prof. univ. dr.

IRINA HOLDEVICI

ELEMENTE
DE
PSIHOTERAPIE

mv
 C A P IT O L U L 7.
PSIHOTERAPIA
SCU RTĂ CEN TRA TĂ PE OBIECTIV
'\

Terapeuţii orientaţi spre soluţii practice ( W a lte r ş i P e lle r , 1 9 9 2 )

elaborează modelul de psihoterapie pornind de la o serie de întrebări:
1. Care este cauza care a generat problema?
De pildă, în tradiţia psihanalitica cauza problemei pacientului
poate fi descrisă în următorii termeni: oprirea la un stadiu inferior al
dezvoltării psihice, tulburare de personalitate, relaţie nesatisiăcatoare
centrată pe obiect, imagine de sme proastă, refularea instinctelor
^sexuale, conflicte nerezolvate etc. De reguTa tulburările de
personalitate se explică prin eşecul mecanismelor de apărare ale ego-
ului. ~~ .
Psihiatrii explică tulburările psihice prin intermediul unor
dezechilibre biochimice sau prin predispoziţii ereditare.
Din modul de a pune problema derivă şi elaborarea soluţiei.
2. Ce anume (ca factori) contribuie la menţinerea problemei?
3. Care sunt soluţiile posibile?
a) Există mai mult decât o singură soluţie?
b) Pot fi respectivele soluţii constructive?
c) Ce‘ anume trebuie să construiască terapeutul împreună cu
pacientul?
Construirea unei soluţii terapeutice trebuie să implice următorii
paşi {d u p ă W a lter ş i P e lle r, 1 9 9 2 )\
I. Terapeutul trebuie să afle exact ce anume doreşte pacientul.
Deşi acest lucru pare banal la prima vedere, se constată că
majoritatea pacienţilor nu ştiu exact ce aliume doresc, ei plângându-se
mai mult de ceea ce nu doresc să se întâmple sau de modul în care nu
doresc să fie.
Terapeutul trebuie să-şi folosească toate abilităţile pentru a-1
determina pe pacient şă-şi clarifice scopurile.
 II. Terapeutul trebuie să realizeze un interviu clinic în detaliu şi o
psihodiagnoză pentru a afla ce strategie teerapeutică se potriveşte
pentru pacientul în cauză şi care nu se potriveşte.
III. In cazul în care sgluţia aleasă nu se potriveşte, trebuie
încercată o altă soluţie.
Terapia scurtă centrată pe scop nu reprezintă o colecţie de tehnici
terapeutice sau o strategie anume, ci mai curând reprezintă un alt tip
de abordare a schimbării psihice, o abordare cu caracter sistematic
interactiv şi eonstructivist.
Sol_uţia_ terapeutică este interacţională, ca fiind negociată de
terapeut împreună cu pacientul.
Principiile care stau la baza psihoterapiei scurte centrate:
1. Punerea accentului pe aspectele pozitive, pe ideea că soluţia e
posibilă, pe viitor, facilitează schimbarea în direcţia dorită. Discuţia
trebuie orientată mai curând ne soluţie decât pe problema pacientului.
2. Terapeutul cât şi pacientul trebuie să caute situaţiile care
reprezintă excepţii de la problema care constituie comportamentul
simptomatic. Aceste excepţii trebuie speculate în cadrul demersului
deconstruire a soluţiei.
3. Schimbările în viaţa psihică a pacientului se produc permanent,
iar schimbările minore conduc în cele din urmă la schimbări majore.
4. Dacă terapeutul este capabil să înţeleagă corect modul de a
gândi şi acţi(HiTaTpăcientuIui, acesta va coopera cu siguranţă.
5. Pacienţii sunt de fapt cei interesaţi să-şi rezolve propriile lor
probleme. ...................
6. Semnificaţiile şi experienţele reprezintă constructc
intcracţionaîe; între acţiuni şi descrierile lor se produce o interrelaţie
de tip circular, cele două elemente potenţându-se reciproc.
7. Pacientul este cel mai mare expert în rezolvarea propriilor
probleme.
8. Orice schimbare în modul în care pacientul percepe soluţia la
problema sa şi tot ceea ce întreprinde el afectează pe toţi ceilalţi care
sunt implicaţi în problemă şi cu care el interacţionează (familie,
persoane de la locul de muncă etc.).
 >■ Regulile psihoterapiei scurte centrate pe soluţie
1. In cazul în care pacientul întreprinde ceva pozitiv în direcţia
rezolvării problemei sale şi aceie elemente funcţionează, terapeutul
trebuie să-l încurajeze să continue şi nil să sugereze alte soluţii din
dorinţa de a-1 ajuta cu orice preţ pe pacient, întărind - dacă este
posibil - direcţia respectivă.
Astfel, un bărbat s-a prezentat la psihoterapie pentru că toţi cei
din jurul său, inclusiv noua sa prietenă, erau de părere că ceva nu
este în regulă cu el pentru că nu s-a căsătorit încă, ceea ce reflectă,
probabil, o teamă patologică de căsătorie.
Pacientul a relatat că actuala prietenă era de părere că relaţia lor
progresează pentru că el o trata deschis pe partenera sa, ca pe un
prieten, îi vorbea despre absolut orice, inclusiv despre teama sa de
căsăitorie şi relaţii apropiate. Se poate observa că acest tip de relaţie
- a-şi trata partenera ca pe un prieten - funcţiona, pentru că, privind-o
în felul acesta, pacientul nu o considera ca pe o femeie care îl obligă
la căsătorie, deci o ameninţare, ceea ce contribuia la întărirea
relaţiei.
A
In acest caz, dacă terapeutul, cu bună intenţie, ar fi analizat
originile fricii patologice de căsătorie, rezultatul ar fi fost
întreruperea relaţiei prieteneşti a pacientului cu partenera sa.
2. Dacă tot ce a încercat să facă terapeutul până atunci nu a dat
rezultate, el trebuie să încerce ceva diferit (de Shazer, 1985). Walter
şi Peller (1992) sugerează că în astfel de cazuri terapeutul să
întreprindă altceva, chiar dacă demersul respectiv pare absurd şi lipsit
de logică.
Astfel, un cuplu se prezintă la psihoterapie pentru că soţia refuza
relaţiile sexuale din motive medicale, iar soţul o solicita în
permanenţă, ceea ce ducea la conflicte.
La un moment dat cei doi soţi au relatat terapeutului că au avut
relaţii sexuale. Fiind întrebaţi cum au ajuns Ia acest luam, soţia a
afirmat că şi-a spus în gând: "în fond de ce nu?" şi a trecut peste
disconfortul ei somatic, iar soţul s-a lăsat antrenat fără să mai pună
întrebări. Cei Joi soţi au afirmat ca au simţit că trebuie să procedeze
altfel, deoarece modul în care interacţionaseră timp de mai mulţi ani
nu dăduse rezultate.
 3. Faceţi ca lucrurile să pară simple.
Walter (1992) descrie cazul unui militar care s-a prezentat la
psihoterapie pentru că nu-şi putea stăpâni agresivitatea faţă de copiii
săi. Problema sa era că el considera obrqpiiicia fiilor săi ca un afront
personal. întrebat fiind cum se poartă cu subordonaţii săi, el a relatat
că in momentul în care un subordonat greşeşte el îşi spune în gând că
acesta este responsabil pentru faptele sale şi că nu a greşit în mod
special pentru a-şi enerva comandantul. Este de la sine înţeles că
terapeutul i-a sugerat să-şi spună că şi copiii lui sunt responsabili
pentru faptele lor şi că nu caută în mod intenţionat să-l enerveze.
4. Dacă terapeutul doreşte ca psihoterapia să Fie scurtă el trebuie să
abordeze fiecare şedinţă ca Fiind ultima.
Aceasta îl face pc terapeut să-şi concentreze atenţia asupra soluţiei
astfel încât să-l facă pe pacient să părăsească şedinţa fiind deja
angajat pe o direcţie de rezolvare a problemei sale.
5- Nu există eşec terapeutic, ci doar feed-back-uri din partea
pacientului.
Aceasta înseamnă că dacă strategia utilizată nu a dat rezultate,
intră în acţiune regula nr. 2 şi anume că terapeutul trebuie să încerce
altceva.
O caracteristică a psihoterapiei scurte centrate pe soluţie constă în
aceea că se lucrează, de regulă, în echipă (doi terapeuţi, un bărbat şi o
femeie).
Pacientului i se spune de la început că după 40 de minute de
(discuţii se va face o pauză în care cci doi psihoterapeuţi se vor
consulta asupra problemei sale, iar rezultatul i se va comunica
pacientului imediat.
Cu toate acestea, uneori psihoterapia în echipă nu este indicată sau
este prea costisitoare. în acest caz. terapeutul se retrage singur timp
de 5 minute pentru a medita asupra soluţiei la problema pacientului
său.
Psihoterapia este clar orientată spre scop şi centrată pe client (se
ţine seama de ce anume doreşte acesta şi nu de modelele abstracte ale
sănătăţii mintale, aşa cum sunt ele văzute de terapeut).
Relaţia psihoterapeutică este caldă, empatică şi bazată pe ascultare
reflexivă, astfel încât pacientul să sc sjmtâJnîeles^JSe utilizează şi
tehnicile specifice "programării neurolingvistice" pentru intrarea în
rezonanţă cu pacientul (astfel dacă pacientul se exprimă în termenii
modalităţii vizuale, terapeutul trebuie sâTrâsptM^'îtfaceiaşi fel).'
In cadrul acestui sistem psihoterăpeutrc se pline'un accent deosebit
pe formularea întrebării terapeutice, pomindu-se de la premisa că
întrebarea conţine în sine răspunsul.
Astfel, de pildă, întrebarea ''care e problema dvs.?" porneşte de la
presupunerea că există o problemă şi că pacientul ştie care este
aceasta şi este capabil să o descrie (o altă variantă ar fi: "ce anume te-
a_adus la cabinetul acesta?").
întrebarea iniţială trebuie construită ţinând seama de particu­
larităţile fiecărui pacient în parte, particularităţi de care terapeutul
poate să-şi dea seama în mod intuitiv'.
A doua întrebare trebuie să fie din categoria "Ce anume doreşti dc
la psihoterapie?" şi ea trebuie astfel pusă încât să dea conversaţiei o
orientare optimistă. Această întrebare poate lua şi forma "Cum ai dori
să te comportpdupă ce s-a încheiat terapia1?" sau "De unde ai să ştii
când nu mai nevoie sa vii la "psihoterapie?". *
>- Definirea obiectivelor psihoterapeutice
Walter şi Peller (1992) consideră că demersul psihoterapeutic
seamănă cu elaborarea scenariului unui film, în care pacientul este
regizorul dar şi actorul principal din cadrul filmului. în cadrul
respectivului film pacientul trebuie să-şi rezolve singur problemele
sau să realizeze ceea ce doreşte într-un mod pozitiv şi constructiv.
Criteriile unor obiective psihoterapeutice bine definite:
1. Formularea obiectivului terapeutic în termenii gândirii pozitive. .
Aceasta nu implică noţiunile de bine sau rău, moral-imoral,
sănătos-nesănătos, ci doar exprimarea într-o formă lingvistică
prozitivă a ceea ce doreşte să obţină pacientul în urma psihoterapiei,
(ce doreşte să facă, cum doreşte să fie, cum doreşte să gândească şi nu
cum nu doreşte să fie).
Se urmăreşte faptul ca pacientul să-şi reprezinte obiectivul
dezirabil la nivel de reprezentare, în modalitatea senzorială care îi
este specifică (vizuală, auditivă, kinestezică) sau în mai multe
modalităţi senzoriale în acelaşi timp.
Motivul pentru care se cere subiectului să-şi reprezinte obiectivul
în termeni pozitivi constă în aceea că dacă îl exprimă în termeni
negativi, ce nu trebuie să facă, atenţia sa se va cantona pe aspectul
negativ (de pildă. încercaţi să sugeraţi unui obez să nu se mai
gândească la prăjituri. Rezultatul va fi că imaginile prăjiturilor îl vor
obseda).
Dacă pacientul subliniază în mod nejustificat aspectele negative
("nu vreau să mă despart de soţul meu"), terapeutul trebuie să-l incite
în direcţia alternativă ("dar ce ai vrea să faci de fapt?").
2. Fonnularea'obiectivului în termeni procesuali
Aceasta înseamnă că scopul final trebuie exprimat sub forma unui
film şi nu ca o imagine statică, de tip diapozitiv.
("De pildă, voi reduce treptat alimentaţia şi voi face exerciţii de
gimnastică până când voi ajunge la greutatea ideală pentru vârsta şi
structura mea somatică" şi nu "voi cântări 65 kg").
3. Formularea soluţiei psihoterapeutice în termeni actuali "aici şi
acum".
Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să înceapă să lucreze în
direcţia rezolvării problemei sale imediat, nu să deplaseze problema
undeva în viitor.
Astfel, pacientul poate fi întrebat "când părăseşti cabinetul şi eşti
deja pe cale să rezolvi problema, ce ai face în mod diferit faţă de ceea
ce faci acum?".
Pacientul trebuie ghidat să ia deciziile acum şi nu cândva în viitor.
("O să mă las de fumat peste 6 luni!").
De pildă, pentru o persoană care doreşte să slăbească, se pune
întrebarea: "Când pleci din cabinet şi eşti decisă să slăbeşti până la 65
kg, cum te vei comporta?".
Răspunsul potrivit ar trebui să fie: "Voi mânca mai puţin şi voi
face mai multă mişcare!".
4. Formularea obiectivului psihoterapeutic în termeni cât mai
concreţi.
Arta terapeutului constă în a-i spune cât mai precis pacientului ce
anume trebuie să-şi spună lui însuşi sau celor din jur.
De pildă, pacientul poate fi întrebat:
"Spune-mi mai precis cum vei proceda atunci când îţi vei asculta
copiii cu mai multă atenţie?" sau "De unde vor afla copiii tăi că acum
le acorzi atenţie cu adevărat?".
5. Acţiunea întreprinsă trebuie să se afle sub controlul pacientului
(trebuie iniţiată şi menţinută de acesta).
 îndeplinirea acestui obiectiv nu este uşoară pentru că adesea
pacienţii se prezintă la psihoterapie pentru că doresc ca situaţiile sau
alte persoane'sa^elcHîmiBeT
Dacă terapeutul se angajează împreună cu pacientul într-un demers
de modificare a celorlalţi sau a situaţiilor externe, acest demers este
fără sfârşit.
Pacienţii care vin cu astfel de solicitări trebuie convinşi că primul
pas în direcţia schimbării trebuie să-l facă ei şi nu partenerii de viaţă.
De pildă’ în cazuFunui cuplu care nu funcţionează, soţul are
pretenţia ca soţia să nu mai dorească să aibă program în afara familiei
şi să stea mai mult împreună cu el (să se poarte mai afectuos), în loc
să se~schimbe şi s-o determine pe aceasta să dorească să fie împreună
cu ef
6. Formularea obiectivului psihoterapeutic în termenii pacientului
(clientul uTf
Terapeutul trebuie să fie sigur că soluţia şi obiectivul propus sunt
realmente cele dorite de pacient şi nu cele pe care terapeutul
presupune că ar trebui să le dorească pacientului.
Pentru a preîntâmpina astfel de situaţii este bine ca terapeutul să
noteze obiectivele psihoterapeutice dorite dc pacient chiar cu
cuvintele acestuia.
Trebuie subliniat faptul că, în urma discuţiilor psihoterapeutice,
este posibil ca obiectivele dorite de pacient să se modifice (de pildă,
pacientul poate descoperi că nu este posibil să schimbe
comportamentul altei persoane).
Construirea soluţiilor psihoterapeutice presupune respectarea
următoarelor indicaţii:
1. Concentrarea atenţiei asupra aspectelor pozitive, asupra soluţiei,
asupra viitorului, facilitează demersul schimbării pacientului în
direcţia dorită.
Reamintim faptul că în cursul discuţiilor psihoterapeutice accentul
trebuie să cadă pe aspectele constructive (ce se poate face) şi nu pe
ruminarea unor aspecte legate de problemă - comportamentul
simptomatic.
2. Excepţiile, respectiv situaţiile când comportamentul simpto­
matic nu are loc, trebuie evidenţiate şi chiar create de către
psihoterapeut şi pacient şi aceste excepţii trebuie să reprezinte lin fel
de "temelie" pe care se poate constiui soluţia psihnterapeutică.
 3. Modificări, chair şi de mică amploare, se produc permanent în
cursul interacţiunii pacient - psihoterapeut.
Reamintim, de asemenea, principiul conform căruia semnificaţiile
psihologice şi experienţele comportamentale sunt realităţi care se
intercondiţionează reciproc.
Stabilirea scopului terapeutic
— (Care este motivul ce te-a determinat —
să vii la psihoterapie?)

t
Dorinţe sau simptome (plângeri)
(Ce ai dori să schimbi
în legătură cu aceasta?)

Excepţii de la comporta- ^ Elaborarea ipotezei

mentul problematic (Atunci când problema va fi rezolvată
(Când se întâmplă aceasta? ce anume vei face altfel decât faci acum?)
sau (variantă: Presupune că s-ar întâmpla
Când te comporţi o minupe şi că, peste noapte,
aşa cum doreşti?) problema ta ar fi rezolvată;
cum anume te-ai comporta atunci?)
DA Ex.: M-aş preocupa de alte lucruri
şi nu aş' mai fi obsedată de mâncare.
Deliberate Spontane

Sarcină:
*
încearcă să Pune în practică o mică parte
Fă ca afli de ce a comportamentului dorit
respectivul se întâmplă
comportament aşa şi cum
să se manifeste anume se
mai mult. întâmplă
O modalitate eficientă de elaborare ipotetică a soluţiilor este
inspirată din tehnica ericksoniană a bilei de cristal (Erickson, 1954),
tehnică în cadrul căreia i se poate spune pacientului: "Dacă s-ar
întâmpla un miracol peste noapte şi TS=ai trezi a doua zi de dimineaţă
fără problema ta, sau ai fi sigur că eşti pe cale s-o rezolvi, ce anume
vei face sau vei simţi altfel decât faci sau simţi acum?".
Demersul psihoterapeutic trebuie să fie îndreptat în direcţia
transformării soluţiei ipotetice intr-un fapt real şi aceasta se realizează
în primul rând pe baza inventarierii şi chiar a producerii excepţiilor de
la regulă (când comportamentul problematic nu se produce).
 De pildă, un pacient bulimic afirmă că nu mai este obsedat de
mâncare atunci când se ocupă de alte probleme.
In acest caz, pacientul este invitat să relateze despre acele perioade
când se gândeşte mai mult la alte lucruri decât la mâncare şi apoi să
crească incidenţa respectivelor situaţii.
Unul din elementele de bază ale acestui tip de psihoterapie scurtă
constă în administrarea unor feed-back-uri pozitive pacientului:,
acesta este încurajat în ceea ce "face bine mai ales atunci când
schimbările în comportament încep să se producă.
Conversaţia psihoterapeutică este suportivâ şi simpatetică.
Feed-back-urile pozitive implică:
a) crearea unui climat afectiv pozitiv în timpul şedinţei de
psihoterapie;
b) sublinierea aspectelor pozitive în comportamentul
pacientului şi evidenţierea progreselor obţinute în cadrul
psihoterapiei (pacientului i se adresează complimente şi încurajări
pentru ceea ce face bine);
c) suspendarea evaluărilor critice referitoare la cele relatate de
pacient;
d) susţinerea efectivă a pacientului pentru a depăşi teama de
schimbare (se pot teme de consecinţele schimbării, de faptul că
vor eşua în rezolvarea problemei lor etc.);
e) accentuarea aspectelor normale din viaţa pacienţilor care şi-
au pierdut speranţa. Astfel, de pildă, pentru că nu au reuşit să
scape de simptomele lor şi au impresia că este ceva în neregulă cu
ei, terapeutul trebuie să le spună că problema lor este ceva obişnuit
şi că foarte mulţi oameni suieră de simptomele respective;
f) pacientul trebuie încurajat să-şi asume responsabilitatea
schimbării în sfera comportamentului şi să conştientizeze faptul că
are capacitatea de a acţiona independent, cât şi suficiente resurse
care să-i permită schimbarea.
In cele ce urmează, prezentăm un set de întrebări menite să-l ajute
pe psihoterapeut în administrarea unor feed-back-uri pozitive
pacientului (Walter şi Peller, 1992):
1. Ce lucru pozitiv pot să-i spun pacientului pentru a crea o
atmosferă caldă şi bazată pe încredere în timpul şedinţei de
psihoterapie?