Prezentare caz clinic

Psihiatria varstei inaintate

Iordan Cristina Alexandra

DATE GENERALE:

 PACIENTA A.A. DE SEX FEMININ

 VARSTA 77 ANI
 MEDIU DE PROVENIENTA URBAN
MOTIVELE INTERNARII:

 AGITATIE PSIHO-MOTORIE
 COMPORTAMENT DEZORGANIZAT, DEZINHIBAT – umbla goala pe strada, a
incercat sa isi bata cuie in picioare, arunca cu pietre in vecini;
 IDEI DELIRANTE DE TIP MISTIC, PERSECUTIE SI PREJUDICIU
 TENDINTA LA DEAMBULARE
 INSOMNIE MIXTA
ANTECEDENTE:

 AHC- NESEMNIFICATIVE
 APP NON PSIHIATRICE – HTA
 APP PSIHIATRICE – a II a internare psihiatrica, prima in urma cu 5 luni, cu un
diagnostic de externare de Dementa tip Alzheimer
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA

 VADUVA DE 16 ANI, FARA COPII,INTR-O RELATIE DE APROXIMATIV 15 ANI, LOCUIA

CU CONCUBINUL, INSA S-A REINTORS IN GARSONIERA EI DE CAND A DEBUTAT
SIMPTOMATOLOGIA
 CA SI FAMILIE APROPIATA, ARE 2 NEPOTI DIN PARTEA FRATELUI, PE NUMELE
CARORA A TRECUT GARSONIERA UNDE LOCUIESTE MOMENTAN, SI O
STRANEPOATA.
 8 CLASE SI SCOALA DE OSPATAR-BUCATAR
 PENSIONARA, A LUCRAT CA SI MENAJERA.
 NEFUMATOARE, CONSUMA OCAZIONAL ALCOOL
TRATAMENT LA DOMICILIU:

 CONCOR 5mg, 1 tb/zi D

 COPRENESA 8mg, 1 tb/zi
 ROSUVASTATINA 20mg, 1 tb/zi S
 LERIDIP 10 mg, 1tb/zi S
 HEPATOSUPORT, CARDIOVITA, ASPENTER

 PACIENTA ESTE NON-COMPLIANTA TERAPEUTIC, LUANDU-SI ALEATORIU

TRATAMENTUL.
ISTORICUL BOLII

Pacienta in varsta de 77 ani, cunoscuta cu HTA, la a 2a internare psihiatrica, se

este adusa cu ambulanta, pentru un tablou clinic dominat de agitatie psiho-
motorie, comportament dezinhibat, dezorganizat, idei delirante de persecutie,
prejudiciu si mistice, tendinta la deambulare, insomnia mixta.
Simptomatologia actuala evolueaza de aproximativ 3 ani, din afirmatiile familiei,
avand o prima internare psihiatrica in urma cu 5 luni, intr-un context similar,
aceasta agravandu-se dupa externare, in conditiile non-compliantei terapeutice.
Pacienta nu are constiinta importantei comportamentului sau, dar accepta
spitalizarea pentru monitorizare clinica si instituirea tratamentului de
specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
 Pacienta constienta, OTS.
 Stare de nutritie buna, tesut conjunctivo-adipos bine reprezentat, obezitate
gr. II.
 Sistem muscular si osteo-articular- aparent integre morfo-functional.
 Torace normal conformat, MV present bilateral, fara zgomote sau sufluri
supraadaugate.
 TA=140/70mmHg, AV=76bpm, cu episoade hypertensive pe parcursul
internarii; zgomote cardiace ritmice.
 Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la
palpare, fara semne de iritatie peritoneala, ficat cu limite la rebord si splina
nepalpabila.
 Loje renale libere, manevra G-, puncta ureterale nedureroase.
EXAMENE PARACLINICE:

 Analize de laborator: Colesterol= 203mg/dl, glicemie=100mg/dl,

Trigliceride=200mg/dl
 Examen CT nativ si post-contrast , ce evidentiaza placi de aterom calcificate,
localizate la nivelul segmentelor intra si supracavernoase ale ambelor ACI,
Leziune sechelara supratentoriala, Chist sebaceu epicranian parietal
drept,Osteom occipital stang.
EXAMEN PSIHIC I – la scurt timp dupa internare
 Pacienta in tinuta de spital, igiena corporala satisfacatoare, facies si privier pierdute,
realizeaza cu oarecare dificultate contactul visual, mimica si pantomimica mobile,
voce de tonalitate si intensitate monotone. Nu initiaza si mentine cu dificultate
reciprocitatea dialogului.
 Prezinta tulburari comportamentale,are un comportamen dezorganizat, dezinhibat ,
inexplicabil.
 Dispozitia este iritabila,asociata cu labilitate emotionala si plans spontan.
 Bradipsihie, bradilalie, flux ideo-afectiv incetinit, timp de reactive crescut, incoerenta
verbala cu exprimari confuze, irelevante.
 OTS, auto si allopsihic.
 Perturbarea functiilor cognitive, cu hipoprosexie spontana si voluntara, amnezie
retroanterograda, nu poate relata coerent motivele sau contextul internarii.
 Tulburari de control ale impulsurilor- insomnia si heteroagresivitate.
 Tulburari hipnice-insomnia mixta.
 Nu are constiinta bolii.
 Randament util scazut.
EXAMEN PSIHIC II- la cateva zile distanta, dupa reechilibrare
HE si vitaminoterapie
 Pacienta in tinuta corespunzatoare de spital (pijamale), cu igiena corporala buna, facies si
privire necaracteristice, contact vizual bine stabilit. Mimica si pantomimica mobile. Voce de
tonalitate si intensitate variabile, in functie de subiectul abordat, de la normale, chiar
monotone, la usor crescute. Initiaza si mentine reciprocitatea dialogului. Flux verbal fluent.
 Comportament adevcat pe sector. Dispozitia ramane iritabila, cu labilitate emotionala in
anumite contexte si plans spontan, tendinta la victimizare.
 Se evidentiaza modificari de continut al gandirii, exprima idei prevalent-delirante de
persecutie si prejudiciu, avand drept persecutori persoanele apropiate din familie ( cei doi
nepoti), congruente cu dispozitia.
 Neaga prezenta tulburarilor perceptuale la momentul examinarii, dar relateaza un episod de
halucinatii kinestezice la domiciliu ( «picioarele mi s-au ingropat pe covor in solutie si ma
ardeau »).
 OTS, auto si allopsihic,prezinta tulburari mnesice cu umplerea golurilor de memorie –
prezenta confabulatiilor , false amintiri, retraieste evenimentele din trecut, de la momentul
debutului bolii ca fiind de actualitate.Hipoprosexie spontana si voluntara.
 Tulburari de control ale impulsurilor- relateaza consum nociv de alcool.
 Randament util scazut.
 Constiinta bolii este absenta. Personalitatea este modificata in contextul patologiei psihice.
EVALUARE PSIHOLOGICA:
 EXAMEN PSIHOLOGIC PENTRU EVALUAREA DETERIORARII COGNITIVE-
deteriorare cognitiva usoara.
 2 TESTARI MMSE, LA DISTANTA, PRIMA CU UN REZULTAT DE 20/30 PCT, LA
VALORI TENSIONALE CRESCUTE (220/124 mmHg) SI A DOUA AVAND REZULTATUL
DE 24/30PCT, LA VALORI TENSIONALE NORMALIZATE (132/77mmHg). Persista
dificultati de concentrare a atentiei, in inregistrarea, stocarea si redarea de
noi informatii, intampina greutati la calculul matematic.
 SCOR NPI =55 puncte
 PE BAZA DATELOR ANAMNESTICE, SEMNELOR,
SIMPTOMELOR SI EXPLORARILOR PARACLINICE, SE
FORMULEAZA DIAGNOSTICUL DE:

 DEMENTA VASCULARA MIXTA, CORTICALA SI

SUBCORTICALA

 TULBURARE PSIHOTICA ORGANICA

 SECHELE AVC
 TULBURARI ORGANICE SI DE COMPORTAMENT DATORATE FOLOSIRII
ALCOOLULUI, UTILIZARE NOCIVA
 HTA
Sustinerea diagnosticului pozitiv o fac pe baza criteriilor ICD-10 si DSM V:
A. Sunt indeplinite criteriile pentru tulburare neurocognitiva majora:
1. Declin cognitiv semnificativ fata de nivelul anterior de functionare, in mai multe domenii
cognitive ( atentie complexa, invatare si memorie, functie perceptive-motorie), bazate pe
acuze proprii si ale anturajului apropiat si documentate prin evaluare neuropsihologica
standardizata;
2. Deficitele cognitive afecteaza independenta si activitatea zilnica a pacientei.
3. Simptomatologia nu apare exclusiv in cursul unui episode de delirium.
4. Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mintala.

B.Caracteristicile clinice sunt compatibile cu o etiologie vasculara, sugerata de unul din

urmatoarele 2 elemente:
-aparitia deficitului cognitiv e in relatie cu unul sau mai multe accidente cerebrovasculare.
-punerea in evidenta a unui deficit notabil a atentiei complexe si a functiilor executive
complexe.
C. Exista dovezi ale bolii cerebrovasculare in istoric, examen clinic si studii neuroimagistice.
D. Simptomele nu sunt mai bine explicate de o alta afectiune cerebrala sau sistemica.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
 TNC de tip Alzheimer – prezenta leziunilor focale la examenele de imagistica cerebrala, variatia
deficitului cognitive cu valorile tensionale.
 TNC cu corpi Levy-unde sunt prezente halucinatiile vizuale, parkinsonism spontan si starea
cognitiva este fluctuanta.
 TNC Fronto-temporala-apare deficit al limbajului.
 Delirium- tinand cont de simptomatologia de la debutul internarii, cu o alterare marcata a
campului constiintei, incoerenta verbala si exprimari confuze, un diagnostic de delirium ar fi fost
justificat, insa exista dovezi anamnestice de evolutie progresiva, de peste 6 luni (3 ani).
 Tulburari ale dispozitiei-Dispozitie iritabila, tulburari hipnice , dar nu se indeplinesc criteriile pt
tulburare depresiva sau afectiva bipolara, nu exista documentate in antecedente episode
afective si, in cazul de fata, exista dovezi imagistice ale patologiei cerebrovasculare, care
explica deteriorarea cognitive.
*PSEUDODEMENTA-Depresia varstei inaintate.
 Tulburari psihotice-
 Deficienta intelectuala usoara sau moderata- debutul in copilarie.
 Alte afectiuni medicale sau datorate consumului de substante(tumori intra-craniene, SM,
encefalita, tulburari toxice sau metabolice)
 TRATAMENT
 In cazul de fata, obiectivele tratamentului au fost remiterea
simptomatologiei comportamentale si psihotice, pentru care se
initiaza tratament cu neuroleptic incisiv (Haloperidol), ascoiat cu un
tranchilizant minor (Diazepam/Lorazepam) si timostabilizator anti-
impulsiv (Convulex).
 Pe durata spitalizarii, pacienta a primit tratament cu:
Haloperidol sol 20 pic/zi initial, pentru remiterea agitatiei, ulterior continuand cu 10 pic/zi
Diazepam fiola 1 i.m la internare, ulterior Lorazepam 1mg, 1tb/zi, S
Convulex 500mg, 1tb/zi P
Vitaminoterapie (B1, B6)
Reechilibrare hidro-electrolitica
Furosemid in episoadele de HTA
Tratamentul personal al afectiunilor asociate:Concor, Leridip, Coprenesa, Cardiovita, cate 1tb/zi
 Tratamentul recomandat la externare:

Haloperidol sol 10pic/zi

Convulex 500mg, 1tb/zi
Anxiar 1mg, 1tb/zi
Memantina 10mg, 1tb/zi
Milgamma 2tb/zi
Tratamentul afectiunilor associate

Obiectivele tratamentului medicamentos pe termen lung sunt preventia

secundara a AVC, limitarea avansarii deteriorarii cognitive si remisia/diminuarea
simptomelor psihiatrice si comportamentale.
EVOLUTIE:

 In cursul spitalizarii, starea psihica a pacientei a evoluat lent favorabil, cu o

ameliorarea usoara a deficitului neuro-cognitiv dupa stabilizarea tensiunii
arteriale, dar persistenta, inclusiv la externare, a unor fragmente de idei
delirante de persecutie si prejudiciu.
 Se externeaza la cerere, in grija nepotilor, cu recomandarea de a continua
tratamentul conform Rp si SM, continuarea tratamentului cardiologic,
dispensarizare psihiatrica prin Policlinica teritoriala, evitarea consumului de
alcoolurmarea unui regim igieno-dietetic.
 Pe termen lung, patologia este una cu evolutie progresiva, putand avea
perioade de acutizare si ameliorari partiale. Continuarea tratamentului,
regimul de viata igieno-dietetic: intreruperea consumului de alcool,
monitorizarea constanta a valorilor TA, control de specialitate pentru
patologia cardio-vasculara, pot incetini evolutia simptomatologiei.
PROGNOSTIC:
 In situatia actuala, tinand cont de contextul socio-familial al pacientei, cu un partener de
viata consumator de alcool, ATCD de non complianta terapeutica si neurmarea unui regim
corespunzator, cat si prezenta factorilor de risc pentru patologia cardiovasculara (HTA,
hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, obezitate, sedentarism), estimez un prognostic
nefavorabil pe termen lung, cu posibile evenimente cerebro-vasculare acute si agravarea
deficitului neurocognitiv deja prezent.

 In cazul supravegherii corecte si a unei bune compliante terapeutice, prognosticul poate fi

favorabil, in limitele evolutiei caracteristice a patologiei.