MIHAI ION MARIAN

INTRODUCERE N PSIHOLOGIA CLINIC

Editura Universitii din Oradea

2004

CAPITOLUL I

PSIHOLOGIA CLINIC - DOMENIU I CONINUT

Personalitatea uman este obiect de studiu pentru numeroase tiine. Ca entitate somato-psihic existena uman este n primul rnd obiectul de studiu al psihologiei i medicinii. Dezvoltat n zona de confluen a psihologiei cu medicina, dar depind simpla aplicare a cunotinelor de psihologie la domeniul medical, psihologia clinic propune nelegerea omului ca punct de intersecie, ca subiect i promotor al multiplelor relaii sociale, ca entitate somato-psihic modelat social. Aceast perspectiv tridimensional, somatopsiho-social, permite o mai bun nelegere a atitudinilor persoanei i a modului ei de reflectare a realitii. Lipsa acestei viziuni novatoare asupra omului ca i nenelegerea faptului c psihologia este un punct de ntlnire convergent a tiinelor biologice (Beniuc, 1970), se manifest i n modul n care diferii autori conceptualizeaz psihologia clinic. Restrictiv, coninutul psihologiei clinice poate fi apreciat dac se are n vedere numai fenomenologia psihologic, numai aspectul aparent al faptelor psihologice, direct observabile n clinic, sau dimpotriv, punnd accentul pe evenimentele timpurii, ncrcate de semnificaie, pe dinamismul incontient, acte simbolice, minimaliznd astfel reflectarea contient, raional i personalitatea bolnavului n interiorul comunitii sale i implicit a familiei (Ionescu, 1973). Coninutul psihologiei clinice rmne centrat pe studiul variatelor aspecte ale relaiei individului cu boala, relaia psiholog-pacient, precum i asupra interveniilor psihologice. Psihologia clinic prin aprecierea complex i integrativ a persoanei suferinde depete opinia unor autori pentru care psihanaliza constituie un fundament sau cel puin sursa de inspiraie. Este suficient de clar c psihanaliza utilizeaz datele psihologice, analizeaz, d semnificaii, interpreteaz momente i situaii care sunt susceptibile de a fi psihopatogene. Psihanaliza este doar o metod terapeutic (printre altele) avnd un domeniu mult prea restrns pentru a putea cuprinde fenomenologia complex a omului suferind. Pe treapta actual a dezvoltrii tiinei i gndirii, exist consens privind unitatea somato-psihic, fenomenele psihologice care nsoesc i ntrein tulburrile psihice se impun a fi investigate n cazul fiecrui pacient precum i n cazul fiecrei tulburri. Pornind de la nivelul observaional constatm noi nine c n diferite tulburri de ordin somatic, rolul psihicului este mai mult sau mai puin evident. Psihologiei clinice i revine sarcina de reflectare a acestor tulburri, context n care se confer n mod special psihoterapiei un loc central n acest sistem (Ionescu, 1973). Considerm c intervenia psihoterapeutic este un act medical, asemenea celorlalte suficient de cunoscute. Chiar dac simpla prezen a psihologului clinician n preajma bolnavului aduce implicit o not psihoterapeutic totui, eficacitatea psihoterapiei revine i medicului, care are fora psihic de cele mai multe ori de a asigura eficiena acestui act. Noiunea de psihologie clinic tinde spre nglobarea n al su coninut nu numai a cazurilor patologice ci i pe cele considerate normale. Noiunea a fost introdus din dorina de 2

a extinde metodele printr-un studiu aprofundat al cazurilor individuale precum i al tulburrilor care nu necesit n cel mai nalt grad intervenia medicului psihiatru. Totui, se impun o serie de clarificri i anume pornindu-se de la metoda de investigare psihologic a cazurilor individuale - metoda clinic; s-a trecut la noiunea de psihologie clinic. Aceast metod a aprut ca o ripost la metoda statistic ns, trebuie precizat c aceast cale de investigare nu are nimic n comun cu noiunea de psihologie clinic prezentat anterior, doar faptul c ambele se servesc de analiza individual a cazurilor, procedur comun prin urmare ntregii patologii. Psihologia clinic este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea comportamentului (cum ar fi profilaxia bolilor). Psihopatologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz precum i modul n care se amelioreaz bolile. Stabilirea rolului i controlul factorilor psihologici implicai n patologie revine psihologiei clinice. De asemenea, dup cum rezult i din definiie, un accent puternic se pune recent n psihologia clinic i asupra profilaxiei bolilor i optimizrii performanelor umane. n aceast direcie psihologia clinic contribuie la furnizarea unor tehnici psihologice de control al stresului, de autocontrol emoional, prevenind astfel mbolnvirea i optimiznd performanele. Cele dou aspecte n care sunt implicai factori psihologici, curativi i de optimizare / profilaxie, definesc direciile majore de dezvoltare ale psihologiei clinice moderne. Profilaxia (prevenia) poate fi primar, secundar sau teriar. Prevenia primar se refer la intervenia care precede instalarea bolii i se adreseaz populaiei sntoase dar cu vulnerabilitate la boal i se realizeaz prin intervenii la nivel de grup (selecionat, comunitar etc). Prevenia secundar se refer la intervenia care are loc imediat dup apariia bolii i care are ca scop prevenirea complicaiilor i evoluiei bolii (de exemplu, reducerea riscului de suicid n depresie). Prevenia teriar se impune n cazul bolilor cronice i urmrete reducerea complicaiilor induse de anumite faze ale bolii (de exemplu, creterea calitii vieii a persoanelor depresive cu tentative de suicid).

I.1. ISTORICUL PSIHOLOGIEI CLINICE

Psihologia clinic apare spre sfritul secolul al XIX-lea i a fost legat de evaluarea intelectual i de asistena psihologic a persoanelor cu handicap mental. Ulterior, ca urmare a catalizrilor conceptuale i a dezvoltrilor teoretico-metodologice, psihologia clinic i-a extins domeniul de aplicare intervenind azi, n aspectul curativ al tuturor bolilor n care sunt implicai factori psihologici. Desigur, ncercri ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp n urm. Astfel, n antichitate identificm dou curente care relev rolul factorilor psihologici n psihopatologie. Primul curent este unul de sorginte magic n care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului c bolnavul era posedat de un spirit. Dac spiritul era ru (cel mai adesea n cazul n care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta n eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (cum ar fi exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios. Dac spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoan), boala era considerat sacr, iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase. Al doilea curent concepea boala mental ca fiind determinat de cauze naturale. Spre exemplu, Hipocrate definea epilepsia ca fiind o boal determinat de tulburri ale creierului. n perioada Evului Mediu se considera c boala psihic este determinat de posesiunea unui spirit ru, idee care a devenit dominant. Bolnavii psihici erau declarai vrjitori, posedai de diavol, iar tratamentele constau n izolarea acestora n locuri improprii, exorcism 3

i uneori chiar execuia dac aceasta era n interesul bisericii. n Epoca Modern, ca urmarea a slbirii rolului bisericii n societate, modelul antic conform cruia boala psihic este un fenomen natural ncepe s devin dominant. Raionalismul (Descartes) afirma c omul care nu vorbete coerent este posedat deoarece raiunea este divin iar corpul nu poate antrena n suflet nici o dereglare, aadar raiunea exclude nebunia. In secolul al XVII-lea termenul de psihologie nu nsemna altceva dect un discurs raional asupra sufletului. Empirismul a contribuit la promovarea unei medicini alctuite din observaii minuioase bazate pe fapte determinate i judeci (Th. Sydenham) astfel nct n cazul terapiei ar trebui s ne consacrm cauzelor imediate i s intervenim la acest nivel. Apar diverse orientri care ncearc s explice cum se instaleaz boala psihic (secolul al XVIII-lea), fcndu-se apel la factori sociali i de mediu (Ph. Pinel), factori organici (Griesinger, Kraepelin) sau psihologici (Mesmer, Charcot, Janet, Freud). Prima societate de psihologie s-a nfiinat n S.U.A. n 1892, societate denumit American Psychological Association. In Europa, modelul american a fost preluat de ctre Societatea Francez de Psihologie n anul 1901 i de ctre British Psychological Society n anul 1912. In 1889 a avut loc la Paris primul Congres Internaional de Psihologie condus de Charcot, congres la care au participat H. Taine, Th. Ribot, H. von Helmholtz, A. Bain, J. W. Wundt, S. Freud, J. Babinski, C. Lombroso, F. Galton, E. Durkheim etc. In aceast perioad apar primele reviste editate specifice domeniulului cum ar fi Mind n anul 1876 n Anglia sau American Journal of Psychology n anul 1887 n S.U.A. Epoca Contemporan (Secolul XX) este cadrul n care psihologia clinic a devenit o tiin de sine stttoare cu impact major la nivel social. Astfel, apare primul laborator de psihologie clinic n Philadelphia sub conducerea lui Witmer.

CAPITOLUL II

REPERE METODOLOGICE I DE ANALIZ N PSIHOLOGIA CLINIC

De-a lungul vieii, oamenii asimileaz i depoziteaz informaii n propriile sisteme nervoase. Cunoaterea este de fapt prelucrarea de informaii prin intermediul sistemului nervos. Aceste structuri de procesare a realitii de care discutm ofer sensul experienei umane. Activitatea cognitiv include i focalizarea ateniei, comprehensiunea, rezolvarea de probleme, stocarea de informaii i reactualizarea acestora. Printre cele mai importante aspecte ale cunoaterii este codarea, procesul de categorizare a informaiei. Prin urmare informaia este sortat i apoi stocat n variate coduri mnezice: coduri iconice (imagini), coduri ecoice (auditiv / sunete), coduri simbolice (reprezentri imagistice). Dei cultura influeneaz toate tipurile de codare cognitiv, codurile simbolice sunt influenate n mod special de aceasta. De exemplu, sistemele de comunicare, un tip de codare simbolic, variaz de la o cultur la alta. Toate culturile furnizeaz un cod cultural pentru perceperea, interpretarea i sintetizarea realitii. Cultura ar putea fi definit prin urmare ca un sistem de instituii sociale, ideologii i valori care sunt transmise sistematic generaiilor viitoare. Reelele de informare i familia n cele mai multe cazuri conduc spre decizii i adoptarea unor noi idei. Astfel, comunicarea pare a fi mult mai eficient dect mass media, dar aceasta din urm pare a fi mult mai eficient prin mijloacele audio-video (radio i televiziune) dect prin presa scris (jurnale, reviste etc.). Ins n procesul de adaptare intervine i disonana cognitiv, analizat n special de psihologia social cu implicaii directe n practica clinic. Disonana cognitiv se refer la o stare de inconsisten cognitiv care genereaz disconfort (o stare aversiv de arousal). Aceasta conduce la scderea confortului ceea ce va precipita schimbarea cognitiv (Radu i colab., 1994). Oamenii pot ncerca s evite disonana cognitiv prin: 1. Expunere selectiv: cutarea de noi informaii ce vor fi consistente cu cogniiile curente; 2. Atenie selectiv: focalizarea asupra informaiilor consistente; 3. Interpretarea selectiv: comprehensiunea informaiilor ambigue ca fiind consistente. Kleinhesselink i Edwards (1975) demonstreaz c oamenii au tendina de a interpreta selectiv i de a se orienta spre informaii care nrdcineaz credinele originale. Autorii citai anterior au identificat urmtorii factori care creaz disonana cognitiv, ceea ce va conduce la angajarea n situaii i activiti ce vor produce ocul psihosocial i anume: 1. sisteme diferite de comunicare; 2. mediu nefamiliar; 3. izolarea de familie i de prieteni; 4. schimbarea obiceiurilor; 5. roluri noi n relaii sau diferite. n lumea contemporan, se vehiculeaz cu tot mai mult insisten ideea de criz. Criza, care s-ar datora n primul rnd, abdicrii de la vechi iluzii, realizarea unor valori, viaa rmnnd totui miezul sau esena lucrurilor. Cu att mai valoroas, cnd este nsoit de snatate, de starea de bine, sperana noastr din totdeauna. 5

Una din cauzele confirmate n ultimii ani de ctre studii reprezint modul mascat de manifestare a bolii psihice; astfel, un procent nsemnat de pacieni ajung cu ntrziere la psiholog, deoarece suferina lor psihic se exprim echivalent, prin semne somatice pentru care apeleaz timp ndelungat la serviciile somaticienilor. O alt cauz o constituie prejudecile populaiei dar i ale lumii medicale fa de bolnavul cu tulburri psihice. Fr justificare, multe persoane mai consider c tot ceea ce are tangen cu pacientul cu tulburri psihice sau specialistul este n principiu, duntor, incomod, neplcut. Tratamentul inadecvat, asemenea tratamentului iraional cu antibiotice, va modifica simptomatologia de suprafa, ducnd la cronicizarea i uneori la imposibilitatea de a mai influena boala, chiar n cazul interveniei psihoterapeutului. Prejudecile opereaz i la nivelul familiei sau societii. Considerat a priori ireparabil, stigmatizat, pacientul ajunge s fie deseori neglijat, rejectat, izolat i chiar abandonat. Lipsa de solicitudine din partea familiei i a celor din jur accentueaz handicapul, cauzat de boal urmat de complicaii datorate n cea mai mare parte nsumrii simptomatologiei - sindromului de hospitalism social sau familial. In acest context, apare ca o necesitate influenarea prin toate mijloacele a opiniei publice privind tulburrile psihice; se profileaz necesitatea iniierii medicilor de medicin general i medicilor de familie n probleme de sanogenez mintal, factori etiologici, categorii de risc etc. 1. Normalitate, snatate psihic, boala psihic Dac n medicina somatic definirea sntii a fost posibil, n domeniul psihologiei clinice i implicit al psihopatologiei delimitrile sunt dificile, nici una dintre definiiile sntii psihice nefiind satisfctoare. Dificultile se datoreaz lipsei unor repere ferme pentru delimitarea strii de sntate de cea de boal, mai ales n etapele incipiente ale suferinei psihice i n anumite forme atipice de mbolnvire, dar i sinonimiilor din limbajul curent ntre noiunile normal sntos, anormal bolnav. Normalitatea psihic are o sfer mult mai larg dect sntatea mintal. Ea se refer la calitatea nzestrrii genetice a individului din punct de vedere intelectual i afectiv. Astfel, ajungem s vorbim despre un individ sub / sau supradotat referindu-ne la memorie, inteligen, atenie sau motivaie. Sntatea psihic poate fi definit n termeni mai generali, drept capacitatea individului de a menine echilibrul ntre funciile intelectuale i afective, de a se integra cu suplee n viaa social. Deci, pot fi ntlnite persoane normale, dar avnd sau nu un echilibru interior, fiind sau nu n stare de a face fa cu succes exigenelor ecosistemului i beneficiind sau nu de o stare subiectiv de confort psihic. Starea de anormalitate apare ca o abatere de la media statistic poate fi compatibil cu sntatea mintal prin mecanismele compensatorii intervenite pe parcursul dezvoltrii i maturizrii, dac nu antreneaz suferina sau dezadaptarea; totui n limbaj laic termenul de anormal se suprapune n mare msur cu cel de suferin psihic. In ultimele decenii, au fost formulate numeroase definiii pornind de la criterii pozitive precum: capacitatea de adaptare la schimbrile mediului, altruismul, controlul instinctelor, stabilitatea, realismul, maturitatea, autonomia etc. Pamfil i Ogodescu (1974, 1976) consider c sntatea mintal este capacitatea de a crete i de a nva sau capacitatea de autoactualizare i de a face fa exigenelor i situaiilor cotidiene, inclusiv propriilor noastre emoii. 2. Vulnerabilitatea pentru tulburri psihice

Studiile teoretice i experimentale din ultimul deceniu au nuanat conceptul de vulnerabilitate prin comentarea perioadelor de via cu risc sczut i crescut. Analiza unor mecanisme care particip indirect la crearea condiiilor ca ntr-o anumit perioad de via persoana este posibil s fie supus unor influene vulnerabilizatoare; fiind introdus conceptul de non-vulnerabilitate care se refer la resursele persoanei (mecanisme de coping) interne i externe (de exemplu, reeaua de suport social). O persoan vulnerabil ajunge ntr-o stare psihopatologic totdeauna n urma unui eveniment, a unei situaii stresante mai mult sau mai puin actuale. Momentele de vulnerabilitate apar i n situaii de epuizare bio-psihic a persoanei, trirea unor importante stri de frustrare sau eec, cumularea unor influene psiho-sociale negative, pierderi n reeaua de suport social. Toate aceste situaii pot constitui concomitent factori de vulnerabilitate, precum i factori cu rol declanator a strii anxioase. Influenele psiho-sociale cu rol declanator se manifest invers proporional cu starea de vulnerabilitate de fond i situaional. Astfel, potenialul patogen endogen acumulat se actualizeaz tinznd s se manifeste. Un prim episod de anxietate sau de depresie pe care persoana l triete, indiferent de forma i de intensitatea lui, poate fi considerat un factor de vulnerabilizare care predispune spre reactivarea unor triri de acelai tip n condiii ulterioare de stres mai redus dect cele care au fost prezente cu ocazia primului episod. Altfel spus, persoana nva progresiv s fie bolnav, nva un mod de reacie care se declaneaz tot mai uor pn la nivelul la care el se instituie spontan. n prezent teoria vulnerabilitii i perspectiva psihologiei clinice solicit noi aspecte ale problemei. Astfel, tabloul psihopatologic al anxietii se poate caracteriza prin: - un anumit tablou simptomatologic caracteristic; - o modalitate anume de instalare a acestui tablou; - intensitatea simptomatologiei; - durata de la apariia simptomelor pn la remisiune; - o anumit responden terapeutic; Creterea vulnerabilitii poate fi condiionat de: - cumularea n timp scurt a unor influene psiho-sociale negative (frustrri, eecuri, conflicte, schimbri de via etc.); - reducerea reelei de suport social i a altor factori cu rol protectiv; - epuizarea biologic prin efort susinut. Alte aspecte care au intrat n obiectivul preocuprilor doar n ultima perioad se refer la rolul satisfaciilor de via, al calitaii vieii i al sentimentului de mulumire-fericire, ciclurile vieii i a problemelor critice ale acestora, de asemenea i problematica niei ecologice umane n care persoana i desfoar existena. 3. Epidemiologie Datele statistice n legatur cu tulburrile dispoziionale i anxioase sunt foarte variate i n general discutabile. In secolul trecut cercetrile clinice s-au materializat n mod special n ncercarea de a stabili criterii diagnostice cu un grad ct mai nalt de acuratee i scale structurate. Se discut despre inciden i prevalen ca noiuni eseniale n ncercarea de a nelege amploarea unui fenomen n interiorul populaiei. Prevalena, noiune de baz a statisticii, reprezint numrul cazurilor existente (nregistrate). Astfel, n primul rnd avem prevalena de moment care se exprim n numrul persoanelor care prezint tulburarea la un moment dat (de exemplu, data la care a debutat studiul), n al doilea rnd avem prevalena periodic, reprezentat de numrul indivizilor care acuz simptome ale unei tulburri ntr-o anumit perioad de timp i n al treilea rnd avem 7

prevalena longitudinal adic numrul indivizilor care n istoria lor de via au prezentat tulburarea. Inregistrarea datelor este posibil prin chestionarea eantionului de indivizi la un moment dat. Desigur, n acest ultim caz ne bazm pe memoria indivizilor ceea ce sugereaz posibilitatea de a obine rezultate mai puin precise, fiind i surs de controverse ntre cercettori. Incidena este reprezentat de numrul indivizilor care acuz simptomele tulburrii ntr-o perioad de timp. Sunt luate n calcul cazurile noi i se calculeaz pe un an calendaristic, n aceast situaie vor fi excluse persoanele care au prezentat deja tulburarea. Cercetrile relev faptul c atacurile de anxietate apar frecvent n populaia normal totui, simptomatologia este redus n ceea ce privete frecvena simptomelor i intensitatea acestora. Durata puseelor de anxietate este redus n timp i este strns legat de perioadele de stres i conflicte. Studiile trecute n revist de Dobson i Kendall (1993) sugereaz o prevalen semnificativ mai mare a tulburrilor dispoziionale n rndul femeilor. Astfel, temerile femeilor sunt privite de ctre societate ca fiind normale i cu ngduin. Brbaii, fa de care societatea se ateapt s fie puternici, nu-i pot declara frica n mod direct, mijloacele lor de contracarare se traduc prin recursul la modaliti de coping negativ (dezadaptativ) reprezentate frecvent de alcool i automedicaie. In cazul femeilor nu trebuie ignorat rolul jucat de fluctuaiile hormonale care asociat cu factorii prezentai anterior este posibil s conduc spre o vulnerabilitate ridicat.

II.1. MODELE ETIOPATOGENETICE N PSIHOLOGIA CLINIC

1. Modelul bio-medical Modelul a fost implementat n urma lucrrilor lui Pasteur i Koch, cauzele bolilor se afl n factori cum ar fi cei bacteriologici, virali, toxici etc. Modelul a fost aplicat i tulburrilor psihice i psihosomatice astfel n orice tulburare psihic se caut microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice. Consecinele aplicrii acestui model n cazul tulburrilor psihice se poate prezenta astfel: bolile psihice sunt considerate ca fiind simptome ale bolilor ascunse; boala are o cauz i o dezvoltare specific; cauzele bolilor sunt somatice; Valabilitatea acestui model pentru tulburri psihice i psihosomatice a fost ns aprig contestat pentru faptul c este suprasimplificator i unicauzal (Jaccard, 1994). O direcie de contestare s-a nscut chiar n rndul psihiatrilor, genernd curentul antipsihiatric (reprezentani importani fiind Laing, Szase). Acetia afirmau c noiunea de boal mental este un mit; boala mintal are fie substrat organic i atunci este de competena neurologiei, fie nu are substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinii (Mironov-uculescu, Predescu i Oancea, 1986). 2. Modelul psiho-social Modelul a fost elaborat pornind n special de la observaii i intuiii clinice, precum i din critica modelului bio-medical ncercnd s explice n mod special tulburrile psihice. Comportamentalismul aplic cunotinele fundamentale tiinifice la conceptualizarea i rezolvarea problemelor de ordin clinic. 8

Umanismul i experenialismul pornesc de la premisa conform creia patologia psihic i psihosomatic apare ca urmare a faptului c experienele negative de via blocheaz forele pozitive care stau la baza personalitii noastre. Dintre aceste fore fac parte nevoia de securitate, afiliere, autorealizare etc. Tudose (2000) consider c pentru a debloca aceste fore pozitive i implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen. Patologia psihic i psihosomatic are la origine conform acestui model att un deficit de comunicare, ct i sisteme de referin pe care i le construiete pacientul. Pe de alt parte nu poate fi negat rolul jucat de etichetare i atribuirea diagnosticului precum i de condiiile de socializare perimate. Sistemele de referin ne ajut s facem fa unor situaii noi. Uneori aceste sisteme de referin nu sunt adaptative, ci rigide, iar pacientul nu se poate adapta eficient. Modelul psiho-social, dei scoate n eviden rolul factorilor psihologici n meninerea simptomatologiei psihice i psihosomatice, exagereaz reducnd ntreaga simptomatologie la factorii psihologici ignornd explicarea tulburrilor somatice. Din interaciunea celor dou modele s-a format modelul bio-psiho-social. Acesta ia n calcul elementele valide ale celor dou modele, eliminnd exagerrile fiecruia. Singurul model care consolideaz i nuaneaz psihopatologia rmne modelul comportamental-cognitiv care este n msur s explice att suferina psihic ct i funcionarea persoanei n diferite contexte, fapt pentru care abordarea cognitivcomportamental va fi accentuat pe parcursul lucrrii. 3. Modelul bio-psiho-social Modelul sintetizeaz modelele anterioare lund n calcul interaciunea factorilor i geneza multifactorial a bolilor. Rezultatele experimentale care au dus la conturarea acestui model au demonstrat existena unor corelaii ntre comportament i vulnerabilitatea fa de diverse boli. Tulburrile psihice i cele somatice sunt adesea rezultatul unor factori diferii care se afl n interaciune relativ constant. Prin urmare factorii psiho-sociali pot determina tulburri somatice aa cum i factorii biologici pot interveni n dezvoltarea tulburrilor psihice. Modelul bio-psiho-social tinde s se impun n practica clinic, plednd pentru o abordare interdisciplinar a afeciunilor psihice, psihosomatice i somatice. Modelul a fost aplicat n medicin n explicarea bolilor coronariene, n psihiatrie i psihologia clinic pentru a arta cum intervin factorii psiho-sociali n geneza bolilor somatice i mai ales stresul. n cazul patogenezei modelul bio-psiho-social a demonstrat c nu exist distincie ntre tulburrile fizice i tulburrile somatice. Factorii determinani ai tulburrilor sunt adesea de natur somatic, social i psihic cum ar fi sensibilizarea organelor, reactivitatea psihic, factorii de risc, stresul i gestionarea acestuia ntr-un anumit context.

CAPITOLUL III

STRESUL

Adaptarea, stresul i anxietatea reprezint termeni semnificativi pentru sntate. O persoan cu fluctuaii ale strii sale de sntate mental se va confrunta cu o sum important de probleme n via, n funcie de abilitile sale de adaptare la stres. Datorit procesului de adaptare indivizii ntmpin nevoi dictate de factori interni i externi. Astfel, adaptarea devine egal cu supravieuirea. Gradul abilitilor de adaptare influeneaz inevitabil abilitile de supravieuire. Adaptarea poate fi vzut ca o schimbare a experienelor individuale sau familiale, ca o reacie la stres. Adaptarea permite indivizilor s funcioneze optim i s se orienteze spre viitor prin reducerea aspectelor negative ale schimbrii. Din perspectiv istoric, cuvntul stres originar dintr-un cuvnt latin, stringere, a fost utilizat n urm cu trei secole pentru a descrie dificultatea. Implicit aceasta denot strain (efort). La nceputul secolului XX a fost observat relaia dintre boal i persoanele ocupate. Au urmat studiile efectuate de Yerkes i Dobson n 1908 asupra punctului de optimum dincolo de care se manifest presiunea sau stresul ca factor ce duce la scderea performanei. n 1935, Walter Cannon dezvolt conceptul de homeostazie, care de fapt a reluat ideile lui Claude Bernard care n 1860 afirma c sistemul intern al unui individ ar trebui n mod ideal s rmn constant n ciuda schimbrilor externe (Palmer, 1996). Stresul este un concept studiat sistematic timp de aproximativ 100 de ani, interval n care a fost privit sub diverse aspecte i sub diverse abordri. Acestea pot fi sumarizate n trei teorii de baz care se pot reduce la trei etichete: ( a ) abordarea fiziologic (variabila rspuns intern) ( b ) abordarea cauzal (variabila stimul extern) ( c ) abordarea tranzacional (variabila interaciune) III.1. FUNDAMENTE TEORETICE ALE STRESULUI Teoria adaptrii H. Selye (1977) a descris stresul ca fiind nespecific i adesea perceput ca fiind negativ, surs a tuturor ntmplrilor nefericite din via. Totui, stresul este un rspuns normal i uzual al oamenilor. In unele cazuri stresul este excesiv i duntor, rezultnd tendina sau chiar nevoia de a evita astfel de situaii. Termenul nespecific utilizat de Selye permite o difereniere a stimulilor de rspuns. Rspunsul organismului este denumit stres, pe cnd solicitrile la care este expus organismul uman cauznd stresul sunt numii stresori. Fiecare solicitare asupra organismului este specific, totui rspunsul organismului este nespecific. De exemplu, insulina reduce nivelul de glucoz din snge, iar diureticele conduc la creterea produciei de urin - fiecare fiind un rspuns specific. Nu este important dac stresorii sunt pozitivi sau sunt negativi, plcui sau neplcui, efectul nespecific depinde de solicitrile de adaptare a organismului n ansamblu.

10

1. Adaptarea fiziologic Stresul stimuleaz eliberarea de hormoni adenocorticotropici (ACTH) din lobul anterior al hipotalamusului. Stimularea continu determin producerea de hormoni corticali, cu variate efecte asupra organismului, una dintre acestea este aciunea asupra hipofizei cnd este necesar reducerea produciei de ACTH. Stresul acioneaz n primul rnd asupra creierului deci i asupra sistemului nervos simpatic stimulnd producerea de epinefrine i norepinefrine. Organismul i produce n mod natural stresori prin creterea ritmului cardiac, activitatea respiratorie, dilatarea pupilei, transpiraie i adesea durere. Norepinefrinele stimuleaz adesea vasoconstricia arterial i implicit creterea presiunii sngelui. Sngele este deviat din tractul gastrointestinal spre sistemul cardiovascular pregtind fuga sau lupta. H. Selye a introdus conceptul de sindrom general de adaptare (SGA) corelat cu rspunsul medulo-adreno-simpatic la stres, diviznd adaptarea n trei stadii. Stadiul primar denumit i de alarm servete alertrii sistemului nervos simpatic. Stadiul secund denumit i de rezisten este ncercarea de a lupta cu stresorii i n fine stadiul teriar sau de epuizare. Selye sublineaz importana mecanismului adreno-pituitar ca rspuns la stres, servind ca fundament al conceptului de boal de adaptare. 2. Adaptarea psihologic Stadiile descrise de Selye pentru adaptarea la stres pot fi corelate cu un model psihologic de adaptare. Stadiul de alarm corespunde unui nivel sczut de anxietate, indivizii avnd capacitatea de a vizualiza conexiuni i de a se angaja n rezolvarea de probleme. Totui, indivizii este posibil s nu posede abiliti de a se elibera de anxietate prin mecanismele proprii adaptative. In astfel de cazuri anxietatea este n cretere i pune n practic comportamente mai puin adaptative (de exemplu: iritabilitate, furie, negare, retragere, tcere etc). In stadiul de rezisten este caracteristic un nivel moderat (mediu) de anxietate. Mecanismele adaptative ar putea fi puse n funciune dac anxietatea este n cretere. Mecanismele utilizate adesea sunt raionalizarea, compensarea, negarea etc. n cazul n care aceste mecanisme de ajustare nu i ating scopul apare epuizarea n care mecanismele sunt adesea de natura dezintegrativ. Puini sunt acei indivizi care caut s-i schimbe propriul comportament ceea ce adesea conduce spre tulburri somatice, psihice sau psihosomatice asociate cu o lent dezintegrare a relaiilor de cuplu i / sau sociale. Stadiul de epuizare este corelat cu o stare sever de anxietate; atenia indivizilor este adesea focalizat asupra detaliilor sau trecerii n revist a situaiilor particulare. 3. Adaptarea cultural Sistemul cultural furnizeaz parametrii pentru funcionarea fiziologic i comportamental ceea ce permite indivizilor diversitatea. Adaptarea cultural permite indivizilor s se adapteze la variatele situaii personale i transpersonale precum i posibilitatea de a fi informai n legatur cu modificrile mediului. Schimbrile adaptative adesea au fost obinute cu ajutor genetic, fiziologic, constituional i sunt transmise generaiilor viitoare prin selecie natural sau condiionri culturale. Cultura joac un rol important n determinarea indivizilor de a-i defini stresul i cum vor rspunde acestuia. Interaciunile sociale au ca rezultat dezvoltarea unui sistem autoreglator efectiv, capabil de a funciona ntr-o varietate de medii. Interaciunea dintre conceptele evoluioniste i conceptele culturale au ca rezultat o schimbare n sistemul uman, n direcionarea spre cel mai propice mediu. Este important de notat c adaptarea are la baz modele fiziologice i culturale. Astfel, adaptarea cultural este n mare msur un proces biologic. n studiul stresului uman este imposibil de a nega factorii culturali i de mediu, deoarece ei sunt n relaie cu stresori biologici specifici. Cnd organismul uman este adaptat 11

reduce stresul la originea biologic, organismul de asemenea acioneaz consonant cu mediul i cultura. Teoria cognitiv Modelul teoretic este cel interacional sau tranzacional, model care abordeaz interaciunea dintre lumea extern i cea intern a trebuinelor individuale. Reprezentanii psihologiei cognitive definesc stresul ca un dezechilibru intens, perceput subiectiv, dintre cerinele impuse organismului i capacitatea sa de rspuns (Lazarus i Folkman, 1984). Stresul psihic apare nu numai dac cerinele mediului depesc capacitile individului dar i cnd resursele nu sunt solicitate la nivelul optim de ctre mediu. Trebuinele de afirmare i posibilitatea de exprimare pot deveni nevoi stringente, astfel nct substimularea i subsolicitarea produc efecte comparabile cu cele ale stresului psihic prin subsolicitare (Derevenco i colab., 1992). Pentru descrierea secvenelor caracteristice stresului psihosocial, Lazarus i Folkman (1984) introduc concepte noi care servesc drept paradigm de studiu i anume: ameninarea, evaluarea i ajustarea (coping). Ameninarea nu presupune neaprat existena unui pericol real, stresul psihic nu exist prin dezechilibrul dintre solicitrile obiective i posibilitile reale ale organismului ci ntre solicitrile percepute subiectiv i autoevaluarea capacitilor proprii de rspuns. Stimulii rezultai din anticiparea ameninrii sunt apreciai de individ ca fiind nocivi, neutri sau benefici prin procese cognitive de evaluare. Evaluarea primar implic o continu monitorizare a mediului i analiza existenei unei probleme. Dac este recunoscut prezena unei probleme atunci poate fi activat rspunsul stres i pot fi trite sentimente i emoii neplcute. Evaluarea secundar urmeaz atunci cnd persoana i evalueaz resursele i opiunile. Reevaluarea se refer la schimbarea percepiei iniiale ca rezultat al noilor informaii, inclusiv succesul sau eecul primelor tentative adaptative. Dac stimulul este evaluat ca amenintor se declaneaz procesele ce vizeaz reducerea sau eliminarea lui, numite procese de ajustare (coping). Lazarus i Folkman (1984) descriau trei tipuri de rspuns la stres: pierdere, unde se evalueaz pierderea produs; ameninare, unde este inclus anticiparea pierderii; i provocarea, care include aprecierea situaiilor de pierdere. Rspunsul la stres indiferent la ce nivel este considerat a fi mediat de procese cognitive. Aici este important de notat c pot exista diferene de percepie a naturii stresante a unui eveniment de ctre indivizi n diferite momente. Lazarus i Folkman demonstrau c mai muli factori ar putea fi luai n considerare n contextul procesului cognitiv, care pot afecta rspunsul la stres. Aceti factori includ motivaia, diada stimul - rspuns, percepia unui eec potenial sau succes i disponibilitatea rspunsului n timp i mai ales la reacia de tip stres. Cei mai muli cercettori consider c eficacitatea modelului cognitiv i specificitatea sa sunt consistente cu realitatea. n cazul pacienilor cu infarct miocardic, negarea este corelat cu o rat crescut de supravieuire, alte studii din direcia psihologiei sntii arat c exprimarea sentimentelor de anxietate postinfarct miocardic nu conduc la creterea nivelului de stres. Concluzionnd, putem afirma c negarea nu este absolut necesar n meninerea sntaii i a cohabitrii cu stresul. Billings i Moos (1984) au dezvoltat modele de stres care justific alte variabile ce influeneaz rspunsul la stres. Aceste variabile includ vrsta, fora eului, nivelul de dezvoltare, statusul general de sntate, habitudini, somnul, mediul de via etc. Autorii susin c resursele sociale furnizeaz indivizilor suport emoional deci, stresul depinde i de suportul social i de gradul n care acesta este utilizat. Optimismul joac un rol important n interpretarea stresului astfel, indivizii cu o orientare optimist utilizeaz un coping activ cu inte direcionate ceea ce conduce la sporirea emoiilor pozitive n relaiile de familie i mediul de via blocnd accesul i interpretarea

12

ntr-o manier negativist a situaiilor cotidiene. De asemenea sperana are un loc bine meritat n medierea rspunsului la stres totui, cercetrile viitoare este necesar s aduc un suport experimental acestor date. In lumina acestor date stresul ar putea fi definit ca rspunsul fiziologic, comportamental i afectiv la un stresor din mediu. Cel puin doi factori interacioneaz cu rezultat n percepia stresului: caracteristicile stimulului (percepia controlului i contextul situaional) i resursele interne ale individului (intelect, repertoriul strategiilor de coping i predispoziia genetic). Copingul Ajustarea este definit ca efortul cognitiv i comportamental al organismului de a reduce, tolera sau stpni cerinele mediului care depesc resursele individului (Derevenco i colab., 1992). Lazarus distinge dou categorii n strategiile de ajustare. Aciuni directe, dirijate spre modificarea intensitii sau eliminarea stresorilor i strategii indirecte ce au ca scop controlarea rspunsurilor emoionale la stresori (ajustare focalizat asupra emoiei). Aciunile indirecte au drept scop diminuarea rezonanei emoionale la stres. Sunt enumerate aa-numitele paleative (uzul sedativelor, tranchilizante, droguri etc.), pe de alt parte, fenomenele intrapsihice, numite mecanisme de aprare ce reprezint dispoziii individuale de a se proteja pe sine mpotriva stresului prin diverse strategii fr efort contient i voluntar. Strategiile de ajustare (coping) au ca scop: meninerea distresului n limite tolerabile; meninerea stimei de sine; prezervarea relaiilor interpersonale; plasarea situaiei n alte circumstane. Pentru realizarea acestor obiective, individul poate folosi multiple strategii de ajustare simultan sau secvenial, cu diferite nivele de contiin (Lazarus, 1984; Derevenco, 1992; Cohen i Wills, 1985). Copingul ca i resurs din mediu (ca i stimul). O astfel de resurs din mediu este interpretat ca o strategie major de coping la stres este un suport social adecvat. Familia i prietenii pot juca un rol foarte important n adaptarea i ajustarea la stres a unei persoane. Rolul pe care suportul social l are n asistarea indivizilor n a face fa stresorilor a fost denumit the buffering effect: stresorii vor avea efecte mai puin negative asupra acelor persoane cu un suport social puternic (Cohen i Wills, 1985; Barnett i Gotlib, 1988; Buunk i Hoorens, 1992). Teoria evenimentelor de via Holmes i Rahe (apud Derevenco i colab., 1992) definesc evenimentele de via drept schimbri obiective n structurile i relaiile psihosociale ce determin reorganizri ale circumstanelor uzuale i impun organismului un efort de reajustare psihic i social, perioad n care persoana este mai vulnerabil la stres i boli. Evenimentele de via, pozitive sau negative conduc spre stres i solicit ajustare, indivizilor. Holmes i Rahe (apud Derevenco i colab., 1992) au ntocmit o lista de 43 de evenimente ierarhizate i corelate cu producerea de evenimente cu inciden crescut n boli psihosomatice. Punctele au fost repartizate fiecrui eveniment de via n ordinea severitii. Determinarea schimbrii vieii a fost analizat retrospectiv pentru un an. Scorurile nalte au fost considerate ca fiind predictive n proporie de 80% pentru boli somatice n urmtorii doi ani. Criticile acestui instrument i a altor scale de msurare a evenimentelor de via sunt nregistrate din direcia mai multor cercettori artnd astfel dificultatea cuantificrii evenimentelor de via. Totui, utilizarea unui interviu bazat pe o list de evenimente de via ar putea aduce informaii semnificative. Factorul cheie n nelegerea stresului este analizarea percepiei unui eveniment de ctre indivizi (care strategii de coping sunt stabile i care este impactul lor asupra autovalorizrii).

13

Cercetrile i practica clinic arat c psihoterapeuii i consilierii trebuie s-i direcioneze eforturile n direcia preveniei (asistarea clienilor/ pacienilor n felul n care i conduc stresul i nvarea de strategii care s-i ajute s evite rolul de victim sau alte circumstane). n general sunt urmai paii: 1. nelegerea conceptului de stres; 2. recunoaterea semnelor i simptomelor; 3. identificarea factorilor ce influeneaz percepia stresorilor i alternarea efectiv a copingului cu stresul; 4. identificarea i implementarea strategiilor de reducere a stresului; 5. educarea clienilor / pacienilor n legtur cu managementul stresorilor (de exemplu consilierea n direcia sntii sau nutriional, utilizarea tehnicilor de relaxare, biofeed-back, metode de schimbare efectiv n stilul de via etc). III.2. SURSE I FACTORI DE STRES PSIHOSOCIAL Noiunea de factori de stres psihosocial implic concepte complexe, dificil de definit, cu o multitudine de aspecte. Factorii de stres psihosocial rezult din interaciunea individului cu mediul su socio-profesional, economic i familial n care oamenii i desfoar activitatea. Astfel, stresorii psihosociali i pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate i societate. Agenii stresori care vor fi abordai au un caracter potenial stresant, genernd totui stresul psihic numai n anumite condiii, chiar dac unii dintre ei ar fi capabili s declaneze un astfel de sindrom la majoritatea indivizilor. Clasificrile au fost ntocmite de-a lungul timpului dup gradul de asociere i caracterul principal-secundar sau al numrului agenilor stresori. Alte ori literatura a evideniat numrul indivizilor afectai sau natura agentului stresor (fizici, chimici, biologici, psihici). Cu aceste precizri vom prezenta o clasificare ancorat n categoria agenilor stresori psihosociali. La nivel familial, sursele de stres sunt multiple: sisteme de valori diferite ntre membrii familiei, apariia unor noi membrii, conflicte materiale, divorul, decesul unui membru al familiei etc. Actual exist trei linii convergente ale cercetrilor care au furnizat evidene: (1) studii descriptive care sugereaz c conflictele maritale sunt corelate cu anxietatea i tulburrile dispoziionale n urma unui conflict marital de durat; (2) cercetrile care studiaz comportamentul interpersonal al oamenilor depresivi au identificat pattern-uri disfuncionale ale comunicrii n cuplurile cu o soie depresiv; (3) o alt linie de cercetare sugereaz c lipsa de ncredere, comunic nivelele de relaie a indivizilor vulnerabili la depresie. Cercetrile puncteaz consecinele potenial patogenice ale distresului relaiilor intime. Studiile de asemenea sugereaz c disfunciile maritale ar putea fi implicate n etiologia anxietii. Studiile recente sugereaz c diferenierea dintre constructele de suport marital i conflict marital ar putea furniza o cunoatere mult mai specific cu privire la rolul relaiilor intime n procesul de formare a stresului i debutul tulburrilor de anxietate precum i a depresiei (Barnett i Gotlib, 1988; Champion i Power, 1995). Stresori de rol. Asupra conflictului de rol i-au focalizat atenia studiile de psihologie social i sociologie, ncepnd cu Durkheim. Fiecare persoan ndeplinete n societate mai multe funcii, numite roluri, legate de familie, profesie, poziie economic i social. Prin conflict de rol se neleg situaii n care o persoan este supus unor cereri, solicitri, presiuni cu caracter contradictoriu, adesea incompatibile ntre ele. 14

Se disting mai multe surse de conflict de rol: discrepana dintre resursele individuale i natura sarcinilor i solicitrilor la care este supus; relaiile interpersonale n cadrul aceluiai rol; rol nedorit; ctigarea sau pierderea rolurilor; suprancrcarea rolurilor; restructurarea rolului (Champion i Power, 1995). Stresul poate decurge nu numai din conflictul de rol dar i din ambiguitatea rolului ce se datoreaz fie unei ambiguiti obiective fie uneia subiective. Champion i Power (1995), arat c individul predispus depresiei este posibil s aib un nivel de apreciere a rolurilor limitat, ameninarea sau pierderea unui rol supraevaluat conduce la depresie din cauz c nu exist alte surse de autovalorizare disponibile individului. Caracteristicile activitii ntreprinse. Subncrcarea sau suprancrcarea cu prea multe sau prea puine activiti poate fi surs de stres. Astfel, conceptul de suprancrcare poate fi divizat n dou categorii. Prima dintre acestea este etichetat suprancrcare cantitativ, care apare atunci cnd individul nu are suficient timp pentru a realiza activitatea solicitat de rolul care-l joac. A doua etichet este suprancrcarea calitativ. n acest caz discutm despre insuficiena abilitilor solicitate de o anumit activitate. Subncrcarea, poate fi de altfel la fel de stresant, poate duce la plictiseal i monotonie. Din nou se face o distincie ntre subncrcarea cantitativ i calitativ. Cantitativ se refer la plictiseala care se instaleaz atunci cnd indivizii au puine activiti (sau operaii) de fcut ntr-un timp lung. Calitativ se refer la lipsa stimulrii mentale care acompaniaz multe activiti de rutin, repetitive. Suportul social, desemneaz relaiile interpersonale caracterizate prin sentimentul de acceptare i iubire, de stim i apreciere, de apartenen la o reea de comunicare i obligaii mutuale, de sprijin emoional i concret n perioade de criz (Buunk i Hoorens, 1992). Autorii constat c dorina de afiliere n condiii de stres a fost mult mai manifest printre acei indivizi cu stim de sine ridicat. Aceste rezultate pot fi nelese dac se presupune c oamenii care au o stim de sine ridicat sunt relativ mai puin interesai de existena competiiei temporale n comparaie cu alii dect aceia cu o stim de sine sczut. Au fost evideniate trei nivele de analiz conceptual a termenului de suport social: (1) ca un obiectiv cantitativ al resurselor sociale, o evaluare cognitiv; (2) suportul social a fost dihotomizat n structural i funcional. Structural, ca frecven de integrare a relaiilor i funcional care cuprinde diverse dimensiuni, ca de pild suport informaional, sprijin tangibil; (3) poate cea mai important distincie este sprijinul marital i extramarital (Barnett i Gotlib, 1988). Gradul de integrare ntr-o reea social sau suportul structural, a fost gsit a avea un efect direct asupra strii de bine reducnd rezultatele negative att n circumstane ale stresului sczut ct i nalt. Evenimente de via critice Azi exist date care scot n eviden faptul c nu doar cumulul de evenimente pot cauza distresul ci i lipsa de evenimente, cercettorii propun discriminarea evenimentelor n funcie de diferite criterii: controlabilitate, dezirabilitate, gravitate, pozitive sau negative, predictibilitate. Concepiile noi asupra evenimentelor de via i influenei lor provin din nemulumirile create de teoria lui Holmes, care presupunea c toi oamenii reacioneaz la fel, cu aceeai ncrctur afectiv la evenimente ceea ce actual se consider a fi depit. O alt obiecie se refer la ignorarea evalurii subiective i a specificitii de rspuns n funcie de calitatea evenimentului i de individualitatea persoanei. Tendina actual subliniaz specificitatea i individualitatea proceselor de evaluare i rspuns, reflectnd conceptul psihologic de stres ce deriv din cercetrile lui Lazarus. Frecvena evenimentelor de via stresante atrag dup sine importante reacii de adaptare ale individului. Dac acestea nu se declaneaz, deoarece cerinele depesc resursele obiective i / sau subiective ale individului, pot aprea ca urmare tulburri psihice i / sau fizice. 15

Datorit faptului c evenimentele de via au caliti specifice i efecte exclusiv prin percepia, evaluarea i prelucrarea acestora intrapsihic, devine explicabil inconsistena rezultatelor cercetrilor epidemiologice asupra rolului factorilor sociali n apariia i evoluia tulburrilor psihice. Factorii de vulnerabilitate influeneaz stima de sine. O stim de sine sczut, crete intensitatea reaciei de pierdere prin generalizarea lipsei de speran evocat de pierdere. Se poate demonstra c pacienii cu tulburri psihice non-organice prezint o frecven crescut a evenimentelor stresante cu 6 luni naintea apariiei bolii comparativ cu persoanele din populaia general. Semnificative sunt evenimentele de pierdere, nedorite i incontrolabile, dar nu lipsite de importan sunt evenimentele zilnice (tracasrile cotidiene) (Barnett i Gotlib, 1988; Buunk i Holmes, 1992; Vrati i colab., 1996; Derevenco i colab., 1992). Tracasrile cotidiene Tracasrile cotidiene sunt identificate cu stresul cronic. Lazarus i colaboratorii si (1984) definesc tracasrile cotidiene ca fiind experiene i condiii ale vieii zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau amenintoare pentru starea sa de confort fizic i psihic. Ca intensitate, tracasrile zilnice sunt stresori minori, prin frecven i caracterul lor cronic coreleaz cu simptomologia somatic i / sau psihic. Sunt generate de diverse domenii ale vieii: familial, profesional, financiar, sntate, relaii sociale, ntmplri neprevzute. DeLongis (1988) descria i imboldurile zilnice, care constau n experiene i condiii ale vieii zilnice, percepute pozitive cu efecte favorabile asupra strii de confort fizic i psihic. Autorii propun evaluarea att a incidentelor negative ct i a experienelor pozitive; i aici semnificaia individual are un rol important n ajustare (coping) i adaptare personal. Unii autori consider c stresorii cotidieni sunt independeni de evenimentele de via, ns pentru obinerea unei imagini relevante a stresului psihosocial se impune evaluarea evenimentelor critice de via ct i stresul zilnic precum i a relaiei dintre acestea.

16

CAPITOLUL V

DISFUNCII PSIHOSOMATICE

W. Cannon a fost cel care a demonstrat n 1929 c modificrile secreiilor unui organ i tensiunea muscular se declaneaz ca rezultat al provocrii emoiilor. H. Selye n a doua jumtate a secolului trecut demonstra c stresul cauzeaz producerea rspunsurilor psihologice sau fiziologice, iar cele dou rspunsuri se combin i determin schimbrile organice. Freud, n studiile sale asupra reaciei de conversie sublinia de asemenea semnificaia relaiei dintre emoii i rspunsurile fiziologice. Factorii psihologici, ca de pild anxietate, vina, ruine afecteaz dezvoltarea rspunsurilor fiziologice. De asemenea, un rspuns fiziologic poate s ntreasc intensitatea sentimentului de anxietate, vin sau ruine. Cele dou componente acioneaz mpreun meninnd o disfuncie psihofiziologic. Boala este asociat frecvent cu tipul de personalitate i prefigureaz pattern-uri de rspuns la stres. Este important s identificm probleme ca depedena, ostilitatea i stima de sine care sunt n legatur direct cu disfunciile psihofiziologice. Dependena. Unii pacieni sunt incapabili s-i exprime sentimentele de dependen i se simt inconfortabil dac alte persoane semnificative ncearc s-i ngrijeasc. Pattern-urile nvate anterior au interzis probabil exprimarea nevoii de dependen. Mesajele implicite, venite din societate pot mpiedeca o persoan s-i manifeste nevoia de dependen. De exemplu, un brbat activ, care a suferit o intervenie chirurgical poate s nu fie de acord cu repaosul la pat. Negarea nevoii de dependen este de cele mai multe ori singura explicaie n astfel de situaii. Ostilitatea. Lipsa abilitii de a exprima furia (mnia) sau resentimentele sunt o alt problem de comportament. Impulsurile i frustrrile, ostile i inacceptabile pot fi n mod cronic reprimate. Aceast reprimare poate fi un rspuns nvat de timpuriu prin interaciunile cu persoanele semnificative. Factorii de mediu pot accentua apoi tendina de reprimare a acestor emoii. Exprimarea furiei, a resentimentelor prin intermediul rspunsurilor fiziologice pot fi implicit ncurajate prin aceleai pattern-uri interacionale care inhib exprimarea verbal a unor astfel de emoii. Stima de sine este un factor semnificativ n meninerea strii de sntate a unei persoane. Cnd un individ este incapabil s-i comunice nevoile n mod direct, rezultatul va fi pierderea stimei de sine. Pierderea depinde de perioada de timp n care a existat acest pattern, de repertoriul mecanismelor de coping i de eficiena lor precum i de numrul i tipul stresorilor care acioneaz ntr-un moment dat. Conflictele intrapsihice, stresul, organizarea personalitii, suportul din mediu i factorii biochimici, acioneaz mpreun crescnd probabilitatea ca un rspuns psihofiziologic s se formeze i s se declaneze. V.1. CLASIFICAREA DISFUNCIILOR PSIHOFIZIOLOGICE Disfuncii gastrointestinale 17

Ulcerul reprezint n multe cazuri ceea ce se consider prototipul unei boli produse de stres. Expresia de genul eful mi va provoca ulcer dac mi mai ngrmdete sarcinile unele peste altele este relevant pentru percepia oamenilor n ceea ce privete corelaia dintre stres i ulcer. Statisticile indic faptul c brbaii au mai multe anse de a fi afectai de ulcer dect femeile. Diferenele apar n ceea ce privete ulcerul gastric i ulcerul duodenal: rspndirea ulcerului gastric este aproximativ egal ntre sexe, n timp ce ulcerul duodenal este de trei ori mai des ntlnit la brbai dect la femei (Iamandescu, 1997; 1999). Pacienii care experimenteaz ulcerul nu prezint un anumit tip particular de personalitate. Iamandescu (1993, 1999) descrie pacientul predispus la ulcer ca pe o persoan care are o nevoie incontient de afeciune i iubire, este dependent de alii i deseori se simte frustrat i nerspltit cnd nevoia de dependen nu i este satisfcut. Cnd nevoia de iubire este zdrnicit, apare un sentiment continuu de foame emoional care este transformat n dorina de a mnca. Nevoia de dependen poate fi relaionat cu creterea activitii parasimpatice (SNP) care conduce la creterea secreiei de acid gastric i fragilizarea mucoasei protectoare, ceea ce va determina formarea ulcerului. Personalitatea, variabil predominant se pare c include stilul emoional defensiv, un nivel relativ ridicat al ostilitii i o reacie intens mpotriva tendinei de a i se acorda afeciune i grij. Am putea afirma de asemenea faptul c grupurile cu un nivel socio-economic sczut s-ar putea s pun n valoare alte variabile de personalitate. Colonul iritabil face parte din grupul tulburrilor gastrointestinale funcionale, definit ca o combinaie variabil de simptome gastrointestinale cronice i recurente care nu pot fi explicate prin anomalii structurale sau biochimice. Diagnosticul fiind unul de excludere a altor boli organice gastrointestinale. Intestinul iritabil reprezint un model de boal bio-psiho-social. Cercetri recente psiho-sociale au gsit o frecven mai nalt a abuzului fizic i sexual (viol, incest) n antecendentele pacieniilor, n comparaie cu bolnavii cu alte boli organice sau sntoi. Femeile cu istoric de abuz au raportat dureri mai frecvente i mai intense, o mai nalt frecven a interveniilor chirurgicale i multiple simptome somatice. In mod normal, stimulii psihicii cum ar fi stresul psihologic i strile emoionale produc disfuncii ale activitii motorii intestinale cu apariia simptomelor abdominale. Pacienii cu colon iritabil pot fi caracterizai prin experimentarea unor rspunsuri exagerate: motorii, senzoriale i comportamentale la diveri stimuli stresani. Evenimentele de via pot conduce la apariia simptomelor abdominale direct prin mecanisme fiziologice declanate de stres sau indirect prin dezvoltarea anxietii i depresiei. Modul n care individul nva s depeasc aceste simptome poate da natere unor comportamente de siguran similare celor folosite de persoanele cu agorafobie sau atacuri de panic. Aceste comportamente de siguran reduc pentru scurt timp anxietatea, dar pe termen lung ntreine anxietatea. Deoarece o minoritate dintre pacienii cu sindromul intestinului iritabil consult medicul presupunem c acetia: - au simptome mai severe, factorul major fiind focalizarea pe aceste simptome; - raporteaz consecvent dureri ca urmare a unei nvri observaionale; - au o percepie greit i exagerat a senzaiilor legate de colon; - dezvolt un comportament inadecvat; - au abiliti de coping mai reduse i ca urmare experimenteaz mai frecvent distresul; - au o mai nalt responsivitate la factori stresori; - au asociate tulburri ca anxietatea i depresia. Sindromul intestinului iritabil, la fel ca i bolile inflamatorii intestinale, sunt boli cronice care afecteaz pacienii mai muli ani, evolueaz cu episoade de exacerbri intercalate cu perioade lungi fr simptome. Disfunciile intestinale au simptome comune: sensibilitate sau durere abdominal i diaree. Bolile inflamatori intestinale pot evolua cu complicaii letale 18

i de asemenea prezint riscul apariiei cancerului de colon ns la un numr redus de cazuri (Pasquali i colab., 1989). Pacienii cu o tulburare cronic, debilitant, primesc suport i informaii de la medici, ceea ce duce la scderea anxietii. Pacienii cu sindromul intestinului iritabil nu primesc aceste validri, diagnosticul lor fiind unul de excludere. n prezent se ncearc definirea colonul iritabil, prin includere dect prin excludere, n mod particular prin considerarea evidenelor pozitive ale tulburrii psihologice, ca o component necesar diagnosticului. Afeciuni cardiace Afeciunea arterelor coronariene (A.A.D.) a fost relaionat frecvent cu stresul. Indivizii predispui la A.A.D. sau cei cu comportament de tip A sunt caracterizai ca fiind muncitori, competitivi, agresivi i doritori de succes. Ii pierd uor rbdarea cu alii, se simt repede frustrai i sunt furioi i ostili. Aceti indivizi nu-i exprim emoiile i i reprim dorina de dependen. Iamandescu (1993) consider c cele mai multe cazuri de A.A.D. sunt relaionate cu un nivel nalt de ostilitate i cu tendina de reprimare a ostilitii. Combinaia dintre ostilitate i incapacitatea de a elibera furia se pare c este un factor facilitator al A.A.D. Stresorii din mediu, sociali, economici, culturali pot constitui o ameninare pentru autocontrolul individului, ducnd la creterea riscului disfunciilor cardiovasculare. Trebuie ns precizat c stresul poate s nu fie un factor de risc n toate cazurile. Hipertensiunea reprezint creterea durabil a valorilor tensionale peste 140 / 95 mmHg pn la 40 ani i peste 160 / 95 mmHg dup aceast vrst. Hipertensiunea a devenit, n zilele noastre una dintre cele mai frecvente circumstane patologice, cu inciden crescut n mediul urban i determin o supramorbiditate n rndul populaiei masculine. Hipertensiunea este un factor major pentru accidente vasculare cerebrale. S-a constatat c brbaii hipertensivi sunt predispui de 8 ori, iar femeile de 7 ori unui accident vascular cerebral dect persoanele fr hipertensiune; s-a demonstrat c i creterile minore ale tensiunii arteriale sunt potenial periculoase, contribuind la reducerea duratei de via (Ridgeway i Mathews, 1982; Iamandescu, 1997; 1999). Hipertensiunea are o mare varietate de efecte negative asupra sntii, pe lng rolul pe care l joac n tulburrile cardiovasculare. Hipertensiunea persistent i necontrolat poate conduce la disfuncii renale, impoten la brbai i modificri patologice ale miocardului. Tensiunea arterial ridicat este uneori rezultatul altor probleme medicale cum ar fi disfuncii renale, disfuncii endocrine, sarcina, utilizarea contraceptivelor orale, malformaii ale arterei aorte. Dup deceniul al treilea, odat cu admiterea modelului plurifactorial al tensiunii arteriale, rolul factorilor psihologici n mozaicul etiologic al acestei boli a nceput s fie tot mai mult studiat i recunoscut. Unii autori arat c hipertensiunea esenial nu are specificitatea necesar pentru a putea fi definit ca boal i reprezint doar o reacie sistemic complex, generat de cauze variate. Psihosomatica insist i asupra rolului jucat de ctre terenul psihologic, descriind o personalitate sau un profil cu predispoziie la hipertensiune. Aceast personalitate ar fi apropiat de cea a coronarianului (hipertensiunea fiind adesea asociat cu afeciunea coronarian). Alexander construiete un model dinamic al hipertensiunii caracterizat prin faptul c subiectul i ascunde tendinele agresive, pe care nu le descarc nici prin fug, nici prin lupt, aceast ostilitate blocat aflndu-i originile ndeprtate n eecul experienelor agresive infantile. O serie de studii pun accentul pe incapacitatea hipertensivului de a-i sublima agresivitatea incontient n activitatea sexual, profesional sau de alt natur. Subiectul pare stpnit, echilibrat, calm, de o amabilitate extrem cu ceilali (Wallace, 1986). 19

Oricum, hipertensiunea nu apare doar din cauza furiei reprimate ci trebuie s existe o susceptibilitate care poate fi relaionat cu hiperactivitatea motenit, un oarecare potenial de boal (antecedent). Fondul afectiv este acelai: depresia i tristeea tinde s fie relaionate cu un nivel ridicat al tensiunii. Stresul i ali factori psihologici i de mediu pot fi considerai factori epidemiologici n apariia hipertensiunii. La grupurile cu un nivel socio-economic sczut se ntlnete o mai mare rspndire a hipertensiunii, mai cu seam la acei indivizi care risc mult, au multe responsabiliti la locul de munc. Condiiile care produc stresul cronic cum ar fi omajul, rata sporit a criminalitii, suprapopularea, sau poluarea pot fi cauzele producerii stresului cronic. Acei indivizi cu tipuri de personalitate susceptibile prezint un risc sporit pentru dezvoltarea insidioas a hipertensiunii. Afeciuni respiratorii Astmul. Influena emoiilor asupra funcionrii sistemului respirator este evideniat n expresii de genul aceast situaie mi-a tiat rsuflarea. Ca i n cazul altor afeciuni psihologice, trebuie luat n considerare influena multipl a unor factori corelai. Pacienii astmatici au fost descrii n timp ca fiind agresiv-compulsivi, hipersensibili, timizi i interiorizai, furioi i ostili i uneori excesiv de conformiti. Alexander din perspectiv psihanalitic presupunea existena unei rejecii materne sau o ncercare din partea prinilor pentru a-l face pe copil independent prea timpuriu. El credea c puseele de astm sunt favorizate de frica de respingere sau mai ru, chiar de respingerea n sine, atunci cnd aceasta a avut loc. Suprarea reprimat va declana astfel un atac de astm. Factorii emoionali sunt implicai n analiza cauzelor astmului; susceptibilitatea psihologic trebuie luat n considerare. Prezena unei infecii respiratorii sau un sistem imunitar deficitar pot potena efectul unui episod emoional nesemnificativ. Pacienii astmatici ncearc s-i controleze rspunsurile emoionale la diferite evenimente pentru a preveni atacurile de astm. In acest sens, astmaticii i limiteaz chiar i micile plceri ale vieii, care s-ar putea transforma n precipitatori i ar putea crete riscurile producerii unor pusee de astm. In aceste cazuri, atacurile de astm, pot s se produc drept rspuns unui stimul condiionat (evenimentul stresant). Afeciuni ale sistemului imunitar Cancerul. Relaia dintre stres i declanarea cancerului a fost subliniat de mai multe studii. Levy (1984) i DeBoer i colaboratorii (1999) notau n studiile lor recente, c pierderea unei persoane apropiate, poate reactiva dorina incontient de dependen, relaie care s-a stabilit n anii copilriei ntre mam i copil. Ostilitatea generat de aceast traum nu poate fi exprimat i conduce spre creterea nivelului anxietii care nu poate fi controlat cu ajutorul mecanismelor de coping. Stein, Linn i Stein (1989) au descoperit n studiile lor asupra personalitii i riscurilor de cancer, c depresia este corelat n mod pozitiv cu numrul deceselor determinate de cancer din ultimii 20 de ani. Autorii arat c depresia poate favoriza dezvoltarea unei tumori maligne. Ipoteza conform creia reprimarea sentimentelor este corelat pozitiv cu riscul de cancer nu a fost confirmat. Edelman i Kidman (1997) susin c indivizii care au dificulti n a-i exprima furia i ostilitatea n mod direct sunt mai predispui la cancerul mamar i pulmonar. Alte studii arat c exist o relaie ntre evenimentele stresante i incidena cancerului cervical sau unele forme de leucemie. Natura relaiei dintre stres i debutul cancerului, rmne necunoscut precum i o provocare pentru studiile viitoare. Berkman i colaboratorii si (1983) au studiat impactul sistemului de convingeri asupra abilitii bolnavilor de cancer de a-i folosi mecanismele de coping i de a-i crete ansa de supravieuire. n studiile ntreprinse au identificat indivizi care aveau o gndire pozitiv, o 20

atitudine optimist. Frecvent, aceti indivizi aveau un comportament mai agresiv prin care ncercau s influeneze mediul n care triau i situaiile de via. Din cauza acestor comportamente primeau etichete de bolnavi dificili din partea medicilor care i tratau. Autorii studiului arat c aceti indivizi nu ignorau faptele sau situaia n care se aflau dar preferau provocarea determinat de boal i alegeau s fie activi dect s moar. Caracteristicile comportamentale ale celor predispui la cancer, au fost descrise de Eysenck (1994). Aceste caracteristici includ o perspectiv negativ asupra vieii, o lips a valorizrii propriei persoane, nevoie de conformitate i lipsa satisfaciilor emoionale. Viaa este descris deseori ca ceva ce trebuie s fie i nu ca ceva ce trebuie trit cu satisfacie i plcere. Relaiile sociale distante tind s ntreasc sentimentul de singurtate i izolare care la rndul lor ntresc sentimentul de neajutorare i dezndejde. Studiile recente demonstreaz c stresul poate s creasc sau s scad eficiena sistemului nervos. Celulele T, care protejeaz organismul pot fi influenate de nivelul de stres. Situaiile de via stresante, n mod particular singurtatea au fost corelate cu un nivel ridicat al distrugerii celulelor care sunt responsabile de sistemul imunitar. Cei mai muli cercettori sunt de acord cu ipoteza existenei unui tip de personalitate (Tipul C) predispus la cancer i care conduce spre accelerarea bolii comparativ cu alte tipuri de de personalitate (cum ar fi tipul A i B). Tipul C de personalitate poate fi caracterizat prin tendina de a nbui emoii cum ar fi anxietatea i furia i de a prezenta o masc amabil (Eysenck, 1994). Pe de alt parte apar dificulti n adaptarea la stres. Studiile longitudinale interdisciplinare arat cu fermitate c determinanii psihologici constituie un factor de risc important pentru cancer i c aceti determinani interacioneaz sinergic cu ali factori de risc precum influenele genetice etc. Modelul bidimensional al influenei emoiilor asupra activitii celulelor natural killer (NK) n urma sumrizrii mai multor studii experimentale i clinice, O`Leary i colaboratorii si (1990) au elaborat un model bidimensional menit s descrie influena factorilor emoionali asupra funcionrii celulelor NK. Conform modelului, aceasta poate s se produc prin cel puin dou mecanisme: activitatea simpatic adreno-medular (SAM) i activitatea pituitar adreno-cortical (PAC). Frecvena sau intensitatea sczut a rspunsurilor simpaticului i secreia frecvent de cortizol, au efecte negative asupra activitii celulelor NK crescnd riscul apariiei sau dezvoltrii cancerului. Modelul arat c cea mai favorabil evoluie sau cel mai mic risc de dezvoltare al cancerului l vor avea indivizii cu hipoactivitate PAC i hiperactivitate SAM; cel mai mare risc de apariie a cancerului i cea mai defavorabil evoluie se ntlnete la cei cu hiperactivitate PAC i hipoactivitate SAM. Hiperactivitatea PAC apare n conexiune cu depresia, neajutorarea / lipsa de speran, lipsa de suport social, n timp ce activitatea sczut SAM este acompaniat de un set de variabile denumite colectiv "evitare emoional", incluznd stoicismul, neuroticism sczut, distres perceput subiectiv i expresivitate emoional sczut. Dimensiunea 1: Depresia. Se consider c depresia i factorii asociai neajutorarea / lipsa de speran i lipsa suportului social, constituie singurele variabile psihologice care reduc funcia celulelor NK i determin un prognostic defaborabil al cancerului. Depresia implic un anumit tip de cogniii i afecte, nvate anterior n mediu sau determinate de ereditate sau factori constituionali. n "factorul" depresie sunt incluse i modele de gndire iraional asociate cu cogniii dezadaptative, neajutorare nvat i reducerea cutrii ntririlor. Pe lng efectele directe asupra activitii PAC i asupra proceselor de ordin biologic, depresia poate avea efecte indirecte asupra dezvoltrii cancerului prin recurgerea la comportamente de risc, cum ar fi: consumul de alcool sau promiscuitatea sexual .a.m.d. Dimensiunea 2: Evitarea emoional. Aceast dimensiune ia n calcul dou aspecte: efectele tririlor emoionale i efectele exprimrii emoiilor. Se consider c aceste aspecte pot fi consecinele unui stil emoional evitant. Manifestrile i efectele unui astfel de coping pot include: 1. evitarea situaiilor care pot produce afecte negative; 2. lipsa dorinei de a 21

exprima fa de alii emoiile negative; 3. evitarea analizei i a prelucrrii evenimentelor care pot conduce la astfel de afecte; 4. reducerea adncimii de procesare a acestor episoade, culminnd cu o encodare superficial la nivel mnezic. Activarea SAM va fi mai puin frecvent, mai puin intens i cu o durat mai sczut, ceea ce ntreine o activare sczut a celulelor NK. Un alt aspect investigat experimental a fost relaia dintre aceste dou dimensiuni (depresia i evitarea emoional), n cazul bolnavilor de cancer. O posibil conexiune ntre ele a fost sugerat de Temoshok (apud O'Leary, Contrada i Leventhal, 1990), care afirma c stilul de coping care favorizeaz apariia i dezvoltarea cancerului determin un echilibru fragil pentru persoan, att pe plan social ct i intrapsihic. Teoria arousal-ului autonom. Cercetri recente (Locke i Kraus, 1982) contrazic modelul prezentat anterior, considernd c represia afectului nu se asociaz cu o activitate SAM mai sczut, ci dimpotriv. S-a emis astfel ipoteza c excesul de arousal asociat cu represia este responsabil pentru efectele acesteia asupra dezvoltrii i progresului cancerului (Greer, 1994). Aceast ipotez a fost apoi confirmat i completat de studiile lui Kiecolt i Glaser (Glaser i colab., 1985; Kiecolt-Glaser i colab., 1988) care, la rndul lor explic relaia dintre represia emoional i vulnerabilitatea n faa bolii prin faptul c sistemul imunitar al acestor persoane este afectat de stresorii evocai, datorit intensitii mari a rspunsului autonom pe care acetia l declaneaz. Cei doi cercettori arat c, represivii n general, nu triesc la nivel subiectiv distresul - copingul lor fiind eficient la nivel emoional, dar reacioneaz la stimulii stresani prin valori ridicate ale arousal-ului autonom. Mai multe studii efectuate de Kiecolt-Glaser (1988) dovedesc faptul c persoanele care recurg la represia emoional ca mecanism de coping, prezint scoruri mici la scalele de anxietate, ns manifest rspunsuri fiziologice la stimuli anxiogeni, egale sau chiar mai mari dect ale subiecilor cu alte stiluri de coping, care au obinut scoruri ridicate la scalele de anxietate manifest. Cu alte cuvinte, anxietatea resimit la nivel subiectiv nu corespunde cu indicatorii fiziologici ai anxietii. ncercnd s explice mecanismul prin care nivelele crescute de arousal autonom asociate cu emoionalitatea au efecte negative asupra imunocompetenei, Locke i Kraus (1982) presupun c atenuarea tririi distresului i a durerii la represivi ar putea fi mediat de creterea nivelului de beta-endorfin cerebral (opiaceu endogen). Nivelul crescut de arousal i exprimarea emoional sczut ar putea avea ca rezultat creterea producerii de cortizol, care poate influena sistemul imunitar, n anumite condiii. Nivelele crescute de corticosteroizi n prezena nivelelor crescute de opiacei endogeni pot avea ca efect reducerea imuno-competenei. ns n lipsa dovezilor experimentale, aceast afirmaie rmne la nivel speculativ (Locke i Kraus, 1982; Greer, 1994). Afeciuni endocrine Sindromul premenstrual (PMS) nu este o entitate izolat, ci este mai degrab un grup eterogen de simptome. D.S.M.-IV (2000) a inclus aceste categorii n apendix pentru a prezenta simptomatologia PMS- ului. Etiologic, PMS este determinat de factori biochimici, sociali i psihologici. In categoria factorilor biochimici au fost inclui prin supoziie: carena de vitamine, glicemia, alterarea neurotransmitorilor i a balanei hormonale. Influena progesteronului este cea mai important n acest caz, ns nu exist date empirice care s susin aceast ipotez. Mediul prin intermediul stresorilor influeneaz simptomele PMS-ului. Corelaii semnificative au fost raportate ntre dificultile ntmpinate n cuplu i simptomele premenstruale. Factorii predispozani ar putea exista n istoria familiei: cum ar fi alcoolismul, depresia sau abuzurile sexuale. Ali factori predispozani pot fi ntreruperea autoadministrrii pilulelor anticoncepionale, legarea trompelor, stilul de via, regimul sau exerciiile fizice. 22

V.2. TEORII EXPLICATIVE Teoria adaptrii Stresorii au un impact profund asupra sntii psihice. Conceptul fundamental de stres aa cum l descria Selye reprezint un rspuns nespecific la o solicitare a stimulilor din mediu, ceea ce conduce la creterea uzurii somatice. Un factor esenial n nelegerea teoriei lui Selye este faptul c stresul este o component a vieii de zi cu zi. Stresul pregtete corpul pentru a reaciona i a funciona. Natura, durata i intensitatea stresorului n relaie cu predispoziiile genetice ale individului, personalitatea, natura mecanismelor anterioare de coping i mecanismele de coping ale familiei trebuie luate n considerare n alctuirea modelului stres - boal. Fiecare din aceti factori trebuie analizai din perspectiva unei situaii particulare: ceea ce este considerat a fi stresant pentru un individ poate fi normal pentru un alt individ. Schimbrile i pierderile sunt considerate antecedente importante ale afeciunilor psihofiziologice. Acestea se petrec de-a lungul vieii, cnd copilul devine mobil sau individualizarea i separaia devin un scop primar. Individualizarea continu de-a lungul adolescenei i se ncheie la vrsta tinereii. Mai apoi intervin schimbri i adaptri solicitate de carier, csnicie sau apariia copiilor. Conflictul este un alt element care trebuie luat n considerare n dezbaterea afeciunilor psihofiziologice (Iamandescu, 1999). Aria de conflict din familie include conflictul dintre prini, dintre copil i prini sau dintre ali membrii ai familiei. Conflictele pot de asemenea s existe la nivel intern. Aceste conflicte genereaz sentimente de lips de speran i lipsa unei soluii adecvate ntr-o situaie tensionat. Cnd conflictul continu sunt puse n funciune metode de coping dezadaptative, iar conflictul nu este rezolvat eficient. Conflictul poate fi un stimul pentru schimbare. Conflictul poate fi o evoluie natural n cazul unor valori incompatibile sau credine i ateptri contradictorii. Persoanele care aleg s-i urmreasc doar propriile interese i adopt un comportament pasiv-agresiv influeneaz rezolvarea conflictului ntr-un sens negativ. Rezolvarea conflictului poate s se produc doar cnd participanii sunt dispui s ajung la un compromis. Teoria condiionrii sau rspunsul nvat Comportamentul poate fi nvat n familie sau prin intermediul altor persoane semnificative (Bandura, 1986). Un copil vede c unul dintre prini folosete durerea de stomac pentru a atrage atenia celorlali membrii ai familiei. Alt copil are grij de printele sau / i joac rolul care-i revine printelui. El afl astfel c acesta ar putea fi un mod prin care poi fi dependent, n timp ce pstrezi aparena independenei. Acest adevr poate fi verificat mai mult n cazul brbailor pentru c n general brbailor nu le este permis s-i exprime emoiile i nici s fie dependeni dei aceast atitudine tinde s se schimbe odat cu societatea care, pune accent pe mprtirea i exprimarea n mod deschis a sentimentelor. Este important s recunoatem c exprimarea emoiilor prin intermediul sistemului nervos autonom poate fi un rspuns nvat de un individ ntr-o perioad de timp n care i se acorda atenie. Familia Conceptul de familie a fost abordat cu mai mult importan n ultimii 20 de ani. Familia transmite morala i valorile societii, membrilor ei. Copilul este influenat de modalitatea de comunicare a prinilor i de mecanismele de coping pe care acetia le folosesc pentru a reduce stresul i anxietatea. Structura familiei creeaz un mediu n care urmaul i dezvolt simul identitii sau lipsa identitii. 23

Familia are datoria att de al ajuta pe copil s-i nsueasc aceste deprinderi ct i s-i asigure o dezvoltare sntoas din punct de vedere psihic. Familia apare ca un complex n care interaciunea continu a indivizilor care-i asum diverse roluri n diferite perioade de timp duce la ndeplinirea scopurilor dezvoltrii, rezolv conflictele i-i ajut pe membri ei s devin activi n societate (DeBoer i colab., 1999). In abordarea conceptului de familie nu realizm ntotdeauna impactul pe care-l are familia asupra fiecruia dintre membrii si. Aa cum artam anterior, comportamentele adaptative pe care clienii le folosesc ca rspuns la stres ca de exemplu: schimbrile imaginii corporale, durere, imobilizare, hipersensibilitate sau hiposensibilitate sunt puternic influenate de experienele anterioare cu aceti stresori n cadrul familiei de origine. Prinii ndeplinesc rolul de model n situaia n care se impune gestionarea unui conflict. Exist familii care n mod tipic acoper sau neag n mod fi conflictele, n aceste familii conflictele nu sunt rezolvate niciodat. Atta timp ct disfunciile psihofiziologice continu s mascheze conflictele din cadrul familiei, copilul primete ntriri pozitive pentru propriile simptome care continu s menin ritualul de evitare a conflictului. Teoria sistemelor Afeciunile psihofiziologice pot fi abordate din punctul de vedere al teoriei sistemice ca rezultat al interaciunii simultane a factorilor biologici, psihologici i sociali. Acest grup de afeciuni n mod particular reprezint interaciunea reciproc a factorilor biochimici cum ar fi nivelul celulelor T, factori biologici cum ar fi vulnerabilitatea funcional, vrsta sau sexul; factorii psiho-sociali cum ar fi stilul familial de rezolvare a conflictelor, abilitatea de exprimare a emoiilor, mecanismele de coping, cultura unor grupuri etnice i nevoile emoionale incontiente. Din perspectiva teoriei sistemice nu exist un model linear cauzal al unei boli. Evenimentele stresante cum ar fi: pierderea, omajul, conflictele din familie, dezechilibrarea balanei hormonale pot s constituie motive pentru a scdea eficiena metodelor de coping, ceea ce conduce spre deficiene psihofiziologice. In contextul unor relaii semnificative ntre oameni, ca i n cazul familiilor, comportamentul unui individ are impact asupra tuturor membrilor, fenomen care conduce la alterarea ntregului sistem genernd astfel un echilibru dezadaptativ (Catania i Brigham, 1978; Iamandescu, 1999). Astfel, adoptnd o perspectiv sistemic pentru a modifica comportamentele individului trebuie s integrm totul n acest sistem.

24

CAPITOLUL VI

ANXIETATEA I TULBURRILE DE ANXIETATE

Anxietatea este o experien comun tuturor oamenilor. Cu siguran obiectele, situaiile de via sau oamenii pot provoca sentimentul de anxietate n noi toi. Aceste sentimente anxiogene pot fi diferite n timp, de la iritri minore cauzate de mai buna sau mai slaba performan mpiedecndu-ne n punerea n practic a ceea ce dorim sau chiar inhibiia n faa situaiei. Cu toii ncercm n diferite moduri, ci sau mijloace s ne adaptm cu sentimentele anxiogene. Totui, pentru unii dintre noi anxietatea reprezint un serios impediment. Teoreticienii vremurilor noastre consider c intensitatea anxietii este proporional cu semnificaia avut de situaie pentru persoana care o triete deci, observm rolul jucat de personalitate i nu numai relaia simpl dintre stimul i rspuns. n general, omul este prea puin contient de importana pe care o are anxietatea n viaa sa. De obicei el i amintete c a avut unele stri anxiogene n copilrie i adolescen, c a avut un numr limitat de stri anxioase n situaii care ieeau din rutina cotidian ca de exemplu, n ajunul unui examen sau convorbirea cu o persoan important pentru sine etc. Avem sentimente de afeciune, stri de iritare sau furie, suspiciune uneori att de fugitive nct abia dac trec pragul contientizrii, drept urmare uitarea este inevitabil. i totui pot avea n spatele lor o mare for, un dinamism de netgduit. Un element important al anxietii este iraionalitatea aparent i semnalizarea c ceva este dereglat sau nu funcioneaz la parametrii obinuii. Fr nici o ndoial, omul nu va recunoate cu uurin caracterul iraional al propriilor sale temeri, va renuna cu greu la anumite atitudini personale mai mult sau mai puin ntrite de familie. Cel mai surprinztor este faptul c o persoan cu ct este mai dezndjduit sau disperat aa cum susin Seligman i colab. (1978) cu att mai mult se simte prins n plasa nclcit a fricii sale i a mecanismelor sale defensive. O prim cale ar fi raionalizarea ca explicaie pertinent n ceea ce privete fuga de responsabiliti. Astfel, anxietatea se va transforma ntr-o fric raional. A doua cale este negarea existenei situaiilor care produc anxietatea. Totui, semnele fizice rmn: transpiraie abundent, senzaiile de sufocare, tremur, accelerarea ritmului cardiac, senzaii de vom, diaree, senzaie de vid mental, senzaie de a fi paralizat etc. O a treia cale este narcotizarea, prin consum de alcool sau de medicamente autoadministrate. Narcotizarea anxietii se produce i prin munca n afara orelor de program, procedeu care este recunoscut n caracterul compulsiv al muncii i indispoziia somato-psihic ce apare n zilele libere. Relaiile sexuale i somnul pot servi ca supap de eliberare a anxietii ns i acestea sfresc prin a dobndii un caracter compulsiv fr o prea mare reconfortare. O a patra cale este evitarea situaiilor, gndurilor sau sentimentelor generatoare de anxietate (evadarea din situaii prezumtiv anxiogene). Oamenii pot fi contieni de strile anxioase i de faptul c le evit sau doar parial contieni sau vag contieni de faptul c le evit; de exemplu amn de pe o zi pe alta o serie de sarcini sau activiti cum ar fi luarea unor decizii care ar ameliora existena sau evit contactul cu autoritatea. Sunt suficient de cunoscute situaiile n care o persoan pretinde c un oarecare lucru nu-i place sau c 25

desprirea de o anumit persoan este o aciune lipsit de importan sau de teama de a nu se vedea neglijat la o petrecere se poate s le evite n totalitate, susinndu-i n continuare cogniiile dezadaptative care-i confirm c nu-i sunt pe plac asemenea ntlniri. n situaia n care mecanismele de aprare se automatizeaz apare inhibiia ca o neputin nvat de a face, a gndi i a simi anumite lucruri n situaia n care persoana ar experimenta acele lucruri. Inhibiii paradoxale au loc n blocajele funcionale caracteristice isteriei prin fenomenul de orbire isteric, paralizii sau muenie. Este relativ greu s ne dm seama de inhibiiile personale n cazul n care acestea coincid n mare msur cu inhibiiile aprobate pe plan social i mai ales cultural i desigur dac se ncadreaz n ideologiile existente. Anxietatea se poate ascunde n spatele unor senzaii de indispoziie fizic, cum ar fi oboseala, dureri cardiace; ea se poate disimula n stri care ne mobilizeaz i ne determin s ne cufudm n distracii ieftine sau ne sensibilizeaz spre consumul de alcool. Prezena anxietii poate fi detectat chiar i la originea neputinei de a ne bucura de anumite mpliniri familiale sau profesionale, dar mai cu seam va fi un factor esenial ce determin inhibiia. Este aproape un truism afirmaia c este imposibil s facem o distincie net ntre omul normal i nevrotic, dar nu este inutil aducerea aminte c accentuarea laturii tulburate a fiinei umane tinde s creeze iluzia unei prpstii sau cel puin a unei bariere relativ bine definite. Un criteriu valid de a verifica tendina nevrotic sau nevroza este dac individul se simte sau nu tulburat de conflictele sau deficienele sale, dac el le poate nfrunta i rezolva nemijlocit. Anxietatea n copilrie ca preambul al disabilitilor viitoare Universul copiilor este magic i totodat amenintor, plin de mistere i pericole reale sau imaginare, care pentru cei mai muli dintre noi sunt uitate la maturitate. Studiile arat c 90% dintre copii au o fobie specific ntre 2 i 14 ani, alte studii arat c ntre 6 i 12 ani aproximativ 43% dintre copii sufer de fobii. Cele mai multe anxieti ale copilriei nu sunt asociate cu tulburri psihopatologice sau tulburri psihotice. Este dificil s decidem cnd fricile copilriei sunt un impediment serios i necesit un tratament specific. Frica normal n primii ani de via devine dezorganizatoare n anii ce vor urma; vrsta cronologic nu este hotrtoare, ntruct exist diferene ntre copii i etape diferite de dezvoltare. Frica de strini ncepe n jurul primului an de via i n mod obinuit persist pn n jurul vrstei de 2-3 ani, iar anxietatea de separare de prini se instaleaz dup vrsta de 7-8 ani. Copilul precolar adesea resimte fric fa de obiecte, animale, ntuneric, spaii, oameni, schimbarea mediului, creaturi supranaturale i de a dormi singur; n jurul vrstei de 10 ani se instaleaz anxietatea social i sexual. Desigur situaiile prezentate anterior pot fi tranzitorii ns frica devine o problem numai dac interfereaz cu activitile cotidiene specifice acestor vrste. Actual se estimeaz c n jur de 8% dintre biei i 11% dintre fete au o anxietate semnificativ clinic, n timp ce doar 2,5% dintre adolescenii cu vrsta cuprins ntre 12 i 15 ani ar putea avea nevoie de tratament al anxietii (Barlow, 1988). Fobiile specifice sau anxietatea n general pot fi simptome a mai multor tulburri cu un grad nalt de severitate n copilrie cum ar fi autismul, depresia, tulburri de personalitate, schizofrenia etc. Fobiile n copilrie apar i dispar cu o oarecare rapiditate n jurul vrstei de 10 ani i necesit mai puin tratament specific (cum ar fi refuzul de a merge la coal) ns, anxietatea de separare este un subiect mult mai serios. Frica de a fi departe de prini sau de cas pentru cteva sptmni sau chiar mai mult timp ar putea dezvolta spontan stres i anxietate. Copiii cu anxietate de separare resimt simptomele fricii atunci cnd merg la coal, n excursii sau dorm n casa prietenilor. Ei solicit o atenie excesiv din partea prinilor, se aga de ei, i urmeaz peste tot, chiar i noaptea se furieaz n patul acestora. Cnd separarea este iminent acetia ar putea dezvolta simptome somatice. Frica este posibil s ia forma unor 26

fantezii specifice legate de accidente, boli, torturi, moarte, dispariii sau sub forma anxietii latente. De asemenea copiii vor deveni apatici, disforici, retrai sau incapabili de a se concentra. Anxietatea celor mai muli copii poate fi redus sau tratat chiar de ctre ei nii iar ca aduli pot avea o sntate psihic rezonabil (dei bieii i fetele peste 11 ani sunt mai dificil de tratat). Timidul sau copilul ezitant uneori devine adultul cu tulburri de personalitate. In mod obinuit nu se ntmpl acest lucru; aceeai situaie a fost constatat i n cazul copiilor cu probleme legate de refuzul colar; acetia din urm nu vor dezvolta agorafobia ca aduli dei, ar putea fi uneori sensibili sau precaui n ceea ce privete aciunile lor. VI.1. TULBURRI ALE ANXIETII Acest grup de tulburri este cunoscut de asemenea i ca nevroze anxioase i fobice. Tulburrile sunt caracterizate printr-un grad ridicat de anxietate i / sau comportamente de evitare. Din punct de vedre diagnostic i terapeutic suntem adesea interesai de factorii care contribuie la meninerea anxietii. 1. Sursele cronice ale comportamentului dezorganizat sunt reprezentate de ameninri care pot fi: situaii n care planeaz o incertitudine; situaii n care apare un conflict ntre diverse alternative de care dispune persoana n ncercarea de a nfrunta ameninarea, nesigurana legat de confruntarea cu situaia amenintoare i eecul confruntrii cu aceasta etc. Conceptualizrile maladaptative cu care o persoan se confrunt i datorit crora persoana consider n mod eronat c problema prezent i are originea n tulburri de ordin fiziologic. 2. Dezinformarea i lipsa contientizrii motivelor care menin anxietatea. Adesea elementele de ordin cognitiv sunt combinate cu cele emoionale. 3. Eecul confruntrii are drept consecin expansiunea problemei. 4. Absena alternativelor satisfctoare. 5. Focalizarea asupra propriei persoane. 6. Imageria intruziv. Pacientului i se impune adesea reveria care nu poate fi controlat. La stimulul imaginat reacia este real; elementul contribuie la ntrirea convingerii c o confruntare cu situaia real ar fi dezastruoas. 7. Cercurile vicioase includ consecinele generate de recursul la metode, instrumente i automedicaie pentru evitarea confruntrii. Renunarea la activiti plcute, treptat conduce spre agravarea anxietii. Panica (Atacul de panic) Atacul de panic apare busc i copleete individul printr-o anxietate (nelinite) nspimnttoare. Atacul brusc, fr cauz aparent, se produce adesea atunci cnd persoanele sunt singure sau departe de cas. Dei individul este contient de anxietate i de efectele sale, el tinde s nu contientizeze situaia care precipit panica. Un atac poate dura de la mai multe minute pn la mai multe ore. Frecvent, sunt prezente agorafobia sau tulburarea depresiv. Anxietatea de separare din copilrie i pierderea sau ruperea brusc a unor relaii interpersonale semnificative, pot predispune o persoan atacului de panic. O dat instalate, atacurile de panic adesea se produc frecvent pe durata unei sptmni. Nu este neobinuit pentru o persoan s simt o team anticipatorie de a avea un alt atac de panic. Teama de a te afla ntr-un loc sau ntr-o situaie (de exemplu s fi plecat de acas singur, s fi ntr-o mulime, s cltoreti) n care pot fi mpiedicate evadarea sau ajutorul de care ai putea avea nevoie, se refer la agorafobie. 27

Manifestrile agorafobiei pot varia ca intensitate de la incapacitatea de prsire a casei pn la inabilitatea mai puin restrictiv, de a se deplasa dincolo de mprejurimile casei. La persoanele care sufer att de atac de panic ct i de agorafobie, atacul de panic precede adesea agorafobia cu pn la un an. n timp ce atacul de panic fr agorafobie este n mod egal rspndit la femei i la brbai, atacul de panic cu agorafobie este de aproximativ 2 ori mai rspndit la femei. Cnd agorafobia coexist cu atacul de panic, activitatea social sau ocupaional poate fi afectat n grade diferite, de la moderat pn la sever. n alte privine, atacul de panic tinde s interfereze doar moderat (uor) cu stilul de via al unei persoane. Panica se estimeaz c survine la unu pn la dou procente n populaia general i este o afeciune recidivant. Cea mai frecvent vrst de apariie este sfritul deceniului al doilea i nceputul deceniului al treilea de via. Panica tinde s fie familial i att tulburrile anxioase, ct i cele afective deseori coexist n aceeai familie. Dac o persoan este diagnosticat cu panic, mai mult de 18 procente din rudele de gradul nti vor avea aceast boal. Mai mult, studiile cu gemeni au demonstrat o inciden crescut la gemenii monozigoi, sugernd c tulburarea anxioas de panic poate avea o baz genetic. Complicaii. Dup atacuri repetate de panic, unii pacieni dezvolt anxietate anticipatorie i ncearc se evite acele situaii care au fost cuplate cu atacuri de panic n trecut. Muli pacieni, n special femeile, cu un raport de 2:1 fa de brbai, dezvolt agorafobia o team iraional de a fi singur sau n locuri publice. Fr un tratament eficient, evoluia atacurilor de panic i a agorafobiei pot duce la un regim de via restrictiv, marcat de preocupri n direcia evitrii acelor situaii care pot declana un atac. Pacienii deseori i nmulesc dramatic apelurile la serviciile de sntate cnd se dezvolt aceste complicaii, cutnd ajutor la un numr mare de medici cu una sau mai multe acuze somatice care i sperie. Acurateea diagnosticului i tratamentul sunt importante, deoarece n cazurile semnalate de panic sever cu agorafobie, pacienii rmn legai de cas timp de unul sau mai multe decenii, convini c prsind casa vor determina un atac. Psihologii trebuie s se informeze n legtur cu debutul atacurilor, dac pacientul a nceput s evite orice situaie, n special situaiile sociale de exemplu, teama de mulime, de transportul public, de spaii nchise precum lifturi, cinematografe, de ofat singur etc. Este important s se afle dac pacientul a devenit speriat s nfrunte aceste situaii singur, ntruct muli pacieni agorafobi vor fi capabili s nfrunte situaii care-i sperie dac sunt nsoii de un prieten. Alte complicaii ale panicii sunt depresia major i abuzul de substane. Aproximativ 60 pn la 90 procente din pacienii cu panic dezvolt la un moment al vieii lor un episod de depresie major i 20 procente au o tentativ de suicid. Pacienii cu panic ncearc de asemenea automedicaia cu alcool i / sau benzodiazepine. Aceti ageni au o aciune anxiolitic scurt, iar scderea rapid a nivelurilor lor sanguine poate determina o exacerbare a anxietii. n plus, multe din simptomele sevrajului determinat de alcool sau droguri sunt similare cu cele ale panicii motiv pentru care pot exista dificulti n ceea ce privete diagnosticul diferenial. Aproape 30 procente din pacienii cu panic sufer la un moment dat n via de probleme cauzate de alcool cuprinse n criteriile DSM-IV (2000) pentru abuzul de alcool. Dac abuzul de alcool sau substane este prezent, trebuie tratat mai nti aceast tulburare, pacientul urmnd s fie reevaluat dup detoxifiere i tratament. Diagnostic diferenial. O dat stabilit prezena anxietii, clinicianul trebuie s ncerce s nlture suspiciunea unei tulburri anxioase organice. Disfunciile tiroidiene i afeciunile cardiace sunt cele mai frecvente afeciuni de exclus n diagnosticul diferenial. Antecedentele medicale ale pacientului i examinarea fizic orienteaz clinicianul n aceast aciune. De exemplu, prolapsul de valv mitral trebuie investigat deoarece este o situaie frecvent la pacienii cu panic (astfel de situaii impun colaborarea dintre medici i psihologi). Afeciunile pulmonare i gastrointestinale tind de asemenea s determine anxietatea la muli pacieni, iar stresul este deseori cauza exacerbrii n aceste situaii.

28

Fobiile Fobia este o fric persistent, patologic. Declanatorul fobiei poate fi aproape orice stimul din mediu. Expunerea la obiect sau situaie solicit un rspuns anxios imediat. Anticiparea ntlnirii stimulului fobic genereaz anxietate anticipatorie. O fobie reprezint un transfer al anxietii interne asupra anumitor obiecte din mediul nconjurtor. Mecanismele defensive principale care opereaz sunt proiecia i deplasarea. Teama de o situaie specific sau de un obiect (de exemplu cini) este considerat fobie simpl. Teama de situaii sociale (de exemplu frica de a vorbi n public, frica de a utiliza o toalet public) care poate cauza stnjeneal i umilire se refer la fobia social. Vrsta de apariie a fobiilor este variat. De exemplu, fobia simpl, teama de animale apare de obicei n copilrie; teama de snge, de rniri apare n adolescen i la nceputul vrstei adulte; frica de nlimi, de spaii nchise, de a conduce maina i de a cltori cu avionul apar n a patra decad a vieii. Fobia social apare de obicei la sfritul copilriei sau n adolescena timpurie. Agorafobia apare adesea ntre 20 i 40 de ani. Fobia colar, datorit trsturilor sale particulare i a specificului pentru vrsta copilriei, este clasificat de DSM-IV ca i criteriu de diagnostic pentru diferenierea de tulburarea anxioas. Fobia colar este o fobie obinuit la copii i adolesceni. Se concentreaz n jurul unor situaii colare, genereaz o anxietate ridicat i fric. Copilul ncearc s evite deplasarea la coal i chiar evit coala. Fobia colar poate fi acut sau cronic. Pentru un individ care sufer de o fobie unele sau mai multe dintre nevoile sale trebuie s fie ndeplinite de alte persoane i astfel, multe dintre sarcinile existenei pot fi evitate. Aceste efecte precum i atenia acordat de cei din jur asigur beneficiile secundare care pot ntrii fobia. Agorafobia, teama de a rmne singur sau n locuri publice, poate surveni rar n absena panicii. Fobiile sociale sunt temeri iraionale persistente i o nevoie de a evita orice situaie n care persoana poate fi expus cercetrii de ctre ceilali i poate fi stnjenit i umilit. Chiar i numai posibilitatea producerii acestor situaii provoac anxietate anticipatorie. Persoana este contient c aceast fric este excesiv. Exemplele obinuite sunt teama excesiv de a vorbi n public, incapacitatea de a utiliza toalete publice i anxietatea fa de orice aciune public. Anxietatea rezultat poate ntr-adevr s diminueze performanele i astfel s poteneze tulburarea fobic. Fobiile simple sunt temeri persistente iraionale precum i evitarea anumitor obiecte sau situaii. Exemplele cuprind teama de nlimi (acrofobia), teama de spaii nchise (claustrofobia) i teama de animale. Desensibilizarea sistematic i expunerea in vivo sunt cele mai eficiente tratamente pentru fobiile simple; nu s-a obinut nici un beneficiu real n urma terapiei medicamentoase. Anxietatea generalizat Nelinitea i grija exagerat, nerealist n legtur cu dou sau mai multe situaii de via (de exemplu griji legate de cderea examenelor cnd situaia colar este relativ bun, griji legate de pierderea locuinei - de a rmne fr cas atunci cnd eti n siguran din punct de vedere financiar) care dureaz cel puin 6 luni sau mai mult reprezint o stare cronic de anxietate, cunoscut ca anxietate generalizat. Simptomele acesteia sunt incluse n urmtoarele tipare: tensiune motorie, hiperactivitate autonom, vigilen i scrutare. Se ntmpl frecvent ca indivizii s experenieze o depresie uoar asociat cu simptomele anxietii generalizate. Tulburarea poate s apar la orice vrst, dar atacul apare mai frecvent ntre 20-30 ani. Anxietatea generalizat este rspndit egal ntre sexe i de obicei interfereaz n mic msur cu activitatea social sau ocupaional (DSM-IV, 2000). Din moment ce un nivel susinut i 29

ridicat al anxietii afecteaz nu numai sistemul nervos vegetativ (SNV) ci i ntregul sistem somatic; tulburrile psihofiziologice se pot intersecta cu anxietatea generalizat sau pot fi precipitate de aceasta. Spre deosebire de pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii cu tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv. Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la persoan la persoan, semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive i vigilen. Pacienii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctuaii acute ale nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii. Dintre pacienii care caut ajutor profesional pentru anxietate, femeile sunt mai numeroase dect brbaii, raportul fiind doi la unu. Nu exist nici o dovad care s susin credina c anxietatea este legat de stresul din societatea modern. Spre deosebire de panic, studiile care prezint baze genetice sau familiale pentru tulburarea anxioas generalizat sunt neconcludente. Dei tulburarea anxioas tinde s aib rezultate mai favorabile dect panica, simptomele sunt persistente i pot conduce la depresie i abuz de alcool i droguri. Tulburarea obsesiv compulsiv Cele mai importante simptome ale acestei tulburri sunt obsesiile i compulsiile. Obsesiile implic violena, contaminarea sau ndoiala. Compulsiile implic repetiii i acte rituale realizate stereotip i care pot solicita mult timp. Ele servesc la neutralizarea, controlul sau prevenia disconfortului psihologic. Dac un individ ncearc s reziste la realizarea compulsiei, tensiunea va crete, dar aceasta va fi dispersat de ndat ce comportamentul compulsiv va fi realizat. Tulburarea obsesivcompulsiv poate fi nsoit de depresie i anxietate. Adesea o fobie care se concentreaz n jurul coninutului obsesiei (de exemplu microbii) poate coexista cu aceasta. Tulburrile obsesiv-compulsive ncep de obicei n adolescen sau la nceputul maturitii, aproximativ 65 % din cazuri debutnd nainte de 25 ani. Se observ rar la copii. Fenomene precipitante sunt semnalate n mai mult de 60 % din cazuri. Prognosticul pe termen lung pare s fie variabil. Unii pacieni, probabil 10 procente, prezint o evoluie cronic, care nu se remite, dar majoritatea pacienilor au o evoluie episodic cu perioade de remisie incomplet. Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT) se ncadreaz nosografic n categoria tulburrilor anxioase, actualmente definite prin coexistena unor grupuri de simptome (retrirea unei traume fizice sau psihice, conduita de evitare i hipervigilena) care persist o perioad de minimum o lun. Diagnosticul TSPT presupune existena simptomelor menionate i atribuirea lor unui eveniment traumatizant specific sau unei serii de traume. Aceast atribuire nu are numai un caracter cronologic, ci se bazeaz pe reevocrile evenimentului traumatic n tabloul simptomatologic, prin retririle intruzive i perturbatoare ale traumei i evitrile scenariilor mentale sau reale care produc groaza. TSPT este considerat un rspuns patologic care, prin intensitatea, constelaia simptomatologic i durata sa, difer de o reacie normal la diverse evenimente psihotraumatizante severe. Trauma psihic nu reprezint dect situaia care declaneaz rspunsul unor persoane vulnerabile din punct de vedere genetic, biochimic, psihologic. Sistemele de clasificare actuale ale tulburrilor psihice (DSM - IV i ICD 10) descriu caracteristicile evenimentelor stresante, declanatoare, astfel:

30

O ameninare fizic vital a integritii corporale, care poate fi: un atac violent la propria persoan (inclusiv tlhria, violul), implicarea ntr-o confruntare militar, violena domestic, accidente de automobil, abuz fizic / sexual al copilului, catastrofe naturale; asistarea la un scenariu psihotraumatizant; povestirea evenimentului psihotraumatizant de o persoan implicat emoional n mod semnificativ. Psihotrauma sever depete capacitile de coping i adaptare ale unei persoane, care manifest fric intens, oroare sau un sentiment de neputin. Percepia evenimentului poate fi distorsionat, iar ncadrarea lui n timp poate fi perturbat, n sensul unei accelerri sau ncetiniri. Tabloul clinic al TSPT se caracterizeaz prin retrirea mental, imaginar i emoional a evenimentului psihotraumatizant sub forma imaginilor (flashbacks), a gndurilor i emoiilor din perioada respectiv. Memoria psihotraumei este de tip traumatic, cu reamintiri vii, asociate cu o gam variat de senzaii corporale pe care pacientul nu le poate controla. Adesea apar visele cu comaruri vii, cvasireale, care se repet, perturb somnul pacientului i produc o stare de anxietate permanent. Un loc important n cadrul simptomatologiei l ocup retririle psihotraumei, care pot fi spontane sau declanate de situaii asemntoare evenimentului stresant. Ele se manifest prin apariia unor stri disociative de intensitate psihotic, caracterizate prin perturbri ale contiinei, reeditarea manifestrilor comportamentale i a reaciilor emoionale din timpul evenimentului i reproducerea lui perceptual. Reevocrile psihotraumei n plan mental sunt nsoite de o gam variat de simptome vegetative, dintre care amintim palpitaiile, durerile precordiale, senzaia de sufocare, transpiraiile, tremurturile etc. Situaiile care simbolizeaz sau sugereaz scenariul traumatizant produc o cretere a tensiunii emoionale care declaneaz o hiperreactivitate a sistemului nervos autonom. n tabloul clinic al tulburrii psihice menionate se remarc prezena unei stri de iritabilitate, exprimat prin reacii exagerate la stimuli cotidieni obinuii, crize de mnie sau furie, hipervigilitate, perturbri ale ritmului somn-veghe, dificulti de concentrare a ateniei voluntare i de fixare a memoriei. Dezvoltarea unui comportament de evitare a tuturor situaiilor care ar putea reaminti trauma psihic produce o scdere a funcionalitii n plan profesional i social. De asemenea, se observ o stare de indiferen afectiv i detaare fa de anturaj i realitate, care reduc semnificativ capacitatea de modulare emoional i scad motivaiile anterioare pn la abandonarea activitilor considerate importante. Tulburarea acut de stres (TAS) se difereniaz de TSPT prin faptul c simptomele disociative, de tipul derealizrii, depersonalizrii, amneziei, detarii de realitate, capacitii reduse de contientizare n mediul ambient, apar n timpul experienei traumatice sau se dezvolt imediat dup ncetarea aciunii traumei i au o durat mai scurt, care se situeaz n intervalul de dou zile pn la o lun. Dintre simptomele cognitive evideniem dificultile de concentrare a ateniei voluntare i fixare a memoriei; retririle intense i repetate ale experienei traumatice; prezena tulburrilor de senzorialitate (iluzii, halucinaii); evitarea gndurilor asociate cu evenimentul traumatic; visele cu comaruri repetate; percepia neobinuit, adesea distorsionat, a realitii; afectarea viitorului n ceea ce privete profesia, orientarea profesional sau cstoria; lipsa integrrii cognitive a evenimentului traumatic perceput ca un factor de vulnerabilitate i interpretare a unor situaii neutre sau inofensive, ca un pericol i o ameninare; rezolvarea unor probleme se asociaz cu crize de anxietate sau mnie. n sfera afectiv predomin disconfortul intens, aprut la confruntarea cu evenimente ce simbolizeaz sau se aseamn, prin unele aspecte, cu experiena traumatic; strile de iritabilitate, exploziile de mnie; reducerea gamei de reacii emoionale; incapacitatea de-a tri sentimente de dragoste; anestezia emoional sau tocirea afectiv, manifestat prin diminuarea capacitii de rspuns afectiv; labilitatea emoional; sentimentele de culpabilitate i 31

vinovie; dispoziia depresiv, tristeea; strile de anxietate; incapacitatea de-a tri bucuria i plcerea unor activiti relaxante. Reaciile fiziologice (vegetative) se pot manifesta prin: dificulti la instalarea sau meninerea somnului; rspuns exagerat n situaii n care persoana este surprins sau speriat; reactivitate fiziologic crescut n prezena unui stimul care reactiveaz amintirile, sentimentele sau senzaiile asociate cu trauma; hipervigilena; modificarea parametrilor vitali prin creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale. n sfera comportamental ntlnim o gam de simptome variate, cum ar fi: evitarea fobic a situaiilor ce determin rememorarea evenimentului stresant; scderea interesului i reducerea participrii n cadrul unor activiti importante; fuga psihogen, manifestat prin cltorii neateptate, departe de cas, sau asumarea unor identiti noi; nelinite psihomotorie; dificulti n ndeplinirea sarcinilor cotidiene; schimbri ale stilului de via sau a locuinei; impulsivitate, episoade de agresivitate imprevizibil; dependen medicamentoas fa de antialgice sau anxiolitice utilizate pentru terapia disconfortului emoional i / sau a durerii fizice produse de evenimente traumatice; abuz de substane psihoactive; tentative de autovtmare corporal. n sfera relaional se nregistreaz detaare, nstrinare i izolare fa de anturaj; afectare a capacitii de trire a sentimentelor de tandree i intimidate; deteriorare a relaiilor maritale; distanare excesiv, exprimat n relaionarea interpersonal provocat de teama unei experiene anterioare de trdare; evitare a unor dezvluiri personale, determinate de lipsa de ncredere n alte persoane i de teama de a fi respins. Insomniile i alte simptome datorate hiperexcitaiei accentueaz preocuprile pentru experiena traumatic i pot interfera cu procesul recuperrii. Tulburrile anxioase i practica medical curent Tulburrile anxioase nediagnosticate sunt frecvente la pacienii internai sau din ambulator. Panica este un concept relativ nou n medicin i muli medici sunt nefamiliarizai cu diagnosticul i istoricul ei natural. Medicii din spitalele de urgen i clinicile de cardiologie trebuie s fie n mod special prudeni cu pacientul ce poate avea o panic nediagnosticat. O caracteristic notabil a multor pacieni este teama intens de a avea un atac de cord n cursul episodului de panic. Deoarece atacurile de panic apar deseori cu asemenea simptome fizice alarmante, aceti pacieni sunt vzui iniial de medicul ce acord ngrijirea primar (Iamandescu, 1993; 1999). Problema durerii toracice n panic justific o meniune special. Exist dovezi recente c prezena durerii toracice la pacienii cu atacuri de panic conduce la o suprasarcin costisitoare a inimii. Unele studii recente au gsit c 30 pn la 50 procente din pacienii cu dureri toracice coronarianiene prezint panic. La cei cu afeciuni arteriale coronariene, nu exist o rat mai ridicat de panic dect cea estimat. Cu toate c pacienii cu tulburare de panic sunt ipohondrici n legtur cu faptul c ar avea o boal de inim i au nevoie de linitire, exist unele dovezi legate de o morbiditate i mortalitate cardiovascular crescut i asociat cu aceast afeciune. La asemenea pacieni au fost semnalate rate ridicate de hipertensiune, hiperlipidemie, fumat, inactivitate fizic, abuz de alcool. n acest moment nu exist ghiduri de orientare pentru a ajuta medicii n screeningul cardio-vascular obinuit al pacienilor cu tulburare de panic. Anxietatea poate juca de asemenea un rol important n tabloul clinic al unui pacient cu o afeciune i contribuie la suferina trit de pacient, influennd evoluia tulburrii. Recunoaterea prezenei anxietii i rolul ei n cadrul simptomelor va mbunti cu mult abilitatea medicului de a se narma cu grij comprehensiv pentru pacient. Anxietatea poate s creasc vulnerabilitatea pn la exacerbarea unor afeciuni, precum i s influeneze n mod negativ evoluia afeciunii prin amplificarea simptomelor i mpiedicarea refacerii. n ciuda 32

acestei stri de fapt, insuccesul n a recunoate i trata tulburrile anxioase la pacienii cu o alt boal de baz este o realitate ntlnit frecvent. Exist un numr de motive pentru care tulburrile anxioase nu sunt recunoscute n spital. Un obstacol major este suprapunerea semnelor sau simptomelor fizice cu cele psihice. Nervozitatea, tremorul, ameeala, tahicardia, durerea toracic i dispneea sunt simptome ale anxietii; fiecare poate fi ns produs de un numr enorm de boli somatice i de medicamente utilizate frecvent. Mai mult, chiar i atunci cnd simptomele anxietii sunt recunoscute, ele pot fi considerate relativ neimportante comparativ cu afeciunea somatic sau ca o reacie natural la boal (oricine s-ar simi anxios n situaia lui). n plus, stilul imperativ, iritabil i hipervigilent al pacientului cu simptome de anxietate poate fi perceput de personal ca negativist i necooperant i uneori trezete suprare. VI.3. TEORII ALE ANXIETII Teoriile comportamentale

Teoriile comportamentale n general se bazeaz pe relaia dintre comportament i nvare, accentund interaciunea dintre persoan i mediul su. Comportamentalitii au distins dou tipuri de nvare i anume nvarea asociativ i nonasociativ. La oameni, nvarea aproape ntotdeauna implic ambele tipuri. De exemplu, a nva s mnnci ntr-o manier social potrivit implic asocierea foamei i observarea comportamentului altor oameni. nvarea asociativ Pavlov n 1927 a demonstrat fenomenul de condiionare clasic studiind comportamentul animalelor de laborator. Ori de cte ori cinele primea mncare (stimul necondiionat) aprea reflexul de salivare. Pavlov arta c asocierea sunetului unui clopoel (stimul condiionat) i dup un timp (oarecare) era adus mncarea, cinele nva s saliveze doar pe baza sunetului clopoelului. Thorndike n 1932 i ali cercettori demonstreaz existena condiionrii operante. In acest caz un animal nva c unul din comportamentele sale spontane este asociat cu un rezultat predictibil. De exemplu, dac un obolan este plasat ntr-o cuc cu un singur nivel, el va explora cuca la ntmplare. Dac obolanul este rspltit cu hran el va explora cuca tot timpul, va nva relativ uor s preseze prghiile cutii pentru a obine hrana. Thorndike a neles c acest comportament nvat ar putea fi intensificat prin ntriri sau diminuat prin lipsa acestora. Intririle sunt evenimente care vor spori frecvena rspunsului nvat. O variabil important n meninerea comportamentului nvat este frecvena ntririi, atunci cnd comportamentul nvat nu este dublat mai mult timp cu ntrirea, fiind uitat asocierea, noul concept introdus fiind acela de extincie (Dobson i Kendall, 1993). Evenimentele aversive sau pedeapsa au un efect nepredictibil asupra comportamentului. Ele ar putea spori sau cauza comportamente indezirabile i / sau conflicte psihologice ntre indivizi, n funcie de relaiile formate. Invarea nonasociativ Dup prezentarea repetat a unor stimuli, rezultatul este scderea rspunsului determinat de stimuli (obinuirea). Dac stimulul are caliti duntoare / aversive semnificative, o alt posibilitate ar fi intensificarea rspunsului (sensibilizarea). Obinuirea i sensibilizarea se produc la toate animalele i au o semnificaie adaptativ important ntruct acestea au funcia de a distrage animalul dinspre orientarea asupra stimulilor neimportani (cum ar fi cldura). Inelegerea nvrii asociative la animale, a condus la aplicarea ctorva principii asupra comportamentului uman. Dei, paradigma condionrii a fost utilizat n ncercarea de 33

a nelege comportamentul i procesul complex al nvrii, o explicaie mult mai comprehensiv a comportamentului a fost dat de Bandura (1986), care a propus teoria nvrii sociale. Teoria se bazeaza pe premisa conform creia comportamentul uman nu poate fi explicat n termeni de interaciune dintre o persoan i mediu, ntruct persoana, mediul i comportamentul sunt interdependente. Bandura (1986) propunea modelarea ca prim cale prin care comportamentul uman este nvat. Modelarea se produce cnd un comportament este observat i prelucrat ntr-o imagine mental care va servi ca i ghid pentru comportament. Intrirea dup nvare la oameni poate s fie diferit de paradigma stimul-rspuns. Invarea social recunoate existena unui domeniu vast al ntririlor pentru oricare dintre comportamentele umane. Multe dintre ntririle poteniale nu pot fi observate ca evenimente din mediu dar este posibil s se produc sub forma imaginilor sau gndurilor. Teoria nvrii este n centrul tuturor cercetrilor i tratamentelor comportamentale. Ca rezultat, metodele de tratament comportamental sunt bazate pe constatri observabile i replicabile. Intruct ncorporeaz date din neurotiine (n particular neuropsihologie) i etologie, a ctigat treptat aceleai poziii ca i modelul biologic. Anxietatea este rspndit n rndul vieuitoarelor deoarece are valoare biologic i pentru supravieuire (semnaliznd individului sau grupului un pericol sau primejdia). In primul rnd, orice situaie de via demonstreaz rspunsuri specifice la stimuli amenintori; evident c aceste rspunsuri se refer la reacii defensive specifice speciei fiind nnscute. In al doilea rnd, la toate animalele, rspunsurile la fric sunt surprinzator de constante. La oameni, rspunsurile standard la ameninare sunt cunoscute prin mecanismul fug sau lupt la care ulterior se aduga i nghearea (Dobson i Kendall, 1993). Mecanismului amintit anterior i se asociaz i rspunsurile autonome care include tahicardie, creterea presiunii sanguine, creterea tonusului muscular, creterea frecvenei inspiraiei i expiraiei, transpiraie etc. In al treilea rnd teama iraional la oameni poate fi categorizat astfel: Prezena sau absena altor oameni; Animale mici; Spaii dechise sau nchise; Boal sau jignire. Selectivitatea filogenetic a fricii a fost numit pregtire, concept care arat c dei nnscute caracteristicile sistemului nervos central (SNC), noi suntem mult mai nclinai spre a dezvolta tendine spre anxietate mai ales pentru cele patru situaii descrise anterior. O definiie practic a anxietii a fost oferit de ctre Kazdin (1994) care a subliniat trei sisteme de rspuns separate dar, conectate la stimulii suprtori. Acestea sunt: 1. Rspunsul comportamental: pregtirea de a aborda o alta persoan sau evitarea unui obiect, animal sau situaie; 2. Cogniii: gndurile i atitudinile unei persoane despre oameni, obiecte sau situaii; 3. Efecte autonome: reacii somatice (fizice) involuntare la anxietate, care pot include creterea ritmului cardiac, a respiraiei i a activitii glandelor sudoripare. Aceste trei sisteme sunt congruente prin cogniiile negative care sunt n relaie sau acompaniate de arousal-ul autonomic i rspunsul comportamental de evitare. Totui, exist situaii n care aceast congruen sau sincronizare se dizolv. De exemplu, se pare c benzodiazepinele au efect asupra indicilor fiziologici ai anxietii i asupra aprecierii ameninrii, dar nu i asupra comportamenului i evitrii. In mod similar, procesul de schimbare n timpul tratamentului psihoterapeutic al fobiilor este vzut ca atrgnd iniial schimbarea comportamentului urmat de schimbri autonomice (ca de exemplu ritmul cardiac). Ar fi util s explicm de ce unii oameni par a fi mai predispui la fric i anxietate dect ali oameni. Intruct nclinaia spre anxietate este o caracteristic durabil i gradual a 34

oamenilor, ea este o valoare considerabil dac factorii de personalitate nnscui pot justifica aceasta. n acest context Eysenck propunea un model bidimensional al personalitii prin dou scale (neuroticism / stabilitate i extroversiune / introversiune) care justific diferenele individuale n ceea ce privete nclinaia spre team. Prin neuroticism, Eysenck nelegea msura n care sistemul nervos autonom reacioneaz la stimuli n termeni de amploare i intensitate a rspunsurilor. Extroversiunea, n acest context indic o variaie a normalitii distribuit n nivelele bazale ale arousal-ului cortical. Nivelele sczute de arousal intern vor determina cutarea acelor stimuli care deschid perspectiva interaciunii cu mediul, n timp ce introvertiii vor ncerca s evite stimulii datorit nivelelor nalte de arousal intern. Prin urmare introversiunea dobndete relativ uor condiionri a rspunsurilor la stimulii stresani dect extroversiunea. Dac o persoan are un scor nalt la neuroticism i sczut la extroversiune, atunci va avea cel mai probabil o serie de dificulti legate direct de simptomatologia anxietii din cauza combinaiei dintre arousal i condiionabilitate. Anxietatea este un factor de motivare, o ntrire comportamental pentru a reduce durerea viitoare. Ca motivator comportamental, anxietatea sczut sau moderat sporete capacitatea de concentrare i atenia acordat sarcinilor. De asemenea, ar putea fi generat de experiene neplcute (de exemplu relaiile tensionate). Individul ar putea experenia anxietate cnd va fi expus situaiei, iar n anticiparea acesteia va resimi aceleai simptome. Comportamentele de evitare sunt utilizate pentru a proteja indivizii de aceast stare, ns aceste comportamente ar putea deveni maladaptative.

Teoriile cognitive

n ultimii ani conceptele cognitive au devenit predominante n rndul modelelor experimentale, sociale i clinice ale emoiei i implicit ale anxietii. Deplasarea spre perspectiva cognitiv este observat n mod special n abordarea tulburrilor afective. Aceast tendin a fost stimulat de nenelegerea creat de activitatea experimental care orienta spre investigarea antecedentelor cognitive ale rspunsurilor emoionale. O asumpie fundamental a tuturor modelelor cognitive clinice este aceea c procesele cognitive mediaz toate rspunsurile comportamentale i emoionale. Factorii cognitivi sunt vzui ca fiind necesari dar nu i suficieni n producerea strilor afective. Totui, procesele cognitive se consider c joac un rol hotrtor n precipitarea i meninerea strilor psihologice maladaptative, dar nu fr a fi recunoscut rolul cauzal n etiologia tulburrilor afective al factorilor genetici, biologici, de mediu i de dezvoltare (Beck, 1967; 1976). Dei nu este acceptat o singur teorie n cadrul perspectivei cognitiv-clinice, totui o mare varietate de constructe cognitive au intit modificarea nivelelor de analiz. Modelele sunt diferite n funcie de modul n care subliniaz conceptele cognitive, perspectiva lor asupra conceptelor interrelaionate i cum ar putea media arousal-ul emoional. Ingram i Kendall (1986) au ntocmit un sistem taxonomic pentru categorizarea variatelor constructe utilizate de modelele cognitive clinice (de exemplu variabile cognitive organizate dup structura cognitiv, operaii sau produs; dei unele variabile ar putea intra n multe categorii). Aici se impun cteva clarificri: structura cognitiv se refer la maniera n care informaia este organizat intern, n timp ce propoziiile sunt coninuturi stocate n aceste structuri. Operaiile cognitive se refer la procesul prin care componentele sistemului de prelucrare a informaiei interacioneaz iar, produsele cognitive sunt privite ca rezultate ale funcionrii sistemului de prelucrare a informaiei. Dup aceast scurt descriere a modelului se impune discutarea conceptelor fundamentale ale teoriei cognitive a tulburrilor afective i anume problema profilelor cognitive i ipoteza coninutului specific. 35

Pentru a-i asigura supravieuirea fiina uman evoluat i-a elaborat un sistem de prelucrare a informaiei din mediu, activnd constructe ale propriei realiti prin selectarea, transformarea, stocarea, codificarea informaiei. In stri psihopatologice n sistem sunt prezente o serie de distorsiuni sistematice care pot determina o schimbare n aparatul de prelucrare a informaiei. De pild, persoanele anxioase supraestimeaz gradul ameninrii asociate cu situaii i i subestimez propriile abiliti de ajustare. Structuri cognitive. Schemele sunt structuri funcionale ale reprezentrilor relativ stabile. Pe baza experienei anterioare i a nvrii, stimulii consisteni cu schema existent sunt elaborai i codificai n timp ce informaia inconsistent i irelevant este ignorat sau uitat. n stri psihopatologice, schemele maladaptative domin sistemul de prelucrare a informaiei. Aceste scheme sunt rigide, impermeabile i concrete; odat activate vor afecta schemele funcionale ducnd spre deficiene. Prin posedarea unor scheme cognitive maladaptative latente, exist posibilitatea ca unii oameni s manifeste o vulnerabilitate cognitiv pentru a dezvoltarea n viitor a anxietii. Teoria cognitiv sprijin modelul interacional n care stresorii de via interacioneaz cu vulnerabilitatea cognitiv ceea ce duce n final la precipitarea strii psihopatologice (la aceti oameni). Operaii cognitive. O dat activat, schema maladaptativ d natere distorsiunilor sistematice n prelucrarea informaiei. Distorsiunile pun n funciune ntr-o manier reciproc schema maladaptativ ntrit i confirmat, n timp ce schema adaptativ inconsecvent cu aceste distorsiuni este suprimat. Un numr mare de erori cognitive evidente n cazul tulburrilor psihice au fost identificate de Beck (1967) i Brinster (1995). Acestea includ: inferena arbitrar (formularea concluziilor n absena unui numr suficient de date); deformarea selectiv (extragerea din context a detaliilor i ignorarea trsturilor importante); suprageneralizarea (la baz se gsete un eveniment izolat sau o concluzie, iar acestea sunt aplicate diverselor situaii de via); maximizarea i minimalizarea (distorsionarea importanei unui eveniment); personalizarea (ntreaga rspundere pentru un eveniment extern este atribuit unei singure persoane); gndirea dihotomic (evaluarea experienei doar n termenii uneia sau dou categorii mutual exclusive). Distorsiunile cognitive discutate sunt prezente n toate strile psihopatologice n diferite grade, dei diferenele vor fi evidente n coninut sau modul de funionare jucat de acestea n diverse tulburri. Produse cognitive. Schemele maladaptative de asemenea distorsioneaz fluxul obinuit al contiinei indivizilor. In cazul persoanelor cu un nalt nivel al stresului, coninutul dialogului intern reflect scheme disfuncionale. Gndurile automate, cogniiile precum i imaginile care alctuiesc acest dialog intern sunt pasagere ceea ce le face accesibile i contientizabile. Profilul cognitiv al anxietii O asumpie important a teoriei cognitive este aceea c fiecare tulburare psihic are un profil cognitiv evident la toate nivelele de funcionare cognitive. n cazul anxietii tema dominant este percepia fizic sau pericol psihologic, iar la tulburarea de panic constatm o interpretare eronat ntr-o manier catastrofic a corpului sau a experienelor mentale. Astfel, structura cognitiv dominant n anxietate este reprezentat de ameninarea fizic sau psihic asupra domeniului personal i sporirea sentimentului de vulnerabilitate. Procesele cognitive n anxietate sunt reprezentate de selectivitate n procesarea ameninrii aluzive, asociat cu estimarea exagerat a propriei vulnerabiliti. Evalurile negative sunt selective i specifice n cazul situaiilor de risc precum i anticipri ale evenimentelor negative n viitor. Focalizarea ateniei reflect ncercarea de a ctiga controlul asupra stimulilor interni i externi. Produsele 36

cognitive sunt reprezentate de gnduri automate care adesea se formeaz din ntrebri privind un pericol prezent i posibilitile viitoare de producere. Beck (1967) susine c tulburrile de anxietate i n mod special atacul de panic se datoreaz tendinei continue a persoanei de a interpreta eronat senzaii somatice normale ca semne ale unei catastrofe iminente. n mod normal va duce spre o sporire a anxietii, care la rndul ei va accentua senzaiile somatice, rezultatul fiind cercul vicios ce va culmina printr-un atac de panic. Astfel, n primul rnd persoanele cu tulburri de anxietate au tendina de a-i interpreta eronat senzaiile somatice comparativ cu persoanele normale, n al doilea rnd odat activate interpretrile eronate conduc spre anxietate la persoanele afectate i n al treilea rnd tehnicile cognitive de tratament vor trebui s reduc att tulburarea aprut spontan ct i pe cea indus iatrogen. Teoria schemei Teoria schemei este n primul rnd asociat cu munca lui A. Beck. Frica este considerat ca fiind evaluarea cognitiv a stimulilor amenintori (apud Beck i Emery, 1985). Anxietatea, pe de alt parte, este un sentiment neplcut evocat cnd frica este stimulat. Frica i anxietatea asociate servesc ca semnal, indicnd prezena pericolului. Abilitatea de a recunoate i rspunde la pericol este, bineneles, extraordinar de important pentru supravieuirea oricrei specii. Structurile de la baza arousal-ului anxios sunt organizate s rspund la ameninrile fizice pe care oamenii le experimenteaz de-a lungul dezvoltrii lor ontogenetice. Ameninrile n lumea modern, au devenit mai puin tangibile i defensele fizice mai puin constructive. Beck a vzut procesul anxietii ca produs al convergenei sistemelor: biologic, psihologic i social. Astfel, orice trire a anxietii, este vzut ca reflectnd contribuiile necesare ale structurilor afective, fiziologice, comportamentale i cognitive (Beck i Emery, 1985). Dintre aceste componente, Beck a nuanat procesele cognitive i procesele evaluative specifice ca variabile responsabile de producerea experienelor patologice ale anxietii. Reacia emoional caracterizat de anxietate devine exagerat n cazurile patologice, ca rezultat al biasrilor din procesele cognitive, care afecteaz evaluarea informaiei, prin pericolul coninut. Procesele evaluative sunt o form relativ automatizat de procesri informaionale care nu necesit o ghidare contient. Dup Beck (apud Olea, 1997), afirmaiile cognitive ncorporate n schemata (structuri cognitive), guvernnd procesele anxietii, reflect teme legate de pericole. Termenul pericol n linii mari poate include ameninare, distres fizic etc. n conformitate cu acesta, cnd informaia este evaluat iniial persoana va determina dac informaia reprezint un pericol iminent. Formarea acestei impresii este cunoscut ca evaluare primar. In timp ce evaluarea primar este bazat pe date incomplete i astfel este potenial bazat pe informaii eronate, cu toate acestea ea exercit o influen semnificativ n procesarea ulterioar, prin stabilizarea expectanelor pentru evaluarea ulterioar. Sublinierea (ntrirea) pericolului imediat n evaluarea primar este sporit de o evaluare secundar, concordant, n care o apreciere este ntreprins prin disponibilitatea resurselor (fizice, psihologice, sociale), utile pentru ajustarea la situaia amenintoare. n cazul anxietii patologice, schemata este biasat sistematic, astfel nct sporete procesarea informaiei care este perceput ca fiind amenintoare i nonadaptativ. De exemplu, operarea schemei anxioase conduce la hipervigilen, scanare a situaiei pentru o varietate lrgit a ameninrilor poteniale i deprecierea situaiilor de siguran, obiective. Acest proces este ilustrat empiric de Landau n 1980, care a gsit c indivizii cu fobii pentru cine au avut puin articulate structurile semantice pentru categoriile ce implic cini. Analiza lui Landau sugereaz c dou dimensiuni - mrime i ferocitate sunt luate n considerare de un larg procentaj al varianei n asocierile fobiilor de cini. Din acest motiv, structurile cognitive pentru cini par s favorizeze percepia ameninrii. 37

Un produs cognitiv al schematei anxietii biasate este producerea gndurilor automate, concept care sublineaz fluxul involuntar, continuu i constrngtor de imagini i gnduri experimentate n psihopatologie. Conceptul a fost pentru prima dat prezentat n contextul teoriei lui Beck asupra depresie, unde descria tendina persoanelor depresive de a relata deranjri, nfrngeri etc. Mai specific anxietii, gndirea automat a fost reconceptualizat de Kendall i Ingram (1987) ca ntrebare automat. Ei descriu producerea ntrebrii automate ca proces rapid i automat ca i cnd s-ar produce la nivel subcontient. n tulburrile anxioase, ntrebrile automate i imaginile sunt ubrezite. Aceast conceptualizare sugereaz c asemenea gnduri pot reflecta tulburri cognitive. Kendall a atras atenia asupra distinciei dintre tulburrile cognitive i deficienele cognitive. Tulburrile se refer la interpretarea i reprezentarea eronat a informaiei, n timp ce deficiena se refer la absena activitii cognitive (Kendall i Ingram, 1987). n consecin, este obinuit pentru indivizi s rspund propriilor ntrebri automate cu gnduri ce sunt reflecii automate i raionale ale situaiei. Acceptarea lor ca adevrate de ctre indivizi servete exacerbrii rspunsul anxios n evaluarea iniial. n circumstane normale, situaiile evaluate ca amenintoare sunt continuu reevaluate n lumina noilor informaii care permit ca judeci eronate s fie corectate. Aceste reevaluri corectoare nu se produc n anxietatea patologic. Indivizii anxioi patologic devin prizonierii percepiei i rspunsurilor la pericol i sunt incapabili s-i modifice comportamentul n lumina informaiilor ce nu sunt n acord cu ameninarea subliniat de procesul reevaluativ. n concluzie, schema accesat susine c anxietatea ar fi un complex natural al rspunsurilor biologice, psihice i sociale la pericol. Schema construct pune n lumin aspectele psihologice ale anxietii ca veriga cea mai accesibil clinic n lanul evenimentelor ce conduc la o experien anxiogen. Aceste mecanisme psihologice sunt duble: mai nti caracteristicile informaionale biasate ale structurilor cognitive primesc noi informaii din mediu; n al doilea rnd, evaluarea eronat a pericolului fundamentat pe aceste informaii biasate conduce spre anxietatea disfuncional. Teoria bio-informaional Teoria bio-informaional este n primul rnd o teorie a emoiei, care ncearc s furnizeze o definiie clar a naturii afectului. Frica i anxietatea sunt nelese ca fiind exemple de tipuri de afecte. Emoia este identificat ca fiind activarea programelor particulare motorii depozitate n memorie, care rezult n arousal-ul somatic. Pentru c programele motorii sunt stocate n memorie, modelul consider emoia un aspect implicit al procesrii cognitive, implicate n producerea comportamentului. Spre deosebire de teoriile evalurii, care conceptualizeaz afectul i cogniia ca procese separate, modelul bio-informaional consider afectul ca fiind aspect motor / comportamental al procesrii cognitive. Emoiile sunt considerate tendine acionale sau seturi de rspuns. Fiecare set de aciune este o mic parte a unei largi reele asociaionale, care cuprinde arhitectura structural a memoriei. Reeaua este compus din trei uniti diferite, fiecare etajat ca un nod n interiorul reelei. Nodurile-stimul susin reprezentrile stimulilor prelucrai anterior. De exemplu, un nod stimul poate susine concepte ca iubit, chitar, cas sau ceas etc. Nodurilerspuns conin informaii necesare direcionrii procesele psihologice. Exemplele posibile ar putea include alergatul, plimbatul, cntatul la un instrument i iptul etc. Ceea ce este stocat n nodul-rspuns nu este ideea - sau verbalizarea alergrii, plimbrii, cntrii - ci mai degrab este un program motor pentru a produce aceste evenimente. n sfrit, nodurile de nelegere implic informaii care furnizeaz interpretarea semantic a informaiilor nodurilor-stimul i rspuns. Legturile dintre aceste noduri organizeaz ceea ce altfel ar fi un tablou al unui program motor neconectat i reprezentare iconic a stimulului. Dei construite pe baza materialelor cognitive bazale, reelele emoionale pot fi difereniate una de alta, bazndu-ne pe modul n care sunt caracterizate pe cele trei dimensiuni: jos versus nalt nivel al activrii; valen afectiv plcut versus neplcut; 38

cantitatea de control perceput joas versus nalt. Evalurile pe aceste trei dimensiuni pot fi interpretate tematic ca furniznd o descriere pentru orice reea dat. Emoia apare cnd un stimul este similar informaiilor stocate n nodurile stimul ale reelei emoionale. n urma comparrii ntreaga reea este activat crend experiene comportamentale i fenomenologice. Expresia emoional poate fi astfel limitat la un anumit context de exemplu, o persoan care nu manifest nici o problem de comunicare cu prietenii, poate deveni anxioas i tcut cnd este n prezena efului su. n cazul fricii informaia este reprezentat la nivel mnezic ca un set de noduri interrelaionate, conectnd programele motoare direct la reprezentrile stimulilor. O reea emoional a fricii poate fi diferit de alte reele, coninuturile sale pot fi specifice i preocupate de identificarea i ieirea din impas (pericol). n primul rnd, o reea a fricii va include nodurile rspuns coninnd comportamente de coping desemnate pentru a facilita atenuarea pericolului i a ameninrii. Oamenii experimenteaz pericolul i ameninarea de-a lungul vieii. Ca urmare, nu este neobinuit s descoperim reele anxiogene bine elaborate i la indivizi normali. Anxietatea patologic este caracterizat de reele de fric mai largi i mai elaborate. Asociaiile exagerate ntre stimulul rspuns i reeaua fricii patologice creeaz o team de rspuns care este nepotrivit circumstanelor. Odat activat, reeaua exclude alte procese i devine dificil de dezactivat datorit densitii i triei asociaiilor ntre elementele fricii. Foa i Kozak (1986) au extins teoria bio-informaional pentru a justifica procesul de schimbare, pe baza unor explicaii suplimentare, a cilor prin care sensul (tema pericolului) este stocat n reeaua fricii. Lang puncteaz existena unor noduri de sens care au o funcie integrativ, deoarece unesc informaia despre stimul i rspuns stocat n reea. O relaie puternic ntre stimulul fricii i rspunsul de autoaprare implic faptul c stimulul solicitant este periculos; stimulul indicat este definit ca amenintor de ctre relaiile din interiorul reelei, mai precis, de ctre fora rspunsului pe care l invoc. n condiii normale, cantitatea de fric sau anxietate solicitat de o situaie este direct proporional cu gradul pericolului prezent n mediu. n cazurile de anxietate patologic, corespondena dintre fora comportamentului de fric i realitatea pericolului este ntrerupt. Acest lucru poate fi ilustrat de comportamentul socio-fobicilor n situaia discursurilor publice. Asfel, stimulul audien este suficient pentru a activa comportamentul de fric n cazul multor persoane socio-fobice. Aici, reacia de fric este produs att de hipersensibilitea reelei fricii, care acioneaz spre a o amplifica ct i de interpretarea eronat a rspunsului audienei. Odat stabilit, reeaua fricii devine rezistent la modificri datorit triei asociaiilor dintre elementele sale i datorit capacitii de a exclude informaiile care nu se refer la fric. Foa i Kozak (1986) descriu dou condiii necesare care permit intrarea unor informaii noi n reeaua fricii, apte s o modifice. Mai nti, este necesar ca reeaua fricii s fie activat i adus n acord cu procesarea curent. n al doilea rnd, este necesar ca reeaua astfel activat s fie expus unor noi informaii incompatibile cu cele care deja exist n reea (de exemplu, sigurana mediului). Pe msur ce informaia nou interacioneaz cu reeaua fricii, structura acesteia este modificat fundamental, implicit, reprezentarea probabilistic a pericolului este diminuat. Aceasta se realizeaz prin slbirea asociaiilor ntre elementele stimul - rspuns n interiorul reelei. Va fi mai puin probabil ca o persoan cu fobie fa de discursuri, care a fost expus unui feedback pozitiv i unui interes sincer din partea audienei, s rspund automat prin anxietate la sarcina de a vorbi. Terapia raional-emotiv Terapia raional-emotiv nu a fost gndit ca o teorie a emoiilor sau a psihopatologiei, mai degrab este o metod psihoterapeutic conceput s nving probleme (cum ar fi anxietatea disfuncional sau depresia) care stau n calea fericirii umane (Lazarus, 1989; Ellis i Dryden, 1997). Terapia raional-emotiv nu i-a dezvoltat o modalitate de nregistrare 39

a diferitelor stri emoionale i nu difereniaz din punct de vedere etiologic diferite forme psihopatologice. Adesea discursurile la adresa terapiei raional-emotive sunt limitate la descrierea modului n care teoria conceptualizeaz producerea disfunciilor emoionale generalizate (dar nu limitat la disfunciile anxioase). Terapia raional-emotiv susine c majoritatea perturbrilor emoionale sunt produsul unei gndiri eronate. Prin aceasta, Ellis sugera c datorit unor credine iraionale, greite, oamenii susin semnificaia personal a evenimentelor, fiind predispui spre a interpreta greit sau a exagera semnificaia unor evenimente privind lumea. Constatm existena unei suprapuneri conceptuale puternice ntre terapia raional-emotiv i teoria schemei (schema theory). Terapia raional-emotiv (R.E.T.) preconizeaz o desfurare liniar a procesului subliniind disfunciile emoionale sistematizate conform modelul A-B-C. Asemeni teoriei schemei, terapia raional-emotiv susine c informaia din mediu (evenimentul activat sau A) este evaluat n lumina informaiilor existente n sistemul cognitiv (credine sau B). Cnd aceast informaie existent este subiectiv, aprecierea mediului va fi de asemenea subiectiv, conducnd spre interpretri eronate i reacii emoionale nepotrivite (consecine emoionale i / sau comportamentale sau C). Ca i teoria schemei, terapia raional-emotiv susine c indivizii reacioneaz la propriile evaluri cognitive ale mediului i nu la mediul obiectiv n sine. Ellis i Dryden (1997), considerau c indivizii au o predispoziie spre a dezvolta erori de gndire care pot s conduc la disfuncii emoionale. Suprageneralizarea ca i categorie monolitic este divizat n patru procese componente, care este rezumat n limbaj comun astfel: tendina de a cataloga ca ngrozitor: nu pot s suport asta, tendina de se autodevaloriza i suprageneralizarea nerealist. Aceste patru procese sunt considerate a fi derivate cognitive ale absolutului. Credine ca: trebuie, este obligatoriu, care apar n sistemul cognitiv al indivizilor, determin tulburri de anxietate. Ellis i Dryden (1997) descriu dou forme ale terapiei raional-emotive: o metod general i o alta elegant. Metoda general este similar cu metoda bazat pe teoria cognitivcomportamental asociat cu teoria schemei i utilizeaz multe din tehnicile tradiionale. Scopul terapiei raional-emotive este de a schimba credinele iraionale ale pacientului i de a le nlocui cu credine raional-adaptative. n general, acest proces este realizat prin confruntare, prin utilizarea dialogului socratic dar pot fi utilizate i alte tehnici cognitivcomportamentale. Teoria procesului de control Carver i Scheier (1990) pornesc de la asumpia conform creia experienele afective n general i anxietatea n particular ar putea fi interpretate ca fiind rezultatul unei ntreruperi a procesului comportamental. Anxietatea este interpretat ca fiind un semnal care servete refocalizrii ateniei asupra sursei ntreruperii. Carver i Scheier (1990) artau c structurile cognitive i procesele responsabile pentru comportamente sunt organizate ierarhic. Fiecare nivel al ierarhiei este prevzut cu o etichet reflectnd nivelul de integrare caracteristic al conceptelor. Conceptele care sunt pe nivelul cel mai nalt n structura ierarhic integreaz i nsumeaz toate conceptele care se afl la nivele ierarhice inferioare. Conceptele sistem conin imagini primare ale sinelui idealizat. Urmtorul nivel conceptual inferior n cadrul ierarhiei conine principii, concepte, reflectnd atribute actuale ale sinelui (concepte abstracte dar definibile cum ar fi onestitatea i responsabilitatea). La un nivel inferior principiilor sunt programele pentru conceptualizarea comportamentului definite ca uniti de activitate. Exemple ale programelor ar putea fi comportamentele complexe cum ar fi a duce gunoiul i plecarea la magazin. Fiecare program este de fapt un set de aciuni simple integrate, coordonate spre a ndeplini un set de inte. Programele sunt construite din secvene motorii i 40

combinaii ale micrilor executate care se gsesc ca uniti individuale la un nivel nc inferior al organizrii cognitive. In conformitate cu modelul procesului de control, comportamentul este adesea vzut ca fiind un proces int-orientat n care individul n mod consencvent ncearc s reduc discrepana dintre calitile curente i cele idealizate. Comportamentul unor indivizi este motivat de feedback-ul negativ, act care minimalizeaz nivelul discrepanei dintre comportamentul curent i inta vizat sau comportamentul dorit. Acest proces de reglare continu a vigilenei i ajustare a comportamentului face referire la monitorizare. Intruct procesul de monitorizare ncearc s minimalizeze discrepana dintre aciunea curent i inta dorit, un al doilea proces de metamonitorizare apare ca o ncercare de minimalizare a timpului necesar atingerii intei. Acest progres informaional este comparat din nou cu un standard intern. Dac standardul nu este cunoscut individul va experenia afecte negative. Elemente comune i divergene ntre teorii Percepia pericolului ia o form diferit pentru fiecare teorie. n teoria lui Beck, temele pericolului i ameninrii se afl n schema cognitiv care contribuie la producerea procesului informaional de predispoziie. n teoria bio-informaional, informaiile legate de pericol sunt pstrate n excrescenele care alctuiesc reeaua procesului informativ al anxietii. Versiunea modificat a teoriei bio-informaionale se concentreaz asupra temelor pericolului prezent n anxietate. Informaiile legate de pericol sunt generate ca o caracteristic a fricii n loc s fie pstrat ca i afirmaie. Ideea de pericol se regsete n teoria procesului de control, dnd prioritate protejrii conceptului de sine care ofer ndrumare pentru sistemul cognitiv. Potrivit teoriei procesului de control, nivelul inferior de procesare este ntrerupt i atenia este refocalizat asupra pstrrii integritii conceptului de sine atunci cnd informaiile amenintoare sunt ntlnite. n teoria raional-emotiv, probleme cum ar fi anxietatea sunt cauzate de ateptrile nerealiste ale rezultatelor negative care presupun pericol pentru sine. n mod similar, modelul teama de anxietate a lui Barlow plaseaz ameninarea i pericolul n categoria ateptrilor negative a succesului. Rolul afectului. Teoriile mprtesc aceleai presupuneri: (1) afectul este un proces diferit fa de cunoatere; (2) att procesele cognitive ct i cele afective trebuie s fie prezente pentru apariia anxieti. Aceste teorii vd afectul ca fiind un proces secundar solicitat de procesul cognitiv, subliniind percepia pericolului. Dei afectul este din punct de vedere al fenomenului, cel mai deranjant aspect al anxietii i joac un rol fundamental n producerea anxietii. Semnificaia anxietii se regsete n abilitatea acesteia de a orienta organismele spre pericol i s susin rspunsurile la acel pericol. Anxietatea este optim numai cnd servete aceste funcii. Pentru a fi eficient, anxietatea trebuie s fie proporional cu pericol real din mediu. Anxietatea patologic nu este proporional cu mediul i astfel n mod necesar scurtcircuiteaz ntregul ir al funcionrii necesar satisfaciilor cotidiene. Alte teorii sau modele accenueaz rolul jucat de hipervigilena persoanelor cu tulburri de anxietate n examinarea propriului corp n mod repetat ct i selecionarea ostentativ a stimulilor din mediu care le confirm cogniiile. Focalizarea ateniei i face s devin brusc contieni de existena unor semnale pe care majoritatea persoanelor nu le observ sau nu le acord importan deosebit. De asemenea comportamentele evitative menin interpretrile inadecvate ale realitii mai ales n cazul tulburrii obsesiv-compulsive (figura 1).

41

Eveniment declanator

ANXIETATE

Comportamente care reduc anxietatea

gnduri legate de anxietate

Fig. 1. Etiologia tulburrii obsesiv-compulsive din perspectiv cognitiv-comportamental Teoreticienii n mare parte sunt de acord cu existena unei susceptibiliti la anxietate care reflect o credin patologic legat de simptomele anxioase; ea apare nainte de debutul bolii i constituie un factor predispozant. Totui, nu toate persoanele anxioase dezvolt o serie de tulburri, argumentul ar putea fi structurile mnezice direcionate spre team ceea ce va conduce la deformarea amintirilor legate de anxietate; desigur este doar o ipotez ns n viitor probabil va fi verificat chiar i legtura memoriei episodice cu aceast susceptibilitate spre tulburri de anxietate.

42

CAPITOLUL VII

TULBURRI SOMATOFORME I DE ALIMENTAIE

Oamenii care triesc pe parcursul vieii stri de anxietate, conflicte cronice i care ncearc s fac fa compulsivitii, somatizrii sau alterrii identitii sunt adesea diagnosticai ca avnd tulburare somatoform, tulburare disociativ sau tulburare de alimentaie. Anxietatea i conflictul nevrotic se pot manifesta prin rigidizarea personalitii i dezvoltarea tiparelor interpersonale de dependen, dominare sau detaare. Pentru a nelege dinamica nevrozelor, acestea este necesar s fie interpretate ca fenomene complexe. Exist o tem central a personalitii nevrotice ce const n: 1. sentimente de inadecvare i anxietate; 2. comportamente defensive i evitante manifestate prin dependen, dominare i detaare. Dat fiind faptul c cea mai mare parte a energiei este direcionat spre meninerea comportamentului defensiv i evitant, individul dispune de o cantitate de energie sczut pentru creterea personal i pentru relaiile interpersonale reale i semnificative. Rigiditatea, autodeprecierea i incapacitatea de a se orienta spre prezent devin evidente. Inadecvarea i anxietatea Indivizii cu nevroze percep de obicei lumea ca fiind ostil i amenintoare i se simt adesea incapabili de a face fa pericolelor interne i externe. Percepia genereaz de cele mai multe ori un sentiment de vulnerabilitate. Procesele cognitive disfuncionale contribuie mai departe la meninerea sentimentului de inadecvare. De exemplu, un individ poate s-i subestimeze punctele forte, calitile personale, s se centreze pe slbiciunile personale i s le amplifice. In plus, eecuri minore pot fi transformate n catastrofe. n timp ce eecul ntrete sentimentul inadcvrii, succesele susin ameninarea de a-i fi demascat inadecvarea (Beck i colab., 1985). Prin urmare situaiile sunt percepute ca ameninri sau ca fiind potenial amenintoare. Dependena de alii Datorit sentimentelor de inadecvare i anxietate, acceptarea de ctre ceilali oameni poate fi perceput ca fiind esenial pentru securitatea personal. Pentru a atinge aceast securitate indivizii se pot relaiona ntr-o manier submisiv, dependent. Ei pot avea o nevoie excesiv de atenie, afeciune i aprobare i i pot vedea pe ceilali oameni ca fiindu-le superiori i pot adopta atitudinile i opiniile celorlali ca fiind proprii. Din moment ce ei consider aprobarea altora ca fiind esenial pentru propria securitate, oamenii dependeni pot tri n concordan cu credinele altora. n esen, persoana dependent spune: Dac depind de tine, nu m vei rni. Boala i spitalizarea cresc de obicei dependena. Iniial, un individ i poate asuma rolul de pacient bun. Totui, din cauza anxietii ascunse de abandon pot deveni evidente cerinele de atenie, comportamentul de agare i incapacitatea de a tolera criticile i frustrarea (Barry, 1984). Un astfel de comportament submisiv, dependent nu rezolv sentimentul ascuns al inadecvrii. n plus, chiar rolul de dependent poate genera resentiment, furie sau neutin individulului cu acest comportament. Detaarea de alii Indivizii detaai de ceilali par de obicei distani i nonimplicai. Persoanele detaate au nevoi puternice de a-i menine independena i autosuficiena. Ei pstreaz distana 43

emoional ntre ei i ceilali i evit s se implice emoional. Intelectualizarea i o manier arogant / superioar de a se comporta sunt utilizate pentru realizarea acestei detari emoionale. Totui, orice ncercare de a pune un individ detaat emoional ntr-o poziie submisiv strnete o stare de disconfort, de rzvrtire i n continuare, retragerea emoional. Boala i spitalizarea pot genera anxietate i resentiment. Un individ detaat poate petrece mult timp singur. Din cauza superficialitii relaiilor interpersonale acetia pot avea puini vizitatori. Intrebrile cu caracter personal pe parcursul anamnezei sunt percepute ca intruziuni. Dominarea altora Indivizii care au o nevoie puternic de a menine controlul asupra oamenilor i pot manifesta aceast nevoie printr-o varietate de ci. Manifestarea deschis a furiei, cnd sunt prescrise ordine sau cnd acestea nu sunt ndeplinite, poate menine efectiv controlul i n plus, poate servi ca debueu al anxietii. n alte situaii, mai ales cnd metodele directe de contol sunt ineficiente, pot fi folosite metode subtile de manipulare. Aceast manipulare poate lua forma flatrii, a preocuprii exagerate pentru situaia dificil a altora sau a ncercrilor de a-i ndatora pe oameni. Exist adesea o incapacitate de a recunoate sentimente sau temeri. Poate exista o nevoie puternic de a-i demonstra c este puternic i c are dreptate. Deoarece apropierea interpersonal tinde s fie privit ca ameninare, n general eueaz eforturile de a stabili orice altceva dect relaii superficiale. Dei, un astfel de individ poate s nu fie contient de nevoile de dependen, acestea sunt totui prezente. Deoarece boala i spitalizarea plaseaz persoana ntr-o poziie de dependen, acestea pot fi foarte amenintoare. Individul ncerc s fac fa anxietii produse prin creterea ncercrilor de dominare. VII.2. TULBURRI SOMATOFORME Trstura principal a tulburrilor somatoforme este reprezentat de existena simptomelor fizice, fr procese fiziopatologice demonstrabile. Simptomele fizice nu sunt produse n mod intenionat i nu sunt exagerate total, iar simptomele sunt explicate adesea prin nevoi i / sau mijloace psihologice. n continuare vom analiza doar acele tulburri care sunt ntlnite frecvent n practica curent a psihologului clinician. Date suplimentare pot fi obinute prin studiul DSM IV (2000) sau ICD-10 (1999) Hipocondria Hipocondria se refer la preocuparea morbid pentru starea de sntate. Aceast ngrijorare se poate desfura de la preocuparea pentru funciile corpului pn la ngrijorarea exagerat n legtur cu unele stri anormale fizice minore (de exemplu o decolorare uoar a pielii, o grip etc). Hipocondria poate fi demonstrat de o serie de plngeri minore sau de convingerea unei persoane c are o boal serioas care persist n ciuda asigurrilor medicale contrare. Hipocondria apare cel mai frecvent ntre 20 i 30 de ani i este relativ egal rspndit ntre sexe. O istorie personal ncrcat cu boli organice i stres psihosocial pot predispune un individ hipocondriei. Pacienii hipocondriaci sunt vzui frecvent n spaiile de ngrijire a sntii, plngndu-se n mod repetat de aceleai simptome sau de simptome similare. Ei frecventeaz de asemenea farmacia. Acest comportament trezete adesea furie sau indiferen din partea cadrelor medicale. Boala fizic trebuie ntotdeauna exclus nainte de a eticheta plngerile hipocondriace.

44

VII.3. TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Tulburrile de alimentaie sunt caracterizate prin probleme severe ale comportamentului alimentar. Multe dintre dinamicile implicate n tulburrile de alimentaie i au originea n copilria timpurie. Aceti copii dezvolt un sentiment al inadecvrii, al ineficacitii i o identitate deficitar care poate s persiste de-a lungul adolescenei i a perioadei adulte. Stpnirea greutii corporale, fie c este vorba despre pierderea n greutate sau despre ctigarea n greutate, poate fi o ncercare de afirmare a independenei i a controlului asupra propriei viei. Tulburrile de comportament alimentar de obicei nu sunt incluse printre tulburrile nevrotice. Au fost incluse n acest capitol datorit trsturilor pe care acestea le au n comun cu nevrozele: (1) Sunt de natur compulsiv-obsesiv; (2) Interfereaz cu funcionarea intelectual; (3) Deficiene n testarea realitii. n aceast seciune vor fi prezentate anorexia nervoas, bulimia nervoas i alimentaia compulsiv. Anorexia nervoas Anorexia nervoas debuteaz n adolescen i poate fi precedat de o greutate corporal relativ n exces. Dei, poate s apar i la brbai, majoritatea celor care sufer de aceast boal sunt femei tinere. Aceste femei au adesea un nivel de inteligen i de educaie ridicat. Criteriile DSM - IV (2000) pentru anorexie sunt: Refuzul de a menine greutatea corporal la un nivel minim normal, raportat la vrst i nlime (pierdere n greutate ducnd la o greutate corporal sub 85% din cea expectat; sau imposibilitatea de a ctiga n greutate n perioada de cretere). Teama intens de a ctiga n greutate i de a deveni supraponderal, cu toate c persoana este subponderal. Tulburarea modului n care persoana i percepe forma corpului, influena pervaziv a greutii i formei corporale n autoevaluare sau negarea greutii curente ca fiind foarte sczute. Amenoree la femei absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutiv. Cea mai important caracteristic a anorexiei nervoase este greutatea sczut. Pierderea n greutate n anorexie apare ca urmare a unui comportament alimentar inadecvat. Pacienta ncearc s consume mai puin dect este necesar pentru meninerea greutii corporale normale, n ciuda senzaiei intense de foame pe care o triete. Refuzul mncrii n cazul pacientelor cu anorexie este de obicei, legat de dorina acestora de a-i menine o greutate corporal sczut, caracteristic ntlnit n majoritatea sistemelor de diagnostic (de exemplu DSM-IV, ICD-10). O alt caracteristic psihologic a anorexiei este fenomenul tulburrii imaginii corporale. Cercetri recente evideniaz faptul c tulburarea de imagine corporal este nu att o distorsiune perceptiv cum se considera, ci mai degrab o atitudine fa de propriul corp. In afara acestor trsturi relevante din punct de vedere diagnostic, persoanele cu anorexie triesc de regul un cortegiu de simptome mai puin specifice. Din punct de vedere fizic, acuz balonare i alte tulburri gastrointestinale. Tulburrile de somn sunt frecvente i asociate cu insomnii de trezire. Din punct de vedere psihologic, pacientele anorexice prezint, simptome ale depresiei, anxietii i simptome obsesive. Uneori aceste simptome adiionale prezint un pattern i o intensitate care ndeplinete criteriile unei comorbiditi cu depresia major sau cu alte sindroame. In general pacientele anorexice au o imagine de sine negativ i o stima de sine 45

sczut, excepie fcnd probabil, aspectele privind propria alimentaie care constituie adesea o sursa de satisfacie. Vrsta tipic de instalare a anorexiei este n adolescen. In anumite cazuri debutul poate fi n adolescena timpurie sau chiar nainte de adolescen. Unii teoreticieni consider anorexia ca fiind o tulburare prin excelen legat de adolescen procesul de transformri psihologice care nsoete creterea. n cea mai mare parte a rilor vestice s-a considerat mult vreme c anorexia este o tulburare a persoanelor bine situate i a celor deosebit de inteligente i talentate. Distribuia pe clase sociale a anorexiei trebuie privit cu precauie deoarece studiile recente nu confirm aceast ipotez (Palmer, 2000). Bulimia nervoas Bulimia nervoas este caracterizat prin episoade recurente de alimentaie excesiv i de purgaii. Alimentele, sunt consumate rapid, n cantiti mari (adesea n secret) i foarte bogate n calorii. Pe parcursul orgiilor alimentare se instaleaz un sentiment al pierderii controlului asupra comportamentului alimentar. Purgaiile sunt realizate de obicei prin autoprovocarea vomei, prin exerciii excesive i prin intermediul laxativelor. Exist de asemenea o preocuparea pentru forma i greutatea corpului. Bulimia nervoas apare de obici n adolescen sau la nceputul maturitii. Este prevalent la femei i tinde s fie o stare cronic i / sau intermitent care se ntinde pe parcursul a mai muli ani. Episoadele de exces alimentar pot s alterneze cu postul. Persoanele care sufer de bulimie nervoas, spre deosebire de cele care prezint simptomele anorexiei nervoase, sunt contiente de faptul c nu au un comportament alimentar normal (DSM-IV, 2000). Alimentaia excesiv compulsiv Aceast tulburare este caracterizat de o incapacitate de stabilizare a greutii corporale, obezitate i preocupare pentru alimentaie. Datorit unei contientizri interoreceptive sczute, cei afectai de aceast tulburare pot interpreta orice neplcere (de exemplu furie, anxietate etc.) ca foame i prin nevoia de a mnca. n ncercarea de a-i controla greutatea ei se pot implica n serii de diete i postiri. Dei, DSM-IV nu clasific alimentaia excesiv compulsiv printre tulburrile de alimentaie, persoanele la a cror obezitate contribuie factori psihologici, pot fi incluse dup DSM-IV n categoria tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie care afecteaz starea fizic i psihic. VII.4. EPIDEMIOLOGIE Exist un numr relativ restrns de studii care consider c nevrozele sunt printre cele mai rspndite tulburri funcionale n societate. Date valide asupra incidenei acestora sunt dificil de obinut. Motivul principal fiind faptul c multe persoane sunt active i cu succes dac nu se confrunt cu situaii stresante care exced capacitatea de toleran, n ciuda problemelor nevrotice. Estimativ 15% pn la 20% din populaia Statelor Unite sufer de anumite forme de tulburri nevrotice (Colby i McGuire, 1981). Unele tulburri (de exemplu, anorexia nervoas i bulimia nervoas) sunt mai frecvente la femei dect la brbai (DSM-IV, 2000). Aproximativ 2% din eleve sufer de anorexie, 35% dintre studente sufer de bulimie i 40% dintre femei (ntre 15-45 ani) sufer de alimentaie compulsiv. Pe lng afectarea calitii vieii indivizilor, nevrozele pot fi costisitoare pentru economie. De exemplu, treisprezecefobia (frica de numrul 13) cost industria american aproximativ 1 miliard de dolari pe an prin absenteism, anulri i scderea numrului afacerilor. 46

Context sociocultural Nevrozele trebuie analizate dintr-o perspectiv socio-cultural. Problemele generate de cererile adesea contradictorii ale societii pot fi exprimate metaforic prin simptome cum ar fi somatizare, fobii i tulburri de alimentaie. Analizate n acest cadru, simptomele nevrotice devin o form de comunicare care sintetizeaz natura, societatea i cultura (Ionescu, 1998). n Japonia de exemplu, exist o nevroz cultural specific, Taijin Kyofu, care se manifest prin teama de a ntlni ali oameni (taijin). Japonezii care sufer de aceast fobie triesc sentimente de inadecvare i teama c prezena lor, mai exact privirea lor (insistent), poate rni sau produce neplcere celorlali. Prin urmare evit s priveasc direct oamenii. Pentru a nelege Taijin Kyofu, trebuie s lum n considerare contextul cultural japonez. Mamele i ngrijesc cu atenie copiii i i alint. Copilria este caracterizat de mplinirea / gratificarea prompt a nevoilor i de o redus frustrare a acestora. n plus, mamele comunic adesea prin contact vizual (ochi n ochi) neacompaniat de vorbire ca i modalitate principal de interaciune. Aceast comunicare prin contact vizual poate transmite plcere, neplcere, tristee, frustrare etc. Acest factor poate explica parial de ce ochii sunt locaia acestei tulburri. n plus, copiii sunt educai n spiritul orientrii spre grup i al conformrii regulilor i formalitilor sociale stricte ale societii. Indivizii care ncalc aceste reguli i formaliti se confrunt cu ostracizarea i umilirea. A evita ruinea i umilina, este linia directoare n interaciunea social. Cnd victimele Taijin Kyofu evit s fie printre oameni, ele evit de asemenea i posibilitatea de a tri ruinea i umilina (Nakakuki). n S.U.A. natura tehnocratic a societii i ptrunderea tehnologiei n viaa de zi cu zi pare s contribuie la dezvoltarea unei noi fobii: compufobia. Compufobia, teama de a lucra cu calculatoare, este expereniat de multe persoane. Tulburarea se manifest prin: (1) teama general de a folosi computerele; (2) teama de eec n lucrul cu computerele, care poate proveni din anxietatea n legtur cu pierderea controlului i (3) teama de a fi nlocuit de ctre tehnologie, care poate fi legat de un sim al inadecvrii, al neajutorrii i al pierderii controlului. Culturile de asemenea difer considerabil n privina trsturilor pe care le ncurajeaz. De exemplu, n societatea occidental actual, atractivitatea feminin este echivalat cu supleea. Anorexia nervoas poate fi un rspuns patologic la adresa valorizrii corpului slab, precum poate fi i o manifestare patologic a nemulumirii legat de imaginea propriului corp. n opoziie, n unele societi tradiionale vest-africane, corpul durduliu era o apariie / nfiare solicitat cultural. Femeile care aparineau brbailor bogai mergeau la casele ngrrii unde consumau alimente bogate n calorii i le erau permise exerciii fizice minime. Corpul durduliu era echivalat cu atractivitatea feminin, bogia i cu fertilitatea (Ionescu, 1998). n multe culturi, comportamentul posedat este o modalitate acceptat social de exprimare a conflictelor personale i interpersonale fr a cere o rsplat din partea membrilor familiei sau comunitii (Levi-Strauss, 1978). Krippner, care a studiat tulburarea de personalitate multipl n Brazilia, declara c muli spirititi brazilieni atribuie personalitatea multipl posedrii involuntare. Posedarea involuntar implic locuirea i controlul corpului unei persoane de ctre un spirit ruvoitor sau imatur. Spiritele pot fi rmie ale personalitilor din alt via sau persoane care au murit i nu vor s-i prseasc locuina terestr. Aceast atitudine n privina personalitilor multiple reflect o cultur tradiional n care oamenii sunt definii n contextul relaiilor sociale i de familie. Ideea unui eu singular, izolat, n sensul occidental al termenului de eu ca i individ, nu face parte din aceast viziune asupra lumii. Prin urmare, este evident c factorii socioculturali nu numai c influeneaz vulnerabilitatea oamenilor, ci contribuie de asemenea i la pattern-ul comportamental adoptat i la semnificaia care i este acordat. 47

VII.5. TEORII EXPLICATIVE Teoria genetic Dei nu exist o baz genetic clar pentru toate nevrozele, factorii genetici par a fi implicai n anumite tipuri de tulburri. Factorii genetici sunt de asemenea implicai n formarea rezervelor de grsime al corpului precum i n repartizarea acesteia. Au fost gsite corelaii ntre gradul de grsime al copiilor adoptai i cel al prinilor biologici independent de gradul de grsime al prinilor adoptivi. De asemenea, s-a descoperit c factorii genetici sunt implicai n obezitatea abdominal i n proporia grsimii n extremitile trunchiului (Peterson i colab., 1993). Explicarea nevrozelor se dovedete a fi complex. Dei factorii biochimici, fiziologici i genetici sunt investigai adesea, o explicaie pe baz organic nu a fost nc complet demonstrat. Cercetrile viitoare vor indica cu o mai mare acuratee care este rol jucat de factorii biologici n dezvoltarea nevrozelor. Teoria nvrii sociale Comportamentalitii consider nevrozele ca rspunsuri condiionate sau nvate la stimuli dureroi. Urbanizarea, insecuritatea social i supraaglomerarea sunt cteva aspecte ale mediului care pot fi categorizate ca fiind stimuli ai anxietii. Deoarece un stimul produce anxietate atunci cnd stimulul este ntlnit din nou; se stabilete un arc reflex. Rspunsul condiionat se autoperpetueaz i se stabilizeaz cercul vicios (O'Leary, Contrada i Leventhal, 1990). De exemplu, etichetarea senzaiei de foame este un comportament nvat n primii ani ai vieii. Comportamentele alimentare dezadaptative au fost explicate pe baza teoriei nvrii sociale. Reglare caloric extern. Asocierea indicilor mediului cu senzaia de foame se nva n primii ani ai vieii. Cnd prinii hrnesc copilului nediscriminatoriu, prezena hranei devine stimul pentru a mnca. Alimentaia compulsiv poate fi declanat mai degrab de aceti indici externi dect de semnalele interne de foame. Cnd semnalele interne ale copilului sunt ignorate (hrnirea dup un program fixat), recunoaterea interoreceptiv a foamei i simul unui control personal pot s nu fie nvate. Anorexia este adesea ntlnit la tinerele care, n copilrie, au fost hrnite dup programe fixate de mame care le anticipau foamea. Reglare caloric intern. Deprinderea de a folosi semnalele interne ale saietii este nvat ontogenetic. Introducerea rapid a alimentelor solide (nainte de trei luni) poate conduce la supraalimentare (de exemplu, cantitatea de lapte nu scade atunci cnd este introdus hrana solid; sarea din aceste alimente crete senzaia de sete a copilului, astfel bebeluul va bea mai mult lapte). Copilul nu nva s asocieze semnalele interne cu saietatea i astfel poate fi stimulat supralimentaia compulsiv. Teoria cognitiv n cadrul modelului cognitiv activarea pattern-urilor cognitive specifice dezadaptative sunt bazale pentru producerea simptomelor. De exemplu, constatm c pacienii cu anorexie nervoas care prezint i episoade de bulimie sunt mai impulsivi dect indivizii anorexici care i restricioneaz consecvent consumul de hran. n cazul tulburrilor de anxietate, Beck, Emery i Greenberg (1985) consider c exist o disfuncionalitate n activarea i dezactivarea unui rspuns defensiv la o ameninare. Setul cognitiv al ameninrii se manifest prin preocupare pentru temeri, pentru pierderea controlului i incapacitate de a face fa situaiilor. Sistemul cognitiv devine preocupat de ameninare, lsnd o mic parte a capacitilor cognitive disponibile pentru alte solicitri ale sistemului cognitiv. Anumite simptome reprezint hiperfuncionarea sistemului cognitiv (hipervigilen), n timp ce alte simptome nevrotice reprezint funcionarea cognitiv inhibat (pierderea memoriei). 48

Persoanele care sunt tulburate aplic de obicei reguli nepotrivite, greite pentru situaii complexe, ambigue sau problematice. Teoria socio-cultural Exist mai multe modaliti prin care societatea i cultura pot dezvolta vulnerabilitatea pentru nevroze. Acestea includ: 1. practicile de cretere a copiilor care promoveaz sentimente de ruine sau vin; 2. rolul stresului i 3. expectane sociale nerealiste. Stresori sociali cum ar fi omajul, presiunile de aculturaie i dezacordul marital pot slbi semnificativ sistemele de suport social ale persoanelor i totodat pot funciona ca factori predispozani sau precipitatori n dezvoltarea nevrozelor (DeBoer i colab., 1999). Ipoteza teoretic a transmiterii socio-culturale a factorilor de risc (care poate fi mai puternic dect transmiterea genetic) poate fi aplicat i nevrozelor. n timp ce trsturile dominante genetic vor afecta doar 50% dintre copii, transmiterea cultural a trsturilor, cum sunt pattern-urile alimentare i modalitile de a face fa anxietii, pot s se instaleze la aproape toi copiii. Teoria feminist Cultura modeleaz efectiv nevoile, dorinele i viaa psihic, care servesc drept baz pentru conceptele de feminitate i masculinitate. Prin urmare personalitatea este un produs al identitii de gen. n cadrul contextului cultural, stilul parental, n special n relaia mamcopil, fetele nva s i ngrijeasc pe ceilali chiar i n detrimentul propriilor nevoi i propriei autonomii. Simptomele nevrotice pot servi ca expresii patologice ale acestei educaii. Comportamentul alimentar la femei poate exprima conflicte i revolt legate de stereotipul de sex-rol definit cultural (Garner i Garfinkel, 1985). Pentru a ndeplini acest rol femeile sunt socializate pentru a fi atractive pentru brbai. Accentul este pus pe dependen, ngrijirea altora, senzualitate i atractivitate fizic. Aceast imagine idealizat a femeii este impus de ceilali semnificativi, de mass-media i de industria modei. Mare parte din imaginea de sine a unei femei reflect rolul su dual de obiect sexual i de ngrijitoare. Femeile pot considera aceste dou roluri ca fiind nerealiste i conflictuale (Greenspan, 1983). Pentru multe femei este imposibil s fie n acelai timp slabe, cumini, iubit / obiect sexual dependent i persoane organizate, mame/ soii druite. Pentru aceste femei grsimea poate simboliza susinerea necesar pentru a-i mplini rolul de soie i de mam. Corpul slab poate fi echivalat cu vulnerabilitatea, iar corpul gras cu protecia. S renuni la grsime nseamn nfometare emoional. Fr de scutul protector al grsimii, aceasta i va vedea nevoile expuse i nemplinite (Garner i Garfinkel, 1985). Femeile bulimice au idei similare legate de alimente i de dorina de a ingera aceste alimente. ndopatul este asociat cu mplinirea nevoilor emoionale, iar purgaiile cu negarea nevoilor de gratificare. Femeile anorexice, pe de alt parte, ncearc s ctige controlul asupra sinelui crend o nou persoan care nu are apetit i nici nevoi. Respingerea mncrii este asociat cu respingerea nevoilor emoionale. Dietele extreme i exerciiile excesive creeaz o barier ntre femeia anorexic i nevoile sale.

49

CAPITOLUL VIII

DEPRESIA

Depresia este definit adesea ca o stare morbid mai mult sau mai puin durabil, caracterizat ndeosebi de tristee i de o scdere a tonusului i a energiei. Depresia este considerat tulburarea psihic cea mai frecvent ntlnit att n spitale ct i n afara acestora. Dup unele autoriti cel puin 12% din populaia adult va suferi un episod depresiv destul de sever pentru a necesita ajutor profesional. Importana acestei boli este recunoscut de ctre toi specialitii care se ocup de meninerea sntii mintale a omului. Dei depresia (sau melancolia) a fost cunoscut nc din antichitate, fiind considerat un sindrom clinic de mai mult de 2000 de ani, nici pn n prezent nu s-a ajuns la un consens cu privind etiologia, acestei boli. Cei mai muli oameni devin depresivi uor sau moderat cel puin ocazional. Unele episoade ar putea fi cauzate de o larg varietate de factori biologici i psihosociali, ns pentru cei mai muli oameni simptomele depresive nu devin severe i trec n cteva ore sau zile. Dispoziia depresiv este descris prin sentimente de descurajare, tristee, disperare sau ali echivaleni colocviali. Uneori, dei persoana neag a fi depresiv, prezena dispoziiei depresive poate fi inferat din observaia celorlali c persoana respectiv arat a fi trist sau deprimat. Elemente asociate includ de regul iritabilitate, ruminaie, labilitatea dispoziiei presrat cu plngeri sau autodepreciere, mnie i conflicte interpersonale. Pierderea interesului sau a plcerii este aproape ntotdeauna prezent cel puin n unele grade i reducerea interesului sexual sau a dorinei. Pierderea n greutate fr diet sau creteri n greutate sau scderi sau creterii ale apetitului i a dorinei de a mnca. Insomnia sau hipersomnia apare tipic la indivizi n mijlocul somnului (insomnia) sau insomnia de trezire i mai puin frecvent apare hipersomnia n forma episoadelor de somn prelungit. Modificrile psihomotorii includ agitaie sau retardare (creterea timpului de laten dintre rspunsuri). Interes sczut n activitile uzuale, care ar putea fi asociate cu retragerea din relaiile sociale. Dificulti de concentrare, nehotrre, diminuarea capacitii de gndire. Simptome fizice, ca de exemplu, cefalee, dureri articulare sau musculare etc. Gnduri recurente de moarte i gnduri suicidare fr un plan specific de aciune. Unele trsturi ale depresiei sau simptome vor fi dezbtute n mod aparte deoarece cercetrile le susin ca fiind de o mai mare importan cum ar fi: dispoziia depresiv, simptomele cognitive (cogniiile depresive) precum i anumite dimensiuni ale personalitii. Depresivul este adesea anxios, dezgustat, descurajat, incapabil s nfrunte cea mai mic dificultate, fiind de asemenea lipsit de iniiativ. El sufer din cauza neputinei sale i are impresia c facultile sale intelectuale, mai ales atenia i memoria sunt degradate. Sentimentul de inferioritate care rezult de aici i sporete n mare msur simptomatologia. Epidemiologia tulburrilor afective Dintre bolile psihice, tulburrile afective sunt situate pe al doilea loc n ceea ce privete frecvena, afectnd 5,1 procente din populaia SUA n vrst de peste 18 ani la un moment dat. Prevalena pe o lun pentru tulburarea depresiv major este de 2.2; pentru 50

tulburarea bipolar de 0,4; pentru tulburarea distimic de 3,3 procente. Prevalena pe 1 an pentru toate tulburrile afective este de 9,5 procente, indicnd faptul c acest tip de afeciune se numr printre cele mai frecvente mbolnviri ale omului. Studii clinice indic faptul c medicii nregistreaz frecvent eecuri n recunoaterea sau diagnosticarea corect a pacienilor cu tulburri afective. Prevalena tulburrilor afective printre pacienii cuprini n formele de ngrijire primar este ntre 4,8 i 8,6 procente pentru tulburarea depresiv major i ntre 2,1 i 8,7 procente pentru tulburarea distimic. Pe lng acetia 3,4 pn la 4,7 procente dintre pacienii care au avut simptome depresive semnificative nu ntrunesc criteriile prag pentru un diagnostic formal de tulburare depresiv major sau tulburare distimic. De aceea 10,2 pn la 21 procente din pacienii ce primesc ngrijire primar sufer de tulburri ale dispoziiei semnificative clinic. Aceast constatare este consecvent cu observaiile c pacienii cu tulburri afective apeleaz frecvent la serviciile medicale nepsihiatrice, de ngrijire primar i clinic. Un tablou cu simptome depresive este a patra tulburare ca frecven pe care pacientul o raporteaz n situaia acordrii ngrijirii primare. Practica medicinei interne impune acum ca medicii s fie familiarizai cu diagnosticul exact al tulburrilor afective ale pacienilor lor. Tulburrile afective trebuie s fie ntotdeauna o parte a diagnosticului diferenial de cte ori acuzele pacientului implic vreun simptom din spectrul depresiv (energie diminuat, dificulti de memorare sau de concentrare, impoten). VIII.2. COGNIIILE I ROLUL LOR N DEPRESIE Scderea motivaiei i frmiarea funciilor vegetative nu sunt invariabil ntlnite n depresie, frecvent ns sunt observate cogniiile dezadaptative. n anii 50-60 s-a artat c simptomele cognitive sunt trsturi centrale ale tulburrii i nu incidentale. Astfel, oamenii sunt adesea incapabili de a formula alternative ale credinelor lor sau de a furniza alternative. Automatismul cogniiei depresive. Beck susinea c nu doar oamenii depresivi au cogniii negative, acestea apar automat. Constructele care sunt activate automat nu fac parte din resursele atenionale n timp ce constructele activate voluntar cer mai multe resurse atenionale. n cazul depresivilor sunt solicitate mai puine resurse atenionale atunci cnd este procesat, materialul autoreferenial este mai degrab negativ dect pozitiv (Ackermann i DeRubies, 1993). Atitudiniile disfuncionale au fost identificate ca fiind veriga principal n lanul cauzal care conduce spre debutul depresiei; cogniiile de tip depresiv includ gnduri sau idei legate de dezndejde, schemata de sine negativ, gnduri legate de nfrngere, triada cognitiv negativ, atitudini perfecioniste, credine iraionale, gnduri automate negative. Rezultatele cercetrilor sprijin ipoteza conform creia activitatea cognitiv anormal este o concomiten sau simptom al depresiei (Barnett i Gotlib, 1988). Rspunsurile ruminative sunt cogniii i comportamente prin care repetitiv, indivizii depresivi i focalizeaz atenia asupra simptomelor, cauzelor posibile i consecinelor acestor simptome. Indivizii care continu s se focalizeze asupra acestor gnduri n afara schirii aciunii vor experenia perioade prelungite a dispoziiei depresiv. Lyubomirsky i NolenHoeksema (1993) arat c disforicii s-ar putea s rumineze deoarece pot obine beneficii certe din aceasta. Autofocalizarea i ruminarea se pare c intensific persoanelor depresive accesul la memorii negative i interpretri deformate ale evenimentelor. Este posibil ca aceste memorii negative i interpretri s-i conduc pe aceti oameni spre a simi c ei realizeaz ceea ce este eronat n propriile viei, ns ruminarea mai degrab intensific gndirea depresogenic i scade posibilitatea rezolvrii de probleme, astfel reducnd ansa ca depresivii s treac peste propriile lor probleme i prelungind astfel dispoziia depresiv. 51

Mecanisme prin care ruminarea ar putea prelungi dispoziia depresiv Lyubomirsky i Nolen-Hoeksema (1993) au artat c oamenii depresivi crora le-a fost indus ruminarea au fost mult mai pesimiti n atribuirile lor n cazul unor probleme interpersonale ipotetice ct i n soluiile generate, care au fost ntr-un numr redus la aceste probleme comparativ cu persoanele depresive care iniial se angajau ntr-o sarcin de distragere. Datele furnizeaz evidene puternice conform crora ruminarea este asociat cu gndirea negativ i cu impact asupra strii de bine emoionale. Morrow i colaboratorii (1990) i mai trziu Nolen-Hoeksema i colaboratorii (1994) disting dou mecanisme prin care ruminarea are efect amplificator: ( a ) Dispoziia depresiv apare ca o cretere a probabilitii de evocare a informaiilor negative i a inferenelor negative n legtur cu evenimentele prin evocarea selectiv a memoriilor triste, interpretare negativ a comportamentului n interaciuni sociale, evaluarea satisfaciei de via ca fiind sczut i scdarea probabilitii de a manifesta iluzii optimiste de control a rezultatelor; ( b ) Ruminarea poate intensifica efectele stilurilor cognitive maladaptative prin producerea cogniiilor care amplific dispoziia depresiv. Altfel spus, oamenii se adapteaz la emoiile negative iniiale prin ruminare asupra propriilor probleme, astfel cei ce caut excesiv informaii n legtur cu o situaie nainte de a aciona sunt foarte probabili depresivi, n schimb distragerea sau negarea ar putea fi o strategie de coping adaptativ care s permit controlul individual al distresului. Dup cum arat Depue i Monroe (1978) insuccesele care se pot acumula din deficite atenionale i comportamentale produse prin rspunsuri ruminative ar putea conduce la sporirea sentimentului de neajutorare; aceast ipotez a fost verificat i validat de cercetri ulterioare care au adus noi argumente de ordin teoretic i experimental. Specificitatea cogniiei depresive. Studiile n care a fost utilizat Scala de Dezndejde (The Hopelessness Scale, H.S.) au artat c indivizii cu nclinaii depresive sunt mult mai dezndjduii n ceea ce privete viitorul lor dect indivizii nondepresivi. Dovezile derivate din loturile de studeni disforici arat c acetia relateaz gnduri autorefereniale mai negative i aprob adjective negative cu relevan pentru depresie ca fiind autodescriptive, i amintesc mai multe adjective cu coninut deprimant dect subiecii anxioi. De asemenea timpul de reacie este sczut pentru adjective negative cu caracteristic relevant pentru depresie (Ackermann i DeRubies, 1993). Pentru cei mai muli indivizi aceste cogniii i disforia sunt limitate n timp, totui exist indivizi care se ndreapt spre dezvoltarea unor episoade depresive ce se reflect n stima de sine i comportamentul interpersonal. Insuficiena surselor de autovalorizare duce la exacerbarea depresiei iniiale i extinderea cogniiilor negative care este posibil s activeze alte simptome depresive. VIII.3. FACTORI DE PERSONALITATE I FUNCIONARE SOCIAL Dei cercettorii i teoreticienii au manifestat un interes permanent pentru a localiza vulnerabilitatea psiho-social la variate forme ale distresului emoional, exist nc un acord limitat cu privire la rolurile acestor factori. Actual, studiile se focalizeaz asupra a 3 factori prezumtivi ai depresiei: gen, pierderea prematur a copilriei i dimensiuni ale personalitii. Din aceast perspectiv Roberts i Gotlib (1997) argumentau c femeile comparativ cu brbaii, este posibil s posede caracteristici diferite care se consider c ar conferi vulnerabilitate pentru depresie. De asemenea, este posibil ca femeile s fie mult mai senzitive la efecte depresogenice, cum ar fi divorul prinilor n timpul copilriei. Mediatorii intrapsihici cum ar fi modelele de funcionare a relaiilor de ataament joac un rol important n dezvoltarea depresiei; ca urmare este plauzibil ca pierderea prematur a copilriei i aversitatea s fie asociate cu dezvoltarea trsturilor de personalitate i caracteristicilor care 52

mediaz relaia dintre pierdere i depresie. Astfel, conflictul parental i ostilitatea care adesea acompaniaz divorul, ar putea contribui la dezvoltarea stilurilor de personalitate specifice n copilrie care sunt asociate cu un risc ulterior pentru dezvoltarea depresiei. Tendinele de autonomie i dependen sunt postulate ca fiind constructe dominante ale personalitii, acestea se presupune c predispun la depresie n cazul n care individul manifest un risc particular, cnd sursele suportului interpersonal sunt ameninate, persoana autonom este sensibil la eec n atingerea intei. Observaiile clinice i cercetrile sprijin n general relaia de dependen, definit ca fiind o tendin spre ncredere aproape exclusiv n atenia pozitiv a altora importani pentru meninerea stimei de sine (Pervine, 1993). Neuroticismul i extroversiunea-introversiunea sunt postulate de Eysenck a fi dimensiuni universale i fundamentale ale personalitii umane. Neuroticismul este definit ca o nclinaie spre a experenia stri afective negative i instabilitate afectiv (Pervine, 1993). Individul nalt neurotic dispune de un prag sczut al activrii sistemului nervos autonom i este nclinat spre anxietate, team de rspunsuri i labilitate emoional. Studiile actuale (Roberts i Gotlib, 1997) dovedesc c tendinele de orientare atenionale negative sunt asociate cu neuroticismul; indivizii cu afectivitate negativ ridicat sunt hipervigileni la simptome corporale i durere, precum i existena rspunsului ruminativ asociat prin care indivizii se focalizeaz asupra dispoziiei depresive. Nivelele crescute de neuroticism i un dezechilibru n centrarea emoional versus centrarea pe probleme (coping-ul) ar putea fi deci, concomitene limitate n timp ale depresiei, fenomen care este un posibil rspuns la problema depresiei. Extroversiunea introversiunea sunt dimensiuni majore ale personalitii implicate n depresie. Barnett i Gotlib (1988) identific introversiunea ca o anormalitate durabil n funcionarea depresivilor. Afectele pozitive difereniaz limitat depresia de tulburrile anxietii, ntruct afectul nalt negativ este comun ambelor, astfel extroversiunea este considerat o dimensiune care reflect o nclinaie spre a experenia afecte pozitive. Cu toate acestea nu toi teoreticienii sunt de acord cu ideea conform creia introversiunea joac rolul de factor de vulnerabilitate n depresie (Barnett i Gotlib, 1988; Pervine, 1993; Roberts i Gotlib, 1997). Vulnerabilitatea la depresie deriv din cel puin dou tendine: ( 1 ) suprainvestirea stimei de sine ntr-un numr redus de relaii sau roluri i ( 2 ) eecul de a dezvolta i menine roluri secundare sau diverse surse ale stimei de sine. Astfel, stima de sine sczut conduce la o generalizare a dezndejdii de la evenimentul imediat spre alte aspecte din viaa indivizilor, crescnd riscul depresiei. Dependena interpersonal i introversiunea sunt corelate moderat n sensul c stima de sine ar putea exacerba riscurile de rejecie sau dezamgire n relaii, prin aceasta sporind tendina de a evita mai multe genuri de oportuniti sociale. VIII.4. TEORII ALE DEPRESIEI Un mare numr de orientri teoretice cerceteaz depresia n ultimele decenii nereuind s ajunga la concluzii stabile, prin urmare Abramson i colaboratorii (1978) afirmau c deocamdata depresia este forma psihopatologic cea mai puin neleas. Exist mai multe teorii care ncearc s explice etiologia depresiei i fiecare ofer sensuri valoroase n ceea ce privete cauzele posibile.

53

Subcapitolul propune o trecere n revist a teoriilor relevante ale depresiei i anume teoria comportamental i cognitiv fiind accentuate i acele teorii care sunt sprijinite n mare msur de cercetrile contemporane.

Teorii comportamentale i cognitive

Modelul comportamental reprezint prima abordare conform creia depresia este o reacie nvat. Acest model se bazeaz n mare msur pe experiemente de laborator efectuate pe animale, rezultatele obinute fiind extinse i adaptate la populaia uman. n sens larg, din punct de vedere al teoriilor cognitiv-comportamentale depresia este considerat o generalizare eronat a unui rspuns la un anumit stimul. Teoria ntririi Printre primii care a aplicat analiza comportamental n problematica depresiei a fost C. Ferstner n 1973. El a susinut ideea conform creia depresia este o reducere generalizat a ratei de rspuns pentru stimuli externi, comportamentul individului ne mai aflndu-se sub influena acelor ntriri care au fost odat eficiente. Transpus n termenii teoriilor nvrii este vorba de procesul de stingere a rspunsului comportamental la un stimul (Sdorow, 1993). Astfel, anumite pierderi care apar n viaa omului sunt considerate ca fiind pierderi ale unor surse importante de ntrire i ca urmare apare fenomenul de stingere a unor comportamente. Deoarece unele comportamente (rspunsuri) sunt dependente de altele, atunci cnd se stinge rspunsul supraordonat se va stinge i cel subordonat declanndu-se n acest fel generalizarea stingerii. Depresia este rspunsul persoanei la pirederea sau absena unei ntriri pozitive sigure n domeniile considerate importante din via (Dobson i Kendall, 1993). Conform acestei teorii exist trei modaliti posibile pentru apariia situaiei n care lipsesc ntriri pozitive sigure: 1. Mediu neadecvat n sensul c acesta nu poate s furnizeze ntriri pozitive sigure suficiente pentru meneinerea activ a rspunsului/ comportamentului. 2. Lipsa unor competene personale pentru obinerea ntririlor n acele medii n care aceasta este posibil. 3. Persoana nu reuete s obin satisfacii din ntririle pe care le primete. Lewinsohn (apud Sdorow, 1993) subliniaz faptul c odat ce depresia s-a instalat, comportamentul depresiv este o modalitate de a atrage atenia celor din jur. n acest fel, depresia este ntrit de ctre atenia obinut. Dup o perioad de timp ns, depresivul va fi evitat de acele persoane care pn n acel moment i-au acordat atenie, astfel ntririle vor fi din nou pierdute, starea depresiv fiind intensificat, rezultatul fiind un cerc vicios cu efecte amplificatorii ale simptomatologiei. Ipotezele eleborate de comportamentaliti au fost susinute de o serie de date experimentale evideniindu-se totodat necesitatea de a lua n considerare rolul pe care l au procesele cognitive n determinarea depresiei.

Teoria cognitiv Cele mai multe teorii ale depresiei sau dezvoltat n urma cercetrilor lui Beck (1967; 1976). Beck crede n necesitatea de a explora la pacienii depresivi modurile de gndire n timpul terapie, credin nscut din insatisfacia explicaiilor psihanalitice i a tratamentului precum i a terapiei medicamentoase (antidepresive). Dei chimioterapia n forma antidepresivelor este recomandat i n mare msur utilizat n tratamentul tuturor formelor de depresie. Teoria cognitiv a depresiei promovat de Beck nu poate fi explicat numai n termeni precum dezechilibrul biochimic sau ca stare patologic a minii, ci ca o lips a nelegerii vieii n care erorile cognitive se nasc n gndirea depresivului din atitudinile negative i

54

asumpiile eronate despre sine, viitor i experienele curente n lume. Aceste asumpii se bazeaz pe experienele trecute, deoarece ele sunt aezate la temelia oricrei concepii i influeneaz prelucrarea informaiilor curente. Asumpiile n particular devin proeminente cnd sunt activate de un eveniment stresant, astfel conduc la dezvoltarea depresiei. Teoria lui Beck este n esen modelul diateza (predispoziia) stres (eveniment aversiv) Beck (1967) descria trei elemente principale ale strii depresive, acestea formnd triada depresiv i anume: 1. perspectiva negativ asupra propriei persoane; 2. perspectiva negativ asupra lumii; 3. perspectiva negativ asupra viitorului. Acele gnduri care reuesc s declaneze o reacie emoional fr ca persoana s contientizeze acest lucru au fost denumite gnduri automate. Beck i colab. (1979) consider c gndurile automate ale depresivului au ca tem principal perceperea unei pierderi (cogniia care declaneaz reacia depresiv este pierderea). Triada negativ Perspectiv negativ asupra lumii, viitorului i de sine Schemata negativ sau credine Orientare asupra evenimentelor negative de via Biasri cognitive (inferena arbitrar, suprageneralizarea etc)

Depresie
Fig. 8.1. Schi a teoriei cognitive a depresiei Individul dispune de un set organizat de scheme cognitive negative (legate de pierdere) care au fost formate pe baza experienelor individului (atunci cnd n viaa acestuia au survenit pierderi majore traumatice), acestea fiind schemele depresive. Aceste scheme pot fi latente existnd n mintea individului fr s se manifeste i fr s fie contientizate. n momentul n care persoana percepe i reacioneaz puternic la o pierdere sunt activate aceste scheme i mpreun cu ele triada depresiv (prezentat anterior). Cu timpul mbuntirea circumstanelor de via va determina reactivarea schemelor non-depresive iar cele depresive vor deveni din nou latente. Schimbarea schemelor depresive este posibil doar cu ajutorul unor intervenii profesionale. Natura erorilor cognitive. Mai multe categorii interconectate de erori cognitive au fost identificate n gndirea persoanelor depresive: 1. Gndirea dihotomic. Persoana vede evenimentele n termeni de alb sau negru, bine sau ru, tot sau nimic. 2. Atenia selectiv i abstractizarea. Persoana percepe numai acele aspecte ale unui eveniment care ntresc setul cognitiv negativ, prin aceasta blocnd informaiile contradictorii din afar. 3. Minimalizarea i maximizarea. Evenimentele i informaiile pozitive sunt minimalizate de ctre persoan i reduse la maximum, pe cnd informaiile i evenimentele negative sunt exagerate fr a fi proporionale cu evenimentul curent. 4. Personalizarea. Este asumat pentru evenimentele negative aa nct persoana depresiv se autoblameaz chiar i pentru evenimente incontrolabile. 55

5. Suprageneralizarea. Persoana emite judeci globale, generale ca evidene pentru un singur eveniment. 6. Inferena arbitrar. Persoana concluzioneaz cu insuficient suport (evident) n legatur cu un eveniment. Inventarul de Depresie Beck (B.D.I.) (apud. Blackburn, 1987) este utilizat pentru aprecierea prezenei, severitii i a gradului de depresie. Fiind o tulburare eterogen cu diferite grade i moduri de manifestare, la unii pacieni (chiar i n cazul episodului unipolar i nonpsihotic) se instaleaz cogniiile depresive, iar la alii nu. Hamilton i Abramson (1983) subliniau c n cazul depresiei majore sau psihotice precum i psihoza maniaco-depresiv nu rspunde favorabil la terapia cognitiv. Incercarea de a schimba asumpiile distorsionate i cogniiile se dovedete a fi ineficient i periculos, uneori. Diagnosticul corect este crucial i ar putea ajuta la orientarea tratamentului, ca de pild prin B.D.I. Teoria rezolvrii de probleme Teoria rezolvrii de probleme a fost fomulat de ctre Nezu (1989), autorul ncearc s explice tulburarea dispoziional prin lipsa sau ineficiena deprinderilor de soluionare a problemelor cotidiene. Deficitul amintit anterior este caracteristic att perioadei copilriei ct i adultului care expereniaz depresia i se manifest la unele sau n toate etapele rezolvrii (Filimon, 2002). Astfel, individul depresiv poate atribui cauzele problemelor cu care se confrunt unor factori interni, stabili i globali ori este posibil s ntmpine dificulti n promovarea alternativelor sau nu descoper alternative de rezolvare sau nu dispune de resurse pentru a decela i pentru a pune n practic opiunea. Conform teoriei rezolvrii de probleme depresia se instaleaz atunci cnd individul se confrunt cu situaii de via dificile repetate i n faa crora nu dispune de strategii rezolutive i prin urmare nu va construi nici soluii adecvate situaiei.

Teoria neajutorrii nvate Seligman i colaboratorii si (1967) au fost printre primii care au fost interesai de modificrile fiziologice, comportamentale i cognitive induse prin expunerea la stimuli incontrolabili. Seligman observ c animalele experimentale supuse unor ocuri inevitabile realizeaz performane sczute i devin mai pasive n noile situaii de nvare a evitrii ocurilor electrice. Pe baza acestor experimente cu cini, obolani, pisici, Seligman a dezvoltat o teoria general a efectelor incontrolabilitii : teoria neajutorrii nvate (learned helplessness). Teoria neajutorrii nvate a aprut ca replic la abordarea tradiional S - R (stimul rspuns) care susinea c animalele nva doar rspunsuri motorii, fora acestei nvri fiind dat de frecvena cu care urma recompensa; animalul deci, este sensibil doar la relaia posibil dintre act i rezultat, ntre rspuns i ntrire. Conform teoriei neajutorrii nvate: noncontingena dintre aciune i rezultat, expectana neajutorrii rezultatul va fi noncontingent n viitor i comportament pasiv. Acestea sunt cele trei criterii de recunoatere a neajutorrii nvate (cu alte cuvinte, pasivitate nepotrivit, neajutorarea n urma unui ir ntreg de evenimente incontrolabile i cogniii particulare) (Abramson i colab., 1978; Costello, 1978; Peterson, Maier, Seligman i Martin, 1993). Neajutorarea nvat la oameni. Primele studii de neajutorare uman au evaluat gradul, autorii considernd c paradigma neajutorrii studiat la animale poate fi aplicat la oameni. Neajutorarea nvat se centreaz pe deficite de gndire, sentimente, emoii, pe medierea cognitiv a acestora i asupra evenimentelor incontrolabile ca antecedente. Oamenii care expereniaz incontrolabilitatea raporteaz emoii negative cum ar fi anxietate, depresie, furie. Datorit eticii de cercetare privind modificrile fiziologice, la

56

oameni sunt limitate la msurarea rspunsului galvanic al pielii sau a ratei btilor inimii. Neajutorarea este asociat cu un nivel sczut de conductan a pielii, nivel ridicat al hormonilor adenocorticotropici plasmatici i activitate electrodermal spontan; acestea fiind interpretate ca arousal crescut, paralel cu anxietatea ce nsoete neajutorarea la animale (Abramson i colab., 1978; Costello, 1978; Peterson i colab., 1993; Davidson i Neal, 1994; Power i Dalgleish, 1997). Evenimente aversive incontrolabile

Sentiment de neajutorare

Depresie

Fig. 8.2. Schi a teoriei neajutorrii nvate Fenomenele ce nu sunt ntlnite n lumea animalelor sunt neajutorarea vicariant i neajutorarea de grup. Astfel, s-a constatat c oamenii pot nva neajutorarea prin observarea altor persoane care se confrunt cu evenimente incontrolabile - este un caz special al nvrii vicariante sau al modelrii. Un individ nu este necesar s experieneze direct incontrolabilitatea pentru a deveni neajutorat, este suficient s observe efectele la alii. Hiroto i Seligman (1975) au obinut neajutorarea la grupuri mici prin expunere la zgomote neplcute, incontrolabile sau prin rezolvarea de probleme nesoluionabile, rezultatul general fiind performane sczute asemntoare cu cele nregistrate la animale. Aceast neajutorare la nivelul grupului nu este strict o funcie a neajutorrii membrilor si ca indivizi separai (Ric, 1996). La evenimentele incontrolabile oamenii rspund prin rezisten, testarea ipotezelor, egocentrism atribuional, orientare a aciunii, epuizare cognitiv, control secundar; aceste explicaii sunt susinute de cea mai mare parte a cercetrilor (Peterson i colab., 1993). Teoria neajutorrii reformulat atribuional Abramson, Seligman i Teasdale (1978) prezentau o critic a modelului neajutorrii nvate la oameni i reformulau modelul. Modificarea apare prin ncredinarea atribuirilor cauzale a unui efect de mediere n care procesele prin care evenimentele incontrolabile produc deficite. Acestea apar ca un model al depresiei. Conform teoriei, ndat ce oamenii percep noncontingena, ei atribuie neajutorarea unor cauze ce pot fi stabile sau instabile, globale sau specifice i interne sau externe. Aceasta este rezolvarea propus de Abramson i colab. (1978) pentru cele dou probleme, deci prin atribuiri cauzale pentru evenimentele incontrolabile cu care se confrunt oamenii. De asemenea explicaia dat influeneaz stima de sine i expectana noncontingenei viitoare, ce va determina neajutorare. Au fost stabilii trei parametri importani ai explicaiei cauzale: a. cauze interne versus externe. Cauzele interne pentru evenimente incontrolabile sunt asociate cu neajutorarea personal. Incontrolabilitatea este localizat nuntrul persoanei, explicaiile interne atrag dup sine pierderea stimei de sine n plan motivaional. Explicaia cauzal extern este asociat cu neajutorarea universal, incontrolabilitatea fiind atribuit circumstanei; b. cauze stabile versus instabile. Atribuirile stabile n comparaie cu cele instabile duc la generalizarea expectanei n timp ( plan motivaional ) ceea ce corespunde unei reacii cronice de neajutorare; c. cauze globale i specifice. Atribuirile globale duc la generalizarea expectanei asupra situaiei (plan motivaional) i se pot exterioriza ca neajutorare generalizat (plan comportamental). Autorii propun abandonarea termenului de incontrolabilitate n favoarea termenului de eec care n teoriile atribuionale se refer la rezultate. Astfel, dintr-un punct de vedere strict

57

atribuional eecul i incontrolabilitatea nu sunt sinonime: eecul fiind un subset al incontrolabilitii implicnd rezultate slabe.
Sentimente de neajutorare. Lipsa unui rspuns disponibil care s modifice aceast situaie

Evenimente aversive

Atribuiri unor factori stabili i globali

Depresie

Fig. 8.3. Teoria neajutorrii nvate reformulat atribuional Oamenii difer chiar i n maniera n care explic evenimentele n mod obinuit, Teasdale i colaboratorii si l-au numit stil atribuional, care alturi de natura evenimentului, este un determinant al explicaiilor cauzale. n 1981, autorii menionai reformuleaz modelul nc o dat, introducnd o nou terminologie: explicaii cauzale i stil explicativ i nu atribuiri cauzale i stil atribuional; se trece de la neajutorarea personal versus universal la explicaii cauzale interne versus externe. Se remarc faptul c atribuirea poate prezice repetiia expectanelor iar expectana la rndul ei stabilete deficitele neajutorrii n faa unui eveniment. Ric (1996) arat c reformularea atribuional a neajutorrii nvate este criticat n sensul c ea devine att de flexibil n prediciile sale, nct pierde toat puterea predictiv. Studii care demonstreaz legtura dintre stilul atribuional i evenimentele de via actuale i negative sunt n numr redus i demonstreaz punctul cel mai slab al teoriei (Barnett i Gotlib, 1988; Coyne i Gotlib, 1983). La subiecii nonclinici, cnd evenimente importante au fost retrite ca fiind controlabile, subiecii au manifestat atribuiri interne, stabile i globale la o valoare sczut, n timp ce n cazul subiecilor ce au raportat o lips de controlabilitate a evenimentelor, atribuirile au corespuns teoriei neajutorrii reformulate (Brown i Siegel, 1988). Cercetrile de pn acum arat independena presupus dintre un stil atribuional defavorabil i o depresivitatea crescut (Sweeney, Anderson i Bailey, 1986); efectele relatate fiind deficitare n cazul atribuirilor pentru evenimentele pozitive i slab pn la mediu n cazul atribuirilor pentru evenimentele de via negative. Semnificaia modelului pentru depresia clinic i astfel i pentru etiologia ei este n momentul de fa controversat i totodat deschis (Barnett i Gotlib, 1988; Sweeney i colab., 1986). Teoria autocontrolului Teoria autocontrolului a fost elaborat de Rehm n 1977 (apud Filimon, 2002), fiind interesat de modurile specifice ale fiecrui om de a-i controla comportamentul pentru atingerea scopurilor. Teoria ncearc o integrare a elementelor cognitive i a celor comportamentale propunnd trei etape specifice: monitorizarea comportamentului propriu i a mediului, compararea informaiilor cu propriile standarde i autoevaluarea ca baz a autontririi. Dup Rehm (apud Sdorow, 1993), n cazul depresiei omul nu mai are nici o speran de a atinge un scop dorit devenind neajutorat n controlul propriului comportament. Dei depresivul reuete s fac fa cerinelor de zi cu zi acesta nu se angajeaz n sarcini care nu-i ofer recompense imediate, dirijarea conduitei pentru atingerea scopurilor ndeprtate fiind primul care se deterioreaz. Conform acestei teorii comportamentul depresiv este caracterizat prin una sau mai multe din cele ase deficiene posibile al autocontrolului: - focalizarea ateniei doar asupra evenimentelor negative din via;

58

- focalizarea ateniei asupra consecinelor imediate al conduitei ignorndu-le pe cele ulterioare; - folosirea standardelor pentru autoevaluare (exigene exagerat fa de sine i perfecionism); - stil atribuional depresiv (intern, stabil i global); - lipsa unei autocompensri suficiente pentru meninerea comportamentelor dezirabile; - autopedepsire frecvent cu efecte inhibante n manifestarea unor conduite pozitive. n consecin conform acestui model o persoan depresiv nu dispune de competene adecvate de autocontrol i ca urmare n lipsa unor ntriri externe nu va fi capabil s-i menin acele conduite care ar duce la atingerea scopurilor. Neatingerea scopurilor va determina n mod inevitabil intensificarea strii de depresie. Teoria readuce n atenie stilul atribuional depresogenic ca fiind un deficit n procesul autoreglrii. Teoria autocentrrii Teoria privete depresia ca rezultat al factorilor de mediu i al factorilor interni ca urmare a schimbrii generate de mediu asupra comportamentului, cogniiilor i asupra afectivitii. Factorii cognitivi au un rol moderator al efectelor mediului, n timp ce factorii situaionali ndeplinesc rolul declanator al proceselor depresogenice. Lanul de evenimente premergtoare depresiei este interpretat ca fiind cu un risc nalt la nivelul antecedentelor delimitnd procesele depresogenice prin pertubarea drastic a modelelor comportamentale adaptative (Sdorow, 1993; Filimon, 2002). Modelul multifactorial susine ideea existenei unor diferene la nivelul predispoziiilor individuale, care pot modera impactul antecedentelor depresogenice. Modelul propune dou noiuni: vulnerabilitatea (nivelul sczut al stimei de sine, istoria familial etc.) i imunitatea (contientizarea competenelor sociale, coping eficient orientat spre rezolvarea problemelor, stima de sine nalt etc.). Stresorii se manifest la nivel macro (evenimente negative de via) sau la nivel micro (tracasri cotidiene), factorii de stres prin urmare conduc spre reacii emoionale negative care se asociaz cu inabiliti n contracararea impactului acestora. Individul va contientiza eecul, absena resurselor interne importante pentru atingerea intelor vizate. Acestora adesea le este asociat reducerea relaiilor sociale i bulversarea comportamentului prosocial. Pyszczynski i Greenberg (1987) integreaz aspecte ale teoriilor cognitive, comportamentale i de orientare dinamic n ceea ce privete depresia uoar sau psihogen accentund rolul contiinei de sine i al autofocalizrii ateniei n debutul i meninerea tulburrii. Autorii arat c pierderea stimei de sine, a securitii emoionale, a identitii vor determina un seism la nivelul imagini de sine. Prin urmare va fi accentuat autoconcentrarea iar pierderea devine i mai accentuat prin recursul la autoblamare i triri emoionale negative. Exacerbarea autocriticismului i funcionarea social defectuoas ntresc cercul vicios negativ. In cazul n care autoconcentrarea urmeaz unor evenimente negative, se va forma stilul depresogenic de centrare pe sine care va menine i va amplifica simptomatologia depresiv.

Teoriile cognitive i depresia Seligman (1967) sublinia c regulile necesare pentru compararea unui fenomen de laborator cu un model natural al psihopatologiei sunt: simptomele comportamentale i fiziologice; etiologia; tratamentul i prevenia. Urmrind simptomele neajutorrii nvate i cele ale depresiei putem vorbi de pasivitate, suprare, ostilitate i anxietate, reducerea agresivitii, insomnie, descreterea noreprinefrinelor i serotoninei, deficite cognitive i ale 59

stimei de sine pentru neajutorare, iar pentru depresie de triada cognitiv negativ i de stim de sine sczut. Cauzele pentru neajutorare sunt nvarea c rspunsul este independent de rezultat, iar pentru depresie generalizare a credinei c rspunsul va fi neeficient. Explicaiile neajutorrii umane prin interferene cognitive arat c bazele performanei nregistrate n urma expunerii la incontrolabilitate sunt produse de ptrunderea anumitor cogniii care ocup atenia subiectului i reduc cantitatea de resurse atenionale pentru o nou sarcin. Ric (1996) arat c retragerea cognitiv a subiecilor n sine i centrarea ateniei lor asupra altor cogniii din afara sarcinii este o explicaie pentru confruntarea cu incontrolabilitatea. O expunere scurt la incontrolabilitate conduce subiectul n direcia orientrii spre aciune care faciliteaz performana ntr-o nou sarcin. Stima de sine sczut a fost investigat ca un aspect al stilului cognitiv care poate crete riscul depresiei n prezena evenimentelor de via. Parry i Brewin (1988) arat c stima de sine sczut conduce la o generalizare a disperrii de la evenimentul imediat spre alte evenimente din viaa indivizilor, crescnd riscul de depresie. Evaluarea de sine negativ precede debutul depresiei prin expunerea la acele evenimente de via severe sau amenintoare. Abramson i colaboratorii si sugereaz ideea c depresia poate fi caracterizat n termenii a dou dimensiuni: dependen cu/ i sentimente de deprivare i o a doua dimensiune stima de sine sczut i standarde excesiv de nalte i moralitatea; Beck argumenta similar c depresivul premorbid este un individ care face erori logice n interpretarea realitii ceea ce apropie rezultatele sale de ipoteza reformulat a neajutorrii care arat c stilul atribuional predispune la depresie (Brewin, 1985). Un alt factor este percepia negativitii reprezentat de faptul c depresia atrage dup sine procesarea cu predilecie a informaiei negative, o accesare mai facil a acesteia. Studiile au relevat c iluzia controlului pare s rezulte din modul n care nondepresivii i organizeaz informaia ce o primesc i nu din recepionarea distorsionat a informaiei. Nondepresivii prezint tipic iluzia controlului, pe cnd depresivii estimeaz acurat controlul. Optimismul indivizilor nondepresivi este un fenomen rspndit, fiind numit iluzie pozitiv; ceea ce este important de subliniat este faptul c de cealalt parte nu este pesimismul depresiv ci realismul depresiv. n estimarea succesului, depresivii estimeaz acurat n timp ce nondepresivii supraestimeaz (Ingram i Holle, 1992; Peterson i colab., 1993). O alt diferen constatat n ultimii ani de cercettori este c stilul explicativ al subiecilor depresivi este la fel pentru evenimente bune sau rele, nondepresivii sunt mai degrab asimetrici. Concluzionnd, din punct de vedere atribuional depresia const n patru clase de deficite: motivaional, cognitiv, afectiv i stima de sine. Cnd rezultatele dorite sunt improbabile sau rezultatele aversive sunt crezute a fi probabile i expectanele individului c nu rspunsurile din propriul repertoriu vor modifica probabilitatea acestora, rezultatul este invariabil depresia. Generalitatea din deficitele depresive va depinde de globalitatea atribuirilor pentru neajutorare. Cronicitatea din deficitele depresive va depinde de stabilitatea din atribuirile pentru neajutorare i dac stima de sine este sczut va depinde de internalitatea din atribuirile pentru neajutorare.

60

CAPITOLUL X

INTERVENIA N CAZUL URGENELOR

Criza poate fi perceput ca o component integrant a situaiilor de via. Poate fi situaional, de maturizare (de trecere de la un stadiu la altul) sau social. Un tip de criz poate fi corelat cu un alt tip ntr-un anumit moment. Rspunsul la situaia de criz depinde de mai muli factori: percepia asupra derulrii evenimentelor i impactul acestora n viitor, suportul disponibil, repertoriul strategiilor de coping i susinerea emoional. Teoriile asupra situaiilor de criz ofer un cadru conceptual care surprinde interveniile active. Metodologia interveniilor n crize urmeaz o serie de pai similari procesului clinic (capitolul III). Evaluarea surselor pornete de la o colecie de date i un plan determinat. Funcionarea clinic ca parte a interdisciplinaritii este utilizat n cadrul interveniilor ca modalitate terapeutic. Clinicienii pot utiliza tehnicile de intervenie n activitatea lor cu grupurile ce au un grad mare de risc: pacieni cu tulburri cronice, persoane molestate etc. Interveniile sunt eficace n cadrul spitalului sau a comunitii. Clinicienii pot utiliza de asemenea intervenia de criz n relaionrile intragrup. Aspecte teoretice Comportamentul unui individ este influenat de zestrea genetic. Experiena de via timpurie (copilria mic) are efecte profunde asupra dezvoltri ulterioare. De asemenea cei care au abilitatea de a identifica i de a-i mobiliza strategiile de coping n rezolvarea conflictelor au ansa de a obine satisfacii n via. Modelul psihanalitic, a fost util n asistarea pacienilor n adaptarea la situaii stresante. Procesul de analiz ns este costisitor, lent i disponibil unui numr limitat de indivizi. Astfel, ncepnd cu 1940 s-a impus necesitatea unei psihiatrii preventive care se axa pe meninerea sntii mintale i pe prevenirea mbolnvirilor (Mironov-uculescu i colab., 1986). Concomitent n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, soldaii care au experimentat reacii induse de stres au fost tratai pe front i nu au fost trimii napoi acas. Aceti oameni au fost capabili s reporneasc lupta fr tratamente (spitalizri) ndelungite. Conceptele de nivel primar, secundar, teriar al preveniei au devenit factori eseniali n sntatea mental. Nivelul primar al preveniei implic aciunea social i interpersonal. Multitudinea aspectelor sociale (srcie, spaii inadecvate, servicii ineficiente de educaie, numr redus sau lipsa serviciilor de sntate) sunt intele interveniilor sociale. Aciunile interpersonale sunt concentrate asupra indivizilor i i asist n utilizarea strategiilor de soluionare a problemelor. Acest concept este aplicabil la nivelul comunitilor, familiilor i indivizilor. Intervenia n criz poate fi utilizat cu pacienii i familiile acestora n spitale pentru a facilita adaptarea la episoadele floride ale bolii n paralel cu modificrile pe care le presupun cum ar fi alterarea imaginii corporal i nivelele de funcionare individuale. Indivizii sunt ncurajai s-i identifice proprii stresori i s urmeze strategiile de reducere a vulnerabilitii. Pe msur ce strategiile de coping sporesc, sentimentul vulnerabilitii scade. ngrijorarea fa de stresori
61

poteniali dezvolt sentimentul controlului, ceea ce permite individului s fie managerul propriei sale viei. Situaiile care prezint urgene poteniale pot fi identificate i astfel s se previn creterea vulnerabilitii. Succesul depinde de abilitatea individului de a fi sensibil la modificrile situaionale, de abilitile sale asertive, de coping i de sistemul su de suport social. Al doilea nivel al preveniei include aciuni desemnate s reduc numrul cazurilor existente prin diagnosticare i tratament timpuriu. La acest nivel scopul este de a prevedea durata perioadelor de incapacitate. Din punct de vedere clinic este important ca pacienii s fie corect evaluai i ndreptai imediat spre cele mai potrivite resurse. Terapia pe termen scurt opus spitalizrilor prelungite, urmrete ntoarcerea individului n comunitate. Intervenia n criz poate fi privit ca parte a preveniei secundare, a crei scop este soluionarea adecvat a crizei i ntoarcerea spre nivelul anterior crizei (DeBoer i colab., 1999). Al treilea nivel al preveniei implic tehnici de reducere pe termen lung a efectelor inabilitii mentale. Programele de reabilitare sunt o modalitate de reintroducere a pacientului n cadrul ocupaiilor iniiale, la rolurile sociale, de nvare a noi abiliti, deprinderi. Intervenia n criz este o component integral a celei de-a treia prevenii indivizii sunt sprijinii n dezvoltarea unor noi metode de coping. Evoluia psihologiei comunitare i a teoriilor referitoare la criz au fost puternic influenate de ctre Raportul Comisiei de Sntate Mental i Boal Mental din 1961 (Mironov-uculescu i colab., 1986). Raportul indic necesitatea orientrilor asupra crizelor pe termen scurt. Se precizeaz lipsa serviciilor, listele lungi de ateptare, terapii inadecvate i costisitoare. Raportul arat c 42% din oamenii aflai n criz apeleaz mai degrab la preot sau medic dect la specialiti n sntate mental, numeroi oameni nu primesc ajutor la timpul potrivit. Micarea de prevenire a sinuciderii din anii 50 a contribuit la dezvoltarea tehnicilor potrivite pentru intervenia n cazul sinuciderilor. Ca rezultat al eforturilor lor micarea de prevenire a sinuciderilor a luat amploare, nfiinndu-se noi centre i servicii de intervenie n situaii de urgen. Definirea crizei Criza este o situaie care nu poate fi rezolvat cu uurin de ctre o persoan pe baza repertoriului su de strategii de coping. Crizele sunt percepute ca o ameninare, nscute din evenimente precipitate de obicei de pierdere (sau team de pierdere), o boal, modificri ale statusului, cum ar fi responsabiliti, sau naterea unui copil. Evenimentele pot s se fi petrecut recent sau n urm cu cteva sptmni sau luni i individul s nu realizeze legtura lor cu criza (Mironov-uculescu i colab., 1986). Este important de notat c situaia de criz este diferit de la individ la individ nu toate situaiile stresante sunt crize. O anumit stare a crizei poate avea un potenial crescut, prin urmare poate aciona ca un catalizator perturbnd deprinderile i evocnd rspunsuri noi. Criza are capacitatea de a ntri capacitatea adaptiv a individului i semnificaia propriei valori. Intrevenia n criz se centraz, ca modalitate de intervenie pe termen scurt asupra surselor imediate prin mobilizarea resurselor sociale, de mediu i intrepersonale. Solicitarea ajutorului n timpul crizei i aplicarea rezoluiei servete susinerii unei semnificaii generale a controlului. Fazele crizei Caplan (apud Chamberline, 1980) a delimitat 4 faze ale crizei: Perceperea unei niruiri de fapte ca precipitatori genereaz creterea anxietii. Strategiile de coping se activeaz, n cazul insuccesului individul trece la faza 2; Crete dezorganizarea i vulnerabilitatea, scade controlul. Imobilizare sau ncercarea de control a anxietii. Anxietatea nerezolvat conduce la faza 3;
62

Redefinirea crizei. Individul recurge la ajutor. Dac rezolvarea problemei este un insucces se ajunge la faza 4; Instalarea panicii nsoit de modificri cognitive, emoionale i fiziologice. Tratamentul se impune cu necesitate. Factori care influeneaz percepia crizei O rezoluie adaptativ depinde de urmtorii trei factori (Pasquali, Arnold i DeBasio,

1989): 1. Evaluarea realist a evenimentelor. Identificarea legturii dintre eveniment i anxietate este necesar pentru soluionarea eficient a problemelor. Percepia distorsionat mpiedec rezolvarea problemei. 2. Disponibilitatea sistemului de suport social. Este decisiv s mobilizm sistemul de suport existent pentru a preveni izolarea i vulnerabilitatea pacientului. 3. Disponibilitatea msurilor de coping. De-a lungul vieii, individul i-a dezvoltat mecanisme de coping care s-i permit rezolvarea situaiilor stresante. Dei, aceste strategii nu au un succes imediat n situaii de criz inedite, individul tie c a avut succes n trecut i c va avea i n viitor. Dimensiunile crizei Exist cteva caracteristici prin care putem identifica o criz: 1 insatisfacii la locul de munc sau omajul; 2 existena conflictelor nerezolvate; 3 stim de sine sczut, ineficien; 4 abuz de alcool (chiar i ca antecedent); 5 relaii superficiale cu alii; 6 dificulti de coping n situaiile cotidiene; 7 labilitatea resurselor i a sistemului de suport; 8 acte impulsive i oscilaii afective. Sporirea incidenei crizei poate fi mai mult sau mai puin corelat cu caracteristicile prezentate anterior. Tipuri de criz Iniial criza a fost considerat ca fiind situaional sau de maturizare. Chamberline (1980) sugera a treia categorie i anume crizele sociale neanticipate care includ evenimente catastrofice implicnd pierderi semnificative. O persoan poate experenia n timp mai multe asemenea crize. Adesea o criz de maturitate este o component a crizei situaionale. Stresul cauzat de aceste situaii poate fi att de puternic nct individul s caute ajutor. Crizele de maturizare Pot fi definite ca procese predictibile ale creterii i dezvoltrii ntr-o perioad de timp. Scopul acestor procese este maturizarea. Erikson descrie opt secvene de dezvoltare uman, fiecare dintre ele fiind caracterizat de sarcini specifice care sunt ndeplinite ntr-un continuum. Punctele de tranziie sau intersectarea acestora adesea genereaz dezechilibrul. Indivizii trebuie s realizeze modificri cognitive i comportamentale i s le integreze cu cele fizice care acompaniaz dezvoltarea. Succesul n tranziiile anterioare ofer o baz pentru succesul din etapele urmtoare. n fapt, nerezolvarea surselor de dependen, poate constitui sursa de baz n depresie i a tulburrilor gastrointestinale. Confuzia n identitatea de sex-rol poate fi determinantul unui concept difuz despre sine ca fiin sexual. Individul ntmpin dificulti n stabilirea relaiilor cu cei de acelai sex sau de sex opus. Conflictul cu autoritile poate debuta n adolescen cu impact puternic asupra vrstei adulte sub forma comportamentelor abuzive sau impulsive. Orice form de conflict, valoric, sexual, de dependen genereaz anxietate i criz.
63

Intervenia adecvat depinde de determinarea conflictelor nerezolvate prin care poate fi prezent dezechilibrul i dezorganizarea personalitii. Evenimentele care au fost identificate ca avnd cel mai mare potenial de criz sunt: adolescena, cstoria, paternitatea, vrsta de mijloc, pensionarea. Aceasta nu nseamn c o criz nu poate s apar i n alte perioade. Crizele situaionale O situaie de criz este o precipitare a unor evenimente stresante neanticipate care creaz dezechilibru prin modificare integritii biologice, sociale i psihologice. Severitatea crizei este determinat de percepia individului i impactul factorilor determinani discutai anterior. Situaia de criz presupune pierderea sntii, a dragostei, a slujbei (demitere). Exemple de evenimente care induc crize situaionale ar putea fi: natere prematur, modificri ale statutului i rolului, decesul unei persoane dragi, boala fizic sau psihic, divorul, performane sczute n coal. Un factor esenial n definirea situaiei de criz este reprezentat de conceptul evenimente ntmpltoare (hazard). Datorit caracterului imprevizibil, prezena hazardului modific structura, organizarea individului, familiei, a grupului. Crize sociale Chamberilne (1980) descrie crizele sociale ca fiind accidentale, specifice i neanticipate, avnd ca rezultat pierderi i modificri radicale ale mediului. Crizele sociale includ calamiti naturale, inundaii, alunecri de teren, incendii, dar i violena, tragediile determinate de aciunea uman, accidente nucleare, uciderea n mas, contaminarea cu deeuri toxice, viol, persecutarea semenilor pe criterii etnice sau rasiale. Aceste tipuri de criz sunt fie de maturizare, fie situaionale deoarece nu apar n mod obinuit la toi oamenii. Datorit gravitii efectelor crizelor sociale, strategiile de coping pot deveni ineficiente. DSM-IV (2000) definete stresul posttraumatic ca fiind o tulburare caracterizat de dezvoltarea unor procese psihologice care depesc limitele experienei umane (capitolul VI). Majoritatea simptomelor includ reexperimentarea evenimentului, evitarea stimulilor asociai evenimentului. Simptomatologia este important s dureaz mai mult de o lun. Trauma poate fi experieniat individual sau n contextul grupului sau a comunitii. DSM-IV (2000) noteaz suplimentar c durata i intensitatea tulburrii este mai mare n cazul stresorului de natur uman. Indivizii fac eforturi contiente de a evita sentimentele dureroase provocate de traum precum i a activitilor care le-ar putea aminti de eveniment. Poate aprea sentimentul izolrii sociale i alienrii, izolare afectiv, lipsa relaiilor spontane. n unele cazuri poate erupe un comportament violent. X.1. TIPOLOGIA URGENELOR Studiul crizei este focalizat asupra identificrii efectelor acesteia asupra individului, comunitii i a naiunii. Intervenia se realizeaz n dou faze: prima se preocup de efectele imediate, n timp ce a doua faz este mai preocupat de problemele posttraumatice. Clasificarea care o propunem, are la baz studiile asupra severitii crizei elaborat de Pasquali, Arnold i DeBasio (1989). Pe msur ce se trece de la un tip la altul, criza devine mai sever i locaia stresorului se va schimba, dinspre extern spre intern. 1. Criza dispoziional Criza dispoziional poate fi definit ca o situaie dificil care prezint un sens imediat. Rolul clinicianului poate fi acela de a oferi informaii. Nevoia unui copil de a avea un printe mereu alturi, stresul provocat de un abuz n familie, neputina de a studia a unui
64

student datorat lipsei de respect a colegului de camer pentru orele stabilite de studiu, reprezint situaii clare n aceast direcie. Strategiile n intervenie implic clarificarea problemelor i oferirea de servicii i a sprijinului necesar. 2. Criza n momente de tranziie n via Exist situaii de criz predictibile n via care pot fi anticipate ntr-o oarecare msur de pacieni i asupra crora ei pot deine sau nu controlul. n unele cazuri, pacienii solicit ajutor nainte de a trece prin acea perioad de tranziie, n timp ce n alte cazuri, pacienii solicit ajutor n timpul tranziiei sau dup aceasta. Exemple ale acestor tranziii pot constitui urmtoarele situaii: fuga de acas pentru prima dat, schimbri ale carierei n etapa de mijloc a vieii (rentoarcerea la lucru sau la coal, schimbarea postului ocupat pn n acel moment), retragerea, procese de separare sau divor. n strategiile de intervenie, este important consilierea pacienilor n dezvoltarea unei nelegeri a schimbrilor care se vor petrece sau se desfoar n prezent i a unei explorri a esenei acestora. Sunt studiate efectele asupra stilului de via i a familiei i se caut dezvoltarea strategiilor de adaptare. Abordarea acestor probleme n grup este considerat ca fiind extrem de util n oferirea sprijinului necesar pacienilor. 3. Criza ca rezultat al stresului traumatic neateptat Crizele de acest tip sunt grbite de caracterul intens al stresorilor externi, neateptai i asupra crora pacientul nu deine controlul. Pacienii se simt copleii, iar strategiile de coping sunt imobilizate. Moartea subit a unui partener de via, a unui membru al familiei, a unei persoane iubite, violul, dezastrele naturale, rzboiul toate acestea constituie exemple relevante. Scopul iniial al interveniei este oferirea i mobilizarea sprijinului necesar posttraumatic. Pacienii sunt ncurajai s nfrunte att emoiile pozitive ct i pe cele negative ca rezultat al situaiilor relativ inedite. Pacienii sunt asistai n explorarea unor metode de coping, care vor fi eficiente n nfruntarea schimbrilor pe care stresorul le-a produs. 4. Criza maturitii Aceste crize nu rezult dintr-o surs extern ci dintr-una intern, bazat pe psihodinamica individual a pacientului. Apar drept urmare a ncercrilor nereuite de a rezolva situaii interpersonale i au de fapt rdcini mult mai adnci cum ar fi: dependen, dorina de putere, conflicte de valori, intimitate, identitate sexual. ncercrile de a atinge maturitatea emoional eueaz i apar dificulti repetate de relaionare. Exemple de crize ce reflect puterea, intimitatea i identitatea sexual sunt reprezentate de abuz sexual i incest. Strategiile de intervenie se focalizeaz asupra asistrii pacientului n identificarea i nelegerea naturii problemelor cu care se confrunt fiind ncurajai s nfrunte problema manifest i n acelai timp s rezolve conflictul dominant. 4. Criza ca rezultat al psihopatologiei Preexistena psihopatologiei poate aciona ca precipitator al crizei sau poate fi un instrument al complicrii rezolvrii acesteia. Indivizii din aceast categorie prezint multiple probleme cu un impact asupra unor arii de funcionare. Crizele de acest fel sunt frecvente la persoanele cu personalitate de tip borderline, nevroze severe, tulburri de caracter sau psihoze nonorganice. Intervenia este direcionat spre rezolvarea problemelor prin dezvoltarea abilitilor de rezolvare de probleme i prin manipularea mediului pentru a produce modificri comportamentale. Stabilizarea funcionrii la nivelul ei maximal este scopul principal. 5. Urgenele psihiatrice
65

n aceste cazuri funcionare este afectat iar pacientul nu mai este responsabil pentru faptele sale. Crizele de acest tip includ psihozele acute, intoxicaiile cu alcool sau droguri, problemele de control a impulsului, suicidul, omuciderea, furia i agresivitatea incontrolabil. Intervenia n acest tip de criz poate fi dificil i poate oferi doar un numr limitat de informaii, de aceea internarea se impune cu necesitate. Scopul este acela de a se asigura condiiile medicale i psihologice adecvate iar intervenia trebuie realizat ct mai rapid posibil, mai ales n situaiile n care viaa este ameninat. X.2. EVALUAREA URGENELOR Datele sunt colectate cu privire la problema prezentat de pacient i la evenimentul care a declanat criza. Explorarea evenimentului declanator este necesar pentru facilitarea dezvoltrii unor strategii de coping. Este dificil adesea pentru pacient i pentru terapeut s defineasc evenimentul care a declanat criza. De obicei, el este clarificat n procesul interveniei (capitolul III). Dimensiunea interpersonal Criza este n legtur direct cu relaiile pacientului, chiar dac sunt din trecut sau din prezent. Rspunsurile emoionale la criz sunt adesea anticipate i se impune a fi explorate. Sentimentele cele mai des exprimate sunt reprezentate de anxietate, team, ruine, furie, vin. Solicitarea de ajutor a pacientului poate fi direct sau indirect, adaptativ sau nonadaptativ permind terapeutului s neleag ntr-o oarecare msur cum a rezolvat pacientul problema n alte situaii din trecutul su. Pacienii pot solicita sprijin, terapie, o figur autoritar sau nimic. Rspunsul la cererea pacientului este esenial. Absena rspunsului poate conduce la deteriorarea progresiv a comportamentului pacientului. Evaluarea aspectelor psihodinamice Evaluarea implic explorarea crizei n contextul experienelor curente. Rolul terapeutului este acela de a identifica experiene traumatizante din trecut care pot fi analoage cu cele actuale i s descopere evenimente care pot cauza anticipativ frica de a retri trauma din istoria de via (personal). Un eveniment care se petrece n prezent poate s reaminteasc afecte i comportamente similare celor din trecutul traumatizant. Evaluarea strategiilor de coping prezente Cnd indivizii traverseaz o situaie de criz strategiile de coping care fac parte din repertoriul lor normal sunt ineficiente. Evaluarea acestora ofer informaii privind criza i importana nelegerii de ctre pacient a nevoii de utilizare a strategiilor de coping n contextul unor relaii variate. Evaluarea funcionrii anterioare crizei Explorarea strategiilor anterioare crizei va releva rspunsurile din situaii diverse. Este posibil s descoperim c msurile de coping ale pacientului sunt limitate cnd se confrunt cu situaii care produc sentimente de neajutorare, dar cele utilizate s rezolve furia sunt chiar eficiente. Procesul explorrii permite pacientului s ctige ncredere n ceea ce privete rspunsurile la situaii ce necesit adaptare i schimbare. 1. Evaluarea stilului emoional scoate n eviden capacitatea pacientului de a rspunde la evenimentele petrecute n viaa. De exemplu: Pacientul triete emoii ca furie sau afeciune sau le ine n fru pentru a nu-i pierde controlul ? Se poate ntmpla ca acesta s nu contientizeze aceste sentimente pn n clipa cnd ele sunt dezvluite ? Cu ct pacientul este mai deschis n exprimarea emoiilor sale, cu att va putea recunoate mai uor relaiile dintre emoii i anumite evenimente particulare. 2. Sistemul de suport social. O persoan exist n contextul unor relaii, de fapt un om nu poate supravieui fr vreun tip de legtur cu ceilali oameni. Un pacient poate avea multe relaii superficiale, dar nici o persoan care s-i fie sprijin. n explorarea acestor relaii, clinicianul poate nota circumstanele n care ele au debutat i ct energie consum pacientul
66

n meninerea lor. Timpul petrecut n singurtate este important pentru multe persoane, dar trebuie determinat dac pacientul petrece mult timp singur pentru c el dorete acest lucru sau pentru c nimeni nu vrea s-i fie alturi. 3. Vulnerabilitatea. Toi oamenii se simt vulnerabili ntr-un moment sau altul al vieii lor, totui vulnerabilitatea nu este o caracteristic a vieii n general. Sentimentele de vulnerabilitate sunt adesea baza experienelor de criz cnd strategiile de coping nu sunt dezvoltate. Studierea lor atent va dezvlui faptul c vulnerabilitatea a fost, n parte, responsabil de debutul crizei. 4. Imaginea de sine. Este important s asculi felul n care pacientul se descrie pe sine. Care este paralelismul dintre listele cu caliti i defecte ? Are tendina de a se descrie ntr-o lumin favorabil sau tinde s se desconsidere ? Adjectivele utilizate n aceast descriere sunt de asemenea foarte importante. Imaginea de sine anterioar a pacientului poate fi comparat cu cea actual. Felul n care se percepe pe sine, punctele sale forte, pot fi utilizate n rezolvarea crizei. Planificarea n urma colectrii datelor i analizei, pacientul i clinicianul este important s colaboreze la stabilirea scopurilor i interveniilor pentru a rezolva aspectele identificate. Deciziile n intervenie sunt segmentate n cele mai multe cazuri. Planul de evaluare este direcionat de clinician, totui n planificare i implementare este asumat natura colaborativ, de fapt, un clinician cu abiliti va facilita dezvoltarea strategiilor adaptative ale pacientului mai degrab dect s rezolve problema el nsui. n procesul evalurii, clinicianul nelege cum s maximizeze punctele forte ale pacientului i s ofere sprijin adecvat. Implementarea n aceast faz clinicianul menine focalizat scopul pentru a uura rezolvarea de ctre pacient a problemei ntr-un timp limitat (10 sau 15 edine). n timpul interveniei, terapeutul utilizeaz abiliti deja dezvoltate de comunicare pentru a ajuta pacientul s neleag impactul crizei i s rezolve problemele prezentate. Este ncurajat exprimarea sentimentelor prin afirmarea dreptului pe care l are n experimentarea acestora. Clinicianul poate de asemenea proteja pacientul de impulsuri care l-ar putea rni, impulsuri rezultate din sentimentul copleitor de neajutorare i depresie (capitolul VIII). Clarificarea faciliteaz nelegerea de ctre pacient a efectului emoional generat de dezvoltarea crizei. Datorit sentimentelor de vulnerabilitate, eforturile terapeutului sunt direcionate spre sprijin i contientizarea strategiilor de coping eficiente. Mobilizarea unui sistem de suport social este de asemenea iniiat iar pacientul este ncurajat s-i foloseasc resursele n mod adecvat. Sprijinul acordat, transmite ideea c nu sunt singuri i rezolvarea problemelor poate fi eficient. Manipularea mediului caut s altereze situaia actual prin potenarea efectele crizei. Clinicianul poate prezenta sentimente, cogniii, pe care pacientul le va experimenta, aciunea este bazat pe ceea ce se tie c majoritatea oamenilor experimenteaz n situaii similare. Controlul este stabilit cnd pacientul simte c tot ce i se ntmpl este similar experienei altora. Afirmaia universal de tipul De multe ori, pacienii mei au trecut prin ... indic pacientului c aceste sentimente i percepii sunt mprtite i nelese. Abordare nu recunoate ns faptul c fiecare persoan e unic n felul ei. Explorarea sentimentelor poate fi ns continuat. Prin ghidarea anticipativ pacientul poate fi pregtit s nfrunte evenimente, perioade de tranziie i s reduc crizele poteniale. Abordarea individual se axeaz pe nevoile specifice ale pacientului i pe rezolvarea unei situaii neobinuite a acestuia. Abordare poate fi eficient n crize situaionale i de maturitate. Reflect nelegerea unor aspecte emoionale nerezolvate din trecut ca i dependena i conflictele de valori, relaia cu comportamente din prezent. ncercarea totui nu
67

este aceea de a restructura personalitatea. Crizele care implic comportamente impulsive cum ar fi autoagresivitatea sau heteroagresivitatea, necesit o abordare individual i nu una generic pentru a-l proteja pe pacient de el nsui i a-i proteja pe alii de comportamente impulsive ipotetice. Abordarea individual include abordarea generic i manipularea mediului. Evaluarea Implic o trecere n revist a efectelor. Au fost atinse scopurile ? Au fost utilizate strategiile de coping ? Ce a nvat pacientul despre sine, despre propriile rspunsuri, despre potenialul lui pentru o mai bun adaptare n viitor ? Aceast faz implic sumarizarea, n timpul creia pacientul poate recapitula situaii din criz, propriile rspunsurile, felul n care a reuit s depeasc problemele. Sunt identificate i alte aspecte care ar trebui explorate n viitor precum i condiiile n care ar putea fi realizate. Clinicianul i pacientul i mprtesc deciziile luate n aceast faz i decid dac este necesar adresarea pacientului i altor centre de sntate public.

68

BIBLIOGRAFIE

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., and Teasdale, D. J. (1978). Learned Helplessness in Humans: Critique and Reformulation. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 87, No. 1, 49-74. Ackermann, R. E., and DeRubies, R. (1993). The role of Cognition in Depression. In Dobson, S.K., and Kendall, C.Ph. (Eds.) Psychopathology and Cognition. Academic Press, San Diego. Adler, A. (1995). Sensul vieii. Editura IRI. Bucureti. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders. DSM-IV. D.C.: A.P.A. Aries, Ph. i Duby, G. (1994). Istoria vieii private. Editura Meridiane. Bucureti. Ashley, P. G. (1995). Visul i sexualitatea. Editura Aurelia. Oradea. Baer, D. M. (1978). On the relation between basic and applied research. n Catania, C., and Brigham, T. (Eds.). Handbook of applied behavoir analysis, Irvington Publisher, SUA. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, Prentice-Hall: New York. Barkley, R. A. (1991). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook, The Guilford Press, New York, SUA. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and it Disorders. The Guiford Press. New York. Barnett, A. P., and Gotlib, H. I. (1988). Psychosocial Functioning and Depression; Distinguishing Among Antecedents, Concomitans, and Consequences. Psychological Bulletin, Vol. 104, No. 1, 97-126. Barry, J. W. (1984). Origins and functions of positive and negative affect: A control-process view. Psychological Review, 97, 19-35. Bauduin, A., and colab., (1996). Precontientul. Editura tiinific. Bucureti. Beck, A. T. (1967) Depression: Causes and Treatmant. University of Pennsylvania Press. Philadephia. Beck, A. T. (1976) Cognitive Therapy of the Emotional Disorders. New American Library. New York. Beck, A. T., Emery, G., and Greenburg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective, Basic Books. New York. Beck, A. T., Rush, A. J., Show, B. F., and Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Beniuc, M. (1970). Psihologia comparat i evolutiv. Editura Stiinific, Bucureti. Berkman, B., Stolberg, C., Calhoun, J., Parker, E., and Steans, N. (1983). Elderly Cancer Patients: Factors Predictive of Risk for Institutionalization. Journal of Psychosocial Oncology, Vol. 1(1), Spring, pp. 85-100. Billings, A., and Moos, R. (1984). Coping, stress, and social resources among adults with unipolar depression. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 877-891. Blackburn, I. M. (1987). Coping with Depression, Thanet Press. Edinburgh. Blos, P. (1962). On adolesence, The Free Press, New York. Brewin, C. R. (1985). Depression and causal attributions: What is their relation?. Psychological Bulletin, 98, pp. 297-309. Brinster, Ph. (1995). Terapia cognitiv, Editura Teora, Bucureti.

69

Brown, J. D., and Siegel, J. M. (1988). Attributions for negative life events and depression: The role of perceived control. Journal of Personality and social Psychology, 48, pp. 1562-1571. Buunk, P. B., and Hoorens, V. (1992). Social support and stress: The role of social comparation and social exchange processes. British Journal of Clinical Psychology, 31, 445-457. Carver, C. S., and Scheier, M. F. (1990). Origins and functions of positive and negative affect: A control process view. Psychological Review, 97, pp. 19-35. Catania, C., and Brigham, T. (1978). Handbook of applied behavior analysis, Irvington Publisher, SUA. Chamberline, B. C. (1980). The psychological aftermath of disastres, Journal of Clinical Psychology, No. 41, 238-243. Champion, L. A., and Power, J. M. (1995). Social and cognitive approaches to depression: Toward a new synthesis. British Journal of Clinical Psychology, 34, 485-503. Cohen, S., and Willis, T.A. (1985). Stress, social support and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 98, 310-357. Colby, K. M., and McGuire, M. T. (1981). Signs and symptoms: zeroing in on a better classification of neuroses, The Sciences, Nov., pg. 21-24. Coons, P. M. (1980). Multiple personality: diagnostic considerations, Journal of Clinical Psychiatry, No. 40, pg. 330-336. Costello, G. L. (1978). A critical Review of Seligmans Laboratory Experiments on Learned Helplessness and Depression in Humans. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 87, No. 1, 21-31. Coyne, J. C., and Gotlib, I. H. (1983). The Role of Cognition in Depression: A Critical Appraisal. Psychological Bulletin, 94, pp. 472-505. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass-media, practica clinic i juridic, Editura Dacia, Cluj-Napoca. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, A. (1998). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca. Davidson, C. G., and Neale, J. M. (1994). Abnormal Psychology. Sixth Edition, John Wiley & Sons, Inc. New York. DeBoer, M. F., Ryckman, R. M., Pruyn, H. M., and Van den Borne, H. W. (1999). Psychosocial correlates of cancer relapse and survival: a literature review. Patient Education and Counseling, Nr. 37, pg. 215-230. DeLongis, A., Folkman, S., and Lazarus, R. S. (1988). The Impact of Daily Stress on Health and Mood: Psychological and Social Resources as Mediators. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 54, No. 3, 486-495. Depue, A. R., and Monroe, M. S. (1978). Learned Helplessness in the Perspective of the Depressive Disorders : Conceptual and Definitional Issues. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 87, No. 1, 3-20. Derevrenco, P. i colab. (1992). Stresul n sntate i boal. Editura Dacia, Cluj- Napoca. Dobson, K. S., and Kendall, Ph. C. (1993). Psychopathology and Cognition. Academic Press Inc. San Diego. Edelman, S., and Kidman, A. D. (1997). Mind and Cancer: Is There a Relationship ? A Review of Evidence. Australian Psychologist, Vol. 32, No. 2, pg. 79-85. Edwards, J. R. (1988). The determinants and consequences of coping with stress. In Cooper, C. L., and Payne, R. (Eds.) Causes, coping and consequences at stress at work. Wiley. Chichester. Ellis, A. and Dryden, W. (1997). The Practice of Rational Emotive Therapy. Second Edition. Springer Publishing Company, Inc. New York. Eysenck, H. J. (1994). Cancer, personality and stress: prediction and prevention. Adv. Behaviour Research and Therapy, Vol. 16, pg. 167-215.
70

Fao, E. B., and Kozak, M. I. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, pg. 20-35. Feraru, D. i Podea, D. (1997). Tulburarea de panic. Editura Maiko, Bucureti. Filimon, L. (2002). Experiena depresiv: perspective socio-culturale. Editura Dacia. ClujNapoca. Fuller, J., and Schaller-Ayers, J. (1990). Health assessment. Lippincott Company, Philadelphia. Garner, D., and Garfinkel, P. (1985). Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. The Guilford Press, New York. Glaser, R., Kiecolt-Glaser, J. K., and Stout, J. C. (1985). Stress-related impairments in cellular immunity, Psychiatry Res., 16, pg. 233-239. Greenspan, M. (1983). A new approach to women and therapy. McGraw-Hall. New York. Greer, S. (1994). Psycho-Oncology: Its Aims, Achievements, and Future Tasks. PsychoOncology. 3, pg. 87-101. Hamilton, E. W., and Abramson, L. Y. (1983) Cognitive Patterns and Major Depressive Disorders: a Longitudinal Study in a Hospital Setting. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 92, No. 2, pp. 173-184. Hiroto, D. S., Seligman, M. E. P. (1975). Generality of learned helplessness in man. Journal of Personality and Social Psychology, 31, pp. 311-327. Horney, K. (1995). Direcii noi n psihanaliz. Editura Univers Enciclopedic, Bucureti. Horney, K. (1996). Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Editura I.R.I., Bucureti. Iamandescu, B. I. (1993). Stresul psihic i bolile interne, Editura All, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica, Bucureti. Ingram, E. R., and Holle, C. (1992). Cognitive Science of Depression, In Cognitive Science and Clinical Disorders (Eds.: Stein, D. and colab.), Academic Press Inc., San Diego. Ingram, R. E., and Kendall, P. C. (1986). Cognitive clinical psychology: implications of an information process in perspective. In : Information Procesing Approaches to Clinical Psychology. Edited by Ingram, E., Academic Press. Orlando. Ionescu, G. (1973). Introducere n psihologia medical, Editura tiinific, Bucureti. Ionescu, . (1998). Paisprezrece abordri n psihopatologie, Editura Polirom, Iai. Jaccard, R. (1994). Nebunia, Editura de Vest, Timioara. Kazdin, A. E. (1994). Behavior Modification. In Applied Settings. Fifte Editions. New York. Kiecolt-Glaser, J. K., Kennedy, S., Malkoff, S., Fisher, L., Speicher, C. E., and Glaser, R. (1988). Marital discord and immunity in males. Psychosomatic Medecine, 50, pg. 213229. Kleinhesselink, R. R., and Edward, R. E. (1975). Seeking and avoiding belief-discrepant information as a function of its perceived refutability. Journal of Personality and Social Psychology, 31, 787-790. Laplanche, J. i Pontalis, J.B. (1994). Vocabularul psihanalizei. Editura Humanitas. Bucureti. Lazarus, R., and Folkman, S. (1984). Stress appraisal and coping. Springer. New York. Levy, S. M. (1984). Emotions and the Progression of Cancer: A Review, Advances, Vol. 1, No. 1, pg. 10-15. Levy-Strauss, C. (1978). Antropologia structural, Editura Politic, Bucureti. Locke, S. E., and Kraus, L. (1982). Modulation of natural killer cell activity by life stress and coping ability. In Levy, S. M. (Eds.), Biological mediators in behavior and disease: Neoplasia. Elsevier Biomedical, New York. LyndStevenson, M. R. (1996). A test of the hopelessness theory of depression in unemployed young adults. British Journal of Clinical Psychology, 35, pp. 117-132.
71

LyndStevenson, M. R. (1997). Generalized and event-specific hopelessness theory. British Journal of Clinical Psychology, 36, pp. 73-83. Lyubomirshy, S., and Nolen-Hoeksemd, S. (1993). Self-Perpetuating Properties of Dysphoric Rumination. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 65, No. 2, 339-349. Mackenzie, R.. (1994). Menopauza. Editura Polimark, Bucureti. Metalsky, I. G., and Joiner, Jr. E. T (1992). Vulnerability to Depressive Symptomatology: A Prospective Test of the Diathesis-Stress and Causal Meditation Components of the Hopelessness Theory of Depression. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 63, No. 4, 667-675. Mironov-uculescu, V., Predescu, V. i Oancea, C. (1986). Sntatea mintal n lumea contemporan, Editura Medical, Bucureti. Mitrofan, I. i Ciuerc, C. (1998). Incursiune n psihosociologia i psihosexologia familiei, Editura Press Mihaela S.R.L. Bucureti. Morrow, J., and Nolen-Hoeksema, S. (1990). Effects of Responses to Depression on the Remediation of Depressive Affect. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 58, No. 3, 519-527. Nezu, A. M., and Perri, M. G. (1989). Problem-solving therapy for depression:Theory, research and clinical guidelines, Wiley, New York. Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., and Larson, J. (1994). Ruminative Coping With Depressed Mood Following Loss. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 67, No. 1, 92-104. Olea, M. (1997). Anxietatea perspective teoretice. Analele Universitii din Oradea. Psihologie-Pedagogie-Metodic. Tom I, pg. 40-45. O'Leary, A, Contrada, R. J., and Leventhal, H. (1990). Personality and Health. In Pervin, L. A. Handbook of Personality, Guilford Press. London. Palmer, R. (2000). Helping people with eating disorders a clinical guide to assessment and treatment. John Wiley and Sons Ltd. West Sussex. Palmer, S. (1996). Developing stress management programmes. In Woolte, R., Dryden, W. (eds.) Handbook of counselling psychology. SAGE Publications. London. Pamfil, E. i Ogodescu, D. (1974). Nevrozele. Editura Facla, Bucureti. Pamfil, E. i Ogodescu, D. (1976). Persoan i devenire. Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti. Parry, G., and Brewin, Ch. R. (1988). Cognitive style and depression: Symptom-related, event-related or independent provoking factor?. British Journal of Clinical Psychology, 27, pp. 23-35. Pasquali, E. A., Arnold, H. M., and DeBasio, N. (1989). Mental Health. A Holistic Approach. Third Edition. The Mosby Company, S.U.A. Pervin, L. A. (1993). Personality. Theory and Research. Sixth Edition. John Wiley & Sons, Inc. New York. Peterson, C., Maier, F. S., and Seligman, E. M. P. (1993). Learned Helplessness. A Theory for the Age of Personal Control. Oxford University Press. New York. Oxford. Power, M., Dalgleish, T. (1997). Cognition on Emotion. From Order to Disorder. Psychology Press. Erlbaum (U.K.). Pyszczynski, T., and Greenberg, J. (1987). Self-regulatory perseveration and the depressive self-focusying style. A self-awareness theory of reactive depression, Psychological Bulletin, 102, pg. 122-138. Radu, I., Ilu, P. i Matei, L. (1994). Psihologie social. Editura EXE, Cluj-Napoca. Ric, F. (1996). LImpuissance Acquise (Learned Helplessness) chez LEtre Humain: Une Prsentation Theorique. LAne psychologique, 96, pp. 677-702. Ridgeway, V., and Mathews, A. (1982). Psychological Preparation for Surgery: A Comparison of Methods, British Journal of Clinical Psychology, 21, pg. 271-280.
72

Roberts, J. E., and Gotlib, I. H. (1997). Lifetime episodes of dysphoria: Gender, early childhood loss and personality. British Journal of Clinical Psychology, 36, 195-208. Sameroff, A., and Chandler, M. (1975). Reproductive risck and the continuum of caretaking causality, Review of child development rechearch, Vol. 4, pg. 25-49. Sdorow, L. M. (1993). Psychology. Second Edition. Brown & Benchmark, Dubuque, Iowa. Secui, M. (2000). Dezvoltarea social i a personalitii. n Bonchi, E. (Coord.) Dezvoltarea Uman, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea. Seligman, M. E. P. (1967). Helplessness. W.H. Freedman and Company, New York. Seligman, M. E. P., and colab. (1979). Depressive Attributional Style. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 88, No. 3, 242-247. Selye, H. (1977) The stress of life, McGraw-Hill Co., New York. Stein, S., Linn, M. W., and Stein, E. M. (1989). Psychological Correlates of Survival in Nursing Home Cancer Patients. The Gerontological Society of America, Vol. 29, No. 2, pg. 224-228. Sweeney, D. P., Anderson, K., and Bailey, S. (1986). Attributional style in depression: A meta-analityc review. Journal of Personality and Social Psychology, 50, pp. 974-991. Totoianu, Ghe. I. (1996). Sexualitatea uman, Casa de Editur Mure, Trgu-Mure. Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucureti. Valiga, T., and Frain, M. (1979). The multiple dimension of stres, Topics Clin. Nurs., New York. Verdier, J. R. (1997). Onania, Editura Aurelia, Bucureti. Vrati, R., and Eisemann, M. (1996). Depresii. Noi perspective. Editura ALL Bucureti. Wallace, L.M. (1986). Communication Variables in the Design of Pre-surgical Preparatory Information, British Journal of Clinical Psychology, 25, pg. 111-118. World Health Organization (1998). ICD-10. Clasificarea Tulburrilor Mentale i de Comportament, Editura All, Bucureti.

73