COCI GRAM NEGATIVI

Cocii gram negativi de interes medical

Genul Neisseria cuprinde numeroase specii dintre care de mare

interes medical sunt:
 N. gonorrhoeae,
 N. meningitidis.
Neisseriile sunt coci gram negativi dispuşi în diplo, sub forma unor
boabe de cafea care se privesc prin concavităţile lor, strict aerobi,
oxidazo-pozitivi şi care se dezvoltă pe medii complexe în atmosferă de
CO2 6-10%.
 Neisseria gonorrhoeae

Habitat
N. gonorrhoeae este în exclusivitate un patogen uman, omul fiind singura gazdă
naturală a gonococului.
Patogeneză şi imunitate
Infecţia gonococică se transmite, cu rare excepţii prin contact sexual.
Gonococul se ataşează de obicei de celulele mucoasei urogenitale şi accidental
pe alte mucoase (rectală, faringiană, conjunctivală) prin intermediul pililor de
aderenţă.
Apoi sunt endocitaţi ajungând în ţesutul subepitelial, unde produc o infecţie
acută, purulentă.
La bărbat gonococul produce uretrita acută care poate evolua spre epididimită,
prostatită şi orhită gonococică. Cronicizarea duce la apariţia, în timp, a stricturilor
uretrale.
 La femei gonococul produce uretrocervicita acută cel mai frecvent
asimptomatică.
Infecţia evoluează ascendent spre uter, salpinge, salpinigita gonococică fiind una
din principalele cauze ale sterilităţii secundare postinfecţioase.
De aici poate ajunge în cavitatea peritoneală producând o peritonită.
La ambele sexe infecţia poate evolua uneori sistemic cu diseminări secundare în
articulaţii şi endocard.
Incidenţa infecţiilor sistemice este corelată şi cu statusul imunitar al gazdei.
Persoanele cu deficit de C' (C6-C9), prezintă un risc mai mare pentru infecţii
sistemice (de exemplu, femeile în timpul fazei menstruale şi a sarcinii).
Contaminarea accidentală a conjunctivei duce la o conjuntivită purulentă.
Aceasta este frecventă la noul-născut care se contaminează de la mama infectată
în timpul naşterii.
Oftalmia gonococică a nou născutului poate fi o cauză de orbire.
 Factorii de virulenţă şi efectele lor biologice
Factori de virulenţă Efecte biologice
Capsula Rol antifagocitar
Pilii Rol de adezine (la celulele epiteliului uretral, vaginal, falopian, rectal, faringian);
tulpinile nepiliate sunt avirulente.
Rol antifagocitar
Proteina I Antigen major de suprafaţă care interferă degranularea PMN-urilor
Proteina II Prezentă la tulpinile avirulente (ce produc coloniile T3 - T5).
Proteina III Protejează alte antigene de suprafaţă de acţiunea agenţilor antimicrobieni.
LPS Activitate endotoxinică
Ig A proteaza Clivează Ig A1 secretor, blocând astfel ataşarea de celulele mucoasei
 lactamaza Hidrolizează inelul  lactamic în penicilină.

În infecţiile gonococice apărarea organismului se realizează prin anticorpii de tip Ig A şi Ig G,

complement şi polimorfonuclearele neutrofile. Anticorpii mediază opsonizarea şi digestia
intrafagocitară, dar reinfecţia gonococică este rezultatul variaţiei antigenice a pililor şi a altor proteine
de membrană.
Simptomatologie clinică
La bărbaţi sunt agenţi etiologici ai uretritei gonococice.
Din punct de vedere clinic uretrita este acompaniată iniţial de disurie şi o
secreţie uretrală purulentă, care survine la câteva zile de la contactul vaginal
sau anal neprotejat.
La un procent redus de bărbaţi simptomatologia este minoră şi dispare
rapid.
Netratată se poate complica prin apariţia prostatitei şi epididimitei.
La femei infecţia este localizată iniţial la nivelul endocervixului, cauzând o
secreţie vaginală purulentă şi sângerări intermenstruale (cervicite).
La majoritatea femeilor episodul acut trece neobservat, infecţia evoluând
spre cronicizare (aspect este foarte important din punct de vedere
epidemiologic) sau poate duce la sterilitatea cuplului.
 Localizările extragenitale (faringita şi localizările anale) sunt asociate
contactelor sexuale orale şi anale.
Infecţia diseminată are o incidenţă mai redusă, manifestările clinice
fiind mai discrete decât în alte infecţii sistemice: febră moderată sub 38o C,
artralgii migratorii (mai rar artrite supurative ale articulaţiei mâinii,
genunchiului şi gleznei, cu rash pustular pe fond eritematos, respectând
capul şi trunchiul).
Oftalmia gonococică a nou-născutului este transmisă de la femeia
gravidă în timpul naşterii şi apare frecvent în prima sau a doua zi după
naştere, afectând corneea şi cauzând orbirea.
 Infecţii gonococice: localizări şi tipuri.

Localizarea infecţiei Afecţiuni

Tract genital inferior cervicite, uretrite, abcese la nivelul glandelor adiacente
vaginului (duct Skene sau glande Bartholin)
Tract genital superior endometrite, epididimite, salpingite
Alte localizări proctite, faringite, oftalmia neonatală, peritonite,
perihepatite (sindromul Fitz-Hugh şi Curtis)
Infecţie gonococică Sindromul dermatită-sinovită-tenosinovită (febră,
diseminată poliartrită şi tenosinovită), artrite septice
monoarticulare, rar endocardite sau meningite.
Diagnosticul de laborator
În infecţiile gonococice diagnosticul de laborator este bacteriologic şi
urmăreşte izolarea şi identificarea N. gonorrheae din produsele patologice
prin microscopie şi cultivare pe medii de cultură.
La bărbaţi prezenţa diplococilor gram-negativi, dispuşi intra- şi
extracelular PMN-urilor, în secreţia uretrală este un criteriu suficient atât
pentru stabilirea diagnosticului, cât şi a stadiului evolutiv al infecţiei.
La femei, în absenţa culturii, frotiurile colorate Gram sunt dificil de
interpretat, datorită prezenţei în flora normală de la nivelul cervixului a
neisseriilor saprofite.
Există şi posibilitatea diagnosticului direct din produsul patologic prin IF,
Elisa şi PCR.
Cultura este însă obligatorie pentru efectuarea antibiogramei.
Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase
Până la jumătatea anilor '50 toţi gonococii prezentau o mare sensibilitate faţă
de penicilină.
Ulterior au început să apară tot mai multe tulpini care au manifestat un anume
grad de rezistenţă la penicilină, tetraciclină şi cloramfenicol.
Acest tip de rezistenţă este codificat cromozomial si se datorează atât alterării
sediului ţintă, cât mai ales inactivării chimioterapicului prin producerea unor
enzime inhibitoare.
Incepând cu anul 1976 au fost izolate tot mai multe tulpini producătoare de
penicinilaze (enzime codificate plasmidic).
După anul 1983 au apărut tulpini cu rezistenţă la penicilină, dar
neproducătoare de penicinilaze şi cu rezistenţă crescută la tetraciclină şi
eritromicină.
Din aceste motive efectuarea antibiogramei este obligatorie pentru fiecare
tulpină izolată.
Tratament
In infecţiile gonococice necomplicate de elecţie este:
o ceftriaxona (doză unică de 250-300 mg i.m)
o spectinomicina (doză unică de 2g i.m. la bărbat şi 4 g la 12 h la femei)
o ciprofloxacinul (doză unică de 500 mg)
Deoarece, în mod frecvcent, infecţia este mixtã, asociind N.
gonorrhoeae cu Ch. trachomatis se recomandă administrarea concomitentă
tetraciclinei (doxyciclină) sau a azythromicinei.
Epidemiologie şi profilaxie
Uretrita gonococică este una din cele mai răspândite infecţii cu
transmitere sexuală şi este specifică omului.
Gonococul este prezent numai la persoanele infectate.
Importante în transmiterea infecţiei sunt persoanele infectate
asimptomatice (în general femeile în 60-90% din cazuri).
Profilaxia este nespecifică şi constă în esenţă în practicarea contactelor
sexuale protejate şi în tratamentul corect şi la timp a infecţiei instalate.
Prevenirea oftalmiei gonococice se face prin administrarea
intraconjunctivală imediat după naştere fie a unei soluţii de nitrat de argint
(picături) sau a unui antibiotic.
 Neisseria meningitidis

Habitat
N. meningitidis parazitează numai omul şi poate fi izolat din oro- şi
nasofaringele persoanelor sănătoase (15%).
Transmiterea se face prin picăturile lui Pflügge poarta de intrare
fiind tractul respirator.
Caractere morfologice şi structură antigenică
Meningococii sunt diplococi gram-negativi, reniformi, ca două boabe de
cafea (rinichi) ce se privesc faţă în faţă prin concavităţile lor, imobili,
nesporulaţi şi aerobi.
Pe baza structurii chimice a capsulei meningococii se împart în următoarele
serogrupe: A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y şi Z.
Pe baza proteinei de membrană şi a LPS se împart în serotipuri, respectiv
imunotipuri.
Factorii de virulenţă ai N. meningitidis sunt reprezentaţi de:
 capsula polizaharidică cu rol antifagocitar,
 pilii cu rol de adezine şi antifagocitar,
 Ig A1 proteaza cu rol în clivarea Ig A-secretor.
LPS cu activitate endotoxinică ducând la distrucţii vasculare asemănătoare
celor produse de endotoxina enterobacteriilor.
Patogeneză, simptomatologie clinică şi imunitate
În patogeneza infecţiilor meningococice sunt implicaţi trei factori majori:
 abilitatea meningococului de a coloniza nasofaringele (mediată de pili) şi de a
străbate mucoasa prin endocitoză,
 răspândirea sistemică în absenţa fagocitozei mediate de anticorpi,
 efecte toxice.
Cantonat la nivelul mucoasei naso-faringiene N: meningitidis produce local o
rino-faringită care poate fi uneori asimptomatică.
În condiţii de scădere a rezistenţei mucoasei (iritaţii, soluţii de continuitate),
sau a lipsei factorilor locali ai apărării antiinfecţioase nespecifice (lizozim),
meningococul traversează bariera mucoasă trecând în circulaţie.
Factorii apărării nespecifice (complementul) sau specifice (anticorpi
antimeningococici) existenţi în sânge pot opri infecţia în acest stadiu.
 În lipsa lor sau în cazul scăderii rezistenţei organismului, meningococul
traversează bariera hemato-encefalică ajungând în SNC.
Meningita debutează brusc cu febră, fotofobie, vărsături, letargie sau alterarea
statusului mental şi rash peteşial.
În cazuri grave evoluează spre meningococemia fulminantă (sindromul
Waterhouse Friderichsen), consecutiv diseminării hematogene a meningococilor în
întreg organismul.
Se manifestă clinic prin şoc septic cu hemoragie bilaterală renală, însoţită de
hipotensiune şi rash peteşial.
Rareori pot apare şi alte localizări: infecţii brohopulmonare, endocardite,
pericardite, osteomielite, artrite, conjunctivite, angine eritemtoase.
Anticorpii antimeningococici din ser au importanţă în prevenirea infecţiilor
meningococice sistemice.
Indivizii cu deficit imun de C5, C6, C7 sau C8, sunt mai frecvent supuşi riscului de
infecţie.
Diagnosticul de laborator
Este numai bacteriologic şi urmăreşte izolarea şi identificarea N. meningitidis din
LCR şi sânge urmată de tipizare serologică.
La recoltare trebuie să se ţină seama de faptul că meningococii sunt foarte puţin
rezistenţi în afara organismului. La uscăciune mor în 1-2h.
Diagnosticul este posibil prin examenul microscopic direct din LCR centrifugat
pe frotiuri colorate gram, pe care se observă frecvente PMN şi diplococii gram-
negativi caracteristici sau prin coaglutinare prin care se evidenţiază antigenele
capsulare.
Meningococii sunt pretenţioşi şi nu cresc pe medii simple ci pe medii îmbogăţite
cu sânge ser şi ascită (Müller Hinton, geloză sânge de cal 10%, geloză chocolate,
mediu selectiv Tayer Martin ) în atmosferă de 5% CO2.
Meningococii sunt oxidazo-pozitivi, catalazo-pozitivi şi se diferenţiază de alte
specii prin fermentarea glucozei şi maltozei.
Epidemiologie
Infecţiile meningococice au caracter endemo-epidemic şi apar mai frecvent iarna şi
la îndeputul primăverii.
Aproximativ 90% din infecţii sunt cauzate de serogrupele A, B şi C. Transmiterea se
face pe cale aerogenă prin picăturile lui Pflügge.
Sursa de infecţie a constitue purtătorii sănătoşi (1-30%) şi cei bolnavi. Rata
purtătorilor oro- şi nasofaringieni este mai crescută la elevi, tineri şi la persoane ce
trăiesc în condiţii socio-economice precare, pesoane cu deficienţe imunologice.
Infecţiile cu caracter endemic sunt mai frecvente la copii cu vârsta până la 5 ani, iar
rata cea mai crescută a atacurilor este la sugarul în vârstă de 3 luni până la 3 ani.
Infecţiile cu caracter epidemic se întâlnesc la adulţii din colectivităţi (militari,
prizonieri). Netratate, infecţiile au o mortalitate de 87%.
Profilaxia presupune izolarea bolnavului şi a contacţilor, precum şi administrarea
de rifampicină şi vaccinare cu antigene capsulare A, B, C, Y şi W-135. Sunt boli cu
declarare obligatorie.
Tratament
Antibioterapia se realizează prin administrarea de penicilină G,
aminopeniciline, cefalosporine de generaţia III (cefotaxime, ceftriaxona), iar
în scop profilactic la contacţi este indicată rifampicina.
 Alte Neisserii

Există o serie de alte specii comensale aparţinând genului (N. sica, N.

flavescens, N. lactamica, etc.) care colonizează nasul, orofaringele sau
tractul uro-genital al omului.
Aceste specii sunt în mod excepţional patogene, fiind agenţi etiologici
ai unor septicemii, meningite, pericardite sau pneumonii la pacienţii
imunodeprimaţi.
Ori de câte ori sunt izolate din produse patologice provenind din sedii
sterile trebuiesc identificate şi considerate ca fiind patogene.
Unele specii, ca de exemplu N. lactamica pot antrena o imunitate
protectoare vis-a-vis de N. meningitidis.
 BRANHAMELLA (MORAXELLA) CATARRHALIS

Genul Branhamella cuprinde multe specii dintre care B. catharrhalis este

cauza unor variate infecţii la om.
Habitat şi patogenitate
B. catarrhalis face parte din flora normală a tractului respirator şi
împreună cu alţi membrii ai căilor respiratorii superioare cum sunt: H.
influenzae şi Str. pneumoniae poate produce acutizări ale unor afecţiuni
pulmonare cronice sau bronhopneumonii secundare infecţiilor virale şi
tusei convulsive, poate fi implicat de asemenea în etiologia unor otite şi
sinuzite maxilare, prin diseminare directă de la nivelul mucoaselor
respiratorii.
 B. catarrhalis este frecvent izolată din spută, însă rolul său patogen este
suspectat doar atunci când sputa conţine un mare număr de
polimorfonucleare, frotiul colorat Gram - diplococi gram-negativi, iar
cultura evidenţiază o creştere predominantă a B. catarrhalis.
B. catarrhalis poate proteja alţi germeni patogeni respiratori de acţiunea
penicilinei şi ampicilinei prin producerea de -lactamază.
B. catarrhalis este implicată şi în etiologia unor otite şi sinuzite şi
ocazional poate fi izolată din sângele persoanelor imunocompromise.
Diagnosticul de laborator
Urmăreşte evidenţierea şi izolarea B. catarrhalis din produsele
patologice.
Pentru un diagnostic cert pledează prezenţa diplococilor gram-
negativi printre numeroase PMN-uri, iar cultura pe geloză chocolate
incubată la 37° C în atmosferă de 5% CO 2, prezintă colonii cu diametrul de
3-5 mm, rotunde, convexe, cenuşii care se detaşează uşor şi în întregime de
pe suprafaţa mediului.
Sunt germeni oxidazo-pozitivi şi catalazo-pozitivi.
Spre deosebire de alţi membrii ai speciei B. catarrhalis nu
fermentează nici un zahar şi produce DN-ază şi butirat esteraza.
Sensibilitatea la chimioterapice şi tratament
Deoarece B. catarrhalis produce -lactamază, se indică administrarea
azitromicinei, amoxicilină + acid clavulanic, cefalosporine III, trimetoprim
+ sulfametoxazol, tetraciclină şi eritromicină.