HEMOSTAZA TROMBOCITAR

Trombocitul = cel mai mic element figurat al sngelui; este o celul anucleat - un fragment celular activ metabolic, un adevrat rezervor de enzime. n condiii normale (nestimulat) - disc biconvex cu

suprafaa neted
diametru de 2,5 - 4m, volum de 7m3.

MEGAKARIOPOIEZA
Megakarioblastul
Promegakariocit Megakariocit granular Megakariocit trombocitogen - prin fragmentarea prelungirilor citoplasmatice elibereaz n circulaie trombocitele. Durata de via a trombocitelor = 8-12 zile; ndepartate din

circulaie n sistemului monocito-macrofagic n special n

splin.
3

REGLAREA MEGAKARIOPIOEZEI
STIMULAT de ctre trombocitopenie reacia de faz acut distruciile celulare IL1,3,6,11 Trombopoietina INHIBAT DE transfuziile repetate de trombocite IL2, TNF Interferon

STRUCTURA TROMBOCITULUI
MEMBRANA TROMBOCITAR
lipidic bogat n: FOSFOLIPIDE COLESTEROL LIBER n membrana trombocitar sunt nglobate o serie de

= strat dublu

GLICOPROTEINE cu rol de receptor

GLICOPROTEINELE DE MEMBRANA TROMBOCITARA

GLICOPROTEINA Ib receptorul pentru FACTORUL VON WILLEBRAND

asigur suprafaa electronegativ a trombocitului

complex cu GPIX i GPV.

COMPLEXUL GLICOPROTEIC GPIIB/IIIA

receptorul pentru FIBRINOGEN

situat la nivelul sistemului canalicular

expus la suprafaa prin activare trombocitar receptor secundar pentru vWF blocarea prin anticorpi monoclonali (Abciximab) sau peptide coninnd secvena RGD (Integrelin) = terapii

antiagregante moderne.

 COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA = receptorul

pentru COLAGEN COMPLEXUL GLICOPROTEIC IC/IIA = receptorul pentru FIBRONECTIN. GPIV = receptorul pentru TROMBOSPONDINA (rol in consolidarea agregatelor trombocitare)

SISTEMUL DE GRANULE
GRANULELE ALFA

FIBRINOGEN, vWF, FV
PDGF (platelet derived grow factor) Beta-tromboglobulin, F4 plachetar = markeri de activare trombocitar Tromboxan A2 CORPUSCULII DENI ADP, ATP,

Serotonin, Calciu.

 SISTEMUL TUBULAR rezervorul de calciu i glicogen

al trombocitului
SISTEMUL CANALICULAR prin care trombocitul i devars coninutul granulelor n circulaie CITOSCHELETUL - rol n meninerea formei trombocitare

- metamorfoza
- secreia trombocitar.

10

11

FUNCTIILE TROMBOCITULUI
Aderarea trombocitar Agregarea trombocitar

Secreia trombocitar
Activitatea procoagulant Retracia cheagului Repararea tisular PDGF Vasoconstricia post lezional prin TxA2 i serotonin
12

PATOLOGIA TROMBOCITARA
Tulburri cantitative n sensul scderii numrului de
trombocite = PURPURE TROMBOCITOPENICE Tulburri cantitative n sensul creterii numrului de trombocite = TROMBOCITOZE i TROMBOCITEMII Tulburri calitative ale trombocitelor = TROMBOPATII

13

PURPURELE TROMBOCITOPENICE
TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA) scderea
numrului de trombocite sub 150.000 - 100.000/mmc CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR CUTANEO-MUCOS post-traumatic > 30.000/mmc spontan la un numr mai mic de trombocite i n funcie de tolerana bolnavului.

14

CARACTERISTICILE SINDROMULUI HEMORAGIPAR IN PURPURELE TROMBOCITOPENICE sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii, hemoragii gastrointestinale, hematurie)

la nivelul tegumentelor (echimoze, peteii).

15

PARACLINIC
Timp de sngerare, Testul fragilitii capilare =altrate
Numrul de trombocite este sczut

Funcia trombocitar este normal

Timpul Howell este prelungit

Retracia cheagului este deficitar

Restul testelor de explorare a hemostazei sunt normale.

16

I. PRODUCIE SCZUT A TROMBOCITELOR LA NIVEL MEDULAR

A. Dislocarea seriei megakariocitare Leucemii acute Limfoame Mielom multiplu Metaplazia mieloid cu mielofibroz Tumori metastazante n maduv
17

B. Hipoplazia mduvei osoase

(global sau doar megakariocitar)

CONGENITAL:

Sindromul TAR (TR-penie + absena radiusului)

Sindromul Fanconi (pancitopenie i modificri scheletice)

Purpura trombocitopenic autosomal recesiv

18

IDIOPATIC sau DOBNDIT (secundar):

infecii virale
radiaii

insecticide
unele medicamente (citostatice, etanol, diuretice

tiazidice, cloramfenicol, estrogeni) = Purpura

trombocitopenic medicamentoas prin mecanism

central
19

C. Trombopoieza ineficient CONGENITAL sindromul Wiskott-Aldrich sindromul Chediak Higashi anomalia May Hegglin trombocitopenia autosomal dominant DOBNDIT

Sindroamele mielodisplazice
Anemia megaloblastic, LAM6
20

II. DISTRUCIE PERIFERIC EXAGERAT A TROMBOCITELOR

PURPURA TROMBOCITOPENIC MEDICAMENTOAS
Mecanism central (citostatice, etanol, diuretice tiazidice, cloramfenicol, estrogeni) Mecanism toxic direct (heparina, ristocetina)

Mecanism imunologic (unele antibiotice, chinina,chinidina,

sedativele, anticonvulsivantele, digoxinul, metil-dopa, srurile de aur, heparina)

21

DIAGNOSTICUL CLINIC
Sindrom hemoragipar cutaneo-mucos mai sever pentru
mecanismul central: bule hemoragipare n cavitatea bucal, epistaxis, gingivoragii, echimoze, hematoame spontane.

22

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Trombocite = 0-20.000/mmc pentru mecanismul central, 10.000-

20.000/mmc pentru mecanismul periferic

Mduva osoasa - srac n megakariocite pentru mecanismul central i bogat n megakariocite, stimulat pentru cel periferic Durata de supravieuire a trombocitelor este normal pentru mecanismul central i sczut pentru cel periferic

23

TRATAMENT cortizon n doz mare (Dexametazon i.v.) pentru

mecanismul central - numrul de trombocite nu revine

niciodat la normal.

corticoterapie n doz mic, pentru mecanismul

periferic - numrul de trombocite revine la normal n 36 spt. plasmaferez i substituie cu mas trombocitar aleas sau snge integral
24

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN IDIOPATIC (PTI)

Distrucie periferic a trombocitelor prin aparitia unor anticorpi

specifici de tip IgG i uneori IgM n special mpotriva IIb/IIIa).

absena unei afeciuni cunoscute n antecedente, a expunerii la un toxic sau a consumului de medicamente (ca urmare este un diagnostic de excludere). Ac Ig G pot traversa bariera placentar - duc la Purpura

trombocitopenic autoimun idiopatic neonatal.

25

PTI acut

Mai frecvent la copii (cu inciden maxim 2 - 6 ani)

n 90% din cazuri - infecii virale respiratorii sau vaccinri recente n antecedente . Debutul acut cu sindrom hemoragipar frust (peteii, echimoze, bule hemoragipare n cavitatea bucal, epistaxis, hematurie sau

hemoragii digestive).
Prognosticul este bun, n 85% din cazuri aprnd remisiune spontan n 3-6 sptmni cnd numrul de trombocite revine la normal.
26

PTI cronic
la adult (incidena max 20 - 40 ani usor crescuta la femei 23:1). Debutul insidios cu sindrom hemoragipar de intensitate mai mic, caracterizat prin peteii, echimoze, epistaxis repetitiv,

gingivoragii, metroragii i mai rar hemoragii digestive.

Evoluie de-a lungul mai multor ani, cu exacerbri periodice.

27

PARACLINIC
Numrul de trombocite - n jur de 20.000/mmc pentru PTI-ul acut

i n jur de 40.000/mmc pentru cel cronic

Frotiului medular cu seria megakariocitar bogat. Durata de supravieuire a trombocitelor - 1-2 zile. Timpul de sngerare este prelungit. Testele de coagulare i fibrinoliz - n limite normale.

Anticorpii antitrombocitari pot fi pui n eviden prin diferite

metode imunologice sau citometrie de flux.
28

TRATAMENT
Pentru forma acut de boal Corticoterapia de scurt durat - are un rspuns bun. Substituie - mas trombocitar aleas. Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul

mucoaselor (igien bucal, antibiotice, antimicotice).

Gama-globulin n doz mare intravenos Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen pentru cazurile care nu rspund la tratament.

29

Pentru forma cronic a bolii

Corticoterapia - 30-40mg Prednison per os sau

Dexametazona n cazurile grave (3 - 6 luni)

Terapia imunosupresiv (Imuran sau Vincristin)

Splenectomia - indicat n cazurile care nu rspund sau au

contraindicaii pentru corticoterapie; rspuns bun la 7080% cazuri.

30

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN DOBANDIT

Limfoproliferrile cronice (LLC, limfoame) Boala lupic, SAFL Boala Crohn Infecia cu HIV, HCV Colagenoze Tireotoxicoza
31

PURPURA TROMBOCITOPENIC ALLOIMUN

Purpura trombocitopenic alloimun neonatal

incompatibilitatea determinanilor antigenici

trombocitari ntre mam i ft. Purpura trombocitopenic post-transfuzional dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva antigenelor trombocitare

32

III. CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL TROMBOCITELOR

PURPURA TROMBOTIC TROMBOCITOPENIC

= Formarea intravascular de microtrombi hialini care

duc la ocluzii trombotice n microcirculaie la nivelul

crora se consum trombocitele

33

n antecedente:

Infecii respiratorii superioare (Mycoplasme, Cocksakie)

Consumul unor medicamente (ticlopidina, ciclosporina, contraceptive orale, chinina, antibiotice sau citostatice) Lupus eritematos sistemic Intervenii chirurgicale

Sarcina
Neoplazii, Pancreatita

34

FIZIOPATOLOGIE
leziuni ale endoteliilor vasculare prin diverse mecanisme (mediate imun sau toxic direct) eliberare crescut de vWF tulburri ale proteolizei vWF prin deficien congenital sau dobndit a unei metaloproteaze serice numit ADAMTS 13 responsabil de proteoliza multimerilor cu greuti moleculare foarte mari

35

CLINIC
sindrom neurologic caracterizat prin cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie pn la com hematuriei, proteinuriei, retenie azotat pn la insuficien

renal acut
sindrom hemoragipar (peteii, echimoze, hematurie, hemoragii gastro-intestinale) febr

36

PARACLINIC
Trombocitopenie sever uneori sub 20.000/mmc.

Megakariocite - normale sau chiar crescute n mduv

Durata de supravieuire a trombocitelor - 24 ore. Anemia hemolitic microangiopatic cu eritroblati n periferie. Teste de hemoliz pozitive (LDH-ul, bilirubina). Testele pentru IRA pozitive. Histopatologic - trombi hialini, leziuni proliferative endoteliale.

37

TRATAMENT
Exangvinotransfuzia ndeprtarea a 40ml/kg corp de snge i nlocuirea cu un volum egal de plasm proaspt congelat

Plasmafereza - a mbuntit prognosticul bolii i rata

de supravieuire.

Terapia substitutiv
Terapii paleative
38

 SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC este o afeciune asemntoare PTT-ului, mai frecvent la copii i predomin n tabloul clinic manifestrile renale. COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT HEMANGIOMUL CAVERNOS

39

PURPURE TROMBOCITOPENICE PRIN SECHESTRARE SPLENIC

Apar n toate contextele etiopatogenice nsoite de hipersplenism: Limfoproliferri cronice cu splin mare Leucemia limfatica cronica Ciroz hepatic cu hipertensiune portal Tezaurismoze cu afectare splenic (Boala Gaucher) Sarcoidoz
40

IV. PURPURE TROMBOCITOPENICE DILUIONALE

Prin creterea volumului plasmatic se produce

o scdere relativ a numrului de trombocite (ex. pacienii politransfuzai din terapie intensiv)

41

CRETERI ALE NUMRULUI DE TROMBOCITE

Trombocitoz = cretere reactiv a numrului de trombocite Trombocitemie = cretere cu caracter malign a numrului de trombocite (SMPC, unele SMD)

42

TROMBOCITOZA REACTIVA Creteri fiziologice a numrului de trombocite: descrcri masive de

catecolamine, efortul fizic intens, ovulaia, luzia Creteri patologice al numrului de trombocite: Infecii, inflamaii cronice, Neoplazii Deficienta de fier, Regenerri ale mduvei osoase n terapia cu Fe i

acid folic
Anemii post sngerri masive, Postchirurgical Splenectomie
43

Criteriile de diagnostic diferenial TR TE (Tefferi, Mayo Clin

Proc, 1994)
Criteriul de diagnostic paraclinic Trombocite Manifestri trombohemoragice Splemomegalia Anomalii cromozomiale Frotiul medular Trombocitemia esenial >1 milion prezente prezenta prezente Trombocitoza reactiv <1 milion absente absent absente

Alterri ale seriei megakariocitare, fr modificri fibroz reticulinic

Reactani de faz acut Cauze cunoscute de trombocitoz reactiv

abseni Absente

prezeni prezente
44

TROMBOPATII CONGENITALE

Anomalii ale glicoproteinelor de membran

trombocitar
Trombastenia Glanzmann

Sindromul Bernard Soulier

Deficitul de aderare la colagen Anomalii ale glicoproteinelor IV, VI
45

Anomalii ale granulelor trombocitare

Boala rezervorului de stocare

Sindromul placuelor cenuii

Anomalii ale metabolismului trombocitar

Defecte ale metabolismului acidului arahidonic

Defecte ale mobilizrii calciului

46

TROMBOPATII DOBANDITE
Sindroame mieloproliferative cronice Sindroame mielodisplazice, Leucemii acute

Gamapatii monoclonale
Uremie, Boli hepatice Coagularea intravascular diseminat Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, agenii antiagregani, analgezice, unele antihipertensive, unele

antibiotice, antidepresive triciclice, etc.)

47