SCHIZOFRENIILE

Evoluia conceptului de schizofrenie

 Conceptul de schizofrenie se contureaz ncepnd din secolul al XIX-lea, odat cu primele ncercri de clasificare a bolilor psihice. Morel, n anul 1 !", a descris demen#a precoce (dmence prcoce), boal cu debut n adolescen#, caracterizat prin tendin#a la izolare, manierisme, comportament bizar $i e%olu#ie ctre o deteriorare psiho-co&niti% pro&resi% $i ire%ersibil. 'lterior, (ahlbaum )1 *+, a descris sindromul catatonic, iar -ec.er )1 *1, a descris hebefrenia )nebunia /u%enil,.

 0a sfr$itul secolului al XIX-lea, 1mil (raepelin a fundamentat prima clasificare a bolilor psihice descrise pn n acel moment. 2n aceast clasificare, psihozele fr o cauz cunoscut or&anic au fost mpr#ite, n func#ie de simptomatolo&ie $i e%olu#ie, n trei mari cate&orii3 psihoza maniaco-depresi%, paranoia $i dementia praeco4.

 2n anul 1511, 1u&en 6leuler a introdus termenul de schizofrenie, 7scindarea psihicului8, a rmas termenul consacrat pentru tulburrile cuprinse n acest capitol. 6leuler considera c afec#iunea se dez%olt n /urul a patru procese psihopatolo&ice3 autismul )retra&erea n lumea interioar, separat de realitatea e4terioar,, ambivalena )e4isten#a concomitent a dou sentimente puternice, dar opuse,, tulburri primare n sfera afectiv $i perturbarea capacitii asociaiilor

 (urt 9chneider a ncercat elaborarea unui sistem dia&nostic precis pentru schizofrenie. 1l a descris simptomele de prim ran& care, spre deosebire de simptomele fundamentale precizate de 6leuler, nu ocup un loc central n mecanismul psihopatolo&ic al tulburrii, dar au o %eritabil %aloare pra&matic n stabilirea dia&nosticului.

Criteriile lui (urt 9chneider3 1. Simptome de prim rang: sonorizarea &ndirii: halucina#ii auditi%e ;la persoana a III-a8: halucina#ii care comenteaz ac#iunile pacientului: halucina#ii cu proiec#ie corporal: furtul sau influen#area &ndirii: transmiterea &ndurilor: percep#ii delirante.: relatri despre impulsiuni, sentimente sau acte %oli#ionale impuse din e4terior:

2. Simptome de rang secundar: alte tulburri ale percep#iei: idei delirante subite: perple4itate: modificri depresi%e sau euforice ale dispozi#iei: sentimente de srcire emo#ional:

<efini#ie
Conform IC< 1=, tulburrile de tip schizofren sunt caracterizate, n &eneral, prin distorsiuni fundamentale $i specifice ale &ndirii, percep#iei $i ale afectelor care sunt neadec%ate sau tocite. Cmpul de con$tiin# clar $i capacitatea intelectual sunt de obicei men#inute, de$i unele deficite co&niti%e se pot instala n decursul timpului.

 >ulburarea implic func#iile de baz, care dau unei persoane sentimentul unicit#ii, identit#ii $i autonomiei sale. Cele mai intime &nduri, sentimente $i acte sunt adesea trite ca fiind cunscute, mprt$ite de al#ii sau strine propriei persoane: se pot dez%olta con%in&eri delirante cum ar fi e4isten#a unor for#e naturale sau supranaturale care ac#ioneaz pentru a influen#a &ndurile $i acti%itatea indi%idului afectat, n modalit#i care sunt, adesea, bizare.

 ?ormularea unei defini#ii a schizofreniei este dificil deoarece $i la ora actual e4ist di%er&en#e ntre psihiatri. Ideile contradictorii pornesc de la no#iunea de tulburare sau &rup de tulburri $i continu cu criteriile dia&nostice, datele etiopato&enice $i posibilit#ile e%oluti%e. Ma/oritatea autorilor, n concordan# cu sistemele de clasificare nosolo&ic operante n prezent, prefer ideea unui &rup de afec#iuni denumite tulburri de tip schizofren, pentru care se poate folosi $i termenul &eneric de schizofrenie.

Date etiolo ice

2n prezent se consider c schizofrenia este o boal multifactorial, similar din acest punct de %edere cu boala canceroas. Indi%izii pot prezenta o predispozi#ie &enetic, dar aceast %ulnerabilitate nu este e4primat fr inter%en#ia altor factori. Cu toate c ace$ti factori sunt n ma/oritate ambientali, n sensul c nu sunt codifica#i n structura @<A-ului, cei mai mul#i sunt biolo&ici $i nu psiholo&ici, ca de e4emplu traumatismele la na$tere sau factorii nutri#ionali.

 Modelul stress-%ulnerabilitate din schizofrenie afirm c e4ist o %ulnerabilitate pentru schizofrenie prezent din copilria timpurie, care are un efect patolo&ic asupra dez%oltrii pn n adolescen# $i se e4prim ca boal n /urul %rstei de "= de ani. 14ist contro%erse asupra le&turii factorilor specifici &enetici, uterini, perinatali $i ai dez%oltrii din copilrie cu modificrile bio-psiho-sociale din cursul e%olu#iei afec#iunii.

9tudiile actuale analizeaz o multitudine de factori posibil implica#i care pot fi &rupa#i astfel3 &enetici, neuro-anatomici, circuite neuro-func#ionale, electrofiziolo&ici, neurochimici $i neurofarmacolo&ici dez%oltarea neuronal, factori imunolo&ici, endocrini, socio-familiali etc.

Esti!"ri epide!iolo ice

<ificult#ile ma/ore ale studiilor epidemiolo&ice rezid n diferen#ele criteriolo&iei dia&nostice $i absen#a unui factor cuantificabil caracteristic numai schizofreniei )de e4emplu simptom sau semn pato&nomonic, fenotip biochimic, mar.er &enetic,. 'n studiu comparati% AeB-Cor.D0ondra din anul 15E a demonstrat c, datorit neutilizrii acelora$i criterii dia&nostice, schizofrenia a fost de dou ori mai frec%ent dia&nosticat n 9.'.@.

 2n anul 15 , 1aton $i colaboratorii au afirmat o pre%alen# a schizofreniei la un anumit moment de F," la 1=== )toate cazurile aflate n e%iden# la un anumit moment,, iar riscul pe toat %ia#a de +,+ la 1===. Inciden#a anual este de =," la 1=== )numrul de cazuri noi dia&nosticate ntrun an,, cu o propor#ie relati% e&al a tulburrii la ambele se4e.

 9tatutul social $i starea economic a pacien#ilor schizofreni sunt, n &eneral , defa%orabile indiferent de popula#ia studiat, iar rata mortalit#ii este ridicat. 2n trecut, nainte de instituirea tratamentului $i asisten#ei moderne psihiatrice, cei mai mul#i schizofreni se pierdeau ca urmare a deshidratrii, tuberculozei, infec#iilor intercurente sau malnutri#iei consecuti%e comportamentului $i condi#iilor de %ia# determinate de simptomatolo&ia psihotic.

 Gdat cu mbunt#irea condi#iilor de asisten# psihiatric, principalele cauze de deces au rmas suicidul $i accidentele. 2n orice caz, mortalitatea rmne aproape de trei ori mai mare la schizofreni n compara#ie cu restul popula#iei, riscul cel mai mare fiind constatat la pacien#ii cu %rsta sub += de ani $i cei afla#i n primii ani de e%olu#ie.

9imptomatolo&ie $i manifestri clinice

#$ Se!ne %i si!pto!e pre!or&ide @ceste manifestri apar nainte de faza prodromal, care face parte din boala propriuzis. @spectul tipic, dar care nu este obli&atoriu, este cel de personalitate premorbid schizoid sau schizotipal, care se caracterizeaz prin pasi%itate, lipsa comunicrii, intro%ersie. 2n consecin# nu are prieteni, e%it se4ul opus, nu particip la acti%it#i de &rup )petreceri, dans, sporturi de echip,, prefer lecturile, tele%izorul sau audi#iile muzicale n detrimentul acti%it#ilor sociale sau producti%e.

'$ De&utul schizofreniei 2n &eneral debutul tulburrii este obser%at de ctre familie $i cei apropia#i care caracterizeaz pacientul ca fiind schimbat, 7nu mai este aceea$i persoan8. Indi%idul nu mai are acela$i randament n acti%it#ile zilnice, apare ca dezinteresat de ceea ce se ntmpl n /ur $i cu propria persoan. Hoate de%eni interesat $i aderent fa# de idei abstracte, filosofice, reli&ioase, ocultism. >reptat se pierde contactul cu realitatea $i se dez%olt urmtoarele fenomene3

erple!itate I la debutul afec#iunii, pacien#ii declar c e4perien#ele zilnice par stranii, nu realizeaz care este moti%ul schimbrilor comportamentale $i ale personalit#ii, de unde pro%in simptomele pe care le triesc. "#olare I pacientul se retra&e n sin&urtate, are sentimentul c este diferit fa# de cei din /ur $i e%it compania celor care, altdat, erau apropia#i. $n!ietate %i teroare I apare un sentiment de disconfort &eneral $i an4ietatea in%adeaz tririle zilnice, putnd de%eni paro4istic atunci cnd pacientul percepe realitatea ca fiind amenin#toare $i atribuie aceste pericole unor surse e4terne. @lte semne $i simptome ale perioadei prodromale sunt3 comportamentul ciudat, modificri ale afecti%it#ii, tulburri de limba/, idei bizare, e4perien#e perceptuale ciudate.

($ )a&loul clinic $spectul general 14presia comportamental n schizofrenie se ntinde pe un e%antai lar& de manifestri, de la a&ita#ie psihomotorie, dezorientare temporospa#ial, pn la comportament lini$tit, cnd pare morocnos, cufundat n propriile &nduri sau chiar imobil. 'neori bolna%ii pot fi %orbre#i, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini bizare, stereotipii, manierisme. @lteori sunt impre%izibili $i pot trece u$or de la o stare de lini$te aparent la un comportament %iolent, nepro%ocat, deseori sub influen#a halucina#iilor

 <eseori #inuta %estimentar are un aspect nen&ri/it, murdar, e4presia i&norrii re&ulilor de i&ien corporal $i a dezinteresului fa# de lumea e4terioar $i propria persoan. <in primele ncercri de a stabili un contact emo#ional, se obser% rceala afecti%, lipsa empatiei $i zidul in%oluntar construit de ctre pacient, care l separ de lumea e4terioar.

&ulburrile de percepie ?alsele percep#ii reprezint un aspect clinic comun n schizofrenie, care n cazul absen#ei e4citantului e4tern se numesc halucina#ii $i pot fi proiectate la ni%elul oricrui analizator. Cel mai frec%ent ntlnite sunt halucina#iile auditi%e, sub forma %ocilor amenin#toare, cu un con#inut obscen, acuzatoare sau insulttoare, foarte rar cu un con#inut plcut. ?rec%ent dou sau mai multe %oci discut ntre ele sau o %oce comenteaz ac#iunile pacientului. <e un interes aparte sunt halucina#iile imperati%e )comenzi halucinatorii, care influen#eaz comportamentul )risc suicidar, sau i reflect dorin#ele $i interesele

 -alucina#iile %izuale, &ustati%e, olfacti%e $i tactile )haptice, pot s apar n tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei sunt e4presia unui proces or&anic moti% pentru care este necesar ntotdeauna un dia&nostic diferen#ial cu deliriumul, demen#a, epilepsia de lob temporal sau alte condi#ii neurolo&ice sau medicale care pot pro%oca simptomatolo&ie psihoproducti%. -alucina#iile cenestezice )falsele percep#ii n ceea ce pri%e$te func#ionarea anormal a or&anelor interne, sunt adeseori ntlnite schizofrenie, fiind descrise sub forma unor senza#ii ca de e4emplu3 7a luat foc creierul8, 7mi sunt mutate sau mutilate or&anele8, 7nu mi mai bate inima8, 7am un $arpe n stomac8.

$tenia %i memoria >estele clinice $i instrumentarea psiholo&ic pot e%iden#ia tulburri cantitati%e ale aten#iei, att %oluntar ct $i spontan, dar hipoprose4ia nu este un element important al dia&nosticului, ci mai de&rab un simptom care trebuie urmrit n cadrul asisten#ei terapeutice, deoarece pacien#ii acuz dificult#i de concentrare dup instituirea tratamentului neuroleptic. Memoria este de obicei n limitele normalit#ii.

'(ndirea 2n schizofrenie se ntlne$te un spectru lar& de tulburri ale &ndirii, de ritm $i coeren#, de con#inut $i ale e4presiei %erbale $i &rafice. ?lu4ul &ndirii poate fi accelerat pn la mentism sau redus pn la faddin& sau bara/e ale &ndirii, coeren#a %ariaz, putnd atin&e destructurarea ma4im a 7salatei de cu%inte8. Ideile delirante sunt abstracte, bizare, lipsite de pra&matism, constatndu-se o lips a cone4iunilor )slbirea asocia#iilor,, %orbirea alturi de subiect, rspunsuri pe ln& ntrebare, tan&en#iale, circumstan#iale care, alturi de modificrile coeren#ei $i tulburrile e4presiei %erbale, fac discursul &reu de urmrit, incomprehensibil uneori.

<elirul este tulburarea de con#inut a &ndirii cea mai important, tematica %ariind de la &randoare la persecu#ie. >emele delirante cel mai frec%ent ntlnite $i caracteristicele lor pot fi &rupate astfel3 Idei delirante de &randoare I posesia unor a%eri imense, aspect fizic plcut sau capacit#i deosebite )percep#ii e4trasenzoriale,, rela#ii $i prieteni sus-pu$i, este o personalitate important )conductor de stat, persona/ politic, re&e, mprat,. Idei delirante de ne&a#ie Ilumea din /ur nu mai e4ist, prietenii $i rudele au murit sau urmeaz s moar din cauze nenaturale.

 Idei delirante de persecu#ie Ieste persecutat de prieteni, cole&i, %ecini, partener con/u&al: este urmrit, acti%itatea i este monitorizat sau spionat de ctre stat $i &u%ern )poli#ie, armat, securitate, 9.J.I., sau alte or&aniza#ii cunoscute )secte, or&anisme interna#ionale de spiona/,. Idei delirante somatice I con%in&erea c unele or&ane interne nu mai func#ioneaz sau sunt putrede: nasul, ochii, urechile sau alte se&mente corporale au dimensiunile schimbate, desfi&urate. Idei delirante se4uale I comportamentul se4ual este cunoscut de ctre cei din /ur: el sau unele persoane sunt considerate per%erse se4ual )pedofili, prostitu#ie, %iolatori,: masturba#ia conduce la boal sau este o cauz de nebunie.

 Idei delirante reli&ioase I con%in&erea c el sau alte persoane au pctuit n fa#a lui <umnezeu: c are rela#ii speciale cu <i%initatea, c are misiuni reli&ioase, c este dia%olul sau %a fi condamnat s ard n iad. Idei delirante de rela#ie I diferite persoane, tele%iziunea, radioul, ziarele se refer la persoana sa, i comenteaz ac#iunile. >ulburrile de limba/ constau n cu%inte noi create cu un n#eles special sau fr n#eles )neolo&isme acti%e, respecti% pasi%e,, cu%inte obi$nuite care capt un anumit n#eles pentru pacient )paralo&isme,, %erbi&era#ie, para&ramatism, embololalie, /ar&onofazie, mutism.

$fectivitatea <ispozi#ia depresi% poate fi constatat att n episodul acut ct $i rezidual, dup episodul psihotic. 'neori, simptomele depresi%e reprezint la o depresie secundar procesului psihotic )depresia post-schizofrenie, 1mo#iile pot fi instabile, cu rapide $i impre%izibile alunecri de la bucurie, %eselie la triste#e $i lacrimi. Kocea monoton, faciesul imobil e4prim tocire emo#ional $i absen#a rezonan#ei afecti%e. 9entimentele sunt inadec%ate, neconcordante cu sensul sau con#inutul comunicrii $i par ale altei persoane.

)oina >ulburarea ini#ierii $i continurii unei ac#iuni diri/ate ctre un scop precis este o trstur ntlnit n mod obi$nuit n schizofrenie, care afectez serios acti%itatea $i performan#ele sociale ale indi%idului. @ceast tulburare ia forma interesului inadec%at, autoconduc#iei defectuoase $i lipsei finalizrii cu succes a unei ac#iuni. @mbi%alen#a diri/eaz ac#iunile ctre dou scopuri diametral opuse, sfr$ind n impas $i apra&matism. 2n contrast, la debutul bolii, se poate constata o ener&ie deosebit diri/at ctre scopuri anormal moti%ate, a%nd drept consecin# e4primarea florid a simptomelor.

*epersonali#area se caracterizez prin pierderea contactului cu propriul 1u. Hacien#ii de%in nelini$ti#i $i preocupa#i, au dubii asupra identit#ii propriei personae, ca $i impresia c nucleul fundamental al identit#ii este mort, %ulnerabil sau se schimb ntr-un mod misterios, independent de %oin#a lor. >reptat sunt co%r$i#i de acest sentiment, atitudinea este de perple4itate $i ncearc s-$i e4plice sensul e4isten#ei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare.

 *ereali#area const n impresia c lumea din /ur pare schimbat, ostil, prin#ii nu mai sunt la fel, prietenii $i cunoscu#ii au alt fizionomie, alt personalitate. 2n consecin# se contureaz retra&erea din lumea real $i concentrarea asupra propriei realit#i, dominat de idei ilo&ice $i e&ocentrism. @ceste fenomene contureaz autismul din schizofrenie )a nu fi confundat cu autismul copilriei,.

*$ Si!pto!e pozitive %i ne ative Conceptul de simptome poziti%e $i ne&ati%e a fost pentru prima dat formulat de Lohn -u&hlin&s Lac.son n anul 15F1, pornind de la considera#ia c simptomele poziti%e reflect fenomene cu ori&inea n re&iunile filo&enetic superioare ale creierului, datorate unor leziuni cu sediul n zonele subiacente, inferioare filo&enetic, n timp ce simptomele ne&ati%e reprezint o disolu#ie sau pierderea anumitor func#ii cerebrale.

9imptomatolo&ia poziti% include 3 halucina#iile, delirul, incoeren#a &ndirii, ideile tan&en#iale sau ilo&ice, comportamentul dezor&anizat sau bizar $i reflect o e4a&erare a unor func#ii normale. @stfel, halucina#iile sunt distorsiuni sau e4a&erri ale func#iei perceptuale sau mai bine zis o form patolo&ic a reprezentrii.

9imptomatolo&ia ne&ati% reprezint un deficit al unor func#ii normal prezente ale creierului, ca de e4emplu3 dificult#ile $i tulburrile de limba/, tocirea afecti%, anhedonia, contactul social sczut, abulia, apatia, hipoprose4ia. >oate aceste simptome ne&ati%e sunt dificil de tratat deoarece rspund mai pu#in la terapia neuroleptic n compara#ie cu simptomele poziti%e.

For!e %i !anifest"ri specific noso rafice

1. Schizofrenia dezorganizat )hebefrenia, discurs $i comportament dezor&anizat, afecte tocite sau neadec%ate, absen#a sindromului catatonic. Ideile delirante $i halucina#iile, dac sunt prezente, sunt fra&mentare, spre deosebire de forma paranoid. <ebuteaz de re&ul n adolescen#, cu dez%oltarea insidioas a unei simptomatolo&ii caracterizat prin abulie, tocire afecti%, deteriorarea habitudinilor $i modificri comportamentale, afectare co&niti%, delir $i halucina#ii.

 0a e4amenul anamnestic $i istoricul bolii se ntlnesc mai frec%ent date pri%ind a&re&area familial $i func#ionarea premorbid srac. Hro&nosticul este mai rezer%at pe termen lun& $i e%olu#ia bolii este continu, n compara#ie cu schizofrenia paranoid. @spectul clinic de 7ntn&8 este caracteristic pentru aceast form de schizofrenie.

 Conform IC< 1= 9chizofrenia hebefrenic este o form de schizofrenie n care schimbrile afecti%e sunt proeminente, delirurile $i halucina#iile efemere $i fra&mentare, comportamentul iresponsabil $i impre%izibil, iar manierismele sunt obi$nuite. <ispozi#ia este superficial $i inadec%at, adesea fiind nso#it de chicote $i zmbete MautosatisfcuteM, Mauto-repliateM, sau de maniere MaleseM, &rimase, manierisme, poze, acuze hipocondriace $i fraze repetate. 14ist o tendin# de a rmne solitar $i comportamentul pare lipsit de scop $i an&a/are.

 @ceast form de schizofrenie debuteaz de obicei ntre %rstele de 1!-"! de ani $i tinde s aib un pro&nostic rezer%at datorit dez%oltrii rapide a simptomelor Mne&ati%eM, mai ales a tocirii afecti%it#ii $i pierderii %oin#ei. 2n plus, tulburrile afecti%it#ii $i ale %oin#ei, ca $i tulburrile de &ndire trebuie s fie proeminente. -alucina#iile $i delirurile pot fi prezente, dar nu trebuie s fie proeminente. Impulsurile $i moti%a#iile sunt pierdute $i scopurile abandonate, astfel nct comportamentul pacientului de%ine fr rost $i lipsit de #el. G preocupare, superficial $i manieristic, pentru reli&ie, filosofie $i alte teme abstracte, poate spori dificult#ile n ascultarea $i n#ele&erea cursului &ndirii indi%idului afectat.

 <ia&nosticul de hebefrenie trebuie s fie elaborat pentru prima dat numai la adolescen#i $i adul#i tineri. Hersonalitatea premorbid este caracteristic, dar nu neaprat necesar: e4ist tendin#e spre solitudine $i timiditate Hentru un dia&nostic cert de hebefrenie este necesar de obicei o perioad de " sau F luni de obser%a#ie, pentru a fi si&uri c modalit#ile comportamentale caracteristice, descrise mai sus, se men#in.

2. Schizofrenia catatonic domin cel pu#in dou simptome n tabloul clinic manifestat prin 3 imobilitate motorie de tip stuporos sau cataleptic, a&ita#ie e4trem, ne&ati%ism, mutism, conduite motorii particulare )stereotipii, manierisme, &rimase bizare,, ecolalie, ecopra4ie. 9chizofrenia catatonic debuteaz la %rsta cea mai tnr, are o e%olu#ie mai ndelun&at $i ni%elul cel mai redus de func#ionare social $i ocupa#ional.

9imptome catatonice tranzitorii $i izolate pot aprea n conte4tul oricrui subtip de schizofrenie, dar pentru un dia&nostic de schizofrenie catatonic este necesar ca una sau mai multe din urmtoarele trsturi comportamentale s domine tabloul clinic3 9tupor )marcat descre$tere n reacti%itatea la ambian# $i reducerea mi$crilor $i a acti%it#ii spontane, $i mutism: 14cita#ie )acti%itate motorie crescut, aparent fr scop, neinfluen#at de stimuli e4terni,: @titudini posturale )adoptarea $i men#inerea %oluntar a unor pozi#ii inadec%ate $i bizare,:

Ae&ati%ism )o anumit rezisten#, nemoti%at, la toate instruc#iunile sau tentati%ele de a fi mobilizat, sau mi$carea ntr-o direc#ie opus,: Ji&iditate )men#inerea unei posturi ri&ide n pofida eforturilor de a fi mobilizat,: ?le4ibilitate ceroas )men#inerea membrelor $i a corpului n pozi#ii impuse din e4terior,: @lte simptome, cum ar fi3 automatismul la comand )complian#a automat la instruc#iuni, $i repetarea cu%intelor $i a frazelor.

3. Schizofrenia paranoid ?orma paranoid a schizofrenieiei se caracterizeaz prin3 preocupri $i con%in&eri delirante $iDsau halucina#ii auditi%e, comportamentul $i discursul dezor&anizat, precum $i tocirea afecti% sunt mai pu#in pre&nante. <ebutul este mai tardi%, func#ionarea premorbid mai bun $i pro&nosticul mai fa%orabil. @ce$ti pacien#i au $anse mai mari s se inte&reze socio-ocupa#ional $i familial n compara#ie cu ceilal#i schizofreni.

 2n IC< 1= se consider c aceast form reprezint tipul cel mai comun de schizofrenie pe plan mondial. >abloul clinic este dominat de deliruri relati% stabile, de obicei paranoide, nso#ite de obicei de halucina#ii, n special de tip auditi% $i de alte tulburri de percep#ie. >ulburrile afecti%it#ii, %oin#ei $i %orbirii $i simptomele catatonice nu sunt proeminente.

14emple de simptome paranoide din cele mai obi$nuite sunt3 idei delirante de persecu#ie, referin#, na$tere ilustr, misiune special, schimbare corporal sau &elozie: halucina#ii auditi%e, care amenin# pacientul sau i dau comenzi, sau halucina#ii auditi%e fr e4presie %erbal cum ar fi fluierturi, pocnituri, #iuituri, bzit sau rsete: halucina#ii olfacti%e sau &ustati%e, ale senza#iilor se4uale sau alte senza#ii corporale. -alucina#iile %izuale pot aprea, dar sunt rareori proeminente.

 >ulburarea de &ndire poate fi e%ident n strile acute, dar n acest caz ea nu mpiedic descrierea clar a delirurilor $i halucina#iilor tipice. @fecti%itatea este de obicei mai pu#in tocit dect n alte forme de schizofrenie, dar un &rad minor de incon&ruen# este obi$nuit, a$a cum sunt tulburrile de dispozi#ie ca iritabilitatea, furia brusc, &roaza $i suspiciunea. 9imptomele Mne&ati%eM cum ar fi tocirea afecti%it#ii $i afectarea %oin#ei sunt adesea prezente dar nu domin tabloul clinic.

 1%olu#ia schizofreniei paranoide poate fi episodic )cu remisiuni par#iale complete, sau cronic. 2n ultima %ariant, simptomele floride persist de-a lun&ul anilor $i este dificil a se identifica episoade distincte. <ebutul tinde s fie mai tardi% dect n formele hebefrenic $i catatonic. ?orma paranoid trebuie s ndeplineasc criteriile &enerale pentru un dia&nostic de schizofrenie. 2n plus, halucina#iile $iDsau ideile delirante trebuie s fie proeminente: tulburrile afecti%it#ii, %oin#ei $i %orbirii, sau simptomele catatonice trebuie s fie relati% discrete.

4. Schizofrenia nedifereniat <ia&nosticul de schizofrenie nediferen#iat este posibil numai n cazurile care nu ntrunesc criteriile dia&nostice pentru formele paranoid, catatonic sau dezor&anizat. Conform IC< 1= schizofrenia nediferen#iat include strile ce ntrunesc criteriile dia&nosticului &eneral pentru schizofrenie, dar nu sunt concordante cu nici una dintre formele de mai sus sau manifest trsturi comune mai multor tipuri, fr o clar predominan# a unui set particular de caracteristici dia&nostice.

@ceast rubric dia&nostic trebuie s fie folosit numai pentru stri psihotice )deci schizofrenia rezidual $i depresia post-schizofren sunt e4cluse,, $i numai dup ce s-a ncercat clasificarea strii n una din cele trei cate&orii precedente. @cest subtip trebuie rezer%at tulburrilor care3 2ndeplinesc criteriile dia&nostice pentru schizofrenie. Au satisfac criteriile pentru subtipurile paranoid, hebefrenic sau catatonic. Au satisfac criteriile pentru schizofrenia rezidual $i depresia post-schizofren.

5. Schizofrenia simpl 2n conformitate cu IC< 1=, schizofrenia simpl este o tulburare rar, n care e4ist o dez%oltare insidioas $i pro&resi% a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a ndeplini cerin#ele societ#ii $i diminuarea &lobal a performan#elor. Ideile delirante $i halucina#iile nu sunt e%iden#iabile $i tulburarea nu este att de e%ident psihotic precum n subtipurile hebefrenic, paranoid $i catatonic de schizofrenie.

6. Schizofrenia rezidual @cest subtip dia&nostic se refer la formele clinice care nu mai prezint simptome psihotice proeminente, dar care au ntrunit n trecut criteriile dia&nostice de schizofrenie $i prezint n continuare manifestri caracteristice bolii. @cestea sunt reprezentate de simptome ne&ati%e sau cel pu#in dou dintre simptomele principale ,dar atenuate )con%in&eri ciudate, e4perien#e percepti%e neobi$nuite, )conform <9M-IK,.

Dia nosticul pozitiv

2n IC<-1= dia&nosticul de schizofrenie se stabile$te pe baza unor simptome caracteristice, durata acestora $i diferen#ierea de o serie de alte tulburri psihice. 9imptomele caracteristice sunt mpr#ite n opt &rupuri cu importan# dia&nostic $i care deseori se manifest mpreun. Hrimele patru &rupuri cuprind ideile delirante $i halucina#iile tipice: celelalte patru &rupuri includ ideile delirante $i halucina#iile mai pu#in tipice, neolo&ismele, bara/ele &ndirii, manifestrile catatonice, simptomele ne&ati%e cum ar fi apatia, srcirea limba/ului, tocirea afecti% $i discordan#a.

Cu toate c nu pot fi identificate simptome strict pato&nomonice, este util ca, n scopuri practice, s se di%id simptomele de mai sus n &rupuri de importan# special pentru dia&nostic, care apar adesea mpreun, cum ar fi3 a,1coul &ndirii, inser#ia sau furtul &ndirii $i rspndirea &ndirii: b,Idei delirante de control, influen# sau pasi%itate, clar referitoare la mi$crile corpului sau ale membrelor sau la &nduri, ac#iuni sau sentimente specifice: percep#ia delirant: c,-alucina#ii auditi%e sub forma unui comentariu continuu sau dialo& despre comportamentul subiectului, sau alte tipuri de halucina#ii auditi%e, %enind dintr-o anumit parte a corpului:

d,Idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadec%ate $i complet imposibile: de e4emplu3 idei delirante de identitate politic sau reli&ioas, capacitate $i puteri supranaturale )a fi n stare s controleze %remea sau a fi in comunicare cu e4tratere$trii,: e, -alucina#ii persistente, de orice tip, nso#ite fie de idei delirante temporare sau de abia schi#ate, fr un con#inut afecti% clar, fie de idei de suprae%aluare persistente sau halucina#ii care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesi%: f, 2ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul &ndirii, din care rezult incoeren#, %orbire irele%ant sau neolo&isme:

&, Comportament catatonic, cum ar fi3 e4cita#ie, postur catatonic, fle4ibilitate ceroas: ne&ati%ism, mutism, stupor: h, 9imptome Mne&ati%eM3 apatie marcat, srcire a %orbirii, rcirea sau incon&ruen#a rspunsurilor emo#ionale, care, de obicei, au ca rezultat retra&erea social $i scderea performan#ei sociale,. >rebuie s fie clar c acestea nu se datoreaz depresiei sau medica#iei neurleptice: i, Modificare semnificati% $i intens n calitatea &lobal a unor aspecte ale comportamentului, ce se manifest prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip autorelpiere $i retra&ere social.

 Cerin#a normal pentru un dia&nostic de schizofrenie este ca cel pu#in un simptom foarte clar )$i de obicei, dou sau mai multe dac sunt mai pu#in bine conturate, apar#innd oricruia dintre &rupele listate de mai sus de la )a, la )d,, sau cel pu#in dou simptome din &rupele de la )e, la )h,, trebuie s fie n mod clar prezente n ma/oritatea timpului o perioad de o lun sau peste.

<ia&nosticul diferen#ial
n IC<-1= se stabilesc clar criteriile de diferen#iere a schizofreniei de tulburrile afecti%e $i schizoafecti%e, alte tulburri psihotice tranzitorii sau persistente, precum $i de tulburrile de etiolo&ie or&anic sau induse de diferite substan#e. <ia&nosticul de schizofrenie nu trebuie stabilit dac e4ist simptome afecti%e, cu e4cep#ia situa#iilor n care simptomele depresi%e sau maniacale au aprut clar dup simptomele de schizofrenie.

 <ac simptomele de schizofrenie $i afecti%e se dez%olt mpreun, se pune problema dia&nosticului de tulburare schizoafecti%, chiar dac un dia&nostic de schizofrenie poate fi sus#inut de simptomele de tip schizofrenic. <iferen#ierea de tulburrile acute sau tranzitorii se face n func#ie de prezen#a simptomelor mai mult de o lun de zile. 2n cazul tulburrii delirante persistente, delirul trebuie s fie prezent pentru cel pu#in F luni, iar criteriile pentru schizofrenie s nu fie ndeplinite. Au se %a stabili dia&nosticul de schizofrenie dac e4ist o leziune cerebral, into4ica#ie cu substan#e sau se%ra/.

 @%nd n %edere faptul c nu e4ist un simptom pato&nomonic, dia&nosticul schizofreniei este de e4cludere. 2n schizofrenie nu e4ist nici modificri paraclinice specifice $i din acest moti% dia&nosticul se stabile$te pe baza datelor anamnestice $i a inter%iului psihiatric. 9imptomele psihotice se ntlnesc n numeroase condi#ii medicale sau psihiatrice. Kom a%ea n %edere abuzul de dro&uri )halucino&ene, fenciclidin, amfetamine, cocain, alcool,, into4ica#ia cu medicamente de tipul corticosteroizilor, anticoliner&icelor, le%odopa, boli infec#ioase, metabolice, endocrine, tumori cerebrale sau alte leziuni cerebrale, epilepsia de lob temporal.

Tulburri psihiatrice >ulburrile afecti%e de intensitate psihotic >ulburarea schizoafecti% Jeac#iile psihotice de scurt durat >ulburarea schizofreniform >ulburarea delirant >ulburarea delirant indus >ulburarea de panic

<epersonalizarea >ulburarea obsesi%compulsi% >ulburrile de personalitate I schizotipal, schizoid, paranoid, borderline >ulburrile de conduit din adolescen# @utismul copilriei >ulburrile factice 9imularea

feciuni organice epilepsia de lob temporal tumori,traumatisme, accidente %asculare cerebrale boli metabolice I porfiria acut intermitent, boala Nilson boli endocrine caren#e %itaminice I 61", HH neuroinfec#ii I neurosifilis, encefalita herpetic, 9I<@ boli autoimune I lupus eritematos sistemic into4ica#ii cu metale &rele sau alte substan#e

buzul de droguri stimulante )amfetamine, cocain etc., halucino&ene anticoliner&ice delirium tremens se%ra/ barbituric cu delirium

 <ebutul schizofreniei este de re&ul insidios, printr-o faz prodromal %ariabil ca durat de la cte%a luni, pn la un an. ?aza prodromal este urmat de o faz acti% n care predomin simptomele psihotice: tulburarea de%ine clinic e%ident $i permite e%aluarea dia&nostic. ?aza acti% poate prea 7determinat8 de schimbri brutale n %ia#a social, consumul de dro&uri, decesul unei persoane apropiate. <up remiterea fazei acti%e apare faza rezidual, similar clinic cu faza prodromal. 9imptomele psihotice pot persista $i n aceast faz, dar de o intensitate mai sczut.

Evoluie

 1%olu#ia clasic a schizofreniei se caracterizeaz prin aceste pusee acti%e $i perioade de remisiune. ?iecare episod este urmat de o deteriorare a ni%elului anterior de adaptare &lobal, fapt care diferen#iaz n mod specific schizofrenia de tulburrile afecti%e, n care fiecare decompensare este urmat de o re%enire la starea anterioar.. 2n timp, simptomele poziti%e se atenueaz, n timp ce simptomele ne&ati%e sau dezadaptarea social se pot accentua. Ma/oritatea schizofrenilor au o calitate a %ie#ii sczut, caracterizat prin lipsa scopurilor $i a ini#iati%ei, inacti%itate, srcie, spitalizri frec%ente, deseori determinate de lipsa unei locuin#e $i a suportului familial sau social.

+ro nostic
Hro&nosticul schizofreniei reprezint un subiect de studiu $i dezbatere nc din momentul descrierii dementiei praeco4 de ctre (raepelin ca o boal cronic $i pro&resi%. 2ntr-o e%aluare recent )-e&artO,155+, s-au sintetizat e%olu#iile a !1=== de pacien#i schizofreni din F"= de studii raportate n literatura psihiatric din anul 1 5! pn n anul 155". <up o medie a ultimilor E ani, s-a constatat c +=P dintre pacien#i au fost ameliora#i sub tratament.

,&ord"ri terapeutice )erapia psihofar!acolo ic"

-edicaia antipsihotic" a reprezentat mult timp principalul remediu terapeutic n schizofrenie, odat cu introducerea clorpromazinei $i descoperirea ulterioar a diferitelor substan#e antipsihotice. 2n prezent e4ist un numr impresionant de antipsihotice con%en#ionale al cror mecanism de ac#iune const n blocarea postsinaptic a receptorilor dopaminici <", blocarea n diferite &rade a receptorilor noradrener&ici, coliner&ici $i histaminici.

Medica#ia antipsihotic modern 2n ultima decad a fost lansat o nou serie de antipsihotice numite ;atipice8, ;no%el8 sau ;de &enera#ia a II-a8. Hrimul neuroleptic atipic a fost clozapina, a crei introducere a zdruncinat do&ma conform creia toate antipsihoticele au un efect similar. Clozapina este sin&urul antipsihotic a crui eficacitate superioar a fost clar demonstrat $i sus#inut n studiile pe loturi mari de pacien#i, fiind superioar antipsihoticelor standard cu ob#inerea unui rspuns terapeutic n cazurile considerate rezistente la tratament.

 2ns clozapina are o serie de efecte secundare se%ere. <intre acestea, a&ranulocitoza este cel mai de temut, fiind raportat la 1 - "P dintre pacien#ii trata#i cu acest neuroleptic, cu debut n primele F luni de la ini#ierea medica#iei. Gdat cu ntreruperea tratamentului, func#ia medular este reluat, a$adar a&ranulocitoza este re%ersibil. 2n aceste condi#ii se impune %erificarea periodic a hemo&ramei, deza%anta/ care restric#ioneaz administrarea clozapinei.

 Aoua &enera#ie de antipsihotice a fost completat prin lansarea olanzapinei. /uetipinei. risperidonei. sertindole. zotipine$ >oate aceste neuroleptice au fost raportate ca similare sau superioare medica#iei clasice n ceea ce pri%e$te tratamentul simptomelor poziti%e. @meliorarea simptomatolo&iei ne&ati%e este clar superioar neurolepticelor standard. 9e pare c nu cresc ni%elul prolactinei, ceea ce le face utile n tratamentul pacientelor care prezentau &alactoree $i tulburri ale ciclului menstrual secundare neurolepticelor con%en#ionale.

 <iferen#a ma/or ntre diferitele antipsihoticele con%en#ionale rezid n structura chimic, rata absorb#iei, distribu#ia, eficacitatea $i efectele secundare. Jata de absorb#ie %ariaz $i poate fi influen#at de alimente, antacide, fumat, a&en#i anticoliner&ici sau poate depinde de un control &enetic. @%nd n %edere faptul c fumatul tinde s stimuleze enzimele hepatice, pacien#ii fumtori au ne%oie de doze mai mari de neuroleptic <istribu#ia %ariaz semnificati% de la preparat la preparat, n func#ie de structur, doz $i farmacocinetic.

 )rata!entul episodului acut$ Ma/oritatea pacien#ilor rspund la o doz zilnic de 1=-1! m& haloperidol administrat timp de mai multe zile sau sptmni. <ozele mai mari de antipsihotice con%en#ionale pot fi recomandate la unii pacien#i, la ne%oie, dar posibilitatea apari#iei efectelor secundare sau ad%erse cre$te, fr a fi nso#ite de ameliorarea semnificati% a simptomelor psihotice. Jezultatele administrrii constante a risperidonei n doza/ diferen#iat de "m&, E m&, 1= m& sau 1E m&Dzi comparate cu administrarea de haloperidol "=m&Dzi $i placebo, au demonstrat o eficien# e&al a risperidonei indiferent de doz, cu men#inerea eficien#ei crescute a dozelor de E m&Dzi.

 @socia#ia @merican de Hsihiatrie )155*, recomand nceperea tratamentului cu un antipsihotic con%en#ional incisi% )de e4emplu haloperidol,, risperidon +-E m&Dzi, olanzapin 1=-"= m&Dzi, acestea reprezentnd medica#ia de prim ale&ere. 2n cazul n care dup F- sptmni nu se instaleaz rspunsul terapeutic, poate fi ncercat un alt preparat. <ac dup F sptmni apare un rspuns par#ial, tratamentul poate fi prelun&it nc "-5 sptmni )14pert Consensus Quidline 9eries 9teerin& Committee 155E,.

 )rata!entul de 0ntreinere$ <up ameliorarea ob#inut n faza de atac, tratamentul se continu n faza de men#inere a rspunsului terapeutic n scopul unui control al simptomatolo&iei psihotice. <up episodul psihotic ini#ial se recomand continuarea tratamentului cel pu#in 1-" ani a%nd n %edere riscul crescut al recderilor urmate de scderea calit#ii remisiunilor $i accentuarea declinului social. 2n cazul unui istoric al bolii cu episoade repetate se impune men#inerea tratamentului medicamentos cel pu#in ! ani.

 >ratamentul de ntre#inere necesit dispensarizarea pacien#ilor $i e4aminri periodice pentru e%aluarea e%olu#iei. 2ntruct n parcursul e%olu#iei simptomatolo&ia poziti% se atenueaz, iar simptomatolo&ia ne&ati% se accentueaz, se recomand o reducere a medica#iei. Jiscul de recdere este mai crescut n cazul administrrii medica#iei pe cale oral comparati% cu administrarea parenteral, probabil datorit noncomplian#ei $i neefecturii tratamentului. @tunci cnd se consider oportun renun#area la medica#ie, dozele se %or reduce treptat n decurs de sptmni sau luni, iar atunci cnd simptomele reapar tratamentul se reia n doze crescute pro&resi%.

 +isperidona este un antipsihotic cu anta&onism semnificati% pentru receptorii serotoninici tip " )!-->", $i dopaminici tip " )<",. 9tudii recente afirm c aceast substan# posed o eficacitate mai mare dect medica#ia clasic, att pentru simptomele poziti%e, ct $i pentru cele ne&ati%e din schizofrenie. 2n acela$i timp efectele neurolo&ice ad%erse sunt semnificati% reduse.

 ,lo#apina este un antipsihotic eficace al crui mecanism de ac#iune nu este pe deplin cunoscut, de$i se cunoa$te faptul c este un anta&onist slab pentru receptorii <", dar potent pentru <+. 1ste anta&onist $i pentru receptorii serotoniner&ici. >ratamentul cu clozapin determin n 1P-"P cazuri apari#ia a&ranulocitozei, acest efect ad%ers impunnd monitorizarea formulei leucocitare sptmnal, cel pu#in la nceputul tratamentului. 1ste considerat de ma/oritatea autorilor ca medica#ie de linia a doua

 -lan#apina este similar clozapinei att n ceea ce pri%e$te structura chimic, precum $i propriet#ile farmacolo&ice. @re un timp de n/umt#ire de apro4imati% F= de ore: doza/ul este de !-"= m&D zi. 9tudiile comparati%e cu placebo au demonstrat clar eficacitatea olanzapinei. 2n compara#ie cu haloperidolul, olanzapina are o eficacitate cel pu#in e&al n tratamentul schizofreniei $i a tulburrii schizoafecti%e. 1ste superioar haloperidolului n ameliorarea simptomelor depresi%e $i a celor ne&ati%e din schizofrenie

 .uetiapina are o formul chimic similar clozapinei , dar profilul farmacolo&ic este diferit, ntruct efectele anticoliner&ice par a fi absente. @re un timp de n/umt#ire scurt )apro4imati% F ore,, dozele recomandate fiind ntre 1!= $i *!= m& zilnic. 2n studiile de faz II $i III, Ruetiapina a fost superioar placebo $i comparabil cu haloperidol $i clorpromazin. Jiscul de inducere a efectelor e4trapiramidale nu a fost mai mare n compara#ie cu placebo $i nu s-au raportat cazuri de dis.inezie tardi%. 9-au descris cre$teri ale enzimelor hepatice, ame#eli $i hipotensiune ortostatic, mai frec%ent n prima zi de tratament.

 Sertindole are timpul de n/umt#ire cel mai mare dintre toate antipsihoticele atipice )aproape F zile,. <ozele ntre + $i "+ m& zilnic sunt indicate n schizofrenie, cu o eficacitate similar cu cea a altor neuroleptice atipice. 14ist studii care au constatat o scdere semnificati% a numrului de zile de spitalizare la cazurile tratate cu sertindole n compara#ie cu haloperidol. 'n efect secundar particular constatat la pacien#i a fost reducerea %olumului e/aculator. <etermin cre$tere ponderal $i cre$teri ale inter%alului S>c. @cest ultim efect este frec%ent $i pronun#at, moti% pentru care se studiaz n continuare semnifica#ia sa clinic $i se e%alueaz si&uran#a preparatului.

rincipiile terapeutice n sc/i#ofrenie (0aplan %i Sadoc1 1223) Clinicianul trebuie s stabileasc foarte clar simptomele pe care urmeaz s le trateze. 9e %a utiliza acela$i antipsihotic care $i-a demonstrat eficacitatea n tratamentul anterior al pacientului respecti%. <urata tratamentului medicamentos este de minimum E sptmni, la doze adec%ate tabloului clinic. 9chimbarea neurolepticului este indicat numai n cazurile de intoleran# bine documentat. 2n &eneral, utilizarea a mai mult de un sin&ur antipsihotic este rar indicat. 2n cazurile speciale se poate recomanda asocierea unui neuroleptic sedati% )de e4emplu tioridazin, sau a unui alt preparat )de e4emplu Carbamazepin,. Kor fi administrate cele mai mici doze posibil eficace. <oza/ul este de obicei sub necesarul din perioada acut, pentru acela$i simptom.

Non1co!pliana$ Jeprezint o problem semnificati% n asisten#a clinic, fiind fa%orizat de factori ca ne&area bolii $i disconfortul datorat efectelor secundare $i ad%erse ale medica#iei. <atele din literatur arat c F=P-+=P din pacien#i pot fi non-complian#i n oricare moment al tratamentului. <up doi ani de la e4ternare, apro4imati% trei sferturi dintre pacien#i ntrerup medica#ia cel pu#in o sptmn. Aon-complian#a trebuie atent cutat la pacien#ii schizofreni prin informa#ii solicitate $i din alte surse )medic de familie, 09M teritorial, apar#intori,.

,&ordarea psihoterapeutic"
)ehnicile de terapie co nitiv"$ Jeabilitarea co&niti% n schizofrenie este focalizat pe mbunt#irea aptitudinilor de procesare informa#ional cum ar fi aten#ia, memoria, %i&ilen#a, abilit#ile conceptuale. @bordarea tulburrilor de con#inut ale &ndirii )ideile delirante, $i a e4perien#elor perceptuale patolo&ice )halucina#ii, prin tehnici de terapie co&niti% const ntr-o adaptare pro&resi% 7n%#at8 prin strate&ii diferite ca de e4emplu ascultarea de muzic pentru mascarea halucina#iilor auditi%e sau testarea realit#ii pentru contrazicerea con%in&erilor delirante.

+sihoterapia individual" de#ine un loc important n tratamentul schizofreniei n asociere cu medica#ia antipsihotic. Gbstacolele acestei terapii sunt reprezentate de nencrederea pacientului n terapeut $i distan#a emo#ional a pacientului fa# de terapeut. He de alt parte se consider c posibilitatea stabilirii unei alian#e terapeutice este unul dintre factorii de pro&nostic poziti%. 2ns stabilirea unei rela#ii pacient - terapeut reprezint un demers dificil n compara#ie cu terapia pacien#ilor non-psihotici, moti%ele fiind datorate pacientului

 'neori e$ecul psihoterapiei $i are rdcinile n comportamentul inadec%at al terapeutului. <orin#a de informare prematur, adresarea inoportun, atitudinea e4a&erat prietenoas $i cald emo#ional pot fi interpretate delirant. >erapeutul trebuie s se narmeze cu rbdare, sinceritate, atitudine fle4ibil, elemente care sunt esen#iale n stabilirea alian#ei terapeutice. 'nele demersuri simple ca de e4emplu re#inerea datei na$terii pacientului, pot spori ncrederea acestuia n medic. Hacientul se obi$nuie$te treptat cu ideea c medicul dore$te s l a/ute, s l n#elea&, indiferent de comportamentul bizar sau chiar ostil care poate s apar la un anumit moment.

 Rolul fa!iliei$ 9tudii care au %izat e%aluarea ratei recderilor n e%olu#ia schizofreniei demonstreaz o important reducere a acesteia atunci cnd terapia medicamentoas este asociat cu terapia familiei. Jolul familiei nu trebuie limitat numai la supra%e&herea $i controlul administrrii medica#iei, ci trebuie e4tins n sensul consilierii, al asi&urrii unui suport social ntr-un climat de si&uran# $i confort afecti%. @%anta/ele care decur& din asocierea terapiei familiale n asisten#a comple4 a schizofreniei sunt multiple

Or anizaiile voluntare @ceste or&aniza#ii pot fi constituite din membri ai familiilor schizofrenilor. @cti%itatea lor este benefic prin lr&irea capacit#ii de comunicare, furnizarea de informa#ii din e4perien#a personal, ncura/area $i spri/inirea reciproc, rezol%area unor probleme sociale $i eticomedicale pri%ind drepturile bolna%ilor, calitatea %ie#ii $i respectarea demnit#ii umane.

 Rea&ilitarea psihosocial" se refer la acti%itatea $i ser%iciile care au drept scop reabilitarea unui ni%el corespunztor al func#ionrii sociale. @cestea includ terapiile medicale $i psihosociale alturi de spri/inirea rela#ionrii sociale, promo%area unei e4isten#e independente, ncura/area abilit#ilor %oca#ionale $i profesionale, n%#area unei meserii, planificarea timpului $i acti%it#ilor utile printr-o implicare acti%. Jealizarea acestor pro&rame implic mai multe %ariante de or&anizare, dintre care cea mai eficient este reprezentat de locuin#ele prote/ate.

,lternative terapeutice )rata!entul electroconvulsivant 2)EC3$ >1C are indica#ii relati% restrnse, fiind eficient n cazul episoadelor acute sau subacute, rareori n formele cronice. @ceast terapie alternati% se recomand n cazul catatoniei, depresiei secundare schizofreniei sau la pacien#ii care nu rspund la medica#ia antipsihotic.