CARDIOLOGIE, REUMATOLOGIE, NEFROLOGIE

PARTICULARITILE PROFILULUI GLUCIDIC LA PACIENII HIPERTENSIVI N

FUNCIE DE OBEZITATE
Valeriu Revenco, Viorica Ochior, Georgeta Mihalache
Catedra Cardiologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The characteristics of the glucidic profile in patients
with hypertension in relation with obesity
There were evaluated 80 patients with hypertension I-II degree in accordance with the
changes of the glucidic spectrum in relation with obesity. In patients with I-II degree
hypertension in 37,5% there were established changes of the glucidic spectrum: 18,8% were with
diabetes mellitus type 2, 16,3% - impaired glucose tolerance, 2,5% - modified basal glycemia,
and 62,4% patients with hypertension were with normal glucose regulation. In hypertension the
indices of glucidic metabolism changed in accordance with the body mass: in obese patients with
hypertension more frequently there was established diabetes mellitus type 2 and increased values
of the insulinoresistant indices: ultrasensitive insuline 12,2 IUml (37,1% obese patients vs
13,3% non-obese; p<0,05) and HOMAIR index >2,5 (40,0% obese vs 16,7% non-obese; p<0,05).
Rezumat
Au fost evaluai 80 pacieni hipertesivi gr. I-II n contextul modificrilor spectrului
glucidic n funcie de obezitate. La pacieni hipertensivi gr. I-II in 37,5% s-au constatat
modificri ale spectrului glucidic: 18,8% au prezentat DZ tip 2, 16,3% - TAG, 2,5% - GBM, iar
62,4% pacieni hipertensivi au manifestat reglare normal a glucozei. In hipertensiunea arterial
indicii metabolismului glucidic au variat n funcie de greutatea corporal: la hipertensivii obezi
mai frecvent a fost constatat diabet zaharat tip 2 i valori sporite ale indicilor insulinorezistenei:
insulina ultrasensitiv 12,2 IUml (37,1% obezi vs 13,3% nonobezi; p<0,05) i indicele
HOMAIR >2,5 (40,0% obezi vs 16,7% nonobezi; p<0,05).
Actualitatea problemei
Prevalena hipertensiunii arteriale (HTA) este n cretere, astfel n rile economic
dezvoltate maladia afecteaz 15-37 % din populaia adult i 50% din populaia de peste 60 ani
[5]. n Republica Moldova (studiul CINDI) prevalena HTA la persoanele cu
vrstele cuprinse ntre 25 i 64 ani constituie cca 30% [15].
Prevalena DZ tip 2 este n cretere, fiind de aproximativ 2,8% n anul 2000, se estimeaz
a fi 5% n 2030 [6]. Se estimeaz, c DZ tip 2 va atinge un nivel pandemic: de la 171 milioane
diabetici n 2000 la 366 milioane n 2030 [12]. Aproximativ 197 milioane de oameni prezint
toleran alterat la glucoz (TAG). Un recent studiu indic o prevalen a TAG de 10,6% n
populaia australian. HTA afecteaz aproximativ 70% dintre pacienii diabetici i se ntlnete
de dou ori mai frecvent la pacienii cu DZ tip 2 vs cei fr diabet [12]. DZ tip 2 este un factor
independent de risc pentru maladii coronariene i riscul crete substanial n cazul cnd HTA este
prezent. La nivel mondial, 200 de milioane de oameni au diabet i 80% dintre ei mor de
complicaii cardiovasculare [13]. Dereglarea metabolismului glucidic este o manifestare
frecvent n obezitate, dar n majoritatea cazurilor ea nu este diagnosticat, deoarece posed o
evoluie latent. O dereglare evident a metabolismului glucidic induce starea de hiperglicemie,
care se poate modifica n timp n dependen de procesul patologic ce st la baz. DZ tip 2, cu
insulinirezistenta (IR) i scdere relativ i progresiv a secreiei de insulin, are o evoluie lung
asimptomatic sau oligosimptomatic [11]. Se apreciaz c durata dintre debutul real i
17

diagnostic ar fi de aproximativ 7 ani, diagnosticul fiind fcut cu ocazia evalurii unei complicaii
cronice majore. Formele subclinice se prezint prin glicemia bazal modificat (GBM) i TAG.
Aspectele etiopatogenetice ale dereglrilor metabolismului glucidic n contextul hipertensiunii
arteriale induc studierea particularitilor profilului glucidic la pecienii hipertensivi n funcie de
obezitate.
Obiectivul lucrrii
Evaluarea particularitatilori ndicilor spectrului glucidic la pacienii hipertensivi n funcie
de obezitate.
Material i metode de cercetare
n studiu au fost inclui 80 de pacieni cu HTA esenial, diagnosticat conform
recomandrilor Societii Europene Cardiologie (2007). Criteriul principal de includere n studiu
a fost HTA gradul I-II. Criterii de excludere au fost: HTA sever (gr. III), insuficiena cardiac
cronic (cl. III-IV NYHA), angina pectoral, infarctul miocardic acut, aritmiile severe, boal
cerebrovascular de tip ischemic sau hemoragic i DZ tip 2, tratat cu insulin. Concomitent cu
evaluarea clinica standard au fost esfectuate si unele evaluari selective. Antropometria a fost
evaluat prin aprecierea masei corporale (m), nlimii (h), CT. Ulterior a fost apreciat indicele
masei corporale (IMC-kg/m2), care a permis stabilirea gradului de obezitate. Glicemia bazal
(GB) a fost apreciat prin metoda de glucozooxidare (DZ tip 2 diagnosticat dac glicemia a jeun
7,0 mmol/l). Pacienilor cu GB <7,0 mmol/l li s-a efectuat testul de toleran la glucoza oral
(TTGO). n funcie de rezultatele TTGO pacienii au fost divizai n trei grupuri: 1) DZ tip 2
(dac la 2 ore glucoza a fost 11,1 mmol/l ), 2) TAG (dac la 2 ore glucoza a fost 7,8 mmol/l i
<11,1 mmol/l), 3) GBM (dac GB6,1 mmol/l i <7,0 mmol/l i glucoza la 2 ore <7,8 mmol/l).
Hemoglobina glicozilat (HbA1C) a fost detectat prin metoda spectrofotometric cu schimbul de
ioni, valoarea de referin fiind 6,5% (IDF-Europe, Ghid diabet, pre-diabet, maladii
cardiovasculare, 2007). Insulina ultrasenzitiv s-a apreciat prin metoda chemiluminiscent sistem
ACCESS (analiz imunoenzimatic pentru determinarea cantitativ a nivelului seric sau
plasmatic al insulinei cu ajutorul substratului chemiluminiscent Lumi-Phos 530). Ulterior s-a
apreciat indicele HOMAIR (Homeostasis Model Assesment for Insulinoresistence), propus de
D.R. Matthews, R.C.Turner. Pacienii au fost considerai insulinorezisteni la o valoare a
insulinei bazale >12,2 IUml (McAuley) sau a indicelui HOMA IR >2,5.
Rezultate i discuii
Lotul pacienilor nonobezi l-au constituit 34 (42,5%) hipertensivi, iar lotul pacienilor
obezi l-au constituit 46 (57,5%) hipertensivi. Din numrul total de pacieni la 46 (57,5%)
pacieni li s-a diagnosticat HTA gr. I, iar la 34 (42,5%) HTA gr. II.
Conform datelor literaturii majoritatea pacienilor hipertensivi sunt supraponderali. HTA
se ntlnete aproape de 6 ori mai frecvent la obezi vs nonobezi. Adugarea n masa corporal
este aproape invariabil asociat cu majorarea TA i constituie un factor de risc pentru o ulterioar
dezvoltare a HTA [14]. Datele studiului NHANES au constatat c odat cu majorarea IMC crete
i prevalena HTA, au indicat o remarcabil relaie liniar ntre majorarea IMC i TAS, TAD,
presiunea pulsului. Astfel, pentru IMC <25 kg/m2 prevalena HTA constituie 15% i pentru IMC
30 kg/m2 prevalena HTA se majoreaz la 42% - pentru brbai, un pattern similar manifestnd
i femeile [3].
Estimnd indicii metabolismului glucidic pentru pacienii lotului general al studiului, la 30
(37,5%) pacieni hipertensivi s-a constatat diferit grad de modificri ale spectrului glucidic: astfel
15 pacieni (18,8%) au prezentat DZ tip 2, cu o durat medie de 4,51,18 ani (diapazon cuprins n
limitele: de la primar depistat pn la 17 ani), 13 (16,3%) pacieni au manifestat TAG, 2 (2,5%)
pacieni GBM, iar 50 (62,4%) pacieni hipertensivi au manifestat reglare normal a glucozei
(fig. 1).

18

Figura 1. Modificrile spectrului glucidic n lotul general de studiu

Sursele literaturii relateaz c prevalena DZ tip 2 crete odat cu vrsta: 10% la subiecii
cu vrsta sub 60 ani, 10-20% la subiecii cu vrsta cuprins ntre 60 i 69 ani, 15-20% la subiecii
cu vrst naintat. Prevalena TAG crete liniar odat cu vrsta, la populaia de vrst medie
fiind de ~ 15%, n timp ce la populaia cu vrst naintat constituie 35-40% [2]. Prevalena DZ
tip 2 este de 2,9 ori mai mare la persoanele supraponderale, avnd un IMC >27,8 kg/m 2, fa de
normoponderali la vrste cuprinse ntre 20 i 75 ani, iar dac se analizeaz grupul de vrst 2045 de ani, riscul este de 3,8 ori mai mare [16].
Analiznd pe loturi rezultatele modificrilor spectrului glucidic, s-a constatat la 4 (11,8%)
pacieni DZ tip 2 n lotul I vs 11 (23,9%) pacieni n lotul II (p<0,05) (fig.2). Pentru pacienii cu
DZ tip 2 din lotul I valoarea medie a HbA 1C a fost de 7,420,72% vs 7,310,40% pentru lotul II
(p>0,0 5). Ereditate agravat cu privire la DZ tip 2 au prezentat 21 (26,3%) pacieni hipertensivi.
Prezena TAG s-a atestat la 5 (14,7%) pacieni nonobezi vs 8 (17,4%) pacieni obezi
(p>0,05). GBM s-a constatat la 1 (2,9%) pacient nonobez vs 1 (2,2%) pacient obez (p>0,05).
Aadar, n lotul pacienilor obezi au prevalat pacienii cu DZ tip 2 comparativ cu lotul pacienilor
nonobezi. n contextul TAG, loturile nu s-au deosebit statistic semnificativ.

Figura 2. Modificrile spectrului glucidic la pacienii hipertensivi nonobezi i obezi

Reieind din datele studiului actual, aproximativ mai mult dect fiecare al treilea pacient
a prezentat alterarea homeostazei glucozei, manifestat fie prin DZ tip 2, fie prin TAG, fie prin
GBM. Efectund TTGO (standardul de aur n depistarea homeostazei alterate a glucozei), au
fost depistai 3,8% pacieni hipertensivi cu DZ tip 2 primar depistat, 16,3% pacieni hipertensivi
cu TAG, 2,5% pacieni cu GBM. Astfel, este subliniat importana efecturii pe larg a TTGO n
diagnosticul dereglrilor metabolismului glucidic la pacienii hipertensivi, precum i n estimarea
riscului cardiovascular total la aceti pacieni, aceasta fiind una dintre recomandrile Societii
Europene de Cardiologie n managementul HTA [7]. n acest context, sunt de menionat datele
studiului DECODE, care conchid c subiecii cu TAG la o GB 6,0 mmol/l formeaz un grup cu
cea mare rat de deces [9]. n studiul Finnish, utiliznd TTGO, s-a diagnosticat DZ tip 2 la 6%,
19

iar TAG la 20% pacieni hipertensivi, din studiu fiind exlui pacieni cu DZ tip 2 cunoscut [17].
Salmasi et al. au diagnosticat, prin utilizarea TTGO, la 58% pacieni hipertensivi homeostaza
alterat a glucozei, dintre care 24% pacieni cu DZ tip 2 i 18% cu TAG. Datele literaturii
demonstreaz c riscul relativ de a dezvolta DZ tip 2 crete exponenial odat cu majorarea IMC
[1]. Un alt studiu demonstreaz un risc semnificativ nalt de progresie ctre DZ tip 2 a subiecilor
cu TAG i GBM, astfel se poate explica predominarea numrului de cazuri de DZ tip 2 la
pacienii obezi din studiul nostru [11].
Analiznd unii indici ai IR, s-a constatat c valoarea medie a insulinei ultrasenzitive
bazale pentru pacienii hipertensivi ai lotului general a fost de 9,160,56 IUml. Este important
de menionat, c, apreciind valoarea medie a insulinei ultrasenzitive bazale, s-a atestat o
diferen statistic semnificativ comparnd rezultatele pentru nonobezi vs obezi. Astfel, valoarea
medie a insulinei ultrasenzitive bazale pentru pacienii nonobezi vs obezi a constituit 7,430,66
IUml vs 10,550,80 IUml (p<0,01). Din lotul general de pacieni 17 (26,2%) hipertensivi au
manifestat valoarea insulinei ultrasenzitive 12,2 IUml. n lotul pacienilor obezi vs pacienii
nonobezi mai frecvent s-a atestat valoarea insulinei ultrasenzitive 12,2 IUml: 13 (37,1%) vs 4
(13,3%) (p<0,05). Calculnd indicele insulinorezistenei HOMAIR, s-a constatat pentru pacienii
nonobezi valoarea medie a acestuia de 1,550,15 vs 2,260,18 pentru pacienii obezi (p<0,01).
Pentru pacienii lotului general 19 (29,2%) hipertensivi au manifestat indicele HOMA IR >2,5.
Mai frecvent s-a atestat depirea acestei valori n lotul pacienilor obezi vs pacienii nonobezi:
14 (40,0%) vs 5 (16,7%) (p<0,05). Astfel, pacienii obezi n comparaie cu cei nonobezi au
prezentat mai frecvent valori sporite ale indicilor IR: insulinei ultrasenzitive, HOMA IR (fig. 3).
nsumnd numrul de pacieni hipertensivi cu DZ tip 2 i cei cu HI sau cu un indice
HOMAIR>2,5, vom constata IR respectiv la 45,0%-48,0% hipertensivi, ce constituie o rat mai
nalt comparativ cu numrul de pacieni evaluai prin TTGO: 37,5% hipertensivi, evaluarea
insulinemiei bazale i indicelui HOMAIR permind un screening mai eficient al pacienilor
insulinorezisteni.

Figura 3. Rata pacienilor hipertensivi care au depit valorile normale ale unor indici ai
insulinorezistenei
IR este cheia de legtur dintre HTA i dereglrile metabolice asociate acesteia.
Aproximativ 50% de hipertensivi sunt insulinorezisteni [13]. Pentru msurarea cantitativ a IR
n HTA au fost efectuate mai multe ncercri. n acest sens metoda de glucose clamp este
considerat standardul de aur n contextul msurrii directe a sensibilitii insulinice, metod
care furnizeaz date cantitative despre sensibilitatea insulinic la nivel hepatic i periferic.
Procedura, necesitnd condiii speciale de laborator, fiind i costisitoare, este impracticabil pe o
scar larg n studii populaionale. Cu toate aceste inconveniente, Lind et al., utiliznd
euglicemic clamp la pacieni hipertensivi fr antecedente de DZ sau hiperglicemie bazal, a
constatat 27% de subieci insulinorezisteni. Aceti pacieni au prezentat i valori majorate ale
TG, obezitate abdominal, precum i valori diminuate ale HDL Co [8]. Asocierea dintre IR i
HTA a fost confirmat prin studiul IRAS [4]. n aceste condiii, evaluarea indirect a IR prin
utilizarea markerilor surogat, a fost de o necesitate imperativ. Utilitatea i semnificaia
20

estimrilor surogat ale IR depind de gradul n care coreleaz cu estimrile directe. YeniKomshian et al. a descris TTGO drept una dintre cele mai bune msurri surogat ale IR. Laakso
M. et al., precum i Hanson RL at al. au raportat, c insulina bazal coreleaz semnificativ cu IR,
sugernd utilizarea acesteia drept marker surogat al IR. Astfel, insulina bazal se prezint un
marker surogat calitativ, simplu, ieftin i de ncredere al insulinorezistenei [8]. n aceast ordine
de idei a fost cerectat i un alt indice indirect al IR, care se bazeaz pe nivelurile bazale ale
glucozei i insulinei i poate fi calculat printr-o formul simplificat sau printr-un program pe
calculator - HOMAIR [10]. Lansang et al. au demonstrat o corelare semnificativ ntre glucose
clamp i HOMAIR la pacienii hipertensivi i a sugerat utilizarea indexului n calitate de marker
surogat al IR. Abasi F. i Reaven G. au raportat o corelare aproape perfect a valorilor HOMA IR
cu msurarea direct prin glucose clamp a IR.
Concluzii
1.
La pacieni hipertensivi gr. I-II in 37,5% s-au constatat modificri ale spectrului
glucidic: 18,8% au prezentat DZ tip 2, 16,3% pacieni au manifestat TAG, 2,5% pacieni GBM,
iar 62,4% pacieni hipertensivi au manifestat reglare normal a glucozei.
2.
In hipertensiunea arterial indicii metabolismului glucidic au variat n funcie de
greutatea corporal. Astfel, la pacienii hipertensivi obezi mai frecvent a fost constatat diabet
zaharat tip 2 i valori sporite ale indicilor insulinorezistenei: insulina ultrasensitiv 12,2 IUml
(37,1% obezi vs 13,3% nonobezi; p<0,05) i indicele HOMAIR >2,5 (40,0% obezi vs 16,7%
nonobezi; p<0,05).
Bibliografie
1. Bell D. Hypertension and Diabetes-A Toxic Combination. Endocrine Practice. 2008,
vol. 14, nr 8, p. 1031-1039.
2. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010, vol. 33, nr.1,
p. 62-69.
3. Duvnjak L., Bulum T., Metelko . Hypertension and Metabolic syndrome.
Diabetologia Croatica. 2008, vol. 37, nr 4, p. 83-89.
4. Garmes H. Value of genetic studies to identify type 2 diabetes susceptibility genes.
Indian Journal of Medical Sciences. 2008, vol. 62, nr.7, p. 257-258.
5. Girish D., Gareth B. Hypertension in ethnic groups: epidemiological and clinical
perspectives. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2009, vol. 7, nr 8, p. 955-963.
6. Grossman E., Messerli F. Hypertension and Diabetes. Cardiovascular Diabetology:
Clinical, Metabolic and Inflammatory Facets. 2008, vol. 45, p. 82-106.
7. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC) 2007. European Heart Journal. 2007, vol. 28, nr 12, p.
1462-14536.
8. Hwu C. Measurements of insulin resistance in hypertension: where are we now?
Journal of Human Hypertesion. 2007, vol. 21, p. 693-696.
9. Hyvrinen M. i alii. The impact of diabetes on coronary heart disease differs from
that on ischaemic stroke with regard to the gender. Cardiovascular Diabetology. 2009, vol.8,nr.
17, p. 1-5.
10. Keskin M. i alii. Homeostasis Model Assessment is more reliable than the fasting
glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin
resistance among obese children and adolescents. Pediatrics. 2005, vol. 115, nr 4, p. 500-503.
11. Korhonen P. i alii. Glucose homeostasis in hypertensive subjects. Hypertension.
2008, vol. 51, p. 945-949.
12. Lago R., Premranjan P., Nesto R. Diabetes and hypertension. Nature clinical practice
Endocrinology & Metabolism. 2007, vol. 3, nr 10, p. 667.

21

13. Lima N. i alii. Prevalence of insulin resistance and related risk factors for
cardiovascular disease in patients with essential hypertenssion. American Journal of
Hypertension. 2009, vol. 22, nr 1, p. 106-111.
14. Pi-Sunyer F. Obesity and hypertension. Obesity Management. 2009, vol. 5, nr 2, p.
57-61.
15. Popovici M. i alii. Incidena hipertensiunii arteriale i a factorilor de
risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul
medical. 2005, nr. 4, p. 5-10.
16. Tugrul A. i alii. An Evaluation of Glucose Tolerance in Essential Hypertension.
Yonsei Medical Journal. 2009, vol. 50, nr 2, p. 195199.
17. Wikstrm K. i alii. Educational attainment and effectiveness of lifestyle intervention
in the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2009, vol. 86,
nr.1, p.1-5.

GRACE VERSUS TIMI N EVALUAREA PACIENILOR

CU INFARCT MIOCARDIC ACUT
Natalia Capro, Natalia avga, Doina Josan, Tatiana More,
Ion Colesnic,Valeriu Chimovschi
Universitatea Stat Medicin i Farmacie N.Testemianu,
Catedra Medicin Intern No 5, SCM Sfnta Treime
Summary
GRACE versus TIMI n evaluation of pacients with acute myocardial infarction
Distinguishing patients with high risk of major cardiac events is optimized standard in the
management of acute myocardial infarction. Both the TIMI risk score and the GRACE risk score
were predictive of major outcome events and support the idea that can be applied in stratification
of patients with acute myocardial infarction.
Rezumat
Evidenierea pacienilor cu risc crescut de evenimente cardiace este standardul optimizat n
managementul pacienilor cu infarct miocardic acut. Cunoscutele scoruri de risc GRACE i TIMI
au fost poteniale n predicia evenimentelor cardiace majore i susin ideea c pot fi utilizate
pentru stratificarea pacienilor cu IMA.
Actualitate
Infarctul miocardic acut (IMA) reprezint o problem major de sntate public cu o
mortalitate de 28,1% estimat n 2009 n IMSP SCM Sfnta Treime i tendin de cretere
(24,5%) comparativ cu anul precedent. Majoritatea deceselor n infarctul miocardic revine n
primele ore de la debut. Reducerea recurenei evenimentelor cardiace este un deziderat crucial
pentru prevenirea decesului cardiovascular i mbuntirea pronosticului pacienilor cu infarct
miocardic.
Stratificarea precoce a riscului de evenimente cardiace are un rol important n
managementul optimal al pacienilor cu IMA, care reprezint o populaie heterogen cu
pronostic variabil, recent i la distan. n ultimele decenii au fost propuse o mulime de scoruri
de risc pentru a preveni decesul cardiovascular: Ghidurile Societii Europene de Cardiologie
sugereaz o mulime de scoruri de risc acut i cronic pentru pacienii IMA [1,2]. Scorurile
PURSUIT (Plateled glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina Receptor Suppression Using
Integrilin Therapy), TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) au derivat din studii clinice
populaionale i registrul internaional GRACE (Global Registry of Acute Cardiac Events) [3].

22

Dei au fost validate, nu este clar, dac aplicarea acestor scoruri poate ameliora evaluarea
riscului n practica clinic de rutin.
Obiectivul studiului
Aprecierea valorii predictive a scorurilor de risc GRACE i TIMI la pacienii cu IMA.
Material i metode
Ambele scoruri au fost calculate n baza datelor clinice, paraclinice i instrumentale n
primele zile la internare. Am calculat scoruri cantitative pentru 34 pacieni (brbai 25, vrsta
59,12,4 ani). Criterii de includere ale pacienilor cu IM: cretere i apoi scdere rapid a
kreatinfosfokinazei fracia MB (CK-MB)- marker biochimic de necroz miocardiac asociat cu
cel puin una dintre urmtoarele: simptomatologie de ischemie miocardic, apariia de unde Q pe
ECG, semne ECG de ischemie: supra- sau subdenivelare a segmentului ST, sau proceduri
intervenionale coronariene (angioplastie coronarian, by-pass coronarian) i modificri
anatomo-patologice de IMA.
Scorul TIMI a fost estimat ca suma a 7 variabile (1 punct pentru fiecare variabil
prezent): vrsta peste 65 ani, prezena a peste 3 factori de risc pentru boala coronarian,
administrarea aspirinei n ultimele 7 zile, peste 2 episoade de angin pectoral n 24 ore, deviaia
de segment ST i creterea biomarkerilor cardiaci (kreatinfosfokinaza). Pentru pacienii, care naveau angiografie efectuat, adugam 1 punct, dac prezentau istoric de infarct miocardic sau de
revascularizare precedent, n concordan cu sugestia autorilor TIMI RS [4,5].
Scorul GRACE se calculeaz dup 8 variabile individuale: vrsta, frecvena cardiac, clasa
Killip, nivelul de creatinin seric, stopul cardiac i tensiunea arterial la admitere, denivelrii
segmentului ST pe ECG i creterea biomarkerilor cardiaci. Cele dou scoruri au permis
repartizarea pacienilor pe grupuri de risc. Obiectul final compozit a fost rata evenimentelor
cardiace majore precoce i tardive (MACE).
Rezultate
Vrst medie n lotul general a fost 59.12,4 ani, vrst apt de munc, cu predominarea
pacienilor n decadele a V-VI de via.
Genul masculin a predominat printre pacienii urmrii, fiind estimat mai des de 3 ori
dect feminin (p<0,0001). Persoanele de genul feminin erau mai n vrst (61,7 0,2 ani) n
comparaie cu genul masculin (58,2 0,08 ani).
Aprecierea caracterului sindromului anginos la internare a relevat unele particulariti.
Sediul angorului pectoral a fost clasic retrosternal la 27 (79,4%) pacieni, la 6 (17,6%)precordial, la 1- atipic (epigastral).
In acest studiu 32 ( 94.1%) din pacieni au prezentat angor pectoral cu durat mai mult de
30min, dei cei asimptomatici au avut evenimente cardiace majore (p<0,05). Deci caracteristica
clinic a durerii n aceast grup heterogen nu constituie o platform sigur pentru predicia
riscului de deces.
Dispneea a fost prezent la majoritatea pacienilor, iar semnele insuficienei cardiace Killip
de clasa II- s-au depistat la 26 (72,2 %), de clasa III- 6(16,6 %) i de clasa IV- la 1(2,77%)
bolnav. Angor pectoral confirmat n anamnestic au indicat 12 (35,2%) dintre pacieni, iar
jumtate din ei au suportat IM n antecedente.
Istoric medical de hipertensiune arterial gr.I- a prezentat 1 bolnav (2,9%), gr.II- 17 (50 %)
i gr.III- 7 (20.5%). Acest factor important de risc a fost depistat la femei mai frecvent dect la
brbai (77,2% vs 54,1%, p<0,001). Diabet zaharat n istoricul bolii au prezentat 10( 29,4%)
dintre pacieni. Statutul de fumtor am apreciat la 13 (38.23%) pacieni.
Greutatea medie a pacienilor din lotul general a constituit 79,00,9 kg, variind ntre 54
i 110 kg. Doar 9 (42,85%) pacieni au avut normoponderabilitate, supraponderali au fost 9
(42.85%), obezi de gr.I- 2, de gradul II- 3 i de gr.III- 4(11.7%). Valoarea medie a IMC calculat
pentru ntregul lot a constituit 28,50,4, indicnd o supraponderabilitate general. Studierea

23

ulterioar a IMC a artat predominarea pacientelor supraponderale (44.1% vs 33%, p<0,05),

brbaii prezentnd mai des grad divers de obezitate.
Rezultatele investigaiei lipidogramei a permis estimarea fraciilor lipidice, care a artat
creterea nivelului de colesterol total cu media 9,270,3 mmol/l la 12(35.3%),
hipertrigliceridemie la 11 (40,74%) i la 14 (51.85%) pacieni hiperbetalipoproteidemie. Nivel
ridicat de glicemie ( 5.5 mmol/l) a fost depistat la 8 (23.5%), hipercreatininemie- la 23(44,1%)
pacieni. Creterea nivelului de CFK-MB a fost apreciat la 32( 91,2%) bolnavi.
Electrocardiografic am evideniat IM cu unda Q la 27( 79,4%), nonQ- la 7( 20,5%), cu
localizare predominant anterioar la 16 (47,1%), posterioar la 10 (29,41%), inferioar i
circular la cte 4 (11,7%) bolnavi. Supradenivelarea segmentului ST am depistat la 30 (88,2%),
asocierea subdenivelarii segmentului ST cu negativarea undei la 4 (11,7%) bolnavi. Din
tulburrile de ritm am nregistrat: tahicardie paroxistic la 3 (8,8%), fibrilaie atrial la 4 (11,7%)
i extrasistolie ventricular la 26 (72,2 %) bolnavi.
Att schimbrile ECG, ct i marcherii biochimici nu au avut valoare predictiv
independent n privina evenimentelor majore: 2 pacieni decedai care au dezvoltat infarct
miocardic nu avuse devieri de ST sau creatinfosfokinaza crescut la admiterea n studiu. Ambele
criterii, att nivelul creatinfosfokinazei ct i devierile ECG, sunt incluse n scorurile de risc
TIMI i GRACE.
Modificrile aterosclerotice ca induraia pereilor i valvelor aortei, valvelor mitrale au fost
depistate la 22 (78,57%) pacieni, iar la 6 (21,4%) s-au asociat cu calcificarea valvelor.
Hipokinezie sau akinezie tranzitorie a segmentelor pereilor ventriculului stng au fost apreciate
la 25 (89,28%) i respectiv, la 2 (7,14%) pacieni. Doar 2 bolnavi cu IMA-nonQ au prezentat
hipokinezie. Fracia de ejecie a fost afectat la 19 (67,85%) persoane.
Scorul GRACE a fost estimat prin caracteristicele prezentate n primele zile de internare.
Din 34 pacieni inclui 9 (26,0%) au avut un risc sczut, 14 (41,2%)- risc intermediar i 11
(2,4%)- risc nalt. Pacienii din fiecare lot cu risc succesiv mare au fost semnificativ mai n vrst
(p<0,001), iar printre ei era mai nalt prevalena tendinei spre diabet zaharat, accident vascular
tranzitoriu cerebral i test pozitiv de kreatinfosfokinaz crescut, dar un nivel inferior de consum
tabagic curent. Pacienii cu risc nalt aveau un scor Killip mai nalt (p<0,001), n schimb valori
mai joase ale tensiunii arteriale (p<0,05) cu dezvoltarea ocului cardiogen i deces la 3 din ei, iar
sindromul Dressler la un bolnav.
Perioada medie de internare a fost 13,148,8 zile i a variat de la 8,02,4 la pacienii cu
risc mic pn la 24,43,5 zile la pacienii cu risc nalt. Pacienii cu scor GRACE nalt au avut o
perioad mai lung de internare (p<0,001) n comparaie cu cei cu scor mic.
n acelai grup de pacieni distribuia riscului a fost semnificativ diferit pentru cele 2
scoruri (p<0,05). Scorul TIMI a clasificat mai muli pacieni cu risc mic (38,0% versus 22,0%
GRACE i mai puini cu risc mai nalt (25,8% versus 37,7% GRACE), demonstrnd o
discriminare mai limitat n prezicerea MACE.
Majoritatea sistemelor de stratificare a riscului clinic ce prezic decesul pentru pacienii cu
IM: GRACE, TIMI, PUSUIT, FRISC deriv din registre populaionale, exceptnd scorul
GRACE. n evaluri prospective registrul GRACE a fost cel mai predictiv la externare i a fost
validat folosind date externe independente [3].
Sunt evidente cteva momente ce pot lmuri diferena capacitii discriminatorie a acestor
dou scoruri TIMI i GRACE. Dei vrsta avansat, deviaia de segment ST i nivelul
biomarkerilor cardiaci sunt componente comune ale ambelor scoruri, GRACE mai include datele
hemodinamice i disfuncia renal, ceia ce este foarte important. Aceste caracteristice clinice,
care s-au adeverit a fi ca independente i poteniale de prognostic n-au fost evaluate n scorul
TIMI. Excluderea pacienilor cu aceste caracteristice din studiile clinice poate diminua
semnificaia predictiv a acestor variabile, care au fost eliminate n perioada formulrii scorului.
Totui importana scorului TIMI compus din puine variabile i scar limitat (0-7 puncte), rezid
n simplitatea utilizrii lui. Ambele scoruri de risc GRACE i TIMI au fost de ajutor n evaluarea
riscului i sistematizarea tratamentului difereniat.
24

Datele TACTICS TIMI-18 i FRISC II trial la pacienii cu SCA- NST sugereaz c

pacienii cu risc mediu i nalt n timp scurt trebuie s beneficieze de investigare invaziv
precoce cu concretizarea strategiei de tratament ulterior [6].
Analiza urmririi n timp lung (5 ani) n studiul RITA-3 a demonstrat c pacienii cu risc
moderat i nalt beneficiaz de angiografie coronarian i revascularizare [7]. O parte din
pacienii cu risc mic pare s nu beneficieze dar necesit urmrire sub acest aspect.
Efortul n desvrirea stratificrii riscului poate crete nu numai valoarea predictiv, dar i
economia n utilizarea diferitor resurse. Trebuie de subliniat, c scorurile de risc sunt mijloace
clinice care pot suplimenta strategia managementului, dar nu nlocui gndirea clinic. Consensul
ntre Ghidurile ACC-AHA i ESC din 2002 realizeaz importana stratificrii precoce n
managementul pacienilor cu IMA i recomand abordarea integral n evaluarea riscului. Prima
evaluare a riscului la internare poate fi modificat ulterior n concordan cu evoluia
simptomelor, cu informaiile suplimentare aduse de traseele electrocardiografice, pe care se poate
evidenia ischemia, rezultatele biomarkerilor cardiaci i evalua funcia ventriculului stng.
Concluzii
Ambele scoruri de risc GRACE i TIMI s-au artat poteniale n predicia MACE la
pacienii cu infarct miocardic acut. Comparativ cu scorul TIMI, care este simplu n folosire,
scorul GRACE pune la dispoziie o mai bun acuratee n pronostic i faciliteaz personalizarea
tacticii de tratament.
Bibliografie
1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones
RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, Steward DE,
Theroux P, Gibbons RJ, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK,
Smith SC Jr. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable
angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the
Management of Patients with Unstable Angina). Circulation (2002) 106:18831890.
2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, De Feyter
PJ, Specchia G, Ruzyllo W. Management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J (2002) 23:18091840.
3. Andrew T. Yan , Raymond T. Yan, Mary Tan, Amparo Casanova, Marino Labinaz,
Kumar Sridhar, David H. Fitchett, Anatoly Langer and Shaun G. Goodman. Risk scores for risk
stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better. European
Heart Journal 2007 28(9):1072-1078.
4. Scirica BM, Cannon CP, Antman EM, Murphy SA, Morrow DA, Sabatine MS, McCabe
CH, Gibson CM, Braunwald E. Validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)
risk score for unstable angina pectoris and non-ST-elevation myocardial infarction in the TIMI
III Registry. Am J Cardiol (2002) 90:303305.
5. Morrow DA, Antman EM, Snapinn SM, McCabe CH, Theroux P, Braunwald E. An
integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST-elevation acute
coronary syndromes: application of the TIMI risk score for UA/NSTEMI in PRISM-PLUS. Eur
Heart J (2002) 23:223229.
6. Vallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kantny F, Stahle E, Swahn E. Outcome at 1 year
after an invasive compared with a non-invasive strategy in instable coronary-artery disease:the
FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during
instability in Coronary artery disease. Lancet 2000, 356(9223):9-16.
7. Fax KAA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TRD,
et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST
elevation myocardial infarction: The British Heart Foundation RITA 3 randomized trial. Lancet
2002, 360(9335):743-51.
25

EFECTELE PLEIOTROPE N TRATAMENTUL COMPLEX CU STATINE

LA PACIENII CU SINDROM CORONARIAN ACUT
Natalia Capro, Serghei Matcovschi, Svetlana Puca, Vasile Toma, Tatiana Dumtra
Universitatea Stat Medicin i Farmacie N.Testemianu,
Catedra Medicin Intern No 5, SCM Sfnta Treime
Summary
Pleiotropic effects of statins in the complex treatment
of patients with acute coronary syndrome
In order to study the pleiotropic effects of statins 154 patients with non-ST segment
elevation acute coronary syndrome have been examined. We concluded that the pleiotropic
effects are represented by the decreasing of C-reactive proteine, the reduction of ischemic events
and recurrences, no matter what the effect on the lipoprotein.
Rezumat
Cu scopul studierii efectelor pleiotrope ale statinelor au fost inclui n studiu 154 pacienii
cu sindrom coronarian acut fr supradenivelarea de segment ST. Efectele pleiotrope sunt
exprimate prin reducerea proteinei C reactive, evenimentelor clinice i recurenelor ischemice
independent de efectul pe lipoproteine.
Obiective
La pacienii cu sindroame coronariene acute (SCA), reacia inflamatorie sistemic se
exprim prin creterea nivelului seric al proteinei C-reactive (PCR), interleikinei (IL-6),
amiloidului seric de tip A, neopterinei i fibrinogenului plasmatic, factorului de cretere (TNF).
Creterea nivelului seric al PCR la pacienii cu SCA este un marcher al prognosticului grav prin
evoluie cu evenimente cardiovasculare majore [1,2,4].
Inflamaia sistemic precede apariia manifestrilor clinice i persist timp de cteva luni
dup remiterea simptoamelor clinice ale SCA. Persistena creterii PCR asociaz activarea
trombocitelor, fapt ce sugereaz rolul inflamaiei n activarea plachetar i recurena, prin
aterotromboz, a evenimentelor cardiovasculare la pacienii cu SCA [6] . Studiul clinic CARE
de prevenie secundar evideniaz relaia dintre marcherii de inflamaie acut cu un risc crescut
de recuren coronarian i riscul cardiovascular.
Exist posibiliti terapeutice pentru prevenirea, stagnarea, regresia plcii de aterom cu
tratamentul disfunciei endoteliale i complicaiilor aterosclerozei. n studiul CARE (Colesterol
and Recurent Events) statina provastatin a dovedit un efect antiinflamator, iar n trialul
AFCAPS/Tex CAPS (The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis prevention study) care a
evaluat eficiena lovastatinei n diminuarea evenimentelor coronariene corelat cu scderea PCR
i a colesterolului s-a demonstrat eficiena antiinflamatorie a statinelor n caz de normolipemie.
Scopul lucrrii a fost studierea efectelor pleiotrope n tratamentul complex cu statine la
pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelarea de segment ST.
Material i metode
Studiu a fost efectuat n perioada anilor 2004-2009 n clinica catedrei Medicin Intern nr.5
(Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime). Au fost inclui n studiu 154 bolnavi (120 brbai i 34
femei) ntre 42 i 61 ani (vrsta medie 521,0 ani) cu sindrom coronarian acut fr
supradenivelarea de segment ST, 45 din ei erau fumtori, 42 obezi. Hipertensiune arterial
esenial n anamnestic au prezentat 90 pacieni, din ei 43 au suportat n trecut infarct miocardic
acut, 1- accident cerebrovascular i 53 sufereau de diabet zaharat tip 2 compensat.
Toi bolnavii au fost examinai clinic i paraclinic. Testele specifice pentru prezentare SCA
au fost marcherii serici: kreatinfosfokinaza MB, lactatdehodrogenaza lactic,
aspartataminotransferaza, ECG i Eco-ECG. Principalii parametri urmrii colesterolul total,
26

LDL-colesterolul, HDL-colesterolul i trigliceridele serice, PCR au fost apreciate iniial i dup

6 sptmni de la debutul tratamentului cu Mivastin n doze de 20-60 mg (1-3 comprimate/zi
administrat per os seara). Dup externare pacienii au fost urmrii timp de 6 sptmni de la
debutul studiului i au fost sftuii s urmeze o diet hipolipemiant, s duc un mod activ de
via, s se abzic de la fumat, s nu fac abuz de alcool, s tind spre normalizarea greutii
ponderale. Lotul martor a inclus 12 pacieni cu SCA i date clinic-paraclinice echivalente celor
netratai cu statine din motivul prezenei de contraindicaii.
Rezultate i discuii
Reducerea ratei a evenimentelor ischemice (cu 23%) la pacienii tratai cu statina Mivastin
inclus n tratamentul complex s-a apreciat din primele zile. Acest indice a fost similar intre
brbai i femei i persoanele pn i dup 55 ani. Mortalitate cardiovascular precoce i
accidente vasculare acute n lotul de studiu nu s-au nregistrat.
Rezultatele obinute sunt n concordan cu cele din studiile MIRACL i PURSUIT care au
artat importana statinelor n scderea mortalitii cardiovasculare i totale. Stidiile recente
axate pe tratamentul cu statine, care au cuprins date provenite de la 30817 pacieni n total, au
demonstrat o relaie aproape liniar ntre nivelurile de LDL-C i evenimentele coronariene.
Datele provenite n urma unor studii de prevenie primar (WOSCOPS) i a unor studii de
prevenie secundar (CARE, 4S, Copenhagen City Heart Study Eur Heart ) au demonstrat c
reducerea nivelurilor de LDL-C duce la apariia mai puinor evenimente coronariene. Studiul 4S
dup 8 ani de la terminarea lui a artat scderea mortalitii totale (30%), mortalitii coronariene
(38%), reducerea necesitii de stentare coronarian cu 26%. Datele raportate de dou trialuri
foarte recente, the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study
(AFCAPS/TexCAPS, prevenie primar) i the Long-Term Intervention with Pravastatin in
Ischemic Disease (LIPID, prevenie secundar) study au artat beneficii similare ale
tratamentului cu statine n reducerea riscului coronarian la pacienii cu niveluri medii ale
lipidelor [4-9] .
Efectul vasodilatator al statinelor este dependent de oxidul de azot (NO) prin NO-sintaza
crescut, ce determin reducerea stresului oxidativ i nivelului de lipoproteine de densitate joas
(LDL) oxidate, determin inhibiia endotelinei 1, receptorii angiotenzinei T1, ce amelioreaz
disfuncia endotelial; duc la reversibilitatea disfunciei endoteliale, vasoconstriciei, cresc fluxul
prin vasodilataie, reduc episoadele ischemice, scad rspunsul trombogen i agregarea
plachetar, scad generarea de trombin, cresc fibrinoliza, prin urmare scad viscozitatea
plasmatic i reduc complicaiile aterosclerozei.
Terapia cu statine a redus valoarea PCR preponderent la pacienii cu evenimentele clinice
ischemice reduse cu o treime. Brbaii au prezentat PCR crescut (>3 mg/l) de 2 ori mai mare
dect femeile, prin urmare valoarea PCR promoveaz informaie cu pronostic pentru insuficiena
coronarian. Terapia cu statine a redus PCR i evenimentele clinice ischemice cu o treime
independent de efectul pe lipoproteine.
Proteina C reactiv a fost cea mai extensiv studiat dintre toi posibilii markeri inflamatori.
Produs n ficat, ca rspuns la IL-6, CRP este un reactant de faz acut care a fost iniial
considerat mai degrab un martor pasiv al inflamaiei vasculare. Studiile ultimilor ani au adus
ns dovezi bogate n sprijinul ideii c CRP joac de fapt un rol activ n aterogenez. Astfel, CRP
exercit asupra endoteliului o multitudine de efecte care favorizeaz fenotipul proinflamator i
proaterogen. De exemplu, CRP scade expresia endotelial a NO sintetazei (eNOS) i
destabilizeaz ARNm pentru eNOS, avnd astfel ca rezultat scderea eliberrii bazale i
stimulate a NO la nivel endotelial [7].
De asemenea, CRP stimuleaz sinteza de endotelin-1 i interleukina-6, stimuleaz sinteza
moleculelor de adeziune i a MCP-1, astfel stimulnd aderena la endoteliu a monocitelor i
diferenierea lor n macrofage. n ultimul an s-au menionat n literatur i date privind rolul CRP
de a facilita apoptoza celulelor endoteliale i de a inhiba angiogeneza [7,8], precum i de a crete
semnificativ expresia NF-kB, un factor transcripional cheie n procesul de aterogenez.
27

Numeroase studii epidemiologice mari efectuate att la indivizi sntoi, ct i la pacieni cu

sindroame coronariene acute au dovedit rolul CRP ca predictor independent puternic al
evenimentelor cardiovasculare adverse.
Legtura dintre CRP i patogenia sindroamelor coronariene acute este studiat deja de 2
decenii. Investigatorii studiului TIMI au artat c creterea riscului cardiovascular prezis de
valori ridicate ale CRP este prezent nc de la 14 zile de la debutul sindromului coronarian acut.
Acelai studiu a adus informaii despre valoarea predictiv nsumat a CRP i a
troponinei, fiind practic primul studiu care se nscrie n ideea unei strategii multimarker de
predicie n sindroamele coronariene acute. Rezultatele studiului au artat c, dei doar
msurarea troponinei are valoare pentru stabilirea prognosticului la 72 ore, CRP este i el alturi
de troponin un factor de prognostic independent pentru evenimentele cardiovasculare la 6 luni.
Creterea nivelului PCR prezint un rol important n activarea complementului i n
clearance-il antigenic deoarece stimuleaz secreia macrofagal, crete agregarea plachetar,
induce exprimarea moleculelor de aderare celular, activeaz recepia FcyRII a monocitelor care
permite nglobarea LDL n celule spumoase. Datele de ultima or dovedesc corelaia genic ntre
genele PCR i IL-6[1,4].
Rmne ntrebarea dac proteina C reactiv a adunat suficiente dovezi pentru a fi introdus
n practica de stratificare a riscului n ghidurile de management n sindroamele coronariene
acute. Un rspuns important la aceasta ntrebare a venit n anul 2003, prin publicarea unei
declaraii tiinifice de ctre American Heart Association i Center for Diseases Control and
Prevention. Astfel, declaraia subliniaz c, dintre markerii inflamatori, dovezile actuale sprijin
ntroducerea n practica clinic doar a CRP i anume a testrii de tip high sensitivity (hs-CRP),
exprimat n mg/l [9].
Declaraia AHA/CDC susine utilizarea testrii hs-CRP n sindroamele coronariene acute
sau dup interveniile percutane coronariene, att pentru stratificarea riscului pacienilor, ct i
pentru stabilirea interveniilor optime de prevenie secundar.
Sub aciunea statinei la pacienii cu SCA valoarea medie a colesterolului total s-a micorat
veridic de la 6,7 pn la 4,6 mmol/l. HDL-colesterolul a avut o tendin de cretere, dar diferena
dintre 1-a i a 2-a investigaie nu a fost veridic statistic. LDL-colesterolul a sczut n medie cu
1,2 mmol/l, de la 3,6 iniial pn la 2,4 mmol/l peste 6 sptmni. Valoarea medie a
trigliceridelor s-a micorat cu 0,6 mmol/l, cea iniial fiind de 3,2, iar peste 6 sptmni 2,6
mmol/l.
Diagram: Dinamica fraciilor lipidelor la pacienii cu SCA

HDL

5
0
-5
%

-10
-15
-20

TG

-25
-30
-35

Colest.
total

LDL
28

Investigaia lipidogramelor pacienilor tratai statine a artat c valoarea medie a

colesterolului total s-a micorat cu 32 %, a LDL-colesterolului cu 33 %, a trigliceridelor cu
18 %. HDL-colesterolul s-a mrit doar cu 4 % (diagrama).
Rezultatele obinute de noi sunt n concordan cu cele din alte studii (4S), publicate n
presa de specialitate, demonstreaz eficacitatea tratamentului hipolipemiant cu Simvastatin.
Includerea statinelor n tratamentul complex al pacienilor cu SCA este motivat privind efectele
pleiotrope: inhib producerea moleculelor adezive i expresia citokinelor proinflamatorii [6,8],
migrarea celular, proliferarea fibrelor musculare netede vasculare cu efect benefic dup
angioplastie, reduc macrofagii, celule spumoase i limfocitele din plasa de aterom, suprim
activitatea metaloproteinazelor matriciale, scad inflamaia din intim, contribue la stabilizarea i
regresia plcii de aterom (studiile MAAS, CIS, REGRESS, LCAS, ASAP). Rezultatele studiilor
multicentrice JUPITER Study Group, CARE, PRINCE au dovedit efectele pleiotrope i la cei
normolipemiani, dar cu proces inflamator [6]. Studiul recent ecografic cu impact semnificativ
ASAP a demonstrat regresia aterosclerozei carotidiene i femurale sub tratament cu atorvastatin.
Terapia cu statine la pacienii cu SCA trebuie nceput ct mai devreme (PACT, PROVE-IT,
PRINCESS, MIRACL, A to Z).
Concluzii
Efectele pleiotrope n tratamentul complex cu statine la pacienii cu sindrom coronarian
acut se exprim prin reducerea proteinei C reactive, evenimentelor clinice i recurenelor
ischemice cu o treime independent de efectul pe lipoproteine.
Bibliografie
1.Reacia imun-inflamatorie n ateroscleroz. Mariana Rdoi, Iana Agache, Alina Pascu.
BMJ, I, 12-14, 2004.
2. Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000;83:361-6.
3. Botnaru V. Dislipidemiile: ghid de practic medical. 2004.
4. Zacho Jeppe,Anne Tybjrg-Hansen, Brge G. Nordestgaard.C-reactive protein and allcause mortalitythe Copenhagen City Heart Study Eur Heart J (2010) .
5. Ridker PM, Cook N. Clinical Usefulness of Very High and Very Low Levels of CReactive Protein Across the Full Range of Framingham Risk Scores. Circulation. 2004. Mar, 29.
6. Ridker PM; JUPITER Study Group. "Rosuvastatin in the primary prevention of
cardiovascular disease among patients with low levels of low-density lipoprotein cholesterol and
elevated high-sensitivity C-reactive protein: rationale and design of the JUPITER trial."
Circulation. 2003 Nov 11; 108(19):2292-7.
7. Paul A, Ko KW, Li L, Yechoor V, McCrory MA, Szalai AJ, Chan L. C-reactive protein
accelerates the progression of atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice.
Circulation. 2004 Feb 10; 109(5):647-55. Epub 2004 Jan 26.
8. Danenberg HD, Szalai AJ, Swaminathan RV, Peng L, Chen Z, Seifert P, Fay WP, Simon
DI, Edelman ER. Increased thrombosis after arterial injury in human C-reactive proteintransgenic mice. Circulation. 2003 Aug 5;108(5):512-5. Epub 2003 Jul 21.
9. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, Downs JR, Weis SE, Miles JS, Gotto AM Jr; Air
Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Investigators. Measurement of Creactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary
events. N Engl J Med. 2001 Jun 28;344(26):1959-65.

29

PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE A SINDROMULUI CORONARIAN

ACUT LA DIABETICI
Olimpia Gherman, Ala Rabovila, Dmitrii Coloman
Catedra Urgene Medicale USMF N.Testemianu
Summary
Clinico-evolutuve aspects of acute coronary sydrome in diabetics
Despite medical progress, mortality in patients with acute coronary syndrome associated
with diabetes mellitus remains at high level. There were studied 72 patients with diagnosis of
acute coronary syndrome associated and non-associated with diabetes mellitus. Patients with
acute coronary syndrome associated with diabetes mellitus more frequently have serious
complications and severe forms of acute coronary syndrome. There were revealed some atypical
clinical manifestations.
Rezumat
n pofida progreselor medicale, mortalitatea pacienilor cu sindrom coronarian acut
asociat cu diabet zaharat rmne la un nivel nalt. Au fost studiai 72 de pacieni cu diagnosticul
sindrom coronarian acut cu i far diabet zaharat asociat. S-au studiat particularitile clinicoevolutive la pacienii cu sindrom coronarian acut asociat cu diabet zaharat i s-au constatat
manifestri clinice atipice i dezvoltarea frecvent a complicaiilor.
Actualitatea temei
Preocupare pentru sindroamele coronariene acute la pacienii diabetici a fost motivat de
o serie de constatri: prezena diabetului echivaleaz cu riscul vascular al unui pacient nediabetic
care a avut deja un infarct miocardic, prezena constant a tulburarilor de glicoreglare din
sindromul dismetabolic, ameliorarea prognosticului infarctului miocardic acut, atunci cnd
tratamentul vizeaz corectarea prin insulina chiar i a valorilor glicemice numai puin crescute
peste valorile normale; extinderea tratamentului trombolitic sau a metodelor intervenionale de
revascularizare miocardic si la pacienii diabetici [1,2,3].
Diabetul zaharat (DZ) este considerat un important factor de risc cardiovascular, fiind
asociat cu un risc de 2-4 ori mai mare de boal coronarian, independent de prezena altor factori
de risc [4].
Studiile epidemiologice prospective au aratat c la barbaii i femeile diabetice riscul de
morbiditate si mortalitate cardiovascular este de 2-3 ori, respectiv de 3-5 ori, mai mare dect la
indivizii non-diabetici de aceeai vrsta.
Pacienii diabetici cu evenimente coronariene prezint mai frecvent ischemie silenioas,
manifestri clinice atipice, o morbiditate i o mortalitate nalt postinfarct. Att valorile
hiperglicemiei ct i durata diabetului zaharat influeneaz rata complicaiilor cardiovasculare la
diabetici.

Obiectivele lucrrii
Studiul incidenei sindromului coronarian acut la pacienii cu diabet zaharat tip 2 pe
perioada an. 2009 (n populaia mun.Chiinu) n structura solicitrilor serviciului AMU
Studiul particularitilor clinico-evolutive la pacienii cu sindrom coronarian acut asociat
cu diabet zaharat tip 2 n perioada de debut a sindromului coronarian acut

Metode de selectare i includerea n studiu a pacienilor

In studiu au fost inclui 72 de pacieni cu diagnosticul de sindrom coronarian acut in
perioada ianuarie-martie 2009, care au fost deservii de Asistena Medical de Urgena din
municipiul Chiinu.
Toi pacienii au fost cercetai i analizai conform urmtorilor parametri: vrsta,
anamneza, simptoame clinice, ECG.
30

Rezultate obinute
Numarul total de pacieni-72; dintre care barbai- 46 (63,88%), femei-26 (36,12%).
Disribuirea dupa vrst: pna la 50 ani-6 (8,33%), 51-60 ani-32 ( 44,44%), 61-70 ani-18 (25%),
71-80 ani-21 (29,16%), mai mult de 80 ani -6 (8,33%). Din pacienii cu diabet zaharat femei
constituie-9 (64,26%), brbai-5 (35,74%).
Din 72 de patieni au avut comlicaii: edem pulmonar acut cardiogen -2 (2,77%), oc
cardiogen-5 (6,94%), disritmii cardiace-19 (26,38%).
Au prezentat urmatoarele comorbiditi: HTA-37 (51,38%), infarct miocardic vechi-10
(13,88%). Din pacienii cu diabet zaharat au avut complicaii: HTA-10 (71,42%), IM vechi-2
(14,28%), disritmii cardiace- 5 (35,71%).
Dup localizare focarului de afectare n miocard VS-IM inferior-21 (29,16%), IM
anterior-24 (33,33%), IM lateral-8 (11,11%), IM septal-1 (1.38%), IM posterior-4 (5,55%), IM
non-Q-1 (1,38%).
Pacienii cu SCA cu supradenivelare segmentului ST-31(43,05%), fr supradenivelarea
segmentului ST-21(26,16%), cu angin pectoral instabil-20 (27,77%).
Din pacienii cu diabet zaharat au avut forme clinice de sindrom coronarian acut: sindrom
coronarian acut cu supradenivelarea segmentului ST-10 (71,42%), fr supradenivelarea
segmentului ST-2 (14,28%), angin pectoral instabil-2 (14,28%).

Figura 1. Complicaiile i comorbiditile la pacienii cu SCA

cu sau fara diabet zaharat asociat

Figura 2. Formelor clinice a sindromului coronarian acut

cu i fr diabet zaharat asociat

31

Discuii
Datele literaturii recent publicate au semnalat c anual se adreseaz n departamentele de
urgen circa cinci milioane de pacieni cu evenimente coronariene acute [1].
.
Prevalena diabetului zaharat la pacieni spitalizai cu sindrom coronarian acut este de 2025%, dar hiperglicemia acut este mult mai frecvent fiind prezent la peste 50% dintre acetia,
chiar i n absena antecedentelor diabetice [5].
Prevalena diabetului zaharat tip 2 sau a unei tolerane reduse la glucoz se apropie ns
de 65% dac se realizeaz sistematic un test de ncrcare cu glucoz la pacieni care dezvolt
infarct miocardic acut [6].
Diabetul zaharat este considerat o boala cu extindere n mas, se apreciaz c n lume
exista n jur de 150-200 milioane diabetici, tipul 2 de diabet, apreciat fiind la mai mult de 95%
din totalul cazurilor [1]
Daca pacienii cu infarct miocardic acut, dar fr diabet zaharat cunoscut sunt supui unei
probe TTGO ( test de tolerana la glucoza oral), 65% au avut o dereglare a metabolismului
glucidic (dintre ei diabet nediagnosticat 25% ) ,o proporie mult mai mare dect a subiecilor
control sntoi de aceasi vrst i sex,la care 65% au avut o reglare normal a glicemiei [7].
Particularitaile clinice la bolnavi cu diabet zaharat
Clinica pacientului diabetic coronarian mbrac aspecte particulare.
Este cunoscut c ischemia miocardica silenioasa la debut si in evoluie este mai
frecventa la pacienii diabetici decat la non-diabetici. De aici rezult importana urmririi
pacienilor diabetici prin ECG periodic, Holter ECG si ECG de efort.
De asemenea ischemia miocardic la pacienii diabetici mbrac mai frecvent o
simptomatologie atipic iar infarctul miocardic silenios este mai frecvent.
Studiile au aratat o diferen, ntre pacienii diabetici si non diabetici, privind diagnosticul
la distan al unui eveniment coronarian fa de momentul acut: 39% vs 29%. Mai des sunt
menionate numrul mare a formelor indolore de infarct miocardic acut la pacieni cu diabet
zaharat. .[9]
Lipsa manifestrilor clinice adecvate, duce la depistarea mai tardiv a bolii, uneori n
stadiile complicaiilor grave.
Caracterul silenios este important pentru c studiile subliniaz o rata de mortalitate mai
crescut n infarctul cu acest caracter, comparativ cu infarctul dureros, iar ischemia silenioas
are un prognostic mai nefavorabil (riscul de deces 3/1-ischemie silentioasa vs simptomatica).
La brbaii, care sufer de diabet zaharat, moartea subit se dezvolt de 50% mai des, dar
la femei cu diabet zaharat la 300% mai des, dect la pacienii de acelai gen i acelai vrsta, dar
fr diabet zaharat. Dup apariia complicaiilor sindromului coronarian acut, supravieuirea la
bolnavi cu diabet zaharat este mai mic dect la persoanele fr diabet zaharat[10].
Incapacitatea dezvoltrii unei circulatii colaterale, afectarea coronarian difuz i
microangiopatia reprezint factori ce duc la o scadere a fraciei de ejectie globale, precum i a
regiunii infarctate. Din aceleasi considerente, la care se adaug dismetabolismul cu utilizarea
deficitar a substratului energetic n ischemie i reperfuzie, angina precoce postinfarct i extensia
infarctului miocardic reprezint evenimente mult mai frecvente comparativ cu grupul de pacieni
non-diabetici.
O serie de studii efectuate: PRESTO (Prevention of REStenosis with Tranilast and its
Outcomes), PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in
Patients Limited by Unstable Sings and Symptoms), DANTE (Diabetes Abciximab steNT
Evaluation), BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) au avut concluzii
convergente privind evoluia clinic i angiografica la cele doua grupe de pacieni, n sensul
rezultatelor net inferioare la pacientii diabetici, cu o supravietuire mai mica si o rat mai mare a
evenimentelor recurente[11,12].
Manifestarile clinice de insuficienta cardiac apar la scderi mai mici ale fraciei de
ejectie din cauza unei disfuncii diastolice preexistente la pacienii diabetici; iar ocul cardiogen
este mai frecvent si mai sever dect l-ar prezice intinderea infarctului miocardic.
32

Dac comparm particularitilor clinice a sindromului coronarian acut cu diabet zaharat

asociat i fr, putem concluziona la pacieni cu diabet zaharat anumite particulariti:
-frecvena hipertensiunei arteriale este mai nalt
-rata de infarct miocardic acut suportat n trecut este mai nalt
-ruptura miocardului se depisteaz mai des
-tromboza vaselor coronariene se depisteaz de 2 ori mai des dect la pacieni fr diabet zaharat.
-la 23-40% se ntlnete forma indolor a infarctului miocardic acut (aceasta este legat
dereglarea inervaiei vegetative a cordului).
- infarct miocardic dezvolt forme mai grave, mai des se agraveaz cu oc cardiogen,valori mai
mici ale fraciei de ejecie din cauza unei disfuncii diastolice preexistente la pacienii cu diabet
zaharat.
- infarctul miocardic acut la bolnavii cu diabet zaharat se complic mai frecvent cu oc cardiogen
i decurge mai sever n comparaie cu influena extinderii infarctului asupra incidenei i
gravitii ocului cardiogen.
-mortalitatea dup infarct miocardic acut n prima lun este 41% contra 20% la pacieni fr
diabet zaharat, peste 5 ani- 43-65% contra 25%. [12]
Concluzii
1) Particularitile clinico-evolutive la pacienii cu sindrom coronarian acut asociat cu
diabet zaharat implic manifestri clinice atipice i dezvoltarea frecvent a complicaiilor
(disritmii, oc cardiogen, edem pulmonar acut cardiogen).
2) Numeroi factori de risc cum ar fi fumatul, obezitatea, hipertensiunea arterial,
hiperlipidemia sunt asociai cu sindrom coronarian acut. Ei induc evoluia grav a sindromului
coronarian acut mai ales la diabetici.
3) Incidena diabetului zaharat la pacienii cu sindrom coronarian acut este de 20-25%
iar datele proprii obinute (19,44%), ceea ce justific necesitatea determinrii glicemiei ct mai
precoce pentru depistarea diabetului zaharat dar si pentru stratificarea riscului
Bibliografie
1. James D Flaherty si colab. - Diabetes and coronary revascularization. JAMA, 2005,
293:1501-1508.
2. C Ionescu Targoviste si colab. - Infarctul miocardic la diabetici. Jurnalul Roman de
Diabet Nutritie si Boli Metabolice, 2004, 11:75-81.
3. V Serban - Actualitati in diabetul zaharat. Ed. Brumar, 2002.
4. Zamora, A.; Marrugat, J. Pronostico de los pacientes diabeticos con cardiopatia
isquemica. Revista Espanola de Cardiologia. 2002; 55:751-62
5. Wahab NN,Cowden EA,Pearce NJ ,Gardner MJ,Merry H,Cox JL.ICON Investigation
in trombosis era? J.Am.Coll Cardiol.2002; 40:1748-1754.
6. Norhammar A,Tenerz A,Nilsson G,Hansten A,Efendi S,Ryden L,Malmberg
K.Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of
diabetes mellitus :a prospective study.Lancet 2002;359:2140-2144.
7. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, Brown J, Zhao F, Hunt D, Piegas L, Calvin J,
Keltai M, Budaj A, et al. (2000) Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with
unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to
Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 102:10141019.
8. Leonard Schwartz si colab. - Coronary bypass graft patency in patients with diabetes
in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation. Circulation, 2002, 106:2652-2658.
9. Aurea J Chaves i colab. - Volumetric analysis of in-itent intimal hyperplasia in
diabetic patients treated with or without Abciximab-DANTE Trial. Circulation, 2004, 109:861865.
10. Verghese Mathew and colab. - A report from the Prevention of REStenosis with
Tranilast and its Outcomes (PRESTO-Trial). Circulation, 2004, 109:476-480
33

11. Pierre Theroux and colab. - Results from the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic
Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS)
Study. Circulation, 2000, 102:2466-2472.
12. Granger C.B., Califf R.M., Young S., Candela R., Samaha J., Worley S., et al.
Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with
thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study
Group. J Am Coll Cardiol 1993; 21:920-5.

PATOLOGIA CARDIOVASCULARA LA PACIENI CU FRACTURA COLULUI

FEMURAL
Elena Deseatnicova, Liliana Groppa, Irina Bancu, Svetlana Cotelnic, Alexandru Beior
Catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Catedra Ortopedie i Traumatologie
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Cardiovascular pathology in patients with hip fracture
Hip and vertebral fractures are the most serious complication of osteoporosis, that might
require surgical treatment. We evaluated a group of patients admited to the hospital after hip
fracture. There was established high rate of cardiovascular pathology in these patients. Timely
diagnostics and treatment of osteoporosis in patients with cardiovascular pathology will improve
life expectations and quality.
Rezumat
Fracturele vertebrale i de old sunt cele mai grave complicaii al osteoporozei ce
necesit tratament chirurgical. Noi am evaluat un grup de pacieni internai n secie dup
suportarea unei fracturi de col femural. La examenul acestor pacieni a fost depistat o inciden
nalt al patologiei cardiovasculare. n urma studiului a fost demonstrat c diagnosticul i
tratamentul precoce al osteoporozei la bolnavii cardiologici amelioreaz semnificativ calitatea
vieii pacienilor.
Actualitatea
Pn nu demult considerat o stare normal a vrstnicului, osteoporoza este considerat
n prezent o boal caracterizat prin reducerea densitii minerale osoase, asociat cu
compromiterea structurii osoase trabeculare, ceea ce predispune osul la fractur n urma unui
traumatism de mic intensitate sau chiar n lipsa acestuia. Boala acioneaz dup vrsta de 50
de ani, afectnd 1 din 3 femei i 1 din 5 brbai. n fiecare an mai mult de 1 milion de persoane
descoper c sufer de osteoporoz, complicaiile bolii ucignd n medie 150.000 de locuitori ai
planetei. Cea mai ntlnit form de fractur osteoporotic este cea vertebral, ns riscul
principal de deces l constituie fractura de old.
Este cunoscut faptul c esuturile osoase i vasculare au o serie de proprieti comune
morfologice i moleculare. Calcificri vasculare reprezentate de aceleai elemente ca i n oase:
sruri de calciu, fosfati, asociate cu hidroxiapatita, osteopontin, proteine esutului osos, Glaproteine matriceale, colagen de tip I, osteonektin, osteocalcinei, i altele. (Katsuda S., Okada Y.,
Minamoto T. et al. , 1992). n plus, peretele arterei afectate de ateroscleroz, se compune din
precursorii osteoblatilor, care au capacitatea de a sintetiza componentele minerale, caracteristice
esutului osos.
Baza teoretic a patogenezei acestor maladii sunt confirmate de o serie de studii
epidemiologice. Astfel, studiul Browner W. S. (1991), care a inclus 9704 femei peste 65 de ani a
artat c fiecare scdere a densitii maxime din partea proximala a radiusului cu o deviere
standard de la norm a crescut n urmtorii doi ani riscul de moarte prematur cu 40%. Mai mult,
34

majoritatea cauzelor decesului a fost accidentul vascular cerebral. n observaiile mai recente
(Diamond S. et.al, 1997) a declarat c mai mult de 70% pacienii care au suferit o fractur de col
femural sufer de patologia cardiovascular diagnosticat. Informaii asemntoare sunt
prezentate i n studiile Uyama O. , Yoshimoto Y. i colab. (2006), care au relevat o inciden
ridicat de decese la pacienii cu o combinaie de patologie cardiovascular i fractura de old.
Este important i momentul de dificultate efecturii interveniei chirurgicale pentru corectarea
fracturii de col femural la aceti bolnavi cardiologici. Paralel cu aceasta este cunoscut faptul c
sindromul dolor din cadrul osteoporozei agraveaz patologia cardiovascular. Avnd informaia
dat, este evident importana diagnosticului timpuriu al osteoporozei. Din aceste puncte de
vedere e logic administrarea tratamentului antiosteoporotic la pacieni cu combinaia dat de
patologii. Este demonstrat c suplinirea adecvat a organismului cu vitamina D are efect pozitiv
asupra duratei de via, reduce riscul de patologie cronic (inclusiv sistemul cardiovascular) i
riscul pentru tumori. Lund n consideraie cele relatate mai sus noi ne-am luat obietivul de a
cerceta pacienii spitalizai cu fractura colului femural pentru a depista patologie cardiovascular,
factorii de risc cardiovasculari i mortalitatea timp de 1 an dup fractura colului femural.
Scopul
Cercetarea factorilor de risc cardiovasculari, prezenei patologiei cardiovasculare i
mortalitii timp de un an dup fractur la pacienii spitalizai cu frcatura colului femural.
Material i metode
A fost efectuat evaluarea retrospectiv datelor anamnestice a pacienilor, care au suportat
fractura colului femural. n studiu au fost inclui 37 pacieni cu vrsta medie 76,87,4 ani, 23,9%
brbai i 76,1% femei, care au fost spitalizai n secie de traumatologie. Pentru excluderea
cazurilor fracturilor, legate de traumatismul nalt sezonier n timpul de iarn au fost analizate
numai cazurile cu pacienii internai n perioada iunie - noiembrie anului 2008. La toi pacieni
fora traumatizant a constituit nu mai mult dect cderea de pe nlimea corpului propriu astfel
toate aceste fracturi putem referi la categoria celor atraumatice.
Toi pacieni au fost transportai n staionar n mediu peste 3 ore de la traum, iar durata
spitalizrii a fost 23,513,8 de zile. n toate cazurile a fost precizat dac a fost diagnosticat
osteoporoz anterior, dac da, ce terapie a fost indicat i la ce specialist au fost la eviden
nainte de fractur (internist, ginecolog, endocrinolog, reumatolog, urolog). n afar de aceasta au
fost relevate factorii de risc a osteoporozei n conformitate cu testul internaional de 1 minut
(OMS, 1999). La 92,3% de pacieni au fost efectuate intervenii chirurgicale: extensie scheletal
la 44,4%, osteosintez 32,5%, protezarea articulaiei coxofemorale la 15,4% de pacieni. La
7,7% de bolnavi a fost aplicat terapia conservativ.
Rezultate
Cele 37 de pacieni din studiul nostru cu fractura atraumatic a colului femural au fost
23,9% de brbai i 76,1% femei. Se remarc c la brbai fractura colului femural apare n
mediu cu 7,1 ani mai devreme dect la femei (71,57,2 comparativ cu 78,67,1, =0,00014)
(figura1).

p=0,00014
82
80
78
76
74
72
70
68
66

Figura 1. Vrsta medie a fracturei colului femural

35

Nici la unul dintre pacieni diagnoza de osteoporoz nu a fost stabilit anterior de apariia
fracturii i pacienii, bineneles, nu au fost prevenii de riscul nalt de fracturei i nu au primit
tratament antiosteoporotic.
Tabelul 1
Indicii generali i patologia cardiovascular la pacienii
cu fractura colului femural, inclui n studiu
Indicele
%
Vrsta medie, ani
61,69,4
Femei
87,4%
Brbai
12,6%
Indicele masei corporale
29,26,8
Obezitate sau exces de masa corporal (IMC 25 kg/)
81,4%
Hipercolesterolemie
Hipertensiune arterial
Tensiune arterial sistolic (TAs), mmHg
Tensiune arterial diastolic (TAd), mmHg
CI. Cardioscleroz postinfarct
CI Angina pectoral de efort
CI. Cardioscleroz postinfarct, Angina pectoral de efort
Insuficiena cardiac cronic CF I II (NYHA)
Ictus cerebral anamnestic

5,3%
81,2%
182,530,9
104,315,3
4%
12,6%
14,8%
62%
7,7%

La 94,1% de pacieni au fost evideniate patologii somatice, din care la 83,7% diferite
forme de cardiopatie ischemic (27,4% angina pectoral de efort, la 18,8%cardiosclerot
postinfarctic), la 4,4% fibrilaie atrial, la 62% insuficiena cardiac cronic, la 81,2%
hipertensiune arterial, 7,7% au suportat ictus cerebral, 16,2% au avut diabet zaharat tip II , la
12,0% BPCO i la 6,8% ulcer duodenal sau gastric. n majoritatea absolut a cazurilor
pacienii au avut mai multe patologii asociate.
Analiza factorilor de risc a osteoporozei ne arat c nainte de fractur la fiecare brbat au
fost constatate n mediu 2,80,7 factorii de risc (fumatul, ntrebuinarea des a alcoolului, diaree,
disfuncie erectil, tratament cu glucocorticoizii, fracturi la rudele pacientului), la femei au fost
constatate mai puine factorii de risc, n mediu 1,70,4. Cei mai frecveni factori de risc au
constituit : menopauza 63%, scdera n nlime 31%, fracturi atraumatice la rude 22%, fracturi
n antecedente 24%, fumatul 11%, administrarea glucocorticoizilor 4%, epizode de diaree
cronic 4%, etilism 2%.
Majoritatea pacienilor pn la momentul fracturii, ca regul, au fost la evidena
medicului de familie 97,7%, la ali specialiti reumatolog, endocrinolog, ginecolog, urolog au
fost la eviden o cot mic de pacieni 5,7%, 30,7%, 12,5%, 9,1%, corespunztor.
Studierea consecinelor bolii a artat c letalitatea intraspitaliceasc a constituit 8,1%,
dintre care n 2 cazuri cauza nemijlocit a morii a servit TEAP, n 1 caz infarct miocardic acut.
n perioada de 1 an consecutiv au decedat nc 17,9% de pacieni. n total letalitatea n decursul
primului an a constituit 26,0%, ce corespunde i datelor mondiale.
Concluzie
Astfel, fractura atraumatic a regiunii proximale a femurului are loc n mediu la vrsta
medie de 77,37,5 ani, la brbai mai devreme n mediu cu 7 ani. La mai mult de 92 % de
bolnavi internai se efectueaz intervenii chirurgicale. Fiecare a 4-lea pacient decedeaz n
termen de 1 an dup fractur. Practic 95 % de pacieni au un fon de mai multe patologii cronice
somatice, n mai multe cazuri patologii cronice cardiace ca: cardiopatie ischemic, infarct
miocardic acut, hipertensiunea arterial. nainte de fractura suportat la nici un pacient
diagnosticul de osteoporoz nu a fost stabilit. Practic toi pacieni pn la fractura au avut factori
36

de risc ale osteoporozei prezeni i s-au adresat n mai multe cazuri la medic de familie, dar la
specialiti - ginecolog, urolog, endocrinolog nu mai mult de 10 %.
Bibliografie
1.
McFarlane SI, Muniyappa R, Shin JJ, Bahtiyar G, Sowers JR.Osteoporosis and
cardiovascular disease: brittle bones and boned arteries, is there a link? Endocrine. 2004
Feb;23(1):1-10.
2.
Mei Y. Speer , Cecilia M. Giachelli. Regulation of cardiovascular calcification,
Cardiovascular Pathology, 2004, Volume 13, Issue 2, Pages 63-70
3.
Patrick Haentjens, MD, PhD; Jay Magaziner, PhD et.al. Meta-analysis: Excess
Mortality
After
Hip
Fracture
Among
Older
Women
and
Men.
http://www.annals.org/content/152/6/380.abstract

SCORUL FRAX I FRACTURILE VERTEBRALE LA FEMEI N POSTMENOPAUZ

Elena Deseatnicova, Liliana Groppa, Svetlana Cotelnic, Irina Bancu, Lealea Chiaburu
Catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Summary
Frax score and vertebral fractures in postmenopausal women
Osteoporosis is a disorder dangerous by the lack of symptoms and severe complications
such as fractures. FRAX tool is a universal instrument that has been recently elaborated and
approved by International Osteoporosis Foundation. We used FRAX tool for calculation of risk
of osteoporotic fractures in the studied group and correlated it with the data of vertebral
morphometry. FRAX score more than 8,2 may serve as an indicator for the need of additional
investigations and treatment.
Rezumat
Osteoporoza este o maladie periculoas prin lipsa simptomelor i complicaiilor severe
precum ca fracturile. Scorul FRAX este un instrument universal care a fost elaborat i aprobat de
ctre Fondaia Internaional de Osteoporoza. Noi am folosit instrumentul FRAX pentru
calcularea riscului fracturilor osteoporotice n grupul cercetat i l-am corelat cu datele
morfometriei vertebrale. Scorul FRAX mai mare ca 8,2 poate servi ca indicatorul necesitii
investigaiilor suplimentare i tratamentului.
Osteoporoz des este descris ca epidemie silenioas, deoarece este o boal fr durere si
simptoame certe, n care oasele devin progresiv poroase, fragile i pierd tria sa. Scderea
densitii osoase deseori rezult n fracturi, ce apar chiar la un traumatism minor sau cdere. Spre
deosebire de patologie provoctoare fracturile nu sunt, de fapt, silenioase, dar servesc drept
cauz suferinei, dizabilitii, calitii proaste de via i morii precoce. La persoane vrstnice
crete semnificativ mortalitatea, n deosebi, n urm fracturii colului femoral.
Evidenierea persoanelor cu risc nalt de dezvoltare a osteoporozei a fost subiectul
principal mai multor cercetri n ultimii 20 de ani i clinicienii experimentai n domeniu au avut
posibilitate de conduita corespunztoare a pacienilor ce merit atenie n acest aspect.
n realitate astzi numai o mic parte de persoane ce ntr n grupul de risc au acces la control
periodic i tratamentul necesar. Ca rezultat nectnd la realizri semnificative n domeniul
tehnicelor diagnostice i de tratament frecvena fracturilor osteoporotice n societate rmine n
general, neschimbat.
Acum, cu implementarea de ctre OMS al Fracture Risc Assessment Tool (FRAX)
clinicienii din toat lume au posibilitate de a identifica mai uor grupele de risc major a

37

fracturilor. Scorul FRAX va fi mai folositor n acele regiuni unde efectuarea densitomentriei este
imposibil sau puin accesibil.
n modelul final al scorului FRAX riscul fracturilor este calculat pentru femei i brbai
n dependena de vrsta lor, indicele masei corporale (IMC), calculate reieind din greutatea i
nlimea respondentului i nite variabile independente ce includ: prezena fracturilor
precedente atraumatice, antecedent familial de fractur a oldului, fumatul n timpul prezent,
tratamentul cu glucocorticosteroizi, artrita reumatoid, cauzele osteoporozei secundare i
consumul alcoolului mai mult de 3 doze pe zi.
Datele densitomenriei efectuate la nivelul colului femural pot fi introduse adiional,
preferabil T-score. Este important de menionat c i pentru pacieni de ambele sexe scorul T de
asemenea poate fi diferit folosind datele determinate pentru femei din Caucaz n vrsta ntre 20
i 29 ani. (NHANES III ) .
Modelul curent de scorul FRAX ( versiune 3.0, Iulie 1009, http://www.shef.ac.uk/FRAX)
este valabil pentru mai multe ri inclusiv Marea Britanie, Austria, Suedia, Spania, Italia,
Germania, China, Turcia, Frana. Este necesar de ales modelul de ar mai apropiat pentru
calacularea scorului. Dac nu este specificat o ar propriu zis, se poate de ales una mai
apropiat dup indicele termenului de lungimea vieii i incidena fracturilor. Scorul FRAX
continu se perfecteze i include mai multe ri unde se efectuiaz colectarea i rennoirea
datelor epidemiologice relevante despre incidena fracturilor, n special, a oldului.
Implementarea scorului FRAX n practica zilnic a medicilor cliniciti pentru
evidenierea grupelor de risc n populaie pentru a decide necesitatea tratamentului este
comparabil cu aceea de menagement a Cardiopatiei ischemice. Acces la Densitomentrie DXA
este foarte variat i sistema de screening prin FRAX poate fi util pentru practica zi de zi a
medicilor pentru a nivela diferena ntre zonele cu acces sczut la asemenea investigaie.
Paralel la momentul dat conform National Osteoporosis Foundation din SUA se condier
c este necesar de tratat pacientul cnd scorul FRAX pentru riscul total este mai mare de 20% i
riscul fracturei colului femural este mai mare de 3%. Pentru a studia particularitile scorului
FRAX la pacienii din municipiu Chiinu, a corela acest scor cu manifestarile clinice ale
osteoporozei i a releva indicele scorului FRAX ce indic prezena fracturilor osteoportice
vertebrale a fost efectuat studiul dat.
Scopul
Determinarea corelaiei ntre scorul FRAX bazat pe riscul probabil a fracturilor
osteoporotice i prezena fracturilor osteoporotice evaluate prin morfometrie a coloanei
vertebrale la radiografie lateral a coloanei vertebrale.
Materiale i metode
Au fost evaluate 168 de femei n perioada postmenopauzal cu durata menopauzei mai
mult de 6 luni. La toi pacieni inclui n studiu au fost cercetai factorii de risc al osteoporozei
conform chestionarului Organizaiei Internaionale a Osteoporozei. Pentru toi participani
calcularea riscului fracturei osteoporotice a fost efectuat prin instrumentul FRAX cu examinare
concomitent a coloanei vertebrale prin radiologie a poriunilor toracice i lombare a coloanei
vertebrale. Pentru a confirma fractura osteoporotic a fost efectuat morfometria vertebral. Au
fost efectuate scorurile antero-posterior, medio-posterior i posterio-posterior a vertebrelor
suspecte pentru scderea nlimii i scorul mai mic de 0,8 a fost considerat ca scderea nlimii
vertebrale prin fractur osteoporotic. Datele evalurii au fost analizate statistic.
Rezultate
Vrsta medie ale pacientelor inclui n studiu a fost 56,759, 4 ani. Indicele masei
corporale n mediu a constituit 29,346, 8 kg. Vrsta medie apariiei menarhei a fost 12,82,6
ani; vrsta medie a menopauzei se constat 48,43, 7 ani. Probabilitatea riscului fracturei
osteoporotice pentru 10 ani n viitor calculate prin scorul FRAX a constituit pentru riscul total de
38

la 1 pn la 33%, n mediu constituind 5,10,47%. Riscul fracturei colului femoral a variat ntre
0,1 i 3,5%, n mediu fiind 0,910,86%. Conform rezultatelor examinrii morfometrice
radiogarfiilor vertebrale a coloanei vertebrale noi am evideniat vertebrele cu index corpului
vertebral mai mic de 0,8 n 24,3% de pacieni, cu media indexului corpului vertebral la
vertebrele afectate 0,710,2. Frecvena afectrii poriunii toracale n comparaie cu cea lombar
este n proporie de 1,3:1. A fost observat o tendi spre frecvena mai mare de afectare a
poriunii lombare a coloanei vertebrale n grupul de vrsta 50-59 ani. A fost evideniat o
corelaie cert ntre riscul total de fractur osteoporotic prognozat prin scorul FRAX mai mare
de 8,2% i prezena schimbrilor n vertebre confirmate radiologic, analizate morfometric
(R=0,73, p<0,001). Astfel putem concluziona c n grupul investigat scorul FRAX mai nalt de
8,20,1% poate fi un indicator necesitii efecturii obligatorii absorbiometriei duale cu raze X
pentru a determina densitatea mineral osoas la nivelul coloanei vertebrale i a indica
tratamentul antirezorbtiv n cazurile necesare. Deasemenea, am observat c prezena fracturei
radiusului n anamnez la vrsta dup 40 de ani are o corelaie cert puternic cu prezena
fracturei vertebrelor (R=0,5 , p<0,005) i prezena morfometriei vertebrelor cu scderea nlimei
vertebrelor (R=0,33, p<0, 05). Fracturile tibiei n anamnez nu au relevat asemenea corelaie.
ntre ali factori relevani a riscului pentru scorul FRAX nalt i incidena de fracture vertebrale a
fost observat istoricul familial de fracturile osteoporotice i indicele masei corporale sczut,
precum i prezena artritei reumatoide. Indicele masei corporale sczut mai des a fost legat cu
fracture vertebrelor toracale (R=0,33, p<0, 05).
Concluzii
n grupul evaluat riscul fracturilor osteoporotice prognozat cu ajutorul scorului FRAX
mai mare de 8,20,1% are o corelare cert cu schimbrile n vertebre confirmate prin examen
radiologic cu confirmarea acestor schimbri prin morfometrie vertebrelor i poate servi
indicatorul pentru necesitatea examinrii suplimentare prin absorbiometrie dual cu raze X i
iniierea tratamentului antirezorbtiv. Fractura radiusului dup 40 de ani, anamneza ereditar de
fracturi osteoporotice i indicele jos a masei corporale pot servi drept indicatorii pentru
managementul mai minuios a pacientului.
Bibliografie
1.
http://www.shef.ac.uk/FRAX
2.
http://www.iofbonehealth.org/health-professionals/frax.html
3.
Diacinti D, Guglielmi G, Tomei E, D'Erasmo E, Minisola S, Valentini C, David V
Vertebral morphometry: evaluation of osteoporosis-caused fractures. Radiol Med. 2001
Mar;101(3):140-4.

PARTICULARITILE CLINICE ALE SINDROMULUI ARTROPATIC LA PACIENII

CU DIABET ZAHARAT TIP 2
Lia Chilari
Catedra de Medicin Intern nr 1 FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Abstract
Clinical particularities of joint syndrome in
patients with diabetes mellitus type 2
Joint lesions in diabetes produce chronic arthritis and bone tissue damage with significant
medical and social costs and an increased rate of morbidity and mortality. The central role in
development of joint lesions is played by insulin insufficiency. Also protein metabolism
disorders, carbohydrates and minerals, hormonal disorders and angio-neuropathy have a special
importance in this disease. There are several studies showing correlation in frequency of joint
39

lesions in diabetes and presence of micro- and macroangiopathia, of neuropathy, but data are not
clear that is why we have proposed to study this issue.
Rezumat
Osteoartropatia diabetic produce leziuni cronice la nivelul esutului articular i osos cu
costuri medicale i sociale semnificative i o rat sporit de morbiditate i mortalitate. n
dezvoltarea osteoartropatiei rolul central l joac insuficiena insulinic. Deasemenea o
importan deosebit prezint i dereglarea metabolismului proteic, glucidic i mineral,
dereglrile hormonale i angio-neuropatia. Exist studii care demonstreaz corelarea frecvenei
osteoartropatiei i prezena micro- i macroangiopatiei, neuropatiei, ns datele nu sunt certe
deaceea noi ne-am propus ca scop studierea problemei n cauz.
Actualitatea temei
Modificarea esutului osos i cartilaginos este una din complicaiile frecvente ale
diabetului zaharat (DZ). Osteoartropatia diabetic conform datelor literaturii se nregistreaz la
42,9% bolnavi cu DZ tip 1 i 37,7% bolnavi cu DZ tip 2.
Maladiile articulare degenerative sunt mult mai severe la diabetici (5), din cauza c
insulina stimuleaz creterea cartilajului i biosinteza proteinglicanilor, iar n diabet toate aceste
procese sunt inhibate, ce induce blocarea creterii cartilajului cu reducerea formrii
proteinglicanilor cu mas molecular mare (8).
Etiologia dezvoltrii aa numitor complicaii tardive ale DZ, la care se atribuie i
complicaiile sistemului osteo-articular, este hiperglicemia (4). Aciunea patologic ndelungat a
surplusului de glucoz n DZ asupra diverselor structuri celulare, esuturilor i organelor a primit
denumirea de glucozotoxicitate. Fenomenul glucozotoxicitii se realizeaz att prin aciunea
direct asupra diverselor componente ale membranei celulare i substanelor intercelulare, ct i
indirect prin dereglarea expresiei genelor inclusiv i a celor, produsele proteice ale crora sunt
implicate n dezvoltarea patologiei vasculare i articulare din DZ (1).
Unele publicaii demonstreaz c densitatea mineral osoas la pacieni cu DZ tip 2 este
redus ,alte publicaii menionez c densitatea mineral osoas crete. Acest fapt a dictat
interesul nostru n studierea particularitilor metabolismului osos la pacienii cu DZ tip 2.
Decompensarea DZ ca un deficit absolut sau relativ de insulin, este nsoit de mrirea
secreiei hormonilor contrinsulari (glucocorticosteroizi, somatotrop, glucagon) prin micorarea
produciei de hormoni sexuali steroizi i duce la activarea osteoclastelor i intensificarea
proceselor catabolice n matrixul osos (7).
A fost demonstrat faptul c modificrile osoase la pacienii cu DZ tip 2 survin mult mai
frecvent, dect n grupul de control i sunt manifestate prin osteopatie rarifiant fr o modificare
evident a arhitectonicii osoase. Unii autori demonstreaz c n DZ tip 2 masa osoas poate s nu
se micoreze, iar n unele cazuri chiar se mrete n legtur cu hiperinsulinemia i obezitatea.
Iar obezitatea prentmpin apariia osteoporozei prin transformarea intensiv a testosteronului n
estradiol i a androstendiolului n estron, care mresc activitatea osteoblatilor osoi. Biosinteza
proteoglicanilor la fel este afectat la pacienii cu diabet zaharat. Glicozilarea condroitinsulfailor
la pacienii diabetici scade rezistena i congruena elementelor importante ale cartilajului,
provocnd accelerarea proceselor degenerativ-distrofice n articulaii.
Tabloul clinic al complicaiilor osteoarticulare n DZ tip 2 este foarte vast i se aseamn
cu cel din afeciunile reumatice. Cel mai bine studiat este sindromul limitrii funciei articulare,
semnele cruia n final au fost sumate i denumite ca chiaropatie diabetic (2). Sindromul
limitrii funciei articulare la pacienii cu DZ tip 2 se manifest prin durere i dificulti ale
micrii mai des n articulaiile interfalangiene proximale i radiocarpiene. La fel este posibil
afectarea articulaiilor radio-carpiene, humerale, talo-crurale i a coatelor, micorarea funciei
articulare n regiunea cervical i toracic a coloanei vertebrale (6).
Majoritatea savanilor consider c forma cea mai frecvent la pacienii diabetici este
osteoartroza generalizat, care se caracterizeaz prin implicarea n proces a trei i mai multe
40

articulaii sau grupuri de articulaii (articulaiile interfalangiene distale i proximale sunt

considerate fiecare un grup). Se observ noduli Boushard i Heberden. Simptomele pot fi
episodice cu manifestri inflamatorii pronunate, tumefiere, hipertermie i redoare articular,
care sunt induse de creterea valorilor glicemiei i suprasolicitare fizic (3).
Uneori progresia bolii limiteaz semnificativ micrile n articulaia umrului, prin
apariia aa numitei capsulite adezive sau umrului ngheat, care a fost determinat la
aproximativ 20% din pacienii diabetici. O alt manifestare clinic de afectare osteoarticular din
DZ este fasciita humero-scapular, care se manifest prin dureri de intensitate medie,
predominant nocturne, cu o limitare moderat a micrilor n articulaia humeral (4).
Contractura Dupuytren conform datelor literaturii, este ntlnita la 20-30% dintre
diabetici, depind de mai multe ori incidena acestei afeciuni n populaia general iar
sindromul de tunel carpal este consemnat cu o frecven de 11-16% dintre cazurile de diabet
(3,5). n sindromul tunelului carpal durerea apare din cauza mririi presiunii n canal ca
consecin a creia survine compresia de ram a nervului median.
Afectarea coloanei vertebrale se produce mai ales n zone de maxim mobilitate i se
manifest prin dureri locale sau la distan, pe traiectul rdcinilor nervoase afectate de
compresiune. Semnele sunt determinate fie de modificrile discale fie de apariia osteofitelor
(2,6).
Tenosinovita flexorie este o complicaie frecvent n afectarea minilor la pacienii cu
DZ. Pacienii acuz la senzaii de blocaj al articulaiei unui sau mai multe degete ale crui
tenosinoviu este afectat (3).
O alt manifestare clinic n afectarea aparatului osteoarticular la pacienii cu DZ este
osteoporoza, care se manifest prin osalgii i vertebralgii difuze, artralgii migratorii, fracturi
osoase osteoporotice cu scdere n nlime, cifoz i simptome gastrointestinale secundare.
Pentru pacienii diabetici cu manifestri de osteoporoz sunt caracteristice dizabilitatea durabil
i depresia (8).
innd cont de cele relatate, este evident importana studierii particularitilor afectrii
aparatului locomotor n DZ tip 2. n Republica Moldova astfel de studii nu au fost realizate pn
n prezent.
Obiectivele lucrrii
Evaluarea particularitilor clinice ale alterrilor osteoarticulare la pacienii cu DZ tip 2
pentru aprecierea prezenei, tipului i expresiei afectrii articulare i periarticulare.
Material i metode de cercetare
Pentru realizarea scopului i obiectivelor studiului, a fost selectat un lot de 80 pacieni cu
DZ tip 2, stabilit n conformitate cu criteriile de diagnostic pentru DZ tip 2 i 80 de persoane
practic sntoase n calitate de lot martor, care au corespuns dup vrst i sex cu lotul de studiu.
Pacienii s-au aflat la tratament n seciile de reumatologie i endocrinologie a Spitalului Clinic
Municipal Sfnta Treime din Chiinu (catedra Medicin Intern 1 a Facultii Rezideniat i
Secundariat clinic a USMF Nicolae Testemianu din Republica Moldova) pe parcursul anilor
2007-2010.
Pacienii din loturile studiate (inclusiv i lotul martor) au fost supui unei evaluri
detaliate, efectuate conform unui program de examinare clinic complex, pentru a determina
afectarea clinic a aparatului locomotor.
Rezultate obinute
Dup cum observm n grupul general de pacieni predomin femeile vs brbaii (36/124)
ceea ce coincide cu datele literaturii. Vrsta medie a fost de 57,560,21 iar vechimea medie de
afectare osteoarticular 6,570,17 (Figura 1). Vrsta medie de debut a DZ tip 2 a fost de
46,580,22 ani, iar vechimea medie de debut a DZ tip 2 a fost 10,780,11 ani. Vechimea medie
de iniiere a tratamentului antidiabetic oral a constituit 8,750,08 ani, iar vechimea medie de
41

iniiere a insulinoterapiei de 2,070,14 ani, debutul concomitent al DZ tip 2 cu afectarea

articular 7,00,17 ani.

Fig. 1. Repartiia pacienilor conform vrstei medii i vechimii medii

de afectare osteoarticular (ani)
Toi subiecii din grupurile studiate au fost comparabili dup vrsta medie (grupul I
58,150,15 vs grupul II 56,970,21; p>0,05) ns conform vechimii medii de afectare
osteoarticular s-a depistat c n grupul I valorile erau statistic semnificativ (p<0,05) crescute
(8,260,07) fa de grupul II (4,800,09).
Conform datelor din Figura 2 observm c la pacienii din grupul I artroza pumnilor se
ntlnete cu o frecven mai nalt 34 (42,5%) pacieni comparativ cu grupul II 24 (30%)
pacieni, la fel i coxartroza care n grupul I s-a depistat la 37 (46,25%), iar n grupul II 24 (30%)
pacieni. Gonartroza n grupul I a fost nregistrat la 64 (80%), iar n grupul II 52 (65%),
afectarea coloanei vertebrale n grupul I era de 59 (73,75%), iar n grupul II de 51 (63,75%)
bolnavi.

Fig. 2. Repartiia pacienilor conform patologiei osteoarticulare

Dup cum este prezentat n Figura 3 n grupul I de pacieni osteoporoza s-a ntlnit cu o
frecven de 62,5% (50 pacieni), iar n grupul II la 55% (44 pacieni), forma sever prevalnd la
grupul I n valoare de 25 (31,25%) comparativ cu grupul II unde era doar 13 (16,25%).
Densitatea mineral osoas n grupul II fiind de 23 (28,75%) iar n grupul I doar 5 (6,25%).

42

Fig. 3. Repartiia pacienilor conform osteoporozei

Discuii
Dup cum a fost relatat mai sus durata artralgiilor n grupul I a prezentat valori medii de
8,20,73 fiind mult mai mari comparativ cu grupul II care erau de 4,920,46 pe cnd valorile
SVA erau inverse n grupul II SVA nregistra valori 8,38; p<0,05 iar n grupul I (6,28; p<0,05)
ceea ce poate fi explicat prin faptul ca la pacienii cu diabet zaharat tip 2 procesele degenerativ
destructive osteoarticulare sunt mult mai pronunate ceea ce a fost demonstrat i radiologic ns
pe fonul prezenei neuropatiei diabetice intensitatea sindromului algic este mult mai puin
exprimat.
La examenul numrului articulaiilor dureroase s-a determinat c la pacienii cu DZ tip 2
numrul articulaiilor dureroase era mult mai mare (10,2; p<0,05) comparativ cu persoanele din
grupul de control (2,82; p<0,05) valorile fiind statistic semnificative. Deasemenea s-au
nregistrat diferene statistic semnificative i la analiza numrului articulaiilor inflamate care n
grupul I nregistrau valori de 0,43; p<0,05, iar n grupul II erau mult mai mici (0,16; p<0,05).
Durata durerilor n coloana vertebral n grupul I deasemenea a nregistrat valori mai
mari (6,370,65) dect n grupul II (2,610,65), ceea ce se datoreaz progresrii mai rapide a
modificrilor degenerativ-distrofice din coloana vertebral i a apariiei mai precoce a
osteoporozei.
Concluzii
Concluzionnd datele expuse mai sus s-a demonstrat c afectarea osteoarticular la
pacienii cu DZ tip 2 este mult mai accentuat i progresiv din cauza glucozotoxicitii.
Sindromul algic articular conform SVA este mai exprimat la pacienii din grupul de control
indiferent de faptul c numrul articulaiilor dureroase i inflamate este mai mare la pacienii cu
DZ .Osteoporoza deasemenea este mult mai exprimat la pacienii cu DZ tip 2 iar asocierea
microangiopatiei i polineuropatiei la aceti pacieni i mai mult agraveaz procesul degenerativ
osteoarticular ceea ce impune iniierea unui tratament ct mai precoce i a unor msuri
profilactice adecvate.
Bibliografie
1. Popescu A. Matricea extracelular. n: Dinu V., Truia Eu., Popa-Cristea El., Popescu
A. Biochimie medical: mic tratat. Ed. Medical, Bucureti, 2006, p. 671 702;
2. .. .
// Consilium medicum Ukraina. 2007. . 1, 3. . 22-25.
3. ., ., ., . . . // .
2006. 4. . 10-15.
4. Mohsen Janghorbani,Feskanich D, Willett, et al. Prospective study of diabetes
mellitus and risk of hip fracture: The Nurses Health Study. Diabetes Care( 2006) 29: 1573-8.

43

5. M. Monami, B. Cresci, A. Colombini, L. Pala, D. Balzi, F. Gori, V. Chiasserini, N.

Marchionni, C. M. Rotella, and E. Mannucci.Bone Fractures and Hypoglycemic Treatment in
Type 2 Diabetic Patients: A case-control study Diabetes Care February 1, 2008 31:199-203 .
6. H. Dobnig, J. C. Piswanger-Solkner, M. Roth, B. Obermayer-Pietsch, A. Tiran, A.
Strele, E. Maier, P. Maritschnegg, C. Sieberer, and A. Fahrleitner-Pammer.Type 2 Diabetes
Mellitus in Nursing Home Patients: Effects on Bone Turnover, Bone Mass, and Fracture Risk . J.
Clin. Endocrinol. Metab. September 1, 2006 91:3355-3363
7. D J Hadjidakis, A M Mylonakis, M E Sfakianakis, A E Raptis, and S A Raptis .
Diabetes and premature menopause: is their co-existence detrimental to the skeleton?. Eur J
11Endocrinol March 1, 2005 152p.437-442 .
8. Seibel M.J., Robins S.P., Bilezekian J.P. Dynamics of bone and Cartilag Metabolism
Academic Press, USA, 2006, 660.

COMORBIDITILE LA PACIENII CU SCLERODERMIE SISTEMIC

Svetlana Agachi, Liliana Groppa
Catedra Medicin Intern nr. 1 a FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Abstract
Co-morbidities in patients with systemic scleroderma
The study comprised 75 patients with systemic scleroderma and aimed at assessing the
frequency of some co-morbidities and their correlation with the patients age and disease
duration. The obtained results showed an increased occurrence of renal disease and disorders of
glucid metabolism in patients with the disease onset before 30 years old, while in those with the
disease starting after 30 years, the degenerative disorders of the musculoskeletal system and
atherosclerotic vasculopathies prevailed.
Rezumat
Studiul a fost axat pe studierea a 75 pacieni cu sclerodermie sistemic cu scopul stabilirii
frecvenei unor comorbiditii i a corelrii lor cu vrsta pacienilor i durata maladiei.
Rezultatele obinute au demonstrat o inciden sporit a afectrilor renale i dereglarea
metabolismului glucidic la pacienii cu debutul bolii pn la 30 ani, iar la cei la care boala de
baz s-a dezvoltat dup 30 ani au prevalat maladiile degenerative ale aparatului locomotor i
vasculopatiile aterosclerotice.
Actualitatea
Sclerodermia sistemic este o maladie generalizat a esutului conjunctiv caracterizat
prin dezvoltarea manifestrilor patologice cutanate, ale aparatului locomotor, a organelor interne
(cordului, pulmonilor, rinichiilor, tractului gastrointestinal) i a dereglrilor vasospastice difuze
cauzate de afectarea esutului conjunctiv cu predominarea fibrozei i de alterarea vascular de
tipul microangiopatiei obliterante.
Manifestrile sclerodermiei sistemice sunt diverse precum la numr aa i dup
exprimarea sa clinic oscilnd de la forme reduse cu prognostic favorabil pn la variante
generalizate i fatale. Datorit succeselor obinute n ultimii ani n ceea ce privete diagnosticul
timpuriu i tratamentul complex a bolii sperana la via a crescut semnificativ la aceast
categorie de pacieni. Dar prognosticul i calitatea vieii pacienilor cu sclerodermie sistemic
depinde ntr-o msur indiscutabil i de comorbiditile prezente. Majoritatea savanilor ce au
studiat problema comorbiditilor la pacienii cu sclerodermia sistemic subliniaz dificultatea n
unele cazuri diferenierii mecanismelor de dezvoltare a patologiei concrete i anume este ea una
independent sau se instaleaz n cadrul bolii de baz sau este o consecin a tratamentul aplicat.

44

Dar nu trezete discuii c cercetarea i tratamentul comorbiditilor la aceti pacieni este o

latur obligatorie n managementul bolnavilor cu sclerodermie sistemic.
Obiectivele studiului
Studierea frecvenei unor comorbiditii la bolnavii cu sclerodermia sistemic i a
corelrii lor cu vrsta pacienilor i durata maladiei.
Material i metode
n studiu au fost inclui 75 pacieni cu sclerodermie sistemic, dintre care doar 3 au fost
de sex masculin. Vrsta medie a subiecilor inclui n studiu a constituit 43,5 ani. Durata medie a
maladiei 16,1 ani. Dintre ei 65 (86,7%) au prezentat SS forma limitat, iar 10 (13,3%) forma
difuz a bolii. Activitatea medie a maladiei a fost 4,3 (conform scorului EUSTAR). Diagnosticul
a fost stabilit conform criteriilor ACR (American College of Rheumatism) propuse n anul 1980.
Tratamentul pacienilor studiai pe parcursul ultimului an a fost alctuit din remedii vasculare
(Pentoxifilina, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei)
la toi pacienti, D-penicilamina 28 (37,3%) pacieni, Mofetil micofenolat 23 (30,7%),
Hidroxiclorochina 18 (24%) i Ciclofosfamida au primit 6 (8%) dintre pacieni.
Pacienii au fost examinai clinic i paraclinic complex.
Rezultatele obinute
Ca comorbititi au fost considerate maladiile cu mecanisme patogenice diferite de
sclerodermia sistemic i nu au fost incluse complicaiile bolii de baz sau a tratamentului
aplicat.
Au fost nregistrate urmtoare suferine: infecii urinare la 34 ( 45,3%) pacieni,
nefrolitiaz - 12 (16%) pacieni, nefroptoz 8 (10,7%) pacieni, dereglarea toleranei la glucoz
4 (5,3%) pacieni, diabet zaharat tip 1 3 (4%) pacieni, osteoartroz deformant - 11 (14,7%)
pacieni, radiculopatii vertebrogene 10 (13,3%) pacieni, miom uterin 5 (6,7%) paciente,
encefalopatie discirculatorie aterosclerotic 8 (10,7%) pacieni, cardiopatie ischemic 3 (4%)
pacieni, cataract 5 (6,7%) pacieni.
S-a depistat un ir de dependene a evoluiei unor din comorbiditi i, n primul rind, de
vrsta pacienilor la debutul sclerodermiei sistemice. La pacienii ce au dezvoltat maladia de baz
la vrsta de pn la 30 ani comorbiditile dominante au fost afectarea renal i dereglarea
metabolismului glucidic, iar la cei la care boala de baza s-a dezvoltat dup 30 ani au prevalat
maladiile degenerative a aparatului locomotor i vasculopatiile aterosclerotice (tabel 1).
Tabelul 1
Dependena evoluiei comorbiditilor de vrsta pacienilor la debutul
sclerodermiei sistemice
Grupele
de vrst

16-30 ani
(n= 43)
Peste 30
ani (n=
32)

Afectri
renale

Dereglarea
metabolismului
glucidic

33
(76,7%)*
21
(65,6%)*

6 (13,9%)*
1 (3,1%)*

Comorbiditi
Maladiile
Vasculopatii
degenerative aterosclerotice
a aparatului
locomotor
4 (9,3%)**
1 (2,3%)**
17
(53,1%)**

10 (31,3%)**

Miom
uterin

Cataracta

2 (4,7%)

1 (2,3%)

3 (9,4%)

4 (12,5%)

Nota: *- p < 0,05, ** - p< 0,01

S-au nregistrat i dependene de durata sclerodermiei sistemice i debutul
comorbiditilor. Aa comorbiditi ca maladiile degenerative a aparatului locomotor i
45

vasculopatiile aterosclerotice s-au dezvoltat la pacienii cu durata bolii de baz de pn la 10 ani

(tabelul 2), ce demonstreaz implicarea posibil n declanarea lor i a mecanismelor patogenice
specifice sclerodermiei sistemice i nu doar a celor specifice populaiei generale.
Tabelul 2
Dependene a debutului comorbiditilor de durata sclerodermiei sistemice
Durata
sclerodermiei

Pn la 10 ani
(n= 23)
Peste 10 ani
(n= 52)

Afectri
renale

Dereglarea
metabolismului
glucidic

17
(73,9%)
37
(71,2%)

2 (8,7%)
5 (9,6%)

Debutul comorbiditilor
Maladiile
Vasculopatii
degenerative ateroscleroti
a aparatului
ce
locomotor
9 (39,1%)*
7 (30,4%)**
12 (23,1%)*

4(7,7%)**

Miom
uterin

Cataract

1
(4,3%)
4
(7,6%)

1 (4,3%)
4 (7,6%)

Nota: *- p < 0,05, ** - p< 0,01

Concluzii
1. La pacienii ce au dezvoltat maladia de baz la vrsta de pn la 30 ani comorbiditile
dominante au fost afectarea renal i dereglarea metabolismului glucidic, iar la cei la care
boala de baza s-a dezvoltat dup 30 ani au prevalat maladiile degenerative a aparatului
locomotor i vasculopatiile aterosclerotice.
2. Aa comorbiditi ca maladiile degenerative a aparatului locomotor i vasculopatiile
aterosclerotice s-au dezvoltat la pacienii cu durata bolii de baz de pn la 10 ani, ce
demonstreaz implicarea posibil n declanarea lor i a mecanismelor patogenice
specifice sclerodermiei sistemice i nu doar a celor specifice populaiei generale.
Bibliografie
1. Kowal-Bielecka O. Et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic
sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Annals
of the Rheumatic Diseases, may, 2009, vol.59, nr.5: 620-628
2. Mihai CM, uteanu t. Diagnostic i stadializare n sclerodermia sistemica - etapele
indispensabile pentru o conduit terapeutic corect. Medicina modern, 2001; 8:570-575.
3. Mihai CM, uteanu t. Abordarea terapeutica in sclerodermia sistemica. Medicina
modern, 2003, 14:49-57.
4. Mihai CM, uteanu t. Concepii actuale privind etiopatogenia sclerodermiei
sistemice. Revista de Reumatologie, 2000; 8(1): 25-30.
5. Mihai CM, uteanu t. Afectarea esofagiana din sclerodermie: diagnostic si tratament.
Medicina modern, 2000;7:338-340.
6. Moneaga M., Moneaga-Zoltur A. Clinica, diagnosticul i tratamentul contemporan a
sclerodermiei de sistem. Indicaie metodic. Chiinu, 2002, 26p.
7.Tudor A. Scleroza sistemic. Sclerodermia.// Editura Medical. Bucureti, 2000, 181p.
8.. Black CM - The treatment of systemic sclerosis. Adv Exp Med Biol, 2007; 455:271277.
9.Denton CP, Black CM - Scleroderma and related disorders: therapeutic aspects. Baillere
Clin Rheum, 2004;14(1):17-35.
10. . //
.. , .. , , - , 2004, .181-188.
11. . , -c, 2001, . 63-88.

46

PARTICULARITILE EVOLUIEI GUTEI LA FEMEI

(revista literaturii)
Larisa Rotaru, Liliana Groppa, Elena Deseatnicova, Oxana Srbu, Natalia Isacova
Catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Summary
Particularities of evolution of gout in females
New information about pathogenesis, clinical manifestations and epidemiology of gout
underline the necessity of profound studies of particularities of evolution of the disease in order
to improve diagnostics and adequate management of the patients and improve the quality of life
of the patients. Epidemiologic data reveal the increase of the disease morbidity, but without
improvement in its diagnostics, both in males and females.
Rezumat
Informaia noua despre patogeneza, manifestrile clinice i epidemiologia gutei
nainteaz necesitatea studierii aprofundate a particularitilor evolutive ale bolii cu scop de
mbuntire a diagnosticului i conduitei adecvate a pacienilor pentru ameliorarea calitii
vieii. Datele epidemiologice evideniaz creterea morbiditii bolii, dar fr mbuntirea
diagnosticrii, att la brbai ct i la femei.
Cele mai multe boli reumatice se caracterizeaz printr-o preponderen feminin
moderat sau accentuat.
E bine cunoscut, c guta afecteaz mai mult brbaii n vrsta de 40-50 ani, dar nc
Hipocrates a atras atenia asupra posibilitii dezvoltrii gutei la femei n perioada
postmenopauzal. Mai trziu, la mijlocul secolului XX, a devenit clar, c la femei comparativ cu
brbaii se observ o excreie mai mare al acidului uric legat de estrogeni.
Factorii patogenetici la femeile gutoase sunt n relaie cu menopauza, ntruct proporia
covriitoare a cazurilor de gut (80-90%) apare dup instalarea acesteia (Lally et al., 1986). La
femeile la care primul atac de gut survine naintea ncetrii menstrelor exist o puternic
nclinaie genetic.
La femeile tinere uricemia este n medie cu 1 mg/dl mai mic dect a brbailor. Sub
influena modificrilor hormonale caracteristice menopauzei aceast diferen dispare, uricemia
femeilor crescnd, la unele dintre ele depind pragul de risc pentru apariia manifestrilor
clinice. S-a demonstrat c estrogenii favorizeaz clearance-ul renal al acidului uric (Fleckenstein
et al., 1983). Testosteronul are efect opus mrind reabsorbia canalicular.
Pentru apariia gutei este, n general, necesar o perioad de mai muli ani de
hiperuricemie, astfel nct cele mai multe cazuri de debut al artritei urice la femei se
nregistreaz la vrste de peste 60 de ani (Ter Borg i Rasker, 1987; Lally et al., 1986). In unele
statistici, totui, debutul gutei la femeile de peste 60 de ani a fost gsit doar la aproximativ un
sfert al cazurilor (Delbarre et al., 1967; Grahame i Scott, 1970). Hiperuricemia mai rar se
ntlnete la femeile ce primesc terapia hormonal substitutiv.
Conform altor date (Meyer i Monteagudo, 1985), i dup menopauz, i dup finisarea
aciunii estrogenilor, nivelul acidului uric la femeile sntoase rmne mai sczut dect la brbai
aproximativ cu 1 mg/dl. Aceasta ne sugereaz c menopauza nu este unica cauz de dezvoltare a
gutei la femei.
Femeile reprezint ns o minoritate n grupul persoanelor afectate de gut. Dintr-o
analiz a 19 cazuri reiese c femeile sunt reprezentate doar n proporie de 5,1% (Lally et al.,
1986). n alte statistici cifrele sunt diferite, variind de la o inciden feminin de 0,9% n Japonia
la una de 17,7% n Olanda (Ter Borg i Rasker, 1987).
nc cu 20 ani n urm la 20 brbai bolnavi de gut se nregistra o singur femeie,
deobicei la vrsta de 60-65 ani, dar la sfritul secolului XX n SUA, de exemplu, a fost
nregistrat o cretere de 7 ori a gutei nu doar printre brbai, dar i printre femei, fapt pentru
47

care exist cauze reale. Pe primul loc st creterea continu a obezitii, legat de dereglrile de
nutriie i creterea ntrebuinrii de alcool. Au aprut i ali factori, neindifereni pentru
dereglrile metabolice, n particular, ntrebuinarea medicamentelor care provoac hiperuricemia:
diureticelor, administrate bolnavilor n legtur cu hipertensiunea arterial concomitent; dozelor
mici de aspirin pentru controlul indicilor sistemului de coagulare a sngelui; precum i a altor
preparate medicamentoase( antituberculoase i citostatice, acid nicotinic, vitamina 12 .a.).
Creterea nsemnat a dezvoltrii podagrei la femei observat la sfritul secolului a
coincis dup termeni cu nceputul folosirii diureticelor n tratamentul hipertensiunii arteriale.
Conform datelor studiului lui Framingham cu o durat de 14 ani, publicat n anul 1967, jumtate
din cazurile noi de podagr au fost nregistrate la bolnavii care foloseau diuretice tiazidice.
Mrirea proporiei femeilor printe aceti pacieni a fost evideniat n multe studii
epidemiologice.
La femei nivelel acidului uric este un indicator al mortalitii generale n cazul
cardiopatiei ischemice. S-a demonstrate c nivelul mortalitii este direct proporional cu nivelul
uricemiei; marirea concentraiei acidului uric cu 1mg% a demonstrate mrirea riscului
cardiopatiei ischemice de 4,8 ori ( Freedman D. S., 1995).
Particularitile clinice ale gutei la femei creaz n multe cazuri dificulti n stabilirea
diagnosticului corect. Ter Borg i Rasker constat c din 22 de femei gutoase diagnosticul de
trimitere a fost corect doar la 7. Exist mai multe variante clinice la femei:
1. Debutul bolii n perioada climacteric are evoluie relativ uoar.
2. Debutul patologiei n perioada fertil se caracterizeaz prin evoluie grav, rapid
progresiv
ntr-adevr, guta la femei mbrac deseori aspecte clinice atipice, att n sensul
manifestrilor inflamatorii "mocnite" ct i al debutului de tip articular acut; ntr-un caz recent
semnalat n literatur debutul gutei la o femeie n vrst a fost poliarticular i febril, atacul fiind
spectaculos remis de ctre antiinflamatoare (Kini et al., 2000).
Frecvent la femei guta este ntr-adevr poliarticular la debut. Meyers i Monteagudo
(1985) au ntlnit aceast situaie la 70% din 92 de bolnave studiate. Ali autori (Lally et al.,
1986), dei au constatat o frecven crescut a gutei poliarticulare la femei, debutul acestor
cazuri fusese totui n majoritate monoarticular. Cu toate c unii autori au constatat c debut
monoarticular a fost tipic (podagr) la majoritatea femeilor, la altele sediul iniial al artritei
inaugurale a fost de cele mai multe ori neobinuit (Meyers i Monteagudo, 1985).
n multe cazuri artrita gutoas a femeilor este localizat la articulaiile interfalangiene,
care sunt frecvent sediul nodulilor artrozici, n general, la nivelul minii (Lally et al., 1986;
Meyers i Monteagudo, 1985); totui, localizarea clasic este frecvent ntlnit. Att n cazul
suferinei acute i monoarticulare, ct i n al celei mai torpide i poliarticulare, posibilitile
diagnostice sunt foarte variate. Foarte probabil c principalul impediment n diagnosticul gutei la
femei este, totui, reprezentat de raritatea acestei boli la sexul feminin.
Este de remarcat faptul c aproape 80% ale femeilor prezentnd gut utilizau diuretice
(Meyer i Monteagudo, 1985) i c 87% prezentau boli asociate; spectrul lor nu este diferit de cel
ntlnit la vrstnici i, n general, nu pune alte probleme specifice de terapie; totui, trebuie
menionat c riscul de complicaii gastrice este mai mare n cazul folosirii AINS la femeile
vrstnice (Duu i Parasca, 1990).
Att la vrstnici, ct i la femei, suferina articular din cadrul gutei, care poate mbrca
un aspect subacut sau cronic, poate trece n planul secund datorit asocierii frecvente a gutei cu
diferite boli interne severe. La aceti bolnavi guta poate fi ns surs de suferin cronic i
trebuie s i se acorde atenie nu numai pentru acest lucru, ci i pentru luarea unei atitudini
terapeutice adecvate, care trebuie s in cont de boala intern asociat. Uzul diureticelor, mult
mai frecvent la femei dect la brbaii suferinzi de gut (Meyers i Monteagudo, 1985; Lally et
al., 1986; Ter Borg i Rasker, 1987) trebuie limitat n msura posibilitilor. Pe de alt parte,
apariia n proporie covriitoare a gutei feminine la persoanele tratate cu diuretice pune
probleme de clasificare (ca primare sau secundare) a acestor cazuri.
48

Bibliofrafie
1. Arromdee E, Michet C. J, Crowson C. S, et al. Epidemiology of Gout: Is the
Incidence Rising? // Journal of Rheumatology. 2002; 29: 2403-06
2. Boloiu Horaiu D. Teme alese de Reumatologie.// Edit. Med. Universitar Iuliu
Haieganu,Cluj-Napoca, 2003
3. Choi H. K, Mount D. B, Reginato A. M. Pathogenesis of Gout. // Ann Intern Med.
2005; 143: 499-516
4. Deseatnicova E. Aspectele clinico-evolutive ale gutei n RM. // Anale tiinifice ale
USMF Nicolae Testemianu, Ediia VI, 2005, vol. III A, p.164-169
5. Ene-Stroescu D; Gorbien MJ. Gouty arthritis. A primer on late-onset gout. //
Geriatrics. 2005; 60[7]:24-31
6. Fam AG. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment. // Drugs Aging.
1998; 13: 229-243
7. Groppa L, Cepoi V, et.al. Caracteristice clinico-evolutive ale gutei. // Anale tiiniifice
al USMF Nicolae Testemianu. 2001; III:70-73
8. Guzel R, Sarpel T, Kozanoglu E, Paydas S. Chronic Tophaceous gout in a
premenopausal patients with familial nephropathy. // Ann Rheum Dis. 2001; 65[8]:481
9. Harrold LR, Yood RA, Mikuls T, et.al. Sex differences in gout epidemiology:
evaluation and treatment. // Ann Rheum Dis. 2006; 65[10]:1368-72
10. Ion Parasca. Artropatii microcristaline // Cluj-Napoca, 2004. p. 250.
11. Lin KC, Lin HY, Chou P. Community based epidemiological study on hyperuricemia
and gout in Kin-Hu, Kinmen // J Rheumatol 2000;27:104550.
12. McCarthy, G. New drugs for crystal deposittion diseases // Curr. Opin. Rheumatol.
2006. V. 18. P. 170.
13. Mikuls TR, Farrar JT, et.al Gout epidemiology: results from the UK General Practice
Research Database, 1990-1999. // Ann Rheum Dis. 2005; 64[2]:267-72
14. Pascual Gomez E. Diagnosis of gout. // Med Clin. 2004; 123[20]:798
15. Pun Radu. Medicina Intern, Reumatologie, Editura Medical, Bucureti 1999
16. Schumacher Ralph H, MD Pathophysiology of Hyperuricemia: The Role of Uric Acid
in Gout. 2005; www.medscape.com
17. Suarez-Otero R, J. Jaimes-Hernandez, Garcial Lopez J. Prevalence of hyperuricemia
and its relation with other alterations in family relatives of patients attending to a hospital in
Mexico. // Ann Rheum Dis. 2004; 65[Suppl III]:496
18. Underwood M. Clinical Evidence Concise. // BMJ. 2003
19. Vazuquez Mellado J, Alvarado V, Lino L, Burgos R. Prevalence of asymtomatic
hyperuricemia and methabolic syndrome in first grade relatives from gout patients. // Ann
Rheum Dis. 2005; 64[Suppl III]:499
20. Wingrove CS WC, Stevenson JC. The effect of menopause on serum uric acid levels
in non-obese healthy women. // Metabolism. 1998; 47:435-438
21. Wise CM. Crystal-associated arthritis in the elderly. // Clin Geriatr Med. 2005;
21[3]:491-511
22. Zaka R, Williams CJ. New developments in the epidemiology and genetics of gout. //
Curr Rheumatol Rep. 2006; 8[3]:215-23
23. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J,
24. Jacobs J, Leeb B, Liot F, McCarthy G, Netter P, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pignone A,
25. Piment J, Punzi L, Roddy E, Uhlig T, Zimmermann I. EULAR evidence based
recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing
26. Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics [ESCISIT]. //
Ann Rheum Dis. 2006; 65[10]:1301-11
27. , . . // . 1999. 5. . 32-35.
28. ., ., ., ., ..
. // . . 2005: 75[5]:58-62
49

29. . . . // .: -,
2006. 286 .
30. . :
// . 2006. 14. .3-7.

ACTUALITI N ETIOPATOGENIA SPONDILITEI ANCHIOLOZANTE CU

MANIFESTRI OCULARE
Gabriela oric
Catedra Medicin Intern nr.1 a FR i SC a USMF Nicolae Testemianu
Summary
The actualities in the etiology and in the pathway of the ankylosing
spondylitis with the ophtalmic manifestations
In our days the ankylosing spondylitis is considered a pluryfactorial disease with the
implication of more factors: genetic (the HLA-B27 antigen is determined in the 90-95% of the
patients), immunopathologic (the data which confirm the activity of the humoral system in the
AS represent the increased level of the immunoglobulins, predominantly IgG and IgA detected in
the blood serum and/or in the synovial liquid of the patients with AS) and infectious (the viral
and bacteria antigens). The interrelation of these factors determines the pathway of the AS and of
the ophthalmic involving.
Rezumat
n prezent, spondilita anchilozant se consider o maladie plurifactorial ce implic
factori genetici (antigenul HLA-B27 este determinat la 90-95% din spondilitici),
imonopatologici (date ce confirm activitatea sistemului umoral al imunitii n SA este nivelul
crescut al imunoglobulinelor, predominant IgG i IgA depistate n serul sanguin i/sau n lichidul
sinovial al pacienilor cu SA) i celor infecioi (antigeni virali i bacterieni). Interrelaia acestor
factori determina patogenia SA i al afectrilor oculare.
Spondilita anchilozant (SA) este o afeciune inflamatorie cronic de etiologie
incomplet cunoscut, definit prin afectarea continu a esuturilor coloanei vertebrale,
articulaiilor sacroiliace, [1,9] uneori cu o important implicare a articulaiilor periferice,
entezelor i cu manifestri extrascheletice ( implicare ocular, cardiac, pulmonar, neurologic
i renal) [2,3].
Etiologia spondilitei anchilozante, la momentul actual, este nc incomplet elucidat.
Dup prerea mai multor savani, par a fi implicate mecanismele mediate imun, dovada fiind
puternica asociere a statusurilor imunopatologice limfocitare, niveluri serice crescute de IgA i a
reactanilor de faz acut, cum ar fi proteina C reactiv, fibrinogenul, acizii sialici etc., precum i
tabloul histopatologic inflamator al afeciunii. [5,6,7]
Cercetrile din ultimii ani n domeniile geneticii umane i impactului complexului major
de histocompatibilitate prin asocierea subtipurilor HLA-B27, ct i modificrile la nivelul
biologiei moleculare au nregistrat un progres substanial n elucidarea etiologiei SA. [18,19,20]
Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce, a criteriiolor de evoluie
i prognostic i pstreaz actualitatea i argumenteaz necesitatea cercetrii tiinifice n acest
domeniu n vederea influenei i corelrii acestor factori cu afectrile extra-articulare i n special
cu cele oculare.
n prezent, spondilita anchilozant se consider o maladie plurifactorial ce implic
factori genetici, imonopatologici i celor infecioi. [6,7,8,11,]

50

Factorii genetici
Caracterul familial al SA a fost confirmat de numeroase studii epidemiologice, relevnd o
inciden mai mare a bolii la rudele bolnavilor cu SA. [16,17,18]
La momentul actual este cunoscut faptul c factorii genetici joac un rol important n
apariia bolii. n sursele de literatur de specialitate este descris c antigenul HLA-B27 este
determinat la 90-95% dintre pacieni, n unele studii aceste valori ating nivele 100% pacieni i
20-30% la rudele de gradul I al acestor pacieni, n timp ce incidena HLA-B27 n populaia
general atinge rata de aproximativ 8-12% de cazuri. Actualmente este confirmat faptul c 13,6%
din subiecii HLA-B27 pozitivi fac una din maladiile grupului SpA. [15,19]
Sdudiile familiale au relevat c alturi de markerul HLA-B27 i subtipurile sale, exist o
contribuie adiional a factorilor genetici. La gemenii monozigoi concordana pentru boal este
de 63% [21] i chiar de 75% dup alte studii [22] n contrast cu doar 12,5% la dizigoi, rat care
se dubleaz la gemenii dizigoi HLA-B27 pozitivi.
Grupul HLA-B27 este constituit din 31 de variante de alele. Frecvena subtipurilor
variaz n dependen de etnii. HLA-B2705 i HLA-B2702 sunt cele mai frecvente n populaia
caucazian, HLA-B2705 se regsete la 90% din originari ai Europei de Est. Studii recente
demonstreaz asocierea strict cu SA al alelelor HLA-B2705, B2701, B2702, B2703, B2704,
B2707 i B2708. Alelele HLA-B2706 i HLA-B2709 nu sunt asociate maladiei. [20,23]
Actualmente a fost demonstrat semnificaia HLA-B60 cu creterea susceptibilitii de
SA la pacienii HLA-B27 pozitivi i negativi. [23,25,26]
Polimorfizmul promotorului TNF-alfa i genei IL- 1 pare a fi mai fidel legat de
susceptibilitatea pentru boal. Alelele microsatelite ale IL-10 au de asemenea funcie protectoare,
cu excepia IL-10 G8 care marcheaz tendina ctre spondiloartropatii [25]
S-a discutat participarea polimorfismului genei CYP2D6 [26,40] neprobat ns de studii
ulterioare. [24]
Analiza genomului a identificat regiuni de susceptibilitate la nivelul cromozomilor 1p,
2q, 6p, 9q, 10q, 16q, 19q.[11,18,26]
La sfritul anului 2007, cercettorii britanici de la Wellcome Trust au reusit s identifice
doua gene noi, care au un rol semnificativ n apariia bolii. Aceste gene sunt: ARTS1 i IL23R.
Aceast descoperire este foarte important i poate conduce la apariia unor medicamente noi,
mult mai eficiente, dect cele existente pn n momentul de fa.[29,30,31]
Factorii infecioi
Rolul factorilor infecioi n etiologia SA nu este de subapreciat. Autorii i redau
importan major unui set divers de antigeni att virali, ct i bacterieni.[11,21]
Unii cercettori susin ipoteza peptidelor artritigene ca evenimente-trigger n patogenia
spondilitei anchilozante - n care s-a relevat prezena ADN, ARN i proteinelor bacteriene la
nivelul articulaiilor afectate.
Numeroase studii au stabilit corelaia ntre SA i forme subclinice ale bolilor inflamatorii
intestinale, ca i intervenia florei rezidente intestinale reprezentat de enterobacterii, specii de
Bacteriodes i chiar bifidobacterii. [21]
Actualmente este susinut ipoteza implicrii Chlamidia trachomatis n declanarea SA,
dar n studiile efectuete acest agent patogen a fost depistat rar.
Mai multe studii au prezentat implicarea Klebsiella pneumonae n etiologia SA, avnd ca
dovad existena nivelurilor serice crescute ale anticorpilor IgG i IgA anti polizaharide
aparinnd Klebsiella pneumonae la pacienii cu SA. Aceste opinii sunt contraversate existnd
cercetri care nu au relevat nici o prevalen a Klebsiella pneumonae la bolnavii cu SA n raport
cu cei suferinzi de alte maladii reumatice sau cu indivizii sntoi. [41]
Factorii imunologici
Cercetrile statutului imunopatologice ale pacienilor cu SA au identificat niveluri reduse
ale limfocitelor T, dar cu reactivitate crescut n secreia citokinelor proinflamatorii: TNF-alfa i
interferon la pacienii cu SA. La subiecii sntoi HLA-B27 pozitivi s-a identificat
hiperactivitatea TNF-alfa a limfocitelor CD2, CD4 fr dereglarea numrului, comparativ cu
51

subiecii HLA-B27 negativi. ns actualmente s-a confirmat existena produciei de IL 10 de

ctre limfocitele T CD8+ la pacienii cu SA. Acestea sunt explicate parial de existena unor
polimorfisme genetice interesnd gena TNF-alfa.[11,40]
Date ce confirm activitatea sistemului umoral al imunitii n SA este nivelul crescut al
imunoglobulinelor, predominant IgG i IgA depistate n serul sanguin i/sau n lichidul sinovial
al pacienilor cu SA. Unele cercetri, ns demonstreaz niveluri sczute de IgA la pacienii cu
SA. Pe de alt parte s-a stabilit o interrelaie a nivelului sporit al IgG i IgA cu prezena
antigenului HLA-B27. [9,11,25] Totui, se consider c nivelele crescute a IgA pot avea rol
trigger n declanarea unei reacii imune hiperergice din cadrul afectrii articulare, provocnd
lansarea procesului autoimun sistemic. ns, nu exist studii care ar prezenta dependena
declanrii procesului autoimun i exprimrii afectrilor oftalmologice corelate cu nivelele serice
ale imunoglobulinelor. Pe de alt parte toate studiile existente cerceteaz doar nivelul IgA serice,
ca i o imunoglobulin secretorie implicat n manifestrile imunopatologice ale mucoaselor, dar
omit rolul altor imunoglobuline cum ar fi IgM i IgG. Dar se cunoate rolul important a lor n
procesele autoimune sistemice i declanarea procesului de neoangiogenez. Anume aceasta a
indus interesul nostru n cercetarea tuturor tipurilor de Ig (A, M i G).
Patogenia spondilitei anchilozante
Cecetrille experimentale i clinice au dovedit importana sistemului imun n declanarea
SA. n acest sens au fost efectuate un ir de studii privind implicarea limfocitelor T i B. Datele
privind implicarea limfocitelor B n declanarea maladiei sunt contradictorii. Unele cercetri
relev o cantitate mrit de celule B n sngele periferic al bolnavilor, pecnd altele constat un
nivel normal al celulelor B n SA. [34,35]
Datele privind concentraia diferitor celule T la pacienii cu SA difer de la un autor la
altul. Studii efectuate n aceast direcie au relevat nivele sczute de celule T-supresor n sngele
periferic al pacienilor cu SA n raport cu cei sntoi, cu nivel normal sau mrit al celulelor Thelper. Alte studii nu au evideniat astfel de diferene. [36,37]
Exist teorii ce explic rolul antigenului HLA-B27 n patogeneza SA. Conform teoriei
receptorului, sau dup ali autori teoria peptidei artritogene antigenul HLA-B27 servete ca
receptor pentru antigenii microbieni. Se consider c n momentul cuplrii antigenului HLA-B27
cu antigenul microbian, ultimul nlocuiete 2-microglobulina care intr n componena
antigenul HLA-B27, ceea ce conduce la lezarea moleculei HLA-B27. [27]Ulterior are loc
dereglarea funciei limfocitelor T citotoxice n procesul rspunsului imun la infecia
intracelular, ceea ce contribuie la persistena ei. Rspunsul artritogen poate fi bazat pe cuplarea
proteinelor microbiene cu HLA-B27 i cu prezentarea lor ulterioar limfocitelor T CD8+cu
proprieti citotoxice.[36,38]
Potrivit teoriei mimicriei moleculare antigenul bacterian n complex cu o alt molecul
HLA poate avea proprieti comune cu HLA-B27 i poate fi recunoscut de ctre limfocitele T
citotoxice sau poate scdea reacia imun ctre peptidul ce provoac boala (fenomenul toleranei
imune). S-a constatat c indivizii HLA-B27 pozitivi, prezint o variabilitate n abilitatea de a
prezenta peptidele limfocitelor T citotoxice autoreactive. [5] Este susinut prerea c moleculele
solubile HLA pot inhiba activitatea limfocitelor TCD8+, iar prevalarea CD4+.declaneaz boala.
n plus ele pot bloca antigenii HLA clasei I. [9,10,15]
Autorii teoriei genetice susin c gena ce codific HLA-B27 este cuplat cu alte gene,
combinarea crora determin susceptibilitatea individului ctre boal sau ctre unele manifestri
clinice ale acestea. Aceste preri sunt susinute prin stabilirea corelaiilor directe ntre HLA-B27
cu sacroileita i iridociclita. [6,7]
Studii recente au demonstrat existena unei corelaii ntre activitatea afeciunii i
grosimea sinoviei, vascularizarea i gradul infiltrrii ei cu macrofagice, n special cu tipul de
celule macrofagice CD163+ i polimorfonucleare neutrofile. Macrofagele CD163+ particip la
creterea nivelului TNF-alfa i produc receptor CD163 solubil, care indic cu nivelul de activare
celular i poate fi analizat i n ser.[7,27]

52

La nivelul membranei sinoviale au fost identificate TLR 2 i 4, care leag componeni

antigenici ai bacteriilor Gram(-), considerai patogenici pentru rspunsul imun primar al
inflamaiei articulare. Studii etiopatogenetige au demonstrat prezena n lichidul sinovial al
metaloproteazelor matriceale i inhibitorii tisulari ai acestora, exprimarea crora, n special
MMP-2, MMP-3 i MMP-9 au corelat cu parametrii activitii procesului artritic.[27,28]
Exist preri conform crora limfocitele Th17 sunt asociate patogenetic SA, susinute
prin creterea nivelului IL-21 i IL-23 ceea ce reflect o hiperactivitate a Th17, dar fr o
oarecare corelaie cu clinica SA, avnd rol major n artrita psoriazic. Pe de alt parte nivelul
ascensionat al factorului de cretere endotelial (VEGF) n lichidul sinovial concomitent cu
nivelul de vascularizaie al sinovialei i cu gradul de activitate al bolii determin producia
crescut de MMP cu agravarea leziunilor destructive articulare.[29,33,34]
Procesul inflamator cronic din SA este localizat att scheletal cu infiltrarea inflamatorie
predominant a fibrocartilajului i osului subcondral, ct i extrascheletal. [12,13,14]
Fibrocartilajul entezeal este inta predilect a ripostei imune, ca i cartilajul situat la interfaa cu
osul. Inflamaia entezelor se caracterizeaz prin edem, infiltrat inflamator cu limfocite TCD8+,
TCD4+ i macrofage. Rezultatul procesului inflamator este distrucia fibrocartilajului i formarea
ulterioar de spiculi osoi. [1,3,5]
La nivel vertebral procesul inflamator este localizat n zona de inserie a inelului fibros al
discului intervertebral pe marginea corpului vertebral i este urmat de erodarea marginilor
corpului vertebral, ce va duce, ulterior la pierderea concavitii corpului vertebral cu apariia
vertebrelor ptrate. Inelul fibros se va osifica ulterior crendu-se puni osoase intervertebrale,
numite sindesmofite. [2,4,6,20]
Articulaia sacroiliac este afectat precoce de procesul inflamator, iar infiltrarea esutului
subcondral cu macrofage, limfocite, plasmocite va contribui la erodarea cartilajului iniial iliac,
apoi celui sacrat. Studiile imunohistochimice realizate pe biopsii ale articulaiilor sacroiliace au
demonstrat prezena unui infiltrat inflamator cu limfocite T CD4+, T CD8+, macrofage i nivele
crescute de ARNm pentru TNF-alfa. Procesul este urmat de osteoscleroz subcondral i n final
anchiloz articular.[1,3,20]
Conform datelor unor autori, n SA produsele limfocitelor B imunoglobulinele, se
gsesc n snge n cantiti crescute. Aceasta se refer preponderent la IgA. n ceea ce privete
concentraia IgG exist preri contraversate. Unii autori au raportat scderea concentraiei lor,
alii prezint date despre meninerea unui nivel normal al IgG, dar exist publicaii ce
demonstreaz hipoimunoglobulinemie selectiv de IgG. n afar de aceasta, tot mai puini
cercettori remarc hiperglobulinemie n caz de SA. Totui, starea statusului imun la bolnavii cu
SA rmne neelucidat definitiv. [7,27]
Determinarea complexelor imune circulante (CIC) n snge n ultimul timp este folosit
foarte des. Dar CIC formate n organism pot provoca reacii patologice prin fixarea lor la nivelul
diferitor esuturi cu ulterioara activare a complementului i inducerea reaciei inflamatorii.
n afar de lezarea esuturilor, CIC influeneaz sistemul de reglare imunologic, ce
conduce la tulburri n populaia T- i B-limfocite. ns, ca i n cazul imunoglobulinelor, nu
exist o prere unic n privina CIC i evoluiei nivelului lor n snge n cadrul SA. [34]
Implicaii etiopatogenetice ale afectrilor oculare din spondilita anchilozant
Interesarea ocular din SA se traduce cel mai frecvent printr-o uveit acut anterioar
(UAA), survenint la 25-40% din pacieni la un moment dat n evoluia bolii. Studii
populaionale au artat faptul c n America de Nord i Europa de Vest pn la 95% din pacieni
cu SA i uveit anterioar sunt HLA-B27 pozitivi i aproximativ 50-60% din toi pacienii cu
UAA izolat sunt pozitivi pentru acelai antigen. [8, 44]
Cercetrile genetice populaionale au stabilit c HLA-B27 are un risc genetic de
declanare a procesului patologic numai de 16%, pe cnd pentru genele CMH valoarea
alctuiete 50%, ceea ce demonstreaz existena genelor suplimentare ce predispun la
dezvoltarea maladiei. Astfel, unele studii au demonstrat implicarea genei-MICA, situat pe braul
scurt al cromosomului 6, lng locusul B i are un nalt polimorfism. Aceast gen este depistat
53

frecvent att la pacienii cu UAA HLA-B27 pozitivi ct i la HLAB27 negativi, dar i la

pacienii cu colit ulceroas i psoriasis. [10]
Recent, o scanare a genomului a fost efcetuat pentru UAA. Cea mai semnificativ
corelaie a fost gsit la locusul HLA, i anume a clasei I, care implic determinantele A, B, C,
dar i alte dou regiuni diferite de HLA, aa numitele non-HLA cromosomul 1q25-1q31 i
9p21-9p24 au o corelaie cu UAA. Aceste date au fost comparate direct cu scanarea genomului
pentru SA. n urma acestor cercetri s-a stabilit c regiunea braului scurt al cromosomului 9 a
fost mult mai puternic pentru UAA dect pentru SA. Aceasta poate fi prima identificare a unui
locus specific pentru uveite. [15,16]
Au fost presupuse i alte asocieri ntre UAA i HLA-DRB1*08, dar a fost contraversat
de alte studii ulterioare, care au prezentat rolul minor al clasei II ai CMH. [27]
Actualmente, este discutat rolul genei NOD-2 n patogenia SpA i afectarea ocular. Se
presupune c gena este supus mutaiei la pacienii cu SpA cu manifestri sistemice i poate fi
implicat n iniierea inflamaiei uveale, ns date certe la moment nu sunt obinute. [10]
Cteva direcii de investigare au fost efectuate pentru a demonstra mecanismele
patogenetice ale inflamaiei uveale. Acestea au implicat examinarea celulelor sanguine
periferice, analiza proteinelor n ser i analiza celulelor i proteinelor din umoarea
apoas/vitroas ocular la pacienii cu uveite, n momentul inflamaiei active. n rezultatul
studiilor s-a obinut nivele crescute de citokine inflamatorii n ser IL-2, INF-, IL-8 i MIF
(migration inhibitory factor), n umoarea apoas IL-2, INF-, IL-12 i MIF, iar n corpul vitros
IL-2 i MIF. [20,30,31,40] Pe lng citokinele inflamatorii n patogeneza uveitelor au fost
implicate unele chemokine, cum ar fi interferonul cu proteina inductibil IP-10. Mai mult ca
att, citokina reglatoare, conform acestor studii, IL-10 a fost sczut n umoarea apoas la
pacienii cu uveit. [32]
Acsebilitatea anticorpilor monoclonali au declanat cteva studii care au demonstrat
prezena limfocitelor T n umoarea apoas, cu un numr mai elevat de CD4+ comparativ cu
CD8+, care au corelet cu activitatea maladiei. Tehnici mai sofisticate au confirmat aceste
observaii anterioare i au demonstrat c majoritatea limfositelor T din umoarea apoas au
exprimat marcheri de memoriela antigenul FAS-prim (Functional Apoptosis System), care este
implicat n apoptoz. [42,43]
Cronicizarea procesului inflamator ocular i recidivele ar fi explicate prin persistena
ndelungat a limfocitelor T i B n cristalin, corpul ciliar, coroid i cornee. Aceasta are loc prin
trei mecanisme probabile:
- instalarea unui rspuns anamnestic la ntlnirea cu antigenii microorganismul care a
produs n trecut un rspuns imun.
- activarea nespecific a celulelor B intraoculare, ca rezultat la stimularea sistemului
imun umoral i hiperproducia imunoglobulinelor.
- reacie inflamatorie autoimun intraocular ca urmare al mimicriei moleculare
(chlamidii, yersinii, clebsielle) mediate umoral prin imunoglobuline specifice i formarea CIC.
Picul cercetrilor a fost odat cu obinerea S-antigenului, proteina cu masa molecular de
55000 daltoni, ce conine o mic cantitate de fosfolipide. Administrarea S-antigenului pe modele
animale a provocat inflamaie ocular, numit uveit autoimun experimental. Un alt antigen
uveitogen este interfotoreceptorul proteic retinoid-conjugat, obinut de ctre B. Wiggert. I. Gery
i coaut. n studiile acestui receptor s-a demonstrat proprietile uveitogene ale lui. [43]
Pe de alt parte M. D. de Smet i coaut. au analizat determinantele peptidice al Santigenului uman, care particip la rspunsul T celular la pacienii cu UAA. Ei au demonstrat c
celulele T ale acestor pacieni reacioneaz la un ansamblu limitat de peptide imunodominante al
S-antigenului cu declanarea unui rspuns imunopatologic umoral hiperergic non-controlabil
prin IgA, dar nu au fost cercetate IgG i IgM. [43]
Un rol important n dezvoltatea reaciilor imune produse de aceti antigeni o au celulele
limfocitare T. C. Chang i coaut. au confirmat c n faza iniial al uveitei autoimune
experimentale apar T CD4+, ulterior predomin T CD8+ cu proprietate citotoxic. Acelai tablou
54

a fost observat i la oameni, dar cu un impact mai semnificativ din partea imunopatologiei
umorale, considerate specific organismului uman. [10]
Datele experimentelor au demonstrat c n procesul inflamator uveal sunt implicate i
chemokinele, mai ales MIP-1 (proteina inflamatorie macrofagal) i MCP-1 (proteina
chemoatractant monocitar), expresia crora, cum demonstreaz U. Grane i coaut., coreleaz
cu activitatea i progresarea maladie. [45]
Concluzie
n prezent, spondilita anchilozant se consider o maladie plurifactorial ce implic
factori genetici, imonopatologici i infecioi.
ns n pofida tuturor succeselor obinute n cadrul aprecierii rolului factorilor genetici n
etiologia SA, pn azi nu se cunoate impactul lor i n special al antigenului HLA-B27 n
afectrile sistemice din cadrul acestei patologii n deosebi al afectrii oculare. Nu exist date n
literatur care ar prezenta implicarea HLA-B27 n prezentatrea uveitelor anterioare sau
posterioare, ct i aprecierea particularitilor clinice corelative. Nu se cunoate definitiv
impactul procesului autoimun i imunopatologic sistemic asupra patologiei uveale din SA
Rmne neclar rolul altor imunoglobuline dect IgA n mecanismul meninerii afectrilor aculare
i expresiei gravitii lor. La fel nu s-a apreciat impactul activitii sindromului inflamator
articular sistemic i al CIC nrulai n procesul autoimun sistemic.
Bibliografie
1. El Maghraoui A, Bahiri R, Bezza A, Guedira N. Cervical spine involmement in
ankylosing spondylitis. Clin Rheum 2003; 22:94-8).
2. Haywood KL, Garratt AM, Dawes PT. (2005) Patient-assessed health in ankylosing
spondylitis: a structured review. Rheumatology 44:57786.
3. Van der Heijde D, Dougados M, Davis J, et al. (2005) Assessment in Ankylosing
Spondylitis International Working Group/Spondylitis Association of America recommendations
for conducting clinical trials in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 52:38694.
4. Robertson LP and Davis MJ. (2004) A longitudinal study of disease activity and
functional status in a hospital cohort of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology
43:15658.
5. Carding S.R., Egan P.J. ?? T cells: functional plasticity and heterogeneity. Nat. Rev.
Immunol. Vol. 2 (No. 5): 336345, 2002.
6. Das G., Sheridan S., Janeway C.A. Jr. The source of early IFNgamma that plays a
role in Th1 priming. J. Immunol. Vol. 167 (No. 4): 20042010, 2001.
7. Luthra-Guptasarma, M.; Singh, B.HLA-B27 lacking associated beta-2-microglobulin
rearranges to auto-display or cross-display residues 169-181: a novel molecular mechanism for
spondyloarthropathies. FEBS Lett. 575: 1-8, 2004.
8. Anterior uveitis. In: Opremcak EM, et al, eds. Intraocular Inflammation and Uveitis.
Basic and Clinical Science Course. Singapore: American Academy of Ophthalmology;
2006:123-142.
9. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an
overview. Ann Rheum Dis. 2002;61(Suppl. 3):iii8-iii18.
10. Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv
Ophthalmol. 2005;50:364-388.
11. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of
spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:401-17.
12. Sieper J, Rudwaleit M. Early referral recommendations for ankylosing spondylitis
(including pre-radiographic and radiographic forms) in primary care. Ann Rheum Dis
2005;64:659-63.
13. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in
early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005;52:1000-8.
55

14. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory back pain in

ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and
diagnostic criteria.Arthritis Rheum 2006;54:569-78.
15. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease
onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int 2003;23:616
16. Hamersma J, Cardon Lr, Bradbury L et al.: Is disease severity in ankylosing
spondylitis genetically determined? Arthritis Rheum 2001; 44: 13961400
17. Brown M. A, Laval S. H, Brophy S, Calin A: Recurrence risk modelling of the
genetic susceptibility to ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 883-6
18. Johnson G. C, Esposito L, Barratt B. J et al.: Haplotype tagging for the identification
of common disease genes. Nat Genet 2001;29: 233-7.
19. Crane A. M, Bradbury L, David A et al.: NOD2 variants and spondyloarthritis.
Arthritis Rheum 2002, 45: In press.
20. J Zochling, D van der Heijde, M Dougados and J Braun - Current evidence for the
management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR
management recommendations in ankylosing spondylitis - Ann Rheum Dis 2006; 65, 422-432
21. Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, et al: Susceptibility to ankylosing
spondylitis in twins: the role of genes, HLA and the environment. In: Arthritis Rheum, 1997,
40:1823-6
22. Martnez-Bora J, Gonzales S, Lopez-Larrea C Genetic factors predisposing to
spondyloarthropathies. In: Arthritis Rheum, 2000, 43:485-92.
23. Brown M. A, B. P. Wordsworth, J. D Reveille, Genetics of ankylosing spondylitis,
Clin Exp Rheumatol 2002< 20(Suppl. 28)>S43-S49.
24. Said-Nahal R, Miceli- Richard C, Gautreau C, et al The role of HLA genes in
familial spondyloarthropaty: a comprehensive study of 70 multiplex families. In: Ann Rheum
Dis 2002; 82:2061-2065.
25. Marker- Hermann E., Kaluza- Schiling W, Ruwaleit M, et al Cytokine gene
polimorphisms in early spondyloarthritis, 2002 EULAR Annual Congres of Rgeumathology (in
abstract), 0099.)
26. Miceli-Richard C, Zouali H, Lesage S, et al Capsase recruitment domain 15
nucleotide binding oligomerization domain 2 analyses in spondzloarthropaty. In: Arthritis
Rheum 2002 .46.)
27. Smith J.A., Marker-Hermann E., Colbert R.A. Pathogenesis of ankylosing
spondylitis: current concepts Best Pract Res Clin Rheumatol 2006 ; 20 : 571-591
28. McGonagle D., McDermott M.F. A proposed classification of the immunological
diseases PLoS Med 2006 ; 3 : e297
29. Wendling D. Interleukin 23: A key cytokine in chronic inflammatory disease Joint
Bone Spine 2008 ; 75 (5) : 517-519
30. Zheng Y., Danilenko D.M., Valdez P., et al. Interleukin-22, a T(H)17 cytokine,
mediates IL23-induced dermal inflammation and acanthosis Nature 2007 ; 445 : 648-651
31. Layh-Schmitt G., Colbert R.A. The interleukin-23/interleukin-17 axis in
spondyloarthritis Curr Opin Rheumatol 2008 ; 20 : 392-397
32. Acosta-Rodriguez E.V., Napolitani G., Lanzavecchia A., et al. Interleukins 1beta and
6 but not transforming growth factor-beta are essential for the differentiation of interleukin 17producing human T helper cells Nat Immunol 2007 ; 8 : 942-949
33. Zheng Y., Valdez P.A., Danilenko D.M., et al. Interleukin-22 mediates early host
defence against attaching and effacing bacterial pathogens Nat Med 2008 ; 14 : 282-289
34. Wendling D., Cedoz J.P., Racadot E., et al. Serum IL-17, BMP-7, and bone turnover
markers in patients with ankylosing spondylitis Joint Bone Spine 2007 ; 74 : 304-305

56

35. Jandus C., Bioley G., Rivals J.P., et al. Increased numbers of circulating
polyfunctional Th17 memory cells in patients with seronegative spondylarthritides Arthritis
Rheum 2008 ; 58 : 2307-2317
36. Singh R., Aggarwal A., Misra R. Th1/Th17 cytokine profiles in patients with reactive
arthritis/undifferentiated spondyloarthropathy J Rheumatol 2007 ; 34 : 2285-2290
37. Agarwal S., Misra R., Aggarwal A. Interleukin 17 levels are increased in juvenile
idiopathic arthritis synovial fluid and induce synovial fibroblasts to produce proinflammatory
cytokines and matrix metalloproteinases J Rheumatol 2008 ; 35 : 515-519
38. Rudwaleit M., Siegert S., Yin Z., et al. Low T cell production of TNFalpha and
IFNgamma in ankylosing spondylitis: its relation to HLA-B27 and influence of the TNF-308
gene polymorphism Ann Rheum Dis 2001 ; 60 : 36-42
39. Smith J.A., Barnes M.D., Hong D., et al. Gene expression analysis of macrophages
derived from ankylosing spondylitis patients reveals interferon-gamma dysregulation Arthritis
Rheum 2008 ; 58 : 1640-1649
40. Gottlieb A.B., Menter A., Mendelsohn A., et al. Phase II, randomised, placebocontrolled study of CNTO1275, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in psoriatic
arthritis Arthritis Rheum 2007 ; 56 : 4310
41. Blankenberg-Sprenkels SH, Fielder M, Feltkamp TE, Tiwana H, Wilson C, Ebringer
AJ Antibodies to Klebsiella pneumoniae in Dutch patients with ankylosing spondylitis and acute
anterior uveitis and to Proteus mirabilis in rheumatoid arthritis Rheumatol. 1998 Apr;25(4):7437.
42. . ., . . (, ). ., 2003.
43. de Smet M. D., Bilar G., Mainigi S. Human S-antigen determinant recongnition in
uveitis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. Vol. 42. P. 3233-3238.
44. Fernandez-Melon J., Munoz-Fernandes S., Hidalgo V. et al. Uveitis as the initial
clinical manifestation in patients with spondyloarthropathies // J. Rheumathol. 2004. Vol. 31, N
3. P. 524-527.
45. Grane U., McKillop-Smith S., Wallace C. A. Expression of the chempkines MIP-1
alpha, MCP-1, and RANTES in experimental autoimmune uveitis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.
2001. Vol. 42. P. 1547-1552.

AXELE PRINCIPALE N PATOGENIA ARTRITEI REACTIVE UROGENITALE

Gabriela oric, Liliana Groppa, Natalia Becheanu
Catedra Medicin Intern nr.1 a FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Summary
The main axes in the pathway of the reactive urogenital arthritis
More trigger factors are known till this moment: the genetic factor (HLA B27, as well as
there were proved the innate deficiencies of TLR 4 and NOD 2 as active actors in the host
susceptibility to the infectious factors) and the infectious factor (the bacteria with the urogenital
gait, described in the literature are Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum and
Micoplasma hominis). The pathway of the urogenital variant of the reactive arthritis involves the
cellular and humoral immunity disturbance with the hyperimmune response to the direct
invasion of the microorganism antigens in the joint or to the extraarticular infection.
Rezumat
Axele principale n patogenia artritei reactive urogenitale. La momentul actual sunt
descrise mai multe implicri trigger: factorul genetic (reprezentat de HLA B27, la fel sunt
demonstrate deficienele nnscute ale TLR 4 i NOD2 ca participani activi ai susceptibilitii
gazdei la factorii infecioi) i factorul infecios (bacteriile cu poart de intrare urogennital,
57

descrise n literatura de specialitate sunt: Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum i

Micoplasma hominis). Patogeneza variantei urogenitale al artritei reactive implic dereglarea
imunitii celulare i umorale cu declanarea rspunsului hiperimun la invazia direct a
antigenelor microorganismelor n articulaie sau la infecia extraarticular.
Etiologia artritei reactive urogenitale
Artrita reactiv (ARe), cunoscut i sub denumirea de sindrom Reiter (cu triada clasic
de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un
component autoimun minimal, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale,
preponderent la persoane cu predispoziie genetic [4,8,10].
Artrit reactiv este asociat infeciilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella
i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infeciile uro-genitale (n special
cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [3,4,8,15,16,17].
Denumirea de artrit reactiv este propus de Ahvone n 1969, ulterior definit de ARA
(American Rheumatism Association) n 1981ca asociere de artrit periferic, persistnd mai mult
de o lun, cu uretrit / cervitcit sau diaree. [5]
n etiologia ARe urogenitale la momentul actual sunt descrise mai multe implicri
trigger: factorul genetic i factorul infecios. [6]
Factorul genetic este reprezentat de HLA B27 sau de alt HLA de clasa I ce
interacioneaz ncruciat cu B27, de exemplu studiile efectuate au evideniat implicarea i a
HLA B60. ns rolul HLA-B60 este minimal implicat, comparativ cu HLA-B27. Modelele
experimentale pe animale au permis studii ce dovedesc c lanurile grele ale HLA-B27 sub
aciunea antigenelor bacterieni specifici pot forma in vitro homodimeri care leag peptidele,
probabil cu intervenia cistinei din poziia 67. Aceasta crete activitatea antigenului HLA-B27 i
mresc impactul autoimun. La fel sunt demonstrate deficienele nnscute ale TLR 4 i NOD2 ca
participani activi ai susceptibilitii gazdei la factorii infecioi. [16,17]
O alt gen posibil implicat este TAP (trasportatorul peptidului antigenic).
Polimorfismul alelelor TAP1 i TAP2 se asociaz independent de B27 cu artrita reactiv i
reprezint un factor non-HLA. [1]
Factorul infecios este reprezentat de germenii care sintetizeaz lipopolizaharid, care se
ataeaz uor de membrana celular i invadeaz celulele mucoasei intestinale sau urogenitale i
au tendin s persiste intracelular. Bacteriile cu poart de intrare urogennital, descrise n
literatura de specialitate sunt: Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum i Micoplasma
hominis. ARe se dezvolt de obicei la 2-4 sptmni dup o infecie gastro-intestinal sau
urogenital. Datele recente au artat c pn i o infecie respiratorie chlamidian poate declana
ARe. Totui 10% din pacieni nu acuz vreo infecie simptomatic precedent. [18]
Studiile efectuate pe parcursul ultimilor ani au permis de a pune n eviden diveri
constituieni bacterieni n prelevrile sinoviale a pacienilor afectai de artrit reactiv. Astfel prin
metoda PCR a fost depistat ADN i/sau ARN Chlamidia trachomatis n membrana sau lichidul
sinovial al pacienilor cu ARe n 75% de cazuri. La fel a fost demonstrat c antigenele Chlamidia
trachomatis sunt mai frecvent depistate n membrana sinovial dect n lichidul sinovial. [15,16]
Chlamidia trachomatis este specia mai frecvent responsabil de artrite reactive
urogenitale, conform datelor lui Feudler i coaut. acest microorganism se ntlnete n 50-90% de
cazuri din totalul artrtitelor reactive i n 63% de cazuri la pacienii cu artrit reactiv
urogenital. Frecvena declanrii unei ARe dup o infecie chlamidian alctuiete 1-3% de
cazuri. [11]
Unii autori au stabilit o corelaie direct ntre nuvelul infeciei Chlamidia trachomatis cu
vrsta pn la 25 de ani, relaia sexuale riscante (mai mult de trei parteneri) i administatrea de
contraceptive orale. [9,10]
Ureaplasma urealyticum este responsabil de uretrite non-gonococice n 15-20% de
cazuri, iar implicarea acestui microorganism n artritele reactive a fost suspectat n cazul
depistrii lui n secretul uretral la pacienii cu artrite reactive n momentul cnd alt
microorganism nu a fost evideniat. [11]
58

Implicarea Micoplasmelor n etiologia artritelor a fost demonstart prin modele

experimentale pe animale, dar nu s-a obinut izolarea antigenelor microorganismelor din
sinoviala bolnavilor cu ARe. Un numr mic de autori, susin ipoteza implicrii micoplasmelor
urogenitale n declanarea ARe urogenitale. [11,12]
Nu este exclus importana coinfeciei, ca i importana reinfectrii n formele recidivante
ale ARe urogenitale. [2,3]
Astfel, toi aceti factori influeneaz direct i indirect, prin intermediul factorilor genetici
predispozani, statusul imun amplificnd mecanismele patogenice ale SA i ARe urogenitale. n
aa mod, influena genetic i a factorilor infecoi se consider important n declanarea
acestor maladii, iar ulterior factorii imunologici influeneaz evoluia bolii. [3]
Acumularea unor factori etiologici noi i compleci, pe lng cele cunoscute, considerate
c ar sta la baza apariiei i persistenei acestor boli, implic de fapt o multitudine de modificri
imunopatologice a cror sistematizare adecvat constituie o real necesitate pentru cunoaterea
mecanismelor patogenetice, care sunt implicate n dezvoltarea SA i ARe urogenitale. n cele ce
urmeaz vom prezenta o ncercare de a sistematiza patogeneza acestor boli. [5]
Patogeneza variantei urogenitale al artritei reactive implic dereglarea imunitii celulare
i umorale cu declanarea rspunsului hiperimun la invazia direct a antigenelor
microorganismelor n articulaie sau la infecia extraarticular. Astfel, microorganismele
intracelulare pot leza esuturile pe cale toxic direct asupra celulei gazd (efectul citopatic), sau
prin iniierea rspunsului imun antibacterian (efectul necitopatic). Conform unor studii, la
pacienii cu ARe de etiologie chlamidian n structurile sinoviale au fost depistai toi antigenii
structurali ai acestei bacterii. Mai mult ca att, prin metoda PCR au fost identificate nu doar
ADN Chlamidia, dar i ARNm-transcreptante, ceea ce demonstreaz prezena chlamidiilor
metabolic active. [5,13,16,17]
Actualmente este demonstrat c chlamidiile sunt capabile s iniieze rspunsul T-celular
citotoxic cu activarea i proliferarea limfocitelor T CD8+ citotoxice care induc lezarea
membranei sinoviale cu declanarea ulterioar al clinicii ARe. Prin urmare, cauza manifestrii
ARe este infecia intracelular generalizat care apare ca consecin al fagocitozei nefinisate. Se
consider c fagocitele, n ARe sunt celulele ce rspndesc invazia antigenic n organism cu
dezvoltarea ulterioar al procesului imuno-inflamator cronic n organele int. Complexele
imunocirculatorii formate n cantiti mari se fixseaz pe esuturile articulare inducnd
hiperproducerea citokinelor proinflamatoare (prostaglandina E2, interleukina 1, TNF-alfa), care
induc i susin procesul imunoinflamator. [13,16,17]
Totalitatea influenei i interdependenei reelelor citokinice n ARe este creterea
concentraiei sistemice al IL-1, IL-2, IL-6, IL-17, IL-22, IL-23 i TNF-alfa duce la activarea
leucocitelor circulare cu migrarea lor n focarul inflamator, cu inducerea i meninerea distruciei
articulare, apariia entezelor, lansarea osteoclastogenezei, indus n special de citokinele IL-17 i
IL-23 cu resorbia osoas prin osteoclastele CD4/CD8RANK+.[12,13,16]
Rolul limfocitelor TCD4+este deasemenea important, participarea lui fiind justificat de
observaia c la bolnavii HIV pozitivi, cu nivele CD4 depleionate, expresia bolii este mai sever
datorit nivelului sczut de IFN ce, limitez creterea i persistena intracelular a bacteriilor.
[12]
Predispunerea ctre ARe se transmite prin antigenul HLA-B27, care se depisteaz n
80%-90% de cazuri la pacienii cu ARe urogenital. Conform ipotezei mimicriei antigenice,
asemnarea ntre antigenul HLA-B27 i antigenul microbian contribuie la persistena lui
ndelungat n organismul pacientului i stimuleaz dezvoltarea procesului autoimun. [16]
n ultimii ani este mai mult susinut teoria peptidei artritogenice conform crea HLAB27 este unica molecul capabil s prezinte peptidele limfocitelor T citotoxsice. [17]
Din punct de vedere practic patogeneza ARe urogenitale poate fi mprit n trei faze:
Prima faz de iniiere se caracterizeaz prin infectarea cu microorganismele patogene, ceea ce
clinic se manifest prin uretrit/cervicit. n a doua faz ARe acute, se dezvolt sinovita
periferic, dar semnele spondiloartropatiei se manifest la subiecii HLA-B27 pozitivi. Faza a
59

treia - ARe cronic, pentru care este caracteristic persistena clinicii o perioad ndelungat, iar
pacienii HLA-B27 pozitivi au o probabilitate nalt de a dezvolta forme recidivante de ARe.
[16,17].
Impactul antigenului HLA-B27 asupra evoluiei artritei reactive urogenitale.
Complexul major de histocompatibilitate uman sistemul HLA, reunete gene plasate pe
braul scurt al cromozomului 6 expresiv la suprafaa celulelor imunocompetente prin intermediul
glicoproteinelor transmembranare. [17]
Sistemul HLA este definit de polimorfizmul structural i funcional care caracterizeaz
cele doau clase principale de antigene, clasa I HLA-A, B i C, i clasa a II-a, care include
antigenele HLA-DR, DQ, DP, prezente la nivelul celulelor imunocompetente. Antigenele HLA
clasei I sunt stabilizate prin cuplare cu 2 microglobulina i peptidele endogene, citosolice sau
din reticulul endoplasmatic. Aceste complexe sunt trasportate prin exocitoz la suprafaa celulei,
unde se exprim i sunt recunoscute de receptorii antigenici ai limfocitelor T CD4+ i CD8+.
Moleculele HLA sunt exprimate la suprafaa celular, dar pot fi n form solubil n ser i alte
fluide biologice. Aceste molecule solubile de HLA clasa I (HLA-I) sunt markeri i/sau
modulatori ai ripostei imune. [18]
Grupul HLA-B27 este constituit din 31 de variante de alele. Frecvena subtipurilor
variaz n dependen de etnii. HLA-B2705 i HLA-B2702 sunt cele mai frecvente n populaia
caucazian, HLA-B2705 se regsete la 90% din originari ai Europei de Est. Studii recente
demonstreaz asocierea strict cu SA al alelelor HLA-B2705, B2701 (pur), B2702 (=B17),
B2703, B2704 (=B7), B2707 i B2708. Alelele HLA-B2706 i HLA-B2709 nu sunt associate
maladiilor articulare. [19,20]
Literatura de specialitate raporteaz implicarea i altor gene din regiunea HLA n
determinismul genetic al SA, i anume gena MICA, situat ntre locusul HLA-B i gena TNFalfa. [21]
Unii autori susin asocierea ntre SA i polimorfismul genei TNF-alfa, dar aceasta ipotez
este contraversat de ali autori i la moment se afl la etapa de studiu. [21]
Manifestrile clinice associate porajului HLA-B27 include debutul precoce, unele studii
au stabilit un debut cu 10 ani mai precoce la pacienii HLA-B27 pozitiv, comparativ cu cei HLAB27 negativi. Agregarea familial predispune la dezvoltarea UAA, afectarea coloanei vertebrale
cu sindesmofite multiple, artrit periferic, nefropatie IgA, aortit, cardiomiopatie, cifre elevate
al VSH i PCR, ns caracterizarea mecanismelor imunopatogenetice n aceste studii de tip
epidemiologic nu s-au efectuat. [22,23]
Au fost efectuate studii orientate spre cercetatrea evoluiei clinice a ARe n dependen de
portajul antigenului HLA. Conform rezultatelor lui .. , la 75% din pacienii cu ARe
cronic s-a depistat antigenii HLA-B27 i B35, iar la pacienii cu o evoluie uoar a ARe a fost
declarat asocierea de HLA-B27 i B10, la pacienii cu uveit HLA-A1 i B27. Alte studii au
demonstrat o evoluie mai sever al ARe la pacienii HLA-B27 pozitivi, cu implivarea frecvent
al articulaiilor sacroiliace i aortei. O evoluie i mai sever a maladiei s-a observat la pacienii
pozitiv la B27 i B8, iar o evoluie mai uoar i chiar fr implicarea coloanei vertebrale la cei
cu B27 i B35. [20]
Unii autori susin c HLA-B27 predispune nu doar ctre artrite, dar i la o evoluie
cronic al afectrilor articulare sau numai ctre afectarea coloanei vertebrale, articulaiilor
sacroiliace, keratodermie blenoragic i balanit. [22,24]
Concluzie
Aceste date ne permit a considera ARe ca o maladie cronic grav, n a crei patogenez
un rol important l joac disfuncia sistemului imun, dereglarea homeostazei imunologice,
perturbarea reglrii citokinice i dezvoltarea proceselor autoimune. n acest context, una dintre
cele mai actuale probleme este determinarea existenei sau lipsei unor particulariti n statusul
imun al pacienilor cu ARe, care nu sunt deocamdat elucidate pe deplin. Actualmente exist
doar studii unice, autorii crora i propun s caracterizeze aceste modificri.
60

Astfel, aspectele viznd particularitile clinico-monogenetice ale ARe rmn pn n

ziua de azi neelucidate definitiv. Aceasta, n msur egal, se refer i la aprecierea
manifestrilor sistemice i la gradul progresrii lor, fenomen care ntr-o msur oarecare poate fi
legat de o preselecie neriguroas a pacienilor pentru studiu. Nu s-au efectuat lucrri cu
descrierea interelaiilor dintre portajul determinantelor CMH i formelor clinice evolutive ale
ARe cu aprecierea concomitent a indicatorilor ce caracterizeaz starea funcional a sistemului
osteoarticular.
Pornind de la cele expuse, studiul diverselor aspecte clinice, inclusiv al celor sistemice i
al particularitilor imunopatogenetice, al funciei sistemului osteoarticular la pacienii cu ARe
prezint o problem de o important valoare ttinific i practic, ca element de apreciere a
locului acestor patologii ntre celelalte spondiloartrite seronegative, ce ar permite stabilirea
indicilor de precizare diagnostic i a strategiilor terapeutice eficiente pentru reducerea
morbiditii, invaliditii i a mortalitii de ameliorare a calitii vieii pacienilor afectai de SA
i ARe urogenital.
Bibliografie
1. Fan pt, yu dt. Reiter's syndrome. In: Kelley's Textbook of Rheumatology. 2001: 103967.
2. Lu DW, Katz KA. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical
literature, 1998-2003. J Am Acad Dermatol. Oct 2005;53(4):720-3.
3. Petersel DL, Sigal LH. Reactive arthritis. Infect Dis Clin North Am. Dec
2005;19(4):863-83.
4. Resnik d. Reiter's syndrome. In:. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Vol 2. 2002:
1110.
5. Reveille JD, Arnett FC. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management.
Am J Med. Jun 2005;118(6):592-603.
6. Management of genital Chlamydia trachomatis infection Guideline No. 109, ISBN
978 1 905813 44 5, MARCH 2009.
7. Reactive arthritis by Mayo Clinic Guidel.
8. Schneider JM, Matthews JH, Graham BS. Reiter's syndrome. Cutis 2003;71:198-200
9. Doroshenko IuA, Nikonova EN. Reactive arthritis: current characteristics and the role
of Chlamydia infections in development of a clinical picture. Ter Arkh 2001;73:40-3.
10. Fendler C, Laitko S, Sorensen H, Gripenberg-Lerche C, Groh A, Uksila J, Granfors
K, Braun J, Sieper J. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and
undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann
Rheum Dis 2001;60:337-43
11. Zeidler H, Kuipers J, Kohler L. Chlamydia-induced arthritis. Curr Opin Rheumatol
2004;16:380-92.
12. Eapen BR. A new insight into the pathogenesis of Reiter's syndrome using informatic
tools. Int J Dermatol 2003;42:242-3.
13. Laloux L, Voisin MC, Allain J, Martin N, Kerboull L, Chevalier X, et al.
Immunohistological study of entheses in spondyloarthropathies: comparison in rheumatoid
arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2001;60:31621.
14. Benjamin M, Ralphs JR. Fibrocartilage in tendons and ligaments. An adaptation to
compressive load. J Anat 1998;193:48194.
15. Bas, S., P. Muzzin, B. Ninet, J. E. Bornand, C. Scieux, and T. L. Vischer. 2001.
Chlamydial
serology:
comparative
diagnostic
value
of
immunoblotting,
microimmunofluorescence test, and immunoassays using different recombinant proteins as
antigens. J. Clin. Microbiol. 39:1368-1377
16. Bird, L. A., C. A. Peh, S. Kollnberger, T. Elliott, J. McMichael, and P. Bowness.
2003. Lymphoblastoid cells express HLA-B27 homodimers both intracellularly and at the cell
surface following endosomal recycling. Eur. J. Immunol. 33:748-759
61

17. Boyle, L. H., and J. S. H. Gaston. 2003 Breaking the rules: the unconventional
recognition of HLA-B27 by CD + T lymphocytes as an insight into the pathogenesis of the
spondyloarthropathies. Rheumatology 42:404-412
18. Fendler, C., S. Laitko, H. Sorensen, G. Gripenberg-Lerche, A. Groh, J. Uksila, K.
Granfors, J. Braun, and J. Sieper. 2000. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive
arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for
diagnosis. Ann. Rheum. Dis. 60:337-343.
19. Zheng Y., Valdez P.A., Danilenko D.M., et al. Interleukin-22 mediates early host
defence against attaching and effacing bacterial pathogens Nat Med 2008 ; 14 : 282-289
20. Wendling D., Cedoz J.P., Racadot E., et al. Serum IL-17, BMP-7, and bone turnover
markers in patients with ankylosing spondylitis Joint Bone Spine 2007 ; 74 : 304-305
21. Jandus C., Bioley G., Rivals J.P., et al. Increased numbers of circulating
polyfunctional Th17 memory cells in patients with seronegative spondylarthritides Arthritis
Rheum 2008 ; 58 : 2307-2317
22. Singh R., Aggarwal A., Misra R. Th1/Th17 cytokine profiles in patients with reactive
arthritis/undifferentiated spondyloarthropathy J Rheumatol 2007 ; 34 : 2285-2290
23. Agarwal S., Misra R., Aggarwal A. Interleukin 17 levels are increased in juvenile
idiopathic arthritis synovial fluid and induce synovial fibroblasts to produce proinflammatory
cytokines and matrix metalloproteinases J Rheumatol 2008 ; 35 : 515-519
24. Rudwaleit M., Siegert S., Yin Z., et al. Low T cell production of TNFalpha and
IFNgamma in ankylosing spondylitis: its relation to HLA-B27 and influence of the TNF-308
gene polymorphism Ann Rheum Dis 2001 ; 60 : 36-42

MANIFESTRILE EXTRASCHELETICE ALE

SPONDILITEI ANCHILOZANTE LA FEMEI
Oxana Srbu, Liliana Groppa, Larisa Rotaru, Lealea Chiaburu
Catedra Medicin Intern nr.1, FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Summary
Extraskeletal manifestations in ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease of unknown etiology
involving the sacroiliac joints and the axial skeleton, frequently being associated with significant
extraskeletal features. Ocular disease, pulmonary involvement, cardiac involvement, renal and
neurological manifestations are the main extraskeletal manifestations that occur in patients with
AS. The diversity of extraskeletal manifestations imposes a comprehensive approach to an AS
patient.
Rezumat
Spondilita anchilozant (SA) ,este o afeciune cronic inflamatorie de etiologie
incomplet cunoscut, care afecteaz preponderent articulaiile sacroiliace i scheletul axial, fiind
asociat cu manifestri extrascheletice. Afectarea ocular, pulmonar, cardiac, renal i
neurologic constituie principalele manifestri extraarticulare ce pot aprea n contextul clinicopatogenic al pacienilor cu SA. Diversitatea manifestrilor extraarticulare ale SA impune o
abordare complexe a demersului diagnostic i terapeutic, cu att mai mult cu ct acest tip de
manifestri implic un risc vital i un prognostic nefast.
Spondilita anchilozant(SA), la fel ca i artrite asociate cu fenotipul HLA-B27, face parte
din grupul al spondiloartropatiilor, i este afeciune cronic inflamatorie, cu etiologie incomplete
cunoscut. Afectarea cu preponderent a a scheletului axial i articulaiilor sacroiliace, cu sau fr
interesare articular periferic i frecvente manifestri extrascheletice, reprezint caracteristici
62

ale spondiloartropatiilor. Afectarea extrascheletic n SA reunete dou tipuri de manifestri: cele

generale, nespecifice, i manifestrile sistemice propriu-zise care constau n afectarea ochiului,
plmnului, inimii, rinichiului, sistemului nervos sau alte comorbiditi.
Manifestrile generale sunt subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, anorexie, scdere
ponderal i sunt prezente n perioada de debut i n perioadele evolutive ale boli.
Afectarea ocular se manifest cel mai frecvent printr-o uveit acut anterioar sau
iridociclit, este cea mai obinuit afectare extraarticular n SA, fiind prezent la 25-40% din
pacieni. Asocierea dintre SA i HLA-B27 constituie cea mai puternic corelaie imunogenetic
observat n bolile imune umane, se nscrie i relaia uveit HLA-B27. Uveita este mai
frecvent la pacienii HLA-B27-pozitivi, ca i la cei cu afectarea articular periferic, fr
corelaie cu severitatea bolii . Studii populaionale au artat faptul c n America de Nord i
Europa de Vest, pn la 95% din pacienii cu SA i uveit anterioar sunt HLA-B27-pozitivi i
aproximativ 50% din toi pacienii cu uveit anterioar acut izolat sunt pozitivi pentru acela
antigen. Foarte rar (2%), uveita poate constitui un semn iniial care atrage atenia asupra unei
posibile SA sau spondiloartropatii. Uveita este unilateral, dar cu tendin la recuren, la cellalt
ochi . Simptomatologia uveitei este acut, cu durere ocular, fotofobie, lcrimare intens i
scderea acuitii vizuale. Obiectiv, ochiul prezint congestie pericheratic, edem corneean i al
irisului, care este decolorat, pupil miotic, uneori precipitate retrocorneene. Atacurile de uveit
sunt n mod obinuit de scurt durat (cteva sptmni) i se vindec fr sechele, dar afectarea
vizual rezidual poate surveni, dac tratamentul este neadecvat sau tardiv.
Complicaiile se datoreaz formrii de sinechii anterioare sau posterioare, cu apariia
ulterioar a glaucomului sau cataractei secundare. n mod particular, o uveit cu debut insidios,
cu durat peste ase luni, bilateral sau care implic i tractul uveal posterior poate asocia boal
inflamatorie intestinal sau psoriazis care necesit a fi documentate. n absena unei relaii
temporale definite ntre severitatea iritei i spondilit, uveita se trateaz de obicei ca o entitate
separat, dei exist unele dovezi conform crora sulfasalazina ar produce o reducere a severitii
i tendinei la recuren a uveitei anterioare .
Tratamentul obinuit al uveitei const n corticosteroizi topici sub form de colir i
midriatice pentru prevenirea sinechiilor posterioare. Lipsa ameliorrii inflamaiei sub terapia
uzual poate impune administrarea de corticosteroizi oral sau injectabi intraocular. Exist studii
care ncearc demonstrarea eficacitii agenilor anti-TNF n uveitele cronice, rezistente la
tratament .
Afectarea pulmonar este o manifestare tardiv la pacienii cu SA, de obicei dup 10-20
ani de evoluie de evoluie, rar (1-2%), fiind ca consecin a rigiditii peretelui cu limitarea
expansiunii a cutiei toracice i cu apariia unei disfuncii ventilatorii restrictive uoare la aceti
pacieni. n mod obinuit apariia insuficienei respiratorii este contracarat prin mobilitatea
diafragmatic compensatorie. Leziunile pulmonare constau n fibroz progresiv, bilateral,
uneori chistic n lobii pulmonari superiori. Tabloul clinic n caz de afectare pulmonar const n
dispnee progresiv, tuse i uneori spute hemoptoice, astenie i fatigabilitate marcat. Imaginea
radiologic se manifest prin opaciti rotunde sau lineare, uneori cu prezena chisturilor. Aceste
caviti pot deveni ulterior pot asocia colonizri secundare cu Aspergillus, cu formarea de
micetoame, care trebuie difereniate de leziunile tuberculoase. Noile procedee imagistice de
diagnostic, precum tomografia computerizat de nalt rezoluie, ne demonstreaz adeseori
subevaluaresau nedepistarea afectrii pulmonare la pacienii cu SA . Studii necontrolate,
efectuate pe un numr mic de pacieni evaluai pulmonar prin CT de nalt rezoluie, au
evideniat modificri de tipul ngrorii septurilor interlobulare, peretelui bronic sau pleurei,
neregulariti pleuropulmonare i ngroare linear septal, aspecte morfologice care nu se
coreleaz ns cu gradul afectrii clinice . Pentru manifestrilor pulmonare din SA nu exist un
tratament specific. Msurile profilactice generale la aceti pacieni constau sunt renunarea la
fumat i exerciiile respiratorii regulate, utile n prevenirea complicaiilor, precum i tratamentul
prompt al infeciilor bacteriene i colonizrilor fungice supraadugate.

63

Afectarea cardiac la pacienii cu SA este, conform unor studii recente , mai frecvent
dect se credea anterior i poate fi silenioas clinic dar definitorie prognostic. Inflamaia
rdcinii aortei , manifetat prin aortit i este determinat de o proliferare intimal i cicatrizare
adventiceal a vasa vasorum cu apariia fibrozei, dar fr o dereglare hemodinamic deosebit la
acest nivel. La unii pacieni poate determina insuficien aortic consecutive dilatrii inelului
aortic, ngrorii i scurtrii valvelor aortice, cu nodoziti la nivelul cuspelor. Procesul fibrotic
poate determina ngroarea septului ventricular adiacent i a poriunii bazale a cuspei anterioare a
valvei mitrale, modificri ce pot fi detectate la peste 30% din pacienii cu SA prin ecografie
transtoracic i transesofagian. Aceti pacieni sunt ns, n majoritate, fr boal cardiac
semnificativ clinic. n caz de o extensie procesului fibrotic la nivelul fasciculului de conducere
atrio-ventricular se pot instalarea tulburri de conducere atrioventriculare simptomatice bloc
atrio-ventricular parial sau complet. Factori de risc ai insuficienei aortice i ai tulburrilor de
conducere par a fi vrsta avansat a pacienilor, istoricul de SA, prezena HLA-B27 i afectarea
articulaiilor periferice. De exemplu, tulburrile de conducere apar la 3% dindin pacienii cu SA
dup 15 ani de evoluie i pn la 9% din cei cu mai mult de 30 de ani de evoluie . La cei cu
bloc atrio-ventricular complet i sincope Adam-Stokes este necesar implantarea de pacemaker,
n timp ce insuficiena aortic (rar insuficiena mitral) cu evoluie ndelungat spre insuficien
cardic poate necesita nlocuire valvular. La aceti pacieni sunt necesare precauii suplimentare
n timpul interveniilor chirurgicale datorit rigiditii gtului care poate produce dificulti n
acordarea anesteziei. Alte aspecte particulare sunt legate de necesitatea anticoagulii pe termen
lung dup chirurgia valvular, terapie ce poate complica tratamentul cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) a bolii articulare, prin alterarea disponibilitii de anticoagulant. n acelai
timp, pacienii care necesit chirurgie cardiac i anticoagulare sunt vrstnici i se nscriu n
grupa pacienilor cu risc crescut de sngerare la administrarea de AINS. La aceti pacieni este
prudent evitarea AINS non-selective i utilizarea celor COX-2 selective, cu risc redus de
sngerare gastrointestinal, au asocierea inhibitorilor de pomp protonic.
Afectarea renal, cu sau fr scderea funciei, poate surveni la pacienii cu SA, fiind
relativ frecvent i se manifest prin proteinurie i hematurie microscopic. La pacienii cu SA i
spondiloartropatii nrudite a fost frecvent descris nefropatia cu depozite de IgA, concomitent cu
niveluri serice nalte de IgA. Un alt tip de afectare nefrologic este amiloidoza secundar (tip
AA), actualmente rar observat la pacienii cu SA. Amiloidoza rmne frecvent nediagnosticat
pn n stadiile trzii ale bolii datorit evoluiei sale lente i ai incidenei relativ reduse. Biopsia
grsimii abdominale sau a mucoasei colonice poate identifica amiloidoza.
O alt form de afectare renal se instaleaz datorit consumului cronic de AINS cu
apariia fenomenelor de nefrotoxicitate
Afectarea intestinal se afl n centrul preocuprilor privind cercetarea asocierii dintre
bolile inflamatorii intestinale i SA. Exist teorii care susin inflamaia intestinal produs de
flora bacterian intestinal ca principala component n patogeneza SA, teorii susinute de
modele animale de tipul oarecelui transgenic B27 cu colit, la care sa evideniat o cretere
semnificativ a numrului de organisme E coli n intestinul gros. n sprijinul aceleiai teorii sunt
nivelele serice crescute de anticorpi IgA mpotriva diverselor bacterii cu tropism intestinal
(Klebsiella pneumoniae, E coli, Proteus mirabilis) depistate la pacienii cu Sa la care se asociaz
concomitent boal intestinal ocult i alterarea permeabilitii. Studii endoscopice au evideniat
prezena inflamaiei intestinale la un numr de pn la 60% dintre pacienii cu SA i n mod
particular la cei cu afectare articular periferic . Scintigrafia cu leucocite marcate cu 99mTc
depisteaz inflamaia intestinal la 48% din spondiliticii HLA-B27-pozitivi. Alterarea
permeabilitii intestinului subire a fost descris la pacienii cu SA i la rudele lor de gradul
nti, consecutiv unui numr crescut de celule B ce exprim CD45Ro+, un marker pentru
celulele cu memorie, n relaie cu expunerea la antigene luminale . n plus, expansiuni identice
de celule T, consecina alterrii rspunsului citokinic Th1 (hiperproducie de TNF-alfa), au fost
puse n eviden n mucoasa colonic, sngele periferic i sinovial, cu nalt semnificaie
patogenic pentru afectarea imunitii celulare n aprarea antibacterian la nivelul intestinului,
64

conducnd astfel la inflamaie cronic, autoimunitate sau ambele. Astfel este argumentat
rspunsul favorabil al terapiilor anti-TNF-alfa n restaurarea rspunsului Th1 normal. Un
membru al superfamiliei Apaf-1/Ced4, de regulatori ai apoptozei gena CARD15/NOD2 nu a
dovedit dect un rol minor n susceptibilitatea pentru SA, gena fiind ns depistat la jumtate
din pacienii cu spondilartropatii asociate bolii Crohn.
Osteoporoza coloanei vertebrale este frecvent observat la pacienii cu SA este asociat
evoluiei severe i de lung durat a bolii i apare att datorit lipsei mobilitii la nivelul
coloanei vertebrale secundar anchilozei, ct i unor defecte de mineralizare asociate. Prin DXA
s-a apreciat scderea marcat a densitii minerale osoase la nivelul coloanei vertebrale lombare
i capului femural. Datorit osteoporozei asociate se accentueaz riscul fracturilor vertebrale,
non-vertebrale i a complicaiilor neurologice.
Afectarea neurologic este determinat de instabilitate axial, compresiune i de fracturi
vertebrale, de inflamaie, toate acestea fiind apreciate drept complicaii ale bolii. Spondilodiscita
aseptic, cu afectarea coloanei vertebrale mediotoracice, de obicei asimptomatic, poate surveni
n lipsa oricrui traumatism, fiind relativ mai frecvent la spondiliticii cu interesare cervical .
Exist o prevalen crescut a compresiei anterioare a corpului vertebral, a leziunilor distructive
vertebrale (leziunile Andersson) i a fracturilor vertebrale . Fracturile vertebrale, frecvent la nivel
C5-C6 I C6-C7, sunt cele mai frecvente i apar datorit traumatismelor minore, accidentelor de
circulaie sau uneori n lipsa unui traumatism definit i se produc similar unei fracture pe os lung,
cu o linie de fractur transversal, transdiscal, strbtnd sindesmofitele. Cnd fractura asociaz
dislocare rezult cvadriplegia, complicaie cu risc vital major. Neglijarea identificrii la timp a
fracturilor asiptomatice sau tratamentul incorect determin complicaii cum sunt spondilodiscita
sau pseudartroza, cu apariia deformrilor severe ale coloanei vertebrale.
n diagnosticul fracturilor vertebrale, uneori greu de identificat pe o coloan de
bambus, poate fi extrem de util rezonana magnetic n obiectivarea i evaluarea complicaiilor
fracturale, pseudartrozelor, modificrilor durei mater, prilor moi i ligamentelor longitudinale.
Subluxaiile atlanto-axiale i atlanto-occipitale, cu sau fr semne de compresie medular sau de
mielopatie compresiv, sunt mai frecvent observate la cei cu afectare articular periferic i se
produc prin eroziuni ale procesului odontoid i ligamentului transvers. Aceste complicaii survin
de obicei n stadii trzii ale bolii, dei se pot produce i ca manifestare precoce.
Sindromul de coad de cal, cu dureri, hipo/anestezie, incontinen sfincterian,
impoten sexual, anestezie perineal, este consecina aderenelor arahnoide i procesului de
arahnoidit. Se asociaz cu calcificri durale, ectazii durale i diverticuli durali posteriori ce pot
fi obiectivate prin CT sau rezonan magnetic..
Cteva studii indic o inciden mare a prostatitei cronice non-specifice n rndul
pacienilor cu SA.
Au fost comunicate asocieri ntre SA i afeciuni diverse, mediate imun cum sunt
sindromul Sjgren, vitiligo, policondrita, sarcoidoza, boala Behet, fibroza retroperitoneal,
manifestri atopice. n cazul pacienilor confirmai ca asociind boal inflamatorie intestinal,
tabloul clinic al SA mprumut manifestri consacrate ale acesteia: pyoderma gangrenosum,
eritem nodos, colangit sclerozant.
Polimorfismul manifestrilor extraarticulare ale SA explic necesitatea abordrii
complexe a demersului diagnostic i terapeutic, cu att mai mult cu ct acest tip de manifestri
implic un risc vital i un prognostic nefast.
Bibliografie
1. Brewerton D.A., Hart F.D., Nicholls A: Ankylosing spondylitis and HLA B27. Lancet
1993, Apr 28
2. Braun J, Sjeper J/ Inception cohorts for spondylarthropathies. In: Z Rheumatolog,
2000; 59; 117-23.
3. Marie Solignac. Sensibilisation aux modalites de prise e n charge des pathologies
inflammatoires chroniques _ Masson, Paris, Presse Med 2005 ; 34 :11(supll) 3-15
65

4. Pierre Khalifa /Rhumatologie/ 2002

5. Rou Anca. Spondiloartropatii seronegative./ Craiova ; Editura Universal 2004

PARTICULARITILE ENDOCARITEI INFECIOASE DE CORD DREPT

Svetlana Marandiuc, Ecaterina Testemianu, Alexandra Grejdieru,
Minodora Mazur, Lucia Mazur Nicorici
Catedra Medicina Interna nr. 3 USMF Nicolae Testemianu
Summary
The particularities of right-sided infective endocarditis
Right-sided infective endocarditis (RS IE) is considered to be the isolated lesion of the
tricuspid valve and/or the pulmonary valve. RS IE develops only in 5 - 10% cases, affecting
most frequently the young men. Although the RS IE is mainly considered to be the disease of
intravenous drug users (IVDU), it can develop in non-IVDU population, mainly in patients with
congenital heart disease (tetralogy of Fallot, VSD), pacemaker bearers, prolonged maintenance
of intravenous catheters, skin and gynecological infections, especially in people with
comorbidity. RS IE develops acutely with fever syndrome, destructive pneumonia, lung abscess,
moderate changes in cardiac auscultation, which may lead to diagnostic errors in favor of
pneumonia.
Rezumat
Endocardita infecioas de cord drept (EI CD) este o infecie endovascular a cordului cu
afectarea izolat a valvei tricuspide i/sau valvei arterei pulmonare. EI de CD se dezvolt mai rar,
n 5 10% cazuri, afectnd mai frecvent brbaii de vrst tnr. Cu toate c EI de CD se
consider maladia utilizatorilor de droguri intravenoase (UDIV), ea se dezvolt i la persoanele
non UDIV, preponderent la pacienii cu cardiopatii congenitale (tetrada Falllot, DSV), purttorii
de pacemaker permanent, bolnavii cu meninerea ndelungat a cateterelor intravenoase, cu
infecii tegumentare i ginecologice, mai cu seam la cei cu comorbiditi. EI de CD evolueaz
acut cu sindrom febril, pneumonii distructive, abcese pulmonare, complicaii trombembolice,
modificri stetacustice cardiace modeste ce pot genera erori diagnostice n favoarea
pneumoniilor.
Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o infecie microbian endovascular a structurilor
cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor
intratoracice mari (n canal arterial patent, n unturi arterio - venoase, n coarctaie de aort),
sau a corpilor intracardiaci strini (valve prostetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac),
relevat n fluxul sanguin [6].
Incidena EI este 1,9 6,2 cazuri la 100000 de persoane/an i mortalitatea este nalt, 20
25% [6, 5]. La 1/3 din pacieni EI se dezvolt pe fond de maladii cardiace preexistente
(cardiopatii reumatismale, congenitale i degenerative) [2]. Mai frecvent, n 85-90 % cazuri, EI
afecteaz cordul stng (CS) (valva mitral i/sau valva aortic), i numai n 5-10% cazuri cordul
drept (valva tricuspid i/sau valva arterei pulmonare) [11].
Creterea numrului de proceduri invazive; instalarea cateterilor intravenoase i
intracardiace meninute timp ndelungat; aplicarea hemodializei; implantarea pacemaker-lui
permanent i defibrilatorului cardiac; cardiopatiile congenitale cu unturi stnga-dreapta;
extensiunea narcomaniei i toxicomaniei n ara noastr care determin afectarea cu predelecie a
endocardului cordului drept prezint o problem actual n medicin.
Scopul lucrarii
66

Studierea particularitilor evoluiei endocarditei infecioase de cord drept.

Material i metode de cercetare
Studiul a inclus 50 pacieni cu EI definit: 49 - internai n secia cardiologie nr. IV a
Institutului de Cardiologie n perioada noiembrie 2008 - martie 2010 i un pacient din spitalul
Erasmus, Bruxelles, Belgia, examinat n timpul stagiului practic. Pacienii au fost repartizai n 2
loturi de studiu: I lot 8 pacieni (16%) cu EI de CD, lotul II 42 pacieni (84%) cu EI de CS.
n studiul efectuat au predominat brbaii (68%), raportul brbai/femei fiind 2:1 cu vrst medie
de 43,10,6 ani. Diagnosticul de EI s-a stabilit n baza criteriilor modificate DUKE. Pacienii din
studiu au fost examinai dup o fi special, ntocmit de noi, care a inclus: datele paaportale,
diagnosticul de trimitere, acuzele la internare, factorii declanatori, debutul maladiei, datele
obiective, cercetrile paraclinice, complicaiile i tratamentul administrat.
Rezultate i discuii
Conform scopului propus am examinat pacienii cu EI de cord stng i cord drept pentru a
delimita particularitile evoluiei EI de CD. Analiznd rezultatele afectrii compartimentelor
cordului la pacienii inclui n studiu, am constatat c EI de CD se ntlnete mai rar n 16%,
comparativ cu EI de CS 84%, raportul fiind 1:5.
Separat am analizat gender-ul pacienilor cu EI de cord drept i stng.

Figura 1. Gender-ul pacienilor cu EI din loturile de studiu.

Din figura 1 se observ o afectare predominant a brbailor 6 pacieni (75%) n lotul I
(EI de cord drept) i respectiv 28 pacieni (67%) n lotul II (EI de cord stng), dar cu o
prevalen mai nalt la cei cu EI de CD, date relatate i n literatur, explicate prin utilizarea mai
frecvent de ctre brbai a drogurilor intravenoase [4,12]. Astfel, EI la UDIV se dezvolt mai
frecvent la brbai, raportul reprezentnd 3:1 [4].
Analiznd pacienii din loturile de studiu conform vrstei, figura 2, specificm c EI de
CD s-a instalat preponderent la pacienii cu vrsta mai tnr- 25% pn la 20 ani i 50% de 2144 ani, vrsta medie a constituit 38,30,5 ani, comparativ cu 51,30,7 ani n EI CS.
Astfel, n baza cercetrii efectuate, observm c pacienii tineri pot dezvolta mai frecvent
EI de cord drept, rezultatele fiind similare cu datele din literatur i explicate prin factorii
predispozani (UDIV, cardiopatii congenitale), iar EI de cord stng este prerogativa pacienilor de
vrst medie i naintat, factorii de risc fiind cardiopatiile reumatismale i degenerative cu
frecvente comorbiditi [1,4,7,8].
Diagnosticul de trimitere la majoritatea pacienilor cu EI de CD (87,5%) a coincis cu cel
stabilit ulterior, n comparaie cu o divergen nalt la bolnavii cu EI de CS (57,1%), explicaia
fiind suspiciunea nalt a medicilor fa de pacienii febrili: UDIV, purttorii de pacemaker i
cardiopatii congenitale. Acest fapt explic i stabilirea mai precoce a diagnosticului de EI la
pacienii cu EI de CD, n 2,3 luni versus 3,1 luni la cei cu EI de CS.

67

Figura 2. Vrsta pacienilor cu EI din loturile de studiu examinate.

Analiznd factorii predispozani n EI, am obinut uramtoarele date prezentate n figura
3. EI de CD n cadrul studiului nostru s-a dezvoltat preponderent la UDIV (37,5%), la purttorii
de pacemaker (25%), urmai de cei cu cardiopatii congenitale, tetrada Fallot (12,5%), infeciile
cutanate au constituit poarta de intrare a bacteriemiei n 25%, comorbiditile mai frecvente fiind
insuficiena renal- 25% i diabetul zaharat- 12,5%. Pe cnd, EI de CS s-a dezvoltat
preponderent la pacienii cu valvulopatii reumatismale (26,2%) i purtatorii de proteze valvulare
(14,3%), dintre infecii au dominat infeciile dentare (gingivite, extracii dentare, nerespectarea
igienii dentare) 42,9 %, fiind urmate de infeciile respiratorii- 23,8%, iar dintre comorbiditi
mai importante fiind ciroza (4,8%) i cancerul (2,4%).

Figura 3. Factorii favorizani a pacienilor cu EI.

Conform tabloul clinic (figura 4), toi pacienii cu EI de CD din studiu au prezentat
sindromul febril cauzat de evoluia acut a maladiei, trigerr-ul agresiv (stafilococcul auriu i
bacilii gram negativi), embolismul pulmonar recurent, iar la cei cu EI CS maladia a debutat n
10% cazuri afebril din cauza vrstei naintate a pacienilor i patologiei imunocompromise, n
acest lot predominnd semnele insuficienei cardiace, simptome neurologice, musculoscheletale
i vasculare.
Complicaiile EI, n cadrul studiului nostru, au fost: insuficiena cardiac congestiv - 26
pacieni (52%); trombembolii - 18 pacieni (36%); glomerulonefrita i insuficiena renal - 13
pacieni (26%); complicaii neurologice - 9 pacieni (18%); oc septic - 3 pacieni (6%).
Embolismul pulmonar recurent (figura 5) a fost complicaia principal a EI de CD i s-a
dezvoltat la 7 pacieni (87,5%), caracterizat prin pneumonii septice cu distrucie n 50% cazuri,
68

abces pulmonar i infarct pulmonar n cte 12,5% cazuri, iar n EI de CS aceast complicaie a
survenit rar, n 4,8% cazuri, la pacienii cu afectare trivalvular.

Figura 4. Manifestrile clinice la pacienii cu EI.

Figura 5. Embolismul pulmonar recurent la pacienii cu EI.

n majoritatea cazurilor radiografia toracelui nu a evideniat semne caracteristice pentru
infarctul pulmonar, fiind relevate diferite variante de infiltraii pulmonare.

Figura 6. Pacientul Z, 23 ani. Focare infiltrative multiple cu semne de distrucie.

69

Emboliile sistemice au fost semnalate la pacienii cu EI de CS n 26,2% cazuri,

preponderent la cei cu afectarea valvei aortale, dintre care mai frecvent au fost emboliile
cerebrale- 45,5%, urmate de cele renale 27,3%, iar la pacienii cu EI de CD embolii sistemice
nu s-au notat.
Deoarece, conform criteriillor Duke [3], EI definit include 2 criterii majore: hemoculturi
pozitive i demonstrarea implicrii endocardului prin examenul ecocardiografic, am cercetat
rezultatele hemoculturii la pacienii inclui n studiu (figura 7). La pacienii cu EI CD
hemocultura (HC) a fost pozitiv n 62,5%, cu prevalarea nsmnrii stafilococului auriu, iar n
EI CS agentul patogen s-a depistat numai n 23,8% cazuri, cu prevalarea streptococului viridans.

Figura 7. Trigger-ul pacienilor cu EI de cord drept i EI de cord stng.

Hemocultura este testul de laborator fundamental pentru stabilirea diagnosticului de EI
definit microbiologic pozitiv. Hemocultura poate fi negativ dac: bacteriemia este
intermitent sau paucibacterian; cauzat de microorganisme care necesit medii de cretere
speciale; proba este recoltat dup instituirea terapiei antibacteriene.
Al 2-lea criteriu major a EI sunt schimbrile ecocardiografice caracteristice.

Figura 8. Pacientul Z., 23 ani,

vegetaii mari pe VTs;

Pacienta S, 36 ani,
vegetaii izolate pe Vap;

Pacienta T, 65 ani,
vegetaii pe sonda pacemaker.

Analiznd afectarea valvelor (figura 9) n EI de CD la pacienii din studiu predomin

afectarea VTs n 62,5%, urmat de cea a VAp - n 25% cazuri i valva Eustache n 12,5%, atunci
cnd EI CS atinge VAo n 50%, VM n 45,2% i VTs (n combinare cu VAo i VM) n 4,8%
cazuri.

70

Figura 9. Localizarea vegetaiilor la pacienii cu EI inclui n studiu.

n EI de CD s-au depistat vegetaii la toi pacienii (100%), iar n EI CS doar la 72%,
vegetaiile mobile i imobile la pacienii din lotul I au fost cte 50%, iar la cei din lotul II au
prevalat vegetaiile imobile (41% versus 31%). Menionm c n cadrul vegetaiilor mobile riscul
declanrii trombembolismului crete [9,10]. Deci analiznd incidena trombembolismului
versus mobilitatea vegataiilor constatm c din 38 pacieni cu grefe microbiene la 66,6% (5
pacieni) cu EI de CD i la 85,7% (27 pacieni) cu EI CS vegetaiile au fost mobile, iar la 33,3%
(2 pacieni) i 14,3% (4 pacieni) imobile. Un alt factor a declanrii embolismului sunt
dimensiunile vegetaiilor. Conform dimensiunilor vegetaiilor depistate la pacienii din studiu
menionm c n EI de CD predomin vegetaii de dimensiuni medii n 50% cazuri, iar n EI de
CS vegetaiile mici n 64% cazuri.
Concluzii
1.EI de CD are o inciden net inferioar n comparaie cu EI de CS, se ntlnete mai frecvent la
brbai, cu media de vrst la debut mai mic dect la pacienii cu EI de CS.
2.EI de CD se dezvolt preponderent pe valve intacte, mai frecvent la utilizatorii de droguri
intravenoase, purttorii de pacemaker cardiac i pacienii cu cardiopatii congenitale care au
supotat infecii supurative tegumentare i odontogene, manipulaii ginecologice, intervenii
chirurgicale, pneumonii stafilococice.
3.Agentul etiologic predominant la pacienii cu EI de cord drept a fost stafilococul auriu, iar n
EI de cord stng- streptococul viridans.
4.n EI de CD grefa microbian afecteaz valva tricuspid i valva arterei pulmonare, cu
vegetaii de dimensiuni medii, mobilitatea acestora fiind atestat n 50% cazuri.
5.EI de CD evolueaz acut cu sindrom febril, pneumonii distructive, abcese pulmonare,
modificri stetacustice cardiace modeste ce pot genera erori diagnostice n favoarea
pneumoniilor.
6.n EI de CD este caracteristic trombembolismul pulmonar, iar pentru pacienii cu EI de CS
trombembolismul sistemic i insuficiena cardiac congestiv.
Bibliografie
1. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo
asociados a endocarditis sin cardiopatia predisponente. Rev Esp Cardiol 2002, 55: 304-7.
2. Czernichow Pierre. Sant et environnement, Maladie transmissibles. Elsevier
Masson, 2006, 107-118.
3. Durack DT., Lukes AS., Bright DK and the DUKE ENDOCARDITIS SERVICE.
New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilization of specific echocardiographic
findings. Am J Med, 1994, 96: 200-209.
4. Engemann John, Sexton Daniel J. Infective endocarditis in injection drug users.
UpToDate, 2007.
5. Francois Jan. Cardiologie, edition 2, Elsevier Masson 2005, 239-250.
71

6. Ghidul European de Prevenie, Diagnostic i Tratament a Endocarditei Infecioase,

2009.
7. Hill, EE, Herijgers, P, Claus, P, et al. Infective endocarditis: changing epidemiology
and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.
8. Wilson LE, Thomas DL, Astemborski J, Freedman TL, Vlahov D. Prospective study
of infective endocarditis among injection drug users. J Infect Dis 2002; 185:17611766.
9. Heinle S, Wilderman N, Harrison JK et al. Value of transthoracic echocardiography in
predicting embolic events in active infective endocarditis. Duke endocarditis service. Am J
Cardiol. 1994, 74:799-801.
10. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM. Infective endocarditis 19831988:echocardiographic findings and factors influencing morbidity and mortality. J Am Coll
Cardiol.1990, 15: 1227-1233.
11. tirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naional Endocardita
infecioas la adult, Chiinu, 2008.
12. .., .., .., .
.
,
2008.

PARTICULARITILE OSTEOARTROZEI LA FEMEI N PERIOADA

MENOPAUZAL
Olga Testemianu, I. Danilov, Lucia Mazur-Nicorici,
Elena Ciobanu, Ecaterina Testemianu-Dumitra
Medicin Intern nr. 3, Catedra Anatomia omului
Summary
Peculiarities of osteoarthritis in women during menopausal period
The study of the joint pathology have not only a special interest for the rheumatologists,
traumatologists, radiologists, neurologists, but for specialists of the physical culture, sport and
recuperation. According to objectives in the group of study were included 28 pacients with knee
osteoarthritis. The most common symptom of osteoarthritis is the pain. The radiological
manifestations of different degrees have appeared latter than cartilage changes detected by USG.
Osteoarthritis is pathology with significant impact on quality of life and negativ influence the
joint motility and the movement of the patient.
Rezumat
Studierea aparatului locomotor reprezint interes deosebit pentru reumatologi,
traumatologi, radiologi, neurologi, dar i pentru specialitii din domeniul culturii fizice, sportului
i recuperrii. Conform obiectivelor trasate, n studiu au fost incluse 28 paciente cu gonartroz.
Cel mai frecvent simptom ale osteoartrozei a fost durerea. Manifestrile radiologice de diverse
stadii au aprut mai tardiv dect modificrile cartilajului depistate prin ultrasonografie.
Osteoartroza este o patologie cu impact semnificativ asupra calitii vieii i influiennd negativ
motilitatea articular i deplasarea liber a pacientului.
Actualitatea temei
Aparatului locomotor, este alctuit dintr-un complex de structuri cu funcii diferite:
segmente osoase, articulaii, muchi striai, reele nervoase i reele vasculare. Toate formaiunile
aparatului locomotor, formate din esut fibros, sunt structurate conform forelor de traciune
direct sau indirect la care sunt supuse funcional.

72

Studierea aparatului locomotor reprezint un interes deosebit pentru reumatologi,

ortopediti, traumatologi, radiologi, neurologi, neurochirurgi i oncologi, dar i pentru specialitii
din domeniul culturii fizice i sportului i cel al recuperrii. Scheletul asigur fixarea viscerelor,
determin inuta corpului i micrile fine i armonioase. Funciile mecanice ale sistemului osos:
de sprijin, antigravitar, locomoie i protecie. Funciile biologice: esutul osos reprezint
organul principal al metabolismului mineral, homeostatic, esutul osos este un depozit al srurilor
minerale din organism, funcia hematopoietic, depozit de snge, posed capacitatea de
cretere i regenerare, aflndu-se ntr-o permanent modelare, adaptare, reorganizare,
mbtrnire. Restructurarea esutului osos este intens, osul rennoindu-se pe deplin timp de 10
ani. Scheletul membrului inferior liber este format din trei segmente: echeletul coapsei care este
prezentat de femur, scheletul gambei format din dou oase lungi tibia i fibula i scheletul
piciorului constituit din tars, metatars i oasele degetelor. Articulaia genunchiului este cea mai
complicat articulaie, la realizarea ei particip femurul, patela situat anterior i tibia.
Osteoartroza reprezint cea mai frecvent form de patologie degenerativ i este cauza
principal a durerii si invaliditaii la femei, constatnduse c incidena crete cu vrsta,
estimrile fiind bazate pe dovezi radiologice, tomografie i rezonan magnetic.

Figura 1. Schema articulaiei

(norma).

Figura 2, 3. Schema articulaie genunchiului n OA.

Suprafeele articulare sunt situate la nivelul epifizei distale a femurului,epifizei proximale

a tibiei i pe faa posterioar a patelei, iar epifiza distal a femurului particip la formarea
articulaiei prin cei doi condili i prin suprafaa patelar. Epifiza proximal a tibiei prezint faa
superioar articular cu cele dou fose articulare separate ntre ele prineminena intercondilar.
Incongruena dintre feele articulare ale tibiei i femurului este completatde dou meniscuri meniscul medial i meniscul lateral (figura 1).
Meniscurile au rol de amortizor ntre extremitile osoase, particip la lubrifierea
suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor,
reducnd esenial lezarea dintre feele articulare. Capsula articular se inser pe femur la o
distan de 1 1,5 cm de cartilajul hialin, iar pe tibie i rotul nemijlocit pe marginile cartilajului
hialin care acoper feele articulare. Pe prile laterale, faa medial a capsulei ader la faa
periferic a meniscurilor, care mpart astfel cavitatea capsular n dou poriuni: supra- i
submeniscal, comunicnd ntre ele prin poriunea lor central. Membrana sinovial a capsulei
formeaz numeroase pliuri ce conin esut adipos. Cele mai dezvoltate sunt pliurile alare, care
prolabeaz n cavitatea articular ntre femur, tibie i patel. Ele sunt localizate inferior de patel
de ambele pri ale ligamentului patelar. O prelungire a acestora este plica sinovial infrapatelar
ce se ndreapt spre aria intercondilar anterioar. n mprejurimea patelei se determin multiple
plici sinoviale mai mici i numeroase vile sinoviale. Articulaia genunchiului este fortificat de
ligamente dispuse ventral, lateral i dorsal. Simptomele sunt localizate adesea la nivelul
coloanei vertebrale i articulaiilor de suport (coxofemural i genunchi). Iniial, durerea apare
numai n timpul activitii fizice ns pe msur ce patologia avanseaz, durerea se poate
instala i n repaus. Specialitii estimeaz c fiecare libr (453 gr.) de greutate corporal
majorez sarcina cu cel putin 3 libre pe articulaia genunchiului i ceva mai mult pentru
73

articulaia coxofemural. Studiile arat c scderea n greutate poate diminua simptomele

osteoartrozeii genunchiului, dar probabilitatea de a dezvolta aceste simptome. Cel mai frecvent
simptom ale osteoartrozei este durerea, n special la nivelul genunchilor, articulaiilor
coxofemurale, minilor, i la nivelul coloanei vertebrale, acesta fiind n strns relaie cu
activitatea desfurat n articulaia respectiv,manifestndu-se mai puternic la sfritul zilei de
lucru sau dup perioade de activitate intens. Pe msura avansrii bolii, durerea poate s apar n
repaus; cu sensibilitate i tumefiere ocazional; deformri articulare (n special n stadiile tardive
ale osteoartriozei). Un simptom caracteristic este cracmentul , nsoite de durere, care apar ntr-o
articulaie normal, care pot fi nedureroase. Factorii de risc responsabili se dezvoltarea i
osteoartrozei sunt, traumatismele mici i repetate sau o singur leziune la nivelul unei articulaii,
ce poate afecta structura articular normal; vrsta (la peste 50% de persoane cu vrsta peste 50
de ani exist semne radiologice de osteoartroz); obezitatea; istoria familial de osteoartroz
(mai multe cazuri de osteoartroz n rndul membrilor aceleiai familii); fora muscular sczut,
se ntlnete la pacienii cu leziuni neurologice (neuropatii), carena vitaminei D i scderea
cantitii de estrogen la femeie, n special n perioada menopauzal i post menopauzal.
Scopul lucrrii
Evaluarea afectrii articulaiei genunchiului la femei n perioada menopauzal.
Materiale i metode
n conformitate cu obiectivele investigaionale ce au fost trasate am examinat 48 de
pacieni consecutivi cu OA. Dintre ei 28 s-au conformat criteriilor de diagnostic ale OA, R.
Altman, 1991 care au format lotul de baz. Studiul s-a desfurat la catedra Medicin intern nr.
3 USMF Nicolae Testemianu, la baza Institutului Cardiologie. Criteriile de diagnostic ale
osteoartrozei (Altman, 1991)
Simptome clinice i radiologice: 1. dureri n articulaia genunchiului pe parcursul lunii
precedente, mai frecvent ziua; 2. osteofite sau: a) lichidul sinovial caracteristic pentru artroz
(deschis, dens, numarul celulelor mai mic de 2000/ml); b) redoarea matinal mai puin de 30
min; c) crepitaie la micrile active.
Manifestrile radiologice n osteoartroz sunt prezentate n figura 4.

B
Figura 4. Radiografia articulaiei gen. Figura 5 . USG genunchiului OA
74

n imagine (figura 4) articulaia genunchiului A-norma, B-OA st. Ro III.

Pacienii au fost cercetai clinic, radiologic i ultrasonografic dup un protocol elaborat
de noi i validat ulterior. Au fost examinai consecutiv 48 pacieni cu OA, dintre care 42 femei,
6 brbai. Gonartroza primar s-a confirmat la 28 femei i un brbat, alte 14 femei au avut
asocierea gonartrozei cu coxartroza-6 cazuri, artrit reactiv-4, spondiloz cu dureri radiculare3 i o pacient cu OA posttraumatic. Dinte brbai - 3 au avut gut, unul - artrit psoriatic i
unul OA secundar posttraumatic cu gonartroz. Aadar, conform obiectivelor trasate, n studiu
au fost incluse 28 paciente cu gonartroz.

75

Rezultate i discuii
Caracteristica general a pacientelor cu gonartroz este afiat n tabelul 1.
Tabelul 1
Caracteristica general a pacientelor cu Gonartroz
Indicii
Vrsta medie, ani
Durata bolii, luni
Vrsta instalrii menopauzei
IMC, kg m2
VAS, cm

N=28
61,812.3
98, 50.3
49,10.63
29.82.6
5.50. 3

Intervale variaionale
39 77
3-188
39-54
24-42
2-8

Din tabel rezid c la momentul examinrii vrsta a fost cuprins ntre 39-77 ani, vrsta
medie fiind 61,8 ani. Conform obiectivelor studiului, pacientele erau n perioada menopauzal ,
astfel am fost interesat s analizam vrsta debutuli ei. Datele denot un decalaj de instalare a
menopauzei de vrsta impuntor de la circa 15 ani. Cu toate c vrsta medie a pacientei a fost
circa 60 de ani, menionm vrsta tnr de realizare a menopauzei. Ulterior am ndreptat rectoul
spre analiza duratei bolii pentru acest grup de pacieni, ce s-a dovedit a fi ntre 3-188 luni.
Cecetnd grupele de studiu n funcie de indexul masei corporale (IMC), am considerat c
pacienii subponderali (sub 18,5 kg/m2), i nu am avut n studiu IMC normal (18,5-24,9 kg/m2)
,preobezitate (25,0-29,9 kg/m2), obezitate (peste 30 kg/m2). Am reliefat c la pacienii examinai
IMC variaz ntre 24-42 kg/m2, indicele mediu fiind 29,8 kg/m2 , ceea ce confirm obezitatea n
mediu pe grup. Conform Scarei Vizual Analogice (figura 6) a fost apreciat starea general a
pacientului care a evaluat VAS de 5,5 cm cu intervale variaionale (i-v) la valorile VAS de la 2
la 8 cm. Rezultatele au notat durere medie conform scalei visual analogice.

Figura 6. Scara Visual Analogic

Datele tabloului clinic al pacienilor inclui n lotul de studiu sunt afiate n tabelul 2.
Tabelul 2
Manifestrile clinice i paraclinice n gonartroz
Indicii

N=28 (i-v),%

Durerea dup VAS, cm

5,5 (i-v 2-8 cm)

Durata redorii matinale, min

Cracment
Modificri radiologice, stadii
USG efectuat la 15 pacieni
Tabloul clinic n OA s-a prezentat prin durere,

17, 7 1,2 (i-v 5-29)

25 (89,2%)
23 (82,1%)
15 (100)
redoare matinal de diverse durate i intensiti,

76

fiind prezent i cracmentul sesizat de pacient i doctor. Redoarea matial a fost prezent la
pacienii cu durata de la 5 la 29 de minute.
De remarcat c modificrile radiologice s-au depistat mai frecvent dect cracmentul
constituind 96 vs 89%, respectiv. Referitor la datele obinute prin ultrasonografia articulaiilor
genunchiului s-a pus n eviden modificri caracteristice OA la toi cei 15 pacieni examinai
prin aceast metod.
Concluzii
1) Osteoartroza se caracterizeaz printr-o instalare precoce la femei tinere, sub
vrsta de 50 de ani. Parametrii clinici sunt durerea de intensitate medie i
redoarea matinal de cel puin 5 minute asociate cu cracment.
2) Confirmarea diagnosticului de osteoartroz s-a fcut prin radiografia
genunchiului. Manifestrile radiologice de diverse stadii au aprut mai tardiv
dect modificrile cartilajului depistat prin ultrasonografie articular.
3) Osteoartroza este o patologie cu impact semnificativ asupra calitii vieii i
influieneaz negativ motilitatea articular i deplasarea liber a pacientului.
Bibliografie
1. Altman R, Alarcon G, Appel routh , et. Al. the Ameican College o Rheumatology
criteria or the classification and reporting o osteoarthritis o the knee. Arthritis Rheum. 1991, 34
p. 505-514.
2. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics , 2004, 17 th ed.p 1947.
3. Brown SA,Rosen CJ:Osteoporozis.Med Clin North Am 2003 p. 1039-1063,2003.
4. Delmas P. Treatment of postmenopausal osteoporosis.Lancet 2002 p. 2018-2026.
5. Kegan TH,Kessley JL,Sidney S,et al.Foot problems as risk factors of fractures
.Am J Epidemiolog, 2002, p. 926-31.

SINDROAME NEUROPSIHIATRICE N LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC:

EVALUAREA LOR PRIN UTILIZAREA INSTRUMENTELOR NEUROPSIHOLOGICE
VALIDATE
Ala Soroceanu
Catedra Medicin Intern N3 USMF Nicolae Testemianu
Summary
Diagnosis problems in neuropsychiatric SLE remains a challenge for clinicians. Our
purpose was to study the neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus
erythematosus and their impact on quality of life. We examined 60 patients who met the ACR
diagnostic criteria, Hochberg M. 1997. Special investigations focused assessment of disease
activity, index of organic damage, cumulative glucocorticosteroid dose administered, assessing
quality of life according to SF-36 questionnaire. Activity of disease in SLE patients showed that
in patient with the nervous system involvement was medium/high in 81. 2%, while in group
without nervous system involvement - medium/low in 85.7% cases. Analyzing the data of index
of organic damage (DI) got low level in both groups found it, when high and very high found
only in patients with nervous system affecting. Clinical correlations between DI and nervous
system involvement in systemic lupus was found. Application of SF-36 questionnaire in patients
with systemic lupus erythematosus showed that low quality of life is determined by the
involvement of the nervous system, predominantly by mental health.

77

Rezumat
Problema diagnosticului afectrii neuropsihiatrice n cadrul LES, rmne o provocare
pentru clinicieni. Obiectivul lucrrii: studierea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienii cu
lupus eritematos sistemic i impactul lor asupra calitii vieii. Am examinat 60 pacieni care au
respectat criteriile de diagnostic ACR, Hochberg M.,1997. Investigaiile speciale au vizat
aprecierea activitii bolii, indexul lezrii organice, doza cumulativ de glucocorticosteroizi
administrai, aprecierea calitii vieii conform chestionarului SF-36. Referitor la activitatea LES
am constatat c la pacienii cu afectarea sistemului nervos n cadrul lupusului a fost medie /nalt
n 81.2%, iar n lotul far afectarea sisitemului nervos medie/joas la 85.7% cazuri. Analiznd
datele IL am depistat nivel jos n ambele grupuri, atunci cnd IL nalt i foarte nalt am constatat
numai la pacieni cu efectarea sistemului nervos. Au fost apreciate corelaii clinice ale indicelui
lezrii organice i implicarea sistemului nervos n lupus. Aplicarea chestionarului SF-36 la
pacienii cu lupus eritematos sistemic a demonstrat c calitatea vieii joas este determinat de
implicarea sistemului nervos, preponderent prin sntatea mental
Actualitatea temei
Studierea manifestrilor neuropsihiatrice n lupusul eritematos sistemic (LES), care este o
maladie autoimun sever cu afectare multisistemic i injurii majore de etiologie necunoscut,
cu manifestri clinice i paraclinice variate, asociate cu hiperproducie de autoanticorpi i cu un
potenial fatal major, reprezint un domeniu de interes tiinific i o problem de importan
medico-social [Crow M., 2008, Bertsias G., 2008, M. Khamashta, 2010].
Criteriile de diagnostic ale LES conform Colegiului American de ReumatologieAmerican College of Rheumatology-ACR, Hochberg M.1997, presupun anormaliti
neuropsihiatrice. n ultimii 15 ani s-a evocat majorarea frecvenei, extinderea manifestrilor
clinice care determin pronosticul rezervat n interesarea neuropsihiatric. La etapa modern, n
literatura de specialitate afectarea sistemului nervos n LES se consider una dintre manifestrile
ce determin evoluia bolii cu impact reticent asupra pronosticului. Conform datelor mai vechi
(Dubois A., 1976) afectarea neuropsihiatric a constituit 15%, atunci cnd datele mai noi relev o
cretere pn la 95% ( Manzi S., 2008). Lupusul neuropsihiatric include sindroame neurologice
de tip central, periferic i manifestri psihiatrice, afectnd sistemul nervos la orice nivel cu
predilecie pentru afectarea de tip central, tulburrile la nivel periferic avnd o inciden mai
sczut. Afectarea sistemului nervos poate fi focal sau difuz, cu manifestari clinice
semnificative sau de o manier discret. De manionat c disfuncia cognitiv, depresia i
anxietatea se consider manifestri frecvente, urmate de cefalee i tulburri de dispoziie, dar pot
fi diagnosticate psihozele, stri confuzionale acute i altele. Cu toate c implicarea sistemului
nervos a fost n vizorul specialitilor (Toloza S., 2004, Vila L., 2005, LUMINA, 2009) prevalena
afectrii nu este pe deplin elucidat. Pe de o parte diagnosticul afectrii evidente a sistemului
nervos pe fond de activitate nalt a bolii nu prezint dificulti, pe de alt parte, o afectare
discret a sistemului nervos aa ca tulburrile cognitive minore, depresia moderat cu dereglri
neurologice minimale pot fi evideniate doar la o examinare meticuloas efectuat prin utilizarea
instrumentelor moderne i tehnologiilor performante.
Studierea detaliat a implicrii sistemului nervos poate stabili diagnosticul precoce i
direciona conduita terapeutic n vederea amendrii sau atenurii manifestrilor clinice,
prevenirii complicaiilor, majorrii supravieuirii acestor pacieni i meninerii calitii vieii lor.
Reieind din cele expuse mai sus problema diagnosticului afectrii neuropsihiatrice n
cadrul LES, rmne o provocare pentru clinicieni.
Obiectivul lucrrii
Studierea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienii cu lupus eritematos sistemic i
impactul lor asupra calitii vieii.

78

Material i metode de cercetare

n conformitate cu ipoteza de lucru i cu obiectivele investigaionale am examinat 60
pacieni care au respectat criteriile de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (ACR,
Hochberg M.,1997) care au format lotul de studiu. Prin urmare, diagnosticul de LES s-a stabilit
n prezena a patru i mai multe criterii ACR, prezente simultan sau succesiv la pacienii
examinai au fost cercetai holistic iar datele obinute au fost incluse n tabele de codificare
conform unui protocol special elaborat de noi i validat, care a inclus att date generale, indicii
paraclinici, examinri generale i speciale. Investigaiile speciale au vizat aprecierea activitii
bolii, indexului lezrii organice, doza cumulativ de glucocorticosteroizi administrai, cercetarea
anticorpilor anti-P ribosomal, dar i aprecierea calitii vieii conform chestionarului forma scurt
cu 36 ntrebri, stratificate n 8 domenii, Short Form-36 (SF-36).
Criteriile de includere n studiu:
Lupus veridic conform criteriilor ACR, 1997
Vrsta de la 18 ani
Acordul pacientului
Tratament cu GCS
Lipsa tratamentului neurologic preexistent
Criteriile de excludere din studiu:
Refuzul pacientului
Diagnostic neurologic preexistent
Sarcin/ lactaie
Hepatite sau alte maladii autoimune active
Infecii virale sau bacteriene active confirmate
Administrarea remediilor contraceptive orale
Insuficien renal cu dializ
Componentul neurologic al studiului a presupus depistarea i cuantificarea afectrii
sistemului nervos conform criteriilor neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemicneuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE ACR, 1999), examenul neurologic
general, efectuarea testelor neuropsihologice scala Hamilton pentru confirmarea i stabilirea
intensitii depresiei, scala Hamilton pentru detectarea anxietii, examinarea statutului mini
mental - Mini Mental State Examination (MMSE) pentru estimarea funciilor cognitive.
Referitor la efectuarea electroneuromiografiei (ENMG), imagisticii prin rezonan magnetic
(IRM) i tomodensitometriei cerebrale (CT) au fost fcute la indicaia neurologului. n urma
evalurilor efectuate au fost evideniate dou loturi de pacieni cu LES: cu afectarea sistemului
nervos (lotul I, n=32) i fr afectarea sistemului nervos (lotul II, n=28), aprecierea calitii vieii
conform SF-36 s-a efectuat n ambele grupe.
Rezultate obinute
Reieind din obiectivele lucrrii am analizat pluridimensional manifestrile clinice i
paraclinice att la debutul patologiei, ct i cele din perioada de stare a bolii asupra 60 pacieni.
Incidena i prezena cantitativ a criteriilor lupusului, inclusiv cele anamnestice sunt redate n
tabelul 1.
Din tabel rezid c cele mai frecvente manifestri clinice nregistrate n lotul de studiu au
fost artritele/artralgiile (90.0%), urmate de rash malar 83.3%, fotosensibilitate 70.0%, ulceraii
orale 61.7%, eritemul discoidal s-a depistat rar, numai la un pacient. Dintre serozite mai
frecvent s-a constata efuzia pleural 31.7%. Pacienii cu LES au manifestat afectare renal n
36.7%, iar afectarea sistemului nervos n 53.3% cazuri, care s-au instalat la diverse etape ale
bolii. Cercetrile paraclinice au pus n eviden modificri imunologice la toi pacienii
examinai. S-au reperat anticorpi anti - ADN-dublu catenar la 68.3% i factorul antinuclear la toi
pacienii examinai prin aceast metod.

79

Tabelul 1
Manifestrile clinice i paraclinice la pacienii cu LES,
conform criteriilor de diagnostic (n = 60)
Manifestri evaluate
N=0
Rash malar
50
Eritem discoidal
1
Fotosensibilitate
42
Ulceraii orale
37
Artrite/artralgii
54
Serozite
efuzie pericardic
16
efuzie pleural
19
Afectare renal
22
Afectare neuropsihologic
32
Modificri hematologice
anemie (b < 100 g/l)
35
leucopenie (< 4 109/l)
31
limfopenie (<1500/ mm 3)
32
trombocitopenie (< 100 109/l)
19
Modificri imunologice
41
Anticorpi antinucleari (ANA)
la 45 din 60

%
83.3
1.7
70.0
61.7
90.0
26.7
31.7
36.7
53.3
58.3
51.6
53.3
31.6
68.3
100

Analiznd frecvena de depistare a anticoagulantului lupic, anticorpilor antifosfolipidici

i a reaciei Waserman fals pozitive, am dedus un diapazon diferit 46.6%, 48.3% i, respectiv,
1.7% pacieni. Modificrile hematologice au fost prezente la pacienii din lotul de studiu, iar cele
mai frecvente au fost limfopenia, leucopenia i anemia feripriv - la jumtate de pacieni,
trombocitopenia s-a atestat la circa 1/3 din cazuri. n datele ce urmeaz am redat caracteristicile
clinico- statutare a pacienilor inclui n studiu n dou loturi tabelul 2.
belul 2
Caracteristica general a pacienilor din lotul de studiu (n = 60)
Parametrii evaluai
Gender
femei
brbai
Vrsta la debutul LES, ani
Vrsta la momentul cercetrii, ani
Durata bolii, ani
Indexul lezrii organice, puncte
IL 0 lipsa afectrii organice
IL 1 afectri organice joase
IL 2 afectri organice medii
IL 3 afectri organice nalte
IL 4 afectri organice foarte nalte
Activitatea bolii SLEDAI, puncte
SLEDAI 0-10
SLEDAI 11-30
SLEDAI >30
Evoluia bolii
acut
subacut
cronic

Pacieni cu afectarea
sistemului nervos LES,
N=32

Pacieni fr afectarea
sistemului nervos LES,
N=28

31 ( 96.9%)
1 (3.1%)
32.75
38.1
7.81

27 (96.4%)
1 (3.6%)
30.03
40.8
7.95

7 (21.9%)
13 (40.6%)
7 (21.9%)
3 (9.4%)
2 (6.2%)

16 (57.1%)
11 (39.3%)
1 (3.6%)
0
0

7 (18.8%)
17 (53.1%)
9 (28.1%)

7 (25.0%)
17 (60.7%)
4 (14.3%)
2
47
11

80

(3.3%)
(78.3%)
(18.3%)

Pacienii au fost divizai dup acelai principiu LES cu afectarea sistemului nervos (lotul
I, n=32) i fr afectarea sistemului nervos (lotul II, n=28). Datele relev proporia femei/brbai
specific maladiei care este: 31(96.9%) femei i 1 (3.1%) brbai n lotul I i respectiv 27(96.4%)
femei, 1(3.6%) brbai n lotul II. Analiznd vrsta de debut, am constatat c boala s-a instalat de
la vrsta de 13 pn la 56 ani, vrsta medie fiind similar 32.75 i 30.03 ani n lotul I i II,
respectiv (p>0.05). Conform datelor de vrst la momentul examinrii, pentru pacienii din lotul
I s-a reliefat 38.1 ani, iar pentru lotul II- 40.8 ani (p>0.05). Analiza duratei bolii a reliefat decalaj
semnificativ de la o lun pn la 36 ani, reiternd 7.81 i 7.95 ani, respectiv n loturile de studiu.
Aa dar, au fost examinai pacieni ce au avut durata medie a procesului lupic de circa 8 ani
(94.56 luni). Am constatat c la pacienii cu afectarea sistemului nervos n cadrul lupusului
activitatea a fost predominant medie/nalt la 81.2%, iar n lotul far afectarea sisitemului nervos
preponderent medie/joas la 85.7% cazuri. Analiznd datele IL am depistat nivel jos: n ambele
grupuri, atunci cnd IL nalt i foarte nalt s-a constatat numai la pacieni cu efectarea sistemului
nervos. n ambele loturi au lipsit afectrile organice, mai frecvent la pacienii fr implicarea
sistemului nervos. Prin utilizarea caracterelor de evoluie a bolii conform clasificrii modelate de
Nasonova V.A., (1972), cu evoluie acut, subacut i cronic, la pacienii din studiul realizat de
noi, maladia a evoluat subacut (47 pacieni 78.3%), mai rar aceasta se developa primar cronic
(11 pacieni 18.3%) i numai la 2 (3.3%) pacieni procesul a avut debut acut.
Pentru abordarea complex a lotului examinat, pacienii au fost cercetai holistic, conform
design-ului studiului, rezultatele acestor cercetri fiind prezentate n tabelul 3.
belul 3
Cercetrile speciale efectuate pacienilor din lotul general de studiu (n = 60)
Parametrii evaluai

Pacieni cu LES, n

Pacieni cu LES, %

ctivitatea LES conform SLEDAI-2k la momentul examinrii

joas
32
53.3
medie
18
30.0
nalt
10
16.7
Indexul lezrii, puncte
0 lipsa afectrii organice
23
38.3
1 afectri organice joase
24
40.0
2 afectri organice medii
8
13.3
3 afectri organice nalte
3
5.0
4 afectri organice foarte
2
3.4
nalte
Calitatea vieii SF-36
joas
26
43.3
sntatea mental
16
26.6
sntatea fizic
10
16.7
nalt
34
56.67
Doza cumulativ de GCS
Sub 5g
15
25
ntre 5 i 15g
22
36.6
peste 15g
23
38.3
Analiznd datele obinute, notm c activitatea bolii la pacienii din lotul de studiu s-a
estimat n medie la 20 puncte, inclusiv cu activitate joas (de < 10 puncte) n 53.3%, activitate
medie (de la 11 la 30 puncte) 30.0% i cu proces de activitate nalt (de >30 puncte) - erau
16.7% cazuri din pacienii examinai. Activitatea bolii a fost evaluat conform Indicelui
Activitii Bolii n Lupusul Eritematos Sistemic- Systemic Lupus Erythematosus Disease
Activity Index - SLEDAI, care a reflectat c activitatea general a fost medie 20.21.33 n
81

intervale variaionale 4 - 44 puncte. Spectrul de injurii organice este reflectat de indexul lezrii
organice (IL), care a constatat lipsa afectrii organice (indexul lezrii 0) la 38.3% din pacienii cu
LES, 40.0% au fost notai cu 1 punct, ei manifestnd mai frecvent pericardit, alopecie i
afectarea sistemului musculo-scheletal, la alii 13.3% pacieni IL a constituit 2 puncte, reflectnd
afectarea ocular, prezena patologiei cardiovasculare, depresie, afectarea sistemului musculoscheletal i leziuni tegumentare, alopecie sau lezarea vaselor periferice i patologie renal. La
5.0% pacieni IL s-a notat cu 3 puncte, acetia prezentnd un spectru mai larg de fenomene, aa
ca psihozelor, tulburrilor cognitive accentuate, accidentelor cerebrovasculare, hipertensiunea
pulmonar, afectarea vaselor periferice, ulcere trofice (ce dureaz de peste 6 luni). Au fost i 2
(3.4%) pacieni la care indexul lezrii s-a dovedit de punctaj maxim - 4 puncte, care consemnau
osteoporoz i diabet zaharat, evenimente cardiovasculare majore, necroz avascular, anxietate
i cataract. Calitatea vieii a fost stratificat n nalt (mai mult de 50 puncte) i joas (sub 50
puncte). Calitatea vieii joas a fost determinat att de sntatea mental, ct i fizic prin
predominarea celei mentale, condiionat de afectarea sistemului nervos. Referitor la doza
sumar de glucocorticosteroizi (GCS) de remarcat c pacienii au acumulat preponderent doze
medii i nalte de GCS.
Discuii
n ultimul timp, graie ipotezei c afectarea sistemului nervos este o cauz semificativ de
morbiditate i mortalitate a condus la extinderea cercetrilor epidemiologice la fel aplicarea
instrumentelor LES NP i testelor specifice. Rmne, ns, o problem pronosticul maladiei,
deoarece LES cu mare potenial invalidant afecteaz grav calitatea vieii pacienilor. Prevenirea
recidivelor se traduce prin prelungirea remisiunilor, cu o inserie n societate mai aproape de
normal i cu costuri sociale reduse prin limitarea timpului de spitalizare. n ciuda progreselor
recente n opinia noastr prezentarea neuropsihiatric a bolii continu s pun probleme de
diagnostic precoce i tratament adecvat pentru reumatologi. n lucrarea prezentat ne-am propus
s evalum impactul afectrii sistemului nervos n lupusul eritematos sistemic. Tabloul clinic al
lupusului s-a prezentat foarte divers prin afectarea diferitor organe i sisteme: artritele/artralgiile,
urmate de rash malar, fotosensibilitate 70.0% i ulceraii orale 61.7%. Dintre serozite mai
frecvent s-a constatat efuzia pleural la 31.7% cazuri. Pacienii cu LES au manifestat afectare
renal i modificri hematologice.
Prin examinarea clinic i paraclinic a sistemului nervos la pacienii cu LES din lotul
selectat, am dedus, c cazurile clasice de afectare neuropsihiatric n cadrul acestei boli, descrise
n literatur, precum disfunciile cognitive, cefaleea, convulsiile, depresia, psihoza, determinate
de procesele inflamatorii au fost prezente n proporie de 53.3% cazuri. n studiul iniiat am
ncercat s analizm toi factorii de ordin clinic, monitoriznd starea pacienilor, att la cei la care
lupusul s-a instalat recent - pn la un an, cu diverse durate, inclusiv i la cei cu vechimea de
peste 10 ani. Studiul efectuat a analizat pacienii cu LES repartizai n lotul I cu afectarea i lotul
II fr afectarea sistemului nervos. Pentru aprecierea activitii lupusului, am ales indicele
SLEDAI (Uribe, 2004). Rezultatele investigaiei ne-au confirmat c folosirea acestiu indice este
practicabil i n aprecierea dinamic asupra activitii procesului pe durata tratamentului.
Conform obiectivelor investigaionale am analizat relaiile posibile de corelare: manifestare
clinic activitate - lezare organic. Rezultatele cercetrilor sub acest aspect au estimat c
activitate nalt a procesului lupic se coreleaz cu implicarea sistemului nervos (autor 2009).
Activitate nalt au avut 28.1% pacieni cu implicarea sistemului nervos i de dou ori mai piini
-14.3% fr afectarea sistemului nervos. Au fost apreciate corelaii clinice ale indicelui lezrii
organice cu implicarea sistemului nervos n lupus. Astfel am consemnat c indicele lezrii
organice este influenat att de manifestrile clinice ale lupusului, ct i de complicaiile i de
tratamentele adresate bolii, n special administrarea de glucocorticosteroizi. Indexul lezrii
organice se majoreaz prin instalarea eveni mentelor cerebro-vasculare, dar i a altor manifestri
neuropsihiatrice- psihozelor, tulburrilor cognitive accentuate, care diminueaz accentuat
calitatea vieii pacientului.
82

Datele noaste nu coincid cu rezultatele studiilor unde afectarea sistemului nervos este n
cadrul activitii joase ale LES (Karassa F.,1999) i sunt identice cu rezultatele afiate de autori
ce prezint corelare direct a activitii lupice i implicarea sistemului nervos (Hanly J., 2010).
n sumar datele noastre indic frecvena nalt a sindroamelor neuropsihiatrice i impactul lor
negativ asupra calitii vieii. Din motive c rezultatele noastre presteaz date c incidena
afectrii sistemului nervos este mai joas dect au prezentat ali autori (Manzi S., 2000) noi
reiterm c doza cumulativ de GCS a fost medie i nalt, astfel pacienii erau cu activitate
joas, ceea ce ne permite s confirmm c tratamentul administrat pare a fi adecvat. Deci
manifestrile neuropsihiatrice pot fi rezolvate prin tratamentul raional al LES, deaceea este
necesar de a cerceta i implimenta biomarcheri noi care ar stabili implicarea precoce a
sistemului nervos n LES i ar oferi noi posibiliti de tratament i precoce i corespunztor.
Concluzii
1. Tabloul clinic al LES denot un mare polimorfism, inclusiv ponderea important a
modificrilor imunologice, constatate la toi pacienii, hematologice, confirmate prin
leucopenie -51.6%, trombocitopenie -31.6% i anemie -58.3% cazuri, a artralgiilor (90.0%),
inciden nalt erupiilor cutanate (rash malar) atestate la 83.3%, a fotosensibilitii (70.0%)
i a patologiei renale fiind notat la rata de 36.7%. Dintre serozite mai frecvent s-a constata
efuzia pleural 31.7%.
2. Afectarea neuropsihologic s-a constatat la peste o jumtate de pacieni (53.3 %), cea mai
frecvent fiind disfuncia cognitiv, anxietatea, urmate de cefalee i tulburri de dispoziie
dar i psihoze, pseudoschisofrenie, stri confuzionale acute.
3. Analiza corelaiei manifestare clinic - activitate - indexul lezrii a relevat o corelaie ntre
activitatea procesului lupic i afectarea pielii i absena corelaiei ntre activitatea bolii cu
indicele lezrii organice, n schimb indicele lezrii organice este influenat preponderent de
manifestrile clinice ale lupusului i tratamentul lui, ndeosebi de administrarea
glucocorticosteroizilor.
4. Aplicarea chestionarului SF-36 la pacienii cu lupus eritematos sistemic a demonstrat c
calitatea vieii joas este determinat de implicarea sistemului nervos, preponderent prin
sntatea mental.
Bibliografie
1. Joseph FG, Lammie GA, Scolding NJ. CNS lupus: a study of 41 patients. Neurology
2007, vol. 69, p.64454
2. Hanly J G, Urowitz M B, Su L, et al. Prospective analysis of neuropsychiatric events in
an international disease inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus Ann
Rheum Dis 2010, vol.69,p.529-535
3. Hanly J., Harrison M. Management of neuropsychiatric lupus. Best Practice &
Research Clinical Rheumatology 2005, vol. 19, No. 5, p.799821
4. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology. Criteria for the
Classification of Systemic Lupus erythematosus. Arthritis and Rheum, 1997, vol.40, p.1725
5. Gonzlez LA, Vil LM, Reveille JD, GS Alarcn.Time to neuropsychiatric damage
occurrence in LUMINA (LXVI): a multi-ethnic lupus cohort Lupus 2009, vol.18, p.822
6. Manzi S. Systemic lupus erythematosus. Rheumatology, 2000, vol. 39, p. 353-359
7. Tam LS, Wong A, Mok VC, et al. The relationship between neuropsychiatric, clinical,
and laboratory variables and quality of life of Chinese patients with systemic lupus
erythematosus. J Rheumatol 2008, vol. 35, p.103845
8. Pego-Reigosa JM, Isenberg DA. Psychosis due to systemic lupus erythematosus:
characteristics and long-term outcome of this rare manifestation of the disease. Rheumatology
(Oxford) 2008, vol. 47, p.1498502
9. Uribe A., Vila L., MCGwing G. et.al. The systemic lupus activity measure-revised, the
Mexican systemic lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI), and a modified
83

SLEDAI-2K are adequate instruments to measure disease activity in systemic lupus

erythematosus. J Rheumatol, 2004, vol. 31(10), p.1934-1940

APLICAREA CRITERIILOR NEUROPSIHIATRICE ACR, 1999 N LUPUSUL

ERITEMATOS SISTEMIC
Ala Soroceanu, Lucia Mazur-Nicorici, Vitalie Lisnic, Sergiu Soroceanu,
Elena Samohvalov, Minodora Mazur
Catedra Medicin Intern nr.3, Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Nervous system involvement in systemic lupus erythematosus (SLE) is recognized for
over 100 years. American College of Rheumatology criteria (ACR) 1997 classification of SLE,
include neuropsychiatric (NP) manifestations as seizures and psychosis. ACR lupus research and
commission convened in 1999 an ad - hoc multidisciplinary committee to develop standard
nomenclature for neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE). Purpose of the our
study was to evaluate neuropsychiatric syndromes in patients with SLE by the NPSLE criteria.
We examined 60 consecutive patients with SLE who met the ACR criteria, forming the study
group. Special investigations focused assessment of disease activity, estimated implementation
of Hamilton depression scale, Hamilton rating scale for anxiety, and cognitive dysfunction
assessment by Mini Mental Status Scale. During the study was identified 21 (35. 0%) cases of
depression, 7 (11. 7%) of anxiety and 17 (28. 3%) patients of cognitive dysfunction. Application
of neuropsychological tests showed early detection of nervous system involvement and adequate
treatment of systemic lupus erythematosus.
Rezumat
Implicarea sistemului nervos n lupusul eritematos sistemic (LES) este recunoscut de
peste 100 de ani. Criteriile Colegiului American de Reumatologie (ACR) 1997 pentru
clasificarea LES, includ manifestri neuropsihiatrice (NP) convulsiile i psihoza. ACR i comisia
pentru cercetare a lupusului a convocat n 1999 un comitet ad-hoc multidisciplinar, pentru a
dezvolta nomenclatura standard pentru lupusul eritematos sistemic neuropsihiatric. Obiectivul
lucrrii: evaluarea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienii cu lupus eritematos sistemic prin
aplicarea criteriilor neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemic (NPLES).n studiu am
inclus 60 pacieni consecutivi cu LES care au respectat criteriile ACR, 1997, formnd lotul de
studiu. Investigaiile speciale au vizat aprecierea activitii bolii, aplicarea scalei Hamilton de
estimare a depresiei i de evaluare a anxietii, precum i aprecierea disfunciilor cognitive prin
scala Mini Mental Status. Pe parcursul studiului au fost identificate 21 (35.0 %) cazuri de
depresie, 7(11.7%) cazuri de anxietate i 17(28.3%) cazuri de disfuncii cognitive. Aplicarea
testelor neuropsihologice a demonstrat depistarea precoce a implicrii sistemului nervos i
tratamentul adecvat al lupusului eritematos sistemic
Actualitatea temei
Implicarea sistemului nervos n lupusul eritematos sistemic (LES) este recunoscut de
peste 100 de ani. Primul raport de stupor i com n LES a fost prezentat de Kaposi n 1875. Pe
parcursul anilor de studiere a lupusului o multitudine de sindroame neuropsihiatrice au fost
raportate la pacienii cu LES. Aceste manifestri pot s apar la pacienii cu activitate, dar i s
se menin pe perioada de remisie, i se pot prezenta la aceeai persoan ca unice sau multiple
evenimente neurologice. Una din dificultile studierii lupusului eritematos sistemic
neuropsihiatric (NPLES) a fost lipsa unui consens n definirea acestei patologii. Criteriile
Colegiului American de Reumatologie (ACR) 1997 pentru clasificarea LES, includ manifestri
(NP) convulsiile i psihoza. Cu toate acestea, este recunoscut de clinicieni varietatea mult mai
84

mare de manifestri neuropsihiatrice la pacienii cu LES. Din aceste motive ACR i comisia
pentru cercetare a lupusului a convocat n 1999 un comitet ad-hoc multidisciplinar, care, la
rndul su, a solicitat recomandri de la consultani, pentru a dezvolta nomenclatura standard
pentru lupusul eritematos sistemic neuropsihiatric. Lipsa de specificitate a majoritii
manifestrilor NP, incertitudinea cu privire la mecanismele patogenetice i datele insuficiente ce
susin strategiile terapeutice pot servi repere pentru cercetrile ulterioare.
Obiectivul lucrrii
Evaluarea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienii cu lupus eritematos sistemic prin
aplicarea criteriilor neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemic NPLES/ACR, 1999
Material i metode de cercetare
Conform ipotezei de lucru pe perioada 2008- 2010 am examinat 60 pacieni consecutivi
cu LES care au respectat criteriile ACR, 1997, formnd lotul de studiu. Diagnosticul de LES s-a
stabilit n prezena a patru i mai multe criterii ACR, prezente simultan sau succesiv. Activitatea
bolii a fost evaluat conform Indicelui Activitii Bolii n Lupusul Eritematos Sistemic- Systemic
Lupus Erythematosus Disease Activity Index SLEDAI. Au fost aplicate criteriile
neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemic dup ACR, 1999
Criteriile NPSLE ACR (1999)
Afectarea sistemului nervos central:1- meningit aseptic, 2- boala cerebrovascular, 3sindrom demielinizant,4cefalee, 5- dereglri motorii, 6- mielopatie, 7 convulsii, 8 - stari
confuzionale acute, 9 - anxietate,10 - disfuncii cognitive,11 - dereglri de dispoziie, 12
psihoza. Afectarea sistemului nervos periferic:13- polineuropatie inflamatorie acuta, 14 neuropatii autonome,15- mononeuropatii, 16- miastenia gravis, 17- neuropatii craniale, 18
plexopatii, 19- polineuropatii. Sindromul depresiv a fost evaluat prin Scala Hamilton de estimare
a depresiei- Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) [Hamilton M., 1967] care este un test
psihometric att pentru confirmarea depresiei, ct i pentru stabilirea intensitii acesteia. Scala
include 17 itemi pentru depresie cotai pe 3-5 grade de evaluare a componentelor cognitive,
comportamentale, dar mai ales somatice. Simptomele incluse n scala Hamilton:1. indispoziie,
2. sentimentul vinoviei, 3. idei suicidale, 4. dificulti de adormire, 5. insomnii n timpul nopii,
6. insomnii de trezire(dimineaa), 7. scderea performanei de munc, 8. lentoare, 9. agitaie, 10.
anxietate la nivel psihic, 11. anxietate la nivel somatic, 12. simptome somatice
gastrointestinale,13.simptome somatice generale,14. simptome genitale (pierderea libidoului),15.
hipocondrie,16. pierderea greutii,17. contiina bolii. Rezultatele se evalueaz cantitativ n
funcie de expresivitatea fiecrui simptom, prin sumarea punctajului. Suma puntelor poate fi de
la 0 (lipsa simptomelor) pn la 52 puncte.Interpretarea rezultatelor: 0 1- nu este depresie, 1-7 depresie normal, 8-17 - depresie slab, 18-25 - depresie moderat, peste 26 depresie sever
Scala de Anxietate Hamilton - Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) evalueaz severitatea
simptomelor i identific att manifestri psihice ct i cele somatice. Conine 14 itemi dezvoltai
de Hamilton n 1959. Autorul a selecionat o serie de simptome asociate cu anxietatea si le-a
grupat in 14 clase: 1. dispoziia anxioasa, 2. tensiunea, 3. frica, 4. insomnia, 5.simptomele
cognitive, 6.dispoziie depresiv, 7.simptome musculare, 8.simptome somatice senzoriale, 9.
simptome cardiovasculare, 10.simptome respiratorii, 11.simptome gastrointestinale, 12.
simptome genito- urinare, 13. simptome vegetative, 14.comportamentul n timpul ntrevederii.
Fiecare item este evaluat pe o scal de 5 puncte, de la 0 = niciun simptom pn la 4 = simptome
severe i dizabilitante. Scorul total se extinde de la 0 la 56. Un scor peste 14 indic o anxietate cu
semnificaie clinic, persoanele sanatoase genernd scoruri in jurul valorii de 5. Scorul de 14-17
s semnifice o anxietate usoara, 18-24 o anxietate moderata i 25-30 o anxietate sever.
n depistarea disfunciilor cognitive a fost utilizat scara mini mental status - Mini Mental State
Examination (MMSE) adaptat de ctre Folstein (1975). Scala reprezint un examen clinic
standardizat, care evalueaz o performan de moment a pacientului. MMSE este alcatuit din 30
itemi grupati n cinci categorii:1.orientarea temporo-spaial, 2. nregistrarea datelor, 3. atenia si
85

calculul mental, 4. memoria de scurta durata, 5. limbajul i praxia vizuo-constructiv. Scorul

maxim total fiind de 30 puncte.Valoarea prag de 23/24 definete limita inferioar a normalului.
ntre 30 i 24 de puncte nu se relev tulburri cognitive. ntre 23 i 18 puncte relev tulburri
cognitive uoar, iar ntre 17 i 0 puncte se relev deficit cognitiv sever. Aplicarea MMSE este
necesar i util nu numai pentru determinarea statutului cognitiv al pacienilor dar i pentru
corecia i monitorizarea tulburrilor clinice i subclinice n decursul evoluiei lupusului
eritematos sistemic neuropsihiatric. Toi pacienii au fost examinai de neurolog. n urma
evalurilor efectuate au fost evideniate dou loturi de pacieni cu LES: cu afectarea sistemului
nervos (lotul I, n=32) i fr afectarea sistemului nervos (lotul II, n=28)
Rezultate obinute
Aplicarea celor 19 criterii ale lupusului neuropsihiatric a depistat 32 (53.3 %) cazuri de
afectare a sistemului nervos dintre toi pacienii inclui n studiu. Datele noastre au relevat
proporia femei/brbai specific maladiei: 31(96.9%) femei i 1 (3.1%) brbai n lotul I i
respectiv 27(96.4%) femei, 1(3.6%) brbai n lotul II.

Lotul I
1-SLEDAI 0-10- 7 (18.8%)
2- SLEDAI 11-30-17 (53.1%)
3- SLEDAI >30- 9 (28.1%)

Lotul II
1-SLEDAI 0-10- 7 (25.0%)
2- SLEDAI 11-30-17 (60.7%)
3- SLEDAI >30- 4 (14.3%)

Am constatat c la pacienii cu afectarea sistemului nervos n cadrul lupusului activitatea

a fost predominant medie/nalt la 81.2%, iar n lotul fr afectarea sistemului nervos
preponderent medie/joas la 85.7% cazuri.
Pe parcursul studiului au fost identificate 21 (35.0 %) cazuri de depresie prin Scala
Hamilton (de estimare a depresiei). Depresie slab, unde HRSD a fost cu valori mai mari de 7
puncte, a fost stabilit la 5 (8,3%) pacieni, moderat, cu HRSD>17 s-a constatat la 9 (15.0%)
pacieni i sever, unde HRSD>25, la 7(11.7%) pacieni. Scala de anxietate Hamilton (HARS) a
depistat anxietatea la pacienii cu lupus n 7(11.7%) cazuri, evalund i severitatea simptomelor.
Conform HARS de la 14 pn la 17 puncte a semnificat o anxietate usoar, depistat la 2(3.3%)
pacieni. Scorul HARS ntre 18-24 puncte denot anxietate moderat, fiind identificat la
4(6.7%) pacieni i HARS cu valorile 25-30 puncte evideniind anxietate sever, depistat la
1(1.7%) pacient.
Conform scalei MMSE s-a apreciat deficit cognitiv la 17(28.3%) pacieni, la care scorul
total a fost mai mult de 24 puncte. Dintre acetea 13(21.7%) pacieni au relatat deficit cognitiv
moderat, valorile MMSE fiind 18-23, iar la 4 (6.7%) pacieni s-a determinat deficit cognitiv
sever intervalele variaionale fiind MMSE 0-17 puncte.
Discuii
Datele noastre au relevat afectarea sistemului nervos n lupusul eritematos sistemic la
53.3 % cazuri. Aceste date coincid cu rezultatele altor studii realizate recent de ctre Zhou HQ,
Hanly J G, Urowitz M B (2008) care au reliefat 55% afectare a sistemului nervos n lupusul
eritematos sistemic i difer de rezultatele afiate de S. Manzi circa 95% de afectare a
86

sistemului nervos n cadrul LES. n lotul nostru de studiu a predominat depresia 21 (35.0 %), dar
au fost constatate disfuncii cognitive la 17 (28.3%) pacienii. Datele literaturii relateaz
corelaii nalte a disfunciilor cognitive cu depresia n cadrul lupusului eritematos sistemic.
Testele neuropsihologice sunt utile n depistarea clinic i subclinic a simtoamelor depresive, a
anxietii precum i a disfunciilor cognitive la pacienii cu LES i sunt recomandate pentru
cercetarea n loturi i trialuri i cercetri n loturi mici.
Concluzii
1. Afectarea sistemului nervos n lupusul eritematos sistemic s-a constatat la peste o jumtate de
pacieni (53.3 %).
2. Rezultatele au descoperit prevalena de 38,8% a depresiei la pacienii cu LES, asociat cu
activitatea nalt a bolii.
3. Aplicarea testelor neuropsihologice presupune depistarea precoce a implicrii sistemului
nervos i ajustarea tratamentului adecvat al lupusului eritematos sistemic.
Bibliografie
1. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Neuropsychiatric Lupus
Nomenclature. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for
neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum, 1999, vol.42, p.599-608.
2. Fragoso-Loyo HE, Sanchez-Guerrero J. Effect of severe neuropsychiatric
manifestations on short-term damage in systemic lupus erythematosus. JRheumatol, 2007,
vol.34, p.7680.
3. Hanly J G, Urowitz M B, Su L, et al. Prospective analysis of neuropsychiatric events in
an international disease inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus Ann
Rheum Dis, 2010, vol.69, p. 529-535
4. Karassa FB, Ioannidis JP, Touloumi G, Boki KA,Risk factors for central nervous
system involvement in systemic lupus erythematosus.Q J Med, 2000, vol.93, p.169174.
5. Manzi S. Systemic lupus erythematosus. Rheumatology, 2000, vol. 39, p. 353-359
6. Urowitz M., Gladman D., el. al. Systemic lupus international collaborating clinics
(SLICC) inception cohort registry to study risk factors for atherosclerosis (SLICC RAS): First
follow-up report. Arthritis and Rheum, 2005, vol. 52, Nr. 9, S608.
7. Zhou HQ, Zhang FC, Tian XP, et al. Clinical features and outcome of neuropsychiatric
lupus in Chinese: analysis of 240 hospitalized patients. Lupus, 2008, vol. 17, p.9399.

APLICAREA CRITERIILOR SINDROMULUI ANTIFOSFOLIPIDIC OBSTETRICAL

Elena Samohvalov
Catedra Medicin Intern nr.3 USMF Nicolae Testemianu
Summary
The antiphospholipid syndrome (APS) is characterized by recurrent arterial and/or venous
thrombosis and pregnancy morbidity manifested by early or late losses. Laboratory diagnosis of
APS relies on the demonstration of a positive test for antiphospholipid antibodies (aPL). In
clinical practice, the gold standard tests are those that detect anticardiolipin antibodies (aCL)
and/or the lupus anticoagulant (LA). Although other specificities for aPL have been described
their clinical utility and standardization has still to be established. Persistence of aPL positive
tests must be demonstrated, and other causes and underlying factors considered. Correct
identification of patients with APS is important, because prophylactic anticoagulant therapy can
prevent thrombosis from recurring, and treatment of affected women during pregnancy can
improve fetal and maternal outcome.

87

Rezumat
Studierea manifestrilor sindromului antifosfolipidic obstetrical (SAFLo) afeciune care
se prezint clinic cu recurene de tromboze venoase sau arteriale i/sau patologie obstetrical.
Confirmare de laborator n SAFL sunt nivelurile ridicate de anticorpi anticardiolipinici i/sau
anticoagulantul lupic. Sindromul antifosfolipidic reprezint un domeniu de interes susinut i o
problem cu importante valene medico-sociale. Utilizarea criteriilor de diagnostic n SAFLo
presupune diagnostic precoce i tratament adecvat.
ntroducere
Maladiile autoimune reprezint una din cauzele majore de morbiditate i mortalitate la
femeile tinere. n ultimele decenii, un interes aparte i revine sindromului antifosfolipidic
obstetrical (SAFLo), care rmne n vizorul savanilor ca problema de studiu. Sindromul
antifosfolipidic este caracterizat prin asocierea trombozelor multiple la orice nivel vascular (att
arteriale ct i venoase), a avorturilor spontane recurente cu prezena anticorpilor
antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipin, anticoagulantul lupic) i uneori trombocitopenie,
afecteaz n special femeile tinere, avnd implicaii asupra sarcinii . n urma studiilor realizate la
5% din populaia general se constat sindromul antifosfolipidic, dintre care 7590 % sunt
femei, iar 1025% din paciente cu avorturi spontane sau alte patologii obstetricale suport
SAFL.
Manifestarile clinice ale sindromului antifosfolipidic sunt diverse i pot implica n procesul
patogen orice organ i sistem. Din aceste motive, abordarea terapeutic a pacientului cu SAFL
este multidisciplinar prin adresarea la medicul de familie, internist, cardiolog, reumatolog,
neurolog, hematolog, obstetrician, ginecolog, imunolog.
n ultimile decenii au fost decrise criteriile clinice ale SAFL, care includ: tromboze
recurente arteriale i/sau venoase n orice esut sau organ, confirmate imagistic sau
histopatologic n absena semnelor de inflamaie ale peretelui vascular; patologie de gestaie:
unul sau mai multe decese ale unui ft morfologic normal dup 10 sptmni de gestaie, una
sau mai multe nateri premature ale unui ft morfologic normal dup a 3 sptmn de gestaie
prin preeclampsia, eclampsia sau insuficiena placentar, trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive pn la 10 sptmni de gestaie (dup excluderea anomaliilor anatomice sau
hormonale materne i a cauzelor cromozomiale). Conform datelor mai vechi (Barini R.,
CaetanoM. 2004 i a lui Wilson W., Gharavi A. 2001), 25-30% din femeile cu avort spontan au
avut sindrom antifosfolipidic. Confirmarea diagnosticului necesit prezena anticorpilor
anticardiolipinici de tip Ig.G i/sau Ig.M n titruri medii sau mari la dou sau mai multe
determinri efectuate la cel puin 6-12 sptmni distan; prezena anticoagulantului lupic la
dou sau mai multe determinri efectuate la cel puin 6-12 sptmni distan sau anticorpii anti2 glicoproteina-I tip IgG i/sau IgM n ser la titru nalt. Se consider c cercetarea anticorpilor
antifosfolipidici a luat fiin la nceputul sec. XX, odat cu elaborarea testului de diagnostic
Wasserman. n 1952 C. Conley C.L. i Hartmann R.C. au depistat factorul ce inhib in vitro
reacia de coagulare a sngelui ce poate fi absorbit din ser cu fosfolipide, la pacienii cu LES i
alte maladii autoimune (n absena lupusului), asociat cu tromboze, n prezena anticoagulantului
lupic(AL). Aceti anticorpi pot fi ntlnii la aproximativ 5% din populaia sntoas. Incidena
crete cu vrsta ns prezena lor se asociaz de regul unei stimulri imune cronice. Studiile
efectuate pe femei cu avorturi spontane recurente au identificat anticorpii anticardiolipinici n
15% dintre acestea.
Clasificarea sindromului antifosfolipidic (Khamashta, 2010)
1.Primar 2.Secundar 3.Obstetrical 4.Catastrofic 5.Seronegativ 6.Asimptomatic
Criteriile de diagnostic ale sindromului antifisfolipidic (Miyakis, 2006)
Criteriile clinice
Unul sau mai multe episoade de tromboz arterial/venoas sau de vase mici ce pot
surveni n orice organ sau esut
88

 Patologie obstetrical (avorturi spontane, sarcini stagnate recurente, moartea intrauterin

a ftului, insuficiena placentar, naterea prematur, naterea copilului mic, eclampsie,
preeclampsie n sarcin, .a)
Criteriile de laborator
Prezena anticoagulantului lupic pozitiv (AL) la cel puin 2 determinri la o distana de
6-12 sptmini.
Prezena anticorpilor anticardiolipinici crescui la cel puin 2 determinri la o distana de
6-12 sptmini.
Sau prezena anticorpilor anti2 glicoproteina I n titru moderat sau nalt la cel puin 2
determinri la distana de 6-12 sptmini.
Criteriile de clasificare ale sindromului antifosfolipidic obstetrical n subgrupuri
1. Unul sau mai multe decese nexplicabile a nou-nscutului morfologic normal; sau dup 10
sptmini de gestaie, cu morfologia normal a ftului, documentat ultrasonografic sau prin
examinarea direct a ftului.
2. Una sau mai multe nateri premature a nou-nscutului morfologic normal, pn la 34
sptmini de gestaie din cauza: (1) eclampsiei sau pre-eclampsiei severe, definite dup definiia
standart sau (2) caracteristici recunoscute de insuficien placentar.
3. Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive inexplicabile pn la 10 sptmini de
gestaie, cu excluderea anomaliilor materne anatomice sau hormonale i excluderea cauzelor
cromozomiale paterne i materne.
Sindromul antifosfolipidic prezint o problem important att prin aspectele sociale i
problemele familiei, ct i prin prisma afectrii calitii vieii femeilor n perioada reproductiv.
Prevenirea complicaiilor acestui sindrom semnaleaz o calitate mai bun a vieii pacientei i
costuri sociale reduse prin limitarea duratei tratamentului. n ultimele decenii, datorit
perfecionrii n imunologiei i tehnicilor din cadrul acestor ramuri de cercetare fundamental, sau obinut progrese importante privind diagnosticul SAFL, evoluia i abordarea terapeutic. ns
cu toate rezultatele obinute, rmn nesoluionate unele probleme ce in de variantele clinice ale
SAFL, abordarea multidisciplinar a pacientei cu SAFL obstetrical i pronosticul acestei
maladii. Diagnosticul i managmentul SAFL obstetrical a fost n vizorul specialitilor, inclusiv
prin crearea Registrului European de date clinice i serologice, ce a inclus SAFL obstetrical i
primul proiect multicentric (A. Ruffatti, 2009), unde au fost prezentate rezultatele tratamentului
aplicat, nc pn n prezent problema diagnosticului precoce i tratamentului adecvat al SAFLo
rmne soluionat insuficient.
Reieind din cele relatate ne-am propus un studiu cu aplicarea criteriilor revizuite Sydney,
2006 pentru sindromul antifosfolipidic n practica medical.
Material i metode
Studiul a inclus 57 femei cu sindromul antifosfolipidic obstetrical definit care s-au adresat
pentru o consultaie a reumatologului n perioada anilor 2009 2010. Diagnosticul a fost stabilit
n baza criteriilor revizuite a SAFL, Sydney, 2006. Pacienii au fost examinai conform unui
protocol special elaborat de noi, care a inclus att date despre modul de viaa, predispoziia
eredo-colateral, ct i despre starea general a pacientului i indici paraclinici. Investigaiile
speciale au inclus determinarea nivelului anticorpilor anticardiolipinici izotipul IgG i IgM,
anticoagulantului lupic, anti ds-DNA, IP, INR i trombocitele . Printre factorii de risc evaluai au
fost: utilizarea anticoncepionalelor orale, fumatul, ereditatea agravat, prezena bolilor
autoimune, prezena infeciilor virale i alte infecii active, hipertensiunii arteriale i
dislipidemiei. Conduit evalurii sarcinii a inclus: consultaia ginecologului, USG ftului cu
Doppler, -fetoproteina.
89

Rezultatele obinute
Caracteristica general a pacientelor cu sindromul antifosfolipidic obstetrical este redat n
tabelelul 1.
Tabelelul 1
Caracteristica general a lotului de studiu (n=57)
Indicii

Valoarea medie

Vrsta medie, ani

Durata supravegherii, luni
Numrul de sarcini total raportate dectre
pacientele incluse n studiu la prima vizit
Pacientele nsrcinate
Numrul copiilor nscui %
Factorii de risc %
Ereditate agravat, prin patologie
obstetrical i tromboze
Fumatul
Boli autoimune (LES)
Infeciile virale %
Cytomegalovirus
Hepatite
Toxoplasmoza, IgG
H.pylory
Chlamidia trachomatis,IgG
Lues activ

26,680,6
6.81,3
134

Intervale
variaionale
22-41
0-21
0-8

20
12

de la 8 spt.-32 spt.
21,05%

12

21,05%

2
4

3,5%
7,01%

2
0
2
0
3
0

3,5%
0
3,5%
0
5,26%
0

Din tabelul rezid c vrsta la momentul examinrii, s-a reliefat vrst medie 26.680,6;
cu intervale variaionale 22-41 ani. n studiu au fost inclui pacieni cu durata medie de
supraveghere 6.81,3 luni; cu intervalul variaional 0-21 luni. Numrul de sarcini total raportate
de ctre pacientele incluse n studiu a constituit 134 cazuri.
Analiznd factorii de risc preexisteni, constatm c pe perioada de supraveghere 12
(21,05%) de femei au raportat prezena anamnesticului eredocolateral agravat; dintre patologiile
autoimune lupusul eritematos sistemic la 4(7,01%); infecii s-au depistat la 5 (8,77%) i infecii
virale la 2(3,5%) cazuri.
Rezumnd asupra celor relatate, am consemnat c simpla analiz a prezenei factorilor de
risc n sindromul antifosfolipidic obstetrical poate explica rata nalt a morbiditii n sarcina la
aceste femei.
Manifestrile clinice ale sindromului antifosfolipidic obstetrical sunt variate i includ
avorturile spontane, mai frecvent n primul trimestru de sarcin, sarcini stagnate recurente,
moartea intrauterin a ftului, insuficiena placentar, naterea prematur, sau a copilului mic,
preeclampsie n sarcin .a. Datele investigaiilor proprii sunt prezentate n tabelul 2.

90

Tabelul 2
Varietile clinice ale sindromului antifosfolipidic obstetrical la femei
Indicii
Numrul femeilor (n= 57)
%
Numrul de sarcini pe durata examinrii
44
77,19%
Copii nscui sntoi
8
14,03%
Avort spontan n anamnestic
12
21,05%
Sarcin stagnat n anamnestic
6
10,52%
Avorturi spontane recidivante n anamnestic
4
7,01%
Avorturi spontane i sarcini stagnate n
4
7,01%
anamnestic
Moartea intrauterin a ftului
1
1,75%
Femei la care nu s-a produs sarcina
4
7,01%
Din datele afiate n tabel rezult elocvent c pe durata examinrii s-au instalat 44 sarcini i
s-au nscut 8 copii sntoi.

Analiznd lotul studiat dup manifestrile clinice ale sindromului antifosfolipidic, s-a
depistat c avorturile spontane sunt constatate la 12 (21,05%) cazuri; sarcini stagnate s-au
estimat mai rar - la 6 (10,52%) de femei; avorturi spontane recidivante i avorturi spontane
asociate cu sarcini stagnate s-au constatat la 4(7,01%) i 4(7,01%) respectiv. La 4 femei sarcina
nc nu s-a instalat.
n perioada prepartum femeile nsrcinate dup consultaia ginecologului, examinrile
(aCL, AL, IP, INR, trombocitele, anti ds-DNA) i stabilirea diagnosticului au fost repartizate n 3
grupuri conform criteriilor de clasificare a SAFL.
Tabelul 3
Tratamentul administrat la femeile cu SAFLo. (n=57)
Patologia
Prezena
Subgrupele
Asimptomatic
obstetrical
evenimentelor
n anamneza
trombotice +
patologia
obstetrical n
anamneza
Tratamentul Aspirina
3(5,26%)
0
0
Tratamentul Aspirina+Heparina
0
43(75,43%)
0
Tratamentul
0
4(7,01%)
7(12,28%)
Aspirina+Heparina+Warfarina
Tratamentul administrat la femeile cu SAFLo a variat n conformitate cu prezena sau
absena evenimentelor trombotice i/sau patologiei obstetricale n anamneza. Aproare jumtate
de femei 27(47,36%), au raportat prezena patologiei obstetricale n anamnez, conform
91

criteriilor Sydney, 2006, tratamentul necesar pentru acest grup de paciente const n asocierea
Aspirinei cu Heparin jos molecular. n alte 7(12,28%) cazuri la pacientele cu evenimentele
trombotice asociate de patologia obstetrical n anamneza, tratamentul optimal a constat n
asocierea complex a preparatelor (Aspirina+Heparina+Warfarina). La un numr mic de pacieni,
care se consider asimptomatici 3(5,26%), deoarece nu raporteaz istoricul obstetrical agravat
i/sau evenimentele trombotice, doar prezena anticoagulantului lupic i/sau anticorpilor
anticardiolipinici - tratamentul necesar const n administrarea dozelor mici de Aspirin.
n concluzie menionm, c fiind relevant faptul c la 93% (53 din 57) femei s-a instalat
sarcina pe parcursul supravegherii pe durata de 14 luni. S-au nscut 8 copii i 44 de femei
continu s fiu nsrcinate, considerm c au fost omii factorii de risc modificabili i a fost
administrat tratamentul adecvat.
Concluzii
1.Tabloul clinic al SAFLo se prezint polimorfoligic, reprezentat prin patologie obstetrical,
evenimente trombotice i nivelul crescut de anticorpii anticardiolipinici i anticoagulantul lupic.
2.La femeile ncluse n lotul de studiu s-a constatat cel puin un factor de risc, instalarea
sarcinii constituind factor de risc important.
3.Examinarea femeii, discuia n perioad prepartum i tratamentul stratificat, conform
criteriilor SAFLo au favorizat instalarea sarcinii.
4.Monitorizareade echip multidisciplinar (medic de familie, ginecolog, ultrasonografist i
reumatolog) i tratamentul adecvat presupune evaluarea benefic a sarcinii.
Bibliografie
1. Alguel G., Kostova G., Koder S., Vormittag R., Simanek R., Kurz C., Pabinger I.
PREGNANCY OUTCOME IN WOMEN WITH THE LUPUS ANTICOAGULANT AND A
HISTORY OF THROMBOEMBOLISM (TE). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007;
Volume 5, Supplement
2. Cervera R; CAPS Registry Project Group. Catastrophic antiphospholipid syndrome
(CAPS): update from the 'CAPS Registry'. Lupus. 2010;19(4):412-8.
3. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a
randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 2002; 100: 408-413.
4. Khamashta M.A
Laboratory diagnosis and management challenges in the
antiphospholipid syndrome Springer; 2nd edition (January 5, 2006)
5. Laskin CA, Spitzer K, Clark C, et al. Low molecular weight heparin and aspirin for
recurrent pregnancy loss: results from the randomized, controlled HepASA trial. J Rheumatol
2009; 36: 279-287.
6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. (2006). "International consensus statement
on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)". J.
Thromb. Haemost. 4 (2): 295306.
7. Nielsen, H. S., Christiansen, O. B. Prognostic impact of anticardiolipin antibodies in
women with recurrent miscarriage negative for the lupus anticoagulant. Hum Reprod 20, 2005,
1720-1728
8. Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin
plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid
antibodies or (antiphospholipid antibodies). Br Med J 1997; 314: 253-257.
9. Ruffatti A, Tonello M, Cavazzana A, Bagatella P,. Pengo V. Laboratory classification
categories and pregnancy outcome in patients with primary antiphospholipid syndrome
prescribed antithrombotic therapy . J Arthritis & Rheumatism,Vol. 62 Issue 3, Pages 302 307,
2009.
10.
Salmon JE, Girardi G. Antiphospholipid antibodies and pregnancy loss: a disorder
of inflammation. J Reprod Immunol 2008; 77: 51-56.

92

PARTICULARITILE EVOLUIEI SINDROMULUI ANTIFOSFOLIPIDIC

OBSTETRICAL LA PACINT CU ANAMNESTIC AGRAVAT, CAZ CLINIC
Elena Samohvalov, Lucia Mazur-Nicorici, Snejana Vetril, Emilia Stici,
Ala Soroceanu, Minodora Mazur
Catedra Medicin Intern nr.3, IMSP Institutul de Cardiologie
Summary
Obstetrical antiphospholipid syndrome (OAPS) - is characterized by recurrent arterial
and/or venous thrombosis and pregnancy morbidity, manifested by early or late losses and
increase of aCL level. The clinical features of APS are multisimptomatic and involve in
pathogenic process most organs and systems. The aim of study was the presentation of clinical
case of obstetrical antiphospholipid syndrome in young patient, whose pregnancy resulted, the
birth of healthy child with highlighting diagnostic and therapeutic options.
Rezumat
Studierea manifestrilor sindromului antifosfolipidic obstetrical (SAFLo) afeciune care
se prezint clinic cu recurene de tromboze venoase sau arteriale i/sau patologie obstetrical i
niveluri crescute de anticorpii anticardiolipinici Tabloul clinic al SAFL este multisimptomatic
implicnd n procesul patogen majoritatea organelor i sistemelor. Obiectivul studiului:
Prezentarea cazului clinic - sindromul antifosfolipidic obstetrical la pacienta tnr, sarcina
creia s-a soldat cu naterea copilului sntos dup intervenia de diagnostic i terapeutic.
ntroducere
Maladiile autoimune reprezint una din cauzele majore de morbiditate i mortalitate la
femeile tinere. n ultimele decenii, un interes aparte i revine sindromului antifosfolipidic
(SALF), care este n vizorul savanilor din lume.
Sindromul se instaleaz deseori prin prezena factorilor de risc aa ca producia de anticorpi
antifosfolipidici, care sunt componenti ai tuturor membranelor celulare.
Studierea sindromului antifosfolipidic, ce prezint o maladie sistemic autoimun, care se
manifest prin tromboze arteriale i/sau venoase, patologie obstetrical (avort spontan, sarcini
stagnate, moartea intrauterin a ftului, insuficiena placentar, natere prematur, naterea
copilului mic) asociat cu nivel crescut de anticorpii antifosfolipidici (AL, aCL IgG, aCL IgM,
anti B2 GPI), rmne un domeniu de interes tiinific susinut.
n urma studiilor realizate pe diverse eantioane i arii climatogeografice sunt afiate date
c circ 5% din populaia general suport sindromul antifosfolipidic, 75-90% pacieni cu SAFL
sunt femei, de la 10 la 25% din femei cu avorturi spontane sau alte patologii obstetricale suport
SAFL, 25-50% din pacieni cu LES au SAFL, 1/3 din ictusul instalat la pacienii tineri (sub 50
ani) este asociat cu prezena anticorpilor anticardiolipinici.
Manifestarile clinice ale sindromului antifosfolipidic sunt multisimptomatice, implicnd n
procesul patogen majoritatea organelor i sistemelor. Lund n considerare frecvena nalt a
SAFL n populaie, complicaiile grave, ce pot interveni n baza patologiei date, mai muli
cercettori continu investigaiile n acest domeniu att n plan de diagnostic ct i tratament
raional.
Stabilirea diagnosticului precoce i tratamentul adecvat conduce la realizarea fiziologic a
sarcinii.
Drept exemplu prezint cazul clinic pacientei I., 35 ani, care s-a adresat pentru consultaia
reumatoligului n perioada prepartum pentru planificarea sarcinii cu bilet de trimitere de la
ginecolog, la policlinica universitar a USMF Nicolae Testemianu.
Anamneza: Se consider bolnav din 2000 cnd prima sarcin s-a soldat cu avort spontan la
termenul de 8-9 sptmini. Urmtoarea sarcin s-a instalat n 2004, avortul spontan s-a decolat
la 6-7 sptmini. n 2006 la a treia sarcina s-a contatat sarcin stagnat n evoluie la termenul
de 8 saptmini de gestaie.
93

Ulterior, pacienta s-a adresat n 2009 pentru planificarea sarcinii la ginecolog, ulterior a
fost consultat de reumatolog. A fost examinat anticoagulantul lupic pozitiv (30%), aCL IgG
28GPL, aCL IgM 24GPL, IP 100%, INR 1,00, trombocitele - 36010/l, Anti ds DNA
29,0 Ul/ml.
n urma consultului repetat a fost stabilit diagnosticul: Sindromul antifosfolipidic
obstetrical. Avorturi spontane repetate n termenul 6-9 sptmini, sarcin stagnat la 8-9
sptmini.
Diagnosticul a fost plasat n subgrupul II conform clasificrea SAFLo, Sydney, 2006, ce
presupune patologie obstetrical i nivel crescut de aCL i anticoagulantul lupic pozitiv.
Tratamentul administrat, planificat pentru 3 luni prepartum a fost asocirea Tab. Aspirina75
mg + Sol.Clexan 0,4 ml. s/c 10 zile a fiecrei luni pentru 3 luni consecutive.
Sarcina s-a instalat n a treia lun de tratament. La termenul de 12-13 sptmni nivelul
aCL IgG a sczut de la 28GPL la 12,5GPL i a fost luat decizia de a continua tratamentul cu
Tab. Aspirina 75 mg/zilnic + Sol.Clexan 0,4 ml. s/c. A fost continuat tratamentul cu Tab.
Aspirina 75 mg/zilnic i prelungit durata Sol.Clexan 4000 Un. s/c pe perioada de pn la 19-20
sptmini de sarcina (5 cursuri).
USG efectuat la termenul de 12 i 19 sptmini a artat c dezvoltarea ftului este
normal, corespunde termenului de gestaie. Anomalii congenitale nu s-au depistat.
La 19-20 sptmni aCL IgG a constuit 6,5GPL, s-a decis de continuat Aspirina pn la
sfritul sarcinii i 6 sptmini postpartum, i monitorizarea prin Doppler la 32 i 38
sptmini, unde s-a constatat c ftul corespunde termenului de gestaie i circulaia placentar
nu este dereglat.
Sarcina s-a soldat cu naterea copilului sntos la termenul de 38 sptmni, pe calea
natural, cu masa la natere 3150 gr.,. Caracteristica ftului la natere ft normal, dup scorul
Apgar corespunde cu 8 puncte.
n conclizie. O pacient tnr cu 3 sarcini care a prezentat patologie obstetrical netratat,
n sarcina a 4-a a fost diagnosticat cu SAFLo. Dup diagnosticul precoce i tratamentul
administrat a nscut copil sntos.
Diagnosticul precoce i tratamentul adecvat presupune succesul sarcinii la paciente cu
sindromul antifosfolipidic obstetrical.
Bibliografie
1. Branch DW, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis,
management and controversies. Obstet Gynecol 2003; 101: 1333-1344.
2. DW Branch, RM Silver and TF Porter Obstetric antiphospholipid syndrome: current
uncertainties should guide our way, Lupus 2010; 19; 446
3. DW Branch, RM Silver and TF Porter Obstetric antiphospholipid syndrome: current
uncertainties should guide our way, Lupus 2010; 19; 446
4. Graham R V Hughes (2009). Understanding Hughes Syndrome: Case Studies for
Patients. Springer. ISBN 1-848003-75-7. 50 case studies to help you work out whether you have
it.
5. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. (2006). "International consensus statement
on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)". J.
Thromb. Haemost. 4 (2): 295306
6. Kaul M, Erkan D, Sammaritano L, Lockshin MD: Assessement of the 2006 revised
antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis 2007; 66:927-30.
7. Nash MJ, Camilleri RS, Kunka S, Mackie IL, Machin SJ, Cohen H: The anticardiolipin
assay is required for sensitive screening for antiphospholipif antibodies. J Tromb Haemost 2004;
2: 1077-81.
8. .. .- .: , 2004. 440 .
94

AFECTAREA CORDULUI N ARTRITA PSORIAZIC PERICARDITA

EXSUDATIV. CAZ CLINIC
Liudmila Gona
(Cond. tiin. Dr. habilitat, Prof. universitar Liliana Groppa)
Catedra Medicina intern 1 FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Summary
Heart damage in psoriatic arthritis exudative pericarditis. clinical case
Psoriatic arthritis has been defined as a unique inflammatory arthritis associated with
psoriasis. Its exact prevalence is unknown, but estimates vary from 0.3% to 1% of the
population. Increasing evidence for cardiovascular morbidity among patients with psoriasis and
psoriatic arthritis has accumulated. Possibly, the additive effects of psoriatic arthritis by itself as
a chronic inflammatory disease together with a higher frequency of traditional cardiovascular
risk factors in these patients may account for the increased incidence of cardiovascular events.
Recent studies have shown significantly increased risk of hypertension, myocardial infarction,
angina, congestive heart failure, cerebrovascular accidents.
The clinical case of a patient with psoriatic pericarditis is presented in the article.
According medical literature incidence of psoriatic pericarditis is 2% of the extraarticular
manifestations.
Rezumat
Artrita psoriazic este unica artrita de genez inflamatorie asociat psoriazisului.
Prevalena nu este cunoscut, dar se estimeaz de la 0,3% pn la 1% din populaie. S-a
nregistrat o morbiditate cardiovascular crescut la pacienii cu psoriazis i artrita psoriazic.
Posibil, c artrita psoriazic ca boala cronic inflamatorie n asociere cu frecvena sporit a
factorilor tradiionali de risc cardiovascular la astfel de pacieni poate contribui la incidena
crescut a evenimentelor cardiovasculare. Studiile recente au demonstrat riscul semnificativ nalt
al hipertensiunii arteriale, infarctului miocardic, anginei pectorale, insuficienei cardiace
congestive, accidentelor cerebrovasculare.
Noi prezentm cazul clinic al pacientului cu pericardita psoriazic. Dup datele literaturii
incidena pericarditei psoriazice constituie 2% dintre manifestrile extraarticulare.
Introducere
Psoriazisul este o dermatoz inflamatorie cronic, caracterizat prin hiperproliferarea
keratinocitelor, cu evoluie capricioas, uneori invalidant. Psoriazisul se ntlnete la
aproximativ 2% din populaia Europei i Americii de Nord, iar artrita se relev la 6%-39%
dintre psoriazici. Cercetri europene mai recente EuroPSO au demonstrat c psoriazisul
tegumentar evolueaz cu artrit la 30% din bolnavi, iar n SUA la 11% [4,7].
Artrita psoriazic este o artropatie inflamatorie cronic nsoit de modificri clinice, ce
includ artralgii, hiperemie, tumefiere, deseori cu redoare matinal prelungit i manifestri
radiologice caracteristice, ce apar la bolnavii cu psoriazis tegumentar sau pot fi premergtoare
psoriazisului [6].
Etiopatogenia artritei psoriazice nu este cunoscut definitiv pn n prezent. Leziunile
psoriazisului cutanat sunt condiionate de keratinizarea anormal, acantoza i inflamaia
epidermisului. n afara leziunilor epidermice, n psoriazis sunt afectate unghiile i articulaiile.
Interdependena dintre afectarea tegumentar psoriazic i inflamaia articular este una din
verigile principale n evoluia artritei psoriazice [2,6].
Factorii care intervin n etiopatogenia artritei psoriazice sunt: predispoziia genetic,
infeciile (bacteriene, virale, Pytirosporum ovale), medicamente (sruri de litiu, betablocante,
etc.), traumatismele, factorul psihic, fumatul, alcoolul, tulburrile endocrine. Consecina
interveniei unuia sau a mai multor factori o reprezint proliferarea i diferenierea anormal a
sinoviocitelor i keratinocitelor cu dezvoltarea leziunilor articulare caracteristice [1,8].
95

Mecanismele intime ale acestui proces nu sunt elucidate. La ora actual artrita psoriazic este
considerat o boal sistemic inflamatorie cronic, ale crei componente extraarticulare sunt de
cele mai multe ori subestimate. Comorbiditile descrise clasic la pacienii cu artrit psoriazic
sunt: maladiile inflamatorii digestive (boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragic), tulburrile
psihice de tip depresiv. De mai muli ani lista s-a extins cuprinznd obezitatea, diabetul zaharat,
hiperlipidemia, HTA, infarctul miocardic, etc [3].
Coexistena la bolnavii de psoriazis a altor afectri organice crete costul tratamentului i
impune o abordare multidisciplinar a fiecrui caz.
Afectarea sistemului cardiovascular n cadrul artritei psoriazice se ntlnete n 18-22%
cazuri i clinic se manifest prin prezena la bolnavi a dispneei, palpitaii cardiace, dureri n
regiunea cordului de diferit intensitate, care sunt cauzate de dezvoltarea aortitei, miocarditei,
pericarditei sau miocardiodistrofiei. n consecin, la bolnavii cu artrita psoriazic pot fi depistate
diferite dereglri de ritm i de conducere [1]. n cazul unei evoluii grave a artritei psoriazice, cu
un sindrom inflamator autoimun pronunat poate s se dezvolte insuficiena valvei aortice (7%
cazuri), aceasta fiind mai rar n comparaie cu afectarea valvei aortice din spondiloartrita
anchilozant [5,6]. Sunt descrise cazuri de pericardit grav cu insuficiena cardiac progresiv,
ns necesit de menionat faptul, c conform datelor literaturii doar la 2% dintre pacienii cu
manifestri extraarticulare cardiace din artrita psoriazic prezint date pentru pericardit [1]. n
vederea acestui fapt noi am considerat important descrierea unui caz clinic a pacientului cu
artrita psoriazic la care printre manifestrile extraarticulare a artritei psoriazice s-a determinat
pericardita.
Pacientul P. n vrsta de 60 ani, a fost internat n secie reumatologie SCM Sf. Treime
cu acuze la:
dureri cu tumefiere n articulaiile metacarpofalangiene II, III, IV pe dreapta i II III pe
stnga; articulaiile radiocarpiene i talocrurale;
artralgii moderate n articulaiile genunchilor i humerale;
dureri difuze n coloana vertebral preponderent regiunea cervical i lombar cu mialgii;
redoare matinal prelungit 1 or;
dispnee la efort fizic moderat, periodic palpitaii cardiace, dureri precordiale la efort fizic
moderat i la efort psihoemoional,
cefalee occipital uoar, astenie general.
Din istoricul bolii pacientul se consider bolnav aproximativ 3 4 ani, cnd treptat au
aprut artrite n articulaiile mici ale minilor, plantelor i articulaiilor radiocarpiene cu dureri n
regiunea cervical a coloanei vertebrale cu limitarea progresiv micrilor active, cu debut de
redoare matinal prelungit. Pacientul menioneaz c sufer de mai mult timp de psoriazis a
scalpului i tegumentar cu aproximativ de 25 ani.
n august 2009 a fost consultat de reumatolog ambulator, care a stabilit diagnosticul de
artrita psoriazic, varianta poliarticular i a indicat tratament de fond cu Sol. Metotrexat 10 mg
i/m o dat pe sptmn cu protecie de folai, preparate antiinflamatoare nesteroidiene n cure
scurte, preparate vasculare i miorelaxante. Pacientul a urmat tratamentul de fond cu Metotrexat
doar 2-3 luni dup care desinestttor a suspendat-o. Pentru jugularea sindromului algic articular
a urmat tratament cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene cu efect pozitiv temporar.
Din anamnesis vitae: tuberculoza, hepatita viral, diabet zaharat, maladii venerice, SIDA
neag; psoriazis tegumentar i a prii piloase a capului de aproximativ 25 ani. Anamnesticul
eredo-colateral n vederea psoriazisului i patologiilor osteo-articulare neagravat, anamnesticul
alergologic neagravat, deprinderi duntoare neag.
Lund n consideraie datele prezente pacientul se interneaz pentru stabilirea
diagnosticului i alegerea tacticii tratamentului de fond cu colarizarea activ n vederea
patologiei existente.
Starea obiectiv. Starea general a pacientului la momentul internrii de gravitate medie.
Poziia activ, se orienteaz n timp i n spaiu. Constutuia normostenic (IMC 23 kg/ m).
96

Tegumentele roz-palide cu prezena erupiilor psoriazice a prii piloase a capului i pe coate cu

descuamare furfuracee. Se manifest afectarea psoriazic a lojelor unghiale. Ganglionii limfatici
pereferici nu se palpeaz. Edemele pereferice lipsesc.
Aparatul locomotor: prezint dureri la palpare cu tumefiere n articulaiile
metacarpofalangiene II, III, IV pe dreapta i II III pe stnga; articulaiile interfalangiene distale
i proximale a degetelor II-III-IV pe dreapta cu prezena dactilitei, articulaiilor radiocarpiene i
talocrurale bilateral. Dureri moderate la palpare n articulaiile humerale, dureri difuze la palpare,
preponderent n regiunea cervical i lombar a coloanei vertebrale. Crepitaii i dureri moderate
la micri active n articulaiile genunchilor.
Aparatul respirator fr particulariti.
Aparatul cardiovascular: la examenul zonei precordiale palpator i percutor patologie nu
s-a depistat, freamt cardiac sau pericardic absent. Auscultativ zgomotele cordului ritmice,
atenuate, FCC= Pls=80, TA 130/80 mm. Zgomotul I atenuat la apex, suflu sistolic fin la apex,
punctul V. Accentul zgomotului II la aorta.
Aparatele digestiv i urogenital: fr particulariti.
n baza acuzelor, istoricului bolii i examenului obiectiv s-a stabilit diagnosticul
prezumptiv de: Artrit psoriazic, varianta poliarticular, evoluie cronic. Psoriazis tegumentar
i a prii piloase a capului.
Investigaiile de laborator au relevat un sindrom inflamator manifest exprimat prin
elevarea VSH-lui (42 mm/h), fibrinogenului (6,4 g/l), proteinei C-reactive (48 un/l), fr
dereglri manifeste n lipidogram: colesterol 4,3 mmol/l, trigliceride 2,0 mmol/l, HDL
colesterol 1,38; LDL colesterol 4,61. Evalund funcia hepatic, renal, metabolic
dereglri nu s-au determinat.
Anticorpii IgM i IgG anti Chlamidia, Mycoplasma i Ureaplasma au fost negativi.
Din probele imunobiologice antistreptolizina-O - 1:200, latex-test negativ.
Investigaiile instrumentale la fel ca i cele de laborator au fost direcionate spre a
exclude alte cauze de afectare articular i pentru stabilirea existenei patologiilor concomitente.
Examenul ECG: ritm sinusal, FCC - 64b/min, AEC orizontal. Schimbri ale
miocardului atrial, ncrcarea atriului stng. Microvoltaj. Sechele de tulburri de conducere
intraventricular. Bloc de ram drept a fasciculului Hiss. Semne de hipertrofie a ventriculului
stng. Tulburri a proceselor de repolarizare.
Testul cu efort fizic dozat: Semne de ischemie miocardului, dereglri de ritm nu s-au
determinat. Subiectiv fr acuze deosebite. Testul negativ. Tolerana joas.
Examenul ECO-CG: Aorta ascendent: 40 mm (20-40mm), pereii indurai; Atriul stng 45 mm
(20-40mm); Ventriculul stng: DTDVS 52 mm (35-56mm); FE VS 59% (>50%); SIV 11 mm (6-11mm);
PPVS 11 mm (6-11 mm); Ventriculul drept 30 mm (7-26mm); Atriul drept 44 mm (20-40 mm); Valva
aortic: indurat, amplituda deschiderii 20 mm (15-26 mm), Pericardul ngroat. Lichid n cantitate
moderat 8-9 mm PPVS, 12 mm AD bazal.
Doppler Echo CG
Valva mitral
Valva aortic
Valva tricuspid
Valva pulmonar

Regurg
II
II
II
I

V max
N
N
N
N

GP max
N
N
N
N

Contractilitatea regional a miocardului ventriculului stng normokinezie. Funcia daistolic nu este

afectat. Hipertensiune pulmonar nu este.
Concluzie: Induraia aortei ascendente, valvei aortice, valvei mitrale. Dilatarea moderat a atriului stng i
drept i a ventriculului drept. ngroarea foielor pericardului, lichid n cantitate moderat. Insuficiena
valvei mitrale gr. II, valvei tricuspide gr. II, valvei pulmonare gr. I.
Examenul USG al organelor interne: Schimbri difuze n parenchimul ficatului i
pancreasului. Deformare moderat bilateral a sistemului colector.
97

Examenul radiografic al cutiei toracice: pulmonii transpareni, diafragmul clar, cordul de

configuraie aortic.
Examenul radiografic al oaselor palmare i plantare: afectarea asimetric a articulaiilor
interfalangiene distale cu chisturi multiple i eroziuni, pe fundalul unei cruri relative a articulaiilor
metacarpofalangiene i metatarsofalangiene, ngustarea fisurii intraarticulare, preponderent n oasele
palmei stngi cu scleroz subhondral. Osteoporoz relativ.
Date sugestive pentru artrita psoriazic st. Rg III
Examenul radiografic al coloanei vertebrale n 2 incidene i articulaiilor
sacroiliace:diminuarea spaiului intervertebral C2C3, C3C4, C4C5 cu tendin la osificare
paravertebral C3-C4, C4-C5, sindesmofite atipice, sacroileit bilateral st.Rg II.
Date sugestive pentru spondiloartrita psoriazic, sacroileit bilateral st.Rg II.
Conform criteriilor Amor pentru stabilirea diagnosticului de spondiloartropatii (Amor et
al for Spondylarthropathy, 1990), care au acumulat la acest pacient 13 puncte din 6 necesare
Criterii

Rezultate

Puncte

Durere lombar sau dorsal nocturn, redoare matinal

Oligoartrit asimetric
Durere n proiecia feselor
Degete n forma de crna
Durerea calcanian sau durere enteziopatic de alt origine
Irit
Uretrit sau cervicit de etiologie negonococic, ce a evoluat cu 1 lun
nainte de debutul artritei

Prezent
Absent
Absent
Prezente
Prezent
Absent
Absent

1
0
0
2
2
0
0

Anamneza de diaree acut, ce a evoluat cu 1 lun nainte de debutul

artritei

Absent

Psoriazis, balanit sau afeciune inflamatorie a intestinului, (colit

ulceroas nespecific sau boala Crohn)

Prezent

Bilateral >= 2
HLA-B27
Recidiv rapid
dup ntreruperea
tratamentului

2
2
2

Sacroileit
Predispoziie genetic
Rspuns la tratament cu preparate AINS

Scorul total=13 puncte (>=6 confirm prezena spondiloartropatiei).

i n baza criteriilor CASPAR (Clasification of Psoriatic Arthritis, International Multicentre
Validation of Diagnostic Criteria for Psoriatic Arthritis, 2006) pentru stabilirea diagnosticului de
artrita psoriazic, care au acumulat criteriul major (patologie inflamatorie articular, a coloanei
vertebrale i tendoanelor cu tumefiere, durere i/sau redoare) i 7 criterii minore (psoriazis a
pielii, psoriazis n antecedente, afectarea psoriazic a unghiilor, factorul reumatoid negativ,
dactilita cu tumefierea falangelor, istoric de dactilit stabilit de reumatolog, manifestrile
radiologice caracteristice n articulaiile minilor i plantelor) din 3 obligatorii - s-a confirmat
diagnosticul prezumptiv de: Artrita psoriazic, varianta poliarticular, evoluie cronic, st. Rg III,
IFA III n asociere cu spondilita psoriazic cu afectarea coloanei vertebrale cervicale st.Rg II, cu
atingeri viscerale: afectarea cordului (pericardit exsudativ lichid pe PPVS 12 mm), bloc de
ram drept a fascicolului Hiss. Insuficiena cardiac II (NYHA).
Scorul activitii bolii DAS28-4
Numrul articulaiilor tumefiate (0-28)
Numrul articulaiilor dureroase (0-28)
VSH, mm/or
Aprecierea sindromului algic conform scalei vizuale analogice (SVA) a durerii de ctre
pacient (mm)
DAS28 = 0.56*(t28) + 0.28*(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*VAS
98

10
14
42
70
6,06

Psoriazis tegumentar i a prii piloase a capului.

Pentru aprecierea gradului activitii bolii au fost calculai indicii specifici DAS28-4 i
SDAI i pentru expresia severitii psoriazisului tegumentar indicele PASI.
Scorul activitii bolii SDAI
NAD (14) + NAT (10) + AGP (70) + AGM (60) + PSR (48) = SDAI (202)
NAD numrul articulaiilor dureroase
AGM apreciere global a activitii bolii,
medic (SVA 0-10 cm)
NAT numrul articulaiilor tumefiate
PCR proteina C-reactiv
AGP apreciere global a activitii bolii, pacient (SVA 0-10 cm)
Ambele scoruri clinice au determinat o activitate important a procesului inflamator, care
corespunde gradului III. Considerm c din cauza expresiei mari a sindromului inflamator
autoimun sistemic s-a indus afectarea cardiac prin pericardit. Este recomandabil examinarea
minuioas a afectrilor cardiace la toi pacienii cu artrit psoriazic cu o activitate major a
bolii.
La fel, indicele severitii afectrii tegumentare prin psoriazis a atins valori semnificative
indicele PASI (Psoriasis Area Severity Index - dup Fredriksson T., Patterson U., 1998) fiind
36.
Impactul asupra calitii vieii apreciat conform chestionarului HAQ a determinat o
reducere moderat (total 21 puncte).
Lund n consideraie datele acumulate a fost stabilit diagnosticul clinic de Artrita
psoriazic, varianta poliarticular, evoluie cronic, activitate nalt (DAS28-4=6,06;
SDAI=202), st. Rg III, IFA III n asociere cu spondilita psoriazic cu afectarea coloanei
vertebrale cervicale st.Rg II, cu atingeri viscerale: afectarea cordului (pericardita exsudativ
lichid pe PPVS 12 mm), bloc de ram drept a fascicolului Hiss. Insuficiena cardiac II (NYHA).
Psoriazis tegumentar i a prii piloase a capului.
Avnd n vedere activitatea nalt a bolii a fost recomandat tratamentul cu Leflunomid
conform schemei n calitate de tratament de fond, preparate antiinflamatoare nesteroidiene n
cure scurte, preparate miorelaxante i vasculare, preparate de calciu n asociere cu vitamina D3.
Discuii
Referindu-ne la bolile cardiovasculare, amintim c nc din 1973 a fost raportat
creterea prevalenei bolilor cardiovasculare la pacienii cu artrit psoriazic. Ulterior, cele mai
multe cercetri epidemiologice au confirmat c pacienii cu artrita psoriazic i psoriazis cutanat
au risc crescut de boli cardiovasculare [8].
Dou studii recente de cohort din Marea Britanie i Statele Unite au demonstrat c
pacienii cu psoriazis au risc mai mare de infarct miocardic, angina pectoral, ateroscleroz, boli
vasculare periferice i de accident vascular cerebral [3,6]. Un studiu anglo-saxon prospectiv pe
131000 pacieni atini de psoriazis versus 557000 subieci de control a artat un risc relativ de
infarct miocardic de 3,1 n subgrupele pacienilor tineri cu psoriazis sever. Acelai studiu a
evideniat o prevalen mai mare a diabetului zaharat, hiperlipidemiei, HTA i a suprancrcrii
ponderale n grupul psoriazicilor, comparativ cu subiecii martor [3]. La pacientul prezentat de
ctre noi afectarea cardiac s-a manifestat prin dereglri de conducere, care sunt habituale n
cazul artritei psoriazice cu manifestri extraarticulare (dup datele literaturii la aproximativ 27%)
i pericardit o manifestare extrarticular rar (2%) [1,2].
Riscul de infarct miocardic pare mai mare la pacienii tineri cu forme severe de psoriazis
i artrita psoriazic. ntr-un alt studiu, autorii arat c n psoriazisul sever, prevalena
calcificrilor la nivelul coronarelor (reprezint marker de ateroscleroz cardiac) este mai mare
comparativ cu grupul de control (60% vs. 28%). Este interesant de subliniat c plcile

99

inflamatorii de la nivelul intimei coronarelor au un profil Th 1, asemenea leziunilor de psoriazis

[10].
Dei este unanim recunoscut c psoriazisul i artrita psoriazic este o boal inflamatorie
cronic, interferenele etiopatogenice cu patologia cardiovascular nu sunt pe deplin elucidate. Sau emis mai multe ipoteze:
- inflamaia duce la stres oxidativ, urmat de consecine sistemice. Un nivel crescut de
oxidani stimuleaz formarea de leziuni aterosclerotice n peretele vaselor i implicit duce
la apariia bolilor cardiovasculare [6];
- proteina C reactiv, secretat sub aciunea IL-6, este factor predictiv de risc
cardiovascular. S-a remarcat scderea concentraiei acestei proteine atunci cnd plcile de
psoriazis se amelioreaz [3];
- creterea riscului cardiovascular ar fi n raport cu hiperhomocisteinemia ntlnit la
pacienii cu psoriazis. Unele studii au artat c nivelul homocisteinemiei plasmatice s-a
corelat cu severitatea psoriazisului. De aici interesul, n scopul scderii homocisteinemiei,
asocierii acidului folic la tratamentul cu metotrexat efectuat bolnavilor de artrit
psoriazic i psoriazis [9];
- prezena n rndul psoriazicilor cu o frecven mai mare a factorilor de risc
cardiovascular, cum ar fi fumatul, hiperlipidemia, obezitatea, diabetul zaharat [5,7].
Este clar c tot mai multe date recente demonstreaz creterea riscului cardiovascular la
bolnavii cu artrita psoriazic. ncurajator este ns faptul c sunt cercetri, care afirm reducerea
riscului cardiovascular la bolnavii tratai cu metotrexat sau leflunomid i la cei sub terapie
biologic. Totui nu trebuie uitat c alte tratamente precum retinoizii i ciclosporina cresc acest
risc prin inducerea hipertrigliceridemiei, respectiv prin creterea tensiunii arteriale [1].
Dislipidemia nu s-a ntlnit la pacientul nostru, ns este posibil ca inflamaia cronic,
principala trstur a artritei psoriazice, s fie responsabil cel puin pentru o parte din aceste
cazuri. La fel, se pare c anormalitile lipidelor la bolnavii cu artrit psoriazic sunt n raport cu
modificrile de la nivelul tubului digestiv. ntr-un studiu recent se afirm c la pacienii cu
psoriazis s-au gsit anomalii funcionale i structurale n aproape toate segmentele tubului
digestiv [5]. n literatura medical exist publicate cteva cazuri de psoriazis tegumentar
ameliorat sub tratament cu statine pentru dislipidemie [3].
Concluzie
Pe plan economic, comorbiditile cresc semnificativ costul tratamentului bolnavilor de
psoriazis. Este necesar abordarea multidisciplinar a bolnavilor de psoriazis n prezena
comorbiditilor. Se impune identificarea pacienilor cu artrita psoriazic care prezint risc
cardiovascular crescut pentru ameliorarea prognosticului.
Bibliografie
1. Gladman DD. Psoriatic arthritis. In:Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN,
Breedveld F. Oxford textbook of rheumatology.3rd ed. Oxford: Oxford University Press,
2004:766-78.
2. Gladman DG. Psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:829-44.
3. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV. Cardiovascular disease and risk factors in
patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J. Rheumatol.
2006; 33:2167-2172.
4. Lindegard B. Mortality and causes of death among psoriatics. Dermatologica
1999;179:91-2.
5. Wong D, Gladmann DD, Husted J, Long JA, Farewell VT. Mortality studies in
psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. Causes and risk of death. Arthritis
Rheum 1997;49;1868-72.

100

6. Peteres MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT.
Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing
spondylitis and psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;34:585-92.
7. Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB, Gelfand JM. Prevalence of
cardiovascular risc factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.
8. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of
spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:401-417.
9. Clarke R, Daly L, Robinson K, Naughten E, Cahalane S, Fowler B, et al.
Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med
1991;324:1149-55.
10. Kimhi O, Caspi D, Bornstein NM, Maharshak N, Gur A, Arbel Y, et al. Prevalence
and risk factors of atherosclerosis in patients with psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum
2007;36:203-9.

ENDOCARDITA INFECIOAS DE PROTEZ, CAZ CLINIC

Oxana Stamatii, Alexandra Grejdieru, Minodora Mazur, Ana tirbul
Catedra Medicin Intern nr.3, IMSP Institutul de Cardiologie
Summary
The prostetic valve endocarditis
Infective endocarditis (IE) is a severe, microbial infection of endocardial surfce, occuring
on intact native heart valves, parts of a valve prothesis or on reconstructed native heart valves;
establishes structural failure and systemic embolism. Prosthetic valve endocarditis (PVE) is due
to the infection with microorganisms, especially bacteria and fungi; it is observed within the first
year of operation, perioperatively and thus nosocomial (early PVE) or as community acquired
(late PVE), after one year of operation. The incidence of PVE is 9-20%; in early PVE is
accounting 1,4-3,1% and in late PVE 3,2-5,7%. Mortality rate for PVE is maintaining on a top
level 23-60%. Thromboembolic events are the most frequent cause of mortality in PVE. Last
decade the number of IE in the elder population has been increased considerably, because of
predisposing factors: ischemical cardiopathy, diabetes mellitus, infective trophycal ulcers,
therapeutic and diagnostic procedures, prolonged venous cathetherism and the presence of
prosthethic heart valves. The authors present a clinical case of an elder patient, with early PVE
and comorbidities (diabetes mellitus).
Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o maladie septic grav cu localizarea grefei microbiene
pe valve intacte, native sau protezate i pe alte structuri cardiace normale sau patologice ce
determin deteriorari structurale i embolii sistemice [2]. EI a valvei protezate (EIVP) cuprinde
infectarea microbian sau fungic a protezei valvulare, n primul an dup implantarea protezei
(EIVP precoce) i dup un an de la protezare (EIVP tardiv) [1]. Incidena EIVP este de 9 20%
cazuri, n EIVP precoce constituind 1,4 3,1%, iar n EIVP tardiv 3,2 5,7%, riscul major
de instalare a procesului infecios fiind nregistrat n primele 6 luni dup implantarea valvei
cardiace [1,2,8]. Trigerr-ul esenial n declanarea EIVP l constituie fungiile, stafilococii i
bacilii gram negativi [3,4]. Mortalitatea n EI de protez se menine la un nivel nalt 2360% i
depinde de virulena agentului patogen, evoluia i complicaiile maladiei [2,5]. Complicaiile
tromboembolice constituie cauza primordial a mortalitii, fiind o indicaie pentru reprotezare
[1,7]. n ultimele decenii a sporit considerabil incidena EI la vrstnici, fiind determinat
de prezena unor factori predispozani la acest grup de vrst: cardiopatia ischemic,
diabetul zaharat, ulcere trofice infectate, manipulaii medicale frecvente, cateterismul venos

101

prelungit, prezena valvelor cardiace artificiale. Se consider c n 23% cazuri EI la vrstnici are
genez nosocomial [6,7].
Caz clinic: Numrul fiei medicale 2991/219
Pacienta G., 70 ani a fost internat n mod programat prin CMC a DC nr.230 pe
6.04.2010 n secia cardiologie nr.4 a IMSP Institutul de Cardiologie cu diagnosticul
Cardiopatie reumatismal. Stare dup comisurotomie mitral (1991,1999). Stare dup
protezarea valvei mitrale i anuloplastia valvei tricuspide (11.02.10). Stenoz moderat a valvei
aortale. Insuficiena valvei tricuspidide gr.II, IC III NYHA. Endocardit infecioas. Alergie
medicamentoas la Ciprinol.
Acuze la internare: febra 38C seara, transpiraii, dispnee tip inspirator la efort fizic
moderat, palpitaii cardiace, fatigabilitate, erupii hemoragice pe gambe, scdere ponderal.
Anamneza maladiei: Se consider bolnav timp din copilrie, suporta angine foliculare
frecvente. n anul 1976 a fost stabilit diagnosticul de reumatism, n 1978 cardiopatie
reumatismal. n 1991 i 1999 pacientei i s-a efectuat comisurotomia mitral, dup care starea
general a fost relativ stabil, pn n noiembrie 2009, cnd s-au agravat semnele insuficienei
cardiace congestive: dispnee inspiratorie la efort fizic mic, palpitaii, fatigabilitate pronunat. A
fost supus interveniei chirurgicale: protezarea valvei mitrale i anuloplastia valvei tricuspide,
care s-a efectuat pe 11.02.2010, intervenia i perioada postoperatorie a decurs fr complicaii.
Peste 2 luni, dup o suprarceal pacienta s-a adresat la medicul de sector cu febr 38C,
transpiraii, frisoane i a fost ndreptat la SCM Sf. Treime cu suspecie la pneumonie. Timp de
3 sptmni a efectuat tratament cu antibiotice: Cefazolin 4gr./zi, dar fr ameliorare evident a
strii generale cu meninerea febrei. A fost suspectat Endocardit Infecioas de protez i
transferat n secia 4 a Institutului de Cardiologiie pentru confirmarea diagnosticului i alegerea
tratamentului adecvat.
Date obiective: Starea general grav. Contiina clar. Tipul constituional normostenic.
Tegumentele roz-pale, curate. Edeme periferice pe gambe, pe piciorul stng de la glezn pn n
regiunea articulaiei genunchiului se observ erupii cutanate punctiforme multiple, de culoare
roz-brun. Forma cutiei toracice este obinuit. Elasticitatea cutiei toracice pstrat. Percutor pe
regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Auscultativ pe aria de proecie pulmonar se
atest murmur vezicular, raluri lipsesc, FR=18/min. ocul apexian se determin n spaiul
intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng, vastitatea 1,5 cm. Puterea i
rezistena moderate. Zgomotele cardiace ritmice, sunet de protez, FCC= 85 bti/min, T/A=
110/70 mm Hg. Limba roz, umed, nesaburat. Abdomenul nu este mrit n volum, la palpare
moale, indolor. Ficatul mrit (+2 cm). Splina nu se palpeaz. Tranzit intestinal prezent.
Miciunile urinare libere, indolore. Semnul Giordano negativ bilateral. Sistemul osteo-articular
intact.
Examen paraclinic:
1.Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color: Aorta ascendent 36 mm, atriul
stng 58 mm, ventriculul stng, diamentrul telediastolic 51 mm, diametrul telesistolic
38mm, septul interventricular 9 mm, peretele posterior a VS 9 mm, fracia de ejecie 38 %,
ventriculul drept 30 mm, atriul drept 60 mm. Valva aortic indurat, calcificat++,
amplituda deschiderii 12 mm. Valva mitral ngroat, indurat, calcificat, vegetaii. Micarea
valvei discordant, limitat. Pericardul ngroat. Lichid n cavitatea pericardului 2 mm cu fibrin.
Concluzie: Stare dup protezarea valvei mitrale, funcia protezei este insuficient. Insuficiena
protezei valvei mitrale gr.II (paraprotetic). Dilatarea considerabil a atriului stng, moderat a
ventriculului drept, atriului drept. Stenoz moderat a orificiului valvei aortice. Insuficiena
valvei aortice gr.I-II. Funcia de contracie a miocardului este redus difuz. Lichid pericardic
minimal. Insuficiena valvei tricuspide gr.II-III. Insuficiena valvei pulmonare gr.I. HTP sever.
2.Hemocultura din 3 vene periferice n puseu febril. Agentul patogen nsmnat:
Staphylococcus epidermidis sensibil la Cefuroxim, Ghentamicin, Oxacilin, Ofloxacin,
Trikaxon, Flemoclav, Unidox, rezistent la Lincomicin, intermediar la Eritromicin.
102

Figura. Pacienta G.70 ani. Vegetaia protezei valvei mitrale

3.Examenul electrocardiografic relev fibrilaie atrial cu FCC 150 100 contracii pe minut.
AEC deviat spre dreapta. Semne de hipertrofie a miocardului VS. Schimbri de repolarizare n
regiunea ateroseptal i lateral a VS.
4.Radiografia cutiei toracice relev: Staz venoas. HTP. Atelectazii discoidale bilateral.
Hidrotorax pe dreapta de la spaiul intercostal IV. Cord dilatat transversal. Se vizualizeaz
proteza VM.
5.Examenul ultrasonografic al organelor interne constat: Ficatul moderat mrit. Semne de staz
venoas n ficat. Tendin spre splenomegalie. Schimbri difuze n parenchimul ficatului i
pancreasului. Stare dup colecistectomie. Deformaia i dilatarea moderat a sistemului de calice
i bazinete a ambilor rinichi. Chist renal din stnga. Lichid liber n cavitatea pleural din dreapta
1000 ml.
6.Pacientei a fost efectuat puncia cavitii pleurale. n analiza lichidului pleural se atest:
cantitatea 700 ml, culoarea galben intens, transparena slab tulbure, densitatea 1015, proteine
2,3 g/l, proba Rivalt negativ, amilaza 23 U/l, glucoza 11,8 g/l, leucocite 40-50 c/v, din ele
neutrofile 73%, limfocite 27%. Celule atipice nu s-au depistat.
7. Analizele de laborator:
Hemograma relev anemie: Hb. 110g/l, Er. 3,6* 1012/l, VSH majorat 65 mm/h, anizocitoz + .
n analiza biochimic a sngelui: hiperglicemie- glucoza 7,3 mmol/l, protrombina 84%,
bilirubina total 36,6 mmol/l , bilirubina legat 9,1mmol/l, bilirubina liber 27,4 mmol/l.
Urinograma: proteinurie 0,34g/l, leucociturie 15-20 in c/v, microhematurie (eritrocite mai mult
de 100 n c/v), cilindrurie ( cilindri hialini unici n c/v).
8. Pacienta a fost consultat de medicul endocrinolog cu scopul corijrii glicemiei.
Tratamentul efectuat
Pacienta a administrat antibioticoterapie combinat: iniial Vancomycin 2000 mg n
perfuzie/ zi i Gentamicin 240 mg/zi timp de 10 zile, apoi din cauza rspunsului neadecvat,
Fortum 6 gr/zi i Augmentin 7,2 gr/zi. Ulterior, din cauza reaciei alergice la Fortum,
medicamentul a fost suspendat i a efectuat monoterapie cu Augmentin timp de 10 zile.
Concomitent administra Ketoconazol 200 mg/zi, Trombostop 2 mg/zi, Ramipril 10 mg/zi,
Carvedilol 12,5 mg/zi, Furosemid 20 mg i/v, Veropiron 25 mg/zi, Mildronat 10 ml i/v, Suprastin
1ml i/m, Citirizin 1t/zi, Humulin R - 800- 8 Un, 1400- 8 Un, 2000- 6 Un.
Concluzii
Pacienta G., 70 ani, cu proteza valvei mitrale i anuloplastia valvei tricuspide, dezvolt o
endocardit infecioas de protez precoce. Manifestrile clinice caracteristice sunt: sindromul
febril persistent de 3 sptmni, stigmat-ul periferic (erupii hemoragice pe gambe), anemie,
hematurie microscopic. Criteriile majore pentru EI, Duke, au fost prezente: la ecocardiografie sau depistat calcificri i vegetaii grefate pe proteza valvei mitrale cu leak paraprotetic i
hemocultura pozitiv S. epidermidis. Din criteriile minore au fost stabilii: factorii
103

predispozani protezarea valvei mitrale (11.02.10) i vrsta naintat; febra 38C; VSH crescut
(>50mm/h); fenomenele vasculare pe gambe; hidrotorax pe dreapta; tendin spre splenomegalie.
Tratamentul antimicrobian combinat din 3 preparate a stabilit o dinamic pozitiv i a condus
spre ameliorarea clinic i de laborator.
Bibliografie
1. Ghidul European de Prevenie, Diagnostic i Tratament a Endocarditei Infecioase,
2009.
2. Guranda I., tirbul A., Mazur M.,Panfile E.,Grejdieru A., Particularitile clinice i de
evoluie ale endocarditei infecioase a valvei protezate. Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei 4 (18) Chiinu 2008, p.104 106.
3. Farinas C. M., et all. Risk Factors of Prosthetic Valve Endocarditis: A Case-Control
Study. Ann.Thorac. Surg. 2006; 81, p.1284 1290.
4. Kardon E. M. Prosthetic heart valves eMedicine Feb.2010
5. Hill, EE, Herijgers, P, Claus, P, et al. Infective endocarditis: changing epidemiology and
predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.
6. Panfile E., tirbul A., Grejdieru A., et.al. Particularitile clinico-evolutive ale
endocarditei infecioase la vrstnici. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei 4 (18)
Chiinu 2008, p.101 104.
7. tirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naional Endocardita infecioas
la adult, Chiinu, 2008.
8. tirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecioas profilul clinic,
prezentare i evoluie. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei 4 (18) Chiinu 2008, p.9096.

SINDROMUL TROMBOEMBOLIC N ENDOCARDITA INFECIOAS, CAZ CLINIC

Pavel Cicala, Alexandra Grejdieru, Minodora Mazur, Ana tirbul
Catedra Medicin Intern nr.3, IMSP Institutul de Cardiologie
Summary
The tromboembolic syndrom in infective endocarditis
Infective endocarditis is infection of the endocardium with bacteria or fungi.
Endocarditis usually involves the heart valves. Major predisposing factors are congenital
heart defects, rheumatic valvular disease, bicuspid or calcific aortic valves, mitral valve prolapse,
and hypertrophic cardiomyopathy.Vegetative cardiac lesion is the main manifestation of infective
endocarditis which can lead to structural modifications in the heart and systemic embolism. The
incidence of infective endocarditis in the world turns out to be 1, 9-6, 2% and mortality consists
20-25%. Systemic embolism is the most common and prognostic ally relevant complication of
infective endocarditis, observed in 2243% of cases, with a higher prevalence of cerebral that
peripheral/visceral manifestations. Systemic consequences are primarily due to embolization of
infected material from the heart valve. Right-sided lesions typically produce septic pulmonary
emboli, which may result in pulmonary infarction, pneumonia, or empyema. Left-sided lesions
may embolize to any tissue, particularly the kidneys, spleen.
It was ascertained that the biggest part of embolic complications in infective endocarditis
had been caused by Staphylococcus aureus, Candida, and other microorganisms from HACEK
group. It was found out that embolic complications registered in infective endocarditis had been
determined at the patients with huge and mobile vegetations localized on the mitral valve
followed by the aorta valve. The authors present you a case about a patient with infective
endocarditis, systemic embolism with involving in to the process of 3 arteries (retinal, cerebral,
renal) and anti-cardiolipin antibodies (ACL).
104

ACL could be added to the list of immunological markers appearing in the course of infective
endocarditis complicated whit systemic embolism.
Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o maladie septic, se manifest prin leziuni cardiace
vegetante, care determin deteriorri structurale i embolii sistemice. Incidena EI este de 1,9
6,2 cazuri la 100000 persoane/an, mortalitatea fiind 20 25 % [1,4.5]. Complicaiile
tromboembolice la pacienii cu EI se instaleaz frecvent, n 2243% i au un impact semnificativ
asupra evoluiei i pronosticul maladiei [1,6,7]. Manifestrile sindromului tromboembolic pot
aprea n debut, n evoluia i uneori dup suportarea bolii [2,6]. Sursele principale de emboli n
EI pot fi: vegetaii infectate sau fragmentele lor, esuturi valvulare n urma distruciei, trombi
infectai sau sterili n cavitile cordului [7]. S-a constatat c cea mai nalt rat a embolizrilor
este nregistrat n EI provocat de Staphylococcus aureus, Candida i microorganismelor din
grupul HACEK cu vegetaii de dimensiuni mari, flotante, localizate pe valva aortic i mitral
[2,3,6]. In structura complicaiilor trombembolice a EI de cord stng predomin afectarea vaselor
cerebrale (n 5070%), manifestndu-se clinic prin acidente cerebrovasculare ischemice (n 80
90% cazuri) iar n EI de cord drept predomin clinica trombemboliei areterei pelmonare [1,2].
Studiile morfopatologice au demonstrat o inciden nalt i a trombemboliilor renale (60%),
splenice (44%) i coronariene (30%) [1,3].
Diagnosticarea precoce a EI i tratamentul antibacterian eficace contribuie la reducerea
riscului de apariie a complicaiilor trombembolice [2,7]. Pentru profilaxia acestui sindrom grav,
tratamentul chirurgical n EI este indicat la pacienii cu: vegetaii flotante, embolii repetate,
majorarea diametrului vegetaiilor pe fond de antibioticoterapie adecvat [3,6].
Caz clinic: Numrul fiei medicale 1800/128
Pacienta D., 41 ani, internat n mod programat pe 22.02.2010 n secia cardiologie nr.4 a
IMSP Institutul de Cardiologie cu Diagnosticul Endocardit infecioas primar.
Acuze la internare: febr 37,238C, fatigabilitate, cefalee, transpiraii nocturne, scdere
ponderal 12 kg n ultima lun, dispnee tip inspirator la efort fizic moderat, dureri precordiale
apstoare nedependente de efort fizic, artralgii, osalgii i mialgii violente n membrele
inferioare, pierderea vederii.
Anamneza maladiei: Se consider bolnav timp de 4 luni, cnd brusc a avut o stare
sincopal cu parestezii transitorii n membrul superior i inferior pe dreapta. Internat prin AMU
la spitalul raional din Ungheni, unde timp de 3 sptmni a efectuat tratament. Semnele
neurologice s-au meninut 1 zi, ulterior au aprut febr, frisoane, atralgii iar peste 2 sptmini
semne de insuficien cardiac progresiv. A fost ndreptat la consultaia cardiologului
republican la Dispensarul Cardiologic i internat n sectia cardiologie nr.4 a ISMP, Institutul de
Cardiologie cu suspecie la Endocardit infecioas.
Anamneza vieii: n copilrie s-a dezvoltat normal. Maladii cardiace preexistente nu
prezint. n 1973 a suportat hepatit viral B. Face abuz de alcool.
Date obiective: starea general grav. Tegumentele palide, umede, reci la palpare. Sunt
prezente leziuni Janeway, noduli Osler. Pastozitate n regiunea gambelor. In pulmoni respraie
vezicular, FR - 20 respiraii pe minut, zgomotele cardiace ritmice, cu FCC 120 b/min., suflu
diastolic cu sediul n punctele de auscultaie a aortei, cu iradiere pe carotide, TA 130/65 mmHg.
Limba uscat, abdomenul suplu, moale la palpare, sensibil n regiunea hipocondrului drept,
ficatul depeste cu 5 cm. rebordului costal drept. Splina nu se palpeaz.
Examen paraclinic:
1.Ecocardiografie bidimensional cu Doppler color: Aort ascendent 38mm, atriul stng 30
mm, ventriculul stng 44 mm., septul interventricular 10 mm, peretele posterior a VS 10
mm., fracia de ejecie 55 %, ventriculul drept 20 mm, atriul drept 36 mm. Concluzii:
Vegetaie mare (23mm) pe Ao, flotant cu protruzia n bulbul Ao i Ao asc. Doppler EcoCG:

105

Insuficienta valvei aortice gr.III, insuficiena valvei mitrale gr. II, insuficiena valvei tricuspide
gr. III.

Figura 1 Pacienta D., 41 ani. Vegetaie de dimensiuni mari pe aorta.

2.Tomografia computerizat cerebral
La TC cerebral n straturile adinci a emisferei stngi se evideniaz o zona hipodensa de 4 x 6
mm. Concluzie: tabloul accidentului cerebral ischemic suportat n bazinul arterei cerebrale media
pe stnga.

Figura 2. Pacienta D., 41 ani. Ictus ischemic n bazinul arteriei cerebrale media pe stnga.
3. Doppler arterelor membrelor inferioare. Concluzie: Tromboz parial a arterei tibialis anterior
pe stnga.
4.Hemocultura din 3 vene periferice la interval de 1 or negative.
5.Analizele de laborator. Hemograma: Anemie - Hb 81 g/l, Er 2,8 1012/l. Limfopenie
12%,VSH majorat 72 mm/or.
Anticorpii anticardiolipinici IgG 45 GPL, IgM 38 MPL, complexe imune circulante 310
un; proteina C reactiv 96 mg; Latex-test negativ; proteina general 73g/l, ureea 14,7
mmol/l; creatinina 164 mol/l; ferul seric 1,18mmol/l.
Urinograma atest leucociturie (leucocite acopera cmpul de vedere), hematurie (6-8 n cmpul
de vedere), cilindrurie (cilindri hialini 4-6 n cmpul de vedere).
Rezultatele analizei probei funcionale renale:
Creatinina n snge 164 mcmol/l, creatinina n urin 2,42 mmol/l, filtraia glomerular 10,0
ml/min, reabsorbia tubular 97,1%, ureea n snge 14,7 mmol/l, ureea n urin 75 mmol/l.,
filtraia glomerular a ureei 5,91ml/min, diureza 500ml.
6. Consultaia neurolog. D-cul: Boal cerebrovascular. Accident cerebrovascular n bazinul
arterei cerebralis media pe stnga cu hemiparez pe dreapta.
7. Consultaia oftalmolog. D-cul: Tromboembolie retinian parial.
106

Tratamentul efectuat
Pacienta a administrat antibioticoterapie combinat: iniial cu Augmentin 4,8 g/zi i
Gentamicin 240mg/zi timp de 4 zile intravenos, ulterior, din cauza rspunsului neadecvat,
perfuzii intravenoase cu Ciprinol 800mg/zi i Ceftriaxon 4g/zi timp de 21 zile. Concomitent
administra Fluconazol 150 mg/la 4 zile, Clexan 0,4 un./zi 9 zile, Verospiron 25mg/zi,
Ibuprofen 600mg/zi, Dexametazon 4mg, Diazepam 2mg/zi, Sorbifer 2 pastile/zi. Starea
pacientei peste 24 zile cu ameliorare (VSH 36 mm/or, PCR 12 mg, CIC 220 un.), a
prelungit tratamentului antibacterian n spitalul raional Ungheni pn la rezolvarea difinitiv a
procesului infecios. Pacienta va necesita corecie chirurgical din cauza meninerii diametrului
mare a vegetaiei pe valva aortic i evenimentelor embolice repetate n pofida tratamentului
antibacterian combinat.
Concluzii
Pacienta D, 41 ani, sufer de alcoolism cronic, dezvolt o endocardit infecioas cu
hemoculturi negative pe valve intacte. Alcoolismul cronic este un factor de risc pentru
dezvoltarea EI, prin imunosupresia provocat. Manifestrile clinice: sindrom febril i
tromboembolic (embolii cerebrale, retiniene i a arterelor extremitilor), artralgii, mialgii,
stigmat-ul periferic (noduli Osler, leziuni Janeway), modificri auscultative la aort (suflu
diastolic), anemie, leucocitoz, limfopenie i titre nalte de anticorpi ACL sunt caracteristice EI
complicate cu embolism sistemic. Criteriile majore (DUKE) pentru EI veridic au fost prezente
parial: la ecocardiografie s-au depistat vegetaii mari pe valva aortic, dar hemocultura din 3
probe a fost negativ. Prezena titrelor nalte de anticardiolipin IgG i ACL IgM concomitent cu
embolism n mai multe organe poate fi calificat ca sindrom antifosfolipidic n cascad, secundar
procesului septic, i necesit terapie cu preparate anticoagulante i anteagregante. n urma
tratamentului antibacterial combinat, conform schemelor standart procesul infecios s-a rezolvat
incomplet, vegetaia pe valva aortic s-a micorat nesemnificativ. Pacienta prezint risc nalt de
evenimente embolice recurente din cauza diametrului mare a grefei microbiene flotante i este
ndreptat la cardiochirurgi pentru rezolvarea procesului chirurgical.
Bibliografie
1. Ghidul European de Prevenie, Diagnostic i Tratament a Endocarditei Infecioase,
2009.
2. Snygg-M.U., Gustafsson L., Rosengren L., et al. Cerebrovascular complications in
patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic
resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis 2008; 47:23.
3. Spelman D., Sexton D. J. Complications and outcome of infective endocarditis.
UpToDate. 2008.
4. tirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naional Endocardita
infecioas la adult, Chiinu, 2008.
5. tirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecioas profilul clinic,
prezentare i evoluie. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei 4 (18) Chiinu 2008, p.9096.
6. Thuny, F, Disalvo, G, Belliard, O, et al. Risk of embolism and death in infective
endocarditis: prognostic value of echocardiography: a prospective multicenter study. Circulation
2005; 112:69.
7. .. :
( ) ; ( ) - 2004;
10:23-72

107

ESTIMAREA ACTIVITII AGENILOR VASOCONSTRICTORI I

VASODILATATORI RENALI LA PACIENII CU CIROZE HEPATICE
Lilia Vlasov , S.Matcovschi, B.Sasu, E.Tcaciuc
IMSP SCM Sfnta Treime or.Chiinu
Catedra de Medicin Intern N 5 USMF,,Nicolae Testemianu
Summary
The estimation of renal vasoconstrictive and vasodilatative
agents activity in patients with liver cihrrosis
The mechanisms leading to altered renal blood flow and renal function in patients with
liver cirrhosis are not entirely clear. Renal vasoconstriction is believed to be secondary to a
reduction in effective arterial volume in severe cirrhosis. Vasoconstrictive activation of
Endotelin- 1 , the role of Prostaglandin E -2 in regulation of renal blood flow were evaluated at
80 patients with liver cirrhosis, recruited into groups.The results show the vasoconstrictive
effect of Endotelin-1 with it significantly increased level and the inhibited levels of
Prostaglandin E 2 in decompensated cirrhosis produces negative effects on renal blood flow.
Rezumat
Mortalitatea n rezultatul disfunciilor renale este crescut substanial, variind de la 50%70% n cazul IRA din necroz tubular acut la 75%-100% din motiv de SHR. Astfel
depistarea precoce a tulburilor funcionale renale are o importan predictiv major n
managmentul pacienilor cu ciroz hepatic. Sensibilitatea rinichiului la modificrile
hemodinamice i la intervenia toxinelor se manifest prin creerea activitii agenilor
vasoconstrictori i reducerea activitii factorilor vasodilatatori la nivelul circulaiei renale.
Elucidarea modificrilor de eliberare endogen a prostaglandinelor renale (PGE-2 ) i a
endotelinei 1 ( ET -1) ar contribui la elaborarea unor scheme moderne de prevenire i tratament
medicamentos al perturbrilor funcionale renale n ciroza hepatic. Determinarea ET-1 i a
PGE-2 n ser , efectuat prin metoda imunoenzimatic ELISA la 80 pacieni tinde s elucideze
aspectele perturbrilor vasculare renale la pacienii cu ciroz hepatic.
Actualitatea temei
Disfunciile renale joac un rol major n fiziopatologia unui numr impuntor de
complicaii, ntlnite la pacienii cu ciroz hepatic. Perfuzia renal compromis determin
sensibilitatea rinichiului la modificrile hemodinamice i la intervenia toxinelor, manifestnduse prin creterea activitii agenilor vasoconstrictori i reducerea activitii factorilor
vasodilatatori la nivelul circulaiei renale. Blocarea axei renin angiotenzin cu inhibitori ai
enzimei de conversie sau cu blocani ai receptorilor AT-1 nu contribuie la remiterea sindromului
hepato-renal, cea ce sugereaz c i ali factori snt implicai n declanarea complicaiilor renale.
La nivelul glomerular a fost demonstrat existena de receptori pentru o varietate de hormoni cu
efecte vasoconstrictoare i vasodilatatoare.
Factori vasodilatatori:
Sistemul adenozin kalicrein-kinin
Adrenomedulina
Factorul atrial natriuretic
Endotelina 3
Histamina
Glicagon
Peptid natriuretic tip C
Oxidul nitric
PGE2
Tumor necrosis factor alfa
Polipeptide vasoactive intestinale
108

Factori vasoconstrictori:
Adrenalina,noradrenalina
Endotelina 1
Sistemul renin-angiotenzin-aldosteron
Norepinefrina
Dopamina
Arginine vasopresina,Tromboxan B2
Sinteza prostaglandinelor joac un rol important n pstrarea funciei renale n multe situaii
critice ale organismului aa ca dehidratarea, insuficiena cardiac, ocul, ciroza hepatic
decompensat, ndeosebi n prezena nivelelor crescute de renin, angiotenzin, noradrenalin
sau vasopresin. PGE-2 face parte din grupul eicosanoidelor intrarenale (metaboliti ai acidului
arachidonic ) care snt substane att paracrine ct i autocrine cu efect natriuretic.Alterarea
sintezei de prostaglandine vasodilatatoare are iniial un rol adaptiv n ciroza hepatic i
contribuie la reducerea activitaii sistemului nervos simpatic, micorarea sintezei reninei de
catre aparatul juxta glomerular, are efect direct asupra glomerulilor prin rspuns antagonist la
hormonii, ce provoac vasoconstricia.Tubii colectori snt sursa principal de prostanoizi,
ndeosebi ai PGE-2 (>95%), n cirozele decompensate nregistrndu-se o cretere a excreiei
urinare de prostaglandin PGE- 2 de 3 ori fa de normal. Aceasta se consider drept un mecanism
compensator la ischemia renal. Inhibarea sintezei de PGE-2 cu administrare de antiinflamatoare
nesteroidene este marcat de o scdere dramatic a filtratului glomerular i diminuarea
rspunsului natriuretic al furosemidei i spironolactonii la pacienii cu ciroz i ascit. Studii pe
obolanii cu ciroze experimentale au demonstrat, c injectarea intramuscular a PGE2 a inhibat
creterea proteinelor fazei acute de inflamaie, contribuind la ameliorarea funciei renale i
hepatice. Astfel elucidarea modificrilor de eliberare endogen a prostaglandinelor renale ar
contribui la elaborarea unor scheme moderne de prevenire i tratament medicamentos al
perturbrilor funcionale renale n ciroza hepatic.
La ora actual endoteina 1 (ET) este cel mai puternic vasoconstrictor natural cunoscut i
este compus din trei peptide (E-1, E-2, E-3), formate din 21 aminoacizi. n rinichi endotelinele
snt sintetizate de celulele glomerulare endoteliale, epiteliale, mezangiale i celulele tubulare ,
interpretnd un rol important n fiziologia renal. ET-1 n ciroza hepatic are efect
vasoconstrictor intens cu antrenarea hipersecreiei de renin, scade reabsorbia apei prin
antagonizarea efectelor vasopresinei asupra tubilor renali, micoreaz filtraia glomerular
datorit vasoconstriciei arterelor interlobulare, aferente i eferente renale i reduce excreia de
sodiu. La pacienii cu ciroz hepatic i ascit au fost decelate niveluri mai mari ale ET-1
comparativ cu cele observate la bolnavii fr ascit sau la subiecii normali. Un studiu efectuat
de S.Pribilov pe 45 pacieni cu ciroz hepatic class Child Pugh B i C fr hipertensiune
arterial, insuficien cardiac i obezitate, denot prevalena disfunciilor endoteliale la bolnavii
cu ciroz avansat i ascit, tradus prin nivelele crescute semnificativ ale endotelinei plasmatice
la pacienii cu ciroz class Child Pugh C . Snt cunoscui 2 receptori ai ET1: ET1-A receptori i
ET1-B receptori, studiile lui Laleman au contribuit la depistarea aciunii selective a acestor n
ciroza hepatic, astfel perfuzia de antagoniti ai receptorilor A ai ET1 la oricei a redus
hipertensiunea portal prin dilatarea sinusoizilor hepatice, iar perfuzia de antagoniti ai
receptorilor B ai ET1 a crescut hipertensiunea portal prin contracia celulelor stelare
sinusoidale. Administrarea mixt a antagonitilor respectivi micoreaz hipertensiunea portal.
Contribuia ET- 1 n instalarea tulburrilor hemodinamicii renale la pacienii cu ciroz hepatic
necesit n continuare studii suplimentare, iar ncercrile de a administra antagoniti ai
receptorilor de endotelin n viitorul apropiat pot contribui la tratamentul complicaiilor renale
n ciroz i mbuntirea prognosticului acestor pacieni.
Obiectivele lucrrii
Determinarea valorilor serice ale PGE-2 si E-1 la pacientii cu ciroze hepatice virale si
etilice clasa Child Pugh A, B si C si estimarea rolului acestor hormoni in evolutia maladiei.
109

Metodele de cercetare
n studiu au fost inclui 114 pacieni cu ciroze hepatice, 64 brbai (56,5%) i 50 femei
(43,5% ) Locuitorii urbani au constituit 81,5% (93/114) i rurali 18,5% (21/114) de cazuri.
Condiiile de trai au fost apreciate ca bune de 71 pacieni (62,3%), satisfctoare de 42 pacieni
(36,8%) i nesatisfctoare de 1 (0,9%). Fumtori- 88 pacieni (77,2%), abuz de alcool la 48
pacieni (42,1%). Spectrul patologiilor asociate la pacienii inclui n studiu a constituit:
pancreatita cronic - 62,3% (71/114) cazuri, boala ulceroas-13,2% (15/114) cazuri, pneumonie
comunitar 2,6% (3/114) cazuri, bronit cronic- 27,2% (31/114) cazuri, colecistit cronic
calculoas- 21% (24/114) cazuri.
Vrsta pacienilor din lotul de baz a fost cuprins ntre 31 i 70 ani cu media de 51,5+1,56 ani. Pacienii examinai se aflau la un regim hiposodat, restricie de protein 1g la kg corp
pe zi n caz de encefalopatie hepatic avansat i SHR, restricie de ap n caz de hiponatriemie.
Ca lot de control au servit 20 persoane practic sntoase, durata de vrst a crora a fost cuprins
ntre 25 i 66 ani cu media de 48,1 +-2,4 ani, dintre care 10 brbai (50%) i 10 femei (50%).
Au fost efectuate investigaiile clinice i biochimice n incinta SCM Sfnta Treime.
Determinarea ET-1 n ser a fost efectuat prin metoda imunoenzimatic ELISA cu utilizarea
chitului Endotelin-Assay Kit IBL. Rezultatele reaciei ELISA au fost evaluate spectrofotometric
(densitatea optic de 450 nm) prin intermediul analizatorului imunologic.Valorilor PGE-2 n ser
sunt greu de determinat din motiv de metabolizare rapid a PGE2, care n circulaia sanguin se
afl aproximativ 30 sec. Din acest motiv de obicei se identific valorile metaboliilor PGE-2. n
studiu s-a folosit metoda imunoenzimatic cu chitul Prostaglandin E Metabolite Assay Kit, care
include metaboliii majori ai PGE-2 ntr-un derivat comun stabil, determinat prin metoda EIA
(pg/ml).
Rezultate obinute i discuii
Ca cauz a exacerbrii cirozei hepatice i motiv de internare n spital au fost n 43% de
cazuri- nclcarea regimului igieno-dietetic, n 10,1% de cazuri- acutizarea infeciilor respiratorii
cronice, n 40,4% - activitatea crescut a cirozei hepatice, n 6,5% de cazuri intoxicaia cu
alcool.
Tabelul N 1
Caracteristica parametrilor clinici a pacienilor cu ciroz
din loturile de studiu conform clasei Child-Pugh
Loturile investigate.
Clasa
Clasa
Clasa
Child-Pugh A Child-Pugh B Child-Pugh C
Sindroame clinice.
34 p
37 p
43 p
n
%
n
%
n
%
Sindromul asteno-neurotic
23
20
36
31,5 43
37,7
Sindrom algic hipocondrul drept
33
29
36
31,5 41
35,9
Sindrom algic hipocondrul stng
11
9,6
20
17,5 41
35,9
Sindrom hemoragic
8
7
16
14
18
15,7
Sindrom hepatomegalie
34
29,8 37
32,4 43
37,7
Sindrom splenomegalie
30
26,3 31
27,2 43
37,7
Sindrom ascitic
0
0
22
19,3 42
36,8
1.Ascit sensibil la tratament diuretic
0
0
19
29,2 17
26,1
2.Ascit refractar la tratament diuretic 0
0
3
4,6
25
38,4
Sindromul ascito-edematos
0
0
14
12,2 32
28
Tulburri de diurez:
1.Oligurie
0
0
9
13,8 26
40
2.Anurie
Tulburri de miciune

0
4

0
3,5
110

0
2

0
1,7

2
4

1,7
3,5

Astfel s-a constatat prevalena sindromului ascitic cu ascit refractar la tratament diuretic
n stadiul Child-Pugh C, asociat cu tulburri severe de diurez. Sindromul hemoragic are
tendin de cretere odat cu progresia cirozei, este persistent i sindromul asteno-neurotic.
(Tabelul N 1).
Tabelul N 2
Spectrul biochimic si hormonal la pacienii cu ciroze hepatice virale i etilice
n stadiile evolutive A, B, C dup Child Pugh i la subiecii sntoi. (Mm)
Loturi

Ciroze clasa
Child Pugh B

Ciroze clasa
Child Pugh
C

Lotul de
control
(20 s.)

P
1-2

P
1-3

P
2-3

Parametri

Ciroze clasa
Child
Pugh A

Na seric
(mmol/l)

140 0,55
(18 p.)

140 0,63
(26 p)

135 0,65
(42p.)*

140
0,54

>0,05

<0,01

<0,01

K seric
(mmol/l)

4,66 0,12
(18p.)

4,60 0,13
(26p.)

4,40 0,16
(43p.)

4,55
2

0,1

>0,05

>0,05

>0,05

Creatinina
seric
(mmol/l)
Urea seric
(mmol/l)
ALAT
(mmol/l)

0,07 0,00
3
(34p).)
5,9 0,44
(34p.)
1,200,14
(34p.)

0,08 0,009
(37p.)

0,14 0,01
(43p.)*

0,06
03

0,0

>0,05

<0,01

<0,01

8,25 1,60
(37p.)
0,960,14
(37p.)

11,3 0,87
(43p.)*
0,730,08
(43p.)

4.64

>0,05

<0,001

>0,05

0.62

>0,05

<0,01

>0,05

ASAT
(mmol/l)

0,67 0,06
(34p.)

0,70 0,07
(37p.)

0,82 0,14
(43p.)

0.64 0.02

>0,05

>0,05

>0,05

Bilirubina ser
(mmol/l)

54,3 13,2
6
(32p.)
45,8 1,54
(24p.)

49,52
(37p.)

68,8 12,41
(43p.)*

22,4
1

6,5

>0,05

>0,05

>0,05

36,6 1,28**
(37p.)

46,0
9

1,0

>0,05

<0,001

<0,01

Albumina ser
(g/l)

9,62

43,2 1,38
(32p.)

0.15
0.03

Indexul
protrombinic
(%)

79,9 1,94* 73 2,38***

(32p.)
(35p)

69,8 1,95**
(42p)

88,3
11

3,

<0,05

<0,01

>0,05

Hemoglobin
(g/l)

119 3,03
(34p.)

99,7 2,74
(43p.)

130
5

1,9

>0,05

>0,05

<0,01

VSH
mm /ora
Trombocite
mii in1 mm 3

19,2 2,53* 24 2,61***

(34p.)
(37p.)
156 15,41 139 14,63***
***
(35p.)
(33p.)
0,70 0,10* 1,65 0,17
(20p.)
(20p.)

33 3,09***
(43 p.)
125 19,6
***
(38p.)
10,41 2,22**
(40p.)

10

0,71

>0,05

>0,05

<0,01

425
9

8,9

>0,05

>0,05

>0,05

2,48
8

0,6

<0,01

<0,05

<0,01

17,44
1***
(20p.)

10,57
***
(40p.)

21,9
9

0,4

<0,01

<0,01

<0,01

Endotelina
seric
(pg/ml).
PGE 2 seric
(pg/ml).

0,4

113 4,03
(37p.)

13,81
(20p.)

0,48***

0,54

*- p<0.05, **- p<0,01, *** p<0,001- diferena ntre loturile de baz i control
Din tabelul N2 putem observa c la pacienii cu Ciroze clasa Child Pugh C valorile Na
seric snt semnificativ sczute ,comparativ cu pacienii cu ciroza clasa Chid Pugh A i Chid
111

Pugh B (< 0,01) la fel comparativ cu lotul de control, cea ce confirm tendina de hiponatriemie
i rspuns insuficient la tratament diuretic observat n stadiile finale ale cirozei. Potasiul seric nu
a prezentat valori statistic semnificative la diferite etape ale cirozei hepatice. Creatinina
plasmatic crete semnificativ la pacienii cu ciroze clasa Child Pugh C, comparativ cu
creterea valorilor ureii serice.
Albumina n ser, indexul protrombinic scad semnificativ odat cu progresia suferinei
hepatice, la pacienii cu Ciroze clasa Child Pugh B i C, comparativ cu clasa Child Pugh A i
lotul de control. S-a constatat c valorile PGE-2 la comparaia statistic ntre loturile pacientilor
cu lotul de control scade substanial odat cu avansarea cirozei hepatice (<0,001), efectul
vasodilatator al PGE-2 micorndu-se semnificativ chiar ncepnd cu pacienii clasei Child-Pugh
A.Valorile Endotelinei-1 au nregistrat o cretere semnificativ la loturile luate n studiu,
ndeosebi la pacienii cu ciroze clasa Child Pugh C. Astfel spectrul hormonal al pacienilor cu
ciroz hepatic este informativ n vederea depistrii precoce a tulburrilor funcionale renale, ce
in de factorii vasodilatatori i vasoconstrictori renali.
.
Concluzii
1. Depistarea precoce a tulburilor funcionale renale are o importan predictiv major n
managmentul pacienilor cu ciroz hepatic.
2. In cirozele hepatice, ndeosebi la pacienii clasa Child-Pugh C hemodinamica renal este
deja compromis i se caracterizeaz prin creterea factorilor vasconstrictori n absena
ridicrii valorilor creatininei i ureii endogene serice.
3. Sinteza PGE2 n rinichi este scazut ,fiind determinata de perturbrile circulaiei renale
odat cu avansarea cirozei hepatice, cea ce se traduce prin micorarea valorilor PGE-1 n
ser.
4. Se constat creterea valorilor E1 ca cel mai marcat vasoconstrictor cunoscut la pacienii
cu ciroz hepatic clasa Child Pugh A, B i ndeosebi la pacienii cu clasa Child Pugh
C.
5. Spectrul hormonal al pacienilor cu ciroz hepatic este informativ n vederea depistrii
precoce a tulburrilor funcionale renale, ce ine de factorii vasodilatatori i
vasoconstrictori renali.
Bibliografie
1. Edition. New York: Elsevier Biomedical; 1983:87-106.
2. Follo A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial
peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology.
1994;20:1495-1501.
3. Szabo G, Romics L Jr, Frendl G. Liver in sepsis and systemic inflammatory response
syndrome. Clin Liver Dis. 2002;6:1045-1066.
4. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment
and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med.
1999;341:403-409
5. Afessa B, Kublis PS. Upper gastrointestinal bleeding in patients with hepatic cirrhosis:
clinical course and mortality prediction. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
6. Cardenas A, Gines P, Uriz J, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in
cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology.
2001:34:671-676.
7. Salo J, Gines A, Gines P, et al. Effect of therapeutic paracentesis on plasma volume and
transvascular escape rate of albumin in patients with cirrhosis. J Hepatol. 1997;27:645-653.
8. Guevara M, Abecasis R, Jimenez W, et al . Effect of celecoxib on renal function in
cirrhotic patients with ascites. A pilot study [Abstract]; J Hepatol. 2002;36(suppl 1):203.

112

9. Gonzalez-Abraldes J, Albillos A, Banarez R, et al. Randomized comparison of long-term

losartan versus propranolol in lowering portal pressure in cirrhosis. Gastroenterology.
2001;121:389-388.
10. Shepke M, Werner E, Biecker E, et al. Hemodynamic effects of the angiotensin Ii
receptor antagonist irbesartan in patients with cirrhosis and portal hypertension.
Gastroenterology. 2001;121:289-395.
11. Holt S, Goodier D, Marley R, et al. Improvement in renal function in hepatorenal
syndrome with N-acetylcysteine. Lancet. 1999;353:294-295.
12. Holt Fevery J, Van Cutsem E, Nevens F, et al. Reversal of hepatorenal syndrome in
four patients by peroral misoprostol (prostaglandin E1 analogue) and albumin administration. J
Hepatol. 1990;
13. S, Marley R, Fernando B, et al. Acute cholestasis-induced renal failure: effects of
antioxidants and ligands for the thromboxane A2 receptor. Kidney Int. 1999;55:271-277.
14. Gines P, Guevara M, Arroyo V, et al. Hepatorenal syndrome. Lancet. 2003;362:181927.
15. Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med. 1999;25:5-14.
16. Wong F. Liver and kidney disease. Clin Liver Dis. 2002;6:981-1011.
17. Sandhu BS, Sanyal AJ.Management of ascites in cirrhosis.Clin Liver Dis.2005;9:71532.
18. 2. Gildea TR, Cook WC, Nelson DR, et al. Predictors of long-term mortality in patients
with cirrhosis of the liver admitted to a medical ICU. Chest. 2004;126(5):1598-603
19. 3. Gattoni A, Marotta F, Vangieri B, Pisani G, Cristiano F. Hepatorenal syndrome. Clin
Ter.2004;155(9):375-89
20. Fevery J., Van Cutsem E., Nevens F. et al. Reversal of hepatorenal syndrome in four
patients by peroral misoprostol (prostaglandin E1 analogue) and albumin administration. J
Hepatol. 1990.

EVALUAREA PARAMETRILOR HEMODINAMICII RENALE LA PACIENII CU

CIROZE HEPATICE VIRALE I ETILICE N STADIILE EVOLUTIVE A, B , C DUP
CHILD- PUGH
Lilia Vlasov
IMSP SCM ,, Sfnta Treime or.Chiinu
Catedra de Medicin Intern N 5 USMF,,Nicolae Testemianu
Summary
The evaluation of renal hemodynamic parametries in patients
with liver cirrhosis class Child Pugh A, B and C
Duplex-Doppler ultrasonography is the most commonly used imaging method, that can be
included in the initial diagnostic evaluation of cirrhotic patients. Perfoming color Doppler
ultrasonography in patients with viral cirrhosis we investigated whether the RI is useful in the
detection of renal hemodynamic derangement and the diagnosis of functional kidney failure.
We measured arterial RI with color Doppler ultrasonography after visualization of renal arteries.
It was considered abnormal when higher than 0.70. The obiective of the study was to evaluate
the early hemodynamic changes in patients with cirrhosis. RI was useful in patients with
cirrhosis and ascites for the prognosis of renal complications.
Rezumat
Aprecierea parametrilor vasoconstriciei renale la pacienii cu ciroz hepatic are o
importan diagnostic i clinic din mai multe motive. Pacienii cu vasoconstricie renal au o
retenie de sodiu mai pronunat , activitate secretorie a vasopresinei mai crescut i necesit
113

doze mai mari de diuretice pentru prevenirea i tratarea ascitei, comparativ cu bolnavii cu
perfuzie renal normal. n acest context este reactualizat necesitatea de a aprecia
hemodinamica renal la bolnavii cu ciroz cu ajutorul Dopplerografiei vaselor renale. n studiu
au fost luai 114 pacienii cu ciroz hepatic , crora li s-a efectuat Ecografia Doppler Duplex a
arterelor renale la nivelul trunchiurilor principale, la nivelul arterelor segmentare renale. A fost
determinat viteza maximal sistolic a a.renale (Vmax) , viteza minimal diastolic (V min),
viteza medie (V mean), indicii rezistenei periferice: Indicele pulsatil (IP),Indicele de rezisten
(IR).La pacienii cu ciroze hepatice clasa Child Pugh C s-a determinat scderea vitezei
diastolice minimale n arterele renale, creterea semnificativ a valorilor IR i IP, cea ce confirm
prezenta rezistenei vasculare renale crescute.
Obiectivele lucrrii
Valorificarea indicilor hemodinamicii renale la pacienii cu ciroze hepatice clasa Child
Pugh C si rolul lor in detectarea precoce a complicatiilor renale.
Actualitatea temei
Mortalitatea n rezultatul disfunciilor renale la pacientii cu ciroza hepatic este crescut
substanial, variind de la 50%-70% n cazul IRA din necroz tubular la 75%-100% din motiv
de sindrom hepato-renal. Creterea continu a vasoconstriciei renale este atribuit vasodilataiei
n sistemul vascular splanhnic. Dei volumul plasmatic total i debitul cardiac snt ridicate,
volumul plasmatic efectiv circulant scade drastic din cauza sechestrrii progresive a lichidelor la
nivelul circulaiei splanhnice i deschiderii unor unturi arterio-venoase sistemice la nivelul
tegumentelor i muchilor. Astfel mechanismul vasoconstriciei renale iniial are caracter adaptiv
i compensator i caut s refac volumul plasmatic efectiv circulant. Perturbarile drastice ale
hemodinamicii renale reactualizeat necesitatea de a estima din timp circulaia vascular renal
la bolnavii cu ciroz hepatic, dopplerografia vaselor renale fiind o metod instrumental
accesibil i informativ .Ultrasonografia Doppler ofer una din cele mai reuite imagini a
arterelor renale, dei sensibilitatea ei e de 85%, comparativ cu angiografia computerizat (95%)
i angiografia cu rezonan magnetic (90%). Cmpul de aplicaie a tehnicii Doppler s-a mrit
considerabil n explorarea rinichuiului datorit modului duplex i mai ales apariiei codajului
color, care a permis o interpretare mai bun a morfologiei ecografice. Semnalul Doppler este
expresia grafic a tuturor frecvenelor undelor reflectate i incidente de la o structur n micare.
El este recepionat de ctre transductor sub forma unui spectru, indicnd n funcie de timp
frecvena sau viteza medie corespunztoare, direcia fluxului, intensitatea fluxului. Exist trei
tehnici de nregistrare Doppler, care la instalaiile de ultim generaie pot fi cuplate cu acelai
transductor. Ecografia Doppler triplex permite obinerea simultan i n timp real a imaginii
color pe o imagine ecografic clasic prin Doppler pulsatil. Aceast modalitate este cea mai bine
adaptat la studiul vaselor abdominale i mai ales a arterelor renale. ncepnd cu anii 1990
interesul fa de IR ca marcher al rezistenei vasculare n arterele renale i vasele mici
intraparenchimatoase renale a crescut substanial, determinarea lui avnd valoare diagnostic n
depistarea stenozei arterelor renale, n evaluarea efectelor unor medicamente asupra
hemodinamicii renale, la bolnavii cu insuficien renal acut (IRA) i cronic (IRC) , la
pacienii care au beneficiat de transplant renal. Studiile recente confirm rolul predectiv al
Dopplerografiei renale n detectarea precoce a disfunciilor renale la pacienii cu ciroz. Koda
Masahico i col. au efectuat un studiu impuntor pe un numr de 118 pacieni cu ciroz cu
determinarea Doppler a IR i IP a arterelor renale i determinarea valorilor funciei hepatice i
factorilor neirohumorali. S-a concluzionat c IR ,IP crete odat cu creterea severitii bolii i
este in dependen direct cu creterea nivelelor factorior neirohumorali, ndeosebi a reninei
plasmatice. Astfel studierea n continuare a dinamicii valorile IR i IP n diferite situaii clinice,
ce in de progresia cirozei hepatice, de depistarea precoce a vasoconstriciei renale, ndeosebi n
vederea instalrii unui posibil SHR are importan major. Dopplerografiei a.renale ca metod
de scrining n algoritmele diagnostice poate fi evaluat n continuare .Valorile normale ale IR
114

variaz ntre 0,6- 0,7. Pentru determinarea variabilitii IR de ctre MT Keogan i colab. s-a
efectuat Doppler USG la 118 rinichi (58 persoane sntoase).S-a stabilit c dimensiunile
renale,topografia vaselor,rinichiul drept versus rinichiul stng nu influeniaz vdit asupra valorii
IR.Vrsta avea un efect statistic important. Probabilitatea c valoarea IR va fi mai mare dect 0,7
la un subiect sntos de 45 de ani era de 6%.
Materiale si metode de cercetare
n studiu au fost inclui 114 pacieni cu ciroze hepatice, 64 brbai (56,5%) i 50 femei
(43,5%). Etiologia cirozei a fost stabilit la 70 pacieni (61,8%) ca fiind viral B la 34 pacieni
(43%), C la 29 (35,8%), B i C la 7 pacieni (6,1%), la 23 pacieni (20,2%) ca toxic etilic i la
21 pacieni (18,4%) ciroz hepatic viral asociat cu cea toxic etilic, dintre care 64 brbai
(56,5%) i 50 femei (43,5%). n studiu nu au fost inclui pacieni cu hipertensiunea arterial,
boli sistemice, diabet zaharat, bolnavi cu stenoz a arterelor renale, cu patologii cronice renale
tubulo-interstiiale i glomerulare, cu insuficien renal cronic (IRC). Etiologia cirozelor
hepatice diagnosticat prin testarea markerilor HBV (AgHBS , anti-Hbs, AgHbe, antiHbcor
sumar, anti-Hbcor IgM , markerilor HVC (anti-HCVsumar, anti-HCV Ig M ) conform metodei
imunoenzimatice. Ca msur a ratei filtratului glomerular s-a folosit determinarea Clearanceului creatininei endogene dup formula lui Cockroft i Gault. La pacienii n studiu diagnosticul
de ciroz hepatic a fost confirmat prin scintigrafia ficatului , USG organelor interne. Tuturor
pacienilor li s-a efectuat FGDS pentru evaluarea gradului varicelor esofagiene, depistarea
gastropatiei portal-hipertensive. Ecografia Doppler Duplex a arterelor renale la nivelul
trunchiurilor arterelor renale drepte si stingi, la nivelul arterelor renale segmentare la ambii
rinichi efectuat la 114 pacieni. S-a manipulat cu ajutorul unui transductor de joas frecven
(3,75 MHz ) cu Doppler pulsatil i Doppler color la ultrasonograful bidimensional SSA- 340 A
Tosiba (Japonia), Abordul a fost anterior, epigastric, pacienii fiind aezai n decubit dorsal.
Nu s-au investigat pacienii cu interpuneri de gaze intestinale, condiii care fac uneori dificil
inregistrarea vaselor renale. A fost determinat viteza maximal sistolic a a.renale (Vmax),
viteza minimal diastolic (V min), viteza medie (V mean), indicii rezistenei periferice:
Indicele pulsatil (IP) , calculat dup formula PI= Vmax- Vmin / Vmean i Indicele de rezisten
(IR) , definit ca fiind raportul Vmax-Vmin/Vmax. IR a fost apreciat ca cel mai util indice
pentru evaluarea nivelului rezistenei arterelor periferice renale. Valoarea sa medie normal s-a
considerat ntre 0,63- 0,70 .Viteza maximal sistolic n arterele renale era dependent de picul
vitezei circuaiei sanguine prin rinichi n timpul sistolei, iar viteza minimal diastolic de
circulaia sanguin renal n diastol.
Rezultate i discuii
Pacienii luai n studiu au fost repartizai n loturi conform clasei Child Pugh .Lotul de
control l-au constituit 20 persoane sntoase. Analiza comparativ a parametrilor ecografici, ce
caracterizeaz hemodinamica renal la pacienii cu ciroz hepatic n diferite stadii evolutive
dup Child-Pugh i la subiecii sntoi a relevat c viteza maximal sistolic a trunchiului
arterei renale drepte (V max.sistol. ARD ) i valorile vitezei maximale sistolice a trunchiului
arterei renale stngi (V max.sistol. ARS ) au sczut semnificativ odat cu progresia cirozei
hepatice.La fel o diferen statistic semnificativ se constat la scderea vitezei diastolice (V
min .diastol.) pe arterele renale la ambii rinichi (p<0,001) att la comparaia loturilor de pacieni
ntre ele, ct i cu lotul de control. (Tabelul N1)
Valorile IR pe ARD i ARS crescut semnificativ la pacienii cu ciroz hepatic clasa
Child-Pugh B i C, comparativ cu clasa Child Pugh A (<0,001), la fel nregistrai parametri
crescui semnificativ comparativ cu lotul de control (p< 0,001). IP la grupele respective a
nregistrat o cretere nesimnificativ (> 0,005).(tabelul N 2)

115

Tabelul N 1
Parametrii hemodinamicii renale pe trunchiul a.renale drepte i a.renale stngi la
pacienii cu ciroze hepatice n stadiile evolutive A, B, C dup Child- Pugh. (Mm)
Loturi
Parametri

V max.sistol.
ARD (m/sec)
V.min.diastol.
ARD (m/sec)
V.
medie
ARD (m/sec)
V max.sistol.
ARS (m/sec)
V min.diastol.
ARS (m/sec)
V
medie
ARS (m/sec)

1.Ciroze
hepatice clasa
Child Pugh
A
(n=34 p.)

2.Ciroze
hepatice clasa
Child Pugh B
(n=37 p.)

3.Ciroze
hepatice clasa
Child Pugh C
(n=43 p.)

0,39

0,01

0,33

0,06*

0,29

0,005***

0,37

0,13

0,005*

0,09

0,006*

0,04

0,004***

0,25

0,007

0,21

0,022

0,16

0,39

0,01

0,32

0,007*

0,14

0,006*

0,09

0,28

0,025

0,19

Lotul de de
control

(n=20)

1-2

1-3

2-3

0,01

<0,01

<0,001

<0,01

0,12

0,003

<0,001

<0,001

<0,01

0,004***

0,24

0,008

>0,05

<0,001

<0,05

0,28

0,005***

0,36

0,01

<0,001

<0,001

<0,001

0,006*

0,04

0,003***

0,12

0,002

<0,001

<0,001

<0,001

0,007***

0,16

0,004***

0,25

0,006

<0,001

<0,001

<0,001

*- p<0.05, **- p<0,01, *** p<0,001- diferena ntre loturile de baz i de control
Tabelul N 2
Valorile IR si IP pe trunchiul a.renale drepte i a.renale stngi la pacienii cu ciroze hepatice
virale i toxice (etilice) n stadiile evolutive A, B , C dup Child Pugh. (Mm)
Loturi

1-2

1-3

2-3

0,00

<0,001

<0,001

<0,001

0,01

>0.05

<0,001

<0,001

0,66 0,007

<0,001

<0,001

<0,001

1,02

>0,05

<0,05

<0,05

1.Ciroze
clasa Child
Pugh B
( n=34 p.)

2.Ciroze clasa
Child Pugh B
(n=37p.)

3.Ciroze clasa
Child Pugh C
(n=43p.)

Grupul de
control
(n=20 s)

0,64

0,01

0,71

0,01*

0,82

0,02***

0,66
7

1,01

0,03

1,24

0,07*

1,59

0,05***

1,01

IR AR Stng

0,66

0,02

0,71

0,02*

0,81

0,01***

IP AR Stng

0,99

0,13

1,36

0,06*

1,50

0,04***

Parametri
IR
Dreapt
IP
Dreapt

AR
AR

0,01

*- p<0.05, **- p<0,01, *** p<0,001- diferena ntre loturile de baz i de control
Viteza maximal sistolic a arterelor segmentare drepte ( ARSD) i viteza minimal
diastolic a arterelor segmentare stngi (ARSD) s-au prezentat cu diferene statistic semnificative
ntre loturile de cercetare (p<0,001), datele dopplerografiei renale confirmnd scderea
vascularizrii renale odat cu progresia suferinei hepatice att la nivel de trunchi, ct i la nivel
de artere segmentare renale. (Tabelul N 3 )
Analiza valorilor IR i IP pe ARSD i ARSS confirm c la pacienii cu ciroze hepatice
virale i toxice (etilice) n stadiile evolutive B, C dup Child Pugh se costat creterea
semnificativ a rezistenei vaselor renale, tradus prin valorile nalte ale IR i IP .(Tabelul N 4 )

116

Tabelul N 3
Parametrii hemodinamicii renale pe a.renale segmentare drepte i a.renale
segmentare stngi la pacienii cu ciroze hepatice virale i toxice (etilice)
n stadiile evolutive A, B, C dup Child Pugh. (Mm)

Loturi
Parametri
V max
sistolic
ARSD
(m/sec)
V min
diastolic
ARSD(m/sec)
V medie
ARSD
(m/sec)
V max
sistolic
ARSS (m/sec)
V min
diastolic
ARSS (m/sec)
V medie
ARSS (m/sec)

1-2

1-3

2-3

0,009

<0,005

<0,001

<0,001

0,11

0,003

<0,001

<0,001

<0,001

0,005***

0,23

0,005

<0,001

<0,001

<0,001

0,28

0,005***

0,37

0.007

<0,05

<0,001

<0,001

0,007*

0,04

0,004***

0,11

0.003

<0,001

<0,001

<0,001

0,01*

0,15

0,005**

0,23

0,005

<0,05

<0,001

<0,001

1.Ciroze clasa
Child Pugh
A
(n=34)

2.Ciroze clasa
Child Pugh
B
(n=37)

3.Ciroze clasa
Child Pugh C
(n=43)

* Grupul de
control
(n=20)

0,37

0,016

0,32

0,008*

0,27

0,005***

0,34

0,14

0,007*

0,09

0,008*

0,04

0,004***

0,26

0,01

0,19

0,01*

0,15

0,37

0,01

0,33

0,009*

0,14

0,007*

0,09

0,28

0,03

0,20

*- p<0.05, **- p<0,01, *** p<0,001- diferena ntre loturile de baz i de control
Tabelul N 4
Valorile IR si IP pe ARSD i ARSS la pacienii cu ciroze hepatice virale
i toxice (etilice) n stadiile evolutive A, B , C dup Child Pugh. (Mm)
Lotu
ri
Parametri

1.Ciroze
clasa
Child
Pugh A
(n=34 p.)

IR ARS
0,68
Dreapt
IP ARS
0,97
Dreapt
IR ARS
0,66
Stng
IP ARS
Stng

0,99

2.Ciroze clasa
Child Pugh B
(n=37 p.)

3.Ciroze clasa
Child Pugh C
(n=43 p.)

Lotul de
control
(n=20 s )

1-2

1-3

2-3

0,03 0,71

0,02*

0,84

0,01*** 0,66

0,007 >0,05

0,02 1,33

0,07*** 1,62

0,05*** 1,01

0,02

0,02 0,73

0,02*

0,82

0,01*** 0,67 0,006

<0,05

0,13 1,36

0,06*

1,50

0,04*** 1,02

<0,001 <0,001 <0,05

0,01

<0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,01

<0,001 <0,01

*- p<0.05, **- p<0,01, *** p<0,001- diferena ntre loturile de baz i de control.

117

Tabelul N 5
Indicii hemodinamici renali medii pe arterele renale, PS, TA, filtraia
glomerular la pacienii cu ciroze hepatice incui n studiu.(Mm)
P

1-2

1-3

2-3

0,009

<0,001

<0,001

<0,001

0,12

0,002

<0,001

<0,001

<0,001

0,004***

0,24

0,005

>0.05

<0.001

>0.05

0,02***

0,66

0,005

<0,001

<0,001

<0,001

1,080,05

<0,001

<0,001

<0,001

74

1.12

<0,01

<0,001

<0,001

126

1.89

>0,05

<0,001

<0,05

>0,05

<0,01

<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

1.Ciroze clasa
Child Pugh A
(n=34)

2.Ciroze clasa
Child Pugh B
(n=37)

3.Ciroze clasa
Child Pugh C
(n=43)

Lotul
control
(n=20)

0,38

0,01

0,32

0,007**

0,28

0,004***

0,36

0,14

0,006**

0,09

0,006**

0,04

0,005***

V medie
(m/sec)

0,27

0,01

0,20

0,01**

0,15

IR

0,66

0,01

0,71

0,01*

0,82

IP

1,050,04

1,320,05**

1,560,037***

PS

72

78

1,24*

87

TA
sistolic

124

121

1,98

114

TA
diastolic

78

FG
(ml/min)

101

Loturi
Parametri
V
max
(m/sec)
V min .
(m/sec)

1,37
1,27
1,19
3,92

76
111

1,33
6,64

1,16***
2,10***

72

1,52

75

93

2,25

117

de

2.14
6,76

*- p<0.05, **- p<0,01, *** p<0,001- diferena ntre loturile de baz i de control
Din tabelul N 5 reese c tensiunea arterial (TA) sistolic i TA diastolic a avut diferene
eseniale ntre loturile de pacieni cu ciroze clasa Child Pugh A, B, C, fiind sczute
semnificativ comparativ cu clasa Child Pugh A i lotul de control. Frecvena pulsului (PS)
crescut odat cu progresia cirozei hepatice, evedeniaz diferene semnificative comparativ cu
pacienii clasa Chid-Pugh A i subiecii sntoi din grupul de control.Atenioneaz faptul c
filtraia glomerular nu denot schimbri semnificative la pacienii inclui n studiu, pe cnd
perturbrile hemodinamicii renale snt evidente.
Concluzii
1.La pacienii cu ciroze hepatice clasa Child Pugh B i C se determin o scdere semnificativ
a vitezei sistolice maximale i diastolice minimale n arterele renale, ce confirm prezena unei
circulaii sanguine renale compromise.
2.Creterea semnificativ a valorilor IR i IP este prezent la pacienii cu ciroz hepatic clasa
Child-Pugh B i C, cea ce denota rezisten renal crescut n stadiile avansate ale cirozei i
riscul nalt al complicaiilor renale.
3. Filtraia glomerular nu prezint schimbri semnificative la pacienii inclui n studiu, pe cnd
perturbrile hemodinamicii renale snt evidente.
4. Dopplerografia arterelor renale este o metod precoce i informativ de determinare a
perturbrilor hemodinamicii renale la pacienii nonazotemici cu ciroze hepatice virale i
alcoolice.
Bibliografie
1. Davis CL, Gonwa TA, Wilkinson AH. Pathophysiology of renal disease associated with
liver disorders: implications for liver transplantation (Part I). Liver Transpl. 2002;8:91-109.
118

2. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea

in the differential diagnosis or acute renal failure. Kidney Int. 2002;62:2223-2229.
3. Moreau R, Durand F, Poynrd T, et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and Type 1
hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology. 2002;122:923-930.
4. Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with
failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology.
1998;27:1207-1212.
5. Pockros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver
disease: the importance of peripheral edema. Gastroenterology. 1986;90:1827-1833.
6. Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, et al. Aminoglycoside toxicity in cirrhosis. Value of
urinary beta-2 microglobulin to discriminate functional renal failure from acute tubular damage.
Gastroenterology. 1996;111:1002-1010.
7. Wong F, Blendis L. New challenge of hepatorenal syndrome: prevention and treatment.
Hepatology. 2001;34:1242-1251.
8. Bacq Y, Gaudin C, Hadengue A, et al. Systemic, splanchnic and renal hemodynamic
effects of a dopaminergic dose of dopamine in patients with cirrhosis. Hepatology. 1991;14:483487.
9. Wong F, Pantea L, Sniderman K. The use of midodrine, octreotide and transjugular
intrahepatic portosystemic stent shunt in the treatment of cirrhotic patients with ascites and renal
dysfunction including hepatorenal syndrome. Hepatology. 2004;40:55-64.
10. Pomier-Layrargues G, Paquin SC, Hassoun Z, et al. Octreotide in hepatorenal
syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Hepatology.
2003;38:238-243.
11. Renal Doppler Sonography - Update in Clinical Nephrology Bernd Krumme Nephron
Clin Pract 2006;103:(c24-c28 )
12. Renal hemodynamics and its correlation with the Child-Pugh stage in cirrhotic patients
and their controls] Lpez Mndez E, Avila Escobedo L, Guerrero Hernndez Rev. Gastroenterol
Mex. 2006 Jul-Sep;71(3):302-7
13. .Renovascular resistance assessed by color Doppler ultrasonography in patients with
chronic liver diseases K.Masahiko ,M.Yoshikazu , K. Hironaka . Journal of gastroenterology and
hepatology ISSN 0815-9319 .2004. p.1424-1429.
14. .Relationship of Hemodynamic Indices and Prognosis in Patients with Liver Cirrhosis.
Baik SK, Jee MG, Jeong PH, Kim JW, Ji SW, Kim HS, Lee DK, Kwon SO, Kim Y. Korean J
Intern Med. 2004 Sep;19(3):165-170.

ASPECTE CLINICO-ENDOSCOPICE
N GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIV DIN CIROZA HEPATIC
Svetlana Chilaru
Catedra Medicin Intern nr. 3 USMF Nicolae Testemianu,
Spitalul Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail
Summary
Clinical-endoscopic aspects in portal hypertensive
gastropathy from hepatic cirrhosis
According to a study which included 85 patients with portal hypertensive gastropathy
from hepatic cirrhosis of different origin, was made a conclusion that pathology appears in men
cases, 50-60 years old, more often with light forms of lesions(83%). Endoscopic prevails mosaic
aspect 89, 5% and hyperemic one 10,5%.
Clinical syndromes are more expressed in patients with severe forms of portal
hypertensive gastropathy.
119

Rezumat
n baza a 85 pacieni cu Gastropatie portal hipertensiv (GPH) din ciroza hepatic de
divers etiologie s-a constatat, c afeciunea se iniiaz la brbai cu vrsta ntre 50-60 ani
preponderent cu leziuni uoare (83%). Endoscopic predomin aspect mozaicat 89,5 % i aspect
hiperemic 10,5 %.
Sindroamele clinice sunt mai pronunate la pacienii cu Gastropatie portal hipertensiv
sever.
Introducere
Gastropatia portal hipertensiv reprezint o entitate morfofiziopatologic i endoscopic,
obligatoriu corelat cu prezena hipertensiunii portale, indiferent de etiologia acesteia [1, 9, 15],
dar mai frecvent asociat cirozei hepatice [1, 9, 15].
Incidena i gravitatea GPH crete concomitent cu severitatea afeciunii hepatice i
prezena varicelor esofagiene sau gastrice [7, 8, 11, 12]. GPH este rspunztoare de 25-90% din
hemoragiile digestive superioare n funcie de severitate [6], fiind mai curnd cauz de
hemoragie digestiv cronic, dect acut [6]. Totui, mortalitatea determinat de hemoragiile
acute n GPH constituie circa 12,5% [8]. Adeseori sngerarea este suficient de important nct
s determine agravarea deteriorrii funciei hepatice i dezvoltarea encefalopatiei hepatice la
pacienii cirotici [6, 8].
Pe parcursul ultimelor decenii au fost realizate multiple studii, care au evaluat factorii ce
influeneaz apariia i evoluia GPH la pacienii cu ciroz hepatic [4, 5, 6, 8], s-au elaborat
cteva metode eficiente de tratament i profilaxie a hemoragiilor variceale. Profilaxia
farmacologic sau prin tratament endoscopic reduce riscul hemoragiilor i este indicat tuturor
pacienilor cu varice largi, indiferent de prezena sau absena hemoragiei n antecedente [13].
Totodat, pn n prezent nu exist un consens privind etiopatogenia, clasificarea,
particularitile clinice i evolutive ale GPH, frecvena n mucoasa gastric i rolul Helicobacter
pylori n mecanismul de dezvoltare al leziunii. Studiul acestor aspecte principale va permite
determinarea mai exact a necesitilor clinice specifice i individuale pentru fiecare pacient.
Scopul studiului
Studierea const n evaluarea particularitilor clinico endoscopice la pacienii cu GPH n
ciroza hepatic de diferit spectru etiologic.
Material i metode de studiu
n studiu au fost nrolai 85 de pacieni (50 brbai i 35 femei) cu vrsta medie de
54,60,9 ani (27-72 de ani) cu ciroz hepatic viral i toxic, sindrom de hipertensiune portal
i GPH, internai i tratai n Secia gastroenterologie a Spitalului Clinic Municipal Sfntul
Arhanghel Mihail n perioada anilor 2006-2009. Din tot lotul pacieni, 22 (25,9%) aveau vrsta
sub 50 de ani, 48 (56,5%) n limitele 51-60 de ani i 15 (17,6%) peste 60 de ani. Nu s-au
constatat diferene semnificativ statistice privind valoarea medie a vrstei n funcie de sex:
53,91,0 ani brbai i 55,71,5 ani printre femei (P>0,005).
n scopul evalurii tabloului clinic, a complicaiilor la pacienii cu GPH n ciroza hepatic
s-au aplicat mai multe metode de cercetare: anchetarea, examenul clinic i paraclinic, estimarea
datelor din documentaia medical (fiele de staionar, fiele de ambulator, protocoalele
investigaiilor endoscopice) i metode de prelucrare statistic a informaiilor.
Diagnosticul de ciroz hepatic cu hipertensiune portal s-a confirmat prin estimarea
datelor clinice i paraclinice: investigaii de laborator clinice, biochimice si imunologice,
scanarea ultrasonografic a ficatului i splinei, scintigrafia ficatului cu radionuclizi, investigaii
instrumentale i radiologice. Toi pacienii au fost supui endoscopiei digestive superioare,
efectuat de ctre acelai examinator, cu aprecierea gradului varicelor esofagiene prezente i
severitii GPH.

120

Pentru divizarea pacienilor n funcie de severitatea GPH, am utilizat clasificaia

McCormack (1985) [1]:
forma uoar (mild gastropathy) cu trei aspecte endoscopice: aspect mozaicat (tip
piele de arpe), aspect hiperemic (tip vrgat) i aspect de rash scarlatiniform;
forma sever (severe gastropathy) cu dou aspecte endoscopice: spoturi
hemoragice difuze i sngerare gastric difuz.
Pentru procesarea statistic a materialului au fost elaborate fie speciale unde erau
codificate datele examenului clinic i a explorrilor suplimentare. Metodele de completare a fiei
de examinare, investigaiile de laborator i instrumentale au fost standardizate. Rezultatele
investigaiilor au fost evaluate computerizat cu programul Statistical Package for the Social
Science prin metode de analiz statistic variaional. Pentru estimarea diferenelor
semnificative n mediile a dou grupe s-a utilizat criteriul Student. Datele tabelelor de
contingen au fost analizate prin metoda statisticii variaionale - a lui Pearson, cu corecia
lui Yates sau metoda exact a lui Fisher. Statistic semnificative am considerat diferenele cnd
valoarea bilateral P<0,05.
Rezultate i discuii
GPH a fost depistat mai frecvent la pacienii cu ciroza hepatic toxic (etilic) n 19
(22,4%) cazuri, urmat de ciroza hepatic viral C n 18 (21,2%) cazuri, ciroza hepatic viral
B i C n 17 (20,0%) cazuri, ciroz hepatic etilic i viral n 16 (18,8%) cazuri, ciroza
hepatic viral B n 12 (14,1%) cazuri, ciroza hepatic viral B i D n 2 (2,4%) cazuri i
ciroz biliar primitiv n 1 (1,2%) caz.
Actualmente, sunt utilizate cteva clasificaii ale GPH [1, 14], ns n activitatea practic
cel mai des este folosit clasificaia propus de McCormack n anul 1985 [1]. Utilitatea acestei
clasificaii este determinat de simplitate i posibilitatea prezicerii riscului de hemoragii gastrice
[10].
n lotul de studiu, la 71 (83,5%) de pacieni, endoscopic s-a depistat GPH uoar i la 14
(16,5%) - GPH sever, raportul constituind 5,1:1. Aceste rezultate coincid cu datele altor autori
[3, 7]. Gupta R. i coautorii [7] au depistat GPH sever n 15% cazuri i GPH uoar n 85%
cazuri, iar Pique J. [3] - n 10-25% i 65-90% cazuri, respectiv.
Conform datelor unor autori [2], nu exist predilecie privind prevalena GPH pentru unul
din sexe, totui n studiul nostru se determin o prevalen spitaliceasc a leziunii semnificativ
mai mare printre brbai, comparativ cu femeile: 58,8% i 41,2%, respectiv (P<0,05).
Printre pacienii cu GPH uoar predomin brbaii (62,0% i 38,0%), iar n subgrupul de
pacieni cu GPH sever, dimpotriv, predomin femeile (57,1% i 42,9%). ns, aceste diferene
nu au atins certitudine statistic.
Nu s-au determinat diferene semnificativ statistice privind tabloul clinic n funcie de
severitatea GPH. Sindromul hemoragic s-a determinat la 42,5% pacieni (41,8% pacieni cu GPH
uoar i 46,2% pacieni cu GPH sever), sindromul dispeptic la 96,5% pacieni (95,8%
pacieni cu GPH uoar i 100,0% pacieni cu GPH sever), sindromul astenic la 96,5%
pacieni (95,8% pacieni cu GPH uoar i 100,0% pacieni cu GPH sever), sindromul icteric la 43,9% pacieni (44,1% pacieni cu GPH uoar i 42,9% pacieni cu GPH sever), sindromul
holestatic - la 26,8% pacieni (29,4% pacieni cu GPH uoar i 14,3% pacieni cu GPH sever),
sindromul de HTP - la 98,6% pacieni (98,3% pacieni cu GPH uoar i 100,0% pacieni cu
GPH sever), sindromul ascitic - la 54,8% pacieni (52,9% pacieni cu GPH uoar i 64,3%
pacieni cu GPH sever).
Nutriie normal s-a constatat la 65,8% pacieni (66,2% pacieni cu GPH uoar i 64,3%
pacieni cu GPH sever), hepatomegalie - la 98,8% pacieni (100,0% pacieni cu GPH uoar i
92,9% pacieni cu GPH sever), splenomegalie - la 96,2% pacieni (96,9% pacieni cu GPH
uoar i 92,9% pacieni cu GPH sever), encefalopatie hepatic - la 66,7% (62,9% pacieni cu
GPH uoar i 85,7% pacieni cu GPH sever).
121

Astfel, evaluarea tabloului clinic n funcie de forma GPH a constatat o tendin de

cretere a frecvenei sindroamelor clinice la pacienii cu GPH sever, diferen care, ns, nu a
atins semnificaie statistic.
Printre pacienii cu forma uoar a GPH, aspectul mozaicat s-a constatat n marea
majoritate a cazurilor (95,7%), aspectul hiperemic - n 2,9% cazuri i aspectul de rash
scarlatiniform n 1,4% cazuri. n sublotul pacienilor cu GPH sever n 91,7% cazuri s-au
depistat spoturi hemoragice difuze i n 8,3% cazuri sngerare gastric difuz.
Estimarea leziunilor endoscopice n lotul general de pacieni a constatat c cele mai
frecvente sunt aspectul de eritem mozaicat (81,7%) i spoturile hemoragice difuze (13,4%), iar
cele mai rar depistate - aspectul hiperemic (2,5%), aspectul de rash scarlatiniform (1,2%) i
sngerare gastric difuz (1,2%).
Studiul lui Primignani a evideniat cel mai des aspectul de eritem mozaicat - n 59% din
cazuri, urmat de petele roii-cireii (cherry-red spots) - n 37% din cazuri, leziunile brun-negre
- n 8% din cazuri i leziunile difuz-hemoragice - n 6% din cazuri [8].
Astfel, n studiu s-a diagnosticat mai frecvent aspectul de eritem mozaicat i mai rar
celelalte aspecte endoscopice ale Gastropatiei Portal Hipertensive.
Existena GPH i a varicelor esofagiene este un predictor important pentru apariia
hemoragiei variceale [6]. Varice esofagiene au fost evideniate la 69 (81,2%) pacieni cu GPH:
varice esofagiene de gradul I - n 21 (24,7%) de cazuri, varice esofagiene de gradul II - n 33
(38,8%) de cazuri i varice esofagiene gradul III - n 15 (17,8%) cazuri. ns, diferene statistic
semnificative a frecvenei varicelor esofagiene n funcie de forma GPH nu s-au constatat. n
GPH uoar varice esofagiene s-au atestat la 57 (80,3%) pacieni, inclusiv varice de gradul I - n
20 (28,2%) de cazuri, varice de gradul II - n 26 (36,6%) de cazuri i varice de gradul III - n 11
(15,5%) cazuri. Pacienii cu GPH sever au prezentat varice esofagiene n 12 (85,7%) cazuri:
varice de gradul I - n 1 (7,1%) caz, varice de gradul II - n 7 (50,0%) cazuri i varice de gradul
III - n 4 (28,6%) cazuri.
Concluzii
1. Gastropatia portal hipertensiv este depistat mai frecvent printre brbai, la persoanele cu
vrsta 51-60 ani cu ciroz hepatic toxic (etilic) i cu ciroz hepatic viral C.
2. Forma uoar a leziunii este diagnosticat la 83,5% pacieni i forma sever la 16,5%
pacieni. Raportul dintre GPH uoar i GPH sever constituie 5,1:1.
3. Examenul endoscopic la pacienii cu gastropatie portal hipertensiv uoar a remarcat aspect
mozaicat n 89,5% cazuri i aspect hiperemic - n 10,5% cazuri. n sublotul de pacieni cu
forma sever a leziunii n 91,7% cazuri s-au depistat spoturi hemoragice difuze i n 8,3%
cazuri sngerare gastric difuz.
4. Pacienii cu gastropatie portal hipertensiv sever, comparativ cu cei cu forma uoar a
leziunii, prezint o frecven mai mare a sindroamelor clinice, ns diferena nu a atins
semnificaie statistic.
Bibliografie
1. McCormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al. Gastric lesions in portal hyperension:
inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut. 1985; 26: 1226-1232.
2. .., .., .. .
.
. "". 1998. N 1. . 192-197
3. Pique JM. Portal hypertensive gastropathy. Ballieres Clin Gastroenterol. 1997; 11(2):
25770.
4. Tsugawa K, Hashizume M, Migou S, et al. Role of vascular endothelial growth factor
in portal hypertensive gastropathy. Digestion. 2000; 61(2): 98-106.

122

5. Kaur S, Kaur U, Tandon C, Dhawan V, Ganguly NK, Majumdar S. Gastropathy and

defense mechanisms in common bile duct ligated portal hypertensive rats. Mollecular & Cellular
Biochemistry. 2000; 203(1-2): 79-85.
6. Dumitrescu ., Clinoiu A. Modificri morfopatologice i fiziopatologice la nivelul
tractului gastrointestinal n sindromul de hipertensiune portal. Noutatea Medical. 2005; 4: 3-9.
7. Gupta R., Saraswat VA., Kumar M., et al. Frequency and factors influencing portal
hypertensive gastropathy and duodenopathy in cirrhotic portal hypertension. J. Gastroenterol.
Hepatol. 1996. 11. N 8. P.728-733.
8. Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P. et al. Natural history of portal hypertensive
gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and
treatment of esophageal varices (NIEC). Gastroenterology. 2000. 119 (1): 181-187.
9. Thuluvath P., Yoo H. Portal Hypertensive Gastropathy. American Journal of
Gastroenterology. 2002. Vol.97, No.12, P.2973-8.
10. D'Amico G, Montalbano L, Traina M, et al. Natural history of congestive gastropathy
in cirrhosis. The Liver Study Group of V.Cervello Hospital. Gastroenterology. 1990; 99: 155864.
11. Merli M., Nicolini G., Angeloni S. et al. The Natural History of Portal Hypertensive
Gastropathy in Patients with Liver Cirrhosis and Mild Portal Hypertension. Am. J. Gastroenterol.
2004; 99: 1959-1965.
12. Fontana R., Sanyal A., Mehta S., et al. Portal Hypertensive Gastropathy in Chronic
Hepatitis C Patients with Bridging Fibrosis and Compensated Cirrhosis: Results from the HALTC Trial. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 983992.
13. Lubel J. S., Angus P. W. Modern management of portal hypertension. Internal
Medicine Journal. 2005; 35: 4549.
14. Carpinelli L, Primignani M, Preatoni P, et al. Portal hypertensive gastropathy:
reproducibility of a classification, prevalence of elementary lesions, sensitivity and specificity in
the diagnosis of cirrhosis of the liver. A NIEC multicentre study. New Italian Endoscopic Club.
Ital J Gastroenterol Hepatol. 1997; 29: 53340.
15. El-Rifai N, Mention K, Guimber D, et al. Gastropathy and gastritis in children with
portal hypertension. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 45(1): 137-40.

SINDROMUL DE FRAGILITATE. FACTORII DE RISC

Natalia Blaja-Lisnic, Anatolie Negar, Teodor Grejdianu,
Felicia Lupacu-Volentir, Gabriela oric, Abra Marcel
Laboratorul tiinific de Geriatrie i Gerontologie USMF Nicolae Testemianu
Centrul Naional de Geriatrie i Gerontologie din Moldova
Summary
The syndrome of frailty in the elderly. The risk factors
Frailty is a term widely used to denote a multidimensional syndrome of loss of reserves
(energy, physical ability, cognition, health) that gives rise to vulnerability. It appears to be a valid
construct, but how exactly to define it remains unclear. The aim of the present study is to develop
the notion of the frail elderly and to explain the role of the comprehensive geriatric assessment in
the management of the aged people concerning medical and social aspects.
Rezumat
Fragilitatea este un termen pe larg folosit pentru evidenierea n aspect multidimensional
pierderea rezervelor organismului (energiei, capacitilor fizice, aptitudinilor cognitive, sntii)
ce genereaz vulnerabilitatea. Noiunile sunt destul de clare, dar definiia exact deocamdat nu
este cert stabilit. Scopul studiului dat este de a desfura noiunea de pacient vrstnic fragil i de
123

a explica rolul evalurii geriatrice standardizate n managementul vrstnicilor n plan medical i

social.
Actualitatea
Conform datelor Institutului de Medicin din New York din aprilie 2008, persoanele
vrstnice reprezint 12 % din populaie, iar numrul lor se prognozeaz a fi dublu n perioada
dintre anii 2005 i 2030 (de la 37 mln la 70 mln) [8]. Conform informaiei Biroului Naional de
Statistic la 01 ianuarie 2007 n RM, numrul persoanelor cu vrsta de 65 de ani i mai mult
constituia 368615 [13]. Populaia vrstnic reprezint un grup heterogen din punct de vedere
social, demografic i economic [6]. Un aspect specific pentru RM const n faptul c 2/3 din
persoanele n etate locuiesc n mediul rural [2]. Sperana de via la natere n RM este de 68,4
ani; pentru brbai fiind de 64,6 ani, iar pentru femei de 72,2 ani. Ritmul procesului de
mbtrnire demografic n RM este mult mai nalt n comparaie cu cel n rile dezvoltate.
Procesul de mbtrnire demografic prezint diferenieri semnificative n cadrul mediului rural
comparativ cu cel urban. Cauzele directe ale geriatrizrii populaiei sunt: scderea natalitii,
scderea mortalitii, influena fluxurilor migraionale, factorii neidentificai de ordin economic,
social, politic, cultural, medico-sanitar [13]
Sarcina de baz a medicinii geriatrice const n identificarea, evaluarea i tratamentul
vrstniclior fragili i prevenirea pierderii independenei i a altor consecine la riscul crora sunt
supuse persoanele din acest grup de vrst. Proporia persoanelor fragile printre populaia
vrstnic este nalt i va mai crete odat cu mbtrnirea societii [9].
Termenul de fragilitate este pe larg utilizat deja n sfera geriatric, cu toate c a fost
introdus recent pentru prima dat a fost descris n 1984 n lucrrile lui Rubenstein. Fragilitatea
(frailty i frail elderly - termeni anglo-saxoni) nu poate fi interpretat ca un termen general al
mbtrnirii, este o rezultant dintre factorii longevitii i factorii senescenei, reprezint una din
componentele riscurilor ce in de o vrst naintat i st la baza termenului numit de anglosaxoni mbtrnirea prin uzur. Cu toate c noiunea nu este definit n tocmai [7,15, 5, 11, 12,
14, 19], se poate preventiv descrie acest termen ca o stare instabil caracteristic unei
subpopulaii de persoane n vrst ce sufer o dezadaptare a sistemelor homeostatice, ce rezult
cu un deficit progresiv al funciilor fiziologice i celulare, cu o diminuare a capacitii de rezerv
i o limitare precoce i insidioas a aptitudinilor relaionale i sociale, care reprezint deseori
primul semn al vulnerabilitii [3]. Baza biologic a fragilitii este dificil de stabilit din cauza
lipsei definiiei standard, a complexitii ei i a coexistenei frecvente a patologiilor cronice [18].
Comorbiditile, dizabilitatea i fragilitatea pot aprea la vrstnic ca entiti separate sau
concomitente, iar evaluarea lor multidimensional ar trebui s insiste asupra unei decizii clinice
geriatrice.
Apariia fragilitii i evoluia acesteia sunt foarte variabile n dependen de persoan. Se
poate considera c fragilitatea de una singur justific identificarea diciplinii geriatrice.
Determinantele fragilitii sunt complexe, multiple, implic factori intrinseci, precum i factorii
de mediu. n toate cazurile predomin dou cauze citofiziologice fundamentale: fatigabilitatea
funcional i dezadaptarea la situaiile de stres. Se mai ia n consideraie: mbtrnirea
intrinsec, n particular la nivelul fatigabilitii celulare i tisulare, ansamblul componentelor
sociale i de mediu, profilul psihologic al persoanei n vrst, conceptului de non utilizare.
Impactul fragilitii se rsfrnge asupra statutului cognitiv i a echilibrului emoional,
activitii motrice, apare dificultatea de a se confrunta cu diferite probleme ale vieii cotidiene i
de relaie, se pot semnala dereglri de incontinen (deseori relevatoare ale unei fragiliti n
cretere). Denutriia, fiind cauz sau consecin, agraveaz celelalte cauze. Durerea poate fi
considerat ca un factor de risc al fragilitii i are un impact considerabil asupra capacitilor de
a face fa la o persoan n vrst. Fragilitatea modific biodisponibilitatea i farmacocinetica
medicamentelor.
Progresarea procesului de senescen duce la scderea rezervei homeostatice i o
capacitate de adaptare redus la schimbrile metabolice, inclusiv stresul nutriional. Fragilitatea
124

nutriional se refer la dereglrile cauzate de pierderea rapid neintenionat a masei corporale

i pierderea masei musculare (sarcopenia), ceea ce contribuie la dizabiliti funcionale [1].
Deci, la toate nivelele perceptibile, fragilitatea genereaz o precaritate a echilibrului
fiziologic, fiind asociat ea nsei cu o precaritate major a statutului social [16].
Pentru a stabili diagnosticul de fragilitate este nevoie de precutat cel puin trei din
urmtorii 5 factori: pierderea n greutate neintenionat (10 kg sau mai mult timp de 1 an),
sensaia general de exhaustare, slbiciue (msurat prin fora de apucare), viteza ncetinit a
mersului, niveluri joase ale activitii fizice [5].
Conform unor studii [10] printre persoanele vrstnice din comunitate (nespitalizate i cele
n afara azilurilor de btrni) vrstncicii fragili se ntlnesc la 6,9%.
Pentru a nelege bine necesitile persoanei n vrst, medicul trebuie s tind mereu spre
o interpretare global a pacientului paralel cu interpretarea patologiilor. Evaluarea fragilitii, cu
o cunoatere mai bun a capacitilor funcionale i a mediului nconjurtor este indespensabil.
Prevenirea fragilitii se va face prin: respectarea aportului de alimente, exerciii fizice,
prevenirea aterosclerozei, evitarea izolrii, ameliorarea durerii, exerciii pentru meninerea
echilibrului, controlul timpuriu al deficitului de testosteron [16].
Din punct de vedere clinic, stratificarea fragiltii va fi util n plan intervenional sau de
prevenire a riscului de deces sau n planificarea instituionalizrii. Scorul Clinic al Fragilitii
include asa teremni ca comorbiditate, dereglri cognitive i dizabilitate (fragilitate fizic).
Diferii clinicieni vor pune accentul pe aceleai patologii n mod diferit.
Conform datelor statisticii mondiale [17] se prezice o cretere a pacienilor vrstnici
fragili ca o provocare major n sistemul ocrotirii sntii concomitent cu problemele somatice
cronice.
Acest studiu prevede o analiz a corelaiei dintre vrst, fragilitate, comorbiditi i a
dizabilitii ulterioare cu scop de a introduce pe viitor noi metode de depistare rapid a
pacienilor vrstnici fragili i de elaborare a tacticilor adecvate de conduit. Astfel va fi posibil
de a prezice riscul pentru persoanele la care sindromul de fragilitate la momentul examinrii se
exclude.
Scopul
Evaluarea impactului condiiilor medico-sociale n corelaie cu zona geografic asupra
strii sntii populaiei vrstnice din Republica Moldova i evidenierea factorilor de risc
pentru fragilizarea vrstnicilor.
Obiectivele
1. Argumentarea conceptului de fragilitate i modalitatea de evaluare a sindromului de
fragilitate n condiii de staionar i ambulatoriu
2. Evidenierea patologiilor i a problemelor mari geriatrice ce duc la fragilizarea
vrstnicului
3. Influiena condiiilor geografice i a strii sociale asupra echilibrului intrinsec al
organismului vrstnicului
Materiale i metode
n studiu au fost inclui 669 locuitori ai Republicii cu vrsta de peste 64 de ani (vrsta
medie fiind de 73,3 0,24 ani, maxim fiind de 96 de ani). Printre ei - 456 persoane (68,2%) au
constituit grupul I cu vrsta de 65 74 de ani, 186 persoane (27,8%) grupul II cu vrsta de 75
84 de ani i 27 de persoane (4%) grupul III cu vrsta de peste 85 de ani. Persoanele de gen
femenin au constituit 65,5 %, majoritatea populaiei fiind originar din mediul rural 68 %
(451p.), iar conform clasei sociale 39,2 % din cei studiai au fost muncitori i 42 % rani,
restul fiind reprezentai prin intelectuali (18,8%).
Cu scop de a demonstra rolul evalurii geriatrice complexe, au fost analizate 684 de
cazuri clinice n secia geriatrie a Centrului Naional de Geriatrie i Gerontologie din incinta
125

SCMS prin evaluarea pacienilor cu vrsta de peste 64 de ani spitalizai n perioada anilor 2008
2009. Vrsta medie a constituit 76,3 0.24 ani, femei 61%, brbai 39%. Pacienii sunt
spitalizai n secia geriatrie conform indicaiilor i contraindicaiilor stabilite reieind din
specificul seciei.
Persoanele vrstnice au fost evaluate conform chestionarelor geriatrice ntocmite de ctre
colectivul Laboratorului tiinific de Geriatrie al USMF Nicolae Testemianu, care li s-au
distribuit medicilor de familie din municipiul Chiinu i din Republic. Chestionarele au fost
completate n baza informaiei prezentate de persoana inclus n studiu, a membrilor ei de
familie precum i conform datelor extrase din cartela de ambulator.
Pacienii din secie au fost evaluai prin completarea fiei geriatrice ntocmite conform
standardelor europene cu analiza statistic ulterioar.
Rezultate i discuii
Conceptul unei noi abordri medicale a persoanei vrstnice prin complexitatea sa medicosocial a fost ntocmit acum 20 de ani n SUA prin crearea noiunii de evaluare gerontologic
standardizat (Comprehensive geriatric assessment) EGS. Numeroase lucrri tiiifice au
demonstrat faptul c EGS permite de a diminua morbiditatea, mortalitatea, instituionalizarea i
prin aceasta costurile sntii pe termeni medii i lungi. Pentru aceast evaluare sunt folosite
scoruri validate n plan internaional ce abordeaz starea persoane vrstnice n toate aspectele
medical, psihic, social. Ele cerceteaz autonomia, funciile cognitive, mersul, echilibrul, nutriia,
dispoziia, funciile sfincteriene, statutul socioeconomic. Obiectivul principal este depistarea
precoce a dereglrilor cu scop de prevenire a decompensrilor ulterioare, ce ar nruti
pronosticul vital i funcional al acestor pacieni.
Astfel prin EGC s-a reuit de a depista incidena polipatologiilor frecvent ntlnite la
vrstnici precum i problemele mari geriatrice care definesc prin sine sindromul de fragilitate.
Locul de frunte printre patologiile frecvent ntlnite la vrstnicii spitalizai l ocup patologia
cardiovascular (72%), reprezentat prin ICC (88,9%), HTA (75%), dereglri de ritm (43%), CPI
(57%). Printre patologii concomitente enumerm boala artozic 73%, osteoporoza 61%,
boala cerebrovascular de divers origine (hipertensiv, metabolic, aterosclerotic,
vertebrobazilar, posttraumatic) 79%, patologia gastrointestinal cu predominarea hepatitelor
i pancreatitelor cronice 58%, patologia respiratorie prin BPCO i pneumonii 32%.

Figura 1. Polipatologia i sindroamele mari geriatrice la pacienii spitalizai

Noiunea de pacient fragil a fost confirmat la 62% dintre vrtnicii spitalizai,
aproximativ 72% de pacieni au fost apreciai ca independeni n activitile sale zilnice, ceilali
126

pacieni au prezentat un grad moderat de dependen. Dereglri cognitive i afective au prezentat

41% de pacieni. La 9% vrstnici evaluai diagnoza de boala Alzheimer a fost confirmat de
psihiatru. Sindromul cderilor (cel puin 1 dat pe an) s-a nregistrat practic la o jumtate de
pacieni (48%), cauza principal fiind patologia cardiovascular (BAV, hipotensiunea
ortostatic). Problema de malnutriie a fost detectat la 24% din pacieni geriatrici. S-au
examinat condiiile de via i necesitatea n ajutor social, conform informaiei primite s-au
propus recomandri n plan medico-social (Figura 1).
Evaluarea geriatric complex i corect, cunoscnd problemele somatice i geriatrice
particulare ce in de vrsta naintat va permite acordarea ajutorului medico-social la 368995
persoane din Republica Moldova ce au depit vrsta de 64 de ani i constituie 10,4% din
populaia general a Republicii (conform datelor Biroului Naional de Statistic ctre
01.01.2008). innd cont de faptul c 66% (243557) de vrstnici locuiesc n mediul rural, iar
34% (125438) - n mediul urban, este important de a cunoate structura morbiditii pentru
persoanele n etate din Republic i de a determina cert momentele caracteristice pentru fiecare
zon a Republicii.
Ca rezultat al studiului nostru n ar s-au evideniat patologiile caracteristice pentru
anumit grup de vrst, innd cont de faptul c 61,3 % (226122) din populaia vrstnic
constituie grupul de 65 74 ani, 32,7 % (120801) 75 84 ani, iar 6 % (21938) reprezint
persoane ce au trecut deja de vrsta de 85 de ani, 134 din ei depind 100 de ani.
Doar 69 % din persoanele care au intrat n studiu sunt normoponderali (mai frecvent
grupul I), 18,7% prezint o stare de subnutriie (mai caracteristic pentru grupul III), iar 12,3%
sunt hiperponderali (mai frecvent grupul I) (p> 0,05). Astfel statutul nutriional al
persoanelor ce au depit vrsta de 65 de ani trebuie s fie evaluat i s fie propus o tactic de
alimentare raional.
La vrstnicii din republic sindromul cderilor se ntlnete n 25,6% cazuri, mai
caracteristice fiind pentru persoanele din grupul II i III (p<0,001). Printre cauzele cderilor
primul loc l ocup patologia cardiovascular, fiind urmat de cauze iatrogene, neurologice,
metabolice, iar traumatismele nregistrate ca rezultat al cderilor sunt semnalate n 27,5%.
Multiplele probleme ortopedice (47%), bolile neurologice (39%), un ir de suferine
poliorganice (11%), precum i unele tulburri psihice (3%) contribuie la imobilizarea pacientului
vrstnic care n 10,3% este incomplet i n 2% total, mai des ntlnit la pacienii mai mari de
85 de ani (p<0,001).
Demena este semnalat n 9% cazuri din cele studiate, mai caracteristic fiind pentru
grupul II i III de vrst (p<0,01), iar deseori aceast diagnoz este subdiagnosticat. Depresia se
nregistreaz la 27,6% din vrstnici, de asemenea perturbnd preponderent grupul III de vrst
(p<0,001) i fiind neglijat de multe ori att de pacieni ct i de medici.
Incontenena de urin a fost menionat de 16,6% din persoanele examinate, n marea
majoritate acestea fiind mai n vrst de 85 de ani (p<0,001).
Existena unei maladii s-a nregistrat n 36% cazuri, n restul cazurilor fiind prezente 2
sau mai multe boli concomitente, vrstnicii mai mari de 75 de ani avnd o tendin mai
exprimat spre polipatologie (p > 0,05). Patologia cardiovascular joac un rol important la
vrstnici, fiind menionat drept patologie de baz n 64% cazuri, interesnd toate grupele de
vrst (p > 0,05). n structura morbiditii la persoanele incluse n studiul unul dintre locurile de
frunte l ocup i boala artrozic, deseori fiind ntlnit n asociere cu osteoporoza, de asemenea
fiind prezente la toate grupele de vrst (p > 0,05). 38,5% dintre persoanele examinate
(mai ales cei care au trecut de vrsta de 75 de ani) urmeaz tratament n
condiii de ambulatoriu cu 3 i mai multe preparate medicamentoase.
Polimedicaia mrete direct riscul dependenelor farmaceutice i indirect
eecurile terapeutice i patologiile iatrogenice.
Analiznd particularitile de mbtrnire la sexul masculin i femenin
am evaluat morbiditatea la vrstnici. S-au nregistrat unele deosebiri la
ambele sexe n ceea ce privete statutul nutriional, pentru brbai
127

obezitatea fiind mai puin caracteristic (7,5% vs 14,9%, p<0,05). Femeile

sufer mai mult de consecinele traumatice ca rezultat al cderilor (33% vs
16,3%, p<0,05) i mai frecvent sunt imobilizate (23,4% vs 7,8%, p>0,05).
Demenele sunt practic n acelai raport ntlnite la ambele sexe, cu
predominarea la brbai a tipului vascular al demenelor (76,2% vs 30,3%,
p<0,05). n structura polipatologiilor la brbai evideniem mai des infarct
miocardic vechi (9,5% vs 5,3%, p<0,05), iar la femei CPI (50,4% vs 41,6%,
p<0,05), disritmiile (29,5% vs 21,6%, p<0,05), hipertensiunea arterial
sistolic izolat (44,8% vs 34,6%, p<0,05), probleme gastrointestinale colite
(2,9% vs 16%, p<0,05), constipaii (22,6% vs 17,7%, p>0,05), osteoartroz
deformant (56,1% vs 46,8%, p<0,05), osteoporoza (31,6% vs 18,2%,
p<0,01), cistit (21% vs 13,9%, p<0,05). Problemele de polifarmacie sunt mai
rar ntlnite la brbai, astfel tratament cu mai mult de 3 preparate urmeaz
12,2% brbai vs 14% femei, p>0,05.
Tabelul 1. Problemele mari geriatrice n corelaie cu sexul
Criterii
Obezitatea
Consecine traumatice ca rezultat al cderilor
Imobilizare
Demene de tip vascular
Infarct miocardic vechi
CPI
Disritmii
HTA sistolic izolat
Colite
Constipaii
Osteoartroz deformant
Osteoporoza
Cistit
> de 3 preparate medicamentoase

Brba
i
7,5%
16,3%
7,8%
76,2%
9,5%
41,6%
21,6%
34,6%
2,9%
17,7%
46,8%
18,2%
13,9%
12,2%

Feme
i
14,9%
33%
23,4%
30,3%
5,3%
50,4%
29,5%
44,8%
16%
22,6%
56,1%
31,6%
21%
14%

P
p<0,05
p<0,05
p>0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p>0,05
p<0,05
p<0,01
p<0,05
p>0,05

Dac evalum persoanele n dependen de starea social observm

c la intelectuali mai frecvent se ntlnete CPI (56,1%, p>0,05),
hipertensiunea arterial sistolic izolat (52%, p<0,05), ICC (32%, p<0,01),
boala artrozic (56,6%, p>0,05), diabetul zaharat (16,4%, p<0,01), boala
cerebrovascular (46%, p<0,001). Pentru categoria de muncitor mai des se
semnaleaz infarctul miocardic vechi (10,2%, p<0,05), hipotensiunea
arterial ortostatic (66%, p>0,05), hepatita (16,4%, p<0,01), colitele (24,6%,
p>0,05), constipaii (24,2%, p<0,05), osteoporoza (29,7%, p>0,05),
pielonefrita (23,4%, p<0,05). La agricultori ntlnim probleme de imobilizare
(15%, p>0,05), demen (12,8%, p<0,01), depresie (29,6%, p>0,05),
incontinen de urin (18,3%, p>0,05), bronhopneumopatie cronic
obstructiv (17,5%, p>0,05), cistit (23%, p<0,05).
La vrstnicii din zona de nord mai des sunt nregistrate cderi (34,3%, p<0,01), demen
(12,2%, p<0,01), bronhopneumopatie cronic obstructiv (20,1%, p<0,01), colite (23,1%,
p<0,05), constipaii (25,2%, p<0,01), boal artrozic (49,8%, p<0,05), cistit (23,7%,
p<0,001). Pentru vrstnicii din zona centru mai caracteristic este incontenena de urin
(21,2%, p<0,01), CPI (54,6%, p<0,01), hipertensiunea arterial sistolic izolat (44,7%,
p>0,05), hepatit (17,4%, p<0,05), diabet zaharat (18,9%, p<0,05). n zona de sud observm
preponderent probleme de imobilizare (20,6%, p<0,001), depresie (39,9%, p<0,01), infarct
128

miocardic (11,6%, p<0,001), disritmii (43,2%, p<0,001), hipotensiune arterial ortostatic

(10,6%, p<0,001), insuficiena cardiac cronic (32,2%, p< 0,001), osteoporoz (44,7%,
p<0,001), pielonefrit cronic (23,1%, p<0,05) (Figura 2).
n rezultatul studiului realizat devine cert faptul c populaia vrstnic
a oricrei ri, iar n special a Republicii Moldova, innd cont de numeroasele
probleme economice i sociale, este o ptur vulnerabil a societii
prezentnd multiple probleme de ordin medical i social. Faptul c evaluarea
unui pacient vrstnic trebuie s fie complex i s intereseze i partciparea
medicilor de profil ngust (n afar de monitorizarea geriatrului), efectuarea
numeroaselor investigaii n stabilirea diagnosticului care este mai dificil la
acest grup de vrst, precum i administrarea mai multor preparate
medicamentoase i o spitalizare mai frecvent i mai de lung durat n
comparaie cu un pacient mai tnr de 64 de ani, face ca vrstnicii s mai fie
i o surs impuntoare de costuri.

Figura 2. Starea social, localitatea i problemele mari geriatrice

Cunoaterea situaiei reale n ceea ce privete starea sntii
vrstnicului, precum i posedarea unui sistem de ierarizare a prioritilor n
cazul acestor persoane, aplicarea msurilor de profilaxie a senescenei
precoce i a polipatologiei va diminua semnificativ sursa de costuri i va
reduce problemele de ordin medical i social. Conexiunea dintre cercetarea n
domeniul sntii publice i cea din alte domenii tiinifice poate facilita meninerea strategiilor
n ceea ce privete persoana vrstnic i membrii familiei care particip la ngrijire.
Frecvena patologiilor crete odat cu vrsta, iar polipatologia este una
din caracteristicile persoanei n vrst care prezint deseori 3 i mai multe
patologii, printre ele predominnd patologia sistemului cardiovascular, a
aparatului locomotor, ntlnindu-se frecvent sindroamele mari geriatrice
(cderi, dereglri psihice, dereglri ale dispoziiei, incontenenele).

129

Asupra structurii morbiditii o influen aparte o au condiiile i modul

de trai n dependen de mediu nconjurtor i localitate. Astfel sindroamele
mari geriatrice mai des pot fi ntlnite n zonele de nord i de sud ale rii,
iar patologia cardiovascular le este caracteristic persoanelor din zona
centru i sud. Intelectualii sufer mai mult de patologia cardiovascular, iar
pentru agricultori mai evidente sunt sindroamele geriatrice cu predominarea
schimbrilor cognitive, de afectivitate, pierderea autonomiei. Unele deosebiri
sunt observate i n dependen de sex.
Astfel, cunoaterea perfect a mecanismelor de mbtrnire i elucidarea factorilor de
risc poate contribui la prevenirea anumitor efecte ale senescenei precoce. Prin evidenierea
particularitilor problemelor geriatrice caracteristice pentru populaia
Republicii Moldova, i prin depistarea ulterioar a factorilor de risc, s-ar
putea interveni la nivel de profilaxie i de a elabora recomandri de
conduit att pentru vrstnci ct i pentru medicii la evidena crora ei se
afl.
Concluzii
Fragilitatea este pierderea rezervei care face populaia susceptibil la incapacitatea de a
rspunde la stresurile minore. Trsturile comune ale fragilitii includ slbiciunea, pierderea n
greutatea, sarcopenia, intolerana la efort fizic, cderi frecvente, imobilitatea, incontinena i
exacerbri frecvente ale patologiilor cronice [20]. La propunerea tratamentului specific
vrstnicilor trebuie de inut cont de diferii factori medicali, psihologici, funcionali i sociali.
Este important de a nelege determinantele fragilitii i de a nva a le recunoate i de a le
msura din punct de vedere clinic.
Evaluarea geriatric standardizat conform criteriilor bine stabilite are o valoare
semnificativ n plan medical, social, psihologic, de sntate mental, al statutului funcional
precum i n evidenierea factorilor de mediu. Astfel este este posibil de a aborda complex i de a
regla problemele mari caracteristice pacienilor vrstnici.
Bibliografie
1. Bales Connie W., Ritchie Christine S. / Annual Review of Nutrition

Vol. 22: 309-323

(Volume publication date July 2002)

2. Biroul Naional de Statistic, 2007

3. Corpus de Griatrie // France, Malestroit, Tome 1,2, 2000, 188p
4. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts
of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care [review]. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:255-63
5. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al.;
Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for
a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56
6. Ghidrai Olimpia, Geriatrie i gerontologie // Casa crii de tiin, Cluj-Napoca, 2002,
Ediia II, 384 p
7. Hogan DB, MacKnight C, Bergman H; Steering Committee, Canadian Initiative on
Frailty and Aging. Models, definitions, and criteria of frailty [review]. Aging Clin Exp Res
2003;15(3 Suppl):1-29
8. Institute of Medicine. Retooling for an aging America: Building the health care
workforce. Commitee on the healthcare Workforce for older Americans Washington, D.C.: The
National Academies Press, 2008
9. Jeffrey B. Halter, Jozeph G. Ouslander, Marz E. Tinetti, Stephanie Studenski, et al /
Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology, 6th edition / Frailty/ p.631
10. John
E.
Morley,
/
Frailty:
Management
and
treatment
/
http://www.thedoctorwillseeyounow.com/content/aging/art2070.html?getPage=3
130

11. Lipsitz LA. Physiological complexity, aging, and the path to frailty [review]. Sci
Aging Knowledge Environ 2004;2004:pe16
12. Morley JE, Perry HM III, Miller DK. Editorial: something about frailty [review]. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57:M698-704
13. Paladi Gheorghe, Consideraii privind procesul de mbtrnire demografic n
Republica Moldova // Akademos, Nr.3, 2008, p. 64 69
14. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie BL. Frailty in elderly people:
an evolving concept [review]. CMAJ 1994;150(4):489-95
15. Rockwood K, Mitnitski A, MacKnight C. Some mathematical models of frailty and
their clinical implications. Rev Clin Gerontol 2002;12:109-17
16. Rockwood K., Stolee P., Beattie L. / Frailtz in elderlz people: an evolving concept/
Can Med Assoc J 1994; 150 (4)
17. Slaets JP., Vulnerability in the elderly: frailty / Med Clin North Am. 2006 Jul;
90(4):593-601
18. Walston J. Et all / Frailty and Activation of the Inflamation and Coagulation Systems
with and without Clinical Comorbidities / Arch Intern Med. 2002; 162:2333-2341
19. Wells JL, Seabrook JA, Stolee P, Borrie MJ, Knoefel F. State of the art in geriatric
rehabilitation. Part I: review of frailty and comprehensive geriatric assessment [review]. Arch
Phys Med Rehabil 2003;84:890-7
20. Mark H. Beers, The Merck Manual of Geriatrics // Merck Research Laboratories,
Division of Merck and Co., Inc., Third edition, 2000

ACIUNEA BENEFIC A VINULUI FOLOSIT N DOZE MICI ASUPRA SNTII

(Revista literaturii)
Sergiu Matcovschi1, Veaceslav Gonciar2, Constantin Matcovschi2
1
Catedra Medicin intern nr. 5 a USMF Nicolae Testemianu
2
Catedra Farmacologie i farmacie clinic a USMF Nicolae Testemianu
Summary
Beneficial action of low doses wine consumption upon health
(Review)
Alcohol consumption is wide spread all over the world. Although alcohol causes severe
medical and socio-economical problems, in low doses it may prevent or regress the evolution of
many diseases and increase life expectation. The article is focused on the action of low doses
wine consumption upon health.
Rezumat
Folosirea buturilor alcoolice este rspndit n lume. n timp ce abuzul de alcool
cauzeaz probleme grave medicale i socio-economice, n doze mici el poate preveni sau ncetini
dezvoltarea multor boli i spori sperana de via. n articol este analizat aciunea vinului folosit
n doze mici asupra sntii.
Este bine cunoscut faptul, c alimentaia ce conine cantiti mari de grsimi saturate, de
origine animal, se asociaz cu creterea incidenei bolilor cardiovasculare. Aceast corelaie se
remarc peste tot n lume, cu excepia Franei. Astfel, francezii mnnc dup plcere unt,
smntn, produse de patiserie, brnzeturi grase, carne i alte alimente bogate n grsimi saturate,
fr ca aceasta s conduc la o cretere a riscului de boli de inim i obezitate comparabil cu
cea evideniat n rndul americanilor sau al altor populaii occidentale [7, 30, 48].

131

Muli cercettori, care au studiat aceast discrepan numit Paradoxul francez, au

ajuns la concluzia, c ea se explic prin obiceiul francezilor de a folosi cu regularitate vin rou
[35, 46].
Efectele benefice ale vinului sunt cunoscute nc din antichitate [16]. Despre utilitatea
consumului moderat de vin pentru sntate scria Hippocrates i Avicena. Hippocrates, printele
medicinei, l recomanda n cazul diferitelor afeciuni. Era recomandat drept o butur dietetic
hrnitoare, pansament pentru rni i agent de scdere a febrei. Hippocrates scria: Trebuie de
but 3 pahare de vin la mas: primul de nevoie, al doilea pentru utilitate, iar al treilea pentru
plcere. Medicul german din veacul al 16-lea Paracelsus scria: Vinul, n dependen de doz,
poate fi un produs alimentar, un medicament sau o otrav, iar renumitul biolog francez Louis
Pasteur considera, c vinul este butura cea mai sntoas i igienic.
Componentele vinului
Vinul, n special cel rou, este asociat unui complex de substane organice i minerale
care provin din struguri i metabolismul drojdiilor. Dei cunotinele noastre despre compoziia
chimic a strugurilor i a vinului s-au mbogit considerabil n ultimii 40 de ani, multe
proprieti ale lor rmn i n zilele noastre o enigm. Vinul conine peste 500 de componente,
dintre care peste 160 sunt esteri. Concentraia la majoritatea substanelor variaz ntre 10 -1 i 10-6
mg/L [16]. n general vinul este alctuit din 75-90% ap (variaia de 15% datorndu-se
cantitilor variabile de acid tanic, acizi organici, sruri minerale i pectine, care formeaz
extractul vinului i care difer de la un vin la altul). Cellalt component major este alcoolul etilic,
a crui proporie este de asemenea variabil. Ali constitueni apar n cantiti mici. Din ei
prezint un interes deosebit compuii fenolici. Acetia predomin n coaja i n seminele bobului
de strugure, fiind mai redui cantitativ n pulpa fructului. Coninutul compuilor fenolici n vinul
alb este considerabil mai mic dect n cel rou. Aceti compui fenolici constau din flavonoizi i
stilbene.
Flavonoizii sunt componentele ce determin aspectul i gustul vinului. Dintre acetia fac
parte antocianinele, flavonolii i flavanii.
Antocianinele coloreaz vinul n rou, cu diverse tonuri.
Flavonolii au de asemenea importan n generarea culorii vinului, fiind factori de
copigmentare, dar i n generarea gustului amrui al acestuia. Ei se gsesc exclusiv n coaja
bobului de strugure. Dintre flavonoli merit de remarcat quercetina, care posibil, este implicat
n reducerea incidenei bolilor coronariene prin ntrzierea dezvoltrii plcii ateromatoase,
deoarece ea reduce oxidarea lipoproteinelor cu densitate joas (LDL).
Flavanii, care se gsesc n coaja bobului i n semine, contribuie la copigmentarea
vinului rou, la generarea tentei amrui i a caracterului astringent al acestuia. Coninutul lor n
vin poate fi influenat considerabil de modalitile de obinere al lui, cu excepia vinului Pinot
Noir, care este cel mai bogat n flavani i conine constant cantiti mari de aceast substan.
Dintre flavani prezint interes catechina, prin efectele sale benefice asemntoare cu ale
quercetinei, la care se adaug efecte antioxidante asupra LDL colesterolului.
Tapas A.R. i col. [53], analiznd datele literaturii au ajuns la concluzia, c flavonoizii
exercit activitate antioxidant, antibacterian, antifungic, antiviral, hepatoprotectoare,
antiinflamatoare, antidiabetic, antineoplazic, de protecie cardiovascular (vasodilatatoare,
antiaterosclerotic, antitrombogenic, cardioprotectoare) i a sistemului nervos central.
Stilbenele sunt produse in coaja fructului i reprezint compui cu efecte antimicrobiene
i antifungice. Ele sunt sintetizate de via de vie dup iradierea cu ultraviolete, aciunea infeciei
microbiene sau fungice, n secet i alte condiii de stres pentru plante. Dintre stilbene cel mai
bine studiat este resveratrolul. Identificarea lui s-a fcut n anii 80 ai secolului trecut, iar relaia
cu vinul a fost conturat la nceputul anilor 90. n prezent se consider c sursa cea mai
important de resveratrol n alimentaia omului este vinul. Resveratrolul este produs att de
strugurii albi cat i cei roii, dar n vinul rou concentraia acestei substane este de 10 ori mai
mare dect n cel alb. Dintre vinurile roii Pinot Noir se pare c este campionul coninutului de
resveratrol (cel puin de 2,5 ori mai mare dect in alte varieti) [42]. n prezent literatura
132

medical care subliniaz efectele deosebite ale resveratrolului este foarte bogat. Se spune despre
resveratrol c este acea substan despre care e mai uor s enumeri ce nu face dect ce face.
Important de menionat c nu se cunosc efectele adverse sau toxice consecutive administrrii de
resveratrol, deoarece studiile efectuate n aceast direcie sunt foarte puine [41].
Aciunea vinului i a unor produse obinute din struguri asupra strii de sntate
Pentru evaluarea consumului de alcool n populaie i a aciunii lui asupra organelor i
sistemelor organismului, precum i asupra strii de sntate sunt utilizate diferite metode
(experimentale, clinice, recurgerea la chestionare, anchetri individuale etc.). Dar, pentru
compararea rezultatelor s-a acceptat c 1 unitate de alcool este echivalent cu aproximativ 12
grame (15 ml) de alcool pur, 30-40 ml de buturi tari, 120-150 ml de vin sau 360 ml de bere
[30].
n prezent se cunoate c vinul acioneaz benefic asupra organismului i protectiv contra
a mai multor maladii prin diverse mecanisme, contribuind la asigurarea organismului cu
elemente minerale, vitamine, aminoacizi.
Protecia cardiovascular
St Leger A.S. i col. [51] au studiat asocierea a mai multor indici cu decesele cauzate de
bolile cardiovasculare n 18 ri dezvoltate. Ei au constatat o corelaie negativ strns dintre
moartea de boli cardiace i consumul de alcool, ndeosebi al vinului. Fumatul, un factor de risc
sever, cantitatea de grsimi i de calorii din alimentaie au corelat direct cu decesele cardiace.
ntr-o msur mai mic decesele de boli cardiovasculare au corelat negativ cu venitul naional pe
cap de locuitor i foarte modest cu disponibilitatea asistenei medicale pentru populaie.
Puin mai trziu, dup publicaia studiului lui Renaud S. i de Lorgeril M. [46], n presa
medical de specialitate au nceput s apar multiple lucrri consacrate Paradoxului francez i
studiilor aciunii alcoolului, i n particular al vinului rou i ale componentelor lui, asupra
sntii.
Mai multe studii epidemiologice au demonstrat, c ntre consumul de alcool i prevalena
bolilor cardiovasculare i mortalitatea cauzat de ele se stabilesc relaii de tip liniar sau cu aspect
de curb J sau U: riscul este redus la un consum moderat i constant i se majoreaz la abstineni
i la folosirea cantitilor mai mari de alcool [20, 30, 50].
Efectul benefic al consumului moderat de alcool, i n particular al vinului rou, asupra
sistemului cardiovascular poate fi atribuit micorrii concentraiei de lipoproteine proaterogene
(LDL-colesterol), mririi nivelului de lipoproteine cu densitate nalt (HDL), descreterii
coagulrii sanguine, sporirii fibrinolizei, inhibiiei agregrii plachetare, ameliorrii funciei
endoteliale, influenei oxidului nitric i creterii activitii antioxidante [1, 4, 11, 17, 20]. Albert
A.M. i col. [3] au constatat, c la persoanele care folosesc regulat alcool n cantiti moderate,
nivelul proteinei C-reactive (marcher al inflamaiei) din snge este mai jos dect la subiecii care
nu folosesc alcool sau l consum ocazional. Autorii consider, c proprietatea alcoolului de a
scdea mortalitatea cardiovascular poate fi explicat i prin aciunea lui antiinflamatoare.
Aciunea antiinflamatoare a consumului moderat de alcool a fost stabilit i n studiul lui Volpato
S. i col. [58] efectuat pe un lot de vrstnici sntoi la care s-a observat o diminuare a
interleukinei-6 (IL-6) i a proteinei C-reactive. Imhof A. i col. [36] consider, c att consumul
moderat de vin, ct i cel de bere, se asociaz cu un nivel sczut de marcheri al inflamaiei,
sugereaz, c nsui etanolul are un potenial antiinflamator.
Lefvre J. i col. [39] au demonstrat n experiene pe oareci, c consumul moderat de vin
rou amelioreaz neovascularizarea i circulaia sanguin n ischemia produs de condiii de
hipercolesterolemie. Autorii explic acest fenomen prin aciunea polifenolilor, i n special a
resveratrolului, care reduc stresul oxidativ i optimizeaz permeabilitatea vaselor.
O reinterpretare recent a studiului SHEEP [37] demonstreaz, c consumul moderat de
alcool (1-2 uniti/zi pentru femei i 2-4 uniti/zi pentru brbai) pare a fi mai eficient n
prevenia mortalitii dect scderea agresiv a nivelelor de colesterol, la pacienii care au suferit
un infarct de miocard [18].
133

ntr-un studiu a strii sntii a 21601 de doctori din SUA, efectuat pe parcursul anilor
1982-2005, s-a demonstrat, c consumul moderat de alcool micoreaz riscul de insuficien
cardiac, ndeosebi celei provocate de cardiopatia ischemic [22]. n experien pe obolani s-a
demonstrat, c resveratrolul coninut n vin are capacitatea de a proteja i muchii scheletici
contra ischemiei datorit efectului antioxidant [24].
n unele studii s-a demonstrat, c aciunea de protecie cardiovascular poate s depind
de tipul de alcool consumat. ntr-o meta-analiz a fost studiat eficacitatea vinului rou i a berii
n cantiti echivalente de coninut al etanolului i s-a demonstrat, c vinul rou micoreaz riscul
patologiilor cardiovasculare cu 32%, iar berea cu 22% [19]. Conform rezultatelor studiului lui
Gronbaek M. i col. [29] folosirea vinului n cantiti moderate se asociaz cu scderea
mortalitii de boli cardiovasculare, cerebrovasculare i de alte cauze. ntrebuinarea aceleiai
cantiti (recalculate n g de alcool) de buturi alcoolice tari mrete riscul de instalare a acestor
maladii, iar berea (n aceeai cantitate, recalculat n g de alcool) nu influeneaz riscul. Dar, ali
cercettori nu au gsit o oarecare dependen de tipul de alcool consumat [16]. Van de Wiel1 A.
i de Lange D.W. [55] consider, c efectul de protecie cardiovascular mai mult depinde de
cantitate dect de tipul de alcool folosit.
Dac coninutul de etanol n vin i bere este egal, atunci aciunea acestor buturi alcoolice
asupra lipidelor sanguine i factorii hemostatici vor fi similare [16]. Dar, vinul rou, spre
deosebire de bere, conine i alte substane cu aciune benefic, precum sunt antioxidanii,
polifenolii etc. Este interesant faptul, c persoanele care folosesc vin cumpr produse
alimentare mai sntoase, dect subiecii care prefer bere [38]. Ruidavetsa J.B. i col. [47] au
observat, c cei care beau alcool n cantiti moderate i amatorii de vin se alimenteaz mai
corect dect ali consumatori de buturi alcoolice sau cei care se abin de la ele.
n pofida multiplelor studii efectuate i n prezent rmne controversat ntrebarea prin ce
se explic efectul benefic al consumului moderat de vin: prin aciunea alcoolului sau a
polifenolelor? Diveri cercettori i-au pus ntrebarea, care butur alcoolic (vodca, berea, vinul
etc.) are o aciune de protecie cardiovascular mai puternic. n baza rezultatelor a mai multor
studii se consider, c vinul rou ce conine polifenoli ocup o poziie excepional n protejarea
inimii i vaselor sanguine, ndeosebi dac este consumat n timpul mesei [50].
Consumul de alcool n cantiti mici sau moderate contribuie la micorarea riscului de
accidente vasculare cerebrale i n particular a riscului de producere a ictusului cerebral
ischemic. Mrirea dozei de alcool consumat nu se asociaz cu sporirea efectului menionat [8].
Apreciind rolul benefic al alcoolului n cantiti mici pentru micorarea riscului
accidentelor vasculare cerebrale, nu trebuie de uitat c ultimele pot fi dependente i de un ir de
factori de risc importani, precum sunt: hipertensiunea arterial, fumatul, diabetul zaharat,
obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia.
Protecia neurodegenerativ
Alcoolul se arat a fi o substan cu potenial i n profilaxia i tratamentul unor afeciuni
degenerative ale sistemului nervos [14].
Alcoolul poate influena benefic funciile cognitive ale sistemului nervos central [25].
Stampfer M.J. i col. [52] au demonstrat pe un lot de peste 11000 de infirmiere, c consumul
alcoolului n cantiti mici sau moderate (de la 1,0 pn la 14,9 g de alcool/zi) amelioreaz
procesele cognitive la femei.
Conform datelor prezentate de Vingtdeux V. i col. [57] cteva studii epidemiologice au
demonstrat, c consumul de vin rou n cantiti moderate se asociaz cu reducerea incidenei
demenei i a bolii Alzheimer. Resveratrolul ce se conine n vinul rou poate fi eficient i n
boala Parkinson [40].
Aciunea hepatoprotectoare i asupra funciei tubului digestiv
Vinurile roii influeneaz favorabil funcia tubului digestiv. Aciditatea vinului
corespunde condiiilor optime pentru digestia proteinelor. Vinul permite accelerarea proceselor
de nutriie, mai ales prin fosfatul de calciu sub forma organica (vinurile roii). Acizii organici din
134

vin mresc aportul energetic. De asemenea vinul sporete secreia glandelor salivare i
mbuntete asimilarea proteinelor. El reduce colesterolul aflat n exces la nivelul ficatului i l
elimin prin bil.
Weisse M.E. i col. [59] au demonstrat, c vinul rou, precum i cel alb, are capacitatea
de a proteja tubul digestiv de infecia enteropatogen (Salmonella, Shigella i Escherichia coli)
prin aciune antibacterian comparabil cu cea a salicilatului de bismut. Autorii consider c
vinul este un supliment alimentar foarte util.
Rezultatele studiului lui Dunn W. i col. [23] demonstreaz, c consumul de vin n
cantiti mici (n doz echivalent cu pn la 10 g de alcool pur/zi) duce la micorarea
mbolnvirii de steatoz hepatic non-alcoolic.
n experiene pe obolani s-a demonstrat, c resveratrolul are un efect protectiv afectrii
ischemice hepatice i poate fi considerat ca un remediu terapeutic n aceast patologie [26].
De menionat, c folosirea vinului n cantiti moderate nu sporete riscul cancerului
cilor digestive superioare, iar folosirea regulat n cantiti moderate a berii i a spirtului
mrete riscul instalrii acestei patologii maligne [28].
Efectul asupra metabolismului i a longevitii
Athyros V.G. i col. [5] au cercetat pe un lot din 4153 aduli corelaia dintre consumul de
alcool i prevalena sindromului metabolic, diabetului zaharat de tip 2, cardiopatiei ischemice,
accidentelor vasculare cerebrale i a bolilor cardiovasculare n ansamblu. Caracteristica
subiecilor inclui n studiu a fost urmtoarea: 17% din ei nu foloseau deloc alcool, 23% l
foloseau doar ocazional, iar restul foloseau buturi alcoolice regulat n cantiti mici (de la 1
pn la 19 g de etanol pe zi; 27%), moderate (de la 20 pn la 45 g de etanol pe zi; 24%) sau
mari (mai mult de 45 g de etanol pe zi; 9%). Autorii au ajuns la concluzia, c consumul de alcool
n cantiti moderate se asociaz cu prevalena joas a sindromului metabolic, diabetului zaharat
de tip 2, cardiopatiei ischemice i a bolilor cardiovasculare n ansamblu, dar nu i cu accidentele
vasculare cerebrale. Maladiile enumerate se ntlnesc mult mai des la subiecii care folosesc
regulat buturi alcoolice n cantiti mari [5].
ntr-un studiu randomizat efectuat pe un lot de 63 femei n perioada postmenopauzal s-a
demonstrat, c consumul alcoolului n doz de 30 g/zi timp de 8 sptmni a contribuit la
sporirea sensibilitii organismului la insulin i scderea coninutului de trigliceride din snge
[15]. n alt studiu efectuat pe pacieni cu diabet zaharat de tip 2 s-a constatat, c administrarea
zilnic a unei doze de alcool timp de 30 zile duce la scderea concentraiei glucozei n snge
[49]. Efectul benefic al consumului moderat de alcool asupra metabolismului glucozei a fost
confirmat i n alte studii [9, 21].
Prin studii experimentale s-a constatat, c resveratrolul mrete longevitatea [44]. Baur
J.A. i col. [6] au demonstrat, c resveratrolul mrete durata de via a oarecilor hrnii cu
alimente cu multe calorii. Resveratrolul are capacitatea de a spori activitatea genei responsabile
de longevitate, i anume a sirtuinei 1 (SIRT1), i prin aceasta de a mri durata vieii [56].
Miyazaki R. i col. [43] au demonstrat, c resveratrolul inhib receptorii angiotensinei II in vivo
i in vitro prin intermediul SIRT1. Acest fapt (inhibarea sistemei renin-angiotensin) poate
explica cel puin parial mecanismul de mrire a longevitii cauzat de resveratrol i efectul lui
antiaterogenic.
Resveratrolul trezete sperane mari n profilaxia i tratamentul multiplelor maladii,
meninerea i ameliorarea sntii, precum i mrirea longevitii [31, 45].
Activitatea antineoplazic
Tratamentul standard al cancerului, care prezint a doua cauz de deces pe glob, se
asociaz cu multiple efecte adverse serioase i n cel mai bun caz lungete viaa cu civa ani. De
aceea savanii sunt n permanent cutare de metode noi de profilaxie i tratament a acestei stri
patologice. n ultimele decade s-a demonstrat, c unele produse naturale pot servi drept ageni de
prevenie a cancerului. n special aceasta se refer la vinul rou, care conine o variaie de

135

antioxidani puternici, precum sunt flavonoizii i stilbenele, cu aciune anticanceroas, care poate
fi folosit n profilaxia acestei maladii fr a provoca efecte adverse [10, 34].
Unul din primele efecte observate n experiene pe oareci i obolani, n prezent bine
stabilite, este capacitatea resveratrolului de a inhiba iniializarea creterii i progresarea tumorilor
canceroase [41]. A fost demonstrat, c resveratrolul poate ncetini progresarea cancerului de
colon [54] i de prostat [32] i mri substanial supravieuirea oarecilor cu neuroblastom
subcutanat [12]. Se cunoate, c vinul rou este un remediu efectiv de prevenie a cancerului
pulmonar i celui de prostat [56].
Mecanismul prin care resveratrolul previne sau ncetinete dezvoltarea cancerului sunt
multiple i au un efect cumulativ. Ele includ inhibarea angiogenezei i efectul antioxidant. Alt
mecanism posibil const n efectul antiproliferativ i apoptoic, ce duce la sporirea apoptozei
celulelor canceroase [2, 41].
Alte aciuni benefice
Rolul mineralizant al vinului const n aportul de potasiu, magneziu, calciu, mangan etc.
Potasiul particip la desfurarea normal a funciilor celulare, a activitii musculare (n
special muchiul cardiac). Hipopotasemia se manifest prin slbiciune muscular general, ileus
paralitic i aritmii cardiace. Rezultatele experienelor pe animale i a studiilor epidemiologice au
demonstrat, c aportul suficient de potasiu reduce riscul de accidente vasculare cerebrale,
micoreaz tensiunea arterial, inhib efectele radicalilor liberi i proliferarea muchilor netezi
vasculari, diminueaz riscul de tromboz arterial, scade aderena macrofagilor de pereii
vasculari (un factor important n dezvoltarea leziunilor arteriale i a stresului oxidativ) [13].
Potasiul are i alte efecte benefice asupra organismului: previne dezvoltarea afeciunilor renale
vasculare, glomerulare i tubulare, diminueaz excreia calciului prin urin, reduce riscul de
formare a calculilor renali, micoreaz demineralizarea oaselor (osteoporoza) [33].
nc la nceputul secolului trecut H. Zwaardemaker a demonstrat, c potasiul (inclusiv cel
radioactiv ce este important!) are o importan esenial n activitatea fiziologic a celulelor i
esuturilor [60]. Odat cu vrsta scade concentraia potasiului (inclusiv celui radioactiv).
Potasiul este sursa natural de radioactivitate intracelular. 0,017% din potasiu este
radioactiv. H. Zwaardemaker [60] a fost primul care a observat pe inim izolat de broasc c
nlturarea componentei radioactive a potasiului are drept consecin oprirea lucrului inimii.
nlocuirea poriunii radioactive a potasiului cu o doz izoradioactiv de poloniu, radiu sau alt
element radioactiv restabilete lucrul inimii. De aici concluzia c potasiul introduce n celul
acea doz de radioactivitate care este necesar pentru vitalitatea organelor n parte i a
organismului n ntregime.
Magneziul coninut n vin contribuie intr-o msura important la satisfacerea nevoilor
zilnice ale organismului. El intra in compoziia a peste 50 de enzime avnd proprieti
antispastice i de dilatare a vaselor sanguine.
Calciul contribuie la mineralizarea organismului, ntrnd in structura sistemului osos,
accelereaz asimilarea zaharurilor, calmeaz sistemul nervos.
Manganul existent n vin poate favoriza formarea sngelui i funcionarea normal a
glandelor endocrine.
Vinul fiind bogat n vitamine, mai ales din grupa B, favorizeaz mai multe reacii
fiziologice ale digestiei, ale renoirii sngelui i al circulaiei lui.
Vinul conine aminoacizi eseniali care contribuie la sporirea tonusului muscular, prin
aciunea directa asupra sistemului nervos periferic.
Concluzii
Vinul, n special cel rou, posibil i alte buturi alcoolice, folosite n doze mici pot
preveni sau ncetini dezvoltarea multor boli i mri sperana de via.
Cele expuse demonstreaz necesitatea continurii studiilor aciunii buturilor alcoolice
folosite n cantiti mici asupra indicilor vitali ai funciilor organismului.
136

Bibliografie
1. Agewall S., Wright S., Doughty R.N., Whalley G.A., Duxbury M., Sharpe N. Does a
glass of red wine improve endothelial function? Eur Heart J 2000; 21: 74-78.
2. Aggarwal B.B., Bhardwaj A., Aggarwal R.S., et al. Role of resveratrol in prevention
and therapy of cancer: preclinical and clinical studies. Anticancer Res 2004; 24(5A): 2783-2840.
3. Albert A.M., Glynn R.J., Ridker P.M. Alcohol Consumption and Plasma
Concentration of C-Reactive Protein. Circulation 2003:107; 443-447.
4. Araya J., Rodrigo R., Orellana M., Rivera G. Red wine raises plasma HDL and
preserves long-chain polyunsaturated fatty acids in rat kidney and erythrocytes. Br J Nutr 2001;
86: 189-195.
5. Athyros V.G., Liberopoulos E.N., Mikhailidis D.P., et al. Association of Drinking
Pattern and Alcohol Beverage Type With the Prevalence of Metabolic Syndrome, Diabetes,
Coronary Heart Disease, Stroke, and Peripheral Arterial Disease in a Mediterranean Cohort.
Angiology 2008; 58: 689-697.
6. Baur J.A., Pearson K.J., Price N.L., et al. Resveratrol improves health and survival of
mice on a high-calorie diet. Nature 2006; 444: 337-342.
7. Belleville J. The French Paradox: Possible Involvement of Ethanol in the Protective
Effect Against Cardiovascular Diseases. Nutrition 2002; 18: 173-177.
8. Berger K., Ajani U.A., Kase C.S., et al. Light-to-moderate alcohol consumption and
the risk of stroke among U.S. physicians. N Engl J Med 1999; 341: 1557-1564.
9. Brand-Miller J.C., Fatema K., Middlemiss C., Bare M., Liu V., Atkinson F., Petocz P.
Effect of alcoholic beverages on postprandial glycemia and insulinemia in lean, young, healthy
adults. Am J Clin Nutr 2007; 85: 1545-1551.
10. Brown L., Kroon P.A., Das D.K., Das S., Tosaki A., Chan V., Singer M.V., Feick P.
The biological responses to resveratrol and other polyphenols from alcoholic beverages. Alcohol
Clin Exp Res 2009; 33(9): 1513-1523.
11. Casani L., Segales E., Vilahur G., Bayes de Luna A., Badimon L. Moderate Daily
Intake of Red Wine Inhibits Mural Thrombosis and Monocyte Tissue Factor Expression in an
Experimental Porcine Model. Circulation 2004; 110: 460-465.
12. Chen Y., Tseng S.H., Lai H.S., et al. Resveratrol-induced cellular apoptosis and cell
cycle arrest in neuroblastoma cells and antitumor effects on neuroblastoma in mice. Surgery
2004; 136: 57-66.
13. Cohn J.N., Kowey P.R., Whelton P.K., Prisant L.M. New Guidelines for Potassium
Replacement in Clinical Practice. A Contemporary Review by the National Council on
Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000; 160: 2429-2436.
14. Collins M.A., Neafsey E.J., Mukamal K.J., Gray M.O., Parks D.A., Das D.K.,
Korthuis R.J. Alcohol in moderation, cardioprotection, and neuroprotection: epidemiological
considerations and mechanistic studies. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33(2): 206-219.
15. Davies M.J., Baer D.J., Judd J.T., Brown E.D., Campbell W.S., Taylor P.R. Effects of
moderate alcohol intake on fasting insulin and glucose concentrations and insulin sensitivity in
postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:2559-2562.
16. de Lange D.W. From red wine to polyphenols and back: A journey through the history
of the French Paradox. Thromb Res 2007; 119: 403-406.
17. de Lange D.W., van de Wiet A. Drink to prevent: review on the cardioprotective
mechanisms of alcohol and red wine polyphenols. Semin Vase Med 2004; 4: 173-186.
18. de Lorgeril M., Salen Patricia, Corcos T., Defaye P., Juneau M., Pavy B., Saoudi N. Is
moderate drinking as effective as cholesterol lowering in reducing mortality in high-risk
coronary patients? Eur Heart J 2008; 29: 4-6.
19. Di Castelnuovo A., Rotondo S., lacoviello L., Donati M.B., de Gaetano G. Metaanalysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation 2002; 105: 28362844.

137

20. Di Castelnuovo A., Costanzo S., di Giuseppe R., de Gaetano G., Iacoviello L. Alcohol
consumption and cardiovascular risk: mechanisms of action and epidemiologic perspectives.
Future Cardiology 2009; 5 (5); 467-477.
21. Djouss L., Biggs M.L., Mukamal K.J., Siscovick D. Alcohol consumption and type 2
diabetes among older adults: The Cardiovascular Health Study. Obesity 2007; 15: 1758-1765.
22. Djouss L., Gaziano J.M. Alcohol Consumption and Risk of Heart Failure in the
Physicians Health Study I. Circulation 2007; 115: 34-39.
23. Dunn W., Xu R., Schwimmer J.B. Modest Wine Drinking and Decreased Prevalence
of Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Hepatology 2008; 47: 19471954.
24. Elmali N., Esenkaya I., Karada N., Ferhat Ta F., Elmali N. Effects of resveratrol on
skeletal muscle in ischemia-reperfusion injury. TJTES 2007; 13(4): 274-280.
25. Evans D.A., Bienias J.L. Alcohol Consumption and Cognition. N Engl J Med 2005;
352: 289-290.
26. Gedik E., Girgin S., Ozturk H., Obay B.D., Ozturk H., Buyukbayram H. Resveratrol
attenuates oxidative stress and histological alterations induced by liver ischemia/reperfusion in
rats. World J Gastroenterol 2008; 14(46): 7101-7106.
27. Goldfinger T.M. Beyond the French paradox: the impact of moderate beverage
alcohol and wine consumption in the prevention of cardiovascular disease. Cardiol Clin 2003;
21: 449-457.
28. Gronbk M., Becker U., Johansen D., Tonnesen H., Jensen G., Sorensen T.I.A.
Population based cohort study of the association between alcohol intake and cancer of the upper
digestive tract. BMJ 1998; 317: 844-848.
29. Gronbaek M., Deis A., Sorensen T.I.A., Becker U., Schnohr P., Jensen G. Mortality
associated with moderate intakes of wine, beer, or spirits. BMJ 1995; 310:1165-1169.
30. Grosu A. Bolile cardiovasculare i alcoolul. Curierul medical 2005 nr. 3 (285): 55-59.
31. Harikumar K.B., Aggarwal B.B. Resveratrol: a multitargeted agent for age-associated
chronic diseases. Cell Cycle 2008; 7(8): 1020-1035.
32. Harper C.E., Patel B.B., Wang J., et al. Resveratrol suppresses prostate cancer
progression in transgenic mice. Carcinogenesis 2007; 28: 1946-1953.
33. He F.J., MacGregor G.A. Beneficial effects of potassium. BMJ 2001; 323: 497-501.
34. He S., Sun C., Pan Y. Red wine polyphenols for cancer prevention. Int J Mol Sci
2008; 9(5): 842-853.
35. Hein H.O., Suadicani P., Gyntelberg F. Alcohol consumption, serum low density
lipoprotein cholesterol concentration, and risk of ischaemic heart disease: six year follow up in
the Copenhagen male study. BMJ 1996; 312: 736-741.
36. Imhof A., Woodward M., Doering A., Helbecque N., Loewel H., Amouyel P., Lowe
G.D.O., Koenig W. Overall alcohol intake, beer, wine, and systemic markers of inflammation in
western Europe: results from three MONICA samples (Augsburg, Glasgow, Lille). Eur Heart J
2004; 25: 2092-2100.
37. Janszky I., Ljung R., Ahnve S., Hallqvist J., Bennet Anna M., Mukamal K.J. Alcohol
and long-term prognosis after a first acute myocardial infarction: the SHEEP study. Eur Heart J
2008; 29: 45-53.
38. Johansen D., Friis K., Skovenborg E., Gronbk M. Food buying habits of people who
buy wine or beer: cross sectional study. BMJ 2006; 332: 519-522.
39. Lefvre J., Michaud S.-E., Haddad P., Dussault S., Mnard C., Groleau J., Turgeon J.,
Rivard A. Moderate consumption of red wine (cabernet sauvignon) improves ischemia-induced
neovascularization in ApoE-deficient mice: effect on endothelial progenitor cells and nitric
oxide. FASEB J 2007; 21: 3845-3852.
40. Lu K.T., Ko M.C., Chen B.Y., et al. Neuroprotective effects of resveratrol on MPTPinduced neuron loss mediated by free radical scavenging. J Agric Food Chem 2008; 56(16):
6910-6913.

138

41. Markus M.A., Morris B.J. Resveratrol in prevention and treatment of common
clinical condition of aging. Clin Invest Aging 2008; 3(2): 331-339.
42. Micu S. Altfel despre ... vin (2). Stetoscop 2008; nr. 71: 44-46.
43. Miyazaki R., Ichiki T., Hashimoto T., Inanaga K., Imayama I., Sadoshima J.,
Sunagawa K. SIRT1, a Longevity Gene, Downregulates Angiotensin II Type 1 Receptor
Expression in Vascular Smooth Muscle Cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28: 12631269.
44. Palls M., Casadess G., Smith M.A., Coto-Montes A., Pelegri C., Vilaplana J.,
Camins A. Resveratrol and neurodegenerative diseases: activation of SIRT1 as the potential
pathway towards neuroprotection. Curr Neurovasc Res 2009; 6(1): 70-81.
45. Penumathsa S.V., Maulik N. Resveratrol: a promising agent in promoting
cardioprotection against coronary heart disease. Can J Physiol Pharmacol 2009; 87(4) :275-286.
46. Renaud S., de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for
coronary heart disease. Lancet 1992; 339: 1523-1526.
47. Ruidavetsa J.B., Bataillea V., Dallongevilleb J., Simonc C., Binghamd A., Amouyelb
P., Arveilerc D., Ducimetiered P., Ferrieres J. Alcohol intake and diet in France, the prominent
role of lifestyle. Eur Heart J 2004; 25: 1153-1162.
48. Saremi A., Arora R. The Cardiovascular Implications of Alcohol and Red Wine. Am J
Ther 2008; 15: 265-277.
49. Shai I., Wainstein J., Harman-Boehm I., Raz I., Fraser D., Rudich A., Stampfer M.J.
Glycemic effects of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabetes: a multicenter,
randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care 2007; 30: 3011-3016.
50. Sinkiewicz W., Weglarz M. Alcohol and wine and cardiovascular diseases in
epidemiologic studies. Przegl Lek 2009; 66(5): 233-238.
51. St Leger A.S., Cochrane A.L., Moore F. Factors associated with cardiac mortality in
developed countries with particular reference to the consumption of wine. Lancet 1979; 313,
Issue 8124: 1017-1020.
52. Stampfer M.J., Kang J.H., Chen J., Cherry R., Grodstein F. Effects of moderate
alcohol consumption on cognitive function in women. N Engl J Med 2005; 352: 245-253.
53. Tapas A.R., Sakarkar D.M., Kakde R.B. Flavonoids as Nutraceuticals: A Review.
Trop J Pharm Res 2008; 7(3): 1089-1099.
54. Tessitore L., Davit A., Sarnotto I., et al. Resveratrol depresses the growth of
colorectal abberant crypt foci by affecting bax and p21CIP expression. Carcinogenesis 2000; 16:
1619-1622.
55. van de Wiel1 A., de Lange D.W. Cardiovascular risk is more related to drinking
pattern than to the type of alcoholic drinks. Neth J Med 2008; 66 (11): 467-473.
56. Vidavalur R., Otani H., Singal P.K., Maulik N. Significance of wine and resveratrol in
cardiovascular disease: French paradox revisited. Exp Clin Cardiol 2006; 11(3): 217-225.
57. Vingtdeux V., Dreses-Werringloer U., Zhao H., Davies P., Marambaud P. Therapeutic
potential of resveratrol in Alzheimer's disease. BMC Neurosci 2008; 9 Suppl 2: S6.
58. Volpato S., Pahor M., Ferrucci L., Simonsick E.M., Guralnik J.M., Kritchevsky S.B.,
Fellin R., Harris T.B. Relationship of Alcohol Intake With Inflammatory Markers and
Plasminogen Activator Inhibitior-1 in Well-Functioning Older Adults. The Health, Aging, and
Body Composition Study. Circulation 2004; 109: 607-612.
59. Weisse M.E., Eberly B., Person D.A. Wine as a digestive aid: comparative
antimicrobial effects of bismuth salicylate and red and white wine. BMJ 1995; 311: 1657-1660.
60. Zwaardemaker H. Radium as a Substitute, to an equiradio-active amount, for
Potassium in the so-called physiological fluids; an experimental investigation in collaboration
with Mr. T.P. Feenstra, assistant at the Utrecht Physiol. Lab.. KNAW Proceeding 1917; 633-636.

139

140