Examen psihiatric depresie

Psihodiagnosticul expresiei:
Atitudinea: prietenoas, cooperant, indiferent, ostil, negativist, stuporoas, preocupat,
schimbtoare etc.
Tinuta (aspect exterior): corpul inconvoiat, tinuta vestimentara ngrijit/ nengrijit/
dezordonata, igiena personala satisfacatoare/ deficitara/corespunzatoare, bratele cazand pasiv
pe langa corp, facies hipomobil, privire trista, hipomobila contact vizual intermitent, putand
sustine cu usurinta privirea examinatorului/privirea evitanta/indreptata spre podea, comisurile
bucale coborate, accentuarea pliului intersprancenar, gestualitate in parametrii normali/gestica
moderata/ hipogestualitate,+/- ticuri daca exista( clipit, tuse, ridicari de umar,plescaituri)/
mimica si pantomimica in concordanta cu tonul afectiv.
Conduita motorie( Se obs pozitia blv. in timpul examinarii) Miscarea: inhibat, ncetinit,
gesticulitaie, ticuri, micri stereotipe, preocupri speciale etc.
Depresie: hipokinezie, inhibitie psihomotorie, scaderea initiativei motorii, pasivitate cu
paroxisme anxioase de tipul atacurilor de panica si manifestarilor disvegetative cu accentuare
nocturna.
Vorbirea se caracterizeaza prin hipoactivitate verbala, este monotona,ezitanta,monosilabica,
cu intensitate scazuta, ton trist al vocii, flux verbal lent, coerenta, spontaneitate redusa sau
absenta, cu pauze lungi.
Functia afectiv-motivationala:
Dispozitie afectiva depresiva/disforica/iritata, scaderea elanului vital si a randamentului util
personal, astenie fizica si psihica,( anxietate marcata de paroxisme de tipul atacurilor de
panica, manifestari disvegetative),scaderea interesului pentru activitatile cotidiene si a
bucuriilor vietii, hipobulie/apato-hipobulie, iritabilitate, irascibilitate crescuta, toleranta
scazuta la frustrare, scaderea stimei de sine, plans facil, tendinta la solitudine si izolare cu
dificultati de relationare in mediul socio-familial, dificultati de luare a deciziilor, absenta /
prezenta planurilor de viitor/expectante negative asupra viitorului, sentimente de inutilitate,
insecuritate, neputinta, culpabilitate, deznadejde, descurajare, frustrare, ganduri de renuntare
si abandon, anhedonie,hipobulie.
Apetit alimentar diminuat, scadere ponderala, scaderea libidoului, insomnii mixte, cu somn
neodihnitor si vise terifiante, astenie si fatigabilitate matinala.
Functiile cognitive:
Senzatia si perceptia: fara modificari senzoriale/ hipo/ hiperestezie senzitivo-senzoriala(sub
forma irascibilitatii si a iritabilitatii in contextul scaderii tolerantei la frustrare, neaga prezenta
fenomenelor psihoproductive de tip delirant- halucinator.
Atentia: Atentia spontana, de volum si durata normale, stabila, distributiva. Hipoprosexie
voluntara (deficit de calcul la testul numaratorii inverse Krepelin din 7 in 7), scaderea
capacitatii de concentrare, atentia orientandu-se predominant spre trairile interioare.
Memoria: Hipomnezie de fixare (proba celor 5 orase-a reprodus 3 din cele 5 orase), memoria
de scurta si lunga durata pastrata, hipermnezie de evocare pentru evenimentele de viata
percepute ca psihostresante.
Capacitatea de abstractizare: Explicati ce intelegeti prin expresia: ,,Ziua buna se cunoaste
de dimineata?, dar prin: ,, Sa nu dai vrabia din mana pe cioara de pe gard?, care este
asemanarea dintre un mar si o portocala?
Inteligenta: medie, cu scaderea fluiditatii si flexibilitatii.

Gandirea: Gandire coerenta, flux lent ideativ, asociatii defectuoase, concentrata pe suferinte
algice, multiple, discurs cu digresiuni multiple si detalii fara importanta.
Ideatie sumbra, demobilizatoare, autodepreciativa, ruminatii de culpabilitate, inutilitate,
neputinta, expectante negative asupra viitorului, ganduri recurente de moarte/ideatie
suicidara/plan?/tentative?interpretativitate.
Capacitate de sinteza, analiza, abstractizare si generalizare pastrata/ scazuta.
Functii de sinteza:
Constiinta bolii este prezenta, pacienta este orientata temporospatial, auto si allopsihic.
Personalitatea:
Temperament: melancolic, bradikinezie, inhibitie psihomotorie
Ex psihologic:
Analize de laborator:
Dg prezumtiv: Examenul psihiatric coroborat cu datele clinicoanamnestice sustin
urmatorul dg.:
TULBURARE DEPRESIVA RECURENTA EPISOD ACTUAL SEVER FARA/CU
ELEMENTE PSIHOTICE(F33.2/F33.3)
Criterii de dg ICD 10:
Episodul depresiv:
1. Dispozitie depresiva
2. Pierderea intereselor si a bucuriilor
3. Reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate diminuata.
Alte simptome comune sunt:
a. Reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei
b. Reducerea stimei de sine si increderii in sine
c. Idei de vinovatie si lipsa de valoare
d. Viziune trista si pesimista asupra viitorului
e. Idei sau acte de auto-vatamare sau suicid
f. Somn perturbat
g. Apetit diminuat.
Simptome somatice:
1.Pierderea interesului si aplacerii in activitati in mod normal placute.
2.Lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute
3.Trezirea matinala cu 2 ore mai devreme decat de obicei
4.Agravarea matinala
5.Lentoare sau agitatie psihomotorie
6.Scaderea marcata a apetitului, pierderi in greutate(5% din greutatea corporala)
7.Scaderea libidoului.
(acest sdr somatic este luat in considerare daca sunt prezente cel putin 4 simptome de
acest tip).
Episod depresiv usor: cel putin 2 din 3 plus cel putin 2 din cele descrise la F 32 ( al 5
caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezenta / absenta simp-ului somatic-4 sau
mai multe simptome somatice/ sau 2/3 simpt somatice, dar suficient de severe).

Episod depresiv mediu: cel putin 2 din 3 simptome dintre cele tipice, plus cel putin 3
(preferabil 4) din celelalte simptome. Durata minima a intregului episod este de 2
saptamani. (Al 5 caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezenta simptomelor
somatice, 4 sau mai multe simptome somatice sunt prezente, ( daca sunt prezente numai
2 sau 3, trebuie sa fie suficient de severe).
Episod depresiv sever: toate cele 3 simptome tipice, plus 4 sau mai multe din celelalte
simptome, unele dintre acestea cu intensitate mare (severe).
Criterii dg TD Rec. Ep. Actual sever:
a.Criteriile pentru TD rec.( episoade repetate de depresie fara elevatie a dispozitiei sau
hiperactivitate) si episodul actual intruneste criteriile pentru episodul depresiv sever ,
fara simptome psihotice/ cu simptome psihotice.
b. Cel putin 2 episoade trebuie sa fi durat minimum 2 saptamani si sa fi fost separate
intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
Daca este necesar se poate specifica congruenta/ incongruenta halucinatiilor sau
delirurilor cu dispozitia.
DSM IV:
Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major
A. 5 (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiai
perioade de 2 sptmani, si reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare,
cel puin unul dintre simptome este, fie (1)dispoziie depresiv, fie (2) pierderea
interesului sau plcerii.
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii
medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu
dispoziia
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicat fie prin
relatare personal (de ex, se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de altii (de ex,
pare inlcrimat
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate
activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi
(3) pierdere semnificativ in greutate, dei nu tine diet, ori luare in greutate (de ex , o
modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o lun) ori scdere sau
cretere a apetitului aproape in fiecare zi
(4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi,
(5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi
(6)fatigabilitate sau lips de energie aproape in fiecare zi,
(7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant)
aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legtur cu faptul de a fi
suferind),
(8) diminuarea capacitii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in
fiecare zi
(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidar recurent
fr un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea
suicidului
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic in domeniul
social, profesional ori in alte domenii importante de funcionare

D Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex ,
hipotiroidism)
E Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine
iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare
funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideatie suicidar,
simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
DG. diferential:
Probleme de diagnostic diferenial
tulburare depresiv datorat unei condiii medicale generale;
tulburare depresiv indus de substane;
t. distimica
tulburare schizoafectiv de tip depresiv(ambele tipuri de simpt);
Depresia post-schizofrenie;
R. de doliu;(< 3 luni de la deces, fara alte episoade).
Dementa
tulburare de adaptare cu r.depresiv (exista un factor stresor cunoscut);
tulburri primare ale somnului (iritab., fatig, insomnie);
tulburare mixta depresiv-anxioasa: nu sunt indeplinite criteriile pt
depresiva).
Tulburri alimentare: anorexie nv.;

tulb.

Diagnosticul diferential se impune cu:

1.tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale este consecinta
fiziologica
directa
a
unei
conditii
medicale
(scleroza
multipla,
ictus,
hipotiroidism,traumatism,b. metabolica, b. endocrina, HIV); pe baza anamnezei, examenului
clinic general si a examinarilor de laborator. Tulburare organica depresiva- tulburarea afectiva
urmeaza prezumtivului factor organic, nu doar unui raspuns emotional.
2. tulburarea afectiva indusa de o substanta etiologia este data de o substanta (drog de
abuz, medicament, toxic) , exceptand situatia in care abuzul de droguri, medicamente, etc.
este secundar tulburarii afective. Daca insa, depresia apare numai in contextul sevrajului la
cocaina, se stabileste diagnosticul de Tulburare a dispozitiei cu caracteristici depresive,
indusa de sevrajul la cocaina,
3. tulburarea distimica sunt prezente mai putine criterii de diagnostic in comparatie cu
sindromul depresiv; presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin
severa si evolutie cronica, o perioada de cel putin 2 ani.
4. tulburarea schizoafectiva de tip depresiv prezenta unei perioade de idei delirante si
halucinatii fara o tulburare depresiva proeminenta. Presupune, pe langa simptomatologia
depresiva cel putin 2-3 saptamani de iluzii sau halucinatii, semne de disociatie, istoria
personala sau familiala putand fi de ajutor in stabilirea diagnosticului diferential, la fel ca si
raspunsul la tratament.
5. Depresia post-schizofrenie bolnavul prezinta stereotipii, negativism, indiferenta
afectiva;
6. tulburarea de adaptare cu dipozitie depresiva nu satisface complet conditiile pentru un
episod depresiv major; (exista un factor stresor cunoscut); O tulburare depresiva majora cu
aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de tulburarea de adaptare cu
dispozitie depresiva.

7. R. de doliu: Dupa pierderea unei persoane iubite, chiar daca intensitatea si durata
simptomelor este mai mare, ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi decat episodului
depresiv major, atata vreme cat nu persista mai mult de 2 luni, sau nu includ o incarcatura
functionala marcata, preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideatie sucidara,
simptome psihotice.(< 3 luni de la deces fara alte episoade).
8.Dementa: Nivelul inhibitiei, randamentul general scazut ridica problema diagnosticului
diferential cu dementa dar in acest ultim caz, exista o istorie premorbida de activitate
cognitiva in declin, investigatii neurologice si paraclinice caracteristice (Ex CT).
9. tulburare mixta depresiv-anxioasa: nu sunt indeplinite criteriile pt tulb. depresiva).
10.tulburri primare ale somnului (Pot sa cauzeze iritab., fatig, dissomnie);
11.Tulburri alimentare: anorexie nv.;

Evoluie
Evolutia tulburrii depresive recurente este variabila: o parte au cte un episod la multi
ani de evolutie normal, altii au episoade grupate ntr-o anume perioad a existentei n timp ce
altii prezint o crestere cu vrsta a frecventei episoadelor.
Factorii de risc pentru recurenta depresiei sunt reprezentati de:
- episoade numeroase n antecedente
- conflicte familiale
- evenimente recente de viat
- dependenta de substante (alcool, cocain si opiacee)
- mai multe simptome depresive reziduale.
ntre episoade, starea general revine la cea anterioar. n 20-35% din cazuri persist
simptome reziduale si dizabilitate. Recderea se defineste drept reaparitia simptomelor
episodului curent, suficient de severe pentru a ntruni criteriile sindromului depresiv, n mai
putin de 6 luni dup remisia sub tratament. Durata minim naturala a unui episod depresiv
este evaluat la 3-12 luni (evolutia spontana fara trat), cu o medie de 6 luni. Exista o
remisiune completa a simpt. iar functionarea revine la nivelul premorbid (20-30%). Unele
episoade pot persista luni/ani (remisie partiala). Evolutia favorabila este anuntata de
reglementarea functiilor biologice (somn, apetit).
Prognostic:
-imediat: al episodului depresiv este bun, pac revenind la starea psihica anterioara
-Indepartat: este rezervat dat repetarii caracteristice a episoadelor depr cu frecventa
variabila, remisiunii mai mult sau mai putin complete.
Elemente de prognostic nefav/rezervat:
- repetarea foarte frecventa a epis. depr/remisiune partiala(risc pt episodul urmator)
-trecerea spre cronicizare
-dementa secundara
-Lipsa suportului familial
-existenta factorilor psihotraumatizanti
-tentativa autolitica in antecedente
Factori prog pozitiv:
-debutul insidios la vs de 40 ani

-tulb depr rec au prog mai bun decat sch/ sch-afectiva

-complianta la trat
-absenta unui istoric familial.
Complicatiile depresiei includ:
-posibilitatea unei recaderi in timpul convalescentei cu risc suicidar crescut
-virajul maniacal, sub trat. med.(5-10%): viraj maniacal care poate sa apar spontan sau
sub tratamentul antidepresiv.(ADT si cele din generatia noua cu act duala).
-cea mai severa complic este suicidul.
- autoagresivitate (tentativa de suicid, suicidul realizat, automutilarea)
- heteroagresivitatea: manifestri clastice (ex. sparge, distruge obiecte) si agresivitate (verbal,
psihologic, fizic)
- utilizare de substante psihoactive: alcool, droguri, abuz de med. sedative si hipnotice, tutun,
solventi volatili.
-aspecte socio-familiale: dificultti conjugale, parentale, ocupationale si sociale.
-depresia poate complica evolutia altor afectiuni concomitente.
In evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideatie
suicidala, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa
suportului-social.
Particularitti ale evolutiei sub tratament:
Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de varsta. In majoritatea cazurilor exista
o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se intoarce la nivel premorbid; episoadele
izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. Alteori, pot apare
aglomerari de episoade, iar altii au episoade cu frecventa din ce in ce mai crescuta pe masura
ce inainteaza in varsta
Simptome reziduale
n urma tratamentului acut se poate obtine remisia total (absenta simptomelor bolii si
scoruri mici pe scalele de evaluare), partial (persist unele simptome reziduale dar nu se
ntrunesc criteriile de diagnostic) sau lipsa rspunsului terapeutic. Simptomele reziduale
reprezinta un marker al prognosticului; prezenta acestora este asociat cu recderi mai
frecvente, o rat crescut a suicidului, cronicizare, o crestere semnificativa a utilizrii
serviciilor medicale si disabilitate.
Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice se mai numete depresie delirant
deoarece simptomul dominant este delirul care se asociaz cu halucinaiile i mpreun
domin tabloul clinic. Delirul este congruent dispoziional atunci cnd sunt prezente idei
delirante micromanice cu coninut depresiv: de culpabilitate/vinovie, autodevalorizare,
autodepreciere, incurabilitate, inutilitate i delirul hipocondriac. Delirul incongruent
dispoziional, include idei delirante cu coninut paranoid (de relaie, persecuie,
prejudiciu, urmrire). Ideile delirante de persecuie sunt considerate congruente
dispoziional doar atunci cnd tema acestora pornete de la o premiz depresiv. Riscul
suicidar este prezent i n acest caz, tentativa suicidar fiind realizat sub imperiul tririlor
delirant halucinatorii. Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv sever, cu simptome
psihotice (F32.3)
Un episod este depresiv sever cnd ntrunete criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, i
delirurile, halucinaiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implic de obicei ideea
de pcat, srcie sau dezastre iminente, a cror responsabilitate poate fi asumat de pacient.
Halucinaiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare iar cele

olfactive sub form de mirosuri de murdrie, putrefacie sau de carne n descompunere.

Lentoarea psihomotorie sever poate evolua spre stupor. Dac e necesar, delirurile sau
halucinaiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziia.
Incongruent se refer la delirurile i halucinaiile neutre afectiv: de ex. deliruri de referin
fr nici un coninut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului despre
evenimente ce nu au semnificaie emoional deosebit.
TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT

Indiferent de metoda aleas, tratamentul trebuie sa fie potrivit, eficace, optimal, asociat cu
efecte adverse minime si acceptat de pacient.
Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele:
1. remisia tuturor semnelor si simptomelor depresiei
2. reintegrarea ocupational si psihosocial a pacientului depresiv
3. reducerea riscului pentru recdere si recurent
TRATAMENTUL EPISOADELOR DEPRESIVE MULTIPLE

Fenomenul de plasticitate sinaptic indic utilizarea antidepresivelor din a doua generaie, cu

aciune bimodal sau multipl, n asociere cu timostabilizatoare i/sau antipsihotice atipice
(olanzapina, quetiapina, amisulprid n doze minime) n condiiile asocierii elementelor
psihotice.
Pentru imbunatatirea prognosticului si scurtarea episodului este necesara interventia
terapeutica initial prin spitalizare (pt. prevenirea complicatiilor) si instituirea terapiei
psihofarmacologice adecvate. Farmacoterapia:
AD pentru simpt depresive
Anxiolitice
Inductori hipnotici
Eventual normotimizante sau NL.
Alegerea AD: am optat pt. un SSRI= Sertralina pt ca are efecte secundare mai reduse,
tranzitorii si in plus sunt studii ce atesta eficacitatea ei in ep depresive severe (chiar cu simpt.
psihotice). Initial seara 50 mg : daca apar efecte adverse g-i (greata, varsaturi,dispepsie) se
recomanda 25 mg/zi in timpul mesei, apoi se creste doza la 50 mg. Nu apar ameliorari atunci
se creste doza la 50 mg/saptamana pana la max. 200 mg/zi. Doze mai mari de 150 mg nu se
adm. mai mult de 8 saptamani. Avertizam pac ca ameliorarea apare dupa o perioada de 2 sapt
timp in care insa pot interveni efecte adverse g-i, anxietate, cefalee. Este contraindicata
asocierea cu IMAO, Li, triptofan- dat sdr. serotoninergic.(diaree, neliniste, agitatie
extrema,hiperreflexe, hipertermie, convulsii, coma, status epilepticus, colaps c-v cu deces).
Asocierea cu ADT determina toxicitate; cu Li risc conv.; zolpidem creste halucin.durata
tratamentului va fi 6 luni-1 an cu intrerupere gradata.
Efectele secundare initiale si tranzitorii includ anxietatea,tulburari g-i si cefalee.Informarea
pac in legatura cu natura auto-limitata a acestor efecte poate sa imbunatateasca complianta.
Disfunctia sexuala este adesea un afect secundar persistent, frecvent, care poate sa raspunda la
schimbarea medicamentului sau a dozajului sau la terapia adjuvanta cu un agent ca Bupropion
(Wellbutrin) sau Buspirona (BuSpar). Efectele initiale anxiogene ale SSRI necesita fie
reducerea dozei, fie adaugarea unui anxiolitic (ex. 0,5 mg clonazepam dimineata si seara).
Insomnia se poate trata cu o benzodiazepina, cu Zolpidem/Trazodona/Mirtazapina. La
pacientii geriatrici doza este in general intre jumatate din limita minima si cea maxima a

domeniului de dozaj de la adultul tanar. Pac care nu raspund sau nu pot sa tolereze un anumit
SSRI pot sa raspunda la un altul. Unii medici aleg un medic cu mecanism de act diferit
(Bupropionul, Wenlafaxina, Mirtazapina)., un ADT, sau IMAO. ADT si IMAO sunt
considerati agenti de linia a II a, dat efectelor sec.
Depresia psihotica:
S-a stabilit ca raspunsul DMP la asocierea dintre un antipsihotic si un antidepresiv triciclic
este superior fata de rasp la monoterapia cu oricare dintre ele.(Amoxapina= ADT cu profil
farmacologic asemanator antipsihoticelor).
DMP=depresia majora psihotica este una din indicatiile pentru ECT. ECT este cel putin la fel
de eficienta ca terapia combinata antidepresiv/antipsihotic si poate fi mai eficienta in depresia
psihotica decat in cea nepsihotica. Terapia electroconvulsivanta pentru depresia refractara la
trat si pentru episoadele depresive majore cu elemente psihotice/ sau cand se doreste un
raspuns terapeutic rapid/ cand trebuie evitate efectele secundare ale medicatiei antidepresive.
In cazurile extreme se asociaza un NL (Amisulpridum= 200 mg)./ beta- blocante (pt
depresiile cu anxietate).
Psihoterapia: in asociere cu AD este mai eficienta decat oricare dinaceste trat aplicate izolat.
-Terapia cognitiva / comportamentala/ interpersonala / psihoterapia orientata psihanalitic /
suportiva / terapia de grup/ terapia familiala.
Factorii care cresc riscul de recurenta, includ:
1.Antecedentele familiale de depresie
2.Distimia recurenta
3.Bolile psihiatrice concurente neafective
4.Patologia medicala cronica
5.Factorii sociali (ex. absenta unor relatii stranse/stresorii psihosociali).
Este necesara profilaxia cu antidepresive, cu un medicament diferit de acela care nu a reusit
initial sa amelioreze pacientul.
Depresia post-AVC:
SSRI si Nortriptilina sunt larg recomandate in tt depresiei post AVC, iar daca pacientul ia si
Warfarina se sugereaza Citalopramul.
Tratamentul depresiei la varstnici:
Varstnicii pot necesita mai mult timp pentru a raspunde la antidepresive in comparatie cu
adultii mai tineri si pot sa aiba nevoie sa fie tratati in general pentru perioade mai lungi.In
scop profilactic pot sa fie eficiente doze mai mici de AD. S-a aratat eficienta Dosulepina 75
mg/zi.Nu exista antidepresivul ideal, toate se asociaza cu probleme.Alegerea este det de
circumstantele clinice individuale ale fiecarui pac, in special de comorbiditatile somatice si de
medicatia concomitenta.
Durata tratamentului este de cel puin 6 luni - 1 an, respectarea acestei perioade minime
prevenind recderile i cronicizarea bolii. Obiectivele terapeutice sunt: tratamentul episodului
depresiv, profilaxia recderilor i diminuarea vulnerabilitii. La persoanele vrstnice,
medicamentele antidepresive trebuie s fie administrate n doze mici la nceput, apoi s se

creasc gradat. Ele trebuie oprite treptat, prin scderea dozei n cursul unei perioade mai lungi
de timp. . Unele persoane cu depresie, i mai ales cele vrstnice, care urmeaz un tratament
cu anumite medicamente pentru alte afeciuni (nelegate de depresie) necesit o monitorizare
atent. Uneori poate fi eficace o asociere ntre un antidepresiv i un tip diferit de
medicaie, cum ar fi un stabilizator al dispoziiei sau un anxiolitic. Durata tratamentului
este de cel putin 5-8 saptmni; dac rezultatele la tratament sunt bune, este recomandat
ca tratamentul antidepresiv s fie meninut chiar mai mult timp (6 luni sau mai mult), pentru
a preveni revenirea simptomelor.
I. Tratamentul medicamentos al tulburrilor depresive:
1. Antidepresive SSRI (Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei) : Fluoxetin (Prozac),
Fluvoxamin (Luvox), Paroxetin (Seroxat), Sertralin (Zoloft), Citalopramul (Cipramil),
Escitalopramul (Cipralex).
2. Antidepresive triciclice: Imipramina (Antideprin, Tofranil), Trimipramin (Surmontil),
Amitriptilina, Nortriptilina, Protriptilin (Vivactil), Clomipramina (Anafranil), Doxepin
(Sinequan).
3. Antidepresive tetraciclice (ATC): Maprotilina (Ludiomil), Mianserina (Lerivon).
4. Antidepresive cu structuri variabile:
-antidepresive ce inhib recaptarea noradrenalinei (SNRI): Reboxetina (Edronax).
-antidepresive ce inhib recaptarea noradrenalinei i dopaminei (NDSI): Bupropion
(Wellbutrin)
-antidepresive ce inhib recaptarea serotoninei i a noradrenalinei (NaSSA) (AD duale):
Venlafaxina (Efectin, Efexor), Mirtazapin (Remeron), Duloxetin (Cymbalta), Milnacipran
(Ixel).
-antagoniti i inhibitori ai recaptrii serotoninei: Trazodona (Trittico), Nefazodona.
5. Inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO): Isocarboxazid, Fenelzin, Tranilcipromin,
Moclobemid, Selegilina.
6. Alte antidepresive: Tianeptina (Coaxil)
Antidepresivele ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram
reprezent medicamente de prim alegere n tratamentul depresiei n populaia
general, la vrstnici, la persoanele cu afeciuni medicale, precum i n timpul sarcinii.
Datele recente sugereaz c Sertralina este mai eficient dect ceilali SSRI n depresia
sever. Doza iniial pentru tratamentul depresiei este de 50 mg, o dat pe zi. Unii clinicieni
iniiaz tratamentul cu Sertralin cu o doz de 25 mg pe zi, pentru a limita efectele
gastrointestinale, urmnd a crete doza la 50 mg pe zi dup 3 sptmni. Pacienii care nu
rspund la tratament dup 1-3 sptmni, pot beneficia de creterea dozei cu 50 mg n fiecare
sptmn, pn la o doz maxim de 200 mg, administrat fie dimineaa, fie seara, ntr-o
singur priz.
Antidepresivele triciclice i tetraciclice sunt puin utilizate, din cauza efectelor lor adverse.
Tratamentul episodului depresiv major i terapia profilactic a tulburrii depresive
majore sunt principalele indicaii de utilizare a ATC. Toate ATC disponibile manifest
aceeai eficien n tratamentul tulburrilor depresive. Antidepresivele standard: Amitriptilina
(Elavil) i Imipramina (Tofranil) sunt compui triciclici cu propietatea de a crete
disponibilitatea noradrenalinei sau serotoninei la nivelul receptorilor neuronilor postsinaptici,
prin blocarea recaptrii acestor transmitori n terminaiile nervoase presinaptice.
Antidepresivele tetraciclice (Maprotilina, Mianserina) nu inhib recaptarea monoaminelor
cerebrale, normalizeaz transportul serotoninei n plachetele sangvine, avnd o influen
specific asupra metabolismului aminelor biogene din SNC, aciune periferic
antiserotoninic i avantajul reducerii efectelor anticolinergice, cardiotoxice i hipotensive.
Bupropionul (Wellbutrin) este un antidepresiv de prim linie, eficient mpotriva
simptomelor depresiei i foarte eficient n asociere cu SSRI. Bupropionul este o bun

opiune la persoanele deprimate care nu rspund la medicamentele serotoninergice.

Wellbutrinul este disponibil ca tablet de 100 mg i 150 mg. Tratamentul la persoana adult
trebuie instituit oral cu 100 mg ntr-o singur priz zilnic; se poate crete doza la 150 mg
din a patra zi, fiind administrat de dou ori pe zi. Efectele adverse cele mai frecvente care se
asociaz cu utilizarea bupropionului sunt cefaleea, insomnia, acuzele de ci respiratorii
superioare, grea, nelinite, agitaie, iritabilitate.
Venlafaxina este un medicament antidepresiv eficient cu debut al aciunii mai rapid dect alte
antidepresive atunci cnd doza este crescut rapid. Venlafaxina este unul dintre cele mai
eficiente medicamente n tratamentul depresiei majore cu elemente psihotice. Persoanele
cu depresie sever rspund n primele 2 sptmni de administrare a unor doze de 200 mg pe
zi de venlafaxin, deci rspunsul survine mai rapid dect n cazul ISRS (cnd rspunsul apare
dup 2-4 sptmni). Astfel, atunci cnd este necesar inducerea unui rspuns rapid la
pacienii cu afectare sever, se prefer venlafaxina. n cadrul studiilor care au comparat direct
fluoxetina (Prozac) i venlafaxina n tratamentul depresiei severe cu elemente psihotice,
venlafaxina s-a dovedit a fi superioar n ceea ce privete rata rspunsului, procentul de
pacieni care a rspuns la tratament i instalarea rspunsului complet. Nu au fost efectuate
comparaii directe ntre venlafaxin i sertralin (Zoloft), care reprezint cel mai eficient
ISRS n tratamentul depresiei severe la pacienii cu psihoz depresiv. Venlafaxina este
disponibil sub form de tablete de 25-; 37,5-; 50-; 75-; 100 mg i sub form de capsule
cu eliberare prelungit de 37,5-; 75-; i 150 mg. Tabletele trebuie administrate n 2-3 prize
zilnice, iar capsulele cu eliberare prelungit se administreaz n doz unic seara, nainte de
culcare, doza maxim admis fiind de 225 mg pe zi. Doza iniial uzual la pacienii cu
depresie este de 75 mg pe zi. La unii pacieni se ncepe tratamentul cu o doz de 37,5 mg pe
zi timp de 4-7 zile pentru a minimaliza efectele adverse (n special greaa), cu creterea
ulterioar a dozei pn la 75 mg pe zi. Doza poate fi crescut cu 75 mg pe zi la fiecare 4 sau
mai multe zile. Pacienii cu depresie moderat nu necesit doze mai mari de 225 mg pe zi, n
timp ce n cazul depresiei severe pot fi necesare doze de 300-375 mg pe zi pentru a obine
un rspuns satisfctor.
Duloxetina este un antidepresiv dual, inhib selectiv recaptarea serotoninei i a
noradrenalinei, fiind recent introdus n practica psihiatric, cu risc minor de a produce
sindrom de discontinuitate. Administrarea sa nu este asociat cu cardiotoxicitate i apariia
HTA. La iniierea tratamentului, determin grea, context n care doza de start n primele 1-2
sptmni se recomand a fi de 30 mg/zi, iar ulterior se trece pe doza terapeutic de 60
mg/zi.
Mirtazapina este este la fel de eficient ca i amitriptilina n privina ameliorrii dispoziiei,
dar nu prezint efectele adverse anticolinergice ale antidepresivelor triciclice i nici efectele
adverse gastro-intestinale i anxiogene ale SSRI. Mirtazapina este puin utilizat din cauz c
nu este mai eficient dect alte antidepresive i cauzeaz la fel de mult somnolen ca
medicamentele triciclice. Doza terapeutic de mirtazapin este de 30-60 mg/zi.
Antagonitii i inhibitorii recaptrii serotoninei sunt reprezentai de trazodona, antidepresiv
care determin sedare psihomotorie, hipotensiune arterial ortostatic, dar cu efecte
anticolinergice minime i cardiovasculare sczute. Doza terapeutic eficient este de 300-600
mg/zi.
Antidepresivele IMAO sunt foarte eficiente, dar sunt puin folosite din cauza precauiunilor
dietetice care trebuie urmate pentru a evita crizele hipertensive induse de tiramin i din
cauza interaciunilor medicamentoase duntoare. Dintre compuii disponibili menionm:
-Moclobemid (Manerix), tablete de 100 i 150 mg, cu o doz zilnic de 300-600 mg;
-Fenelzina (Nardil), mai puin toxic pentru ficat, doza de 30-60 mg/zi;
-Isocarboxazid (Marplan), cu efecte secundare ca hipotensiunea arterial i tulburri de
somn, tablete de 10 mg, doza zilnic este de 20-40 mg;

Efectele secundare ale antidepresivelor IMAO sunt: hipotensiune ortostatic, insomnia,

cretere ponderal, edeme i disfuncie sexual i ocazional parestezii, mioclonus i dureri
musculare. Unele alimente conin tiramin, o substan care este normal inactivat de
monoaminoxidaze, n cea mai mare parte n intestin i ficat. Cnd monoaminoxidazele sunt
inhibate, tiramina este n cantitate crescuti i exercit efectele hipertensive, date de
eliberarea noradrenalinei. Principalele alimente care trebuie evitate sunt extractele de carne i
drojdie, pete afumat, diferite soiuri de brnz, unele soiuri de vin rou i de bere pot
deasemenea provoca interaciuni.
Tianeptina (Coaxil) este un alt antidepresiv care i-a dovedit eficacitatea clinic n
tratamentul acut al depresiei i prevenirea recurenelor pe termen lung, astfel 94% dintre
pacienii tratai cu tianeptin nu au avut recderi, iar 88% dintre acetia nu au avut recurene,
adic nu a aprut nici un episod depresiv dup o perioad asimptomatic de cteva luni.
Principala structur organic afectat n depresie este hipocampul, fapt care duce la
dezechilibre cognitive, endocrine i vegetative, iar tianeptina restabilete neuroplasticitatea
hipocampului, remediaz pierderea n volum a hipocampului (care este de 8-10% la
depresivi), intensific neurogeneza i blocheaz remodelarea dendritic (n depresie
dendritele i reduc densitatea i lungimea). Tianeptina este disponibil sub form de
comprimate filmate de 12,5 mg, posologia actual fiind de 1 comprimat de 3 ori pe zi,
naintea meselor, iar la vrstnici 1 comprimat de 2 ori pe zi. Efecte secundare: dureri
abdominale, greuri, vrsturi, constipaie, uscciunea gurii, pierderea apetitului, insomnie,
somnolen, oboseal, palpitaii, cefalee, vertij, ameeli, jen respiratorie dureri musculare
sau articulare.
Mecanismul de aciune a tianeptinei:
-determin creterea recaptrii serotoninei n creier;
-reduce atrofia dendritelor neuronale induse de stres;
-desensibilizarea receptorilor serotoninergici i o normalizare a numrului de receptori
ai glucocorticoizilor n hipocamp
II.Tratamente non-farmacologice:
1.Electroconvulsioterapia (ECT)
2.Terapia luminoas
3.Tratamentul psihologic- psihoterapiile
1.Terapia electroconvulsivant- Electroterapia (electroocul):
Este o metod terapeutic ce const n producerea de crize convulsivante de tip epileptic
declanate de curent electric aplicat transcerebral. n
cazuri
rare, terapia
electroconvulsivant (ECT) poate fi opiunea iniial de tratament pentru persoanele
care nu pot lua medicamente antidepresive, care nu au rspuns la alte modaliti de
tratament sau care au o depresie sever n care sunt prezente simptome psihotice,
comportament sinuciga sau incapacitatea de a se hrni. ECT presupune o stimulare
electric uoar, aplicat n regiunea tmplelor, care provoac o scurt convulsie. Se
consider c acest procedeu poate determina restabilirea echilibrului substanelor chimice
cerebrale-neurotransmitori (al cror dezechilibru a dus la apariia depresiei). S-a
demonstrat c terapia electroconvulsivant (ECT) este o modalitate de tratament eficient
pentru depresia sever sau pentru depresia n care alte tratamente nu au avut efect. De
asemenea, ECT poate fi o opiune de tratament la o persoan care nu poate tolera efectele
secundare ale antidepresivelor. ECT trebuie s fie continuat cu tratament medicamentos
i consiliere, deoarece reapariia simptomelor este frecvent. Efectele secundare ale ECT
pot fi pierderea de memorie i confuzia.

2.Terapia luminoas (light terapy) [120] este eficient mai ales n depresiile cu pattern
sezonier. n cadrul acestei terapii pacientul este expus timp de 1-3 ore la o lumin de 2500 lux
(aproximativ de 200 ori mai intens dect lumina ambiental), de obicei n orele de diminea.
3.Tratamentul psihologic- psihoterapiile:
Psihoterapia cognitiv - comportamental caut prin diverse metode s identifice i s
modifice cogniiile maladaptative, credinele i comportamentele cu scopul de a influena
emoiile negative distructive i comportamentele disfuncionale problematice. Psihoterapia
cognitiv-comportamental se centreaz pe problemele prezente, fr a respinge trecutul, ns,
n concepia ei, problemele psihice apar n mare msur datorit unor distorsiuni ale realitii
i a unor modaliti ilogice de gndire.
Psihoterapia este o parte important a tratamentulul depresiei. Cele mai utilizate tipuri de
psihoterapie sunt:
a. Terapia cognitiv - este cea mai studiat psihoterapie, tratament pe termen scurt, cu terapeut
interactiv i teme pentru acas, intit ctre explorarea i corectarea cogniiilor negative i
a presupunerilor incontiente care stau n spatele acestora.
b. Terapia comportamental - se bazeaz pe teoria nvrii; este de scurt durat i nalt
structurat; intete comportamente nedorite specifice, circumscrise.
c. Terapia interpersonal - pune accentul pe problemele interpersonale curente, n curs de
desfurare, i nu pe dinamicile incontiente, intrapsihice.
d. Psihoterapia orientat psihanalitic - terapie de durat nedeterminat, orientat ctre
obinerea nelegerii conflictelor i a motivaiilor incontiente care ar putea s alimenteze i
s susin depresia.
e. Psihoterapia suportiv - are durat nedeterminat, iar scopul primar este acela de a furniza
sprijin emoional.
f. Terapia de grup - nu este indicat la bolnavii acut suicidari i este benefic prin prisma
sprijinului acordat de ctre grupul de interaciune.
g. Terapia familial - un tip de consiliere n care este implicat ntreaga familie. Terapia de
familie poate fi de ajutor, persoanei respective i celor din jur, s fac fa depresiei.
III. Terapii alternative i complementare n depresie
Efectul terapeutic instalat relativ lent, in aproximativ 2-4 saptamani, impune recurgerea la
strategii terapeutice auxiliare menite s reduca din intensitatea simptomelor bolii; uzual, se
pot adauga la tratament si alte clase de medicamente precum benzodiazepine,
hipnoinductoare, ortotimizante, antipsihotice atipice.
Benzodiazepinele sunt utilizate frecvent ca adjuvante ale terapiei antidepresive, avand efecte
anxiolitice si hipnotice redutabile, reducand anxietatea, agitatia si tensiunea interioara si
induc somnul. Ele se folosesc frecvent in asociatie cu antidepresivul, avand un efect
potentator al tratamentului. Totusi, este de retinut potentialul adictiv al acestor compusi,
durata tratamentului cu benzodiazepine fiind indicata pe o perioada relativ scurta de timp, de

maxim 1-2 luni, pt. a preveni fenomenele de toleranta care se dezvolta la o utilizare
indelungata. Ca si potentiale reactii adverse amintim: sedarea, confuzia, cefaleea, vederea
neclara, tulburari gastro-intestinale, agitatia paradoxala.
Sedarea diurna, reziduala si alterarea coordonarii motorii contraindica sofatul auto pe durata
tratamentului cu benzodiazepine.
Pentru reechilibrarea rapida a somnului se pot folosi, in loc de benzodiazepine, o serie de
derivati non-benzodiazepinici cu proprietati hipnoinductore, precum zolpidemul (1 cp. de
10mg seara la culcare, la persoanele varstnice se pot administra 5mg) si zopiclona (1 cp. de 7,
5mg seara la culcare, pe o durata de maxim 2 saptamani).
Antipsihoticele atipice, utilizate iniial in tratamentul schizofreniei, si-au extins spectrul de
intrebuintare (utilizare) si la tratamentul depresiei (cu sau fara elemente psihotice).
Risperidona, olanzapina, quetiapina (si amisulpridul) sunt folosite cu succes in tratamentul
adjuvant al depresiei, ele fiind administrate in general in doze mici.
In cazul unui raspuns suboptimal, se poate recurge la asocieri intre antidepresive, precum:
-ISRS+bupropion,
-ISRS+venlafaxina,
-venlafaxina+bupropion,
-mirtazapina+ISRS,
- mirtazapina+ bupropion,
-nefazodona+bupropion
De reinut:
Datorit mecanismului lor de aciune complex, efectele antidepresivelor apar dup
aproximativ 2-4 sptmni, iar durata tratamentul este de minim 6 luni de zile dup ce starea
clinic a pacientului s-a ameliorat (aproape) complet; astfel se previne apariia recderilor
(reapariia simptomelor depresive) i se permite consolidarea rezultatelor terapeutice obtinute.
ntreruperea medicaiei se va face treptat, numai dup ce a fost consultat medicul i s-a stabilit
o schem terapeutic de reducere treptat a dozelor, pe durata a cel puin 4 sptamni..
Consumul de buturi alcoolice pe durata tratamentului este contraindicat, putnd aprea o
stare de ameeal.
Evolutia sub tratament nu exclude aparitia altor episoade dar acestea vor fi mai scurte cu
simptomatologie frusta.Pt profilaxia recaderilor trat antidepresiv se prelungeste 6 l-1
an.Reintegrare: dupa externare este necesara reintegrarea pac in comunitate cu sprijinul
familiei (nucleul de baza al retelei comunitare care este cel mai aproape de pac, MF,
specialisti din alte domenii, comunitatea religioasa). Pac este sfatuit sa isi gaseasca un loc de
munca in concordanta cu pregatirea sa, intr-un mediu putin stresant, sa evite evenimentele
stresante ce pot favoriza noi episoade.