Patologia obsesiv compulsiv n perspective modelelor ideale : specificul su i interrelaiile tipologice cu alte centre de patologie psihic

15.03.2012

Patologia obsesiv ocup un loc aparte n nosologia psihiatric. Ea a fost identificat din perioada constituirii psihopatologiei descriptive n sec.XIX, a format obiectul importantei sinteze e care a realizat-o la nceputul sec.XX Janet sub cupola psihasteniei, i a fost comentat ca nevroz obsesional de ctre Freud prilejuind importante elaborri n interiorul doctrinei psihanalitice, mai ales n ceea ce privete mecanismele de aprare ale eului. n cadrul psihopatologiei clasice germane care a urmat liniei lui Jaspers, ea s-a meninut n orbita tulburrilor formale, care depesc experienele reactive (Erlebnisreaction) negative. n apropierea apariiei DSM-III interesul pentru aceast patologie a sczut pentru ca el s se reactiveze din nou dup 1980, cu foarte importante contribuii n etiopatogenie e.g. rolul infeciilor, a sistemului imunitar, a anumitor circuite cerebrale i n terapie. Patologia obsesiv compulsiv a fcut obiectul unor progrese terapeutice, att medicamentoase prin utilizare SSRI ct i psihoterapice prin tehnicile comportamental-cognitive, de provocare controlat. Ea a atras atenia n mod special doctrine cognitiviste, care a elaborate modele cognitive metareprezentaionale. Dar i a celei developmentale i evoluioniste. Statutul ei nosologic a rmas ns ambiguu. Psihastenia lui Janet a fost un cadru clinic larg n care obsesionalitatea a fost descris mpreun cu tulburri anxioase, fobice, de depersonalizare, prevalente i chiar de transparen-influen i dezorganizant. Corelaiile cu anxietatea i fobia
1

a atras mult timp clinicienii, ea configurnd un timp o nevroz obsesiv fobic n cadrul colii sovietice i nu numai.Psihiatrii americani au fost de asemenea atrai de aceast idee i n clasificarea oficial DSM-IV tulburarea obsesiv-compulsiv a fost i rmne n clasa tulburrilor anxioase. n schimb tradiia european, nti cei germai i apoi cei britanici a considerat constant c e vorba de o tulburare distinct de patologia anxioas, fapt ce a argumentat plasarea sa separat n Clasificarea Internaional a Bolilor editat de OMS, ICD-10 (1992). Tot tradiia ICD-10 european a acceptat o tulburare de personalitate corelat acestei patologii, numit anankast n Germania i psihasten n Frana, faptul reflectndu-se i n comentarea de ctre psihanaliz a unei structuri caracteriale aparte, denumit anal. Corelaiilei articulaii ntre tulburarea obsesiv compulsiv episodic i tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC i anankast), nu au fost nici un moment clar pentru clinicieni. Ea apare confuziv i n urma studiilor epidemiologice. Un moment important n dezbaterea nosologic a acestei patologii l-a constituit comentarea spectrului tulburrii obsesiv compulsive (STOC) de ctre echipa a crei reprezentant simbolic era Hollander. Spre deosebire felul n care ideea de spectru se aplic n alte domenii clinice, ca de exemplu autismul sau bipolaritatea, pentru TOC el nu e unidirecionat se rspndete n trei direcii crora li se atribuie o justificare clinic psihopatologic. i anume : - ntre polul compulsiv i cel impulsive; - ntre polul cognitive (obsesiv) i cel motor (compulsii/ticuri/micri involuntare); - ntre polul incertitudinii (obsesii/compulsii) i celal certitudinii (prevalen/delir). Aceste axe, care se extind spre tulburri comportamentale impulsive, tulburri motorii neurologice i tulburri delirante psihotice, nu au n vedere anxietatea i
2

deprsia, care sunt presupune ca eventuale comorbiditi. Dezbaterile ulterioare au adus ns n discuie i aceste domenii precum i altele, astfel nct n 2007 consiliul specialitilor au analizat raportarea STOC la tulburri affective, anxioase i addictive, subliniind independena, n raport cu acestea doar a TOC i a STOC. Corelarea, diferenierea i coocurena dintre patologia obsesiv i alte tulburri psihice se face n prezent prin studii statistice, pornind de la definirea categorial a entitilor clinice n sistemele internaionale actuale DSM-IV-TR i ICD-10. n aceste sisteme categoriale sunt circumscrise printr-un numr de itemi dintre care un minim trebuie s fie prezent. Aceast caracterizare presupune ns la nsi o fundare, care s fie alta decat cea a tradiiei clinice i a opiniei experilor. O astfel de fundare implic ns, de obicei, un cmp doctrinar. Actuala conjunctur a principalelor doctrine psihopatologice ntre care se numr cognitivismul, orientarea neofenomenologic, cea developmental i evoluionist. Mai ales evoluionismul a revigorat gndirea psihopatologic trimind la structuri funcionale psihice adaptative selecionate filogenetic, care din anumite cause se manifest disfuncional. Dat fiind specificul psihologic al omului, fenomenologia i cognitivismul pot adduce completri fructuoase acestei viziuni. Se profileaz astfel n prezent ansa de a repune n discuie bazele nosologiei psihiatrice, prin trimitere la structuri antropologice bazale. Acest demers presupune ns o reinvestire a metodologiei cazului tipic exemplar, care s expun elementele eseniale i specific ale unei tulburri. Vom tenta aceast metodologie cu privire la patologia obsesiv neleas aa cum s-a afirmat de la nceput, n ansamblul su care implic tulburarea episodic de diverse intensiti, tulburarea de personalitate anankast (obsesiv-compulsiv) precum i variantele marginal normale ale acestora. Aceasta e de altfel i metodologia construirii unui spectru psihopatologic n general. Lsnd acum la o
3

parte particularitile spectrului obsesiv-compulsiv n specificul su. Apoi, s o comparm cu domeniile psihopatologice care o nconjoar i i sunt cele mai apropiate simptomatologic i structural : anxietate, fobie, depresie, delirul i dezorganizarea schizofren i autismul. n final vom preciza locul special pe care-l ocup obsesionalitatea n psihopatologie i posibilul avantaj c ear decurge din studierea ei pe modele i a practicii pentru clarificarea tulburrilor formale din psihopatologie. Profilul psihopatologic al obsesionalittii Specificitatea patologiei obsesive ar putea fi grupat n urmtoarele aspect : 1. Egodistonia hiperreflexiv; 2. Interes centrat pe limitele i proximitatea sinelui corporal; 3. Preocupare excesiv i perfecionist fa de activitate, aciune i fa de ordine- ordonare; 4. Incertitudine i ancorare n posibile nestructurate. Alte specificiti cum ar fi preocuparea fa de numere i detalii ar putea fi cuprinse n precedentele. Egodistonia hiperreflexiv nu se mai regsete n psihpatologie sub aceast form n nici un sindrom. Subiectul resimte c din el nsui izvorasc gnduri, intenii de act i acte cu care nu e de accord dar pe care nu le poate ndeprta i opri. El e atent, hiperanalitic la sine, la interioritatea propriului psihism, la ideile care-i vin, la motivaia actelor, la decizie i la execuie.i la fel e hiperatent la ambian i la alii simind nevoia de a avea totul sub control. Atenia crescut, continu i analitic acordat propriului corp i funcionrii sale, face ca schema i imaginea sa corporal s fie continuu n vizor. Incertitudinea limitelor corporale susine simptomul contaminrii care este ntru totul specific obsesionalitii iar fragilizarea imaginii corporale face ca n spectrul TOC s fie constant plasat sindromul dismorfic. Interioritatea corpului poate fi i ea problematizat obsesiv, dei aceast tem e egal rspndit n zona anxietii
4

fobice i a preocuprilor prevalente. Specific obsesionalitii este ns nevoia de control i ordonare a ambianei proxime,cea care nconjoar imediat corpul i care se refer de obicei la locuin i lucrurile uzuale. Comportamentul obsesiv de ordonare i curenie a ambianei proxime prelungete n principiu ablutomania. Preocuparea excesiv i perfecionist fa de activitate i fa de ordine sunt i ele aspect cu totul specific obsesionalitii. Obsesivul e ataat de munc i aciune, el nu poate sta nici un moment fr a face ceva. Lsnd la o parte aspectul comportamental al compulsiilor i ritualurilor, ceremonialurilor care definesc tulburarea, un aspect caracteristic este preocuparea constant cu acele aspect ale psihologiei subiectului uman care au fost etichetate ca funcii executive. n toate circumscrierile i descrierile obsesivul e caracterizat prin faptul de a fi preocupat mereu de planuri, proiecte, organizri, variante de aciune, strategii, evaluri, eventualiti, controale, verificri. Obsesivul nu poate sta fr s fac nimic, pur i simplu relaxndu-se i contemplnd, pierznd vremea n discuii obinuite cu alii sau empatiznd. n viziunea lui Baron-Cohen care distinge dou modaliti bazale de funcionare a psihismului uman: empatizarea i sistematizarea, obsesivul se afirm prin hipersistematizare, la fel ca autistul. Activitatea, exprimnd funciile executive, aduce n prim plan o preocupare crescut fa de ordine. Mai precis fa de ordinea succesiunii etapelor ce conduc spre finalul aciunii. Preocuparea continu fa de planificarea i organizarea aciunii fcute de obsesiv, exprim aceast nclinaie. Dar preocuparea fa de ordine se exprim i n grija sa fa de spaiul proxim, al casei, camerei i obiectelor personale. Toate trebuiesc s fie ntr-o ordine fix, la locul lor. La acest nivel nevoia de ordine se conjug cu cea de control i de curenie, pentru evitarea contaminrii. Hiperordinea din ambian proxim se poate corela cu intolerana la schimbare. Tendina general de sistematizare se extinde ns la
5

obsesiv, i mai departe de ordonarea ambianei i a proiectelor de aciune. El simte nevoia de a menine o ordine rigid n relaiile sale sociale, n programul su de via, n sistematizarea i ordonarea obiectelor i bunurilor pe care le posed, n special a coleciilor pentru care se pasioneaz. E important s se precizeze c preocuparea tensionat pentru ordine exprim o fragilitate n acest domeniu. Dincolo de o limit, aceeai persoan poate trece ntro marcat dezordine generalizat. Sau, concomitant, subiectul controleaz hiperordonat anumite zone ale existenei sale manifestndu-se hiperdezordonat n altele. 4. Incertitudinea i ancorarea n posibile nestructurate e o caracteristic a obsesionalitii care se exprim n plan comportamental i mental. Comportamental, caracteristic este indecizia, oscilaia ambitendent ntre dou variante opuse, renunarea la un proiect ce a fost nceput pentru o alt variant sau direcie de aciune. La fel ca i n cazul cuplului: hiperordine crispat i repetat obsesiv/versus dezordine, i la acest nivel se poate nregistra un cuplu care const n : comportament rigid desfurat dup un algoritm fix i neschimbabil/versus indecizie cu tatonare, renunri, devieri i dificulti de a finaliza. Un alt aspect al incertitudinii este nesigurana n legtur cu realitatea perceput i cu semnificaia ei. Aceasta st la baza repetatelor verificri, att pe parcursul su n corelaie cu o aciune i n raport cu obinerea unei informaii, de veridicitate i utilitatea creia obsesivul caut s se asigure repetnd ntrebarea sau cutnd informaii n variate surse. Posibilitatea capt preeminena n raport cu realitatea nemijlocit; iar eventualitile se pot multiplica la infinit n acest plan al posibilului fapt ce conduce nu doar la apragmatism ci i n direcia derealizrii. Mai precis, posibilitile i pierd calitatea de implicat util al raionamentului i a raportrii active, se autonomizeaz fapt ce dilueaz consistena prezentului trit.
6

Prin toate caracteristicile menionate, care se ntrees ntre ele, obsesivul ajunge s se raporteze deficitar la timpul trit. Prezentul nu are intensitate i pregnan; trecutul invadeaz prezentul sub form de obsesii necontrolabile; viitorul se prezint ca eventualiti multiple, ce nu pot fi ancorate ntr-o sintez. n ansamblu, obsesivul nu locuiete stabil n limitele corpului su, n ambiana unei case sigure i ntr-un prezent bine structurat. Profilul fenomenologic al obsesionalittii aa cum afost conturat mai sus se cere comentat n raport cu profilul semiologico-fenomenologic al tulburrilor de care obsesionalitatea e apropiat, cu care se poate articula dar fr a se confunda. Cele mai importante domenii sunt : anxietatea fobic, depresia,prevalena i delirul, dezorganizarea. Alte direcii cum ar fi impulsivitatea i addictivitatea sunt i ele importante dar n plan secundar. n continuare se va precede la o analiz psihopatologic a acestor domenii i a zonelor n care ele se conjug cu obsesionalitatea. Anxietatea i fobia n relaia lor cu obsesionalitatea Att frica normal ct i fobia patologic se caracterizeaz prin faptul c, constau n teme cunoscute, privitor la pericole ce pot fi prezente n anumite locuri i anumite momente temporal; fapt ce permite conduit de evitare, asigurare, aprare. La om, cele mai multe frici sunt nvate sau descoperite n cursul ontogenezei. Fobiile psihopatologice se caracterizeaz prin intensitate major a tririi neplcute, anxioase, n condiiile ntlnirii cu obiectul fobogen. Precum i prin faptul c de obicei originile, cauza acestei frici e neclar pentru subiect i anturaj. Fobiile se plaseaz de obicei n aceeai clas atulburrilor anxioase mpreun cu anxietatea generalizat i atacul de panic. Anxietatea generalizat (AG) const din sentimental unui pericol neprecizat ce susine o nelinite psihomotorie i o stare de alert hipervigil, cu ngrijorare, investigare i preocupare pentru un eventual
7

eveniment nociv, necunoscut, imminent. Atacul de panic (AP) const din echivalentul psihocorporal a unei stri de spaim sau teroare, care se manifest paroxistic i nemotivat. Anxietatea de ateptare const dintr-o trire anxioas ce se instaleaz atunci cnd devine probabil ntlnirea cu situaia sau obiectul fobogen sau anumite informaii sugereaz apropierea unui atac de panic. Tririle fobice se impart n mai multe clase, principalele fiind : - fobii spaiale (de spaii nguste, nalte, largi), de animale (fenomene sau situaii speciale), de snge, boal, condiii medicale, agorafobia sau fobia de spaii neasigurate, departe de cas, de obicei aglomerate, fobie social (de evaluare negativ n manifestrile sociale) i fobiile anankaste sau obsesive (de utilizare a unor obiecte sau situaii pentru a face ru altora sau sie-i). n afara ultimei situaii, care necesit un comentariu special, patologia fobic n esena ei se difereniaz net de cea obsesiv compulsiv/anankast; existnd ns unele zone de articulare. Comentariul se poate face cel mai bine n raport cu agoraphobia, care poate fi considerat prototipul tririlor fobice. Agorafobia const din fobia de spaii ndeprtate de zona protectiv a casei, n care subiectul, singur, e prezent i trebuie s acioneze, de obicei n mijloculunei aglomeraii umane necunoscute. n aceste condiii apare un atac de panic. Dac el se repet, se instaleaz tema fobic. Subiectul tie n ce mprejurri poate apare starea de ru i evit deplasarea n afara casei, departe, n mijlocul aglomeraiei. El nu mai merge la cumprturi n magazine, nu mai utilizeaz mijloacele de transport agglomerate, refuz spectacolele i srbtorile comunitare. Sau, particip la toate acestea dar precaut, pentru timp, nsoit, asigurndu-se c la cel mai mic semn de disconfort se poate retrage. nsi deplasarea pe strad, n afara casei, poate fi dificil. La copil, fenomenul se poate manifesta ca i fobie de coal, mai ales dac n clas a fost primit nefavorabil sau a avut evenimente n care s-a fcut de ruine.
8

Poate fi afectat plecare n excursii, n tabere sau pur i simplu deplasarea n alte localitti, mai ales cu trenul sau avionul, cazuri n care se adaug fobii spaiale (claustrophobia = frica de spaii nguste din care nu poi scpa cnd vrei..= fobia de nlime). Psihopatologia agorafobiei evidenuaz la nivel simptomatic, exterior, diferene la poziionare cu patologia depresiv, n primul rnd la nivelul spaiului antropologic trit. Agorafobie = acas sau n spaii protejate nu are nici o simptomatologie; =starea de ru cu atac de panic e condiionat de spaiul public aglomerat i necunoscut; = proiectul deplasrii n spaiul public i nsi deplasarea induc anxietate de ateptare care are elemente obsesive; = prezena unui protector reduce simptomatologia; = lumea e partajat ntr-un spaiu favorabil i spaiu nefavorabil; Obsesiv: = nu exist spartajare n spaiu protejat/favorabil i spaiu neprotejat/periculos; = pericolul se cantoneaz la limita propriului corp/cantominare i n ambiana imediat a camerei /ordonare, curenie; = starea de ru nu e previzibil, de evitat, de linitit prin asigurare; indiferent ce persoan e n apropiere, rul e continuu; = patologia nu e intermittent paroxistic ci continu. Cu toat diferena esenial dintre cele condiii s-a menionat un element de articulare, care este anxietatea de ateptare, care are elemente obsesive.

O alt condiie n care se pot constata unele interferene este nsi simptomul central al contaminrii. Trirea contaminrii este specific obsesionalitii i exprim o distorsiune patologic a tririi schemei corporale care i pierde valena de delimitare i protecie. De reinut e faptul c pierderea proteciei se face n raport cu agresiunea unor ageni invizibili, neperceptibili: microbi, murdrie, substane etc. Suntem ntrun domeniu semiologic special, intermediar ntre tulburrile de percepie i cele delirante, domeniu n care se plaseaz i alte triri psihopatologice ca depersonalizarea, derealizarea, tririle senzitiv relaionale, cele de referin etc. Aceast zon psihologico-psihopatologic, care se cere elaborat mai clar prin modele comprehensive, este una n care funcioneaz delimitarea persoanei corporale n raport cu ambiana accesibil, care poate conine elemente perceptibile. n cazul tririlor de referin subiectul resimte n mod special ceeace el percepe ca avnd o semnificaie (nelmurit) care-l vizeaz. n cazul contaminrii, pacientul nu percepe nimic dar resimte o agresiune, invizibil dar simbolic, cu ceva ru pe care-l eticheteaz simbolic ca murdrie. Murdria exist, desigur, efectiv, dar ea const mai ales din plasarea dezordonat a elementelor perceptibile. Ordinea perfect i lustruit, imobil a lucrurilor, este singura care mai poate atenua sentimentul invaziei contaminante. Trirea contaminrii, spre deosebire de ceea ce se petrece n agorafobie, are loc n propria cas, n propria camer, la limita spaial exterioar a corporalitii. Intima apropiere de corporalitate a fobiei de microbi o distinge net de etalonul fobic al agorafobiei, care desparte lumea personal n dou zone spaiale. Cea a spaiului n care subiectul se simte n siguran fiind caracteristic i care n mod firesc e zona casei, a locuinei n care el se simte protejat. i o zon exterioar mai mult sau mai puin ndeprtat, n care se plaseaz obiecte i evenimente
10

periculoase; zon cunoscut, reprezentat ce poate fi evitat sau fa de care te poi asigura. Obsesivul nuclear i triete psihopatologia spredeosebire de fobicul nuclear, mai ales.i aceasta nu doar prin situaia contaminrii ci i prin celelalte domenii ale obsesionalitii: nevoia de ordine i ordonare care vizeaz preajma; colecionariamul care const n aducerea n propria cas a unor obiecte strine i inutile; - compulsia de a face ru celor apropiai. Ne aflm deci n dou zone psihopatologice care se difereniaz n esena lor prototipic. Totui, zone de tranziiei suprapunere ntre obsesionalitate i fobie exist. i aceasta, chiar ncepnd cu domeniul contaminrii. Pornind de la situaia standard mai sus amintit e posibil ca sentimentul contaminrii s se amplifice n zonele publice in care realmente e mai mult murdrie i praf; precum i mai multe dezordini necontrolate. Astfel, fobia de microbi i poate ataa, secundar, fobia de zone publice murdare. Dar punctul de plecare e cu totul diferit, fiind vorba doar de o intersecie. n acest sens sunt edificatoare analizele psihopatologiei evoluioniste i developmentale. Evoluionismul arat cum, att alerta anxioas ct i anxietatea de tip agorafobic deriv din modele adaptative. Cu ct un animal se ndeprteaz de cuibul n care se afl grupul familial, naintnd n teritoriul necunoscut, cu att crete starea de alert care ridic nivelul de funcionare a organelor receptive i efectoare, pentru a face fa rapid la orice stimul necunoscut, posibil periculos. Mirosul, privirea, auzul i cresc anxietatea, musculature e n hipertonie, vigilitatea cerebral e crescut, privirea investigatorie scaneaz ambiana, hiperpnee i tahicardia asigur un consum crescut de oxygen. Ansamblul acestor manifestri, trite de om n afara unei situaii similar de investigare psihocorporal e un teritoriu posibil periculos, de .simptomatologia anxietii generalizate. Atacul de

11

panic poate fi considerat echivalentul unei spaime. Cu ct deprtarea de locuina protejat e mai mare, cu att ansa ca el s se produc e crescut. n cazul agorafobiei umane intervin desigur i ali factori. Unii dintre acetia sunt posibile deficiene de calcul a distanelor cepot condiiona fobiile spaiale simple. Calculul mental spontan al apropierii sau deprtrii de obiect sau a unei fiine, poate induce iluzia unei prea mari apropieri, cu consecina unui sentiment de sufocare claustrofobic. Sau a unei prea mari ndeprtri, cu pierderea punctelor de sprijin i vertij, ca n rul din traversarea unei piee largi. Dar, la om, ceea ce intervine specific, este relaia de ataament. ntre 8 luni i 3 ani se realizeaz un proces psihologic de ataament fa de imagoul matern, a crei preen i reprezentare linitete i ncurajeaz subiectul pentru aciune, susine spontaneitatea, curajul investigrii exploratorii. Bowlby, care a studiat n detaliu ataamentul la copil, a avansat ideea introjectrii imagoului maternal, a prezenei sale incorporate i representative n nsi structura psihismului ntr-o instan pe care a numit-o internal working model. Astfel, i cnd nu e prezent fizic, mama securizant poate liniti copilul sprijinind explorarea teritoriilor i situaiilor necunoscute. n cazul n care aceast instan e insufficient consolidat, explorarea n afara spaiului protector al casei devin fragile i pline de risc. Este tocmai cazul agorafobiilor. Relaia de ataament i existena unei instane intrapsihice care-i reprezint pe alii, de obicei n ipoteza lor securizant, de imagine i susinere pentru explorare i asertare, este important i pentru nelegerea fobiei sociale. Aceast const n fobia de manifestare asertiv n fa unui public puin cunoscut, cu expectana unei evaluri negative din partea acestuia. n acest caz, e mai evident prezent operarea pe un model metareprezentativ n care intervin posibilitile. Deci, o apropiere ntre modelulfobic al confruntrii nemijlocite cu o situaie periculoas care e
12

memorat i apoi evitat i cel al ruminrii asupra posibilitilor sau eventualitilor unei evaluri negative. n cazul fobiei sociale intervine i procesul de mentalizare cel al teoriei minii prin care subiectul infereaz asupra strilor mentale ale altora. La acest nivel nu se va face o analiz n aceast direcie, dar se semnaleaz extinderea fobiei spre o adaptare anxioas de tip obsesional. Ataamentul este incriminabil i n alte tipuri de triri n care anxietatea fobic i obsesionalitatea se pot apropia. Este vorba de preocuparea obsesiv-fobic de a nu i se ntmpla ceva ru unei persoane de care subiectul este ataat i care nu este momentan n apropiere, n vizorul controlulului persoanei. Aceast ngrijorare este n esen anxioas i face parte din recuzita sindromului de anxietate generalizat, Ea se poate manifesta ca ngrijorarea de a nu se ntmpla ceva ru persoanei iubite. Mama i n general ambii prini nainte de o prim natere triesc frecvent astfel de ngrijorri obsesive. i lafel e ngrijorarea fa de buna evoluie a nou nscutului. Toate aceste triri sunt comprehensibile, fireti i adaptative, exprimnd o zon de interferen cu obsesionalitatea. n sfrit, nc o zon de interfern se poate identifica n jurul ritualurilor, care au o ncrctur magic, Aceste comportamente au o variant sau un echivalent n modele sociale. nainte de o aciune important sau riscant nceperea unei construcii, declanarea unei boli este invocat protecia unei fiine transcendente, prin ritualuri. i indivizii pot recurge la astfel de acte, de exemplu laplecarea ntr-o cltorie sau nainte de nceperea unei aciuniimportante. Actual ritualic este antianxiogen. n copilrie pot fi trite i repetate ritualuri antianxiogenede acte cutumiere, cum ar fi culcatul sau plecatul de acas, cu apel la persoanele protectoare. Repetitivitatea ritualulului l plaseaz n apropierea obsesionalitii iar funcia antianxiogen le coreleaz de patologia anxioas.

13

Rezumnd cele commentate se poate afirma ca ntre patologia nuclear a obsesionalitii i a fobiei exist zone de intersecie care sunt susinute mai ales de anxietatea de ateptare ce face corp comun cu ngrijorarea anxioas, n plan imaginative, metareprezentativ. Aceast obsesionalitate ce vine din direcia anxietii fobice se poate desfura n raport cu orice fobie dac exist perspective ntlnirii cu obiectul fobogen, ea este uneori important n aria ngrijorrii fa de persoanele de care subiectul e ataat. Cazuri special care vin din direcia obsesionalitii sunt reprezentate de ansa crescut a contaminrii n spaiile publice i ritualurile magice de asigurare. Interferena ntre obsesionalitate i depresie Dei comorbiditatea patologiei TOC cu depresia e considerat frecvent,fiind evaluat pn la 80%, articularea structural se realizea doar n puine zone, pentru unele subtipuri. n prim plan poate fi menionat retragerea social cu repliere pe sine autoanalitic i sentimental culpabilitii. Aceste manifestri nu se desfoar ns dup modelul tipic depresiv care implic i oinhibiie i bradipsihie generalizat. TOC se mnaifest prin retragere social i repliere pe sine ruminativ i necompliant. n cazul su, eventual reducere a activittii este secundar nu inhibiiei psihomotorii i anhedoniei motivaionale ci timpului prelungit care e afectat confruntrii cu obsesiile compulsive i nehotrrii. Nehotrrea poate fi considerat o punte ntre depresie i obsesionalitate dar e mai specific ultimeia. Trirea culpei este caracteristic unei clae importante de obsesivi dar ea nu apare n maniera nemotivat cala depresiv. Dimpotriv, pacientul gsete argument, uneori serioase, pentru sentimental su de vinovie. Aceste evenimente fac parte din rezuzita tririlor autoanalitice, hiperreflexive, egoditonie ale obsesivului.
14

Laun prim nivel se poate plasa sentimental de autodepreciere ce rezult din nemplinirea sarcinilor propuse. Dat fiindperfecionismul su caracteristic, obsesivul nu e niciodat perfect mulumit de ceea ce face. Dat fiind tendina autoanalitic i atenia crescut acordat detaliilor, obsesivul poate decontextualiza multe evenimente minore supraevalundu-le negative, n cadrul a ceea ce s-a numit scrupulozitate. Tradiional, aceasta a stat la baza obsesiei spovedaniei, nregistrat n literatur de multe secole. n mod central culpabilitatea obsesivului poate fi ntreinut de obsesiile aggressive, sezuale i religioase pe care unii din obsesivi le dezvolt. Aceast simptomatologie reprezint una din cele patru clustere ale simptomatologiei din TOC, alturi decontaminare, simetrie i colecionarism. Subiectul triete idei, intenii de act care contravin normelor sociale i morale, idei cu care este n deacord, de care se desolidarizeaz dar nu le poate ndeprta. Poate fi vorba de injurii publice, acte blasfemiatorii (n biseric), intenia de a distruge bunuri, dea agresa persoane neajutorate (copii, btrni), mai ales persoane apropiate sufletete. Exemplul clasic este obsesia mamei de a-i agresa sau omor propriul copil, intenia de acte sexual perverse cu minori, de incest etc. Luptnd mpotriva acestor obsesii subiectul dezvolt compulsii acoperite, se roag, face acte simbolice de anulare retroactiv, spovedanie. Sentimentul de culpabilitate poate crete prin fenomenul fuziunii act/gndire:subiectul e convins c deja obsesia s-a realizat sau c prin ea a participat la creterea posibilitii ca aceasta s se ntmple. n consecin recurge la verificri obsesive privitoare la faptuldac actulrespectiv s-a produs sau nu. n sfrit sentimentul de culpabilitate a obsesivului poate deriva din inferene anormale a posibilelor consecine a actelor sale. Verificarea actelor zilnice din gospodrie, ca nchiderea gazului, apei, uii, stingerea focului, luminii etc., au la
15

baz probabil o disfunce neuropsihologic la nivelul desfurrii funciile executive, prin care se semnalizeaz central ca obiectivul unei aciuni a fost atins. n cadrul modelului particular de raionament probabilistic al obsesivului ele pot fi ns correlate cu consecine nefavorabile pentru alii, ale propriei neglijene, care ntrein culpabilitatea. Nenchiderea gazului ar fi putut conduce la intoxicarea celorlali, nenchiderea uii la un furt devastator etc. n acest mechanism pot intra ns i alte obsesii clasice : nesplatul suficient pe mini ar putea duce la contaminarea i mbolnvirea altora, necurenia i dezordinea din cas la posibile alte catastrofe.n general, nemplinirea ritualurilor e corelat cu o gndire magic a unei nenorociri ce se va ntmpla, pentru sine i eventual pentru alii. Cele trei surse aleculpabilitii pe care o pot tri obsesivii arat c ea este n mod esenial distinct de culpabilitatea masiv, lipsit de orice argument sau corelat cu minore evenimente biografice, care se ntlnete ladepresiv. n plus, spre deosebirea de depresiv, obsesivul este egodiston, hiperreflexiv, autoanalitic, se lupt cu el nsui: i apoi, e preocupat de aciune, ncearc s fac tot timpul ceva, opereaz n permanen cu posibiliti, are o constant tendin la dispersie i ea o exercit cu control asupra tuturor aspectelor situaiei, verific fr ncetare. Niciuna din aceste caracteristici nu e proprie depresivului tipic. n forma inhibat, e prezent o lentoare psihomotorie generalizat ce poate ajunge la..absena apetitului cu scdere n greutate i constipaie, trezire matinal cu perturbarea bioritmurilor. n forma anxioas e prezent o continu nelinite psihomotorie ce poate ajunge la agitaie i raptus. n ambele variante e prezent lipsa de speran i ideaie suicidar. Preocuprile cenestopat hipocondriace nu au corelaie cu limitele corporalitii i cu contaminarea.

16

Depresivul poate prezenta uneori ruminaii mentale privitoare la propria-I vinovtie. Dar acestea se desfoar egosinton, n absena acelei dedublri psihice care e specific obsesivului. Replierea pe sine i sentimental culpabilitii constituie o verig care poate articula patologia obsesiv de cea depresiv, Dar ntr-o unic zon, ntr-un unic unghi. n rest, patologia obsesional, cea depresiv i cea anxiosfobic rmn, n structura lor tipic ideal, modaliti psihopatologice distinct. Acest fapt nu analizeaz posibile coocurene. Obsesivul, care n variant sa tipic este rece afectiv i indifferent, poate fi invadat de anxietate secundar ce rezult din coninutul tririi aggressive. Dar, e posibil i o real comorbiditate cu variate forme de patologie anxios fobic : anxietate generalizat, fobii speciale, spaiale, agorafobie, fobii sociale etc. n toate aceste cazuri, diagnosticul simptomatic se cre s fie ct mai detaliat i analizat structural. De asemenea, nu este exclus comorbiditatea cu o patologie din spectrul bipolar, cu stri clinice de manie sau depresie sau doar cu manifestri ciclotime. Sau, ca comorbiditi cu depresia monopolar, n legtur cu acest aspect ar mai fi de fcut un comentariu n legtur cu Tipus Melancolicus descries de Tellembach. n a doua jumtate a sec.XX Tellembach a prezentat o construcie psihopatologic de sorginte fenomenologic configuraionist care prezint un model pentru patologia monopolar depresiv. La baz era pus un tip caracterial special, Tipus Melancolicus, caracterizat prin ataament exagerat fa de munc i ordine i perfecionism. Adeziunea fa de ordine includea i un anumit imobilism, o aezare rigid n tradiionalism. Viaa omului se transform ns, prin etapele ontogenezei, prin evenimentele i schimbrile ce se petrec. Dar i pe baza unor biopsiho-ritmuri antropo-cosmice, internalizate n structura persoanei. n cazul lui Tipus Melancolicus situaia endogenului psihismului persoanei e de aa natur
17

nct nu poate face fa schimbrilor importante din viaa la care ar trebui s se readapteze. Cu ocazia acestor schimbri ies la suprafa predispoziiile endogene pentru depresie i se manifest episoade depresive. n modelului lui Tellembach nu e vorba de comorbiditti ci de o unitate ntre vulnerabilitate, tipologia caracterial, bio-psiho-ritmicitatea i psihosociale de declanare. Caracteristica carecteriologic a lui Tipus Melancolicus sunt similar cu o variant a structurii caracteriale anankaste (obsesiv-fobic) aa cum a fost ea descris n literatura german clasic (Petrilowitsch) sugernd o apropiere structurat ntre obsesionalitate i depresie. Abordrile recente, inclusiv fenomenologice,..ns o serie de diferene. Cea mai important este c anankastul are o tendin spre dispersie pe care Tipus Melancolicus .. Modelul lui Tellembach rmne un interesant model al psihopatologiei clasice. Patologia obsesiv i patologia delirant n concepia spectrului TOC a lui Hollander, una dintre cele trei mari direcii se ntinde de la incertitudinea obsesiv la certitudinea delirant. Dincolo de aceast sugestiv dar vag polarizare aspectele clinice invocate acoper o zon tematic restrns ce graviteaz n jurul corpului trit. Tema contaminrii, specific obsesionalitii i exprimnd fragilitatea schemei corporale, evolueaz realmente n multe cazuri spre o form i intensitate delirant. Cealalt tem corelat i des invocat, a dismorfofobiei care exprim vulnerabilitatea schemei corporale se ntinde i ea pe diagram ce ncepe la anxietatea fobic i trece prin obsesionalitate desfurndu-se specific n zona prevalenei i putnd ajunge la intensitatea unui delir monotematic. Apropiat acesteia e preocuparea pentru talia corporal din anorexia mental a tinerelor fete i din sindromul Adonis al adolescenei (preocuparea pentru un corp musculos). Mai este invocat hipocondria care poate avea aceleai etape, faza obsesiv manifestndu-se cu particulariti. n rest, temele
18

delirante nu se agreg n acest spectru dei ele sunt multiple. De exemplu, doar n aria delirului monotematic acesta poate viza : descendena ilustr, nlocuirea rudelor (Capgras), invenia, bogia, erotomania, gelozia etc.). Aspectul interesant i care se cere subliniat este c importanta tem a paranoidiei nu se agreg n aceast zon, chiar tririle senzitiv relaionale apar ca secundare problematizrii aspectului corporal, ca n dismorfofobie. Specific patologiei obsesive este s triasc intenii agresive mpotriva altor persoane pe care le simte c izvorsc din el cu care se lupt i care-i ntrein sentimentul de culp. Pe cnd agresarea o resimte din partea unor ageni impersonali i invizibili microbi, murdrie, substane care-i penetreaz limitele persoanei corporale. Acest delir de infestare, central pentru obsesionalitate, este evident corelat depersonalizrii, plasndu-se astfel n avantcamera schizofreniei. Patologia relaional paranoid, dac exist, poate fi considerat ca o co-ocuren. Interferena ntre obsesionalitate, autism i schizofrenia dezorganizant Aceast interferen este important i ridic serioase probleme psihopatologice. Ea rezult n primul rnd din simptomatologia comun i faptul a devenit evident n urma studiilor insistente din ultimii ani asupra autismului Kanner. Autismul Kanner este conceptualizat n prezent printr-un grupaj de 3 clase de tulburri: 1. Deficiene n relaionarea comunicativ neverbal la alte persoane, indiferena fa de alii i fa de sine; 2. Deficiene i particulariti n utilizarea limbajului standard pentru comunicare; 3. Tendina la micri stereotipe, intoleranala schimbare, reducerea intereselor, atenie crescut acordat detaliilor i manipulrilor mecanice;
19

Autismul este o tulburare developmental ce poate fi diagnosticat la 3 ani. n explicarea lui au fost invocate deficiene n dezvoltarea a trei importante funcii : a)Funcia de mentalizare (Teoria a Minii ToM) prin care copilul de 3 ani intuiete inteniile i evalurile situaionale ale altei persoanei pe care o percepe (el i d seama c areo minte, distinct de a altora i c alii gndesc, simt i intenioneaz la fel ca el); b) Funciile executive (FE) de planificare i coordonare a unei aciuni cu scop; c) Coerena central (CC), capacitate care se refer la integrarea prilor ntr-un ansamblu coherent i semnificativ i integrarea acestuia n context. Primele dou funcii ar da socoteal de deficitul de relaionare social din autism. Pentru particularitile de manifestare nesocial, important e CC. Pe baza ei s-ar putea explica o serie de simptome ale autitilor, care se rentlnesc, sub diverse aspect, n obsesionalitate i schizofrenia dezorganizant-cataton. Acestea sunt : - Atenia acordat detaliilor i deficiena n perceperea ansamblului; - Intolerana la schimbare, la nou, cu reducerea intereselor; - Micri stereotipe, ceremonialuri, manierisme, ritualuri; - Interesul cresuct pentru jocuri constructive, mecanice, pentru sistematizri. Autitii mai pot prezenta i alte particularitti ntre care o memorie mecanic deosebit n anumite domenii, capaciti crescute de calcul matematic, talente pentru muzic i art etc. Privitor la aceste particulariti ale psihismului autitilor se poate n primul rnd remarca faptul c, multe aspect au fost descries pentru prima dat n schizofrenie, mai ales forma dezorganizant i cataton i n formele grave de obsesionalitate. Astfel sunt stereotipiile, n catatonie ntlnindu-se i stereotipii de postur. Intolerana la schimbare i atenia acordat micilor detalii a fost prima dat sesizat la catatoni i descris la unii obsesivi. Atenia crescut acordat detaliilor e o
20

caracteristic semnificativ a patologiei obsesiv compulsive ce se exprim in multe simptome (inclusiv n ritualuri, scrupulozitate). Intolerana la schimbare se exprim n obsesionalitate i prin tendina la tradiionalism. Micrile repetitive de diverse tipuri sunt n mare msur commune obsesionalitii i autismului, mai ales ordonarea i colecionarea. Preocuparea excesiv a obsesivului pentru ordine, ordonare, clasificarea sistematizat e un fenomen mult mai amplu dect tendin autist la construcii mecanice i sistematizarea unor colecii; dar ambele se plaseaz n dimensiunea psihologic general pe care Baron-Cohen a denumit-o tendina spre sistematizare ca distinct de empatizare. Scurtnd comentariul se mai poate preciza c preocuparea exagerat a obsesivului pentru ordine i ordonare n toate domeniile are ca i contrafa negativ dezordinea global pe care o exprim dezorganizarea schizofren. Tema acestor similitudini i eventual lor corelare cu o perturbare a unei ipotetice funcii generale a coerenei centrale este un subiect ce merit s fie studiat n actuala strdanie de a descifra tulburrile formale de psihopatologie. Se pot aduce destule argument care apropie patologia obsesiv grav nu doar de autism ci de schizofrenie dezorganizant. O diferen esenial, care n primul moment poate crea o reinere pentru aceast idee const n faptul c dezorganizarea schizofren se desfoar mai ales n plan lingvistic semantic ceea ce nu se ntlnete n obsesionalitate. n schimb, n patologia obsesiv se regsete o criz a comportamentului i desfaurrii funciilor executive care, la nivelul nehotrrii, ambivalenei, ambitendenei i abuliei psihastene poate fi apropiat de manifestri ce se ntlnesc i n schizofrenie. Pe de alt parte, dac patologia gramatical semantic nu se ntlnete n obsesionalitate, la acest nivel e prezent o particular i unic psihopatologie corelat numerelor aritmetice, de la aritmomanie la ncrcarea numerelor cu valene magice. Patologia corelat aritmeticii din
21

obsesionalitate trimite ns spre capacitile matematice deosebite ce se relev la unii autiti, sugernd o patogenec care implic aceleai arii cerebrale. n rezumat, patologia obsesiv se impune nu doar ca original ci ca marcnd un teriroiu de tranziie ntre tulburrile care tradiional au fost considerate ca nevrotice aflndu-se n continuitatea reaciilor comprehensive; i cele care tradiional au fost considerate psihotice avnd la baz ceea ce s-a numit mai de mult, pe vremea lui Jaspers tulburri formale. Schizofrenia care a fost i ea considerat prototipul psihozelor, a fost cea care a ocazionat comentariul despre aceste tulburri formale care s-ar institui printr-unproces psihopatologic (expresie care a dinuit dela Jaspers la Ey). Proces care perturb infrastructura psihismului persoanei. O eventual regndire a tulburrilor formale i a ceea ce a fost numit process psihopatologic ar aduce n discuie structura i infrastructura psihismului persoanei care n zilele noastre este gndit de ierarhia ordonat a sinelui a selfului ce se raporteaz la situaie i lume, rezolvnd problem, n colaborare cu alii. Iar aceast raportare presupune identitatea cu sine a unei structure intenionale, centrate, delimitate i relaionate la alii i la lume. Elementele principale ale procesului psihopatologic schizofren au fost considerate tot timpul :dezorganiarea psihic depersonalizant i delirul primar. Patologia obsesiv sugereaz plasarea ei n marginea acestor procese. n acest sens ar pleda: - Patologia contaminrii care se plaseaz n marginea depersonalizrii, a fisurrii continuitii sinelui, la nivelul bazal al sinelui corporal, ce devine vulnerabil fa de entitti malefic imposibil de determinat perceptual; - Patologia ce graviteaz n jurul ordinii i ordonrii, care exprim ducerea la limit a unei infrastructure a psihismului care, n msura n care i pierde limitele i echilibrul, ajunge la ambivalen i dezordinea dezorganizrii.
22

Problematizarea numerelor .developarea unei infrastructuri ce de obicei funcionea implicit; - Patologia ritualurilor magice i cea a fuziunii act gndire exprim o prbuire a arhitectonicii psihice n care elemente elemente care n mod firesc sunt distanate, ajung s fie con.. - Dedublarea egodiston, hiperreflexiv analitic specific obsesionalittii exprim o pierdere a unitii psihismului, centrat n sine i delimitat de lume i de alii. Dedublarea este primul pas n direcia fragmentrii dezorganizante. - Inteniile obsessive agressive, sexuale exprim un pas spre alienarea xenopatic. La acest nivel gndirea i voina proprie nu e resimit clar ca alienat, dar ne aflm n faa acestei situaii. - n sfrit, hiperreflexia analitic a obsesionalitii este i ea avantcamera unui process care ntr-o form mai accentuat se rentlnete n schizofrenia simpl i dezorganizant, funcionnd ca un motor n dezvoltarea patogenic a acestuia (Sass, Parnas). Toate aceste aspect sunt teme importante pentru analize psihopatologice actuale, n vederea degajrii unor modele necesare pentru programe de cercetare necesare clarificrii problemelor psihozei.

23