CURS 10

TULBURARI DE DISPOZITIE
EPISODUL DEPRESIV SEVER
CARACTERISTICI:

durata - min 2 sapt, in care 5 sau mai multe dintre urmatoarele sunt prezente in
majoritatea timpului (si reprezinta o schimbare fata de functionarea anterioara):

1. dispozitie depresiva in cea mai mare parte a zilei (observata de sine sau de ceilalti)
2. scaderea interesului si a placerii fata de (aproape) toate activitatile care inainte ii
faceau placere
3. scaderea/cresterea apetitului alimentar aproape in fiecare zi sau scadere/crestere
ponderala (cumai mult de 5% din greutate), fara sa tina regim
4. insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi
5. retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie aproape in fiecare zi (observabile de altii)
6. oboseala sau pierderea energiei aproape in fiecare zi
7. sentimente de inutilitate, devalorizare sau de culpabilitate excesiva sau inadecvata
aproape in fiecare zi (fara sa fie autoreprosuri in legatura cu cu faptul de a fi bolnav)
8. capacitate de gandire sau concentrare diminuate sau indecizie, aproape in fiecare zi
(fie dinrelatarile proprii, fie observate de altii)
9. idei recurente de moarte (nu doar simpla frica de moarte), ideatie suicidara recurenta
fara un plan specific, TS (tentative suicid) sau plan specific de sinucidere

simptomele provoaca suferinta sau incapacitare familiala, sociala, profesionala

nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei conditii
medicale generale (ex. hipotiroidie)

Raspunsul la o pierdere semnificativa (ex. doliu, ruinare financiara, pierdere in urma

unor dezastre naturale, o boala medicala serioasa sau dizabilitanta) poate include
sentimente de intensa tristete, ruminatii privitoare la pierdere, insomnie, pierderea
apetitului si pierdere ponderala care ar formula diagnosticul de episod depresiv, insa
acestea trebuie evaluate in functie de istoria individului de viata si de normele
culturale acceptate de exprimare a disstresului legat de pierdere.

TRASATURI
Intensitate:

usor (5-6 simptome si capacitate de functionare usor alterata)

mediu (peste 5 simptome, intense si capacitate de functionare moderat

alterata)

sever (aprope toate simptomele listate, intense si capacitate foarte redusa de

functionare)

Remisiune:
Cu remisiune partiala (simptome de mica amplitudine)
Cu remisiune completa (minim 2 luni fara simptome de depresie)
DSM IV TR - Cronic (criterii de episod depresiv major satisfacute continuu timp de
cel putin 2 ani)
ED cu trasaturi:
1. anxioase (min. 2 din: neliniste, tensiune, dificultati de concentrare, spaima
ca ceva rau se va intampla, sentimente de pierdere a controlului),
2. catatonice (in DSM IV TR 2-mai multe din: imobilitate motorie evidentiata
prin catalepsie (incluzand flexibilitate ceroasa) sau stupor/ activitate motorie
excesiva (fara scop si neinfluentata de factori externi)/ negativism extrem
(opozitie fara motiv la toate ordinele sau mentinerea unei posturi rigide contra
incercarilor de a fi moblizat) sau mutism/ bizarerii ale miscarilor voluntare
evidentiate prin posturi inadecvate sau bizare, miscari stereotipe, manierisme
proeminente sau grimase notabile/ ecolalie sau ecopraxie); Conform DSM-5:
3-mai multe din 12: stupor (fara activitate psihomotorie), catalepsie (inducere
pasiva a unei pozitii mentinuta antigravitational), flexibilitate ceroasa
(rezistenta de diferite grade la pozitionarea efectuata de examinator), mutism,
negativism (fara raspuns la stimuli externi sau opozitia la actiunea acestora),
posturi (stereotipii de postura), manierisme (caricaturizarea unor gesturi
simple), stereotipii de miscare, agitatie neinfluentata de stimuli externi,
grimase, ecolalie, ecopraxie.
3. melancolice (oricare dintre: pierderea placerii pentru

(aproape) toate

activitatile/ lipsa de reactivitate la stimuli de regula placuti; 3-mai multe

2

dintre: dispozitie depresiva net diferita fata de cea din pierderea unei fiinte
dragi/ depresie mai severa dimineata/ treziri matinale cu cel putin 2 ore inainte
de ora obisnuita/ lentoare sau agitatie psihomotorie marcata/ anorexie sau
pierdere in greutate semnificativa/ culpa excesiva sau inadecvata
4. Conform DSM-5: mixte (min 3 din: dispozitie expansiva, self inflationat
sau grandiozitate, mai vorbaret ca de obicei sau presiunea de a vorbi in
continuu, fuga de idei sau senzatia ca gandurile alearga, cresterea energiei
orientate catre scop, implicare excesiva in activitati cu potential crescut de
consecinte negative, scaderea nevoii de somn)
5. atipice (reactivitatea dispozitiei (poate ramane eutimic o perioada mai lunga de
timp daca circumstantele favorabile se mentin); 2-mai multe dintre
urmatoarele: apetit crescut sau castig ponderal/ hipersomnie (10 ore de somn/zi
sau cel putin 2 ore de somn in plus fata de patternul premorbid de somn)/
paralizie ca de plumb in brate sau picioare timp de 1-mai multe ore pe zi/
pattern durabil de sensibilitate le rejectia interpersonala care duve la o
deteriorare sociala sau profesionala marcata),
6. cu debut postpartum (debut in decurs de 4 saptamani postpartum)
7. Conform DSM-5: psihotice (cu dispozitie congruenta sau incongruenta cu
trasaturile psihotice)
8. Conform DSM-5: cu pattern sezonier (exista o relatie temporala regulata
intre debutul episoadelor depresive si o anumita perioada a anului, ex toamna
sau iarna; remisiuni complete (sau viraj hipo-/maniacal) intr-o anumita
perioada a anului (ex. primavara); 2 episoade depresive majore in ultimii 2 ani
si niciunul nonsezonier in aceeasi perioada; numarul de episoade depresive
sezoniere depaseste substantial numarul episoadelor fara caracter sezonier din
cursul vietii individului)

TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTA

(MAJORA)
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta in timpul vietii: 15% in populatia generala
3

15% - 25% femei

5-12% barbati

doar 50% primesc tratament specific

de 2 (1,5-3 cf DSM-5)ori mai frecventa la femei

varsta de debut 20-50 ani, medie: 40 ani; 10% debut peste 60 ani

riscul creste cu varsta, dar actualmente se observa cresterea incidentei la tineri

mai frecvent la cei singuri

risc ceva mai crescut pentru grupari socio-economice mai joase; risc crescut in cazul
AHC de abuz de alcool, depresie, pierdere parentala inainte de varsta de 13 ani)

incidenta: 1% la barbati si 3%: la femei

ETIOLOGIE
A. Factori biologici
B. Factori genetici

Determinism bio-psiho-social

C. Factori psihosociali
A. FACTORI BIOLOGICI
Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrina, serotonina, dopamina
Anomalii neuroendocrine

50% nu au un raspuns normal la administrarea dexametazonei (nonsupresia

cortizolului

30% raspuns slab la administrarea TRH (eliberare redusa de TSH); asociatie cu

hipotiroidia

Anomalii ale somnului: EEG, miscari rapide oculare (REM)

Arii posibil implicate: sistem limbic, ganglionii bazali, hipotalamus
B. FACTORI GENETICI
Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de TDM
Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut
Studii gemeni:

monozigoti - 46-50%

dizigoti 10-25%, medie 20%

Studii de linkaj
C. FACTORI PSIHOSOCIALI
Evenimente de viata: mai degraba preced primul episod
4

pierderea unui parinte inainte de 11 ani

pierderea partenerului

Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiva, histrionica

Teoria cognitiva: distorsiuni ale experientelor de viata, autoevaluare negativa, pesimism
DIAGNOSTIC

Tulburare depresiva majora - episod depresiv sever unic

Tulburare depresiva recurenta: 2-mai multe episoade depresive severe, spatiate prin
cel putin 2 luni consecutive fara simptome care sa indeplineasca criteriile de episod
depresiv major

TABLOU CLINIC
Se asociaza:

60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid

90% anxietate

Particularitati:

Adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante

Varstnici:

prevalenta 25-50%

subdiagnosticata, subtratata

acuze somatoforme care pot masca depresia

pseudodementa

TRASATURI CLINICE
Aspect: facies depresiv, retard psihomotor
Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe
Atentie si memorie: afectate (70-80%) hipoprosexie de concentrare, hipomnezie de fixare,
eventual hipermnezie de evocare a evenimentelor psihotraumtizante
Constiinta bolii: prezenta/ absenta
Gandire: lentoare ideativa, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ:
inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei suicidare; autodevalorizare, indecizie.
Vointa: hipobulie, scaderea interesului si a placerii;
Imaginatie de perspectiva sumbra.
5

Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului autolitic:

daca ideile exista, daca are un plan
antecedente de tentative suicidare
idei de inutilitate
abuz de substante
izolare sociala
grad crescut de anxietate, panica, neliniste
majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautat ajutor
intr-un interval de o luna
Gandire in formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia
Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate
Activitate: lentoare, fatigabilitate
Ritm nictemeral: tulburari de somn
Apetit alimentar: afectat
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
o Evolutie de lunga durata, cu recaderi (75% in primele 6 luni), uneori cronica
Episoadele depresive devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta
o 15% se sinucid
o Episodul depresiv netratat dureaza 6-13 luni, tratat maxim 3 luni
o Numarul mediu de episoade: 5, in decursul vietii
o Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor
o Prognostic bun: 50% se remit, 30% se remit partial, iar 20% evolueaza cronic
o Factori de prognostic favorabil:
episoade usoare
spitalizare scurta
suport social i familial
complianta la tratament

EPISODUL MANIACAL

CARACTERISTICI

durata - minim 1 saptamana (sau mai putin daca necesita spitalizare), de dispozitie
euforica, expansiva sau iritabila, in care 3-mai multe din urmatoarele au persistat (4,
daca dispozitia este iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ:

1. stima de sine inflationata sau grandiozitate

2. scaderea nevoii de somn
3. logoree sau presiunea de a vorbi in continuu
4. fuga de idei sau senzatia ca gandurile alearga
5. distractibilitatea atentiei
6. cresterea activitatii orientate catre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala,
oridin punct de vedere sexual) sau agitatie psiho-motorie
7. implicare excesiva in activitati placute, dar cu potential nociv (cumparaturi excesive,
indiscretii sexuale, investitii nesabuite in afaceri)

perturbarea este suficient de severa pentru pentru a cauza o deteriorare semnificativa

in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori
sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente
psihotice

simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei
conduitii medicale generale (ex. hipertiroidia)

TRASATURI
Episod maniacal usor (3-4 simptome), moderat (cresterea extrema a activitatii sau
alterarea judecatii), sever (necesita supraveghere)
Episod

maniacal

curent/

cel

mai

recent

cu

simptome

psihotice

(congruente/incongruente cu dispozitia) (cf DSM-5)

EPISODUL HIPOMANIACAL
CARACTERISTICI

durata - minim 4 zile de dispozitie euforica, expansiva, iritabila, net diferita de

dispozitia uzuala, in care 3-mai multe dintre urmatoarele simptome (4 daca dispozitia
este iritabila) au persistat si au fost prezente intr-un grad semnificativ:
7

1. stima de sine inflationata sau grandiozitate

2. scaderea nevoii de somn
3. logoree sau presiunea de a vorbi in continuu
4. fuga de idei sau senzatia ca gandurile alearga
5. distractibilitatea atentiei
6. cresterea activitatii orientate catre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala,
oridin punct de vedere sexual) sau agitatie psiho-motorie
7. implicare excesiva in activitati placute, dar cu potential nociv (cumparaturi excesive,
indiscretii sexuale, investitii nesabuite in afaceri)

se asociaza o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica persoanei

perturbarea este observabila altora

NU duce la disfunctii importante, NU necesita spitalizare, NU are elemente psihotice

Nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante sau unei conditii medicale
generale

TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA I

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta 1%

% similara femei/barbati

Varsta medie de debut: 30 ani

Mai frecvent la persoane singure

ETIOLOGIE
A. Factori biologici
B. Factori genetici dovezi de eritabilitate mai puternice decat in depresie;
50% au un parinte cu tulburare a dispozitiei; risc de 25% pentru copilul
unui bipolar de a face boala si de 50-75% daca ambii parinti sunt bipolari;
concordanta MZ bipolari de 40-70%
C. Factori psihosociali risc ceva mai crescut pentru grupuri socio-economice
mai ridicate

DIAGNOSTIC

Tulburare bipolara I, episod unic maniacal (sau mixt)

Tulburare bipolara I, cel mai recent episod maniacal/

hipomaniacal/

depresiv:

episoade

depresive,

maniacale,

hipomaniacale, mixte - cu perioade de remisiune intre ele

De specificat statusul clinic curent si/ sau elementele sale: usor/

moderat/ sever; cu simptome psihotice;

cu anxietate/ cu

trasaturi mixte/ cu ciclare rapida/ cu trasaturi melancolice/

atipice/ elemente catatonice/ cu debut postpartum/ cu pattern
sezonier; in remisiune partiala sau completa

cu ciclare rapida (minim 4 episoade/an) - 5-15% dintre bipolari

Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale

(niciun episod maniacal) - 60% dintre pacienti au 3-mai multe
comorbiditati psihiatrice, 75% tulburare anxioasa, 35% o tulburare
legata de substante.

TABLOU CLINIC
Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila
Labilitate emotionala marcata
Risc crescut de consum/abuz de substante
La adolescenti: tulburari de comportament, diagnostic diferenial cu schizofrenia
Risc mare de suicid
Dependenta de alcool si alte substante
Aspect: pentru maniacali - inadecvat la situatie si varsta, hiperactivitate, uneori o buna
dispozitie contagioasa
Perceptie: productivitate psihotica - formele severe
Atentie si memorie: afectate in depresie si manie
Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie
Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante macromanice (frecvent) in formele
severe
Dispozitie - manie: euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate marcat, labilitate emotionala,
furie - slaba toleranta la frustrare
Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva (polipragmazie), nu duc nimic la bun sfarsit
9

Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutie marcata de recaderi (90% cazuri), mai frecvente cu inaintarea in varsta

Incepe frecvent cu un episod depresiv: 60-70% din cazuri

Episoade depresive, maniacale, mixte

10-20%: doar episoade maniacale

Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni

10 recurente in timpul vietii pentru episoade maniacale

Prognostic mai slab al tulburarii bipolare fata de tulburarea depresiva majora: 15%
se remit, 50-60% se remit partial (recaderi multiple cu functionare interepisodica
buna), iar la 1/3 persista anumite simptome cronice si de detriorare socila

10-15% suicid (frecvent in episoade depresive sau mixte)

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE DISPOZITIE

Obiective

Siguranta pacientului

Evaluare diagnostica

Plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) - prevenirea recaderilor

Spitalizarea: evaluare, risc suicid, homicid, incapacitatea de a se intretine

Farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau in functie de

efectele secundare

Optim: farmacoterapie i psihoterapie (psihoterapia, sustinerea - pot ameliora

complianta la tratament)

I.

TRATAMENTUL DEPRESIEI

Antidepresive - 60-80% raspund la un antidepresiv, daca doza e suficienta, timp

de 6-8 saptamani

Anxiolitice
10

Sedative

Depresiile

cu

cicluri

rapide

sau

rezistente

la

tratament:

se asociaza

timostabilizatoare

Depresile severe cu simptome psihotice: se asociaza antipsihotice (olanzapina,

risperidona, quetiapina, aripiprazol etc)

Terapie elecroconvulsivanta - indicatii precise (depresii inhibate, gravide,

rezistenta la tratament)

Principii ale tratamentului cu antidepresive

Se iau in consideratie:
o starea somatica a pacientului
o efectele secundare ale antidepresivelor
o interactiunile medicamentoaseposibile
o potentialul suicidar (antidepresive cu toxicitate redusa: SSRI)
o complianta
o accesul la tratament, costul
Doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina).
Doza eficienta se mentine minimum 4 saptamani, inainte de a decide, eventual, ca
antidepresivul nu este eficient.
Toate antidepresivele au o perioada de latenta de aproximativ 14 zile.
Odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a
preveni recaderea.
Daca evolutia este favorabila, dupa 6-9 luni tratamentul se poate reduce treptat, dar se ia in
consideratie tratamentul de intretinere (ani).
Daca au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent.
Tratament de intretinere - profilactic: scade frecventa, amplitudinea, durata episoadelor
Precautii, contraindicatii:
o Gravide
o perioada de alaptare
o tulburari renale severe
o tulburari hepatice grave
Educarea pacientilor cu privire la riscurile si beneficiile tratamentului.
11

Alcoolul poate exacerba depresia si poate interfera cu tratamentul antidepresiv.

Psihoterapiile amelioreaza adaptarea, complianta
Indicatiile antidepresivelor:
DEPRESIE:
Tulburarea depresiva recurenta
Episodul depresiv major din tulburarea bipolara I sau II - atentie la virajul afectiv !!
Tulburari de dispozitie pe fond organic
ANXIETATE
Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea
obsesiv-complusiva
Efecte secundare ale antidepresivelor
1. Triciclice

risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar

Cardio-vasculare: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari;

precautie la cei cu boli cardio-vasculare

anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare vizuala, constipatie, retentie

urinara

Contraindicatii in:
o glaucom
o hipertrofie prostata

sedare, tremor

viraj afectiv in cazul diatezei bipolare

scaderea pragului convulsivant

NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT (electrosocuri)
Precautii: insuficienta renala, hepatica
2. SSRI reactii adverse
FLUOXETINA: anxietate, agitatie, insomnie
SERTRALINA: diaree, tremor, uscaciunea gurii
FLUVOXAMINA: greata, constipatie, sedare-ameteala
12

PAROXETINA: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli

CITALOPRAM: greata, constipatie
ESCITALOPRAM: greata, constipatie
Sindrom serotoninergic - apare dupa supradozajul tratamentului cu SSRI:

Mioclonii

Agitatie

Insomnii

Crampe

Diaree

Hiperpirexie

Hipo-/Hipertensiune arteriala

3. Alte antidepresive:
SNRI (activatoare, actionand pe serotonina si noradrenalina)
VENLAFAXINA
DULOXETINA
MILNACIPRAN
SARI (sedative)
TRAZODONA
NRI (activatoare, in depresii inhibate)
REBOXETINA
NDRI (activatoare, in depresii inhibate)
BUPROPION risc convulsii

PSIHOTERAPIE
1) Terapii scurte:

Terapia cognitiva

Terapia interpersonala

Terapia comportamantala

2) Terapii de orientare psihanalitica

3) Terapie familiala
II.

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I

13

 TIMOSTABILIZATOARE: SARURI DE LITIU (CARBONAT DE LITIU),

VALPROAT DE SODIU, CARBAMAZEPINA, LAMOTRIGINA (chiar asocieri de 2
timostabilizatoare), GABAPENTIN, PREGABALIN
Tratamentul de intretinere este obligatoriu, daca a existat mai mult de un episod de boala.
SARURILE DE LITIU
Litemia: 0,8-1,2 mEq/l
Peste 1,2 - 1,4 apar efecte secundare si chiar toxice.
La initierea tratamentului este necesara o evaluare medicala :

Renala

Tiroidiana

Test sarcina

Efectul terapeutic apare dupa 7-10 zile de tratament

Efecte secundare:
gastro-intestinale
eruptii cutanate
edeme
tulburari cognitive minore (hipoprosexie)
tremor, ataxie, dizartrie
efect hipotiroidian
scade capacitatea concentrare urina
Intoxicatia cu Litiu apare prin depasirea nivelului plasmatic de 1,5-1,8 mEq/l, fiind
manifestata prin anorexie, vertij, somnolenta, grata, varsaturi, dureri abdominale, ataxie,
hiperreflexie, incoordonare, rigiditate musculara. La valori peste 2 mEq/l apare
neurotoxicitate cu convulsii, stari psihotice confuzive, oligurie, colaps, coma si deces.
Intoxicatia cu litiu este o Urgenta medicala!
ACIDUL VALPROIC: 1000-2000 mg/zi (monitorizare hepatica)
CARBAMAZEPINA: 1000-1200 mg/zi (monitorizare hepatica si hematologica); reactii
alergice la 10% dintre pacienti
LAMOTRIGIN: 25-50 mg/zi, crescand treptat (risc de rash!) pana la 150-250 mg x 2/zi
Tratament adjuvant

14

ANTIPSIHOTICE - in mania severa (agitatie, simptome psihotice) se poate

incepe/asocia un antipsihotic atipic (olanzapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona,
quetiapina)

ANXIOLITICE - clonazepam, lorazepam, diazepam

ANTIDEPRESIVE - in episodul depresiv sever (alaturi de timostabilizatoare)

atentie la virajul maniacal!!!

TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

CAZURI REFRACTARE: Terapie electroconvulsivanta
Tratament psihologic:

TCC

PSIHOTERAPIE SUPORTIVA

TERAPIE FAMILIALA

TERAPIE DE GRUP

15