Sub.

37 Tulburri specifice de dezvoltare n perioada copilriei Clasificare: - tulburri de comunicare - tulburri de aptitudini motorii - tulburri de nvare Caracteristici: - debut n perioada de sugar/copilrie; - alterri/nt r!iere n de!voltarea unor funcii str ns legate de maturi!area biologic a S"C; - evoluie continu ce nu implic remisiuni/recderi. #e obicei$ e%ist antecedente familiale de tulburri asemntoare$ ceea ce denot c factorii genetici au un rol important la care se adaug &i factorii de mediu; 'ulburarea diminuea! progresiv pe msur ce copilul cre&te (pot persista uneori defecte minore n viaa adult); nu e%ist perioade anterioare de de!voltare normal; Sunt mai frecvente la brbai. A. Tulburri specifice de dezvoltare a vorbirii i limbajului (tulburri de comunicare) - ac*i!iia limba+ului este perturbat n stadiile precoce de de!voltare; nu e%ist anomalii neurologice$ sen!oriale ale vorbirii/,-; #iagnostic diferenial: - variaii n de!voltarea normal a copilului . e%ist variaii mari legate de v rsta ac*i!iiei limba+ului; nt r!ierea limba+ului este frecvent urmat de dificulti de scris &i citit$ de tulburri emoionale$ de comportament$ ceea ce face util diagnosticul precoce; o tulburare clinic de limba+ semnificativ depinde de severitate$ evoluie$ simptomatologie$ probleme asociate; nt r!ierea de
/

limba+ mai mare de 0 derivaii standard este considerat anormal; e%ist tendine de ameliorare natural; - retardul mintal (,-): neconcordan ntre limba+ &i nivelul de de!voltare cognitiv n tulburrile de de!voltare a limba+ului; - tulburri secundare: o surditate sever; o anomalii neurologice &i de defect structural (afeciuni cerebrale$ palatosc*i!is) /. Tulburarea specific de articulare a vorbirii (tulburarea fonologic, dislalia, lalism) - utili!area sunetelor vorbirii este sub nivelul corespun!tor pentru v rsta mental a copilului dar cu nivel lingvistic normal; - de!voltarea normal: o la 1 ani . obi&nuie&te gre&eli n producerea de sunete dar cei din afara familiei l neleg; o la 2-7 ani . ma+oriatea sunetelor sunt ac*i!iionalte ; pot persista dificulti n combinarea anumitor sunete$ dar nu pun probleme de comunicare o la //-/0 ani . stp ne&te toate suneletel vorbirii. - de!voltarea anormal . ac*i!iia sunetelor este nt !iat/deviant ce duce la erori articulare cu dificultate de nelegere din partea altora$ omisiuni$ distorsiuni$ substituiri sunete$ inconsistene n e%primarea sunetelor; - #iagnostic: o tulburarea de limba+ este mai sever dec t limita normalitii pentru v rst o inteligena non-verbal este normal o nu e%ist anomalii sen!oriale$ neurologice$ structurale care s determine tulburarea o pronunie defectuos
0

- poate substitui un sunet cu altul (t n loc de c)$ omite sunete - dificultile de vorbire interfer cu performana &colar/comunicarea social. - 3pare la apro% 0-34 din copiii de 2-7 ani; prevalena de 5$64 la /7 ani; - 7voluia: frecvent apare recuperarea spontan - 3 fost demonstrat un pattern familial al bolii - #iagnostic diferenial: ,-$ deteriorare au!$ deficit verbomotor$ deprivare ambiental sever 2. Tulburarea de limbaj e presiv - abilitatea copilului de a folosi limba+ vorbit e%presiv este mai mic dec t limita v rstei mentale$ dar nelegerea limba+ului este normal; pot e%ista sau nu tulburri articulare; tulburrile de limba+ e%presiv sunt demonstrate prin msurtori standardi!ate$ administrate individual. - 8ot avea dificulti n comunicare at t n limba+ul verbal c t &i pentru semne lingvistice; dificultile interfer cu performanele &colare/comunicarea social. - #ac este pre!ent ,-/deficit verbomotor/deficit sen!orial/deprivare ambiental$ tulburrile de limba+ e%presiv sunt n e%ces fa de tulburrile de limba+ asociate de obicei acestor probleme. - 7lementele lingvistice caracteristice varia! n funcie de severitate &i v rsta copilului &i sunt debit verbal sc!ut$ vocabular sc!ut$ dificulti de ac*i!iie de cuvinte noi$ n evocarea cuvintelor$ erori de vocabular$ fra!e scurte$ structuri gramaticale simplificate$ varieti reduse de structuri gramaticale$ de tipuri de fra!e$ omisiuni pri din fra!e$ ritm lent de de!voltare a limba+ului.

- 3ctivitatea non-lingvistic (msurat prin performana la testele de inteligen$ ! mbete$ gesturi) este frecvent normal. - 8oate fi: o #ob ndit . survine dup o perioad de de!voltare normal a limba+ului detorat unei tulburri neurologice/altei condiii medicale generale (encefalite$ 'CC$ iradiere); o #e de!voltare . deteriorare limba+ neasociat altei condiii neurologice; vorbire t r!ie$ de!voltrile de limba+ mai lente. - 7lemente asociate: o 'ulburarea fonologic . cea mai frecvent; o 8erturbare n fluena &i formularea limba+ului (curs anormal de rapid$ ritm neregulat vorbire$ perturbri ale structurii limba+ului); o #ac e dob ndit: probleme de articulare motorie$ erori fra!eologice$ lentoare n vorbire$ repetiii silabe$ intonaie monoton; o 8roblemele la v rsta &colar: scris dup dictare$ copiere fra!e$ ortografia sunt criterii ale tulburrii de nvare; o #ac e%ist deteriorri ale limba+ului receptiv$ atunci se pune dg de tulburare mi%t limba+ e%presiv &i receptiv; o 'ulburri de nt r!iere motorie$ tulburri de de!voltare coordonare$ enure!is; o ,etragere social$ 3#9#. - mai frecvent la biei; diagnosticul se pune pe neutili!are de cuvinte ntregi la 0 ani &i incapacitatea formulrii de propo!iii simple la 3 ani; - prevalena: 3-64 7voluie:
1

- frecvent recunoscut la v rsta de 3 ani; formele u&oare devin evidente abia n adolescen; tipul dob ndit poate fi la orice v rst$ cu debut brusc; - evoluia poate fi variabil: apo%imativ : dep&esc tulburarea$ : au dificuli durabile; cei mai muli au aptitudini normale p n n adolescen. - ;n tipul dob ndit$ evoluia depinde de severitate &i ntinderea le!iunilor dar &i de v rsta &i gradul de de!voltare a limba+ului al copilului n momentul le!iunii; #iagnostic diferenial: - tulburare mi%t de limba+ e%presiv &i receptiv . aici deteriorarea limba+ului receptiv; - tulburarea autist . se asocia! cu tulburrile de limba+ receptiv$ deteriorare comunicare (utili!are stereotip a limba+ului)$ deteriorare a interaciunii sociale; - ,- #eteriorare au!; - 3lte deficite sen!oriale - #eficit verbomotor - #eprivare ambiental sever (se folosesc teste de inteligen$ teste audiometrice$ teste neurologice$ istoric de la ,- n +os) - #isgrafie . tulburare de limba+ grafic; - -utism selectiv. !. Tulburare mi t de limbaj e presiv i receptiv - tulburare n de!voltarea limba+ului e%presiv &i receptiv demonstrat prin msurtori standardi!ate ale capacitilor intelectuale; implic at t limba+ul verbal c t &i semne lingvistice; - interfer cu performanele &colare/comunicarea social; - #ac este pre!ent ,-/deficit verbomotor/deficit sen!orial/deprivare ambiental$ tulburrile de limba+ mi%t
6

sunt n e%ces fa de tulburrile de limba+ asociate de obicei acestor probleme; 8re!int vocabular restr ns$ erori de con+ugare a verbelor$ dificulti de evocare a cuvintelor$ creare fra!e lungi$ dificulti de e%primare idei$ dificulti de nelegere cuvinte$ fra!e; ;n ca!uri u&oare . dificulti de nelegere a unor tipuri de cuvinte (e%. termeni spaiali) sau a anumitor specificaii (e%. #ac . atunci); 8entru c de!voltarea limba+ului e%presiv n copilrie este n raport cu ac*i!iionarea de aptitudini receptive$ un e%ist niciodat tulburare pur de limba+ receptiv de tipul afa!iei <ernic=e la aduli; 8oate fi: o #ob ndit . n urma unei afeciuni neurologice/condiii medicale generale; o #e de!voltare; elemente asociate: o deficit de nelegere ca element principal; mai puin detectabiel dec t cele de e%primare$ astfel nc t copilul pare absent$ nu rspunde la ntrebri/rspunde alturi$ copil tcut/foarte vorbre; o aptitudini conversaionale; o deficite n procesare auditiv temporal (asociere sunete-simboluri$ atenia acordat sunetelor &i discriminarea lor); o tulburare fonologic$ de nvare$ deficite n percepere limba+$ deteriorri memorie; o anomalii 77>$ alte fenomene neurologice; dac debutul este ntre 3-? ani cu convulsii asociate$ apare sindromul @andau-Aleffner: afa!ie dob ndit n epilepsie . a e%istat o perioad n de!voltarea normal a
2

limba+ului; debutul este nsoit de anomalii 77> frecvent de lob temporal bilateral; n 064 din ca!uri apare o pierdere de ac*i!iie a limba+ului progresiv; dar frecvent este brusc (!ile/sptm ni); copiii devin mui sau vorbirea se reduce la sunete de tip +argon sau e%ist deficite u&oare ale fluenei cuvintelor cu articulri gre&ite ale cuvintelor; apar tulburri emoionale &i comportamentale; etiologie necunoscut; evoluie apro% 0/3 din copii rm n cu tulburri de limba+ receptiv &i //3 recuperea! complet. 8revalena: sub 34$ mai frecvent la biei; 7voluia: de obicei detectabil n +urul v rstei de 1 ani; ca!urile severe la 0 ani$ formele u&oare sunt necunoscute p n n &coal; frecvent apare ameliorarea complet$ uneori incomplet/deficitul progresea!; - patternuri familiale: mai frecvent la rude de grd B cu tulburri; nu e%ist agregare familial #g diferenial: ca la limba+ e%presiv a. "albismul - perturbare n fluena normal &i n timp de structurare vorbire care este inadecvat pentru v rsta individului; caracteri!at prin repetiii frecvente/prelungiri sunete sau silabe; pot apare &i alte tipuri de disfluen verbal: inter+ecii$ cuvinte ntrerupte$ bloca+ audibil/mut (ppau!e incomplete/complete ale vorbirii)$ circumlocuiuni (substituiri de cuvinte pentru evitarea cuvintelor problem)$ cuvinte produse cu e%ces de tensiune fi!ic$ repetare cuvinte monosilabice (eu). - Bnterfer cu performanele &colare/comunicarea social; - #ac e pre!ent deficitul verbomotor/deficit sen!orial$ dificultatea de vorbire este n e%ces fa de cele care apar n aceste tulburri;
7

- Crecvent este absent n cursul lecturii orale$ c ntat/vorbit cu obiecte neanimate sau animale favorite; - 7lemente asociate: o Dorbitorul ncearc s evite balbismul prin mecanisme lingvistice (evit vorbitul la telefon$ n public etc.); o 8oate fi nsoit de mi&cri motorii (clipit$ ticuri$ tremor bu!e$ cltinat cap$ str ngere pumni); o Stresul/an%ietatea e%acerbea! balbismul; o 8oate limita alegerea profesiei la aduli; o 'ulburarea fonologic &i tulburarea de limba+ e%presiv. - prevalen: la prepubertari /4$ scade la 5$E4 n adolescen femei/brbai 3//; 7voluie: - debut tipic 0-7 ani (v rful debutului la 6 ani); ?E4 au debutul sub /5 ani; - frecvent insidios$ iniial episodic apoi devine problem cronic; n general$ copilul nu con&tienti!ea! balbismul; pe msur ce con&tienti!ea!$ apar mecanismele de evitare &i rspunsurile emoionale; - p n la E54 se recuperea!$ p n la 254 recuperea! spontan; - recuperarea frecvent nainte de /2 ani; 8attern familial: - cert e%ist un factor genetic; - probabilitate crescut de balbism n 39C cu tulburare fonologic sau tulburri de limba+ e%presiv; - risc de balbism de 3 ori mai mare la rudele de grd B dac t n opulaia general; - pentru brbaii cu balbism$ apro% /54 din fiice &i 054 din fii se vor b lb i. #iagnostic diferenial:
E

- deteriorare au!$ alt deficit sen!orial$ deficit verbo-motor; - disfluene normale ale copiilor mici. 1. 'ulburri de comunicare fr alt specificaie - nu satisface criteriile pentru alt tulburare (de e%$ tulburarea de voce: anomalie de nlime$ intensitate$ calitate$ ton$ re!onan) #. Tulburri de dezvoltare limbaj receptiv $ numai %&' () - nelegere cuvintelor e sub nivelul v rstei copilului; frecvent se asocia! cu anomalii producere sunete; - diagnostic: o nu rspunde pe nume p n la / an; o nu identific cel puin c teva obiecte cunoscute p n la /E luni; o nu urmea! instruciuni simple p n la 0 ani; o mai t r!iu: nu nelege structurile gramaticale frecvent apar tulburri de limba+ e%presiv &i de emoii &i comportament: 3#9#$ i!olare social$ an%ietate$ nt r!iere n de!voltarea social; - uneori apar scderi ale au!ului pentru sunetele de nalt frecven; - include: o tulburarea receptiv auditiv congenital; o afa!ia/disfa!ia de!voltrii de tip receptiv; o afa!ia de!voltrii <ernic=e; o surditate verbal. ".Tulburri de aptitudini motorii (. Tulburare de dezvoltare a coordonrii
?

- deteriorare n de!voltarea coordonrii motorii care interfer cu activitatea &coalr &i activitatea vieii cotidiene; - nu se datorea! unei condiii medicale generale (parali!ii cerebrale$ *emiplegie$ distrofie muscular); - dac e pre!ent ,-$ tulburrile de coordonare sunt mai pronunate dec t cele asociate ,-; - varia! cu v rsta &i de!voltarea (copiii mici pot pre!enta st ngcie$ nt r!ieri n activitatea motorie: mers$ t r t$ nc*eiere nasturi$ fermoar; copiii mari pot avea dificulti n aspectul motor al ansamblrii de +ocuri$ construire dup modele$ desenat$ scris); 7lemente asociate: alte nt r!ieri non-motorii: tulburare fonologic$ tlburare de limba+ e%presiv$ tulburare mi%t de limba+ &i receptiv; 8revalen: apro%imativ 24 la copii 6-// ani; 7voluie: - este evident c nd copilul ncearc unele activiti: alergat$ nc*eiere nasturi etc. - 7voluia este variabil; uneori continu n adolescen &i perioada adult. #g diferenial: - deteriorri motorii datorate unei condiii medicale generale: parali!ie cerebral$ *emiplegie$ le!iuni progresive cerebrale; - ,-; tulburare de de!voltare perva!iv; - 3#93 . copiii pot cdea$ se pot lovi dar acestea se datorea! distractibilitii &i impulsivitii; Crecvent se asocia! cu re!ultate sc!ute la teste cognitive vi!ual spaiale; 7valuarea se face cu un test standardi!at de coordonare motorie fin &i grosier aplicat individual;

/5

7%amenul clinic poate evidenia semne neurologice minore: mi&cri coreiforme la membrele nesusinute$ mi&cri n oglind$ ,F' pot fi vii/diminuate bilateral simetric. Gneori e%ist un istoric de complicaie perinatal: de e%. greutate sc!ut la na&tere$ prematuritate; Conform BC# /5$ cuprinde: sdr de nendem nare la copil$ tulb de de!voltare a coordonrii$ dispra%ia de de!voltare. &.Tulburri de nv*are (tulburri de aptitudini colare) - includ: disle%ia$ disgrafia$ discalculia$ tulburri de nvare fr specificaie. - 7lemente de diagnostic: o 8erformane la teste standardi!ate administrate individual pentru citit$ scris$ calcul aritmetic sunt mult sc!ute fa de v rst$ &colari!are &i nivelul de inteligen individual; o Bnterferea! cu performanele &colare/acitivtile cotidiene; o 7%ist discrepana mai mare de 0 deviaii standard ntre performane &i HB; o 8ot persista n perioada adult. - 7lemente asociate: o #emorali!are$ stima de sine sc!ut$ deficite n aptitudini sociale; o 3bandon &colar n apro% 154 din ca!uri; o 3dulii pot avea dificulti n serviciu/adaptare social; o 'ulburare de conduit$ opo!iionism provocator$ 3#9#$ tulburare depresiv ma+or$ tulburare distimic; o ;nt r!ieri n de!voltarea limba+ului (mai ales se asocia! cu disle%ia); o 'ulburri de de!voltare a coordonrii;
//

o 3nomalii n procesarea cognitiv care pot preceda/sunt asociate cu tulburrile de nvare (atenia$ memoria$ percepia vi!ual); o 8oate e%ista predispo!iie genetic$ traumatisme perinatale$ condiii neurologice; o Crecvent asociate cu condiii medicale generale: into%icaie saturnian$ sdr. fetal alcoolic$ sdr I fragil. - prevalen 0-/54 - #g diferenial: o Dariaii normale n cuno&tine &colare; o @ipsa de posibiliti$ factori culturali$ mod defectuos al unui profesor de a preda; o #eteriorare vedere/au! ce pot afecta capacitatea de nvare$ fiind necesare teste de sceening vi!ual/audiometric; o ,- . tulburarea de nvare este proporional cu nivelul HB; o 'ulburarea de de!voltare perva!iv; o 'ulburarea de comunicare. - discalculia &i disgrafia survin frecvent n combinaie cu disle%ia. a. 'isle ia (tulburarea cititului) - performana n le%ie (acuratee$ vite!$ nelegere le%ie msurat prin teste standardi!ate administrate individual) este sub cea e%pectat privind v rsta$ inteligena &i educaia individului; - interfer semnificativ cu performanele &colare/activitile cotidiene care necesit aptitudini le%ice; - dac e deficit sen!orial$ disle%ia este mai pronunat;
/0

- lectura oral se caracteri!ea! prin distorsiuni$ substituiri$ omisiuni$ lentoare$ erori n compre*ensiune$ inversare de cuvinte n propo!iii/de litere n cuvinte; - elemente asociate: o frecvent discalculia &i disgrafia; o celelalte tulburri de nvare. - apro%imativ 25-E54 sunt brbai; - disle%ia singur sau n combianie cu discalculia &i disgrafia repre!int 1/6 din ca!urile de tulburri de nvare; - n SG3 prevalena este de apro%imativ 14 din copiii &colari; - evoluie: de obicei este diagnosticat n cls B; dac se asocia! cu HB crescut$ copilul poate funciona la aproape nivelul clasei n primele clase; poate persista n viaa adult; dac se identific &i intervine precoce$ prognosticul este bun. - 8oate e%ista incapacitate de a evoca ce a citit$ de a trage conclu!ii pe ba!a materialului citit; - Crecvent sunt precedate de tulburri de de!voltare a vorbirii &i limba+ului; - 8ot apare tulburri emoionale &i de comportament (stim de sine sc!ut$ probleme de adaptare &colar); - #g diferenial . ve!i tulburri de nvare. b. 'iscalculia (tulburarea de calcul) - capacitatea matematic evaluat prin teste standardi!ate administrate individual e sub cea a%pectat la v rsta$ inteligena &i educaia individului - interfer cu performanele &colare/activitile cotidiene care necesit aptitudini matematice; - dac e deficit sen!orial$ discalculia este mai pronunat;
/3

- se poate asocia cu deficit de aptitudini lingvistice (nu nelege termeni$ operaii$ concepte$ simboluri matematice) &i cu deficit de aptitudini perceptive (nu recunoa&te simboluri numerice)$ cu deficit de aptitudini prose%ice (copiere corect numere$ observare semne operaionale)$ cu deficite de aptitudini matematice (urmrire secvene procedee matematice$ numrarea obiecte$ nvare tabla nmulirii); - elemente asociate . cele pentru tabla nmulirii; - prevalena: apro% /4 din copiii &colare$ / din 6 ca!uri cu tulburpri de nvare au discalculie; - evoluie: de obicei este diagnosticat a sf r&itul clasei B; dac se asocia! cu HB crescut$ atunci copilul funcionea! normal la nivelul clasei n primele clase; - #iagnostic diferenial: la fel cu cele pentru tulburri de nvare - "u se datorea! procesului de nvm nt inadecvat$ defectelor vi!uale/auditive$ bolilor neurologice; - Crecvent cei cu discalculie au abiliti audio-perceptuale &i verbale n limite normale. c. 'isgrafia (tulburarea de e presie grafic) - aptiudini grafice evideniate prin teste standardi!ate aplicate individual sub cele e%pectate la nivelul v rstei$ inteligenei &i educaiei individului; - interfer cu performanele &colare/activitile cotidiene care necesit aptitudini grafice; - dac e deficit sen!orial$ disgrafia este mai pronunat; - dificulti n capacitatea individual de a compune te%te scrse evideniat prin erori gramaticale$ semne de punctuaie n cadrul frea!ei;

/1

- erori de ortografie$ scris e%trem de ur t (dac e%ist numai acestea n absena altei deteriorri a e%presiei grafice$ diagnosticul nu este pus); - sunt afectate abiliti de silabisire cuvinte; - evaluat prin teste de ortografie standardi!at aplicat individual; - abiliti de citire n limite normale; - nu se cunosc foarte bine tulburrile e%presiei grafice &i remedierea lor; - prevalen: este rar c nd nu este asociat cu alte tulburri de nvare; - evoluie: de obicei$ diagnosticul se pune la sf rsitul clasei B$ oca!ional se nt lne&te la aduli; - #iagnostic diferenial: la fel cu cele pentru tulburri de nvare Tratamentul tulburririlor de dezvoltare n perioada copilriei /. ,emedierea . se face frecvent n &coal &i depinde de gravitatea tulburrii; frecvent nu necesit instruire personal suplimentar/special; poate fi necesar plasarea n clase speciale; n tulburrile de comunicare se face terapia vorbirii (logopedia); 0. 8si*ologic . la ace&ti pacieni$ frecvent stima de sine este sc!ut$ cu e&ec &i abandon &colar$ de aceea este foarte important psi*oeducaia; pot fi necesare consilierea &colar$ terapia individual$ de grup$ familial; 3. Carmacologici . numai pentru tulburrile psi*ice asociate; nu e%ist dove!i ale beneficiului terapiei farmacologice la copiii cu tulburri de de!voltare n perioada copilriei.

/6