SUBIECTUL 7.

FUNCŢIILE NERVOASE SUPERIOARE

GNOZIA

-este o funcţie integrativă, graţie căreia individul recunoaşte obiectele şi

fenomenele din mediul extern şi intern şi recunoaşte semnificaţia lor pe baza
calităţilor senzitivo-senzoriale ale acestora.
-agnozia
= acea stare în care bolnavul, deşi în deplinătatea facultăţilor mintale şi cu
organele senzitivo-senzoriale intacte, nu poate recunoaşte obiecte, fenomene,
semnificaţia acestora, deşi îi erau cunoscute anterior;
= tulburări ale recunoaşterii excitaţiilor venite din mediul exterior sau din
propriul corp; prima conditie pentru a putea pune diagnosticul de agnozie este ca
organul de simt, caile de transmisie si nivelul cerebral primar de primire a
excitatiilor senzoriale si senzitive sa fie intacte.

CLASIFICĂRI:
1.agnozii tactile (astereognozii):
-deficit de recunoaştere a obiectelor prin pipăire, cu ochii închişi, în lipsa
tulburărilor elementare de sensibilitate; apar în leziuni ale lobului parietal şi
girusului supramarginal;
-primare:
• ahilognozia: bolnavul nu recunoaşte materialul din care e făcut obiectul.
• amorfognozia: nu recunoaşte forma şi dimensiunea obiectului.
-secundare:
• asimbolia tactilă: hilognozia şi morfognozia sunt intacte, dar nu este
recunoscut obiectul;

2.agnozii vizuale:
-pierderea capacităţii de recunoaştere a obiectelor cu ajutorul vederii, deşi nu
există modificări senzitivo-senzoriale sau mintale;
• pentru obiecte
• pentru imagini
• spaţială
• a simbolurilor grafice
• asociativă
• pentru fizionomii = prosopagnozie;
• cecitatea psihică: nu este posibilă recunoaşterea obiectului exclusiv prin
vedere, fiind necesară recurgerea la alte mijloace senzitivo-senzoriale
(pipăit,auz,miros);
• în cecitatea corticală: se pierde complet orice senzaţie şi percepţie vizuală

1 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
3.agnozii auditive:
-imposibilitatea recunoaşterii sunetelor şi a semnificaţiei lor;
• surditatea psihică totală ( agnozia auditivă completă): se face
perceperea, compararea intensităţilor, localizarea sunetelor spaţial, dar este
imposibilă identificarea naturii, provenienţei şi semnificaţiei lor.
• surditatea verbală (agnozia verbală pură): nu sunt înţelese cuvintele.
• amuzia (agnozia muzicală);

4.agnozia imaginilor corporale:

-sunt pierdute percepţia, recunoaşterea şi reprezentarea în fiecare moment a
existenţei corporale în întregime şi pe segmente:
• asomatognozie: nerecunoaşterea părţilor corpului
• autotopoagnozie: imposibilitatea de a descrie părţile corpului
• agnozie digitală (nu-şi distinge degetele între ele):
-sdr. Gerstman:
• agnozie digitală
• dezorientare stânga-dreapta
• acalculie;
• agrafie;

A.Agnozii vizuale
1.Agnozia vizuala-tip
-recunoasterea obiectelor si imaginilor este deficitara, de obicei intr-un camp
vizual (hemiagnozie vizuala);
-examinarea se face prin prezentarea unor obiecte sau imagini in fiecare
hemicamp vizual, pe rand;
-localizarea cea mai frecventa a agnoziilor vizuale unilaterale este parietala
posterioara sau parieto-occipitala;

2.Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozia)

-bolnavul recunoaste obiecte si imagini mici dar nu intregul unor obiecte si
imagini mai mari;
-apare de obicei in leziuni occipitale in cadrul sdr. Balint.

3.Agnozia pentru culori

-poate apare ca totala (discromatopsia si agnozia bilaterala pentru culori) sau
unilateral;
-in leziunile occipitale de emisfer major, de obicei in faza e remisiune a unei
hemianopsii;
-se examineaza fie direct cu obiecte sau imagini, fie prin teste de sortare pe
culori.

2 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
4.Prosopagnozia:
-agnozia de recunoastere a persoanelor;
-examinarea se face aratandu-i bolnavului persoane cunoscute ce nu trebuie sa
vorbeasca si sa fie imbracate la fel;
-ȋn cazurile grave bolnavul nu-si recunoaste propria fata in oglinda;
-leziunea este localizata occipital sau parieto-occipital de emisfer nedominant;

5.Agnoziile vizuo-spatiale
-pot fi generalizate (dezorientarea vizuo-spatiala), bolnavul fiind incapabil sa
situeze obiecte in spatiu sau sa perceapa relatiile spatiale dintre ele;
-mai frecvente sunt agnoziile vizuo-spatiale specializate ca agnozia pentru harti
si planuri cu pierderea memoriei topografice: pacientul deseneaza corect o harta
dar numai jumatatea de partea leziunii, iar daca i se cere sa puncteze pe o harta
sumara orasele tarii respective le va pune numai pe cele de partea leziunii
cerebrale, uitandu-le pe celelalte sau le deplaseaza pe toate spre partea leziunii
cerebrale (care este parieto-occipitala sau parieto-temporo-occipitala);
-pierderea memoriei vizuale este foarte rara (bolnavul nu-si poate reprezenta
vizual nici un obiect) si este consecinta unei leziuni occipitale bilaterale.

6.Cecitatea corticala si sdr. Balint

-imposibilitatea de a vedea constient obiectele din jur dar cu anozognozia
cecitatii;
-leziunea este occipitala bilaterala sau unilaterala (de obicei stanga) cu leziune
concomitenta de splenium.
-Sdr. Balint are aceeaşi localizare occipitala si se caracterizeaza prin 3
elemente:

3 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 • paralizia psihica a privirii (imposibilitatea de a misca voluntar ochii)
• ataxia privirii (imposibilitatea de a fixa un punct)
• inatentia vizuala;
-asocierea cu o hemianopsie este frecventa;
-trebuie diferentiat de o dubla hemianopsie in care vederea centrala este pastrata.

7.Anozognozia hemianopsiei
-pacientul nu este constient de hemianopsia sa (in general pacientii cu
hemianopsie constientizeaza deficitul vizual si incearca sa-l compenseze cu
hemicampul opus);
-leziunea este occipitala dar cu extensie mare spre lobul parietal.

B.Agnozii senzitive (tactile)

-se manifesta prin imposibilitatea sau dificultatea de a recunoaste prin pipait;

1.Astereognozia
-imposibilitatea de recunoastere a unui obiect dat in mana pacientului, ai carui
ochi sunt acoperiti;
-fenomenul apare de partea opusa unei leziuni parietale, care cuprinde si
portiunea mijlocie si anterioara a acestui lob (aria tactognozica Lhermitte:
campurile 7 si 40 Brodmann).

2.Ahilognozia
-pacientul nu deosebeste caracterele de greutate, grosime, rugozitate ale
obiectului.

3.Amorfognozia
-pacientul nu recunoaste forma si relatiile spatiale.

4.Asimbolia tactila
-pacientul poate descrie ce caractere are obiectul dar nu-l integreaza ca intreg si
nu poate spune ce este.

C.Tulburarile somatognozice

1.Asomatognozia
-nerecunoasterea partilor propriului corp ca fenomen acut in cadrul
hemiplegiilor stg. de etiologie vasculara (leziune de emisfer nedominant);
-daca examinatorul isi pune mana langa cea a pacientului, acesta din urma nu
poate preciza care din ele este mana lui.

2.Anozognozia hemiplegiei
-este asociata precedentei;
4 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-pacientul nu-si da seama ca este paralizat, incearca sa se miste ca si cum nu ar
fi paralizat;
-apare tot in leziunea de emisfer nedominant (sdr.Anton Babinski)

3.Anozodiaforiahemiplegiei
-pacientul stie ca are o hemiplegie, dar o minimalizeaza.

4.Neglijenta spatiala unilaterala (neglijarea unui hemispatiu)

-implica perceptia (hemiinatentia), actiunea (neglijenta motorie) si reprezentatia;
-se poate manifesta sub forma de neglijenta vizuala, auditiva, somestezica;
-poate implica spatiul corporeal sau juxtacorporeal.
-apare in leziuni frontale sau parietale, dar si in cele talamice sau ale coliculilor
cvadrigemeni, in emisferul nedominant, neglijandu-se spatiul stang.
-diagnosticul diferential se face cu hemianopsia homonima laterala.

5.Autotopoagnozia
-imposibilitatea de a descrie partile propriului corp (jumatatea opusa leziunii din
emisferul dominant).
6.Tulburarile neparoxistice ale schemei corporale
-apar in jumatatea opusa leziunii cerebrale (lob parietal anterior si zona motorie
corticala);
-examinarea se face punand bolnavul sa urmareasca cu degetul la circa 1 cm
conturul mainii, iar acesta are tendinta de indicare in alta parte a mainii,
efectuarea unui contur enorm al mainii (dilatarea schemei corporale);
-se cere pacientului sa treaca printre 2 scaune situate la o distanta de 1 m, iar
acesta se va lovi de scaun, sau dimpotriva, va evita exagerat scaunul;
-localizarea este parieto-temporala posterioara (girus angularis si zonele
invecinate) in emisferul nedominant.

7.Tulburarile paroxistice ale schemei corporale

-apar in cadrul crizelor comitiale ca aura, ca echivalent sau postcritic si sunt
foarte variate:
• absenta unui membru
• multiplicarea unui membru
• exagerarea sau reducerea dimensiunii sau greutatii lui
• senzatii ale intregului corp – dezintegrarea sau inaltarea in aer “ca un
balon”
-membrul fantoma apare fie la amputati, fie mai rar in leziuni medulare sau ale
nervilor periferici – pacientul are impresia existentei, miscarilor si durerii
membrului amputat sau paralizat, ii indica pozitia si miscarile.

8.Agnozia digitala
-e caracteristica emisferului dominant;
5 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
- pacientul nu distinge intre ele degetele mainilor proprii au ale examinatorului.

9.Asimbolia la durere
-durerea este perceputa dar nu e apreciata corect; ar fi o disociere intre schema
durerii si schema corporala;
-localizarea leziunii este parieto-temporala posterioara in emisferul dominant

D.Agnozii auditive
-sunt cele mai rare si se caracterizeaza prin imposibilitatea de discriminare a
senzatiilor auditive;
-leziunea este in lobul temporal, portiuni invecinate din lobul parietal si baza
lobului frontal.

1.Agnozia auditiva totala (surditatea psihica totala)

-nu permite discriminarea sunetelor intre ele, a sunetelor de zgomote sau
cuvinte.

2.Agnozia muzicala (amuzie receptiva)

-pierdere specifica a recunoasterii si reamintirii excitantilor muzicali;
-se poate decompune in tulburari ale discriminarii melodice, a tonurilor si a
ritmurilor.

3.Agnozia zgomotelor
-apare asociata precedentei si e foarte variabila;
-originea unui sunet (clopot, suierat, etc), localizarea lui, intensitatea, pot fi
recunoscute cu greu sau gresit, dar este posibila discriminarea intre muzica si
zgomote.

Evolutia agnoziilor:
-este in functie de etiologie;
-astfel, in PEIC ele tind sa se agraveze, pentru ca dupa extirparea procesului si
reducerea edemului sa dispara treptat;
-in procesele acute (vasculare sau traumatice) au tendinta regresiva;
-doar in dementele presenile (Pick si Alzheimer) apar agnozii progresive care la
un moment dat se contopesc in dementa grava a perioadei finale.

Tratament:
-ȋn cele mai multe cazuri agnoziile nu necesita tratament;
-dupa traumatisme cerebrale grave terapia consta in constientizarea deficitului
gnozic si exersarea performantelor in domeniul deficitar;

LIMBAJUL

6 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-este produsul activităţii complexe şi coordonate a unor arii specializate din
creier;
-reprezintă forma gândurilor şi înţelesul exprimării verbale;
-este cel mai dezvoltat şi eficient mijloc de comunicare;
-se realizează prin sunete individuale (foneme), litere scrise (grafeme), care
combinate dau naştere la simboluri (cuvinte), atât în forma orală, cât şi în cea
scrisă;

NIVELURILE LIMBAJULUI:

• fonetic: sunete individuale şi reguli de vorbire;

• lexical (morfologic): cele mai mici unităţi cu înţeles (morfene);
• semantic: semnificaţia de bază a cuvintelor;
• sintactic: regulile de organizare a cuvintelor;
• pragmatic: efectul şi impactul pe care vorbitorul doreşte să-l aibă;

TULBURĂRI DE LIMBAJ:

I) tulburările emisiunii şi articulării cuvintelor (tulburări ale mecanismelor

fonator şi articular):

• tulburări de elocuţiune (disfazii) - se urmăreşte debitul, cadenţa,

modulaţia vorbirii:
disfazia convulsivă clonică: repetarea
involuntară,explozivă,sacadată a unei silabe
disfazia convulsivă tonică: imposibilitatea de a pronunţa pt.un
scurt timp cuvinte/silabe apoi pronunţare explozivă
disfazia inhibitorie: bolnavul nu poate pronunţa cuvintele
• tulburări de pronunţare:

dislalia (pelticia): incapacitatea de a pronunţa corect anumite

sunete sau combinaţii (e.g. rotacismul);
rinolalie: vorbire pe nas;
disfonie: alterarea timbrului vocii, care devine surdă sau bitonală;
afonia: imposibilitatea de a emite sunete, cel mai frecvent asociată
patologiei corzilor vocale;
disartria: articularea defectuoasă a sunetelor şi cuvintelor; apare în
afectări ale nervilor care iau parte la articularea cuvintelor şi în
alterări ale sistemelor ce menţin tonusul şi coordonează aparatul
periferic al vorbirii;

II) tulburările recepţiei, comprehensiunii, formulării şi exprimării

simbolurilor scrise şi verbale (afaziile):
7 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 -sunt alterări ale mecanismului psihic al vorbirii şi scrisului, constând în
imposibilitatea de a exprima sau înţelege cuvintele spuse sau scrise;
-apar după lezarea următoarelor structuri:
• Aria Broca: baza circumvoluţiei 3 frontale de pe emisferul dominant,
circumvoluţia frontală in integrum, structurile corticale subiacente.
• Cortexul convexităţii prefrontale situat puţin înaintea ariei Broca
• Aria Wernicke: ½ posterioară a primei circumvoluţii temporale,
împreună cu a doua circumvoluţie temporală, pe emisferul dominant.
• Lobul parietal inferior de pe emisferul dominant->zona
supramarginală
• Fasciculul longitudinal superior
• Aria motorie suplimentară cu structurile subcorticale subiacente (mai
ales talamus)

Afaziile

Definiţie:
-tulburari expresive si receptive dobandite ale limbajului logic vorbit si scris,
produse de leziuni cerebrale.

Anatomie:
-centrii limbajului descrisi de Broca si Wernicke sunt situati in emisferul
dominant (stg la dreptaci si drept la stangaci); aria limbajului se intinde de la
partea posterioara a piciorului circumvolutiei frontale a 3-a, operculul frontal si
cortexul invecinat (zona lui Broca) la portiunea posterioara a primelor 2
circumvolutii temporale (zona lui Wernicke).

8 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
Dominanţa emisferică:
-ȋn ceea ce priveste limbajul, partea dominanta a creierului pare sa fie opusa
mainii si piciorului utilizate in mod preferential in realizarea actelor complexe
sau elaborate;
-peste 90% dintre oameni sunt dreptaci;
-prin urmare s-a spus ca emisferul dominant este cel stang;
-studiile efectuate au aratat chiar o diferenta anatomica intre cele 2 emisfere care
ar putea explica acest fenomen al dominantei: planul temporal, din vecinatatea
centrului auditiv al circumvolutiei transverse Heschl, este mai mare in emisfera
stanga decat in dreapta;
-dominanta emisferului stang pt. limbaj apare insa la 80% dintre dreptaci si la
50% din stangaci;
-faptul de a fi stangaci poate sa fie ereditar sau secundar unei afectiuni a
emisferului stang aparute in copilarie;
-de asemenea s-a demonstrat ca emisferul stang nu are numai rolul de a detine
monopolul in controlul limbajului, ci are preponderenta si in procesele rationale
secventiale, in calculul matematic, in functia analitica riguroasa, in memoria de
tip declarativ si este profund implicat in elaborarea constientei;
-in timp ce emisferul drept exceleaza in perceptia datelor nonverbale si intuitive,
in perceptiile spatiale tridimensionale, este emisferul muzical si totodata
controleaza portiunea nesintactica a vorbirii, adica intonatia si intensitatea
dorita;
-desi fiecare emisfer are functii independente, functia cerebrala este integrata in
ansamblul ei, in acest proces rolul comisurii interemisferice fiind esential;

9 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
Examinarea bolnavului afazic:
-trebuie sa tina cont de cele 4 functii de baza ale limbajului: intelegerea
(decodarea) cuvintelor, exprimarea (incodarea) verbala, lexia sau citirea
semnelor scrise si grafia sau scrierea:
• examinarea limbajului vorbit
studiul exprimarii orale:
vorbirea spontana: prin intrebari simple, lasand bolnavul sa vorbeasca
se observa vocabularul redus la cateva cuvinte sau silabe, exprimare in
stil telegrafic cu agramatisme; denumirea imaginilor si a obiectelor;
vorbirea repetata: se pun intrebari pacientului ce necesita raspunsuri
precise; se pot evidentia: ecolalia (repeta intrebarea examinatorului),
parafrazia (folosirea unui cuvant in locul altuia cu care seamana
fonetic – ex: foc in loc de joc), jargonofazia (foloseste cuvinte care nu
exista in vocabular), deficite de evocare;
vorbirea automata : ex - se solicita bolnavului sa enumere zilele
saptamanii;
studiul limbajului receptiv-oral:
prin ordine simple (ex: deschide gura, inchide ochii);
ordine continand acelasi cuvant dar implicat in gesturi diferite (ex:
inchide ochii, deschide ochii si apoi du ochii la dreapta)-pune in
evidenta intoxicatia prin ordin (bolnavul executa in continuare primul
ordin)
ordine complexe;
ordine arbitrare (ex: sa puna o sticla cu apa pe pat);
• examinarea limbajului scris:
studiul exprimarii scrise
scrierea spontana : se cere bolnavului sa-si scrie numele, numele unor
obiecte si imagini prezentate;
scrierea dictata;
scrierea copiata;
• examenul desenului spontan, copiat si indicat;
• studiul intelegerii limbajului scris (lexia);
• studiul tulburarilor de calcul;

Caracteristicile tulburărilor afazice:

-tulburări ale exprimării:
• anomalii de ritm: încetinire (întrerupt de pauze), accelerare (vorbire
rapidă,dificil de întrerupt)
• suprimarea vorbirii (mutism);
• stereotipii: repetarea aceluiaşi segment lingvistic, care poate apare automat
în orice punct al conversaţiei.

10 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 • automatisme: forme de comportament verbal frecvent automatizate şi pe
care pacientul nu le mai poate controla (inhiba) au frecvenţă mare de
utilizare în limbaj şi sunt mai rezistente la
boală interjecţii,exclamaţii,zilele săptămânii
• disprozodia: reducerea melodicităţii vorbirii, vorbire monotonă +/-
pseudoaccent
• anomia: dificultatea găsirii unor anumite cuvinte, dealtfel comune.
• parafraziile:
fonetică: reproducerea inadecvată a fonemelor dintr-un cuvânt
fonemică: se pronunţă incorect unele foneme
verbală: înlocuirea unui cuvânt cu altul asemănător ca formă sau înţeles
• neologismele: segmente lingvistice fără semnificaţie, spuse ca şi cum ar fi
cuvinte în circulaţie.
• agramatismul: reducerea numărului structurilor sintactice şi simplificarea
lor
• paragramatism: utilizarea inadecvată a structurilor sintactice.
• jargonafazia: producţie lingvistică conţinând un număr mare de parafrazii,
neologisme, agramatisme, paragramatisme.
-tulburări ale înţelegerii mesajelor orale:
• surditatea verbală, care constă în dificultatea de a identifica şi discrimina
sunetele limbajului, adăugându-se şi o dificultate de înţelegere propriu-zisă.
-tulburări ale exprimării scrise: similare şi de regulă concomitente cu 1.
• ↓ în cantitate
• suprimarea completă a scrisului
• paragrafii
• agramatism
• jargon-agrafia
-imposibilitatea înţelegerii mesajelor scrise: cecitate verbală, alexie;

Diagnosticul afaziilor:
-Teste în vederea determinării tulburărilor de exprimare
• exprimarea vorbirii spontane/repetate
• exprimarea scrisului spontan,dictat,copiat,desen
-Teste în vederea determinării tulburărilor înţelegerii
• executarea unor ordine simple/complexe
• examinarea cititului
-Teste pt diagnosticarea clinică a afaziei AAT
• examinarea limbajului spontan
• testul cu simboluri
• repetiţia
• limbajul scris scriere după dictare,copiere,citit
• numărarea şi descrierea->obiecte,culori,situaţii
11 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 • înţelegerea limbajului vorbit şi scris

Clasificarea afaziilor:
-din punctul de vedere al fluenţei vorbirii, există afazii:
• non-fluente:
afazia Broca
afazia globală
• fluente:
afazia Wernicke
afazia amnestică

-din punctul de vedere al tulburărilor de exprimare, de înţelegere sau al

ambelor concomitent, se disting:
• afazii motorii: afectarea aparţine exprimării,înţelegerea este normală
afazia Broca
afazia amnestică
• afazii senzoriale: afectarea aparţine înţelegerii mesajelor orale/scrise
afazia Wernicke
alexia pură
• afaziile senzorio-motorii: afaziile globale tulburările afectează atât
înţelegerea cât şi exprimarea

Forme clinice de afazie:

I Afazia Broca (verbală, motorie, expresiva, non-fluenta):

-este afazia producţiei de foneme, afazia agramatică;
-leziunile sunt localizate în aria Broca, la baza circumvoluţiei F3;
-pacientul nu se poate exprima de loc sau scoate sunete/cuvinte disparate.
-caractere:
• Expresie orală săracă: de la stereotipii, disprozodii, la mutism.
• Dificultate în găsirea cuvintelor (anomie).
• Parafrazie.
• Frecvent progresie spre agramatism
• Scris deteriorat.
• Înţelegerea poate fi bună
• Frecvent asociată cu deficit motor pe partea dreaptă.
• Rareori asociată cu hemianopsie.
• Aproape totdeauna bolnavul îşi conştientizează deficitul, ceea ce îl
deprimă.
-importante si constante tulburari de exprimare, de evocare a formulei kinetice
pentru exprimare;

12 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-este tulburat atat limbajul oral cat si cel scris: vorbirea automata este mai
afectata, iar examinarea limbajului scris este greu de realizat deoarece acesti
pacienti au si hemiplegie dreapta;
-cuvintele sunt cu tulburari de articulare pronuntate, tendinta la exprimare
telegrafica si agramatisme; in cazurile grave limbajul este redus la cateva silabe
pe care le repeta stereotip;
-asociaza tulburari de intelegere a vorbirii dar discrete in raport cu cele
exprimare;
-apare parafazia fonemica (inlocuirea unei litere a unui cuvant, de ex. “masa” in
loc de “casa”) si verbala (inlocuieste un cuvant cu altul gresit, de ex. “vad cu
urechile”), perifrazele (propozitii care inlocuiesc un cuvant pe care bolnavul nu-
l poate evoca, de ex. denumeste creionul ca fiind “ala cu care se scrie);
-leziunile sunt la nivelul partilor bazale ale circumvolutiilor rolandice (frontala
si parietala ascendenta), scoarta insulei, nucleul lenticular si substanta alba a
capsulelor interna si externa;
-cauza cea mai frecventa: infarct in una din ramurile frontale sup. ale ACM,
hemoragii, tumori;
-clinic se asociaza si cu hemipareza controlaterala, absenta deficitului senzitiv
sau deficit minim, absenta anomaliilor de camp vizual, apraxie orala, tulburare
severa de sris;

II Afazia Wernicke (sintactică,acustică, senzoriala, receptiva):

-este o afazie senzorială, urmare a lezării ariei Wernicke, în partea postero-
superioară a lobului temporal.
-caractere:
• Ritmul vorbirii e mai mult sau mai puţin normal
• Parafrazie, paragramatism, neologisme, jargon-afazie
• Deficit în înţelegerea orală, dar pot exista şi agrafie semnificativă şi alexie
• Frecvent sunt prezente tulburările de câmp vizual
• De regulă nu apare deficit motor
• Pacienţii au iniţial anosognozia afaziei
-este o afazie de intelegere caracterizata prin absenta tulburarilor de articulare
verbala si atingerea tuturor altor activitati verbale;
-articularea cuvintelor este buna, bolnavii sunt logoreici, neintelegandu-se nici
pe ei insisi, folosesc parafazia, jargonofazia, tulburari de sintaxa, ecolalia,
fenomene de perseverare;
-discursul este plin de multiple erori de limbaj, dar ramane fluent, explicand si
denumirea de afazie fluenta;
-surditatea verbala: bolnavul aude ce i se spune dar nu intelege cuvintele
vorbite, iar limba materna devine straina (leziune in ariile 22 si 21 Brodmann);
poate prezenta intoxicatia prin ordin;
-cecitatea verbala (alexia): bolnavul nu mai intelege semnificatia cuvantului
scris, nu poate citi; intensitatea tulburarii variaza de la imposibilitatea de a
13 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
recunoaste cuvintele (alexie verbala), silabele (alexie silabica) si literele (alexie
literala);
-afazia amnestica: este o forma particulara a afaziei senzoriale; reprezinta de
obicei sechela unei afazii senzoriale pronuntate, dar uneori in sdr. afazic tumoral
poate constitui modalitatea de debut; se prezinta ca tulburare de evocare a
cuvintelor, uitarea cuvintelor, bolnavul utilizeaza multe circumlocutiuni si
perifraze pentru a desemna obiectul al carui nume l-a uitat (aratandu-i
pacientului un obiect acesta nu il poate denumi dar poate spune la ce foloseste);
-leziunea este in zona Wernicke (lobul temporal – 1/3 posterioara a primelor 2
circumvolutii temporale T1 si T2, girusul supramarginal si girusul angular din
lobul parietal;
-cauze: infarct intr-un din ramurile de difuziune inferioare ale ACM, tumora,
encefalita cu herpes simplex;
-clinic asociaza si: deficite senzoriale parietale, hemianopsie, lipsesc tulburarile
motorii;

III Afazia amnestică (nominală, anomia):

-leziunile sunt probabil în teritoriul postrolandic, în regiunea posterioară a zonei
parietooccipitale stângi,în girusul angular
-caractere:
• Ritm normal al vorbirii
• Articularea, repetarea, citirea şi scrierea după dictare sunt bune
• Posibil grad uşor de parafazie
• Înţelegerea vorbirii şi scrisului este bună
• Dificultăţi (care pot fi foarte mari) în găsirea cuvintelor, ceea ce determină
numeroase ezitări în conversaţie
• Bolnavul îşi conştientizează şi recunoaşte deficitul
• Comportament normal sau aproape normal

IV Afazia globală(mixtă):
-leziunile afectează întregul centru al limbajului, pre- şi postrolandic
-caractere:
• Tulburările legate de exprimare se combină cu cele de tip Wernicke
(defecte de recepţie)
• Capacitatea de exprimare se reduce calitativ şi cantitativ, până la dispariţie
uneori
• Exprimarea verbală absentă sau limitată la vagi stereotipii
• Deficitul afectează vorbirea şi scrisul
• Tulburări severe ale înţelegerii orale şi scrise
-leziune la nivelul reg. sylviene stangi, amputand o mare parte din ariile vorbirii
si limbajului, explicand afaziile severe cu slaba posibilitate de ameliorare;

14 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-initial sunt muti sau nu pot evoca decat cateva expresii stereotipe cum ar fi
salut, da; sunt incapabili de a citi sau scrie chiar si cuvintele cele mai simple si
nu inteleg decat putine dintre cuvintele pe care le adresam;
-asociaza hemiplegie dreapta, hemianestezie si hemianopsie homonima;
-cauze: infarcte dupa ocluzia ACI stg. sau a ACM, hemoragii masive, tumori
voluminoase, leziuni cerebrale traumatice;

V Afazia transcorticala:
-senzoriala:se produce prin afectarea zonei postero-inferioare a lobului temporal;
clinic: pe langa tulburarea de intelegere apare si deficit de camp vizual
-motorie: se produce prin leziuni ale lobului frontal stg, fara distrugerea ariei
Broca; clinic este tipic echolalia (repetarea involuntara a cuvintelor auzite);

VI Afaziile disociate:
-surditatea verbala pura: atingere electiva a intelegerii orale a cuvantului cu
persistenta perceptiei sunetelor dar fara recunoasterea valorii lor semantice;
repetarea cuvintelor si scrisul dupa dictare sunt imposibile; leziunea intereseaza
bilateral primele circumvolutiuni temporale, in apropierea ariei Hesch;
-cecitatea (alexia) verbala pura: imposibilitatea de a intelege limbajul scris si
de a denumi culorile; bolnavul intelege limbajul vorbit, repeta ce aude, scrie
dupa dictare, scrie corect, dar nu poate citi ce a scris (alexie fara agrafie);
leziunea este in lobul occipital stg (dominant) in teritoriul arterei cerebrale
posterioare, se poate asocia cu hemianopsie homonima controlaterala;
-afazia amnestica: tulburarea consta doar in uitarea cuvintelor, a denumirii
obiectelor; leziunea este in regiunea temporo-parietala posterioara stg profund,
intrerupand conexiunile cu ariile senzoriale ale limbajului si regiunile
hipocampice, parahipocampice care joaca un rol in invatare si memorie, daca
leziunea este suficient de mare se asociaza cu cvadranopsie controlaterala;
cauze: tumori, abcese, infarct in ramurile temporale ale ACP, Boala Alzheimer,
Boala Pick;
-anartria pura (afazie motorie pura): foarte rara, se observa in faza de
regresiune a unei afazii Broca: consta in alterare izolata a vorbirii, scrisul fiind
posibil; leziunea este in zona lenticulara (patrulaterul lui Pierre Marie);
-agrafia pura: face parte in sdr. Gerstman unde se observa o agrafie fara apraxie
sau afazie, mai importanta pentru scrisul spontan; leziunea este in piciorul
circumvolutiei frontale a 2-a stg; sdr. Gerstman apare in leziunea girusului
angular sau pliului curb din emisfera dominanta;

Etiologia afaziilor:
-determina mai frecvent afazie Wernicke:
• AVC;
• tumori

15 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-determina afazii mixte, progresive si incurabile, asociind tulburari praxice si
psihice:
• TCC
• procese infectioase
• atrofiile corticale tip Alzheimer;

Diagnosticul diferential al afaziilor

-psihoze – logoreea si comportamentul agitat din afaziile motorii pot duce la
confuzii de diagnostic cu psihozele;
-dizartria –se pot confunda dizartriile ateroscleroticilor mai mult sau mai putin
bulbari cu afaziile expresive usoare;
-pitiatism si simulatie – de obicei apare un mutism cu sau fara pseudosurditate
verbala usor de diferentiat de o afazie adevarata;
-tulburari ale emisiunii si articularii cuvintelor
• dislalia – imposibilitatea de a pronunta anumite sunete sau combinatii de
sunete (ex: dislalia pentru sunete dentale, pentru sunetul ”r”, dislalia
labiala, rinolalia sau vorbirea nazonata);
• disfonia - tulburare a emisiunii fonemelor, si in cazuri grave, ale cuvintelor
in ansamblu (pana la afonie) datorate unei pareze sau paralizii ale
elementelor fonatorii;
• disfaziile (disfemiile Cossa sau distoniile vorbirii) – tulburari ale armoniei,
ale modularii, ale ritmului si ale cadentei vorbirii; silabe sau cuvinte sunt
repetate sau suprimate, blocate sau rostite sacadat sau exploziv sfarsind
adesea cu o veritabila balbaiala, dar daca se solicita pacientului o vorbire
lenta si supravegheata, atunci fonemele suprimate sau alterate sunt emise
corect – aceasta variabilitate constituie elementul semiologic esential al
disfaziilor; se grupeaza in disfazii extrapiramidale (parkinsoniene, striate,
coreice), cerebeloase, tulburari de vorbire ale paraliticilor generali
nedementi, ale hemiplegicilor si tulburari de elocutiune (disfaziile)
“functionale” (balbaiala cu 2 forme: disfazia convulsiva clonica –
repetarea involuntara exploziva a unei silabe dintr-un cuvant si disfazia
convulsiva tonica – imposibilitatea temporara de a pronunta unele cuvinte
sau silabe iar dupa un efort urmeaza o pronuntare exploziva a cuvintelor);

Tratamentul de recuperare al afazicilor

-metode psihoterapeutice combinate cu metode semantico-sintagmatice (legarea
cuvantului corect exprimat sau sintagmei de sens si invers, si conectarea
cuvintelor in vederea formarii de sintagme corecte si fluente) cu reducerea la
minimum a metodelor fonetice;
-principiile acestor metode sunt:
• stimularea puternica
• facilitarea prin diverse tehnici

16 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 • cresterea motivatiei si fixarea;

PRAXIA

-este capacitatea de a executa gesturile adecvate unui scop;

-eupraxia(praxia normală) = capacitatea de a executa corect gesturile într-o
formă şi succesiune adecvate unui scop;
-ȋn realizarea unei acţiuni voluntare se suprapun trei niveluri:
1. nivelul conceptual: individul îşi propune şi stabileşte un anumit scop al
acţiunii motorii voluntare (îşi elaborează o schiţă).
2. nivelul formulării kinetice a actului motor: se procedează la destocarea
formulelor celor mai adecvate din perspectiva acţiunii propuse.
3. nivelul inervaţiei motorii centrale şi periferice: se realizează mişcările
propriu-zise.
-schematic: orice mişcare voluntară e precedată de o schiţă ideatorie elaborată în
lobul parietal stâng (aria 40), care este transmisă centrului ideomotor (lob frontal
stâng, aria 6), unde iau naştere engramele (formulele kinetice), care se vor
proiecta bilateral pe circumvoluţiunile frontale ascendente;

Apraxia

-incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, în absenţa oricăror

tulburări neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburări de
sensibilitate ,mişcări involuntare); lezarea emisferului dominant determină
apraxie bilaterală, pe când cea a emisferului nedominant determină apraxie
unilaterală;
-tulburari ale nivelului de organizare a schemelor motorii sau dezordinile
activitatii gestuale, voluntare sau comandate, impiedecand realizarea corecta a
unui act, in absenta tulburarilor de motricitate, tonus si coordonare; in
examinarea apraxiilor trebuie sa se tina seama ca functia motorie propriu-zisa sa
nu fie atinsa grav (pareza grava sau paralizie);

-teoria lui Liepman afirma ca in aria 40 (girusul supramarginal) a lobului

parietal exista un centru al eupraxiei unde se formeaza schita ideatorie a actiunii,
iar in lobul frontal aria 6 se gaseste un al doilea centru ideo-motor unde sosesc
informatiile de la centrul eupraxiei.
-ȋn centrul ideomotor iau nastere engramele kinetice care se transmit pe de o
parte la centrii motori din frontala ascendenta stanga si pe de alta parte la centrii
rolandici ai emisferei drepte prin intermediul corpului calos.
-ȋn consecinta, leziunile centrului eupraxiei din lobul parietal stg vor determina
apraxie ideatorie, leziunea centrului ideomotor – apraxie motorie, iar leziunea la

17 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
nivelul cailor de legatura intre centrul parietal si ideomotor - apraxie
ideomotorie.
-leziunea ce intereseaza corpul calos si caile de legatura intre centrul praxiei stg
si zona rolandica dreapta determina o apraxie unilaterala pentru mana stg.

Clasificările apraxiilor:
(1)
I Apraxia ideatorie:
-leziunile interesează centrul ideator parietal;
-este perturbat însuşi planul general de execuţie a actului motor;
-bolnavul poate executa acte simple, dar nu şi complexe, a căror secvenţă
logică,armonioasă e perturbată;
-este însă capabil de acte complexe, prin imitaţie;
-se însoţeşte frecvent cu afazie;
-bolnavul se opreşte la actele componente de gesturi sau nu respectă ordinea
normală a gesturilor;

II Apraxia ideomotorie:
-leziunile interesează căile care unesc cei doi centrii;
-interesează atât actele simple cât şi pe cele complicate;
-se face remarcată numai la actele motorii comandate, nu şi la cele spontane sau
automate;
-se produce o confuzie între mişcările componente ale unei acţiuni prin deraierea
acestor mişcări spre alte teritorii musculare neadecvate sau prin suprimarea unor
elemente componente ale acţiunilor

III Apraxia melokinetică (inervatorie Kleist):

18 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-leziuni ale centrului ideomotor frontal;
-este de obicei unilaterală, posibil cu interesarea unui singur grup muscular;
-mişcările automate şi cele voluntare sunt afectate;

IV Apraxia constructivă Kleist:

-pacientul nu poate ordona spaţial actele motorii necesare creării unei forme;
-se manifestă la desenat, mai ales la comandă;

Forme particulare:

I Apraxia buco-facială (buco-facio-linguală):

-este frecvent asociată cu afazia Broca;
-bonavul nu poate efectua mişcări voluntare comandate ale feţei, gurii, limbii;
-acestea se pot însă executa reflex sau automat;

II Apraxia trunchiului:
-dificultate la aşezare, ridicare din pat, răsucire în pat,la păşire înainte-înapoi;

III Apraxia mersului:

-bolnavul îşi pierde iniţiativa şi abilitatea la mers.

IV Apraxia de îmbrăcare :
-imposibilitatea de a se îmbrăca/dezbrăca;
-însoţită de tulburări ale orientării stânga-dreapta

V Apraxia amuzică:
-este o apraxie melokinetică pe muşchii laringelui;
-bolnavul (care putea cânta înainte) nu mai poate cânta.

(2):
A.Apraxii globale

1.Apraxia ideo-motorie
-incapacitatea bolnavului de a executa o serie de actiuni si gesturi care i se cer,
desi este capabil sa descrie ce ar trebui sa faca si spontan le executa relativ bine.
-examinarea se face punand pacientul sa efectueze actiuni si gesturi
• intranzitive (fara a se folosi de un obiect):
gesturi automatizate simbolice- salut militar, aratarea pumnului;
gesturi imitate
gesturi uzuale, dar fara obiecte - sa arate cum ar bate un cui, cum ar
aprinde o tigara)
• tranzitive (i se cere sa aprinda un chibrit, sa taie o bucata de paine, sa
indoaie o coala de hartie, etc);

19 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-se cere pacientului sa descrie dupa fiecare proba ce ar fi trebuit sa execute;
-bolnavul greseste foarte putin in activitatea spontana (de ex. executa spontan un
gest de salut dar se incurca cand i se cere sa-l execute la comanda).
-localizarile apraxiei ideo-motorii sunt diverse si valoarea localizatorie este
modesta:
• apraxia bilaterala – leziuni parietale de emisfer dominant,
• apraxia homolaterala cu hemiplegie de partea opusa – leziuni fronto-
parietale de emisfer dominant cu prinderea zonei motorii corticale
• apraxia de partea stg. la dreptaci – leziune de corp calos
• apraxii incrucisate – leziuni frontale inaintea zonei motorii cu prinderea
corpului calos.

2. Apraxia ideatorie
-incapacitatea bolnavului de a efectua gesturi si actiuni atat spontan cat si la
cerere si incapacitatea de a descrie verbal succesiunea miscarilor care formeaza
o actiune cu scop;
-apraxia este intotdeauna bilaterala.
-examinarea se face ca in apraxia ideo-motorie;
-actiunile spontane sunt grav tulburate;
-cu cat o actiune este mai complexa, cu atat e mai dezorganizata (de ex.
pacientul nu mai stie care capat al chibritului trebuie aprins, nu stie care capat al
cutitului trebuie apucat cu mana);
-localizarea leziunii este in lobul parietal al emisferului dominant dar cu afectare
a portiunii invecinate a lobului temporal, de aceea este frecvent asociata cu
afazie predominant receptiva.

3. Apraxii constructive
-dificultatea sau imposibilitatea de a construi, desena sau aranja in ordine,
celelalte functii praxice fiind conservate;
-ar parea a fi mai frecventa in leziuni ale emisferului nedominant.
-examinarea se face pe baza unui mare numar de probe:
• probe de desen la cerere si dupa model
• executarea unor figuri din bete de chibrituri
• executarea unor constructii tridimensionale din cuburi dupa model, la
cerere, din memorie
• teste de inteligenta;
-apraxiile din leziunile emisferului nedominant (drept)
• putem sa recunoastem o forma generala in desenele plane, liniile sunt
trasate dintr-o bucata, unghiurile au tendinta de a fi drepte, neglijarea totala
a partii de constructie sau desen situate in partea stg. (neglijarea spatiului
de partea opus leziunii) astfel incat de ex. pe cadranul ceasului pacientul
ingramadeste toate orele in dreapta;

20 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-apraxiile din leziunile emisferului dominant (stang):
• tulburarile sunt mai severe, desenul se caracterizeaza prin liniute scurte,
legate superficial intre ele, tendinta de a lasa unghiurile neinchise,
fenomenul de perseverare (trecerea cu creionul de mai multe ori peste
aceeasi linie), tendinta de miniaturizare a desenului. Inrudite cu apraxiile
constructive si cu o componenta de agnozie vizuo-spatiala sunt si
tulburarile de calcul si de scris coexistente. Localizarea leziunilor este
parietala.

B.Apraxii specifice unei functii

1.apraxia de imbracare:
-se prezinta de la o neglijare a detaliilor vestimentare in jumatatea stg. a corpului
mai ales, la o imbracare numai pe jumatatea dreapta si pana la o totala inabilitate
de imbracare cu intoarcerea hainelor pe dos, cu manuirea lor prelungita si fara
rezultat; localizarea este parietala posterioara sau perieto-occipitala de emisfer
nedominant (drept).

2.apraxia mersului:
-imposibilitatea de a merge, desi nu exista un deficit motor sau ataxie; inrudita
cu apraxia trunchiului cu dificultati de a se ridica sau intoarce in pat; localizarea
este frontala, deseori bilaterala.

3.apraxia muzicala:
-poate fi atat pentru voce cat si pentru executia instrumentala; localizarea este
frontala.

C.Apraxii localizate

1.apraxia facio-buco-linguala:
-este cea mai tipica: bolnavul nu poate umfla obrajii, nu fluiera, nu misca limba
si buzele in directia ceruta, de obicei executa alte miscari ale fetei, cu o crispare
si un efort vizibile; regula generala este asocierea cu afazia expresiva;
localizarea este portiunea inferioara a zonei motorii din emisferul dominant
(stg.).

2.apraxia mimicii:
-alaturi de cea a deglutitiei voluntare si cea a miscarilor voluntare a globilor
oculari sunt forme rare cu localizare frontala.

Evolutia:
-este de obicei regresiva cu exceptia leziunilor bilaterale, a PEIC neextirpate si a
dementelor presenile.

21 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
Tratamentul:
-reeducare praxica prin exersarea diferitelor acte motorii sau constructive pentru
a grabi compensarea;
-in apraxiile buco-linguale este necesara o gimnastica speciala a obrajilor,
buzelor, limbii, fonatiei si respiratiei.

MEMORIA

-neurofiziologia memoriei este incomplet cunoscuta;

-leziunile responsabile de un sdr. mnezic intereseaza structuri cerebrale care
apartin unui ansamblu format din sistemul limbic si conexiunile sale;
-regiunea tinta o reprezinta hipocampul;

-ȋn jurul acestei structuri se organizeaza un circuit descris de Papez sub

denumirea de circuitul hipocampo-mamilo-talamic: axonii neuronilor din cornul
lui Ammon se reunesc pt. a forma fornixul, acesta se termina in tuberculii
mamilari de unde pleaca fasciculul lui Vicq d`Azyr destinat nc. anterior al
talamusului care se va proiecta in cortexul frontal si catre cortexul cingular,
cortexul cingular (marele lob limbic al lui Broca) se reuneste cu hipocampul;

22 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-leziunile bilaterale ale acestor structuri stau la baza tulburarilor mnezice;

-exista mai multe tipuri de memorie:

1. memoria recenta (a prezentului) permite achizitionarea de informatii noi
constituind amintiri; poate fi incidentala-memoria de fiecare zi,
intentionala-in functie de un proiect pe viitor, voluntara-invatare pe
dinafara;

23 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 2. memoria imediata (memoria pe termen scurt sau memoria primara) -
informatii care abia au fost percepute; apreciaza mai mult atentia decat
mnezia; poate fi vizuala sau auditiva si nu retinem mai mult de 7 fenomene
sau 7 cifre;
3. memoria veche (memoria trecutului) este rezultatul tururor experientelor
noastre. Putem vorbi de:
• memoria evenimentelor biografice inscrise intr-un context temporo-
spatial = memoria episodica;
• cunostinte, rezultat al achizitiilor scolare si profesionale si experiente
socio-culturale;
• o cunoastere (memorie semantica) cuprinzand sensul cuvintelor, al
conceptelor, al obiectelor;
• obiceiuri senzomotorii;
-mai putem vorbi de:
• memorie verbala
• vizuala etc
• sau de memorie electiva sau globala;

Semiologie:
1.Amnezia anterograda:
-informatiile actuale, noi pt. pacient, nu pot fi sau nu sunt decat partial retinute,
determinand o incapacitate mai mult sau mai putin totala de a invata.
Intensitatea amneziei este variabila: totala -provoaca uitarea fiecarui eveniment
al vietii cotidiene, partiala - nu poate fi responsabila decat de plangeri subiective
minimalizate adesea de catrea examinator. Examenul clinic permite dg.
interogand pacientul asupra unor evenimente recente, iar pe de alta parte
cerandu-i sa isi aminteasca ceva ce i-am spus spus/aratat cu cateva minute
inainte (2-3min);

2.Amnezia retrograda:
-sunt alterate informatiile dobandite inainte de instalarea acuta/progresiva a
tulburarilor de memorie. Legea lui Rilbot a stabilit un gradient temporal care
face ca amintirile cele mai vechi sa fie cele mai rezistente. In cadrul acesteia
putem face distinctia intre memoria episodica si cea semantica.

3.Amnezia lacunara:
-pierderea completa a unei perioade din viata unui subiect

4.Confabulatiile:
-sunt constituite din raspunsuri verbale eronate referitoare la rememorarea
amintirilor recente, uneori spontane, de cele mai multe ori induse prin intrebari
ale examinatorului; desi par pura inventie, ele apar ca reconstructii mai mult sau
mai putin arhaice in care amintirile vechi sunt amestecate intre ele si cateodata
24 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
amestecate cu cele recente. Sunt prezente doar intr-un nr. mic de amnezii si pot
sa mascheze amnezia. Uneori pot aparea si in afara amneziei. Mai pot aparea
false recunoasteri (o pers. noua este identificata ca o veche cunostinta din
anturaj).

Sindroame clinice:
1.Sindromul Korsakoff:
-tulburari de memorie, confabulatii, false recunoasteri intalnite la un pacient
alcoolic cu polineuropatie si mari tulburari nutritionale (deficit sever de
tiamina);
-tulb. de memorie se datoreaza atingerii bilaterale a structurilor limbice sau a
diencefalului. De obicei tulb. mnezice secundare unui deficit metabolic poarta
denumirea de sdr. Korsakoff, iar daca sunt consecutive lez. bilaterale ale
circuitului hipocampo-mamilo-talamic = amnezii axiale;
-se carac. prin amnezie anterograda absoluta si in mai mica masura prin amnezie
retrograda. Memoria imediata si atentia sunt intacte. Memoria actiunilor
dobandite inaintea inceputilui bolii ramane relativ intacta, dar memoria faptelor
recente este atinsa sever. Bolnavul prezinta dezorientare temporo-spatiala si este
incapabil sa isi reaminteasca informatiile depasind campul memoriei imediate.
Sunt astfel condamnati prezentului, lumea lor interioara se constituie numai din
memoria trecuta. La prima vedere par normali, desfasoara o parte din activitatile
obisnuite si angajeaza conversatia. Datorita faptului ca memoria lor imediata
este intacta ei retin pt. scurt timp informatiile, dar le uita imediat ce sunt distrasi.
Compensarea tulburarilor se face prin confabulatii, pacientul dand rasp. mai
mult sau mai putin plauzibile ce contin in mare parte informatii exacte si uneori
elaborari fantastice. De asemenea apar false recunoasteri care vor fi punctul unor
fabulatii delirante.
-in contrast cu tulburarea mnezica, capacitatea de calcul, judecata,
abstractizarea, rationalizarea nu sunt afectate decat daca necesita informatii
recente.
-atrofia tuberculilor mamilari este constanta, frecvent asociata cu leziuni la niv.
nc. dorso-median talamic si a cortexului frontal;
-diagnosticul este relativ usor daca ne gandim la un alcoolic cronic care a avut
un episod de encefalopatie Wernicke sau la o persoana cu deficit sever de
tiamina;
-alte cauze: lez.bilat. ale lobilor temporali secundare unui traumatism (amnezia
poate fi atat anterograda cat si retrograda, cea retrograda putandu-se intinde
cateva ore pana la sapt. inaintea traum; severitatea si durata amneziei corelandu-
se cu severitatea traumatismului), encefalite herpetice (leziunile afecteaza in
mod preferential struct. limbice), tumori cerebrale (talamice, hipotalamice, pe
fata interna a lobilor temporali), infarct bilat de ACP, anoxie severa (rau
epileptic, stop cardio-respirator rsuscitat, intoxicatia cu CO);

25 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
2.Amneziile lacunare:
-consecinta pierderii de cunostinta sau a unei perioade de confuzie mentala; in
timpul acestei perioade nu se inregistreaza nici o informatie;
-atunci cand pierderea cunostintei este partiala pot sa apara cateva amintiri
nesistematizate;
-aici se incadreaza amneziile secundare unei crize epileptice, a unui electrosoc,
traumatismelor;
-daca pacientul nu descrie pierderea starii de cunostinta atunci amnezia lacunara
este de natura isterica si se intinde pe durata de saptamani sau luni.

3. Ictus amnezicus (amnezie globala tranzitorie):

-atinge persoanele de 50-60 de ani;
-cauza necunoscuta;
-se instaleaza brusc, aparent in stare de sanatate (dar si dupa imersia mainii in
apa rece sau calda, dupa o emotie puternica, exercitiu fizic intens), dureaza 2-12
ore si nu lasa drept sechela decat amnezia lacunara; vindecare completa, rar
recidiveaza;
-in timpul episodului pacientul nu stie cat e ora, intreaba permanent despre ceea
ce face, despre ceea ce se intampla (“ce mi se intampla?”), despre cei din jur,
pune incontinuu aceleeasi intrebari (fiind afectata memoria recenta bolanvul nu
isi aminteste noile informatii dupa cateva minute);
-nu este dezorientat in spatiu, functia intelectuala globala este intacta, iar starea
de constienta este pastrata;
-examen neurologic normal, EEG normal;
-s-a ridicat ipoteza unei ischemii tranzitorii in formatiunile hipocampice, dar nu
a fost demonstrata;

4.Amnezia globală
-sunt incluse aici tulburarile mnezice asociate dementelor; intereseaza faptele
recente, dar si cele vechi

SDR CORTICALE

SDR FRONTAL

Date anatomo-funcţionale:
-aria motorie propriu-zisă:
• circumvoluţia frontală ascendentă
• aria Brodman 4
• o parte din aria 6
-grupul ariilor premotorii (prefrontale):
• restul ariei Brodman 6
• ariile 8, 9, 10, 11, 12, 13, 44, 45;
26 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
-leziunile pot interesa întreg lobul frontal sau pot fi parcelare, caz în care
interesează mai ales aria motorie propriu-zisă, dar şi izolat ariile premotorii;

Clinic:
-funcţie de sediul lezional:

I Sdr. de arie motorie propriu-zisă:

A.Crize convulsive:
-rezultatul lezării sau iritării populaţiei neuronale a unei zone motorii propriu-
zise
• crize focale rolandice sau crize de epilepsie jacksoniene: localizate pe un
teritoriu muscular, cu posibilitatea generalizării
• crize generalizate

B.Deficit motor (pareze/paralizii):

-dacă leziunea interesează exclusiv aria 4->hemiplegie corticală flască
-interesarea ariei 6->contractură piramidală
-frecvent simptomele de iritaţie şi de deficit apar simultan->pe un fond paretic se
declanşează crize convulsive jacksoniene

C.Tulburări psihice:
-mult mai puţin evidente decât în sdr.de arie premotorie

II Sdr. de arie premotorie (sdr.prefrontal):

A.Tulburări de reflexe:
-apar reflexele patologice frontale:
• reflexul de apucare (“grasping reflex”)
• reflexul de apucare forţată
• reflexul de apucare al piciorului
• reflexul de urmărire al mâinii (“groping reflex”)
• reflexul de urmărire al piciorului
• reflexul de apucare orală
• reflexul de urmărire al capului,gurii,buzelor şi limbii

B.Tulburări de coordonare:
-apar tulburări de echilibru, ca urmare a coordonării deficitare a mişcărilor
trunchiului, dar fără dismetrie (care caracterizează tulburările de coordonare
segmentară);
-dezechilibrarea constă mai ales în lateropulsiune de partea leziunii şi
retropulsiune ce apar la staţiune şi în timpul mersului

27 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
C.Crizele adversive oculocefalogire:
-mişcări conjugate ale capului şi globilor oculari orientate spre partea opusă
emisferului lezat;
-denotă în mod specific lezarea ariei 8.

D.Tulburări psihice:
-sunt foarte complexe, caracteristice, realizând moria: un complex în care
predomină tulburările de afectivitate şi comportament; bolnavul moriatic este
euforic, hipomaniacal, tinde să facă glume proaste, este lipsit de simţ autocritic,
dezinhibat, toate acestea fiind într-un contrast evident cu starea gravă a fizicului
(deficit motor);
-alte tulburări constau în:
• apatie: lipsă de iniţiativă şi spontaneitate
• tulburări de memorie şi atenţie
• manifestări confuzive
E.Tulburări afazice şi apraxice

F.Tulburărivegetative:
-vasomotorii
-digestive
-pilomotorii
-sudorale
-pupilare
-sfincteriene etc.

SDR PARIETAL

Date anatomo-funcţionale:
-zona postcentrală somatosenzitivă: ariile 3, 1, 2, constituie capătul cortical al
analizatorului senzitiv. Situată în regiunea parietală ascendentă; la nivelul
proiecţiei feţei există şi o importantă zonă pentru proiecţia gustului.
-zonele 40, 39 din emisferul nedominant au importanţă în reprezentarea schemei
corporale. În emisferul dominant, aceleaşi zone au rol în menţinerea praxiei şi în
funcţia senzorială a vorbirii (înţelegerea vorbirii);

Clinic:
-tulburări de sensibilitate:
• au caracter cortical: hemihipo(an)estezie heterolaterală, cu predominanţă
pentru sensibilitatea profundă, cu pierderea simţului atitudinilor, a
topognoziei, alterarea discriminării tactile şi inatenţie tactilă.
• leziunile iritative ale ariilor 3, 1, 2 determină crize epileptice jacksoniene
senzitive, localizate la membrele de partea opusă leziunii,corespunzător
topografiei ariei interesate (parestezii, senzaţii de arsură etc.);
28 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 • au caracter paroxistic (durează de la câteva secunde la câteva minute);
-tulburări de motilitate:
• nu apare pareză/paralizie;
• mai ales sub forma ataxiei, secundară tulburărilor de sensibilitate profundă,
apraxiei sau tulburărilor de percepţie a schemei corporale;
-tulburări trofice:
• atrofii musculare heterolateral + tulburări de sensibilitate + tulburări
vegetative
-tulburări ale percepţiei schemei corporale:
• asomatognozie: nerecunoaşterea unei părţi a corpului
• autotopoagnozie: imposibilitatea de a indica o anumită parte a corpului
• anosognozie: nerecunoaşterea existenţei unui deficit
• anosodiaforie: negarea existenţei segmentului de corp bolnav
-apraxia:
• se defineşte prin tulburări ale activităţii gestuale în absenţa oricăror
tulburări paretice, ataxice, extrapiramidale sau psihice (e.g. apraxia
mersului, îmbrăcatului, scrisului etc.)
-tulburări de limbaj:
• incluse în afazia senzorială de tip Wernicke (nu este motorie, de tip Broca,
v. capitolul “Limbajul”).
-tulburări oculomotorii:
• apar în leziunile emisferului drept, şi constau în limitarea mişcărilor
voluntare ale globilor oculari spre stânga.
-hemianopsia omonimă laterală:
• stângă sau dreaptă, funcţie de sediul leziunii;
• apare prin interesarea fibrelor Gratiolet, care trec pe faţa ventrală a lobilor
parietali.

SDR TEMPORAL

Date anatomo-funcţionale:
-staţia finală a analizatorilor acustic, vestibular, olfactiv şi gustativ;
-rol în determinarea unor reacţii afectiv-emoţionale şi comportamentale;
-rol în edificarea memoriei;
-mecanisme veghe-somn;

Clinic:
-tulburări auditive:
• în general uşoare şi rare.
• scade acuitatea auditivă de partea opusă leziunii; rar apare pierderea
auzului.

29 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 • lezarea emisferului dominant determină agnozia auditivă pură, adică
imposibilitatea recunoaşterii sunetelor auzite, incluzând cuvintele.
-tulburări vestibulare:
• vertij, fără greaţă.
• senzaţie de deplasare în plan vertical sau de rotaţie.
• uneori tulburările de echilibru au aspect pseudocerebelos
-tulburări de limbaj:
• afazie senzorială tip Wernicke, prin lezarea emisferului dominant în cele
2/3 posterioare ale primelor două circumvoluţiuni temporale.
-tulburări olfactive şi gustative:
• apar mai ales în lezarea uncusului hipocampic, ocazie cu care apar crizele
uncinate (senzoriale).
-epilepsia temporală:
• (!), evoluează cu manifestări paroxistice:
crize psihosenzoriale: halucinaţii auditive, vizuale, vestibulare,olfactive
crize psihomotorii: automatisme simple (sugere, masticaţie, deglutiţie)
sau complexe (dezbrăcare, râs, plâns, deplasare pe distanţe variabile).
modificări paroxistice ale conştienţei: starea de vis- crize cu durata de
secunde, care pot conţine halucinaţii în timpul cărora există tulburări ale
percepţiei prezentului: senzaţie de straniu (jamais vu, jamais connu),
respectiv de familiaritate (déjà vu, déjà connu); conştienţa este
obnubilată, puternic afectată din punct de vedere afectiv. Starea de
conştienţă se poate pierde, dar fără cădere sau comă.
crize vegetative: paloare/roşeaţă,tahicardie
crize viscero-senzitive: dureri epigastrice,precordiale,modificări ale
ritmului respirator, modificări vaso-motorii
tulburări paroxistice de vorbire (crize disfazice): poate surveni
fenomenul de oprire a vorbirii timp de câteva secunde (“arrest of
speech”)
-tulburări psihice:
• complexe
• pot afecta conduita alimentară, sexuală, memoria.
-tulburări ale reglării alternanţei veghe-somn;

SDR OCCIPITAL

Date anatomo-funcţionale:
-aria striata (senzoriovizuală):
• aria 17 Brodman; primeşte impulsurile vizuale pe care le transformă în
senzaţie vizuală binoculară şi tridimensională.
-aria parastriata ( aria 18) şi aria peristriata (aria 19):

30 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
 • arii vizognozice şi vizopsihice, răspunzătoare de recunoaşterea senzaţiilor
vizuale şi de determinarea unor reacţii afective la acestea;

Clinic:
-tulburări de câmp vizual:
• hemianopsii, datorită leziunilor scoarţei (scizurii calcarine) sau fibrelor
geniculocalcarine în traiectul lor occipital.
-cecitatea corticală:
• numai dacă sunt lezaţi ambii lobi occipitali. Asociată cu anosognozie
(bolnavul nu vede, dar consideră că vede)
-agnozii vizuale:
• reprezintă pierderea capacităţii de a recunoaşte obiectele prin văz, în
absenţa tulburărilor senzitivo-senzoriale.
• alexia: agnozia pentru cuvântul scris.
• cecitatea psihică: agnozie în ce priveşte recunoaşterea obiectelor exclusiv
prin văz.
• agnozia spaţială: imposibilitatea (dificultatea) localizării obiectelor în
spaţiu în raport cu corpul pacientului
-halucinaţii vizuale:
• pot fi bi-, tridimensionale, imobile sau animate, colorate sau necolorate.
-metamorfopsii:
• sunt tulburări ale vederii spaţiale (vedere micropsihică sau macropsihică-
bolnavul vede totul mai mic, respectiv mai mare decât în realitate).
-discromatopsii: tulburări ale vederii color;
-epilepsia occipitală:
• apariţia în câmpul vizual a fosfenelor (imagini intense, luminoase,
colorate), scotoamelor, a unor halucinaţii complexe. Aceste manifestări pot
fi aura unei crize mai complexe sau pot constitui criza propriu-zisă.
-apraxia constructivă Kleist (apraxia optică geometrică):
• orice realizare constructivă care implică o angajare spaţială este alterată sau
imposibilă.
-tulburări oculomotorii:
• paralizii ale mişcărilor oculare conjugate
• devieri conjugate ale capului şi globilor oculari
• tulburări de fixare reflexă a privirii
• paralizia psihică a privirii (aderenţa privirii la un punct fix)
-tulburări în percepţia duratei şi vitezei mişcărilor
-tulburări psihice:
• dezorientare temporo-spaţială
• amnezie: predilecţie asupra simţului orientării şi memoriei topografice

31 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
Bibliografie:

1. Tratat de neurologie – C. Arseni (1980) vol II partea I si II

2. Neurologie – Constantin Popa (1997) ed. National
3. Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale vol II –
Popoviciu si Arseni (1991)
4. Neurologie clinica – F. Stefanache (1997)
5. Neurologie integrala – Lucking (2002)
6. Elemente esentiale de neurologie clinica (2009) – Bogdan Popescu si Ovidiu
Bajenaru
7. Adams 2009

32 | Subiectul 7. F u n c ţ i i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e
Nume fișier: 7
Director: C:\Users\Radu\Desktop\NEUROLOGIE\EXAMEN SPECIALITATE\Subiecte
tip 1
Șablon: C:\Users\Radu\AppData\Roaming\Microsoft\Templates\Normal.dotm
Titlu:
Subiect:
Autor: mariana
Cuvinte cheie:
Comentarii:
Data creării: 11/19/2013 9:29:00 PM
Număr de revizie: 103
Ultima salvare : 10/7/2014 3:41:00 PM
Ultima salvare făcută de: mariana
Timp total de editare: 6,406 Minute
Ultima imprimare pe: 11/6/2016 8:00:00 PM
Ca la ultima imprimare completă
Număr de pagini: 32
Număr de cuvinte: 8,355 (aprox.)
Număr de caractere: 47,624 (aprox.)