PSIHIATRIE ȘI

PSIHOPATOLOGIE

V.
VOINŢA ȘI INSTINCTELE
Prof. asoc. dr. Daniel Vasile
Medic primar psihiatru
Doctor în științe medicale
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Definită ca funcţia psihică prin care se realizează
trecerea de la reprezentare la activitate sau la
inhibiţia unei activităţi planificate în mod conştient,
voinţa ocupă un loc central în legătura dintre actele
psihice şi cele comportamentale.
 Tulburările voinţei pot fi:
-primare, având originea chiar în procesele volitive;
-secundare, atunci când ele apar printr-o disfuncţie
localizată la nivelul altor procese (cognitive, motivaţionale
etc).
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Caracteristicile voinţei
-acest proces psihic este o formă superioară de
reglare a comportamentului uman;
-voinţa îşi extrage resursele din afectivitate, dar şi
din procesele cognitive superioare.
AFECTIVITATE

GÂNDIRE VOINȚĂ MEMORIE

ATENȚIE
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Actul voluntar parcurge următoarele etape:
 apariţia conflictului, în care este percepută dificultatea alegerii
unei soluţii şi apare evidentă diferinţa dintre mărimea unui obstacol
(de ordin pragmatic sau epistemic) şi capacităţile sau resursele
personale;
 deliberarea, care reprezintă analiza fiecărei variante acţionale şi a
consecinţelor acestora. Sunt examinate soluţiile disponibile, se
inventariază argumentele pro şi contra, se alcătuieşte un plan pentru
a putea reduce riscurile în cazul alegerii uneia din variante;
 decizia constă în reţinerea unei singure variante, reprezentând
momentul esenţial al voinţei. Unii autori (W. James) denumesc
această etapă „momentul fiat”, „esenţa însăşi a actului voluntar”;
 executarea hotărârii este rezultatul procesului volitiv, etapa ultimă
care conferă sens întregului demers.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
 La nivel conştient, nu este
obligatoriu ca aceste etape
distincte să se regăsească şi
să poată fi identificate exact
de subiect.
 Psihanaliştii consideră că
majoritatea actelor noastre
sunt determinate inconştient,
astfel încât deliberarea este
doar o raţionalizare a
rezultatelor care provin dintr-
o dinamică abisală.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Actul de voinţă este un fenomen la care ia parte
întreaga personalitate.
 Memoria şi gândirea conferă un substrat pentru
argumentele din faza deliberării, afectivitatea sprijină
sau, dimpotrivă, poate inhiba efortul volitiv,
temperamentul modelează transformarea actului
mental în act comportamental, caracterul intervine prin
furnizarea unor repere morale în luarea deciziilor,
aptitudinile modulând acţiunea propriu-zisă.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI

Tulburările cantitative ale voinţei

 Modificările voinţei, în sensul amplificării sau
diminuării ei, sunt foarte răspândite în clinica
psihiatrică.
a) Hipobulia reprezintă reducerea forţei volitive şi
se traduce în plan acţional prin scăderea iniţiativei,
a randamentului util, a capacităţii de finaliza o
activitate ce necesită un efort susţinut.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Hipobulia este observabilă în:
-tulburările depresive,
-tulburările anxioase,
-dependenţa de substanţe,
-intoxicaţia cu substanţe,
-retardul mental,
-tulburările de personalitate,
-tulburările neurocognitive (demențe, delirium),
-tulburările neurologice (posttraumatice, infecţiile sistemului
nervos central, epilepsii) sau alte afecţiuni organice
(hipotiroidism, de exemplu).
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Un caz special îl reprezintă episoadele expansive, acolo
unde aparenta hiperbulie este de fapt rezultatul
dezorganizării comportamentale, apărute prin scăderea
capacităţii de concentrare a atenţiei şi de desfăşurare a unei
activităţi cu scop precis.
Tulburările de control al impulsului (tulburarea
explozivă intermitentă, cleptomania, piromania, jocul de şansă
patologic, tricotilomania) sunt instalate pe fondul unei slăbiri a
frânei volitive, pacientul neputând rezista impulsului sau
tentaţiei de a efectua un act dăunător.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
(b) Abulia apare în:
-retardul psihic
-în formele severe de demenţă
 SEMIOLOGIA VOINŢEI

-schizofrenia catatonică
-depresiile cu elemente psihotice sau catatonice.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
(c) Hiperbulia este prezentă la:
-personalităţile hipertime (caracter global),
-în hipomanie (creşterea activităţii orientate spre
scop),
-dependenţa de substanţă (hiperbulie selectivă pentru
acţiunile de procurare şi administrare a substanţei
dorite)
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
-tulburările depresive (centrare pe tema suicidului),
-tulburările anxioase (acţiuni susţinute de evitare a
situaţiilor anxiogene, de pregătire pentru eventualitatea
unui atac de panică, de desfăşurare a actelor compulsive şi
de luptă împotriva ideilor obsesive),
-tulburarea delirantă (focalizarea acţiunilor pe tematica
delirului),
-tulburările de personalitate (acţiuni de răzbunare la
pacienţii paranoizi, antisociali, narcisişti, activităţi de evitare
a contactelor sociale la anxioşi sau de evitare a
abandonului în tulburarea de personalitate borderline).
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Tulburările calitative ale voinţei
(a) impulsivitatea apare prin scăderea frânei
volitive, soldându-se cu acte ce scurtcircuitează
controlul conştient.
Apare la pacienţii cu:
-tulburări de personalitate (antisocială,
borderline),
-tulburări depresive şi
-tulburări anxioase.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Impulsivitatea poate avea aspect de raptus atunci când
manifestările motorii sunt ample, survenind pe un fond de
excitabilitate crescută în tulburări psihotice, tulburări delirante,
episoade expansive, tulburări depresive cu inhibiţie psihomotorie,
epilepsie, tulburări de personalitate, tulburări de stres.
Raptusul sau furorul este definit ca o stare paroxistică,
reprezentând extrema impulsivităţii, desfăşurată în contextul unei
îngustări a câmpului conştienţei sau al unei stări afective deosebit de
intense.
Pacientul îşi pierde autocontrolul, instalându-se manifestări
clastice auto şi/sau heteroagresive.
Aceste simptome se însoţesc de manifestări neurovegetative şi
verbale.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Debutul raptusului este brusc, paroxistic şi declanşat,
de obicei, de stimuli nesemnificativi. Durata episodului
este redusă, dar există posibilitatea reapariţiei sale.
Pe fondul general de excitaţie psihomotorie,
pacientul poate comite acte cu implicaţii medico-legale.
Criza de furie poate fi urmată de amnezie
lacunară.
Acest simptom reprezintă o urgenţă psihiatrică,
pacientul necesitând internare şi tratament până la
ameliorarea cauzelor sale.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Cleptomania, tulburarea explozivă
intermitentă, piromania, jocul de şansă patologic
și tricotilomania derivă din deficite ale frânei
volitive, care induc perturbări ale funcţionării
normale a subiectului.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
(b) parabulia reprezintă desfăşurarea unor acţiuni
voluntare parazitate de elemente inconştiente, cum ar fi
în ticurile motorii sau vocale, balbism, tulburări
psihotice, tulburarea obsesiv- compulsivă.
Această desfăşurare paralelă reflectă reducerea
cenzurii pulsionale.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Modificările voinţei în tulburările psihice specifice
Tulburarea depresivă se asociază cu un nivel general redus al
voinţei, mergând de la hipo- la abulie.
Pe acest fundal se pot instala însă raptusuri suicidare sau
conduite de risc autolitic.
Pacienţii depresivi pot avea dorinţa de a acţiona, dar nu dispun
de resursele necesare formulării unui plan şi transpunerii acestuia în
realitate.
Cortexul prefrontal dorsolateral are un rol important în trecerea
de la intenţie la construirea şi executarea unui plan.
Astfel, lipsa abilităţii depresivilor de a-şi învinge comportamentul
inerţial şi de a iniţia comportamente direcţionate de un scop fixat
voluntar s-ar explica prin reducerea activităţii la nivelul cortexului
prefrontal.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
O activare asimetrică frontală, predominant pe partea
dreaptă, se poate corela cu emoţiile negative, retragerea socială şi
perceperea ameninţărilor în absenţa unor stimuli reali.
Reducerea activităţii în girusul cingulat anterior are ca rezultat
disfuncţia monitorizării conflictelor decizionale şi a selectării şi iniţierii
planurilor de acţiune.
Anhedonia se asociază cu o scădere semnificativă a activităţii,
deoarece pacientul nu mai găseşte satisfacţie în preocupările care
altădată îi făceau plăcere.
Astfel, la pacientul depresiv, cogniţiile automate negative induc
anhedonia, iar aceasta, la rândul ei, scade iniţiativa subiectului.
Subiectul anhedonic nu mai poate formula un plan de acţiune,
deoarece toate variantele pe care le anticipează au acelaşi
deznodământ, respectiv lipsa oricărei bucurii sau satisfacţii.
SEMIOLOGIA VOINŢEI
 SEMIOLOGIA VOINŢEI

Girusul cingulat anterior și cortexul prefrontal (în rosu) și girusul frontal

(portocaliu) sunt arii țintite de stimularea externă (non-invazivă) a nervului
trigemen, o nouă metodă terapeutică pentru simptomele de tipul apatiei din
tulburările depresive.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
La pacienţii cu depresie profundă, inhibată, există pericolul
de a se developa pulsiunile suicidare sub tratamentul depresiv
astfel încât, odată cu apariţia efectului dezinhibitor, să crească şi
posibilitatea trecerii la actul suicidar.
Acest fenomen a fost asociat cu necesitatea urmăririi
pacienţilor în cursul terapiei antidepresive din perspectiva riscului
autolitic, în special în cursul primelor săptămâni.
Semnalizările riscului suicidar crescut asociat cu
administrarea antidepresivelor din clasa ISRS la persoanele cu
vârste sub 24 de ani, care au stârnit aprige controverse în mass-
media la sfârşitul secolului trecut, au la bază tocmai efectul de
ameliorare a inhibiţiei volitive.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Tulburările de control al impulsului se caracterizează
prin incapacitatea subiectului de a rezista unei dorinţe
puternice sau unui impuls intens de a efectua un act care
este dăunător persoanei respective sau altora.
Individul simte o senzaţie crescândă de excitaţie sau
tensiune internă înainte de a comite actul respectiv, apoi
are senzaţii plăcute, de eliberare sau gratificaţie, în
timp ce comite actul respectiv.
Aceste senzaţii provin din conflicte obscure
inconştiente, iar pacientul evită prezentarea la medic,
încercând să ascundă faptele sale.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Tulburarea explozivă intermitentă constă în apariţia de
episoade distincte de incapacitate în a rezista impulsurilor
agresive, fapt care determină acte violente grave şi
distrugeri de proprietate.
Conform DSM 5 sunt necesare următoarele criterii pentru
stabilirea acestui diagnostic:
-agresivitate verbală (de ex. crize de furie, tirade verbale,
dispute verbale) sau fizică îndreptată către proprietăți,
animale, alte persoane, episoade care apar săptămânal, în
medie, pe o durată de 3 luni;
-3 crize cu manifestări comportamentale care implică
distrugerea proprietății sau/și agresiune fizică împotriva
animalelor sau altor persoane, care apar într-un interval de
12 luni.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
-intensitatea agresivității exprimate în timpul
episoadelor recurente explozive este disproporționată
față de orice provocare sau factori de stres
provocatori;
-episoadele explozive recurente nu sunt planificate;
-aceste episoade cauzează disconfort semnificativ sau
disfuncție ocupațională/interpersonală sau se asociază
cu consecințe legale sau financiare;
-pacientul are vârsta cronologică de minim 6 ani
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Cumpăratul compulsiv este o compulsie irezistibilă de a cumpăra, recunoscută
încă din Antichitate.
În „Satyricon”, Petronius ironizează „foamea” aristocraţilor romani de a
cumpăra obiecte mai mult sau mai puţin valoroase. În secolul al XIX-
lea, această patologie a fost denumită oniomanie, fiind clasificată printre
«nebuniile impulsive».
Estimările prevalenţei acestei patologii în populaţia generală variază
între 1 şi 5%.
Cei mai mulţi pacienţi fac aceste cumpărături atunci când sunt singuri.
Episoadele de cumpărat compulsiv variază ca durată şi frecvenţă.
Un episod tipic durează câteva ore, existând şi cazuri care raportează
episoade cu durate mai lungi, de una sau mai multe zile.
Pacienţii simt o tensiune interioară, au fantezii legate de lucrurile pe
care vor să le cumpere şi simt o stare de excitaţie înainte de a se instala
episodul.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
În timpul acestuia, ei au o stare de satisfacţie, urmată de depresie,
după terminarea crizei.
Sentimente de jenă sau de autoculpabilizare se instalează frecvent
în urma episoadelor.
La femei, itemii achiziţionaţi sunt, de obicei, obiecte de vestimentaţie
sau accesorii (îmbrăcăminte, parfumuri, truse de machiaj, pantofi).
Obiectele de îmbrăcăminte pot fi purtate de câteva ori şi apoi
aruncate.
La bărbaţi, obiectele cumpărate sunt aparate electronice,
echipamente auto, calculatoare sau instrumente de grădinărit.
Practic însă, orice obiect care poate fi cumpărat poate deveni o
obsesie pentru un pacient cu această patologie.
Cumpăratul compulsiv ocupă din ce în ce mai mult timp din viaţa
persoanei, cu impact nefavorabil asupra funcţionării sale socio-
profesionale.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Această patologie apare frecvent împreună cu o altă tulburare de
control al impusului, cum ar fi cleptomania, dar şi cu tulburări depresive,
toxicomanii, bulimia nervoasă, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea cu
deficit de atenţie, tulburări variate de personalitate.
La baza acestei patologii impulsive, psihanaliştii afirmă că ar sta
perturbări ale imaginii de sine, compensări simbolice complexe, anxietatea
de castrare, angoasa de moarte şi sentimentele de vid interior.
Comportamentaliştii consideră că, la fel ca în cazul altor adicţii,
există un efect de întărire a comportamentului patologic prin episoadele
repetate de cumpărături, după cum se poate instala şi toleranţa, cu nevoia
de a cumpăra din ce în ce mai multe lucruri.
Din punct de vedere neurobiologic, cumpăratul compulsiv este
considerat asemănător tulburărilor afective şi obsesive, implicând disfuncţii
ale neurotransmisiei serotoninergice.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
 Cleptomania este definită ca eşecul recurent al
rezistenţei faţă de impulsul de a fura obiecte care
nu sunt necesare uzului personal şi nici nu au valoare
semnificativă din punct de vedere financiar.
Înaintea apariţiei episoadelor de cleptomanie,
există o senzaţie neplăcută de tensiune interioară
sau nelinişte, urmată de sentimente de satisfacţie
sau eliberare în cursul episodului şi de jenă, disforie,
remuşcare după terminarea acestuia.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Acest termen a fost definit de Esquirol şi Charles-Cretien Henri Mars,
în 1838, pe baza modelului propus de Pinel, cel al „maniei fără delir”.
Investigaţiile asupra acestei patologii nu au fost semnificative în
secolul XIX, existând doar raportări de cazuri izolate.
În DSM I această tulburare a fost menţionată pasager, ea intrând de
abia în DSM III ca diagnostic clar definit şi apărând, de atunci, în toate
revizuirile acestui manual.
În ICD-10, această patologie este denumită „furt patologic”, existând
menţiunea că obiectele nu au valoare importantă, ele fiind ulterior
ignorate, aruncate sau dăruite de pacient altor persoane.
Tulburarea este mai frecvent întâlnită la femei (raport de 3:1), dar
această diferenţă poate reflecta abordări diferite în cazul acestor pacienţi
din partea autorităţilor, precum şi probabilitatea mai mare ca o persoană
de sex feminin să ceară ajutorul psihiatrului.
 SEMIOLOGIA VOINŢEI
Cele mai multe episoade au ca loc de desfăşurare locurile
publice, aglomerate, de tipul supermaketurilor sau mallurilor. Furtul
în cursul unor petreceri private sau din locuinţele persoanelor
cunoscute este mai rar întâlnit.
Pacientul poate fura întotdeauna acelaşi tip de item, de
exemplu obiecte de lenjerie intimă, după cum poate alege de
fiecare dată alte lucruri.
Cel mai frecvent, lucrurile furate sunt ascunse, dar ele pot fi şi
studiate sau admirate, atunci când tulburarea are şi o componentă
fetişistă. Pacientul poate să returneze pe ascuns obiectul furat sau
oferind o explicaţie implauzibilă, după cum poate admite actul şi se
roagă să fie iertat.
Pacienţi se simt jenaţi de comportamentul lor patologic şi
încearcă să-l ţină ascuns faţă de persoanele din jur.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Din perspectivă psihanalitică, furtul patologic este
declanşat cu scopul de a restabili echilibrul intrapsihic,
deteriorat prin traume din copilărie, alterări ale
dinamicii pulsionale sau prin ambele fenomene.
Pacientul încearcă, inconştient, să corecteze
neglijarea sa de către părinţi şi leziunile narcisice
infantile printr-un act de răzbunare.
Datorită fricii de a fi prins după comiterea actului
impulsiv, această patologie are o componentă
masochistă semnificativă.
Neurobiologii consideră că substratul acestei
tulburări de control al impulsului este reprezentat de
disfuncţia serotoninergică.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Piromania este definită, conform DSM 5, ca incendierea repetată,
deliberată, precedată de o stare de tensiune interioară şi însoţită de
plăcere, gratificaţie sau eliberare.
Pacientul este interesat şi chiar fascinat de tot ce se poate asocia
cu focul.
Incendierea nu are un scop financiar (încasarea unei asigurări
sau distrugerea unor probe), politic (expresie a unor convingeri,
terorism), de răzbunare împotriva unor persoane sau instituţii, de idei
delirante sau halucinaţii, ori ca urmare a unei deteriorări cognitive.
Piromania a fost descrisă, pentru prima dată, de Esquirol şi
Marc, psihiatrii francezi denumind-o „monomanie incendiară” şi
încadrând-o în categoria „monomaniilor instinctive”.
Cel mai frecvent, piromania apare la bărbaţi, raportul sexelor
fiind de 8:1.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Psihanaliştii consideră că la baza acestei patologii se află
erotismul uretral, piromania fiind echivalentul masturbării.
Incendierile pot fi şi consecinţe ale pulsiunilor sexuale sau
agresive reprimate, reprezentând o reactivare a traumelor infantile.
Pacientul se poate răzbuna simbolic pe părinţii săi care l-au
respins, umilit sau abuzat, după cum poate dobândi şi putere, în
contextul unor sentimente cronice de vid interior sau neajutorare.
Plăcerea resimţită în timpul incendierilor provine din privirea
flăcărilor, care poate antrena o excitaţie sexuală foarte intensă
(pirolagnie) şi se poate însoţi de masturbare.
Unii pacienţi resimt plăcere atunci când privesc activităţile
secundare incendierii, respectiv distrugerile materiale, impactul
evenimentului asupra celorlalţi sau activitatea pompierilor.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Piromanii se identifică frecvent cu puterea şi competenţa
pompierilor.
Ei se pot angaja ca pompieri voluntari şi pot participa la
activităţile de stingere a incendiilor provocate de ei înşişi.
Unii subiecţi pot rămâne mult timp în vecinătatea locurilor pe
care le incendiază, mulţi fiind detectaţi în acest fel.
Fascinaţia pe care o resimt atunci când declanşează incendiul
îi împiedică să plece, paralizându-i psihic.
Aceşti pacienţi, spre deosebire de cleptomani, refuză să
recunoască actele lor, chiar şi atunci când le sunt prezentate dovezi
incontestabile.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI

După un episod de incendiere, pacientul poate avea o

puternică senzaţie de eliberare şi cade într-un somn profund.
Vinovăţia şi remuşcările observate în alte tulburări de control al
impulsului nu sunt evidenţiate la aceşti subiecţi.
Episoadele de piromanie apar la distanţe mari, în intervalele
libere pacientul fiind asimptomatic.
Alţi pacienţi simt zilnic nevoia de a incendia.
Majoritatea episoadelor apar în cursul nopţii, datorită
posibilităţii de ascundere a dovezilor, dar poate exista o asociere a
comportamentului piromanic nocturn cu pulsiunile agresive şi sexuale.
Piromania debutează în adolescenţă, dar există multe cazuri
care apar mai precoce.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI

 Schizofrenia asociază disfuncţii la nivelul proceselor volitive, în cadrul

simptomatologiei negative.
Avoliţia, dezorganizarea comportamentală şi inhibiţia
psihomotorie, care poate ajunge la catatonie, sunt forme de
manifestare ale deficitului volitiv.
Zona inferioară a lobilor parietali are un rol important în
detectarea neconcordanţei dintre mişcările executate de pacient şi
cele considerate de acesta ca fiind reale.
Pacienţii cu schizofrenie prezintă erori în atribuirea originii
actelor proprii, pe care le pot considera induse din exterior.
Se presupune că aceste persoane nu au acces la repere care
să le permită recunoaşterea actelor ca fiind proprii, fenomen
datorat unor perturbări în activitatea parietală.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Avoliţia din schizofrenie are la bază un substrat
reprezentat de disfuncţii la nivelul cortexului prefrontal.
Apariţia scăderii iniţiativei motorii se asociază cu o
reducere a activităţii la acest nivel şi chiar cu modificări
structurale.

Reducerea metabolismului neuronal talamic și în cortexul prefrontal la gemenii

cu schizofrenie față de gemenii fără această patologie
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Dezorganizarea comportamentală poate
deriva din incapacitatea subiectului de a iniţia
activităţi adecvate contextului social sau prin
dificultăţi în filtrarea intenţiilor acţionale.
Substratul neurobiologic al dezorganizării a
fost propus a fi activitatea aberantă în cortexul
frontal orbito-medial, implicat în mod fiziologic în
selectarea comportamentelor ce necesită a fi
iniţiate dintr-o serie de activităţi competitive.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Ambitendinţa reprezintă o pornire către
comportamente contradictorii, alimentate de
impulsuri opuse.
Ambitendinţa şi ambivalenţa fac parte din
tabloul catatoniei şi reflectă dezorganizarea
psihică.
Pacientul poate rămâne blocat între cele două
mişcări opuse pe care se simte forţat să le execute.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Impulsivitatea în epilepsie poate fi asociată crizei în sine,
prodromului sau fazei postictale, după cum poate face parte
şi din simptomele interictale.
Agresivitatea la epileptici este un simptom asociat crizei,
ca manifestare directă a acesteia, automatism violent, reacţie
la o aură negativă sau ca echivalenţă subtilă a crizelor.
Postictal, impulsivitatea se observă în cadrul unei
psihoze, ca agresivitate postictală subacută sau ca element
al vagabondajului.
În faza preictală, există un nivel crescător de tensiune şi
iritabilitate, iar interictal se pot instala tulburări de control al
impulsului, retard mental, tulburări de personalitate, psihoze
schizofrenia-like.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
 Leziunile lobului frontal se însoţesc de manifestări dis-
comportamentale variate.
Rolul crucial al acestei regiuni neuroanatomice în
formularea şi implementarea unui plan acţional este reflectat
atât de datele clinice, cât şi de studiile neuropsihologice.
Dacă iniţierea acţiunilor voluntare sunt perturbate în
sindromul de lob frontal, desfăşurarea conduitelor
automatizate nu este afectată.
În explicarea disfuncţiilor volitive au fost implicate în
special leziunile din zona medioventrolaterală frontală,
asociată cu encodarea stimulilor intenţionali, inhibiţia şi
stimularea asociaţiilor condiţionate.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Pacienţii cu sindrom de lob frontal au dificultăţi majore
în planificarea acţiunilor şi anticiparea rezultatelor acestora,
în procesarea indicaţiilor primite şi în calculul
probabilităţilor.
Subiecţii cu această patologie pot prezenta
dezinhibiţie pulsională şi anomalii comportamentale, care
pot asocia iritabilitate şi agresivitate.
Leziunile din regiunea cortexului frontal lateral, cea mai
legată de structurile motorii ale creierului, conduc la
perturbări motorii, perseverare acţională şi inerţie, apatie,
indiferenţă, inhibiţie psihomotorie, deficite în planificarea
acţiunilor motorii, performanţe slabe la generarea de
cuvinte, reducerea abstractizării şi a categorizării,
abordare ineficientă, fragmentată, a sarcinilor de analiză
vizuospaţială.
 SEMIOLOGIA VOINȚEI
Leziunile ariilor orbitomediale antrenează
dezinhibiţie, comportament instinctiv, euforie, afect
inadecvat, labilitate emoţională, reducerea capacităţii de
gândire logică, insight absent, distractibilitate.
Leziunile mediofrontale au fost asociate în special cu
akinezie, mutism, dezechilibru, incontinenţă, hipotonie şi
hipoestezie a membrelor inferioare, reducerea mimicii şi a
gesticii spontane.
Leziunile importante frontale determină instalarea
sindromului apatic-akinetic-abulic, în care pacienţii stau
întinşi în pat, sunt areactivi şi nu pot executa comenzi.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul alimentar
Reglarea balanţei energetice a organismelor
impune coordonarea aportului nutritiv cu
cheltuielile energetice.
Ambele componente se află sub controlul unor
vaste reţele fiziologice, care implică sisteme de
neurotransmiţători, hormoni şi alte molecule cu rol
de semnalizare intercelulară, reglate, în principal,
de hipotalamus.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările cantitative ale instinctului
alimentar
(1) creşterea instinctului alimentar:
(a) bulimia – definită ca o amplificare a instinctului
alimentar, manifestată în plan comportamental prin
creşterea ingestiei de alimente.
Pacientul simte permanent nevoia de a se alimenta
dar, deşi consumă cantităţi mari de hrană, senzaţia de
saţietate nu se mai instalează.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR

Bulimia apare în:

-episoadele expansive (odată cu dezinhibiţia
simultană a altor instincte),
-tulburările depresive atipice,
-tulburările anxioase,
-leziunile hipotalamice,
-diabetul zaharat,
-tumorile secretante de insulină.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Bulimia nervoasă este o tulburare a comportamentului
alimentar care se caracterizează prin consumul într-un interval
redus a unei cantităţi mai mari de alimente decât cea pe care
ar consuma-o cei mai mulţi oameni într-o perioadă similară.
Acest aport alimentar are loc în condiţiile unei lipse de
control percepute asupra ingestiei de alimente, în cursul
respectivului episod.
Acest comportament se însoţeşte de activităţi cu scop de
prevenire a creşterii ponderale, cum ar fi ingestia de laxative,
diuretice, autoprovocarea de vărsături, automedicaţia cu
anorexigene, exerciţii fizice excesive.
Pacienta este permanent preocupată de autoevaluarea
prin prisma conformaţiei şi greutăţii corporale.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Mâncatul compulsiv reprezintă o succesiune de
episoade care constau în alimentaţie excesivă, însoţită
de sentimentul de lipsă a autocontrolului, fără ca
pacienta să utilizeze mecanismele compensatorii
menţionate anterior la bulimia nervoasă.
Pacienta mănâncă de obicei singură, pentru că se
simte dezgustată de cantitatea de alimente ingerată,
este depresivă şi se culpabilizează după episodul de
alimentaţie excesivă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Sindromul Klüver-Bucy este reprezentat de asocierea:
-bulimiei,
-indiferenţei afective,
-hipersexualității,
-agnoziei vizuale,
-hipermetamorfozei (urmăreşte şi imită mişcările oricărui obiect din
câmpul vizual) şi
-hiperoralității (introduce în gură orice lucru din jurul său).
Sindromul Klüver-Bucy reprezintă unul din cele mai importante
sindroame temporo-limbice datorită specificităţii sale pentru leziunile
bilaterale temporale anterioare.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Sindromul Kleine-Levin este caracterizat prin
apariţia episodică a bulimiei şi hipersomniei alternând
cu perioade de inapetenţă şi depresie.
Primele relatări asupra unor pacienţi care
prezentau perioade de hipersomnie, dintre care unii
asociau şi hiperfagie, au fost realizate de Kleine, în
1925.
Ulterior Levin, în 1929, a confirmat observaţiile lui
Kleine şi a descris cazul unui tânăr cu atacuri de somn
prelungit şi foame patologică.
SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Perioadele de hipersomnie durează zile sau săptămâni şi apar
de câteva ori pe an.
Între perioadele de boală acută, pacienţii au un ritm nictemeral
normal şi nu prezintă somnolenţă diurnă.
Unii pacienţi dezvoltă iritabilitate, comportament impulsiv,
depersonalizare, halucinaţii, depresie şi confuzie.
Au fost raportate leziuni structurale la nivel hipotalamic, de
exemplu leziuni hipodense în cisterna suprasellară, dar şi mecanisme
mediate imun, cu anticorpi anti-macrofage şi anti-celule T.
Au fost găsite, inconstant, nivele crescute de melatonină,
abolirea răspunsului ACTH şi a cortizolului la hipoglicemia indusă de
insulină, absenţa răspunsului TSH la administrarea de TRH, anomalii
ale secreţiei de STH şi LH.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR

Culoarea roșie: Perfuzia este semnificativ redusă în cortexul orbitofrontal, regiunea

temporală superioară și lobul insulinei în perioadele asimptomatice. Perfuzia subcorticală
scade în talamus, hipotalamus și nucleul caudat.
Culoarea albastră: în timpul episodului există o hipoperfuzie în cortexul dorsomedial
prefrontal și joncțiunea temporo-parietală dreaptă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) polifagia reprezintă creşterea apetitului, fără
discriminare, pentru alimente şi produse necomestibile.
Pacientul îngurgitează orice, fără o analiză
prealabilă, polifagia fiind un fenomen ce apare în
retardul mental, demenţe, stări confuzionale,
schizofrenie.
(c) potomania este definită ca ingerarea unor cantităţi
exagerate de lichide, în absenţa unor leziuni renale sau
endocrine.
Apare în tulburările de personalitate de tip
borderline şi histrionic, dar și în schizofrenie.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(2) reducerea instinctului alimentar:
(a) Anorexia constă în scăderea sau lipsa apetitului
alimentar, fiind întâlnită în tulburări depresive, tulburări
psihotice, tulburări de personalitate şi tulburări anxioase.

Anorexia nervoasă este diagnosticată atunci când

apare refuzul pacientei de a menţine greutatea corporală
la sau deasupra unei valori normale minime pentru vârsta şi
înălţimea corespunzătoare.
Acest refuz este însoţit de frica intensă a pacientului de
a nu lua în greutate, chiar dacă pacienta este
subponderală.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Persoana prezintă perturbări în perceperea
greutăţii corporale sau a conformaţiei somatice
proprii.
La aceste paciente se constată lipsa a cel puţin
3 cicluri menstruale consecutive, în perioada
postmenarhică.
Pacienta poate recurge la comportamente
compensatorii similare celor menţionate la bulimia
nervoasă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) Refuzul alimentar este întâlnit în:
-tulburările depresive melancoliforme,
-schizofrenie (pe fondul delirului sau halucinaţiilor cu
conţinut persecutor, de otrăvire, ca parte a
sindromului de automatism mental sau ca parte a
sindromului catatonic),
-tulburări delirante,
-delirium,
-demenţă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările calitative ale instinctului alimentar
(a) Pica se defineşte ca mâncatul persistent de substanţe non-
nutritive şi poate apare la copii (cu debut de obicei în perioada de
sugar), la persoanele cu retard mental sau în schizofrenie (forme
dezorganizate).
(b) Ruminaţia reprezintă regurgitarea şi remestecarea persistentă a
alimentelor.
Poate exista ca tulburare de sine stătătoare la copil dacă
persistă o perioadă de cel puţin o lună, urmând unei perioade de
alimentaţie normală şi nu se datorează unei afecţiuni
gastrointestinale sau altei tulburări organice.
Ruminaţia poate fi un semn întâlnit în retardul mental,
tulburările de dezvoltare pervazivă, demenţe, anorexia sau bulimia
nervoasă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul de conservare
- Sigmund Freud definea o pereche de pulsiuni contrarii,
Eros şi Thanatos, primele având rolul de autoconservare, iar
ultimele funcţia de a conduce organismul într-o stare
neînsufleţită.
Această polaritate stă la baza vieţii noastre psihice, iar
dezechilibrele pulsionale determină forme variate de
patologie.
- în cadrul „piramidei trebuinţelor”, creaţia psihologului
american A.H. Maslow, trebuinţele fiziologice se află la
primul nivel, constând în nevoia de apă, hrană, aer, sex,
somn, homeostazie şi excreţie, iar la un al doilea nivel se
situează trebuinţele de securitate fizică şi sănătate, care
sunt aspecte ale instinctului de conservare.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Conform modelului trebuinţelor, o persoană nu
poate ajunge la treptele superioare, respectiv la
nevoile de împlinire spirituală, dacă nivelele inferioare
nu sunt satisfăcute.
Aceste constatări arată importanţa instinctului de
conservare în dinamica psiho-comportamentală.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările cantitative ale instinctului de apărare
(1) exagerările instinctului de apărare sunt manifeste în:
-tulburarea de panică (teama de moarte iminentă, care
antrenează comportamente de apărare),
-tulburările fobice (nozofobia, de exemplu),
-tulburările obsesiv- compulsive (idei obsesive legate de
moarte antrenează ritualuri de înlăturare a pericolelor
presupuse) şi
-tulburarea hipocondriacă (preocuparea în legătură cu o
boală severă pe care pacientul crede că o are antrenează
comportamente de automonitorizare şi căutări disperate ale
medicamentelor potrivite).
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(2) reducerea instinctului de conservare apare în tulburările
depresive, delirium, demenţe, schizofrenie, tulburări de stres
sau tulburări de personalitate (borderline, de exemplu).
Suicidul în tulburările psihice
Ideaţia suicidară precede actul autolitic şi poate apare
episodic, recurent sau persistent.
Pulsiunile suicidare apar brusc, prezentând risc vital.
Tentativa suicidară este actul autolitic nefinalizat, iar
echivalenţele suicidare reprezintă comportamentele cu risc,
de tipul automutilărilor, refuzului alimentar, refuzul
tratamentului pentru o boală organică gravă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburarea depresivă majoră şi alte tulburări depresive
- factorii asociaţi cu un risc suicidar la pacienţii
diagnosticaţi cu tulburări depresive sunt suprapunerea
atacurilor de panică sau a anxietăţii psihice severe peste
simptomatologia specifică din depresia uni- sau bipolară,
reducerea concentrării atenţiei, insomnia globală, abuzul
de alcool şi anhedonia
- riscul suicidar după primul an de la externare se
asociază cu lipsa marcată a speranţei, ideaţia suicidară
şi istoricul de tentative autolitice.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Schizofrenia se însoţeşte de o vulnerabilitate crescută la
suicid, atunci când pacienţii conştientizează pentru prima
dată importanţa patologiei prezentate şi când dezvoltă
depresii postpsihotice.
Pacienţii cu tulburări schizoafective au şi ei un risc
crescut pentru autoliză.
Halucinaţiile imperative şi comportamentele de
apărare induse delirant pot fi factori de risc importanţi.
Tentativele suicidare şi ideaţia autolitică la această
populație clinică sunt asociate cu lipsa speranţei, nivele de
insight mai mari şi o funcţionare cognitivă superioară.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările anxioase corelează cu riscul suicidar, deşi nu este clar
deocamdată dacă este vorba de un factor de risc independent sau
dacă asocierea frecventă a anxietăţii cu depresia sau dependenţa
de substanţă constituie un cluster de vulnerabilitate autolitică.
 Datele provenite dintr-un studiu epidemiologic extins arată că
20% din persoanele cu tulburare de panică au avut o
tentativă suicidară la un moment dat, acest procent fiind similar
celui din tulburările depresive, dar când au fost eliminate
cazurile cu comorbiditate semnificativă doar 7% au mai
prezentat tentative suicidare.
 În concluzie, este recomandabilă determinarea comorbidităţilor
afective sau adictive la pacienţii cu tulburare de panică sau
fobii.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările de comportament alimentar, în special bulimia nervoasă,
corelează cu o creştere a riscului suicidar, după cum şi persoanele cu
astfel de tentative au o incidenţă mai mare a comportamentelor
alimentare anormale.
Anorexia a fost asociată cu suicidul, dar şi episoadele de
ingestie alimentară excesivă, autoprovocarea vărsăturilor şi bulimia
au fost asociate cu tentativele suicidare.
Există multe întrebări legate de implicarea anumitor variabile
secundare în relaţia dintre comportamentul alimentar disfuncţional şi
suicid, cum ar fi rolul comorbidităţii cu dependenţa de substanţe sau
depresia, valoarea de comportament autoagresiv a restricţiei
calorice, episoadelor de supraalimentare sau de autoprovocare a
vărsăturilor.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Există multe întrebări legate de implicarea anumitor
variabile secundare în relaţia dintre
comportamentul alimentar disfuncţional şi suicid, cum
ar fi rolul comorbidităţii cu dependenţa de
substanţe sau depresia, valoarea de
comportament autoagresiv a restricţiei calorice,
episoadelor de supraalimentare sau de
autoprovocare a vărsăturilor.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările legate de consumul de substanţe cresc riscul pentru
suicid, iar o analiză controlată a 27 de studii sugerează o
incidenţă de 7% a suicidului pe durata vieţii pacienţilor cu
dependenţă de alcool.
Alte aproximări ale riscului suicidar au variat de la
3.4% la 15%, în funcţie de ţară şi de definiţia folosită
pentru alcoolism.
Studiile care au evaluat factorii asociaţi cu suicidul la
persoanele cu dependenţă de alcool au constatat că un
procent important din aceşti subiecţi au avut o pierdere
interpersonală în ultimele 6 săptămâni, cei mai mulţi
prezentând un slab suport social, lipsa unui serviciu sau a
unui partener.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Tulburările de personalitate sunt frecvent comorbide cu tulburările legate de
consumul de substanţă şi cu alte tulburări de pe axa I, dar reprezintă, prin ele
însele, un factor de risc independent pentru suicid.
În plus, pentru pacienţii cu tulburări de personalitate, riscul de suicid
poate fi echivalent cu riscul autolitic din alte tulburări psihice majore.
De exemplu, o metaanaliză a 14 studii controlate şi a 9 studii
longitudinale axate pe tulburările de personalitate a găsit un risc al suicidului
între 4 şi 8% la astfel de pacienţi.
Pentru subiecţii cu tulburare de personalitate borderline, incidenţa
suicidului a fost estimată între 3 şi 9%, asocierea acesteia cu alcoolismul a
dublat riscul (19%), în timp ce tripla asociere, care a inclus tulburarea
depresivă majoră, la femei, a ridicat procentul la 38.
Alţi factori care au contribuit la suicid în populaţia de persoane cu
tulburare borderline au fost impulsivitatea, istoricul de violenţă familială în
copilărie şi agresiunile sexuale suferite.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Nu doar tulburările psihice în sine pot fi asociate cu un risc suicidar
crescut, ci şi simptomele psihiatrice specifice.
Astfel, s-a sugerat că anxietatea poate creşte riscul suicidar chiar şi
atunci când nu este prezent un diagnostic de tulburare anxioasă.
Lipsa de speranţă a fost asociată cu o creştere a incidenţei
suicidului, independent de prezenţa unui diagnostic psihiatric.
Halucinaţiile imperative au fost asociate din perspectivă clinică cu
suicidul, totuşi dovezile experimentale în sprijinul acestei ipoteze sunt
limitate.
Din punct de vedere al autopsiei psihiatrice, este imposibil de
determinat impactul acestor simptome în momentele imediat
premergătoare suicidului.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Impulsivitatea şi agresivitatea pot acţiona separat
sau împreună ca factori vulnerabilizanţi pentru suicid.
De exemplu, multe studii au demonstrat că există o
corelaţie moderată a impulsivităţii şi a afectelor ostile
cu suicidul.
Această corelaţie este mai ales demonstrată la
pacienţii cu schizofrenie şi la cei cu tulburări depresive,
dar şi la subiecţii cu personalitate borderline sau alte
tulburări de personalitate de cluster B.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Din perspectiva istoricului personal psihiatric există
anumite informaţii care corelează cu o creştere a
frecvenţei tentativelor suicidare.
Intoxicaţia cu alcool şi/sau alte substanţe psihotrope
este frecvent diagnosticată la persoanele care
decedează prin suicid, indiferent dacă acestea
întrunesc criteriile diagnostice pentru o altă tulburare.
Consumul de alcool înaintea suicidului a fost mai
frecvent întâlnit la tineri, cu o prevalenţă de 44.8% la
adolescenţi, 35.1% la cei cu vârste între 20 şi 24 de
ani şi 25.9% la cei peste 45 de ani.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tentativele suicidare anterioare sunt un predictor
foarte important pentru suicidul finalizat, deşi există
studii care arată că foarte multe persoane (56%)
reuşesc suicidul din prima încercare, mai ales bărbaţii
(62% vs. 38%).
Pacienţii care au avut tentative anterioare non-
fatale sunt expuşi riscului de suicid complet în special
dacă prezintă o coeziune socială redusă, boli
somatice invalidante sau prelungite, antecedente
penale, antecedente heredocolaterale suicidare.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Istoricul personal de abuz fizic şi sexual în copilărie a fost corelat cu
comportamentele suicidare.
La subiecţii care au avut astfel de experienţe negative riscul suicidar
a fost evaluat ca fiind de 10.7-13.0 ori mai mare decât media lotului de
control.
Istoricul de tratament psihotrop, inclusiv antecedentele de spitalizare
psihiatrică, pot alerta clinicianul asupra riscului crescut de suicid.
Complexitatea tratamentului este asociată cu un risc autolitic mai
mare.
Prevalenţa de-a lungul vieţii a suicidului la pacienţii spitalizaţi pentru
tentative autolitice a fost de 8.6%, comparativ cu 4% pentru toţi pacienţii
spitalizaţi.
Obţinerea istoricului personal atât din perspectiva tulburărilor
prezentate, cât şi a complexităţii tratamentului urmat, este necesară pentru
configurarea profilului riscului suicidar.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Bolile somatice au o importanţă majoră asupra calităţii
vieţii pacienţilor, în special bolile cronice, asociate cu durere
persistentă sau care au în prim plan afectarea sistemului
nervos central, de exemplu boala Huntington, epilepsia,
accidentele vasulare cerebrale, scleroza multiplă,
demenţele, SIDA, traumatismele cranio-cerebrale, tumorile
malign.
Multe din bolile organice asociate cu un risc suicidar
crescut implică şi comorbidităţi psihiatrice, de exemplu
scleroza multiplă se însoţeşte frecvent de depresie şi ulcerul
gastric de alcoolism.
Pacienţii cu epilepsie prezintă un risc suicidar crescut
comparativ cu populaţia generală, după cum arată mai
multe analize controlate.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Din punct de vedere al factorilor protectori trebuie
menţionaţi:
-inserţia profesională corespunzătoare,
-credinţele religioase,
-suportul psihosocial,
-trăsăturile de personalitate şi resursele individuale.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Gradul de suicidalitate se stabileşte pornind de la:
- severitatea tentativei suicidare,
-intensitatea şi frecvenţa ideaţiei suicidare,
-planificarea şi
-gradul de letalitate a metodei alese de subiect.
Ideaţia suicidară se referă la gânduri, fantezii,
ruminaţii şi preocupări legate de moarte, autovătămare
şi autoprovocarea decesului.
Cu cât acest tip de ideaţie persistă mai mult timp şi
este mai intensă, cu atât riscul de suicid este mai ridicat.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Cu cât este mai detaliat planul tentativei,
respectiv cu cât sunt alese mai bine metoda (cât mai
letală), timpul şi locul evenimentului (pentru a nu fi
descoperit), accesibilitatea metodei şi acţiunile
pregătitoare tentativei, cu atât riscul autolitic este mai
mare.
În general, planurile suicidare asociate cu un risc
crescut sunt prelucrate suficient şi pot include bilete de
«rămas bun», pregătirea unui testament, împărţirea
bunurilor proprii, autoizolarea, pregătirea minuţioasă a
metodei de sinucidere.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Intenţia suicidară este un termen care face referire la expectaţia subiectului
şi la dorinţa acestuia de a deceda în urma tentativei sale.
Legătura între intenţia suicidară şi letalitatea metodei aleasă nu este
întotdeauna una logică şi bazată pe dovezi ştiinţifice.
Intenţia suicidară se referă la gradul subiectiv de letalitate a
metodei, care poate fi mai relevant decât impactul letal obiectiv al
acesteia. De exemplu, un pacient care ingerează 50 de comprimate din
substanţa A, substanţă care este cunoscută specialiştilor în farmacologie
prin faptul că nu induce decesul prin supradoză, subiectul fiind absolut
convins că astfel îşi va provoca moartea, va avea o intenţie autolitică mare,
chiar dacă substanţa aleasă nu-i va produce decesul.
Este important să evaluăm şi gradul de premeditare, modul în care
subiectul şi-a luat măsuri pentru a nu fi descoperit şi dacă pacientul a
comunicat cuiva intenţiile sale.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul sexual şi sexualitatea
Tulburările cantitative ale instinctului sexual
(1) exagerarea instinctului sexual apare în
episoadele expansive, demenţe, delirium, retardul
mental, sindromul Klüver Bucy, schizofrenie, tulburări
de personalitate.
Formele de exagerare a instinctului sexual sunt
cunoscute sub numele de satiriazis (la bărbat) şi
nimfomanie (la femei).
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Satiriazisul, cunoscut şi sub numele de « sindromul Don
Juan » reprezintă creşterea incontrolabilă a activităţii
sexuale la bărbaţi, fără implicare emoţională din
partea acestora sau cu o implicare afectivă minimă.
 Comportamentul acestor persoane este impulsiv, implică multiple
contacte sexuale cu partenere diferite, acestea din urmă fiind
considerate doar obiecte de satisfacţie imediată.
Pacienţii găsesc activitatea sexuală plăcută, dar nu ating
niciodată un nivel suficient de satisfacţie, în ciuda apariţiei
orgasmului.
Astfel, ei se simt îndemnaţi să caute continuu o nouă parteneră, în
speranţa de a obţine gratificaţia mult dorită.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Cele mai importante modele explicative ale satiriazisului sunt următoarele:
(1) această patologie derivă din dorinţe incestuoase, neconştientizate, iar
comportamentul pacientului reprezintă negarea acestor pulsiuni ;
-subiectul caută partenere pe care le consideră « rele », opuse modelului
matern « bun », iar activitatea sexuală este o formă de acting-out a frustrărilor
sale;
(2) erotismul infantil alimentează comportamentul de căutare continuă al
subiectului, pornind de la dorinţa acestuia de retrăire a senzaţiilor plăcute pe care
le-a avut în copilărie ;
(3) pacientul doreşte să seducă în special femei măritate şi femei virgine,
pentru a le părăsi imediat după aceea ;
-complexul Madonna-prostituată alimentează ideea că femeile sunt « bune »
până în momentul în care cedează din punct de vedere sexual, când se transformă
în obiecte « rele ».
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Nimfomania reprezintă exagerarea dorinţelor sexuale, observată
la persoanele de sex feminin, care devin incapabile să-şi
stăpânească acest tip de pulsiuni.
Persoanele se implică în mod repetat în comportamente
sexuale cu persoane necunoscute sau puţin cunoscute, sunt permanent
preocupate de subiecte legate de activitatea sexuală, investesc
foarte mult timp în astfel de activităţi, renunţând la alte preocupări
profesionale, familiale sau sociale.
Atât nimfomania, cât şi satiriazisul sunt prezente în clasificarea
ICD-10, în categoria « impuls sexual excesiv ».
ICD-10 defineşte « impulsul sexual excesiv » ca o amplificare
a dorinţei sexuale, instalată în special în a doua decadă de viaţă
sau în faza timpurie a vârstei adulte.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(2) reducerea instinctului sexual apare ca:
(a) reducere a libidoului :
-scăderea recurentă sau persistentă a fanteziilor sexuale şi a
dorinţei de activitate sexuală şi
-aversiunea sexuală (repulsie extremă recurentă sau constantă faţă
de contactul sexual şi evitarea contactelor sexuale);
(b) reducere a capacităţii de excitare:
-tulburarea de excitaţie a femeii (incapacitate persistentă sau
recurentă de a atinge sau menţine un răspuns adecvat de lubrifiere-
turgescenţă la excitaţia sexuală până la finalizarea actului sexual)
-tulburarea de erecţie a bărbatului (incapacitatea recurentă sau
persistentă de a atinge ori menţine erecţia adecvată până la realizarea
activităţii sexuale).
Aceste forme de tulburare pot apare în combinaţie cu reducerea
libidoului sau incapacitatea de a atinge orgasmul.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(c) tulburările orgasmului la ambele sexe (întârzierea sau lipsa
orgasmului, persistentă ori recurentă, după o fază de excitaţie
sexuală normală) şi ejacularea precoce a bărbatului (ejaculare
persistentă sau recurentă înaintea, în timpul sau la scurt timp după
penetrare, în condiţiile unei excitaţii minimale şi înainte ca persoana
s-o dorească).
Aceste tulburări pot apare primar (au fost prezente de la
debutul activităţii sexuale) sau pot fi dobândite (perturbările apar
după o perioadă de funcţionare normală), au caracter generalizat
(nu sunt limitate la anumite tipuri de situaţii, parteneri sau stimulare)
sau situaţional (există un pattern specific legat de partener,
stimulare sau situaţie), se datorează factorilor psihologici sau unor
factori combinaţi (există o boală organică sau un consum de
substanţă ce se suprapune peste factorii psihologici).
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburări calitative ale instinctului sexual
(1) tulburări sexuale dureroase
-dispareunia (durere genitală recurentă sau persistentă asociată
contactului sexual, ce apare la ambele sexe) şi
-vaginismul (spasmul involuntar, persistent sau recurent, al
musculaturii treimii externe a vaginului, care interferă cu actul sexual).
Aceste tulburări pot apare primar/ secundar, pot fi generalizate
sau situaţionale, pot implica doar factori psihologici sau o combinaţie de
factori.
(2) parafiliile implică apariţii ale fanteziilor excitante sexual intense,
recurente şi impulsuri sexuale sau comportamente ce implică obiecte,
suferinţa şi umilirea partenerului sau a propriei persoane, copii sau alte
persoane care nu consimt la actul sexual.
Fanteziile şi stimulii parafilici pot fi obligatorii la unele persoane
pentru obţinerea satisfacţiei sexuale sau pot fi necesari doar în anumite
perioade.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(a) parafiliile care implică substituirea partenerului sexual
cu: obiecte inanimate (fetişism), animale (zoofilia), statui
(pigmelionism), copii (pedofilia), vârstnici (gerontofilia), rude
apropiate (incestul), cadavre (necrofilia), propria persoană
travestită (fetişism transvestic);
(b) parafiliile care implică deformarea actului sexual:
sadismul (obţinerea plăcerii prin inducerea suferinţei la partenerul
sexual), masochismul (excitaţia apare odată cu provocarea
suferinţei la propria persoană), voyeurismul (pacientul obţine
satisfacţie sexuală privind alte persoane angajate în actul sexual),
exhibiţionismul (pacientul doreşte să-şi expună organele genitale
sau întregul corp unor persoane străine pentru a obţine excitaţie
sexuală), frotteurismul (fantezii excitante sexual intense, recurente
sau pulsiuni ori comportamente ce implică atingerea sau frecarea
de o persoană care nu consimte).
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Instinctul matern
Perturbările instinctului matern pot reprezenta
urgenţe psihiatrice, atunci când apar pe un fond psihotic
(psihoza puerperală) sau depresiv sever (depresia
postpartum).
O atenţie deosebită trebuie acordată pacientelor
cu antecedente psihopatologice, la care stresul şi
perturbările neuroendocrine declanşate de sarcină sau
de naştere pot activa tulburări afective, anxioase sau
psihotice mai vechi.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Tulburările cantitative ale instinctului matern
(1) amplificarea instinctului matern apare la mamele
dominatoare, cu tendinţe supraprotective, pe fondul unor tulburări
de personalitate sau a tulburărilor anxioase;
(2) reducerea instinctului matern apare la persoane incapabile
de a forma legături afective pe fondul tulburărilor de personalitate
(de tip schizoid, paranoid, schizotipal, narcisist), a tulburărilor
depresive, în schizofrenie sau tulburarea delirantă, la pacientele
cu dependenţă de substanţă care asociază frecvent şi o tulburare
de personalitate (borderline, antisocială).
Reducerea instinctului matern se poate asocia cu acţiuni
agresive îndreptate împotriva copilului atunci când există un substrat
delirant- halucinator (psihoza puerperală, tulburarea delirantă,
schizofrenia, tulburările depresive cu elemente psihotice).
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Psihoza puerperală debutează în primele 3 săptămâni după
naştere, tipic după a treia zi, iar simptomele prodromale includ
insomnia, neliniştea, fatigabilitatea, dispoziţia depresivă,
iritabilitatea, cefaleea şi labilitatea emoţională.
Mama poate prezenta dificultăţi în a avea grijă de copil, are
un aer perplex, confuz, nedumerit şi se poate plânge de scăderea
atenţiei şi a memoriei.
După această fază iniţială se instalează tabloul psihotic,
definit prin suspiciozitate, ideaţie delirantă de prejudiciu şi
persecuţie, incoerenţă şi reacţii bizare faţă de copil.
De asemenea, pot exista interferenţe confuzionale, care
crează aspectul unui delirium.
Mamele pot exprima dorinţe şi manifesta comportamente
infanticide, după cum pot fi preocupate de idei de inutilitate şi
autoculpabilizare, care antrenează conduite suicidare.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Persoanele pot avea impresia că au născut un copil
mort sau bolnav, poate nega faptul că a născut sau poate
auzi comenzi halucinatorii care îi transmit să-şi omoare
copilul.
Dacă tabloul psihozei este dominat de simptome
maniacale, atunci femeia este euforică, are idei de
grandoare, este iritabilă şi agitată psihomotor.
Aspectul clinic poate fi cel al unui episod depresiv sau
maniacal cu manifestări psihotice, ori al unei tulburări
psihotice acute cu elemente de schizofrenie.
Incidenţa acestei psihoze este de 1-2 la 1000 femei
aflate în perioada postpartum.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Depresia postpartum apare la aproape 50% din femei după
naştere, putând prezenta diferite grade de severitate.
Astfel, « tristeţea de ziua a treia » este un fenomen comun şi
constă în fatigabilitate, plâns facil, labilitate emoţională,
iritabilitate, distractibilitate, cefalee.
Durata manifestărilor variază de la câteva ore la 7-10 zile.
Ca factori etiologici au fost implicaţi creşterea nivelului de
prolactină şi scăderea celui de endorfine.
Se estimează că aproximativ 10-13% din aceste persoane vor
dezvolta o depresie semnificativă clinic.
Dacă simptomele depresive durează minim două săptămâni,
atunci diagnosticul se transformă în episod depresiv major.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Factorii favorizanţi ai instalării depresiei postpartum sunt
statusul socio-economic scăzut al mamei şi conflictualitatea în cuplul
marital.
Depresia postpartum apare într-un interval de 1-6 luni după
naştere, uneori dezvoltându-se dintr-o tristeţe postnatală, alteori
instalându-se rapid, după o perioadă asimptomatică.
Manifestările clinice sunt specifice unui episod depresiv,
adăugându-se temele legate de copil, femeia simţindu-se
incapabilă să-l îngrijească.
Alte mame sunt excesiv de îngrijorate de sănătatea copilului
sau de comporatmentul lui alimentar şi se percep ca fiind «rele»,
inadecvate sau neiubitoare.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Somnul şi visele
 Tulburările de somn se împart în:
-dissomnii (anomalii cantitative, calitative şi ale reglării
ritmului circadian) şi
-parasomnii (comportament anormal sau evenimente
fiziologice apărând în asociere cu somnul).
Tulburările somnului pot fi:
-primare (implică mecanisme endogene de reglare somn-
veghe plus factori condiţionali) sau
-secundare unei patologii psihice (tulburări afective, anxioase,
psihotice, demenţe), intoxicaţii sau sevraje la alcool, amfetamine,
cocaină, opiacee, sedative sau unei patologii organice
(feocromocitom, hipertiroidie, leziuni neurologice).
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Dissomniile
(a) insomnia (dificultăţile în adormire- insomnie
iniţială, dificultăţi în menţinerea somnului ; insomnia
mediană, trezire precoce; insomnia matinală;
combinaţii ale acestora).
Apare în tulburări anxioase (în special insomnia
iniţială, de inducţie), tulburări depresive severe (mai
ales trezirea precoce), tulburările psihotice (insomnii
mixte), condiţii medicale generale (hipertiroidism,
insuficienţă cardiacă congestivă, boală pulmonară
obstructivă cronică), intoxicaţie sau sevraj la
substanţă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Există persoane care dorm în mod normal puţin, acestea
neavând dificultăţi în adormire sau menţinerea somnului şi nefiind
afectate funcţional de durata totală redusă a somnului.
O altă problemă în diagnosticul diferenţial al insomniei este
reprezentată de pseudoinsomnia instalată la persoanele care
percep în mod eronat durata somnului lor.
În acest caz este utilă coroborarea datelor cu estimările
partenerului/partenerei pacientului sau efectuarea unor studii de
polisomnografie.
Insomnia trebuie diferenţiată de nevoia redusă de somn
înregistrată la pacientul maniacal, la care nu apare fatigabilitate
diurnă secundară unei durate totale a somnului marcat redusă faţă
de nivelul anterior.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) hipersomnia reprezintă somnolenţa excesivă evidenţiată fie
prin prezenţa unor episoade de somn diurn ce survin aproape zilnic,
fie prin episoade prelungite de somn.
Ea apare în tulburările depresive cu elemente atipice, faza
depresivă a tulburării bipolare, sindromul Klüver Bucy (unde are
caracter recurent), tulburările anxioase, delirium, leziunile
traumatice sau tumorile cerebrale, intoxicaţia sau sevrajul la
substanţă.
(c) narcolepsia constă în atacuri irezistibile, repetate, de somn
reconfortant, însoţite de cataplexie (scurte episoade de pierdere
bilaterală a tonusului muscular) şi intruziuni recurente de elemente
ale somnului REM (halucinaţii hipnagogice sau hipnapompice,
paralizie de somn) în tranziţia somn -veghe.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(d) tulburările de somn legate de respiraţie reprezintă întreruperi ale
somnului care duc la insomnie sau somnolenţă excesivă datorită existenţei
unor tulburări respiratorii de tipul apneei obstructive, apneei de somn
centrale sau hipoventilaţiei alveolare centrale.
(e) tulburarea ritmului circadian de somn reprezintă dereglarea
persistentă sau recurentă a somnului, care conduce la somnolenţă excesivă
sau insomnie, având drept cauză o inadecvare între orarul de somn- veghe
cerut de mediu şi patternul său circadian.
(f) sindromul picioarelor neliniştite se caracterizează prin dorinţa de a
mişca picioarele sau braţele, asociată cu senzaţii inconfortabile, ce conduc
la întârzierea adormirii sau trezesc persoana din somn.
Acest sindrom apare în condiţii medicale generale (artrita
reumatoidă, insuficienţa renală cronică) sau neurologice (polineuropatie
periferică), în sarcina normală sau idiopatic.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Parasomniile
(a) coşmarul sau anxietatea legată de vis are ca element
principal semiologic apariţia viselor terifiante care conduc la
deşteptarea din somn, persoana fiind complet conştientă la trezire şi
capabilă a descrie conţinutul visului.
Coşmarurile apar în cursul perioadelor REM, de obicei după o
perioadă mai îndelungată de somn.
Aproximativ 50% din populaţia generală raportează, la un
moment dat, coşmaruri.
Aceste manifestări apar fiziologic în mod izolat sau, atunci
când sunt repetate, în contextul sindromului de stres posttraumatic,
reacţiilor acute de stres, tulburărilor depresive, intoxicaţiilor cu
substanţă (l-dopa, agonişti dopaminergici), opririi tratamentelor sau
sevrajului la substanţă (antidepresive, alcool) şi condiţiilor organice
(infecţii, traume ale sistemului nervos central).
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(b) pavorul nocturn este descris ca apariţia episoadelor de
deşteptare bruscă din somn, începând de regulă cu un ţipăt sau
strigăt de panică, însoţit de excitaţie vegetativă intensă şi
manifestări comportamentale de frică intensă.
Pacientul este dificil de trezit în timpul episodului şi are
amnezia perioadei respective.
Spre deosebire de coşmaruri, episoadele de pavor nocturn nu
se însoţesc de reamintirea viselor, deşi poate exista, ocazional, un
fragment sau o singură imagine terifiantă pe care subiectul o
relatează la trezire.
Pavorul nocturn apare la pacienţii cu tulburare de stres
posttraumatic, tulburare de anxietate generalizată, tulburări de
personalitate (dependentă, schizoidă, borderline), tulburări
depresive.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
(c) somnambulismul este definit ca un comportament motor
complex care apare în timpul somnului, implicând ridicarea din pat a
pacientului şi mersul împrejur.
Somnambulismul apare, la fel ca şi pavorul nocturn, în timpul
somnului profund (stadiile 3 şi 4), este mai frecvent la copii şi are o
agregare familială.
Pacientul se ridică din pat de obicei în prima treime a
perioadei de somn şi manifestă un nivel minimal al abilităţilor
motorii.
În timpul episodului, pacientul este areactiv la comunicarea cu
ceilalţi sau la eforturile lor de a-l trezi.
Există o amnezie cel puţin parţială a episodului.
Perioada de debut a somnambulismului este între 4 şi 10 ani şi
această patologie tinde să dispară în adolescenţă.
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
 Evaluați gradul de suicidalitate în cazurile prezentate mai jos:
Pacientul A.M., în vârstă de 44 de ani, cunoscut cu o tulburare depresivă majoră
recurentă de 10 ani, tratată intermitent cu medicație psihotropă (pe fondul unei
aderențe terapeutice reduse), care prezintă de asemenea un istoric de consum abuziv
de etanol, este adus de soție la medicul psihiatru pentru o tentativă suicidară.
I: Ce s-a întâmplat cu dumneavostră?
A.M: Am vrut să-mi fac rău, am încercat să scap de toate…
I: Cum ați încercat acest lucru?
A.M: Am dat drumul la aragaz și am închis ușile de la casă.
I: Erați singur în casă?
A.M: Da, știam că soția va fi plecată cel puțin 3 ore la fiul nostru. Am închis ușa
și am lăsat cheia în broască pentru a nu fi întrerupt.
I: Ați lăsat ceva explicații celor dragi?
A.M: Am lăsat pe calculator un mesaj, ca să nu se simtă vinovați, că așa se
întâmplă…
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
I: Și cum ați scăpat din această situație?
A.M: Au simțit vecinii miros de gaze, s-au speriat și m-au văzut pe geam
leșinat în bucătărie… Au spart ușa și m-au scos afară…
I: Ce credeți că v-a făcut să ajungeți la un astfel de gest?
A.M: Mă urăsc, simt că sunt o povară pentru familia mea… de când nu mai
muncesc, pentru că nu mă mai simt bine, nu mai pot să ajut pe nimeni…
I: Ați mai urmat tratamentul prescris de medicul dumneavoastră psihiatru în
ultima lună?
A.M: Nu, nu am considerat că mai are rost să fac tratament, totul este în
zadar…
I: V-ați gândit de mult cum să procedați sau a fost ceva de moment?
A.M: De câteva zile, am știut când trebuie să plece soția și când o să vină.
Eram sigur că pot să mor dacă dau drumul la gaze și stau măcar o oră acolo…
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
Pacienta S.D., în vârstă de 28 de ani, aflată la prima spitalizare într-
o secție de Psihiatrie, este adusă de membrii familiei pentru că ar fi
încercat să se sinucidă în urmă cu două zile prin spânzurare, în casa în care
locuiește împreună cu părinții. Pacienta a fost descoperită de fratele ei în
timp ce se urca pe scaun, după ce în prealabil atârnase un laț peste grinda
din șopronul casei.
I: Puteți să-mi povestiți câte ceva despre situația în urma căreia ați
ajuns la noi?
S.D: Am vrut să văd Lumina și nu am putut să ajung la ea. Lumina
albă, strălucitoare…
I: A fost ideea dumneavoastră de a vă face rău sau au mai fost și alți
factori?
S.D: Demonii m-au controlat… vocile care nu-mi dădeau pace, ca un
urlet continuu…«sunteți blestemați, plini de păcate și putrezi»…
 SEMIOLOGIA INSTINCTELOR
I: Și ce s-a întâmplat mai exact?
S.D: Moartea m-a ocolit, a luat-o pe un alt drum fiindcă mai
am de rezolvat ceva aici și apoi o să-mi dea drumul să plec
definitiv.
I: De ce credeți că s-a terminat așa?
S.D: Nu știu, nu știu, nu știu… Trebuie să salvez oamenii săraci,
de asta cred că nu am murit…
I: Ce doriți să faceți în continuare?
S.D: Să încerc, încerc… în cerc…cercul este simbolul…
I: Cum vă simțiți în prezent?
S.D: Mă simt cum mă simt! Am mai trecut un hop. Moartea a
trecut pe lângă mine, dar dacă îmi face semn mă duc sigur…
sigur…