Aspecte etice ale relatiei medic-pacient in Psihiatrie

Medic rezident psihiatru: Dr. Picu Andora Ramona

I. BIOETIC: ORIGINI, ISTORIC 1. Originea termenului. ntr-o lume aflat n mutaie permanent este dificil a percepe sensurileidireciile n care aceasta se ndreapt. Un lucru este certi anume c nimic nu o influeneaz mai mult dect evoluia cunoaterii umane. Dar tiina este cluzit doar deutilitatei eficacitate i de aceea istoria evoluiei societaii umane a dovedit c ea dnatere si la conflicte de contiina. La provocrile tiinei, ce se plaseaz de regula nu numai n afara regulilor morale, dar frecvent i a normelor sociale i juridice, trebuia gsit un raspuns. Rspunsul a fost apariia Bioeticii. Astzi nimeni nu mai poate nega dimensiunea creatoare a Bioeticii. Definirea bioeticii este o ntreprindere dificil i periculoas. Apariia sa relativ recent, localizarea ei ntr-un situs n care se intersecteaz tehno-tiinele (n special din medicin i biologie) cu tiinele umaniste (filozofie, teologie, drept, sociologie, moral,psihologie etc) i confera o identitate controversat i o prezen diversificat. Ea se situiaz la hotarele dintre filosofie, etic, biologie, medicin, jurispruden, teologie etc. Termenul bioetica a fost introdus n tiin de biologul american W. Potter n a. 1969 n opera sa Bioetica - o punte spre viitor. El interpreteaz bioetica ca pe o mbinare dintre cunotinele biologice i valorile umane. Wan Renssellar Potter Wan Renssellar Potter (1911-2001) vestit savant i umanist american. nainte de a II-lea Activeaz la Universitatea Wisconsin profesor-oncolog. n anii -50 a la tratamentul cancerului. Rzboi Mondial H.A.Krebss.

demonstrat efectivitatea preparatelor chimice i monografii n bioetic.

Autor a mai mult de 350 lucrri tiinifice n biochimie i alte domenii, inclusiv 50 articole n lucrrile sale abordeaz un ir de probleme ce se refer nu numai la biochimie, dar i

la fiziologie, ecologie, filozofie, sociologie etc. Op. pr.: Fermeni, creterea celulelor i cancerul (1950),Bioetica o punte spre viitor (1971), Modelul structural al ADN (1959), Bioetica global (1988) .a. Noiunea bioetic n literatura didactic i tiinific a fost introdus de un faimos obstetriciani embriolog de origine olandez, Andre Hellegers, fondator al Institutului de Etic Kennedy(Kennedy Institute of Ethics) i cercettor n domeniul demografiei.

 El considera bioetica ca o tiin capabil de a reuni valori prin dialogul i confruntarea dintre medicin, filosofie i etic. Dar cu civa ani naintea lui Potter i Hellegers, faimosul Hastings Center, prin aportul filosofului studierea Daniel Callahan i psihiatrului i formularea Willard Gaylin, deja se ocup de etice n domeniul

normelor

cercetrii i experimentrii biomedicale. Ei au reunit oameni de tiin, cercettori, filosofi pentru a discuta aceste probleme i au fondat Bioetica apare ca o reacie de rspuns la noile probleme ce in de via, sntate i moarte, de sporirea interesului oamenilor fa de drepturile lor, referitoare inclusiv i la propria lor existen att corporal ct i spiritual, de poziia societii vis-a-vis de pericolul ce amenin nsi viaa de pe Terr, generat de acutizarea problemelor globale ale omenirii. Exist opinia conform creia bioetica apare odat cu agravarea i complicarea problemelormorale ale medicinii contemporane, n legtur cu ameninarea omenirii de ctre tiina itehnica performant. Ali savani consider c bioetica apare dup 1946, cnd au fost condamnai medicii naziti pentru experimentele lor inumane asupra oamenilor i prizonierilor de rzboi.

Premizele bioeticii
Progresul tehnico-tiinific a agravat considerabil multe probleme globale. Progresul aduce nu numai rezultate pozitive, el preconizeaz i grave consecine negative n toate domeniile de activitate uman, inclusiv n medicin. Bioetica apare i n legtur cu necesitatea determinrii strategiei de supravieuire a omenirii, prentmpinrii omnicidului planetar, prentmpinrii i evitrii catastrofei ecologice globale. Apariia bioeticii este condiionat i de dezvoltarea intensiv a cunotinelor biomedicale, tabloului medical al lumii i lumii biomedicale. Lumea biomedical -influena vertiginoas a lumii tehnice asupra lumii biomedicale. Sistemul binar medic-pacient se transform ntr-un sistem cu trei componente medicsistem intelectual artificial-pacient.

Se perfecioneaz permanent, n rezultatul informatizrii sociumului, coninutul sferei special procesul de diagnosticare, ceea ce a contribuit la depistarea noilor

medicale, n

uniti nozologice. De exemplu, dac n anul 1964 erau cunoscute circa ase mii maladii, apoi la nceputul sec. al XXI-lea mai mult de treizeci i cinci mii. Se complic la maximumrelaiile dintre elementele acestui sistem, mai ales cele dintre om-biosfera. Se amplific influena duntoare a activitii umane asupra sntii omului, asupra biomedicale. E vorba de catastrofele tehnogene cu caracter global, de om-vietate,

ntregii lumi

terorismul internaional, de alte aciuni umane ce afecteaz mediul ambiant, produsele alimentare, relaiile sociale etc. Sporesc considerabil contradiciile dintre lumea biomedical i cea spiritual. Legile juridice nu ntotdeauna sunt perfecte i este necesitate de a reglementa i controla diferite activiti prin instituiile publice. n prezent exist dou interpretri a bioeticii: n sens ngust i larg.

Bioetica n sens ngust n sens ngust bioetica se confund cu etica medical profesional, limitndu-i coninutul doar la problemele etice ale raportului medic - pacient ce apar actualmente n legtur cu implantarea intensiv n practica medical a tehnologiilor noi performante, scientofage. Sarcina principal a bioeticii sub acest aspect const n explicarea etico-filosofic a situaiilor problematice limitrofe ca eutanasia, esena morii (concepia religioas i cea tiinific), ingineria genetic, transplantologia, implantarea organelor artificiale, experimentele clinice (inclusiv i cele ale embrionului uman), avorturile, autoidentificarea sexual a omului, noile tehnologii ale naterii copiilor, clonarea etc.

Bioetica n sens larg n sens larg - poate fi interpretat ca etica viului (vietii) n genere. Explicarea netradiional a bioeticii reiese din inevitabilitatea extinderii sferei cunotinelor etice asupra biosferei - cerin extrem de important a revoluiei noosferice contemporane. ncepnd cu a doua jumtate a secolului al XX-lea sub influena progresului tehnicotiinific capt o dezvoltare intens nu numai etica profesional (etica medicului, ziaristului, Particularitile lumii biomedicale pedagogului, savantului etc.), dar i cunotinele etice integrale ce se refer
4

att

la

relaiile

interpersonale, ct i la relaiile omului cu mediul ambiant - cu lumea vegetal, animal, biosfera n ntregime.

Obiectul bioeticii
Bioetica constituie acel domeniu al tiinei care examineaz relaiile n sistemul om-

biosfer de pe poziiile eticii clasice, eticii normative. Obiectul bioeticii este studierea sistemic a naturii vii i a comportamentului uman n lumina valorilor i principiilor morale. Bioetica este sinteza tiinelor despre via i sntatea uman i are drept scop protejarea valorii vieii n toate aspectele ei. Ea este o tiin despre supravieuirea tuturor sistemelor vii n viziunea eticii universale. Supravieuirea omului i omenirii depinde de atitudinea noastr corect fa de tot ce e viu. Privit sub acest aspect, bioetica iese din limita eticii profesionale medicale i se apropie maimult de etica ecologic mpreun cu care unindu-i forele s elucideze aspectul eticofilosofical problemelor viitorului omenirii i a vieii de pe Terr.

Obiectivele bioeticii
Bioetica ca domeniu al tiinei i ca institut social are cteva obiective principale: s contribuie substanial la elaborarea concepiei strategice de supravieuire a ntregului ecosistem, a biosferei n special; s protejeze valoarea vietii n genere, vieii umane, sntatea individual i cea public, n particular; s ndrume opinia public n cunoaterea modalitilor ce servesc la mbuntirea calitii vieii i la mpiedicarea inhibiiilor fizice, psihice, morale, spirituale ale persoanei umane; s reglementeze n mod legislativ att cercetrile biomedicale, practica ocrotirii sntii (mai alesdomeniile transplantologiei, determinrii momentului morii, limitele susinerii vieii bolnavilorincurabili, noilor tehnologii medicale .a.), ct i oriice activitate social ce ine de existena omenirii.

Aspectele bioeticii
O analiz profund a bioeticii este posibil prin evidenierea aspectelor acestui fenomen. n acest caz delimitm patru aspecte principale: - Sociofilosofic, -Axiologic, -Juridic, - Medical.

1. Aspectul sociofilosofic
Bioetica poart un caracter general-uman, este o varietate a activitii intelectuale i a practicii sociale care are scopul de a garanta posibilitatea dialogului i solidaritii oamenilor n aprarea binelui i opunerea rului generat de activitatea contemporan a oamenilor. Bioetica contribuie la evidenierea celor mai actuale probleme sociale. Astzi omenirea se gsete n faa unui pericol global legat de consecinele negative ale progresului tehnicotiinific. Pentru a depi aceast primejdie e necesar de a contientiza acele probleme ce provoac pericolul nominalizat i de a schimba mentalitatea oamenilor. E necesar s nelegem specificul vieii, s ne convingem c etica este nemijlocit legat cu tiinele naturii, c nu trebuie s existe divergene dintre moralitate i via. Bioetica formuleaz o nou paradigm a gndirii care relev pericolul prezentat de individualism i de colectivism i careprotejeaz idealurile democratismului. Bioetica devine un mecanism extrem de important n restructurarea democratic a biopoliticii societii contemporane.

2. Aspectul axiologic
Bioetica contribuie la formarea unui nou sistem etico-normativ i valoric, care ar trasa o ieire din situaia critic de astzi. Repercusiunile progresului tehnico-tiinific, societatea tehnogen, informatizarea accelerat a domeniilor de activitate uman, situaia social-politic i economia de pia au dus la devalorizarea i deumanizarea medicinii, atitudinii noastre negligente fa de natur, fa de relaiile sociale n genere.
6

 Bioetica formuleaz noi exigene referitoare la interaciunea, obligativitatea i responsabilitatea oamenilor, dnd prioritate valorilor general-umane. Viaa este valoare n sine, valoarea suprem. Lupta pentru via este un postulat axiologic al bioeticii i determin deci toate celelalte valori i relaii umane. Principala sarcin a bioeticii const n determinarea i formularea unui nou sistem de valori iorientri umane, care ar corespunde drepturilor omului, scopurilor fundamentale ale civilizaiei contemporane.

3. Aspectul juridic
Bioetica este o form de protecie a drepturilor omului, inclusiv i dreptul lui la via, la sntate, la autodeterminare liber. Bioetica trebuie s formeze condiii n care ocrotirea sntii s devin un drept inalienabil al omului. ns obiectul bioeticii nu se reduce doar la viaa uman i atributele ei, ci i la reglementarea juridic a relaiilor omului cu biosfera, a societii cu natura prin intermediul principiilor acestui domeniu al tiinei. Bioetica afirm unitatea abordrii tiinifice cu valorile umaniste (dnd prioritate major valorilor i scopurilor umane). Bioetica tinde s reglementeze cercetrile tiinifice reieind din valorile umaniste, s formuleze norme i reguli ale cercetrilor biomedicale, innd cont de drepturile omului.

4. Aspectul medical
Aspectul medical al bioeticii nu-i altceva dect manifestarea umanismului n medicin, autocontiina critic a comunitii profesionale a medicilor. n legtur cu progresul tehnico-tiinific n medicin se schimb viziunea despre norm i patologie, moral i amoral. Avem un ir de probleme ce nu pot fi rezolvate doar de pe poziiile medicinii, sau a moralei. Medicina trebuie s ofere argumente tiinifice pentru fundamentarea bioeticii, iar bioetica s prezinte postulate morale pentru justificarea deciziilor medicale. Bioetica trebuie s justifice moral rezolvarea multor probleme medicale: avortul, transplantarea organelor, determinarea limitelor vieii i morii, eutanasia .a.

Principiile bioeticii
Bioetica, ca i orice domeniu al tiinei, se bazeaz pe cteva principii:
7

Principiul biosferocentrist graie cruia se impune i se argumenteaz postulatului antropocentrist n elaborarea noilor

necesitatea paradigme

depirii

de existen uman. n centrul cercetrilor bioeticii se situeaz nu numai viaa uman ca valoare suprem, nu numai Homo Sapiens dar i protejarea animalelor, plantelor, biosferei n ntregime; 2 Principiul coevoluionist (dezvoltrii coevolutive) care preconizeaz o interaciune i o existen armonioas dintre societate i natur, dintre om i biosfer. 3 Principiul acordului informat presupune c autonomia i libertatea pacientului trebuie s se ntemeieze pe o informaie deplin, adecvat i oportun. 4 Principiul moralitii deriv din recunoaterea moralei ca imperativ universal al

comportamentului oamenilor faa de tot ce-i viu, din recunoaterea valorii supreme a vieii individului, a libertii umane; 5. Principiul libertii i responsabilitii a bioeticianului, a medicului, sau a pacientului. Profesionistul trebuie s se simt liber i independent, dar n acelai timp responsabil pentru aciunea. El trebuie s respecte nu numai libertatea i demnitatea fiinei umane, dar i a oricrei fiine vii i (vietii). Credem ca aceste postulate in mai mult de etica medical, ele au un caracter destul de concret i nu pot fi universalizate astfel nct s devin principii generale ale bioeticii.

Imperativele bioeticii
Dac principiile sunt fundamentul tiinei, nucleul teoriei, atunci imperativele prezint obligaii, necesiti categorice i necondiionate, cerine a tiinei (bioeticii) ctre cercettorii si. n bioetic se evideniaz urmtoarele imperative: Moralitii care ne oblig de a menine normele i regulile tradiionale ctre tot ce-i viu, de a aplica o moral adevrat la sistemul om-biosfer. Vulnerabilitii care poate fi atacat uor, care are pri slabe i se refer la toate fiinele vii i fiecare via n parte, este caracteristic i pentru anumite grupuri de oameni (copii, bolnavi, btrni, invalizi). Libertii i responsabilitii ce ne oblig de a nu absolutiza libertatea activitii, fiindclibertatea poate exista numai ntr-o anumit corelaie cu responsabilitatea. Cercettorul
8

esteliber n acea, msur, n ct este responsabil pentru soarta plantelor, animalelor i omului, nmsura asigurrii securitii personale i sociale.

Modelele bioeticii - diferite interpretri socioculturale ale bioeticii.

Ele ofer posibilitatea alegerii tipului istorico-cultural de bioetic, ce ar corespunde mai adecvat tradiiilor, obiceiurilor, confesiilor religioase ale naiunii.

1.Modelul liberal-radical
Se trage nc dn timpurile revoluiei franceze, decurge din postulatul conform cruia este legiferat i permis tot ce este dorit, acceptat i nu lezeaz libertatea altora. Acest model justific avortul, alegerea liber a sexului copilului ce e pe cale de natere, libertatea fecundrii artificiale (in-vitro, extracorporal) pentru femeile singure i necstorite, uterul mprumutat, libertatea experimentelor, suicidul. Tipul de bioetic nominalizat a avut un rsunet amplu i a devenit convingere a unei mari pria opiniei publice, preconiznd ca importante cteva obiective: succesul n domeniul cercetrilortiinifice, succesul n domeniul medical ce se refer la sexualitate, la contracepie, la raporturilesexuale, la avort, succesul n domeniul eutanasiei. Declarnd autonomia personalitii, acest model afirm o libertate dihotomic, redus, libertatepentru acel ce nu e n stare s-o valorifice. Cine apr, spre exemplu, libertatea copilului ce e pecale de natere, cine duce responsabilitatea pentru embrion? Nu-i libertate fr responsabilitate.

2.Modelul pragmatic
Are temeliile n cultura anglosacson. Totul se reduce la cost i profit, nu exist valori fr de folos. Se consider c nu pot fi fundamentate nite criterii superioare i metafizice cum ar fi adevrul i norma universal. Utilitarismul tiinific ocup un loc de frunte i predomin n raport cu binele individual viaa

al persoanei. Dar acest model se asociaz cu mercantilismul. Pe unul i acelai cntar se pun Se recurge la acest model n unele cazuri de diagnostic prenatal, cnd trebuie de uman i valorile tiinei. luat decizia: ori avort, ori natere (n dependen de starea sntii a ftului).
9

Dar totui acest model nu-i justificat moral, fiindc presupune compararea tiinific.

valorilor

incomparabile - viaa i sntatea uman cu profitul economic sau

3.Modelul sociobiologic
Modelul sociobiologic naturalist este o sintez a diferitor paradigme culturale, rezultatul interaciunei diverselor concepii: evoluionismului, sociobiologismului, antropologismului i ecologismului. Conform acestui model viaa a aprut n procesul evoluiei i adaptrii ei la mediu, iar procesele evoluioniste se refer i la societate. Nu etica dicteaz legi biologiei, ci viceversa - biologia impune norme i principii eticii. Deci progresul tehnico-tiinific (i social) va furniza criterii i postulate moralitii. n noile condiii, n noua poziie a omului n cosmos i n lumea biologic (n biosfer) ar trebui s elaborm un nou sistem de valori, fiindc acel anterior nu mai este potrivit pentru a satisface configuraia noii ecosisteme, care vine s se instaleze. E vorba de civilizaia noosferic cu etapele ei (informaional, ecologic, cosmic etc.), de noile paradigme ce ar asigura existena i supravieuirea uman.

4.Modelul personalist
Este cel mai important i acceptat de majoritatea savanilor.Personalitatea uman este un trup nsufleit. n fiecare om poate unitatea sufletului i trupului, este un suflet ntrupat i uman trebuie s fie punctul de reper a

fi regsit valoarea universului i ntregii omeniri. Din aceste considerente personalitatea ceea ce este permis sau ne permis. tuturor

Filosoful din Grecia antic Protagoras a formulat maxima: Omul este msura

lucrurilor. Modelul personalist asigur protecia omului n toate manifestrile lui (libertate i responsabilitate, unitatea costului i profitului, totul pentru binele omului).

10

Capitolul 2. Consideratii generale privind relatia medicpacient

2.1 Consimmntul informat Din punct de vedere juridic, consimmntul este un acord de voin expres sautacit dat de o persoan cu discernmnt, care s nu fie viciat prin nelciune i reprezentnd concordan ntre voina intern i cea declarat a pacientului. n prezent se accept dou sensuri ale consimmntului informat. n primulsens, el este analizabil prin prisma unei alegeri autonome. Dup Beachamp and Childress, el reprezint o autorizare autonom a unui individ pentru o intervenie medical sau pentru participarea sa la o cercetare. Din acest prim sens reiese c uneipersoane i se cere mai mult dect s-i exprime acorduli compliana la o anumitprocedur. Persoana respectiv trebuie s autorizeze ceva printr-un act de consimire,informat i voluntar. Consimmntul nu poate fi niciodat presupus, chiar dac exist situaii ce ne ndreptesc astfel, cum ar cazul Mohr vs. Williams. n acest caz s-a concluzionat c orice atingere a pacientului (exceptnd urgena)este ilegal dac este realizat fr consimmnt, iar neglijena nu semnific doarincapacitatea de a realiza cu succes un anumit procedeu. Instana a motivat:Dac un medic recomand pacientului un anumit tratament, iar acesta cntrete riscurileibeneficiile asociatei n final consimte, aceasta semnific faptul c pacientul intr ntr-un contract cu medicul autorizndu-l pe acesta s realizeze operaia n limiteleconsimmntului,i nimic n plus. n cel de-al doilea sens, consimmntul este examinat n termenii reglementriisociale n instituii care trebuie s obin legal un consimmnt valid de la pacieni sausubieci nainte de procedurile diagnostice, terapeutice sau de cercetare. Din aceastperspectiv, el nu este necesar autonom, i nici nu implic o autorizare adevrat. Serefer la o autorizare efectiv legal sau instituional, dup cum prevede codul unitiirespective. De exemplu, dac un minor matur nu i poate da consimmntul din punctde vedere legal, totui el poate permite o anumit procedur. Astfel un pacient sau subiectde cercetare ar putea s accepte o intervenie, n virtutea autonomiei sale, i astfel s deaun consimmnt informat n primul sens, fr s poat autoriza efectiv intervenia i astfel fr un consimmnt valid n al doilea sens. Iniial consimmntul era perceput univalent, ca un act de ncunotiinare.Ulterior, diveri autori au ncercat s defineasc consimmntul informat prin specificarea elementelor acestui concept, adic prin identificarea componentelor de informaie i a celor de consimire.
11

Componenta informaional se refer la relatarea informaiilor i la nelegerea a ceea ce s-a comunicat. Componenta de consimirecuprinde att decizia voluntar cti acceptarea procedural. Combinnd viziunea medical, legal, filozofic sau psihologic se pot recunoate cinci segmente aleconsimmntului: (1) competen mental (discernmnt), (2) informare, (3) nelegere,(4) voluntarism, (5) consimire. Astfel sintetiznd toate aceste elemente, scheletul unui consimmnt ar fi urmtorul: I. Elemente de baz (precondiii) 1. Competena mental (de a nelegei decide) 2. Voluntarism (n procesul de decizie) II. Elemente informaionale 3. Comunicarea (informaiilor relevante) 4. Recomandarea (unui plan) 5. nelegerea (punctelor 3i 4) III. Elemente de consimire 6. Decizia (planului) 7. Autorizarea (planului/opiunii alese) Varianta negativ a consimmntului informat o reprezint refuzul informat, ncare punctul III menionat anterior se refer la elemente de refuz, cuprinznd decizia mpotriva opiunii propuse. Cerina de baz a unui sistem n care consimmntul informat este un concept viabil, realistic i respectat, nu doar un formular, este ca pacienii s doreasc s primeasc informaii, s le neleag i s lein minte, s analizeze adecvat aspectelemedicale, s doreasc s i evident s fie capabili s ia decizii, iar medicii s poat i s doreasc s ofere informaiile necesare. Adevratul consimmnt este un exerciiu informat asupra unei alegeri implicnd oportunitatea de a evalua n deplin cunotin de cauz opiunile disponibilei riscurile aferente. Pentru o perioad lung de timp (chiariazi n unele ri n care atitudinea medical paternalist domin) medicii luau decizii nvirtutea presupunerii c pacienilor nu ar trebui ntotdeauna s li se spun adevrul. Medicii bunitiau c pacienii necesit informaii plecnd de la premiza c o doz marede incertitudine are efecte nefavorabile asupra evoluiei bolii, dar totui diagnosticelefatale erau nedezvluite ba chiar prezentate ntr-o lumin plin de optimism. Dacprimele chestionare realizate n anul 1961 arat c 90% din medici nu ar dezvlui un diagnostic de cancer pacienilor lor, n 1977 un alt chestionar pe aceeai problem

12

arat c 97% din medici ar dezvlui unui pacient oncopat diagnosticul de cancer (bioethics andlaw). Cu toate acestea, a spune sau a nu spune, a respecta principiul Kantian potrivitcruia adevrul este ntotdeauna universal valabil rmne o dilem i n medicina contemporan, amprentat puternic de pluralismul societii n care trimi de tendinade liberalizarei contractualism a actului medical. Un rspuns la ntrebrile retorice demai sus l-ar putea teoretic da oricine, att timp ct boalai suferina nu pot ocoli fiinauman. Dar dac decizia aparine medicului, pacientului, familiei sau statului este cu multmai dificil de stabilit. Scenariul ideali simplu ar fi o unitatei o suprapunere perfect aaspiraiilor mediculuii pacientului. Dac ns pacientul este incompetent mental, jocul de roluri este preluat n totalitate de medic i familie/tutore legal. Interesant este faptul c exist pacieni, cum ar fi cei deprimai sau cei dependeni de droguri potenial vtmtoare care sunt incapabili de a lua decizii raionale, dar exist i pacieni pe deplin competeni i care n pofida angajrii ntr-un proces deliberativ cu medicul, nu cumpnesc adecvat beneficiile i riscurile, refuznd sau nerespectndrecomandarea acestuia. Cnd ambele categorii aleg o aciune nefavorabil lor, unii medici respect autonomia neimplicndu-se peste efortul uzual de persuasiune, n timp ce alii acioneaz n virtutea principiului beneficiului, ncercnd s protejeze pacientul deefectele negative ale propriei sale alegeri. Este aceasta o atitudine paternalist? Paternalism nseamn for de aciunei uz de autoritate. Dac ns este perceput drept o nclcare stringent a drepturilor pacientului sau o valen de pre a comunitii medicalermne nc de disecat prin perspectiva valorilor individuale. Henderson aprecia n 1935c arta medicului este de a trata deopotriv cu medicamente dari cu vorbe, darplecciunea exagerat fa de autonomia pacientului este periculoas, compromitejudecata clinic i reprezint astfel un hazard pentru starea de sntate. Aspecte morale i interpretative se dezvluie i cnd gndirea i rzgndirea pacientului (o opiune prezent care vine n contradicie cu preferinele cert exprimate ntrecut) dezorienteaz decizia medical. O soluie de compromis ntr-o situaie dilematic cu privire la alegerea celei maibune atitudini terapeutice este cea de intervenie temporar, pe baza creia o anumit intervenie este justificat a fi impus pentru a se verifica dac ntradevr persoanaacioneaz autonom, i judicios. Continuarea interveniei este ns nejustificat dac se dovedete clar c aciunile sunt cu adevrat autodeterminate. n acest sens, Glanville Wiliams folosete exemplul persoanei sinucigae. Dac din ntmplare ne
13

lovim de cineva aflat n cursul unui act suicidal, reflexul umani moral este de a-l opri, act ndreptit n primul rnd de dorina de a-i salva viaa, dar i de a determina i eventual remedia cauza suprrii, a descurajrii morale, a desconsiderrii de sine sau a celor dinjuri poate pentru a-l convinge s urmeze un tratament psihiatric, dac este cazul. Dar nimic mai mult dect o constrngere temporar nu poate fi justificat. n prezent marea majoritate a proceselor de malpraxis n SUA implic i o plngere legat de consimmntul informat (sau mai exact acordarea unui consimmnt neinformat). Se pune ns i ntrebarea nafar de diagnosticul bolii ce ar trebui s mai dezvluie un medic pacientului su?. Discrepana ns ntre aprecierile medicului asupra cantitiii calitii informaiei produse i ateptrile pacienilor apsai de nesiguran i speran poate fi neleas dacse accept c oamenii au valori diferitei principii de via distincte. C fiecare privim aceeai problem din unghiuri diferite i o nelegem diferit. C este greu s ne substituim unui anumit caz chiar dac experiena ne-a readus n filmul carierei aceeai situaieclinic de nenumrate ori. Ct de important poate fi dezvluirea unor date statisticelegate de sperana de via sau riscurile inerente unei proceduri chirurgicale? Este cu siguran greu de afirmat un rspuns cantitativ, ci doar recunoaterea c inteniairesponsabilitatea medicului trebuie s fie orientat spre vindecare, spre prelungirea vieii dar i spre asigurarea unei caliti corespunztoare iar pentru mplinirea ateptrilor pacienilor este nevoie de comunicare deschis, timp, compasiunei nelegere. Diverse sisteme legale accept abordri diferite n comunicare informaiilor. n Marea Britanie se prefer standardul profesionistului n timp ce n SUAi Australia s-a adoptat standardul pacientului. n baza standardului pacientului calitatea informaiei va fi judecat din punctul de vedere al unui pacient prudent, iar n standardul profesional,din punctul de vedere al unui medic prudent. Standardul profesional impune divulgarea informaiei pe care un doctor rezonabil (sau alt exponent al sistemului medical) oconsider relevant sau folositoare. n acest fel se protejeaz privilegiul terapeutic iarmedicului i se permite s se abin n a releva aspectele pe care le apreciaz stresante sau confuzionale pentru pacient. Problema unei astfel de abordri este c plaseaz balana de putere de partea reprezentanilor sistemului medical care vor decide care informaii merit a fi prezentate i care trebuie evitate. Este tot o atitudine paternalist menit s protejeze pacientul de suferin. Dar, la fel ca majoritatea atitudinilor paternaliste limiteaz autonomia pacienilor bazndu-se pe presupunerea c medicul tie mai bine dect pacientul care este interesul maxim al acestuia din urm. De aceea n unele ri s-a adoptat standardul pacientului care se justific n baza faptului c oamenii pot luadecizii motivate de valori care depesc sfera sntiii a bolii.
14

Adesea o decizie este ndreptit de relaia noastr social cu cei din jur, de responsabilitatea profesional sau chiar de preferinele i experienele individuale. De exemplu adepii martorilor lui Jehova vor lua hotrri n virtutea rspunderii n faa cultului lor religios i nu obligator ca rezultat al strii clinice. Este evident c medicii orict de experimentai ar fi vor avea o nelegere limitat asupra individualitii acestor pacieni. Din cauza acestor mrginiri inerente a cunotinelor noastre asupra fenomenului extramedical juxtapus actului medical, cel mai bine este ca fiecare s decid pentru el nsui relevana unei informaiiis-i asume responsabilitatea aflrii acelei informaii. Sintetiznd cele dou extremiti de abordare, recomandarea general admis este ca pacientului s i se prezinte un set de informaii care s includ: (1) aspecte pe care pacientul le consider importante pentru decizia de acceptare sau refuz a unei intervenii, (2) informaii pe care medicul le consider importante, (3) recomandri profesioniste, (4) scopul consimmntului informat, (5) natura i limitele consimmntului ca form de autorizare legal. Refuzul de a accepta realitatea este destul de frecvent n practica medical, cndsuferina determin vulnerabilitate, incertitudine, nesiguran iar pacientul este nevoit si creeze un sistem de aprare, nu prin blamare ci prin negarea adevrului. Ce se ntmpl cnd deciziile medicale implic persoane vulnerabile, cum ar fi minorii? Dei tradiional mediciii prinii iau majoritatea deciziilor n numele copiilor, dezvoltarea autonomiei copilului influeneaz marcant modul de luare a deciziilor. Aceasta reprezint o provocare pentru medici care trebuie s lucreze cu familia copilului i cu alte persoane din echipa pentru a determina care este rolul i poziia copilului nprocesul decizional. O abordare orientat pe familie respect natura complex a relaieiprinte copil, pe de o parte dependenai vulnerabilitatea copilului, pe de alt parte dezvoltarea capacitii copilului de a lua hotrri competente. Tot n sfera vulnerabilitii se nscriu i cazurile n care dilema etic provine din rdcina cultural, social sau etnic a unui anume grup populaional (minoriti comunitare, persoane cu diverse dizabiliti, prizonieri etc). Comunitatea surzilor, care nu trebuie confundat cu cea a handicapailor este unit prin cultura lori nu prin substratul medical. Susintorilor surzilor condamn implantele cohleare, pe care le percep ca o arm de epurare etnic, menit s reduc populaia surd i s le distrug cultura. n acest sens Roselyn
15

Rosen, preedinta Asociaiei Americane a Surzilor afirma: Sunt fericit aa cum sunt, i nu doresc s fiu reparat. n societatea noastr fiecare este de acord c albilor le este mai uor dect negrilor,i cu toate acestea credei c un negrui-ar face operaie de transformare a culorii?i martorii lui Jehova uneori compromit sntatea copiilor lor n virtutea credinei lor. n plus surzii au cerut medicilor s se abin de la a recomanda aceste implante, din moment ce ei nu indic chirurgie cosmetic sugarilor uri. Ce ar trebui s fac medicul n aceast situaie? Ce ar trebui s fac cei doi prini? O societate care i accept i aspr pluralismul ar trebui s aperei drepturile surzilor. O comunitate medical care respect valorile culturale ale pacienilor ar trebui s respecte i preferinele lor terapeutice. Pe de alt parte este dificil s separm interesulmedical de a trata patologicul (prin patologic nelegnd orice modificare a unei funcii n care normalul este definit statistic) de cel de a respecta pacientul ca individ autonom, cu contiin, aspiraii i idealuri proprii bine conturate i care dau sens vieii lui. Nici o decizie surogat, luat de prini, sau un standard de substituie a judecii nu ar putea produce o rezoluie moral satisfctoare. Surditatea nu este o deficien mental, deci prinilor le va fi greu s hotrasc n numele unui copil care va fi perfect capabil sraioneze singur n momentul integrrii n societate. A reda auzul unui copil surd nu este chiar acelai lucru cu transformarea pigmentului pielii din negru n alb. Dac orbirea separ oamenii de lucruri, surditatea separ oamenii de oameni. Noi considerm c un copil care aude, dar care este educat i n cultura surzilor va crete adaptabil n ambele lumi, care nu sunt paralele, ci incluse una n cealalt. Deci medicul este dator s recomande un act terapeutic alternativ (evitam s spunem corector), respectnd valorile pacientului sprinjindu-l ntr-o alegere informat.

2.2 Confidentialitatea Confidenialitatea i are rdcinile n tradiia uman de mprtire i pstrare a unui secret. Dorina deinere a unui secret este prima manifestare a identitii unui copil i o practic socialco complex a adulilor. Dorina de mprti un secret provine din nevoia de a stabili sau ntri o relaie cu ceilali, relatarea presupunnd o ncredere implicit i o promisiune explicit de respectare. Oamenii obin cunotine, i formeaz opinii i i apreciaz pe alii tocmai n baza unui schimb informaional. Astfel, cu ct restricionm ceea ce alii tiu despre noi, cu att vom fi mai capabili s controlm imaginea pe care o au despre noi, dei n acest mod nu va fi niciodat complet, ci doar obinut prin extrapolarea a ceea ce

16

noi dm de neles. Cei crora le furnizm mai multe informaii vor avea o nelegerea mai bun asupra a ceea suntem. Medicii sunt ncurajai s empatizeze cu pacienii lor, iar o nelegere a opiniei pacientului cuplat eventual cu experiena altor cazuri asemntoare ar afecta i confortul psihologic almedicului deopotriv, vzut n aceast situaie drept un liant ntre pacient i familie. n mod ideal. Confidenialitatea nu este absolut. Dei respectul confidenialitii i al autonomiei n prezent constitue baza relaiei medic pacient, exist i situaii n care acestea sunt neglijate pe considerente morale. Dac alegerea implic un risc public, o potenial vtmare pentru ceilali, sau necesit resurse speciale care nu pot fi alocate, este justificabil restricionat exercitarea autonomiei. Respectul autonomiei, dei obligator fa de oricine nu este real exercitat n cazul persoanelor care nu pot aciona ntr-o manier suficient de autonom, pentru c suntfie imaturi, incompeteni mental, ignorani, constrni sau exploatai (ex: sugarii, indiviziicu ideaie suicidal, dependenii de droguri etc). Exist cert un interes public pentru ca reprezentanii comunitii medicale s pstreze confidenialitatea pacienilor care sunt astfel ncurajai s mprteasc toate informaiile importante pentru ca medicul s fac o evaluare ct mai obiectiv a situaiei clinice. Pe de alt parte exist i situaia n care meninerea confidenialitii este depit de interesul public de prevenie a unei crime etc, ceea ce justific permisiunea de prezentare a informaiilor fr consimamnt. Nici aplicarea unei teorii consecvenialiste (alegerea unei decizii pe baza consecinelor unei aciuni) nu ar propune o soluie distinct. Exist n prezent un acord ntre profesionitii din medicin i eticieni potrivit cruia binele unui pacient individual poate fi amendat n favoarea binelui comunitii. Aceasta permite o nclcare a confidenialitii cu condiia prevenirii unui rusemnificativ n cadrul unei comuniti sau chiar pentru un membru al ei (ceea ce tinde s incline balana spre comunicarea lui Lindsey a riscului infeciei HIV). n cntrirea acestor interese competitive trebuie notat c informarea ar trebui fcut indiferent de situaie unei pri relevante. Comunicarea strii de purttor HIV este reglementat individual de fiecare ar n parte. Un consens din ce n ce mai mare se dezvolt n prezent cu privire la comunicarea riscului de infecie HIV la partenerii unui pacient infectat care refuz s fac el nsui acest lucru. Cnd ns cazul nu se supune unui risc epidemiologic amenintor sntii publice, confidenialitatea tinde s-i exprime supremaia.
17

O ipostaz clinic care implic ca i aspecte etice att confidenialitatea cticonsimmntul informat este aceea n care se pune n discuie (ne)dezvluirea uneiinformaii la o a treia parte implicat n procesul decizional. Medicii pot ntmpina conflicte de ordin moral cnd atitudinea lor trebuie s se mpart ntre obligaia de aspune adevrul i cea de a menine confidenialitatea. S lum exemplul descoperirii non-paternitii considernd un caz n care, dup naterea unui copil cu o afeciune genetic, un cuplu cstorit solicit unsfat genetic pentru a fi consiliai dac mai pot avea un copil sntos, ocazie cucare testele sangvine indic faptul c soul nu este tatl biologic. ntr-un studiu cross-cultural asupra geneticienilor din 19 t ri, 96% din responderi au indicat c nu ar divulga soului non-paternitatea, 81% au afirmat c i-ar spune mamei n particular, in afara prezenei soului, lsnd-o pe ea s decid ce s-i spun, 13% ar mini n faa cuplului (ex: spunndu-le c amndoi sunt responsabili), iar 2% ar indica faptul c boala copilului este rezultatul unei noi mutaii. Doar 4% ar dezvlui informaia la ambii soi. Motivele pstrrii confidenialitii fa de so au fost: pstrarea unitii familiei (58%), respectarea dreptului mamei de a decide (30%), respectarea dreptuluimamei la intimitate (13%). n concluzie am pledat pn acum pentru faptul c n medicin confidenialitatea nu bine delineat i ca urmare este un concept ce trebuie individualizat de la caz la caz. Pe de alt parte dac ar fi s onorm obligaia de respect a autonomiei, instituia medical prin reprezentanii ei ar trebui s le relateze pacienilor nsi despre teoria i practica confidenialitii incluznd limitele ei. Pacienii ar trebui s fie capabili s consimt asupra includerii informaiilor n dosarul medical, s aib acces la acest dosar, i chiar s poat interveni n controlul asupra accesului altora la dosarul medical propriu. n plus obligaia moral de protejare a confidenialitii uneori implic i alte cerine morale cum ar fi protejarea drepturilor i intereselor unei a treia pri. n domeniul medical confidenialitatea a fost articulat nc din jurmntul lui Hippocrate: Orice voi vedea sau auzi n timpul activitii profesionale sau nafara ei n legtur cu viaa oamenilor, lucruri care nu trebuie discutate nafar, nu le voi divulga, acceptnd c toate acestea trebuie inute secret!. Ulterior, declaraia de la Geneva a Asociaiei medicale mondiale stipuleaz o obligaie de secret absoluti include urmtorul legmnt: Voi respecta secretele care mi se ncredineaz, chia ri dup ce pacientul a murit. Codul Internaional de etic medical a asociaiei medicale mondiale apreciaz drept cea mai stringent cerin: ..Un doctor va pstra secretul absolut asupra a tot ceea ce cunoatedespre pacient datorit ncrederii ce i s-a acordat.i n Romnia exist un articol
18

integral din legea drepturilor pacientului referitor la acest aspect:Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul,prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiari dup decesul acestuia. n ce msur aceste recomandri sunt i n realitate un fundament al practicii medicale, a fost subiectul a multiple critici asupra profesiei medicale. n literatura bioetic american reglementrile oficiale descrise mai sus au fost apreciate dreptformule ritualistice, ficiune formalist, acceptate public de ctre profesioniti dar larg ignorate i nclcate n practic. Mark Siegler apreciaz confidenialitatea drept unconcept decrepit, fiind compromis sistematic n rutina ngrijirilor medicale. n viaa de zi cu zi este greu de echilibrat balana ntre graba i anxietatea medicilor de a face ct mai mult i ct mai bine pe de o parte i sentimentele de incertitudine, nelinite i speran ale pacientului dornic de a fi vindecat, aprat i protejat odat ce a intrat n spital. Aici rolul eticii este de a reda faa moral a tiinei medicale i de a (re)aprinde principii pe care societatea le crede uitate.

19

Capitolul 3. Consideraii privind etica relaiei medic-bolnav psihic

Bolnavul pshic reprezint un exemplu elocvent de relaie particular medic pacient n care aspectele medico-legale primeaz. Bolnavul psihic prezint pe lng afeciunea sa i un grad de pericol social fapt ce impune uneori un comportament particular al societii n raport cu el: internarea obligatorie. Consimmntul de internare i tratament sufer o serie de fluctuaii determinate de evoluia bolii: sunt momente n care pacientul este prezent psihic i poate fi de acord cu tratamentul i cu internarea. Lipsa tratamentului sau ali factori pot determina degradarea strii pacientului fapt ce duce la scderea sau dispariia capacitii de exerciiu i a discernmntului cu urmri personale i sociale grave, care duc la nrutirea strii generale, cu lipsa tratamentului, etc deci apariia unei spirale de agravare. Bolnavul psihic beneficiaz de o suit de msuri medico-juridice speciale cunoscute sub numele de msuri de siguran cu caracter medico-legal, msuri care protejeaz bolnavul de consecinele faptelor sale pe de o parte iar pe de alt parte protejeaz societatea de traume generate de o persoan lipsit total sau parial de discernmnt. Relaia medic pacient bolnav psihic este analizat prin studiul surselor internaionale de drept privind bolnavul psihic, prin prezentarea expertizei medico-legale psihiatrice i prin analiza msurilor de siguran care se impun in urma evalurii bolnavului psihic. Probabil c psihiatria a ridicat mai multe controverse medicale, etice i juridice dect oricare alt domeniu medical. Una din explicaii este dat de faptul c dac medicina clinic nu poate trata pacientul fr consimmntul liber i informat acestuia, psihiatrul poate fi chemat s trateze un pacient care nu este capabil s-i exprime consimmntul. Pe de alt parte tratamentul psihiatric poate impune i o internare involuntar pe termen lung, lsat la liberul arbitru al medicului. Tratamentul psihiatric, pentru a fi eficient, trebuie s produc modificari de durat ale comportamentului. Se vor produce alterri ale funciilor psihice deci ale autonomiei umane, care pot fi justificate doar n circumstante excepionale. Acestea sunt motivele care determin pe criticii sistemului psihiatric actual s considere c medicul psihiatric beneficiaz de puteri care i permit s interfere n mod nenecesar i nedorit n viaa unor indivizi avnd comportament bizar i nealiniat social. Criticile aduse sistemului psihiatric actual se bazeaz pe dou doctrine. Prima a fost intens mediatizat de Thomas Szasz. Consider c afeciunea psihiatric nu exist. Acei care au un comportament bizar se manifest de fapt n sensul ateptat de un grup, capabil s-i catalogheze ca fiind bolnavi. Prin aceasta, psihiatria a devenit un instrument de control al
20

realitii, al non-conformismului social. Al doilea grup nu neag existena afeciunilor psihice, dar consider cauzele afeciunii psihiatrice ca fiind cantonate n social mai curnd dect n orice patologie a psihicului. Privind aa lucrurile, bolnavul psihic este o persoana care este forat s se refugieze din faa socio-presiunilor efectuate de micro sau macrosocial asupra sa. Cel mai cunoscut aderent al acestei teorii este R. D. Laing, care consider schizofrenia ca o aparare a pacientului impotriva dificultilor de ntlnite n cretere. Noiunea de temnicer asociat al unui regim politic atribuit psihiatrilor poate fi fundamentat de abuzurile pe care acetia le-au avizat n cadrul rilor dedicate doctrinei comuniste. Abuzurile psihiatrice din fosta Uniune Sovietic sunt cunoscute att ca ntindere i ca durat. Exist numeroase dovezi n direcia unei colaborri ntre psihiatru i Securitate. Internarea disidenilor politici n spitale de psihiatrie a dus la instituirea tratamentelor medicamentoase n absena oricrei fundamentri medicale serioase. A fost fundamentat astfel noiunea de "Schizofrenie Lenta", care nu intrunea nici unul din semnele clinice cunoscute, dar care asigura un pretext suficient pentru internarea celor cu o atitudine politica inconform cu normele rigide impuse de stat. n Romnia astfel de abuzuri au fost evidentiate dar psihiatrii implicai n ele au dezvoltat o tez a abuzului pozitiv. Astfel, disidentul a fost internat cu diagnostic psihiatric, involuntar i n scopul evitrii unor pedepse penale (de cele mai multe ori de drept comun). A aprut i o teza imunist, corespunzatoare unei atitudini de "limitare a rului" i de fraternizare tacit a medicului psihiatru cu disidentul. Teza pare imposibil de acceptat din punct de vedere etic, innd cont de faptul ca pacientul nu a fost de acord nici cu internarea, nici cu tratamentul psihiatric i nici cu etichetarea de "sociopat", mai ales n condiiile n care comunicarea medic pacient era, eufemistic spus, "unilateral". Psihiatria vestului a fost i ea intens criticat chiar din interiorul sistemului. Accentul critic n acest caz nu a fost pus pe abuzul tratamentului ci pe circumstanele i mediul de tratament. Abuzurile i imixtiunile politice n tratamentul psihiatric au constituit excepii (dar au existat). Problema ridicat a fost determinat de izolarea bolnavului psihic pe timp variabil n interiorul unui stabiliment sanitar, izolare la care bolnavul nu a consimit. n acest curent de opinie un rol major la avut (trebuie s recunoatem) i costul ridicat al tratamentului spitalicesc. Tendina actual este de a ingrdi posibilitile psihiatrilor de a dispune pe timp nelimitat de libertatea pacientului i de a integra (pe ct posibil), pe perioade mai scurte sau mai lungi de timp, bolnavul psihic n societate.

21

Existena unei afeciuni psihice nu poate duce automat la internarea bolnavului n secia de psihiatrie i la instituirea unui tratament. Sunt afeciuni psihice care permit un grad de discernmnt suficient pentru a elabora un consimmnt rezonabil. Atitudinea paternalist este acceptat n condiiile n care apare un grad de urgen medico-psihiatric sau legal (n sensul unui grad de pericol social evident) sau n situaia n care, chiar sub tratament evoluia afeciunii nu poate fi controlat. Aceste teze rigoriste de tratament paternalist la care s-au adugat i cele ale confidenialitii actului medical dus la extrem au constituit fondul procesului "Tarasoff versus Universitatea din California", proces binecunoscut i intens exemplificat. n acest caz pacientul s-a confesat medicului psihiatru asupra inteniei lui de a ucide o femeie care i-a refuzat avansurile sentimentale. Medicul nu a anunat pe nimeni i femeia a fost ucis. Familia victimei a ctigat procesul intentat psihiatrului, n care acuzaia principal a fost de diagnostic i tratament neglijent i necorespunztor. Consimmntul la tratament sufer deci (cu unele amendamente) acelai regim cu cel al oricrei alte afeciuni. Aspectul specific al tratamentului psihiatric este generat de modificarea temporar sau definitiv a compor-tamentului pacientului care apare post terapeutic. Metodele de tratament psihiatric sunt complexe i se pot cataloga n neinvazive (fr intervenii fizice) sau invazive (exemplul tipic este psiho-chirurgia). Ambele ridic o suit de ntrebri etice extrem de severe: 1. sunt mai acceptabile dect msurile ordinare de tratament? Pna la ce punct poate impune medicul pacientului un comportament considerat dezirabil? 2. poate fi considerat consimmntul la tratament ca viabil sau ca o alternativ la o pedeaps coercitiv? Psiho-chirurgia posed astzi tehnici care modific comportamentul uman ntr-un sens predictiv. Tehnicile moderne intite evit cruzimea lobotomiei (leucotomiei), acionnd direct la nivelul structurilor cerebrale implicate n comportamentul agresiv, durere i impulsul sexual agresiv. Psiho-chirurgia poate fi considerat ca fiind o metod de tratament eficient dac se consider strict starea pacientului i transformarea acestuia ntr-un individ docil i pasiv. Un numr mare de chirurgi au raportat succese. Depresia pare domeniul de maxim succes al psiho-chirurgiei, imediat naintea tulburrilor pulsiunilor sexuale i a comportamentului anti-social. A fost frecvent ntlnit cerina depirii stadiului experimental i introducerii psiho-chirurgiei obligatorii pentru cei condamnai pentru delictele menionate. Criticile metodei sunt ns numeroase i extrem de consecvente. Baza criticii l
22

constituie natura drastic i ireversibil a interveniei. Consecinele tratamentului chimic pot fi neplcute dar ele sunt reversibile la ntreruperea tratamentului. Intervenia chirurgical este ns ireversibil, iar consecinele ei n cazul unei greeli sunt de nereparat. Consimmntul pentru o asemenea intervenie nu poate fi liber i informat, iar interveniile de psiho-chirurgie se pot transforma n instrumente de control al realitii i al comportamentului, determinnd abuzuri complet incontrolabile. Totui psiho-chirurgia poate fi controlat prin lege i poate reprezenta n viitor o soluie pentru o mare categorie de bolnavi. Controversat este i metoda chimic de control al comportamentului i personalitii. Oponenii metodei o descriu n termeni de "castrare chimic" datorit aciunii special coercitive. Refuzul administrrii chirurgicale de implanturi hormonale unui individ cu comportament sexual agresiv, dar contient i care dorete tratamentul n scopul integrrii sociale, poate fi considerat ca o atitudine paternalist i ne-etic. Etica psihiatric reprezint o garanie a profesionalismului psihiatrului practicant i o aprare n faa imixtiuni politicului n medicin. n elaborarea unui cod de psihoetic sunt cteva idei eseniale care trebuiesc reamintite: 1. limitarea intervenionalismului n cazurile controversate politic; 2. tratament corespunztor afeciunii att ca intensitate ct i ca durat; 3. evitarea abuzului de non intervenionalism n cazurile evident clinice; 4. responsabilitate crescut a psihiatrului n raport cu societatea n leg-tur cu pacienii aflai n tratament i n perioade de remisie; 5. integrarea, n msura posibilului, a pacientului aflat n faze de remisie n sfera social comunitar. Societatea ns este datoare s devin tolerant fa de bolnavul psihic, indiferent de gradul de integrare social a acestuia. Interveniile capabile s modifice comportamentul par a fi soluii de viitor, dar n acest moment sunt extrem de controversate datorit fragilitii posibilitilor de a le ine sub control. Surse internaionale de drept privind bolnavul psihic n trecut, societatea a considerat bolnavii psihici ca fiind o permanent ameninare pentru cei din jur. Aceti pacieni au fost obligai s-i petreac un timp mai lung sau mai scurt n
23

condiii de recluziune, iar tratamentul indicat n astfel de cazuri se limita frecvent la prevenirea auto i heteroagresiunii. Conceptele terapeutice moderne permit folosind diferite mijloace terapeutice inclusiv terapia medicamentoas, permit vindecarea unor afeciuni psihice uoare i stabilizarea strii bolnavilor grav. Medicul psihiatru este un medic specialist care are drepturi i ndatoriri statuate de lege (vezi legea 74/1995). Caracterul impus medicului psihiatru de agent de paz al societii nu poate s fie prevalent n raport cu cel primar, de vindect or. Pacienii bolnavi psihici au acelai drepturi cu ceilali bolnavi inclusiv au dreptul la o relaie medic pacient cu caracter privat. Sunt ns o suit de ri inclusiv Romnia care solicit depirea caracterului privat al relaiei n condiiile n care se contureaz o surs de pericol din partea pacientului, pentru societate n special sau pentru o alt persoan. Sursele internaionale de drept care analizeaz situaia medico-juridic a bolnavului psihic sunt n totalitate preocupate de o suit de probleme privind consimmntul bolnavului (tratament, participarea la experimente medicale, actele de dispoziie inclusiv sterilizarea) i msurile de siguran avnd caracter pre i post-infracional. Principiile etice generale care fundamenteaz relaia medic pacient bolnav psihic se regsesc n cadrul declaraiei Asociaiei Medicale Mondiale (AMM) publicate n cadrul celei de-a 47-a Adunri Generale, Bali, Indonezia, 1995. n cadrul acestei adunri, AMM a propus un cod alctuit din cteva principii generale[]: 1. combaterea discriminrii sociale i medicale a bolnavilor psihici. 2. realizarea unei relaii terapeutice bazate pe ncredere ntre medic i pacientul bolnav psihic, realizat prin informarea concret i complet a pacientului inclusiv referitor la riscurile care decurg din tratament. Tratamentul fr consimtmntul pacientului precum i internarea obligatorie vor fi considerate conduite de excepie i vor fi aplicate numai n stadii acute ale bolilor, cnd starea pacienilor reprezint un pericol pentru ei sau pentru societate. Tratamentul i spitalizarea obligatorie vor fi impuse pe perioade obligatorii. Nu orice bolnav psihic va putea fi considerat n mod automat ca iresponsabil pentru faptele sale.Terapia psihiatric va fi individualizat, concordant cu starea i diagnosticul. Confidenialitatea i pstrarea secretului medical vor fi garantate, iar date semnificative vor putea fi dezvluite numai n caz de pericol i numai ctre autoritile abilitate.
24

Medicul psihiatru va fi loial pacientului, iar n caz de conflict (aprtor al valorilor sociale numit de societate) s informeze pacientul n legtur cu natura conflictului su. Medicul nu va profita de poziia sa pentru a abuza fizic, sexual sau psihic de pacienii si. Medicul nu va permite unei persoane sau unui grup s influene tratamentul sau deciziile sale medicale. Deciziile AMM au caracter de recomandare deontologica n toate rile care particip la aceast organizaie medical. n anul 1977, Ansamblul Parlamentar al Consiliului Europei a adoptat Recomandarea 818/1977 privind situaia bolnavilor psihic. Recomandarea meniona necesitatea unei mai bune protecii legale a bolnavilor psihic. Plecnd de la un caz celebru (Winterwerp[] judecat la Curtea European a drepturilor omului), Comitetul European pentru Cooperare Legal a stabilit ca prioritate a anului 1979 protejarea suplimentar legal a bolnavilor psihic. n anul 1983 Comitetul de Minitri al Consiliului Europei a adoptat recomandarea R(83)2 privind protejarea bolnavului psihic. n anul 1994, Ansamblul Parlamentar al Consiliului Europei a adoptat n unanimitate Recomandarea 1235 (1994) privind psihiatria i drepturilor omului. n ansamblu, toate aceste recomandri legale[] au la baz documentul Convenia European a Drepturilor Omului i a libertilor fundamentale (art 3,5,6,8). Principalele prevederi ale recomandrilor menionate sunt: 1.diagnosticul de boal psihic este o problem strict medical, fiind pus de ctre un medic n conformitate cu tiina medical; dificulti de integrare a unei persoane la valori morale, sociale sau politice nu pot fi considerate ca aparinnd bolilor psihice. 2.internarea obligatorie (preinfracional) poate fi luat de un repre-zentant al legii la recomandarea unui medic specialist; decizia este luat numai dac persoana reprezint un pericol pentru sine sau pentru ali. n caz de urgen psihiatric, se admite internarea bolnavului pe timp scurt, n conformitate cu un aviz medical competent i pe o perioad scurt. n aceast situaie pacientul trebuie informat, trebuie s i se fac posibil contestarea legal a deciziei. Pacientul trebuie reprezentat de un reprezentant legal care se poate numi din oficiu n condiiile n care pacientul nu se poate reprezenta singur. Tratamentul psihiatric trebuie s fie condus dup aceleai reguli ca orice tratament medical. n caz de tratament neomologat, consimmntul pacientului este esenial. Dac acestuia i lipsete discernmntul, consimmntul va fi dat de reprezentantul legal al pacientului. Alte tratamente cu caracter experimental efectuate pe bolnavi psihic internai n
25

virtutea msurilor de siguran sunt interzise. Restriciile privind libertile bolnavilor psihic vor fi luate numai pentru protejarea persoanei i a societii. n orice caz, bolnavul are dreptul la comunicare liber cu un avocat sau magistrat i s trimit scrisori nchise. Internarea obligatorie va fi fcut pe timp limitat sau va fi reevaluat periodic.Internarea obligatorie va fi ridicat de medic sau de o autoritate competent fr ca acest lucru s impun ntreruperea tratamentului obligatoriu. Internarea obligatorie nu implic aplicarea unor msuri cu caracter restrictiv asupra intereselor materiale ale pacientului. n toate situaiile, demnitatea pacientului va fi respectat. n plus, recomandri actuale (neadoptate) al Comitetele de Experi ai CE recomand i o conduit specific i n privina tratamentului obligatoriu n caz de boal psihic (aplicarea tratamentelor gradual i numai n avantajul pacienilor, neutilizarea msurilor de constrngere fizic dect ca ultim msur de protecie a pacientului[].

Etapele expertizei medico-legale psihiatrice a adultului Supunerea imediat dupa comiterea faptei, a infractorului (inclusiv minor) unui examen medico-legal, psihologic i psihiatric. Se ine cont de felul cum rspunde la ntrebri, de motivaia faptei celui expertizat. Dac nu se interogheaz infractorul imediat, atunci convorbirile inculpatului cu aprarea, cu persoanele de afar sau din mediul de detenie, pot schimba n mod radical comportamentul expertizatului.De asemenea, uneori se suprapun elemente reactive care fac imposibil examenul psihic. Pe lng examen, se pot da date valoroase organelor de anchet, despre modul cum trebuie desfurat, dac se poate continua ancheta, sau este nevoie de un tratament sau o internare. Prima expertiz medico-legala psihiatric are cea mai mare valoare i se bazeaz pe examenul complet, dar acesta trebuie repetat i trebuie studiat ntregul dosar al cauzei. Se vor scoate n eviden atunci cnd exist, trsturile patologice ale inculpatului ca halucinaii, delir, idei de persecuie sau beia patologic. Se va cerceta ntregul trecut patologic al inculpatului pe baza actelor medicale existente (sau foi de observaie de la spitalele unde a fost internat); de asemenea, se va ine sub observaie pentru a nu fi vorba de debutul unei boli, a unei stri reactive, simulri etc. Se vor cere relaii, alteori, asupra strii expertizatului dinaintea comiterii infraciunii, comportamentul n familie, locul de munc. Toate aceste date trebuie analizate cu mult atenie, pentru c unii delincveni au comportamente diferite, n diferite medii. Se va studia dosarul cauzei cu deosebit atenie, iar concluziile trebuie trase cu mult rezerv, pentru a nu
26

fi nentemeiate, eronate, pentru c de ele depinde ntreg viitorul expertizatului.n urma analizei cazului, se vor trage concluziile care trebuie s arate: 1. dac exist vreo boal psihic la cel expertizat i dac ea i altereaz contiina sau discernmntul; 2. s precizeze dac faptele comise sunt sau nu legate cauzal de simpto-matologia bolii; 3. s stabileasc responsabilitatea expertizatului pentru fapta comis. Responsabilitatea cuprinde totalitatea particularitilor psihice ale individului care-l fac capabil s nteleag libertatea i necesitatea aciunilor sale n unitate dialectic cu legile obiective de dezvoltare a societii i s aprecieze consecintele faptelor sale atunci cnd acioneaz contrar acestei uniti n cadrul expertizei, uneori este uor de stabilit lipsa discernamntului la bolnavii cu psihoze grave, dar intervin greuti n faa celor cu instabilitate, hiperreactivitate, labili psihici, care sunt privai adesea de simul proporiilor i incapabili de a-i doza rspunsul la nivelul stim ulilor de circumstan. O mare valoare o are discuia cazului unde se va insista mai mult pe unele elemente cum ar fi intenia, mobilul, msurile de aprare, cutndu-se o corelare tiinific ntre boal i fapt, ct i stabilirea unei forme de manifestare a bolii. Problemele pe care le ridic expertiza medico-legal psihiatric sunt multiple i, uneori de o dificultate deosebit. Dintre ele, problema posibilitilor de recuperare i reinserie social este o problem de foarte mare importan, pe care se pune din ce n ce mai mult accentul astzi. n vederea aprecierii posibilitilor de recuperare i reintegrare social a celor n cauz, pe lng criteriile generale raportate la sex, vrst, antecedente penale i medicale, se impun ca fiind utile i criterii speciale cu semnificaie criminologic: gradul de intimidabilitate, de adaptabilitate, potenialul de agresivitate, perspective de perfectabilitate i sociabilitate. n activitatea de recuperare a individului, se impune, din analizele fcute de specialiti, c cele mai mari anse de recuperare le prezint categoria tinerilor infractori, n perioada n care se definitiveaz trsturile de personalitate i contiin social. Posibilitile de recuperare scad la infractorul adult, n special prin adugarea factorilor de agravare a psihopatiilor ce caracterizeaz infractorii din obicei , a cazurilor de degradare a personalitii la etilicii cronici i toxicomani i aspectelor psihopatologice determinate de vrsta naintat.

27

Cercetri efectuate n ultimii ani la loturi de infractori privind principalele categorii de vrst se indic procente de[]: 1. 37,72% minori recuperabili prin msuri nedifereniate; 2. 51,42% minori recuperabili prin msuri speciale pe plan medico-social; 3. 75% tineri infractori recuperabili prin msuri cu caracter general; 4. 20% tineri infractori recuperabili prin msuri speciale, individualizate; 5. 34% aduli (n majoritate psihopai) recuperabili prin msuri cu caracter de reeducare; 6. 54% aduli ce necesit pentru recuperare msuri complexe n vederea reinseriei sociale; 7. 12% aduli infractori, cu certitudine nerecuperabili. Dac pentru infractorul minor recuperarea nseamn continuitatea activitilor de psihoprofilaxie, socioprofilaxie, alturi de activitatea instructiv-educativ, la adultul recidivist, recuperarea este condiionat de caracterul i gradul disoluiei psihice i posibilitile de remediere a factorilor sociogeni de microclimat negativ. Avnd n vedere psihopaii aduli, recuperarea lor trebuie s urmreasc evitarea unor situaii conflictuale, s-i creeze posibilitatea de nelegere i dezvoltare a atitudinii critice fa de sine i fa de mediu, un climat de nelegere i tergere a sentimentului de stigmatizare social. Noiunea de recuperare are un caracter complex i vizeaz nu numai o reechilibrare psihic, ci i existena tuturor premizelor unei reintegrri active i adecvate n mediul social, cu reale posibiliti de perfectare a personalitii. Msurile de recuperare trebuie s cuprind o intens activitate profilactic de prevenire a decompensrilor, n special pentru categoria minorilor i a tinerilor cu dezvoltare psihopatic, cu potenial antisocial. Privind n general bolnavul psihic, referindu-ne la pericolul pe care-l prezint pentru societate i deci la necesitatea unei bune orientri a expertizelor medico-legale psihiatrice asupra acestuia, putem sublinia ca specific infracional urmtoarele aspecte[6]: 1. un mare potenial infractogen, ce se explic prin trsturile de caracter ce se reflect n multiplele tulburri de comportament i care contureaz personalitatea deosebit a acestor indivizi. Lipsa de corelaie ntre orientarea caracterului i pornirile temperamentale, nematurarea afectivitii i voinei, insuficiena inhibiie intern, stau la baza acestor trsturi. 2. comportament antisocial polivalent, ce este legat de instabilitatea, neadaptabilitatea permanent ce caracterizeaz personalitatea patologic deosebit a acestor indivizi.
28

3. spontaneitatea, actele antisociale fiind svrite, n cea mai mare parte a cazurilor, fr o pregtire deosebit, fr o asigurare pentru reuita lor. 4. comiterea unor acte de o deosebit periculozitate, legat de dezinhibarea i pervertirea instructiv-evoluional, rutatea i mai ales agresivitatea. 5. mbinarea dintre aceast dizarmonie a personalitii cu narcomania sau beia. n aprecierea evolutiei bolnavului psihic am putea decela o suit de tendinte specifice, medico-legale[7]: 1. tendina de a face ru, deficitul sentimentelor moral-sociale; 2. tendina de bravare n faa unor pericole pentru a-i scoate n eviden personalitatea, tendin ce caracterizeaz perioada postinfracional; 3. simularea sau tendina de simulare n etapa postinfracional; 4. ndrtnicia, neadaptabilitatea ntreinut de condiii favorabile de mediu n care au aprut actele antisociale, uneori consecine fie ale relaxrii supravegherii, fie ale nspririi acesteia, n cadrul msurilor represive, explic recidivismul; 5. malignitatea activitii infracionale. Din cele expuse pn acum, reiese periculozitatea social deosebit a infractorului cu tulburri psihice, fapt care scoate n eviden odat n plus necesitatea existenei i rolul deosebit pe care l joac n depistarea psihopailor, a comisiilor de expertiz medico-legal psihiatric, precum i existena n legislaia noastr a msurilor de siguran cu caracter medical. Msuri de siguran cu caracter medical Denumirea de msuri de siguran a fost aleas de Uniunea Internaional de Drept Penal, n scopul deosebirii acestor sanciuni pre sau postinfracionale i pedepse. n Romnia au fost adoptate ncepnd cu anul 1936, fiind considerate sanciuni penale i fiind deosebite de pedepse[]. Prin luarea msurilor de siguran se urmrete nlturarea strii de pericol, crendu-se, n locul ei, o stare de siguran. Se realizeaz aadar, schimbarea strii de pericol n stare de siguran, indiferent dac realitatea care constituie cauza strii de pericol la rndul ei ar putea fi sau nu nlturat.

29

Prin internarea unui alienat se nltur starea de pericol pe care o constituie prezena sa n libertate i aceasta, indiferent dac starea lui ar fi sau nu curabil. Starea de pericol care servete ca temei la luarea msurilor, nu se confund cu pericolul social pe care l prezint fapta prevzut de legea penal. Ea privete persoana fptuitorului sau anumite lucruri n legtur cu fapta sa, ce constituie o ameninare pentru viitor. Msurile de siguran de natur medical au caracter de sanciune de drept penal, iar instituirea lor este, de regul, de competena instanei judectoreti. Strict cu titlu provizoriu, unele msuri pot fi luate i de organele de urmrire penal. Msurile de siguran se pot clasifica[9] n funcie de scop n: 1. msuri curative (tratament obligatoriu sau internare obligatorie); 2. msuri educative (inclusiv reorientare profesional). n funcie de drepturile subordonate pot fi: 1. privative de libertate; 2. restrictive de libertate; 3. privative de drepturi; 4. patrimoniale (confiscri). n funcie de durata de aplicare a msurilor, acestea se pot clasifica n: 1. msuri de siguran pe durat nedeterminat (pe durata strii de pericol); 2. msuri de siguran pe durat determinat (fr aplicare medical); 3. msuri de siguran definitive (fr aplicare medical). Articolul 113 Cod Penal prevede obligarea la tratament a fptuitorului care sufer de o boal sau de o intoxicaie cronic cu alcool, stupefiante sau alte substane, ce prezint pericol social. Textul de lege nu definete ce boli i nu arat toate substanele care l pot intoxica cronic pe fptuitor. Fie c este vorba de boli psihice sau intoxicaii cronice, acestea trebuie s fie susceptibile de a forma obiectul tratamentului medical efectuat n ambulator. Msura de siguran a obligrii la tratament medical poate fi luat fa de fptuitor, indiferent dac acestuia i s-a aplicat sau nu o pedeaps. Boala ori intoxicaia cronic trebuie constatat de organele sanitare de specialitate, n spe de comisiile de expertiz medico-legal psihiatric, singurele care se pot pronuna asupra cazurilor ce necesit obligarea la tratament medical. Medicii specialiti pot aprecia cronicitatea bolii psihice sau a intoxicaiei cu alcool, stupefiante sau alte astfel de substane, situaie n care psihicul individului se modific, n
30

sensul c acesta nu-i mai poate reprezenta n mod corect consecinele faptelor sale. Asta atrage dup sine starea de periculozitate pentru societate. Msura de siguran a obligrii la tratament medical se ia pe o durat nedeterminat, perioad ce se poate ncheia odat cu apariia unui element determinant nsntoirea. Msurile de siguran prevzute de articolul 113 Cod Penal se pot lua n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau a judecrii. n cazul ncetrii urmririi penale, a scoaterii de sub urmrire penal sau cnd procesul penal ia sfrit n faa instanei de judecat i se constat aici c fapta ce formeaz obiectul nvinuirii nu este prevzut de legea penal sau nu a fost svrit de inculpat, msura de siguran luat provizoriu va nceta, fiind ndeplinit cerina legii de a se nfptui o fapt penal. n acest caz, instana urmeaz s sesizeze organul administrativ competent, pentru a se lua msurile ce se impun. Cnd msura propus nsoete pedeapsa nchisorii, tratamentul se va efectua i n timpul executrii pedepsei. n acest caz, al obligrii la tratament medical, procedura este urmtoarea: n cazul n care msura de siguran s-a luat provizoriu, n faza de urmrire sau judecat, procurorul sau instana care a luat msura o vor comunica Direciei sanitare judeene pe teritoriul cruia locuiete persoana n cauz. Direcia sanitar comunic persoanei fa de care s -a luat msura de siguran, unitatea sanitar unde i se va face tratament.Ordinul de executare ce se refer la obligarea la tratament medical const n comunicarea fcut de ctre instana de judecat a copiei de pe dispozitivul hotrrii definitive i a copiei de pe raportul de expertiz medicolegal psihiatric, organelor ce au obligaia de a duce la ndeplinire ordinul (art. 429 alin. 1 Cod de procedur penal). Ordinul de executare se comunic de ctre instan i persoanei n cauz. Ordinul de executare se comunic administraiei locului de detenie, cnd obligarea la tratament medical nsoete pedeapsa nchisorii, ori privete o persoan aflat n stare de reinere (art. 429 alin. 3 Cod de procedur penal). Unitatea sanitar unde a fost repartizat persoana n cauz pentru efectuarea tratamentului medical este obligat s comunice instanei care a dispus executarea, modul cum se comport cel n cauz, dac tratamentul aplicat este eficient, dac poate fi continuat n aceleai condiii. Cnd comunicarea se refer la prezentarea persoanei la tratament, atunci ea se face instanei ce a dispus executarea. Celelalte date se comunic instanei care a dispus executarea numai dac aceasta se afl pe aceeai raz teritorial cu unitatea sanitar. n caz contrar, comunicarea se face judectoriei pe a crei raz teritorial se afl unitatea sanitar respectiv. n cazul n care persoana obligat la tratament medical se afl n stare de detenie, comunicarea se face la locul de deinere (art. 430 alin. 3 Cod de procedur penal). Dac persoana fa de care s-a luat msura obligrii la tratament medical nu se prezint regulat la tratament, se poate dispune internarea medical. Hotrrea
31

instanei poate fi atacat cu recurs, dar acesta nu suspend executarea msurii. Articolul 114 Cod Penal prevede c atunci cnd fptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman i se afl ntr-o stare care prezint pericol pentru societate, se poate lua msura internrii ntr-un institut medical de specialitate pn la nsntoire. Aceast msur i gsete justeea n starea de pericol ce rezult din alterarea capacitilor psihice ale individului n cauz i de svrirea, din aceast cauz, a unor fapte prevzute de legea penal. Spre deosebire de prevederile articolului 113 Cod Penal, n acest caz msura se ia atunci cnd starea psihic a fptuitorului este grav alterat, din care cauz individul nu mai poate fi stpn pe aciunile sale. Totodat, ceea ce justific internarea, este i temerea grav c fptuitorul, dac nu va fi internat, va svri i alte acte antisociale, n general de o deosebit gravitate, deci se ajunge la concluzia c numai prin aceast msur se poate nltura starea de pericol. n general, aceast msur se ia pentru bolnavii considerai irecuperabili. Potrivit reglementrilor n vigoare, msura internrii medicale se ia de instana care l judec pe fptuitor pentru svrirea unei infraciuni, dup ce, n prealabil, fptuitorul a fost supus unei expertize medico-legale psihiatrice, care a constatat boala psihic sau toxicomania sau alcoolismul etc. i a propus aplicarea msurilor de siguran prevzute n articolul 114 cod penal. Odat stabilit necesitatea aplicrii msurilor de siguran, cel n cauz este privat de libertate, fiind internat ntr-o instituie medical de specialitate, unde trebuie s se supun tratamentului prescris. Msura de siguran prevzut de articolul 114 Cod Penal poate fi luat fa de fptuitor, indiferent dac psihopatia sau toxicomania a existat n momentul comiterii faptei sau a aprut ulterior. Internarea medical obligatorie poate fi dispus i n mod provizoriu, n cursul urmririi penale sau a judecii, dac procurorul sau instana de judecat constat n actele dosarului c individul sau inculpatul este bolnav psihic sau toxicoman. Aceast msur de siguran va fi luat cnd pericolul pe care-l prezint fptuitorul este evident. Msura va rmne n vigoare pn la confirmarea ei de ctre instana de judecat. Cnd intervine o cauz de ncetare a urmrii penale sau de scoatere de sub urmrirea penal, procurorul va sesiza organele administrative pentru a dispune internarea medical. Dac tulburarea psihic survine dup definitivarea hotrrii de condamnare, nainte de nceperea executrii pedepsei sau n timpul executrii ei, se dispune amnarea executrii pedepsei sau ntreruperea executrii ei pn la nsntoire, iar dac fptuitorul prezint periculozitate social, se ia msura de siguran a internrii medicale. Procedura penal a aplicrii articolului 114 Cod Penal este urmtoarea: cnd msura a fost luat printr-o hotrre definitiv a instanei de judecat sau
32

provizoriu de ctre instan sau procuror, o copie de pe dispozitivul hotrrii i o copie de pe raportul de expertiz medico-legal psihiatric se trimit organelor ce au obligaia de a duce la ndeplinire acest ordin de executare a msurilor de siguran. Ordinul de executare se comunic Direciei Sanitare din judeul pe teritoriul cruia locuiete persoana fa de care s -a luat aceast msur, acestui organ revenindu-i sarcina de a interna persoana n cauz, ntiinnd de acest lucru instana de executare, respectiv procurorul sau instana de judecat care a dispus luarea msurii n mod provizoriu. Unitatea sanitar la care s-a fcut internarea are, pe lng obligaia de a supune persoana respectiv la tratament adecvat, i pe aceea de a ncunotiina judectoria din raza sa teritorial, n cazul n care consider c internarea nu mai este necesar. (Articolul 433 alin. 2 Cod de procedur penal). n afara celor dou articole din codul nostru penal, articolul 113 C.P. i articolul 114 C.P., n anul 1980 a fost republicat decretul 12/1965. Decretul 313 /1980 specific msurile ce trebuiesc luate pentru bolnavii psihici periculoi cu potenial infractogen, care nc nu au comis fapte prevzute de legea penal.n conformitate cu acest decret, bolnavii ps ihici periculoi sunt supui n mod obligatoriu la tratament medical ce poate fi efectuat n ambulator sau n seciile de psihiatrie ale celorlalte spitale. Procedura n cazul Decretului 313/1980 specific ns c instituirea i ncetarea tratamentului medical ambulator se dispune de ctre organele sanitare (art. 3 alin. 1).Internarea pentru tratament medical se hotrte de instana de judecat cu avizul comisiilor medicale din instituiile medicale de specialitate. Membrii familiei i persoanele care vin n contact permanent cu cel ce prezint stri de tulburare psihic sunt obligate s anune organele procuraturii. Procurorul, care se poate sesiza i din oficiu, dac deduce c sunt suficiente date referitoare la starea de tulburare psihic n care se afl cel presupus bolnav, va dispune examinarea medical a acestuia, iar n caz de nevoie punerea lui sub paz special. Dac n urma examinrii medicale se concluzioneaz c este necesar tratament ambulatoriu, procurorul trimite o copie a avizului dat de medicul psihiatru serviciului de sntate i prevederi sociale al unitii pe raza cruia domiciliaz cel n cauz, n vederea instituirii acestui tratament. Dac din avizul medicului reiese c se impune msura internrii medicale, procurorul dispune internarea provizorie a acelei persoane, n unitatea de specialitate cea mai apropiat. Msura internrii medicale provizorii se menine pn la soluionarea de ctre instana de judecat a cererii de internare pentru tratament medical. Dup internarea bolnavului n unitarea sanitar, acesta va fi supus de ndat examenului unei comisii medicale, care i va da avizul asupra msurii, aviz ce va fi comunicat procurorului ce a dispus internarea provizorie, n cel mult 5 zile de la internare.
33

Cnd din dosarul persoanei n cauz ct i din avizul comisiei medicale, procurorul ajunge la concluzia c se impune internarea, acesta va sesiza instana de judecat pentru tratament medical. Dac instana de judecat hotrte c este necesar internarea, va dispune, prin sentin, sesizarea serviciului de sntate i prevederi sociale a Spitalului de care aparine bolnavul. Tot cu aceast ocazie, dac din avizul comisiei medicale ct i din celelalte date din dosarul cauzei rezult necesitatea instituirii tratamentului medical ambulator, instana de judecat poate dispune sesizarea serviciului de sntate i prevederi sociale a Spitalului de care aparine persoana n cauz, n vederea instituirii acestui tratament (articol 15 alin.3). Cnd msura internrii medicale nu mai este necesar n raport cu starea persoanei, instituia sanitar de specialitate n care se afl internat cel n cauz, va sesiza instana de judecat, cernd s dispun ncetarea internrii. Sesizarea trebuie s fie nsoit de avizul motivat al comisiei medicale din unitatea sanitar n care a fost internat cel n cauz. Cererea de ridicare a msurii internrii pentru tratament medical mai poate fi cerut i de procuror, de persoana internat, de un membru major al familiei sau de orice alt persoan, iar n cazul minorilor, i de autoritatea tutelar sau tutore. Instana de judecat, dup dezbaterea cererii, poate hotr ncetarea msurii: n cazul n care consider c meninerea msurii de internare este necesar, poate respinge cererea. n caz de urgen, bolnavii psihici periculoi vor putea fi internai provizoriu direct de organele sanitare, cu avizul medicului psihiatru din localitatea n care se afl bolnavul sau din localitatea cea mai apropiat. Unitatea sanitar de specialitate care a primit i internat un astfel de om, va anuna n 24 de ore procurorul ef al municipiului respectiv al sectorului, n municipiul Bucureti, n raza cruia locuiete bolnavul. Ulterior, n cel mult 5 zile de la internare, instituia sanitar de specialitate va comunica procurorului i avizul comisiei medicale, dup care va urma procedura amintit anterior. Msurile prevzute de Decretul nr.313/1980 se propun spre instituire sau se ridic de ctre comisiile de expertiz psihiatric. De asemenea, dei comisiile medico-legale nu au n sarcin efectuarea examinrilor privind aplicarea sau ridicarea msurilor prevzute de Decret, totui, cnd prerile comisiei de psihiatrie din unitile spitaliceti de specialitate au fost diferite, sau cnd organele judiciare au sesizat situaii ce pot avea implicaii penale, s-a solicitat n mod excepional efectuarea expertizelor medico-legale n comisii cu caracter interdisciplinar.

34

Alte dispoziii legale privind relaia medic pacient bolnav psihic n condiiile n care se pune un diagnostic ferm de lips de capacitate psihic a unui pacient bolnav psihic, acesta va fi reprezentat legal n toate situaiile inclusiv n condiii de boli traumatice, de ctre instituia care l are n grij (inclusiv rude). Aceast prevedere legal este consfinit de art 124 al legii 3/1978 (articol neabrogat). n conformitate cu acelai articol, lipsa consimmntului de tratament n situaii de urgen, n cazul bolnavilor cu incapacitate juridic, impune medicului curant o atitudine intervenionist paternalist.

35

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Mohr v. Williams, 95 Minn. 261, 265; 104 N.W. 12, 15, 1905 2. Meisel A., Roth L., What we do and do not know about informed consent, Journal ofthe American Medical Association, 246: 2473-77, 1981 3. Beauchamp TL, Childres JF., Cases in biomedical ethics n Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, pp 418-419, 2002 4. Henderson JL., Physician and patient as a social system, New England Journal of Medicine, 212, 819-23, 1935 5. Williams G.,Eut ha nasia, Medico-Legal Journal, 41: 27, 1973 Mason J., Mc Call Smith R., Law and Medical Ethics, 5th ed, London, Butterworths, 1999: 28 6. Grisso T., Appelbaum PS., Assesing competence to consent to treatment, New York, Oxford, p43, 1998 7. Dolnik E., Deafness as culture, The Atlantic Monthly, sept., pp 37-52, 1993 8. Scwartz L., Preece PE., Hendry RA., Rights of patients, practitioners and society, n Medical Ethics, a case based approach, Sauders, 41-67, 2002 9. Wertz DC., The 19 nations survey: genetics and ethics around the world in Ethics and human genetics: a cross cultural perspective, ed Wertz and Fletcher, New York: Springler Verlag, pp13-17 10. Billings PR., Kohn MA., Cuevas M et al., Discrimination as a consequence of genetic testing, American Journal of Human genetics, 50: 476-82, 1992 11. Siegler M., Confidentiality in medicine a decrepit concept, New England Journal of Medicine, 307, 1518-21, 19821 12. May T., The liberal framework, In Bioethics in a liberal society, Johns Hopkins University Press, pp 1-12, 2002 13. Fukuiama , Our post humanistic future, 2001 14. Dworkin R., Life past reason, n Lifes dominition: an argument about abortion, euthanasia and individual freedom, Ed A. Knopf, New York, 1993 15. Beauchamp TL., Childress JF., Professional- patient relationship in Principles of biomedical ethics, Oxford University Press. pp 283-336, 2001 16. Schwartz L., Preece PE., Hendry RA., Human reproduction and new reproductivetechnologies, In Medical Ethics, a case-based approach., Ed Saunders, pp 137-156, 2002 17. Burris S., Gostin LO., Genetic screening from a public health perspective: some lessonsfrom the HIV experience, In Rothstein, ed., Genetic Secrets, pp137-58 18. Annas G.J., Judging Medicine, Humana Press, Clifton, New Jersey, SUA, 1988 19. Astrstoae V., Trif A.B., Essentialia n Bioetic, Ed. Cantes, Iai, 1998 20. Brody E., Biomedical Technologies and Human Rights, UNESCO and Dartmouth Publishing Co.Ltd., 1993 21. Astrstoae V., Stoica O., Genetic versus Bioetic, Ed. Polirom, Iai, 2002 22. Post S.G. (edited by), Encyclopedia of Bioethics, 3rd edition, 5 vol., Macmillan Reference, USA, 2004 23. Hottois G., Missa J.N., Nouvelle encyclopedie de bioethique, De Boeck & Larcier, Bruxelles, 2001 24. Cocora L., Ioan B., Astrstoae V., Bioetica strilor terminale, Ed. Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2004 25. Trif A.B., Astrstoae V., Cocora L., Euthanasia, suicidul asistat, eugenia- pro versus contra. Mari dileme ale umanitii, Ed. Infomedica, Bucureti, 2001

36

26. Annas G. J. (1990), Nancy Cruzan and the right to die, New Engl.J. Med., 323: 7073. 27. Bardenheurer H. J., Kupatt C., Anselm R. (1994), Organ transplantation and humandignity,Ana esthesi st, aug. 67. 28. Benrubi, G. (1992), Euthanasia - The need for procedural safeguards,N ew Engl.J.Med.,32 6 : 1 97 -1 9 9 . 29. Journal of Law and Jurisprudence, Vol. II, No 1, January, 1989. 30. Caplan Arthur L., Snyder Lois, Faber-Langendoen Kathy, (2000), The Role of Guidelinesin the Practice of Physician-Assisted Suicide, Annals of Internal Medicine, 21 March2000. 132:476-481 (1999), 31. Kevorkian verdict isn't the last word. Some say a strong message was sentagainst assisted suicide. Others say the debate will go on. By Michael Vitez, InquirerStaff Writer, 28.03.99 I n ter net.

37