Datele pacientului

Date de identificare Caz nr 1

Nume şi prenume BA
Cum preferă să i se spună Alexandru
Vârsta 47
Sex Masculin
Data internării 26.06.2022
Mod de internare BT
(urgenţă/BT/transfer)
Secţia unde este internat Neurochirurgie
Starea la internare: Stare generala
alterata
Înălţime 179 cm
Greutatea 86kg
Temperatura 35,3
Puls 82 bpm
Respiraţie 19 respiratii pe
minut
SpO2= 93 %
TA 150/85 mmHg
Mediul de proveniență (urban/rural) Urban
Data externării 10.07.2022
Starea la externare Ameliorata

Date generale
Motivele spitalizării
Caz nr 1
Manifestări de dependenţă comune:
Manifestări generale: Astenie fizică,
psihică, oboseală,
fatigabilitate
Manifestări locale Durere
permanentă la
nivelul coloanei
vertebrale L5-S1
și a membrului
inferior
stâng,parestezii la
nivelul
membrului
inferior stang
Manifestări de dependenţă Durere cu caracter
specifice difuz, continuu
Boli recente Hipertensiune
arterială
Operaţii recente Nu
Fumat 15-20 tigari/zi
Alergii alimentare Nu
Alergii medicamentoase Nu
Alte alergii Nu
 Repere ale stării de sănătate
1. Respirație; cardio-vascular
- frecvenţă 19 respiratii/min
- tip: regulat / neregulat / Biot Regulat
Kussmaul / Cheyne Stokes
- tuse Nu
- tiraj Nu
- cornaj Nu
- wheezing Nu
- protezat respirator Nu
- altele Dispnee in timpul
somnului
- val TA (HTA, hTA, TA normală) 150/85 mmHg
- tahicardie, bradicardie, puls Puls normal
aritmic
- altele: Nu
2. A se alimenta şi hidrata
- edeme (tipul) Nu
- apetit: normal/ exagerat/ Apetit diminuat
diminuat, anorexie, inapetență,
disfagie, greață, vărsături
bulimie, polifagie
- Greutatea: subponderal / normo- Pacient
ponderal/ supraponderal, normoponderal
obezitate, cașexie
- dentiţie (carii / proteză parţială / Nu
proteză totala)
- dietă specială, Regim alimentar Nu
- alimentație: naturală, activă, pa- Alimentatie
sivă, artificială, sondă naso-gas- naturala,activa.
trică, gastrostomă, parenterală
- polidipsie Nu
- altele: Nu
3. A elimina
- greaţă Nu
- vărsături: aspect, număr Nu
- scaun: număr, consistenţă 2 scaune ǀ/zi
- foloseşte: laxative / antidiareice Nu
- balonare, zgomote intestinale Nu
- hematemeză Nu
- urină: normocromă / hipercromă / Hipercroma
hipocromă / sanghinolentă
- micţiuni: zi/noapte 4 micțiuni/zi
- disurie, polachiurie Nu
- poliurie, oligurie, anurie Nu
- nicturie, enurezis Nu
- retenție de urină, glob vezical, Nu
incontinență urinară
- piurie, hematurie Nu
- cateterizare uretero-vezicală CUV
- transpiraţii: diurne / nocturne Nu
- expectorație: ex: aspect, cantitate, Nu
vomică, hemoptizie
- amenoree, dismenoree, metrora- Nu
 gie, menoragie, leucoree pato-
logică: ex: aspect, cantitate,
hidroree
- stomă Nu
- altele: Nu
4. A se mişca, a avea o bună postură
Îşi poate folosi membrele: Superior stâng,
superior stâng / superior drept / superior drept,
inferior stâng / inferior drept inferior drept
- imobilizat, mobilizare cu ajutor, Mobilizare cu
ajutor
- dificultate de deplasare: deplasare Deplasare cu
cu baston/cârjă, cadru, cărucior ajutorul
carucirului
- poziții anormale: poziție de cocoș Nu
de pușcă, opistotonus, etc
- paralizie, mono, hemi, para, Nu
tetrapareze
- mobilitate redusă sau absentă Mobilitate redusă
- deformări ale coloanei vertebrale: Nu
cifoză, scolioză, lordoză,
deformări ale membrelor: genu
valgum, genu varum, altele
- distrofie musculară Nu
- echilibru pierdut/ amețeli/ vertij Ameteli
- poziție antalgică Da
- poziție impusă terapeutic Da
- tremurături, convulsii, ș.a. Nu
altele: Nu
5. A dormi, a se odihni;
- somn: număr de ore /zi 6 ore/zi
- insomnie inițială, terminală, treziri Insomnie inițială,
nocturne frecvente treziri nocturne
frecvente
- oboseală: ochi încercănați, som- Ochi
nolență, coșmaruri, iritabilitate încercănați,iritabil
itate,anxietate
- sforăit, apnee în somn Sforăit
- utilizează somnifere Nu
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
- se îmbracă singur Da
- se îmbracă cu ajutor Nu
- trebuie îmbrăcat Nu
7. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- subfebrilitate, febră moderată, Nu
febră ridicată, hiperpirexie
- frisoane Nu
- convulsii febrile Nu
- hipotermie Nu
- transpirații Nu
8.A fi curat, a-şi proteja tegumentele
- tegumente: Calde / Reci Calde
- culoare normală/ paloare/ cianoză Colorație normală
- gradul de igienă personală Tegumente curate,
(tegumente curate / murdare) condiții de igienă
normale
- erupție localizată/ generalizată Nu
- erupție (ne)pruriginoasă/ Nu
- erupție: catifelată / aspră Nu
- macule / vezicule/ papule / cruste Nu
- escară de decubit Nu
- plăgi, ulcere varicoase/de gambă Nu
- aspectul pielii: miros, culoare, Piele curată,
turgor, prurit, ș.a. colorație normală
- enantem Nu
- altele Nu
9. A evita pericolele;
- alergii Nu
- comportament agresiv: auto/ Nu
heteroagresiune
- Durere: da/nu Da
- evaluarea durerii: intensitate, Durere localizată
caracter, localizare, iradiere, la nivelul coloanei
factori care îi cresc/diminuează vertebrale,
intensitatea, altele: intensitate 7, cu
caracter difuz,
continuu, factori
care îi cresc
intensitatea-
efortul fizic.
- agitație, frică, panică, gemete, Agitație,
tristețe, lipsa încrederii în sine, frică,tristete,senti
sentimente de inferioritate, ment de
absența persoanei semnificative inferioritate
- stres, doliu Stres cauzat de
spitalizare
- altele -
10. A comunica
- capacitatea de a comunica: Normală
normală / modificată
- tulburări de vorbire Nu
- tulburări de auz: surditate, hipo- Nu
acuzie, protezare auditivă, etc.
- tulburări de vedere: cecitate, Hipermetropie
miopie, hipermetropie, altele
- orientare temporo-spațială Orientat
- neliniște, amnezie, confuzie, Neliniste
obnubilare, delir, halucinații, etc
11. A acționa conform propriilor
convingeri si valori, de a
practica religia
- religia Creștin ortodox
- refuzul unor proceduri Nu
12. A se realiza
- sentiment de inferioritate, Sentiment de
neparticiparea la îngrijiri inferioritate
- descurajare, apatie, tristețe, de- Resemnare
presie, descurajare, resemnare
13. A se recrea;
- obiceiuri de a se destinde Citeste
- dezinteres/ refuz de a participa la Nu
activități recreative
- incapacitatea de a îndeplinii o Nu
activitate recreativă.
 14. A învăţa.
- refuz de a ști Nu
- comportamente inadecvate Nu
- cere informații Da, mereu solicită
informații

Gradul de independenţă
- total independent/ necesită rar Necesită rar
însoţitor / necesită frecvent însoțitor
însoţitor / total dependent
- Starea de conștiență Total conștient
- Îşi efectuează igiena personală: Singur
singur / necesită ajutor temporar
/ necesită ajutor permanent
Personalitatea
- orientat temporo-spaţial Da
- tipul de personalitate: melancolic / Sanguinic
coleric / sanguinic / flegmatic
- autopercepere modificată de Nu
spitalizare
- surse de stres: spitalizarea / vizitele Spitalizarea
familiei / perceperea viitorului
- relaţia cu ceilalţi membri ai Bună, vizite dese
familiei
- relaţia cu ceilalţi pacienţi Bună
- relaţia cu personalul sanitar Bună, pacient
cooperant
- nivel de educaţie Licentiat
Caracteristici specifice

Scala Norton de evaluare a riscului la escară (<12Risc foarte înalt, 14-12 Risc înalt, 16-14 Risc scăzut)
- stare fizică (1 foarte rea, 2 mediocră, 3
3 medie, 4 bună)
- Stare mentală (1 stupoare, 2 3
confuzie, 3 apatie, 4 alertă)
- Mobilitate (1 imobil, 2 limitată, 3 3
uşor afectată, 4 completă)
- Activitate (1 dependent, 2 ajutor des, 3
3 ajutor rar, 4 independent)
- Incontinenţă (1 da, 2 des, 3 4
ocazional, 4 nu)
Evaluarea riscului de cădere (Scala STRATIFY-Oliver M Britton) -
- a fost pacientul internat pt. cădere 0
sau a căzut în salon după
internare? Da=1, Nu=0
- este pacientul agitat? Da=1, Nu=0 0
- sunt funcţiile zilnice afectate de 0
vederea deficitară? Da=1, Nu=0
- solicită frecvent să meargă la 0
toaletă? Da=1, Nu=0
- e necesar ajutor/supraveghere 1
pentru a se deplasa? Da=1,
Nu=0
- Scor total (> 2 = risc de cădere) 1
 Diagnostic

Diagnostic medical la internare În observație

spondilită L5-S1
cu
trombocitopenie
severă autoimună

Diagnosticul medical la 72 de ore Spondilidiscită

L5-S1 ,
hemangioame
vertebrale
somatice la nivel
L3, L1.
Diagnosticul medical la externare Spondilidiscită
L5-S1 ,
hemangioame
vertebrale
somatice la nivel
L3, L1.

Probe de laborator

Explorare Valori determinate

Caz I Valori
normale
VSH (viteza de 54 mm/h 2.00-15.00
sedimentare a hematiilor) mm/h
Leucocite 13.91 10^3/uL 4.00-
10.0010^3/uL
Eritrocite 3.51 10^6/uL 4.00-
5.5010^6/uL
Hemoglobină 10.8 g/dl 13.10-17.20
g/dl
NCT 32.3 % 39.00-50.00%
VEM 92 fl 81.00-101.00 fl
MCH 30.8 pg 27.00-35.00 pg
MCHC 33.4 g/dl 32.00-36.00g/
dl
Număr trombocite 136 10^3/uL 150.00-
450.0010^3/uL
RDW-SD 52.3 fl 37.00-54.00fl
RDW-CV 15.8 % 11.00-16.00%
PDW 16.4 fl 9.00-17.00fl
MPV 12.8 fl 9.00-13.00fl
P-LCR 48.3 % 13.00-43.00%
PCT 0.17 % 0.08-0.35%
Neutrofile# 4.72 10^3uL 1.80-8.0010^3uL
Limfocite# 6.16 10^3uL 1.00-4.0010^3uL
Monocite# 1.24 10^3uL 0.01-0.7010^3uL
Eozinofile# 1.67 10^3uL 0.00-0.4010^3uL
Bazofile# 0.12 10^3uL 0.00-0.1010^3uL
 Neutrofile% 33.9 % 45.00-80.00%
Limfocite% 44.3 % 20.00-55.00%
Monocite% 8.9 % 0.00-14.00%
Uree serică 85.6 mg/dl 16.60-48.50
mg/dl
Creatinină serică 1.65 mg/dl 0.70-1.20 mg/dl

Glucoză serică 122 mg/dl 74.00-106.00

mg/dl
TGO/AST (transaminază 11.7 U/L 2.00-50.00 U/L
glutamică oxaloacetică)
TGP/ALT (transaminază 9.36 U/L 10.00-50.00 U/L
glutamică piruvică)
Proiteina C reactivă 26.5 mg/L 0.00-5.00 mg/dl

Na seric 135.3 mmol/L 136.00-145.00

mmol/L
K seric 4.56 mmol/L 3.50-5.10
mmol/L
Cl seric 105.6 mmolL 98.00-107.00
mmol/L
Factor reumatoid 10.6 IU/ml 0.00-14.00 IU/ml

Fibrinogen 587.3 mg/dl 220.00-500.00

mg/dl

medicația se scrie in paralelîn paralel,

Medicaţie Generală:
Caz I Comentarii
SIOFOR 1000mg ½- ½ - ½
CONTROLOC 20mg 1-0-0
LORISTA 50mg 1-0-0
METOPROLOL 50mg 1-0-1
MILGAMMA N 0-1-0
MILURIT 300mg 0-1-0
GABALEPT 300mg 0-1-0
LYRICA 75mg 0-1-1
SILIMARINA 1000mg 0-1-0
CALCIU, NA, ZINC 0-1-0
SUPRAMAX ARTICULATII 1-0-0
COLAGEN 1-0-0
DORETA 1-0-1
METOCOPRAMID 1-0-1
SF 500 ML Fl 1 08:00; 12:00
Ringer Fl 1 12:00
Algocalmin F1 12:00; 24:00; 06:00
Pantoprazol Fl 1 12:00; 24:00

la dg – le formulați concret și precizați numele afecțiunii

Cazul
Diagnostice de îngrijire specifice
1
Incapacitate de a se odihni din cauza durerii, mediului spitalicesc manifestată prin 
insomnie, anxietate.
Obiectiv :pacientul să prezinte un somn odihnitor.
Alterarea funcției circulatorii datorită creșterii tensiunii arteriale manifestată prin 
dispnee, cefalee.
Obiectiv :menținerea tensiunii arteriale a pacientului în limite normale
Alterarea gradului de independență datorită mobilizării reduse manifestată prin 
oboseală, fatigabilitate.
Obiectiv: recăpătarea gradului de independență a pacientului
Durere datorită inflamației survenite la nivelul coloanei vertebrale. 
Obiectiv :reducerea durerii resimțite de pacient.
Refuz de a desfășura activități recreative datorită durerii manifestată prin sentiment 
de inferioritate,iritabilitate.
Obiectiv: convingerea pacientului să efectueze activități recreative, acordul acestuia.
Alterarea capacitatii de a se alimenta,cauzata de durerea intensa la nivelul coloanei 
vertebrale,manifestat prin apetit diminuat.
Obiectiv: incurajarea pacientului sa aiba un orar de mese regulate.
Alterarea capacitatii de a se odihni,cauzata de durerea intensa ,manifestata prin 
insomnie si oboseala accentuata.
Obiectiv: instaurarea unui program de somn adecvat.
Devalorizare,cauzata de totalitatea leziunilor ,manifestata prin sentimentul de 
neputinta si dificultatea in a-si asuma roluri sociale.
Obiectiv:cresterea increderei de sine.
Incapacitatea de a se odihni,cauzata de stres si oboseala,manifestata prin sforait. 
Obiectiv: instaurarea unui program de somn adecvat.

Cazul
Diagnostice de risc specifice
1
Risc de alterare a integrității tegumentelor datorită mobilizării reduse. 
Obiectiv :educarea pacientului/ familiei să sesizeze și să combată factorii de risc.
Risc de alterare a capacității de a-și menține respirația în limite normale datorită 
dispneei.
Obiectiv: menținerea adecvată a funcției respiratorii.
Risc de devalorizare din cauza sentiementului de inferioritate cauzat de spitalizare. 
Obiectiv:cresterea increderei de sine .
Risc de atrofie musculara datorita mobilizarii deficitare. 
Obiectiv: inlaturarea factorilor de risc ce pot duce la atrofie musculara.
Risc de a dezvolta afectiuni respiratorii din cauza fumatului. 
Obiectiv:renuntarea la fumat.

Cazul
Intervenții proprii specifice
1
Asigurarea igienei personale. 
Întocmirea unui program de odihnă corespunzător. 
Mobilizarea treptată a pacientului. 
Pregătirea pacientului pentru investigațiile paraclinice. 
Susținerea pacientului în suplinirea tuturor necesităților. 
Aprecierea gradului de dependenta al pacientului. 
Monitorizarea functiilor vitale si vegetative a pacientului. 
Mentinerea unui salon curat ,aerisit,primitor,umiditate adecvata. 
Sustinerea psihica a pacientului si psihoterapie cu acesta ori de cate ori este nevoie. 
Pregatirea instrumentelor pentru recoltarea probelor de sange. 
Insotirea pacientului impreuna cu dosarul medical la sala de operatie. 
Menetinerea unei pozitii cat mai comode in pat. 
Educarea pacientului sa se fereasca de factorii favorizanti bolii sale. 
Educarea pacientului sa duca un stil de viata cat mai sanatos . 
Educarea pacientului sa reduca factorii care il streseaza. 
Educarea pacientului sa isi mentina tegumentele si mucoasele curate. 
Intocmirea bilantului ingesta-excreta. 

Cazul
Intervenții delegate specifice
1
Administarea medicamentelor la indicatia medicului. 
Recoltarea produselor biologice si patologice. 
Participrea la examenele radiologice,endoscopice. 
Administarea tratamentului simptomatic si etiologic. 
Insituirea unei perfuzii pentru a completa lipsa de lichide si a elimina deshidratarea. 
Recoltarea de amilaza serica,VSH,ionograma si efectuarea ecografiei. 

Cazul
Recomandări la externare specifice
1
Respectarea unui stil de viață sănătos. 
Dispensarizare neurochirurgie, consult periodic. 
Găsirea unui job care să nu suprasolicite pacientul. 
Mobilizare treptată, activitate fizică în limita tolerabilității. 
Sa isi ia in continuare tratamentul exact cum a fost prescris. 
Sa nu intrerupa medicamentatia chiar daca apar semne de insanatosire. 
Sa se spele pe maini inainte si dupa masa de fiecare data. 
Sa renunte la fumat. 