Sunteți pe pagina 1din 48

OBEZITATEA

Dr. Adina Ghemigian

TESUTUL ADIPOS

TESUTUL ADIPOS DE DEPOZIT


tesutul adipos alb:

sursa de energie
protectie mecanica
protectie termica la frig
organ secretor si endocrin

Hormonii secretati de tesutul adipos


Leptina
Rezistina
Adiponectina
Visfatina
Estrogeni (estrona)
TNF
IL-6

Tesutul adipos brun:


rol in termogeneza
posibil rol in disiparea excesului de energie (R -3 adrenergici)
identificat la copii si in cantitate redusa la adulti (zona scapulara si subscapulara)

TESUTUL ADIPOS SI METABOLISMUL


TRIGLICERIDELOR
ADIPOCITUL: functia majora de a stoca TG
pentru utilizarea lor ulterioara ca substrat
energetic (rezerva de energie a organismului)
TG: genereaza prin oxidare 9,3 kcal/g
Glicogenul: genereaza prin oxidare 4,1 kcal/g

ADIPOCITUL:
LIPOGENEZA SI LIPOLIZA

ADIPOCITUL:
LIPOGENEZA SI LIPOLIZA
La normoponderali, in conditii de
echilibru caloric:
redistributie continua a TG intre tesutul
adipos si restul corpului
procesul de lipoliza este egal cu procesul
de lipogeneza continutul de TG din
adipocite nu se modifica

METABOLISMUL
TRIGLICERIDELOR LA OBEZI
ADIPOCITELE:
abdominale (viscerale): mari, rezistente la insulina, sensibile la
catecolamine (R 2)
subcutanate: mici, sensibile la insulina, mai putin sensibile la
catecolamine (R 2)

INSULINEMIA SISTEMICA: mai mare in obezitatea


abdominala comparativ cu cea gluteo-femurala (extractia hepatica a
insulinei din vena porta este mai redusa in obezitatea abdominala)

Consecinta: concentratiei de AGL in vena porta, mai ales la


indivizii cu obezitate abdominala (efectul antilipolitic al insulinei <
efectul lipolitic mediat de catecolamine)

Consecintele cresterii concentratiei


plasmatice de AGL
Cresterea captarii hepatice de AGL
continutului de TG n ficat (steatoza hepatica)
gluconeogenezei hepatice hiperglicemie hiperinsulinism
sintezei hepatice de PAI 1, fibrinogen, CRP = mediatori ai starii
proinflamatorii si protrombotice
eliberarii hepatice de VLDL-TG

cantitatea de TG la nivelul muschiului insulino-rezistenta


musculara
LDL plasmatice prin conversia VLDL n IDL si apoi LDL, cu
HDL
apoptoza celulelor pancreatice
transportului glucozei la nivel muscular insulinorezistenta
transportului glucozei la nivel adipocitar
insulinorezistenta eliberarea de AGL

TESUTUL ADIPOS CA ORGAN


ENDOCRIN
ADIPOCITUL secreta numeroase proteine:
Cu rol autocrin i paracrin local in tesutul adipos
Cu aciune la distanta, pe organe precum muschiul,
pancresul, ficatul, SNC

Leptina
Adiponectina
Rezistina
Visfatina
TNF -
Il - 6

LEPTINA
Proteina cu 167 aa; gena ob
Se secreta pulsatil, cu un ritm circadian (varf noaptea i nadir
dimineata)
CONCENTRATIA PLASMTICA se coreleaza pozitiv cu procentul
de grasime corporeala
EFECTE:
controlul G corporeale si balantei energetice, prin:
- efect asupra comportamentului alimentar (ingestia de
alimente);
- efect asupra cheltuielii de energie (termogeneza)
controlul functiei de reproducere.
Traverseaza bariera sange creier si se leaga de R specifici
- hipotalamici: nucleul arcuat, nc. dorso-medial, nc. ventromedial, nc. premamilar ventral;
- trunchi cerebral: nc. tractului solitar, substanta neagra,
aria tegmentala ventrala.

LEPTINA SI COMPORTAMENTUL
ALIMENTAR
= actiune anorexigena, prin actiune la nivelul nucleului arcuat, care:
- mediaza actiunea semnalelor leptinei, insulinei, ghrelinei
- contine - neuroni POMC: stimuleaza
- neuroni NPY/Ag RP: inhiba
MC4-Rs
(receptori melanocortin 4) hipotalamici (nc. PV) si
extrahipotalamici (nc. motor dorsal al vagului)
Deficitul de leptina
Mutatii ale genei receptorului leptinei
Mutatii ale genei MC4-Rs

cresterea aportului alimentar


obezitatea
hiperglicemie
rezistena la insulina la nivel muscular, tesut adipos si hepatic

LEPTINA alte efecte


Promoveaza captarea glucozei la nivelul tesuturilor,
independent de insulina actiune antidiabetic
Promoveaza oxidarea AGL
adipocit: actiune antilipogenetica
tesut muscular consumul de energie
ficat scade sinteza VLDL-TG
Rezistenta - adipocitelor la leptina depunerii de TG
- hepatica la leptina - steatoza hepatica
- gluconeogenezei

LEPTINA SI HIPOTALAMUSUL
GONADAL
= factor permisiv (moderator tonic) pentru
debutul pubertatii i mentinerii functiei
hipotalamo-hipofizo-gonadale
Deficitul sever de leptina hipogonadism
hipogonadotrop

ADIPONECTINA
Protein cu 247 aa, produsa exclusiv n tesutul adipos alb
Receptori cu distributie diferita in tesuturi: ADIPO R1 i ADIPO R2
EFECTE:
antidiabetice: - eliberarea hepatica de glucoza
- sensibilitatea la insulina
antiaterogene: scade remodelarea vasculara aterogena:
- inhiba activitatea endoteliala: efectul TNF de exprimare a
moleculelor de adeziune acumularea de lipide n macrofage
- creste nivelul de NO si favorizeaza efectul vasodilatator al NO
- inhiba proliferarea fibrelor musculare netede i a remodelarii
arteriale
- indirect: rezistenta hepatica si musculara la insulina
secretia hepatica de TNF , CRP, PAI 1 si alte citokine proaterogene
de crestere a consumului de energie:
- oxidarea AGL la nivelul musculaturii
comportament alimentar: eliberarea de CRH la nivel hipotalamic
=> actiune anorexigena

ADIPONECTINA SI OBEZITATEA
CONCENTRATIA PLASMATICA a adiponectinei:
scazuta la indivizii cu exces ponderal, mai ales la cei cu obezitate
abdominala;
se coreleaza negativ cu rezistenta la insulina;
creste dupa scaderea adipozitatii, mai ales viscerale;
creste dupa administrarea de tiazolidindione care amelioreaza
rezistenta la insulina.
Administrarea de adiponectina recombinanta (experimentata la
sobolani obezi si diabetici):
- scade glicemia;
- amelioreaza rezistenta la insulina.

REZISTINA
Considerata hormon care leaga obezitatea de diabetul
zaharat prin inducerea rezistentei la insulina.
La soarece:
- nivelul de rezistina este crescut la cei obezi si cu rezistenta
la insulina;
- administrarea de rezistina recombinanta scade toleranta
la glucoza si actiunea insulinei (ficat, muschi);
- neutralizarea rezistinei la obezi cu insulino-rezistenta
determina scaderea hiperglicemiei;
- tiazolidindionele determina scaderea nivelului de
rezistina la soarecii ob/ob si cei diabetici.

VISFATINA
Adipocitokina secretata mai ales de adipocitele din
grasimea viscerala;
Concentratie direct proportionala cu gradul excesului
de tesut adipos.
EFECT: activeaza receptorul insulinei prin alt mecanism
decat insulina
CONCENTRATIA PLASMATICA: 10% din cea a
insulinei

ESTROGENII
Estrona:
- din conversia androstendionului sub actiunea P450
aromatazei;
- al doilea estrogen circulant la femeie in premenopauza;
- cel mai important estrogen la femeie in postmenopauza.

Conversia androstendionului in estrona:


- creste cu varsta si cantitatea de tesut adipos;
- este mai mare in tesutul adipos gluteofemural comparativ
cu cel abdominal

TUMOR NECROSIS FACTOR


= proteina secretata de adipocite, dar si alte celule (ex. macrofage)
EXPRESIA:
- crescuta la nivelul tesutului adipos si muscular al pacientilor obezi;
- se coreleaza pozitiv cu gradul obezitatii;
CONCENTRATIA PLASMATICA: foarte mica rol mai degraba paracrin
EFECTE:
1. Tesut adipos si muschi:
- inhiba lipoproteinlipaza;
- scade activitatea kinazica a receptorului insulinei insulinorezistenta.
2. Ficat:
- blocheaza semnalul insulinic;
- stimuleaza lipogeneza.
3. Vase sanguine:
- efect proinflamator la nivel endotelial prin activarea macrofagelor si cresterea
exprimarii moleculelor de adeziune favorizeaza acumularea lipidelor in
macrofage.

INTERLEUKINA - 6

Normoponderali:
- IL-6 din tesutul adipos reprezinta aproape 30% din IL-6 circulanta;
- IL-6 din muschii scheletici: creste in exercitii fizice.
Obezi: nivelul circulant al IL-6 se coreleaza pozitiv cu gradul obezitatii

EFECTE:
1. Musculare: lipoliza si oxidarea acizilor grasi in timpul exercitiului fizic
2. Hiperglicemiant:
- stimuleaza eliberarea de glucagon;
- creste productia hepatica de glucoza
- creste rezistenta periferica la insulina, prin perturbarea mecanismului de
actiune a insulinei.
3. Inflamator vascular sistemic ( in sindromul apneei de somn concentratia
plasmatica de IL-6 se coreleaza pozitiv cu complicatiile cardiovasculare).

DEFINITIA OBEZITATII
= o conditie cronica caracterizata
prin tezaurizarea in exces de
masa adipoasa, care poate afecta
starea de sanatate

PREVALENTA OBEZITATII
1,1 miliarde de adulti supraponderali in toata lumea si aproximativ 312 milioane dintre ei sunt
obezi (IOTF)
n ultima decad, prevalena obezitii a crescut cu 1040% n Europa .

Prevalena obezitii n Europa Central i Estic

Potrivit datelor din


studiul Sephar, prevalena in
Romnia este de 37% in populaia
adult

IMC 25-29,9 kg/m2


IMC >30 kg /m2

CUM ESTE CUANTIFICATA


OBEZITATEA ?
1. Indexul de masa corporala (IMC, kg/m2)
2. Circumferina taliei (cm)
3. Procentul de grasime corporala

IMC
IMC= Greutatea (kg)

Inaltimea (m)

Clasificare

IMC (kg/m2)

Subponderal

<18.5

Normal

18.5-24.9

Supraponderal

25.0-29.9

Obez

30.0-34.9

II

35.0-39.9

III

>40

CIRCUMFERINTA TALIEI
Circumferinta taliei

Obez

Raportul
talie/sold

Barbat

94 (92) cm

> 1 (0,9)

Femeie

80 cm

> 0,8

RISC MARE

Obezitate central cauzat


in principal de grsimea
visceral.

Obezitate de tip inferior


cauzat predominant de
grsimea subcutanat

OBEZITATEA
1. Hiperplazica: multiplicarea adipocitelor intre 12 18 luni
14 16 ani
2. Hipertrofica: cresterea depozitelor de trigliceride din
adipocite
3. Mixta

Adult normoponderal: 35 miliarde adipocite


0,4 0,6 g TG/adipocit
Adult obez clasa III: 125 miliarde adipocite
0,8 1,2 g TG/adipocit

FACTORII ETIOLOGICI AI
OBEZITATII
genetic
(40-70%)

neurologic
i psihologic

mediul
nconjurtor

biochimic

cultural
i psihosocial

FACTORI GENETICI
Responsabili de 40% din cazurile de obezitate, fiind conditionati insa de
factori de mediu si comportamentali ai copilului
Copiii cu parinti obezi au un risc de 2-3 ori mai mare de a deveni obezi
Copiii obezi la 1-2 ani, fara parinti obezi au un risc de 8% de a deveni obezi la
21-29 ani
Copiii obezi la 10-14 ani, cu cel putin un parinte obez au un risc de 79% de a
deveni obez la 21-29 ani
CAUZELE:
Poligenice: interactiunea a >600 gene si regiuni cromozomiale
Monogenice: putine si la un numar redus de pacienti

mutatii ale genei leptinei

mutatii ale R leptinei

mutatii ale genei proconvertazei 1 (PC 1)

mutatii ale genei POMC

mutatii ale genei R melanocortinei (RMC 4)

Obezitatea apare datorita balantei energetice pozitive


pe termen lung
Ingestia de kcal cu 5% mai mult decat consumul energetic induce intr-un an o crestere
cu 5Kg a masei adipoase.
Ingestia zilnica de numai 8kcal in plus fata de consumul energetic determina in 30 de
ani o crestere cu 10Kg a masei adipoase.

Fat
Stores

CRESTEREA APORTULUI
ENERGETIC
Uniformizarea alimentatiei, bazata pe produse concentrate si
procesate, cu continut caloric ridicat
Fast-food-uri, restaurante accesibile ca pret care promoveaza
masa in oras, cu portii supradimensionate si asocierea mai
multor alimente la o masa
Mese neregulate, cu principala masa seara
Obiceiuri alimentare vicioase familiale

FOAMEA SI SATIETATEA
Rezultanta integrarii la nivel hipotalamic a semnalelor de la organele periferice cu
cele de la nivelul SNC, avand scopul de mentinere a homeostaziei energetice
Neurotransmitatorii cerebrali cu efect:
Orexigen: NPY (neuropeptid Y)
AGRP (Agonti related protein)
Anorexigen: catecolaminele (NE)
serotonina
CRH
POMC
CART (cocain and amfetamin related transcript)
Sistemul endocanabinoid (CB): R CB1 si liganzii: anandamida si 2-arahidonicglicerol stimuleaza foamea

Hormonii periferici ce regleaza aportul de


energie
Efecte satiogene:
colecistokinina (duoden, jejun)
bombesina (intestin)
enterostatin (intestin)
apolipoproteina A IV (intestin)
Efecte anorexigene:
insulina
PYY 3-36 (stomac, intestin)
GLP 1 (glucagon-like peptide 1) (stomac, intestin)
leptina (adipocit)
Efecte orexigene:
grelina (stomac)
rezistina (adipocit)

CONSUMUL DE ENERGIE
EEPA: 20%
(15 30%)
TEF: 10%
REE: 70%
(60 75%)

EEPA: energy expended in


physical activity
TEF: thermic effect of food
(termogeneza
postprandiala)
REE: resting energy
expenditure (metabolism de
repaus)

IMC SI RISCUL MORTALITATII

IMC si riscul mortalitatii (Callee EE si colab. Body mass index and mortality in a
prospective cohort of US adults. N. Engl. J. Med 341: 1097, 1999)

COMPLICATIILE MEDICALE ALE


OBEZITATII
Boal pulmonar

AVC

Afectare hepatic

Boal coronarian
Diabet
Dislipidemie
Hipertensiune

Boli ale colecistului

Pancreatit

Tulburari ginecologice

Osteoartrit

Cancer

Flebit
Gut

DIABETUL ZAHARAT TIP II


= consecinta insulinorezistentei la nivelul tesutului adipos,
muscular si hepatic
RISCUL DE DZ:
- creste liniar cu IMC-ul: de la 2% la cei cu IMC 25-29,9
kg/m la 13% la cei cu IMC>40 kg/m;
- se coreleaza pozitiv cu circumferinta taliei, pentru orice
valoare a BMI;
- este crescut la cei care se ingrasa in perioada adulta:
cresteri cu 8-10 kg dupa 18-20 ani determina cresteri de
trei ori a riscului de DZ, comparativ cu cei care se
ingrasa numai 2 kg;

Legatura intre valoarea IMC i


riscul instalarii diabetului tip 2
93.2

Age-Adjusted Relative Risk

Brbai
Femei
54.0
42.1

40.3
27.6

1.0

2.9
1.0

4.3
1.0

5.0
1.5

<22

<23

23
23.9

24
24.9

8.1
2.2

15.8

25
26.9

27
28.9

4.4

IMC (kg/m2)

6.7

29
30.9

21.3
11.6

31
32.9

33
34.9

35+

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL DZ
IFG (impaired fasting glucose): glicemie a jeun 100-125
mg/dl (5,6 6,9 mmol/l)
IGT (impaired glucose tolerance): glicemie > 140 mg/dl
(7,8 mmol/l), dar sub 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore in
cadrul OGTT.
DIABETUL ZAHARAT:
- simptome clasice + o glicemie intamplatoare >200 mg/dl;
- doua determinari intamplatoare >200 mg/dl;
- 2 glicemii a jeun >126 mg/dl;
- glicemie >/= 200mg/dl la 2 ore in cadrul OGTT.

DISLIPIDEMIA
REZULTATUL:
rezistentei la insulina a lipoproteinlipazei:
- lipoliza crescuta creste fluxul de acizi grasi
catre ficat creste sintezei hepatice de VLDL-TG
eliberare crescuta de VLDL-TG in circulatie;
- scade hidrolizarea TG la nivelul tesutului adipos,
muscular si captarea AGL in celule.
conversiei VLDL in IDL si apoi LDL ;
scaderii formarii HDL.
Nivelul plasmatic al TG si LDL-Colesterolul se
coreleaza pozitiv cu adipozitatea abdominala.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
= se coreleaza direct cu IMC: TA creste cu 6,5 mmHg pentru
fiecare crestere cu 10% a greutatii.
MECANISME IMPLICATE:
- secretia adipocitara de componente ale sistemului reninaangiotensina (angiotensinogen, enzima de conversie), mai ales
in grasimea viscerala;
- nivel plasmatic crescut al leptinei:
retentie hidrica;
activitate crescuta a sistemului nervos simpatic.
- secretia adipocitara scazuta de adiponectina scade
productia si actiunea oxidului nitric creste tonusul
vascular

Cresterea ponderala duce la cresterea


incidentei bolii coronariene
n = 115,818

Risc relativ

t = 14 ani

IMC (kg/m2)
Willet WC at al. JAMA 1995; 273: 461-465

IMC SI MORTALITATEA CARDIOVASCULARA

Relatia intre IMC si mortalitatea cardio-vasculara la barbatii si femeile din SUA nefumatori si fara boli
preexistente (Kllin S.K, Romjin J.A Obesity in Williams Textbook of Endocrinology, 2008)

Cresterea ponderala duce la cresterea


mortalitatii prin neoplasm
Procente peste greutatea normala
Barbai
colon, rect
prostata
Femei
endometru
uter
cervix
ovar
colecist
sn

20%-29%

30%-39%

40%

1.37

1.53
1.33

1.73
1.29

1.85
1.81
1.51

1.74

2.30
1.40
1.42

1.80

5.42
4.65
2.39
1.63
3.58
1.53

SINDROMUL METABOLIC : IDF 2005


Factor de risc
Obezitatea abdominal
(Circumferina taliei)
Brbai
Femei
TG
HDL-C
Brbai
Femei
Tensiunea arteriala
Glicemia bazal

Nivelul
CRITERIU OBLIGATORIU

>94 cm
>80 cm
>150 mg/dL
<40 mg/dL
<50 mg/dL
>130/>85 mm Hg
>100 mg/dL

FACTORI DE RISC PENTRU


SINDROMUL METABOLIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Obezitatea, mai ales viscerala;


Menopauza
Sindromul ovarului polichistic;
Hipogonadismul masculin;
Greutatea mica la nastere;
Antecedente heredo-colaterale.

RECENT: mutatii ale genei FATP4 (fatty acid bindingprotein-4) = gena a sindromului metabolic

SINDROMUL METABOLIC
Risc cardiovascular crescut:
-

dislipidemie
HTA
hiperglicemie
status proinflamator: CRP, TNF, IL-6
status protrombotic: PAI 1, fibrinogen,
disfunctie endoteliala.

TRATAMENTUL SINDROMULUI
METABOLIC
1.

Scadere in greutate:
- reducerea aportului caloric (dieta hipocalorica);
- cresterea consumului energetic (activitate fizica);
- schimbarea stilului de viata;
- farmacoterapie:
= sibutramina (Reductil, Lindaxa) actiune la nivelul
SNC scade recaptarea serotoninei si NE
satietate;
= orlistat (Xenical) - actiune la nivel intestinal: scade
absorbtia TG consecutiv inhibarii lipazei pancreatice
si gastro-intestinale;
= rimonabant (Accomplia) actiune la nivelul SNC:
antagonist de receptor endocanabinoid tip 1.
- chirurgie bariatrica

TRATAMENTUL SINDROMULUI
METABOLIC
2. Tratamentul medicamentos al dislipidemiei.
3. Tratamentul medicamentos al HTA, BCI.
4. Tratamentul medicamentos al diabetului
zaharat si complicatiilor lui.
5. Tratamentul rezistentei la insulina:
- Biguanide Metformin;
- Tiazolidindione (agonisti ai PPAR Peroxisome
Proliferator Activated Receptor ) Rosiglitazona,
Pioglitazona
IN STUDIU: agonisti duali ai PPAR /:
Muralitazar,Tesaglitazar