Prezentare de caz

P.S. 51ani, sex feminin,mediu urban,

infirmiera, internata in clinica DNBM in
perioada 03.9.2014 1.10.2014
Motivele internarii:
- poliurie, polidipsie, scadere
ponderala (~ 9 kg), astenie fizica
marcata;
- - hiperglicemie (375 mg/dl) cu
decompensare metabolica (cetonurie
2+);

AHC:
- Rude paterne: DZ;
- parintii: boala cardio-vasculara;
APF:
- PM - 14 ani, UM - 46 ani, S - 0, N 0;
APP:
- Iunie 2014 : HTAE gr3 risc aditional
inalt; Hipertiroidie; Osteopenie;
Diabet zaharat tip 2;

Conditii de viata si munca:

Fumatoare (4 tigari/zi)
Neaga consumul de alcool
Medicatie cronica la domiciliu:
Tolura 80 mg 1cp/zi
Amlodipina 5 mg 1cp/zi
Concor 2,5 mg 1cp/zi
Aspenter 75 mg 1cp/zi
Thyrozol 10 mg 1/2cpx2zi
Alpha D3 0,5mcgx2/zi

Istoricul bolii
Pacienta a fost diagnosticata cu diabet
zaharat in iunie 2014, intamplator, in
contextul unui puseu hipertensiv glicemie
269 mg/dl, fara decompensare metabolica;
la acel moment i se recomanda tratament
cu biguanid (Metfogamma 1000 mg x3/zi);
ulterior pacienta devine simptomatica, iar in
luna august, la controlul periodic, se
constata o glicemie de 375 mg/dl si corpi
cetonici urinari prezenti (2+).

Examen clinic
G = 69 kg, T = 155 cm, IMC = 28,7 kg/m2,
CA = 86 cm
Tegumente si mucoase normal colorate,
uscate;
Pulmonar steacustic normal;
TAc = 140/90 mmHg, TAo = 140/90 mmHg,
AV = 80 b/min, fara sufluri patologice, artere
pedioase pulsatile ;
Abdomen suplu, depresibil cu miscarile
respiratorii, ficat, splina nepalpabile;
Urogenital poliurie, loje renale nedureroase;
Examen neurologic fara modificari;

DIAGNOSTICE CLINICE DE ETAPA

1.
2.

3.
4.

Diabet zaharat tip 1 decompensat

Hipertensiune arteriala esentiala grad 3
risc aditional inalt
Hipertiroidie (sub tratament)
Osteopenie (sub tratament)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (date

anamnestice + examen clinic)
1.

Diabet zaharat tip 1 decompensat cetoza incipienta

Pentru care pledeaza:

- Hiperglicemia insotita de decompensare metabolica (analize
ambulator)
- Simptomatologia specifica (poliurie, polidipsie, scadere ponderala)
- Asocierea de boala autoimuna (tiroidita autoimuna)
Au fost puse in discutie si:

Diabetul zaharat tip 2 cu necesar de insulina decompensat,

avand in vedere varsta pacientei, absenta cetozei la debut
(insa cu evolutie rapida spre cetoza)

Diabet LADA, pentru care avem nevoie de markeri ai

autoimunitatii

Alte tipuri specifice de diabet zaharat, avand in vedere

prezenta hipertiroidiei

Cetoacidoza alcoolica

Acidoze de alta etiologie: uremica, intoxicatii exogene

(metanol, antigeluri)

Cetoza de foame

2.

Hipertensiune arteriala esentiala

grad 3

Varsta pacientei si APP orienteaza diagnosticul

de HTA esentiala
TAS max de 190 mmHg, incadreaza HTA in
gradul 3
Alte cauze de HTA:
Hipertiroidia, dar AV e doar 80 b/min si e sub tratament
Feocromocitom, Sdr Cushing, Adenom Conn,
afectiune renala cronica (renovasculara sau
renoparenchimatoasa).
-

3.
-

4.

Hipertiroidie (sub tratament)

Diagnosticata in luna iulie a.c, pentru care s-a
initiat tratament cu antitiroidiene de sinteza
(echografic, vol tiroidian 9 ml, ecostructura
neomogena, hipoecogena, vascularizatie
moderat crescuta)

Osteopenie (sub tratament)

Paraclinic:
Glicemie = 263 mg/dl
HbA1c = 10,46%
RA = 17 mmol/l
Na = 135 mmol/l
K = 4,5 mmol/l
Osm = 291 mOsm/kg

Sumar urina:
- glucoza: 4+
- corpi cetonici: 4+
- proteine: abs

GA = 10.820/mm3
VSH = 13 mm/h; 37 mm/2h;
Hb = 14,4 g/dl
Ht = 41,7%
Uree = 19 mg/dl creatinina = 0,78 mg/dl ac.uric = 6mg/dl
TGO = 17 U/L
TGP = 40 U/L
Colesterol = 268 mg/dl TG = 386 mg/dl
Insulinemie
Peptid C
GADA
ICA

nu s-au lucrat

GGT = 13 U/L
HDLcol = 28 mg/dl

Profil glicemic:
- Glicemii jeun: 259 mg%, 264 mg%,
316 mg%, 113 mg%, 136 mg%, 134
mg%
- Glicemii preprandiale:
Ora 12: 284 mg%, 219 mg%
Ora 18: 199 mg%, 287 mg%, 239 mg
%, 144 mg%
Ora 21.30: 327 mg%, 119 mg%

Urocultura: negativa la 48 de ore;

ECG: ritm sinusal,80b/min, axa QRS =+ 30,
morfologie normala;

Radiografie toracica: Plamani fara leziuni focale

sau difuze. Cord, mediastin normale

Ecografie abdomino-pelvina: Ficat cu

dimensiuni normale, reflectivitate usor crescuta,
structura omogena. Colecist cudat, fara calculi. VP,
CBP nedilatate. RD, RS dimensiuni normale, fara
distensie pielo-caliceala. Splina normala. VU in
repletie, mucoasa de aspect normal. Cavitate
uterina goala. Fara formatiuni chistice pe topografia
ovarelor si fara lichid liber intraperitoneal.

Examen fund de ochi: fara modificari de

retinopatie diabetica

DIAGNOSTICE FINALE
1.
2.
3.
4.
5.

Diabet zaharat tip 1 decompensat

cetoacidoza moderata.
Dislipidemie mixta
Hipertensiune arteriala esentiala gradul 3 risc
aditional foarte inalt
Hipertiroidie (sub tratament)
Osteopenie (sub tratament)

Evolutia fara tratament

Diabet zaharat:
Rata mortalitatii CAD este sub 5%, decesele fiind de regula,
cauzate de conditiile precipitante si de afectiunile
concomitente cu CAD si, rar, de complicatiile metabolice
legate de hipergliceie si acidoza.
HTAE
Conform softului UKPDS, pacienta noastra se incadreaza
intr-un risc cardiovascular crescut.
Fara un tratament hipotensor adecvat, HTA poate duce la
complicatii cardiace (cardiopatia hipertensiva), renale
(nefroangiscleroza hipertensiva), cerebrale (AIT,
encefalopatia hipertensiva) si vasculare (AOMI, anevrism
disecant de aorta)
Hipertiroidism
Daca boala nu este tratata, hipertiroidismul se agraveaza cu
risc crescut de complicatii severe cardiace (fibrilatie
atriala, insuficienta cardiaca) sau osoase (osteoporozapac aflata la menopauza)

Educatie DZ tip 1 :
control metabolic cat mai corect, evitarea fumatului si
detectarea complicatiilor cronice in stadiul subclinic
Profilaxia CAD presupune:
Sublinierea importantei insulinoterapiei si faptul ca ea nu
trebuie intrerupta;
Tratamentul prompt al starilor febrile si al oricarei infectii;
In starile emetizante: initierea unei diete bazate pe lichide
usor digerabile, cu continut adecvat de HC si NaCl;

TRATAMENT DE URGENTA
Pacienta cu toleranta digestiva pastrata, RA usor
scazuta, Na, K normale
Dieta anticetogena cu 250 g glucide, lipsita de
proteine si lipide: gris si orez fierte in apa, legume si
fructe crude sau fierte, cartofi, paste fainoase,
paine;
Initierea insulinoterapiei subcutane, schema
intensificata, cu ajustarea dozelor in functie de
profilul glicemic;

TRATAMENT DE FOND
NEFARMACOLOGIC:
Optimizarea stilului de viata (GI = 55,35 kg, cf varstei si taliei)
Dieta cu 2103 cal/zi, 3 mese principale si 3 gustari:
289 g HC (cresterea aportului de carbohidrati
complecsi si index glicemic scazut)
100 g proteine (50% de origine animala; cresterea
aportului de fibre alimentare la 30 g/zi)
58 g lipide (7% grasimi saturate, 10% grasimi
mononesaturate, 10 % grasimi polinesaturate, aport
zilnic de colesterol < 200 g)
Hiposodata, cu eviatea alimentelor sarate, conservate
Aport crescut de alimente bogate in vit D si calciu
Exercitiu fizic de intensitate moderat-crescuta (150
minute/saptamana, 3 zile pe saptamana)
Renuntarea la fumat (includerea intr-un program de
consiliere)
1.

2. Farmacologic
Diabet zaharat
Tinte terapeutice: HbA1C 6,5 %
glicemie a jeun < 110 mg/dl
glicemie post prandiala < 145 mg/dl
- continua insulinoterapia subcutanata
(cu ajustarea dozelor in functie de profilul glicemic, aportul
glucidic si efortul fizic efectuat) in asociere cu Metformin
1000 mg 1cpx2/zi (Studiul UKPDS a demonstrat
beneficiile tratamentului cu metformin n prevenirea
evenimentelor cardiovasculare)
HTAE grad 3 risc aditional f inalt
Sartan (Tolura 80 mg 1cp/zi)..
Blocant calcic (Amlodipina 5 mg 1cp/zi)
Beta-blocant (Bisoprolol 5 mg 1cp/zi): cel mai neutru
metabolic, dar si cel mai cardioselectiv;
Antiagregant plachetar (Aspenter 75 mg 1cp/zi)

Dislipidemie mixta
Recomand initierea tratamentului cu statina
(Rosuvastatin 20 mg 1cp/zi) avand in vedere ca
avem o pacienta diabetica, hipertensiva cu varsta
peste 40 de ani.

Hipertiroidie
Continua tratamentul cu Thyrozol 10 mg cp/zi
Evaluare endocrinologica (TSH, Ft4) peste 4 luni

Osteopenie
Va continua tratamentul cu alpha D3 0,5mcg 1cpx2/zi
Va repeta BMD-DXA peste 4 luni.

Particularitatea cazului
Debutul asimptomatic, fara decompensare metabolica.