), se datorează factorilor psihologici sau unor
factori combinaţi (există o boală organică sau un consum
de substanţă ce se suprapune peste factorii psihologici).
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburări calitative ale instinctului sexual
(1) tulburări sexuale dureroase
-dispareunia (durere genitală recurentă sau persistentă asociată
contactului sexual, ce apare la ambele sexe) şi
-vaginismul (spasmul involuntar, persistent sau recurent, al
musculaturii treimii externe a vaginului, care interferă cu actul
sexual).
Aceste tulburări pot apare primar/ secundar, pot fi generalizate
sau situaţionale, pot implica doar factori psihologici sau o
combinaţie de factori.
(2) parafiliile implică apariţii ale fanteziilor excitante sexual intense,
recurente şi impulsuri sexuale sau comportamente ce implică obiecte,
suferinţa şi umilirea partenerului sau a propriei persoane, copii sau
alte persoane care nu consimt la actul sexual.
Fanteziile şi stimulii parafilici pot fi obligatorii la unele persoane pentru
obţinerea satisfacţiei sexuale sau pot fi necesari doar în anumite
perioade.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(a) parafiliile care implică substituirea partenerului
sexual cu: obiecte inanimate (fetişism), animale (zoofilia),
statui (pigmelionism), copii (pedofilia), vârstnici
(gerontofilia), rude apropiate (incestul), cadavre (necrofilia),
propria persoană travestită (fetişism transvestic);
(b) parafiliile care implică deformarea actului sexual:
sadismul (obţinerea plăcerii prin inducerea suferinţei la
partenerul sexual), masochismul (excitaţia apare odată cu
provocarea suferinţei la propria persoană), voyeurismul
(pacientul obţine satisfacţie sexuală privind alte persoane
angajate în actul sexual), exhibiţionismul (pacientul
doreşte să-şi expună organele genitale sau întregul corp
unor persoane străine pentru a obţine excitaţie sexuală),
frotteurismul (fantezii excitante sexual intense, recurente
sau pulsiuni ori comportamente ce implică atingerea sau
frecarea de o persoană care nu consimte).
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul matern
Perturbările instinctului matern pot reprezenta
urgenţe psihiatrice, atunci când apar pe un
fond psihotic (psihoza puerperală) sau depresiv
sever (depresia postpartum).
O atenţie deosebită trebuie acordată
pacientelor cu antecedente psihopatologice, la
care stresul şi perturbările neuroendocrine
declanşate de sarcină sau de naştere pot activa
tulburări afective, anxioase sau psihotice mai
vechi.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările cantitative ale instinctului matern
(1) amplificarea instinctului matern apare la mamele
dominatoare, cu tendinţe supraprotective, pe fondul unor
tulburări de personalitate sau a tulburărilor anxioase;
(2) reducerea instinctului matern apare la persoane
incapabile de a forma legături afective pe fondul tulburărilor
de personalitate (de tip schizoid, paranoid, schizotipal,
narcisist), a tulburărilor depresive, în schizofrenie sau
tulburarea delirantă, la pacientele cu dependenţă de
substanţă care asociază frecvent şi o tulburare de personalitate
(borderline, antisocială).
Reducerea instinctului matern se poate asocia cu acţiuni
agresive îndreptate împotriva copilului atunci când există un
substrat delirant- halucinator (psihoza puerperală, tulburarea
delirantă, schizofrenia, tulburările depresive cu elemente
psihotice).
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Psihoza puerperală debutează în primele 3 săptămâni după
naştere, tipic după a treia zi, iar simptomele prodromale
includ insomnia, neliniştea, fatigabilitatea, dispoziţia
depresivă, iritabilitatea, cefaleea şi labilitatea emoţională.
Mama poate prezenta dificultăţi în a avea grijă de copil, are
un aer perplex, confuz, nedumerit şi se poate plânge de
scăderea atenţiei şi a memoriei.
După această fază iniţială se instalează tabloul psihotic,
definit prin suspiciozitate, ideaţie delirantă de prejudiciu şi
persecuţie, incoerenţă şi reacţii bizare faţă de copil.
De asemenea, pot exista interferenţe confuzionale, care
crează aspectul unui delirium.
Mamele pot exprima dorinţe şi manifesta comportamente
infanticide, după cum pot fi preocupate de idei de inutilitate şi
autoculpabilizare, care antrenează conduite suicidare.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Persoanele pot avea impresia că au născut un copil
mort sau bolnav, poate nega faptul că a născut sau
poate auzi comenzi halucinatorii care îi transmit să-şi
omoare copilul.
Dacă tabloul psihozei este dominat de simptome
maniacale, atunci femeia este euforică, are idei de
grandoare, este iritabilă şi agitată psihomotor.
Aspectul clinic poate fi cel al unui episod depresiv sau
maniacal cu manifestări psihotice, ori al unei
tulburări psihotice acute cu elemente de schizofrenie.
Incidenţa acestei psihoze este de 1-2 la 1000 femei
aflate în perioada postpartum.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Depresia postpartum apare la aproape 50% din femei
după naştere, putând prezenta diferite grade de severitate.
Astfel, « tristeţea de ziua a treia » este un fenomen comun
şi constă în fatigabilitate, plâns facil, labilitate emoţională,
iritabilitate, distractibilitate, cefalee.
Durata manifestărilor variază de la câteva ore la 7-10 zile.
Ca factori etiologici au fost implicaţi creşterea nivelului de
prolactină şi scăderea celui de endorfine.
Se estimează că aproximativ 10-13% din aceste persoane
vor dezvolta o depresie semnificativă clinic.
Dacă simptomele depresive durează minim două
săptămâni, atunci diagnosticul se transformă în episod
depresiv major.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Factorii favorizanţi ai instalării depresiei postpartum sunt
statusul socio-economic scăzut al mamei şi
conflictualitatea în cuplul marital.
Depresia postpartum apare într-un interval de 1-6 luni
după naştere, uneori dezvoltându-se dintr-o tristeţe
postnatală, alteori instalându-se rapid, după o perioadă
asimptomatică.
Manifestările clinice sunt specifice unui episod depresiv,
adăugându-se temele legate de copil, femeia simţindu-se
incapabilă să-l îngrijească.
Alte mame sunt excesiv de îngrijorate de sănătatea
copilului sau de comporatmentul lui alimentar şi se
percep ca fiind «rele», inadecvate sau neiubitoare.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Somnul şi visele
 Tulburările de somn se împart în:
-dissomnii (anomalii cantitative, calitative şi ale reglării
ritmului circadian) şi
-parasomnii (comportament anormal sau evenimente
fiziologice apărând în asociere cu somnul).
Tulburările somnului pot fi:
-primare (implică mecanisme endogene de reglare
somn- veghe plus factori condiţionali) sau
-secundare unei patologii psihice (tulburări afective,
anxioase, psihotice, demenţe), intoxicaţii sau sevraje la
alcool, amfetamine, cocaină, opiacee, sedative sau unei
patologii organice (feocromocitom, hipertiroidie, leziuni
neurologice).
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Dissomniile
(a) insomnia (dificultăţile în adormire- insomnie
iniţială, dificultăţi în menţinerea somnului ;
insomnia mediană, trezire precoce; insomnia
matinală; combinaţii ale acestora).
Apare în tulburări anxioase (în special insomnia
iniţială, de inducţie), tulburări depresive severe
(mai ales trezirea precoce), tulburările psihotice
(insomnii mixte), condiţii medicale generale
(hipertiroidism, insuficienţă cardiacă congestivă,
boală pulmonară obstructivă cronică), intoxicaţie
sau sevraj la substanţă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Există persoane care dorm în mod normal puţin,
acestea neavând dificultăţi în adormire sau menţinerea
somnului şi nefiind afectate funcţional de durata totală
redusă a somnului.
O altă problemă în diagnosticul diferenţial al insomniei este
reprezentată de pseudoinsomnia instalată la persoanele
care percep în mod eronat durata somnului lor.
În acest caz este utilă coroborarea datelor cu estimările
partenerului/partenerei pacientului sau efectuarea unor
studii de polisomnografie.
Insomnia trebuie diferenţiată de nevoia redusă de somn
înregistrată la pacientul maniacal, la care nu apare
fatigabilitate diurnă secundară unei durate totale a
somnului marcat redusă faţă de nivelul anterior.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) hipersomnia reprezintă somnolenţa excesivă
evidenţiată fie prin prezenţa unor episoade de somn diurn
ce survin aproape zilnic, fie prin episoade prelungite de
somn.
Ea apare în tulburările depresive cu elemente atipice,
faza depresivă a tulburării bipolare, sindromul
Klüver Bucy (unde are caracter recurent), tulburările
anxioase, delirium, leziunile traumatice sau tumorile
cerebrale, intoxicaţia sau sevrajul la substanţă.
(c) narcolepsia constă în atacuri irezistibile, repetate, de
somn reconfortant, însoţite de cataplexie (scurte episoade
de pierdere bilaterală a tonusului muscular) şi intruziuni
recurente de elemente ale somnului REM (halucinaţii
hipnagogice sau hipnapompice, paralizie de somn) în
tranziţia somn -veghe.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(d) tulburările de somn legate de respiraţie reprezintă
întreruperi ale somnului care duc la insomnie sau somnolenţă
excesivă datorită existenţei unor tulburări respiratorii de tipul
apneei obstructive, apneei de somn centrale sau
hipoventilaţiei alveolare centrale.
(e) tulburarea ritmului circadian de somn reprezintă dereglarea
persistentă sau recurentă a somnului, care conduce la somnolenţă
excesivă sau insomnie, având drept cauză o inadecvare între orarul
de somn- veghe cerut de mediu şi patternul său circadian.
(f) sindromul picioarelor neliniştite se caracterizează prin
dorinţa de a mişca picioarele sau braţele, asociată cu senzaţii
inconfortabile, ce conduc la întârzierea adormirii sau trezesc
persoana din somn.
Acest sindrom apare în condiţii medicale generale (artrita
reumatoidă, insuficienţa renală cronică) sau neurologice
(polineuropatie periferică), în sarcina normală sau idiopatic.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Parasomniile
(a) coşmarul sau anxietatea legată de vis are ca element
principal semiologic apariţia viselor terifiante care conduc la
deşteptarea din somn, persoana fiind complet conştientă la
trezire şi capabilă a descrie conţinutul visului.
Coşmarurile apar în cursul perioadelor REM, de obicei după o
perioadă mai îndelungată de somn.
Aproximativ 50% din populaţia generală raportează, la un
moment dat, coşmaruri.
Aceste manifestări apar fiziologic în mod izolat sau, atunci când
sunt repetate, în contextul sindromului de stres posttraumatic,
reacţiilor acute de stres, tulburărilor depresive, intoxicaţiilor cu
substanţă (l-dopa, agonişti dopaminergici), opririi tratamentelor
sau sevrajului la substanţă (antidepresive, alcool) şi condiţiilor
organice (infecţii, traume ale sistemului nervos central).
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) pavorul nocturn este descris ca apariţia episoadelor
de deşteptare bruscă din somn, începând de regulă cu un
ţipăt sau strigăt de panică, însoţit de excitaţie vegetativă
intensă şi manifestări comportamentale de frică intensă.
Pacientul este dificil de trezit în timpul episodului şi are
amnezia perioadei respective.
Spre deosebire de coşmaruri, episoadele de pavor nocturn
nu se însoţesc de reamintirea viselor, deşi poate exista,
ocazional, un fragment sau o singură imagine terifiantă pe
care subiectul o relatează la trezire.
Pavorul nocturn apare la pacienţii cu tulburare de stres
posttraumatic, tulburare de anxietate generalizată,
tulburări de personalitate (dependentă, schizoidă,
borderline), tulburări depresive.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(c) somnambulismul este definit ca un comportament
motor complex care apare în timpul somnului, implicând
ridicarea din pat a pacientului şi mersul împrejur.
Somnambulismul apare, la fel ca şi pavorul nocturn, în
timpul somnului profund (stadiile 3 şi 4), este mai frecvent
la copii şi are o agregare familială.
Pacientul se ridică din pat de obicei în prima treime a
perioadei de somn şi manifestă un nivel minimal al
abilităţilor motorii.
În timpul episodului, pacientul este areactiv la
comunicarea cu ceilalţi sau la eforturile lor de a-l trezi.
Există o amnezie cel puţin parţială a episodului.
Perioada de debut a somnambulismului este între 4 şi 10
ani şi această patologie tinde să dispară în adolescenţă.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Evaluați gradul de suicidalitate în cazurile
prezentate mai jos:
Pacientul A.M., în vârstă de 44 de ani, cunoscut cu o tulburare depresivă
majoră recurentă de 10 ani, tratată intermitent cu medicație psihotropă (pe
fondul unei aderențe terapeutice reduse), care prezintă de asemenea un
istoric de consum abuziv de etanol, este adus de soție la medicul psihiatru
pentru o tentativă suicidară.
I: Ce s-a întâmplat cu dumneavostră?
A.M: Am vrut să-mi fac rău, am încercat să scap de toate…
I: Cum ați încercat acest lucru?
A.M: Am dat drumul la aragaz și am închis ușile de la casă.
I: Erați singur în casă?
A.M: Da, știam că soția va fi plecată cel puțin 3 ore la fiul nostru. Am închis
ușa și am lăsat cheia în broască pentru a nu fi întrerupt.
I: Ați lăsat ceva explicații celor dragi?
A.M: Am lăsat pe calculator un mesaj, ca să nu se simtă vinovați, că așa se
întâmplă…
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
I: Și cum ați scăpat din această situație?
A.M: Au simțit vecinii miros de gaze, s-au speriat și m-au văzut pe
geam leșinat în bucătărie… Au spart ușa și m-au scos afară…
I: Ce credeți că v-a făcut să ajungeți la un astfel de gest?
A.M: Mă urăsc, simt că sunt o povară pentru familia mea… de când
nu mai muncesc, pentru că nu mă mai simt bine, nu mai pot să ajut
pe nimeni…
I: Ați mai urmat tratamentul prescris de medicul dumneavoastră
psihiatru în ultima lună?
A.M: Nu, nu am considerat că mai are rost să fac tratament, totul
este în zadar…
I: V-ați gândit de mult cum să procedați sau a fost ceva de moment?
A.M: De câteva zile, am știut când trebuie să plece soția și când o să
vină. Eram sigur că pot să mor dacă dau drumul la gaze și stau
măcar o oră acolo…
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Pacienta S.D., în vârstă de 28 de ani, aflată la prima spitalizare într-
o secție de Psihiatrie, este adusă de membrii familiei pentru că ar fi
încercat să se sinucidă în urmă cu două zile prin spânzurare, în casa
în care locuiește împreună cu părinții. Pacienta a fost descoperită de
fratele ei în timp ce se urca pe scaun, după ce în prealabil atârnase
un laț peste grinda din șopronul casei.
I: Puteți să-mi povestiți câte ceva despre situația în urma căreia ați
ajuns la noi?
S.D: Am vrut să văd Lumina și nu am putut să ajung la ea. Lumina
albă, strălucitoare…
I: A fost ideea dumneavoastră de a vă face rău sau au mai fost și
alți factori?
S.D: Demonii m-au controlat… vocile care nu-mi dădeau pace, ca un
urlet continuu…«sunteți blestemați, plini de păcate și putrezi»…
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
I: Și ce s-a întâmplat mai exact?
S.D: Moartea m-a ocolit, a luat-o pe un alt drum fiindcă mai
am de rezolvat ceva aici și apoi o să-mi dea drumul să plec
definitiv.
I: De ce credeți că s-a terminat așa?
S.D: Nu știu, nu știu, nu știu… Trebuie să salvez oamenii
săraci, de asta cred că nu am murit…
I: Ce doriți să faceți în continuare?
S.D: Să încerc, încerc… în cerc…cercul este simbolul…
I: Cum vă simțiți în prezent?
S.D: Mă simt cum mă simt! Am mai trecut un hop. Moartea a
trecut pe lângă mine, dar dacă îmi face semn mă duc sigur…
sigur…