EXPLORAREA PARACLINIC A HEMOSTAZEI

EXPLORAREA PARACLINICA A HEMOSTAZEI VASCULARE

TIMPUL DE SANGERARE TESTUL FRAGILITATII CAPILARE Determinari ale endotelin-1, E-selectinul, ICAM, VCAM, vWF, trombomodulin, fibronectin, t-PA

Imunofluorescenta (in supernatant de culturi celulare)

Imunohistochimie (pe sectiuni tisulare inghetate si fixate). Dozari serice (RIA, ELISA) ale t-PA, vWF, fibronectinului, endotelinului-1 - markeri indirecti ai celulei endoteliale.

TIMPUL DE SANGERARE
MASURAREA DURATEI DE SANGERARE PROVOCATE PRINTR-O INCIZIE TEGUMENTARA METODA DUKE INCIZIE DE 1,5/3MM LA NIVELUL LOBULUI URECHII METODA IVY INCIZIE DE 2/2MM LA NIVELUL ANTEBRATULUI VALORI NORMALE : 2-4 MIN. TS > 5 MIN. PURPURE VASCULARE TROMBOCITOPENII TROMBOPATII CONGENITALE SAU DOBANDITE (TRATAM. CU ASPIRINA) BOALA VON WILLEBRAND

TESTUL FRAGILITATII CAPILARE

APRECIEREA NUMARULUI DE PETESII DUPA APLICAREA UNEI PRESIUNI LA NIVELUL TEGUMENTULUI METODA RUMPEL LEEDE MANSETA UNUI TENSIOMETRU LA NIVELUL BRATULUI METODA CU VENTUZA NUMARAREA PETESIILOR PE O SUPRAFATA CU DIAMETRUL DE 20MM VALORI NORMALE: 0 10 PETESII;

REZULTATE EXPRIMATE SEMICANTITATIV (+, ++, +++, ++++)

POZITIV IN : UNELE PURPURE VASCULARE TROMBOCITOPENII, TROMBOPATII, UNELE TROMBOCITOZE HTA, UREMIE, DZ 8% SANATOSI LA FEMEIE (MAI ALES LA MENSTRA, IN SARCINA)
4

EXPLORAREA TROMBOCITULUI
TESTE CANTITATIVE

TESTE CALITATIVE
NUMARATOAREA DE TROMBOCITE Metoda clasica camera de numarat Burger- Turck

Metoda automata analizoarele de hematologie (numar de

trombocite, volum trombocitar mediu, plateletcrit, curba de distributie a volumelor trombocitare)

FROTIUL SANGVIN PERIFERIC

CORECTIA NUMARULUI DE TROMBOCITE
(erori nontehnice ale numaratorii automate) DIMENSIUNILE TROMBOCITULUI volumul trombocitar crescut in turnover-ul trombocitar accelerat, megakariopoieza accelerata, in sindromul

Bernard Soulier
volumul trombocitar scazut in sepsis, in hipersplenism, in sindromul Wiskott - Aldrich
6

 MORFOLOGIA TROMBOCITARA (trombocite hipo sau

hipergranulare)
ETALAREA PE FROTIU A TROMBOCITELOR (izolate, grupe mici, mijlocii, mari sau plaje trombocitare) PRECURSORII SERIEI megakariocitare in periferie (megakarioblasti, fragmente de nucleu de megakariocit

sau micromegakariocite)

FROTIUL MEDULAR
APRECIERI ASUPRA MEGAKARIOPOIEZEI:
aprecieri cantitative (numarul de megacariocite la 100 granulocite) aprecieri calitative anomalii de maturatie, trombocitogene sau nu, dispozitia pe frotiu

MASURAREA DURATEI DE VIATA

izolarea trombocitelor, fixarea cu izotopi radioactivi, reinjectarea

si urmarirea captarii lor splenice NORMAL: 8-12 zile

PATOLOGIC poate fi scurtatata la 1-2 zile in PTI sau chiar la 24 ore

in PTT DOZARILE COMPONENTELOR STRUCTURALE ALE TROMBOCITULUI Glicoproteinele de membrana Nucleotidele Beta-tromboglobulina, factorul 4 plachetar Prostaglandinele
9

CITOMETRIA DE FLUX PENTRU TROMBOCIT

marcarea trombocitelor, cu anticorpi monoclonali specifici (de suprafata si intracelulari) evaluaza glicoproteinele de membrana

prezenta unei activari trombocitare

anticorpii antitrombocitari IgG anti GPIIb/IIIa in PTI

10

TESTE DE ADEZIVITATE TROMBOCITARA

evaluarea scaderii numarului de trombocite din PRP sau sange integral dupa ce sunt puse in contact cu suprafete straine. Metode IN VIVO diferenta intre numarul

trombocitelor din sangele care se scurge printr-o

incizie si numarul de trombocite din sangele venos.

11

PFA-100 = platelet function analyser Reproduce fenomenul de aderare trombocitara

desfasurat IN VIVO.
PRINCIPIUL METODEI: trecerea plasmei citrate bogate in trombocite printr-o fanta a unei membrane incarcate cu COLAGEN+ADP sau COLAGEN + EPINEFRINA si masurarea timpului de obturare a

fantei.

12

Adezivitatea trombocitara scade in:

unele trombopatii boala von Willebrand sindromul Bernard- Soulier tratamentul cu aspirina creste in: starile pretrombotice.

13

AGREGOMETRIA
METODA OPTICA turbidimetrica descrisa de Born. Trombocitele din plasma bogata in trombocite incubatA la 37C SI agitate continuu sunt stimulate cu diversi agonisti : ADP, COLAGEN, EPINEFRINA, ACID ARAHIDONIC, RISTOCETINA Modificarile in timp a transmisiei optice a PRP comparativ cu PPP sunt inregistrate sub forma unei curbe de agregare. Rezultatele depind de tipul agonistului si de concentratia sa.

14

15

16

VALOAREA DIAGNOSTICA screening pentru diagnosticul bolii von Willebrand (RIPA) diagnosticul trombopatiilor congenitale si dobandite monitorizarea terapiei antiagregante evaluarea satrilor de hiperagregabilitate (pentru celelalte metode) si a predispozitiei la tromboza

17

EPINEFRINA

ADP

COLAGEN

ACID ARAHIDONIC

RISTOCETINA

18

 METODA CU IMPEDANTA cea mai potrivita pentru a detecta starile de hiperagregabilitate. Se masoara impedanta unor electrozi introdusi in proba ca urmare a agregarii trombocitelor la suprafata acestor electrozi. METODA CU LUMINESCENTA masoara simultan agregarea trombocitara si secretia de ATP de la nivelul corpusculilor densi trombocitari cuantificand astfel secretia trombocitara

19

ALTE TESTE TIMPUL DE SANGERARE TESTUL FRAGILITATII CAPILARE TIMPUL HOWELL RETRACTIA CHEAGULUI

20

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

PRINCIPIUL TESTELOR DE COAGULARE: recoltarea sangelui pe anticoagulant blocarea ionilor de calciu blocarea coagularii plasma

IN VITRO - se reia coagularea in plasma aducand CALCIU + FACTOR TISULAR/ CEFALINA/TROMBINA se masoara timpul de aparitie al cheagului
21

TIMPUL HOWELL = timpul de coagulare al unei plasme bogate in

trombocite (1000 r.p.m. 10 min.) la adaus de

calciu

VN = 60-120sec.
SCURTAREA TH nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate
22

 PRELUNGIREA TH:
patologie trombocitara (trombocitopenii, trombopatii) patologia caii intrinseci si comune - deficienta congenitala (izolata) a factorilor XII, XI, IX hemofilia B, VIII hemofilia A X, V, II sau

- dobandita (complexa) prin sinteza scazuta hepatopatii

sau consum exagerat CID. monitorizarea heparinoterapiei

23

TIMPUL DE CEFALINA
= timpul de coagulare a unei plasme sarace in

trombocite la adaus de calciu si cefalina (inlocuitor a

fosfolipidelor trombocitare)

Timp de Tromboplastina Partiala (PTT)

Timp de Tromboplastina Partial Activata (APTT) se

adauga si un activator al factorului de contact

24

 VN = 35-55 SEC. (PTT) 25-35 SEC. (APTT) SCURTAREA PTT nu poate cuantifica hipercoagulabilitatea PRELUNGIREA SA: patologia caii intrinseci si comune (deficientele congenitale de XII, XI, X, IX, VIII, V, II, hepatopatii, CID) monitorizarea heparinoterapiei (interval optim terapeutic 1,52,5xmedia intervalului de normalitate)

25

TIMPUL DE PROTROMINA (Timpul Quick)

=TIMPUL DE COAGULARE A UNEI PLASME SARACE IN TROMBOCITE (PPP) LA ADAUS DE CALCIU SI TROMBOPLASTINA (factor tisular)

VN = 12-15 SEC.

26

 SCURTAREA PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate (sarcina, calibrare nepotrivita) PRELUNGIREA PT: patologia caii extrinseci: deficienta congenitala de FVII, FX, FV, FII sau deficiente dobandite (suferinte hepatice sau CID) monitorizarea terapiei anticoagulante cu antivitamine K

27

Standardizarea PT
ACTIVITATEA DE PROTROMBINA (AP) = raportarea la PT-

ul unei plasme normale

Curba de calibrare: dilutii seriale ale unei plasme

normale (3-5 puncte de calibrare)

Plasma nediluata = 100%, = 50%; = 25%; 1/8 =

12,5%; = 75%

28

PT (sec.)

39

25 20

17
12 12,5% AP 25% 50% 100% AP (%)
29

PT (SEC.)

30 25 20

15

INVERSUL DILUTIILOR

30

 INDICE DE PROTROMBINA (IP)

PT BOLNAV

IP =
PT NORMAL

31

 INR = (IP)ISI
SCOP PROFILACTIC INR = 2-3
SCOP TERAPEUTIC INR = 2,5-3,5 -4

32

TESTE DE EXPLORARE A CAII COMUNE TIMPUL DE TROMBINA

= Timpul de coagulare a unei plasme sarace in

trombocite la adaus de TROMBINA.

Reia coagularea de la trombina in jos

VN = 15-18 sec.

33

Prelungirea sa:
Prezenta de antitrombine (terapeutice heparinoterapia sau anormale paraproteine, PDF) Anomalii ale fibrinogenului:
afibrinogenemia congenitala,

disfibrinogenemia congenitala,
hipofibrinogenemia congenitala fibrinoliza primara CID

34

TIMPUL DE REPTILAZA
= Timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite la adaus de REPTILAZA = un venin de sarpe cu proprietati trombin-like dar care e rezistenta la actiunea antitrombinelor VN = 11-13 SEC.

Prelungirea sa patologia fibrinogenului

Se lucreaza in paralel cu TT si se coroboreaza impreuna

35

ALTE METODE DE EXPLORARE A COAGULARII Dozarea factorilor plasmatici ai coagularii (I XIII) METODE: COAGULOMETRICA CROMOGENICA IMUNOLOGICA

36

TESTE DE HIPERCOAGULABILITATE
Testul monomerilor de fibrina (TMF)
Testul de activare reziduala in ser TARS

Dozarea peptidelor de clivare F1+2, FpA, FpB, PCP

Determinarea complexelor TAT

37

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI Teste globale: TLCS, TLCSD, TLCE Teste care evalueaza componentele sistemului

fibrinolitic: Plasminogenul, PAI, t-PA, 2-AP

Teste care evalueaza consecintele fibrinolizei:

PDF, DD, complexele PAP, Plasmina libera

38

 TIMPUL DE LIZA A CHEAGULUI DE SANGE INTEGRAL Sange recoltat simplu coagulare Urmarirea disparitie cheagului VN > 24 ore Valoare diagnostica scazuta TIMPUL DE LIZA A CHEAGULUI DE SANGE DILUAT VN = 150 300 min.

39

TIMPUL DE LIZA A CHEAGULUI EUGLOBULINIC = TLCE Separarea activatorilor (euglobuline) de inhibitorii fibrinolizei prin diluarea si acidifierea plasmei Test de evaluare globala a fibrinolizei VN = 150-180 min. < 150 min. fibrinoliza accelerata (CID, fibrinoliza primara) >180 min. fibrinoliza incetinita (stari postoperatorii, vasculite, obezitate, DZ tip II, la nou-nascuti)
40

Produsii de degradare ai fibrinogenului si fibrinei (PDF)

Metoda - latex aglutinare (! Specificitate teste care interfera cu fibrinogenul) Recoltare pe tuburi speciale ce contin trombina bovina si un inhibitor al fibrinolizei VN < 4g/mL

Valori crescute: CID, fibrinoliza primara, TVP, embolie

pulmonara, tratamente trombolitice, interventii
41

D-Dimerii
Rezulta din degradarea de catre plasmina a fibrinei stabilizate (polimerizata transversal) Metode: latex aglutinare, ELISA (! Interferenta cu FR) VN < 250 ng/mL (< 0,25 g/mL) Valori crescute in: TVP, embolie pulmonara, CID, dupa tromboliza, postoperator, sarcina

42