Caz clinic 1: MF, 65 ani, sex feminin

Diagnostic medical: Stenoz aortic degenerativ medie. Insuficien tricuspidian gradul IV

reumatismal i funcional. Protez mecanic mitral Orbis 29 pentru stenoz mitral
reumatismal (2001). Cardiomiopatie dilatativ secundar valvular. Fibrilaie atrial
permanent (1985). Hipertensiune pulmonar uoar. Insuficien cardiac clasa NYHA
III/IV. Anemie normocrom normocitar. Hepatopatie de staz.
Evaluarea iniial la internare:
- Istoric de boli multiple valvulare severe; complicaii cardiovasculare multiple n
antecedente endocardit infecioas n 1975, tromboembolie pulmonar n 1976;
numeroase episoade de aritmie i decompensare a insuficienei cardiace.
- Simptome i semne de insuficien cardiac care se agraveaz progresiv n ultimii
cinci ani.
- Simptome actuale: oboseal la eforturi fizice uzuale ( mers pe jos n pas propriu pe
distane sub 2000 m, urcarea a cteva trepte, nu poate duce n mn greuti mai mari
de 1 kg); senzaie de slbiciune permanent; dispnee la efort mic i noaptea, insomnie;
palpitaii; dureri precordiale cu caracter constrictiv care apar la efort mic i n repaus,
cedeaz n 5-10 minute la administrarea de Nitroglicerin sublingual; durere n
hipocondrul drept la efort i n repaus; anxietate; depresie.
- Examen clinic general: IMC 25.98 kg/m2; paloare tegumentar generalizat; funcii
vitale TA n limite normale (125/75 mmHg la internare); zgomote cardiace aritmice
permanent cu frecvena cardiac ntre 60-100 bti/minut (fibrilaie atrial); frecvena
respiratorie de repaus 18 respiraii/minut; polipnee la eforturi mici; afebril; edeme
declive gambiere bilateral moderate; aport lichide aproximativ 1500 ml/24 h (
anamnestic); diureza aproximativ 1800 ml/24 h (anamnestic). Tranzit intestinal
normal. Ascultaia plmnilor: murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare,
raluri de staz (subcrepitante, umede) bazal bilateral. Ascultaia cordului: zgomote
cardiace aritmice, sufluri cardiace intense n toate focarele de ascultaie, iradiate n
axila stng i n vasele de la baza gtului. Hepatomegalie, ficat la 10 cm sub rebord
costal drept cu consisten crescut, margine ascuit, sensibil spontan i la palpare;
reflux hepatojugular.
- Investigaii paraclinice efectuate n ziua I de internare: pulsoximetrie saturaie
arterial O2 ( fr oxigen) 95%; electrocardiograma de repaus fibrilaie atrial
medie, Fc 82/minut, ax QRS intermediar, QRS 0.08 s ( limite normale) interval QT
= 0,44 sec ( n limite normale). Radiografie toracic postero-anterioar: cardiomegalie
global; lichid pleural i scizural paracardiac drept (hidrotorax).
- Se recolteaz investigaii de laborator, snge venos i proba de urin.
- Din anamnez am aflat c pacienta respect indicaiile de regim alimentar hiposodat i
de restricionare a efortului fizic n limita toleranei i i administreaz corect
medicaia recomandat. Este anxioas, depresiv, afirm c la cel mai mic efort
obosesc groaznic, nu primesc aer i m doare la ficat. Este dornic s aplice orice
msuri terapeutice i se recomand pentru ameliorarea bolii i a capacitii de efort.
- Probleme asociate: locuiete singur n mediul rural; accesibilitate redus la serviciile
medicale i de ngrijire specializat pe termen lung; suportul familiei este intermitent
i insuficient; situaie material modest; nivel de educaie minimal; cunotine
insuficiente despre boal i tratamentul acesteia.
Diagnostice de nursing ziua 1 de spitalizare
1. Intoleran la efort cauzat de incapacitatea inimii de a asigura un debit
sanguin adecvat, evideniat prin oboseal la eforturi fizice uzuale, senzaie de
slabiciune, dispnee, palpitaii, hepatalgie la efort.
2. Scderea debitului cardiac cauzat de afeciunile valvulare i aritmie,
evideniat prin ortopnee , dispnee la eforturi fizice mici, hipoperfuzie periferic
(extermiti reci, palide), aritmie, staz venoas sistemic (hepatomegalie,
edeme declive, reflux hepatojugular) i staz pulmonar (raluri subcrepitante).
3. Retenie hidrosalin cauzat de activarea mecanismelor neuro-hormonale
compensatorii, mai ales a sistemului renin- angiotensin- aldosteron,
evideniat prin: dispnee, ortopnee, raluri de staz pulmonar, pleurezie bazal
paracardiac dreapt (radiologic), reflux hepatojugular, ficat de staz, edeme
declive.
4. Anxietate cauzat de incapacitatea de a controla boala, situaia clinic i social
nefavorabil, evideniat de afirmaiile pacientei: teama de a nu se mai putea
descurca singur, lipsa suportului familiei, probleme materiale care nu-i permit
accesul la servicii de ngrijire specializate; De asemenea afirm c uit
frecvent, sufer de insomnie; n timpul evalurii am observat c pacienta
vorbete ncet, ntrerupt, uneori vocea se pierde, clipete des.
Diagnostic de nursing: Intoleran la efort cauzat de incapacitatea inimii de a asigura
un debit sanguin adecvat, evideniat prin oboseal la eforturi fizice uzuale, senzaie de
slabiciune, dispnee, palpitaii, hepatalgie la efort.
Plan de intervenii de nursing:Interveniile determinate de acest diagnostic sunt iniiate la
internare, continu pe toat durata spitalizrii i ulterior la domiciliu.
Intervenii Evaluarea rezultatelor
interveniilor
Discut cu pacienta necesitatea de a-i conserva capacitatea
de autongrijire ( igien, alimentaie).
Dac pacienta solicit ajutor pentru asigurarea necesitilor
bazale (alimentaie, igien personal) asigur suportul
necesar.
Administrez oxigen la nevoie (la recomadarea medicului).
S schimbe poziia n pat la fiecare 2 ore.
Pacienta poate s-i efectueze
singur igienizarea personal
i se poate alimenta singur
fr efort.
Nu necesit administrare de
oxigen n cursul mobilizrii i
a exerciiilor recuperatorii.
Respect indicaiile referitoare
la mobilizare, de reducere a
S nu se ridice brusc din poziia culcat sau eznd, s stea
cteva minute pe marginea patului nainte de a se mobiliza.
Inv pacienta cum s reduc efortul depus n cursul
activitilor uzuale de exemplu, s se mbrace stnd pe un
scaun, s utilizeze haine care se mbrac uor, s ncale
pantofi fr ireturi.
Recomand pacientei s solicite ajutor dac este nevoie
pentru igiena personal (splarea prului, manichiur,
pedichiur).
Planific vizitele aparintorilor i investigaiile/tratamentele
astfel nct s nu obosesc pacienta; de ex ziua 1 n cursul
dimineii se recolteaz analize de laborator; se efectueaz
consult clinic, ECG i radiografia pulmonar; n cursul
dup-amiezii se programeaz o or de vizit a membrilor
familiei.
Inv pacienta i o supraveghez pentru exerciii de
recuperare adaptate situaiei clinice atcuale: exerciii de
respiraie (inclusiv spirometrie de stimulare) i exerciii de
mobilizare a centurilor musculare ( pasive i active).
Frecvena de 3-4 ori/zi, nainte de mesele principale, 5-10
repetiii, limitate de simptom (dispnee, oboseal), cresc
progresiv numrul repetiiilor/edin. Fiecare edin de
exerciii este urmat de odihn n fotoliu sau n pat (poziie
semieznd).
Exerciii de mers n pas propriu, monitorizez TA, frecvena
cardiac, simptomele (dispnee, oboseal) nainte i dup
mers.Instruiesc pacienta s se opreasc din mers ori de cte
ori este nevoie. Frecvena: minim de 3 ori/zi; durata:
limitat de tolerana pacientei la efort.
Iniiez educaia pacientei i a aparintorilor despre
continuarea ngrijirilor la domiciliu:
Discut cu pacienta i cu aparintorii despre continuarea
exerciiilor de recuperare acas i cum se efectueaz
acestea.
Instruiesc pacienta cum s-i alterneze perioadele de odihn
cu cele de activitate: s planifice activitile uzuale n
gospodrie n cursul dimineii, dup odihna de noapte; s
lucreze pn la limita apariiei dispneei sau oboselii; s nu-
efortului depus n cursul
activitilor uzuale.
Programarea interveniilor i a
vizitelor nu suprasolicit
pacienta.
Ader la programul de exerciii
recomandat, recunoate
necesitatea de a se menine
activ i i exprim dorina de
a-i ameliora capacitatea de
efort.
Pacienta ntelege necesitatea
de a crete treptat nivelul de
efort fizic.
Pacienta identific factorii
modificabili care cauzeaz
oboseala.
Funciile vitale se menin n
limitele recomandate de medic
pe parcursul mobilizrii fizice.
Pacienta demonstreaz
cunoaterea msurilor necesare
pentru conservarea energiei pe
durata activitilor zilnice.

i planifice activiti chiar uoare dup mese; dup fiecare
mas recomand odihn n fotoliu cel puin o or.
S evite activitile fizice cnd temperatura ambiant este
mai mare de 25-28 grade Celsius sau sub 0 grade.
S nu ridice greuti mai mari de 500 g-1 kg.
S-i amenajeze locuina astfel nct s previn
traumatismele prin accidentare: s foloseasc papuci de
cas nchii (opincue) nu lapi, sau ciorapi cu talp
antiderapant, s nlture covoarele i pragurile din
locuin, s asigure existena unor puncte de sprijin lng
pat, la baie, pe traseele uzuale din locuin.
Identific activitile care-i fac plcere i le introduc n
programul zilnic de recuperare (de ex: n spital- plimbare
cteva minute la fiecare 2-3 ore; la domiciliu- mers prin
curte, hrnirea animalelor, conversaii cu vecinii, mers la
biseric).
Identific activitile considerate prea solicitante i recomand
evitarea lor sau ofer soluii pentru ca acestea s poate fi
efectuate ( dac sunt absolut necesare) cu un efort mai mic
sau cu ajutor din partea altei persoane.
Discut cu familia posibilitatea de a locui cu cineva apropiat
care s o ajute la treburile casnice (pregtirea hranei, igiena
locuinei, .a).
Discut cu familia i ofer variante de asigurare a ngrijirilor
medicale pe termen lung prin internare n clinici
specializate, n funcie de posibilitile locale.

Diagnostic de nursing: Scderea debitului cardiac cauzat de afeciunile valvulare i
aritmie, evideniat prin ortopnee , dispnee la eforturi fizice mici, hipoperfuzie
periferic (extermiti reci, palide), aritmie, staz venoas sistemic (hepatomegalie,
edeme declive, reflux hepatojugular) i staz pulmonar (raluri subcrepitante).
Interveniile determinate de acest diagnostic sunt iniiate la internare, continu pe toat durata
spitalizrii i ulterior la domiciliu.
Intervenii Evaluarea rezultatelor
interveniilor
Monitorizez funciile vitale ( TA, puls periferic, frecvena
cardiac/minut, temperatura, frecvena respiratorie) i
starea de contien la 4 ore interval.
Ascult zgomotele cardiace i plmnii la 4 ore interval.
Monitorizez aportul de lichide (A = 1500 ml/ ziua 1) i
diureza (E = 1800 ml).
Cntresc pacienta dimineaa, dup miciune: G 67 kg.
Notez valorile n foaia de observaie. Raportez imediat
medicului modificrile survenite.
Monitorizez evoluia edemelor gambiere.
Administrez oxigen (la recomandarea medicului); debit 6-7
l/min.
Administrez medicaia recomandat:
- Furosemid 40 mg (2f) iv; Diurex (furosemid 20 mg
+ spironolacton 50 mg) 1 cp po/zi; Betaloc Zok
(metoprolol) 25 mg po/zi; Sintrom 4 mg po/zi seara
recomandat pe baza valorii INR de 2.09. Explic
pacientei efectul i de ce este necesar fiecare
medicament, doza, modul de
administrare.Monitorizez tolerana la medicaie,
apariia unor efecte adverse: instruiesc pacienta s
raporteze imediat apariia ameelilor, palpitaiilor,
durerii, parestezii sau crampe musculare la nivelul
extremitilor, sngerrilor de orice fel (epistaxis,
hematurie, scaune nchise la culoare, apariia de
echimoze spontane, epigastralgie, palpitaii).
Recoltez produse biologice (snge venos i urin)
dimineaa, pe nemncate, respectnd condiiile de asepsie.
Informez asistenta dietetician despre necesitatea dietei
hiposodate; instruiesc pacienta i aparintorii s nu
consume alimente srate de acas.

Pacienta se menine stabil
hemodinamic. Pulsul nu este
mai sczut de50 bt/min.i mai
crescut de 100 bt/min; TA
sistolic nu scade sub 100
mmHg i nu crete peste 140
mmHg.
Pacientul nu prezint aritmie.
Pielea rmne cald si uscat.
Edemele nu se agraveaz.
Pacientul se simte comfortabil,
nu prezint simptome n repaus.
Travaliul cardiac este diminuat.
Debitul cardiac este acceptabil.
Pacientul confirm i poate
descrie semnele i simptomele
de agravare a bolii, terapia
nonfarmacologic i modul de
administrare a medicamentelor.

Diagnostic de nursing: Retenie hidrosalin cauzat de activarea mecanismelor neuro-
hormonale compensatorii, mai ales a sistemului renin- angiotensin- aldosteron,
evideniat prin: dispnee, ortopnee, raluri de staz pulmonar, pleurezie bazal
paracardiac dreapt (radiologic), reflux hepatojugular, ficat de staz, edeme declive.
Interveniile determinate de acest diagnostic sunt iniiate la internare, continu pe toat durata
spitalizrii i ulterior la domiciliu.
Intervenii Evaluarea rezultatelor
interveniilor
Cntresc pacienta dimineaa, dup miciune: G 67 kg.
Monitorizez funciile vitale la 4 ore interval.
Ascult zgomotele cardiace i plmnii la 4 ore interval.
Monitorizez aportul de lichide (A = 1500 ml/ ziua 1) i
diureza (E = 1800 ml).
Notez valorile n foaia de observaie. Raportez imediat
medicului modificrile survenite.
Monitorizez evoluia edemelor gambiere. Dup igiena
tegumentelor (splare cu ap cald i spun) pentru
favorizarea mobilizrii edemelor execut masaj uor n
sensul circulaiei venoase i la nivelul zonelor de sprijin
de 3-4 ori/zi, utiliznd o crem emolient.
Pentru favorizarea resorbiei edemelor se va schimba
poziia n pat la fiecare 2 ore; n semidecubit se vor
menine membrele inferioare sprijinite ridicate la 30 grade
deasupra planului patului. Solict i susin pacienta pentru
exerciii de mers la fiecare 2 ore cte 405 minute.
Monitorizez evoluia pleureziei ( examen radiologic la
recomandarea medicului).
Restricionez aportul de sare din alimente i buturi la 2-3
grame sodiu/zi ( o linguri ras de sare de buctrie/zi);
instruiesc pacienta care sunt alimentele cu coninut crescut
de sare pe care trebuie s le evite. Stabilesc o diet zilnic
care s in cont de preferinele culinare ale pacientei.
Aportul de lichide este lsat liber ( aprox. 1500 ml/zi);
asigur umezirea mucoasei bucale ( ceai ntre mese i ofer
bomboane acrioare la 4-5 ore).
Administrez medicaia diuretic conform prescripiei;
monitorizez efectele adverse ( parestezii, crampe
Pacienta se menine stabil
hemodinamic. Pulsul nu este
mai sczut de50 bt/min.i mai
crescut de 100 bt/min; TA
sistolic nu scade sub 100
mmHg i nu crete peste 140
mmHg.
Pacienta nu crete n greutate;
pacienta scade n greutate ca
urmare a eliminrii lichidelor
din spaiul al 3-lea.
Pacientul nu prezint aritmie,
staza pulmonar nu se
agraveaz.
Pielea rmne cald si uscat.
Edemele se remit.
Pacienta nelege necesitatea
mobilizrii fizice i a restriciei
de sare i este compliant cu
dieta recomandat.
A/E se menin n limite
acceptabile; nu acuz senzaie
musculare, palpitaii care pot aprea datorit
diselectrolitemiei); Monitorizez ECG , funcia renal
(creatinina seric, rata filtrrii glomerulare) ,ionograma (
mai ales potasemia, natremia) i hemograma cu frecvena
recomandat de medic. Notez n foaia de observaie i
raportez medicului imediat modificrile survenite.

de sete.
Nu apar complicaii legate de
terapia diuretic: asimptomatic,
ionograma, funcia renal i
hemograma n limite normale.

Diagnostic de nursing: Anxietate cauzat de incapacitatea de a controla boala, situaia
clinic i social nefavorabil
Plan de intervenii:interveniile determinate de acest diagnostic sunt iniiate la internare,
continu pe toat durata spitalizrii i ulterior la domiciliu.
Intervenii Evaluarea rezultatelor
interveniilor
Evaluez percepia bolii de ctre pacient.
Evaluez calitatea somnului.
Evaluez abilitatea de a desfsura activitile zilnice, de a
se adapta la solicitrile i problemele curente.
Evaluez sistemele de suport disponibile (familia, prieteni,
biserica, asociaii locale de suport pentru ngrijirea
sntii).
Explic pacientei cauzele bolii, fiecare manevr de
diagnostic i tratament.
Inv pacienta care sunt semnele de agravare a bolii
(accentuarea oboselii, scderea toleranei la eforturi
uzuale, accentuarea lipsei de aer, reapariia durerii,
palpitaiilor, creterea n greutate, accentuarea edemelor,
scderea diurezei) i semnele clinice ale efectelor adverse
ale medicaiei administrate (cele legate de medicaia
diuretic i anticoagulant).
Explic pacientei c terapia nonfarmacologic ( dieta
hiposodat, exerciiile fizice) asigur posibilitatea de a
rmne activ, independent, pentru a-i asigura nevoile
bazale, autongrijirea.
Asigur sprijin pentru satisfacerea nevoilor bazale, mese
Cunoaterea cauzelor bolii, a
necesitii investigaiilor
efectuate, mai ales a celor
invazive i rolul fiecrui
medicament administrat asigur
cooperarea pacientei i
compliana la tratament pe
termen lung.
Pacienta doarme i se
alimenteaz normal.
Comunic cu membrii familiei
i personalul medical implicat n
ngrijirea sa, particip la luarea
deciziilor terapeutice.
Pacienta are ncredere n
capacitatea sa de a-i continua
tratamentul la domiciliu.
nurtitive, ambient calm, comfortabil.
Incurajez pacienta s participe la activitile pe care le
consider utile i comfortabile.
Inv pacienta tehnici de relaxare care le aplic de 3-4
ori/zi.
Solicit asistena unui psiholog (dac pacienta este de
acord).
Planific vizitele aparintorilor i discut cu acetia
posibilitile de a-i asigura pacientei sprijin n continuare,
la domiciliu pentru continuarea ngrijirilor. Ofer soluii
concrete de suport fizic/psihic pe termen lung dup
externare, n funcie de posibilitile locale (servicii
comunitare, servicii specializate de ngrijire medical,
psihoterapie).

Pacienta practic tehnicile de
relaxare recomandate.
Pacienta descrie activiti care
reduc anxietatea, ntelege
cauzele acesteia i accept
serviciile oferite de alte
persoane implicate n ngrijirea
sa.

Evaluarea ziua a-2-a de spitalizare:
- Simptome: se menine senzaia de oboseal i slbiciune la eforturi fizice uzuale;
dispnee la efort mic i noaptea;nu a prezentat dureri precordiale n ultimele 24 de ore;
durere n hipocondrul drept la efort i n repaus.
- Examen clinic general: paloare tegumentar generalizat; funcii vitale TA n limite
normale (120/70 mmHg); zgomote cardiace aritmice (fibrilaie atrial cu frecvena de
85 bti/minut, deficit de puls puls radial 80 /minut); frecvena respiratorie de
repaus 18 respiraii/minut; polipnee la eforturi mici; afebril; se menin edemele
declive gambiere bilateral moderate; aport lichide aproximativ 1600 ml/24 h; diureza
aproximativ 2200 ml/24 h; Greutate = 66 kg (scdere 1 kg fa de ziua 1). Tranzit
intestinal normal. Ascultaia plmnilor: murmur vezicular diminuat pe ambele arii
pulmonare, raluri de staz (subcrepitante, umede) bazal bilateral. Ascultaia cordului:
zgomote cardiace aritmice, sufluri cardiace intense n toate focarele de ascultaie,
iradiate n axila stng i n vasele de la baza gtului. Hepatomegalie, ficat la 10 cm
sub rebord costal drept cu consisten crescut, margine ascuit, sensibil spontan i la
palpare; reflux hepatojugular.
- Investigaii paraclinice efectuate n ziua a 2-a de internare: pulsoximetrie saturaie
arterial O2 ( fr oxigen) 95%; Ecocardiografie transtoracic: protez mecanic
mitral funcional; stenoz aortic degenerativ medie; regurgitare tricuspidian
sever (gradul IV); atriul drept mult dilatat, ventricul stng normal; fracie de ejecie a
ventriculului stng 47% ( uor sczut). Ecografie abdominal: ficat de staz cu vene
suprahepatice i vena cav nferioar mult dilatate, fr variabilitate inspir-expir (=
staz venoas sistemic sever).
- Rezultate ale investigaiilor de laborator recoltate n ziua 1 relev o anemie hipocrom
uoar i trombocitopenie ( Hb = 9.9 mg%, Tr = 125.000/mm3), hipopotasemie ( K
seric = 3.2 mEq/l) interpretate n context de hemodiluie i secundar tratamentului
diuretic; colestaz (Bilirubina seric total 1.5 mg%), INR = 2.09 i timp Quick 29.5 s
( n limite terapeutice sub tratament cu acenocumarol ); restul investigaiilor
biochimice n limite normale.
- Medicul curant decide continuarea terapiei medicamentoase din ziua 1.
- Se decide efectuarea unei coronarografii; n acest scop se ntrerupe tratamentul
anticoagulant cu acenocumarolum i se instituie tratament anticoagulant cu heparin
cu greutate molecular mic ( Enoxaparinum) subcutanat 2 x 40 mg/zi, prima doz n
seara zilei 2 de spitalizare i profilaxia endocarditei infecioase cu antibioterapie.
- Se menine starea de anxietate i depresie, dar este dornic s aplice orice msuri
terapeutice i se recomand pentru ameliorarea bolii i a capacitii de efort.

Diagnostice de nursing ziua a 2-a de spitalizare:
1. Intoleran la efort cauzat de incapacitatea inimii de a asigura un debit sanguin
adecvat.
2. Scderea debitului cardiac cauzat de afeciunile valvulare i aritmie.
3. Retenie hidrosalin.
4. Anxietate cauzat de incapacitatea de a controla boala, situaia clinic i social
nefavorabil



Diagnostic de nursing: Intoleran la efort cauzat de incapacitatea inimii de a asigura
un debit sanguin adecvat
Plan de intervenii ziua a 2-a
Intervenii Evaluarea rezultatelor
interveniilor
Dac pacienta solicit ajutor pentru asigurarea necesitilor
bazale (alimentaie, igien personal) asigur suportul
necesar.
Administrez oxigen la nevoie (la recomadarea medicului).
S schimbe poziia n pat la fiecare 2 ore.
S nu se ridice brusc din poziia culcat sau eznd, s stea
Pacienta poate s-i efectueze
singur igienizarea personal
i se poate alimenta singur
fr efort.
Nu necesit administrare de
oxigen n cursul mobilizrii i
a exerciiilor recuperatorii.
cteva minute pe marginea patului nainte de a se mobiliza.
Planific vizitele aparintorilor i investigaiile/tratamentele
astfel nct s nu obosesc pacienta; se efectueaz dimineaa
pe nemncate ecografia abdominal i apoi ecocardiografia.
Continu exerciiile de respiraie (inclusiv spirometrie de
stimulare) i exerciii de mobilizare a centurilor musculare (
pasive i active). Frecvena de 3-4 ori/zi, nainte de
mesele principale, 5-10 repetiii, limitate de simptom
(dispnee, oboseal). Fiecare edin de exerciii este urmat
de odihn n fotoliu sau n pat (poziie semieznd).
Exerciii de mers n pas propriu, monitorizez TA, frecvena
cardiac, simptomele (dispnee, oboseal) nainte i dup
mers.Instruiesc pacienta s se opreasc din mers ori de cte
ori este nevoie. Frecvena: minim de 3 ori/zi; durata limitat
de tolerana pacientei la efort.
Planific n cursul zilei vizita unui kinetoterapeut specializat
n recuperare cardiovascular.
Continui educaia pacientei i a aparintorilor despre
continuarea ngrijirilor la domiciliu.

Respect indicaiile referitoare
la mobilizare, de reducere a
efortului depus n cursul
activitilor uzuale.
Programarea interveniilor i a
vizitelor nu suprasolicit
pacienta.
Ader la programul de exerciii
recomandat, recunoate
necesitatea de a se menine
activ i i exprim dorina de
a-i ameliora capacitatea de
efort.
Pacienta ntelege necesitatea
de a crete treptat nivelul de
efort fizic.
Pacienta identific factorii
modificabili care cauzeaz
oboseala.
Funciile vitale se menin n
limitele recomandate de medic
pe parcursul mobilizrii fizice.
Pacienta demonstreaz
cunoaterea msurilor necesare
pentru conservarea energiei pe
durata activitilor zilnice.


Diagnostic de nursing: Scderea debitului cardiac cauzat de afeciunile valvulare i
aritmie
Plan de intervenii ziua a 2-a
Intervenii Evaluarea rezultatelor
interveniilor
Monitorizez funciile vitale ( TA, puls periferic, frecvena
cardiac/minut, temperatura, frecvena respiratorie) i
Pacienta se menine stabil
hemodinamic. Pulsul nu este mai
starea de contien la 4 ore interval.
Ascult zgomotele cardiace i plmnii la 4 ore interval.
Notez valorile n foaia de observaie. Raportez imediat
medicului modificrile survenite.
Administrez oxigen (la recomandarea medicului); debit 6-
7 l/min.
Administrez medicaia recomandat:
- Furosemid 40 mg (2f) iv; Diurex (furosemid 20
mg + spironolacton 50 mg) 1 cp po/zi; Betaloc
Zok (metoprolol) 25 mg po/zi; Clexane 40 mg iv
ora 20.00. Se ntrerupe terapia cu
Sintrom.Monitorizez tolerana la medicaie,
apariia unor efecte adverse: instruiesc pacienta s
raporteze imediat apariia ameelilor, palpitaiilor,
durerii, parestezii sau crampe musculare la nivelul
extremitilor, sngerrilor de orice fel (epistaxis,
hematurie, scaune nchise la culoare, apariia de
echimoze spontane, epigastralgie, palpitaii).

sczut de50 bt/min.i mai
crescut de 100 bt/min; TA
sistolic nu scade sub 100
mmHg i nu crete peste 140
mmHg.
Pacienta nu prezint aritmie.
Pielea rmne cald si uscat.
Asimptomatic n repaus.
Pacienta identific i poate
descrie semnele i simptomele
de agravare a bolii, terapia
nonfarmacologic, efectele
adverse posibile i modul de
administrare a medicamentelor.

Dg de nursing: Retenie hidrosalin
Plan de intervenii ziua a 2-a
Intervenii Evaluarea rezultatelor
interveniilor
Cntresc pacienta dimineaa, dup miciune: G 66 kg.
Monitorizez funciile vitale la 4 ore interval.
Ascult zgomotele cardiace i plmnii la 4 ore interval.
Monitorizez aportul de lichide i diureza.
Notez valorile n foaia de observaie. Raportez imediat
medicului modificrile survenite.
Monitorizez evoluia edemelor gambiere. Dup igiena
tegumentelor (splare cu ap cald i spun) pentru
favorizarea mobilizrii edemelor execut masaj uor n
Pacienta se menine stabil
hemodinamic. Pulsul nu este
mai sczut de50 bt/min.i mai
crescut de 100 bt/min; TA
sistolic nu scade sub 100
mmHg i nu crete peste 140
mmHg.
Pacienta nu crete n greutate;
pacienta scade n greutate ca
sensul circulaiei venoase i la nivelul zonelor de sprijin de
3-4 ori/zi, utiliznd o crem emolient.
Pentru favorizarea resorbiei edemelor se va schimba
poziia n pat la fiecare 2 ore; n semidecubit se vor
menine membrele inferioare sprijinite ridicate la 30 grade
deasupra planului patului. Solicit i susin pacienta pentru
exerciii de mers la fiecare 2 ore cte 4-5 minute.
Restricionez aportul de sare din alimente i buturi la 2-3
grame sodiu/zi (o linguri ras de sare de buctrie/zi);
Stabilesc cu dieteticianul coninutul meselor innd cont i
de preferinele pacientei. Aportul de lichide este lsat liber
( aprox. 1500 ml/zi); asigur umezirea mucoasei bucale (
ceai ntre mese i ofer bomboane acrioare la 4-5 ore).
Administrez medicaia diuretic conform prescripiei;
monitorizez efectele adverse ( parestezii, crampe
musculare, palpitaii care pot aprea datorit
diselectrolitemiei); Monitorizez ECG , funcia renal
(creatinina seric, rata filtrrii glomerulare) ,ionograma (
mai ales potasemia, natremia) i hemograma cu frecvena
recomandat de medic. Raportez medicului valoarea
anormal a potasiului seric i hemoglobinei serice.
urmare a eliminrii lichidelor
din spaiul al 3-lea.
Pacienta nu prezint aritmie,
staza pulmonar nu se
agraveaz.
Pielea rmne cald si uscat.
Edemele se remit.
Pacienta nelege necesitatea
restriciei de sare i este
compliant cu dieta
recomandat.
A/E se menin n limite
acceptabile; nu acuz senzaie
de sete.
Nu apar complicaii legate de
terapia diuretic:
asimptomatic, ionograma,
funcia renal i hemograma n
limite normale.

Interveniile de nursing determinate de dg. de anxietate sunt continuate i n ziua a 2-a de
spitalizare (vezi plan de intervenii ziua 1).
Evaluarea ziua a-3-a de spitalizare:
- Simptome: fr modificri majore fa de ziua anterioar.
- Examen clinic general: TA n limite normale (120/70 mmHg); fibrilaie atrial medie
cu frecvena de 95 bti/minut, deficit de puls puls radial 85 /minut); frecvena
respiratorie de repaus 18 respiraii/minut; afebril; edeme declive ameliorate; aport
lichide aproximativ 1500 ml/24 h; diureza aproximativ 2100 ml/24 h; Greutate = 65
kg (scdere 2 kg fa de ziua 1). Tranzit intestinal normal. Ascultaia plmnilor:
murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare, raluri de staz (subcrepitante,
umede) bazal bilateral. Ascultaia cordului: similar zilei anterioare. Hepatomegalie,
ficat la 10 cm sub rebord costal drept, sensibil la palpare.
- Pulsoximetrie saturaie arterial O2 ( fr oxigen) 94%
- Medicul curant decide continuarea terapiei medicamentoase din ziua 2.
- Se menine starea de anxietate i depresie, dar este dornic s aplice orice msuri
terapeutice i se recomand pentru ameliorarea bolii i a capacitii de efort.
Diagnostice de nursing ziua a 3-a de spitalizare:
1. Intoleran la efort cauzat de incapacitatea inimii de a asigura un debit sanguin
adecvat.
2. Scderea debitului cardiac cauzat de afeciunile valvulare i aritmie.
3. Retenie hidrosalin.
4. Anxietate cauzat de incapacitatea de a controla boala, situaia clinic i social
nefavorabil
5. Pregtirea pacientei pentru instituirea msurilor terapeutice specifice.
Pentru diagnosticele 1-4 se menin interveniile menionate la ziua a 2-a de spitalizare.
Diagnostic de nursing: Pregtirea pacientei pentru instituirea msurilor terapeutice
specifice. Pregtirea pacientei pentru efectuarea coronarografiei.
Intervenii:
1. Explic pacientei s nu consume alimente/buturi nainte de intervenie minim 6 ore.
2. Evaluez existena n antecedente a reaciilor alergice la medicamente- pacienta nu a
prezentat reacii alergice la medicamentele administrate.
3. Evaluez i notez care este medicaia curent i dac s-au ntrerupt medicamentele care
pot determina hipocoagulabilitate.
4. Explic pacientei necesitatea i modul de desfurare a interveniei posibilitatea
apariiei tusei sau a senzaiei de cald la injectarea substanei de contrast.
5. Obin consinmntul scris al pacientei.
6. Verific rezultatele radiografiei toracice, hemogramei, parametrilor de coagulare a
sngelui, electrocardiograma ia altor teste solicitate de medic nainte de intervenie.
7. Evaluez i notez prezena pulsului la arterele periferice pentru comparaie cu
evaluarea postintervenie.

Evaluarea ziua a-4-a de spitalizare:
- Simptome: fr modificri majore fa de ziua anterioar.
- Examen clinic general: TA n limite normale (120/70 mmHg); fibrilaie atrial medie
cu frecvena de 87 bti/minut, deficit de puls puls radial 80 /minut); frecvena
respiratorie de repaus 17 respiraii/minut; afebril; edeme declive ameliorate; aport
lichide aproximativ 1500 ml/24 h; diureza aproximativ 2400 ml/24 h; Greutate = 64.5
kg (scdere 2.5 kg fa de ziua 1). Tranzit intestinal normal. Ascultaia plmnilor:
murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare, raluri de staz (subcrepitante,
umede) bazal bilateral. Ascultaia cordului: similar zilei anterioare. Hepatomegalie,
ficat la 10 cm sub rebord costal drept, sensibil la palpare.
- Pulsoximetrie saturaie arterial O2 ( fr oxigen) 95%
- Recoltez snge venos pentru ionograma, creatinina seric la recomandarea medicului.
- Medicul curant decide continuarea terapiei medicamentoase din ziua 2.
Diagnostice de nursing ziua a 4-a de spitalizare:
1. Intoleran la efort cauzat de incapacitatea inimii de a asigura un debit sanguin
adecvat.
2. Scderea debitului cardiac cauzat de afeciunile valvulare i aritmie.
3. Retenie hidrosalin.
4. Anxietate cauzat de incapacitatea de a controla boala, situaia clinic i social
nefavorabil
5. Pregtirea pacientei pentru instituirea msurilor terapeutice specifice.
Pentru diagnosticele 1-4 se menin interveniile menionate n ziua 1 i 2 de spitalizare.
Diagnostic de nursing: Pregtirea pacientei pentru instituirea msurilor terapeutice
specifice. Pregtirea pacientei pentru efectuarea coronarografiei.
Inainte de intervenie:
- M asigur c pacienta nu a consumat alimente/buturi nainte de intervenie minim 6
ore.
- Evaluai i notai care este medicaia curent i dac s-au ntrerupt medicamentele
care pot determina hipocoagulabilitate; admiistrez enoxaparina iv 40 mg; administrez
ampicilin 2 g iv + gentamicin 80 mg cu 30 de minute nainte de intervenie.
- Explic pacientei modul de desfurare a interveniei posibilitatea apariiei tusei sau a
senzaiei de cald la injectarea substanei de contrast.
- Evaluai i notai prezena pulsului la arterele periferice pentru comparaie cu
evaluarea postintervenie.
Dup intervenie:
- Monitorizez: semnele vitale, diureza, starea de contien la fiecare 15 minute n
prima or dup intervenie, apoi la fiecare 30 minute n a-2-a or apoi la 60 de minute
pe durata de timp specificat de medic.
- Asigur repausul la pat pe durata urmtoarelor ore; datorit abordului pe artera radial
nu este necesar imobilizarea la pat 24 ore post intervenie.
- La 4-6 ore dup ndeprtarea cateterului poate aprea reacie vasovagal
hipotensiune, bradicardie, transpiraii. Plasez pacienta n poziie Trendelenburg i
anun medicul dac aceast msur nu este suficient pentru cuparea simptomelor.
- Raportez imediat medicului apariia unei dureri toracice sau a aritmiei/semnelor de
ischemie pe ECG.
- Urmrii aspectul locului de incizie pentru inseria cateterului arterial: pansamentul,
formarea unui hematom, serom.
- Evaluez frecvent pulsul periferic i aspectul membrului la care s-a efectuat abordul
arterial (paloarea sau cianoza, rceala tegumentului, durerea sunt semnele ischemiei
acute periferice).
- Ascult plmnii i cordul la fiecare 4 ore: apariia dispneei, cianozei, abolirea
murmurului vezicular semnific apariia unui pneumotorax sau hemotorax; poate
aprea frectur pericardic.
- Administrez ampicilina 1 gr iv la 6 ore postintervenie i enoxaparina 40 mg iv la 12
ore pentru profilaxia endocarditei bacteriene i terapie anticoagulant.

Evaluarea ziua a-5-a de spitalizare:
- Simptome: fr modificri majore fa de ziua anterioar.
- Examen clinic general: TA n limite normale (110/70 mmHg); fibrilaie atrial medie
cu frecvena de 82 bti/minut, deficit de puls puls radial 80 /minut); frecvena
respiratorie de repaus 17 respiraii/minut; afebril; edeme declive ameliorate; aport
lichide aproximativ 1900 ml/24 h; diureza aproximativ 2400 ml/24 h; Greutate = 63.5
kg (scdere 3.5 kg fa de ziua 1). Tranzit intestinal normal. Ascultaia plmnilor:
murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare, raluri de staz (subcrepitante,
umede) bazal bilateral. Ascultaia cordului: similar zilei anterioare. Hepatomegalie,
ficat la 5 cm sub rebord costal drept, sensibil la palpare.
- Pulsoximetrie saturaie arterial O2 ( fr oxigen) 95%
- Potasemia: 3.4 mEq/l; creatinina seric 0.93 mg%.
- Medicul curant decide continuarea terapiei medicamentoase din ziua 2: n plus se
administreaz enoxaparinum 40 mg iv ora 8.00 i Sintrom 8 mg ( 2 cp) ora 20.00.
Se menin diagnosticele de nursing i interveniile menionate n planurile din ziua a 2-a de
spitalizare.
Evaluarea ziua a-6-a de spitalizare:
- Simptome: fr modificri majore fa de ziua anterioar.
- Examen clinic general: TA n limite normale (130/75 mmHg); fibrilaie atrial medie;
frecvena respiratorie de repaus 17 respiraii/minut; afebril; edeme declive net
ameliorate; aport lichide aproximativ 1800 ml/24 h; diureza aproximativ 2000 ml/24
h; Greutate = 63 kg (scdere 4 kg fa de ziua 1). Tranzit intestinal normal. Ascultaia
plmnilor: murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare, raluri de staz
(subcrepitante, umede) ameliorate. Ascultaia cordului: similar zilei anterioare.
Hepatomegalie, ficat la 5 cm sub rebord costal drept, sensibil la palpare.
- Pulsoximetrie saturaie arterial O2 ( fr oxigen) 95%
- Se recolteaz snge venos pentru INR- timp Quick, necesare controlului
anticoagulrii orale.
- Rezultatul angiografiei: artere coronare fr leziuni semnificative angiografic;
gradient transaortic 30 mmHg.
- Medicul curant decide continuarea terapiei medicamentoase din ziua 2: n plus se
administreaz enoxaparinum 40 mg iv ora 8.00 i Sintrom 8 mg (2 cp) ora 20.00.
Se menin diagnosticele de nursing i interveniile menionate n planurile din ziua a 2-a de
spitalizare.
Evaluarea ziua a-7-a de spitalizare:
- Simptome: fr modificri majore fa de ziua anterioar.
- Examen clinic general: TA n limite normale (130/75 mmHg); fibrilaie atrial medie;
frecvena respiratorie de repaus 17 respiraii/minut; afebril; edeme declive net
ameliorate; aport lichide aproximativ 1700 ml/24 h; diureza aproximativ 2000 ml/24
h; Greutate = 62 kg (scdere 5 kg fa de ziua 1). Tranzit intestinal normal. Ascultaia
plmnilor: murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare, raluri de staz
(subcrepitante, umede) ameliorate. Ascultaia cordului: similar zilei anterioare.
Hepatomegalie, ficat la 5 cm sub rebord costal drept, sensibil la palpare.
- INR- 1.65; TQ = 24.7 s.
- Medicul curant decide continuarea terapiei medicamentoase po cu Furosemid 120
mg/zi, Diurex 1 cp/zi, Betaloc Zok 50 mg/zi, Sintrom 8 mg (2 cp).
- Se decide externarea pacientei.
Diagnostic de nursing: Pregtirea pacientei pentru instituirea msurilor terapeutice
specifice ; Educaia pacientei pentru continuarea ngrijirilor la domiciliu.
Interveniile nursei:
- La externare pacienta trebuie s cunoasc cauzele insuficienei cardiace i s tie c
aceasta nu se vindec dar boala poate fi controlat prin tratament igieno-dietetic i
medicamentos
- Explic i ofer n scris planul de medicaie; m asigur c pacienta a nteles i este
capabil s respecte recomandrile de administrare a medicaiei; de asemenea explic
efectele adverse posibile ale medicamentelor administrate (diuretice, betablocant,
anticoagulant) pentru ca pacienta s le poat identifica i s solicite ajutor medical la
nevoie. Diureticele (furosemid, spironolactona)pot determina deshidratare, scderea
TAS < 100 mmHg, crampe musculare, hipopotasemie (furosemid), accentuarea
oboselii. Apariia ameelilor la ridicarea din poziie culcat poate semnifica
hipotensiune ortostatic; se va instrui pacienta s nu se ridice brusc din poziie culcat
sau eznd, s evite ortostatismul prelungit i s-i verifice TA dac apar astfel de
simptome; s consume mai multe lichide i s anune medicul. Metoprololul necesit
creterea progresiv a dozei la intervale de 3-4 sptmni pn la doza int de 100
mg/zi sau doza maxim tolerat; n perioada de titrare a dozei oboseala, dispneea,
edemele se pot agrava. Tratamentul anticoagulant oral necesit efectuarea INR la 2
zile de la externare, apoi lunar; doza de Sintrom se ajusteaz n funcie de INR astfel
ca acesta s se menin ntre 3-3.5. De asemenea instruiesc pacienta ca sub tratament
cu Sintrom s evite orice manevr sngernd (inclusiv injecii
intramusculare,intervenii stomatologice fr avizul medicului), s nu-i administreze
nici un fel de medicament fr prescripie medical i s urmreasc aspectul urinii,
scaunului (poate aprea n caz de supradozare hematurie, melen), dac apar
echimoze cutanate sau sngerri gingivale, epistaxis; se va reamenaja locuina astfel
s se reduc riscul de traumatisme prin cdere sau lovire care pot duce la hemoragii
interne cu risc ( de exemplu hemoragie intracranian).
- Instruiesc pacienta s anune medicul dac sunt necesare explorri medicale cu risc de
bacteriemie; profilaxia endocarditei infecioase cu antibiotic este obligatorie n aceste
situaii.
- Greutatea corporal se va verifica zilnic, dimineaa dup golirea vezicii urinare; dac
apar creteri n greutate mai mari de 2.5 kg/pe sptmn se anun medicul, deoarece
aceasta poate semnifica agravarea reteniei hidro-saline.
- Discut i ofer n scris indicaiile de regim alimentar: restricionarea aportului de sare
pn la 2-3 g /zi, verificarea etichetelor de pe produsele alimentare referitor la
coninutul de sare i evitarea alimentelor conservate /procesate industrial care au un
coninut ridicat de sare; ncurajarea consumului de alimente proaspete/conservate prin
congelare; respectarea indicaiilor de alimente permise si interzise innd cont i de
preferinele culinare ale pacientei.Evitarea alimentaiei excesive si a consumului
exagerat de lichide (aproximativ 2000 ml lichide necarbogazoase/zi).
- Reorganizarea programului zilnic astfel ca acesta s cuprind: continuarea efecturii
de exerciii fizice zilnic n aceai manier ca i n spital, cu mrirea gradat a timpului
acordat plimbarilor sau altor activiti, n aa fel inct s nu se instaleze oboseala sau
dispneea. Alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus. Evitarea activitilor
la temperaturi extreme care foreaz activitatea cordului
Utilizarea aerului condiionat ntr-un mediu cu cldur umed excesiv.
- Control cardiologic la 1 lun i ulterior la 3 luni; Control medical la medicul de
familie lunar n urmtoarele 3 luni; pacienta s aib posibilitatea de a contacta imediat
medicul de familie sau/i cardiologul ori de cte ori este nevoie.
- Pacienta va fi instruit s contacteze imediat medicul dac apar semne de agravare a
bolii: cretere in greutate > de 2,5 kg ntr-o sptmn; pierderea apetitului; dificultate
n respiraie inexplicabit de efortul depus sau n repaus,tuse persistent;
apariia/agravarea edemelor la nivelul membrelor inferioare sau abdomenului;
apariia/ accentuarea insomniei; mrirea numrului de perne necesare n timpul
somnului.
- Toate cele de mai sus le discut i cu aparintorii, familia pacientei.