Aspecte etice în abordarea terapeutică a tentativei de suicid

Termenul de sinucidere de etimologie latină “ sui” (de sine, pe sine) “ şi

caidere” (a ucide) are semnificaţia de “ucidere de sine şi a fost propus pentru
prima dătă de către Desfontaines în 1737.Cuvântul menţionat a fost utilizat pentru
denumirea actelor unor persoane care şi-au provocat moartea în mod voluntar. Dicţionarul
Explicativ al Limbii Române (1998) relevă faptul că verbul ” sinucidere” semnifică
“a - ş i l u a v i a ţ a ” , “ a s e o m o r î .

Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte suicidul ca fiind: “actul prin care

un individ caută să se autodistrugă cu intenţia mai mult sau mai puţin autentică de
a-şi pierde viaţa, fiind mai mult sau mai puţin conştient de motivele sale”. Prin
termenii de “comportament suicidar” / “conduită suicidară” se asimilează atât
tentativele suicidare cât şi suicidul.

Comportamentul suicidar implică aspecte etiologice, semiologice şi

sociologice foarte variate, astfel încât nu este ușor să se obţină o perspectivă unitară
asupra acestui fenomen complex. Din acest motiv, relaţia boală psihică-suicid ar
trebui, poate, să fie scoasă din limitele unui model strict medical şi ar trebui plasată
la răscrucea dintre psihiatrie,etică normativă şi morală. În practică, se pot întâlni
diverse situaţii particulare, care pot da naștere la multiple și complexe dileme în
ceea ce priveşte atitudinea optimă ce ar trebui adoptată şi care nu îşi găsesc
rezolvarea doar prin respectarea unor acte normative, necesitând o abordare
multifactorială, multidimensională şi, nu în ultimul rând, cât mai umană a tentativei
suicidare. Suicidul şi eutanasia sunt subiecte disputate şi pe plan juridic, existând,
deja, în unele ţări, legiferarea dreptului la o moarte demnă.

J.D. Douglas teoretizează existenţa a cinci dimensiuni ale actului suicidar:

iniţiativă, motivaţie, intenţie, voinţă și dorinţă specifică. Studii efectuate pe
supravieţuitorii unor tentative suicidare au arătat că aproximativ o tentativă din opt
este urmată de moarte. De asemenea, până la un an doar 1% din ei vor mai avea o
nouă tentativă şi vor reuşi să o finalizeze, iar la 15 ani, 5% până la 15% au o nouă
tentativă suicidară şi finalizează actul. Studii de specialitate au demonstrat existenţa
unei rate de aproximativ 11 ori mai mari a suicidului în rândul persoanelor
diagnosticate cu tulburări psihice comparativ cu populaţia generală. În cadrul
tulburărilor psihice, probabil cea mai mare rată a sucidului se întâlneşte printre
tulburările afective şi anume 30,3% din totalul sinuciderilor înregistrate în rândul
pacienţilor internaţi în spitalele de psihiatrie, faţă de 21,9% în cazul pacienţilor cu
schizofrenie sau 24,6% în cazul celor cu tulburări de personalitate.
 Orice depresie poate prezenta la un moment dat un risc suicidar, acest risc nu
pare a fi direct proporțional cu severitatea depresiei, fiind mai mare însă în cazul
prezenţei comorbidităţilor de tip anxietate sau abuz de substanţe. O problemă apare
în momentul în care se caută să se demonstreze reciprocitatea relaţiei depresie-
suicid, pentru că nu orice persoană care are o tentativă suicidară este şi
diagnosticată cu depresie. Astfel, actul suicidar riscă să fie medicalizat, având şi
serioase consecinţe medico-legale. Acestă atitudine are şi rădăcini istorice, dacă ne
gândim la perioada în care legislaţia din multe ţări condamna sever actul suicidar,
singura disculpare fiind existenţa unei tulburări psihice.

Consecinţele psihiatrizării stricte a actului suicidar sunt manifeste pe plan

social; stigmatizarea şi eticheta de tulburare psihică duc la marginalizarea socială.
Din punct de vedere medico-legal, atitudinea faţă de o persoană cu risc suicidar
implică internarea în regim de urgenţă, chiar şi în regim nevoluntar. Previziunea şi
întâmpinarea riscului suicidar sunt posibile în condiţiile unei observaţii clinice
permanente şi sunt determinate de însăşi simptomatologia depresivă. Există
elemente cheie ale sindromului depresiv care pot atenţiona asupra riscului suicidar:
dispoziţia depresivă; anhedonia,conştientizată în mod penibil, dureros; anestezia
afectivă; inhibiţia psihomotorie; deformarea viziunii asupra viitorului şi asupra
lumii. Atitudinea de a asimila suicidul cu depresia, de a psihiatriza acest act, de a-i
acorda un tratament şi o profilaxie ca oricărei boli, deși aparent comodă, este
ineficientă. Psihiatrul va considera mereu valoarea vieţii în sine, dar pacientul
suicidar va cântări numai rostul propriei vieţi şi decizia sa, chiar rațională, va fi
luată practic exclusiv în funcţie de calitatea percepută ca inacceptabilă propriei
sale vieţi.

Suicidul implică nu numai o latură morală, socială, ci şi una legală. În

legislaţia modernă,toate aceste argumente s-ar putea traduce în concepte legate de
valoarea vieţii în sine, viaţa nu este o proprietate personală, funcţia statului fiind
aceea de a proteja viaţa şi a opiniei publice de a înfrâna încurajarea suicidului. În
ultima perioadă s-a accentuat tendinţa de a considera o persoană care se sinucide
sau are o tentativă suicidară ca având tulburări psihice. În aceste condiţii, suicidul
iese de sub incidenţa penală, dar se va confrunta cu legislaţia referitoare la
internarea în spitalele de psihiatrie.

Pentru societate, suicidul nu reprezintă doar o problemă medicală, ci şi una

morală, care se concretizează în atitudinea respectivei societăți sau culturi într-o
anumită perioadă istorică. Această atitudine este dictată de conceptele religioase,
politice şi nu în ultimul rând filozofice care domină epoca respectivă. Ca o
particularitate, societatea contemporană europeană, occidenală tinde a se afla sub
imperativul respectării drepturilor omului. Psihiatria este unul din domeniile vizate
din acest punct de vedere, fiind acuzată chiar de abuzuri, în prezent aceasta
beneficiază de reglementări precise privind internările şi tratamentul diferenţiat în
funcţie de condiţia voluntară sau nonvoluntară a internării.

Percepția riscului asociat stării post tentativă suicidară pare să difere

semnificativ în funcție de tradiția și normele specifice unei anumite țări; astfel în
Europa ccidentală (Marea Britanie, Olanda, Danemarca) pare a se da o mult mai
mare importanță tentativei suicidare, chiar în formele pe care medicina românească
pare a le încadra ca nesemnificative sau fără risc real. În opinie personală, tentativa
suicidară în forma de „strigăt după ajutor” poate fi prea ușor descalificată în
psihiatria românească: faptul că un pacient fără antecedente psihiatrice poate foarte
ușor să refuze tratamentul medical specific și internarea sub „semnătură pe propria
răspundere” (asociată cu interpretarea personală uneori prea laxă de a nu iniția
procedura de internare non-voluntară), deși pacientul a avut recent toată constelația
ideației și actelor specifice suicidare, deși absolvă în mod legal personalul medical,
pare a oferi prea puțină protecție reală unui pacient încă potențial foarte vulnerabil.

Pe de altă parte, internarea nevoluntară a pacientului poate avea serioase

neajunsuri și consecințe negative asupra pacientului. Condițiile hoteliere reale de
multe ori mai puțin decât ideale, internarea pacientului "la grămadă", într-o prea
intensă proximitate a altor pacienți agitați psihomotor, confuzi sau violenți sau
unele interacțiuni cu personalul uneori blazat sau lipsit de empatie a spitalelor
psihiatrice poate reprezenta o experiență traumatică, agravantă.

În concluzie, cred că managementul pacientului post tentativă suicidară ar

trebui să implice întotdeauna o judecată personalizată, niciodată facilă sau
superficială a tuturor factorilor și componentelor menționate. Departe de a oferi o
soluție universală care să acopere toate cazurile, aș dori să propun doar o pledoarie
pentru o evaluare cât mai individualizată, competentă, responsabilă dar și umană a
riscurilor, vulnerabilităților și nevoilor pacientului.