TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI

1
 TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI

• I. HEMOSTAZA ŞI COAGULAREA SANGVINĂ

• COMPONENETELE HEMOSTAZEI
• FORMAREA ŞI DIZOLVAREA CHEAGULUI SANGVIN
• II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE (tromboze)
• CREŞTEREA FUNCŢIILOR PLACHETARE
• CREŞTEREA ACTIVITĂŢII COAGULĂRII
• III. TULBURĂRI ALE SÂNGERĂRII (sindroame hemoragipare)
• TULBURĂRI ALE PLACHETELOR
• TULBURĂRI DE COAGULARE
• SÂNGERĂRI ASOCIATE CU TULBURĂRI VASCULARE
• COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)
2
 I. HEMOSTAZA ŞI COAGULAREA SANGVINĂ

• COMPONENETELE HEMOSTAZEI
• Plachetele (“plăcuţele”) sangvine sau trombocitele
• Sistemul de coagulare
• Endoteliul vascular
• FORMAREA ŞI DIZOLVAREA CHEAGULUI SANGVIN
• Spasmul vascular
• Formarea trombului alb plachetar (dop plachetar – “plug”)
• Cascada coagulării
• Retracţia cheagului sangvin
• Dizolvarea cheagului sangvin (fibrinoliza)

3
 I. HEMOSTAZA ŞI COAGULAREA SANGVINĂ

• ETAPELE HEMOSTAZEI
• Hemostaza primară
• Timpul vascular – vasoconstricţia
• Timpul plachetar – plachetele şi factorul von Willebrand (FvW)
• Coagularea
• Factorii activatori şi inhibitori
• Fibrinoliza
• Liza cheagului de fibrină

4
 I. HEMOSTAZA ŞI COAGULAREA SANGVINĂ

• Hemostaza este un proces multistep care menţine

integritatea sistemului cardio-vascular închis, sub
presiune, după o leziune vasculară
• Hemostaza este ansamblul mecanismelor prin care
organismul previne hemoragiile care apar după
leziuni ale pereţilor vasculari: capilare, artere sau
vene
• Hemostaza reprezintă oprirea unei hemoragii
5
6
 I. HEMOSTAZA ŞI COAGULAREA SANGVINĂ

• Hemostaza menţine integritatea vasculară prin

menţinerea sângelui în stare fluidă şi împiedică
sângerarea excesivă după o leziune vasculară

• Procesul implică transformarea sângelui într-un

cheag semisolid rezultând la locul leziunii o reţea în
care sunt prinse elementele figurate: eritrocitele și
leucocitele
7
 SISTEMUL DE COAGULARE – PROTEINELE
PLASMATICE
• Sistemul de coagulare reprezintă un complex de proteine
plasmatice numite factori de coagulare inactivi care se vor activa
în cascadă unul după altul

• Deoarece factorii de coagulare sunt prezenţi în număr mare tot

timpul în sânge, este nevoie de un mecanism strict de activare şi
control

• Anomaliile în sistemul de coagulare apar când unul sau mai mulţi

factori de coagulare sunt afectaţi 8
9
 SISTEMUL DE COAGULARE – PROTEINELE
PLASMATICE
• Cei mai mulţi factori de coagulare sunt proteine sintetizate
de ficat

• Vitamina K este necesară pentru siteza factorilor II

(protombina), VII, IX, X şi proteinele C şi S

• Vezi Curs Fiziologie II – Coagularea sângelui şi Curs

Fiziopatologie II – Inflamaţia – Sistemul proteinelor
plasmatice: coagulare, complement, kinine 10
11
 FACTORII ANTICOAGULANŢI

• Coagularea sângelui este controlată de câţiva factori anticoagulanţi naturali:

antitrombina III şi proteinele C şi S
• Antitrombina III (AT III) – inhibă trombina, dar şi F. XIIa, XIa, kalikreina, plasmina
• α2-glicoproteină plasmatică sintetizată de endoteliile vasculare, aparţine de
superfamilia inhibitorilor de serinproteaze (SERPIN), alături de: α1-antitripsină, α2-
macroglobulină, α2-antiplasmină
• Sistemul proteinei C
• Serinprotează dependentă de vitamina K, sintetizată în ficat
• Este un mecanism anticolagulant prin degradarea F. Va şi F. VIIIa
• Proteina S
• Dependentă de vitamina K, sintetizată de ficat, de plachete şi de celulele endoteliale
• Este cofactor al proteinei C
12
 SISTEMUL DE FIBRINOLIZĂ – ACTIVATORII
PLASMINOGENULUI
• În plasmă se află o protein plasmatică – PLASMINOGEN –
care se activează şi se tranformă în PLASMINĂ (o enzimă)
capabilă să digere fibrina.
• În mod normal plasmina împiedică formarea chegurilor de
sânge.
• t-PA – activatorul tisular al plasminogenului
• u-PA – activatorul de tip urinar – Urokinaza
• Sistemul de activare intrinsec al plasminogenului
• Alţi activatori
14
15
 SISTEMUL DE FIBRINOLIZĂ – ACTIVATORII
PLASMINOGENULUI
• t-PA – activatorul tisular al plasminogenului
• Este sintetizat şi depozitat în celulele endoteliale
• Se eliberează sub influenţa următorilor factori:
• Hipoxie
• Acidoză
• Efort fizic
• Catecolamine
• ADH
• Acidul nicotinic
16
17
 SISTEMUL DE FIBRINOLIZĂ – ACTIVATORII
PLASMINOGENULUI
• u-PA – activatorul de tip urinar – Urokinaza
• Este sintetizată de celulele epiteliilor renale, urinare, genitale,
vaginale, corneene, gastrice, dar şi de către macrofage, endotelii,
monocite, fibroblaşti, spermatozoizi
• Celulele maligne din cancerul mamar, cancerul de colon sau
limfoame pot produce u-PA
• În toate aceste cazuri u-PA are activitate fibrinolitică, de obicei
extrasangvină

18
 SISTEMUL DE FIBRINOLIZĂ – ACTIVATORII
PLASMINOGENULUI
• Sistemul de activare intrinsec al plasminogenului
• F. XII
• Prekalikreina
• HMWK – Kininogenul cu greutate moleculară mare – Factorul
Fitzgerald
• Alţi activatori
• Streptokinaza – activator al fibrinolizei obţinut din tulpini de
Streptococ hemolitic, care acţionează ca agent terapeutic în
fibrinoliză
19
 SISTEMUL DE FIBRINOLIZĂ – INHIBITORII
FIBRINOLIZEI
• Sistemul de control al fibrinolizei se realizează prin două tipuri de inhibitori
• PAI – inhibitorii activării plasminogenului
• PAI - 1 – este un reactant de faza acută, produs de hepatocite şi celulele
endoteliale
• PAI - 2 – produs de placentă, monocite, granulocite, celule tumorale
• PAI - 3 - produs de hepatocite
• Inhibitori ai plasminei
• Specifici - α2-antiplasmină
• Nespecifici - α1-antitripsină, α2-macroglobulină

20
21
 EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

• 1. TS – timpul de sângerare: VN < 5 minute

• Explorează global hemostaza primară: starea vaselor de sânge,
numărul şi starea plachetelor, fibrinogenul (F. II) şi F. vW.
• 2. TO – timpul de ocluzie - timpul de sângerare in vitro
• 3. Numărarea plachetelor sangvine din sângele recoltate
pe EDTA: VN – 150.000 – 400.000/mm³
• 4. Testele de agregare plachetară
• 5. Explorarea F. vW – antigenele anti-FvW
22
 EXPLORAREA COAGULĂRII

• 1. TQ – timpul Quick sau TP – timpul de protrombină

• 2. APPT – timpul de tromboplastină parţial activată
• 3. Timpul de reptilază
• 4. Dozarea fibrinogenului
• 5. Teste specifice pentru factorii coagulării
• 6. Alte teste: testul Owren, testul Stypven

23
 EXPLORAREA COAGULĂRII - TQ – timpul Quick sau TP
– timpul de protrombină
• Reprezintă timpul de coagulare al plasmei după adugarea de
tromboplastină celulară şi calciu
• Explorează calea extrinsecă a coagulării: F. II, V, VII şi X
• Poate fi prelungit la pacienţii trataţi cu antivitamine K, boli hepatice, defecte
genetice ale factorilor de coagulare
• Se poate exprima în:
• Secunde – prin comparaţie cu o plasma martor
• Procent faţă de o plasmă martor: IP (Indicele de Protrombină): VN – 70-
110%
• INR (International Normalized Ratio) – TQ pacient/TQ martor: VN – 0,9-
1,1
24
 EXPLORAREA COAGULĂRII - APPT – timpul de
tromboplastină parţial activată
• Explorează calea intrinsecă şi comună a coagulării
• Incubarea plasmei cu un reactiv care conţine fosfolipide (PL) şi un
activator al factorilor de contact (caolin, acid elagic)
• Se măsoară timpul până la apariţia cheagului după adăugarea
clorurii de calciu
• VN: 25-50 secunde sau APPT pacient/APPT martor < 1,2
• Valori prelungite: tratament cu heparine fracţionate, deficit de
factori VIII şi IX, anticoagulanţi circulanţi sau anticorpi
antifosfolipide
25
26
 EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
• Dozarea PDF (produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului)
• Apar în urma fibrinolizei
• Dozarea D-D (D-dimeri)
• aparţin de PDF şi rezultă prin degradarea fibrinei stabilizată de F. XIII
• Diagnostic diferenţial între fibrinoliză (degradarea fibrinei) şi
fibrinogenoliză (degradarea fibrinogenului)
• Timpul de liză al cheagului de sânge diluat: VN – 150-300 minute
• Lizarea cheagului obţinut prin coagularea cu trombină a sângelui diluat
cu tampon acetat
• Timpul de liză al euglobulinelor: VN – 3 ore
• Precipitarea euglobulinelor limitează efectul inhibitorilor fibrinolizei
• Euglobulinele: plasminogenul, fibrinogenul şi activatorii fibrinolizei
27
 II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE

• CREŞTEREA FUNCŢIILOR PLACHETARE

• CREŞTEREA ACTIVITĂŢII COAGULARII
• Tulburări moştenite (înnăscute sau genetice)
• Tulburări dobândite
•  Stările de hipercoagulare sunt forme exagerate ale hemostazei care
predispun la tromboză şi ocluzia vaselor de sânge.
• Există două situaţii generale care determină hipercoagulabilitate: creşterea
funcţiilor plachetelor şi creşterea activităţii sistemului de coagulare.

28
 II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE

• STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostază exagerată

• Definitie: formarea de trombi intravital în patul vascular.
•  Clasificare:
• A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMARĂ (TROMBOFILIA)
• Rezistenţa la proteina C activată (factorul V Leiden)
• Deficienţa de proteină C
• Deficienţa de proteină S
• Deficienţa de antitrombină III (AT III)
• Hiperprotrombinemia
•  B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARĂ

29
30
 II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE
• A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMARĂ (TROMBOFILIA) = deficit al
activităţii anticoagulante cu ↓ inhibitorilor circulanti ai factorilor coagulării
• 1. Rezistenţa la proteina C activată
• Mutaţia genei F. V - F. V Leiden, rezistent la acţiunea proteinei C activate
• Mutaţie punctiformă 1756A - G (Arg 506 - Gln) – se păstrează activitatea
procoagulantă
• Este cea mai frecventă stare de hipercoagulabilitate congenitală şi asociază
tromboze venoase în forma homozigotă
• La heterozigoţi riscul de tromboză este de până la 4 ori mai mare, iar la
homozigoţi este de până la 80 de ori mai mare.
• Femeile cu factor V Leiden au un risc substanţial crescut de coagulare în
timpul sarcinii sub formă de tromboză venoasă profundă şi embolie
pulmonară.
31
 II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE
• A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMARĂ (TROMBOFILIA)
• 2. Deficienţa de proteină C
• Deficit calitativ/cantitativ al proteinei C sau deficit de activare a proteinei C
• ↓ inactivării F. Va şi F. VIIIa
• ↓ inhibiţiei complexului protrombinază (F. Xa + F. Va + Ca)
• 3. Deficienţa de proteină S
• Deficit calitativ/cantitativ al co-factorului proteinei C - acţiune procoagulantă cu ↑ a F. Xa
• Proteinele C şi S sunt sintetizate de ficat, iar activitatea lor, dependentă de vitamina K, este de a neutraliza
activitatea factorilor V şi VIII prin proteoliză. Proteina C are rol profibrinolitic şi prin acţiunea sa de a bloca
inhibitorii activării plasmonogenului (PAI).
• Manifestările clinice apar la niveluri sub 50% din normal de proteină C sau S.
• Tratamentele cu vitamina K în cazul deficitului de proteină C se fac după administrare prealabilă de
heparină, pentru a preveni formarea de microtrombi în circulaţie.

32
II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE

• 4. Deficienţa de antitrombină III

• Deficit calitativ/cantitativ al AT III - ↓ inactivării trombinei + F. XII, IX, XI
• Deficitul de antitrombină III este o efecţiune ereditară cu transmitere autozomal
dominantă, asociată cu activitate crescută a factorilor II şi X şi tendinţă crescută
de tromboză.
• Antitrombina III este o glicoproteină produsă de ficat, dar şi de celulele
endoteliale, a cărei activitate este potenţată de heparină.
• Manifestările clinice apar la vârstă tânără (20-30 de ani) la heterozigoţi, şi la nou
născut sau imediat în perioada următoare la homozigoţi şi se caracterizează prin
tromboze venoase recidivante.

33
II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE

• 5. Hiperprotrombinemia
• Mutaţia unei perechi de baze de la nivelul genei protrombinei - ↑ nivelului
plasmatic al protrombinei - ↑ generării trombinei
• 6. Sindromul antifosfolipidic (sindromul Hughes)
• Este o boala autoimună, provocată de anticorpi împotriva fosfolipidelor
membranei celulare care provoacă tromboză atât în artere cât și în vene,
precum și complicații legate de sarcină - avort spontan, nașterea unui fat
mort, nastere prematură sau preeclampsie severă.
• Apare în contextul altor boli autoimune, cum ar fi lupusul eritematos
sistemic.

34
35
 II. STĂRILE DE HIPERCOAGULARE

• B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARĂ
• Definitie: formarea intravitală de trombi în patul vascular
• Clasificare:
• I. Tromboza arterială
• II. Tromboza venoasă
• Trombii arteriali pot fi determinaţi de turbulenţe şi sunt compuşi din
agregate plachetare, iar cei venoşi, pot fi cauzaţi de stază şi sunt în mare
parte compuşi din agregate plachetare şi complexe de fibrină.

36
37
38
39
 TROMBOZA ARTERIALĂ

• Tipul trombilor: trombi albi plachetari + relativ putină fibrină

• Mecanism: lezarea endoteliului arterial şi creşterea aderării/agregării
plachetare
• Etiologie – factori de risc:
• ATS (ateroscleroza) + curgerea sanguină turbulentă
• Fumatul
• Diabetul zaharat (DZ)
• Hiper/dislipidemiile
• Policitemia vera (PV)

40
 TROMBOZA ARTERIALĂ

• Complicatii:
• Tromboza pe placa de aterom la nivel coronarian cu:
• – Obstrucţie partială - angină instabilă
• – Obstrucţie totală - infarct miocardic acut (IMA)
• Embolizare la distanță – tromb-embolie (cerebrală cea mai
frecventă) cu:
• – Ischemie temporară - accident ischemic tranzitor (AIT)
• – Ischemie definitivă - accident vascular cerebral (AVC) –
stroke ischemic
41
42
43
44
45
 TROMBOZA VENOASĂ

• Tipul trombilor: trombi roşii de fibrină/eritrocite + puţine trombocite

•  Mecanism: triada lui Virchow:
• 1. Hipercoagulabilitate
• 2. Modificări hemodinamice – stază, turbulenţe
• 3. Leziuni/disfuncţii endoteliale
•  staza sangvină = încetinirea fluxului sangvin la nivel venos
• acumularea factorilor activatori ai coagulării
• deficitul interacţiunii cu inhibitorii circulanți ai factorilor activaţi ai coagulării
• eliberarea de factori tisulari de către celulele tumorale

46
47
 TROMBOZA VENOASĂ

• Etiologie: condiţiile protrombotice din:

• perioadele postoperatorii - intervenţii chirurgicale/ortopedice
majore
• Sarcină + perioada postpartum
• IC congestivă
• Repaus prelungit la pat
• Paralizia membrelor inferioare
• Leziuni medulare
• Neoplazii
• Policitemia vera (PV)
48
 TROMBOZA VENOASĂ

• Complicatii:
• Embolizare la distanţă (cel mai frecvent în plămâni) –
tromb-embolie pulmonară cu origine la nivelul:
• membrelor inferioare
• venelor periprostatice
• venelor periuterine.
• Hipertensiune arterială pulmonară acută (HTPulm ac.)
cu cord pulmonar acut (CPA), cu risc major de deces
49
50
 TULBURĂRI ALE SÂNGERĂRII – SINDROAMELE
HEMORAGIPARE – deficienţe ale hemostazei
•  TULBURĂRI ALE PLACHETELOR
• Trombocitopenia
• Alterarea funcţiei trombocitelor
• Defecte ale factorului von Willebrand
• TULBURĂRI DE COAGULARE
• Tulburări moştenite (înnăscute sau genetice)
• Tulburări dobândite
• SÂNGERĂRI ASOCIATE CU TULBURĂRI VASCULARE
• COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)

51
 TULBURĂRI ALE PLACHETELOR
SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE
(PURPURE TROMBOCITARE)

•  TULBURĂRI ALE PLACHETELOR

• Trombocitopenia
• Alterarea funcţiei trombocitelor

52
 TULBURĂRI ALE PLACHETELOR - SINDROAME
HEMORAGICE TROMBOCITARE (PURPURE
TROMBOCITARE)
•  A. Trombocitopeniile
• Caracteristici generale:
• scăderea nr. de trombocite sub < 100.000/mm3
• primele semne hemoragice apar la valori sub < 20.000/mm 3
• hemoragii grave se produc la valori sub < 10.000/mm 3
• manifestări: hemoragii cutanate sub formă de purpură şi peteşii
• hemoragii mucoase (nazală, gastro-intestinală, urinară, uterine)
• sângerările vaselor intracraniene reprezintă un pericol, dar
apar rar în asociere cu depleţie plachetară severă.
• paraclinic: nr. de trombocite redus şi TS prelungit
53
54
 TROMBOCITOPENIILE
•  Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor:
• Exista 4 mecanisme responsabile de scăderea nr. de trombocite:
• 1. Scăderea producţiei medulare - megakariocitele
absente/anormale la nivelul MHO
• 2. Creşterea distrucţiei sau utilizării trombocitare
• Prin mecanisme imune (Purpura trombocitopenică idiopatică -
boala Werlhof)
• Prin mecanisme non-imune (Purpura trombocitopenică
trombotică) - megakariocitele normale/crescute la nivelul MHO
55
 TROMBOCITOPENIILE

•  Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor:

• 3. Tulburări de distribuţie (sechestrarea trombocitelor)

• 4. Trombocitopenii induse medicamentos de heparină

56
 Purpura trombocitopenică idiopatică - boala
Werlhof
• Purpură trombocitopenică idiopatică (PTI) este o boală autoimună, cu formare
de anticorpi faţă de trombocite şi distrugerea în exces a acestora. Trombocitele
devin mai sensibile la fagocitoză din cauza anticorpilor formaţi şi vor fi distruse în
splină.
• Purpură trombocitopenică idiopatică acută este mai frecventă la copii şi urmează
de obicei după o infecţie virală. Se caracterizează prin debut brusc cu peteşii şi
purpură, dar este o tulburare auto-limitantă, fără nici un tratament.
• Forma cronică este de obicei întâlnită la adulţi şi urmează rareori unei infecţii. Este
o boală a tinerilor, cu vârful de incidenţă între 20 şi 50 de ani, şi este de două ori
mai frecventă la femei decât la bărbaţi.
• Tratamentul include utilizarea iniţială de corticosteroizi, de multe ori urmat de
splenectomie şi utilizarea de medicamente imunosupresoare.

57
 Purpura trombotică trombocitopenică (PTT)
• Purpura trombotică trombocitopenică (PTT) este o combinaţie de
trombocitopenie, anemie hemolitică, semne de ocluzie vasculară, febră şi
manifestări neurologice.
• Debutul este brusc, iar rezultatul poate fi fatal. Ocluziile vasculare se datorează
formării de trombi în arteriolele şi capilarele mai multor organe, inclusiv în inimă,
creier, rinichi. Manifestările clinice includ purpură şi peteşii şi simptome
neurologice care variază de la dureri de cap la convulsii şi alterarea stării de
conştienţă.
• Evenimentul iniţiator pare să fie lezinea endotelială extinsă şi activarea trombozei
intravasculare. Toxinele produse de anumite tulpini de Escherichia coli (de
exemplu, E. coli O157: H7) sunt un trigger pentru dezvoltarea leziunilor
endoteliale.

58
 Purpura trombotică trombocitopenică (PTT)
• Purpura trombotică tombocitopenică (PTT) este cauzată în
majoritatea cazurilor de apariţia de autoanticorpi care inhibă enzima
de clivare a multimerilor factorului vonWillebrand (vWF), iar
persistenţa exagerată a multimerilor de vWF determină agregarea
diseminată a trombocitelor, cu apariţia unui tablou clinic caracterizat
prin tromboze diseminate şi hemoragii prin trombocitopenie de
consum.
• Evoluţia naturală a bolii este gravă, dar prin plasmafereză urmată de
transfuzii masive de plasmă (plasma exchange) şi tratament
imunosupresiv se poate obţine vindecarea în majoritatea cazurilor.

59
Trombocitopenie indusă medicamentos

• La pacienții cu trombocitopenie indusă medicamentos, se

înregistrează o scădere rapidă a numărului de trombocite în decurs
de 2 până la 3 zile de la reluarea utilizării unui medicament sau după
7 sau mai multe zile după prima utilizare a unui medicament.

• Numărul de trombocite crește rapid după întreruperea consumului de

droguri (medicamente).

60
61
 TROMBOCITOPATIILE
•  Se caracterizeaza prin alterarea functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite
si se produc prin:
• a) Defect de aderare trombocitară
• Sindromul Bernard – Soulier
• Boala von Willebrand:
• b) Defect de agregare trombocitară
• Trombastenia Glanzmann
• c) Defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari - induse medicamentos sau în
uremie
• d) Defecte dobândite cauzate de boli, sau de circulaţie extracorporală
• e) By-passul cardiopulmonar provoacă defecte trombocitare şi distrugere
plachetară
• f) Utilizarea aspirinei şi a altor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) este cea
mai frecventă cauză de afectare a funcţiei plachetare.
62
TROMBOCITOPATIILE

• Complicaţii: tromboze arteriale multiple:

• Cerebrale
• Cardiace
• Pulmonare
• Extremităţi

63
 SINDROME HEMORAGIPARE (COAGULOPATII)

• Deprecierea funcţiei de coagulare a sângelui apare prin deficienţa

unuia sau mai multor factorii de coagulare. Deficienţele pot apărea
din cauza deficitului de sinteză, defectelor moştenite, sau
consumului crescut de factori de coagulare.
• Sângerarea, rezultată din deficitul de factori de coagulare apare de
obicei, după leziuni sau traumatisme.
• Apariţia hematoamelor sau sângerărilor prelungite ale tractului
gastro-intestinal sau urinar sau sângerările articulare sunt
manifestări comune.

64
TULBURĂRI DE COAGULARE – SINDROAME
HEMORAGICE PLASMATICE (COAGULOPATII)
• Tulburări moştenite (înnăscute sau genetice)
• Hemofilia A
• Hemofilia B

• Tulburări dobândite
• Sindroamele hemoragice din carenţa de vitamina K
• Sindroamele hemoragice din afecţiunile hepatice

65
66
67
 HEMOFILIA A
• Hemofilia A este boală genetică cu transmitere heterozomal recesivă, X-lincată:
• Femeile purtătoare/transmiţătoare ale genei patologice
• Bărbaţii fac boala clinică
•  Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A).
• Deşi este o afecţiune ereditară, nu există nici un istoric familial de boală în aproximativ o treime
din cazurile nou diagnosticate, sugerând că această afecţiune a apărut ca o mutaţie de novo în
gena factorului VIII.
• Aproximativ 90% dintre persoanele cu hemofilie produc cantităţi insuficiente de factor VIII, iar
10% dintre persoanele cu hemofilie produc o formă defectivă a factorului VIII.
•  Clasificare:
• forma severă = sub 1% din activitatea procoagulantă a F. VIII
• forma medie = între 2-5% din activitatea procoagulantă a F. VIII
• forma uşoară = între 6-30% din activitatea procoagulantă a F. VIII

68
69
 HEMOFILIA A
• Manifestări clinice:
• 1. hemostaza primară este normală, purpura şi peteşiile sunt
absente

• 2. hemoragiile apar după o perioadă de latenţă de la un

traumatism minor sub formă de:

• echimoze şi hematoame subcutanate, intramusculare

• hematurie spontană, hemoragii gastro-intestinale şi cerebrale
• tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovită şi fibroză
articulară cu anchiloză
70
71
72
 HEMOFILIA A

• Diagnosticul pozitiv:
• APTT ↑
• Dozarea nivelului seric al factorului VIII
• TP normal
•  Tratamentul:
• F. VIII obtinut prin inginerie genetică (Kogenate) sau concentrat liofilizat
de F. VIII administrat în scop curativ (post-traumatic) sau profilactic
(anterior extractiilor dentare/interventiilor chirurgicale)
• acetat de desmopresină în formele usoare = eliberează F. VIII de la nivel
endotelial (NU se recomandă în formele medii si severe)

73
 HEMOFILIA B

• Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilica B).

Are transmitere şi manifestări clinice identice cu hemofilia
A.
• Tratament:
• factor IX obţinut prin inginerie genetică sau concentrat
de F. IX administrat în scop curativ sau profilactic

74
 B. COAGULOPATIILE DOBANDITE

• 1) Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina K:

• vitamina K (liposolubilă, produsă de flora intestinală) intervine

în gama-carboxilarea resturilor de acid glutamic necesar pentru
sinteza factorilor coagulării II, VII, IX si X

• Testul Koller este pozitiv (administrarea de vitamina K

normalizează timpul de protrombina – TP sau TQ).

75
 B. COAGULOPATIILE DOBANDITE

• 2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice:

• Mecanismele sindromului hemoragipar sunt multiple:

scăderea sintezei factorilor coagularii: II, V, VII, IX şi X
proportional cu gradul lezării parenchimatoase

• Se întâlneşte în hepatite cronice, ciroze sau tumori

maligne primare sau metastatice la nivel hepatic
76
Boala von Willebrand

• Boala von Willebrand este de obicei diagnosticată la vârsta adultă şi este cea mai
frecventă afecţiune ereditară hemoragică.
• Se transmite autozomal şi este cauzată de o deficienţă sau un defect de factor
von Willebrand (vWF), ceea ce are ca urmare o aderenţă redusă a trombocitelor.
Există multe variante ale bolii, precum şi manifestări variabile de la uşoare până
la severe.
• Deoarece vWF transportă factorul VIII, deficitul acestuia poate fi însoţit de
niveluri reduse ale factorului VIII cu formare defectuasă a cheagurilor.
• Simptomele includ hematoame, flux menstrual excesiv, precum şi sângerări
nazale, gingivale, dar şi ale tractului gastrointestinal. Multe persoane cu această
tulburare au diagnosticul ca urmare a unei intervenţii chirurgicale sau a unei
extracţii dentare asociate cu sângerare prelungită.
• Cele mai multe cazuri sunt uşoare şi ca atare rămân netratate.
 SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE -
PURPURE VASCULARE
• Caracteristici generale:
• Purpurele vasculare se caracterizează prin:

• sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole

• manifestările clinice: hemoragii mici sau medii sub formă de
purpură şi peteşii
• timpul de sângerare (TS) este alungit
• testele de fragilitate vasculară sunt pozitive (testul Rumpel-
Leede, proba garoului)
• testele de coagulare și numărul de trombocite sunt normale
78
 SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE -
PURPURE VASCULARE
• Clasificare:

• A) Purpure vasculare ereditare

• Telangiectazia hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-
Weber) - anomalie genetică rară a angiogenezei capilare
(capilare doar cu endoteliu).

• TS este alungit
• Testele de fragilitate vasculară sunt pozitive

79
 SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE -
PURPURE VASCULARE
• Clasificare:
•  B) Purpure vasculare dobândite
• Purpura senilă
• Purpura din carenţa de vitamină C (scorbut) - duce la sinteza unui colagen
defectuos şi la o cimetare necorespunzătoare a celulelor endoteliale, ceea ce
are ca urmare o structură vasculară fragilă.
• Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronică cu steroizi - se asociază o
pierdere de proteine precum ​şi pierderea ţesutului de suport vascular.
• Purpura infectioasă
• Purpurele vasculare alergice - depunerea la nivelul vaselor mici a complexelor imune
circulante (reacţie de hipersensibilizare de tip III) – Vezi Curs Fiziopatologie MG III -
Imunitatea
• Cauze: medicamente (fenacetina, penicilina, chinidina), boala serului, bolile de
colagen (lupus, sclerodermie, dermato-polimiozită) 80
81
 SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE -
PURPURE VASCULARE

• Purpura anafilactoida (sindromul Schönlein-Henoch) - o forma

particulară de purpură alergică

• Definitie: este o reacţie inflamatorie acută locală la nivelul

capilarelor (vasculită imună de natură alergică)

• Cauza: infecţia streptococică (boala este declanşată la 2-3 săpt.

după o infecţie cu Streptococ ß-hemolitic la copii/tineri)

82
83
84
 COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)

•  Definitie: COAGULOPATIE DE CONSUM caracterizată iniţial prin generarea în

circulaţie a unor mari cantităţii de TROMBINĂ care determină:
• Activarea PRIMARĂ a coagulării cu formarea difuză de trombi în vasele mici
• Urmată de:
• Consumul trombocitelor - trombocitopenie
• Consumul factorilor coagulării cu generare de fibrină - ↑ APTT, TP si ↓
fibrinogenul (conversia plasmei în ser)
• Activarea SECUNDARĂ a fibrinolizei prin:
• Activarea plasminogenului - PLASMINĂ
• Plasmina acţionează asupra fibrinei - formarea produşilor de degradare ai
fibrinei de tip D, E care inhibă funcţia plachetară - ↑ TS şi inhibă
polimerizarea fibrinei
85
86
87
88
 COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)

•  Etiologie:
•  Leziuni endoteliale: activarea coagulării prin mecanism intrinsec
• Infecţii severe (toxinele bacteriene + staza capilară + hipoxemia +
acidoza); septicemii cu bacterii Gram -, fungi, protozoare; viremii
cu V. gripal, herpetic
• Prezenta în circulaţie a complexelor imune Ag-Ac
• Distrucţiile tisulare extinse: eliberarea în circulaţie de factori
tisulari - activarea coagulării prin mecanism extrinsec

89
 COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)
•  Cauzele cele mai frecvente:
• Sindroamele obstetricale:
• Embolie cu lichid amniotic
• Placenta praevia
• Retenţia de făt mort
• Ţesuturi ischemiate în:
• IMA
• Şoc, pancreatită acută
• Neoplasme metastatice
• Leucemia acută promielocitară
• Substanţe lipidice membranare în: hemoliza intravasculară
90
COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)

• Tratamentul CID este îndreptat spre gestionarea bolii primare,

înlocuirea componentelor de coagulare și prevenirea activării în
continuare a mecanismelor de coagulare.
• Transfuziile de plasmă proaspată congelată, de trombocite sau
crioprecipitate care conțin fibrinogen pot corecta deficiența factorilor
de coagulare.
• Se poate administra heparină pentru scăderea coagulării sângelui,
astfel întrerupandu-se procesul de coagulare.

91
92
93
TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI

94