CARACTERISTICI

ALE STRUCTURII DE PERSONALITATE DE TIP

NEVROTIC,PSIHOTIC ȘI BORDERLINE

Prof.univ.dr. VÎȘCU LOREDANA-ILEANA

 1. PSIHANALIZA ȘI ORGANIZAREA
PERSONALITĂȚII
• Personalitatea unui individ este organizată la un
anumit nivel de dezvoltare și este structurată
printr-un sistem defensiv caracteristic;
- nivelul de dezvoltare trimite la gradul de
patologie sau de dezvoltare psihică (normal,
nevrotic, psihotic, borderline);
- sistemul defensiv caracteristic trimite la tipul de
personalitate (paranoid, schizoid, depresiv etc).
• Teoriile psihanalitice ale dezvoltării fac trimitere la trei
stadii ale dezvoltării psihice (aceste stadii apar în
majoritatea teoriilor dezvoltării):
a. 0, 1 an și jumătate- 2 ani- stadiul oral;
b. 18/ 24 luni- 3 ani- stadiul anal;
c. 3/4ani-6 ani- perioada oedipiană la Freud.
• Analiștii postmoderni (Corbett 2001, Fairfield 2011) arată
că modelele *dezvoltării normale* conțin prescripții
culturale implicite, ce duc inevitabil la imagini ale unui
grup central corespunzător și ale altui marginal
considerat necorespunzător.
 2. CONTEXTUL ISTORIC ÎN DIAGNOZA
GRADULUI DE PATOLOGIE A PERSONALITĂȚII
• Înainte de psihiatria secolului XXI se făcea distincție între
sănătos și bolnav (sănătoșii au căzut de acord asupra a ceea ce
reprezintă sănătatea/realitatea, iar bolnavii au deviat de la
acest consens);
• Persoanele cu tulburări de tip isteric (azi ar fi diagnosticate cu
dificultăți postraumatice, fobii, obsesii, compulsii, simptome
depresive) erau considerate probleme psihice ce nu cădeau
sub incidența bolii mintale propriu-zise;
• Persoanele cu delir, halucinații, tulburări de gândire erau
considerate bolnavi psihici, iar antisocialii de azi erau
diagnosticați cu nebunie morală chiar dacă mai aveau contat
cu realitatea.
DIAGNOSTICUL LA KREAPELIN: NEVROZĂ VS
PSIHOZĂ
• Emil Kraepelin (1856-1926) este considerat părintele psihodiagnosticului
contemporan; a observat pacienții și a identificat sindroamele generale cu
caracteristici comune; a dezv teorii referitoare la etiologia acelor boli;
• Freud a mers mai departe la formulări referențiale, dar s-a raportat la
categoriile lui Kraepelin;
• Freud a făcut diferența între nevroza obsesională la o persoană non-
obsesională și o obsesie care face parte dintr-o personalitate obsesiv-
compulsivă;
• Analiștii de mai târziu (Horner,1990) au diferențiat între:
- Persoana obsesivă cu potențial delirant, care folosește ruminațiile pentru
evitarea decompensării psihice;
- Persoana a cărei obsesionalitate este parte a unei structruri borderline a
personalității;
- Persoana obsesivă cu o organizare nevrotic-normală a personalității.
• La jumătatea secolului trecut a apărut conceptul de borderline, până atunci analiștii
făceau diferența între:
a. Nevrotic
-pacientul știa că problema este doar în mintea lui;
-apărările sale sunt prea rigide și automate, iar energiile sinelui nu sunt utilizate în mod
creativ;
-terapia presupune relaxarea apărărilor și ușurarea accesului către sine;
b. Psihotic
- pacientul gândește că toată lumea este în dezechilibru;
- apărările sunt prea slabe și lasă pacientul fără protecție față de conținutul inconștient;
- terapia presupune întărirea apărărilor, ușurarea accesului spre sine, gestionarea
situațiilor stresante, apărarea împotriva elementelor primitive, susținerea testării
realității, împingerea sinelui efervescent înapoi în inconștient.
Observație: nevroticul seamănă cu o oală pusă la fiert cu un capac prea etanș, terapeutul
trebuie să lase să treacă puțin abur, iar la psihotic terapeutul pune capacul peste oala ce
dă în clocot și face focul mai mic!
 3. NEVROZA
• Psihanaliștii pe lângă diferența dintre nevroză și
psihoză au început să facă diferențe în interiorul
nevrozelor nu doar după tipul de psihopatologie,
ci și după gradul de neadaptare;
• Wilhelm Reich (1933) a delimitat între nevrozele
simptomatice și nevrozele caracteriale (persoana
impregnată de tipare nevrotice). În DSM,
termenul de tulburări de personalitate seamănă
cu conceptul psihanalitic de nevroză caracterială
a. Nevroza simptomatică, echivalentă cu o tulburare de pe Axa I, fără o
tulburare de personalitate asociată presupune că:
- Ceva din viața pacientului a activat un conflict inconștient și
pacientul folosește acum mecanisme dezadaptative ca să
compenseze (apărările acum nu mai sunt utile ca în copilărie);
- Terapeutul identifică acel conflict și ajută pacientul să identifice
afectele asociate și să afle noi modalități de rezolvare a problemelor;
- Terapeutul se poate aștepta la un climat transferențial, reciproc pe
parcursul terapiei;
- Pacientul face front comun cu terapeutul atunci când se luptă cu o
parte problematică din sine și nu este nevoie de mult timp pentru a
dezvolta o perspectivă comună;
b. Nevroza caracterială sau tulburarea de personalitate solicită terapeutul mai mult,
prognosticul este mai rezervat:
- Ce dorește pacientul imediat nu este obligatoriu compatibil cu ce crede terapeutul
că este necesar; când scopurile terapeutice nu coincid este crucial rolul educativ al
terapeutului, explică pacientului cum vede el problema, transformă ce este
egosinton la pacient în ceva străin eului;
- Terapeutul nu se poate baza pe o alianță de lucru imediată, trebuie să creeze
condițiile pentru așa ceva. Pacientul nu face front comun cu terapeutul în rezolvarea
problemei, se simte atacat. Predomină neîncrederea în terapeut și obținerea
încrederii ia foarte mult timp;
- Ședințele de terapie sunt plictisitoare, nu sunt dramatice, sunt pline de plictis,
iritabilitate, demoralizare;
- Pacientul are modele stabile de identificare, învățare și apărare.
Observație pentru înțelegerea diferențelor de personalitate după criteriul severității
tulburării timp îndelungat s-a practicat taxonomia: nevroză simptomatică, nevroză
caracterială și psihoză.
Neajunsurile taxonomiei menționate:
- Nevroza era considerată mai ușoară, tulburarea de
personalitate ceva mai severă, iar psihoza cea mai
gravă. O asemenea clasificare a menținut distincția
dintre sănătos și nebun;
- Se deduce că toate problemele de personalitate sunt
mai patologice decât toate nevrozele;
- Nu se distinge în cadrul tulburărilor de personalitate
care sunt generatoare de incapacitate medie sau
severă.
 CARACTERISTICI ALE STRUCTURII DE
PERSONALITATE DE TIP NEVROTIC
• În prezent conceptul de nevrotic nu mai are încărcătura gravă de demult;
• Apărările sunt mai mature și chiar dacă folosesc apărări secundare acestea se manifestă în
perioadele de stres neobișnuit;
• Simțul identității este relativ integrat, comoprtamentul are o oarecare consistență,experiența
interioară arată o anumită continuitate în timp;
• Când sunt solicitați să vorbească despre propria persoană nu își pierd cuvintele, fac referire la
valori, își descriu scurt comportamentul, obicieiurile, calitățile, defectele;
• Nevroticii au un simț al continuității copilului interior care a fost și se pot proiecta în viitor;
• Au un contact solid cu realitatea (considerată de majoritatea...), le sunt străine experiențele
halucinatorii sau delirante;
• Trăiesc cu terapeutul în aceeași lume;
• Nevroticii dau dovadă de scindarea terapeutică între partea selfului care observă și cea care
experimentează. Persoanele cu structură nevrotică nu par să ceară imperios terapeutului
validarea felului în care ei percep lumea. ex.: pacientul paranoid cu organizare nevrotică este
dispus să ia în considerare posibilitatea ca suspiciunile lui să provină dintr-o dispoziție internă și
se poate concentra pe consecințele distructive ale celorlați. Dar, pacienții paranoizi cu structură
borderline sau psihotică fac mari presiuni asupra terapeutului pt a le împărtăși convingerile, fără
o asemenea validare nu se simt bine cu terapeutul!
• Nevroticii au traversat bine primele stadii
eriksoniene de încredere și autonomie, au
dobândit o identitate integrată și un simț al
inițiativei proprii. Nu vin la terapie pt
sentimentul de siguranță fundamentală, ci pt
că repetat se lovesc de obstacole în realizarea
a ceea ce vor;
• Adesea terapeutul simte din prima ședință că
este de aceeași parte a baricadei cu pacientul.
 4. PSIHOZA
CARACTERISTICILE STRUCTURII DE PERSONALITATE DE NIVEL
PSIHOTIC
• Pacienții în episod psihotic sunt ușor de diagnosticat: au halucinații, delir, idei de
influență, gândirea lor frapează prin lipsa de logică;
• Terapeuții devotați contribuie la prevenirea episoadelor psihotice;
• Mulți oameni trăiesc într-o lume internă simbiotic-psihotică sau în termeni klainieni
schizo-paranoidă constantă. Pot funcționa uneori eficient, dar atrag atenția prin
confuzia și spaima lor profundă, în timp ce gândirea este dezorganizată și paranoidă
(ex. Nu mai revin într-un loc pt că cred că cineva le mută lucrurile, le vor răul...);
• Lumea internă a psihoticilor se înțelege când analizăm mecanismele lor de apărare
preverbale și preraționale: retragere narcisică, negarea realității, clivaj, disociere
extremă, trecere la act și somatizare. Aceste mecanisme oferă protecție împotriva a
ceva iminent ca pericol, o teroare fără nume;
• Psihoticii au o teamă centrală de neînlăturat față de distuctivitatea lor potențială
fantasmată ca supraomenească;
• Au probleme grave de identitate, pot considera că de fapt nici nu există, se luptă cu
probleme de autodefinire cum pot ști că exist?cum știu cine sunt?
• Terapeutul vede și simte că pacientul nu este ancorat în realitate. Chiar dacă au credințe
magice asupra realității, o cercetare atentă arată că aceste credințe nu sunt egodistonice,
fiind confuzi, străini de convențiile sociale specifice realității;
• Psihoticii nu au o percepție corectă asupra problemelor lor, le lipsește funcționarea reflexivă
(Fonaghi și Target 1996) necesară pentru maturizarea cognitivă;
• Psihoticii consumă f multă energie pt a se lupta cu teroarea existențială și nu le rămâne timp
pt adaptarea la realitate. Modelele oferite de psihologia eului arată că nu există diferențiere
între eu, sine și supraeu;
• Natura conflictului la psihotici este existențială: viață sau moarte, existență sau anihilare, a fi
sau a nu fi. Psihoticii se îndoiesc profund de o existență separată și nu le este familiar
sentimentul de a fi în viață;
• Pot provoca contratransfer pozitiv la terapeuți, terapeuții se simt omnipotenți, grijulii, cu o
atitudine protectoare față de ei. Recunoștința psihoticului față de terapeut este emoționantă;
• Tendința psihoticului de fuziune și idealizare face pe terapeut să se simtă puternic și
binevoitor;
• Terapeutul care vrea să lucreze cu psihoticii trebuie să se lase conștient mancat de viu...;
• Percep uluitor de repede defectele și limitele terapeutului...
 5. PERSONALITATEA ORGANIZATĂ
BORDERLINE
• Se utilizează apărările primitive de genul: negarea realității, identificarea
proiectivă și clivajul;
• În perioadele de regresie greu se deosebește de psihotic;
• Ca și psihoticii, la pacienții borderline integrarea identității este marcată de
inconsistență și discontinuitate. Când sunt rugați să vorbească despre propria
persoană se simt pierduți, iar când li se cere să vorbească despre persoane
importante sunt evazivi, nu au răspunsuri concrete;
• Fonaghi (2000) consideră că la borderline le lipsește funcția reflexivă ce dă
sens comportamentului lor și celorlalți. Nu pot mentaliza, adică nu pot aprecia
subiectivitatea lor separată de a altor persoane. Filosofic, le lipsește o teorie a
minții;
• Pacienții borderline devin ostili când sunt confruntați cu limitarea identității
lor;
• Au probleme în reglarea afectelor și se înfurie imediat în situațiile în care alții
ar simți rușine, invidie, tristețe sau alt afect mai nuanțat;
• Pacienții borderline nu au ca psihoticii teroarea amenințării existențiale;
• P.b. Sunt confuzi cu privire la propria lor identitate, dar ei știu că trăiesc;
iar psihoticii nu devin iritați sau ostili când sunt întrebați despre
identitatea lor proprie sau a altora;
• P.b. Își pot nega patologia dar pot păstra un nivel real de testare a
realității pe când psihoticul nu poate;
• P.b. Nu este afectat de faptul că altul nu-l înțelege , pe când la psihotic
sentimentul de a nu fi înțeles este tulburător;
• P.b are o capacitate limitată de a-și observa propria patologie, vin la
terapie pt boli, atacuri de panică,depresie, boli organice despre care
medicul a spus că sunt de la stres...au o bază emoțională insuficientă,
nu au o identitate integrată, apărări mature, nu își amână gratificarea,
• P.b. Nu pare bolnav în mod deosebit. Primul indiciu este că intervențile
terapeutului sunt percepute ca un atac.
• Terapeutul continuă să creadă că pacientul b. are o capacitate de funcționare
reflexivă care de fapt în mare măsură lipsește (terapeutul continuă să acceseze
eul observator al pacientului cînd de fapt acesta lipsește);
• Pt început terapeutul trebuie să reziste la furtunile emoționale ale pacientului
și încearcă să se comporte în manieră diferită de persoanele cu care a
interacționat pacientul și care l-au determinat să se comporte autodistructiv;
• În terapie au un comportament de apropiere și respingere, p.b. sunt prinși în
dileme de separare și individuare;
• Transferul p.b. este puternic, neambivalent, rezistent la modalități de
intervenție. Terapeutul este perceput ca bun sau rău la modul absolut;
• Contratransfrul față de pacienții borderline este puternic și neplăcut. Chiar dacă
contratransferul este pozitiv va fi solicitant și inconfortabil. Personalul medical
tinde să se comporte cu pacienții borderline ori foarte amabili ,ori punitiv.
 6. TERAPIA CU PACIENȚII NEVROTICI
• Pacienții nevrotici se angajează în terapia
dinamică dacă doresc să se angajeze pentru o
schimbare pe o perioadă lungă, cu costuri
financiare;
• Pacienții nevrotici sunt buni candidați și
pentru terapiile de scurtă durată; în CBT își fac
temele, iau tratamentul medicamentos;
 7. TERAPIA CU PACIENȚII PSIHOTICI
TERAPIE DE SUPORT
• Pp sunt înspăîmântați, psihoticului îi lipsește un fundamental simț al
siguranței în lume, consideră că anihilarea lui este iminentă;
• Terapia este una de suport, ce accentuează sprijinul demnității clientului, al
stimei de sine, al puterii eului, nevoii de informare și ghidare;
• Complianța clientului este expresia temerii că terapeutul îl anihilează. Nu se
interpretează transferul ca la nevrotic, interpretarea este inutilă la psihotic;
• Terapeutul face dialoguri scurte, simple, solicită păreri despre tablouri, este
cald sau frig etc, adică se demonstrează încrederea terapeutului în client;
• Terapeutul se comportă onest, trebuie să fie dispus la revelarea emoțională.
Pacienul psihotic se poate comporta autodistructiv,iar terapeutul simte
iritare. Pentru psihotic iritarea terapeutului este ucigătoare, replica
terapeutului este ** sunteți foarte perceptiv. Cred că simt puțină iritare.
Sunt un pic frustrat pentru că mi se pare că nu vă pot ajuta atât de repede
pe cât mi-aș dori. Care a fost motivul pentru care m-ați întrebat?**
• Terapeutul oferă explicații raționale despre tratament,
modul de lucru.
• Cu un pacient nevrotic nu sunt necesare explicații în
privința onorariului, pe când la psihotic, da. Psihoticii au
idei ciudate despre circulația banilor ( se așteaptă ca
terapeutul să-l consilieze gratis), au preocupări
simbiotice. Terapeutul poate răspunde ** am acest tarif
pentru că îmi câștig existența , ajutând oamenii cu
probleme emoționale. Dacă taxez mai puțin sunt plin de
resentimente și nu pot să mai lucrez eficient când sunt
plin de resentimente**
• Terapeutul trebuie să fie de acord cu expunerea, dar unele
aspecte pot să crească și mai mult conținutul psihotic al
clientului. Pacienții psihotici organizați simbiotic au
transferuri totale și nu realizează deformarea realității
decât atunci când este creionată în fața lor,
• Terapeutul trebuie să se relaționeze într-un mod autoritar,
dar nu sever;
• Psihoticii au nevoie de educație în privința sentimentelor,
• Terapeutul realizează normalizarea îngrijorărilor clientului,
se transformă îngrijorările în alte dovezi ale sensibilității lor
interioare- recadrare;
 REGULI DE LUCRU ÎN TERAPIA DE SUPORT CU
PACIENȚII PSIHOTICI (ANN-LOUISE SILVER,2003)
• 1. Dacă nu poți ajuta pacientul , nu-i face rău. În
consecință:
• 2. Utilizează forța fizică doar pentru a preveni pentru ca
un pacient să-și facă rău lui sau altora;
• 3. Nu-ți umili niciodată pacientul;
• 4. Obține o istorie a cazului cât de exactă posibil. Nu te
limita la câteva ore sau chiar la câteva ședințe;
• 5. Încurajează munca și relațiile sociale;
• 6. Cel mai important, fă tot posibilul să-ți înțelegi
pacientul ca pe o ființă umană individuală
 8. TERAPIA CU PACIENȚII BORDERLINE
• Pacienții cu nivel de organizare a personalității
borderine au nevoie de terapii înalt
structurate;
• Scopul terapiei este: dezvoltarea unui self
integrat, de nădejde,pozitiv valorizat;
• Teorii explicative despre borderline
accentuează: încetarea dezvoltării în
interacțiune cu un temperament
constituțional, alte cauze etc;
• 1. Asigurarea limitelor și tolerarea intensității emoționale;
- Chiar dacă au mai mare siguranță în cabinet decat psihoticii, borderul are
nevoie de ani pentru a avea siguranță în relația terapeutică;
- Borderul nu are Eul observator integrat;
- Nevroticul are o identitate separată de terapeut, psihoticul este în simbioză
(fuzionează psihologic cu terapeutul), iar borderul alternează derutant între
sine și celălalt, între separarea ostilă și atașamentul simbiotic (ambele
supărătoare , prima părăsește, iar cealaltă înghite);
- Limitele presupun stabilirea și respectarea cadrului terapeutic (spațiu, timp,
plată, contracte, consecințe, moduri de a limita autodistructivitatea);
- Borderii luptă cu limitele, de aceea trebuie stabilite fără lacune, întărite prin
sancțiuni dacă pacientul eșuează în a le respecta, reacționează cu furie;
- Limitele pt border înseamnă că: terapeutul refuză să fie exploatat și clientul
este abordat ca un adult cu resurse pentru a suporta frustrarea.
2. Verbalizarea stărilor constrantante
Clientul borderline nu are capacitatea reflexivă de a procesa
o interpretare ca pe o informație adițională despre sine și că
acea funcție trebuie furnizată prin interpretare;
3. Interpretarea apărărilor primitive
Apărările se analizează pe măsură ce apar în transfer, dar la
border ele sunt primare și sunt diferite în diferite stări ale
eului.
Cu borderii se interpretează situația emoțională de aici și
acum. Borderii nu pot scăpa de sentimentul care este
proiectat, nu pot fi realiști față de materialul proiectat
• 3. Obținerea supervizării de la pacient
• Se pune pacientul pe postura de supervizor, să-l
ajute pe terapeut în realizarea demersului
terapeutic;
• 4. Promovarea individualizării și descurajarea
regresiei
Au nevoie de empatie de la terapeut, suferă de
depresia de abandon, trebuie să încurajeze la clent
reproșurile ** sunt bucuros să văd că atunci când vă
înfuriați puteți să îmi faceți reproșuri**
• 5. interpretarea se face în perioadele de
liniște, de regresie a furiei. Terapeutul să nu
uite că borderul nu are capacitate reflexivă,
intervențiile sunt percepute ca un atac, învață
să reziste furtunilor emoționale care nu se mai
termină și se comportă diferit de persoanele
din viața clientului.
 BIBLIOGRAFIE MINIMALĂ
• McWilliams, N., (2014)., Diagnosticul
psihanalitic. Structuri de personalitate revelate
în procesul clinic, Ed. Fundației Generația,
București
 VĂ MULȚUMESC PENTRU PARTICIPARE!

loredana.viscu@gmail.com

tel. 0735838844