ISTORIA ȘI SEMIOLOGIA

PSYCHE – suflet
IATREA – vindecare

DEFINIŢIE
SPECIALITATEA MEDICALĂ CARE STUDIAZĂ: TULBURĂRILE MENTALE, ETIOLOGIA ŞI
PATOGENEZA LOR, ORGANIZEAZĂ ASISTENŢA, STABILEŞTE MĂSURILE PROFILACTICE,
TERAPEUTICE ŞI DE RECUPERARE A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI PSIHICE

EXAMINAREA STĂRII PSIHICE:

1. SCOP: diagnostic, plan terapeutic, gestionarea cazului
2. ISTORICUL PSIHIATRIC: edentificarea pacientului, motivele, istoricul tulburării prezente, antecedente
psihiatrice, boli somatice, AHC, istoricul dezvoltării personale
3. IDENTIFICAREA PACIENTULUI: vârstă şi sex, rasă, etnie, religie, familie, ocupaţie, studii, stagiu militar
4. MOTIVELE SOLICITĂRII: se notează cuvintele pacientului, date de la familie, date de la prieteni, poliţie,
vecini, etc.
5. ISTORICUL TULBURĂRII PREZENTE: descrierea simptomelor şi cronologia acestora; durată, debut,
intensitate, periodicitate, factori declanşatori; factori agravanţi sau protectivi; intervenţii terapeutice anterioare
• Alte tulburări psihice din trecut: debutul simptomelor; evoluţia pâna la episodul actual; descrierea
simptomelor în detaliu; tratament anterior; boli somatice; antecedente patologice; o afecţiune somatică
poate precipita o decompensare psihiatrică; existenţa bolilor somatice influenţează deciziile
terapeutice; interacţiuni medicamentoase; AHC; componenta genetică familiala; suportul familial;
vulnerabilitatea familială; factori de stres în familie; răspunsul terapeutic la alţi membri din familie
• Istoricul dezvoltării personale: evenimentele cu importanţă majoră; se vor sublinia cele cu implicaţii
etiologice; funcţionarea longitudinală; prieteni, educaţie, schimbări ale performanţelor şcolare; relaţii
romantice, profesionale, condamnări, petrecerea timpului liber; sarcină, naşteri, complicaţii; consum
de droguri; dezvoltarea din copilărie; experienţe sexuale, eventuale abuzuri; maturarea sexuală,
pubertatea; scopuri, obiective, carieră profesională

Organizarea examenului psihiatric: aspectul exterior, comportament, relaţionarea cu examinatorul; ținuta

vestimentară; machiaj; igiena corporală; cooperant, ostil, seductiv, indiferent; mişcări anormale; examen somatic

CLASIFICAREA OMS ICD 10:

TULBURĂRI MINTALE ŞI DE COMPORTAMENT

- Tulburări psihice organice
- Tulburări psihice cauzate de substanţe psihoactive
- Schizofrenia, tulburarea schizotipală şi tulburările delirante
- Tulburările afective
- Tulburările nevrotice, legate de stres şi somatoforme
- Sindroame comportamentale asociate cu dereglări psihologice şi factori fizici
- Tulburările de personalitate ale adultului
- Retardul mintal
- Tulburări ale dezvoltării psihologice
- Tulburări de comportament şi emoţionale cu debut în copilărie şi adolescenţă

Clasificarea clasica (Kraepelin):

1. Tulburari la limita cu normalitatea:
• Nevrozele: Neurastenia, Nevroza obsesivo-fobica, Isteria, Nevrozele mixte (motorii)
• Psihopatiile (tulburări de personalitate): Schizoida, Epileptoida, Paranoic, Impulsiv, Anankast,
Histrionic
• Oligofrenia gr. I
2. Tulburari psihice majore
• Oligofreniile gr. II si III
• Psihozele:
1
 - Endogene : Schizofrenia, PMD
- Exogene: factori fizici, chimici, infectiosi, carentiali, etc.
- Endo-exogene: postpartum, boli endocrine, epilepsie, etc.
• Dementele : Alzheimer, b. Pick

SEMIOLOGIE
1. Senzaţiile
2. Percepţiile
3. Atenţia
4. Memoria
5. Gândirea
6. Limbajul
7. Imaginaţia
8. Stări afective
9. Procese voliţionale
10.Conştiinţa

SENZAŢIILE

Act psihic elementar “monomodal” de realizare a imaginii singulare a unor însuşiri ale obiectelor şi
fenomenelor lumii materiale asupra organelor de simţ
Excitaţie  Analizatori intero-, extero-, proprioceptivi  Scoarţa cerebrală = senzaţie.
Este un instrument de reflectare nemijlocită a lumii materiale
Reprezintă reflectarea pe plan ideal a proprietăţilor separate ale obiectelor şi fenomenelor concrete.

PERCEPŢIILE

Procese senzoriale elementare, care se disting prin sintetism, unitate şi integritate, ele redând realitatea
obiectuală în imagini de ansamblu.
Multimodală – însuşiri multiple ale obiectelor lumii externe.

Modificări:
− Cantitative: hipo-, hiperestezia.
− Calitative: iluzii, halucinaţii.

HIPERESTEZIE: creşterea intensităţii senzaţiilor şi percepţiilor. În surmenaj, debutul unor boli infecto-contagioase,
afecţiuni psihice, boala Basedow. Cenestopatiile: senzaţii penibile difuze, cu sediu variabil, care apar fără o modificare
organică evidenţiabilă.
HIPOESTEZIA: în stări reactive acute, isterie, oligofrenii, sch, tulburări de conştiinţă

ILUZIILE

Orice eroare cognitivă sau perceptivă.

Mecanism:
− Proiectarea imaginarului şi a inconştientului în actul perceptiv
− Prelucrarea eronată a imaginilor percepute

1. Iluzii fiziologice
2. Iluzii patologice: veridice, interpretare delirantă, generate de un excitant real

VIZUALE:
− Metamorfopsii: deforamarea obiectelor şi a spaţiului perceput
− Macropsie, micropsie, dismegalopsie (largi, alungite)
− Porropsia (mai apropiate sau mai îndepărtate)
− Pareidolie (interpretare imaginativă)

2
 − Falsele recunoaşteri (identificarea greşită a diverselor persoane): déjà vu, deja connu, deja vecu, jamais vu.
− Iluzia sosiilor: sdr. discordante
AUDITIVE
GUSTATIVE ŞI OLFACTIVE (parosmie)
VISCERALE
DE MODIFICARE A SCHEMEI CORPORALE (formă, mărime, greutate, poziţie).

Iluziile apare în: tulburări funcţionale sau leziuni ale receptorilor, căilor de conducere, zonelor integrative, stări febrile,
boli infecto-contagioase, toxice, stări confuzionale, la nevrotici (isterici, TOC), psihotici.

AGNOZIILE

Defect de integrare gnozică (de transformare a excitaţiei în senzaţie şi a acesteia în imagine perceptivă), datorită
unor leziuni ale centrilor de integrare.
− Agn. vizuală (cecitatea psihică): nu recunoaşte semnificaţiei obiectelor, imaginilor sau persoanelor familiare.
− Agn. obiectelor animate (a. fizionomiei) /prosopagnozia: nu recunoaşte persoane foarte cunoscute sau nu se
recunoaşte în oglindă.
− Agn. Culorilor
− Agn. simbolurilor grafice (cecitatea verbală): imposibilitatea înţelegerii limbajului scris (alexie),
imposibilitatea scrierii cuvintelor (agrafie), dislexie.
− Agn. Spaţială
− Agn. Auditivă
− Agn. tactilă: amorfognozie (forma, volum), astereognozie (obiectelor)
− Agn. schemei corporale
− Asomatognozia (unul/mai multe segmente ale corpului), hemisomatognozia (negarea unei jumătăţi a
corpului),
− Anosodiaforia (indiferenţa faţă de boală), anosognozia (nerecunoaşterea bolii proprii).

HALUCINAŢIILE
Percepţie fără obiect.

Halucinaţii funcţionale: percepţia unor excitanţi obiectivi determină apariţia unor percepţii false (ex: zgomotele roţilor
de tren  voci care îl ameninţă). Percepute atât timp cât există excitantul real

Halucinoidele: fenomene psihopatologice cu aspect halucinator situate între reprezentări vii şi halucinaţii vagi, care nu
izbutesc să convingă pe deplin bolnavul asupra existenţei lor reale.

Imaginile eidetice: reproiectări în exterior ale imaginilor unor obiecte, fiinţe care au o forţă receptivă deosebit de vie,
legate de trăiri afective intense şi apropiate de prezent ca desfăşurare în timp.

Halucinozele: halucinații a căror semnificaţie psihopatologică este recunoscută de bolnav; caută să le verifice
autenticitatea.

Pseudohalucinaţiile: apar spontan, incoercibil, fără proiecţie spaţială, cu un caracter de străin şi de impus din afară.

Halucinaţii propriu-zise (psihosenzoriale):

− Proiecţia spaţială: în spaţiul perceptiv sau dincolo de limitele acestuia
− Convingerea bolnavului asupra “realităţii” lor
− “Perceperea” lor prin modalităţile senzoriale obişnuite (căi extero-, intero-, proprio-) şi pe căi senzoriale
normale (halucinații auditive, etc.)
− Grad variabil de intensitate
− Claritate diferită
− Complexitate variabilă
− Durată (intermitente/ continue)
− Rezonanţă afectivă
3
Halucinații exteroceptive:
− Auditive: în afecţiuni ORL, boli neurologice, stări confuzionale, deliruri toxice şi infecţioase, depresie,
schizofrenie, parafrenie. Pot fi elementare, comune, verbale
− Vizuale: în surmenaj, neurastenie, afecțiuni oftalmologice, neurologice. Pot fi elementare, complexe, scenice
(statice, în mişcare)
− Autoscopice: subiectul îşi percepe vizual propriul corp, părţi din corp,
− Olfactive şi gustative
− Tactile

Halucinații interoceptive: senzaţia existenţei unei fiinţe în corp sau a schimbării poziţiei unor organe, a obstruării sau
perforării lor

Halucinații proprioceptive – halucinații motorii sau kinestezice: impresii de mişcare a unor segmente sau ale
corpului în întregime.

Pseudohalucinaţiile
− Nu se confundă de obicei în totalitate cu reprezentarea imaginilor unor obiecte şi fenomene reale.
− Nu se proiectează în afară, se petrec în minte, în cap, în interiorul corpului.
− Sunt convinşi de realitatea existenţei lor, acţiuni impuse din afară
− Auditive: aude ceea ce citeşte fără voce şi crede că o persoană străină pronunţă cuvintele în “capul lui”
− Vizuale: apar în spaţiul perceptive, imagini izolate/ scene panoramice
− Gustative şi olfactive
− Interoceptive: “lipsă de libertate interioară”
− Motorii sau kinestezice

ATENŢIA

Orientează şi concentrează activitatea psihică spre un anumit grup limitat de obiecte şi fenomene, cu scopul de a
asigura condiţiile de claritate a grupului de imagini percepute, cât şi delimitarea lor netă de câmpul perceptiv.

HIPERPROSEXII: stări maniacale, depresii, cenestopaţi, hipocondriaci, fobici, obsesionali.

HIPOPROSEXII, APROSEXII: stări confuzionale, anxietate, surmenaj, oligofrenii, demenţe, schizofrenie.

MEMORIA

Proces psihic al orientării retrospective, realizat prin întipărire, păstrare şi evocare.

HIPERMNEZIA:
HIPOMNEZIA: surmenaj, stări nevrotice, oligofrenii, stări de involuţie
AMNEZIILE:
− Anterograde: evenimentele trăite după debutul bolii
− Retrograde: se întind progresiv spre trecut

PARAMNEZIILE: amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul
lipsei de legătură cu realitatea obiectivă trăită în prezent sau în trecut de bolnav.
− CRIPTOMNEZIA: nerecunoaşterea, ca fiind străin, a unui material literar, muzical, ştiinţific, pe care
bolnavul l-a citit sau l-a auzit în realitate, dar pe care în mod iluzoriu îl consideră al lui propriu.
− FALSA IDENTIFICARE/ RECUNOAŞTERE: a recunoaşte ceea ce de fapt bolnavul nu cunoaşte. În
surmenaj, stări maniacale, schizofrenii.
− ILUZIE DE NERECUNOAŞTERE: recunoaşte persoane pe care nu le-a cunoscut şi nu este sigur că
recunoaşte persoane pe care le-a cunoscut.

ALLOMNEZIILE

4
 − PSEUDOREMINISCENŢE: reproducerea unor evenimente reale din trecut pe care acesta le trăieşte
ca evenimente prezente.
− CONFABULAŢIILE / HALUCINAȚII DE MEMORIE: reproducerea unor evenimente imaginare,
bolnavul fabulând asupra trecutului cu convingerea că îl evocă. Nu spune adevărul, nu minte, nu ştie că
minte.
− ECMNEZIA: întoarcerea întregii personalităţi la perioade de mult trăite de bolnav.
− ANECFORIA: posibilitatea reproducerii de amintiri pe care le credea uitate.

GÂNDIREA

Proces central al vieţii psihice. Activitate cognitivă complexă, mijlocită şi generalizată prin care se distinge esenţialul
de fenomenal, în ordinea lucrurilor şi ideilor, pe baza experienţei şi a prelucrării informaţiilor

Operaţiile gândirii: analiza, sinteza, comparaţia, abstractizarea, generalizarea.

Tulburări de ritm şi coerenţă:

− Accelerarea ritmului ideativ:
 Fugă de idei
 Mentismul (depănare rapidă, incoercibilă a reprezentărilor şi a ideilor; au atitudine critică): stări de mare
tensiune nervoasă, oboseală, intoxicaţie uşoară cu cofeină, alcool
 Tahipsihie
 Incoerenţa gândirii
 Salată de cuvinte
 Verbigeraţie
− Încetinirea ritmului ideativ: bradipsihie, vâscozitatea psihică, fading mental, baraj ideativ
− Anideaţie: idioţie, demenţă sau epilepsie

Tulb. de conţinut:
− Ideea dominantă (reversibilă, sfera normalului)
− Ideea obsedantă (străină, contradictorie personalităţii individului, îi recunoaşte caracterul parazitar, luptă pt. a
o înlătura)

OBSESIA:
− Obsesii ideative
− Amintiri şi reprezentările obsessive
− Obsesii fobice – teama nejustificată, pe care nu o poate alunga, în ciuda faptului că evită situaţia respectivă.
− Obsesii impulsive – ritualuri

Frica de:
− a intra în piaţă – agorafobia,
− locuri înalte – hipsofobia,
− locuri înguste – claustrofobia.
− obiecte ascuţite – aihmofobia, de tren, vapor, apă – hidrofobia
− mulţime – antropofobie
− singurătate – monofobia
− boală – nosofobia
− societate – petofobia
− a nu se murdări – misofobia
− moarte – tanatofobia
− animale – zoofobia
− a mânca - sitiofobia

Ideea prevalentă:
− Poziţie dominantă în câmpul conştiinţei

5
 − Neconcordantă cu realitatea şi cu semnificaţie aberantă
− Orientează şi diferenţiază cursul gândirii
− Celelalte idei o sprijină, nu se opun ei.
− Concordantă cu personalitatea individului
− Tendinţa la dezvoltare şi înglobare a evenimentelor şi persoanelor din jur
− În stări postonirice, epilepsie, alcoolism, PMD, stări predelirante.

Idei delirante:
− Judecată eronată care stăpâneşte, domină conştiinţa bolnavului şi-i modifică comportamentul în sens
patologic.
− Este impenetrabilă la contraargumente şi inabordabilă prin confruntare, în ciuda contradicţiilor cu realitatea.
− Este incompatibilă cu existenţa unei atitudini critice, este lipsit de capaciatea de a-i sesiza în mod conştient
esenţa patologică
− Delir sistematizat: caută să impună ideile sale realităţii, le trăieşte cu o nestrămutată convingere.
− Delir nesistematizat: coerenţa şi stringenţa aparent logice nu sunt aşa de puternice: slab structurat, instabil,
polimorf, variabil ca tematică.

Idei delirante:
− Expansive: de mărire şi bogăţie, de invenţie, de reformă, filiaţie, mistice
− Depresive: persecuţie, revendicare, gelozie, relaţie, autoacuzare, hipocondriace, transformare şi posesiune,
negaţie
− Mixte: influenţă, metafizice

Tulburări ale comunicării verbale şi grafice

TULBURĂRI DE LIMBAJ ORAL:

− DISLOGII:
 De formă: hiperactivitatea verbală, tahifemie, logoree, verbigeraţie, hipoactivitatea verbală, mutism
(akinetic, absolut, relativ, discontinuu, electiv), mutitatea, musitaţia, mutacism, afemia (leziune
neurologică), blocaj verbal, palilalie
 De conţinut:
• Cuvinte: neologisme active/pasive, jargonofazie
• Fraze: agramatism, paragramatism, embololalie, embolofazie
− DISFAZII: tulburări legate de leziuni cerebrale: surditatea verbală, intoxicaţia prin cuvânt, amnezia verbal
− DISLALII:
 De sunet: R, S, Z, J.
 Silabe
 Cuvinte
 Balbism clonic (vorbirea repetată, sacadată), tonic (rezistenţă puternică la pronunţarea unei silabe) sau
tonico-clonic.

TULBURĂRI DE LIMBAJ SCRIS: activităţii grafice, morfologiei, semanticii grafice

IMAGINAŢIA

Proces psihic de prelucrare, transformare şi sintetizare a reprezentărilor şi ideilor, în scopul făuririi unor noi imagini şi
idei.
− Scăzută: ologofrenii, demenţe, nevroze, depresii, psihastenii.
− Exaltarea imaginației: intoxicaţii uşoare, stări de excitaţie, delir cronic, schizofrenie.

Mitomania: organizarea romanească a trăirii, supraestimarea, conduita de teamă

Clasificare

6
 a) Imaginaţia reproductivă – procesele imaginaţiei se desfăşoară în direcţia reconstituirii unor evenimente sau
fenomene
b) Imaginaţia anticipativă – în direcţia producerii unor imagini şi combinaţii noi

Activitatea de creaţie – când imaginaţia anticipativă se desfăşoară conştient în direcţia realizării unui scop, este
susţinută de o puternică motivaţie, iar produsele realizate sunt caracterizate de un mare grad de originalitate şi valoare
socială. Existenţa unei imaginaţii creative şi corelarea ei cu diferiţi factori definesc o caracteristică globală de
personalitate – creativitatea

Factorii creativităţii:
− factori personali
− factori sociali de microgrup: sistemul cognitive (gândire, experienţă cognitivă, informaţii); motivaţia;
factori volitivi (perseverenţa, curajul confruntării, tenacitatea); aptitudinile; atitudinile; factori sociali de
microgrup

AFECTIVITATEA

Procesele afective reflectă relaţia dintre subiect şi obiect, dintre subiect şi situaţiile/ împrejurările de viaţă ale acestuia,
prezente, evocate sau proiectate. Formele afectivităţii sunt stări, relaţii, comportamente ce reflectă raportul dintre
motive şi condiţiile obiective sau imaginare.

Clasificare:
a) Afectele – procese afective primare, simple, impulsive – mânia, groaza, frica, spaima. Sunt de scurtă durată,
puternice, foarte intense, violente cu apariţie bruscă şi desfăşurare impetuoasă, cu manifestari vii in
comportament
3. Emoţiile – se caracterizează prin durată scurtă, cu desfăşurare tumultoasă sau calmă, cu orientare bine
determinată; au caracter situativ şi sunt active.
4. Dispoziţia – stare afectivă difuză, de intensitate medie, durată variabilă. Dacă se prelungeşte se poate
transforma în trăsături de caracter, creează un fond general: optimist sau pesimist.
5. Sentimentele: sunt trăiri afective intense, de lungă durată, au mare grad de stabilitate şi generalitate -> atitudini
afective
 Intelectuale: curiozitatea, dragostea faţă de cunoaştere
 Estetice: reflectarea frumosului în viaţă
 Morale: reflectă atitudinea pozitivă sau negativă faţă de propriile acţiuni sau ale altora
6. Pasiunile – se deosebesc de sentimente prin intesitatea trăirii affective; mobilizează întregul comportament
către acţiune
7. Instinctele – reflexe înnăscute complexe: alimentar, de apărare, de reproducere: sexual şi matern

VOINŢA

Procesul care orientează activitatea psihică spre realizarea unui scop, în mod deliberat ales şi pentru obţinerea căruia
elaborează operaţiuni şi activităţi de depăşire a unor rezistenţe ce aparţin condiţiei subiective şi de mediu relational.
Stare subiectivă de trecere conştientă de la o idee sau raţionament la o activitate sau la inhibiţia unei activităţi.

Secvenţele unui act de voinţă: formularea scopului, disputa motivelor, adoptarea hotărârii, îndeplinirea acţiunii,
angajarea în acţiune.

Voinţa pe tot parcursul dezvoltării personalităţii se manifestă prin: activitate şi conduite motorii

DISABULIA: dificultatea de a trece la o actiune, insotita de o nota afectiv-negativa

PARABULIA: insuficienta volitionala insotita sau chiar determinata de dorinte sau pulsiuni paralele
IMPULSIVITATEA: insuficienta vointei pasive
RAPTUSURILE ANXIOASE
7
Semiologia constiintei:
− Constiinta reprezinta cea mai inalta forma de reflectare a realitatii obiective.
− Plan fiziologic: functia acelor regiuni corticale in stare de functionare optima
− Plan psihologic: procesul de reflectare a propriului eu si a lumii inconjuratoare

STAREA DE CONȘTIINȚĂ: exprima atat capacitatea si claritatea reflectarii, cat si intelegerea realitatii obiective in
momentul respectiv.

Tulburari cantitative:
− Stare obtuzie: ridicarea pragurilor senzoriale, pierderea supletei si mobilitatii ideative, dificultatea de a-si
preciza si formula ideile.
− Stare de hebetudine: dezinsertia bolnavului din realitate,
− Stare de torpoare: usoara dezorientare, hipokinezie
− Stare de obnubilare: coborarea tonusului functional al intregului psihism
− Stare de stupor: confuzie si activitatea psihomotorie pare suspendata, somnolenta accentuata
8. Stare de coma: pierdere completa a constiintei
Tulburari calitative :
− Tip delirant
− Stare oneiroida: visul in gandirea vigila
− Stare amentiva: dezorientare totala, incoerenta gandirii e maxima
− Stare crepusculara: profunda alterare a reflectarii senzoriale cu pastrarea automatismelor motorii care da un
aspect ordonat actelor comportamentaale

8
 DEMENŢELE

Impactul socio-economic al sindroamelor demenţiale (SD)

− Peste vârsta de 65 ani se dublează prevalenţa la fiecare 5 ani – 4% după 75 ani, 16% după 85 ani, 32% după
90 ani
− Întârzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar reduce prevalenţa cu 50% pe generaţie
− Tratamentul simptomatic şi întârzierea instituţionalizării ar reduce semnificativ costurile datorate bolii

Boala Alzheimer
− Subdiagnosticată (50% în SUA)
− Subtratată (aprox 75% din cazurile diagnosticate)
− < 50% din cazurile diagnosticate primesc inhibitori de cholinesterază (ChEIs)
− Îmbătrânirea – un proces continuu de la normal la boala Alzheimer

Factorii principali de risc:

− VÂRSTA
− Istoric familial (forma precoce),
− Sex feminin,
− Factori de mediu: traumatisme cranio-cerebrale,
− Niveluri crescute ale colesterolului,
− Stimulare intelectuală modestă
− Ipoteza rezervei sinaptice

Deficitul cognitiv – pattern clinic şi biochimic –

“Dacă vom ajunge sa trăim mai mult, am ajunge toți să suferim de o demență? “
“Reprezintă îmbătrânirea o amenințare pentru neuronii colinergici? “

Tulburări de memorie asociate îmbătrânirii

DSM IV Declin cognitiv asociat îmbătrânirii
- “normal“?
- Stadiu presimptomatic al unei demențe

Examenul psihiatric indică o afectare cognitivă medie:

- Teste de memorie modificate
- Performanţe cognitive în limite normale
- Desfăşurarea normală a activităţilor zilnice
- Fără semne clinice specifice demenţei
- Acuze subiective referitoare la scăderea memoriei şi atenţiei

Sindromul demenţial

Definiţie
“Demenţa este definită clasic ca o stare de regresie intelectuală globală, o deteriorare progresivă cu evoluţie cronică”

Sindromul demenţial (criterii DSM IV)

− Tulburări de memorie şi atenţie
− Alte tulburări cognitive: afazia, apraxie, agnozie, tulburări ale funcţionalităţii executive
− apariţia unor modificări în funcţionalitatea socială şi ocupaţională, reprezentând un declin evident de la nivelul
anterior de funcţionalitate
 Tulburări de comportament
 Tulburări psihotice
 Absenţa conştientizării fenomenelor patologice
− Demenţa din boala Alzheimer
− Demenţa vasculară
1
 − Demenţa din boala Parkinson
− Demenţa din boala Huntington
− Demenţa de lob fronto-temporal
− Demenţa cu “corpi Lewy”
− Demenţa post-traumatică
− Demenţa din infecţia cu HIV
− Demenţe datorate altor condiţii medicale generale(endocrine, metabolice, imune, etc.)
− Demenţa indusă de substanţe (alcool, droguri, medicamente, toxine)
− Demenţe datorate unei etiologii multiple
− Pseudodemenţa din tulburările depressive
− Tulburările amnestice
− Retardul mintal
− Schizofrenia
− Tulburarea factice şi simularea

Evidenţierea simptomelor clinice precoce ale deficitului cognitiv (cabinetul medicului de familie)
− Familia sau rudele observă modificări ale memoriei, personalităţii sau funcţionalităţii
− Semnul întoarcerii capului
− Dificultate în a-şi aminti date, ezitări de limbaj, anxietate
− Minimalizarea şi/sau raţionalizarea greşelilor
− “în afară de memorie, sănătatea sa este buna“
− Un istoric cu probleme de memorie pentru evenimentele recente, care nu afectează memoria imediată sau de
lungă durată
− Examinarea medicală si neurologică nu remarcă o patologie specifică
− Afectare medie la screening-ul neuropsihologic: MMSE 20-27

Diagnostic clinic: examen somatic, examenul funcţiilor psihice, examen neurologic, examen psihologic (MMSE 65
ani 12-15% < 24; 85 ani x 3), examen paraclinic

Alterarea funcţiilor cognitive

− Memoria - de scurtă durată, intermediară, de lungă durată
- episodică
- autobiografică
- semantică
− Limbajul – afazia
− Funcţia executivă – apraxia
− Cogniţia spaţio-vizuală – agnozia

Investigaţii de laborator:
a) Teste recomandate tuturor pacienţilor de către medicul de familie: hemoleucograma, teste funcţionale
tiroidiene, valorile sodiului, potasiului şi calciului. glucoza serică.
b) Teste adiţionale: VSH, uree, creatinină, vitamina B12, acid folic; funcţia hepatică; serologie sifilis, HIV;
metale grele, droguri; CT, RMN; puncţie lombară

Folosirea instrumentelor şi procedurilor de evaluare standard

1. Evaluarea capacităţii cognitive:
− Mini Mental State Examination (MMSE),
− Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS),
− Weschler Memory Scale (WMS),
− Object Memory Evaluation (OME),
2. Evaluarea capacităţii de autoîngrijire (activităţi zilnice) (ADLs):
− Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz ADL Scale),
− Activities of Daily Living (ADLS),
− Functional Life Scale
2
 3. Evaluarea tulburărilor comportamentale:
− Dementia Scale,
− Alzheimer’s Disease Assesment Scale (ADAS),
− Global Deteroration Scale (GDS),
− Haycox Behavioral Scale,
− Clinical Dementia Rating Scale (CDR)

Explorările imagistice:
- Evidenţiază AVC, tumori, hematoame, abcese, hidrocefalie cu presiune normală, demenţe atipice
- Totuşi, orice pacient suspectat trebuie explorat imagistic
- Diagnostic precoce , evidenţierea răspunsului terapeutic
- CT – hematom, fracturi, calcificări; în lipsa RMN
- RMN – atrofia hipocampului, ischemia vaselor mici, modificări alesubstanţei cerebrale
- DWI - diferenţiază ischemia acută de cea cronică
- PET – modificările metabolice care apar anterior fenomenelor clinice

Diagnosticul demenţei
- Criterii clinice – de probabilitate
- Histopatologie – de certitudine, prin biopsie sau autopsie

Diagnosticul de probabilitate (de ex. boala Alzheimer)

- Demenţa descoperită prin anamneză şi teste neuropsihologice
- Deficite progresive ale memoriei, inclusiv a altor funcţii cognitive
- Lipsa unei tulburări a conştienţei
- Debut între 40 şi 90 de ani
- Absenţa unei afecţiuni sistemice sau cerebrale cauzatoare de demenţă

Paşi de urmat:
 Momentul comunicării diagnosticului
− declin cognitiv asociat îmbătrânirii
− stadiul demenţei (mediu, moderat, sever)
 Strategia terapeutică – stabilirea unui protocol de perspectivă
 Elemente de prognostic: evoluţia de la deficitul cognitiv mediu la demenţă, pierderea progresivă a
autonomiei cotidiene, simptomatologii neuro-psihiatrice, îngrijiri permanente, evoluţia rapidă spre exitus

Factori clinici care indică un declin rapid: afazia, boli vasculare, semne precoce extrapiramidale, vârsta înaintată,
simptome psihotice precoce, sex masculin, necăsătoriţi

Frecvenţa unor tulburări neuropsihice:

- Agitaţie >75%,
- Dorinţă > 60%,
- Depresie > 50%,
- Psihoză > 30%,
- Turbulenţe comportamentale nocturne > 25%,
- Violenţă > 20%,
- Dezinhibiţia instinctului sexual > 10%

Strategia terapeutică:
Clinic ≡ Biochimic
“Sindromul deficitului colinergic”
Ipoteza deficitului colinergic din tulburările de memorie reprezintă un factor comun al sindroamelor demenţiale!
Inhibitori de colinesterază (ChEIs) – tratament de primă intenţie în susţinerea mecanismului colinergic al
memoriei

3
ChEIs – beneficii farmacologice
− Îmbunătăţirea neurotransmisiei memoriei până la nivel de neocortex prin sinapsele colinergice şi prin
intermediul receptorilor muscarinici şi nicotinici
− Protecţie împotriva degenerării neuronale prin activarea receptorilor nicotinici
− Scăderea producerii proteinei precursoare de amiloid prin activarea receptorilor M1

!!! Pentru eficienţa rezultatelor terapeutice receptorii ţintă trebuie să fie intacţi – tratament precoce.

Beneficii clinice: administrare facilă, fără hepato-toxicitate, efecte secundare minime, agent reversibil, acţiune
sinergică cu neurolepticele.

Terapia colinergică în prezent: beneficii demonstrate, trebuie început precoce, influenţează şi tulburările de
comportament

Promisiuni şi speranţe: Memantine, Vaccin cu beta-amyloid-42 , Preparate din grupul statinelor, Inhibitorii de
conversie ai angiotensinei (ACE).

4
 PATOLOGIA FIXĂRILOR COMPORTAMENTALE ADICTIVE

Noţiuni specifice domeniului

Drog = dependenţă
Droguri minore (licite)
Drogurile majore (ilicite)
Toleranţa
Dependenţa psihică
Dependenţa fizică
Starea reziduală

ALCOOLISMUL (Tulburările psihice induse de alcool)

Epidemiologia
- în SUA 11% din populaţie consumă în medie o uncie (aprox. 28 g) de alcool pe zi
- în Anglia 2% din populaţie este în stadiul de dependenţă de alcool
- raportul pe sexe B/F = 4/1

Etiopatogenie
- Căi dopaminice: calea mezolimbică substanţa neagră şi tegmentum – nucleusacumbens (sistemul limbic =
placere, euforie)
- Cultură, psihic, plăcere, comportament, antrenul circuitelor neuronale – salt în hiperfuncţie
- Anxiolitic, antidepresiv
- Ipoteze genetice

Metabolismul alcoolului: sistem nervos, ficat, cord, pancreas, stomac, funcţie sexuală, afecţiuni asociate: TBC,
SIDA, imunitate scăzută; traumatologie

Formele clinice:

Intoxicaţia alcoolică acută sau Beţia vulgară

a) Stadiul euforic - euforie, logoree, hipermnezie (0,3-1 gr‰).
b) Stadiul ebrios - incoerenţă verbală, discoordonare motorie, tulburări de echilibru, lentoare şi înceţoşare
perceptivă (1-1,5 gr‰).
c) Stadiul de somn - alcoolemie de 1,5-4 gr‰.
d) Stadiul de comă > 4 gr‰.
e) 5 gr‰ - moarte

Beţia patologică – 24h, ingestia unei cantităţi minime de alcool; halucinaţii sau un sindrom delirant; agitaţie
psihomotorie; omucideri, sinucideri sau alte acte antisociale; un fond de microorganicitate.

Dipsomania – zile-săptămâni; alcoolizare periodică şi conştientizată critic abia după trecerea episodului; pulsiunea de
a bea cu insistenţă, neglijând totul; câteva luni între crize; relaţii cu ciclotimia, PMD şi epilepsia

Intoxicaţia alcoolică cronică

a) Stadiul consumului abuziv - întreruperea nu declanşează simptome de dependenţă nici psihice, nici organice
(sevraj);
b) Stadiul dependenţei psihice;
c) Stadiul este dependenţei organice, tot mai accentuate

Semne fizice: astenie marcată, inapetenţă, cu scădere în greutate, transpiraţii, facies obosit, congestia conjunctivelor,
faciesul eritematos (un nivel crescut al estrogenilor), telangiectazii faciale, tremurături spontane ale mâinilor, dar mai
ales la emoţii minime, tegumente având un aspect carenţial şi eritematos

Simptomatologie psihică: labilitate emoţională, iritabilitate, hipoprosexie, hipomnezia si hipoestezie senzorială;

depresie, anxietate; metamorfozarea personalităţii; incapabili sexual - deliruri de gelozie; decădere socială

1
Delirium tremens:
− complicaţie a intoxicaţiei alcoolice cronice
− netratat - mortalitate peste 50%
− după primii cinci ani de consum
− în stadiul de dependenţă organică
− 2-4 zile de la abstinenţă
− Transpiraţii, tremurături accentuate, nelinişte, insomnii, inapetenţă, momente tranzitorii de confuzie,
tulburarea de conştiinţă devine totală şi fără întrerupere, dezorientare auto- şi allopsihică, halucinaţii dominant
vizuale , patognomonice zoopsiile: reptile, şobolani; bolnavul se apără agitat, zgomotos
− transpiraţiile sunt generalizate
− hipertermia urcă până la 40oC
− apar tremurăturile extremităţilor, bărbiei, limbii, vorbirii etc.
− pulsul > 100/minut

Delirul alcoolic subacut sau Predelirium tremens

- debutul este mai lent
- lipseşte hipertermia extremă
- sindromul de sevraj simplu
- eretismul vegetativ moderat
- neliniştea şi anxietatea în limitele în care bolnavul îşi poate păstra controlul şi tremurăturile

Delirurile alcoolice cronice

- ideile de gelozie
- ideile de otrăvire
- compensări patologice
- prognostic favorabil
- potenţial agresiv

Depresia alcoolică
- în cadrul evoluţiei consumului abuziv
- post sevraj în prima lună
- comorbiditate depresie-alcoolism
- 90% dintre alcoolici au tulburări afective secundare

Suicidul
- una din 3 tentative de suicid sunt asociate alcoolului
- unul din 10 suicidari(act finalizat) au în diagnostic şi eticheta de alcoolism
- idei de vinovăţie ori gelozie - evaluare şi supraveghere în sensul riscului suicidar

Politoxicomania
- hipnotice
- diverse tranchilizante
- drogurile propriu-zise
- sevrajul la alcool este mai periculos decât sevrajul la droguri ilicite

Psihoza polinevritică Korsakov

- polinevrită,
- hipotonie musculară,
- dureri pe traiectele nervoase,
- mai ales în plante
- amnezie anterogradă,
- compensată prin confabulaţii
- deficit B1
- tratamentul nu poate garanta evitarea evoluţiei spre deteriorare (demenţă)

2
Encefalopatia Gayet-Wernike: sufuziuni sanguine în spaţiul periventricular III, în corpii mamilari şi în hipocamp
− Simptome psihice: confuzie, oneiroidism, nelinişte sau agitaţie psihomotorie, insomnii
− Simptome neurologice: vegetative, extrapiramidale, oculare
− Simptome digestive: în primul rând dureri difuze şi eretism al tranzitului
− Fără tratament – exitus. Sub tratament – sechele cognitive şi neurologice.

Demenţele alcoolice
Sunt descrise trei forme clinico-morfologice:
• dementa nediferenţiată
• demenţa Morel
• demenţa Marchiafava cu leziuni în corpul calos

Epilepsia alcoolică: crize epileptice generalizate, nu întotdeauna tipice. Accesele epileptice se pot suprapune peste
oricare stadiu sau entitate enumerată. Focarul se poate reactiva la orice reluare a consumului de alcool sau la solicitări
intense de altă natură.

Complicaţii sociale:
− Profesionale - absenteismul, randamentul slab şi afectarea calitativă a muncii
− Familiale - pierderea slujbei, prăbuşirea financiară, riscul violenţelor, inclusiv sexuale sau riscul de victimă,
mai ales la femei, duc la prăbuşirea familială; personalitatea copiilor - delincvenţă, prostituţie, drog şi violenţă
− Riscul criminogen - cel puţin unul din trei puşcăriaşi au în istoria personală o perioadă de abuz de alcool;
şofatul în stare de beţie prezintă un mare risc.

Tratamentul

Fazele tratamentului
− Faza “dezintoxicării” - tratarea simptomelor psihopatologice, neurologice şi somatice generale
− Faza tratamentului medicamentos de întreţinere
− Faza psihoterapeutică, a remotivării persoanei
− Faza reconstrucţiei familiale, sociale şi profesionale a persoanei.

Faza dezintoxicării
− Beţia acută profundă necesită: protecţia funcţiilor vitale – circulatorii şi respiratorii, optimizarea oxidării
alcoolului, soluţii glucozate perfuzabile + insulină, B1, B6, Vitamina C, Aspatofort, B12, favorizarea
eliminării alcoolului – hidratare.

Tratamentul în delirium tremens

− Benzodiazepine
− Tratamentul dezechilibrului acido-bazic si hidro-electrolitic
− Susţinerea funcţiilor vitale
− Neuroleptice sedative
− Neuroleptice incisive
− Sulfat de magneziu, carbamazepină

Cura de repulsie cu disulfiram:

− Tot mai rar folosită
− La o oră după ce bolnavul a înghiţit 1/2 din doza zilei precedente de disulfiram se administrează 100-150 gr.
din băutura preferată
− Curele se continuă la două zile
− Se fac 5-7 şedinţe
− Cura de întreţinere = 500 mg/zi

COMBATEREA ALCOOLISMULUI: factori decizionali, rolul psihiatrilor, rolul medicului de familie, educaţia,
modelul finlandez, speranţe şi perspective.

3
 FARMACODEPENDENŢELE

Farmacodependenţele
- utilizarea nemedicală
- potenţialul adictiv al medicamentului
- vulnerabilitate a psihicului persoanei

BENZODIAZEPINELE
− Greşelile comune: nerespectarea celor trei reguli: prescrierea de doze sublimită, precizarea clară a timpului de
administrare, scăderea lent progresivă a dozelor sau înlocuirea substanţei
− Intoxicaţia acută – simptome: discoordonarea motorie, vorbirea dizartrică, slăbirea atenţiei şi a memoriei,
nistagmus, stupor şi comă
− Intoxicaţia cronică: labilitate emoţională, regresie intelectuală, comportament agresiv şi antisocial (chiar
agresiv sexual), prăbuşirea funcţionării profesionale şi sociale
− Simptomele sevrajului: transpiraţii, puls > 100, tremurări, insomnii, greaţă şi vomă, halucinaţii tactile (destul
de frecvente), vizuale şi cel mai rar auditive, anxietate, crize epileptice
− Tratament
• Intoxicaţia acută şi coma: menţinerea funcţiilor vitale, analeptice cardiace şi respiratorii, stimularea
diurezei, optimizarea ciclurilor metabolice prin aport vitaminic complex, combaterea radicalilor liberi
prin administrare de sulfat de magneziu, vit. E şi vit.C.
• Intoxicaţia cronică: “ieşirea din dependenţă” – sevraj, progresiv în funcţie de T1/2, anxietatea – alte
anxiolitice, stări depresive – carbamazepin, se vor evita neurolepticele - scad pragul convulsivant

BARBITURICELE
− Afectează concentrarea şi coordonarea, labilizează afectivitatea, dizartrie, ataxie şi ameţeli
− Administrate in timpul sevrajului dau anxietate, tremurături, insomnii iar, la doze mai mari, sau în funcţie de
durată administrării, crize epileptice
− Sevrajul la barbiturice este periculos vital !!!
- riscul unui status epileptic la un organism tarat
- reducerea dozelor
- protecţia - benzodiazepine sau carbamazepin şi inhibitori indirecţi

AMFETAMINE
- arie restrânsă de utilizare terapeutică
- sindromul hiperchinetic la copil
- narcolepsie
- anorexigen
- Intoxicaţia: euforie “deplasată”; logoree, hiperactivitate, insomnie; uscăciunea buzelor, gurii, nasului;
midriază, anorexie, tahicardie; aritmii; hipertensiune arterială
- Intoxicaţia cronică: dependenţii de amfetamine pot dezvolta un comportament stereotip; psihoze paranoide
imposibil de diferenţiat de o schizofrenie paranoidă, cu proiecţie delirantă persecutorie, ostilitate şi
agresivitate; pierderea în greutate, fasciculaţii musculare, dureri toracice şi chiar crize epileptice
- Dependenţa: nu dezvoltă o toleranţă marcată, sevrajul este relativ uşor - anergie şi depresie, alternanţa
euforiei şi hiperactivităţii, cu disforia şi lipsa de energie; simptomele cedează în câteva zile de abstinenţă,
inclusiv psihoza (până la 10 zile); ”ieşirea din dependenţă“ se face prin scăderea progresivă a dozelor

Drogurile ilicite
− Toxico-sedative şi euforice – opiu cu derivaţii săi şi cocaina
− Toxicele îmbătătoare – alcool şi eter
− Toxicele simţurilor – haş iş şi mescalină
− Toxicele stimulente – cafeină şi tutun
Drogurile vegetale: opiacee, canabicele, cocaina, Cath-ul, halucinogenele vegetale

4
DROGURILE OPIACEE

Opiul brut - capsulele verzi de PapaverSomniferum Album (macul alb)

42 de alcaloizi: morfina, tebaina, papaverina, codeina etc.
- pilule, teriak-uri
- pentru băut, fumat
- morfina injectată
- heroina injectată
- codeina – medicament

Intoxicaţia acută:
− relaxare, linişte contemplativă, stare de fericire, satisfacţie calmă, ascuţire a simţurilor şi imaginaţiei,
hipoprosexie, hipomnezie, dizartrie, mioză (midriază în supradozare), greaţă, comă în supradozări,
− morfina i.v. acţionează prompt şi mai intens, morfina deteriorează intelectual lent,
− heroina produce în loc de calm o iritare greu de stăpânit cu o hiperestezie senzorială şi imaginativă
copleşitoare, heroina deteriorează rapid şi profund

Sevrajul:
− dispoziţie disforică; dureri musculare; lăcrimări sau rinoree; piloerecţie, transpiraţii; midriază; greaţă,
vomismente; diaree, stare febrilă; insomnii cu nelinişte
− debutul, de la ultima administrare, depinde de durata dependenţei şi de doza uzuală: morfină şi heroină 6-8
ore, atinge punctul maxim în 2-3 zile şi durează 7-10 zile în medie, debutează în 1-3 zile, atinge apogeul în 5-
7 zile şi durează până la două săptămâni, evoluţia este mai lungă, domoală
− Tratamentul sevrajului: Metadona, Clonidina- agonist alfa-2-adrenergic, Naltrexona - antagonist opiaceu
de lungă durată

CANABICELE
− răşina de pe frunzele şi vârfurile înflorite de Canabis indica
− răşina se cheamă haşiş în Levant, charas în Asia şi chira în nordul Africii
− principiul activ este tetrahidrocanabinolul
− marihuana se fumează, haşişul se injectează
− efectul căutat apare după 10-30 minute
− administrate oral, în alimente sau în funcţie de alimentele din stomac intoxicaţia se poate instala mai lent, dar
este mai profundă şi mai de durată

Fazele canabismului
a) Faza euforică manifestată prin eutimie, confort somatic, mulţumire, necesitate de comunicare
b) Faza de exaltare senzorială şi afectivă, cu o hiperestezie senzorială, emotivitate crescută, ilaritate, tandreţe
intensă ori anxietate, accelerarea timpului, deformarea spaţiului, etc.
c) Faza extatică ce urmează este o beatitudine liniştită pe care fundal pot apare halucinaţii panoramice, drogatul
neputându-se mişca, precum în vis. După câteva ore apare somnul, urmat de mahmureală, uneori bine dispus
(“a doua beţie”).

Riscuri
− nu există riscul unui sevraj major
− îngustarea câmpului conştiinţei şi ostilitatea cu agresivitate
− capabili de crime de o cruzime înfiorătoare
− cei mai periculoşi drogaţi prin imprevizibilitatea şi amplitudinea reacţiilor ostile
− unele cazuri ajung la atrofii cerebrale

Tratament
− reducerea rapidă a dozelor în 3-4 zile
− tratamentul medicamentos este simptomatic
− ostilitatea şi iritabilitatea – carbamazepin
− anxietatea – benzodiazepine
− psihoterapia – învăţarea altor plăceri, stârnirea interesului diversificat, iar în final remotivarea persoanei

5
COCAINA
− extrasă din arbustul Erytroxylon Coca
− pe cale nazală atinge nivelul plasmatic maxim înainte de 1h şi persistă cam 5h
− intoxicaţia acută - “fericirea în mişcare”, buna dispoziţie, vigoarea, curajul, creşterea imaginaţiei, aproape
hipomaniacal
− durează până la 10-15 minute, apoi intoxicatul cade într-o apatie totală, o disforie din care simte nevoia să
reiasă căutând drogul

Faza halucinatorie
- după săptămâni-luni de abuz
- iluzii vizuale multiple, toate se deformează în jur, devin “vii”, apar valuri de “puncte luminoase” provocate de
unele materiale: oglinzi, geamuri, uşi metalice, etc. Intoxicatul le caută şi stă nemişcat “la spectacol”
- patognomice sunt halucinaţiile haptice: insecte pe sub piele, curenţi electrici, lipitori pe piele, senzaţii
particulare de frig
- intoxicatul trăieşte delirant senzaţia şi are convingerea că este devorat de păduchi, de ploşniţe, viermi, care i-
au intrat în piele, îl doare, are prurit etc.
- suspiciune, ostilitate, idei de urmărire, persecuţie
- rupt complet de realitate, se baricadează, stă “cu arme” sub pernă, doarme sub pat, etc.
- treptat, caracterul se perverteşte, moralitatea dispare, începe să fure, să mintă, să escrocheze
- intelectul se deteriorează progresiv
- in această fază poate apare semnul patognomonic: perforarea membranei nazale

Tratament
− nu dezvoltă dependenţă fizică
− sevrajul psihic se pare că este mai brutal decât la oricare drog; pentru drog “este în stare de orice”
− se agită violent
− tratamentul nu poate fi început decât prin izolare şi rupere de lungă durată de mediul “plăcerii totale”

CATH-ul – in tarile arabe si africane

− trei alcaloizi: catinina, catidina şi catina
− euforie, tahipsihie, bogăţie de idei, uşurinţa de a comunica, discoordonare motorie, midriază, privire fixă,
tahicardie şi hipertensiune arterială
− ideaţie de grandoare, mai ales erotică, totul terminându-se cu o ejaculare spontană fără orgasm
− ca toţi toxicomanii sfârşesc prin a fi impotenţi

HALUCINOGENE VEGETALE
− nu provoacă toxicomanii majore
− generează tulburări psihice de tip psihotic: iluzii, halucinaţii, modificări de schemă corporală, modificări de
afectivitate şi modificări de conştiinţă
− se numesc halucinogene, psihodisleptice sau psihedelice

Halucinogene
- Echinocactus Williams (cactus din Mexic) conţine mescalina
- OpuntiaCylindrinca (cactus din Peru) - tulburări de schemă corporală.
- din unele mimoze din Antile şi America de Sud se prepară o pulbere care conţine bufotenină.
- aztecii utilizau Ipomena tricolor (ololingui) care conţine cinci alcaloizi lisergici. Din ciuperca sacră a
aztecilor Nacatl s-a izolat alcaloidul psilocybina, strâns înrudită cu acidul lisergic.
- unele ciuperci halucinogene cresc şi la noi.

Intoxicaţia acută
− lumea apare feerică, în culori strălucitoare care “dau impresia de relief”, obiectele au halouri, spaţiul se
distorsionează, lucrurile “se umflă, se scorojesc”, trecând apoi la halucinaţii şi oneiroidii
− continuitatea şi unitatea corpului se pierd treptat până la dezmembrare sau la membre fantomă
− iniţial apare o excitaţie ideatică, apoi un verbiaj gol, fără conţinut
− afectivitatea este exacerbată, iar trăirea timpului este complet perturbată “o secundă cât un veac”
− midriază, tahicardie, transpiraţie, paloare, lipotimii - la 30 de minute după administrarea drogului
6
 − în intoxicaţiile hiperacute - crize epileptice şi comă
− stări anxioase extreme cu îngustarea conştiinţei şi fugi patologice sau tentative de suicid

DROGURILE SINTETICE (LSD și fenilciclidina – PCP)

• LSD-25 (acidul lisergic) este un alcaloid din secara cornută, dar uşor de sintetizat; acţionează la 1h de la
ingerare şi durează între 8 şi 12 ore
• Fenilciclidina se administrează: oral, intranazal sau intravenos; acţionează la 5 minute, maximumul în 30 de
minute
• midriază (LSD-ul), pupilă nemodificată (PCP-ul), hipertensiune, transpiraţii, înceţoşarea vederii,
discoordonare motorie, tremurături şi greutate în respiraţie
• decesul în intoxicaţiile mortale survine prin depresia respiraţiei

Fenilciclidina
− simptome de tip maniacal, dar asemănătoare visului
− o senzaţie de rupere de realitate, apoi mioclonic şi confuz
− urmează somnolenţă, stupoare şi comă cu ochii larg deschişi
− la ieşirea din comă – halucinaţii şi delir de persecuţie cu agitaţie
− intoxicaţia - nistagmus, ataxie şi rigiditate musculară
− deces - stop respirator, accidente auto (mare pericol), incendiu etc.

Ecstasy
− nu este halucinogen (chimic seamana cu amfetamina si mescalina)
− în doze mici de 75-175 mg este tranchilizant, favorizează introspecţia şi comunicarea, “încălzeşte
sentimentele”
− toxicomanii prezintă HTA, puls crescut, gură uscată, nistagmus, pierderea echilibrului, anorexie şi micţiuni
frecvente
− nu dă sevraj

Tratament
- tratamentul stărilor acute se adresează diverselor complicaţii
- neliniştea şi agitaţia - diazepam
- productivitatea halucinatorie - haloperidol
- HTA trebuie abordată specific
- forţarea diurezei cu acidifierea urinei favorizează eliminarea drogurilor

FIXĂRILE COMPORTAMENTALE ADICTIV HEDONICE

Exemplificări
− jucătorii patologici de cărţi, de jocuri mecanice, de jocuri pe calculator
− trecerea spre patologia clară a tulburărilor de control a impulsurilor: cleptomanie, piromanie
− “dependenţă de muncă” – controversată
− suferă relaţiile familiale, profesionale şi sociale, încurcături materiale

7
 SCHIZOFRENIA

Epidemiologie
− Boala afecteaza aprox. 1% din populatia globului.

CINE FACE SCHIZOFRENIE?

− Varsta debutului = adolescenta, adult tanar.
− Inteligenta bine dezvoltata.
− Nici un grup social/cultural nu este scutit.
− Continutul delirurilor - cultura persoanei!
− Factori socioeconomici: frecventa de 2 x > la necasatoriti si vaduvi; frecventa de 8 x > a bolii la cei cu
situatie socioeconomica modesta.
− Sexul: M = 15-25 ani (mai ales forma paranoida); F = 25-34 ani.

DEFINITIE:
a) W. MAYER-GROSS: Grup de boli psihice caracterizate prin simptome psihopatologice specifice evoluand
spre dezorganizarea personalitatii si ducand la invaliditate cronica.
b) H. EY.: Ansamblu de tulburari dominat de discordanta ideoafectiva, ambivalenta, autism, idei delirante si
halucinatii putin sistematizate si tulburari profunde de afectivitate care au tendinta de a evolua spre deficit si
disociatia personalitatii.
c) Grup de tulburări mintale cu debut la adolescent sau adult tânăr caracterizat printr-un polimorfism de tipul:
- Disociaţiei mintale
- Discordanţei afective
- Dezorganizării comportamentale
- Ruptură (schizein-scizare) intre toate sferelor psihismului (cogniţie-afectivitate-comportament).

ISTORIC:

Semnele şi sindroamele incadrate in schizofrenie sunt recunoscute din antichitate. Medicii greci au denumit-o in sec.
III-IV B.C. dementia distingând două forme mania şi melancolia. Philippe Pinel a fost printre primii psihiatri ai
epocii moderne care a discutat această condiţie în 1800. In 1860, August Morel a introdus termenul dementia praecox
pentru a descrie simptomele psihotice ale unui băiat de 11 ani. Psihiatrul E. Hecker a descris pentru prima dată
hebephrenia — care este astazi considerată un subtip al schizofreniei denumită “tip dezorganizat” (1871). In 1874
medicul E. Kahlbaum a descris flexibilitatea ceroasă şi imobilitatea caracteristice schizofreniei catatonice.
Emil Kraepelin (1896):
− dementia (literal în afara minţii, ieşit din minţi) praecox (inainte de atingerea nivelului de maturitate) a fost
cauzată de lezarea unui germene plasmatic sau dintr-o tulburare metabolică. Astfel postula ca fiind o boală
organică.
− A fost primul care a grupat schizofrenia hebephrenica, catatonica si paranoida intr-o singură categorie.
In 1911, psihiatrul elveţian Eugen Bleuler a redenumit dementia praecox SCHIZOPHRENIE (pornind de la grecii
antici, semnificând literal “tăiere/ rupere/ despicare a creierului). Bleuler s-a centrat pe caracteristicile majore ale
sindromului, respectiv pe “ruperea” (schiza) (separarea) funcţiilor creierului la nivelul cogniţiei, afectivităţii şi a
comportamentului. Bleuler considera că schizophrenia poate fi recunoscută pe baza a patru elemente sau simptome
primare astăzi cunoscute ca CEI PATRU A:
• Asociatii- asocierea gândurilor este afectată (ex. incoerenţa ideativă şi verbală, scăderea până la absenţa a
asociaţiilor, fuga de idei);
• Afect- răspunsul emotional aplatizat sau inadecvat;
• Ambivalenţă- deţinerea de sentimente contradictorii legate de alte persoane, cum ar fi iubire şi ură în aceelaşi
timp;
• Autism- fugă, evadare in fantezie care nu este legată pe principii logice.

Kurt Schneider (1887-1967) considera că criteriile lui Bleuler erau prea vagi şi nu reusesc sa diferenţieze
schizophrenia de alte tulburări; Contribuţia lui cea mai notabilă: diferenţierea între elementele acestei tulburări pe care
le-a considerat a fi centrale în diagnostic, denumindu-le simptome de prim rang şi aşa-numitele simptome de rang
secundar despre care considera că pot fi regăsite în alte psihoze precum şi in alte condiţii nepsihotice. In viziunea lui
Schneider: dacă simptomele de prim rang sunt prezente şi nu pot fi explicate de factori organici, atunci diagnosticul de

1
schizofrenie este justificat. Halucinatiiile şi delirurile sunt exemple de simptome de prim rang. Tulburările de
dispoziţie şi tulburările gândirii sunt considerate simptome de rang secundar. Totuşi se ştie că, in ciuda sistemului
schneiderian de clasificare, simptomele de prim rang, cu toate că sunt patognomonice schizofreniei, nu sunt singurele
simptome care sunt luate in considerare pentru evidenţierea diagnosticului.

ETIOPATOGENIE

Multifactorială – factori genetici, biochimici, neurofiziologici, imunologici, psihologici.

I. FACTORII GENETICI:
Riscul imbolnavirii este de 10% la ruda de gradul I, 5% la ruda de gradul II, 40% la copii cu ambii parinti schizofreni,
41% - concordanta gemenilor monozigoti ptr. boala, 4,5% ptr. gemenii dizigoti; studii pe adoptii. Riscul genetic al
Schizofreniei – toţi din familie.

II. FACTORI NEURO-BIOCHIMICI:

a. Ipoteza dopaminergica
• Hiperactivitatedopaminica mezolimbică (legata de scaderea activitatii cortexului prefrontal) -
determina simptome pozitive; (R D2, D3, D4)
• hipoactivitate dopaminica in zona frontala - determina simptomele negative (R D1, D5).
• Hipocampul = raspintia cailor DA si sediul receptorilor D2, D3, D4.
• Neurolepticele produc cresterea turnoverului DA. Postmortem, la bolnavii schizofreni - densitate > a
receptorilor DA.
b. Ipoteza noradrenergica - sistemul NADR moduleaza sistemul DA (anomaliile predispun la recaderi).
Cresterea NA in Locus coeruleus - agitatie. Scaderea NA in locus coeruleus - catatonie.
c. Ipoteza serotoninergica - sustinuta de mecanismul de actiune al neurolepticelor atipice cu actiune asupra
activitatii serotoninei;
d. GABA - uneori: pierderi de neuroni GABA-ergici in hipocamp; aceasta poate duce la hiperactivitatea
neuronilor DA si NADR; Acidul glutamic, aspartic, glicuronic;
e. Neuropeptide, peptide opiacee (endorfine).

Modificări Biochimice
Ipoteza “dopaminergică” susţine că neuronii care utilizează dopamina ca neurotransmiţător sunt mult mai des
implicaţi în generarea schizofreniei. Cu toate că ocazional este contestată, rămâne fundamentul pentru explicaţiile
biochimice. Primele antipsihotice au fost descoperite in 1950 fiind denumite fenotiazine, fiind iniţial utilizate ca
antihistaminice (Clorpromazina); Eficacitatea lor in psihoze a fost descoperită accidental. Aceste medicamente
provoacă deseori tremor in schimbul tratării psihozei. Acest tremor este asemănător cu cel din boala Parkinson. In
acest sens, cercetătorii au concluzionat că excesul de dopamină poate genera simptomele psihotice (in boala
Parkinson, la administrarea de L-dopa indoze prea mari pot surveni simptome psihotice).

III. SUBSTRAT LEZIONAL – NEUROPATOLOGIE:

− LIEBERMANN 2000- PROTEINA BCL-2 care modulează apoptoza;
− Identificarea N-acetilaspartatului (NAA)- RMN;
− Scăderea NAA în cortex prefrontal dorsolateral-sk.negative
− Evidenţierea NAA în hipocamp- indicator al riscului de boală
− TEHNICILE DE IMAGISTICA CEREBRALA (CT, RMN, PET) evidentiaza
• disfunctia cortexului prefrontal (modificari ale densitatii parenchimului cerebral, asimetrii cerebrale,
atrofia cerebeloasa)
• anomalii in functionalitatea lobului temporal.
− Ventriculii schizofrenilor sunt diferiţi de ventriculii normali

IV. TEORII VIRALE, INFECTIOASE, IMUNOLOGICE:

− Riscul de a face boala este de 5-8% mai mare pentru cei nascuti iarna/primavara (cand racelile, infectiile sunt
mai frecvente).
− Risc mai mare la populatia urbana.
− Risc mai mare in familiile numeroase in care intervalul intre nasteri este scurt - expunere la agenti infectiosi in
perioada precoce a copilariei.
− Expunerea mamei insarcinate la virusi - risc > pentru schizofrenie.

2
 − Asocierea intre toxoplasmoza si cresterea riscului pentru schizofrenie.
− ASEMANARE CLINICA PARTIALA CU ENCEFALITELE !
− SLOW-VIRUS , RETRO-VIRUS
− La unii schizofreni: valori > ale: IgG, IgA, IgM.

V. TEORII METABOLICE:
− Anomalii de irigare cerebrală
− Utilizare diminuată a glucozei în lobii frontali

VI. FACTORI PSIHOSOCIALI:

− TEORII PRIVIND PACIENTUL:
• Teorii psihanalitice: S. Freud - boala rezulta din fixatii in dezvoltare care apar mai devreme decat
cele ce rezulta in dezvoltarea neurozelor. - Defecte ale Ego-ului.
• Teorii psihodinamice: (S. Freud - Schizofrenia = raspuns regresiv la frustrari si conflicte cu persoane
din anturaj).
− TEORII PRIVIND FAMILIA SCHIZOFRENULUI = (familia “schizofrenogena”).
− TEORII SOCIALE = industrializarea, urbanizarea.

Teorii Psihologice
Freud - schizofrenia implică regresia la stadiile narcisismului primar, un stadiu de pre-ego state ca răspuns la părinţii
inafectivi, indiferenţi. Comportamentul de tip schizofren reprezintă de asemenea încercări de restabilire a controlului
asupra Ego-ului şi asupra pierderii contactului cu realitatea. Fromm-Reichmann propune ideea mamelor
schizofrenogene care cauzează boala. Mamele schizofrenogene îşi folosesc de fapt proprii copii pentru a-şi implini
propriile nevoi. Tind să devină dominatoare, reci şi neinteresate de fericirea şi bunăstarea copiilor lor sau
supraprotective, seductive, perpetuând uniunea simbiotică.

Alte explicaţii
Explicaţii socio-culturale – societatea obligă schizofrenii să se comporte într-un anumit fel, aceste expectanţe
conducând la simptome viitoare ale schizofreniei. Alte explicaţii socio-culturale punctează stressul familial ca şi cauză
sau chiar statusul socio-economic. Modelul diathesis-stress susţine combinaţia între factorii biologici, sociologici si
psihologici care cel mai probabil interacţionează între ei pentru a produce tulburarea cu toate că dovezile biologice
sunt cele mai precis identificate.

Schizofrenia – CLINIC

A. DEBUTUL:
− Insidios (50-70%): pseudonevrotic; comportamental.
− Subacut
− Acut: ( 30-50%): bufee delirante, halucinatorii, excitatii maniacale (atipice), episoade depresive (atipice),
stari confuzo-onirice
− Supraacut
− Medico-legal.

B. PERIOADA DE STARE:

TULBURARI DE GANDIRE
- scindarea si tulburarea asociatiilor (dezlanare, insiruire neconsecventa de intampari).
- Gandirea – disociaţie ideativă, dirijata de aliteratie, analogie, asociatii prin asonanta, interpretari simbolice.
Cuvantul folosit inafara contextului; hiatusuri, vagul.
- barajul; furtul gandirii; gandirea fortata; repetitii monotone (semn al goliciunii si impreciziei ideilor).
Bleuler - gandire autista (dereista).
- Tulburarile de continut ale gandirii: delirul primar (paranoid, cosmogonic, gelozie, inventie, hipocondriac).

TULBURĂRILE LIMBAJULUI: oral, neologisme, verbigeratie, ecolalie, mutism, scris, desenul

3
TULBURARILE AFECTIVITATII: (Kaepelin - “Dementa afectiva”).
- Pierderea capacitatii de a avea trairi emotionale;
- Discordanta intre afectivitate si gandire
- Lipsa sentimentelor inlatura constrangerile sociale - acte antisociale; nu permite contactul afectiv cu medicul
curant;
- Afectivitatea paradoxala, inversiunea afectiva, ambivalenta si aplatizarea afectiva (paratimii).

TULBURARILE DE VOINTA SI ACTIVITATE:

- Tocirea vointei; scaderea interesului pentru ambianta; lipsa de initiativa;
- Relatiile cu lumea exterioara pot fi intrerupte - autism;
- Modificari cantitative ale activitatii (stupoarea/excitatia catatonica, bradikinezia, akatisia), modificari
calitative (postura catatonica, flexibilitatea ceroasa, sindromul ecopatic, stereotipii, paramimii, perseverare).
- Comportamentul social : pierderea abilitatilor sociale, empatice, inadecvare sociala.

MODIFICAREA SENSULUI EULUI

- pierderea conturului propriului Eu
- indoiala, perplexitate, nesiguranta; ex: sentimentul de unitate al pacientului se poate extinde la intregul
univers;
- Pierderea stimei de sine;
- Inabilitatea de a separa eul de ambianta.
- Depersonalizare; Derealizare.

TULBURARI DE PERCEPTIE:
− Halucinatii auditive, adevarate sau pseudohalucinatii, imperative; rareori vizuale, tactile, olfactive, gustative,
somatice.
− Iluzii: deja-vu, jamais-vu; perceperea distorsionata a timpului.
− Idei delirante
− Mistica religioasa
− Halucinatii

CONŞTIINŢA: depersonalizare/ derealizare, stări crepusculare, stare delirantă, absenţa conştiinţei bolii

ATENŢIA – hipoprosexia conduce la dezorganizarea gândirii

FUNCTII PSIHICE NEMODIFICATE: memoria, orientarea auto şi allo psihică, inteligenta, aptitudinile (literar,
artistice, creative).

INDEPARTAREA DE REALITATE A SCHIZOFRENILOR:

− Sunt ciudati, bizari, absenti sau nu au empatie pentru oameni care se simt separati de ei.
− Detasarea de realitate - caracteristica universala a schizofreniei; cauzata de tulburarile afective si volitive
ducand la “autismul sarac” (Minkovski: o usa inchisa in spatele careia nu se afla nimic).
− Psihoza mareste interesul pentru problemele spirituale, filozofice, alte probleme fundamentale umane ( ca si
cum prin psihoză ar cauta un nou sistem de valori).

PERSONALITATE
− Premorbidă – tip schizoid, schizotipal, borderline
− Disoluţia Eu/Non-Eu
− Ritm nictemeral: insomnii de trezire/ adormire/ bulversare
− Atitudine diferită: ostilă, suspicioasă, bizară, ambivalentă, negativistă, solilocvică, disimulativă, detaşată,
stereotipă, etc.
− Consecinte GRAVE

4
Simptome Pozitive vs. Negative

SIMPTOME POZITIVE (productive)

In acest context, este caracterizat de prezenţa unui comportament aberant, ex: comportamente care în mod obisnuit
sunt absente la o persoană sănătoasă mintal.
• HALUCINATIILE;
• DELIRURILE si TULBURARILE FORMALE DE GANDIRE (DISOCIEREA GANDIRII,
TANGENTIALITATE, CIRCUMSTANTIALITATE)
• ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si COMPORTAMENTUL BIZAR, ILOGIC
• AGITATIA PSIHOMOTORIE.

SIMPTOME NEGATIVE (deficitare)

Ccaracterizate prin absenţa comportamentului, ex: simptome care în mod obişnuit sunt absente la o persoană
sănătoasă mintal
• APLATIZAREA AFECTIVA;
• LIPSA MOTIVATIEI;
• SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE;
• SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII;
• PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.

Simptome Pozitive
- Halucinatii- experimentarea percepţiilor false fără obiect;
- Idei delirante-dezvoltarea unui sistem paralogic de credinţe false;
- Disociaţie ideativă- dezorganizarea gândirii şi implicit a limbajului, bizar, de neînţeles, fără sens, etc.;
- Comportament motor neobişnuit- rigiditate catatonică şi/sau flexibilitate ceroasă (ex);
- Cogniţii aberante- dezorganizarea gândirii, gândire vagă sau bizară;
- Alterarea simţului Eului- pacienţii experimentează episoade fenomenologice de neînţeles sau bizare, ex:
perioade de depersonalizare sau derealizare

Simptome Negative
- Motivaţia-lipsa motivaţiei şi apatia, avoliţia, anergie
- Retard psihomotorca în catatonie
- Amputarea afectelor-lipsa sau golirea de sentimente cu un nivel scăzut al experimentării şi exprimării
emoţiilor.
- Anhedonia-lipsa capacităţii sau imposibilitatea de a experimenta plăcerea
- Avoliţia-imposibilitatea de a lua decizii, deseori fiind ambivalenţi şi aparent fără puterea dorinţei şi a voinţei.
- Izolare (introversie) socială-lipsa dorinţei de a se afla între oameni sau de a comunica cu aceştia în maniera in
care se consideră normal sau în maniera in care o făceau anterior îmbolnăvirii.
- Sărăcirea gândirii-pacienţii evită să discute cu alţii deseori nerticulând nici un cuvânt (mutism). Pur şi simplu
nu au nimic de spus. Deseori gândurile lor sunt “blocate” astfel încât ideile sunt intrerupte aparent fără sens.;
alogia

CRITERII GENERALE DE DIAGNOSTIC

A. Simptome caracteristice: două sau mai multe din următoarele simptome, fiecare prezent suficient de mult timp în
cursul perioadei de o lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes): idei delirante, halucinaţii, limbaj dezorganizat,
comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative - aplatizare afectivă, alogie, avoliţie
B. Disfunţie socială/ profesională – o porţiune semnificativa de timp de la debutul perturbării, unul sau mai multe din
domeniile majore de funţionare: serviciul, relaţiile interpersonale, autoîngrijirea, sunt considerate sub nivelul anterior
debutului;
C. Durata – semne continue ale perturbării cel puţin 6 luni, care să includă cel puţin 1 lună de simptome care satisfac
criteriul A (faza activă)
D. Excluderea tulburării schizoafective şi a tulburării afective
E. Excluderea unei substanţe/ condiţii medicale generale (drog, abuz de medicamente, organicitate);
F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare pervazivă - istoric de tulburare autistă sau altă tulburare de dezvoltare
pervazivă.

5
CLASIFICAREA LONGITUDINALĂ A SCHIZOFRENIEI:
- Episodică, cu simptome reziduale interepisodice
- Episodică, fără simptome reziduale interepisodice
- Episod unic în remisiune parţială
- Episod unic în remisiune completă
- Alt pattern sau pattern nespecificat

Schizofrenia – tipuri clinice: catatonică, dezorganizată (hebefrenică), paranoidă, nediferenţiată, reziduală

Formele clinice ale schizofreniei

Tipuri clasice: catatonică, dezorganizată, paranoidă, nediferenţiată, reziduală, simplă, tardivă, grefată

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ: tip maniacal/ bipolar, tip depresiv, Tip mixt

SCHIZOFRENIA CATATONICĂ
Criterii:
- Imobilitate motorie evidenţiată prin catalepsie (incluzând flexibilitatea ceroasă) sau stupor;
- Activitate motorie excesivă (care este evident lipsită de sens, nu este influenţată de stimuli externi);
- Negativism extrem (o rezistenţă evident nemotivată la toate instrucţiunile ori mentinerea unei posturi rigide la
încercările de a fi mişcat ) sau mutism;
- Bizarerii sau mişcări voluntare evidenţiate prin posturi, asumarea voluntară a unor posturi inadecvate sau
bizare, mişcări stereotipe, manierisme sau grimase notabile,
- ecolalie , ecopraxie.

Simptomatologie (DOMINĂ TULBURARILE ACTIVITĂŢII PSIHOMOTORII): stupoare, mutism, negativism

(activ/pasiv), flexibilitate ceroasă, executare, supunere automată la ordine, sindrom ecopatic, agitaţie lipsita de scop
(uneori alternând cu stuporul)

SIMPTOMELE CATATONICE DISPAR IN SOMN.

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATĂ (HEBERENICĂ)

Criteriile pentru acest tip de schizofrenie sunt:

Oricare din următoarele sunt notabile:
- Dezorganizarea vorbirii
- Dezorganizarea comportamentului
- Afetivitate aplatizată sau inadecvată, şi…
- Nu indeplineşte criteriile pentru schizofrenia catatonică.
Debut: 15-25 ani.
Simptome:
- tulburari multiple de gandire pana la dezorganizarea completa;
- deliruri hipocondriace (centrate pe masturbatie, menstruatie);
- schimbari comportamentale (devin visatori, nu invata, centrati pe probleme pseudostiintifice,
pseudofilozofice, cred ca sunt capabili sa rezolve probleme debaza ale omenirii).
- tipice sunt: prostia, ilaritatea, râsul nemotivat, glumele, stupiditatea, jocurile de cuvinte, bizareria
asociatiilor de idei, regresia, dezinhibitia; halucinatiile apar mai tarziu, legate de tulburarile de gandire, unii
se amuza de ele, dar nu actioneaza.
Prognosticul - cel mai rezervat.degradare.
Remisiunile sunt rare, superficiale.

6
 SCHIZOFRENIA PARANOIDĂ

Criteriile pentru acest tip de schizofrenie necesită:

- Preocuparea pentru una sau mai multe idei delirantesau halucinaţii auditive frecvente şi
- Nici unul din următoarele simptome nu este notabil: dezorganizarea vorbirii, comportament catatonic sau
dezorganizatsau aplatizare afectivă sau inadecvarea afectivă.
Debut mai tardiv (peste 30 ani).
Simptome: pe prim plan : delirurile primare urmate de interpretari delirante secundare, eventual halucinatii,
tulburari grave de conduita.
Evolutia spre degradarea personalităţii nu este obisnuita.

SCHIZOFRENIA NEDIFERENȚIATĂ

Criteriile includ:
- Un tip de schizofrenie în care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile de tipul
paranoid, catatonic sau dezorganizat nu sunt satisfăcute.
- Deliruri şi halucinaţii marcate
- Incoerenţă ideo-verbală
- Comportament intens dezorganizat
Nu indeplineşte criteriile de diagnostic pentru forma paranoidă, catatonică sau dezorganizată.

SCHIZOFRENIA REZIDUALĂ

Criteriile pentru acest tip de schizofrenie sunt:

- Absenţa de idei delirante, de halucinaţii, limbaj dezorganizat şi comportament catatonic sau flagrant
dezorganizat;
- Există proba continuităţii perturbării, indicată de prezenţa de simptome negative sau mai multe din
simptomele menţionate la criteriul A pentru schizofrenie prezente într-o forma atenuată (slăbită sau
diminuată) (ex:, convingeri bizare, experienţe perceptive insolite).
- Schizofrenia reziduală
- Prezenţa unor simptome clinice schizofrene continue in absenţa setului complet de simptome pozitive sau a
simptomelor suficiente unui alt tip de schizofrenie.
- Aplatizare afectiva;
- Retragere sociala; introversia si autismul;
- Comportament excentric;
- Gandire ilogica: saracirea ideilor;
- Moderata pierdere a asociatiilor; incapsularea ideilor delirante.

ALTE FORME CLASICE ALE SCHIZOFRENIEI

Schizofrenia simplă

- Tulburari afective, emotionale, de vointa (apato - abulie);

- Initiativa modificata: lipsa consideratiei fata de familie, neglijarea obligatiilor sociale, indecizie, lipsa
introspectiei;
- Uneori se deosebeste greu de tulburarea de personalitate schizoida;
- Tabloul progresează lent, în ani, spre degradarea lentă a personalităţii.

Schizofrenia grefată

- Clinic - oricare dintre forme;

- DEFICITUL INTELECTUAL o diferentiaza de schizofrenie (unde intelectul este normal dezvoltat);
- Caracteristice
- sărăcia delirelor
- sărăcia halucinatiilor.

7
 SCHIZOFRENIA TARDIVĂ

- Debuteaza dupa varsta de 40 ani.

- Tulburarea Schizo-afectivă, TIP MANIACAL DEPRESIV
- Simptome ale schizofreniei si tulburarilor afective (tip maniacal sau depresiv) prezente concomitent; lipsesc
criteriile de diagnostic pentru una din cele doua psihoze.
- Evolutia, prognosticul mai favorabil; (conservarea nucleului afectiv al personalitatii).
Tratamentul vizeaza ambele tulburari psihotice!

DIAGNOSTICUL POZITIV AL SCHIZOFRENIEI

A. Tulburarile de gandire (disociatia)
B. Tulburarile de vointa si activitate
C. Delirul primar
D. Tulburarea de afectivitate

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SCHIZOFRENIENI

• Tulburări psihotice care intrunesc criteriile de diagnostic pentru schizofrenie cu excepţia criteriului temporar
• Tulburarea psihotică scurtă- 1zi-1 lună
• Tulburarea psihotică acută şi tranzitorie 48h-2 săpt.
• Tulburarea schizofreniformă- 1-6 luni
• Tulburarea de personalitate schizotipală
• Autism infantil
• Sindrom Asperger
• Tulburarea schizoafectivă
• Tulburarea delirantă

EVOLUŢIA NATURALĂ A SCHIZOFRENIEI

PROGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI
Factori clinici care pledeaza pentru un prognostic pozitiv:
- sexul feminin;
- APP negative;
- factori precipitanti;
- prezența de simptome floride si afective;
- absența tulburărilor de personalitate premorbide;
- casatorit;
- DEBUTUL: acut, productiv, la varsta cat mai mare;
- FORMA CLINICA: catatonica, schizoafectivă;
- retea de suport solida si adecvata;
- buna integrare profesionala;
- episoade singulare;
- Complianta.

Factori clinici care pledeaza pentru un prognostic negativ:

- Sexul masculin;
- APP si AHC pozitive;
- absența factorilor precipitanti;
- prezența dezorganizarii si a simptomelor negative;
- personalitatea premorbida de tip schizoid, schizotipal;
- solitar (celibatar, divortat, vaduv);
- DEBUTUL la varsta mica (<20 ani), insidios;
- FORMA CLINICA: hebefrenica, simpla, nediferentiata;
- suport social precar;
- lipsa integrarii profesionale;
- complianta slaba.

8
Schizofrenia tip I vs.tip II Clasificarea lui Crow (1980)
Tipul I – cu simptome pozitive
Florid, polimorf, psihotic
Exces dopaminergic
Fără modificări notabile RMN
Prognostic mai bun
Tratament neuroleptic
Tipul II- cu simptome negative
Stare defectuală, deterioare cognitivă
avoliţie, alogie, anhedonie,etc.
Scădere serotoninergică şi dopaminergică
Dilatare ventriculară
Prognostic rezervat
Terapii psihosociale

Mulţi clinicieni susţin că distincţia intre Tipul I şi Tipul II de schizofrenie ajută in prognosticul evoluţiei bolii:
Schizofrenia tip I este dominată de simptome pozitive, cum ar fi ideile delirante, halucinaţiile şi alte tulburări ale
gândirii formale, etc. Schizofrenia tip II este dominată de simptome negative cum ar fi aplatizarea afectivă, sărăcirea
gândirii, avoliţia, etc.

Schizofrenia tip I vs. tip II

Tipul I – pacienţii prezintă o adaptare mai bună înaintea debutului bolii, debut mai tardiv, prognostic mai bun.
• simptomele pozitive par a fi mult mai legate de tulburările biochimice cerebrale.
• simptomele negative ale tipului II –posibil datorate anormalităţilor structurale ale creierului.

OPȚIUNI DE TRATAMENT ÎN SCHIZOFRENIE

TERAPIE PSIHOFARMACOLOGICA
DEMERSURI PSIHOTERAPEUTICE SI DE REABILITARE SOCIOTERAPEUTICA
PRINCIPII:
• Iniţierea tratamentului in spital (stabilirea dozei eficiente; controlul efectelor secundare; complianta).
• Precocitatea tratamentului - eficienta crescuta!
• Tratamentul va fi individualizat (particularitati individuale, tip de neuroleptic, toleranta, doza, durata, asocieri
medicamentoase).
• Tratamentul de cursă lungă, suficient pentru obţinerea remisiunii şi prevenirea reşutelor (uneori toată viaţa).
• Relatia terapeutică cu medicul!
Planificarea unei strategii eficiente si coerente terapeutice presupune:
- Colaborarea medicului cu pacientul si familia;
- Adecvarea demersului la particularitatile persoanei si la momentul bolii;
- Luarea in calcul a posibilelor reactii adverse, incidente;
- Cointeresarea pacientului in planificarea terapeutica.

ETAPELE TERAPIEI FARMACOLOGICE

1. ETAPA DE INITIERE
2. TERAPIA DE STABILIZARE
3. TERAPIA DE INTRETINERE SI DE PROFILAXIE A RECIDIVELOR

I. Terapia de initiere
• Se refera la debutul maladiei sau la recadere;
• AP clasice/AP’;
• Dezideratele de prima intentie: stapanirea acuzelor floride și rezolvarea agresivitatii cu cele mai mici doze
posibile;
• Este preferata MONOTERAPIA, eventual ajutata de benzodiazepine injectabile.
• Prima medicatie – C lorpromazina
• NL (neuroleptice) clasice
• NL inalt potente: Haloperidol, NL mediu potente (Clopenthixol), NL slab potente, sedative: Levomepromazin
• NL depot: Flupenthixol decanoat

9
Reactii adverse la neurolepticele clasice
1. Diskinezia tardiva = tulburare caracterizata prin miscari involuntare ritmice sau de tip coreo-atetozic la
nivelul fetei, trunchiului sau extremitatilor care dureaza cel putin cateva saptamani. Apare in 5% din cazuri in primii 5
ani de tratament, cu crestere pana la 50% la varsta a treia.
2. SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN = reactie idiosincratica a pacientului la neuroleptice
caracterizata prin: regiditate musculara; alterarea constiintei; pirexie; transpiratii profuze; incontinenta; mutism;
instabilitate sistemului nervos vegetative, ↑ creatinfosfokinaza; tahicardie, TA labila, leucocitoza; afectare renala
severa. Mortaliate= 20 %

Factori de risc: boli cerebrale organice, deshidratare, agitatie, titrare rapida a NL;
Management:
- STOP AP;
- Spitalizare obligatorie;
- Masuri suportive: hidratare, reechilibrare HE si AB;
- la 2 sapt de la rezolutia SNM-AP (Seroquel/ Clozapina).
- Se evita pp depot.

Alte reactii adverse:

Efecte anticolinergice: periferice (uscaciunea gurii, diminuarea transpiratiei, scaderea secretiei bronsice,
vedere incetosata, constipatie, dificultati in mictiune, tahicardie) si centrale (scaderea concentarii, atentiei, memoriei,
dezorientare, confuzie);
Delirium anticolinergic: tegumente si mucoase uscate, midriaza, absenta zgomotelor abdominale,, tahicardie;
Fizostigmina!
Efecte secundare endocrinologice:AP tipice blocheaza DA din tractusul tuberoinfundibular si cresc eliberarea
de PRL;
HiperPRL→ tulb de ciclu menstrual (amenoree, anovulatie), tulb ale fct testosteronice (disfct sexuale, tulb ale
spermatogenezei), la niv sanului (galactoree, ginecomastie), tulb ale fct sexuale (scaderea libidoului, disfct erectile,
anorgasmie); pe termen lung (osteoporoza si tulb cardiovasculare).
NLclasice>Risperidona>Amisulprid>Olanzapina>Quetiapina.

Efecte metabolice
• Cresterea in greutate: in special la APA, prin:
- Sedare (mediata de R H1, ɑ 1)
- Afinitate 5 HT2c;
- Afinitate H1, nu asigura satietatea;
- Dereglari ale leptinei din celulele adipoase;
- Blocarea R muscarinici de catre unele AP determina in plan clinic RA de tipul uscaciunii gurii si
pacientul este tentat sa consume mari cantitati de lichide
- Predictori ai cresterii ponderale sunt cresterea apetitului, sedarea, sedentarismul, responsivitatea
clinica, BMI scazut.
• DZ de tip II la 7-10% din pacientii cu schizofrenie si TAB
Mecanism:
- Afectarea homeostazei glucozei prin interventia asupra sist serotoninergic (blocarea simultana a R
5HT1a, 5HT2a/c; antagonismul siturilor 5HT1a poate descreste eliberarea insulinei; agonismul R
5HT2a/c determina hiperglicemie);
- PRL poate induce stari insulinorezistente;
- APA devoaleaza o stare subclinica sau exacerbeaza un DZ preexistent;
- Uzul concomitent al VPA poate agrava supraponderea si DZ.

Efecte cardiovasculare: hipotensiune ortostatica, tahicardie, lipotimie, anormalitati pe EKG (largire, aplatizarea undei
T), prelungirea intervalului QTc cu posibilitatea transgresarii spre o tahiaritmie grava = torsada varfurilor, moarte
subita. Cele mai cardiotoxice: Fenotiazinele, Butirofenonele (Haloperidolul), APA (Ziprasidona). Populatia cu risc:
persoanele tratate cu mai multe pp, ischemii cardiace anterioare, supradoze de AP.

10
Faza acuta
AP injectabile:
Haloperidol
Olanzapina
Ziprasidona
Abilify
TEC:
Protejata
neprotejata

II. Terapia de stabilizare: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina

- Cele mai mici doze eficiente
- 6 luni
- Integrare socio-profesională
- Preintampina reizbucnirea unui puseu psihotic;
- Simptome negative (apatie, anhedonie, abulie) si depresia postschizofrenică!
- Se pot adm hipnotice si anxiolitice ptr insomnii si anxietate.

III. Terapia de intretinere si de profilaxie a recidivelor

- Doza minima eficienta
- Preparate depot –Fluanxol
- “Fereastră terapeutică”
1 episod-1-2 ani,
2 episoade – 4-5 ani,
3 episoade si peste-toată viaţa
- NL atipice!!! De preferat- efecte adverse f. puţine
- Vârstnici- redus la ‫ݯ‬in doze
- Asociat cu BzD, AD,APK, TS

Psihoterapii
- Nu in faza acută floridă
- Psihoterapie suportivă, flexibilizare
- Consiliere de familie- HEE
- Psihoterapie de grup
- Training Social skilles (Instrucţiuni direcţionate, Modelarea prin rol, Feed- back, “Reinforcement” social)
- Terapie vocaţională
- Artterapie, meloterapie, dansterapie, gestalt terapie

Socioterapia: Ergoterapia, Dezvoltarea abilităţilor sociale şi de comunicare, Reabilitare profesională, Ateliere

protejate,Apartamente terapeutice, Staţionare de zi şi de noapte, Reabilitare profesională, Instituţii comunitare

TULBURARILE DELIRANTE PERSISTENTE

DELIRURI CRONICE SISTEMATIZATE

Definiţie
Tulburari psihice in care simptomul dominant il reprezinta DELIRURILE.

Emil Kraepelin descrie:

PARANOIA = sistem delirant persistent in absenta halucinatiilor si fara deteriorarea personalitatii.
PARAFRENIA = deliruri si halucinatii, debut tarziu, fara degradarea personalitatii.

Paranoia
DIAGNOSTIC:
1. Delirurile = sunt nonbizare, sistematizate. Durata lor - cel putin o luna.
2. Delirurile apar in lipsa altor simptome carecaracterizeaza schizofrenia (comportament bizar, aplatizare
afectiva, disociatie). Exceptie: prezenta halucinatiilor tactile, olfactive, legate de tema deliranta.

11
TRASATURI CLINICE:
Descriere generala = ținuta adecvata, bine imbracati, nu par desprinsi de activitatea zilnica. Uneori par ostili,
suspiciosi, excentrici. Arata absolut normali, cu exceptia prezentei sistemului delirant marcat.
Afectivitatea = concordantă cu delirul.
Tulburari de perceptie = lipsesc prin definitie (se accepta posibilitatea halucinatiilor tactile, olfactive,
congruente cu delirul).
Gandirea - tulburare de continut - delirul: sistematizat, temele frecvente sunt: de persecutie, gelozie,
erotoman, grandoare. Lipsesc celelalte tulburari caracteristice schizofreniei.
Orientarea, memoria atentia, judecata nu sunt afectate. Constiinta bolii absenta!
Comportament: delirant; tentative de suicid, homicid.

TIPURI:
1. EROTOMAN-Erotomania; Psihoza pasionala; Este Iluzia deliranta de a fi iubit. Delirurile de interpretare - rol
esential. Eforturile de a contacta persoana - numeroase, regula. Conflicte cu legea.
2. GRANDIOS - Megalomania.
3. DE GELOZIE (Paranoia conjugala; sindromul Othello). Mai frecvent la barbati. La alcoolici. Comportament
delirant. Agresivitate.
4. PERSECUTOR - cel mai frecvent. Cverulenti, revendicativi, procesomani.
5. SOMATIC (Psihoza monosimptomatica hipocondriaca): infectii, dismorfofobii, miros urat al corpului (gura, vagin,
etc),

12
 TULBURĂRILE NEVROTICE, LEGATE DE STRES ȘI SOMATOFORME

Tulburările fobic-anxioase
- Un grup de tulburări
- Anxietatea – în situaţii bine precizate, nepericuloase
- Situaţiile sunt evitate sau greu suportate
- Palpitaţii, senzaţie de leşin, frică de moarte, pierderea controlului sau nebunie
- Anxietate anticipatorie

Agorafobia
- Frica de a părăsi locuinţa, magazine, locuri aglomerate, spaţii publice, tren, autobuz, avion
- Panică
- +/- simptome depresive şi obsesionale
- Evitarea situaţiei

Fobia socială
- Frica de a fi observat de alte persoane – evitarea situaţiilor sociale
- Deprecierea propriei persoane, frica de critică
- Înroşirea feţei, tremor mâini, greţuri, senzaţia de micţiune imperioasă
- Simptomele progresează până la panică
 Antropofobia
 Nevroză socială
- Situatii dificile comune in cursul tulburarii anxioase sociale (fobiei sociala)

Fobiile specifice (izolate)

- Fobii în situaţii restrânse
- Anumite animale, înălţimi, tunet, întuneric, zbor, spaţii închise, toalete publice, anumite mâncăruri, dentist,
sânge, răni
- Acrophobia, zoofobia, claustrofobia, aihmofobia etc.

Alte tulburări anxioase

- Anxietatea este simptomul dominant
- Nu sunt legate de situaţii particulare
- Pot fi simptome depresive şi obsesionale

Tulburarea de panică (anxietatea paroxistică episodică) :

- Atacuri recurente de anxietate severă (panică)
- Nu sunt restrânse la situaţii particulare (impredictibile)
- Debut brutal: palpitaţii, dureri precordiale, sufocare, ameţeli, depersonalizare, derealizare, senzaţie de moarte
iminentă, pierderea controlului, leşin iminent, pierderea minţilor

Tulburarea anxioasă generalizată

- Anxietate generalizată şi persistentă
- Nervozitate, tremurături, tensiune musculară, transpiraţii, “cap gol”, palpitaţii, ameţeli, disconfort epigastric
- Îngrijorare, presimţire legată de sine sau o rudă

Tulburarea mixtă anxioasă şi depresivă

- Simptomele de anxietate şi depresie sunt prezente concomitent
- Diagnostic diferenţial – comorbiditatea depresie/anxietate

Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC)

- Trăsătura esenţială – gânduri/acte recurente obsesiv-compulsive
- Idei, imagini, impulsiuni
- Caracter neplăcut – intenţia de rezistenţă
- Actele compulsive sau ritualurile- comportamente stereotipe, repetitive
- discernământ critic
- Anxietate
- Sinonime: Nevroza anankastă, Nevroza obsesiv-compulsivă

1
TOC cu gânduri sau ruminaţii predominant obsesive:
- Idei, imagini mintale, impulsiuni neplăcute
- Ambivalenţă caracteristică
- Legătură strânsă cu depresia
- Dg. diferenţial – debut schizofrenie

TOC cu acte predominant compulsive:

- Actele cele mai frecvente – legate de curăţenie (ex. spalat pe mâini)
- Verificări repetitive (a pericolului potenţial)
- Prevenirea pericolului – ritualul
- Ceremonial

Reacţia la stres sever şi tulburările de adaptare:

- Un eveniment excepţional de stresant
- O schimbare în viaţă semnificativă şi neplăcută
- Vulnerabilitatea individuală, deseori idiosincratică
- Tulburarea nu ar fi apărut fără stresul respectiv
- Un răspuns morbid la stres
- Depăşirea capacităţilor individuale de adaptare şi răspuns

Reacţia acută la stres: > 1 luna

- Tulburare tranzitorie – 2-3 zile (de obicei ore)
- Fără altă patologie psihiatrică aparentă
- Iniţial, uluire, perplexitate, îngustarea conştiinţei şi atenţiei, dezorientare
- Panică (tahicardie, transpiraţii etc.)
- Amnezie parţială sau completă
- Dacă simptomele > 1 lună, se reconsideră dg.
- Sinonime: Reacţie de criză, Reacţie la stres, Şoc psihic, Reacţie de luptă

Tulburarea de stres posttraumatică:

- Reacţie întârziată (amânată) la un stres
- Eveniment catastrofic, extrem de ameninţător (ptr. oricine)
- Trăsături tipice: retrăirea repetitivă a evenimentului ("flashbacks"), coşmaruri, detaşarea de alte persoane,
anhedonia, evitarea activităţilor sau a situaţiilor care au legătură cu trauma, hipervigilenţă
- +/-: insomnie, anxietate/ depresie, ideaţie suicidară
- Durează săptămâni/luni
- Reversibilă de obicei

Tulburarea de adaptare:
- O schimbare semnificativă în viaţă
- Doliu, separare, migrare, refugiu, schimbarea şcolii, eşec, pensionare etc.
- Vulnerabilitatea individuală – f. Importantă
- Dispoziţie depresivă, anxietate, lipsa unor planuri de viitor
- Tulburări de comportament, mai ales la adolescenţi
- Sinonime: Şoc cultural, Reacţie de indurerare, Spitalizarea la copil

Tulburările disociative (de conversie) :

- Pierderea parţială sau totală a integrării normale dintre amintiri, conştiinţa identităţii, a propriilor senzaţii, a
controlului mişcărilor
- Origine psihogenă, asociată cu psihotraume
- Ex. fizic – normal
- Atenţie! O posibilă afecţiune somatică.
- Sinonime: Conversie, Isterie

2
Amnezia disociativă:
- Trăsătura principală – pierderea memoriei
- Amnezia este centrată pe psihotraumă
- De obicei, parţială şi selectivă
- Se vor exclude cauze somatice, intoxicaţii, surmenaj

Fuga disociativă :
- Toate trăsăturile amneziei disociative
- aparentă dromomanie
- Comportamentul pare normal la prima vedere
- Excludem: Fuga postcritică din epilepsie

Stuporul disociativ:
- Diminuarea profundă/absenţa mişcărilor voluntare şi a răspunsului la stimuli externi (lumină, zgomot, tact)
- Nu există cauză somatică
- Psihotraumă recentă
- Dg. diferenţial – schizofrenia catatonică, stuporul din depresie

Tulburările motorii disociative:

- “Paralizia” unui membru, părţi din membru, ambele membre
- Similară ataxiei, apraxiei, akineziei, afoniei, dizartriei, diskineziei, convulsiilor, parezelor

Convulsiile disociative:
- Mimează convulsiile din epilepsie
- Nu - limbă muşcată, cicatrici, leziuni după cădere, pierderea de urină
- Prezenţa anturajului
- Menţinerea conştiinţei sau stupor/transă

Anestezia şi pierderea senzorială de tip disociativ:

- Anestezie în diferite zone cutanate
- Respectă “părerea” pacientului despre propriul corp
- Pierderea senzorială poate fi însoţită de parestezii
- Pierderea completă a vederii sau auzului este foarte rară, în prezent

Tulburările somatoforme: Prezentarea repetată de simptome fizice; Solicitarea insistentă de investigaţii medicale;
Dacă există o afecţiune somatică, nu explică prezenţa sau intensitatea simptomelor

Tulburarea de somatizare: Simptome fizice, schimbătoare, recurente; Durată de peste 2 ani; Numeroase solicitări la
medicul de familie sau specialist; Orice organ sau sistem; Cronică; fluctuantă

Tulburarea hipocondriacă: Preocupare persistentă – o boală gravă, progresivă; Acuze somatice persistente;
Preocupare faţă de aspectul fizic; Senzaţiile normale sunt interpretate; Depresie şi anxietate
Sinonime: Dismorfofia, Hipocondria, Nozofobia

Tulburarea de disfuncţie vegetativă (autonomică) somatoformă

- Cardiovascular, gastrointestinal, respirator şi urogenital
- 2 tipuri de simptome:
 semne obiective vegetative (palpitaţii, transpiraţii, roşeaţă, tremor)
 acuze subiective (dureri, arsuri, greutate, tensiune, balonare)
 Sinonime: Nevroza cardiacă, Sindrom Da Costa, Nevroză gastrică ,aerofagie, tuse, diaree, dispepsie,
flatulenţă, dispnee, colon iritabil

Tulburarea de durere persistentă somatoformă: Durere persistentă, severă, cu afectarea funcţionării; Nu există o
afecţiune somatică; Psihotraumă; Solicitarea atenţiei apropiaţilor, personalului medical

Alte tulburări nevrotice:

a. Neurastenia
- 2 tipuri principale:

3
  Oboseală persistentă dupăun efort intelectual
 Slăbiciune fizică, dureri musculare, tensiune
- Îngrijorare privind sănătatea fizică şi psihică, iritabilitate, anhedonie, depresie, anxietate, insomnie

b. Sindromul de depersonalizare-derealizare
- Tulburare puţin frecventă
- Activitatea mintală, corpul, mediul înconjurător par schimbate
- Senzaţie de ireal, îndepărtare, automatizare
- Pierderea emoţiilor, sentimentelor, detaşare
- Prezent discernământ critic
- Dg. diferenţial – schizofrenie, depresie, fobie, tulburare obsesiv-compulsivă

Tratament
- Benzodiazepine : alprazolam
- IMAO
- Triciclice : amitriptilină
- SSRIs : sertralină
- Antidepresive duale : venlafaxină
- Neuroleptice (rar) : Haloperidol

4
 TULBURĂRILE AFECTIVE

Tulburarile afective cuprind un grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic este reprezentat de tulburari
dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative.

Aceste tulburari sunt reprezentate de:

1. Tulburari depresive: tulburarea depresiva majora; tulburarea distimica; tulburarea depresiva fara alta specificatie
(tulburarea disforica premenstruala, depresia postschizofrenica, etc).
2. Tulburarile bipolare: tulburarea bipolara I; tulburarea bipolara II; ciclotimia; tulburarile bipolare fara alta
specificatie.
3. Alte tulburari afective
a) Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale générale (cu elemente depresive, manicale, mixte): AVC ;
boala Parkinson; maladia Huntington; hiper/hipotiroidismul; hiper-/ hipoparatiroidismul; hiper-/
hipoadrenocorticismul; neoplasm de pancreas; hepatita cronica; infectia HIV; lupus eriotematos.
b) Tulburarea afectiva indusa de o substanta (cu elemente depresive, manicale, mixte):
• Cu debut in cursul intoxicatiei: alcool, amfetamina, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee,
sedative, hipnotice sau anxiolitice;
• Cu debut in cursul abstinentei: alcool, amfetamina, cocaina, sedative, hipnotice si anxiolitice.

TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ

Definitie:
Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic prin prezenta sindromului depresiv,
iar din punct de vedere evolutiv se descriu doua forme:
- tulburarea depresiva majora - episod unic;
- tulburarea depresiva majora recurenta.

Istoric:
Inca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce coloreaza deseori viata noastra afectiva si
depresia - boala, un sindrom clinic complex ce trebuie sa beneficieze de tratament specific. Hippocrate: stare de
dezamagire, iritabilitate, inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu acelasi nume produs de secretia in
exces de bila neagra ce influenteaza creierul. Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se
amesteca cu flegma, ambele aflate in exces ce dau nastere la o stare de melancolie cu inertie, activitate redusa. In
1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de tulburari afective pe care le-a descris exclusiv in cartea
sa "Anatomy of Melancholy". Sigmund Freud: depresia este o ostilitate indreptata catre sine. Aaron Beck: depresia
este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gandirii asupra propriei persoane, a evenimentelor
traite si a perspectivei de viitor. Folosirea la inceputul anilor ‘50 a rezerpinei si aparitia ca efect advers a depresiei, a
indreptat cercetatorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca posibil factor etiopatogenic al tulburarilor afective.

Epidemiologie:
- Ratele de prevalenta pentru tulburarile afective sunt: tulburarea depresiva majora – 10-25% pentru femei, 10-
12% pentru barbati.
- Se inregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai mari la sexul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost
pus in legatura cu stresorii socio-familiali mai numerosi in cazul femeilor.
- Media de varsta : 20 - 40 ani.
- Statutul socio-economic redus
- Statutul marital este un factor de risc important. Ratele de prevalenta sunt mai inalte in cazul persoanelor
divortate decat in cazul persoanelor singure/casatorite. Aceste estimari variaza insa si in functie de sex:
femeile singure au rate de prevalenta mai mari decat cele casatorite.
- Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet in transmiterea tulburării depresive majore.
- Urmatoarele traume: pierderea unui parinte, divortul parintilor, insecuritate, deprivare sentimentala.
- Trasaturile de personalitate ce consista in lipsa de energie, hipersensitivitate, introvertire, anxietate,
dependenta pot predispune la aparitia tulburarii depresive majore.
- Stresorii sociali au o mare contributie in declansarea tulburarii depresive majore, in functie de modul de
percepere a acestora si de momentul in care intervin. Acestia pot fi de trei feluri:
 evenimente de viata negative (de ex, pierderea unei persoane dragi) ;
 stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ;
1
  stres cotidian ( managerierea vietii familiale).
- Stresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala. Ratele cele mai mari de suicid s-au raportat in
cazul actiunii stresului cotidian, in contextul existentei unui stres cronic sau eveniment de viata negativ.
- Suportul social: rol determinant in aparitia tulburarii depresive majore. Se vorbeste de un suport familial, unul
social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de catre institutiile statului).

Etiopatogenie : factori biologici, factori genetici, factori psihosociali

Aspecte psihodinamice:

1. Modelul psihanalitic clasic

Freud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei orale si predispozitia pentru
depresie. In dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine sentimentul de ostilitate indreptat impotriva propriei persoane.
In cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de aparare - introiectia, prin care acel
obiect este internalizat. Vis a vis de acest obiect exista un sentiment de ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca
l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla
obiectul internalizat. Karl Abraham: acest obiect internalizat poate avea rol si de supra-eu, ceea ce explica criticismul
vehement asupra persoanei proprii la acesti pacienti

2. Atitudinea depresiva
Melanie Klein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare. Conform acestei teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza
diverse fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el ajunge sa separe imaginea mamei bune, care il hraneste de
cea a mamei rele care il persecuta. Mai tarziu, cele doua pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de
ambivalenta. In momentul in care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva obiectului
iubit, va dezvolta depresia.

3. Teoria cognitiv-comportamentala
Aaron Beck a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca
urmare a experientelor dureroase din copilarie. Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice cum ar fi: generalizare
extinsa, exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare, abstractizari selective.

4. Personalitatea premorbida
Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie .
Astfel, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva, prin trasaturile sale de perfectionism si expectatii exagerate cu
privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari de personalitate de tipul tulburarii dependente,
histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa prin alte mecanisme.

Aspecte neurobiologice:

1. Factori genetici
Stabilirea modului exact de transmitere nu a fost validat. Exista o transmitere complexa heterogena in care sunt
implicate mai multe gene cu multiple modalitati de transmitere. Se presupune ca in cele mai multe tulburari afective
este vorba de transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala. Componenta genetica reprezinta
vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte nu numai o tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru.

2. Ipoteza neurochimica
Prin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor medicamente sau efectele tinta ale
antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza s-a demonstrat validitatea ipotezei neurochimice
in tulburarile afective.
- Noradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in perturbarile biochimice ce au loc in aceste
afectiuni. Neuronii noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la stres, dorinte, recompensa.
- Serotonina are de asemenea un rol foarte important, sistemul serotoninergic intervenind in multe activitati,
printre care si in reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit.
- Dopamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales in anumite tipuri de depresie. Neuronii dopaminergici sunt
implicati in activitatea psihomotoie, placere, sex.
- Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, GABA, glutamat.
- Conceptia initiala a fost cea monoaminergica, in care fie noradrenalina, fie serotonina prin deficit aveau un rol
in depresie.

2
 3. Corelatii neuroendocrine
- Cresterea activitatii glucocorticoizilor ca urmare a activarii axului hipotalamo-hipofizo-adrenal duce
la scaderea noradrenalinei si serotononei. Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul
cu dexametazona : nonsupresia secretiei de cortizol pentru 24 h de la administrarea dexametazonei,
este un marker pozitiv pentru depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaza cu depresia rezistenta la
antidepresive.
- O alta conditie medicala asociata cu depresia, este disfunctia tiroidiana, in care un hipotiroidism clinic
sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergic. Scaderea hormonilor tiroidieni este asociata cu
scaderea numarului si sensibilitatii receptorilor β adrenergici. Testul care evidentiaza cel mai fidel
tulburarea endocrina este scaderea raspunsului TSH la administrarea de TRH. Si acest tip de depresie
prezinta rezistenta terapeutica la medicatia antidepresiva.
- Alti hormoni implicati pot fi : hormonul de crestere, somatostatina
4. Alterarea somnului = Indivizii predispusi la depresie prezinta o serie de anormalitati ale somnului care se
presupun a avea origine genetica : debut intarziat al somnului, scaderea latentei instalarii REM, somn delta.
5. Leziuni structurale = Tehnicile imagistice au pus in evidenta mai ales la indivizii in varsta, cu tulburare
afectiva bipolara, intensitati crescute ale unor regiuni subcorticale, cum ar fi aria periventriculara, ganglionii
bazali, talamusul. S-au mai gasit de asemenea si atrofie corticala, ventriculomegalie.
6. Alterari ale metabolismului cerebral = Studiile PET au aratat o scadere a metabolismului cerebral anterior si o
crestere a metabolismului glucozei in regiunile limbice.

PSIHOPATOLOGIE – Sindromul Depresiv

Tulburari ale afectivitatii :

- dispozitia depresiva, nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de bolnav ;
- foarte frecvent exista o stare de anxietate, in care pacientii anticipeaza iminenta unui pericol major,
acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ;
- disforie ;
- la pacientii in varsta starea depresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai frecvent intalnindu-se
cefaleea, epigastralgiile, durerile precordiale in absenta oricaror semne clinice de boala.
- Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii insotita de pierderea interesului pentru
orice activitate, dar si pentru oricare aspect al existentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni, viata sexuala,
ingrijire personala).

Tulburari psihomotorii:
- retardarea psihomotorie
 scaderea miscarilor spontane; postura flasca cu privire insistenta; oboseala chiar in cadrul miscarilor
simple.
 Incetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o pseudodementiere cu tulburari de
memorie, confuzie, dezorientare.
 Lentoarea psihomotorie poate merge pana la starea extrema de stupor, cand bolnavul nu poate efectua
nici cele mai simple miscari.
- agitatia psihomotorie - rara

Tulburari cognitive:
- Concentrare redusa si dificultati de memorie; ruminatie dureroasa – gandire insistenta asupra subiectelor
dureroase; inabilitate de a lua chiar decizii simple
- Gandirea consta in triada cognitiva de subevaluare a propriei persoane, a lumii, a viitorului: idei de deprivare
si pierdere; scaderea respectului de sine si a sigurantei de sine; idei de vinovatie; lipsa de perspectiva,
pesimism; ganduri recurente de sinucidere.
- Aceste idei delirante pot capata proportii delirante si astfel iau nastere tulburarile psihotice congruente si
incongruente cu dispozitia.
 Idei delirante congruente cu dispozitia: idei delirante de devalorizare; de saracie ; de calamitate ;
hipocondriace ;de referinta ; de persecutie (pedepsire meritata) ;
 Idei delirante incongruente cu dispozitia : idei delirante de persecutie (fara legatura cu temele
depresive) ; de control - idei delirante de insertie a gandurilor ; de citire a gandurilor.
- Pot aparea si fenomene obsesiv-compulsive.

3
Tulburari vegetative :
- anorexia si scaderea in greutate se datoreaza fie scaderii senzatiei gustative si olfactive, fie scaderii placerii de
a manca, sau este urmarea unor idei delirante de otravire. Poate fi si bulimie cu crestere in greutate, dar acest
lucru se intalneste la bolnavii ce trec in faza hipomaniacala.
- insomnia - trezirea matinala precoce. Se poate intalni si hipersomnie la cei cu tendinte bipolare.
- functia sexuala - este scazuta ; poate fi si crescuta in cadrul unui episod mixt.

Tulburari de perceptie :
- In cadrul episoadelor psihotice se pot intalni halucinatii auditive, vizuale, cenestezice al caror continut poate fi
sau nu in concordanta cu dispozitia.

DIAGNOSTICUL POZITIV AL TULBURĂRI DEPRESIVE MAJORE

Se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente :
- anamneza (AHC si APP insistandu-se asupra existentei tulburarilor psihice, istoric) ;
- examen fizic (coexistenta unor afectiuni medicale: AVC, neoplasm, hipotiroidism, IMA)
- examen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) ;
- aplicarea unor scale de evaluare pt. stabilirea gradului de severitate a depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ;
- investigatii de laborator: masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5-HIAA), noradrenalinei (MHPG)
in LCR, sange.

Criterii de diagnostic pentru EPISODUL DEPRESIV MAJOR:

1. Cinci sau mai multe din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiasi perioade de 2 saptamani;
cel putin unul din simptome este, fie A) dispozitie depresiva, fie B) pierderea interesului sau placerii.
2. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
3. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, ori in
alte domenii importante de functionare.
4. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ori
ale unei conditii medicale generale (de ex hipotiroidism).
5. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte iubite, simptomele persista
mai mult de 2 luni sunt caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de
inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Diagnostic pozitiv – SIMPTOME:

- dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatare subiectiva, ori
observatie facuta de altii;
- diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a
zilei, aproape in fiecare zi
- pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate ori scadere sau crestere a apetitului
aproape in fiecare zi ;
- insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi ;
- agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre altii)
- fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi ;
- sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi
- diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi
- ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume. Ori o
tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora – EPISOD UNIC:

- Prezenta unui singur episod depresiv major.
- Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
- Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
- Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale
unei conditii medicale generale.

4
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora RECURENTĂ:
- Prezența a doua sau mai multe episoade depresive majore.
- Nota: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie sa existe un interval de cel putin 2 luni consecutive in
care nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major.
- Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta
specificatie.
- Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
- Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale
unei conditii medicale generale.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL TULBURĂRI DEPRESIVE MAJORE:

- Tulburarea distimica
- Dementa
- Tulburarea bipolara
- Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva
- Doliul normal
- Tulburarea schizoafectiva
- Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale
- Tulburare afectiva indusa de o substanta

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC ÎN TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ:

- In 50% din cazuri depresia majora este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade izolate, separate prin multi
ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai
rara.
- In evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii de natura psihiatrica, cum ar
fi tulburarile anxioase, toxicomaniile, cel mai frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice.
- Complicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa 15% din cazuri. Acesta apare ca urmare a
ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine, lipsa totala de perspectiva, ganduri recurente de
moarte. Trebuie mentionat faptul ca o data cu inceperea tratamentului si activarea survenita ca urmare a
acestuia, poate avea loc comiterea suicidului.

Factori de prognostic pozitiv: raspunsul bun la tratament al episoadelor ; suport familial si social adecvat ;
personalitate premorbida echilibrata ; absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica; sexul feminin;
absenta bolilor somatice concomitente; absenta oricarei toxicomanii; frecventa scazuta a episoadelor.

TRATAMENTUL TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE:

- Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod moderat sau sever, cu
elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia asociata cu alte conditii psihiatrice. In episodul
sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul antidepresiv si un
antipsihotic.
- Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel farmacologic numai in depresiile
usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate, se initiaza tratamentul farmacologic.
- Combinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei unor dificultati de relationare
si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv.

Tratament farmacologic:

a. Faza acuta
- In aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive si in restabilirea functionarii
socioprofesionale la un nivel cat mai bun.
- Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii : adecvanta terapeutica,
complianta bolnavului, efecte adverse, responsivitatea anterioara, raportul cost/ eficienta pe termen mediu si
lung
- Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia psihomotorie, insotita de slabire in greutate,
deficit cognitiv ;
- Raspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau nespecifica (amoxapina)

5
 - Depresia prin deficit de 5 - HT
 Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire, hiperfagie – bulimie ;
 Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferente alcoolice ;
 Raspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO, antidepresive duale.
- Depresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie inhibata, cu somn agitat, semne
extrapiramidale de mica amplitudine. Raspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina) si la
cele specifice (bupropionul).
- Depresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit intotdeauna de deficit cognitiv.
Raspunde la SSRI, IMAO, antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu actiune anticolinergica.
- Depresiile mixte:
 Depresia prin deficit 5 – HT/ NA se caracterizeaza prin polimorfism simptomatologic, predominand
ostilitatea si comportamentul suicidar. Raspunde la antidepresive mixte (amitriptilina), duale
(mirtazapina)
 Depresia prin deficit 5 – HT/ si /sau NA asociata cu hiperactivitatea DA ce se prezinta sub forma unei
depresii delirante. Raspunde la antipsihotice atipice (olanzapina)

b. Faza de intretinere
- Se face in scopul prevenirii recaderii si recidivei in cadrul tulburarii depresive majore recurente si reabilitarii
socioprofesionale.
- Prevenirea recaderii: Recaderea reprezinta reaparitia simptomelor depresive la 6-9 luni dupa suprimarea
initiala a simptomelor. Prevenirea recaderii se face pe o perioada de 6-9 luni (durata medie de evolutie a unui
episod acut) cu tratamentul indicat in faza acuta, mentinandu-se aceleasi doze de administrare.
Prevenirea recidivei: Recidiva implica existenta unui interval asimptomatic de minim 6-12 luni intre episodul
acut si reaparitia unui nou episod. Este indicata in cazul existentei a 3 sau mai multe episoade recurente sau 2
episoade si prezenta in familie a unor antecedente de tulburare afectiva.

In cazul rezistentei terapeutice se recomanda asocierea medicatiei antidepresive cu sarurile de Li, hormoni tiroidieni
sau se schimba antidepresivul.

Tratament psihoterapeutic :

1. Terapia interpersonala
- Ameliorarea stimei de sine se realizeaza prin expunerea bolnavului a caracteristicilor bolii sale, evolutia ei,
tratarea ca pe o boala comuna, cu un prognostic bun.
- Instrumentarea bolnavului cu strategii mai eficiente de evaluare si control a relationarii sociale :
 in cazul pierderii unei persoane dragi se incurajeaza procesul de doliu si restabilirea unei legaturi cu
substitutul acesteia ;
 atunci cand problema consta in disputele interpersonale, se identifica exact motivul, se stabilesc
planuri de actiune mai eficiente
 in situatia de schimbare a rolului social se invita pacientul sa priveasca partile bune ale acestei
schimbari si sa-si identifice noile cerinte si posibilitati de raspuns ;
 daca pacientul se confrunta cu o lipsa de contacte interpersonale, se ajuta bolnavul sa-si rememoreze
vechile legaturi si sa-si construiasca altele noi.

2. Terapia cognitiv-comportamentala
- Identificarea situatiilor negative, indepartarea automatismelor negative si dezvoltarea de noi scheme cognitive
flexibile, optimiste;
- Reevaluarea activitatilor zilnice prin regasirea aspectelor placute care le implica si descoperirea de activitati
noi, chiar facile, dar care sa le redea stima de sine.

3. Terapia comportamentala
- Stimularea interactiunilor pozitive cu mediul ambiant si descurajarea interactiunilor negative care au
consecinte maladaptative.
- Tratament - TEC - are eficienta ridicata in depresiile rezistente la tratamentul farmacologic, insa utilizarea sa
este mult limitata de producerea deficitului cognitiv.

6
 DISTIMIA

Definitie
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani, timp in
care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic ale episodului depresiv major.

Epidemiologie
• Rata de prevalenta a distimiei este de 2-5%.
• Cel mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie.
• In distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la sexul feminin.

Etiopatogenie – factori psihologici:

• trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei: dependenta, pasivitate.
• dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor situatii de viata.

Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe baza informatiilor furnizate de:
• anamneza;
• examen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai multe ori severe);
• simptomelor psihice (dispozitie depresiva, anxietate, disforie, tulburari de memorie si concentrare, idei
depresive, oboseala, tulburari de somn, tulburari ale alimentatiei);
• scale de evaluare: CDRS (Cornell Dysthymia Rating Scale).
• investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului REM; reducerea somnului cu unde lente.

Criteriile de diagnostic ale distimiei

• Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decat nu, timp de cel putin 2 ani.
• Prezenta in timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urmatoarele: apetit redus sau mancat excesiv;
insomnie sau hipersomnie; energie scazuta sau fatigagilitate; stima de sine scazuta; capacitate de concentrare
redusa sau dificultate in a lua decizii; sentimente de disperare.
• In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodata fara simptomele
de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odata.
• Nici in episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai tulburarii, adica perturbarea nu este
explicata mai bine de tulburare adepresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva in remisiune partiala.
• Nu a existat niciodata in episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost satisfacute
niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica.
• Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea
deliranta.
• Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament), ori ale
unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul).
• Simptomele cauzeaza o deteresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, sau in lte
domenii importante de functionare.

Diagnostic diferential:
• Tulburarea depresiva majora
• Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta
• Dementa
• Tulburari de personalitate
• Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale
• Tulburare afectiva indusa de o substanta

1
Evolutie si prognostic :
• Evolutia este cronica, durata medie a episoadelor este de circa 5 ani, pe fondul carora se pot suprapune si alte
afectiuni psihiatrice cum ar fi tulburarea depresiva majora (dubla depresie), tulburarile anxioase, tulburarile de
personalitate (borderline, dependenta, evitanta), alcoolismul.
• Nivelul de functionare profesionala este relativ multumitor, distimicul concentrandu-si intreaga energie asupra
muncii, ceea ce se constituie si intr-un fel de autodistrugere. Activitatea socio-familiala este insa mult
diminuata.
• Suicidul poate surveni destul de frecvent in tulburarea distimica.
• Prognosticul este bun, daca boala este recunoscuta si tratata din timp.

Tratament:
• In tulburarea distimica este indicat tratamentul farmacologic cu unul dintre antidepresivele prezentate, de
obicei in ambulator, tinandu-se cont poate intr-o masura mai mare de efectele adverse, dat fiind faptul ca
tratamentul se va administra pe o perioada mare de timp (cel putin 5 ani).
• Se poate combina si cu tratament psihoterapeutic, cele mai eficiente terapii fiind terapia interpersonala si cea
cognitiv-comportamentala.

TULBURĂRILE BIPOLARE

Definitie
Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a lungul evolutiei sale, a episoadelor
depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea acestor episoade
distingandu-se mai multe forme :
− Tulburarea bipolara I : aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau
nu, episoade depresive majore, hipomaniacale.
− Tulburarea bipolara II : aparitia unuia sau a a mai multor episoade depresive majore si cel putin a unui episod
hipomaniacal.

Epidemiologie
• Ratele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt: tulburarea bipolara I - 0,4-1,6% ; tulburarea bipolara II <
1%.
• Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.
• Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat in totalitate in transmiterea tulburarilor bipolare. Riscul de
transmitere a tulburarii afective bipolare intr-o familie in care un membru prezinta boala este de 3-8%, in timp
ce la depresie este de 2-3%. Rata de concordanta pentru gemenii monozigoti in tulburarea afectiva bipolara
este 2-4 ori mai mare decat la gemenii dizigoti. Studiile la copii adoptati proveniti din familii in care un
membru prezinta boala, au aratat o crestere de 3 ori a incidentei pentru tulburarea afectiva bipolara si de 2 ori
pentru cea monopolara

Etiopatogenie

1. Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal

Karl Abraham a interpretat starea maniacala ca fiind o reactie la depresia cauzata de pierderea obiectului pierdut si ca
urmare, are loc o impacare intre eu si supraeu ; astfel, criticismul asupra propriei persoane este inlocuit cu o stare
euforica de satisfactie de sine. Melanie Klein a vazut mania tot ca o reactie la depresie, de aceasta data depresia fiind
consecinta anxietatii intense provocata de distrugerea obiectului iubit prin agresiunea proprie. Mecanismele de aparare
manice ar controla astfel obiectul rau, periculos si ar salva pe cel bun.

2. Aspecte neurobiologice
• Factori genetici: in tulburarea bipolara I, transmiterea este fie autozomal dominanta, fie X-linkata.
• Ipoteza neurochimica: daca la inceput s-a crezut ca in cazul depresiei, exista un deficit de serotonina,
noradrenalina sau ambele, iar in cazul maniei exista un deficit de noradrenalina si un exces de serotonina, la
ora actuala se spune ca exista o serie de disfunctionalitati complexe ce implica mai multi neuromediatori.
2
PSIHOPATOLOGIE – Sindromul maniacal
• Tulburari ale afectivitatii: expansiva, euforica ; iritabilitatea.
• Tulburari psihomotorii :
• activitate psihomotorie crescuta, cu implicare in multiple activitati, dar fara o finalizare, senzatia de
eutonie, omnipotenta. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si
poate duce la acte cu implicatii medico-legale.
• comportament impulsiv, dezinhibat, intrusiv exprimat prin implicarea in anumite activitati cu
consecinte neplacute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor
materiale, jocuri de noroc, comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin
imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), intruziune in relatiile cu cei din jur ce poate conduce la
diverse conflicte.
• fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ in care asociatiile se fac la intamplare, dupa asonanta, ritm ;
in forma exacerbata se poate ajunge la incoerenta ideativa.
• vorbire accelerata, cu voce tare.
• Tulburari cognitive
• atentia este deficitara, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanti ;
• se pot intalni fenomene de mentism (desfasurare rapida de idei si reprezentari) ;
• idei de grandoare (stima de sine, incredere in posibilitatile proprii, optimism).
• Idei delirante congruente cu dispozitia :
• idei delirante de frumusete fizica; de talent intr-un anumit domeniu; de inovatie; de bogatie; de
identitate cu o persoana faimoasa; de relationare cu o persoana importanta (figura publica,
Dumnezeu); de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui
exceptionale.
• Idei delirante incongruente cu dispozitia :
• idei delirante de persecutie (care nu au legatura cu grandoarea bolnavului); de control; de insertie a
gandurilor.
• Tulburari vegetative
• hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte
energic, cu putere ;
• scadere in greutate - desi apetitul este normal sau crescut, se poate produce scaderea ponderala ca
urmare a cresterii activitatii si neglijarii nevoilor nutritionale ;
• apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli
venerice sau acte cu caracter penal - viol).
• Tulburari de perceptie
• In episoadele cu simptome psihotice se pot intalni halucinatii, cel mai adesea, auditive si vizuale,
congruente sau incongruente cu dispozitia.

DIAGNOSTICUL POZITIV AL TULBURĂRII BIPOLARE

Diagnosticul tulburarii bipolare I si II se stabileste urmarind:
- anamneza (antecedente, istoric - episoade maniacale, mixte, depresive, hipomaniacale) ;
- examenul fizic nu prezinta modificari specifice tulburarii bipolare I sau II;
- examen psihiatric (episodul actual - episod maniacal, mixt, depresiv, hipomaniacal) ;
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS
(depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.

3
Criteriile de diagnostic ale EPISODULUI MANIACAL
1. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durand cel putin o
saptamana.
2. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei sau mai multe din urmatoarele simptome au persistat
(patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ: stima de sine
exagerata sau grandoare ; scaderea necesitatii de somn ; mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa
vorbeasca continuu ; fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt exagerate ; distractibilitate ;
cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere
sexual) ori agitatie psihomotorie ; implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de
consecinte nedorite (de ex, angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri
nesabuite).
3. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
4. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea
profesionala sau in activitatile uzuale sau in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni
vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
5. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (drog, medicament) ori ale unei
conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul).

Criteriile de diagnostic pentru EPISODUL MIXT

• Sunt satisfacute criteriile atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major (cu exceptia
duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana.
• Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea
profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare spre a
preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
• Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ori
ale unei conditii medicale generale.

Criteriile de diagnostic pentru un EPISOD HIPOMANIACAL

• O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila persistenta, durand cel putin 4 zile, si care
este net diferita de dispozitia depresiva uzuala.
• In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei sau mai multe sau patru daca dispozitia a fost
iritabila din simptomele episodului maniacal si au fost prezente intr-un grad semnificativ.
• Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica persoanei atunci
cand nu prezinta simptome.
• Perturbarea dispozitiei si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii.
• Episodul nu este sufficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea sociala si
profesionala, ori pentru a necesita spitalizarea, si nu exista elemente psihotice.
• Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale
unei conditii medicale generale.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, episod manical unic

• Prezenta numai a unui singur episod maniacal si nici un fel de episoade depresive in trecut.
• Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal

• Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod hipomaniacal.
• Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori un episod mixt.
• Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional,
ori in alte domenii importante de functionare.
• Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt
suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara
alta specificatie.

4
Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal
• Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod maniacal.
• Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.
• Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt
suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara
alta specificatie.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt

• Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod mixt.
• Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.
• Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt
suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara
alta specificatie.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv

• Actualmente (sau cel mai recent) in episod depresiv major.
• Anterior a existat cel putin un episod maniacal sau un episod mixt.
• Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt
suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara
alta specificatie.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II, cel mai recent episod nespecificat
• Criteriile, cu exceptia duratei, sunt satisfacute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod
maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major.
• Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori mixt.
• Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori
in alte domenii de functionare.
• Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt
suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara
alta specificatie.
• Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante (de
ex, un drog de abuz, un medicament, ori alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex,
hipotiroidismul).

Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II

• Prezența (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.
• Prezența (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal.
• Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt.
• Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivasi nu sunt
suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
• Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificative clinic in domeniul social, profesional sau in alte
domenii de functionare.
• Tipuri:
• Hipomaniacal – actualmante este in episod hipomaniacal
• Depresiv – actualmente este in episod depresiv

5
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL TULBURĂRII BIPOLARE
A. Tulburarea bipolara I :
• Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica - nu exista in antecedente vreun episod maniacal sau mixt.
• Tulburarea bipolara II - nu exista in istoric episoade maniacale sau mixte.
• Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru
un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv
major.
• Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome
psihotice survenind in absenta unor unor simptome afective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un
episod maniacal sau episod depresiv major.
• Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi
consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
• Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in
relatie cu perturbarea afectiva.
B. Tulburarea bipolara II
• Tulburarea depresiva si tulburarea distimica - nu exista nici un episod hipomaniacal in evolutia acestora.
• Tulburarea bipolara I - prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte.
• Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru
un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv
major.
• Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome
psihotice survenind in absenta unor unor simptome affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un
episod maniacal sau episod depresiv major.
• Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi
consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
• Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in
relatie cu perturbarea afectiva.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC ÎN TULBURAREA BIPOLARĂ

Tulburarea bipolara I
• Tulburarea bipolara I este o tulburare recurenta (mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod
maniacal vor ajunge sa aiba si alte episoade in viitor). Numarul episoadelor (atat maniacale, cat si depresive)
pe toata durata vietii tinde sa fie mai mare pentru tulburarea bipolara I in comparatie cu tulburarea depresiva
majora recurenta.
• Tulburarea bipolara I se poate complica cu abuzul de substante, sau poate conduce la exitus prin suicid sau
parasuicid.
• Desi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara I revin la nivelul anterior de functionare intre episoade,
totusi, un procent de 20-30% prezinta dificultati sociale si interpersonale importante.
• Prognosticul este nefavorabil in conditiile existentei unei ciclari rapide a episoadelor sau a episoadelor cu
simptome psihotice incongruente cu dispozitia.
Tulburarea bipolara II
• Evolutia bolii este recurenta, numarul episoadelor depresive sau hipomaniacale fiind mai mare decat in cazul
tulburarii depresive majore.
• Patternul de tulburare bipolara II cu "ciclare rapida" asociat cu un prognostic rau.
• De obicei, functionarea socioprofesionala intre episoade este buna, in 15% din cazuri se intalnesc dificultati
interpersonale si sociale.
• Daca un episod maniacal sau mixt apare in cursul tulburarii bipolare II, diagnosticul este schimbat in cel de
tulburare bipolara I. In 5-15% din cazuri, indivizii cu tulburare bipolara II vor dezvolta un episod maniacal
dupa 5 ani de la debut.

6
TRATAMENTUL TULBURĂRILOR BIPOLARE

Tratament farmacologic

1. Faza acuta
• Litiul este agentul antimanic cel mai folosit in tratamentul maniei acute, in conditii de monitorizare periodica
a litemiei. Valorile terapeutice ale acesteia sunt cuprinse intre 0,6-1 mEq/l. Depasirea litemiei normale poate
induce efecte adverse deosebit de daunatoare pentru organism - nefrotoxice, neurotoxice, cardiotoxice, etc.
• Tratamentul cu Li este indicat in mania care are urmatorul tablou clinic:
• dispozitie euforica;
• pattern de tulburare bipolara care a debutat cu un episod maniacal;
• istorie familiala de tulburare afectiva;
• tulburare bipolara fara ciclare rapida.
• Atunci cand sunt prezente disforia, agresivitatea, simptomele psihotice se pot adauga la tratamentul initial cu
Li alte anticonvulsivante de tipul acidului valproic sau carbamazepinei, sau chiar antipsihoticele serotonin-
dopamin antagoniste. S-a renuntat la folosirea antipsihoticelor tipice, datorita riscului crescut de aparitie a
diskineziei tardive (mai mare decat in cazul schizofreniei), asocierea dintre Li si haloperidol fiind total
contraindicata.
• Acidul valproic si carbamazepina (mai putin studiate au fost gabapentinul, lamotrigina si topiramatul) se pot
administra si singure in mania disforica, cu ciclare rapida si non-responsiva la tratamentul cu Li.
• In ultimul timp s-a acreditat ideea ca antipsihoticele atipice (clozapina olanzapina), prin mecanismele lor de
actiune pot fi folosite ca si stabilizatori de dispozitie in terapie monodrog.
• Inhibitorii canalelor de Calciu (verapamilul, dar mai ales nimodipina) au fost folositi pentru calitatile lor de
stabilizatori ai dispozitiei, in special in conditiile maniei cu ciclare rapida.
• Benzodiazepinele cu potenta inalta (clonazepam, lorazepam) sunt folositi ca adjuvanti ai tratamentului
antimanic ce actioneaza asupra agitatiei, agresiunii, insomniei, anxietatii prezente in aceasta faza a bolii.
• In cazul maniei refractare la tratament, a prezentei bolilor somatice, a hipertermiei maligne se recomanda
folosirea terapiei electroconvulsivante.

2. Faza de intretinere:
• Li este un medicament eficient si in profilaxia tulburarii bipolare, atat in ceea ce priveste episoadele maniacale
cat si a celor depresive. Profilaxia cu Li este necesara atunci cand au existat 2 episoade maniacale sau un
episod maniacal sever si incarcatura genetica familiala.
• Carbamazepina si acidul valproic pot fi administrate singure, sau in asociere cu Li, ele fiind preferate in
tulburarile bipolare cu ciclare rapida. In profilaxia episoadelor depresive se prefera carbamazepina care se
asociaza sau nu cu agenti antidepresivi (buproprion, SSRI, etc).
• Lamotrigina, gabapentinul se pot administra in cazurile non-responsive la celelalte stabilizatoare ale
dispozitiei.
• De asemenea, se pot administra antipsihoticele atipice pentru efectul lor antimanic, antipsihotic si chiar
stabilizator de dispozitie.
• In cazurile refractare la tratamentul uzual se poate incerca si administrarea de hormonii tiroidieni.

Tratament psihoterapeutic
• Suportiv - are ca obiective cresterea compliantei bolnavului la tratamentul medicamentos, asistarea in cazul
multiplelor probleme psihologice si comportamentale ce se asociaza unui tratament neadecvat si educarea
bolnavului si a familiei sale in vederea preventiei episoadelor acute de boala.

7
 CICLOTIMIA

Definitie
Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive care nu indeplinesc criteriile
unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.

Epidemiologie
• Prevalenta ciclotimiei este cuprinsa intre 0,4-1%.
• Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in viata adulta.

Etiopatogenie – factori genetici

Diagnostic pozitiv al ciclotimiei se intemeiaza pe baza urmatoarelor informatii:

• anamneza (antecedente, istoric - perioadele cu simptome depressive si apartinand episodului hipomaniacal);
• examen fizic (nu indica modificari specifice);
• examen psihiatric (simptome depresive, simptome apartinand episodului hipomaniacal);
• investigatiile de laborator: nu exista modificari caracteristice.

Criterii de diagnostic în ciclotimie:

• Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si a numeroase perioade
de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si adolescenti,
durata trebuie sa fie de cel putin 1 an.
• In cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat fara simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni
odata.
• Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent in cursul primilor ani ai
perturbarii.
• Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
• Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale
unei conditii medicale generale.
• Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte
domenii importante de activitate.

Diagnosticul diferential al ciclotimiei:

• Tulburarea bipolara I cu ciclare rapida si tulburarea biplara II cu ciclare rapida - sunt satisfacute integral
criteriile de diagnostic pentru eoisodul depresiv major, maniacal sau mixt.
• Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome
psihotice survenind in absenta unor unor simptome affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un
episod maniacal, episod depresiv major sau mixt.
• Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi
consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
• Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in
relatie cu perturbarea afectiva.
• Tulburarea de personalitate borderline - nu sunt satisfacute criteriile complete pentru aceasta tulburare.

Evoluția în ciclotimie: evolutia boli este cronica. Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte
ulterior o tulburare bipolara I sau II.

Tratamentul ciclotimiei:
• In timpul fazelor hipomaniacale – tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar
• In timpul perioadelor depresive – tratament antidepresiv asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece
exista riscul virajului hipomaniacal.
• Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv-comportamental.

8
 TULBURARI DE PERSONALITATE

TULBURAREA SCHIZOIDĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Un pattern pervaziv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de exprimare a emotiilor in relatiile
interpersonale incepand in perioada de adult tanar si prezinta intr-o varietate de contexte indicata de 4 sau mai multe in
urmatoarele:
- Nici nu doreste, nici nu se bucura de relatii apropiate incluzand si aceea de a fi parte a unei familii
- Aproape intotdeauna alege activitati solitare
- Interes putin sau absent in a avea experiente sexuale cu o alta persoana
- Putine sau nici o activitate nu le face placere
- Nu are prieteni sau confidenti
- Par indiferenti la rugaminti sau critica
- Raceala sau detasare emotionala sau afectivitate aplatizata.

TULBURAREA SCHIZOTIPALĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV:

Un pattern pervaziv de deficit social si interpersonal marcat de discomfort acut si capacitate redusa pentru relatii
apropiate ca si distorsiuni perceptuale sau cognitive si excentricitati comportamentale, incepand in perioada de adult
tanar si prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicat de 5 sau mai multe din urmatoarele:
- Idei de referinta excluzand delirul
- Ganduri ciudate, sau gandire magica care influenteaza comportamentul si nu sunt potrivite cu normele
culturale (clarviziune, al saselea simt, superstitii, telepatie, preocupari sau fantezii bizare)
- Experiente perceptuale neobisnuite, incluzand iluzii corporale
- Gandire si vorbire ciudate (vaga, circumstantiala, metaforica, supraelaborata, stereotipa)
- Suspiciune sau ideatie paranoida
- Afect inadecvat sau redus
- Comportament sau aparenta excentrica, ciudata sau neobisnuita
- Lipsa prietenilor apropiati sau confidentilor, altii decat rudele de gradul I
- Anxietate sociala excesiva care nu diminua cu familiaritatea si tinde sa fie asociata cu frici paranoide
decat cu judecati negative despre sine.
- Nu apare exclusiv in cursul schizofreniei, a unei tulburari de dispozitie cu trasaturi psihotice sau altei
tulburari psihotice.

Nota: daca criteriile sunt anterioare schizofreniei, adauga “premorbid”

TULBURAREA PARANOIDĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV:

Neincredere si suspiciune pervaziva in ceilalti astfel ca motivele lor sunt interpretate ca rauvoitoare, incepand devreme
in perioada de adult si prezinta intr-o varianta de contexte, asa cum este indicata de 4 sau mai multe din urmatoarele:
- Suspecteaza, fara o baza suficienta, ca ceilalti il exploateaza, il ranesc sau isi bat joc de el
- Preocupare cu indoieli nejustificate in legatura cu loialitatea sau increderea partenerilor sau asociatiilor
- Retinerea de a face confidente celorlalti datorita temerii ca informatiile vor fi folosite malitios impotriva
sa
- Vede sensuri secrete, degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benigne
- Permanent ranchiunos, este neiertator cu insultele, injuriile sau amenintarile
- Isi simte atacat caracterul sau reputatia fara ca acest lucru sa fie evident altora si reactioneaza suparat sau
contraataca
- Suspiciuni recurente fara justificare privitor la fidelitatea partenerului de viata.

1
 TULBURAREA ANTISOCIALĂ (DISSOCIALĂ)

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Pattern pervaziv de desconsiderare si violare a drepturilor celorlalti aparand de la 15 ani, indicate de cel putin 3 sau
mai multe din urmatoarele:
- Esuarea de a se conforma normelor sociale, indicata prin executarea repetata a actelor antisociale
- Necinste, indicata de minciuni repetate, folosirea de nume de imprumut
- Impulsivitate sau incapacitate de a se planifica
- Iritabilitate sau agresivitate indicata de batai repetate
- Nepasare fata de siguranta sa sau a celorlalti
- Iresponsabilitate, indicata prin esuarea repetata de a munci sau de a-si achita obligatiile financiare
- Lipsa de regret sau remuscare cu privire la faptele sale anterioare (ranirea, tratarea proasta sau furtul de la
ceilalti).
- Individul are cel putin 18 ani.
- Exista evidenta a tulburarilor de comportament inainte de 15 ani
- Comportamentul antisocial nu apare exclusiv in cursul schizofreniei sau episodului maniacal.

TULBURAREA HISTRIONICĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Un pattern pervaziv de emotionalitate excesiva si nevoia de a fi in atentie, incepand devreme in perioada de adult si
prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicat de 5 sau mai multe din urmatoarele:
- Nu se simte comfortabil in situatii in care nu este in centrul atentiei
- Relatiile cu ceilalti sunt caracterizate prin conduita erotizata inadecvata
- Labilitate emotionala
- Tipul de comunicare este excesiv de impresionabil si lipsit de detalii
- Folosirea aspectului fizic pentru a atrage atentia
- Autodramatizare, teatrabilitate si exagerarea expresiei emotionale
- Sugestibilitate (usor influentabil de catre altii sau de circumstante)
- Considera relatiile mai intime decat sunt.

TULBURAREA NARCISICĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Pattern pervaziv de grandoare (in fantezii sau in comportament), nevoia de admiratie si lipsa de empatie, incepand
devreme la adultul tanar si prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicata de 5 sau mai multe din
urmatoarele:
- Are un sens grandios al auto importantei (ex: isi exagereaza achizitiile sau talentele, asteapta sa fie
recunoscut ca superior etc.)
- Preocuparea cu fantezii despre succes nelimitat, putere, stralucire, frumusete sau iubire ideala
- Crede ca este special sau unic si de aceea nu poate fi decat in compania unor persoana speciale
- Cere admiratie excesiva
- Are sentimentul de a fi indreptatit (ex: sa fie tratat special)
- Exploateaza relatiile interpersonale
- Lipsa empatiei
- Este invidios si crede ca si ceilalti sunt invidiosi
- Are atitudine aroganta, dispretuitoare.

2
 TULBURAREA BORDERLINE

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Un pattern pervaziv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor insotita de impulsivitate
incepand din perioada de adult tanar si manifestata prin cel putin 5 din urmatoarele:
- Eforturi reale de a evita abandonul real sau imaginar
- Un pattern de relatii interpersonale instabile si intense caracterizate prin alternarea intre extreme de
idealizare si devalorizare
- Tulburari de identitate: imaginea si sensul sinelui marcat instabile
- Impulsivitate in cel putin 2 arii care sunt potential daunatoare
- Comportament suicidar recurent, automutilari
- Instabilitate afectiva datorata reactivitatii marcate a dispozitiei (disforie episodica intensa, iritabilitate,
anxietate cu durata de ore pana la zile)
- Sentimente cronice de “gol” interior
- Furie inadecvata, sau dificultate in a-si controla furia
- Ideatie paranoida tranzitorie legata de stres sau simptome disociative severe

TULBURAREA DEPENDENTĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Un pattern pervaziv de nevoie excesiva de a fi luat in grija, care duce la comportament submisiv si frica de separare
care incepe devreme in perioada de adult si este prezenta intr-o varietate de contexte asa cum este indicat de 5 din
urmatoarele:
- Dificultati in a lua decizii fara o asigurare excesiva si sfaturi de la ceilalti
- Au nevoia ca ceilalti sa-si asume responsabilitatea pentru majoritatea ariilor vietii lui
- Nu-si exprima dezacordul cu ceilalti de frica ca vor fi lasati fara suport
- Dificultati in a initia proiecte sau actiuni (datorita lipsei de incredere in capacitatile personale)
- Face lucruri excesive pentru a mentine suportul celorlalti
- Se simte incomfortabil sau lipsit de ajutor cand este singru din cauza fricii exagerate ca nu se va descurca
- Cauta urgent o alta relatie atunci cand este parasit (este preocupat nerealist cu frica de a fi lasat sa-si
poarte singur de grija).

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Un pattern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfectionismul, controlul mental si interpersonal pe seama deschiderii
si eficientei incepand devreme in perioada de adult si prezenta intr-o varietate de contexte indicate sau de 4 (sau mai
multe) din:
- Este preocupat cu detalii, reguli, liste, ordine, organizatii sau scheme pana in punctul in care scopul major
al activitatii este pierdut
- Prezinta perfectionism care interfera cu efectuarea sarcinilor
- Excesiv devotat muncii si productivitatii
- Foarte constiincios, scrupulos I inflexibil in materie de etica, moralitate si valori
- Incapacitatea de a arunca obiecte nefolositoare
- Se abtine in a atribui sarcinile lui altor persoane decat in conditiile in care este sigur ca acestia le
efectueaza exact in acelasi mod
- Zgarciti
- Rigizi si incapatanati.

3
 Tulburari ale instinctului alimentar
– Anorexia nervoasă (mentală)
– Bulimia nervoasa
– Hiperfagia asociata cu alte tulburari psihologice
– Voma asociata cu alte tulburari psihologice

ANOREXIA NERVOASĂ (MENTALĂ)

Definitie OMS
Anorexia mentală este afecţiunea caracterizată prin pierderea deliberată în greutate, tulburări de imagine corporală şi
o tulburare endocrină generalizată care include axul hipotalamo-hipofizo-gonadal care determină întârzierea menarhei
sau amenoree secundară .

Epidemiologie:
- Anorexia nervoasă este considerată a treia boală cronică a adolescentelor ;
- Incidenţa anuală a tulburării este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori ;
- Un număr mai mare de cazuri este întâlnit la elevele din internate (1-2%), la studente (3,5%) şi la corpul de
balerine (7%) ;
- Prevalenţa = 1/1000 de femei între 13-25 de ani, ajungând la un max. de 1/200 la grupa de vârstă 14-18 ani.
- Există puţine date cu privire la frecvenţa acestei tulburări la sexul masculin;
- Aceasta tulburare este mai frecventă în SUA, Canada, Europa de vest, Japonia, Australia si Africa de sud

Criteriile de diagnostic pentru anorexia mentala:

1. Refuzul de a mentine greutatea corporala la, sau deasupra unei greutati normale minime pentru etatea şi
înălţimea sa (de ex., pierdere în greutate ducând la menţinerea greutăţii corporale la mai puţin de 85 %din cea
expectată ;sau imposibilitatea de a câştiga în greutate în perioada de creştere, ducând la o greutate corporală
sub 85% faţă de cea expectată).
2. Frica intensă de a nu lua în greutate şi de a deveni gras(ă), chiar dacă este subponderal(ă).
3. Perturbarea modului în care persoana îşi percepe şi trăieşte greutatea sau forma corpului, nedatorată influenţei
greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau negarea seriozităţii problemei greutăţii corporale
actuale scăzute.
4. La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive.

Diagnosticul de anorexie mentala in functie de IMC:

IMC = greutatea in Kg impartita la patratul inaltimii in metri. IN ANOREXIE VALOAREA IMC ESTE MAI MICA
SAU EGALA CU 17,5!

TEORII EXPLICATIVE ALE ANOREXIEI NERVOASE

1. TEORII BIOLOGICE
Cercetari recente au aratat ca persoanele anorexice au un nivel crescut de opioizilor centrali care duc la îmbunatatirea
dispozitiei si determina pacientul sa-si reprime în continuare alimentatia. Pe masura ce aceasta situatie persista, apare
o asa-zisa "dependenta" de opioizii endogeni, în care starea dispozitionala buna apare la privari tot mai lungi de
alimente. Exercitiile fizice par sa aiba acelasi efect de crestere a opioizilor centrali care se descarca cu atât mai mult cu
cât exercitiile sunt mai istovitoare

2. TEORII PSIHANALITICE
Teoriile psihanalitice explică tulburările de comportament alimentar prin existenţa unei relaţii dependente şi seductive
a adolescentei faţă de tatăl pasiv şi cald, dar lipsit de autoritate şi a unui sentiment de vinovăţie întreţinut de o mamă
acaparatoare, ambivalentă, cu care adolescenta refuză să se indentifice.

3. TEORII COGNITIVE
Teoriile cognitive consideră drept cauză a anorexiei o percepţie distorsionată a imaginii corporale asociată cu negarea
emacierii şi nerecunoaşterea sau negarea sentimentelor de oboseală, furie sau supărare. În ceea ce priveşte instalarea
tulburării, se consideră că la început există o nevoie crescută de autocontrol în general, ceea ce duce la apariţia
sentimentului de ineficienţă şi a perfecţionismului exagerat, atât de caracteristice acestor persoane. Ele interacţionează
cu o stimă de sine scăzută.

1
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ANOREXIEI:
- boli gastrointestinale
- boli maligne oculte, tumori cerebrale, SIDA
- TBC,
- boli endocrine (b.Addison, hipertiroidism, diabet zaharat)
- sindromul arterei mezenterice superioare
- tulburarile depresive majore
- fobiile sociale
- tulburarile obsesivo-compulsive

Tipuri de anorexie mentala :

− Tipul restrictiv: în cursul episodului de anorexie persoana nu s-a angajat regulat într-un comportament de
purgare (adică, vărsături autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)
− Tipul de mâncat excesiv/ purgare: în cursul episodului actual de anorexie nervoasă, persoana se angajează
înmod regulat într-un comportament de mâncat excesiv sau de purgare

Tabloul clinic și paraclinic în anorexie: dispozitie depresiva, sentimente de vinovatie, autostima scazuta, izolare
sociala, sentimente de inadecvare, iritabilitate, insomnii, labilitate emotionala, preocupare cu gânduri despre mâncare,
emacierea, hipotensiune arteriala, hipotermie, caderea parului, unghii, tegumente descuamate, lanugo,
parotidomegalie, eroziuni dentare, calusuri vicioase la nivelul degetelor, anemie normocroma, normocitara; afectarea
functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipokalemiei); probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala
severa, aritmii); probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit, secretiei
scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol), leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara); cresterea
ureei sanguine secundar deshidratarii; hipercolesterolemie; hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie
ocazional; alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar varsaturilor; acidoza metabolica secundar
abuzului de laxative; nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei (T3) scazut; nivel seric al
estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului; bradicardie sinusala sau aritmie (pe
EKG); tulburari difuze reflectând o encefalopatie metabolica, în stadiile avansate ale bolii.

TRATAMENTUL ANOREXIEI

Obiective:
- Determinarea pacientei sa obtina o greutate în limite normale, corespunzând unui IMC = 19-24,9
- Câstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si întelegerea cauzelor care-l fac sa persiste;
- Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie.
- Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca: abuzul de diuretice, laxative, varsaturile
autoinduse, dietele extrem de stricte.
- Abordarea terapeutica a altor probleme care pot întretine si agrava tulburarile alimentare.
- Ajutarea pacientului sa-si schimbe modul de viata.
- Pentru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice. Pe primul loc ar fi psihoterapia cu
metodele cognitiv-comportamentala, suportiva si interpersonala, asociata cu medicatia.

Medicatia in anorexie
- Anxiolitice
- Neuroleptice: Rispolept.
- Antidepresive: SSRI-Clomipramina.
- Perfuzii cu glucoza, acizi aminati, vitamine.
- Metoclopramid, Motilium (activarea motricitatii gastrice)
- Insulina (efect de activare a apetitului)

2
Psihoterapia cognitiv-comportamentala
- Individuala si de grup;
- 1-2 sedinte pe saptamâna ;
- Pacientul va tine zilnic un jurnal al dispozitiei si alimentatiei ;
- va face o lista de avantaje si dezavantaje ale comportamentului alimentar;
- Terapeutul ofera pacientei alternative comportamentale pentru a evita dieta sau supraalimentarea;
- Terapeutul colaboreaza cu dieteticianul
- Terapeutul va ajuta pacienta sa vorbeasca despre sentimentele ei, corpul ei, mâncare
- schimbarea ideilor despre problemele legate de alimentatie, greutate si forma corpului;
- Introducerea treptata si a produselor interzise pâna atunci.
- Scopul final al terapiei este cresterea stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei
- Cântarirea se face de 1-2 ori pe saptamâna, nu în fiecare zi !

Realimentarea :
- Numarul de calorii/zi trebuie administrat începând de la 1500 calorii, apoi crestere treptata la 2000-3000 de
calorii divizate în 4-6 mese/zi
- Atentie la "sindromul de realimentare", în care se produce cresterea fosfatilor în sânge si celule si poate
surveni moartea daca se suplimenteaza aportul în fosfor ;
- Monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei electrolitice
- Stabilirea unui comportament alimentar normal
- Normal: cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari între mese; alimente variate în cadrul unei diete echilibrate si
flexibile; preparatele preferate pot fi consumate în cantitati mai mari; în anumite ocazii sa manânce mai mult
sau mai putin decât de obicei; sa manânce la o întâlnire la fel cu ceilalti participanti; sa poata sa prepare masa
pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa.
- Anormal: cântarirea alimentelor, calcularea caloriilor; dieta pentru a scadea în greutate daca nu e obeza;
alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic de calorii; sentimentul ca nu se
poate opri când consuma un anumit preparat; sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin; sa fie obsedata
de mâncare.

Terapia familiala -metoda Maudsley

Consideră că familia este cel mai bun context de realimentare. În loc de a blama familia, aceasta este văzută ca cea
mai importantă resursă aflată la îndemâna terapeutului. Terapeutul împuterniceste familia să-şi asume
responsabilitatea de a îngriji copilul grav bolnav pentru a fi din nou sănătos. Familia trebuie să fie capabilă să schimbe
abordarea autoinfometăriipe care anorexia a impus-o copilului. Metoda Maudsley plasează familia într-o “legătură
terapeutică”.

Evoluţie şi prognostic
Vârsta medie pentru apariţia anorexiei mentale este de 16 ani cu două peak-uri la 14 si 18 ani. Apariţia
tulburării este de obicei asociată cu un eveniment de viaţă foarte stresant ca de exemplu: plecarea de acasă la liceu, sau
la facultate.
Evoluţia anorexiei mentale este foarte variabilă. Unele persoane îşi revin complet după un singur episod, altele
prezintă o fluctuaţie continuă de creştere în greutate urmată de scăderi în greutate, iar altele prezintă o deteriorare
continuă de-a lungul anilor, care poate duce la o mortalitate de 10%

BULIMIA NERVOASĂ

Definitie
Bulimia nervoasă se defineşte ca un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare şi o preocupare
excesivă privind controlul greutăţii corporale, conducând pacientul la adoptarea de măsuri extreme,pentru a diminua
ingrăşarea datorită alimentelor ingerate .

Epidemiolgie
- Prevalenţa pe viaţă a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ 1% - 3%.
- Rata apariţiei acestei tulburări la bărbaţi este de aproximativ 1/ 10 din cea a femeilor.
- Bulimia este cel mai des întâlnită în rândul adolescentelor şi al femeilor tinere .

3
Criteriile de diagnostic pentru bulimie
1. Episoade recurente de mâncat excesiv. Un episod de mâncat excesiv se caracterizează prin cei doi itemi :
a) Mâncatul într-o perioadă scurtă de timp (de exemplu, în decursul unei perioade de două ore) a unei
cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o majoritatea oamenilor intr-o perioadă
similară de timp şi în circumstanţe similare.
b) Sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (de exemplu, sentimentul că
persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât mănâncă).
2. Comportamentul compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii creşterii în greutate, cum ar fi
vărsăturile autoprovocate , abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciţiile
excesive.
3. Mâncatul excesiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele în medie de cel puţin de două ori
pe săptămână, timp de trei luni.
4. Autoevaluarea este in mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului.
5. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

Tipuri de bulimie
− Tip de purgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasa, persoana s-a angajat regulat în
autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme;
− Tip de non-purgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasa, persoana a utilizat alte comportamente
compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciţiile excesive, dar nu s-a angajat în mod regulat în
vărsături autoinduse sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Factori de risc pentru bulimie:

- sexul feminin;
- stima de sine scăzută,problemele cu părinţii ;
- perfecţionismul, depresia;
- activarea într-un domeniu cum ar fi baletul, gimnastica,modeling-ul,
- existenţa unui abuz fizic sau sexual în antecedente;
- dependenţa de droguri sau alcool,problemele de relaţionare cu ceilalţi;
- părinţii depresivi sau cu probleme de comportament alimentar;
- ciclu menstrual timpuriu ;
- suprapondere în copilărie.

TEORII EXPLICATIVE ALE BULIMIEI

- relaţiile deficitare cu părinţii sau cu persoanele din anturaj;
- abuzul fizic şi/sau sexual în copilărie, mâncatul având rolul de a distrage atenţia de la gândurile şi emoţiile
negative ale persoanei în cauză;
- stima de sine scazuta;
- mediu familial în care nu este promovată independenţa socială sau exprimarea emoţiilor;
- nevoia crescută de a controla comportamentul alimentar şi greutatea corporală ;
- divorţul părinţilor, moartea unei persoane apropiate;
- ridiculizarea de către ceilalţi cu privire la greutatea corporală.
- nivel scăzut de serotonină asemănător cu cel din depresie ;
- ingerarea de alimente bogate în carbohidraţi poate modifica dispoziţia datorită creşterii nivelului de serotonină
din creier. Nivelul mai scăzut de endorfine este compensat prin alimentaţie bogată în zahăr.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL BULIMIEI

- anorexie nervoasă, de tip compulsie-purgare ;
- sindromul Kleine-Levin ;
- tulburarea depresivă majoră cu elemente atipice ;
- tulburarea de personalitate borderline.

4
TRATAMENTUL BULIMIEI

Obiective:
- dezvoltarea unei atitudini pozitive faţă de comportamentul alimentar şi propriul corp;
- scăderea preocupării excesive faţă de mâncare; menţinerea greutăţii în limite normale;
- învăţarea unui program strict cu 3 mese/zi şi 2 gustări; înlăturarea comportamentelor de menţinere a greutăţii;
- rezolvarea prin alte mijloace a stărilor de tensiune şi indispoziţie; recunoaşterea factorilor precipitanţi ai
puseului; creşterea stimei de sine.
- Spitalizarea în dezechilibre electrolitice sau deshidratare.

Scopul terapiei:
- Oprirea exceselor alimentare şi a comportamentelor de compensare;
- Oferirea suportului nutriţional şi planificarea în vederea normalizării comportamentului alimentar.

Tratamentul practic al bulimiei include monitorizarea zilnică şi automonitorizarea comportamentului alimentar şi

cuprinde:
 psihoterapia cognitiv-comportamentală
 administrarea antidepresivelor, precum şi combinaţia dintre antidepresive şi terapia cognitiv-comportamentală
 alte forme de psihoterapie (interpersonală, de creştere a motivaţiei, de expunere, etc.)

Medicatia in bulimie
− Antidepresive: triciclice de tipul imipraminei, inhibitori ai monoaminooxidazei, inhibitori ai recaptării
serotoninei, inhibitori ai recaptării norepinefrinei.
− Alte medicamente: supresori ai apetitului şi anticonvulsivante (sibutramina, topiramat).

Psihoterapia cognitiv-comportamentala
- Individuala si/sau de grup;
- Se desfasoara in 3 etape (20 de şedinţe);
- Prima etapă (7-9 săptămâni) ;
 Începe cu învăţarea reducerii episoadelor de exces alimentar şi de purgare;
 Pacienţii ţin un jurnal în care notează cât de des mănâncă, cât de des apar episoadele de exces
alimentar, respectiv de purgare sau exerciţiu fizic, gândurile lor despre mâncare;
 Se face educaţia cu privire la bulimie şi la tratamentul acesteia.
- A doua etapă:
 se discută în special ce mănâncă pacientul (şi nu când mănâncă);
 se urmăreşte creşterea spectrului de alimente consumate de către pacient;
 se începe discutarea sentimentelor referitoare la greutate, a motivelor acestor sentimente,
 urmărindu-se dezvoltarea percepţiei pozitive a propriei persoane.
- A treia etapă urmăreşte menţinerea rezultatelor. Pacientul este informat şi cu privire la ce ar trebui să facă în
cazul reapariţiei simptomelor bulimice.
- O parte importantă a terapiei cognitiv-comportamentale o constituie temele pentru acasă
- Terapia cognitiv-comportamentală este preferabilă tratamentului medicamentos în cazul pacienţilor care
doresc să evite efectele negative ale medicamentelor, având o eficienţă superioară în reducerea
simptomatologiei depresive care pot fi asociate.
- Este foarte utilă şi psihoterapia de grup a adolescenţilor bulimici

Terapia nutriţională
- suplimente nutritive: zinc: 50-100mg/zi ; vitamina A şi vitamina D; potasiu; vitamina C: 5000mg/zi; vitamina
B12; Calciu;
- evitarea carbohidraţilor simpli: zahăr sau făină albă, deoarece declanşează puseurile alimentare.
- Tratamentul presupune existenţa a trei mese pe zi şi alte două gustări între mese.

Evoluţie şi prognostic
Rezultatele pe termen lung ale tratamentului bulimiei arată că odată cu trecerea timpului, tot mai puţini dintre subiecţii
care au beneficiat de o formă de tratament mai îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de bulimie. Schimbarea
timpurie a comportamentelor de purgare este cel mai eficient predictor atât în cazul terapiei cognitiv-
comportamentale, cât şi în cazul celei interpersonale.

5
 HIPERFAGIA ASOCIATĂ CU ALTE TULBURĂRI PSIHOLOGICE

Ce este hiperfagia? Alimentatia excesiva. Termenul de hiperfagie sau polifagie se refera la consumul de alimente fara
a atinge efectul saietatii.

FACTORI DE RISC
- Boala apare in adolescenta tarzie sau la adultul tanar si este mai frecventa la femei decat la barbati. Poate
afecta pana la 2% din femei.
- Boala poate fi declansata de alimentare excesiva, anxietate sau de orice situatie tensionanta, simptomatologie
care diminua in momentul alimentatiei.
- Un risc crescut il reprezinta: subiecti cu parinti supraponderali sau obezi; tendinta la perfectionism si
nemultumirea in legatura cu propria imagine; apartenenta la o cultura care apreciaza silueta rubensiana.

Boala asociaza perioade de restrictie alimentara asociate cu perioade de exces alimentar. Cateodata perioadele de
exces alimentar nu sunt insotite de pauze alimentare.

Pana la 33% dintre cei care sunt obezi au aceasta boala. O crestere importanta in greutate apare ca rezultat al acestor
excese alimentare cronice, chiar daca acestea sunt insotite si de perioade intermitente de dieta restrictiva.

Depresia, anxietatea sau alte tulburari anxioase apar frecvent asociate acestei tulburari, ceea ce face tratamentul si
recuperarea mai dificila

Tratamentul consta in consiliere psihologica si uneori, administrarea de antidepresive. Este nevoie de o perioada lunga
de timp pentru o recuperare completa.

Majoritatea pacientiilor care sufera de aceasta tulburare de alimentatie nu cauta un tratament medical. O parte dintre ei
intra in programe speciale de scadere a greutatii corporale, dar nu trateaza cauza excesului alimentar. De obicei, un
membru al familiei sau un prieten apropiat, convinge persoana in cauza sa caute tratament. Negarea precum si
pastrarea secretului asupra bolii este frecvent intalnita si boala debuteaza de obicei inainte ca ea sa fie observata de
anturaj.

Tratamentul include consiliere profesionala, iar cateodata, tratament medicamentos. De multe ori, tratamentul este
necesar si pentru alte tulburari precum depresia sau complicatiile asociate obezitatii.

VOMA ASOCIATĂ CU ALTE TULBURĂRI PSIHOLOGICE

In afara de vomele autoprovocate din bulimia nervoasa, vome repetate pot apare in: tulburari disociative, tulburari
hipocondriace nde vomele pot fi unul din multiplele

6
 RETARDUL MENTAL

Definiție
Retardul mental reprezintă oprirea psihoontogenezei de cauză organică / neurologică la vârsta I-a a vieții unui individ
(0-12 ani), fiind afectate în special facultățile care contribuie la nivelul global de inteligență (capacități cognitive, de
vorbire și sociale).

Persoanele diagnosticate cu retard mental nu reprezintă un grup omogen, ci un spectru larg de forme de prezentare
clinică și pattern-uri comportamentale.

Retardul mental nu are o cauză, mecanism, evoluție sau prognostic unic.

Comportamentele maladaptative nu ar trebui să fie automat considerate ca făcând parte din retardul mental sau ca un
semn al “organicității”. La fel ca și la toți indivizii, aceste comportamente ar putea avea legătură cu evenimentele
negative de viață sau pot fi simptomul unei tulburări mentale comorbide.

Prevalența life-time a retardului mental în populația generală este de 1 %. Retardul mental ușor are o prevalență de
0.4-0.6 % în populația generală, iar retardul mental moderat, sever și profund au (cumulat) o prevalență de 0.4 %.
Prevalența altor tulburări mentale este de 3-4 ori mai mare la persoanele cu retard mental comparativ cu populația
sănătoasă.

Cauze prenatale: tulburări genetice (trisomie 21 <sindromul Down>, sindromul Prader-Willi, sindromul X fragil,
neurofibromatoză, hipotiroidism congenital, sindromul Williams, fenilcetonuria, boala Tay-Sachs), infecții maternale
(citomegalovirus, toxoplasmoză, rubeolă, HIV), toxice (sindromul alcoolismului fetal), prematuritate, radiații, traume
fizice.
Cauze perinatale: infecții (meningite, herpes), hipoxie, traume fizice, hipoglicemie,hiperbilirubinemie.
Cauze postnatale: infecții (meningite, encefalite), toxice (intoxicații cu plumb), accidente vasculare cerebrale, tumori,
traume fizice, malnutriție severă, deficiență de iod.
Cauze necunoscute (idiopatice).

Clasificarea retardului mental

Se face în funcție de scorul QI (coeficientul de inteligență) al persoanelor evaluate (folosind teste QI standardizate),
astfel:
- retard mental profund (scor QI sub 20)
- retard mental sever (scor QI 20-34)
- retard mental moderat (scor QI 35-49)
- retard mental ușor (scor QI 50-69)
- intelect de limită (scor QI 70-84)

Suplimentar, au fost descrise mai multe “dimensiuni” ale retardului mental, care pot ajuta în conceptualizarea
evaluării:
- I- Abilități intelectuale;
- II- Comportament adaptativ (abilități practice, sociale și conceptuale);
- III- Participare, interacțiuni și roluri sociale;
- IV- Sănătate fizică, mentală, factori etiologici;
- V- Context cultural.

Intelectul de limită (scor QI= 70-84):

- Persoanele afectate prezintă tulburări de memorie și de învățare atunci când sunt puse în situații
suprasolicitante / care le depășesc nivelul lor de inteligență. Au o funcționare globală relativ bună, fără a
necesita protecție socială.

1
Retardul mental ușor (scor QI= 50-69):
- Pot învăţa limbajul vorbit, scrisul, cititul şi calculul la nivel elementar, dar cu întârziere comparativ cu ceilalţi
copii (motiv pentru care vor fi educați în cadrul unor şcoli ajutătoare).
- Nu achiziţionează gândirea abstractă, dar achiziționează capacitatea de autoîngrijire (spălat, control
sfincterian, mâncat, îmbrăcat) și de autoadministrare, pot lucra în domenii care necesită abilități practice, nu
intelectuale.
- Sunt usor de manipulat, putând deveni “marionete” / “executanți”.
- Pot prezenta conduita socială adecvată (armonici) sau tulburări de conduită social (dizarmonici): imaturitate
emoțională și socială notabilă, incapacitatea de a face față cerințelor mariajului sau ale creșterii copiilor,
dificultatea de a se adapta tradițiilor culturale / sociale), deoarece nu înteleg consecințele actelor lor.
- Rar pot prezenta: epilepsie, autism, hiperkinezie, dismorfii faciale, paralizie cerebrală spastică, tulburări de
vedere sau de auz.

Retard mental moderat/sever (scor QI=20-49):

- Pot învăţa doar limbajul vorbit (vocabular rudimentar), dar nu pot fi scolarizați (nu achiziționează scrisul,
cititul, calculul);
- Achiziţionează întârziat mersul și au capacitatea de autoîngrijire (spălat, control sfincterian, mâncat,
îmbrăcat), dar sub supraveghere.
- Nu posedă capacitatea de autoadministrare. Pot presta munci simple, stereotipe (cusut), uneori remunerate, dar
sub supraveghere.
- Au nevoie de îngrijire în instituții speciale și prezintă adesea: epilepsie, autism, hiperkinezie, dismorfii faciale,
paralizie cerebrală spastică, tulburări de vedere sau de auz.

Retard mental profund (scor QI < 20):

- Viaţa psihică a acestor persoane este rudimentară. Comunicarea este nonverbală (urlete, sunete nearticulate),
nu achiziţionează mersul, nu au capacitate de autoîngrijire (spălat, control sfincterian, mâncat, îmbrăcat) şi
nici nu pot fi învăţaţi.
- Nu pot face distincție între ceea ce este comestibil și ce nu. Necesită îngrijire în instituții medicale speciale.
Prezintă frecvent epilepsie, autism, hiperkinezie, dismorfii faciale, paralizie cerebrală spastică, tulburări de
vedere sau de auz.

Tratamentul în retardul mental

1. Tratamentul tulburării asociate care cauzează retardul mental (exemplu: fenilcetonuria).
2. Tratamentul tulburărilor comorbide somatice sau psihiatrice care contribuie la dizabilitatea funcțională.
Tulburarile / simptomele psihiatrice cel mai frecvent comorbide: depresia (administrare de antidepresive,
stabilizatori afectivi), agitație psihomotorie, hetero- sau autoagresivitate (administrare de antipsihotice tipice
<haloperidol> sau atipice <olanzapina>, stabilizatori afectivi <carbamazepina, valproat de sodiu>).
3. Intervenții asupra dizabilității funcționale: în funcție de nevoile pacientului, intervenții suportive și/sau
educaționale, consiliere parentală și familială, activități de grup (care îmbunătățesc socializarea).

2
 EVALUAREA PSIHIATRICĂ A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

DIFERENŢE FAŢĂ DE INTERVIEVAREA ADULŢILOR:

− Copilul este adus la medic
− El nu este informatorul principal
− Ar putea să nu răspundă la nici o întrebare, indiferent de experienţa examinatorului

TEHNICA EVALUĂRII COPILULUI

A. Interviul cu părinţii:
 Motivul consultaţiei
 APF, APP, dezvoltarea psihomotorie
 Structura şi funcţionarea familiei
 Particularităţi ale copilului: funcţionarea motorie, cognitivă, afectivă, autoservirea, comportamentul,
somnul, apetitul, obiceiuri, mişcări anormale, capacitatea de relaţionare.
B. Interviul cu copilul (în prezenţa părinţilor)
 Şcoală
 Activităţi extraşcolare, relaţia cu prietenii
 Familie
 Cum se percepe pe el însuşi
 Acuze somatice
 Evenimente stresante din viaţa lui
 Cum îşi vede viitorul

C. Completarea cu informaţii obţinute de la profesori, etc.

D. Examinarea fizică şi investigaţii

E. Evaluarea psihologică

F. Interviuri standardizate, chestionare standardizate:

- CHILD BEHAVIOUR CHECKLIST
- THE TEACHER REPUT FORM
- YOUTH SELF REPUT FORM

DEZVOLTAREA PSIHO-MOTORIE

COPILĂRIA: “proces de socializare şi umanizare, de asimilare a universului socio-cultural, este un fenomen complex
ce dispune de formule proprii, specifice.”(Milea Ş.). Ey: “dezvoltarea psihică este procesul de metamorfoză a nou-
născutului subordonat principiului plăcerii în adult care ascultă de imperativele realului şi raţiunii.”
- Perioada de sugar: 0- 1 an
- Antepreşcolar: 1- 3 ani
- Preşcolar: 3- 6 ani
- Şcolar mic: 6- 10 ani
- Preadolescenţa (şcolar mijlociu): 10- 14 ani
- Adolescenţa (şcolar mare): 14- 18 ani
 Dezvoltarea ca proces înnăscut al organismului: predispoziţia genetică
 Dezvoltarea ca proces tranzacţional: natura dinamică a procesului dezvoltării
 Normalitatea se constituie ca un continuu cu perioade variate de schimbări rapide

SUGARUL

Dezvoltarea motorie:
− Stabilire a controlului cortical asupra funcţiei motorii
− Relaxarea hipertoniei specific
− Dispariţia reflexelor arhaice
− Apariţia, diferenţierea, perfecţionarea mişcărilor voluntare

1
Dezvoltarea psihică:
− Percepţiile cunosc un ritm foarte rapid de dezvoltare
− Stabilitatea atenţiei este foarte redusă: la 1 an atenţia voluntară nu depăşeşte 15-20 sec.
− Gândirea: doar coordonări senzo-motorii ca modalităţi de răspuns la acţiunea mediului
− Limbajul: perioada preverbală: “gângurit”, “perioada de lalalizare”(6 luni primele silabe), “stadiul cuvântului-
propoziţie”(10 luni)
− Afectivitatea: ţipătul, surâsul, zâmbetul (3luni), după 6 luni procesul decentrării afective, emoţii.
− Activitatea: principiul plăcerii, jocul-exerciţiu, conduită de investigare sau de explorare
− Conştiinţa: toate percepţiile sunt orientate spre propriul corp. După 6 luni începe procesul de decentrare,
diferenţiere între EU şi mediul înconjurător.

ANTEPREŞCOLARUL:

Dezvoltarea motorie:
− Perfecţionarea mersului
− Manualitatea

Dezvoltarea psihică:
− Percepţii: adâncirea procesului de conştientizare a existenţei unei realităţi independente de sine.
− Senzaţii intens impregnate emotional
− Atenţia: predominant involuntară, cea voluntară capătă un oarecare grad de stabilitate
− Memoria: până la 2 ani doar fixare, păstrare, recunoaştere, evocările sunt involuntare. Este mecanică,
dependentă de încărcătura emoţională.
− Gândirea: -etapa preoperatorie, la 3 ani: zi-noapte, număr, se desfăşoară în present
− Limbajul: -legătură afectivă  instrument de comunicare.
-dislalie fiziologică
− Afectivitatea:
- relaţia mamă-copil  copil-familie
- reacţia de opoziţie (2- 5 ani)
− Activitatea:
- preluarea prin imitaţie a unor modele
- jocul simbolic, solitar
- jocul paralel, 3 ani, “fiecare pentru fiecare”
- deprinderi elementare de autoservire: după 2 ani şi jumătate trebuie să bea singur, să se dezbrace,
cere oliţa.
− Conştiinţa:
- percepe realitatea ca pe ceva distinct de sine, doar pe cea rezultată din sentimente senzaţii personale

PREŞCOLARUL:

Dezvoltarea motorie:
− Motricitatea câştigă în capaciatea de coordonare, siguranţă, precizie, graţie.
− 4 ani  pătrat, foloseşte foarfecele, merge cu tricicleta
− 5 ani  triunghi, stă pe vârfuri, sare într-un picior în linie dreaptă
− 6 ani  romb, stă într-un picior fără să părăsească locul

Dezvoltarea psihică:
− Percepţiile: perioada întrebărilor
− Atenţia: voluntară devine stabilă, poate lucra şi finaliza acţiuni
− Memoria: capacitatea de a reţine (poezii)
− Gândirea:
- volumul de informaţii şi cunoştiinţe
- utilizează şi elaborează simboluri
- limbajul
- Limite: “gândire ireversibilă”, doar ce percepe, nu este capabil să ordoneze informaţia, “gândire
animistă”, “magică”

2
 − Afectivitatea:
- După 2 ani şi jumătate apare nevoia definirii, confirmării, afirmării.
- Exersarea propriei voinţe, afirmarea şi impunerea ei.
- Devine capabil să stabilească contacte reale, creşte dorinţa de succes, devine generos, sociabil.
- Conştient de propriile trăiri emoţionale.
- Conduite etice, ruşinea, bun sau rău.
- Jocul simbolic, de construcţii, jocul cu roluri, cu reguli (spre 6 ani).
- Respectarea unor interdicţii
− Conştiinţa funcţionează după principiul recompensă- pedeapsă.
− Gelozia faţă de fraţi
− Criza de opoziţie: 3- 5 ani, crize dramatice de agitaţie psiho-motorie, cu auto şi hetero-agresivitate, “ba nu!”

ŞCOLARUL MIC
− Confruntarea cu şcoala
− Somatic: schimbarea dentiţiei de lapte, creştere staturo-ponderală (F>B)
− Percepţiile câştigă în fidelitate, complexitate, pot fi utilizate intenţionat
− Atenţia voluntară devine stabilă, dar este predominată de cea involuntară
− Reţine în primul rând ceea ce îi trezeşte interesul sau dacă este direct cointeresat.
− Gândirea după 7 ani poate reface în minte, în dublu sens, fenomene percepute nemijlocit.
− Stadiul operaţiilor concrete
− Creşterea vocabularului şi de stăpânire a conţinutului acestuia
− Imaginaţia pierde din caracterul fantezist, se aproprie de realitate. Se dezvoltă imaginaţia reproducătoare,
delimitarea realului de imaginar.
− Afectivitatea domină existenţa copilului.
− Dorinţa de afirmare; ştie ce este permis şi ce nu.
− Angoasa de la 9 ani.

PREADOLESCENŢA
− Transformări somato-endocrine
− Dezvoltarea psihică se caracterizează prin amestecul de trăsături infantile şi adulte
− Gândirea critică, după 12 ani apare gândirea formală (ipotetico- deductivă)
− Perioada adevăratei socializări, nevoia de afirmare socială, apartenenţa la grup.
− Modificarea relaţiilor cu familia
− Interesul faţă de sexul opus
− Pasiuni faţă de unele domenii de activitate.
− Incapabil de autocontrolul noilor trăiri emoţionale
− Jocul de creativitate, care cere îndemânare, talent
− Etapa apariţiei EU-lui subiectiv
− Întrebări cu caracter abstract: ce e viaţa?
− Conştientizează pulsiunile erotice
− Acordă atenţie mai mare aspectelor exterioare ale faptelor de comportament decât motivelor lor.

ŞCOLARUL MARE
− Ritmul dezvoltării somato-motorii încetineşte treptat.
− Dezvoltarea personalităţii: dezvoltarea conştiinţei de sine, negarea identităţii infantile, alegerea unei noi
identităţi, construirea şi impunerea ei social, procesele de cunoaştere beneficiază în primul rând de latura
voluntară a domeniului cognitive
− Restructurarea relaţiilor cu familia
− Grupul oferă eliberarea de la subordonarea faţă de adult
− Vârsta celor mai curate şi intense prietenii
− Capacitatea crescută de a se subordona scopurilor
− Activitatea are un caracter raţional, premeditat.

3
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR PSIHICE
− F70-79:
 ÎNTÂRZIERILE MINTALE: UŞOARĂ: QI=50-69, MEDIE: QI=35-49, SEVERĂ: QI=20-34,
PROFUNDĂ: QI<20
− F80- 89:
 TULBURĂRI DE DEZVOLTARE
• T. specifice de dezvoltare a limbajului şi a vorbirii
• T. specifice de dezvoltare a deprinderilor şcolare
• T. specifice de dezvoltare a funcţiilor motorii
• T. mixte de dezvoltare (şcolare şi motorii)
• T. pervasive de dezvoltare
• Tulburări pervasive de dezvoltare:
 Autismul infantil
 Autism atipic
 Sindrom Rett
 Sindrom Asperger
 Alte tulburări dezintegrative ale copilăriei
− F 90- 99:
 Tulburări emoţionale şi de conduită cu debut specific în copilărie:
• Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie
• Tulburarea de conduită
• Tulburări mixte
• Tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie:
 Anxietatea de separare
 T. fobic- anxioasă a copilului
 T. cu anxietate socială a copilului
• Tulburările funcţionării sociale cu debut specific în copilărie:
 Mutismul electiv
 T. reactivă de ataşament
 T. exagerată de ataşament
• Tulburarea ticurilor:
 ticuri tranzitorii
 ticuri cronice motorii sau vocale
 ticuri combinate
• Alte tulburări emoţionale şi de conduită cu debut în copilărie sau adolescenţă:
 Enurezis nonorganic
 Encoprezis nonorganic
 T. de alimentaţie ale sugarului şi copilului mic
 Pica
 T. stereotipe de mişcare
 Balbismul
 Vorbirea precipitată

4
 AUTISMUL INFANTIL

4-5/10000; 2,6/1=b/f

Debutul precoce, înainte de trei ani, a unor tulburări sau devieri care interesează cel puţin trei arii de dezvoltare:
− inabilitatea de a iniţia şi dezvolta relaţii sociale, de a exprima interes şi emoţii;
− incapacitatea de a folosi limbajul şi comunicarea (verbală şi non- verbală);
− prezenţa unui comportament stereotip, incluzând un repertoriu comportamental restrictiv şi repetitiv.

ETIOLOGIE:
Teorii psihosociale:
− Leo Kanner a considerat că în AI cauza ar fi un deficit înăscut al contactului afectiv.
− Influenţele psihogenice: părinţi reci emoţionali, detaşaţi, obsesionali, care şi-au crescut copii într-o atmosfera
rigidă fără căldură afectivă, ducând în final la “îngheţarea emoţională a copiilor autişti”.
− Rezultatul unei traume afective, “mame negative”, ostile, care nu-şi doreau un copil cu adevărat.
Teorii biologice:
− AI este un sindrom cauzat de multiple condiţii care afectează SNC: asocierea cu întârzierea mintală, epilepsia,
rubeola congenitală, fenilcetonuriei.
Teorii genetice:
− Studiile pe gemeni monozigoţi şi dizigoţi cu acelaşi cromozom X au găsit o rată de concordanţă pentru AI la
perechile monozigote de 36,5- 89% şi respectiv concordanţă zero la dizigoţi.
− AI are o rată de 2,5-3% la fraţi.
Teorii neuroanatomice:
− Hipoplazia lobilor cerebrali VI şi VII din vermis, afectarea emisferului stâng, dilatarea cornului temporal al
ventriculului lateral stâng, neuronii din hipocamp erau de 3 ori mai mici decât cei normali şi cu o densitate
celulară crescută, disfuncţia emisferului stâng.
Ipoteze neurochimice:
− Hiperserotoninemie, funcţionare hiperdopaminergică (stereotipii, hiperactivitatea), creşterea encefalinelor şi
endorfinelor.
Teorii imunologice:
− Autoanticorpi împotriva filamentelor neuronale axonale în serul copiilor cu AI
− Autoanticorpi împotriva receptorilor serotoninergici.

TULBURAREA HIPERKINETICĂ CU DEFICIT DE ATENŢIE (THDA)

 Debut precoce înainte de 7 ani

 Combinaţie între hiperactivitate, comportament dezordonat şi lipsă de atenţie, impulsivitate şi un mare grad de
distractibilitate.
 Nu au răbdare, nu stau pe loc, “ţopăie într-una”, au dificultăţi în relaţionarea cu ceilalţi.
 Aceste particularităţi îl fac să fie în permanent în dezacord cu adulţii şi să nu fie acceptaţi de cei de aceeaşi
vârstă.

INATENŢIA
− nu acordă atenţie detaliilor; greşeşte la şcoală, la joacă sau în alte activităţi;
− nu reuşeşte să aibă o atenţie susţinută în timpul lecţiilor sau la joacă;
− pare că nu ascultă ce i se spune; nu reuşeşte să fie atent la instrucţiuni şi să-şi termine lecţiile, sau îndatoririle
(acest fapt nu se datorează opoziţiei sau incapacităţii de a înţelege);
− incapabil să-şi planifice şi organizeze activitatea;
− evită îndatoririle care necesită efort şi atenţie susţinută;
− îşi pierde obiectele personale precum: pixuri, caiete, jucării; este distras de stimuli externi; este uituc în cea
mai mare parte a zilei.

5
HIPERACTIVITATEA:
− adesea dă din mâini şi din picioare, se foieşte pe scaun;
− se ridică de pe scaun, nu are răbdare să stea aşezat;
− se caţără sau ţopăie şi aleargă în situaţii în care ar trebui să stea liniştit;
− nu se poate juca în linişte, este gălăgios;
− dovedeşte un pattern motor excesiv de activ şi care nu este explicat de modificările de mediu.

IMPULSIVITATEA:
− răspunde la întrebare înainte ca întrebarea să fie formulată;
− nu are răbdare în a-şi aştepta rândul;
− întrerupe sau intervine în jocul sau conversaţia celorlalţi;
− vorbeşte prea mult.

TULBURAREA DE CONDUITĂ (TC)

TC este definită ca o conduită antisocială persistentă la copil şi adolescent. Există un pattern persistent de
comportament care încalcă drepturile şi normele sociale şi care se manifestă de cel puţin 12 luni (3 sau mai multe
criterii). Cel puţin un criteriu a fost prezent în ultimile 6 luni

Pentru copilul mare, 7-14 ani: furtul, minciuna (poate lua la început forma unor fantezii, fără motive rezonabile. Spre
6-7 ani are semnificaţia pe care i-o atribuie adultul), agresivitatea, fugile şi vagabondajul, instabilitatea psihomotorie.

La adolescenţi se caracterizează prin:

− Agresivitate fizică: opoziţie, încăpăţânare absurdă, obrăznicie, remarci rău voitoare, calomnii, ameninţări,
manifestări coleroase, până la violenţe extreme de grave- “crize coleroase”.
− Furtul şi violarea proprietăţilor
− Absenţa de la şcoală
− Alte forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele şi
unii dintre băieţi pot fi implicaţi în prostituţie.
− Tulburări emoţionale: pot fi tensionaţi, nemulţumiţi, exprimând depresie şi anxietate. Unii au tentative de
suicid.

ETIOLOGIE: factori genetici, factori trigger de mediu, factori personali: ex. slaba dezvoltare a capacităţii de
“cooping”.

Factori de risc:
− risc ecologic: sărăcia
− risc constituţional- temperamental dificil
− risc educaţional: tulburare de personalitate la unul din părinţi, copilul maltratat, abuzat, mediatizarea violenţei.
− răspuns slab la atitudinea coercitivă (pedeapsă)

Factori protectivi: un temperament mai puternic, o activitate crescută a sistemului nervos autonom, abilitatea de a
relaţiona cu ceilalţi, arii de competenţă în afara şcolii, inteligenţă bine dezvoltată, o bună relaţionare cu cel puţin unul
dintre părinţi, responsabilitate şi capacitate de autodisciplină, capacitatea de a selecţiona, de a face alegeri bune,
răspuns bun la pedeapsă.

Tipuri de tulburare de conduită:

a) cu debut în copilărie: înainte de 10 ani şi care a prezentat cel puţin 1 criteriu
b) cu debut în adolescenţă: absenţa oricărui criteriu înainte de 10 ani.

Clasificare bazată pe severitate, tipul:

- mediu- puţine probleme de conduită faţă de cele cerute pentru diagnostic şi cauzează un rău minor.
- moderat- efectele tulburării de conduită asupra celorlalţi variază între mediu şi sever.
- sever- multe probleme de comportament se manifestă sever şi produc un rău considerabil celor din jur.

6
 Patologii noi in psihiatrie

Odată cu apariția și dezvoltarea rețelelor sociale și a dezvoltării gadgeturilor, au apărut o serie de noi evenimente în
sfera problemelor de sănătate mintală. Aceste manifestări nu trebuie privite ca fiind neapărat evidente, fiind adesea o
formă de expresie, expresie (simptom) a tulburărilor psihice comune, clasificate de asociațiile psihiatrice din lume.

SINDROMUL SELFIE

Au fost definite trei forme clinice ale acestei patologii:

− Selfita borderline (manifestarea la limita normală): realizarea a până la trei selfie-uri zilnice, dar fără a fi
postate pe rețelele sociale.
− Selfita acută (manifestare acută): realizarea a până la 3 selfie-uri zilnice și postarea fiecăruia pe rețelele
sociale.
− Selfita cronică (manifestare cronică severă): o nevoie incontrolabilă de a face selfie-uri în fiecare oră și de a le
posta pe rețele sociale de peste 6 pe zi.

Dincolo de definițiile acceptate în acest moment în lume, sindromul selfie trebuie interpretat individual. Acest sindrom
este deosebit de comun la adolescenți, care se corelează strâns cu modificările hormonale specifice vârstei și
necesitatea acută de a defini personalitatea la această vârstă. Din păcate, rețelele sociale organizează concursuri pentru
a recompensa cele mai de succes, cele mai periculoase sau cele mai neobișnuite selfie-uri. Acest lucru îi încurajează
pe tineri să dezvolte sindromul selfie și, nu în ultimul rând, expunerea la tot felul de pericole.

FCEBOOK ADDICTION

In fiecare dintre cazurile studiate a fost pusa in evidenta o legatura clara in utlizarea retelei de socializare si
dezvoltarea si exacerbarea simptomelor psihotice, incluzand fenomene psihoproductive, anxietate, confuzie asociate
cu intensificarea utilizarii retelei de socializare.

GAMING

Starea dependenței de jocurile video este stabilită atunci când această activitate este prelungită prea mult, interferând
cu relațiile sociale și cu activitățile care îndeplinesc obiectivele fiecărui individ.

OMS a inclus dependenţa de jocuri în lista tulburărilor psihice din sistemul de clasificare a bolilor care a fost publicat
în 2018. În versiunea beta a celei de-a unsprezecea ediţii actualizate a Clasificării Internaţionale a Bolilor şi
Problemelor de Sănătate (ICD-11), dependenţa de jocuri a fost inclusă în categoria ''tulburărilor mintale,
comportamentale şi de neurodezvoltare''.

Pentru a justifica diagnosticul acestei afecţiuni o persoană trebuie să manifeste o ''tulburare de control asupra jocului'',
să acorde ''o prioritate ridicată jocului până la nivelul la care acesta să prevaleze asupra altor interese şi activităţi de zi
cu zi'' şi să continue să se joace ''în ciuda apariţiei consecinţelor negative''

Toate jocurile pe calculator sunt gandite in jurul aceluiasi element central: jucatorul. Cu toate ca elementele de
hardware si software se schimba, psihologia din spatele modului in care jucatorul invata si reactioneaza la jocuri
ramane constanta. Toate jocurile pe calculator cer in mod implicit jucatorului sa raspunda intr-un anume fel. Primul
pas este crearea recompensei. Jucatorii se comporta fata de obiectele virtuale de parca ar fi reale. Si pentru jucatori ele
chiar sunt reale. De exemplu, pentru a obtine o sabie, jucatorul trebuie sa indeplineasca anumite misiuni si conditii. El
investeste timp, efort si indemanare pentru a obtine acel obiect si toate acestea ii confera acelui obiect valoare, fie ca
este facut din diamante fie din cod binar. Si diamantele, in definiv, sunt valoaroase doar pentru ca noi le percepem ca
fiind valoroase.

1
 FENOMENUL DEPRESIEI LA COPII SI ADOLESCENŢI

Deşi este una dintre cele mai frecvente tulburări de sănătate mintală, nu i se acordă o importanţă adecvată, cercetările
ştiinţifice sunt foarte puţine, iar programele de prevenţie sunt inexistente la noi. Este mult subdiagnosticat. A patra
cauză de deces la copiii între 10 şi 15 ani şi a treia la cei de 15-25 ani

Factorilor etiologici deja consacrați prin studiile anterioare li s-au adăugat alții noi în contextul schimbărilor sociale,
economice și chiar politice din ultimii aproape 30 de ani. Acești noi factori determinanți sau favorizanți au implicații
majore în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea fizică și psihică a adolescentului, mergând de la dificultăți de
adaptare la suicid. Cunoașterea acestora și introducerea unor programe eficiente de prevenție primară, secundară și
terțiară sunt extrem de importante în strategia îngrijirilor medicale psihiatrice și pediatrice destinate acestei vârste.

EPIDEMIOLOGIE
Datele sunt variate şi se datorează: schimbării în criteriile de diagnostic, studiilor puţine la copii, diferenţelor datorate
mărimii loturilor şi instrumentelor folosite.

Poate sa sufere un copil de depresie? Da. De cele mai multe ori, ca adulti si mai ales ca parinti, ne este greu sa
concepem si sa acceptam ca un copil poate cunoaste o adevarata suferinta depresiva. Depresia din copilarie difera de
tristetea normala si emotiile cotidiene care apar pe masura ce un copil se afla in dezvoltare si creste. Atunci cand un
copil pare trist, nu inseamna neaparat ca se afla intr-o depresie semnificativa. Cu toate acestea, cand tristetea devine
destul de deranjanta incat sa interfere cu activitatile sociale normale, interesele, scoala, viata in familie, acest lucru
poate fi un indicator al depresiei.

Este important sa retinem insa ca, desi depresia este o afectiune serioasa, ea se poate trata in mod eficient, mai ales
daca este identificata de catre specialisti cat mai aproape de debut. Diversitatea manifestarilor simptomatologiei
depresive la copii si diferentele in raport cu cele de la varsta adulta mascheaza in mod frecvent suferinta copilului.
Expresia clinica a depresiei la copii variaza in functie de varsta si maturizarea cognitiv-afectiva a copilului.

Simptomele depresiei la copii si adolescenti:

Chiar daca majoritatea studiilor medicale au pus accentul pe depistarea depresiei „mascate”, caracterizata mai ales
prin actiuni si comportament agresive, nu este mai putin adevarat ca si copiii pot manifesta tristete sau un nivel redus
al energiei, similar adultilor care sufera de depresie.
Semne ale depresiei la copii pot fi unul sau mai multe din urmatoarele simptome, observabile in mod persistent
(prezente pentru cea mai mare parte a zilei, pentru o perioada de cel putin doua saptamani), pervaziv (influenteaza
starea copilului in mai multe contexte si in mai multe activitati si relatii), cauzeaza suferinta si disconfort copilului,
impiedicand functionarea sau dezvoltarea normale si nu sunt cauzate de o conditie medicala:
- Iritabilitate sau manifestari de furie exacerbate in frecventa si intensitate
- Probleme de comportament evidente
- Sentimente continue de tristete si neputinta
- Retragerea din mediul social
- Sensibilitate crescuta la respingere
- Reducerea sau cresterea apetitului
- Insomnii sau somn excesiv
- Izbucniri in plans sau accese de furie verbala
- Dificultati de concentrare
- Plangeri somatice (dureri de stomac, dureri de cap, probleme legate de controlul sfincterian), care nu
raspund la tratament
- Reducerea abilitatii de a functiona in timpul evenimentelor si activitatilor de acasa sau cu prietenii, la
scoala, in activitatile extrascolare
- Sentimente de vina sau devalorizare
- Incapacitatea de a gandi clar sau de a se concentra
- Ganduri sau vorbe despre moarte sau suicid.

Nu in toate cazurile vor aparea toate aceste semne si nu toti copiii se vor comporta, gandi sau simti astfel. Majoritatea
prezinta diferite simptome in diferite momente si contexte ale vietii. Desi unii copii functioneaza satisfacator in medii
structurate, sub impactul unei depresii semnificative si la acestia pot aparea modificari marcate la nivelul activitatilor
sociale, a interesului pentru scoala, performantelor scolare, a aspectului fizic.

2
 Copiii, mai ales cei cu varste peste 10-12 ani, pot incepe sa consume droguri sau alcool. Desi suicidul este
destul de rar intalnit la copiii sub 12 ani, copiii si adolescentii pot incerca uneori sa isi ia viata – si pot face asta si
cand sunt doar suparati sau furiosi. Fetele sunt mai predispuse sa incerce sa isi ia viata, dar baietii au o rata mai
mare de realizare a tentativei de suicid. Copiii cu o istorie de violenta, alcool sau abuz fizic si/sau sexual au un risc
mai mare de suicid decat cei care prezinta simptome de depresie severa.

Actiuni de preventie pentru combaterea dependentelor induse de accesul in lumea virtuala

- campanii media de informare
- pregătirea reţelei de medicină de familie, şi a celei de pediatrie pentru a informa pacienţii în legătura cu
boala psihică
- atragerea companiilor farmaceutice în campaniile de informare
- elaborarea unor ghiduri de informare destinate pacienţilor şi populaţiei generale.
- dirijarea parintilor si tinerilor catre psiholog

3
 DESTIGMATIZAREA ÎN PSIHIATRIE

Definiţie
Etichetarea (semnul) care indică o însuşire sau particularitate jenantă, reprobabilă, a unui individ în grupul populaţional
din care acesta face parte.

STIGMATIZAREA
- Este un proces social
- Poate fi controlată sau chiar estompată
- Poate avea efecte constructive sau distructive
- Orice societate defineşte anumite comportamente ca fiind inacceptabile şi le supune oprobiului public
- O persoană stigmatizată este considerată a fi “altfel”
- Oamenii nu sunt capabili să treacă uşor peste diferenţe
- Toleranţa este o achiziţie condiţionată social care poate fi atinsă cu dificultate.

STIGMATIZAREA ÎN MEDICINĂ
- Toate bolile grave
- Bolile cu transmitere sexuală,cancerul,ciuma, lepra
- Criterii: să pună în pericol viaţa persoanei, să îi afecteze aspectul fizic şi estetic, să nu îi mai permită să
muncească
- Oligofreniile - incapacităţii bolnavilor să se îngrijească sau să producă
- Consecinţa temerii persoanelor normale să nu fie la rândul lor afectate

STIGMATIZAREA ÎN PSIHIATRIE
- Spre deosebire de bolile somatice, tulburările psihice afectează aspectele fundamentale care caracterizează fiinţa
umană
- Sunt modificate gândirea, modalitatea de exprimare a sentimentelor şi conţinutul acestora, comportamentul şi
abilităţile sociale
- Tulburarea psihică este dificil de înţeles, stârneşte animozitate şi frică.
- Atitudinea faţă de aceste probleme variază în funcţie de cultură
- Există culturi care tolerează tulburările psihice sau care chiar valorizează unele forme de “nebunie”
- Daruri de la zei sau posibilităţi de comunicare cu divinitatea
- Regula este atitudinea negativă faţă de tulburările psihice

FACTORI CARE ACCENTUEAZĂ STIGMATIZAREA

- Necunoaşterea etiologiei
- O tulburare psihică nu poate fi evitată printr-un anumit regim de viaţă
- Nu are o legătură cu prosperitatea persoanei
- Orice persoană poate fi afectată
- Nu se cunosc în prezent metode sigure prin care un individ să poată fi ferit de o tulburare psihică severă
- Oamenii sunt mai degrabă speriaţi
- Odată obţinute succese terapeutice, frica de o anumită boală începe să scadă, iar stigmatizarea are o evoluţie
asemănătoare

PREJUDECĂŢILE CELE MAI FRECVENTE

- Tulburările psihice incurabile, contagioase
- “Nebunia” este cauzată de spirite şi demoni malefici
- Bolnavii psihici: retardaţi, trebuie ţinuţi în spital sau închişi, nu pot lua decizii, sunt predispuşi către violenţă, nu
pot să lucreze

1
TULBURAREA PSIHICĂ ŞI VIOLENŢA
- Puternic asociate în opinia publică
- Susţinută mai mulţi factori:
 reportajele mass-media care urmăresc prezentarea ştirilor senzaţionale
 utilizarea frecventă şi inadecvată a termenilor „psihotic”, „psihopat”, „dement”
 impactul educaţional pe care îl au o serie de produse ale industriei cinematografice, care
supradimensionează unele manifestări ale pacienţilor
- Pe baza acestor date, publicul îşi justifică frica şi atitudinea de rejectare a bolnavilor, militând chiar pentru
segregare

CONSECINŢELE STIGMATIZĂRII
- Sunt complexe
- Finanţarea scăzută a serviciilor psihiatrice, șomaj, izolare social, evoluţia nefavorabilă a tulburării, impact
negativ asupra familiei

REDUCEREA STIGMATIZĂRII
- Viziuni şi metode complexe - cu acţiune simultană şi efecte sinergice
- Înţelegerea etiopatogeniei tulburărilor
- Ipotezele sociale care au ca efect blamarea societăţii- sporeasc ostilitatea şi stigmatizarea
- Îmbunătăţirea metodelor terapeutice - De ex. sporirea eficacităţii tratamentului antidepresiv a scăzut
stigmatizarea depresiei recurente
- Un prognostic mai bun al tulburării

ROLUL FAMILIEI PACIENTULUI

- Asistarea tulburării psihice în secret - sporeşte ideea de boală ruşinoasă
- Se va discuta despre tulburare în mod deschis - stigmatizarea îşi va pierde din efect
- Experienţa familiilor cu bolnavi psihici - Rolul familiilor a fost deja clar demonstrat în unele ţări
- Familiile au un rol esenţial în antrenarea mijloacelor de informare în masă - diminuarea stigmatizării

INIŢIATIVELE EDUCAŢIONALE
- Campanii la nivel local
- Evaluarea opiniei publice - compasiune şi o dorinţă de a sprijini persoanele care locuiesc în vecinătatea caselor
protejate manifestă interes şi disponibilitate în sprijinirea acestor adăposturi
- Aceste aspecte pozitive ale atitudinii populaţiei nu trebuie ignorate şi nu trebuie lăsate să se manifeste în acest
mod, pasiv

REDUCEREA STIGMATIZĂRII
În scopul reducerii stigmatizării tulburărilor psihice, se impun următorii paşi:
 îmbunătăţirea asistenţei terapeutice;
 programe de educaţie pentru populaţie;
 modificări legislative şi orientarea atitudinii oficiale în vederea pregătirii şi orientarea atitudinii oficiale în
vederea pregătirii bolnavilor psihici;
 programe educaţionale pentru pacient şi familie;
 implicarea activă a pacienţilor şi familiilor acestora în vederea identificării şi reducerii discriminărilor

Posibilitatea ca pacienţii să trăiască în societatea a avut poate rolul cel mai important în schimbarea prejudecăţilor despre
tulburărule psihice. În prezent se consideră că reabilitarea, reintegrarea şi resocializarea pacienţilor este practic antidotul
stigmatizării.