Sunteți pe pagina 1din 47

SINTEZA CURSURILOR DE PSIHIATRIE

Psihozele. Tulburrile delirante. Schizofrenia. Tulburrile afective


Conceptul de psihoz. Clasificarea psihozelor
Pn la DSM III, sistemele de clasificare includeau categoriile de boli mintale: psihoze i
nevroze. Termenul de psihoz cuprinde un cadru larg de entit i nosografice care se
refer, n linii mari, la formele mai severe de boal psihic din care fac parte (tulburrile
mintale organice, schizofrenia, tulburarea schizo-afectiv, bolile afective, tulburrile
delirante i tulburrile afective). Pentru definirea mai precis a termenului au fost propuse
numeroase criterii, unele a cror valoare este discutabil (criteriul gravit ii, criteriul
evolutiv, criteriul etiologic). Pentru a sistematiza (i, de ce nu, a simplifica lucrurile) le
vom meniona pe urmtoarele:
Pierderea capacit ii de autoapreciere a propriei suferin e
Incapacitatea de a distinge ntre experiena subiectiv i realitate
Apariia tulburrilor de percepie (halucinaii, iluzii)
Existena ideaiei delirante
Gndire ilogic
Comportamente inadecvate, bizare
Altfel spus, modelul psihotic presupune dezorganizarea global a persoanei tradus prin
distrugerea unit ii psihice i pierderea contactului cu realitatea. Psihoza instaureaz o
dezordine mintal care se manifest n plan expresiv (prin comportament, limbaj, etc) i a
crui trstur fundamental este incomprehensibilitatea.
n prezent, clasificarea bolilor mintale cuprinse n trecut sub termenul de psihoz arat
astfel:
Tulburare psihotic indus de alcool
Tulburare psihotic indus de substan (amfetamine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, opiacee, phenczclidin, sedative, hipnotice sau
anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute)
Schizofrenia i alte tulburri psihotice (tulburarea schizofreniform,
tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt,
tulburarea psihotic indus, tulburarea psihotic datorat unei condi ii
medicale generale, tulburare psihotic fr alt specifica ie)
Tulburarea afectiv (tulburarea bipolar)
Tulburrile delirante
Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai
pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic,
afectiv sau schizofrenie.
CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV PENTRU TULBURAREA DELIRANT

A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situa ii care survin n via a real, cum ar
fi faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan , n elat de so ie/so ,
ori de a avea o maladie, cu durat de cel pu in o lun).
B. Nu sunt satisfcute niciodat criteriile A pentru schizofrenie.
Not: Halucina iile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac
sunt n raport cu tema delirant.
C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcionalitatea individului nu este
deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este n mod straniu sau bizar.
D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a
fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante.
E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substan e (ex. medicamente,
droguri) sau ale unei boli.
n ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic dar ele trebuie
s fie prezente cel pu in 3 luni. Tulburarea delirant include sub aceast denumire
urmtoarele psihoze delirante cronice neschizofrenice:
Paranoia
Psihoza paranoid
Parafrenia (tardiv)
Delirul senzitiv de relaie
Paranoia
Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen care const n
evoluia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se
insidios pe fondul conservrii complete a ordinii i clarit ii gndirii, voin ei i ac iunii.
Elementele definitorii sunt realizate de:
- delir cronic bine sistematizat nehalucinator
- discrepanntre aspiraii i posibiliti
- personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a eu-lui)
Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecu ie din tulburrile
delirante.
Parafrenia
nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxurian a fantastic a
produciei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu.
Elementele definitorii sunt realizate de:
- Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului
- Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se
adapteze bine
- Meninerea ndelungat a nucleului personalitii
- Predominana limbajului asupra aciunii
Delirul senzitiv de relaie
Descris de Kretschmer, aceast tulburare este un delir de interpretare care se

instaleaz insidios pe fondul unei personalit i premorbide senzitive; este un delir de


relaie, declanat brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini,
colegi). Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale
care rnesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revela ia c
persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu
degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni
sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst, necstorite, vrstnicii celibatari.
Subtipuri de tulburare delirant
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante
predominante.
a. Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o
constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit de individ(). Ideea delirant se
refer adesea la o dragoste romantic, idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect
la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un
statut mai nalt (ex. o persoan faimoas sau un superior de la serviciu), dar poate fi i
una complet strin. Efortul de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice,
scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana
respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai mul i indivizi cu acest subtip n
eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medico-legale cei mai mul i
indivizi sunt brba i). Unii indivizi cu acest subtip, n special brba ii, vin n conflict cu
legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat
de a-l salva de la un pericol imaginar.
b. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a
delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau
perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea
delirant c ar avea o rela ie special cu o persoan marcant (ex. un consilier al
preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n care caz respectivul poate fi considerat
drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i con inut religios (ex. persoana
crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate).
c. Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
persoanei o constituie faptul c so ul (so ia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel
(). La aceast convingere se ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte
susinute de aa-zise dovezi (ex. neglijena vestimentar sau pete pe ptur) care sunt
colectate i utilizate spre a-i justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i
confrunt de regul partenerul(a) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (ex.
restrnge autonomia partenerului de via, l(o) urmrete n secret, investigheaz
amantul(a) presupus(), i atac so ul(so ia)).
d. Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a
delirului implic convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat,
nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate sau vexat sau obstruc ionat n
urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umilin e pot fi exagerate i deveni

nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare
care trebuie remediat prin ac iune legal (paranoia cverulent)**, iar persoana afectat
se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la
alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de
resentimente i coleroi i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c i-au
ofensat.
e. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
implic func ii sau senza ii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n diverse
forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea emite un miros urt
din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazi i
interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei
evidene) ori c priale corpului (ex. intestinul gros) nu funcioneaz.
f. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem
delirant ci apar elemente din mai multe teme.
g. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant
dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specificate (ex. idei
delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil).

Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician


Prima etap a terapiei const n stabilirea unei aliane terapeutice. Un astfel de pacient are
nevoie de o ascultare empatic, direct fr confruntri i fr afirmaii evazive. Schema
de tratament a unei tulburri delirante trebuie s cuprind paii urmtori:
Excluderea altor cauze pentru trsturile paranoide
Confirmarea absenei unui alt tip de psihopatologie
Evaluarea consecinelor comportamentului delirant:
o Demoralizare
o Fric, Furie
o Depresie
o Impactul asupra aspectelor financiare, legale, personale, ocupaionale dat
de aciunile pacientului de a cuta soluii n justiie, dovezi de
infidelitate, diagnostice medicale
Evaluarea anxietii i agitaiei
Evaluarea potenialului suicidar i agresiv
Estimarea necesitii internrii
Psihoterapie i tratament farmacologic
Meninerea contactului pe perioada remisiunii

SCHIZOFRENIA

Definiie
Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despica,
a rupe + phren = suflet, spirit
n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM IV, schizofrenia este
definit ca o: Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune
pentru cel puin o lun existena unei de boal (adic existena a dou sau mai multe
simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii,
comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative).
Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie ci multiple
simptome caracteristice din domenii multiple: cogniie, emoie, personalitate, activitate
motorie. Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul
pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i ambian
care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate i intrapsihic - ntre principalele
funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale
psihismului reflect n mod individual aspectele realit ii.
Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au
aprofundat aceast boal sunt:
srcire emo ional, abulie, pierderea unit ii identit ii (Kraepelin)
gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler)
tipuri specifice de idei delirante i halucina ii (Schneider)
Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni:
1. Dimensiunea psihotic:
2. Dezorganizare:

3. Negative:

Idei delirante
Halucinaii
Dezorganizarea vorbirii
Dezorganizarea comportamentului
Afect nepotrivit
Srcirea vorbirii

O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome


polare:
Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale func iilor normale
Negative: diminuarea funciilor normale
SIMPTOME POZITIVE
Simptome
Funcia deteriorat
halucinaii
percepie
idei delirante

gndirea inferenial

vorbire

gndire/limbaj

SIMPTOME NEGATIVE
Simptome
Funcia deteriorat
alogie
fluena
vorbirii/gndirii
aplatizarea
expresia emoional
afectului
abulie
voin i pulsiune

dezorganizat
comportament
bizar

comportament

anhedonie

capacitate hedonic

FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE


Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de simptomele predominante. Ele
sunt utile pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i ocupaionale i a
rspunsului la tratament.

1. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT
Apare n adolescen/la oamenii foarte tineri
Pare a fi mai frecvent la brbai
Debutul n general brusc printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz
devenind dezorganizat n gnduri i comportament.
Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut
schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ i
comportamental masiv.
-

Dezorganizare ideativ se traduce prin incoeren masiv, sever. Pacientul trece


brusc de la o idee la alta aa nct nu se nelege ce vrea s spun. Aceast incoeren
nu este prezent doar la nivelul ideilor ci i al cuvintelor, spuse la ntmplare, fr
legtur.
Dezorganizare comportamental; pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare,
parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaat, de
o bun dispoziie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau euforie
natng. Sub aspectul coninutului comunicarii, el folosete cuvinte noi, prin
fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical conine:
neologisme active cuvinte care aparin limbii respective/sau
neologisme pasive folosirea de cuvinte auzite, al cror coninut nu-l
stpnete, nu-i este cunoscut.

Dup mai multe saptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n
aberaiile lui verbale i comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remisiune.
Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt
frecvent incoereni, au o dispoziie neadecvat contextului situaional sau detaare
afectiv. Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase, neobinuite).
Vorbirea lor conine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totui, nu au
un set sistematizat de idei delirante, neexistnd astfel o structur clar a patternului
simptomatic.

2. SCHIZOFRENIA CATATONIC
Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. n modelul clasic, pacientul
este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de
cear, n general prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va
rmne n acea poziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor
psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la
cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agitaiepsihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos.
n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n
schizofrenia catatonic este:
greit definit i prezetat; e prezentat ca opoziionism
depeste disponibilitatea voliional a persoanei; el nu poate da curs invitaiei,
ordinelor interlocutorului, nu se opune
ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau
motor, nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate.
un fenomen incomprehensibil
Negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de
urgen, viaa pacientului ajunge n pericol prin nealimentare.
Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat
ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, a
cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor
interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului.
Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat.
Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce
mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicaiei neuroleptice.
3. SCHIZOFRENIA PARANOID
Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau
grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai
multe ori de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie
memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri,
devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n
cursul vieii dect la celelalte forme iar trsturile distinctive, mai stabile de-a lungul
timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea, furia,
combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv.
Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel
mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea,
funcionalitatea ocupaional i capacitatea de a tri independent, sunt superioare celor a
bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie.

4. SCHIZOFRENIA REZIDUAL
Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie
dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei
delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat,
aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament
dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt puin
frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un
subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face,de
fapt, parte din evoluia acestei boli.

5. SCHIZOFRENIA SIMPL
Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic
semnificativ, caracteristic ci printr-o gam larg de simptome negative:
o scdere a capacitii voliionale
o scdere a a capacitii de rezonan afectiv
o scdere pna la anulare a funcionalitii profesionale i sociale
o anumit detaare
o nsingurare, izolare
un comportament autist
6. SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii
ce nu pot fi plasai n nici una din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru
mai mult dect o singur form clinic.
ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe tipul tulburrilor i pe
aspectul cognitiv al acestora.

POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC


CLINICIAN

A PSIHOLOGULUI

n ceea ce privete tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru interven ia


eficient:
Detecie i intervenie timpurie
Facilitarea farmacoterapiei
Tehnici de tratament n internare
Managementul stresului ngrijitorului
nvaarea aptitudinilor traiului zilnic
Managementul cazurilor sociale
Tehnici educaionale i terapie familial
Intervenii cognitiv-comportamentale

Dup externare, o edin de psihoterapie dureaz n medie 45-50 de minute i se face n


general sptmnal. Terapeutul trebuie s poarte o discu ie deschis i s stabileasc care
sunt problemele, motivele de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezint din
cauza medicaiei pentru a-l ajuta s-i creasc compliana, care sunt scopurile terapeutice
pe termen scurt, mediu i lung. Terapia suportiv familial este esen ial n schema
terapeutic, unul din punctele cheie fiind ac iunea de informare asupra bolii i
tratamentului.
Terapeutul trebuie s fie con tient c suicidul este cea mai frecvent cauz de moarte
prematur n schizofrenie i c pacien ii schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan
inteniile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre
ideaia suicidar. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacienii cu puine
simptome negative, care nc pot tri afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup
externarea din spital i dup pierderea unei rela ii importante au fost identificate ca
perioade cu risc crescut pentru suicid.

TULBURRILE AFECTIVE
Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i
infirmizante ale dispoziiei i afectivitii care sunt asociate cu disfuncii
comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii.
Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare
unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv) i
tulburarea distimic.
TULBURARE AFECTIV BIPOLAR
Definiie
Psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n termeni medicali ca boala afectiv
bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective.
Boala a fost separat de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legtura dintre
melancolie i manie a fost observat de Hipocrate i Areteu din Capadocia.
n accepia lui Kraepelin boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive
care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpl ( n aproximativ 20 maximum
25% din cazuri) iar n aproximativ 75% din cazuri pacienii fac sau doar episoade
depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).
Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea
afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale).
Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz n
general, naintea vrstei de 35 de ani.

Scurt prezentare clinic


Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a
oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aa numitele stri
mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excitaie. De obicei, acestea apar
cnd dispoziia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la
alt persoan.
EPISODUL MANIACAL
Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de
euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile pn la o
deteriorare grav.
SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE
Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele,
tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire.
Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie.
Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt.
ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c are
legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici.
Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot conduce la
rezultate nedorite.
Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual)
Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod
necontrolat
Necesitatea redus de somn, insomnii
Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii
neimportante.
Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale
pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat.
Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd
o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz:
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun dispoziie,
veselie sau iritabil sarcasm, comentarii sentenioase, anormal i persistent,
durnd cel puin o sptmn
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei,ex., trei (sau mai multe) din
urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au
fost prezente nt-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn);
3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat
s vorbeasc continu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt,
alert; poate pstra coerena, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi,

onomatopee, asociaii prin asonan, rim; se poate ajunge i la un limbaj


destructurat fonetic i semantic.
Lingvistic nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural, lexical = stil
telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr
importan sau irelevani, i distrage orice stimuli);
6) capacitatea de judecat superficial, formal, situaional, noncauzal ;
consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n consecin n diverse aciuni
7) imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat
8) creterea activitii , care devine multipl, dezordonat, iniiatic i incoerent =
polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori
agitaie psihomotorie;
9) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine
nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori
investiii n afaceri nesbuite)
10) sistem pulsional dezinhibat plan erotic, sexual, alimentar
11)sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare- intruziv, solicitant,
indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul de discuie
12)trirea timpului , pacientul devor prezentul, triete numai prezentul , boal a
prezentului
13) psihomotricitate exacerbat , de la excitaie motorie moderat pn la
hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezlnuire motorie), manifestri
clastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie coleroas i violent
Elemente facultative
1. idei delirante concordante cu dispoziia
de supraestimare, supraevaluare
de grandoare, putere, relaie, filiaie
2. idei delirante incongruente idei de persecuie, urmrire, prejudiciu,
3. manifestri halucinatorii
4. manifestri catatonice
5. sentimente de derealizare i depersonalizare
Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena tulburrilor afective
predominante
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele
proprii, descris doar de o minoritate de pacieni. Majoritatea pacienilor cu manie au:
iritabilitate (80%), dispoziie expansiv (72%) i labilitate dispoziional (69%).
Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia
psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%),
comportamentul extravagant (55%). Mai puin ntlnite sunt: violena (49%),
religiozitatea (39%), regresia pronunat (28%) i catatonia (22%).
Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei

(71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia, indecizia i retardul psihomotor apar mai ales
n tulburarea bipolar.
Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel puin 2/3 din
pacieni prezint simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratat, faza
maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni.

EPISODUL DEPRESIV
SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE
sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare
indiferen fa de orice
sentimentul de vin nejustificat
tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate;
activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere,
nu-i mai trezesc interesul
imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii
gnduri de moarte, ncercri de suicid
pierderea apetitului sau apetit exagerat
fatigabilitate persistent, letargie
insomnie sau nevoie crescut de somn
dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz
obiectiv
Diagnosticul episodului episodul depresiv major se poate face dac exist urmtoarele
simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz:
1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin
relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii
Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile
de plns, irascibilitate sau iritabilitate
diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile;
simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei,
aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subectului, fie prin
observaii fcute de alii);
2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici) cel mai important, frecvent, e
constant; nu mai are interes:
-pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii;
-sub toate aspectele existenei;
-estetic, erotic.
2) Pierderea plcerii corelate cu 1
- nu mai are interes:
- de a aprecia din punct de vedere gustativ alimente, buturi,
- pentru activitatea sexual
- de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic,

- este indiferent fa de orice,


- hobyurile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul
3) Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu
ine diet, ori ctig ponderal ( pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i
cretere ponderal)
4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacienii
depresivi au u somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer
impresia c nu au dormit)
5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a
ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei rspunsurilor i
reaciilor motorii aproape n fiecare zi (oservabil de ctre alii, nu numai senzaiile
subiective de nelinite sau de lentoare):
6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi:
7) Bradipsihie scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a
capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se concentra, de a-i aminti
detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat
de alii);
8) Scderea elanului vital
9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran , triri de
neajutorarecare aparin spectrului depresiv
10)Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau
culpabilitate nlegtur cu faptul de a fi suferind);
11)Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent
fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan anume pentru
comiterea suicidului.
Tulburri asociate:
Anxietate
Tulburri fobice
Expresivitate panto-mimic caracteristic
Somatic: constipaie, acuze somatice multiple
Ideaie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare, pierdere

Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea


social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,
abuz de drog sau medicament ) ori al unei condiii generale medicale (de ex.,
hipotiroidism);
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinat de
pierderea unei fiine iubite.

EPISOADE MIXTE

n evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal cu
cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n
cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt
sunt urmtoarele :
A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul
depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de
cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n
relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a
altora sau cnd exist elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.
abuz de drog , de medicament sau un tratament) ori ale unei condiii medicale
generale (de ex., hipertiroidismul).

DISTIMIA
Reprezint o tulburare psihic aparinnd spectrului tulburrilor afective. Iniial, termanul
de distimie a fost introdus de DSM III, care ncerca s creioneze astfel, un concept
diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub
denumirea de nevroz depresiv.
Tulburrile distimice sunt mprite n 4 subtipuri definite n funcie de vrsta de debut
(nainte sau dup 21 de ani) i dup prezena sau absena altor tulburri medicale sau
psihiatrice nonafective (distimie primar sau secundar).
Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vieii i la majoritatea acestor pacieni survin
ulterior episoade majore depresive. Aceast condiie a fost denumit dubl depresie.
Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispoziionale deoarece numeroase studii
biologice i asupra rspunsului la tratament au gsit similitudini cu depresia major. La
un moment dat n cursul vieii, n peste 90% din cazuri, pacienii distimici dezvolt
episoade depresive majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz
pe un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important caracteristic de
difereniere este persistena simptomelor cel puin 2 ani n cazul distimiei.
Scurt prezentare clinic
Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt:
Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare
Pesimism, disperare i lips de speran
Pierderea generalizat a interesului sau plcerii
Retragere social
Oboseal cronic, fatigabilitate
Sentimente de vinovie, ruminaii cu privire la trecut

Sentimente subiective de iritabilitate i furie excesiv


Activitate diminuat, eficien i productivitate sczute
Dificulti de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab
capacitate de memorare

Diagnosticul de distimie dup criteriile DSM IV


A) Dispoziie depresiv cronic (iritabilitate la adolesceni)
Pentru cea mai mare parte zilei, prezent n majoritatea zilelor, pe care o relateaz
singur (subiectiv) sau este observat de ctre ceilali persistent cel puin 2 ani (1
an adolesceni)
B) Manifestri specifice de mic amplitudine, criterii insuficiente pentru diagnosticul
de episod depresiv major (5 simptome dintre care 1 sau 2)
Prezena, n timp ce e deprimat, a cel puin 2 din urmtoarele:
modificri de apetit (sczut sau crescut)
modificri de somn: insomnii sau hipersomnii
scderea energiei sau fatigabilitatea
elan vital sczut
aprecierea de sine sczut de diferite grade,
capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii deciziilor
sentimente de disperare, dezndejde
nencredere, scepticism
C) Timp de 2 ani (1 an pentru adolesceni) niciodat fr simptomele de la punctul A
nu dureaz mai mult de 2 luni.
D) Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal
E) Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice.
F) Nu exist factori organici care s ntrein/menin depresia (ex. administrarea de
medicamente antihipertensive, etc)
Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n funcie de vrsta la care a avut loc
(nainte sau dup 21 de ani)
CICLOTIMIA
Ciclotimia este o form mai puin sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alternarea
unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice.
Dei i-a ctigat autonomia nosografic, exist ns, sub aspect clinic o similaritate
simptomatologic. Pentru a putea pune acest diagnostic trebuie s nu fi existat un episod
depresiv maniacal sau episod depresiv major n primii doi ani de boal.
Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici:
Simptomatologie este insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi
diagnosticat ca tulburare bipolar,
Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din
boala bipolar,
Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideaia delirant,

halucinaii, tulburri de contiint.


Scurt prezentare clinic
Faza Depresiv
Dispoziie depresiv a crei manifestare esenial este scderea sau pierderea
interesului sau plcerii fa de toate aspectele existenei care l interesau
anterior
Cel puin 3 simptome din urmtoarele:
1. reducerea elanul vital scderea energiei, oboseal cronic
2. sentiment de inadecvare
3. scderea eficienei i creativitii n plan profesional i scolar
4. somn redus, superficial sau hipersomnie
5. hipoprosexie
6. retragere i evitare social
7. reducerea activitii sexuale
8. sentimentul de culpabilitate pentru activiti din trecut
9. bradipsihie
10. nencredere
11. catharsis afectiv facil
Faza hipomaniacal
Dispoziie expansiv sau iritabil
Cel puin 3 simptome din urmtoarele:
1. creterea energiei i iniiativei
2. creterea stimei de sine
3. creterea eficienei i creativitii
4. reducerea nevoii de somn
5. hiperprosexie
6. sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor
7. implicarea excesiv n ativiti cu numeroase consecine negative i cu
mari riscuri
8. creterea activitii sexuale
9. tahipsihie
10. optimism nefondat
Ciclotimia poate avea multiple complicaii, mai ales din cauza:
perturbrii relaiilor socio-profesionale cu severe dificulti de
integrare i armonizare social
toxicomaniilor sau alcoolismului
boli afective bipolare.
Ciclotimia poate cunoate mai multe posibiliti de evoluie:
poate persista de-a lungul ntregii viei;
se poate opri din evoluie printr-o vindecare fr recidive;
treime din bolnavi pot dezvolta o boal afectiv bipolar de-a
lungul ntregii viei.

n general, evoluia ciclotimiei este n faze ntrerupte de remisiuni n care funcionarea


social i interpersonal este normal.
Nevrozele. Psihopatologia tulburrilor anxioase. Neurastenia
DESPRE CONCEPTUL DE NEVROZ
Domeniul cel mai ntins al psihopatologiei cu etiologie dominant psihogen l reprezint
nevrozele. Cnd vorbim despre psihogenii, ne referim la un grup polimorf de afeciuni
psihice de intensitate i coloratur psihopatologic variabil, cu etiologie n principal
reprezentat de traume psihice care interfereaz cu istoria individului, brutal sau trenant,
depindu-i capacitile de adaptare i rspuns, a cror apariie i evoluie depind de
durata i intensitatea psihotraumei ca i de particularitile psihologice i somatice ale
subiectului. Cunoscute i ca tulburri funcionale, deoarece nu poate fi identificat un
substrat organic pentru justificarea simptomatologiei, psihogeniile au ca elemente
definitorii:
prezena evenimentului psihotraumatizant;
terenul constituional
legatura inteligibil ntre coninutul tririlor patologice i traum.
Psihogeniile pot fi clasificate n:
Reacii psihice patologice:
o reacii de intensitate psihotic
o reacii de intensitate nevrotic
Nevroze
o nevroze nedifereniate
o nevroze difereniate
Dezvoltri patologice reactive
CUM DEFINIM NEVROZELE?
Exist multiple ncercri de a defini nevroza. Fr pretenia de a fi exhaustivi, vom
ncerca s selectm cteva dintre definiiile nevrozei pentru a contura ct mai exact
graniele conceptului. Nevrozele sunt un grup de afeciuni cu determinare psihogen,
intricate inteligibil n istoria individual a subiectului, exprimate clinic printr-o
simptomatologie cu debut insidios i intensitate redus, recunoscut i resimit neplcut
de bolnav, cruia nu-i altereaz inseria n real, dar i provoac dificulti de adaptare,
caracterizate prin urmtoarele elemente definitorii: anxietate, iritabilitate, tulburri ale
principalelor funcii fiziologice (somn, apetit, sexualitate) crend un disconfort somatic
care evolueaz pe fundalul unei predispoziii specifice a personalitii premorbide.
ntr-o alt ncercare de definire a nevrozelor, acestea reprezint un grup de tulburri cu
etiologie psihogen, cu mecanisme psihice profunde n formarea simptomelor, care
opereaz cu materialul unui conflict intrapsihic inserat n istoria individului. Nevroza ar
putea fi considerat ca un rspuns de adaptare ineficient, existena ei bazndu-se pe

dezacordul dintre dorin i posibilitile ei de realizare. Nevroticul nu se confrunt cu


realul ci se apr de real, n acest sens rspunsul lui fiind un compromis ntre aprare i
dorin.
n tratatul de psihiatrie Oxford ediia a II-a, definiia nevrozelor este formulat prin
sublinierea caracteristicilor acestora i anume:
1. sunt tulburri funcionale, adic nu sunt nsoite de o boal cerebral
organic,
2. nu sunt psihoze, adic pacientul nu pierde contactul cu realitatea
exterioar orict de sever este starea sa,
3. ele difer de tulburrile de personalitate, avnd un debut distinct i nu o
dezvoltare continu din primii ani ai vrstei adulte.
Definiia nevrozei rmne discutabil i arbitrar deoarece caracteristicile sale sunt
prezentate n contrast cu termenul de psihoz, accentundu-se determinarea lor
psihogen. De aceea, ni se pare util ca n continuare s prezentm diferenele dintre
psihoz i nevroz.
Cea mai bun difereniere a fost fcut de K. Jaspers:
1. Nevrozele sunt anomalii sufleteti care vizeaz persoana ntr-un anumit
domeniu, cum ar fi profesional, familial sau interesele personale.
Psihozele lezeaz omul n ntregime, global.
2. Esenialul nevrozei st n situaie i conflict, nevroticul utiliznd
mecanisme specifice care modific tririle ntr-un sens care survine i la
normali. Psihoza are n special o etiologie endogen i rar una exogen,
circumstanial.
3. Nevrozele cuprind dou mari domenii de psihopatologie:
a. nevrozele de organ, cnd simptomatologia se fixeaz exclusiv
pe un aparat sau sistem i
b. psihonevroza, cnd simptomatologia este cu precdere psihic
(dismnezii, disprosexii, distimii, desistematizarea activitii
mentale, .a.).
Psihozele cuprind un domeniu mai redus, dar fiind incomprehensibile,
structura lor psihopatologic permite mai uor stabilirea unei limite de
demarcaie ntre bolnav i sntos. Fenomenul nevrotic poate aprea
pasager i la indivizi absolut normali.
4. Spre deosebire de Freud, nici fenomenul nevrotic, nici fenomenul psihotic
nu pot fi considerate ca modificri exclusiv cantitative sau calitative. Ele
se deosebesc de normal din ambele puncte de vedere, ns n predominene
diferite.
Pentru S. Freud, diferenele dintre nevroze i psihoze sunt urmtoarele:
1. Nevroza ia natere n urma conflictului dintre Eu i Sine. Psihoza ia
natere din conflictul dintre Eu i Lumea exterioar.
2. Nevroticul pierde simul realitii numai parial. Nevroticul nu vrea s tie
dect despre un decupaj (bucat) a realitii, exact cea la care se refer
refularea sa personal. Psihoticul neag ntreaga realitate, i ntoarce
spatele i construiete o lume nou (ruminaie, delir).

3.

4.

5.

6.

ntr-adevr, n cazul psihozelor se produce o ruptur de realitatea


exterioar care poate fi respins parial sau total i nlocuit de realitatea
proprie, incomprehensibil pentru ceilali. Nevroticul, pe de alt parte,
mprtete experienele comune cu realitatea celorlali. El i va
comunica suferina care nu va fi de neneles pentru ceilali i nu i va rupe
de realitate.
Nevroticul ajunge n situaia sa paradoxal de fric ca nu cumva decupajul
de lume pe care l-a refulat s se reactiveze i s-l indispun. Psihoticul
refuz realitatea din frica de a-i pierde lumea proprie pe care a construit-o
sau ca nu cumva aceast lume s se prbueasc (delir de gelozie, de
grandoare, melancolic, etc.)
Conflictul nevrotic poate fi developat i soluionat printr-o ndelungat
cur psihanalitic (vezi psihoterapie) i niciodat spontan. La psihotic,
refularea poate fi recunoscut spontan de bolnav, ea apare la suprafa fr
nici un fel de rezisten, dar aceasta nu echivaleaz cu sntatea.
Limbajul nevrotic rmne intact (e comprehensibil), limbajul psihoticului
se dezorganizeaz n mod obligatoriu (pn la psitacism-salat de cuvinte).
n discursul nevrotic precumpnesc relaiile obiectuale (decuplaj), n cel al
psihoticului, relaiile formal verbale (pur formale, comprimare,
transformare prin similitudine sonor).
Cu timpul, psihoticul devine incapabil s comunice iar atunci cnd o face,
informaiile furnizate nu pot fi nelese i folosite de ctre ceilali. i n
cazul nevrozelor comunicarea poate fi ngreunat de anumite inhibiii, dar
nu este niciodat ntrerupt total, iar modificrile sunt n special
cantitative.
Nevroticul i formeaz surogate de obiect prin asemnarea real dintre
obiecte. Reprezentanii realitii oricrui obiect este pstrat la nevrotic mai
mult sau mai puin normal. Cuvntul, simbolizarea verbal acoper
realitatea, la nevrotic. Dar la psihotic, surogatul obiectului (simbolizarea
sa verbal) nu se mai bazeaz pe nimic faptic, pe nimic real, ci numai pe
asemnarea verbal, pe asonana verbal. Cuvntul i realitatea nu mai au
nimic n comun, la psihotic.

O alt diferen important dintre psihoze i nevroze ine de absena sau prezena
caracterului morbid al tulburrii, de critica pe care individul o are asupra problemelor
sale. De regul, nevroticul i cunoate problemele i este capabil s le contientizeze i
s cear ajutor. De regul, pacientul psihotic nu recunoate caracterul patologic al ideilor
i percepiilor sale, considerndu-se perfect sntos.
O caracteristic proprie psihozelor este stranietatea, bizarul tulburrilor sale care creaz
disfuncionalitate n raporturile cu un psihotic, o stare de angoas n relaionarea cu
pacientul psihotic, mai ales dac nu suntem obinuii cu acest tip de patologie.
Un alt criteriu propus pentru a distinge nevrozele de psihoze a fost criteriul gravitii. n
general, tulburrile nevrotice sunt uoare sau de o gravitate medie i nu rup legturile
familiale, profesionale sau sociale. Spitalizrile sunt rareori necesare i, atunci cnd este
cazul, sunt de scurt durat. Dimpotriv, tulburrile produse de psihoze sunt grave,

spitalizarea fiind de cele mai multe ori necesar i uneori ndelungat. Exist desigur i
excepii de la aceste situaii, existnd nevroze grave care ating uneori un nivel psihotic
sau psihoze care, cu ajutorul terapiei, permit continuarea unei viei profesionale i
familiale normale.
Nu n ultimul rnd, o alt diferen extrem de important ntre nevroz i psihoz deriv
din etiologia acestor tipuri de tulburri psihice. Dac n cazul psihozelor factorii exogeni,
de mediu, sunt extrem de puin implicai, n cazul nevrozelor ei sunt fundamentali n
generarea tulburrilor. Desigur, i vulnerabilitatea persoanei, trsturile de personalitate
contribuie la apariia nevrozei, dar este necesar un trigger extern care s o declaneze.
TULBURRILE ANXIOASE
Simptom ubicuitar n patologia psihiatric, anxietatea se ntlnete ntr-o proporie mai
mult sau mai puin important n majoritatea sindroamelor i entitilor nosografice din
psihiatrie. n mod clasic ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care
clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate au fost grupate
de autorii americani n urmtoarele categorii:
TULBURRILE ANXIOASE
(PE BAZA CLASIFICRII DSM-IV) - 1994
Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia)
Atacuri de panic
Tulburarea anxioas generalizat
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Reacia acut la stres
Tulburarea de stres posttraumatic

TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT


Definiie
Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaz prin anxietate persistent pentru o
perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferine marcate n
arii funcionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie

ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee,
agitaie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare).
Vrsta de debut este n ultima parte a adolescenei, pn la 20 de ani, dar pot exista unele
simptome n antecedentele pacienilor. Tulburarea anxioas generalizat este de obicei
persistent i n lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totui, cu
naintarea n vrst, pacienii au mai puine simptome i par mai puin afectai.
Majoritatea pacienilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este
nevoie de un tratament pe termen lung. Simptomele mai severe i ideea suicidar se
asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea
persistent s predispun pacientul la depresie.
Scurt prezentare clinic
Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea, generalizat i
persistent, care nu apare doar n anumite condiii de mediu.
Cele mai comune simptome sunt:
nervozitate
tremor
tensiune muscular
transpiraii
ameeal
palpitaii
disconfort epigastric
Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la persoan la persoan, semnele
obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive i
vigilen. Pacienii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctuaii acute ale
nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii. Spre deosebire de
pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii cu tulburare anxioas
generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce
caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv.

TULBURAREA DE PANIC
Definiie
Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de
panic recurente. Sintagma atac de panic caracterizeaz apariia brusc a
sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie,
tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecvena atacurilor de panic variaz
n limite largi, de la cteva pe zi la cteva pe an.
n cadrul tulburrii de panic taxinomia european (ICD-X) include:
atacul de panic
statusul de panic

Scurt prezentare clinic


Tulburarea de panic i are originile n sindromul Da Costa (sindromul inimii iritabile),
diagnosticat prima oar la soldaii care au luptat n Rzboiul de Secesiune. Cu un secol n
urm, Sigmund Freud definea nevroza anxioas ca un sindrom caracterizat prin
iritabilitate, ateptare anxioas, vertij, parestezii, palpitaii, transpiraii, tulburri de
respiraie. Conceptul de tulburare de panic a fost introdus n literatur abia n 1980 de
ctre D.F. Klein i imediat nsuit i consacrat de DSM-III. O tulburare de panic implic
perioade scurte de anxietate extrem de intens. Aceste perioade apar i dispar brusc,
durnd de obicei doar cteva minute iar apariia lor nu este predictibil. Atacurile par s
apar din senin. n afar de simptomele psihologice de: fric, teroare, team de
moarte, team de a nu nnebuni, sentimente de derealizare, depersonalizare, individul
poate avea oricare din urmtoarele simptome fizice: dispnee cu tahipnee, palpitaii,
tahicardie, dureri de tip anginos, senzaia de nec, vertij, parestezii n extremitile
membrelor, senzaia de valuri de rece i cald.
Dac aceste atacuri apar ntr-o situaie specific, cum ar fi ntr-un autobuz sau ntr-o
mulime, pacienii pot ulterior evita situaia respectiv. n mod similar, atacuri de panic
frecvente i imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge n locuri
publice. Un atac de panic este adesea urmat de o team persistent de a avea un alt atac.
Pentru un diagnostic cert de tulburare de panic, trebuie s aib loc mai multe atacuri de
panic severe ntr-o perioad de aproximativ o lun:
n circumstane n care nu exist un pericol obiectiv
Atacurile s nu poat fi datorate unor situaii cunoscute sau previzibile
ntre atacuri trebuie s existe intervale libere de simptome anxioase (dei
anxietatea anticipatorie este obinuit)

TULBURRILE FOBIC ANXIOASE - FOBIILE


Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica.
Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin
ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate
fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i
situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel,
dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din
a doua copilrie-de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii, teama nu avea
obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Fobiile au fost
denumite cu echivalente grecesti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup
coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca
ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de
animale, de boli. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o
team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n
delirurile alcoolice acute i subacute.

Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au
aceeasi semnificaie) dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea
psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile
psihice ale involuiei.
Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de
ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui
c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea
anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen.
Fobia este cea mai frecvent form a tulburrii de anxietate, care este cea mai frecvent
boal psihiatric n SUA. Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate
zonele geografice.
Prezentare clinic
Simptomele incluse n fobie:
a. Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o
situaie care nu prezint pericol.
b. Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resimit ca
o ameninare n faa unui pericol.
c. Reacia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune
gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare
d. Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie
superficial, tremor, transpiraii etc.
e. Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate
altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie
psihiatric.
f. Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situaie fobic genereaz de
obicei anxietate anticipatorie
Categorii de fobie
Ele definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de
panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. O clasificare a
fobiilor le mparte n: agorafobie, fobie social (anxietate social), fobii specifice.

TULBURRILE OBSESIV-COMPULSIVE
TABLOUL CLINIC AL TULBURRILOR
Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezena unor simptome obsesive
i compulsive, precum i a unor diferite grade de anxietate, depresie i depersonalizare.
Obsesia
tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin prezena n psihicul

individului a unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor


proceselor; contient de inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze
i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o
intensitate mai mare
obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund
n mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude
persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei mini i nu i
sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n inseria gndirii).
Compulsia
definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o
fobie
dup ali autori, compulsiile sunt comportamente repetitive care par s se supun
unui scop i care au un caracter stereotip (motiv pentru care au fost numite i
ritualuri compulsive); finalitatea acestor ritualuri compulsive este acela de a
neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a
produce plcere sau gratificare
prin definiie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce
sunt destinate s neutralizeze sau s previn
n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli
elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce face aceasta.

Principalele teme obsesive (care apar indiferent de ras, mediu cultural sau social):
contaminare (microbi, murdrie, substane chimice) este unul din cele mai
ntlnite simptome. Indivizii prezint o team morbid de a contracta SIDA sau
alte boli infecioase, de a atinge obiectele din baie i pot deveni extrem de anxioi
dac o alt persoan atinge alimentele pe care au intenia s le consume
ndoial
ordine i simetrie-lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntr-un
anumit mod
imagini cu coninut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei, sinucidere,
uciderea altor persoane)
imagini cu tem sexual
obsesii pe tem religioas, moral (scrupule)
Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi
obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi.
Ritualuri compulsive frecvente
ritualuri de splare (igien)
ritualuri de numrare se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive.
Numrarea este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii pot s nui dea seama c individul este obligat s numere pentru a putea ndeplini o sarcin
care i se ncredineaz. ntruct ndoiala este de asemenea ntlnit n tulburarea
obsesiv-compulsiv, pacientul poate ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de
numrare a fost corect ndeplinit i se poate simi obligat s l reia pn cnd
consider c l-a efectuat corespunztor
verificare i reverificare exagerat fie c este vorba de a verifica dac ua a fost

ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu cumva individul a
accidentat pe cineva n timp ce i conducea maina. Nu sunt neobinuite la astfel
de persoane ntrzierile la coal sau la serviciu, ntruct pacienii petrec foarte
mult timp ndeplinind aceste ritualuri de verificare. Temele colare, proiectele pot
s nu fie predate la termen ntruct ele sunt continuu verificate pentru depistarea
unor eventuale erori
colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din coul de gunoi, numere vechi
de ziare i reviste n ideea c vor fi cndva necesare)
solicitarea de asigurri
ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un
anume fel pn cnd se obine senzaia de aa cum trebuie
perfecionismul copiii cu astfel de compulsii se pot simi obligai s tearg i s
i rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup. De asemenea, ei pot
rmne s lucreze pn noaptea trziu din dorina de a face totul perfect
Rugciune. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca pedeaps sau
pentru a alunga gndurile nedorite). Copiii cu scrupule se simt obligai s anune
atunci cnd cuiva i se face o nedreptate sau o acuzaie fals.
ritualuri de repetare ex.: copii care trebuie s citeasc de la coad la cap o
propoziie dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva ngrozitor s se
ntmple; sau persoane care sunt obligate s mearg de mai multe ori de-a lungul
unui culoar sau s intre ntr-un anumit mod pe u de un anumit numr de ori.
Pentru elevi sau studeni, astfel de ritualuri compulsive pot face formularele de
examen extrem de dificil de completat (mai ales acele tipuri de formulare care se
completeaz prin colorarea unui cerc) indivizii se simt obligai s coloreze
perfect cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru)
evitarea compulsiv atunci cnd o anumit situaie sau un anume loc este
asociat cu comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s evite situaia sau
locul respectiv, de teama c i-ar putea pierde controlul i ar rmne blocat
ndeplinind un ritual compulsiv. n alte cazuri, un anumit eveniment sau stimul
poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar persoana evit respectivul stimul,
consecinele putnd fi grave-de ex. un student care nu poate privi sau scrie un
numr din cauza obsesiei c se poate ntmpla ceva ngrozitor. Ca urmare o
problem de matematic incluznd respectivul numr nu va putea fi rezolvat, iar
calculele implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem
astfel nct individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de ritualuri
compulsive pentru a mpiedica producerea catastrofei
Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n
viaa de zi cu zi. Ele pot fi considerate patologice doar dac sunt extrem de consumatoare
de timp sau duc la o deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, comportamentul ritual
prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesiv-compulsiv, dac nu
excede normele culturale, nu survine la date i n locuri considerate inadecvate de ctre
alii aparinnd aceleiai culturi i nu interfereaz cu funcionarea social a individului.
Lentoarea obsesiv este de obicei rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor
repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar)

Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive. Unele


ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a
acesteia.
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
DEFINIIE
Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres
psihologic legat de respectivul eveniment.
n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anormale, ns cei care se
simt incapabili s-i recapete controlul propriei viei, care prezint urmtoarele simptome
timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor
profesionist:
tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de
incident);
tulburri ale comportamentului alimentar;
gnduri, imagini recurente;
tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat,
sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi
emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii
care amintesc de traum);
sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur;
tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de
concentrare;
dificulti n luarea deciziilor;
atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru
sigurana acestora;
evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel
legtur cu evenimentul stresant
SCURT PREZENTARE CLINIC
Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate
aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost
martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest
stres post-traumatic.
Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast
cauz, nu toi veteranii de rzboi dezvolt un stres post-traumatic, ci mai ales aceia care
au luat parte la lupte sngeroase i ndelungate. Soldaii se ateapt totui la anumite
violene. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le
pun viaa n pericol.
Persoanele care sufer de stres post-traumatic retriesc experiena traumatic:
Comaruri, vise terifiante, "flashback"-uri ale evenimentului. n puine cazuri,
pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii, trind din nou trauma.

Aceast stare poate dura secunde pn la zile.


Anestezie emoional ("amoreal psihic"), anestezie psihic dureroas: pacientul
i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activitile care i fceau n
trecut plcere.
Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un pacient care a fost o
dat victim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce
instinctiv la pmnt.
Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificultate n
concentrare etc.

Stresul posttraumatic poate fi:


primar persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului
traumatizant;
secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar
by proxi) poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment
traumatizant (medici de diferite specialiti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de
salvare, poliiti, pompieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la
faa locului.
Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt:

expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale


dezastrelor;

sensibilitatea empatic a celor expui;

aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de


suferinele la care individul asist.
Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea
de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv,
tulburarea de somatizare, consumul de droguri.

NEURASTENIA
NEURASTENIA DEFINIIE
n ceea ce privete poziia adoptat de coala romneasc de psihiatrie n dou lucrri
recent publicate sub titlul Psihiatrie neurastenia este vzut ca:
reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz
sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid
hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate
emoional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii cu stare general de disconfort
psihic i somatic adesea nsoite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i
contient de ctre bolnav (Predescu V, 1998).
Neurastenia este boala epuizrii i suprasolicitrii, era foarte frecvent i n trecut,
cea mai dispreuit i cea mai mascat de alte etichete (pentru concedii i

pensionri).(Romil A, 1997). Acelai autor ncearc s delimiteze principalele


manifestri ale neurasteniei ca fiind irascibilitatea, hiperestezia, fatigabilitatea,
insomnia, cefaleea, ameeala (ame eala sperie cu mult mai mult dect cefaleea
cci d nesiguran n mers i bolnavului i este fric s traverseze strada, s
urce n tramvai), paresteziile, aerofagia, diskinezia biliar i patologia genital.
Se poate uor observa tendina ambilor autori de a face o descriere fenomenologic ca o
tentativ de a delimita un cmp conceptual imposibil altfel de a fi abordat mai riguros. De
altfel i ICD-10 a revenit i a introdus neurastenia (codul F48) subliniind c n
prezentarea acestei tulburri exist variaii culturale considerabile, dou tipuri principale
aprnd cu o suprapunere important:
Un tip are ca principal trstur o acuz de fatigabilitate crescut dup efort
mintal, adesea asociat cu o anumit scdere n performana ocupaional, de a face
fa eficient n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o
intruziune neplcut a unor asociaii sau reamintiri care distrag atenia, dificulti de
concentrare i, n general, o gndire ineficient.
n cellalt tip accentul este pus pe sentimentul unei slbiciuni i epuizri fizice sau
corporale dup un effort minim, nsoit de algii i dureri musculare i incapacitate de
relaxare.
n ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice neplcute, cum ar fi
ameeala, cefaleea de tensiune i sentimentul unei instabiliti generale. ngrijorare
privind o scdere a strii de bine mintale i corporale, iritabilitatea, anhedonia i
grade minore variabile att de depresie ct i de anxietate sunt obinuite. Somnul
adesea perturbat n fazele iniiale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi proeminent.
Un recent studiu publicat de Krasnov VN i Veltishev Dlu (1999) obin date certe
pentru a mpri neurastenia n dou variante: cea hipostenic cu hiporeactivitate,
depresivitate i alte tulburri din spectrul afectiv i cea hipestenic cu
hiperreactivitate, hiperestezie i tulburri n sfera anxietii.
CRITERIILE ICD-10 PENTRU NEURASTENIE
A. Una din urmtoarele trebuie s fie prezent:
1)
sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi mintale
minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s
cear un efort mintal deosebit)
2)
sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup
eforturi fizice minore
B. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent:
(1) sentimentul de durere i suferin muscular
(2) ameeal
(3) cefalee difuz
(4) tulburri de somn
(5) incapacitate de relaxare
(6) iritabilitate
Pacientul este incapabil s treac de la simptomele de la criteriul (1) sau (2) cu ajutorul

odihnei, relaxrii sau divertismentului.


Durata tulburrii este n ultimele trei luni.
Cele mai obinuite cauze care trebuiesc excluse:
- tulburrile trebuie s nu apar n prezena unei labiliti emoionale datorat encefalitei,
traumatismului cranio-cerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de
anxietate generalizat.

Psihopatologia legat de vrst i alte tulburri organice

NTRZIEREA MINTAL
DEFINIIE
Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un trecut ndelungat. Esquirol
(1843) este considerat primul care a creionat o definiie, privind retardarea mintal nu ca
pe o boal, ci ca pe o tulburare de dezvoltare, concept meninut i n definiiile
moderne. n practic, cea mai util definiie modern este probabil cea folosit de
Asociaia American pentru Deficiena Mintal (AAMD), care definete retardarea
mintal ca o funcionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n
timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a comportamentului
adaptativ.
SCURT PREZENTARE CLINIC
Retardarea mintal uoar (QI 55-70) vrst mintal 9-12 ani
Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare grup (85%) dintre
retardaii mintal. De obicei, nfiarea lor nu prezint nimic deosebit i orice deficite
motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Muli dintre ei obin rezultate colare care le
permit s ajung n clasa a VI a sau s termine coala general, iar unii reuesc chiar s
intre n liceu. Ca aduli, muli dintre ei au un loc de munc, familii i copii dar au nevoie
de ajutor n rezolvarea unor probleme de via mai complexe i sunt leni. Capacitile de
limbaj i comportamentul social este mai mult sau mai puin normal dezvoltat, marea
majoritate reuind s triasc independent.
Retardarea mintal moderat (QI 40-55) - vrst mintal 6-9 ani
Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, muli prezint probleme
neurologice, motorii i de locomoie. Ei pot nva s comunice i pot nva s se
ngrijeasc, dar sub o oarecare supraveghere. Ca aduli, pot s ncerce o munc de rutin.

Retardarea mintal sever (QI 25-40) vrsta mintal 3-6 ani


Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal. n perioada precolar,
dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit. Majoritatea persoanelor cu acest tip de
retard necesit o supraveghere atent i ngrijire specializat.
Retardarea mintal profund (QI sub 25) vrsta mintal mai mic de 3 ani
Reprezint mai puin de 1% din persoanele cu retard i implic deficite multiple
cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de
observat nc din copilrie. Persoanele cu retard mintal profund au nevoie de instruire
intensiv pentru a cpta independen n efectuarea celor mai rudimentare activiti
zilnice (mncatul, toaleta) Vasta majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru
ntrzierea mintal i necesit supraveghere pe parcursul ntregii viei.
POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC ALE PSIHOLOGULUI
CLINICIAN
Tratamentul persoanei cu retard mintal necesit implicarea unei echipe multidisciplinare
formate n general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupaional. De regul se
abordeaz familia n ntregul ei.
Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmtoarele forme de tratament:
Tratament medicamentos (principalele indicaii fiind epilepsia, tulburrile
depresive, tulburrile obsesive, enurezisul nocturn, tulburarea de
hiperactivitate/deficit de atenie)
Psihoterapie individual (n prezent se utilizeaz frecvent psihoterapii de scurt
durat pentru rezolvarea problemelor curente, situaiilor de criz)
Terapia familial (considerndu-se c multe din simptomele asociate retardului
sunt o expresie a vieii de familie n care triete persoana cu retard, mai ales
atunci cnd aceasta este la vrsta copilriei)
Terapie de grup
Terapie comportamental (n special pentru formarea aptitudinilor sociale la
persoanele cu retard uor i moderat)
Terapie ocupaional
Educaie special (n vederea remedierii ntrzierilor la citit, scris, calcul
aritmetic)

TULBURRI ORGANICE ALE VRSTEI A III A


SINDROMUL PSIHOORGANIC CRONIC
Sindromul psihoorganic cronic a fost descris de Bleuler ca o tulburare psihic cauzat de

o disfuncie cerebral general caracterizat de urmtoarele simptome:


slbirea memoriei
scderea ateniei
scderea capacitii de judecat, abstractizare, generalizare
fatigabilitate accentuat
bradipsihie
srcirea modulrii afective
tendin la perseverare
modificri frapante ale personalitii
egoism
Sub aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi desemnat dup unii
autori, prin trei pattern-uri simptomatologice (3D):
- Dezorientare (confuzional-senzorial)
- Distimii (dismitic-emoional)
- Deteriorare (cognitiv-involuional)
DEMENA. BOALA ALZHEIMER
Cuvntul demen are origine latin fiind creat din prefixul de cu sens privativ
semnificnd separare, cedare sau scdere-micorare i un substantiv derivat din mens
(suflet, spirit, inteligen). n consecin, prin demen s-ar nelege o micorare a
min ii. O alt traducere a termenului demens din latin este cea de afar din mintea
proprie.
DIAGNOSTICUL DE DEMEN
DSM III-R considera necesar prezena a cinci criterii pentru diagnosticul de demen:
A. Afectarea memoriei de scurt i lung durat
B. Unul dintre urmtoarele:
1) Tulburarea gndirii abstracte
2) Tulburarea judecii
3) Afazie, apraxie, agnozie,
4) Modificare a personalitii
C. Afectare a relaiilor sociale i/sau, a activitilor de munc
D. Simptomele s nu apar exclusiv n timpul deliriumului
E. Evidenierea sau presupunerea unui factor etiologic organic.
DSMIV privete diagnosticul de deteriorare mintal general caracteristic demenei ca
pe o dezvoltare de multiple deficite cognitive. n aceast definiie, deficitele includ
deteriorarea memoriei i trebuie s fie suficient de severe pentru a provoca
deteriorare n func ionalitatea social i ocupa ional. De asemenea, trebuie s
reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare.
n viziunea celei de-a zecea revizii a clasificrii internaionale a bolilor (ICD-10, OMS,
1992) demena este, un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natur cronic
sau progresiv, n care exist o deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare,

incluznd memoria, gndirea, orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva,


limbajul i judecata. Cmpul de contiin nu este alterat. Deteriorrile funciei cognitive
sunt n mod obinuit nsoite (i ocazional precedate), de deteriorarea controlului
emoional, comportamentului social sau a motivaiei. Acest sindrom apare n boala
Alzheimer i boala cerebro-vascular ca i n alte afeciuni ce afecteaz primar sau
secundar creierul. Demena produce un declin apreciabil n funcionarea intelectual i
ulterior, perturbri ale activitilor cotidiene obinuite. Modul de manifestare a acestui
declin depinde n mare msur de nivelul social i cultural n care triete subiectul.
Afectri n performana de a ndeplini rolurilor sociale, cum ar fi scderea i dispariia
capacitii de a menine sau de a gsi un loc de munc, nu vor fi considerate drept criterii
de demen, innd cont de marile diferene transculturale existente.
Etiolgia demenelor este multipl:
Demene de tip Alzheimer cea mai frecvent aprox. 50%
Demene vasculare
Demene mixte
Alte demene:
- Demena cu corpi Lewy
- Demena alcoolic
- Demena care nsoete uneori boala Parkinson
- Demene infecioase (ex. HIV, sifilis, etc)
- Demene traumatice (ex. demena boxeurilor)
- Demene datorate unor tumori cerebrale
- Demene reversibile prin tratament datorate unor carene vitaminice sau
unor boli endocrine (ex. Hipotiroidismul), etc

ADHD
DEFINIREA ADHD
ADHD nseamn Deficit de Atenie / Tulburare Hiperkinetic i este una dintre cele
mai frecvente afeciuni comportamentale ntlnite la copii i adolesceni. Studiile arat c
un procent de 5% din copiii de vrst colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii
dintr-o clas de 30).
DIAGNOSTICUL ADHD
Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR),
simptomele ADHD se mpart n trei categorii: cu deficit de atenie, hiperactivitate i
impulsivitate, putnd surveni i n form combinat.
1. Tipul cu deficit de atenie
Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe
simptome de inatenie.
Copilul cu deficit de atenie nu se poate concentra, face adesea greeli din

neglijen, nu ascult pn la capt atunci cnd i se adreseaz cineva, nu finalizeaz


sarcinile, nu respect instruciunile, evit efortul intelectual susinut.
2. Tipul hiperactiv-impulsiv
Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe
simptome de hiperactivitate - impulsivitate.
Simptomatologia include: neastmpr, vorbire excesiv, agitaie fizic n
momente nepotrivite, ntreruperea persoanelor care vorbesc i dificultatea n a-i atepta
rndul.
3.Tipul combinat
Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe
simptome de inatenie sau ase sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate.
Toi copiii se comport n moduri care ar putea fi interpretate ca deficit de atenie,
hiperactivitate sau impulsivitate. simptome centrale ale ADHD dar nu toi sufer de
ADHD. Specialitii stabilesc diagnosticul de ADHD numai atunci cnd un copil:
A manifestat comportamente inadecvate nivelului su de dezvoltare.
Manifest cel puin ase astfel de comportamente n mod constant, timp de cel
puin ase luni.
A prezentat unele simptome nainte de vrsta de apte ani.
Este afectat de aceste simptome n activitile curente, n mai mult dect un singur
context, de exemplu la coal i acas.
Prezint simptome care nu sunt explicate mai bine de o alt boal.
TABLOUL CLINIC ADHD
Simptomele ADHD se mpart n dou categorii principale: deficit de atenie i
hiperactivitate-impulsivitate. Diagnosticul de ADHD se bazeaz pe numrul, persistena
i istoricul simptomelor ADHD, i totodat pe msura n care acestea produc modificri
ale comportamentului copilului n mai mult dect un singur context.
Simptomele de deficit de atenie
Adeseori ignor detaliile; greete din neglijen.
Adeseori i menine cu greutate concentrarea la lucru sau la joac.
Adeseori pare s nu asculte atunci cnd cineva i se adreseaz direct.
Adeseori nu respect instruciunile; nu termin ceea ce a nceput.
Adeseori are dificulti n a-i organiza sarcinile i activitile.
Adeseori evit activitile care necesit efort intelectual susinut.
Adeseori pierde lucruri de care are nevoie.
Adeseori este distras de zgomote exterioare.
Adeseori este uituc n activitile cotidiene.
Simptomele de hiperactivitate-impulsivitate
Hiperactivitatea

Adeseori se agit sau se foiete.


Adeseori trebuie s se ridice de pe scaun.
Adeseori alearg sau se car atunci cnd nu ar trebui.
Adeseori are dificulti n desfurarea activitilor de timp liber nezgomotoase.
Adeseori este n micare, parc ar avea motora.
Adeseori vorbete excesiv.

Impulsivitatea
Adeseori rspunde nainte ca ntrebrile s fie complete.
Adeseori are dificulti n a-i atepta rndul.
Adeseori ntrerupe sau deranjeaz alte persoane.

Psihopatologia adiciei
CONCEPTUL DE ADICIE
Noiunea de adicie este o noiune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea
se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin
dependena fa de o situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu
aviditate. n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes,
cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel,
neaprat, o experien agreabil (Peele). ntr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu
poate fi limitat numai la alcoolism sau toxicomanie fcnd, de asemenea, parte din
aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente
sexuale
Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care servete a
desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenichel (1945) i-a numit
toxicomanii fr drog. Comportamentul adictiv este pus n raport cu eecul n faa unei
obligaii, eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetenei
personale i sociale). ntr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv subliniaz c
relaiile obiectuale sunt n adicie caracterizate de inexistena relaiilor genitale i de
predominana obiectului parial. Gestul adictiv survine ntr-un context de separare sau
echivalent de separare, dispariia obiectului confruntnd subiectul cu sentimentul de vid
chiar de pierdere a limitelor sau cu sentimentul inexistenei. Economia adiciilor este
construit pe reducerea dorinelor la nevoie, se caracterizeaz prin importana pulsiunilor
agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a elabora tensiuni pulsionale crora
subiectul le rspunde printr-o regresie comportamental (J.L. Pedinielli, 1991).
Comportamentul adictiv se manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile
pulsionale sau violena fundamental Bergeret (1981).
Noiunea de act-simptom propus de McDougall (1978, 1982) a demonstrat raportul ntre
descrcarea n comportament i, eecul funciei reprezentrii. Pare aadar, n mod clar, c
diferenele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie

s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoca axa narcisist.
nelesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de insuccesul aciunii
de identificare. Impasurile de identificare sunt determinante. Comportamentul adictiv
reprezint un eec de INTROIECIE, de asemenea o tentativ paradoxal de
identificare, de renatere sau de unificare cu sinele. Conduitele adictive trebuie, deci s se
situeze ntr-o patologie a axei narcisist.
ALCOOLISMUL
DEFINIIE
Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal.
Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influenate de factori: genetici, psihosociali, de mediu
Se caracterizeaz prin:
scderea controlului asupra butului
interesul pentru alcool
consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse
distorsiuni n gndire negarea
Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice.
CIRCUMSTANE PATOLOGICE INDUSE DE ALCOOL
Intoxicaia alcoolic
Sevrajul necomplicat
Sevrajul complicat cu convulsii
Delirium tremens
Tulburarea psihotic indus de alcool
Tulburarea amnezic persistent indus de alcool
Boli neurologice
Boli hepatice
INTOXICAIA ALCOOLIC
Variaz de la ebrietate uoar la insuficien respiratori, com i moarte.
n efectele fiziologice sunt implicai: acidul aminobutiric (gaba)n transmisia activ,
receptorii pentru n metil-d-aspartat (nmda) i mesageri secunzi.
activeaz canalele ionice gaba
Alcoolul
inhib canalele ionice nmda
poteneaz canalele ionice de 5HT3
Se combin cu substane endogene i exogene precum dopamina i cocaina rezultnd
metabolii toxici.
Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or.
Cei care nu au dezvoltat toleran la alcool dezvolt la:
0,03 mg% - disforie

0,05 mg% - incoordonare motorie


0,1 mg% - ataxie
0,4 mg% - anestezie, com, moarte

DELIRIUM TREMENS
Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea contienei, tulburri de
percepie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante, halucinaiile terifiante, vii (ex.
micropsii, zoopsii), agitaie, insomnii, febr, hiperactivitate neurovegetativ.
Simptomele apar la 2-3 zile dup ncetarea unui consum important de acool, cu
intensitate maxim n ziua 4-5.
La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de delirium tremens de-a
lungul vieii. Netratat, dureaz aproximativ 4-5 sptmni. Cu tratament adecvat,
simptomele se amelioreaz dup 3 zile.
TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE ALCOOL
Halucinaii auditive marcate pentru cel puin 1 sptmn, care apar puin dup reducerea
sau sistarea consumului abuziv de alcool.
Persoana rspunde la aceste halucinaii prin team, anxietate, agitaie.
Diagnosticul pozitiv se bazeav pe istoricul de consum recent de alcool n doze mari i
absena schizofreniei sau maniei
TRATAMENTUL N ALCOOLISM
Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical i cuprinde cteva
etape:
Educaia
Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic
ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul
Sugerarea tratamentului farmacologic
Integrarea tratamentului pentru abuz de alcool n schema general de
tratament
Facilitarea transferului n alte secii pentru tratament specific

TOXICOMANIA
DEFINIIE: este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substane care
modific starea afectiv sau de contiin.
Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor
interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor
dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen, joac un rol important n geneza
toxicomaniilor.
Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i
prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul fr ca aceasta s nu
determine apariia sevrajului.

Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSM-IV


A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei sustane (sau
expunerii la o substan) not: substane diferite pot produce sindrome similare sau
identice.
B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptive semnificative clinic sunt
datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de ex., beligeran,
labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea
funcional, social sau profesional) i apar n cursul consumului de substan sau la
scurt timp dup aceea.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai
bine de o alt tulburare mintal.
Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin prin orice
mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de
amploare, iar uneori de moarte.
Criterii de diagnostic pentru abstinena de o substan
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane, datorat ncetrii (sau reducerii)
consumului de substan care a fost excesiv i prelungit.
B. Sindromul specific substanei cauzeaz suferin sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mintal
Craving sau apetena
- Este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i cutarea compulsiv
a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependenei.
- Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent - sete de drog.
- Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane consumate
anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se n pofida
oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea drogului.
Dependena
Reprezint tulburarea comportamentale definit prin dorina puternic, compulsiv
de a utiliza o sustan psihoactiv
Dificultate de a opri consumul
Comportament de cutare al drogurilor cu invazia progresiv a ntregii existene de
ctre acest fenomen.
Dependen a fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include:
- Efectele somatice ale utiliztii repetate a substanelor respective
- n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul
Dependen a psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia de a
menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce
consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului

CRITERIILE DSM-IV PENTRU DEPENDENA DE O SUBSTAN


Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la o deteriorare
sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an,
manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome:
1) Toleran, definitiv prin oricare din urmtoarele:
a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a
ajunge la intoxicaie sau efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleai
cantiti de substan;
2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele:
a) Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la
criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substane
specifice);
b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura
sau evita simptomele de abstinen)
3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade
mai lungi dect se inteniona;
4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a
controla consumul de sustan;
5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii sustanei (de ex.,
consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane), consumului
substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din efectele acesteia;
6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau
reduse din cauza consumului de substan;
7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are
o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil
a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent de cocain, n
ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda
recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).
De specificat:
- Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic, este
prezent, fie itemul 1, fie itemul 2),
- Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen
(adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent).
Specificaii de evoluie
- Remisiune complet precoce
- Remisiune parial complet
- Remisiune complet prelungit
- Remisiune parial prelungit
- Sub terapie agonist
- ntr-un mediu controlat

TERAPII PSIHOFARMACOLOGICE. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANT

NEUROLEPTICE
Neurolepticele sunt substane cu structur chimic diferit, avnd ca efect principal
aciunea antipsihotic. n momentul actual, psihofarmacologia recunoate dou clase de
substane antipsihotice:
antipsihotice din prima generaie - neurolepticele clasice
antipsihotice atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie
Efectele terapeutice ale neurolepticelor
1. Efectul sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau fr aciune
hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a strii de excitaie
psihomotorie, a agitaiei i agresivitii.
2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotic angoasa de neantizare sau
angoasa de destructurare, depersonalizare. n aceste tulburri anxioase
psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente, motiv pentru care au
fost denumite i tranchilizante minore sau cu efect limitat, n comparaie cu
neurolepticele denumite iniial tranchilizante majore.
3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substanelor neuroleptice
de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie:
aciune antidelirant (deliriolitic);
aciune antihalucinatorie (halucinolitic).
Aceste efecte sunt obinute rapid n comparaie cu influenarea altor mecanisme
psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile
delirante secundare (munca delirant).
4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor Aciunea terapeutic este dominat de
combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul,
ambivalena, incoerena, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor
secundare din strile defectuale post-procesuale dominate de simptome negative.
n cadrul acestor efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele
neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).
5. Efectul antimaniacal, anticonfuzional
Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor
depozit. Indicaia major este de fapt tratamentul de ntreinere n schizofrenie, tulburri
psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe
fundalul tulburrilor de personalitate etc.
Fcnd sinteza privind terapia somatic trebuie subliniat c:
Neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei
Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice
Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil

Eficacitatea dozei este tipic stabilit empiric


Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu.

n ultimul deceniu noua clas de antipsihotice atipice (neurolepticele NOVEL) au adus


o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine, active n multe din
cazurile refractare, active i n simptomele negative (Clozapina, Risperidona).
ANTIDEPRESIVELE
Aproximativ 80% din pacienii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte
forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite
forme de psihoterapie i adesea medicaie care amelioreaz simptomele depresiei.
Deoarece pacienii cu depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicaie
antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar.
Tipuri de antidepresive:
Trei clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: antidepresivele heterociclice
(triciclice), agenii serotonin specifici i ali ageni antidepresivi.
ANTIDEPRESIVUL IDEAL
Eficace n toate formele de depresie
Rapid
Are toate formele de administrare
Fr efecte adverse
Doz unic
Ieftin
Monoterapie
Nu d toleran
Raportul doz eficace /doz periculoas foarte mic
Fr efecte teratogene
Fr interferene
Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
Indicaiile tratamentului cu antidepresive
Antidepresivele sunt indicate n primul rnd pentru tratamentul simptomelor depresive
din:

Depresia major
Episoadele depresive din tulburarea bipolar
Alte utilizri ale antidepresivelor:
Simptomele depresive secundare unor probleme medicale
Distimia
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Tulburarea de panic

Tulburarea anxioas generalizat, mai ales n cazurile care asociaz i


simptome depresive
Folosite ca medicaie auxiliar pentru controlul durerii (de ex. n neuropatia
diabetic)
Tulburarea disforic premenstrual
Tulburarea afectiv sezonier
Depresia postpartum
Tulburarea de stres posttraumatic
Fobia social

Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din pacieni cu depresie
major rspund la tratament dac:
Diagnosticul de depresie este corect,
Pacientul tolereaz medicamentul,
Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor adverse este
frecvent,
Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate.
ANXIOLITICE I TRANCHILIZANTE
Anxioliticele reprezint o clas de substane ce se distinge prin diminuarea anxietatii,
reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de excitaie agitaie
psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reaciilor
emoionale. Au efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxietii sau
depresiei mascate. Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu
clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n
afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile
anxioase i obsesivo-compulsive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n
perspectiva utilizrii lor clinice. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca alcoolul i
o serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru proprietile lor sedative,
prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost meprobamatul - 1954.
Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substane cu aciuni
farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic este reducerea anxietii, motiv
pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente
anxiolitice.
Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD). Dup durata de aciune
aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar
i lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la
BZD cu aciune lung i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce scad
compliana la tratament, n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste substane se poate
anticipa riscul vital.
Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de
dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc potenialul toxicomanic al
benzodiazepinelor.

TIMOSTABILIZATOARE
Definiie
Grup polimorf de substane cu aciune psihotrop cu proprietatea de a stabiliza dispoziia,
evitnd distorsiunile hipertimice pozitive sau negative i putnd preveni accesul maniacal
sau pe cel depresiv. Dei s-a folosit termenul de efect psihostatic ce reprezint calitatea
farmacologic a unor neuroleptice de a stabiliza tulburrile psihotice i de a preveni astfel
recderile, unii autori prefer termenul de psihostabilizatoare sau pe cel de stabilizatoare
ale dispoziiei.
n sens psihofarmacologic se consider c termenul de timostabilizator este mai adecvat,
subliniind mecanismele de aciune complexe ale acestor substane, mecanisme ce
acioneaz asupra ntregului psihism i nu numai asupra faadei timice.
Clasificare
Principalele clase de substane timoreglatoare sunt:
Litiul i srurile de litiu
Anticonvulsivante (AEDs Anti-Epileptic Drugs):
- valproat
- carbamazepin
- lamotrigin
- gabapentin
- topiramat
- vegabatrin
- clonazepam

TRATAMENTUL ELECTROCONVULSIVANT
Foarte controversat att n psihiatrie ct i n mass-media,acest lucru se datoreaz parial
pentru c s-a folosit abuziv i n afara situaiilor n care ar fi fost util i parial pentru c
era dificil s se fac o cercetare cu acuratee.Mai multe studii au demonstrat c ECT e
superior medicaiei antidepresive i de departe superior placebo-ului n tratamentul
depresiei.
Indicaii clinice
Principala folosire a electoocului este boala depresiv sever. Trsturile bolii care pot
prevedea un bun rspuns la electroocuri sunt urmtoarele:
1) Scderea ponderal sever.
2) Sculare foarte devreme dimineaa.
3) Lentoare psihomotorie,

4) Trsturile psihotice-idei delirante depresive.


n practic, n clinic electroocul este folosit:
1) Cnd o boala depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la tratament
antidepresiv
2) n depresia psihotic cnd suferina este sever,n special atunci cnd sunt prezente
idei delirante
3) n stuporul depresiv
4) n stupor catatonic
5) n psihozele puerperale,n special acelea cu clouding, perplexitate i importante
trsturi afective.

Ameninri i provocri la adresa psihiatriei. Orientri contemporane.


Psihiatria o practic etic
O serie de ameninri la adresa psihiatriei contemporane i implicit la adresa
psihopatologiei ca i la statutul profesional al psihiatrului i al psihologului clinician se
manifest n lumea contemporan. Ele izvorsc fie din direcii de cercetare i orientare
teoretic unilateral care absolutizeaz o latur sau alta a modelului bio-psiho-social
ncercnd o simplificare pn la caricatur a instanelor ce determin comportamentul
uman normal i patologic, fie din modele culturale care se subsumeaz mai repede
gndirii magice i prejudecilor dect modelelor umanist-tiinifice.
DIRECIA PSIHOBIOLOGIC
Puternica tendin psiho-biologic tinde s transforme psihiatria i psihopatologia ntr-un
soi de alchimie neuronal care nu vede individul dect prin perspectiva sinapsei. Evident
sinapsa nu are relaii sociale, nu reacioneaz la schimbri istorice i culturale, iar creierul
pare din aceast perspectiv, o main, este adevrat complex, dar cu reacii mecanice.
Universul existenial al fiinei umane nu i gsete locul n aceast descriere n care
iubirea, credina, morala, nu sunt dect nite ipotetice reacii chimice complicate.
Psihiatria devine acum o tautologie neurologic. (Bracken P, Thomas P, 2001).

PREJUDEC I FA DE BOALA PSIHIC


O serie de prejudeci privind natura i imaginea bolii psihice sunt adesea avocaii celor
care i-ar dori ntr-un fel sau altul dispariia psihiatriei ca specialitate medical i
nlocuirea ei cu practici difuze sau arogante demersuri teoretice fcute de specialiti
formai n tiinele comportamentului ntr-o ncercare modern (dar mereu stupid) de a
separa psihicul de corp sub motive a cror subtilitate este evident doar celor care le
enun. Aceste prejudeci au fost sistematizate de Mihailescu R. (1999) astfel:

nu exist boal psihic


boala psihic este ereditar
boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice distorsionate
boala psihic este rezultatul unei sexualiti anormale
boala psihic este o consecin a stresului

Dogma inexistenei bolii psihice


A fost esena antipsihiatriei care a negat apartenena tulburrilor psihice la conceptul de
boal. Dac tulburrile psihice nu sunt boli este clar n opinia liderilor antipsihiatriei c
nu exist nici necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale i, cu att mai puin, de
a avea instituii specializate de tipul spitalului sau seciei de psihiatrie. Psihopatologia a
fost redus la un conflict generic individ-societate n care societatea capitalist
procustian ncearc s i gseasc mijloace prin care s constrng individul la
comportamente conforme. Au fost negate tablourile psihopatologice considerate ca fiind
rezultat al ambiguitii limbajului i relaiei pacient-medic i s-a cerut cu insisten
desfiinarea barierei normal/bolnav psihic. A fost afirmat inexistena fenomenului
patologic care a fost considerat doar diferit lundu-se ntotdeauna exemple extreme.
Contestarea instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele int
acuzate de promulgarea violenei spitalelor mpotriva celor etichetai drept bolnavi a
fost esena acestei micri care nu propune n schimbul msurilor de asisten pe care le
contest nimic, sau cel mult, o revoluie a marginalilor care s se reintegreze cu fora n
societatea care i-a respins.
Antipsihiatria a fost un curent de idei scandalos, percutant, contestatar, uneori folcloric,
nscut n deceniul apte (Bosseur Ch.), sub diferite forme pusee antipsihiatrice au fost
nregistrate i n ultimul deceniu al secolului XX odat cu prbuirea sistemului
comunist, dar paradoxal este c de data aceasta sistemul socialist le prea autorilor
generator de dogm psihiatric. n acest fel antipsihiatria o micare stngist n
ideologia ei s-a reactivat pe fundalul prbuirii ideologiilor de stnga.
Ereditate i degenerescen
Boala psihic este ereditar cea de-a doua mare prejudecat i are rdcini istorice
importante n secolul al XIX-lea - vezi celebra degenerescen dar este i un reflex al
exagerrilor biologizante gata s gseasc genele fiecrui comportament sau simptom.
nv area social
Teoriile nvrii sociale i datele psihologiei comportamentale crediteaz cea de-a treia
prejudecat dup care boala psihic este rezultatul distorsiunilor din copilrie. Versantul
social este aici cel pe care se rostogolete avalana de confuzii.
Boal psihic i sexualitate

Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualiti anormale rezult din exagerarea i
vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene colportat ntr-o manier folcloric
Stresul cauz unic
n sfrit prezentarea bolii psihice ca o consecin a stresului este exogenizarea maxim a
cauzalitilor. Stresul maladia epocii informaionale este, cel puin n opinia massmediei, cauza princeps a bolii psihice putnd fi gsit drept component cauz n
cvasitotalitatea bolilor. Este interesant participarea entuziast a unor medici organiciti
la aceast teorie explicativ n care este implicat stresul - acest veritabil flagel al vie ii
contemporane ne modific actele noastre comportamentale ce se constituie n adevra i
factori de risc pentru mbolnvire (Iamandescu IB, 2002). La fel de pasionate par s fie
i unele importante grupuri de psihologi pentru care aceast versiune simplificat a bolii
ca reacie este suficient de intelectualizat pentru a cpta legitimitate.
Noile patologii i sntatea mintal
n ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin important de a
acorda interes unor perturbri disfuncii sau disabiliti aflate ntr-o faz preclinic sau
poate doar la grania dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile
(nelinitea, teama, tristeea, oboseala, frica, indiferena). Preocuparea deosebit din
societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o component
fundamental a sntii ci i ca o cheie de bolt a fericirii perpetue (Bruckner P)
cutat de lumea occidental a extins de asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Cu
toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit chiar sub acoperirea acestui
concept extrem de mediatizat numit sntate mintal.
O recent sintez arta c pe msur ce perspectiva solu iilor la problemele de sntate
mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice grani ele tradi ionale ale
tulburrii psihiatrice s-au lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere
sociale s-au medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii mintale
poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i sociale diferite. Spre
exemplu, diagnosticul tulburrii de deficit de aten ie/hiperactivitate la copii a crescut
dramatic n ultimii ani n rile anglo saxone, n paralel cu o cretere la fel de exploziv a
prescrierilor de medicamente stimulante Totui comportamentul copiilor la care se
identific tulburarea deficitului de aten ie/hiperactivitate se suprapune cu comportamentul
care apare frecvent la copii cnd acetia se simt frustra i, anxioi, plictisi i, abandona i
sau stresai n orice alt mod. Dintr-o perspectiv critic este evident c fenomenul social
de suprancrcare medicamentoas a copiilor nu indic o cre tere real a frecven ei unei
tulburri mintale, ci o strategie de mutare a accentului de la sarcina dificil de
mbunt ire a calit ii vie ii de familie i a sistemelor colare. Recurgerea la tratament
medicamentos descurajeaz ns asumarea responsabilit ii individului i, deci,
exacerbeaz dificult ile pe care acesta ar trebui s le remedieze. Un alt exemplu este cel
al tulburrii de stres post-traumatic oficial admis n clasificri n Statele unite n urma
unor repetate intervenii la nivel politic pentru a recunoate suferina psihic a veteranilor
de rzboi din Vietnam care au trecut prin situa ii dramatice. Nu dup mult timp,

diagnosticarea a nceput s se asocieze cu experien e mai pu in extreme, ceea ce a


ncurajat cererile de recompensare pentru daune psihologice. Cu toate acestea,
medicalizarea suferinei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul
unei probleme tehnice.
O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s-i reduc excesele, n
special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insisten la modelul
biopsihosocial.
PSIHIATRIA O PRACTIC ETIC
Etic, transfer i contratransfer
Prghiile care imprim relaiei psihoterapeut-pacient poate cea mai intens dinamic sunt
transferul i contratransferul, care, dei caracterizeaz orice relaie medic-pacient, n
psihiatrie ele sunt extrem de puternice.
Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri
emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt determinate n
mod necesar de cine este medicul, sau cum acioneaz el, ci mai degrab pe experienele
continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte personaliti. Atitudinea
pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea
au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal
realist n care doctorul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la
o supraidealizare nsoit nu de puine ori de fantasme erotice pn la una de nencredere,
ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i eventual abuziv.
Sunt necesare mult profesionalism i experien pentru rezolvarea transferului pacienilor.
n caz contrar, exploatarea unui transfer pozitiv fr ca acest lucru s fie n scop pur
terapeutic, se nscrie ca unul dintre cele mai grave abuzuri n psihiatrie.
Ce s-ar ntmpla oare dac psihiatrul sau psihologul ar accepta favorurile sexuale ale unei
paciente aflate ntr-un episod maniacal, fr ca aceasta, n dezinhibiia care o
caracterizeaz, s realizeze mcar consecinele gestului pe care l face? Sau dac ar lsa
sau influena un astfel de pacient s-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de
critic i sentimentul de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar dac,
aflat n faa unui pacient vrstnic cu un sindrom deteriorativ, l-ar convinge s renune, de
exemplu, la bunurile sale imobiliare n favoarea lui?
Au existat suficiente cazuri, din pcate ct se poate de reale, ca s nu vorbim de bogata
cazuistic din beletristic i cinematografie, n care psihoterapeutul profitnd de
sentimentele pe care pacienta/pacientul le-a dezvoltat de-a lungul edinelor de
psihoterapie, a solicitat sau acceptat favoruri materiale sau s-a angajat n relaii erotice.
Uneori, n astfel de cazuri, nici nu este vorba despre premeditarea ruvoitoare a
psihoterapeutului, ci de naiva credin c a gsit pe cineva sensibil, care s-i
mprteasc propriile sentimente de dragoste autentice. Este, de fapt, vorba numai

despre un contratransfer care poate lua forma sentimentelor negative, ce dezbin relaia
medic-pacient, dar poate, de asemenea, s devin disproporionat pozitiv, idealiznd sau
avnd reacii erotice.
Indiferent de momentul pe parcursul terapiei n care are loc o relaie erotic ntre
specialist i pacient, aceast tip de legtur constituie un caz de malpraxis. Nimeni nu a
stabilit ct timp ar trebui s treac de la ncheierea unei terapii pentru ca relaia terapeutpacient s redevin una normal. Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic
i legal mai sigur dac ader la principiul exprimat sintetic de Karasu BT (1991) odat
ce o persoan este pacient, pacient s rmn.
Aa cum pacientul are fa de medic ateptri privind competena, i absena oricrei
tentative de a-i exploata sau specula suferina, obiectivitate, comfort, ameliorarea
suferinei, medicii au adesea expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni. Dac
aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesiti
incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca antipatic, cu
care nu se poate lucra sau ru.
Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici (psihologi) i pacieni necesit o
evaluare constant. Cu ct medicul/psihologul are o mai bun nelegere asupra lui nsui,
cu ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive.
Terapeuii au nevoie s fie empatici, dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele
pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie
capabili s dea la o parte problemele pacienilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu
trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau relaii care poate le
lipsesc n viaa personal. n caz contrar, vor fi mpiedicai n eforturile lor de a ajuta
oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de
supraimplicare.