PSIHIATRIE ȘI

PSIHOPATOLOGIE
VI.
PERSONALITATEA ȘI
CONȘTIINȚA
Prof. asoc. dr. Daniel Vasile
Medic primar psihiatru
Doctor în științe medicale
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Psihopatologia personalităţii
Depersonalizarea este caracterizată prin
episoade recurente sau persistente de detaşare
sau înstrăinare de sine, astfel încât pacientul se
poate privi din exterior sau se simte ca şi cum ar
visa ori juca într-un film.
Pacientul poate percepe anumite segmente
corporale ca fiindu-i modificate, poate avea
impresia de anestezie în unele zone ale corpului,
se poate simţi „rece” emoţional, incapabil de a
avea sentimente sau lipsit de control asupra
propriului corp.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Depersonalizarea a fost
definită de Bleuler, în 1950, ca
sentimentul unui individ că nu mai
este el însuşi.
Pacientul, arăta psihiatrul
elveţian, poate desfăşura o acţiune,
dar are impresia că altcineva o
execută sau crede că ceea ce simte
este de fapt o emoţie a altcuiva.
Durata manifestărilor poate
varia de la secunde la mai mulţi ani,
iar debutul poate fi brutal (în urma
unor experienţe-limită) sau insidios.
Evoluţia depersonalizării
tinde spre cronicizare, dar poate avea
şi un aspect episodic, cu perioade
îndelungate asimptomatice sau cu
simptome minime.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Pacientul păstrează conştiinţa afecţiunii,
astfel încât recunoaşte că toate manifestările
sale nu sunt reale.
De obicei, depersonalizarea se însoţeşte
de emoţii negative, subiecţii relatând stări de
teroare şi teama de pierdere a controlului
asupra propriei minţi.
Treptat însă, pacientul se poate obişnui cu
aceste episoade disociative şi reacţionează
mai puţin amplu, din punct de vedere afectiv.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Depersonalizarea apare în condiţii fiziologice, fiind
întâlnită :
-sub formă episodică în special la tineri (30-50% din
populaţia generală de adolescenţi şi tineri),
-la persoanele supuse deprivării senzoriale,
-ca fenomen hipnagogic/ hipnapompic, dar şi
-în intoxicaţiile cu marijuana, LSD sau mescalină,
-la pacienţii cu epilepsie temporală,
-migrenă, traumatisme cranio- cerebrale,
-reacţii acute de stres, sindrom de stres
posttraumatic,
-neurastenie,
-tulburări depresive,
-tulburări psihotice,
-tulburare de panică,
-tulburare obsesiv- compulsivă.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Depersonalizarea se poate asocia şi cu
schizofrenia, în fazele prodromale sau în episoadele
psihotice acute.
Acest fenomen psihopatologic poate surveni mai
frecvent în comorbiditate cu tulburările de
personalitate (borderline, anancastă, anxioasă).
Conform DSM 5 diagnosticul de tulburare de
depersonalizare/derealizare se stabilește dacă sunt
prezente trăiri de depersonalizare și/sau derealizare
pe fondul unei conștiințe clare, există disconfort
marcat/disfuncții induse de aceste trăiri și nu există
dovada acțiunii unei substanțe/CMG.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
În ICD-10, sindromul (tulburarea)
depersonalizare-derealizare se defineşte prin
următoarele criterii:
(a) simptome de depersonalizare, pacientul simţind că
propriile sentimente şi/sau trăiri sunt detaşate, distante,
pierdute etc;
(b) simptome de derealizare, subiectul percepând lumea
din jur ca ireală, distanţată, fără culoare etc;
(c) acceptarea că aceste manifestări sunt schimbări
subiective şi spontane şi nu impuse din exterior sau
de alte persoane, ca în experienţele psihotice de pasivitate
sau transformare corporală;
(d) conştiinţă clară, absenţa stărilor confuzionale toxice
sau epilepsiei.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Ipotezele neurobiologice asupra
depersonalizării implică receptorii de NMDA şi
glutamatul, serotonina (există un răspuns favorabil
la SSRI în depersonalizare şi o agravare a
simptomelor când scade nivelul de l- triptofan),
creşterea activităţii metabolice parietale şi
temporale, disconectivitatea corticolimbică.
 O criză emoţională puternică sau o ameninţare la
adresa vieţii poate fi responsabilă de disocierea
afectelor, un mecanism defensiv care îi permite
persoanei să funcţioneze fără a se lăsa copleşită
de emoţii.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Derealizarea este definită ca senzaţia de înstrăinare a
obiectelor şi persoanelor familiare, astfel încât pacientul consideră
că lucrurile din jur sunt ireale, distante, artificiale, lipsite de viaţă.
Pacientul recunoaşte că aceste senzaţii sunt proprii şi nu
reprezintă acţiuni impuse de forţe externe.
Persoana poate percepe realitatea ca printr-un văl, ori poate
vedea obiectele ca fiind bidimensionale, aflate la mare distanţă, mai
mici sau mai mari decât în realitate, în timp ce feţele celorlalţi par
nefamiliare sau stranii.
Mediul înconjurător îi poate părea subiectului artificial,
neînsufleţit, mecanic, astfel încât el se simte străin chiar şi în mediile
familiare.
Acest simptom apare în aceleaşi condiţii ca depersonalizarea
şi deseori cele două fenomene psihopatologice apar împreună.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Tulburarea de transă disociativă este manifestată
prin pierderea sentimentului de identitate personală, fără ca
pacientul să considere că este o altă persoană, sau alterarea
temporară a câmpului conştiinţei.
Aceste fenomene se însoţesc de reducerea capacităţii de
a percepe stimulii din mediu sau focalizarea atenţiei pe o
anumită categorie de stimuli ori mişcări stereotipe,
experimentate ca fiind în afara controlului personal.
Tulburarea de transă cu posesiune este o variantă în
care pacientul prezintă înlocuirea sentimentului de identitate
personală cu o nouă identitate, atribuită unui spirit, zeităţi sau
altei persoane. Pacientul prezintă mişcări stereotipe
considerate a fi produse de forţa posedantă iar, după
terminarea transei, pacientul prezintă amnezie completă sau
parţială pentru episodul disociativ.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Pentru a se putea stabili aceste diagnostice, trebuie ca
manifestările descrise să fie în afara normelor culturii de
provenienţă a pacientului şi să determine o detresă sau
deteriorare funcţională semnificativă.
De asemenea, tulburările de transă nu trebuie să apară
exclusiv în cursul unei tulburări psihotice (delir de influenţă
xenopată), tulburări de identitate disociativă, tulburări
afective cu elemente psihotice, intoxicaţiei cu substanţă sau
unei condiţii medicale generale.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Tulburarea disociativă a
identităţii este definită ca prezenţa a
cel puţin două personalităţi distincte,
care preiau periodic controlul asupra
comportamentului pacientului.
Personalităţile distincte pot varia ca
număr (în medie între 5 şi 10), trăsături
temperamentale, sex, vârstă, familie de
origine şi chiar din perspectiva
caracteristicilor biologice (de exemplu,
rezistenţa periferică la insulină).
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Personalitatea multiplă se însoţeşte de
lapsusuri, discontinuităţi mnezice, schimbări
bruşte comportamentale, flashbackuri,
derealizare, depersonalizare.
Apare în proporţie de peste 90% la
persoanele de sex feminin.
Referitor la etiologie, se presupune că
există o formă de autohipnoză sau un eşec al
dezvoltării sentimentului de identitate
personală, prin absenţa prelucrării unei
traume infantile.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Tulburările de personalitate
reprezintă patternuri de trăsături inflexibile,
dezadaptative, care determină deteriorare
funcţională sau detresă semnificativă.
Ele sunt detectate, de obicei, din
adolescenţă şi sunt observabile de-a lungul
perioadei adulte.
Tulburările de personalitate sunt deviaţii
semnificative de la modul în care simte,
gândeşte sau acţionează un subiect dintr-o
anumită cultură.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Din perspectivă istorică, tulburările de
personalitate au fost definite prin opoziţie cu
personalitatea normală începând cu ediţia a treia a
clasificării americane a tulburărilor psihice (DSM III).
Dacă primele două ediţii ale Manualului de
Diagnostic şi Statistică, apărute în anii 1952 şi 1968,
aveau la bază principii psihanalitice şi nu realizau o
distincţie clară între normalitate şi sfera patologiei în
domeniul personalităţii, începând cu a treia ediţie a
DSM, apărută în 1974, a fost preferată o perspectivă
biomedicală, cu seturi definite de criterii, care stau la
baza diferenţierii normalului de patologic, inclusiv în
domeniul tulburărilor de personalitate.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
În DSM 5, apărut în 2013, există un set de
criterii diagnostice pentru 10 tulburări de
personalitate, la fel ca și în edițiile anterioare ale
manualului, dar și un model alternativ bazat pe
determinarea unor trăsături patologice de
personalitate și a nivelului de funcționalitate a
personalității.
Autorii DSM 5 au încercat astfel să îmbine
utilitatea clinică criteriilor de diagnostic cu
utilitatea pentru cercetare a unui model
psihologic.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
În clasificarea internaţională a bolilor, intitulată Manualul
de Clasificare Statistică Internaţională a Bolilor, Leziunilor şi
Cauzelor de Deces (ICD), elaborată de experţii OMS, în cadrul
celei de-a şasea ediţii (ICD-6), apărută în anul 1948, au fost
menţionate, în secţiunea „personalitate patologică”, 8 variante
diagnostice posibile:
-personalitate schizoidă,
-personalitate paranoidă,
-personalitate ciclotimică,
-personalitate inadecvată,
-personalitate antisocială,
-personalitate asocială,
-personalitate devianta sexual,
-alte personalităţi patologice.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
La cea de-a zecea ediţie (1990), entităţile diagnostice
listate la capitolul „tulburări specifice ale personalităţii” s-au
înmulţit, ajungând la 11:
-tulburare de personalitate paranoidă,
-tulburare de personalitate schizoidă,
-tulburare de personalitate dissocială,
-tulburare de personalitate instabil-emoţională,
-tulburare de personalitate histrionică,
-tulburare de personalitate anancastă,
-tulburare de personalitate anxios-evitantă,
-tulburare de personalitate dependentă,
-alte tulburări de personalitate,
-tulburări de personalitate nespecificate,
-tulburări de personalitate mixte.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Se observă şi în cadrul acestei clasificări o
treptată clarificare conceptual- nosologică, pornind de
la amestecul psihopatiilor şi devianţelor sexuale,
adunate într-o categorie slab definită (tulburări ale
caracterului, comportamentului şi inteligenţei), în
absenţa unor criterii clare de diferenţiere, până la o
structurare crescută, cu seturi de trăsături
caracteristice fiecărei tulburări de personalitate.

ICD-8 ICD-9 ICD-10

SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Tulburările de personalitate sunt definite de OMS
în ICD-10 ca perturbări importante şi persistente,
faţă de normele cultural acceptate, ale tiparelor
comportamentale şi de experienţă personală.
Astfel de particularităţi se manifestă în mai mult
de una din următoarele arii:
(1) cogniţia, de exemplu modul de percepere şi
interpretare a evenimentelor, persoanelor, situaţiilor
sau formarea imaginilor şi a atitudinilor faţă de
propria persoană, ca şi faţă de ceilalţi;
(2) afectivitatea, cu toate caracteristicile ei- gamă,
intensitate, adecvare a excitaţiei emoţionale şi a
răspunsurilor afective;
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
(3) controlul impulsurilor şi satisfacerea
dorinţelor ;
(4) modul de relaţionare cu ceilalţi şi
abilităţile de rezolvare a situaţiilor interpersonale.
Devierile de la normele socio-culturale
trebuie să se manifeste pervaziv, deci să includă
comportamente inflexibile, dezadaptative sau
disfuncţionale, într-o sferă cât mai largă de situaţii
personale şi sociale, astfel încât să nu se confunde
cu posibilele reacţii la anumiţi stimuli specifici.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Un alt criteriu necesar, conform clasificării OMS,
pentru stabilirea diagnosticului de tulburare de
personalitate, este distresul personal, impactul negativ
asupra mediului social sau ambele consecinţe,
instalate ca urmare directă a comportamentelor
menţionate mai sus.
Este nevoie de dovedirea stabilităţii de-a lungul
timpului a comportamentelor, afectelor, tiparelor
cognitive sau relaţionale deviante, ca şi stabilirea
originii acestora în a doua parte a copilăriei sau în
adolescenţă, pentru a se putea afirma prezenţa unei
tulburări de personalitate.
De aceea, este improbabil ca diagnosticul de
tulburare a personalităţii să fie corect dacă este
stabilit înaintea vârstei de 16-17 ani.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Devierea comportamentală, cognitivă şi/sau afectivă nu
poate fi explicată de prezenţa altor tulburări psihice ale
adultului, deşi poate coexista cu afecţiuni psihice acute sau
cronice.
Din perspectiva diagnosticului diferenţial, mai trebuie
eliminate şi alte posibile cauze, cum ar fi bolile organice
cerebrale, traumatismele craniene, diversele disfuncţii
neurologice.
ICD-10 menţionează că pentru stabilirea criteriilor de
diagnostic trebuie culese informaţii din cât mai multe surse,
iar interviul cu pacientul trebuie repetat de mai multe ori
pentru a putea aduna toate datele necesare.
Verificarea informaţiilor provenite de la pacient cu date
obţinute de la aparţinători poate fi o etapă de multe ori
esenţială pentru evitarea erorilor diagnostice.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
În cea mai recentă clasificare americană a tulburărilor
psihice (DSM 5) se menţionează că tulburările personalităţii
sunt pattern-uri durabile de experiență internă și
comportament, care deviază semnificativ de la normele
culturale specifice mediului din care provine persoana.
Numai când trăsăturile de personalitate sunt inflexibile,
de lungă durată şi dezadaptative, cauzând deteriorare
funcţională sau disconfort subiectiv marcat, doar atunci se
poate stabili un diagnostic psihiatric.
Pentru stabilirea diagnosticului este necesar ca pattern-ul
de afectare a experiențelor trăite și comportamentului să se
manifeste în cel puțin două din aceleași arii menționate și în
ICD-10: cogniție, afectivitate, funcționare interpersonală și
control pulsional.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Astfel, în plan cognitiv pot exista alterări ale imaginii
de sine, ale modului în care persoana percepe realitatea
interpersonală şi sarcinile cotidiene, precum şi modificări ale
percepţiei asupra viitorului, prin distorsiuni cognitive ale
funcţiilor de planificare, funcţiilor de analiză şi sinteză a
informaţiilor etc.
Reflectarea tulburărilor de personalitate la nivelul
organizării cognitive se observă atât prin acţiuni impulsive, în
care deliberarea este redusă (pacienţii pot comite tentative
suicidare pe care nu şi le pot explica în totalitate, pot recurge
la venesecţii în zone fără risc vital, în scopul obţinerii unei
eliberări imediate de tensiunea intrapsihică), cât şi prin
toleranţa redusă la frustrare (ei reacţionează violent atunci
când participă la situaţii, discuţii sau activităţi care intră în
contradicţie cu sistemul lor dominant de credinţe).
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
O imagine de sine distorsionată - fie în
sensul narcisismului, fie în acela al autodeprecierii-
predispune la dezadaptare, mai ales în condiţiile
unui mediu perceput ca frustrant: narcisistul se
simte umilit pentru că o altă persoană nu i-a
validat imaginea despre propria omnipotenţă şi
depresivul care consideră că i-a fost validată
imaginea de sine negativă recţionează la fel, adică
autoizolându-se şi trăind o intensă stare de
disconfort, care poate culmina cu un act suicidar.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
La nivel afectiv pot exista particularităţi disfuncţionale
în privinţa gamei, intensităţii, labilităţii sau adecvării
răspunsului emoţional, astfel încât riscul comportamentelor
autoagresive este ridicat.
Un pacient cu o rezonanţă intimă intensă la stimuli
externi minori poate prezenta tentative suicidare în cazuri de
frustrare minoră a unor dorinţe personale, prin dezvoltarea
unei trăiri intens negative, de descurajare, pesimism, stare
afectivă alimentată de disfuncţii cognitive (suprageneralizarea,
gândirea dihotomică, ghicirea viitorului sau dublul standard).
Reacţiile disforice apărute la incitaţii minore din mediu
stau la baza multor acte autolitice săvârşite de persoane cu
tulburări de personalitate (în special borderline).
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
La nivelul funcţionării interpersonale se observă
comportamente deviante, fie în sensul unei dependenţe
excesive, fie sub forma unor atitudini antisociale.
Există şi varianta în care subiectul trece de la o formă de
comportament colant, adeziv, la una antisocială, cum este
cazul pacienţilor borderline.
Controlul impulsului este deficitar în cazul
tulburărilor de personalitate, astfel încât riscul
autoagresivităţii, ca şi al heteroagresivităţii, este ridicat.
Există o relaţie de proporţionalitate inversă între gradul
de maturitate a Ego-ului şi autoagresiune, din perspectiva
controlului pulsional.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Atunci când se confruntă cu situaţii noi, orice
persoană are tendinţa de a reactiva patternuri
anterioare de răspuns care au avut succes într-o
situaţie similară, iar dacă acestea nu au succes, se
va recurge la o restructurare a experienţei
cognitive care va culmina cu elaborarea unor noi
strategii adaptative.
Un pacient cu tulburare de personalitate va
adopta însă aceleaşi strategii disfuncţionale,
indiferent cât de mult ar dori să le schimbe,
întrucât ele sunt inflexibile.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
În DSM 5 tulburările de personalitate sunt împărţite în 3
grupe (clustere) după criterii semiologice.
În clusterul A sunt incluse tulburarea schizoidă,
schizotipală şi paranoidă, persoanele diagnosticate cu aceste
tulburări fiind considerate de ceilalţi „bizare” sau
„excentrice”.
Clusterul B include tulburările de personalitate de tip
antisocial, borderline, histrionic şi narcisistic, având ca
trăsături comune teatralismul, emoţionalitatea şi
extravaganţa.
Clusterul C include tulburările evitantă, dependentă şi
obsesiv-compulsivă, aceşti subiecţi fiind descrişi ca anxioşi
sau fricoşi.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII

Tulburări de
personalitate

CLUSTER CLUSTER
CLUSTER
B C
A
ANTISOCIAL EVITANTĂ
PARANOIDĂ
BORDERLINE DEPENDENTĂ
SCHIZOIDĂ
HISTRIONICĂ OBSESIV-
SCHIZOTIPALĂ
NARCISISTĂ COMPULSIVĂ
În DSM 5 tulburările de personalitate sunt împărţite în 3 grupe
(clustere) după criterii semiologice.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea paranoidă de personalitate
-pattern pervaziv de
suspiciozitate şi neîncredere,
persoanele fiind
permanent tensionate
deoarece interpretează
intenţiile celor din jur ca
răuvoitoare
-nu apare doar în timpul evoluției unei schizofrenii, tulburări
bipolare sau altei tulburări cu elemente psihotice
-nu poate fi atribuit acest pattern consumului de substanțe sau
unei CMG
-dacă sunt întrunite criteriile pentru această tulburare de
personalitate anterior debutului schizofreniei, atunci se notează
«tulburare de personalitate paranoidă (premorbid)»
-cel puțin 4 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Poartă ranchiună în mod persistent Suspectează, fără să se bazeze pe
(nu uită insultele, lipsa de respect, date reale, că alții îl exploatează,
vătămările). prejudiciază sau dezamăgesc.

Percepe atacuri la adresa propriei

Este preocupat de îndoieli
persoane pe care alții nu le
nejustificate legate de loialitatea
consideră astfel și reacționează
sau încrederea pe care poate să le-o
furios sau contraatacă.
acorde prietenilor/asociaților.

Este suspicios în mod recurent, fără Este rezervat în a se încrede în alte

justificare, în legătură cu fidelitatea persoane din cauza temerii
partenerului de viață/ partenerului nemotivate că informațiile ar putea
sexual. fi folosite împotriva sa.

Observă semnificații ascunse

(injurioase/amenințătoare) în
evenimente/observații benigne.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea schizoidă de personalitate

-pattern pervaziv de detașare de

relațiile sociale și o gamă restrânsă de
emoții exprimate în contexte
interpersonale, începând devreme în perioada adultă și prezent în
multe situații
-nu apare doar în timpul evoluției unei schizofrenii, tulburări
bipolare sau altei tulburări cu elemente psihotice, ori autism
-acest pattern nu poate fi atribuit consumului de substanțe sau
unei CMG
-dacă sunt întrunite criteriile pentru această tulburare de
personalitate anterior debutului schizofreniei, atunci se notează
«tulburare de personalitate schizoidă (premorbid)»
-cel puțin 4 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Nu dorește și nu se bucură de relații Nu are prieteni apropiați sau
apropiate, nici măcar de cele confidenți în afara rudelor de gradul
intrafamiliale. I.

Are puțin sau nici un interes pentru

experiențe sexuale cu alte persoane. Pare indiferent la criticile și la
laudele care îi sunt aduse.

Indiferență emoțională (este

Aproape întotdeauna alege activități
perceput ca fiind «rece»), detașare
solitare.
sau aplatizare afectivă.

Nu resimte plăcere din aproape

nicio activitate desfășurată.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea schizotipală de personalitate
-pattern pervaziv de deficite sociale și interpersonale, marcat de
disconfort acut în și capacitate redusă pentru relații stabile,
precum și distorsiuni cognitive sau excentricități ale
comportamentului, începând din perioada adultă devreme și
prezent în multe contexte.
-nu apare doar în timpul evoluției unei schizofrenii, tulburări
bipolare sau altei tulburări cu elemente psihotice, ori tulburări din
spectrul autist
-acest pattern nu poate fi atribuit consumului de substanțe sau
unei CMG
-dacă sunt întrunite criteriile pentru această tulburare de
personalitate anterior debutului schizofreniei, atunci se notează
«tulburare de personalitate schizotipală (premorbid)»
-cel puțin 5 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Idei de referință, excluzând însă Gândire și vorbire bizare (de ex.
ideile delirante de referință. limbaj vag, circumstanțial,
metaforic, supraelaborat, stereotip).
Gândire magică sau credințe
bizare care influențează
Idei paranoide sau suspiciozitate
comportamentul și nu sunt
concordante cu normele culturale
(de ex. superstiții, credință în
clarviziune, telepatie, al «șaselea Afect inadecvat sau constricționat.
simț», iar la copii și adolescenți
fantezii bizare sau preocupări de Lipsa de prieteni apropiați sau
acest tip). confidenți alții decât rudele de
gradul I.
Experiențe perceptive neobișnuite,
inclusiv iluzii somatice.
Anxietate socială excesivă care nu
diminuează cu familiarizarea și
tinde să fie asociată cu temeri
Comportament sau aspect ciudat, paranoide, mai curând decât cu
excentric sau particular. autoaprecieri negative.
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea antisocială de
personalitate

-pattern pervaziv de ignorare

sau încălcare a drepturilor celorlalți,
apărută de la 15 ani
-persoana are cel puțin 18 ani
-nu apare doar în timpul evoluției unei schizofrenii
sau tulburări bipolare
-există dovezi pentru o tulburare de conduită cu
debutul înaintea vârstei de 15 ani
-cel puțin 3 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Eșec în a se conforma normelor
sociale și legale, având în mod
repetat conflicte cu legea, inclusiv
arestări
Lipsă de conștientizare a pericolelor
în ceea ce privește siguranța
propriei persoane și a celorlalți

Comportament înșelător, după

Iresponsabilitate consistentă,
cum este indicat de minciuni
indicată prin eșec repetat în
repetate, scuze false, înșelarea
păstrarea unui loc de muncă sau în
altora pentru obținerea unui profit
a-și onora obligațiile financiare
personal sau pentru plăcerea
proprie
Iritabilitate sau agresivitate
reflectată în altercații fizice
Impulsivitate sau dificultăți în
planificarea acțiunilor repetate sau agresiuni

Lipsă de remușcări, persoana fiind

indiferentă față de (sau raționalizare a)
comportamentul(ui) prin care a rănit,
maltratat sau furat de la/pe altcineva
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea de personalitate borderline

-pattern pervaziv marcat de :

-instabilitate a relațiilor interpersonale,
-instablitate a imaginii de sine,
-instabilitate a afectelor
-impulsivitate marcată,
-acest pattern începe din perioada adultă precoce și este
prezent într-o varietate de contexte
-cel puțin 5 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Eforturi disperate de a scăpa de Impulsivitate în cel puțin două arii
abandonul real sau imaginar cu potențial de autovătămare (de
ex., cheltuieli excesive sex, abuz de
substanțe, șofat iresponsabil,
Un pattern de relaționare mâncat compulsiv)
interpersonală intensă și instabilă,
caracterizat prin oscilații între Comportament, gesturi, amenințări
extremele de idealizare și suicidare, comportament
devalorizare automutilant

Instabilitate afectivă prin marcată

Perturbări ale identității: reactivitate a dispoziției
instabilitate a imaginii de sine/
identității marcată și persistentă
Sentimente cronice de gol interior

Ideație paranoidă tranzitorie,

indusă de stres sau simptome Furie intensă, inadecvată sau
disociative severe dificultăți în controlul furiei
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea de personalitate
histrionică

-pattern pervaziv marcat de

emoționalitate excesivă și căutarea
atenției, începând din perioada adultă
timpurie
-cel puțin 5 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Nu se simte confortabil în situații în Are un stil de a vorbi excesiv de vag
care nu este în centrul atenției și lipsit de detalii

Interacțiunile cu ceilalți sunt deseori Autodramatizare, teatralism,

caracterizate prin comportament expresie exagerată a emoțiilor
sexual provocator sau seducător

Sugestibilitate (este ușor

Emoții exprimate superficial și rapid
influențabil de alte persoane sau de
schimbătoare
circumstanțe)

Își folosește în mod constant Consideră că relațiile sale sunt mult

aspectul fizic pentru a atrage mai intime decât sunt în realitate
atenția asupra sa
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea de personalitate
narcisistă

-pattern pervaziv marcat de grandoare

(comportamental sau imaginar), cu nevoia de a
fi admirat și lipsă a empatiei, începând din
perioada adultă timpurie și prezent într-o
mulțime de situații
-cel puțin 5 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Sentiment grandios de Are un sentiment de îndreptățire
autoimportanță (de ex. își (de ex. așteptări nerezonabile de
exagerează realizările și talentele, tratament special, ori vrea ca toată
se așteaptă să fie recunoscut ca lumea să-i îndeplinească dorințele)
superior fără să aibă realizări
semnificative)
Este exploatator interpersonal (de
Este preocupat de fantezii de succes ex. profită de alții pentru a-și
nelimitat, putere, inteligență, îndeplini scopurile)
frumusețe sau iubire ideală
Lipsa empatiei, este incapabil să
Crede că este special și unic și că recunoască sentimentele celorlalți și
poate fi înțeles doar de alte este lipsit de empatie
persoane cu statut deosebit sau că
trebuie să se asocieze doar cu Este deseori invidios pe ceilalți sau
persoane de acest fel crede că alții îl invidiază

Pretinde sa fie admirat excesiv Este arogant, înfumurat, mult prea

încrezător în sine
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea de personalitate evitantă

-pattern pervaziv de inhibiție socială, sentimente de

inadecvare, hipersensibilitate față de evaluarea
negativă, începând devreme în perioada adultă și
care se manifestă într-o varietate de situații
-cel puțin 4 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Evită activitățile care implică un Este inhibat în situațiile
contact interpersonal semnificativ interpersonale noi din cauza
din cauza fricii de a fi criticat, sentimentului de inadecvare
dezaprobat, respins

Se vede pe sine ca fiind inadecvat

Nu este doritor să interacționeze cu
social, neatrăgător sau inferior
oameni decât dacă este sigur că va
altora
fi plăcut de aceștia

Are o reținere în privința relațiilor Este de obicei reținut în a-și asuma

intime din cauza fricii de a fi făcut riscuri, ori în a se angaja în activități
de râs sau ridiculizat noi din cauză că s-ar putea dovedi
stânjenitoare

Este preocupat de teama de a fi

criticat sau respins în situațiile
sociale
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea de personalitate dependentă

-pattern pervaziv definit prin nevoia excesivă de a fi asigurat și

protejat, ceea ce conduce la un comportament submisiv, adeziv
și la frica de separare
-patternul începe devreme în perioada adultă și se manifestă
într-o varietate de situații
-cel puțin 5 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Prezintă dificultăți în a lua decizii
cotidiene fără o cantitate excesivă
de sfaturi și asigurări din partea
altora
Are nevoie ca alții să-și asume
responsabilitatea pentru cele mai
multe domenii din viața sa
Își exprimă cu dificultate
dezacordul față de ceilalți din cauza
fricii că ar putea pierde sprijinul sau
aprobarea lor
Este preocupat de teama de a fi
criticat sau respins în situațiile
sociale
Are dificultăți în inițierea
proiectelor sau în a face lucruri
singur (pentru că nu are încredere
în propria judecată, nu din cauza
lipsei de energie sau de motivație)
Este dispus sa consume multe
resurse pentru a obține sprijin din
partea altora, oferindu-se chiar
voluntar pentru a face lucruri
neplăcute
Caută urgent altă relalație ca sursă
de îngrijire și suport când o relație
apropiată se termină
Este preocupat în mod nerealist de
frica de a fi lăsat să aibă grijă de sine
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea de personalitate obsesiv-
compulsivă

-pattern pervaziv de preocupare legată de ordine,

perfecționism, control personal și interpersonal, cu
scăderea compensatorie a flexibilității, deschiderii și
eficienței
-patternul începe devreme în perioada adultă și se
manifestă într-o varietate de situații
-cel puțin 4 criterii din lista următoare:
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
Preocupat de detalii, reguli, liste,
ordine, organizare, programe până
la a pierde din vedere obiectivul
acțiunii
Perfecționism care interferă cu
completarea sarcinilor (de ex. nu
este capabil să finalizeze un proiect
pentru că standardele sale stricte
nu pot fi atinse)
Este devotat excesiv muncii și
productivității până la excluderea
activităților plăcute și a relațiilor de
prietenie
Este hiperconștiincios, scupulos,
inflexibil în legătură cu probleme de
moralitate, etică sau valoare
Este incapabil să arunce obiectele
uzate sau lipsite de valoare, chiar
dacă acestea sunt lipsite de valoare
sentimentală
Este ezitant în ceea ce privește
delegarea sarcinilor și în a lucra cu
alte persoane, exceptând cazurile în
care colaboratorii se supun exact
instrucțiunilor și modului de a gândi
ale subiectului
Este avar și meschin, consideră că
banii trebuie puși deoparte pentru
eventuale catastrofe
Prezintă rigiditate și obstinație
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea depresivă a personalităţii
-un pattern pervaziv de cogniţii depresive şi comportamente
asociate, reprezentând o incapacitate a subiectului de a trăi
satisfacţia, realizarea, succesele proprii.
Pacientul are o dispoziţie habituală dominată de tristeţe,
disperare, dezgust, dezolare, nefericire, iar imaginea de sine se
centrează pe idei de insuficienţă, inutilitate şi autodevalorizare.
Pacientul este critic, acuzator şi se autoculpabilizează.
Alte caracteristici ale acestei tulburări de personaliate
sunt tendinţa la ruminaţii şi aprehensiune, negativismul şi
intransigenţa faţă de ceilalţi, pesimismul şi înclinaţia spre
sentimente de vinovăţie sau remuşcare.
-nu este inclusă în ultima ediție a DSM
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea pasiv-agresivă a personalităţii
-este caracterizată prin rezistenţa pasivă la cererile de performanţă adecvată
socială şi ocupaţională, precum şi prin atitudini negativiste.
- o formă de opunere pasivă la îndeplinirea sarcinilor sociale şi profesionale
de rutină, însoţită de acuzele subiectul în cauză că nu este înţeles şi nici
apreciat corespunzător de ceilalţi.
Alte dimensiuni semiologice mai includ atitudinea sumbră şi certăreaţă,
critica şi dispreţul afişat faţă de autoritate, fără un motiv precis, exprimarea
invidiei şi a resentimentelor faţă de cei mai prosperi.
Pacienţii îşi exprimă în mod exagerat şi persistent acuzele de neşansă
personală şi alternează între o atitudine sfidătoare şi una penitentă.
Aceşti subiecţi sunt rezistenţi la solicitări sau îndemnuri, temporizează
sau amână răspunsul la rugăminţi, ordine sau solicitări, au o formă de
dependenţă ostilă faţă de persoana semnificativă cu care se află în relaţie şi
prezintă un comportament lamentativ- atributiv.
-nu este inclusă în DSM 5
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea de personalitate defetistă
-mai este numită şi personalitate
masochistă, având la bază un pattern de
refuz, evitare sau ignorare a evenimentelor
plăcute, asociat cu deschiderea şi atracţia
pentru situaţiile negative, trăirea
culpabilizantă a realizărilor sau succeselor
personale, cu încercarea de anihilare a
oricăror stimuli pozitivi.
-nu figurează printre diagnosticele DSM 5
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Tulburarea sadică a personalităţii
-violenţa fizică sau cruzimea în relaţiile
interpersonale, prin care pacientul îşi
domină partenerii, fără intenţia de a
obţine beneficii materiale; agenezia
simpatiei, milei, respectului şi savoarea
încălcării normelor sau conduitelor
morale.
-nu este inclusă în DSM 5
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Schimbările de personalitate
-se datorează intervenţiei unor factori stresori
deosebit de puternici, ce au acţionat prelungit sau
unor tulburări psihice grave, la persoane care nu
aveau anterior tulburări de personalitate.
- personalitatea este modificată semnificativ faţă
de nivelul anterior şi se asociază cu un
comportament inflexibil, dezadaptativ, care poate
include atitudini ostile sau neîncrezătoare,
retragere socială, sentimente de gol sau disperare,
înstrăinare şi sentimente de disperare.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
-modificările personalităţii pot fi cauzate şi de
factori organici, de exemplu leziunile lobilor
frontali determină dezinhibiţie, euforie, scăderea
capacităţii de anticipare a efectelor acţiunilor
proprii, iar epilepsia temporală produce scăderea
răspunsurilor emoţionale, hiperreligiozitate,
tulburări în interpretarea semnificaţiilor
evenimentelor.
-cele mai frecvente forme de modificare a
personalităţii de etiologie organică sunt tipul
labil, dezinhibat, agresiv, apatic, paranoid şi
tipul combinat
 SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
 Identificați tipul de tulburare de personalitate prezentat în
următoarele cazuri:
1. A.D, 29 de ani, sex feminin
-prezintă mai multe internări în spitale de Psihiatrie
pentru tulburări legate de substanțe ilicite (heroină, cocaină,
metamfetamină, marijuana), are și un istoric de multiple
arestări pentru trafic de droguri, prostituție, acte de violență
și furt;
-nu a fost niciodată angajată și nu avut relații
interpersonale de lungă durată;
-examenul psihiatric detectează impulsivitate,
iritabilitate, toleranță redusă la frustrare, o redusă capacitate
de planificare a acțiunilor, tendința la disimularea anumitor
trăsături de personalitate, încercând să se prezinte într-o
lumină foarte favorabilă și negând orice încălcare a legii.
SEMIOLOGIA PERSONALITĂȚII
2. S.F, 32 de ani, sex masculin
-3 spitalizări pentru comportamente autoagresive
(două prin venesecție la nivelul membrelor superioare
și una prin ingestia a 200 ml detergent lichid) și două
spitalizări pentru episoade micropsihotice;
-examenul psihiatric detectează anxietate difuză, stimă
de sine redusă, ideație autolitică, sentimente de vid
interior, depersonalizare și derealizare cu caracter
episodic
-istoric profesional și interpersonal marcatde
schimbări multiple și puțin justificabile retrospectiv.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Conştiinţa este funcţia psihică integratoare, care permite
realizarea reglării continue a activităţii umane, asigurând
adaptarea organismului la condiţiile de mediu şi menţinerea
contactului atât cu propria persoană cât şi cu realitatea
înconjurătoare.
 Cea mai mare parte a proceselor vieţii psihice se desfăşoară
în afara spaţiului conştiinţei, în zona inconştientă sau
preconştientă.
 În planul conştiinţei ajung elementele care au rol important
în reglarea funcţiilor psihice voluntare (atenţia, memoria,
gândirea, învăţarea) sau prezintă o valoare adaptativă ridicată
(căutarea surselor de hrană, atunci când mediul nu oferă
posibilitatea de satisfacere imediată a instinctului alimentar,
de exemplu).
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Conştiinţa oferă sentimentul de continuitate al vieţii psihice,
realizând conectarea trecutului cu prezentul şi cu viitorul.
Mulţi pacienţi cu tulburări psihice trăiesc o senzaţie de
discontinuitate şi confuzie, care poate fi legată de disfuncţii ale
procesului de creare sau menţinere a câmpului conştiinţei.
Depersonalizarea şi derealizarea pot fi înţelese în sensul de
alterări ale funcţiei de integrare a conştiinţei (la pacienţii cu
schizofrenie, tulburări anxioase, disociative, stres posttraumatic), ca
şi distorsiunile imaginii corporale (în tulburările afective şi
dismorfofobie) sau halucinaţiile (în stările psihotice).
Totuşi, întrucât aceste modificări reprezintă simptome care
pot fi atribuite, din punct de vedere patogenetic, unor procese
psihice inferioare conştiinţei, din punct de vedere al ierarhiei
funcţionale, ele au fost studiate în cursurile anterioare.
 SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Tulburările câmpului conştiinţei
 Tulburările cantitative ale conştiinţei
Reducerea câmpului conştiinţei prezintă mai multe trepte
de severitate:
(1) obtuzia este definită ca ridicarea pragului senzorial
împreună cu reducerea capacităţii de receptare a informaţiilor
din mediu, imprecizie în desfăşurarea activităţilor orientate spre
scop, latenţă în răspunsuri, scăderea ritmului şi fluxului ideativ;
pacientul este apatic, inactiv, hipersomnolent;
(2) hebetudinea (perplexitatea)- dezorientare spaţială,
distractibilitate, hiporeactivitate;
(3) torpoarea- somnolenţă, hipokinezie, reducerea
tonusului afectiv, indiferenţă;
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(4) obnubilarea- pacientul răspunde doar dacă
întrebările sunt repetate, apare dezorientarea
temporală alături de cea spaţială, percepţiile sunt
fragmentare, scade capacitatea de analiză şi sinteză,
există hipoprosexie severă, bradilalie şi bradikinezie;
(5) stuporul confuziv este caracterizat prin
detaşarea subiectului de mediu, akinezie,
hiporeactivitate la stimulii externi, dezorientare;
pacientul poate răspunde doar la stimulii puternici şi
repetitivi, iar răspunsurile lui sunt monosilabice;
imediat ce stimulul nu mai acţionează, pacientul se
întoarce la starea iniţială;
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(6) soporul este o stare de confuzie
profundă, somnolenţă cu diminuarea reflectivităţii,
dezorientare temporo- spaţială;
(7) coma (apsihia totală) reprezintă
suspendarea completă a relaţiilor cu mediul,
areactivitate, pacientul rămânând să funcţioneze la
un nivel vegetativ; pacientul nu localizează nici
stimulii dureroşi, este complet lipsit de conştiinţa
sinelui şi a mediului; nu apar mişcări spontane de
deschidere a ochilor şi nu este posibil niciun
contact verbal.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Reduceri ale conştiinţei se întâlnesc în:
-delirium,
-demenţe,
-intoxicaţii sau sevraje la substanţele
cu potenţial de abuz,
-epilepsii, traumatisme cranio-
cerebrale, tumori cerebrale,
meningite, accidente vasculare
cerebrale.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Există descrisă, mai rar, starea inversă, de
creştere a câmpului conştiinţei.
Pacienţii descriu percepţii mai vii (de exemplu,
culorile li se par mai strălucitoare), dispoziţia este
euforică, putând ajunge la stări extatice, există
impresia de creştere a capacităţilor mnezice,
atenţionale şi a asociaţiilor gândirii.
Aceste fenomene sunt observate la
persoanele normale, în cursul unor crize
emoţionale, religioase sau sociale, dar şi în
intoxicaţiile cu droguri (LSD, amfetamine),
debutul psihozelor, manie.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Tulburările calitative ale conştiinţei
(1) starea crepusculară este o îngustare
patologică a câmpului conştiinţei, însoţită de o
profundă alterare a reflectării senzoriale, în timp ce
automatismele motorii sunt păstrate;
-funcţia mnezică este alterată, înregistrându-se
o amnezie parţială;
-pot coexista, în tabloul simptomatologic,
fenomene delirant- halucinatorii.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-pacientul poate comite acte auto- sau
heteroagresive în perioadele crepusculare,
această tulburare prezentând un risc vital;
-conştiinţa este nealterată între
episoadele crepusculare, după cum pot
exista modificări semnificative ale vigilităţii,
stări onirice, halucinaţii şi idei delirante;
-debutul manifestărilor este brusc, la fel
şi sfârşitul lor, durata totală variind de la
câteva ore la mai multe săptămâni.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Starea crepusculară este un fenomen
întâlnit în:
-epilepsia temporală,
-traumatismele cranio-cerebrale,
-paralizia generală progresivă,
-tulburările disociative (fuga
disociativă, transele disociative,
sindromul Ganser),
-intoxicaţia alcoolică idiosincratică
(mania à potu),
-automatismul ambulator nocturn.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(2) sindromul oniric este rezultat din asocierea
simptomelor confuzional-halucinatorii cu dezorientarea
temporo-spaţială, apărând infiltrarea scenelor de vis în starea
de veghe;
-pacientul nu are conştiinţa tulburării actuale, aderând
complet la derularea reprezentărilor mentale;
-pacientul prezintă halucinaţii mai ales vizuale, care au un
aspect complex, elaborat;
-aceste fenomene perceptive induc subiectului groază,
bucurie, nelinişte;
-se întâlnesc şi halucinaţii tactile sau auditive;
-în acest context apare „deliriumul ocupaţional”, definit
ca instalarea, pe fondul confuziei, a unor mişcări
dezorganizate, care mimează un pattern profesional.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-subiectul trăieşte într-o lume de vis,
comportamentul său fiind reactiv la
conţinutul halucinaţiilor.
-onirismul apare în:
-deliriumul de diferite etiologii
organice (de ex. febril, infecţios),
-delirium de cauze toxice (de
ex. sevraje la etanol),
-schizofrenie şi psihoze
puerperale.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(3) sindromul oneiroid este o îngustare
a câmpului conştiinţei fără o dezorientare
temporo-spaţială reală, predominând
tulburările prosexice;
-de obicei nu există amnezia episodului
respectiv, iar pacientul este mai mult
spectator la perturbările perceptive, care
constau în proiecţia formelor subiective în
câmpul obiectiv şi a formelor obiective în
câmpul subiectiv.
-oneiroidia apare mai ales în debutul
psihozelor.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(4)starea amentivă este o
dezorientare temporo-spaţială profundă,
însoţită de incoerenţă ideoverbală, limbaj
ininteligibil, agitaţie psihomotorie.
Acest fenomen psihopatologic apare
în:
-delirium,
-tulburări neurologice şi
-intoxicaţii cu substanţă.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Tulburările conştiinţei
temporale, spaţiale, a propriei
persoane şi a mediului
înconjurător
 Tulburările conştiinţei temporale
(a) dezorientarea temporală- poate
apare în retardul mental, demenţe,
tulburarea amnestică, delirium.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(b) tahicronologia- accelerarea trecerii
timpului, care apare în sindroamele
expansive şi intoxicaţiile cu substanţă;
(c) bradicronologia- trecerea lentă,
percepută la modul dureros, a timpului, ce se
manifestă în tulburările depresive şi
tulburările anxioase;
(d) destructurarea trecerii timpului- este
observată, de exemplu, în sindromul
Korsakoff.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Tulburările conştiinţei spaţiale apar în:
-tulburările amnestice,
-demenţe,
-retardul mental,
-epilepsiile temporale,
-delirium.
Fenomenele de déjà vu/vécu sau jamais
vu/vécu sunt iluzii care contribuie la
dezorientarea spaţială.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Tulburările conştiinţei autopsihice (de
identificare a propriei persoane)
(a) tulburări ale schemei corporale de origine
neurologică (sindrom Gerstmann, sindrom Anton
Babinski).
 Sindromul Gerstmann cuprinde agnozia digitală,
agrafia, acalculia şi dezorientarea spaţială (indistincţia
stânga-dreapta). Acest sindrom se întâlneşte în
leziunile ariilor 19 şi 39 Brodmann din emisfera
dominantă.
 Sindromul Anton-Babinski include asocierea
hemiasomatognoziei cu anosognozia şi apare ca
urmare a leziunilor emisferei nondominante.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(b) tulburări ale schemei corporale de origine
psihică:
-dismorfofobia (perceperea distorsionată, intens
anxiogenă a formei unei anumite părţi corporale),
-hipocondria,
-sindromul de automatism mental,
-sindromul Cotard,
-delirul Capgras (patologie în care pacientul însuşi
se crede înlocuit cu o altă persoană),
-tulburarea de identitate sexuală (identificarea
puternică şi persistentă cu sexul opus, dorinţa de a fi
sau insistenţa subiectului că este de sex opus).
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Tulburările conştiinţei allopsihice (de
identificare a mediului înconjurător) reprezintă
nerecunoaşterea unui spaţiu familiar, reflectarea
eronată a realităţii, alterări în nivelul conştiinţei şi
apare în:
-sindromul derealizare- depersonalizare,
-delirium,
-reacţia acută de stres, sindromul de stres
posttraumatic,
-tulburarea de panică şi alte tulburări
anxioase,
-tulburările depresive reactive,
-schizofrenie,
-epilepsia temporală.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
• Tulburările conştiinţei bolii
Modificările insight-ului
Evaluarea gradului de conştientizare a tulburărilor
actuale (insight) implică recunoaşterea de către pacient a
naturii, semnificaţiei, severităţii semnelor şi
necesităţii de a urma un tratament adecvat.
Atitudinea pacienţilor faţă de tulburare reprezintă un
factor cu implicaţii clinice şi prognostice clare, de aceea se
impune o evaluare atentă a modului în care subiectul percepe
impactul tulburărilor asupra relaţiilor sale (profesionale,
familiale, sociale) şi a modului în care acesta face faţă la
schimbările produse de boală.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Există mai mulţi factori care concură la
existenţa unei conştiinţe a bolii:
-capacitatea de a interpreta experienţele
anormale ca fiind de natură patologică,
-recunoaşterea prezenţei unei tulburări de
natură psihică,
-dorinţa de a cere ajutor de specialitate şi
aderenţa la tratament.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
De asemenea, în cazul conştiinţei bolii
sunt necesare câteva elemente care să
susţină o astfel de funcţie, cum ar fi:
-capacitatea de abstractizare,
-abilitatea de a comunica simptomele,
-funcţionarea cognitivă intactă,
-absenţa unei tulburări severe de conţinut a
gândirii sau a conştiinţei globale.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
În interpretarea gradului de
conştientizare a tulburării psihice,
examinatorul trebuie să ia în calcul atât
conţinutul, cât şi forma discursului
pacientului, chiar şi aspectele
comunicării non-verbale, care sunt
uneori mai importante decât cele ale
comunicării verbale.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Clinicianul trebuie să întrebe pacientul:
-dacă se consideră suferind,
-dacă el/ea consideră că problema sa este de
natură psihică,
-dacă a fost ideea lui să vină la medic sau i s-a
sugerat ori impus acest fapt,
-dacă a observat schimbări în capacitatea lui/ei de
funcționare profesională, socială, familială,
-dacă el consideră oportun un tratament,
-dacă acceptă un tratament psihotrop,
-dacă acceptă ideea de a se interna sau de a veni
la control în mod regulat.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Întrebările care evaluează insight-ul sunt de tipul:
-„Ai vreo suferinţă în prezent?”,
-„Ce fel de suferinţă? ”,
-„Ai avut impresia că ceilalţi te consideră diferit sau ţi s-
a spus că eşti altfel decât ei?”,
-„Îţi dai seama că familia ta crede că ai o problemă?”,
-„Ce crezi că ţi s-ar putea întâmpla dacă pleci de la
spital fără să urmezi un tratament?”,
-„Crezi că simptomele vor dispărea de la sine?”,
-„Ce crezi că este în neregulă cu tine?”,
-„Crezi că există ceva care te-ar putea face să te simţi
mai bine?”.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Insight-ul nu corelează cu:
-coeficientul de inteligenţă
-pregătirea profesională,
-nivelul educaţional sau vârsta.
Insight-ul poate fluctua cu:
-nivelul de stres la care se simte supus
pacientul,
-severitatea tabloului clinic actual.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Completarea consimţământului
informat în vederea internării este o
procedură care implică prezenţa, cel puţin
parţial, a conştiinţei bolii.
Pacientul trebuie să înţeleagă scopul
internării, avantajele acesteia, dar şi
posibilele efecte adverse ale terapiei,
complicaţiile bolii şi consecinţele actelor
sale.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Pacienţii care folosesc defense
psihotice, imature sau nevrotice sunt
incapabili sau mai puţin capabili să atingă
un insight complet, comparativ cu cei care
utilizează defense mai mature.
Insight-ul trebuie conceput
dimensional, fiind situat de-a lungul unui
continuum.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Anosognozia este un exemplu extrem al
lipsei conştiinţei bolii, instalat de obicei prin
leziuni ale lobului parietal non-dominant.
 Există şi deficite de insight focalizate pe
un anumit aspect al bolii, de exemplu
pacientul poate recunoaşte natura
neurovegetativă a palpitaţiilor, senzaţiei de
sufocare, transpiraţiilor şi tremorului, dar
caută în continuare explicaţia pentru vertijul
instalat într-un atac de panică.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Fondul cultural (de exemplu, credinţele religioase sau
respingerea oricăror medicamente pentru că nu sunt
„naturale”) trebuie luat în calcul în evaluarea nivelului de
insight.
 Minimalizarea bolii este o altă formă de insight incomplet,
fiind observată, de exemplu, la pacienţii care se hotărăsc să
oprească terapia antidepresivă deoarece se simt bine. Chiar
dacă pacientul înţelege, la nivel intelectual, posibilitatea
crescută a recăderii în absenţa terapiei, el îşi raţionalizează
gestul printr-o multitudine de explicaţii.
 „La belle indifférence” este o altă formă de alterare a
insight-ului observată în tulburările conversive, dar şi în
scleroza multiplă.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(1) Reducerea conştiinţei tulburărilor- gradul de
conştientizare variază, recunoscând mai multe trepte:
(a) negarea totală a existenţei unei tulburări
psihice, când pacientul refuză orice sugestie
referitoare la internare sau tratament; apare în special
în tulburările psihotice, tulburările de
personalitate (marcate de egosintonie), demenţe,
delirium, tulburările de comportament
alimentar; anosognozia reprezintă un fenomen
întâlnit în bolile neurologice, definit ca
nerecunoaşterea de către pacient a prezenţei unui
deficit senzorial sau motor (de exemplu, sindromul
Gerstmann);
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
(b) negarea parţială a simptomelor, pacientul
admiţând existenţa unor probleme, dar refuzând admiterea
adevăratei lor semnificaţii, deci implicit refuzând internarea şi
tratamentul; în această etapă, pacientul poate atribui cauza
tulburărilor sale unor factori exteriori sau organici (stres,
infecţii minore, traumatisme nesemnificative clinic etc);
(c) recunoaşterea naturii psihice a suferinţei, însoţită
de refuzul intervenţiei de specialitate, manifestându-se
tendinţa la disimulare (debutul psihozelor, tulburări
depresive sau anxioase, tulburări de control al
impulsului);
(d) recunoaşterea naturii tulburărilor şi admiterea
necesităţii tratamentului, fenomen întânit în tulburările
depresive, tulburările anxioase, tulburările de
adaptare.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 (2) Amplificarea conştiinţei bolii apare în
tulburările depresive, tulburările de anxietate, acolo
unde pacientul este excesiv preocupat de natura şi
implicaţiile bolii.
 (3) Denaturarea conştiinţei bolii este înregistrată în
tulburarea factice (pacientul falsifică simptomele şi
semnele pentru a-şi asuma rolul de bolnav), simulare
(există un beneficiu extern evident), tulburarea de
somatizare şi hipocondrie, tulburarea delirantă tip
somatic. „La belle indifférence” reprezintă o lipsă
relativă de preocupare faţă de natura sau implicaţiile
simptomului acuzat, observată, în principal, în
tulburările conversive.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Mecanismele defensive
Mecanismele de apărare sunt procese inconştiente,
dirijate împotriva pulsiunilor şi reprezentărilor (amintiri sau
fantasme) de care sunt legate acestea, a situaţiilor ce pot
declanşa pulsiunile respective şi a afectelor neplăcute
asociate.
Apărările trebuie să împiedice intrarea în conştiinţă a
pulsiunii interzise, să îndepărteze angoasa conexă pulsiunii, să
evite orice formă de neplăcere, reuşita sa fiind efectivă atunci
când orice conştientizare dispare.
O apărare adaptativă facilitează atât echilibrul
intrapsihic, cât şi integrarea persoanei în mediul social.
 MECANISMELE DE APĂRARE
Nivelul adaptativ ridicat Nivelul minor al Nivelul acţional
Anticiparea distorsiunii imaginii Trecerea la acţiune
Afilierea Devalorizarea Retragerea apatică
Altruismul Idealizarea Acuzarea refuzului
Umorul Omnipotenţa ajutorului
Autoafirmarea Agresiunea pasivă
Autoobservarea
Sublimarea
Suprimarea Nivelul de dezavuare
Negarea
Proiecţia
Nivelul inhibiţiilor
Raţionalizarea Nivelul de dereglare a
mentale (formarea
compromisului) apărării
Deplasarea Proiecţia delirantă
Disocierea Nivelul major al Negarea psihotică
Intelectualizarea distorsiunii imaginii Distorsiunea psihotică
Izolarea afectului Fantezia autistă
Formaţiunea Identificarea proiectivă
reacţională Scindarea imaginii de sine
Represiunea sau a imaginii altora
Anularea
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Exemple de mecanisme defensive:
-raţionalizarea este definită ca justificarea
logică, dar artificială, care camuflează, fără
ştirea celui care o utilizează, adevăratele
motive, inconştiente, ale unora din gândurile,
comportamentele sau sentimentele
subiectului.
Raţionalizarea poate fi întâlnită în
numeroase entităţi patologice, de la
tulburarea obsesiv- compulsivă la
schizofrenie.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-proiecţia este definită ca procesul prin
care persoana expulzează în lumea externă
gânduri, afecte şi dorinţe pe care eul refuză
să le accepte, preferând atribuirea acestora
unor obiecte sau persoane din mediul
înconjurător.
Tulburarea delirantă, schizofrenia
paranoidă şi celelalte psihoze ce pot asocia
idei delirante de persecuţie, dar şi tulburările
anxioase sau tulburările de personalitate, au
o hipertrofie a proiecţiei.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-refugiul în reverie este o defensă utilizată în
situaţii de conflict psihic sau de stres, care constă
în retragerea persoanei într-o fantasmare excesivă
ce tinde a se substitui realităţii, astfel încât
contactele sociale frustrante şi, în general,
situaţiile dificile sunt evitate.
Distorsiunile imaginii de sine şi a imaginii
despre ceilalţi sunt favorizate de acest mecanism
de apărare şi contribuie la apariţia unor patologii
variate, cum ar fi tulburările conversive,
tulburarea de personalitate schizoidă, schizofrenia.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-refularea este respingerea în inconştient a
reprezentărilor conflictuale, care se menţin active,
rămânând totuşi inaccesibile conştientizării.
Refularea conduce la o falsă amnezie, care nu
elimină afectul şi nu este completă, nici definitivă.
Pentru patologie are semnificaţie în special
fenomenul de „întoarcere a refulatului”, întâlnit la
pacienţii cu tulburări conversive şi disociative,
tulburare de personalitate histrionică, neurastenie,
fobii, tulburări acute de stres.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-regresia este o revenire la stadii
timpurii de dezvoltare ontogenetică, cu
moduri de expresie cognitivă şi
comportamentală specifice acelor stadii,
consecutiv unui pericol intern sau extern,
care provoacă angoasă sau frustrare.
Trăsăturile specifice fazei orale conţin şi
comportamentul adictiv, dependenţa de
gratificarea orală şi înlăturarea pulsiunilor
inacceptabile prin recurgerea la fumat, alcool
etc.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-clivajul eului reprezintă acţiunea de separare,
divizare a eului sub influenţa unei ameninţări
anxiogene, ceea ce conduce la coabitarea celor
două părţi clivate, în condiţiile în care
compromisul este imposibil.
Mecanismul de acţiune al clivajului răspunde
nevoii subiectului de a-şi domina angoasa prin
două reacţii simultane şi opuse, una căutând
satisfacerea, iar cealaltă ţinând cont de realitatea
anxiogenă.
Clivajul excesiv poate fi întâlnit la pacienţii
psihotici, nevrotici sau la cei cu tulburări de
comportament.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-negarea apare atunci când, imediat după
formarea unui gând, dorinţe sau sentiment, care
constituie surse de conflict, se instalează refuzul
persoanei de a-şi recunoaşte paternitatea lor; de
asemenea, negarea apare şi atunci când se
instalează refuzul subiectului de a accepta o
interpretare corect formulată de un interlocutor.
Pe lângă implicarea în patologia conversivă şi
obsesiv- compulsivă, negarea intervine în adicţie,
perpetuând consumul abuziv şi reducând
sentimentul de culpabilitate al subiectului.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
-identificarea proiectivă este fantasma în
cadrul căreia subiectul îşi imaginează că intră
parţial sau total în interiorul altei persoane,
încercând astfel să se elibereze de sentimentele
şi pulsiunile simţite ca indezirabile şi încercând
să-i facă rău celeilalte persoane, să o posede şi
să o controleze.
Această defensă se regăseşte la
personalităţile borderline, în cazurile de
tulburări fobice, conversive, hipocondrie, boli
psihosomatice, tulburare afectivă bipolară.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Instrumente clinice de evaluare a insight-ului
Inventarul pentru evaluarea atitudinii faţă de tratament
şi boală (ITAQ) a fost creat de McEvoy şi colaboratorii
pentru determinarea gradului de conştientizare a tulburărilor
psihice şi a nevoii de tratament la pacienţii cu schizofrenie.
ITAQ este un instrument destinat cercetării, folosit de
investigatori pentru a explora relaţia dintre insight şi
psihopatologie, complianţa terapeutică şi evoluţia bolii.
ITAQ constă în 11 itemi, formulaţi sub formă de
întrebări deschise, iar fiecare răspuns se scorează de la 0
(absenţa insight-ului) la 2 (insight bun).
Persoanele care obţin un scor de minim 15 sunt
considerate a avea un insight bun, cele cu scoruri de la 8 la 14
au un insight relativ bun, iar cele care nu au decât 7 puncte
sau mai puţin au un insight slab sau o lipsă a acestuia.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
Inventarul pentru evaluarea insight-ului (Schedule for
Assessment of Insight, SAI) este creat de A. David, are în
componenţă 3 dimensiuni şi este folosit în special pentru
determinarea conştiinţei bolii la pacienţii psihotici.
Cele 3 dimensiuni ale insight-ului evaluate prin acest
instrument sunt:
-recunoaşterea tulburării psihice,
-capacitatea de a recunoaşte evenimentele psihice
anormale ca fiind patologice (de exemplu, halucinaţiile) şi
-complianţa la tratment.
Avantajul acestui instrument este dimensiunea sa redusă
şi uşurinţa administrării.
Timpul necesar administrării este de maxim 10 minute.
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
 Evaluați gradul de insight pornind de la principalele
mecanisme defensive în cazul următorilor pacienți:
1. “Simt cum mișcă nanoroboții prin corp, sunt peste tot, eu i-am
creat și tot eu mi i-am injectat… Nu am nicio boală, nanoroboții
ucid orice virus sau bacterie, sunt imun la orice și voi trăi veșnic…
Nu am nevoie de medicație, trebuie să mă lăsați să am imunitatea
intactă prin nanoroboții mei, ei sunt viitorul medicinei!!!”
II. “Nu mă mai pot bucura de nimic, totul îmi este indiferent, ca şi
cum aş fi ruptă de tot şi asta mă doare…Am mai luat tratamente,
am făcut psihoterapie, nimic nu mă ajută… M-a adus familia, eu nu
mai veneam, nu mai are rost să vă consum și dumneavoastră timpul
și familia mea este ocupată…oricum o să mor… Știu că am o
depresie, dar nu se mai poate trata, este prea târziu, mult prea
târziu! ”
SEMIOLOGIA CONȘTIINȚEI
III. “Sunt aici pentru dezintoxicare, așa mi-a zis medicul de
familie care mi-a trimis. El spune că beau, dar nu beau decât
ca tot omul, așa, la o petrecere sau duminica… uneori și când
sunt cu niște prieteni sau când sunt foarte bucuros, ori foarte
trist…Nu cred că asta este o problemă de sănătate, toți
oamenii beau și eu pot să mă opresc atunci când vreau, chiar
dacă în ultimul timp am băut cam în fiecare zi, așa s-a
întâmplat, nu este o regulă sau ceva…”
IV. “Resimt o ostilitate din partea dumneavoastră, cred că nu
mă prea placeți. Eu nu am nimic cu asta, este problema dvs,
eu pot să trăiesc foarte bine și fără să mă bage nimeni în
seamă. Nu cred că aveți ce să-mi spuneți și nici eu ce să vă
spun, ar fi bine mă lăsați să plec, altfel se poate termina
urât… Au mai încercat și alții să mă ia cu forța, sunt niște
nenorociți cu toții, vor să mă elimine și dvs. vreți să-i ajutați”