Tulburrile cognitive Demena

SENESCENA
Mecanisme multiple determin o alterare progresiv, variabil individual, cu depopulare neuronal prin necroz si apoptoz
10 20 mil.neuroni/ zi la nivelul encefalului 100 000 neuroni/ zi la nivelul neocortexului

astfel c n decadele IX X pierderea este de aprox. 25% din capitalul neuronal.

 EEG rrirea si chiar dispariia ritmului alfa i

creterea semnificativ a undelor lente,

acuitatea senzitiv senzorial scade de la 15 la 80 de ani progresiv ( mai ales cea audio vizual), mai accentuat dupa 70 ani,
reactivitatea motorie prin prelungirea timpilor de laten scade mai ales dup 60 ani,

scderea activitii psihice decelate psihometric

 capacitile intelectuale diminu prin lentoare progresiv pn la bradipsihie, lipsa fluidizrii pn la rigidizare sau cristalizarea mental (inversarea dezvoltrii intelectuale a lui Piaget), testele cognitive pentru atenie (Praga, Pieron), ale eficacittii nvrii (Wechsler, testul cod Clement, scala Wechsler-Bellevue), pentru raionamente (Raven) indic o diminuare progresiv cu creterea fatigabilitii, eficacitatea memoriei scade de la 30 ani, cu accentuare dup 65-70 ani, att evocarea ct i memoria recent fiind afectate deopotriv (Craig)

Aceste modificri variaz n funcie de:

factori genetici impacte patologice sau traume psihice asupra nevraxului

calitatea vieii
factori socio culturali gradul de antrenare intelectual

Tulburri de memorie asociate mbtrnirii DSM IV

Declinul cognitiv asociat mbtrnirii

* normal ?
* stadiu presimptomatic al unei demene

Tulburri de memorie asociate mbtrnirii DSM IV

Examenul psihiatric indic o afectare cognitiv medie

Acuze subiective referitoare la scderea memoriei si ateniei Teste de memorie modificate (adaptate vrstei i educaiei) Performante cognitive generale in limite normale Desfurarea normal a activitilor zilnice Fr semne clinice specifice demenei Petersen si col. 1999

DE LA MBTRNIREA NORMAL LA BOALA ALZHEIMER- UN CONTINUUM Tulburri cognitive Normal Tulburare cognitiv uoar

Demena

TULBURARE FUNCIONAL
Dup Petersen (1995)

Impactul socio economic al demenei este foarte mare

Costurile directe sunt estimate la 40000 USD / pacient n Statele Unite Costurile indirecte 174000 USD / pacient
ntrzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar reduce prevalena cu 50% pe generaie Tratamentul simptomatic i ntrzierea instituionalizrii ar reduce semnificativ costurile datorate bolii

Boala Alzheimer (BA): epidemiologie si impact socio-economic

Afecteaz intre 17-25 milioane de oameni din intreaga lume;

Incidenta crete odat cu fenomenul de mbtrnire al populatiei;

>65 ani prevalena se dubleaz la fiecare 5 ani - 4% la 75 ani - 16% la 85 ani - 32% la 90 ani

Demena i boala Alzheimer n Romnia

Populaia peste 65 de ani a Romniei este de 3,049,882 persoane 1 Aplicnd datele de prevalen acceptate ca fiind valabile la nivel mondial n Romnia ar putea exista la aceast dat 141,000 de persoane care sufer de demen 2.
1. Institutul Naional de Statistic, date din 2002 2. Alzheimer s Disease International, April 1999

Demena i boala Alzheimer n Romnia

Conform datelor Cegedim Romnia, numrul pacienilor tratai specific (Aricept , Rivastigmin, Memantin) pentru demen (boala Alzheimer, demen vascular) n anul 2005 este de aproximativ 16,000 3. Acest lucru reflect faptul c doar 11% dintre persoanele care sufer de demen n Romnia primesc tratament specific.

O definiie util a Bolii Alzheimer

Scdere general i progresiv a funciei intelectuale comparativ cu nivelul intelectual premorbid al pacientului. Tulburri comportamentale Dificulti n activitile sociale i profesionale

O definiie util a Bolii Alzheimer

Trsturi clinice i anatomopatologice specifice
Variaii individuale Etiologie multipl care determin pierderi neuronale

Importana diagnosticrii precoce a demenelor rezid din:

incidena lor crescnd
deteriorarea calitii vieii bolnavului dar i a familiei acestuia; problemele complexe terapeutice psihofarmacologia fiind susinut de ngrijiri speciale ale unei echipe complexe de specialiti.

Importana diagnosticului precoce

Identificarea i tratarea cauzelor medicale reversibile, care uneori pot conduce la ameliorare cognitiv Realizarea diagnosticului corect de demen poate ajuta la explicarea unor comportamente neobinuite, suprtoare, pentru membrii familiei, care vor nelege astfel cauza acestor manifestri

Diagnosticul precoce n demene

Reprezint o mare ncercare simptomele sunt discrete, evolueaz insidios, iar pacienii, ngrijitorii i medicii adesea nu le observ, le ignor sau le neag Diagnosticul precoce este esenial pentru identificarea cauzelor i tratarea demenelor reversibile Interviul n demene ar trebui s stabileasc o bun relaie cu pacientul i cu ngrijitorul su i s identifice modificrile fa de nivelul premorbid de funcionare cognitiv

Diagnosticul precoce n demene

Permite individului s ia hotrrile corecte atta timp ct mai au capacitate de decizie (incluznd planuri financiare, de via, testamente etc.)
Identificarea i tratarea tulburrilor psihiatrice, mai ales a depresiei, agitaiei i tulburrilor psihotice, prevenind astfel spitalizrile, suferine suplimentare ale pacienilor i familiilor, instituionalizarea precoce

Calitatea vieii aparintorilor pacienilor cu BA este sczut

Aparintorii suport o povar fizic, emoional, social i financiar1 De asemenea ei sacrific o mare parte din timpul personal i experimenteaz izolare social Rata depresiei este superioar n aceast categorie fa de populaia general2,3 Simptomele neuropsihiatrice ale pacienilor cu BA afecteaz viaa aparintorilor4

CUM ar trebui sprijinii aparintorii pacienilor cu BA?

Prin furnizarea informaiilor necesare despre boal Prin comunicarea ateptrilor realiste de la tratament pe care aparintorii trebuie s le aib i s le neleag Prin ndrumare i sprijin n rezolvarea eventualelor probleme financiare, legale sau medicale colaterale ale familiilor pacienilor cu Alzheimer cnd au nevoie

Of all the things I ever lost, It is my mind whos missing most

Din tot ceea ce vreodat am pierdut, De mintea mea mi este dor mai mult

Este important s cunoatem cauza demenei?

DEMENE

CLASIFICARE

Demene ireversibile
I.
-

Demene degenerative
De tip Alzheimer Din bolile neurologice degenerative (boala Parkinson, boala Huntington, epilepsie)

II.
-

Demene vasculare
demena lacunar, boala Binswanger

Demene ireversibile
III. Demene ireversibile prin ageni

infectani

Encefalopatii de tip spongios (Creutzfeld Jacob, Heidenhain, Pick) Encefalopatiile din SIDA, herpes simplex, herpes zoster

IV. Demene posttraumatice

V. Demene anoxice
- de origine cardiac, prin intoxicaie cu oxid de carbon
(uneori reversibile total sau parial)

Demene secundare
I.
-

Demene reversibile prin ageni infectani

meningite, encefalite, sifilis nervos, abces cerebral

II.
-

Demene prin procese expansive intracraniene

hematoame, tumori, granuloame

III. Hidrocefalia normotensiv

IV. Demene toxice

-

alcoolic, toxice metalice sau organice, iatrogene (propranolol),de sevraj.

Demene secundare
V.
-

Demene careniale :
anemii megaloblastice (carena B12,ac.folic) sau feriprive, pelagra, Sdr.Wernicke si Marchiafava Bignami (deficit B1)

VI. Demene dismetabolice

insuficiena renal, insuficiena hepatic (encefalopatia portal), hiper si hipotiroidie, Boala Addison, Cushing, hipercalcemie, hiper si hiponatremie, hiperinsulinism, stari paraneoplazice, LED sau alte vasculite colagenozice

Frecvena principalelor forme de demen

Boala Alzheimer: factori de risc

Vrsta: prevalena se dubleaz la fiecare 10
ani dup 60 de ani
Prevalena >60=5%; >75=10%; >85=20 50% (~40%)

Istoricul familial: riscul este mare pentru

rudele pacienilor; chiar mai mare pentru cei cu BA cu debut precoce (<60 ani)

Boala Alzheimer: factori de risc

Sexul: mai frecvent la femei efectele
estrogenilor?

Ali factori
Traumatismele

cranio-cerebrale Nivelul crescut al colesterolului Insuficienta stimulare mental (Use it or lose it) ipoteza rezervei sinaptice

Simptome caracteristice demenei

Simptome cognitive i neurologice Simptome funcionale Simptome comportamentale / psihiatrice

Simptome caracteristice demenei

Simptome cognitive i neurologice a. Deteriorarea memoriei b. Afazia (tulburare de limbaj) c. Apraxia (incapacitatea de a realiza anumite micri sau comenzi sau de a imita, n lipsa afectrii funciei motorii)

Simptome caracteristice demenei

d. Agnozia (incapacitatea de a recunoate obiecte n lipsa afectrii funciilor senzoriale) e. Scderea capacitii de achiziionare de informaii noi f. Dezorientarea temporo - spaial g.Tulburri de execuie (afectarea planificrii, organizrii, capacitii de sintez i ateniei)

Simptome caracteristice demenei

Simptome funcionale - pierd gradual capacitatea de a efectua activiti
zilnice normale cum sunt mbrcarea i alimentarea i activiti numite instrumentale cum ar fi rspunsul la telefon sau capacitatea efecturii de schimbri

Simptome caracteristice demenei

a.

Simptome comportamentale / psihiatrice Tulburri ale dispoziiei (depresie, apatie, nelinite

psihomotorie, subiectiv) reacia catastrofic, simptomatologie

b. Tulburrile comportamentale (inversarea ciclului somnveghe, pierderea ceasului interior, vagabondajul, modificrile personalitii suspiciunea i paranoia, comportamentul social necorespunztor, comportamentul sexual, deteriorarea raionamentului i judecii, halucinaiile i ideile delirante)

Simptome caracteristice demenei

Accentuarea deteriorrii prin intervenia factorilor externi a. Prezena altor afeciuni

b. Prezena delirului
c. Prezena unui deficit senzorial d. Prezena stresorilor externi

Diagnostic clinic
Examen somatic Examenul funciilor psihice Examen neurologic Examen psihologic (MMSE 65 ani 12-15% < 24; 85 ani x3) Examen paraclinic stabilirea unor factori de
risc

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

Rudele i prietenii observ tulburri de memorie, modificri de personalitate sau dificulti funcionale
Pacientul nu solicit singur ajutorul medical n cele mai multe cazuri

Semnul capului ntors

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

uitri - dificulti n reamintirea evenimentelor
recente, uit c a programat ntlniri, scopul unei activiti, subiectul conversaiei. Pot repeta ntrebri, sau repovesti anumite lucruri. Pe msur ce uitrile se accentueaz ele interfer cu activitatea de zi. Tendina de a minimaliza / raionaliza erorile. Anamnestic tulburrile de memorie sunt instalate de cel puin ase luni: tulburri ale memoriei recente; memoria de lung durat este bine pstrat; memoria imediat - destul de bine pstrat

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

Dezorientare episodic dificulti n a evalua corect ziua, data sau locul Dificulti discrete n funcionarea zilnic sarcinile obinuite: prepararea meselor, curenie, inut i igien personal Tulburri de limbaj- limbaj ezitant (i gsete greu cuvintele, ceea ce genereaz de obicei anxietatea; frazele devin mai simple, fragmentate)

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

Capacitate de recunoatere diminuarea capacitii de a recunoate fee familiare, obiecte, locuri, sunete Capacitate de abstractizare diminuarea capacitii de a gndi cu claritate, de a discuta probleme mai complexe, de a face conexiuni logice, de a nelege pe deplin unele situaii, ceea ce anterior era posibil Capacitate de judecat scderi ale capacitii de a organiza, de a-i planifica activitile, de a decide. O persoan poate aciona ntr-o manier inadecvat, necaracteristic, fa de felul obinuit de a fi.

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

Modificri de dispoziie i comportament: iritabilitate crescut, pierderea controlului emoionalfurie, crize de plns, limbaj inadecvat, abuziv, pierderea plcerii pentru anumite preocupri particulare, apatie Modificri de personalitate mai puin sociabili, centrai pe propria persoan, manier dezinhibat de a reaciona. Suspiciune, reacie disproporionat la stresul obinuit

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

Aspect general normal n afara memoriei, n rest e sntos tun Examinarea medical i neurologic fr modificri cu excepia funciilor corticale superioare Testrile neuropsihologice evideniaz tulburri ale memoriei recente, apraxie constructiv, disfazii, dificulti de orientare vizuo-spaial: MMSE 24 27

- teste recomandate tuturor pacienilor care

Investigaii de laborator n Boala Alzheimer

se prezint la consult n cabinetul de medicin de familie

Hemoleucograma Teste funcionale tiroidiene Valorile sodiului, potasiului, i calciului Glucoza seric
CCCAD (1991)

Investigaii de laborator - teste adiionale n Boala Alzheimer

VSH Uree, creatinin, vitamina B12, TGO Serologie sifilis Screening HIV Computer tomografie RMN Puncie lombar
Corey-Bloom et al (1995)

Scalele de evaluare cognitiv

Evaluarea primar ADAS cog* Evaluarea secundar MMSE*

*Rosen et. Al. Am J Psychiatry 1984;141:1456-1464 *Folstein et al. J Psychiatry 1975;12:189-198

ADAS-cog: Evaluarea functiei cognitive

(Alzheimer Disease Assesment Scalecognitive subscale*)
Variaia scorului: 0-70 Scor ridicat = accelerarea afectrii
ADAS-cog 6-12 puncte / an la pacienii cu BA netratat, de intensitate uoar / moderat Msoar afectarea n cadrul urmtoarelor domenii ale funciei cognitive: - Memorie - Atentie - Limbaj - Praxis - Orientare - Raionament
*Rosen et al. Am J Psychiatry 1984; 141:1456-1464

MMSE: Evaluarea funciei cognitive

(Mini-Mental State Examination)*
Variaia scorului: 0-30 Creterea scorului=scderea afectrii cognitive Msoar afectarea funciei cognitive n urmtoarele domenii: - Memorie - Atenie - Limbaj - Praxis - Orientare - Raionament

*Folstein et al. J Psychiatry 1975;12:189-198

Diagnosticul diferenial al bolii Alzheimer

Depresie Delir Terapie medicamentoas Demene non Alzheimer demene vasculare - demene toxice metabolice demene cu corpi Lewy - infecii demene de lob frontal demene subcorticale sindroame cu atrofie cortical focal
Pryse-Philips and Galasko (1996); Mc Khann et al (1984)

! Tulburarea depresiv crete riscul instalrii Bolii Alzheimer ! Tulburarea depresiv poate s apar la pacienii cu un diagnostic stabilit de demen B. Alzheimer 20% Demena vascular 60- 80%

Semne clinice care difereniaz demenele degenerative de demenele secundare

Demen degenerativ
Pacient adus la consultaie de ctre o

Demene de alt etiologie (demen secundar)

Debut brusc sau evoluie rapid Tulburri motorii sau de mers

rud
Pacientul are tulburri de memorie

sau modificri ale personalitii de cel puin 6 luni

Debut insidios i progresiv

precoce i importante
Suferin recent somatic sau

neurologic
Antecedente recente de boli

Stare general de sntate bun

neurologice sau psihiatrice

Traumatism cerebral recent

Afeciuni care pot determina fals diagnostic de boal Alzheimer

Afeciuni senzoriale (tulburri de vedere sau
surditate)

Simptome psihotice (preexistente) Afazie / dizartrie (ca simptom principal) Retard mental Combinaia oricror dintre cele de mai sus, mai ales la un pacient cu nivel educaional redus

Prezentare de caz
Veronica F., 54 ani, pensionar, a lucrat ca tricoter la Moldova Tricotaje Cstorit, 2 copii Familie clasic roluri de gen tradiionale (soie, mam devotat); nivel economic relativ ridicat al familiei

Prima internare
Decembrie 2005 Perioade de confuzie i dezorientare temporo spaial, tulburri mnezice (hipomnezie antero retrograd) i prosexice, elemente afazo agnozo apraxice (apraxia scrisului, mbrcatului, afazie nominal),conduite compulsive de verificare, dispoziie depresiv, idei i sentimente de neajutorare, insomnii

Prima internare
Simptomatologia a debutat cu aproximativ 2 ani n urm Ex. CT (noiembrie 2005): Important atrofie cortico subcortical cu predominana temporo parietal bilateral Ex. Psihologic: Deficit moderat al eficienei psiho cognitive n context preinvolutiv MMSE = 17 p. (deficit moderat)

Prima internare
Dg: Obs. Boal Alzheimer cu debut precoce Se instituie tratament cu Donepezil (Aricept) 5 mg/zi, un antidepresiv trazodona, vit. Dup 4 sptmni de tratament se mrete doza de donepezil la 10mg/zi

Evoluie
Pacienta a evoluat favorabil din punct de vedere cognitiv dar i a continuat deteriorarea, chiar accentuat pe plan funcional n luna iunie 2006 s-a instituit tratament cu Memantine, prin titrare progresiv, continundu-se tratamentul cu donepezil, vasodilatatoare cerebrale / sau Cerebrolysin fiole 5 ml. i antidepresiv.

Evoluie
n luna iulie s-a ntrerupt tratamentul antidepresiv, pacienta fiind mai echilibrat emoional n prezent se afl sub tratament cu donepezil (Aricept) 10 mg/zi, memantine (Ebixa) 20 mg/zi, Cerebrolysin fiole. Aprilie 2007 MMSE = 19 p.

Interviu

Filmare prezentare caz

Stadii evolutive:
Stadiul I: Normal fr simptome cognitive i declin
funcional, modificri comportamentale i afective

Stadiul II: Deteriorare cognitiv de vrst

dificulti cognitive i / sau funcionale subiective, uoare

Stadiul III: Deteriorare cognitiv uoar (MCI)

deficite cognitive i executive remarcate de anturaj

Stadii evolutive:
Stadiul IV: Boala Alzheimer uoar: simptomele
deteriorrii devin evidente, tulburri mnezice, de raionament i judecat, afectarea limbajului i capacitilor vizuoconstructive,modificri de comportament i caracter

Stadiul V: Boala Alzheimer moderat nu i

amintesc evenimente majore i aspecte ale vieii lor curente, orientarea este compromis, informaiile slab fixate

Stadiul VI: Boala Alzheimer moderat sever agravarea progresiv a sindromului demenial cu afazo apraxo agnozie, tulburri psiho comportamentale cu pierderea autonomiei

Stadii evolutive:
Stadiul VII: Boala Alzheimer sever necesit
asisten continu pentru desfurarea activitilor zilnice, evolueaz spre stare demenial profund, srcirea vorbirii, compromiterea capacitii ambulatorii, semne neurologice grave caexie, hipertonie extrapiramidal, rigiditate, contractur, crize convulsive generalizate, stupoare

Deteriorarea capacitii funcionale n activitatea zilnic are un mare impact asupra calitii vieii pacientului cu demen Alzheimer!

Simptomele BA se agraveaz pe parcursul evoluiei

Uoar Simptome cognitive Uoar - moderat Sever

Scor MMSE

Pierderea ADL

Probleme de comportament Instituionalizare

MMSE = Mini Mental State Examination ADL = Activiti de zi cu zi

Tipuri de evoluie
Forme lent progresive

Forme rapid progresive (peste 5 pct MMSE/an)

Factori de risc pentru forme cu evoluie rapid

vrst tnr la debut status cognitiv la momentul diagnosticului: tulburri de atenie, disfuncionare executiv patologie tip Lewy Body simptome extrapiramidale fenomene psihotice, halucinaiigelozie ! nivel ridicat de educaie irigarea sanguin parietotemporal este sczut la pacienii cu nivel ridicat de educaie factori genetici nutriie deficitar

Opiuni terapeutice n boala Alzheimer

Dei boala Alzheimer este o afeciune progresiv, ce nu se poate vindeca, prin opiunile terapeutice existente putem:
trata simptomele bolii ameliora starea pacienilor amna declinul funcional al acestora
CRETEREA CALITII VIEII

Medicaia disponibil la momentul actual include

urmtoarele clase:

Inhibitorii de AChEI donepezil, rivastigmina, galantamina

Antagonitii receptorilor NMDA memantina

*Date IMS Mat Q1 2006

Doza eficient

Donepezil
mg mgx/ 1/ zi zi

mg x 2 / zi

mg x 2 / zi

mg / zi

Luni de tratament

Consultati Sumarul Caracteristicilor Produsului pentru fiecare dintre medicamentele de mai sus

Indicaiile Aricept, rivastigmina, memantina

Aricept - indicat n tratamentul simptomatic al bolii Alzheimer, forma uoar, moderat i sever i tratamentul demenei vasculare (demenei asociate bolii cerebrovasculare) Rivastigmina - indicat n tratamentul bolii Alzheimer uoaremoderate Memantina tratamentul pacienilor cu boala Alzheimer moderat sever pn la sever

Managementul pacienilor cu boala Alzheimer

Stadii precoce
Discutarea diagnosticului
Tratarea afeciunilor co-

Stadii tardive
Optimizarea funcionrii

existente Eliminarea din tratament a medicaiei care ar putea interfera cu funciile cognitive nceperea terapiei simptomatice Monitorizarea capacitii de conducere auto i utilizarea aparaturii electrocasnice

capacitilor restante ale pacientului Monitorizarea i tratarea simptomelor neuropsihiatrice Monitorizarea sntii persoanelor ce acord ngrijire pacienilor BA Facilitarea accesului la serviciile de sntate

MANAGEMENTUL SD - perspective
Creterea rolului medicilor din sistemul de sntate primar n:
- screeningul deteriorrii precoce a funciei cognitive - diagnosticul diferenial al depresiei vs demen - diagnosticarea afeciunilor medicale asociate

Gauthier et al (1996)

MANAGEMENTUL SD - perspective
Creterea rolului specialistului n:
- confirmarea diagnosticului n cazurile atipice sau la vrste tinere - consultan pentru persoanele cu risc genetic - evaluarea competenei n deciziile finale - legtura cu serviciile de asisten primar (medicina de familie) Cercetri epidemiologice pentru factorii de risc i protectivi Trialuri pentru prevenie cu ntrzierea simptomatologiei cu 5-10 ani

Gauthier et al (1996)

Tratarea BA aduce beneficii pentru pacient, familie i aparintori

Tratamentul aduce beneficii nu numai persoanei care sufer de BA, dar i familiei / aparintorilor
Primul scop al terapiei este s aduc beneficii reale n viaa zilnic a persoanei cu BA Reducerea poverii aparintorilor aduce un beneficiu important pentru pacient