Apendicita acut

Clinica de Chirurgie Generala

Spitalul Clinic de Nefrologie Carol Davila
Bucuresti

Definiie i tipuri anatomopatologice

Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin

inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai

frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie
acut sau cronic, forma acut determinnd numrul mare de
intervenii chirurgicale de urgen.
Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu
care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-20 ani),
corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului
limfatic.
Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea
mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt. Mai poate fi localizat
subhepatic, sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n
aceste poziii, la unii pacieni, este dificil diagnosticarea.

Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze:

- apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator;
- apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator

continu cu microabcese n peretele apendicular.

Primele dou faze sunt reversibile;
- apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n
dimensiuni i confluiaz;
- apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz
ptrund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul
respectiv se produce perforarea apendicular urmat de
peritonit localizat sau generalizat.

Semne locale i generale n apendicita acut

Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care reunete dou

categorii de simptome: locale i generale.

Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din:
- durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc cutate i
cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte;
- aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte;
-hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei iliace
Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la apendice:
- grea i vrsturi;
- constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei complicaii;
- febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni;
- puls mai accelerat;
- leucocitoza este aproape totdeauna prezent;
-viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut.

Evoluie i complicaii

Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul hidric,

punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie

supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de
tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii.
Apendicita acut se poate complica cu:
Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de plastronul
apendicular n a crui evoluie se disting trei faze: infiltrativ, de abcedere i
de fistulizare. Au loc alterarea progresiv a strii generale, curb febril de
tip supurativ, evoluia ascendent a leucocitozei;
Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea infeciei sau
secundar prin perforarea apendicelui;
Abcese regionale sau la distan;
Tromboflebita venei porte;
Complicaii infecioase pleuropulmonare.

Tratamentul apendicitei acute

Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen, fr o

pregtire special a tubului digestiv.

n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput preoperator
i va continua postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram. n
paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic.
Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local, spinal, peridural
sau general), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea i
secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la baz,
nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n
privina drenajului trebuie avut o atitudine electiv, n apendicitele
neperforate drenajul este inutil.
Evoluia postoperatorie este bun atunci cnd febra scade n primele zile,
apoi se normalizeaz, tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza i starea
general se amelioreaz.

Ulcerul gastroduodenal

Definiie i clasificare

Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat prin pierdere de

substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. Este mai des

ntlnit la vrste peste 40 ani.
Ulcerul gastroduodenal evolueaz clinic, n 90% din cazuri, n puseuri
acute, pe fondul unor perioade de remisiune cu durat variabil. n ultimul
timp se constat o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar
meninerea n aceleai limite a ulcerului gastric.
Dei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit, apariia
ulceraiei este n final rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune
i cei de aprare. Ulcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastroduodenal, perfornd n peritoneu, organe cavitare sau penetreaz n
viscerele parenchimatoase.

Din punct de vedere evolutiv se disting dou forme de ulcer gastric:

- ulcerul acut, de dimensiuni de obicei mici (cca.1cm) nconjurat de

edem;
- ulcerul cronic, care de obicei depete 2-5cm diametru iar locul
edemului este luat de o fibroz care n timp sudeaz stomacul de
organul vecin.
Factorii de agresiune asupra barierei celulare gastrice pot fi:
Hipersecreia acido-peptic;
Hipersecreia gastrinei;
Tulburri ale motilitii gastrice (ncetarea evacurii);
Reflux duodenogastric;
Helicobacter pilori;
Factori exogeni: citostaticele, fumatul, alcoolul .a.

Diagnostic clinic i paraclinic

Semnele clinice ale bolii constau n:

- alternana puseelor acute cu cele cronice;
- durere localizat n epigastru sub form de

crampe sau de torsiune, exacerbat de ingestia de

alimente i calmat de vrsturi sau de evacuarea
coninutului gastric;
- greuri i vrsturi;
- arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot
precede durerea sau s fie odat cu ea.

Diagnosticul paraclinic se stabilete dup efectuarea

urmtoarelor analize:
- Examenul radiologic baritat stabilete poziia niei,
dimensiunea i profunzimea ei. Localizat adesea pe mica
curbur ea este vzut din profil n afara conturului gastric.
- Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii,
de asemeni permite prelevarea de probe (biopsii), face posibil
explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu
bulbul duodenal. Este singura metod care poate oferi
suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate
stabili dac este o leziune benign sau malign.
- Examenul secreiei gastrice este de interes minor n
diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic
secretant.

Tratament

n ulcerul gastric msurile dietetice privind componena

alimentelor i frecvena meselor sunt importante, n

schimb la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s-a
dovedit a avea un efect benefic evident.
Cea mai corect atitudine terapeutic const n
instituirea unui tratament medicamentos n cazul
ulcerului gastric necomplicat i verificat endoscopic.
Dac ns rezultatele explorrilor converg ctre o
leziune dubioas, transformat sau chiar malign se
stabilete indicaia operatorie.

Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 sptmni

i urmrete creterea rezistenei mucoasei la agresiunea acidopeptic

n cazul ulcerului gastric i inhibarea hipersecreiei gastrice n cazul
ulcerului duodenal. n acest scop sunt folosite:
- Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric;
- Antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina .a.);
- Anticolinergicele (atropina i derivai sintetici):
- Inhibitori ai anhidrazei carbonice;
- Medicamente care mresc aprarea mucoasei (sucralfat, compui
coloidali bismutici);
- Anticolinergice;
- Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol);
- Stimuleni ai secreiei mucusului gastric (carbenoxolona);
- Regim alimentar (fr cofein, alcool i tutun).

Tratamentul chirurgical se aplic la bolnavii cu

ulcer perforat, stenoz duodenopiloric,

hemoragie digestiv repetitiv, cancer gastric
sau ulcer refractar la tratamentul medical.
Localizarea leziunii ulceroase este
determinant n alegerea de ctre chirurg a
tipului de intervenie (vagotomie, rezecie
gastric distal sau n a etc).