Leucemia limfocitara cronica

- curs studenti -
 Definitie
• este definita ca o tumora „lichida”
constituita dintr-o populaţie clonală de
celule B CD19+ CD5+.
• diagnosticată frecvent la indivizi intre
50-70 ani (media de varsta 65 ani),
de multe ori cu evoluţie indolentă.
• Cea mai frecventa boala
limfoproliferativa cronica
 Etiopatogenie
• Aceasta boala a fost considerata timp
de 40 de ani o boala de „acumulare”[i]
• este datorata unui defect in programul
de moarte celulara programata, cu
celule incompetente imunologic,
producând la un moment dat boala.
[i]. Dameshek W. Chronic lymphocytic leukemia - an accumulative disease of
immunologically incompetent lymphocytes. Blood. 1967;29:Suppl:566-584
 Subsetul lifmfocitelor
CD5+ (B-1)
• Limfocitele B-1 apar devreme in ontogenie, si au o capacitate de reînnoire,
originare din omentul fetal si suplinesc funcţia măduvei osoase. Ele
reprezintă cele mai multe dintre celulele B fetale din circulaţie si scad la 60-
80% in sângele din cordonul ombilical.

Linia B-1 a fost împărţită in 2 linii:

• B-1a CD5+ CD11b+ CD23-IgM+++/IgD++, cu dispoziţie in viata fetala in
oment, ficat, iar postnatal in splina, cavitatea peritoneala si pleurala
• B-1b CD5- CD11b+ CD23- IgM+++/IgD++, cu dispoziţie in viata fetala in
oment, ficat, postnatala in măduva osoasa, cavitatea peritoneala si pleurala

• In viata adulta, celulele B-1 reprezintă 5-30% dintre celulele B circulante, iar
celulele B-1a sunt foarte puţine, in timp ce celulele B-1b persista[i]. Celulele
B-1 sunt dispuse in organele limfoide in viata adulta cca 10% in splina, si
aproape 30% in ganglioni, unde sunt dispuse in special in zona de
manta[ii].

• [i]. Kantor AB, Stall AM, Adams S, Herzenberg LA, Herzenberg LA. Differential development of progenitor activity for three B-cell lineages. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992 Apr
15;89(8):3320-4.
• [ii]. Gobbi M, Caligaris-Cappio F, Janossy G. Normal equivalent cells of B cell malignancies: analysis with monoclonal antibodies. Br J Haematol. 1983 Jul;54(3):393-403.
 ETIOPATOGENIE
• Celula maligna: celula naiva B subset B-1
• Celulele B sunt „arestate” in faza G0 a
Celula
ciclului celular[i]. maligna
[i]. Caligaris-Cappio F, Hamblin TJ. B-cell chronic lymphocytic leukemia: a bird of a different feather. J Clin Oncol. 1999 Jan;17(1):399-408.
Review.
B-1
CD5+
 Etiopatogenie LLC
Evenimente de transformare – Modificarie de micromediu – Modificari cromozomiale

Transformare Aditie de modificari cromoziale:

Mutatie p53, del 17p
Del 11q, 12… Crestere
Acumulare autonoma
 Rearanjamentul
Imunoglobulinelor
Are loc in maduva osoasa, in precursorii limfocitari
Lant usor – VJ
Lant greu - VDJ

Germ line
V-gens D-gens J-gens Cm-gen Cd-gen Cg1-gen Cg2-gen

DJ-Rearrangement

VDJ-Rearrangement
 Mecanisme antiapoptotice in
LLC rolul cyclin D1 si bcl-2

• Interacţiunile cu celulele stromale sau cu celulele „nurse-like”

• interacţiunea dintre CD38 si ligandul sau natural CD31 salvează celulele leucemice de
apoptoza in vitro
• intervin si celulele T si alte celule care exprima ligandul pentru CD40
• citokinele cum sunt IL-4 si VEGF, si chemokinele SDF-1
• activarea genelor anti-apoptotice BCL-2, survivin, MCL1 27
 Diagnosticul LLC
Sange periferic
• limfocitoza > 5000/mmc limfocite B
clonale, (NCI/Working Group, IWCLL), cu
limfocite mici cu nucleu regulat
tahicromatic, cu citoplasma putina
• “umbre nucleare”
• 2 variante:
– LLC Atipic (10-50% prolimfocite)
– LLC Prolimfocitara (> 50% prolimfocite)
 Imunofenotipul LLC
• Igs-/+ (IgM), CD19+ CD20+low
CD79b+low CD43+ CD5+ CD23+

10 0 10 1 10 2 10 3 10 4
10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4
FMC7 FITC ->
CD19 PC5 -> CD5 PE ->
Figura 1- Frotiu sange Figura 2 - Frotiu sange Figura 3 - Frotiu sange
periferic LLC periferic LLC atipica periferic limfom de manta
 Maduva osoasa in LLC
• Hipercelulara
• Infiltrat limfoid > 30%, dispus in 4 tipuri:
– Interstitial
– Nodular
– Mixt
– Difuz
Ganglionul in LLC
• similar cu limfomul limfocitic: infiltrat limfoid
– Difuz
– Pseudotrabecular
– Nodular
Figura 4 – infiltrat Figura 5 – infiltrat Figura 6 – infiltrat difuz
nodular LLC M.O. interstitial LLC M.O. LLC M.O.
Aberatii cromozomiale in LLC

• t(11;14) in LLC prolimfocitara

• 33% cazuri trisomie 12
• 25% cazuri
– modificari in cr 13q,
– deletii in cr 11 and 14
• 5-7% cazuri deletia cr 17 (mutatia p53)
 Tablou clinic
• Ganglioni mariti in volum
• Hepatomegalie
• Splenomegalie

• Simptome B (asociate cu progresia):

– transpiratii
– febra
– Scadere ponderala
 Modificari de laborator
• Limfocitoza cu limfocite mici cu nucleu
tahicromatic
• Hipogamaglobulinemie – susceptibilitate la
infectii – prognostic rezervat
• LDH crescut – asociat cu progresia
• Test Coombs direct pozitiv – autohemoliza
• Anemie, Trombopenie – stadii avansate
(infiltrare medulara)
 Investigatii imagistice
• Examen CT gat-torace-abdomen-pelvis
Pentru depistarea tuturor adenopatiilor,
organomegaliei – in special inainte de
initierea terapiei
 Evolutie
1. Indolenta – crestere lenta a limfocitozei, apoi
aparitia adenopatiilor, ulterior poate apare
organomegalie
2. Progresiva – crestere rapida a limfocitozei,
adenopatiilor, organomegaliei, semne B,
etc

Stadializarea clinica prognostica

1. Rai
2. Binet
 Stadializarea Rai
Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia.
Blood. 1975;46:219–234
Stadiul Grad de risc Criterii Supravietuirea medie
(ani)
0 Scazut Limfocitoza sange periferic si >10
maduva osoasa
I Scazut Limfocitoza + limfoadenopatii 7
II Intermediar Limfocitoza + splenomegalie 7
si/sau hepatomegalie +/-
limfoadenopatii
III Intermediar Limfocitoza + anemie (Hb<11 1,5
g/dl) +/- limfoadenopatii +/-
splenomegalie +/-
hepatomegalie
IV Crescut Limfocitoza + trombocitopenie
(<105/mmc) +/- anemie +/-
limfoadenopatii +/-
splenomegalie +/-
hepatomegalie
 Stadializarea Binet
Binet JL, Auquier A, Dighiero G, et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic
leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer. 1981;48:198–206

Stadiul Grad de risc Criterii Supravietuirea

medie (ani)
A Scazut Arii limfoide >10
implicate < 3
B Intermediar Arii limfoide 5
implicate >3
C Crescut Anemie si/sau 2
trombocitope
nie
 Markeri de prognostic prost in
LLC
Practica clinica standard
 stadiu avansat Rai sau Binet
 morfologie “atipica” sau LLC prolimfocitara
 timp de dublare limfocitara periferica <6 luni / <12 luni
 imunofenotip atipic: expresie inalta sIgM, FMC7+ CD23 CD11b+
CD13+ CD38+
 nivel inalt ß 2-microglobulina serica
 histologie de infiltrare medulara difuza
 nivel seric inalt al lactat-dehydrogenazei (LDH)
 raspuns slab la chimioterapie
 del 11q (pierderea genei ATM), del 17p (pierderea p53), sau trisomia
12
 lipsa hipermutatiei genei IGHV
 Expresia proteinei ZAP-70

Studii Investigationale
 cresterea nivelului seric al CD23, TNF-alfa, si TK, etc
Aberatiile cromozomiale si prognosticul LLC:
pacientii cu del 17p- trebuiesc identificati!

del(13q) (55%)

del(11q)
(18%)

trisomy 12
(16%)
del(17p)
(7%)

Döhner et al,
NEJM 2000
 Stratificare Prognostica LLC
l Ghid ESMO 2015 l Ghid NCCN 2014
- FISH pentru del(17p) - FISH pentru trisomie 12;
pierderea genei TP53 del(11q); del(13q); del(17p)
- Secventiere TP53 – exoni 4- - Status gena IGHV
10 - Expresie CD38 (>30%),
- FISH pentru del(11q) (pierderea ZAP-70 (>20%)
genei ATM) sau trisomie 12 - Secventiere TP53
- Status gena IGHV

Eichhorst, B. et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 26, v78–v84
(2015).

Glenn, M. J. & Harris, N. L. NCCN Guidelines Non-Hodgkin’s Lymphomas. (2014). V4.2012, 08/22/2014
 Complicatii
• Anemia hemolitica autoimuna
- corticoterapie
- alchilanti
- imunoterapie
- splenectomie
• Infectii (in special in hipogamaglobulinemie severa)
- antibioterapie, terapie antivirala
• Nefropatie urica
- allopurinol
• Transformarea Richteriana – in limfom non-Hodgkin,
B. Hodgkin
COMPLICATII
Anemia hemolitica autoimuna
– cu anticorpi la cald, cu o prevalenţă mai mare în stadiile
avansate
– incidenta testului Coombs pozitiv creste semnificativ cu stadiul
de boala
– Scaderea valorii hemoglobinei, la care se asociaza cresterea
reticulocitelor, a bilirubinei neconjugate, a LDH, pozitivarea
testului Coombs direct
– pacientii tratati cu Fludarabina sau Leukeran in monoterapie, au
un risc de doua ori mai mare

– corticoterapie, alchilanti, imunoterapie, splenectomie

 Trombocitopenie imuna
– Este mult mai rară decât AHAI, de cca 2%
– Uneori sindrom Evans (cu AHAI)
– trombocitopenie izolata, megakariocite normale sau
crescute in maduva osoasa, cresterea volumului
plachetar mediu si a distributiei plachetare,
detectarea de anticorpi antitrombocitari in ser sau pe
membrana trombocitara

– Corticoterapie, alchilanti, imunoterapie

 Infectii
• reprezintă o cauză frecventă de morbiditate şi mortalitate
la pacientul cu LLC
• in special in hipogamaglobulinemie severa
• riscul complicatiilor infectioase creste pe parcursul
evolutiei bolii
Profilaxia infecțiilor, prin administrarea tratamentului cu
cotrimoxazol/sumetoprim şi acyclovir (400 mg x 2/zi) în
doză profilactică, la pacienții care primesc analogi de
purine este obligatorie.
De asemenea, monitorizarea pacientilor în tratament cu
Alemtuzumab pentru reactivarea CMV şi introducerea
imediată a tratamentului cu valcyclovir sau gancyclovir

- antibioterapie de spectru larg, terapie antivirala,

imunizare pasiva
 Nefropatie urica
In formele hiperleucocitare creşte riscul unei
descărcări mari în ser a acidului uric,
rezultat al metabolismului proteic al
celulelor tumorale
Distrugerea crescută a celulelor tumorale în
timpul chimioterapiei creşte riscul creșterii
importante a uraților serici
Tratamentul profilactic al pacienţilor prin administrarea de uricozurice
(allopurinol, rasburicase, etc) în special atunci când se constată
valori crescute ale acidului uric seric, hiperleucocitoză şi în cazul
instituirii chimioterapiei/imunoterapiei
 Transformarea Richteriana
• Transformarea histologică a unei limfoproliferări cronice
de grad mic (“low grade”) într-o limfoproliferare de grad
mai înalt 3-5%
• Cel mai frecvent in in limfom non-Hodgkin, B. Hodgkin
• Diagnosticul acestei transformari este strict histologic.
• Instalarea sindromului Richter poate fi sugerata si de
modificarea titrului imunoglobulinelor serice, precum si
de scaderea limfocitozei
– Leucemia prolimfocitara – 2%
– Limfom agresiv, difuz cu celule mari 65-70%
– Boala Hodgkin – 15%
– Leucemii acute < 1%
– Mielom multiplu < 1%
Optiuni terapeutice in LLC
• Chimioterapie orala: chlorambucil, ciclofosfamida
+/- corticoterapie – pacienti cu resurse
limitate/varsnici
• Fludarabine (analog de purine)
– Profilaxie pentru pneumocystis si infectii herpetice cu cotrimoxazol si acyclovir
6 luni
– Risc de hemoliza (contraindicatie relativa pentru hemoliza asociata
simptomatica)
• Chimioterapie combinata:
– Cure tip limfom:
• CVP: ciclofosfamida + vincristin + prednison
• CHOP: ciclofosfamida + doxorubicin + vincristin + prednison
– Fludarabine + ciclofosfamida (FC)
– Fludarabine + chlorambucil
• Imunochimioterapie
– Fludarabine + rituximab + ciclofosfamida (FCR) = “gold
standard” - in special pentru pacientii cu hipermutatie IGHV
– Combinatii chimioterapice noi, imunomodulatori, ofatumumab,
obinutuzumab, etc.
• Imunoterapie in monoterapie cu Alemtuzumab (campath-
1H) in special la del 17p sau combinatie Rituximab +
Alemtuzumab - risc inalt de reactivare CMV
• Inhibitori cai de semnalizare – ibrutinib, idelalisib + R,
venetoclax
• Transplant cu celule stem (PBSC) – la pacientii cu del 17p
 Receptorii celulari – tinte terapeutice

ocrelizumab,GA101 TCR
ofatumumab,TRU-015,
rituximab, AME-133v,
PRO131921, tositumab, CD4/8 zanolimumab
veltuzumab, obinutuzumab
epratuzumab CD22 CD3
Lym-1,
apolizumab HLA-DR

lumiliximab CD23
B cell T cell CD25 Ontak,
daclizumab
galiximab CD80
CD52 alemtuzumab
alemtuzumab CD52

milatuzumab-
CD74
immunoliposomes
dacetuzumab

CD38? TRU-016
Ror-1?
(SMIP)
 Micromediul LLC

Syk

CD44

HA

Fecteau JF and Kipps TJ, Frontiers in Bioscience 4:61-73, 2012

Tintirea semnalizarii BCR in LLC

 Kinazele asociate BCR sunt

tintele noilor medicamente
 Inhibitorii SYK (Spleen tyrosine
kinase) : fostamatinib (R788)
 Inhibitorii BTK (Bruton’s
tyrosine kinase) : ibrutinib
(fostul: PCI-32765)
 Kinazele PI3: Inhibitor selctiv al
isoformei kinazelor PI 3, GS-
110 (fostul: CAL-101)

From: Nat Rev Immunol 2:945

 Tipul de raspuns:
Limfocitele din sange vs Ganglioni
Mean % Change from Baseline

SCR(61) 1(60) 2(57) 3(52) 4(50) 5(51) 6(47) 7(46) 8(48) 9(43) 10(38) 11(31)

Cycle
SPD- sum of products of lymph node dimension
 Inainte de 2 saptamani 3 luni
ibrutinib+R ibrutinib+R ibrutinib+R
 Tratament modern
• Imunochimioterapie
– Fludarabine + rituximab + ciclofosfamida (FCR) – “pacienti fit”
– Ofatumumab / obinutuzumab + clorambucil – “pacienti less fit”
– Bendamustina + rituximab – pacienti “less fit”

• Anticorpi Monoclonali Alemtuzumab (campath-1H) +/- rituximab

• Inhibitori cai de semnalizare:

– Ibrutinib (inhibitor de brutonkinaza) – pacienti cu del 17p/mutatie p53
si “less fit”
– Idelalisib (inhibitor de inozitol trifosfat kinaza) + rituximab – pacienti
refractari “less fit”
– Venetoclax (inhibitor bcl-2) – pacienti refractari la ibrutinib / idelalisib

• Transplant medular – PBSC la pacienti tineri cu risc inalt genetic (del

17p/mutatie TP53)
 Analiza bolii minime reziduale
(MRD) in LLC
 Utilizata in general in trialuri clinice
 Studiile arata o supravietuire superioara a cazurilor cu MRD negativa
 Decizia de efectuare a transplantului cu celule stem este o aplicatie foarte
utila a analizei MRD
 Relatia dintre MRD si
raspunsul la tratament in LLC
TTP este cu atat mai lung cu
cat raspunsul este mai
puternic, indiferent de terapie